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Vómitos en el Lactante
Asociación de Médicos Municipales
Dr. Alejandro Jenik
Hospital Italiano de Buenos Aires
Definiciones
• RGE: es el pasaje involuntario del
contenido gástrico al esófago
Reflujo laringofaringeo (RLF): cuando el reflujo entra en
la faringe.
• Regurgitación: es la aparición de contenido gástrico en
la cavidad orofaringea
• Vómito: es la expulsión de material gástrico por la boca
ANATOMÍA DE LA ZONA
Zona de alta presión
EEI: Controla el flujo intraluminal entre el
esófago y el estómago y sirve como
barrera física para impedir el RGE
El diafragma crural actual como esfinter
externo
Mecanismos del RGE
• Relajación transitoria del EEI
• Aumento de la presión intraabdominal
• Vaciamiento gástrico lento
• Disminución de la capacidad gástrica
2 tipos de relajación del EEI
Relajación relacionada con la deglución:
Permite el pasaje del bolo del esófago al estómago
Relajación transitoria del EEI
Se relaciona con el pasaje retrógrado del contenido
luminal ( RGE, erupto)
EEI
• El EEI es primariamente controlado por el
parasimpático ( vago) quien regula la
contracción
reflejo vagovagal gatillado por la
distención abdominal o por estimulación
faringea produce relajación del EEI
Relajación transitoria del EEI
Responsable del 80 % de los episodios de RGE
Aumento de la presión
intraabdominal
• Compresión externa del abdomen.
• Tos
• Flexión de las piernas sobre el abdomen
(cambio de pañal)
• Esfuerzo de defecación en prematuros
• Luego de cirugía de hernia diafragmática
y cierre quirúrgico
• de los defectos de la pared abdominal.
Reflujo Gastroesofágico
• RGE fisiológico
• Enfermedad por RGE
• Pacientes con presentaciones inusuales
• RGE en niños neurológicos.
Frecuencia del RGE
Regurgitación ocurre en 2/3 de los
lactantes pero RGEE afecta solamente
uno de cada 300 lactantes.
Características clínicas del RGE Fisiológico
“vomitadores felices”
• regurgitación con normal aumento de
peso
• no hay signos de esofagitis
• No hay signos respiratorios
• No hay cambios en el comportamiento
neurológico
Incidencia de reflujo según la edad
70
1-3 veces/día
4 ó > veces/día
60
50
40
30
20
10
0
0-3 meses
4-6 meses
7-9 meses
Porcentaje de lactantes
vomitadores
80
67
70
60
50
50
50
50
40
30
20
5
5
10
0
1mes
3meses
11meses
5
Regurgitación con normal aumento
de peso y examen físico normal
• Reafirmar a los padres sobre la
normalidad de su hijo
• Excluir sobrealimentación
• Tenerlo levantado luego de comer
Características clínicas de RGEE
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Regurgitación con pobre aumento de peso
Esofagitis ( raro en < de 4 meses)
Irritabilidad persistente (e)
Dolor
Disfagia (e)
Pirosis
Neumonía recurrente
Estridor
Síndrome de Sandifer (e)
El c írculo vicioso del reflujo
Reflujo ácido
Dismotilidad del EEI
Aumento el flujo sangu íneo
y la secreción de prostaglandinas
en el tejido local
Compromiso del EEI
Inflamaci ón de la mucosa de la mitad
Inferior del es ó fago
Las prostaglandinas aumentan la
permeabilidad del á cido a la mucosa
Aumenta la susceptibilidad de la mucosa a la inflamaci ón
Reflujo primario
Resulta de un desorden primario del
funcionamiento del tracto digestivo
superior.
Reflujo secundario
Es causado por un enfermedad del tubo
digestivo o fuera del mismo
•
•
•
•
Alergia a la leche de vaca
Hipertrofia de píloro
DBP
Hipertensión endocraneana.
Relación en RGE y DBP
NO se observó diferencia en RGE en
niños con DBP con comparados con
aquellos sin DBP
Akinola et al. GER in infants < 32 weeks of GE : lack of relationship to
cronic lung disease. Am J Perinatol 2004; 21:57 -62.
Características de los pacientes con
alergia a la leche de vaca
•
•
•
•
•
•
•
Diarrea
Deposiciones con sangre
Rinitis
Excema
Dermatitis
Urticaria
Prurito
Reflujo
Gastroesofágico
Disfagia
Hematemesis
Melena
Rumiación
Nauseas/ eructos
Arqueo hacia atrás
Bradicardia
Hipo
Laringitis / estridor
Infección respiratoria
llanto
irritabilidad
cólicos
ansiedad familiar
rechazo del alimento
falla de crecimiento
vómitos
regurgitación
anemia sideropénica
sibilancias
Apnea / alte
Disturbios durante el sueño
Alergia a la
leche de vaca
diarrea
deposiciones con sangre
rinitis
congestión nasal
excema
dermatitis
angioderma
urticaria
prurito
anafilaccia
Características distintivas entre RGE primario y alergia a la proteina de la leche
de vaca.
Síntomas que comparten los pacientes con
RGEE y los pacientes con alergia a la
proteina de la leche de vaca.
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Llanto
Irritabilidad
Cólicos
Ansiedad
Rechazo del alimento
Falta de crecimiento
Vómitos
Regurgitación
Anemia sideropénica
Apnea / ALTE
Disturbios durante el sueño.
Cambios morfológicos en la
mucosa del esófago
•
•
•
•
•
Aumento de la capa de células basales
Infiltración con eosinófilos y/o neutrófilos
Erosiones
Ulceraciones
Metaplasia de la mucosa
vómitos con signos de mal progreso de
peso, esofagitis o síntomas respiratorios
• Considerar otros diagnósticos
• Considerar la introducción de hidrolizado de
caseina
• Seriada gastroduodenal para evaluar alteración
anatómica
• Medicación antireflujo por 2 0 3 semanas.
• Si no mejora : interconsulta con GE,
reconsiderar el diagnóstico, pHmetría o
endoscopía.
Diagnósticostico diferencial de RGE
• Sepsis
• Alteraciones metabólicas: alteraciones del ciclo
de la urea.
• Acidosis tubular renal
• Galactosemia
• Hiperplasia suprarrenal congénita
• Anormalidades estructurales del SNC.
• Infección urinaria
• Alergia a la Proteina de la leche de vaca
Diagnósticos diferenciales
Obstrucción gastrointestinal
•
•
•
•
Estenosis de píloro
Malrotación / vólvulo
Hirschprung
Membrana prepilórica.
Diagnósticos diferenciales
Causas infeccciosas
•
•
•
•
•
•
Gastroenteritis
Sepsis
Neumonía
Otitis media
Hepatitis
Infección Urinaria
Diagnósticos diferenciales
Desórdenes gastrointestinales
•
•
•
•
•
•
ENC
Alergia a la leche de vaca
Gastroenteritis
Ulcera péptida
Pancreatitis
Apendicitis
Diagnósticos diferenciales
Causas renales
• Uropatía obstructiva
• Insuficiencia renal
• Infección urinaria
Diagnósticos diferenciales
Causa neurológicas
•
•
•
•
Hidrocefalia ( congénita o post hemorrágica)
Hemorragia intracraneana
Tumor o lesión con efecto de masa
Aumento de la presión endocraneana
Diagnósticos diferenciales
Causas Metabólicas
•
•
•
•
Galactosemia
Defectos del ciclo de la urea
Acidemias orgánicas
Intolerancia a la fructuosa
Causas endocrinológicas
• Hiperplasia suprarrenal congénita
Diagnósticos diferenciales
Causas tóxicas
•
•
•
•
Plomo
Hierro
Vitamina A o D
Sobredosis: digitálicos, xantinas
Presentaciones Inusuales de RGE
•
•
•
•
•
•
•
•
Eventos de amenaza aparente a la vida (ALTE)
Injuria de la mucosa laringea
Exacerbaciones de DBP??
Tos crónica ( el RGE es la 3era causa de tos c)
Silbilancias
Bradicardia aislada
Obstrucción nasal permanente
Conección RGE
SMSL?
Nasofaringoscopía
• Enrojecimiento
• Mucosa aritenoidea edematizada con hipertrofia
de la mucosa interaritenoidea edematizada.
• Edema infraglótico
• Edema de cuerdas vocales.
• Pólipos en las cuerdas vocales
• Edema difuso de la laringe con granuloma.
Apneas y Reflujo
Bradycardia and gastroesophageal reflux
in term and preterm infants: is there any
relation?
Suys B et al. J Pediatr gastroenteral Nutr 1994;19:187-190
Niños con riesgo aumentado de
desarrollar RGEE
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Atresia de esófago
Fistula traqueoesofágica
Onfalocele
Gastroclisis
Atresia duodenal
Malrotación
Hernia diafragmática
Estenosis de píloro
Anormalidades neurologicas ( hipotónicos)
Asma
Factores que contribuyen al desarrollo de
RGEE
•
•
•
•
•
•
Posición supina
Exposición al tabaco.
Medicaciones: xantinas
Corticoides antenatales
Sonda Nasogástrica
Aumento de presión intraabdominal (tos
crónica,posición semisentada)
• Malposición del estómogo
• cirugía de hernia diafragmática y pared abdominal.
Fisiología del RGE en prematuros:
relajación transitoria del EEI
• El EEI ( Esfinter esofágico inferior) forma
una barrera de contención que previene la
entrada de material gástrico al esófago.
• El EEI es incompetente en prematuros
• Pérdida crónica de la integridad del EEI
Frecuencia de RGE en prematuros
Frecuencia entre 3 al 10 % asociadas
• Apneas
• Bradicardia
• Exacerbaciones de DBP
Restein, Am J Med 1977; 103: 114S-119S
Can pH monitoring realibly detect
gastroesophageal reflux in preterm infants?
Arch Dis Child fetal neonatal Ed 2001;85:F155-f157.
• En neonatos relativamente pocos
episodios de RGE causan acidificación
con pH < 4
• La alimentación frecuente ( cada 2 -4
horas) induce a una menor respuesta
secretoria ácida que la que se observa en
lactantes más grandes y adultos.
Position of feeding tube impedance and pH sensors
Lopez-Alonso, M. et al. Pediatrics 2006;118:e299-e308
Copyright ©2006 American Academy of Pediatrics
Características del RGE en prematuros
Pediatrics 2006; 118; 299-308
• Promedio de 70 eventos de RGE en 24
horas :
• 25 % ácido ( pH < de 4)
• 73% debilmente ácidos
• 2% debilmente alcalinos
Falta de asociación temporal o
causal de RGE con apneas
• Gastroesophageal reflux: a critical review and its role in preterm
infants
Poets. Pediatrics 2004; 113: e128 –e132
• The relationship between gastroesophageal reflux and apnea in
preterm infants
Arad- Cohen N et al. J of Pediatr 2000; 137:131-326
• Apnea is not prolonged by acid gastroesophageal reflux in preterm
infants
Difiore. Pediatrics 2005; 116:1059
• Gastroesophageal reflux and apnea of prematurity. No temporal
relationship.
Peter CS. Pediatrics 2002; 109:8-11.
Apnea is not prolonged by acid
GER in Preterm Infants
• Se reafirma la no asociación entre RGE y apnea.
• > de 6000 episodios de RGE solo en 1 % el RGE se
asociaba con apnea.
• No diferencia en la frecuencia de apneas o duración de
la apnea antes o durante el episodio de RGE.
• Disminución de la frecuencia de apneas inmediatamente
luego del episodio de RGE por el arousal causa do por
el RGE.
Juliann M. Di Fiore. Pediatrics 2005; 116: 1059-1063.
Arad- Cohen et al. The relationship between
gastroesophageal reflux apnea in infants. J
Pediatr 2000;137:321 -36
Solo el 19 % de 741 apneas
se relacionaron con RGE
Las apneas precedieron al RGE.
Editoreal del artículo de Arad-Cohen
Gastroesophageal reflux and infant apnea
J Pediatr 137 (2000)
Amin especula que el reflujo induce
inflamación de la vía aérea superior y
promueve el colapso de la vía aérea al
aumentar la adhesividad de las mucosas
Falta de asociación temporal o
causal de RGE con apneas
Impedancia y evaluación de apneas en 19
RNPret tratados por apneas del prematuro
no mostraron relación temporal entre
apneas y RGE
Peter et al.gastroesophageal reflux and apnea of prematurity.
Pediatrics 2000; 109:8-11
Apneas y RGE
• Los eventos de apnea ocurren + comunmente
en el prematuro durante la alimentación y luego
del período post prandial
Pediatrics 1997;60: 924- 928
• Estudios en RNT muestran que la estimulación laringea
con solución fisiológica evoca apnea y bradicardia.
Thach; reflux asocciated apnea in infants : evidencew of a
laryngral chemoreflux . AM J Med 1997; 103: 1320S.
Apneas y reflujo
Clinical correlations in infants in the
neonatal intensive care unit varing
severity of gastroesophageal reflux
Khalaf MN et al. J Pediatr gastroenteral Nutr 2001;32:45-49
Medicación antirreflujo y
apneas
• El tratamiento farmacológico de las apnea
con cisapride o metroclopramida falló en
disminuir los eventos de recién nacidos
prematuros
Kimmbal et al. Gastroesophageal reflux
medications in the tretment of apnea in premature infants .J of Pediatr
2001; 138:355 -360.
GER causing respiratory distress
and apnea in newborn infants
• 14 RN/ 2.418 admisiones en UT I( 0.6%)
• RGE crónico que contribuía con
empeoramiento progresivo de la
enfermedad pulmonar, apneas y
bradicardia.
Herbst J, The Journal of Pediatrics, 1979
Sospecha Clínica de RGE en Prematuros
• Leche o bilis en aspirado de fauces/traquea
durante apnea
• Hematemesis
• Emesis frecuente
• Visualización de laringoespasmo
• Apneas resistentes a xantinas
• Enfermedad pulmonar
pHmetría:
¿Gold Standard para RGE y Apneas?
Limitaciones metodológicas
• no tiene adecuada reproductibilidad.
• La severidad de la respuesta no se relaciona con la
sensibilidaad del paciente.
• ¿Que es RGE normal en lactantes?
• Sonda vía aérea / intestinal: Apneas & RGE
Que evalua la phmetría
• Número de episodios de RGE.
• Número de episodios que duran 5´ o más.
• La duración del episodio más largo.
• El % de tiempo que el pH es < de 4.
Que es RGE normal en lactantes?
Indice de reflujo:
% del día que el reflujo es < de 4.
RNT:
Niños y adultos
Límite de anormalidad(%)
> 12
> 6
Variabilidad de la phmetría
¿Se Pueden Reproducir los Resultados
de la pHmetria?
• Reproducibility of 24 hour oesophageal pH
studies in infants. Hampton. Arch Dis Child
1990.
• Reproducibility of 24-hour oesophageal pH
monitoring in pediatric patients. Pediatrics 1998.
Sunskind D.
Laringoscope116;august 2006
Improved infant swallowing after
gastroesophageal reflux disease tratment:
A function of improved laryngeal sensation?
“ EL RLF comprome la función de deglución con
la subsecuente microaspiración”
Tratamiento del RGE
pHmetría:
¿Gold Standard para RGE y Apneas?
Limitaciones técnicas
• no evalua reflujo alcalino.
• no cuantifica el volumen del reflujo
• no detecta el RGE postprandial precoz.
• No es un buen predictor de esofagitis
Tratamiento del RGE en
Prematuros
• Sospecha la presencia de RGE
• Decúbito prono o decúbito lateral
izquierdo
• Disminuir los volúmenes de cada toma y
acortar los intervalos entre ellas.
• Si los síntomas persisten considerar
pHmetría o IIL.
Tratamiento del RGE
•
Ambiente libre de cigarrillo.
•
Espesamiento de la leche.
•
Posición: ¿Cual es la mejor?
•
Chupete?
•
Medicamentos:
antiácidos: ranitidina (1 a 2 mg / dosis: 2-3
veces x día) , IBP
Proquinéticos:
cisapride: 0.2 mg / kilo: 4 veces x día.
metroclopramida: 0.1 mg/ kilo: 4 veces x día.
drogas proquinéticas
• Cisapride
El único proquinético que demostró eficacia en el
tratmiento del RGEE.
• Domperidona ha demostrado mínimo efecto pediatrico
del RGEE.
• Metoclopramide
No hay evidencias convincentes de su efectividad
Contraindicaciones del Uso del Cisapride
• Drogas que inhiben la enzima CYP 3A4.
• Drgas que prolongan el QT
• Drogas que recibe la madre durante el
amamantamiento
• Hipersensibilidad a la droga
• QT prolongado congénito o idiopático
Precauciones
• Electrocardiograma
• Fallo renal/hepático: 50% dosis
• En prematuros :0.1mg/kilo, 4 veces por día.
• Evaluar disturbios electrolíticos
Domperidona
Efficay of domperidone in infants and
children with gastroesophageal reflux
Journal Pediatric Gastroenterology Nutr,1992;14:400-5.
Metoclopramida para el tratamiento del RGE
in lactantes: una revisión sistemática
Pediatrics agosto; 2006
La actual literatura es insuficiente
recomendar u oponerse al uso de la
metroclopramida en el tratamiento del
RGE en lactantes.
Drogas con efecto sobre las
relajaciones transitorias del EEI
•
•
•
•
•
Baclofen
Oxido nítrico
Morfina
Atropina
Somatostatina
disminuye
aumenta
disminuye
disminuye
disminuye
Baclofen
Effect of baclofen on gastroesophageal
reflux in children with GERD: a
randomized control trial
Omari et al, J pediatrics , octubre 2006
Baclofen (gama aminobutiric acid receptor
agonista)
• Se usa para la espasticidad
• Disminuye el número de relajaciones
transitorias del EEI
• Disminuye el reflujo ácido
• incrementa el vaciamiento gástrico
Omari et al. Journal of Pediatrics. Octubre 2006
¿En qué posición se deben acostarse
a los lactantes con RGE?
Posture & GER: a case for left lateral positioning.
Tobin. Arch Dis Child 1997.
Prone and left lateral positioning GER in preterm
Ewer AK. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 1999
Posición
La posición semisentada aumenta la presión
intraabdominal y se asocia con más RGE
Orestein. NEJM. 1983
ESPESAMIENTO
Disminuye los vómitos pero no el RGE
Vanderhoof JA. Clin Pediatr 2003.
Conclusiones Importantes acerca
del RGE en los prematuros
• La pHmetría es de uso limitado en los prematuros con
RGE
• Los episodios de reflujo ácido disminuyen con la
reducción del volumen de cada toma y el acortamiento
de los intervalos entre ellas.
• La apneas del prematuro no se relaciona con el RGE.
• La relación entre el RGE y la enfermedad respiratoria
crónica no ha sido confirmada en prematuros
• El crecimiento y la evolución nutricional podrían
beneficiarse con una intervención farmacológica.
Evento de amenaza ante ALTE
INICIO
Inesperado
Espontáneo
Súbito
Cambio de color
Alteración del tono
Pausa respiratoria
FINAL
Asusta al observante
Espontáneo
Estimulación
RCP
Near- miss sudden infant death syndrome
Sindrome Muerte Súbita Frustra
Consenso sobre Apneas del Lactante
y Monitoreo Domiciliario del NIH (1986)
Apparent life – threatening event
Evento de aparente amenaza a la vida
Frecuencia del ALTE
Pediatric Emergency Care, 1999
Asociación temporal entre reflujo y apnea
Características del ALTE
Es una descripción no un diagnóstico
• La International Classification of Diseases no lo
incluye
• Vigilia, alimentación, sueño
• Definición subjetiva
• Faltan programas de seguimiento
Estudios diagnósticos:
no confirman el diagnóstico
no tienen valor predictivo
a veces no son reproducibles
ALTE: Experiencia de 10 años
Centro de Apneas del Hospital Italiano
n=302 ptes.
SNC
RGE
32%
10%
15%
26%
Infección vías
áreas
inferiores
17%
Causa
desconocida
Otras causas:
•
•
•
•
•
•
•
Laringopatías: 10
Trastornos de succión deglución: 5
Arritmia: 1
Respiración periódica por anemia: 3
Hiper-reactividad vagal: 2
Espasmo del sollozo: 10
Intoxicación medicamentosa: 2
•
•
•
•
•
•
•
Sobrecalentamiento: 3
Hiperflexión de la cabeza: 4
Obstrucción de vía aérea: 3
Vólvulo: 2
Alergia de leche de vaca: 2
Hipotiroidismo: 1
Hipertrofia de partes blandas: 3
Causes of ALTE: a systemic review
Reflujo
Gastroesofágico
enfermedad
SNC
11%
31%
8%
27%
23%
Causa
desconocida
Infección vías
áreas bajas
Otras causas:
•
•
•
•
•
•
Patología – nariz, garganta y oido
Cardiopatías
Infección urinaria
Enfermedades metabólicas
Muchausen
Tóxica / drogas
.
Smith & McGovern . Arch. Dis Child 2004; 89: 1043-1048
Carta al lector
ALTE and gastro - oesophageal reflux
J W Puntis , IW Booth
• No distinguen entre coincidencia y causalidad.
• El objetivo fue determinar los diagnósticos luego de
una primera evaluación del ALTE
• La publicación se titula: “Causas de ALTE”
• La mayoría de estudios citados no diagnostican la
ERGE correctamente.
• No hay evidencias para realizar pHmetría en un ALTE sin
sintomatología de enfermedad por RGE.
En ausencia de clínica
¿se debe investigar RGE en un
paciente con ALTE ?
RGE y ALTE
• Evidencia sugiere que los niños con ALTE y RGE
responden a las medidas antirreflujo
• ALTE coincide con regurgitación / vómito
• Niño despierto / posición supina
• Episodio de apnea obstructiva
wake apnea associated with gastroesophageal reflux:
A specific clinical syndrome. J Pediatr 1984.
North America Society for Pediatric Gastroenterology and NutritionJ Pediatr Gastroenterol Nutr, 2001.
Reflujo y ALTE
No hay publicados estudios aleatorizados
que hayan evaluado la utilidad de la pHmetría
en pacientes con ALTE
En pacientes con ALTE FRECUENTE la
pHmetría puede ser de utilidad en determinar
una asociación temporal
entre RGE y apnea.
RGE y ALTE: ¿Hay Relación Temporal?
NO
• Lack of temporal relation between acid reflux in
the proximal oesophagus and cardiorespiratory
events in sleeping infants.
Kahn A. Eur J Pediatr 1992.
Kahn a et al. Sleep apneas and acid esophageal
reflux in control infants and infants with ALTE.
Biol Neonate 57(1990),pp144-149
18 apneas centrales ( 7.2% del total) fueron
diagnosticadas dentro de los 5 minutos
luego del episodio de Reflujo
No hubo correlación entre duración y/o el
nivel más bajo de pH esofágico y la
duración o el número de las apneas.
NO Relación entre Apneas y RGE con IIM
• Testing the Association Between GOR and
Apnea in Infants. J PGN. Agosto 2005
• Wenzl TG. Associaton of apnea and not
acid GOR in infants. Investigation with de
intraluminal impedance tecnique. Pediatr
Pulmonol 2001.
RGE y ALTE: ¿una incógnita?
• Es la causa de episodio de hipoxia.
• Gatilla el evento en un niño suceptible.
• Es un hecho asociado.
La detección de una patología luego
de un episodio de ALTE no
necesariamente significa que ambos
estén asociados
Se debe ser muy cauto cuando se diagnostica y
trata un RGE como presunta causa de ALTE
•
Luego de cirugía antirreflujo se determinó que los
episodios reiterados de ALTE en este paciente eran debido
de episodios de sofocación intencional.
Meadow R. Soffocation, recurrent apnea, and sudden infant death.
J Pediatr 1990; 117:351 – 7
•
Apnea of Infancy, Seizures, and Gastroesophageal
Reflux: An Important but infrecuent Association
Tirosch E et al. J Child Neurol 1996;11:98 -100
Convulsiones y RGE
(sin tratamiento)
Convulsiones y RGE
(con tratamiento)
Protección de la Via Aérea
Degluciones
• Breve Pausa Respiratoria
• Esfuerzos Inspiratorios Obstructivos
Despertares
• Tos - Estornudos
Microdespertares (MD) y SMSL
Los factores de riesgo
más importantes para el SMSL
• Posición prona
• Tabaco materno
• Prematurez
• Infección reciente
• Cabeza cubierta
• Apneas obstructivas
• Hipertermia
• Privación del sueño
Disminuyen
los MD
Porqué la Protección de la Vía Aérea podría
estar Comprometida en Posición Prona
Reflejo Quimiolaringeo
RQL
apnea central
bradicardia
Laringoespasmo
apnea obstructiva
Estimulación del RQL
Apnea Central
Laringoespasmo
Estimulación del RQL
• Reflujo gastroesofágico.
• Incoordinación succión – deglución.
• Secreciones nasofaríngeas por una
infección de vías aéreas superiores.
Riesgo aumentado de estimulación
del RQL
• Cigarrillo.
• Sobrecalentamiento.
• Infección viral reciente
• Hipoxemia sostenida
• Anemia
Posición para dormir
NASPGN
•
•
•
Para el tratamiento del RGE en edad de riesgo de SMSL la
posición supina es la recomendada.
La posición prona no está recomendada excepto cuando la
posición supina implique efectos adversos que
sobrepasen los riesgos potenciales del SMSL.
Cuando es necesaria la posición boca abajo, los padres
deben ser advertidos de no usar corderitos, almohadas u
otras superficies blandas.
RGE y ALTE
El RGE puede contribuir a aumentar los
despertares y entonces ser un factor de
protección para el SMSL
Ivan Vandenplas. Eur J Pediatr 2000
A 5 year prospective study to evaluate
the effects of position on GOR in infants
Resultados anormales
• en prono: 42.7%
• en supino: 33.9%
• de costado: 23.4%
(184 / 431)
(146 / 431)
(101 / 431)
• Mahler.Dep of Pediatric Gastroenterology and Sleep
Unit. Bélgica
Incidencia del SMSL vs Posición Prona
Comentario sobre la Recomendación de la Posición
para Dormir para la Prevención del SMSL
(AAP Task Force Positioning - Pediatrics, Junio 1992)
• Riesgos subestimados
• Beneficios sobreestimados
• Aspiración y /o apnea sin aspiración
• Niños internados para evaluar RGE.
• Estricturas esofágicas.
Orenstein, Pediatrics 1993
¿Does the Supine Sleeping Position
Have Any Adverse Effects on the Child?
¿Presenta vómitos frecuentes?
supina costado prono
% de vómitos 1.8 2.4 3.2 9518
n
OR 1.00 1.07 1.43 8117
Hunt, Pediatrics 1997
The GER Connection: Can GER Cause SIDS
Thach B. Am J Med 2000; 108
No
• La idea (erronea) de
que el SMSL es
unicausal.
• Teoría de Gardener
SI
• La regurgitación
agónica durante “el
coma hipóxico”
podría interferir con
la autoresucitación y
resultar en SMSL
Gracias
www.sids.org.ar