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GUÍA DEL TRASPLANTE
de médula ósea
PARA EL PACIENTE
Las células madre de la sangre y el
trasplante de médula ósea, sangre
periférica o sangre de cordón umbilical.
ÍNDICE
SON LAS CÉLULAS MADRE
1 ¿QUÉ
DE LA SANGRE?
Glóbulos blancos o leucocitos (2)
Glóbulos rojos o hematíes (3)
Plaquetas (3)
QUÉ CONSISTE UN
2 ¿EN
TRASPLANTE HEMATOPOYÉTICO
Y PARA QUÉ SIRVE?
2.1. Trasplante autólogo o autotrasplante (5)
2.2. Trasplante alogénico (6)
SON LAS PRINCIPALES
3 ¿CUÁLES
INDICACIONES DEL TRASPLANTE?
3.1. Indicaciones del trasplante alogénico (9)
3.2. Indicaciones del trasplante autólogo (10)
Texto
Dr. Enric Carreras
Diseño gráfico y maquetación
[email protected]
4
¿QUIÉN PUEDE SER MI DONANTE?
4.1. El sistema HLA (12)
4.2. Hermanos y otros familiares (13)
4.3. Cuando no existe donante familiar (14)
4.4. Donantes voluntarios de registros internacionales (15)
4.5. Elección del mejor donante (18)
DÓNDE Y CÓMO SE
5 ¿DEOBTIENEN
LAS CÉLULAS PARA
EL TRASPLANTE?
5.1. Médula ósea (21)
5.2. Sangre periférica (22)
5.3. Sangre de cordón umbilical (24)
5.4. Empleo de varias fuentes
de progenitores (26)
5.5. Procesamiento de las células madre (26)
TIPO DE TRASPLANTE
6 ¿QUÉ
ME HARÁN? SE REALIZA UN TRASPLANTE
7 ¿CÓMO
HEMATOPOYÉTICO?
(28)
7.1 Fase de valoración pretrasplante (33)
7.2 Ingreso en la unidad de trasplante
(medidas de aislamiento) (36)
A. Pacientes con alto riesgo de infecciones
Habitaciones con aire filtrado a presión positiva (HEPA)
Habitaciones con flujo laminar de aire filtrado (LAF)
B. En los pacientes con bajo
riesgo de infecciones
Habitaciones de aislamiento inverso.
Régimen ambulatorio
Régimen domiciliario
C. Pacientes con riesgo intermedio
de infecciones
D. Otras medidas de aislamiento
complementarias
7.3 Colocación de un catéter venoso central (39)
7.4 Tratamiento de acondicionamiento. Modalidades (40)
A. Trasplantes con condicionamiento mieloablativo
B. Trasplantes con acondicionamiento de toxicidad reducida
C. Trasplantes con acondicionamiento de intensidad reducida
D. Trasplantes con acondicionamiento secuencial
E. Administración del tratamiento de acondicionamiento
7.5 Medidas preventivas de las complicaciones (44)
A. Prevención de las náuseas, vómitos y mucositis
B. Prevención de las infecciones por gérmenes del propio organismo
C. Prevención de reactivación de patógenos en estado latente
D. Prevención de la enfermedad injerto contra receptor (EICR)
7.6 Administración de células madre (46)
7.7 El postrasplante inmediato(47)
A. Efectos secundarios al tratamiento de acondicionamiento:
Náuseas y vómitos
Mucositis oral
2
1
¿QUÉ SON LAS
CÉLULAS MADRE
DE LA SANGRE?
Diarrea Parotiditis
Pérdida de cabello (alopecia) Insuficiencia medular: infecciones, riesgo de sangrado y anemia
Fallo de implante Cistitis hemorrágica
Enfermedad veno-oclusiva hepática
Hemorragia alveolar difusa
Neumonía idiopática
Microangiopatía trombótica
B. Efectos secundarios al implante de las células madre:
Síndrome del implante
EICR
7.8 El alta hospitalaria, normas al alta (52)
8 ¿QUÉ DEBO ESPERAR DESPUÉS DEL ALTA HOSPITALARIA?
8.1. Controles después del alta hospitalaria (55)
8.2. Reingresos hospitalarios (55)
8.3. Tratamiento inmunodepresor (56)
8.4. Vacunaciones (56)
8.5. ¿Puede la enfermedad reaparecer tras el trasplante? (57)
8.6. Complicaciones tardías (58)
Enfermedad injerto contra receptor crónica Infecciones
EsterilidadCataratas
Trastornos hormonales
GLOSARIO (61-67)
Segundas neoplasias
Son unas células que se alojan y se
desarrollan en la médula ósea (tejido
esponjoso que llena las cavidades de los
huesos).
Estas células madre de la sangre tienen dos
características fundamentales:
1.- Son capaces de autorregenerarse de
forma indefinida durante toda la vida.
2.- Son capaces de producir todas las
células de la médula ósea, de la sangre,
del sistema linfático e incluso células de
algunos tejidos.
Estas células no deben confundirse con las
células madre embrionarias, capaces de
generar todas las células del organismo.
1
1
En la médula ósea las células madre sufren diversas divisiones a través
de las cuales van produciendo todas las células de la sangre:
GLÓBULOS ROJOS
NEUTRÓFILOS
En función de su origen y función se distinguen dos tipos de linfocitos:
Los linfocitos T, son los encargados de reconocer los antígenos (proteínas) que no son propios de nuestro organismo y destruirlos.
1
Los linfocitos B, son los encargados de producir anticuerpos (proteínas,
también denominadas inmunoglobulinas) capaces de reconocer antígenos
extraños al organismo.
Glóbulos rojos o hematíes
GLÓBULOS BLANCOS
LINFOCITOS
EOSINÓFILOS
Son las células encargadas del transporte de oxígeno de los pulmones a
los tejidos y de llevar el dióxido de carbono (CO2) de los tejidos hacia los
pulmones para su eliminación con la respiración. El déficit de glóbulos
rojos recibe el nombre de anemia.
MÉDULA ÓSEA
BASÓFILOS
PLAQUETAS
MONOCITOS
Glóbulos blancos o leucocitos
Son las células encargadas de defender al organismo frente a las infecciones. Existen 5 tipos de leucocitos; neutrófilos, basófilos, eosinófilos, monocitos y linfocitos. Cada uno de ellos está encargado de
funciones de defensa específicas. El déficit de leucocitos, neutrófilos o
linfocitos recibe el nombre de leucopenia, neutropenia o linfopenia,
respectivamente.
Los linfocitos son las células más importantes de nuestro sistema inmunitario. Su misión es defender al organismo, detectando y eliminando
todo producto ajeno a éste (como agentes infecciosos, tejidos extraños,
células tumorales). Los linfocitos pueden encontrarse en la sangre y en
el sistema linfático (compuesto por el timo, los vasos linfáticos, los
ganglios y el bazo).
2
Plaquetas
Son los elementos de la sangre encargados de prevenir y controlar las hemorragias cuando se producen lesiones de los vasos sanguíneos. La falta
de plaquetas recibe la denominación de trombopenia o plaquetopenia.
El déficit simultáneo de los tres elementos celulares de la sangre (leucocitos, hematíes y plaquetas) se denomina pancitopenia.
Tanto la dificultad de distinguir entre las células madre de la sangre y sus
descendientes más cercanos, que también participan en la recuperación
de la función medular, como la imposibilidad de obtenerlas de forma
separada han hecho que a todo este conjunto de células se le denomine
«progenitores hematopoyéticos».
Además, como estos progenitores hematopoyéticos pueden obtenerse
de distintas fuentes (médula ósea, sangre periférica, sangre de cordón
umbilical), se ha cambiado la clásica denominación «trasplante de médula ósea» por la de «trasplante de progenitores hematopoyéticos».
Con todo, la denominación «trasplante de médula ósea» sigue siendo
la más empleada para designar todos los trasplantes hematopoyéticos.
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2
¿En qué consiste
un trasplante
hematopoyético y
para qué sirve?
Recibe esta denominación la
administración de células madre de
la sangre de un donante sano a un
paciente.
Es frecuente que al acto de
administrar las células madre de la
sangre del paciente al propio paciente
se le denomine autotrasplante (o
trasplante autólogo). En realidad, no
se trata de un verdadero trasplante,
ya que esta denominación implica
recibir un órgano, tejido o células de
otra persona. En estos casos estamos
simplemente rescatando la función
medular, no realizando un trasplante.
4
El trasplante de células madre de la
sangre se realiza para intentar curar
enfermedades de la sangre que no
pueden controlarse por otros medios,
si bien la forma de lograrlo es distinta
en ambas modalidades de trasplante.
2.1
Trasplante autólogo o autotrasplante
2
Con él se pretende eliminar las células neoplásicas mediante
altas dosis de quimioterapia, asociada o no a radioterapia, y recuperar la función medular lo antes posible, gracias a las células
madre de la sangre del propio paciente.
En algunas enfermedades la dosis de quimio-radioterapia necesaria para la curación es tan elevada que causaría la muerte
del paciente por su toxicidad sobre la médula ósea. Hay que
recordar que la quimio-radioterapia, además de las células
anómalas, también destruye (aunque en menor proporción)
las células normales del organismo, y muy en especial las de la
médula ósea (mieloablación), produciendo una pancitopenia
extrema (falta de hematíes, leucocitos y plaquetas), incompatible con la vida.
La forma más simple de resolver esta toxicidad medular
irreversible es administrar, después del tratamiento intensivo (o
tratamiento de acondicionamiento), células madre de la sangre
del propio paciente para efectuar un «rescate hematopoyético».
Si bien este procedimiento permite curar algunas enfermedades,
como diversos tipos de linfomas, no permite curar la mayoría
de las leucemias o las hemopatías congénitas no neoplásicas.
En estos casos es necesario asociar el tratamiento intensivo con
células madre normales procedentes de un donante sano compatible (trasplante alogénico).
5
2
2.2
Trasplante alogénico
Con él se pretende eliminar parcial o totalmente las células enfermas gracias a la quimioterapia +/- radioterapia y sustituirlas
por otras normales procedentes de un donante sano.
Hace años se observó que, con el mismo tipo de leucemia, el
mismo tratamiento previo y el mismo tratamiento de preparación
para el trasplante (tratamiento de acondicionamiento) se lograban más curaciones si los pacientes recibían células madre de un
donante sano (trasplante alogénico) que si recibían sus propias
células madre (trasplante autólogo). Este mayor índice de curaciones se debe a una menor incidencia de recaídas de la leucemia
tras el trasplante. Si, por el contrario, el donante es un hermano
gemelo o se eliminan los linfocitos T de la médula trasplantada,
no se observa este efecto.
Estas observaciones indicaban que las células sanas del donante
contribuían a la eliminación de las células leucémicas residuales, reduciendo el riesgo de recaídas. Este efecto beneficioso se
denominó «efecto antileucémico del injerto» y se debe a la
acción de los linfocitos T del donante, que completan la acción
de la quimio-radioterapia, eliminando las células neoplásicas
residuales del organismo.
Lamentablemente, los linfocitos T del donante, además de reconocer como extrañas las células tumorales residuales, van a
reconocer como extrañas las células del organismo del paciente
(receptor) y desencadenarán la complicación más temible del
trasplante alogénico, la enfermedad injerto contra receptor
(EICR) (véase apartados 7.7 y 8.6).
No debe confundirse la EICR con el rechazo del injerto en el
que el propio paciente rechaza las células madre del donante. Esta es una complicación frecuente en los trasplantes de
órganos, pero excepcional en el trasplante hematopoyético
(véase apartado 7.7).
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Existe una variedad de trasplante alogénico que debe mencionarse aparte. Se trata del trasplante singénico, realizado a partir de
un hermano gemelo univitelino (procedente del mismo óvulo, que
debe distinguirse de los mellizos procedentes de dos óvulos). En
ellos, todo evoluciona como en cualquier trasplante alogénico, excepto por el hecho de que no puede existir ni efecto antileucémico
del injerto, ni EICR, ni rechazo del injerto, dada la total identidad
de las células de donante y receptor. Por ello, el trasplante singénico comporta un menor riesgo de complicaciones, pero un mayor
riego de recaídas de la enfermedad después del trasplante.
2
TRASPLANTE Finalidad / > Comporta
Autogénico
Rescatar la función medular del paciente,
destruida por la administración de altas dosis de
quimio-radioterapia.
Mayor riesgo de recidivas.
Menor riesgo de complicaciones.
Alogénico
Sustituir la población celular anómala por una
normal procedente de un donante sano y eliminar
las células neoplásicas residuales gracias al
afecto antileucémico de la quimioterapia de
acondicionamiento y de los linfocitos T del donante.
Mayor riesgo de complicaciones.
Menor riesgo de recidivas.
Singénico
Eliminar las células neoplásicas gracias al
afecto antileucémico de la quimioterapia de
acondicionamiento y sustituir la población celular
anómala por una normal procedente de un hermano
gemelo univitelino, pero sin que esta pueda tener
efecto antileucémico.
Mayor riesgo de recidivas.
Menor riesgo de complicaciones.
7
3
3.1
Indicaciones del trasplante alogénico
¿Cuáles son las
principales
indicaciones
del trasplante?
Las enfermedades de la sangre
(hemopatías) pueden tener un
origen neoplásico (canceroso)
o no neoplásico. Dado que las
primeras tienen, por lo general,
peor pronóstico que las segundas,
coloquialmente se las suele
denominar hemopatías malignas
y no malignas, respectivamente.
8
Se pueden curar diversas
enfermedades no neoplásicas de la
sangre con el empleo de fármacos
que frenan la excesiva actividad
inmunitaria que las produce, como
ocurre en la aplasia medular. Otras
pueden curarse con tratamientos
enzimáticos sustitutivos, como ocurre
en la enfermedad de Gaucher.
Por el contrario, las hemopatías
malignas suelen requerir
quimioterapia, con o sin radioterapia,
para alcanzar la curación. En algunas,
la quimioterapia será suficiente para
lograrlo, como ocurre en la mayoría
de las leucemias linfoblásticas
agudas de los niños o en algunos
linfomas. En otras, la quimioterapia
no es suficiente y, para alcanzar la
curación, se precisa realizar además
un trasplante de médula ósea
(autólogo o alogénico). De igual modo,
algunas enfermedades de la sangre
no malignas, a pesar de no requerir
quimioterapia, tan solo pueden
curarse mediante la realización
de un trasplante alogénico.
3
Se realiza con células madre de la sangre procedente de un donante sano. Permite la curación de todas aquellas enfermedades
que se originan en las células madre del paciente o en alguna de
las líneas celulares que de ella derivan, con independencia de que
la enfermedad se haya producido por:
* Falta de células madre (aplasia medular, anemia de Fanconi).
* Falta de producción de alguna de las líneas celulares (eritro-
blastopenias, neutropenias y trombocitopenias congénitas o
adquiridas).
* Transformación neoplásica de alguna de ellas (leucemias
agudas y crónicas, linfomas y otros síndromes linfoproliferativos,
mieloma y otras enfermedades de las células plasmáticas, síndromes mieloproliferativos y mielodisplásicos).
* Producción de células malfuncionantes (inmunodeficiencias
congénitas o adquiridas, alteraciones congénitas de los granulocitos, enfermedades metabólicas de depósito).
En algunas de estas enfermedades el trasplante alogénico es
la única alternativa curativa posible. En otras, forma parte de
su posible arsenal terapéutico y se puede aplicar cuando las
restantes medidas fracasan o como consolidación del resultado
alcanzado con ellas.
En todos los casos, la indicación de trasplante debe hacerse de
forma individualizada, valorando tanto la enfermedad como los
posibles riesgos y beneficios de este y de otras medidas terapéuticas (véase apartado 6).
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4
3
3.2
Indicaciones del trasplante autólogo
Indicado en todas aquellas enfermedades que requieren para su
curación una quimio-radioterapia tan intensiva que produce una
toxicidad medular irreversible, pero que no precisan la acción
antitumoral de las células sanas de un donante. Es el caso de
muchos linfomas, algunas leucemias agudas y algunos tumores
sólidos.
En muchas ocasiones, el trasplante autólogo se aplica con la única
finalidad de controlar temporalmente la enfermedad por considerarse que no existen otras opciones válidas o que estas no son
aceptables por los riesgos que comportan. Es el caso de enfermedades como el mieloma múltiple, la amiloidosis o determinadas
enfermedades autoinmunes, entre otras.
¿Quién
puede ser mi
donante?
En la página web de la Fundación Carreras (www.fcarreras.es)
puede encontrarse información detallada de las hemopatías más
frecuentes.
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11
4
4.1
El sistema HLA
El resultado de un trasplante alogénico
depende, en gran medida, del grado de
compatibilidad entre el donante y el
receptor. Esta compatibilidad se valora
mediante el estudio de unas proteínas
situadas en la superficie de todas las
células del organismo denominadas antígenos leucocitarios humanos (HLA,
por sus siglas en inglés). Para realizar el
estudio de compatibilidad basta con una
muestra de sangre o de saliva del paciente y del posible donante. Ello permite
identificar qué donante tiene las células
más parecidas a las del receptor, lo que
aumenta las probabilidades de éxito del
trasplante. Dado que todo individuo hereda la mitad de estos antígenos de su padre
y la otra mitad de su madre, la probabilidad de encontrar un donante compatible
es mayor entre hermanos.
Se han identificado gran cantidad de antígenos del sistema HLA, y los 5 más importantes son los denominados A, B, C, DRB1
y DQB1, de los cuales heredamos uno del
padre y otro de la madre. Así pues, se valora
un total de 10 antígenos. Para considerar a
un hermano compatible es suficiente con
demostrar la identidad de 6 de estos antígenos (2 A, 2 B y 2 DRB1). Para considerar
compatible a un donante no emparentado
se exige que exista coincidencia de 9 de 10
o 10 de 10 antígenos HLA.
12
4.2
Hermanos y otros
familiares
4
La probabilidad de encontrar un donante compatible es mayor entre hermanos,
de ahí que estos sean los primeros en
estudiarse. Debido a las leyes de la
herencia, uno de cada 4 hermanos (25
%) será totalmente compatible con el
paciente, por lo que la probabilidad de
encontrar un donante familiar aumenta
con el número de hermanos.
La probabilidad de que los padres o
hijos sean suficientemente compatibles
con el paciente es bajísima. Con todo,
es habitual su estudio para descartar
esta posibilidad y ante la eventual necesidad de que sea necesario recurrir a
un trasplante haploidéntico (trasplante
de donante 50 % compatible, véase a
continuación), en el supuesto de no localizar un donante 100 % compatible o
una buena unidad de sangre de cordón
umbilical.
El estudio de otros familiares no está
indicado, salvo excepcionales situaciones de consanguinidad, al ser más fácil
encontrar un donante no emparentado
compatible en los registros de donantes.
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4
4
4.3
Cuando no existe donante familiar
En aquellos casos en que el paciente requiere un trasplante alogénico
para su curación y no dispone de un donante familiar compatible, su
equipo médico expondrá al paciente y discutirá con él y su familia las
posibilidades terapéuticas alternativas en función del tipo de enfermedad y de la fase en la que se encuentre, de su edad y estado general.
Entre las alternativas terapéuticas se encuentra el trasplante a partir
de un donante (o una unidad de sangre de cordón) no emparentado, el
trasplante haploidéntico, el trasplante autólogo y las terapias en fase
de investigación (ensayos clínicos).
14
4.4
Donantes voluntarios de registros
internacionales
La alternativa a los donantes familiares la constituyen los donantes voluntarios y las unidades de sangre de cordón umbilical almacenadas en
los bancos de sangre de cordón. Estos donantes voluntarios y unidades
de cordón pueden localizarse gracias a su inscripción en los registros
de donantes. El registro oficial en España es el Registro de Donantes de
Médula Ósea (REDMO), creado en 1991 por la Fundación Josep Carreras
contra la leucemia. REDMO cuenta con más de 200 000 donantes voluntarios, procedentes de todas las comunidades autónomas, y más 60 000
unidades de sangre de cordón almacenadas en los siete bancos de sangre
de cordón públicos y los 2 bancos privados establecidos en nuestro país.
Además, REDMO tiene acceso a los datos de más de 27 millones de
donantes voluntarios existentes en 75 registros de donantes repartidos
en 53 países de todo el mundo, y a las 680 000 unidades de sangre de
cordón existentes en 53 bancos de cordón de 36 países.
15
Los registros de donantes tienen como misión:
4
* Disponer de información sobre los donantes voluntarios y unidades
de cordón del país al que representan.
* Realizar la búsqueda internacional de donantes para los pacientes
de su país que no dispongan de un donante familiar compatible.
* Buscar entre los donantes de su país si existe alguno compatible
con pacientes de otros países.
* Coordinar el transporte de los progenitores hematopoyéticos desde
4.5
Trasplante de sangre de cordón umbilical
4
Las células madre del cordón umbilical son tan inmaduras que no es
necesario que sean tan compatibles con el receptor como las de médula
de un donante adulto. Este hecho facilita la localización de una unidad
de cordón suficientemente compatible. En esta modalidad de trasplante
pueden aceptarse unidades con 4, 5 o 6 de 6 identidades HLA. El
principal problema de esta fuente de progenitores es la dificultad de
disponer de una unidad con suficientes células si el receptor es una
persona adulta.
el centro de obtención al centro de trasplante.
En esta modalidad de trasplante, si no se localiza un donante ideal (10
de 10 identidades) se aceptan donantes con un 90 % de compatibilidad
(9 de 10), ya que con ellos se logran también muy buenos resultados. La
probabilidad de localizar uno de estos donantes alcanza el 80 % a los
tres meses de iniciada la búsqueda internacional.
Si no se dispone de un donante compatible o no hay tiempo suficiente
para localizarlo, es posible efectuar un trasplante haploidéntico o un
trasplante de sangre de cordón umbilical.
4.6
Trasplante haploidéntico
Es el realizado a partir de un donante 50 % compatible (padres, hijos,
primos, etc.). Antaño era una modalidad de trasplante muy compleja que
raramente se realizaba por el elevado riesgo de EICR grave que comporta. A pesar de ello, hoy en día se han desarrollado métodos para eliminar
las poblaciones de linfocitos T causantes de la EICR, bien eliminándolos
antes de su administración, bien administrando un potente agente inmunodepresor, la ciclofosfamida, después de trasplantar las células madre.
Estos avances han hecho que los resultados del trasplante haploidéntico
mejoren día a día y que su empleo sea cada vez más frecuente en pacientes que no cuentan con un donante compatible o en aquellos casos en los
que no hay tiempo suficiente para realizar una búsqueda internacional y
no se dispone de una unidad de sangre de cordón adecuada. Si bien es
aún una modalidad de trasplante experimental, cada día se va perfilando
como una opción a tener en cuenta, en especial en determinadas enfermedades como el linfoma de Hodgkin.
Considerados conjuntamente, hermanos compatibles, donantes no emparentados compatibles, unidades de sangre de cordón umbilical y trasplantes haploidénticos hacen que, hoy en día, el 100 % de los pacientes
que lo precisan puedan recibir el trasplante alogénico.
16
17
paciente. Con ello se pretende reducir el riesgo de complicaciones
postrasplante y mejorar los resultados del tratamiento.
4
Así, es recomendable elegir el donante más joven, ya que con
él se obtienen mejores resultados que con donantes de mayor
edad.
4
También es preferible la combinación receptor varón-donante varón que receptor varón-donante mujer, siendo indiferente cualquier otra combinación. Ello es así porque para los varones, una donante mujer comporta un mayor riesgo de EICR que
un donante varón. De igual modo, debe intentarse localizar
un donante con un peso similar al del receptor y que tenga el
mismo grupo sanguíneo (si bien este aspecto no es esencial).
Si es posible elegir entre más de un donante, y el paciente ha
estado en contacto con el virus denominado citomegalovirus
(demostrado por la presencia de anticuerpos contra este virus
en su organismo —serología CMV positiva—), deberá intentarse que el donante sea también seropositivo.
4.7
Elección del mejor donante
Cuanta mayor compatibilidad inmunológica (o identidad HLA) exista entre donante y receptor, menor será el riesgo de problemas derivados del
rechazo y de otras complicaciones del trasplante. Por tanto, en teoría, el
donante ideal sería un hermano gemelo univitelino (trasplante singénico). En este supuesto no existiría riesgo de rechazo del injerto o de EICR,
pero, al tratarse de un organismo con células exactamente iguales a las
del donante, tampoco se produciría el efecto antileucémico del injerto.
Ello se traduce en un mayor riesgo de recaídas de la enfermedad. Por ello,
en las enfermedades neoplásicas, si existen varios hermanos compatibles, suele escogerse al que no sea gemelo univitelino.
Si lo que debe elegirse es una unidad de sangre de cordón
umbilical, el grado de compatibilidad HLA es menos relevante
y el interés se centra en conseguir unidades con la máxima
cantidad de células madre posible para asegurar un implante
rápido y estable, si bien otros factores, como la compatibilidad
de grupo sanguíneo (ABO), el año de congelación y la experiencia del banco de cordón de origen también se tienen en cuenta.
En el supuesto de que exista más de un donante (familiar o no emparentado) totalmente compatible en el sistema HLA, se siguen una
serie de criterios para la selección del donante más conveniente para el
18
19
5
¿De dónde y cómo
se obtienen las
células para el
trasplante?
5.1
Médula ósea
5
Las células madre de la médula ósea se obtienen mediante múltiples punciones en ambas crestas ilíacas posteriores (huesos de
la parte posterosuperior de la cadera). Estas punciones se efectúan a través de 2-4 pequeños orificios en la piel, con anestesia
general. Aunque esta aspiración puede realizarse con anestesia
local (epidural), es recomendable la anestesia general porque
resulta más cómodo para el paciente y facilita la labor de los
médicos que la realizan. La duración habitual del procedimiento
es de 2-3 horas.
Con la aspiración se obtienen células madre y otros progenitores
de la sangre junto con la sangre existente en la médula de los huesos. El volumen de sangre medular que es necesario aspirar para
obtener suficientes células madre suele ser muy elevado (hasta
1 litro). Por ello, debe reponerse parte del volumen de sangre
extraído mediante una autotransfusión administrada durante el
procedimiento. Unos 15-20 días antes de la aspiración de médula
ósea, se realiza una extracción de sangre del donante. Esta se
guarda convenientemente identificada y refrigerada para administrarla el día de la intervención. De esta forma se evita exponer
al donante a productos sanguíneos no propios. Adicionalmente,
los donantes reciben hierro por vía oral durante un par de meses.
El efecto secundario más frecuente que provoca la donación de
médula ósea es una ligera molestia en las zonas de punción, que
puede persistir unas 24-48 horas y que se controla fácilmente
con analgésicos por vía oral. Es habitual que el procedimiento
comporte un ingreso hospitalario de 24 horas.
Debe recordarse en todo momento que la médula ósea no tiene
nada que ver con la médula espinal, situada en el interior del
canal medular en la columna vertebral. Por ello, la aspiración de
médula ósea no comporta ningún riesgo de lesión neurológica.
20
21
5
5.2
Sangre periférica
En condiciones normales, la cantidad de células madre existente en la sangre circulante por las venas y las arterias es muy
escasa. Sin embargo, es posible movilizar grandes cantidades
de esas células desde la médula a la sangre y allí recogerlas sin
necesidad de anestesia. Para conseguir esta «movilización»,
los donantes tienen que recibir, durante cuatro o cinco días,
una inyección diaria (o cada 12 horas) de G-CSF (Granulocyte
colony-stimulating factor, por sus siglas en inglés). Este fármaco,
modalidad artificial de una proteína que se encuentra en el cuerpo de forma natural, es capaz de movilizar las células madre de
la médula ósea a la sangre. La mayoría de los donantes toleran
muy bien el G-CSF, aunque puede producir molestias tales como cansancio, dolor de cabeza, dolores óseos y musculares, o
síntomas similares a los de una gripe. Estos efectos secundarios
son transitorios, mejoran con la toma de paracetamol y ceden al
dejar de administrar el G-CSF.
En el trasplante autólogo es el propio paciente quien recibe
G-CSF. En estos casos es habitual aprovechar para la movilización alguno de los ciclos de quimioterapia que deba recibir
para su tratamiento, ya que en la fase de recuperación tras una
quimioterapia salen muchas células madre hacia la sangre de
forma espontánea. De nuevo, este proceso puede facilitarse
mediante la administración de G CSF tras la quimioterapia.
Una vez que las células madre se han movilizado hacia la sangre,
se recogen mediante un procedimiento denominado aféresis. La
aféresis consiste en extraer sangre del donante (o del paciente,
en el caso de trasplante autólogo) a través de una vena de la
flexura del codo. Dicha sangre se procesa en una máquina que
separa las células madre y devuelve los restantes elementos de
la sangre al donante a través de una vena del otro brazo.
22
5
En ocasiones, para realizar este proceso es necesario colocar
un catéter venoso central, ya que la aféresis requiere procesar
grandes volúmenes de sangre que no pueden obtenerse a través
de venas de pequeño calibre (véase Colocación de un catéter
venoso central). La duración de una aféresis es de aproximadamente 3 horas.
Es un procedimiento bien tolerado, con escasos efectos secundarios, entre los que cabe destacar, por ser frecuentes, los
hormigueos en las extremidades. A diferencia de la obtención de
médula ósea, las aféresis se realizan de forma ambulatoria y no
son necesarios la anestesia ni el ingreso.
En los donantes sanos, una sesión de aféresis suele ser suficiente
para obtener las células necesarias para el trasplante. En los
pacientes que deben recibir un trasplante autólogo, puede ser
necesario un mayor número de sesiones, ya que la movilización
es menos efectiva que en un donante sano.
Una vez obtenidas, las células madre de sangre periférica pueden
administrarse inmediatamente o congelarse hasta su posterior utilización. Obviamente, en el caso de trasplante autólogo, siempre
se congelan, ya que el paciente deberá recibir antes el tratamiento
de acondicionamiento.
Los progenitores de sangre periférica son, hoy en día, los más
utilizados por su mayor facilidad de obtención y por permitir
una recuperación de la función medular más rápida tras el
trasplante. La práctica totalidad de los trasplantes autólogos
y más del 75 % de los trasplantes alogénicos se efectúan con
progenitores de sangre periférica.
23
5
5.3
Sangre de cordón umbilical
La sangre del cordón umbilical contiene una gran cantidad de
células madre que pueden utilizarse para trasplante. Tras el parto,
una vez cortado el cordón umbilical, es posible recoger la sangre
que queda en el cordón y en la placenta que, en condiciones normales, sería desechada. A continuación, estas células se congelan
(se criopreservan) para su eventual utilización en un trasplante.
Este procedimiento no conlleva ningún riesgo ni para la madre ni
para el recién nacido.
Las unidades de sangre de cordón, tras superar estrictos controles
de calidad, se almacenan en bancos de cordón umbilical hasta
que se solicitan para un paciente en concreto. Actualmente, España es el quinto país del mundo en número de unidades de sangre
de cordón almacenadas (más de 60 000, el 10 % de los de todo
el mundo) en los 7 bancos públicos y 2 bancos privados existentes
en nuestro país.
El principal problema de la sangre de cordón es que, a pesar de su
elevada concentración de células madre, el volumen total obtenido es pequeño (unos 100 - 120 mililitros), por lo que la cantidad
total de células madre obtenida puede no ser suficiente para un
receptor adulto con un volumen corporal elevado. Por ello, los
receptores ideales de este producto son los niños, adolescentes o
adultos con un bajo volumen corporal.
SANGRE VENTAJAS
DESVENTAJAS
Medular
Recuperación hematológica e
inmunológica más lenta que
con la sangre periférica
Menos EICR crónica que la sangre
periférica (por menor cantidad de
linfocitos T)
5
Necesidad de anestesia y
quirófano
Dolorimiento transitorio en
zonas de punción
Periférica
Recuperación hematológica e
inmunológica más rápida que
con la médula
Obtención más simple (aféresis)
y posibilidad de obtener más
células que con la médula
Cordón
Fácil y rápida disponibilidad
No requiere tanta compatibilidad
Necesidad de administrar factores
de crecimiento al donante
Mayor incidencia de EICR crónica
(por mayor cantidad de linfocitos T)
Posibilidad de precisar catéter
venoso central para la aféresis
Elevado coste de congelación y
mantenimiento
Escasa celularidad para
receptores de peso elevado
Recuperación hematológica e
inmunológica más lenta que
con médula o sangre
Imposibilidad de una 2ª donación
24
25
5
5.4
Empleo de varias fuentes de progenitores
En ocasiones el trasplante se efectúa con células madre obtenidas
de dos fuentes distintas o de dos donantes distintos. Es el caso
de los trasplantes dobles de cordón umbilical (dos cordones al
mismo tiempo), técnica muy empleada en algunos países para
pacientes adultos, pero que no ha mostrado claras ventajas sobre
la administración de una única unidad.
Una situación similar es el trasplante dual, modalidad descrita
por un grupo de trasplante español, que consiste en administrar
una unidad de sangre de cordón suplementada con progenitores
de sangre periférica de un donante familiar haploidéntico en la
que se han eliminado los linfocitos T. Con esta técnica se logra
una rápida recuperación hematológica (incluso con unidades
con escasa celularidad y compatibilidad) con lo que se reduce el
riesgo de complicaciones infecciosas a corto término.
5.5
Procesamiento de las células madre
Una vez obtenidos, los progenitores hematopoyéticos pueden:
a) Administrarse de forma inmediata al paciente (lo más frecuente en el trasplante alogénico).
b) Congelarse (criopreservarse) para su posterior uso (obligado
en el trasplante autólogo, opcional en el alogénico).
c) Manipular el producto obtenido (sangre medular, periférica o
de cordón) para intentar mejorar los resultados del trasplante.
Las manipulaciones más empeladas:
En el trasplante autólogo se han empleado diversas técnicas
de «purgado» mediante diversos métodos, con la finalidad de
eliminar el máximo posible de células neoplásicas residuales en
el producto obtenido. Es una técnica prácticamente abandonada
por su complejidad y escaso rendimiento.
26
5
En el trasplante alogénico existen diversos métodos para reducir
la cantidad de linfocitos T del producto que se va a administrar.
Dado que los linfocitos T son los causantes de la principal complicación del trasplante, la EICR, durante años se ha estado analizando cómo reducir la cantidad de linfocitos T. Las técnicas más
efectivas y más empleadas están basadas en unas columnas que
retienen los linfocitos T mediante métodos magnéticos.
Dada la complejidad y el elevado coste de estas técnicas aplicadas cuando el producto aún no se ha administrado al paciente
(tratamientos ex vivo), también se emplean diversos fármacos
para eliminar los linfocitos T una vez administrados (tratamientos in vivo). Los más empleados son la globulina antitimocítica
(o ATG, suero obtenido de caballos o conejos inmunizados), el
alemtuzumab (o Campath, un anticuerpo con actividad específica
frente a los linfocitos), y la ciclofosfamida, fármaco normalmente
empleado en el tratamiento de acondicionamiento pero que,
administrado después del trasplante, elimina la población de
linfocitos responsable de la EICR sin afectar a las células madre.
Si bien estos métodos para eliminar a los linfocitos T son efectivos
y reducen el riesgo de EICR, sistemáticamente se acompañan de
un mayor riesgo de recaídas leucémicas (lógico, si pensamos que
los linfocitos T son también responsables del efecto antitumoral
del injerto) y de fallos de implante (ya que los linfocitos T son
también fundamentales para que éste se produzca).
Dado que la celularidad de las unidades de sangre de cordón
suele ser insuficiente para los receptores adultos, se están investigando medios, como la expansión celular, para paliar la lenta
recuperación de la función medular que comportan. La expansión
consiste en aumentar el número de células madre de la unidad
estimulando su multiplicación mediante diversos productos. Si se
lograra, se reduciría considerablemente el riesgo de infecciones,
principal problema de esta modalidad de trasplante.
27
6
¿Qué tipo de
trasplante me
harán?
Basándose en estos criterios generales, existen indicaciones
establecidas para cada tipo de enfermedad, así como un orden
de preferencia para elegir un tipo u otro de trasplante. Esta
elección depende de múltiples factores que deben valorarse de
forma individualizada en cada paciente. En función de la edad,
el estado general, el volumen corporal, la existencia de otras
patologías asociadas, el estado de la enfermedad al llegar al
trasplante, la disponibilidad de donante y el grado de compatibilidad de este, deberá decidirse cuál es la mejor fuente de
progenitores, si estos deben ser manipulados y qué intensidad
debe tener el tratamiento de acondicionamiento. El objetivo
final es ofrecerle las máximas posibilidades de curación con la
mínima toxicidad.
6
En determinadas enfermedades, como ocurre con los linfomas,
suele ser suficiente con la práctica de un trasplante autólogo.
En otras, como suele ocurrir en los pacientes con mieloma de
edad avanzada, el trasplante autólogo no logrará la curación
de la enfermedad, pero tampoco suele realizarse un trasplante
alogénico convencional por la toxicidad que comporta. Por ello,
suele prevalecer el criterio de realizar un trasplante autólogo
para frenar la enfermedad al máximo, y no un alogénico.
Cuando la indicación de trasplante alogénico es clara, si bien
el trasplante intensivo clásico (o mieloablativo, véase más adelante) es el más efectivo por su mayor capacidad erradicativa,
también comporta una mayor toxicidad, hecho que aumenta la
morbilidad y mortalidad del procedimiento. Por ello, también
deben considerarse los trasplantes de intensidad reducida, que
se toleran mucho mejor, aunque tienen una capacidad erradicativa menor.
Dada la correlación entre la EICR y el efecto antitumoral del
injerto, el producto que se vaya a trasplantar también debe
elegirse cuidadosamente. Así, los trasplantes de sangre periférica comportan un mayor riesgo de EICR crónica que los de
médula ósea, y estos que los de sangre de cordón. Por ello, en
hemopatías no malignas casi siempre suele preferirse la médula
28
29
6
7
ósea a la sangre periférica (no se necesita efecto antitumoral del
injerto). De igual modo, en niños, una buena unidad de sangre
de cordón umbilical puede ser la mejor opción.
En el mieloma múltiple y en ocasiones en algunos tumores sólidos,
puede plantearse realizar dos trasplantes autólogos consecutivos de forma programada. De esta forma se pretende
lograr una respuesta mejor y más duradera.
De igual modo, dado que los trasplantes autólogos comportan
menos toxicidad que los alogénicos, puede plantearse su
empleo en pacientes especialmente frágiles. En estos casos se
realiza, en primer lugar, un trasplante autólogo (erradicativo
de enfermedad por la quimioterapia recibida), seguido de un
trasplante alogénico de intensidad reducida (con capacidad de
desarrollar efecto antitumoral del injerto, pero mucho menos
tóxico). En estos casos, el segundo trasplante se realiza de forma programada a los 4-6 meses del primero. Esta modalidad
recibe el nombre de trasplantes en tándem y se está aplicando básicamente en pacientes con mieloma y ocasionalmente
con linfomas.
¿Cómo se realiza
un trasplante
hematopoyético?
Estos trasplantes dobles deben distinguirse de los segundos
trasplantes no programados que se realizan en función del
resultado del primer trasplante. En ellos, si al cabo de cierto
tiempo de haber practicado un trasplante autólogo se detecta
de nuevo actividad de la enfermedad, puede plantearse un
segundo trasplante que, en caso de disponer de donante compatible, sería un alogénico de intensidad reducida, realizado
con la finalidad de contar con el efecto antitumoral del injerto
para controlar la enfermedad.
30
31
PROGENITORES HEMATOPOYÉTICOS
DONANTE SANO
7
A pesar de los distintos tipos
de trasplante, el procedimiento es similar en todos ellos.
TPH
ALOGÉNICO
7.1
Fase de valoración pretrasplante
7
Antes de que se le incluya en un programa de trasplante, se debe
valorar cuidadosamente a todo paciente con la finalidad de:
PACIENTE
* Comprobar que la enfermedad está en las mejores condiciones
para efectuar el trasplante. La efectividad antitumoral de todo
trasplante es limitada. Por ello, en condiciones ideales, debería
realizarse sin evidencia de actividad (remisión completa) para
aumentar al máximo la probabilidad de éxito.
QUIMIOTERAPIA
ACONDICIONAMIENTO
TPH
ENFERMEDAD
CURACIÓN
PACIENTE
PROGENITORES HEMATOPOYÉTICOS
TPH
AUTÓLOGO
*
Comprobar que el organismo del paciente podrá resistir la
toxicidad producida por el tratamiento de acondicionamiento. La
presencia de otras patologías asociadas (comorbilidades) puede
obligar a modificar la estrategia del procedimiento y emplear tratamientos de acondicionamiento de intensidad reducida.
* Informar adecuadamente al paciente y a sus familiares acerca
del procedimiento, sus efectos secundarios a corto y largo plazo,
los resultados esperados y sus alternativas terapéuticas.
PACIENTE
* En el trasplante alogénico, confirmar que el grado de iden-
tidad donante-receptor es el adecuado y que el donante no
presenta ninguna contraindicación médica para la obtención
de las células madre.
QUIMIOTERAPIA
ENFERMEDAD
ACONDICIONAMIENTO
TPH
CURACIÓN
En todo trasplante hematopoyético pueden distinguirse las siguientes etapas:
32
1) Fase de valoración pretrasplante
2) Ingreso en la unidad de trasplante (medidas de aislamiento)
3) Colocación de un catéter venoso central
4) Administración del tratamiento de acondicionamiento
5) Medidas preventivas de complicaciones
6) Administración de las células madre
7) Postrasplante inmediato
8) Alta y seguimiento a medio y largo plazo
33
7
En el paciente se realizarán las siguientes pruebas
complementarias:
En el donante:
* Analítica completa: hemograma, bioquímica y coagulación, serología frente a los agentes infecciosos más
habituales.
serología frente a los agentes infecciosos más habituales.
* En pacientes con leucemia, valoración del estado de
la enfermedad mediante analíticas, aspirado y/o biopsia
de médula ósea.
* En las enfermedades con afectación ganglionar, pruebas
de imagen (TAC, PET/TAC, resonancia magnética, etc.).
* Electrocardiograma (y, en ocasiones, ecocardiograma)
y radiografías de tórax frente y perfil.
* Pruebas funcionales respiratorias (relevantes para el
control postrasplante).
* Revisión odontológica, ginecológica y/o psicológica (según el caso).
* Si existe acondicionamiento con radioterapia: explo-
raciones complementarias necesarias para el cálculo de
las dosis a administrar.
* En varones en edad fértil, valorar la posibilidad de
criopreservar espermatozoides.
* En las mujeres en edad fértil, valorar la posibilidad
de criopreservar óvulos o tejido ovárico.
34
* Analítica completa: hemograma, bioquímica, coagulación y
7
* Grupo sanguíneo, prueba de embarazo, si existen posibilidades
de este.
* Electrocardiograma y radiografías de tórax frente y perfil.
* Pruebas funcionales respiratorias
(si es donante de médula ósea).
* Valoración por el anestesista
(si es donante de médula ósea).
*
Valoración por el equipo de la Unidad de Aféresis (si es
donante de sangre periférica).
En determinadas circunstancias, y en el caso de que se disponga de tiempo para ello, puede ser recomendable la vacunación/revacunación del donante antes del trasplante con el fin
de asegurar que sus linfocitos de defensa están preparados para afrontar determinadas infecciones en el nuevo organismo.
En estos casos se suele usar una pauta de vacunación rápida
(aproximadamente 3 vacunas en 14 días) frente a Hepatitis A
y B, H. influenzae, tétanos-difteria.
Finalmente, tanto el paciente como el donante deben leer
atentamente el consentimiento informado para el trasplante
y firmarlo en presencia de un testigo. Si al leerlo le surge alguna duda o existe algún aspecto que no se ha comentado en la
visita pretrasplante/predonación, debe solicitar información
adicional antes de firmar. En caso de pacientes/donantes menores de edad, estas hojas deben firmarlas sus tutores legales.
35
7
7.2
Ingreso en la unidad de trasplante
(medidas de aislamiento)
7
En función del tipo de trasplante y la intensidad del tratamiento de acondicionamiento (véase apartado 7.4), el paciente tendrá mayor o menor
riesgo de contraer infecciones. En consecuencia, se plantea el ingreso
del paciente en ambientes más o menos estériles que le protejan de los
gérmenes presentes en su entorno.
A. Pacientes con alto riesgo de infecciones
Los trasplantes alogénicos mieloablativos (véase apartado 7.4) suelen
atenderse en habitaciones con aire filtrado, asociado a medidas como
un correcto lavado de manos, mascarillas protectoras y limitación en
el número de visitas. El filtrado del aire es muy efectivo para reducir
la presencia de bacterias hongos y virus en el ambiente, y puede ser
útil durante la fase de máximo riesgo (fase de neutropenia extrema,
entre el día 0 y la recuperación de la función medular días +12 - +21
postrasplante). Este aislamiento ambiental puede realizarse de diversas formas:
A.1 Habitaciones con aire filtrado a presión positiva (HEPA)
Son aquellas en las que, además del lavado de manos y la mascarilla protectora, se dispone de unos filtros especiales que
retienen todas las partículas en suspensión en el aire (y con ello
retienen bacterias, hongos y virus). Este aire filtrado se impulsa
dentro de la habitación con una presión tal que se establece un
flujo continuo de aire desde la rejilla de entrada, situada en el
techo, hasta la rejilla de salida, en la parte inferior de la puerta
de la habitación, de forma que este aire arrastra toda partícula
en suspensión hacia el exterior.
36
A.2 Habitaciones con flujo laminar de aire filtrado (LAF)
Son aquellas que, además de disponer de lo anteriormente citado, están dotadas de unas máquinas que hacen que este aire
impulsado a presión positiva circule en forma de un flujo laminar,
evitando que se creen remolinos de aire y las partículas se depositen sobre las superficies (mesa, suelo, estanterías, cama, etc.),
ya que atraviesan la habitación siempre a la misma altura, desde
su entrada hasta la salida.
En las habitaciones HEPA o LAF no es infrecuente que las medidas citadas se complementen con procedimientos similares a los de un quirófano
con el empleo de gorros, batas, polainas y guantes estériles, así como con
la esterilización de todos los alimentos, bebidas y objetos que entran en
la habitación.
En las últimas dos décadas, las habitaciones LAF han sido las preferidas
para atender a los pacientes con un alto riesgo de contraer infecciones
graves por hongos (trasplantes alogénicos mieloablativos). Sin embargo,
estas instalaciones ofrecen poco más que las habitaciones HEPA. Por
ello, y por su elevado coste de construcción y mantenimiento, se está
volviendo a las iniciales habitaciones HEPA, que parecen más que suficientes para estos pacientes de alto riesgo.
A pesar de ello, la única medida de eficacia probada es el lavado de
manos de toda persona que entre en contacto con el paciente durante
todo el procedimiento. El empleo de mascarillas evita la transmisión
de infecciones por la vía aérea cuando debe permanecerse cerca del
paciente. El empleo de medidas como gorros, batas o polainas es más
que cuestionable, ya que no existen evidencias claras de su efectividad.
37
7
B. En los pacientes con bajo riesgo de infecciones
En el trasplante autólogo y en los trasplantes no mieloablativos
(ver a continuación) es posible plantear el manejo de los pacientes de una forma muy distinta. En estos casos, a partir del denominado día 0 (día de la administración de los progenitores), se
puede manejar al paciente de dos maneras:
B.1 Habitaciones de aislamiento inverso
Son aquellas en las que toda persona (personal hospitalario
y familiares) que entre deberá, como mínimo, lavarse las
manos y colocarse una mascarilla protectora.
B.2 Régimen ambulatorio
El paciente puede salir de su habitación y retornará a ella para recibir las medicaciones y dormir, o bien puede ser dado
de alta y acudir al hospital de día para recibir los principales
tratamientos.
B.3 Régimen domiciliario
El paciente permanece en su domicilio, o en un apartamento
cercano al hospital, donde un equipo de enfermería domiciliaria le atenderá, y acudirá al hospital tan solo para determinados tratamientos, como por ejemplo las transfusiones.
Esta modalidad se ha mostrado muy efectiva y satisfactoria
para los pacientes, y cada día hay más centros preparados
para realizarla.
C. Pacientes con riesgo intermedio de infecciones
Situación intermedia que se aplica en especial en los pacientes
que reciben un trasplante de intensidad reducida. En ellos, la
política de protección ambiental varía mucho de centro a centro
y puede oscilar entre aquellos que adoptan todas las medidas
referidas en el apartado A y aquellos que están perfectamente
preparados para realizar esta modalidad de trasplante en régimen domiciliario.
38
D. Otras medidas de aislamiento complementarias
Todas estas medidas de aislamiento ambiental se complementan
con la administración de fármacos que eliminan los gérmenes
que normalmente colonizan al paciente (medidas de descontaminación o quimioprofilaxis; véase apartado 7.5).
7.3
Colocación de un catéter venoso central
Para la práctica de un trasplante es necesario disponer de un
acceso venoso central. Ello significa que debe colocarse un tubo
de plástico blando (catéter) con dos o tres entradas y salidas
(doble o triple luz) en una vena de gran tamaño en el cuello (vena
yugular) o en la zona de la clavícula (vena subclavia).
7
A través de este catéter, el paciente recibe todas las medicaciones
y transfusiones, y se efectúan extracciones de sangre sin necesidad
de punciones repetidas. Tan solo en los trasplantes no mieloablativos (carentes de toxicidad medular y que no requieren ingreso)
puede plantearse hacer el trasplante sin un acceso venoso central.
Tanto si se coloca en la yugular como en la subclavia, el catéter
venoso central puede fijarse mediante puntos colocados en
la región cercana al lugar de punción o bien tunelizarse. La
tunelización es un proceso de fijación consistente en pasar el
catéter a través de un túnel realizado por debajo de la piel, de
modo que 5-10 cm de este queden cubiertos. Estos catéteres
tunelizados son excelentes para aquellos procesos en los que
se plantea una utilización prolongada de estos, ya que pueden
mantenerse durante meses e incluso años, sin problemas. Por
ello, en muchos centros se colocan en el momento del diagnóstico, en previsión de su utilización a lo largo de posteriores
quimioterapias y, eventualmente, el trasplante.
Si se trata de procedimientos de corta evolución (por ejemplo,
paciente sin catéter referido para la práctica de un trasplante),
la tunelización tiene escaso sentido, ya que el catéter podrá
retirarse al cabo de poco tiempo. Además, con un adecuado manejo, los catéteres no tunelizados pueden mantenerse también
durante meses.
El manejo y mantenimiento de un catéter no es simple si se
quieren evitar las complicaciones infecciosas (muy frecuentes) y
no infecciosas (obstrucciones, roturas). Por tanto, requiere una
adecuada formación del personal de enfermería que lo maneja
y el conocimiento de una serie de normas básicas por parte del
paciente. Es recomendable que se instruya a este sobre estos
aspectos de manejo (limpieza, mantener su permeabilidad con
heparina, cambios de apósitos, actuación ante roturas, etc.).
39
7
7.4
Tratamiento de acondicionamiento.
Modalidades
El tratamiento de acondicionamiento es aquel que se administra
al paciente para eliminar el máximo posible de células enfermas y
preparar su organismo para la recepción y tolerancia de las células
del donante que se le van a trasplantar poco después. Con independencia del tipo de trasplante (autólogo, alogénico), del grado
de compatibilidad del donante y de la fuente de células madre, se
distinguen diversas modalidades de trasplante en función de la
intensidad del tratamiento de acondicionamiento empleado.
A. Trasplantes con condicionamiento mieloablativo
Modalidad clásica, empleada desde los primeros trasplantes hasta el desarrollo de los trasplantes de intensidad reducida a finales
de los noventa. Con estos acondicionamientos se pretendía:
1) Eliminar las células anómalas del organismo.
2) Crear espacio en la médula ósea para las nuevas células.
3) Evitar el rechazo de las nuevas células por parte de los
linfocitos residuales del receptor.
Su intensidad es tal que destruye por completo las células madre
y toda la celularidad derivada de estas (mieloablación), siendo
prácticamente imposible que el paciente recupere su función
medular si no se le administran células madre de un donante
(trasplante alogénico) o del propio paciente, criopreservadas con
anterioridad (rescate hematopoyético).
40
una protección pulmonar. Para proteger esta y otras zonas especialmente sensibles y para igualar la dosis de radiación en todos
los tejidos, es necesario confeccionar una serie de moldes y protecciones hechos a medida para cada enfermo; este es el motivo
de diversos estudios adicionales que efectúa el radioterapeuta
antes del trasplante.
7
El empleo o no de irradiación corporal total en el tratamiento de
acondicionamiento es un tema que siempre genera debate, ya
que hay centros que no la emplean por no disponer de las instalaciones necesarias para su administración. Ello puede generar
dudas en los pacientes sobre si se les trata correctamente por
culpa de esta carencia. Debe, pues, dejarse muy claro que, hoy
en día, se dispone de agentes quimioterápicos que ofrecen los
mismos resultados que la radioterapia, y que se puede prescindir
de ella en prácticamente todas las indicaciones.
B. Trasplantes con acondicionamiento de toxicidad reducida
Modalidad de tratamiento cada vez más empleada. Dado que el
empleo de los acondicionamientos mieloablativos clásicos se ve
limitado por su toxicidad sobre el resto del organismo, se han
desarrollado esquemas que, produciendo igual mieloablación,
son mucho menos tóxicos. El agente quimioterápico que más
está contribuyendo al desarrollo de esta modalidad es el busulfán
intravenoso.
Clásicamente incluyen uno o varios agentes quimioterápicos (ciclofosfamida, busulfán, melfalán, tiotepa, etopósido, arabinósido
de citosina, entre otros), administrados a altas dosis, asociados
o no a radioterapia.
C. Trasplantes con acondicionamiento de intensidad reducida
La finalidad de estos trasplantes no es otra que lograr implantar
las células madre del donante en el receptor, gracias a la acción de
agentes inmunodepresores muy potentes, como la fludarabina,
la ciclofosfamida o la radioterapia. Tras coexistir ambas poblaciones una temporada (quimerismo mixto), las nuevas células
van sustituyendo poco a poco y por completo a las células del
paciente (quimerismo completo), y alcanzar la curación de la
enfermedad gracias al efecto antitumoral del injerto.
La radioterapia se administra sobre todo el organismo (irradiación corporal total) de forma fraccionada a lo largo de 3-6
sesiones administradas en 3-4 días. En todos los casos, debido
a la mayor sensibilidad del pulmón a las radiaciones, se efectúa
Dentro de los trasplantes de intensidad reducida se distinguen
aquellos que tienen cierto grado de toxicidad medular (verdaderos trasplantes de intensidad reducida) de aquellos que no
la tienen (trasplantes no mieloablativos).
41
7
Los primeros asocian agentes quimioterápicos y agentes inmunodepresores, por lo que tienen un cierto grado de toxicidad medular. En
ellos, y a diferencia de los mieloablativos, si no se administran células
madre la función medular puede recuperarse de forma espontánea
tras un periodo de tiempo más o menos largo.
En los trasplantes no mieloablativos solo se administran agentes
inmunodepresores, por lo que la función medular del paciente prácticamente no se altera. Es también muy habitual que incluyan una pequeña
dosis de irradiación corporal total que no requiere los estudios pretrasplante antes comentados para el cálculo de las dosis.
Los trasplantes de intensidad reducida son los de elección en determinadas patologías, en los pacientes que han recibido un trasplante
previo (autólogo o alogénico) o en aquellos que, por su edad o enfermedades asociadas (comorbilidades), no podrían recibir un trasplante
mieloablativo convencional.
Durante los días que dura el acondicionamiento y durante la administración de los progenitores hematopoyéticos, el personal de enfermería
controla con mucha mayor frecuencia de lo normal las constantes vitales
del paciente (temperatura, pulso, frecuencia respiratoria, tensión arterial, diuresis, etc.) con la finalidad de detectar precozmente cualquier
problema secundario que se pudiera producir. Además, se adoptan
medidas para prevenir las náuseas y los vómitos (véase apartado 7.5).
7
Si se emplea radioterapia, se traslada varias veces al día y a lo largo de
varios días al paciente al lugar donde esté el irradiador. Allí se le coloca
en la posición adecuada para recibir las dosis de radiación previstas
en todo el organismo. Para proteger los pulmones y otras zonas especialmente sensibles, y para igualar la dosis de radiación en todos los
tejidos, se emplean una serie de moldes y protecciones hechos a medida para cada enfermo. En los acondicionamientos no mieloablativos
se emplean dosis mucho más bajas administradas en una única sesión,
por lo que estas protecciones no son necesarias.
D. Trasplantes con acondicionamiento secuencial
Esta modalidad de trasplante se aplica en casos en los que el paciente no
está en las condiciones de remisión completa de la enfermedad que son
de desear en todo trasplante. Para obviar este problema de enfermedad
no bien controlada, no demorar mucho la realización del trasplante alogénico y beneficiarse del efecto antitumoral de las células del donante,
se puede administrar una quimioterapia intensiva seguida de forma
inmediata (unos días después) de un acondicionamiento de intensidad
reducida y la posterior infusión de los progenitores.
E. Administración del tratamiento de acondicionamiento
Las dosis de los quimioterápicos administrados antes de la realización del
trasplante se calculan en función del peso y la talla del paciente. Salvo en
alguna contada excepción, la quimioterapia se administra vía intravenosa
a través del catéter venoso central. La duración del acondicionamiento es
muy variable dependiendo de la enfermedad del paciente y del protocolo
usado en cada centro hospitalario, pero suele oscilar entre 3 y 9 días.
42
Para eliminar lo antes posible los compuestos resultantes de la metabolización de estos fármacos, que pueden ser tóxicos para el organismo,
toda quimioterapia intensiva se asocia a una hidratación forzada (administración intravenosa de grandes volúmenes de líquido) con la finalidad
de lograr una diuresis muy abundante que los elimine.
43
7
7.5
Medidas preventivas de las complicaciones
7
Desde el momento del ingreso para el trasplante se adoptan una serie
de medidas destinadas a prevenir las complicaciones más relevantes del
postrasplante inmediato. Las más desatacadas son:
A. Prevención de las náuseas, vómitos y mucositis
En la actualidad se dispone de fármacos antieméticos (fármacos para
evitar lo vómitos) muy efectivos para prevenir esta complicación prácticamente inevitable. En determinados acondicionamientos es muy útil el
empleo de crioterapia para prevenir la mucositis oral (véase más adelante). Consiste en poner hielo en la cavidad oral antes, durante y después de
la administración del fármaco (en total unos 60 minutos).
B. Prevención de las infecciones por gérmenes del propio organismo
La flora gastrointestinal habitual es la principal fuente de infecciones en
el postrasplante inmediato. El daño producido sobre la mucosa intestinal
por el tratamiento de acondicionamiento (mucositis) permite el paso de
bacterias desde el tracto digestivo hacia la sangre. Para evitarlo, desde
el inicio del acondicionamiento se administran fármacos capaces de
descontaminar el tracto digestivo, así como dietas con alimentos esterilizados o, con más frecuencia, dietas con bajo contenido bacteriano. Estas
últimas, mejor toleradas que las estériles, consisten en administrar todos
los alimentos cocinados o, de no estarlo, convenientemente lavados o pelados. Estas medidas se prolongan durante, como mínimo, toda la fase de
neutropenia (12-21 primeros días) y se pueden prolongar dependiendo
del estado inmunitario del paciente.
C. Prevención de la reactivación de patógenos en estado latente
Existen muchos microorganismos que residen habitualmente en
nuestro organismo en estado latente (dormidos), que en un momento
de bajada intensa de las defensas (inmunodepresión), como la que
comporta un trasplante, pueden activarse. Los más destacables por
su frecuencia son los virus del grupo herpes, Pneumocystis jiroveci y
Toxoplasma gondii. Para los virus del herpes simple y de la varicela
zóster se administra sistemáticamente aciclovir, desde el inicio del
acondicionamiento hasta, como mínimo, el momento del alta. A pesar
de que existen fármacos para prevenir la reactivación del citomegalo44
virus, como son bastante tóxicos se suele preferir un estrecho control
analítico para detectar precozmente la reactivación del virus. La mejor
forma de prevenir la reactivación del Pneumocystis es mediante la
administración de cotrimoxazol (más conocido como septrin). Sin
embargo, este fármaco tiene cierta toxicidad medular, por lo que no es
recomendable su uso durante la fase de recuperación. Por ello, en estas fases iniciales es frecuente el empleo de pentamidina inhalada, ya
que una inhalación mensual protege por completo de la reactivación.
Una vez recuperada la función medular, se cambia a septrin, que debe
mantenerse durante un mínimo de seis meses tras el trasplante. Dicho
agente previene, además, la reactivación del Toxoplasma.
D. Prevención de la EICR
En el trasplante alogénico, desde el día del trasplante (y en ocasiones
unos días antes) se inicia la administración de una serie de fármacos
inmunodepresores que intentan evitar esta complicación. Los más
empleados son ciclosporina, tacrolimus metotrexato, micofenolato de mofetilo, sirolimus y globulina antitimocítica (ATG), que suelen asociarse de dos en dos (ciclosporina o tacrolimus + metotrexato o
micofenolato). Inicialmente, su administración suele ser intravenosa,
pero al recuperar la función medular, solucionarse los problemas de
mucositis oral y retornar a una ingesta normal, su administración
pasa a la vía oral. Su administración se mantiene durante un periodo
variable que puede oscilar entre los 6 meses y los dos años, según el
tipo de trasplante y el estado de la enfermedad de base. En la actualidad también se está empleando con esta finalidad la ciclofosfamida,
administrada 3-5 días después del trasplante, con resultados iniciales
muy esperanzadores.
45
7
7.6
Administración de células madre
7.7
El postrasplante inmediato
Tras el tratamiento de acondicionamiento, se procede a la
infusión de las células madre del donante (o del propio paciente, en el caso del trasplante autólogo) en el denominado
día 0. Esta se efectúa a través del catéter venoso central, de
forma similar a una transfusión sanguínea. La infusión dura
entre 15 minutos y una hora, durante los cuales se vigilan
las constantes vitales del paciente y la aparición de posibles
efectos secundarios.
Desde el inicio del acondicionamiento y durante los primeros 30
días postrasplante pueden producirse diversos efectos secundarios a dicho tratamiento. Su intensidad estará estrechamente
relacionada con la intensidad del acondicionamiento. También
pueden presentarse complicaciones relacionadas con las diferencias inmunológicas existentes entre donante y receptor.
Habitualmente, la infusión de células madre se tolera bien,
pero en algunas ocasiones, sobre todo si las células han
estado previamente congeladas, pueden producirse fiebre y
escalofríos, náuseas y vómitos, orinas oscuras y percepción de
un olor desagradable originado por el conservante empleado
para la congelación.
Una vez infundidas, las células madre tienen la capacidad de
circular por la sangre venosa, atravesar los filtros del bazo y el
pulmón, y, a través de la sangre arterial, llegar hasta la médula
ósea, donde anidan y comienzan lentamente a producir todos
los componentes de la sangre.
Ocasionalmente, en los pocos pacientes en que tan solo se
dispone de una unidad de sangre de cordón compatible, pero
con insuficientes células para realizar el trasplante, se ha empleado la administración intraósea (o intramedular) de las
células madre del cordón. Es un procedimiento muy simple
que tan solo requiere una anestesia suave y breve para inyectar la sangre del cordón en una cresta ilíaca posterosuperior
del paciente. Esta técnica evita el paso de las células madre
por los filtros esplénico (bazo) y pulmonar, favoreciendo su
llegada y posterior implante en la médula. A pesar de su efectividad, no parece que esta técnica vaya a seguir empleándose
por el desarrollo de otras alternativas que obvian la necesidad
de una anestesia-quirófano y de administrar tan pocas células.
46
7
A. Efectos secundarios al tratamiento de acondicionamiento
Estos efectos son comunes a todos los trasplantes y muy variables
en función de la intensidad del tratamiento de acondicionamiento. Así, su intensidad y duración es máxima tras un acondicionamiento mieloablativo, en especial si asocia radioterapia corporal
total, siendo prácticamente inexistentes en los no mieloablativos.
En la zona intermedia entre ambos se hallan los trasplantes de
intensidad reducida. Efectos secundarios esperables en todos
los casos:
Náuseas y vómitos
Son la complicación más frecuente del tratamiento de acondicionamiento. Suelen iniciarse durante este y pueden persistir
algunos días una vez finalizado. Sin embargo, los actuales antieméticos (fármacos para evitar los vómitos) son muy efectivos,
y este efecto secundario suele tolerarse relativamente bien.
Mucositis oral
Es la inflamación de la mucosa de la boca. Suele aparecer a los
5-7 días de finalizado el acondicionamiento y desaparece cuando
se produce la recuperación de las cifras de leucocitos (veáse más
adelante). Sin duda, este es el efecto secundario más molesto para
el paciente, ya que puede ser doloroso e impide una adecuada
ingesta de alimentos. Como prevención de esta complicación, durante todo el trasplante se insiste en la necesidad de una máxima
higiene dental y bucal, y se administra la analgesia necesaria para
que el paciente se encuentre lo más confortable posible. En los
casos en que la ingesta de alimentos se vea muy limitada, puede
ser necesario administrar nutrición parenteral (alimentación por
vía intravenosa) o enteral (por sonda).
47
7
Diarrea
Es una complicación también frecuente, pero fácil de resolver
mediante fármacos astringentes (antidiarreicos). Suele aparecer
a los 2-3 días de iniciado el acondicionamiento y prolongarse 4-5
días. El paciente deberá procurar mantener una máxima higiene
de la zona anal durante esta fase para evitar infecciones.
Parotiditis
Consiste en la inflamación de las parótidas («paperas») que
pueden desarrollar los pacientes que reciben irradiación corporal total. Suele aparecer tras la primera o segunda sesión de
radioterapia y es fácilmente controlable con analgésicos suaves
tipo paracetamol.
Caída de cabello (alopecia)
Es un efecto secundario inevitable e irrelevante, excepto por el
problema estético y psicológico que plantea al paciente. A los dos
o tres meses del trasplante, el cabello vuelve a crecer, si bien no es
infrecuente que cambie de características (más o menos rizado,
más o menos graso, más o menos abundante). Los pacientes que
reciben busulfán deben saber que este fármaco tiene un efecto
más potente sobre el folículo piloso y que puede producir una
alopecia más prolongada o, excepcionalmente, irreversible. Para
su mayor comodidad e higiene, se recomienda a todos los enfermos un buen corte de cabello (nivel 0, 1 o 2) antes de ingresar
para el trasplante.
Insuficiencia medular: infecciones, riesgo de sangrado y anemia
El tratamiento de acondicionamiento no puede distinguir entre
células anómalas y células sanas, y al destruir las células madre
sanas se dejarán de producir los leucocitos, glóbulos rojos y
plaquetas que normalmente circulan en nuestra sangre. La insuficiencia medular suele aparecer a los 2-4 días del trasplante y
persistir durante unas 2 semanas.
En función del riesgo de contraer infecciones que tenga cada paciente se adoptarán diversas medidas preventivas (véase apartado 7.5). Más del 90 % de los pacientes presentarán fiebre durante
el postrasplante inmediato y deberán tratarse con antibióticos en
función del germen que la produzca, aunque con frecuencia no es
posible aislar un agente causal.
48
La anemia puede producir sensación de cansancio, palpitaciones,
mareo al incorporarse o dolor de cabeza. Para evitarlo, el paciente
recibirá tantas transfusiones de hematíes como sean necesarias
para mantener una cifra aceptable de glóbulos rojos. Los productos hemáticos transfundidos a un paciente trasplantado deben
ser siempre irradiados para evitar reacciones inmunológicas
indeseables frente a los antígenos HLA presentes en las células
del donante (o los donantes) de sangre o plaquetas.
7
El riesgo de hemorragias es fácilmente subsanable gracias a las
transfusiones de plaquetas que permiten mantener recuentos de
plaquetas por encima del nivel de riesgo hemorrágico. Hoy en día
es muy infrecuente que se produzcan complicaciones hemorrágicas graves.
Efectos secundarios que se observan excepcionalmente
Además de los citados, presentados por la gran mayoría de los
pacientes, existen otros menos frecuentes pero que, por su gravedad, se mencionan brevemente a continuación:
Fallo de implante
Complicación excepcional que se observa casi exclusivamente
en los trasplantes a partir de donantes no emparentados con
incompatibilidades en el sistema HLA, aquellos en que se ha
realizado una eliminación de linfocitos y en los trasplantes de
sangre de cordón umbilical. Se caracteriza por la ausencia de
la recuperación de las cifras normales de leucocitos, plaquetas
y hematíes a los 21-28 días del trasplante.
Cistitis hemorrágica
Sangrado de la vejiga urinaria provocado por algunos agentes
quimioterápicos o por infecciones víricas. Es poco frecuente,
pero, en caso de aparecer, puede ser muy molesta para el paciente, en especial si requiere una sonda vesical.
Enfermedad veno-oclusiva hepática
Obstrucción de las venas del hígado por el tratamiento de
acondicionamiento. Es también una complicación poco frecuente, suele aparecer en los primeros 20 días del trasplante
y en la mayoría de los casos se resuelve en pocos días.
49
7
Hemorragia alveolar difusa
Sangrado dentro de los alvéolos pulmonares. Complicación
excepcional, pero de extrema gravedad, que puede aparecer
durante las primeras semanas postrasplante.
Neumonía idiopática
Complicación pulmonar de causa no infecciosa y de extrema
gravedad que puede producirse durante los dos primeros meses
postrasplante.
Microangiopatía trombótica
Complicación prácticamente exclusiva de los trasplantes alogénicos y habitualmente relacionada con la administración de determinados fármacos para la prevención del desarrollo de EICR. No
suele producir síntomas en el paciente, salvo un mayor requerimiento de transfusiones de sangre y plaquetas. Normalmente se
resuelve con la modificación del tratamiento mencionado. Los casos no relacionados con dicho tratamiento y atribuibles a EICR o
infecciones pueden ser mucho más graves y difíciles de controlar.
B. Efectos secundarios al implante de las células madre
Cuando las células madre anidan en la médula ósea e inician una
producción estable de los diferentes componentes de la sangre
(leucocitos, glóbulos rojos y plaquetas) se dice que se ha producido el implante hematopoyético. Esto suele ocurrir alrededor
de dos a tres semanas postrasplante y habitualmente coincide
en el tiempo con la resolución de la mucositis y la fiebre. Esta recuperación se constata mediante los valores del hemograma que
evidencia un progresivo aumento en los recuentos de leucocitos
y plaquetas.
50
Síndrome del implante
Complicación prácticamente exclusiva de los trasplantes autólogos, en especial de los realizados por enfermedades que requieren poca quimioterapia previa al trasplante (mieloma, enfermedades autoinmunes, amiloidosis, síndrome de POEMS, entre
otras). Consiste en la aparición de fiebre no infecciosa elevada
y muy bien tolerada cuando se inicia la recuperación medular y
el paciente está a punto de ser dado de alta. La fiebre suele asociarse a una erupción cutánea, una incorrecta oxigenación de la
sangre en los pulmones y diarreas. Se trata de una complicación
irrelevante, si se sabe diagnosticar y tratar adecuadamente, ya
que se resuelve en pocos días.
Enfermedad injerto contra receptor (EICR)
Es una complicación propia del trasplante alogénico producida
por los linfocitos T del donante que se administran junto con las
células madre. Estos linfocitos tienen la capacidad de producir
una respuesta inmunológica ante cualquier elemento extraño al
organismo del que proceden (donante). Al ser introducidos en
otro organismo (receptor) pueden reconocer los tejidos de este
como extraños y atacarlos. Las manifestaciones clínicas de este
ataque constituyen la EICR. Esta reacción se producirá aunque
el donante y el receptor sean totalmente compatibles, ya que
siempre hay diferencias entre ambos organismos. Únicamente en
el caso de los trasplantes entre gemelos univitelinos (trasplante
singénico) no se producirá dicha reacción; en el resto, será tanto
más intensa y grave cuanto menor sea el grado de compatibilidad
donante-receptor.
7
Se intenta evitar esta complicación mediante el empleo de
fármacos inmunodepresores (ciclosporina, metotrexato, tacrolimus, sirolimus, metilprednisona,micofenolato de mofetilo,
globulina antitimocítica —ATG—) y/o la eliminación de los linfocitos T (véase apartado 5.5 y 7.5). En la actualidad también se
está empleando ciclofosfamida, administrada 3-5 días después
del trasplante.
Existen dos formas de presentación de esta complicación: la EICR
aguda y la EICR crónica. La EICR aguda es la que ocurre los primeros tres meses postrasplante y se caracteriza por la aparición de
uno o más de los siguientes síntomas: lesiones en la piel, consistentes en una erupción cutánea que asemeja a la de un sarampión,
que puede llegar a afectar a todo el cuerpo y, excepcionalmente,
evolucionar a ampollas y vesículas similares a las de una quemadura; diarreas acuosas, resultado de la afectación del intestino, e ictericia, coloración amarilla de los ojos y la piel, como manifestación
de la afectación del hígado por la enfermedad. Para establecer un
diagnóstico de certeza es posible que deba realizarse una biopsia
de alguno de los órganos afectados. El tratamiento de esta complicación se basa en la administración de dosis altas de cortisona.
La EICR crónica es la que se presenta en fases más avanzadas del
trasplante, por lo que se describe más adelante.
51
7
7.8
El alta hospitalaria, normas al alta
Una vez recuperada la cifra de leucocitos y solucionados los
principales problemas del postrasplante inmediato, se da el alta
al paciente, que pasa a ser controlado en el hospital de día.
Esta instalación hospitalaria está destinada a atender al paciente
durante unas horas para ser visitado, obtener analíticas y recibir
medicaciones o transfusiones. La frecuencia de las visitas dependerá de su estado general, del tipo de trasplante, de la existencia
o no de complicaciones (sobre todo la EICR) y de si necesita
transfusiones.
El estado general del paciente puede haberse deteriorado a
lo largo del ingreso y puede persistir así durante los primeros
meses postrasplante. Es importante que el paciente sepa que
necesitará un tiempo variable para volver a su estado físico previo a la enfermedad y al trasplante. Varios factores influyen en
ello, tales como la edad, la intensidad del tratamiento recibido
antes del trasplante, el tipo de trasplante y las complicaciones
postrasplante. Habitualmente, los pacientes que no presentan
complicaciones graves pueden reincorporarse a su actividad
normal en 6-12 meses postrasplante.
Las normas básicas al alta consisten en:
* Evitar alimentos crudos y sin cocinar, leche no pasteurizada, quesos frescos, yogur, agua no embotellada y frutas y verduras sin lavar (hasta que se lo indique su médico).
* Beber un mínimo de 2 litros de agua al día (muy importante, en especial si se está recibiendo ciclosporina o tacrolimus).
7
* Evitar el contacto con personas que presenten cuadros catarrales.
* Evitar contacto con animales de compañía de todo tipo.
* Hacer ejercicio cada día (paseo largo, bicicleta, etc.), evitando exponerse al sol (o, de ser inevitable, emplear cremas solares de máxima protección).
* Pesarse dos veces por semana en la misma báscula.
* Vigilar la temperatura axilar dos veces al día.
* Vigilar el estado del apósito que cubre el catéter, y el de su fijación.
* Tomar toda la medicación prescrita.
Deberá contactar con su médico (u hospital de día) si:
* Presenta fiebre en dos determinaciones separadas por unas horas.
* Tiene síntomas que puedan suponer el inicio de una infección (tos, diarreas, molestia en el punto de inserción del catéter, etc.).
* Aparece inapetencia, intolerancia a los alimentos o náuseas.
* Hay incapacidad para beber la cantidad diaria de líquidos prescrita.
* Aparecen lesiones cutáneas de cualquier tipo.
* Se observa cualquier anomalía en el catéter.
* Surgen dudas sobre la medicación prescrita.
* No tomar alcohol ni fumar.
* Evitar las aglomeraciones (metro, autobús, salas de espera, etc.).
* Usar mascarilla para circular por el hospital o en salas de espera.
* Evitar el contacto con niños con enfermedades exantemáticas (sarampión, varicela, etc.) y con niños recién vacunados (en especial de la polio), así como con las personas que cuiden a dichos niños.
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53
8
¿QUÉ DEBO ESPERAR
DESPUÉS DEL ALTA
HOSPITALARIA?
8.1
Controles después del alta hospitalaria
8
La frecuencia de las visitas será mayor al principio (habitualmente en el hospital de día) y estas se irán espaciando conforme
el paciente requiera menos atención y las complicaciones se
vayan solucionando. En cada visita se realizan análisis de sangre,
una exploración física, se revisa la medicación y se solicitan las
pruebas complementarias necesarias. Estas pruebas complementarias incluyen aquellas destinadas a determinar el origen
de una complicación (por ej., una radiografía de tórax cuando hay
fiebre) y aquellas que evalúan la situación de la enfermedad postrasplante (por ej., un aspirado de médula ósea o un escáner). En
muchas ocasiones, estas visitas también se aprovecharán para la
administración de algunos medicamentos (por ej., pentamidina)
y/o transfusiones.
Es recomendable que los pacientes que han recibido un trasplante hematopoyético sigan controles periódicos a largo plazo,
siendo suficientes una o dos visitas anuales, ya que, aunque
pequeño, existe riesgo de ciertas complicaciones tardías (véase
más adelante). El tiempo mínimo recomendado para estas visitas
es de cinco años, pero lo ideal es mantenerlas indefinidamente.
Estos controles a largo plazo no interfieren con una vida laboral y
social absolutamente normal.
8.2
Reingresos hospitalarios
Una vez de alta, es posible que el paciente precise volver al hospital para el tratamiento de alguna complicación. Las causas más
frecuentes de reingreso son la ingesta insuficiente de líquidos, las
infecciones y la EICR. Los reingresos hospitalarios son frecuentes
en los primeros 3-6 meses postrasplante y no deben preocupar
en demasía al paciente. Son complicaciones inherentes al procedimiento, que, en su gran mayoría, se resuelven.
54
55
8
8.3
Tratamiento INMUNODEPRESOR
La duración de este tratamiento es muy variable (de 3-6 meses a
1-2 años) y dependerá del tipo de trasplante y de si el paciente ha
presentado o no EICR. Este tratamiento tiene un efecto inhibidor
del sistema inmunitario, por lo que durante este existe un mayor
riesgo de infecciones.
8.4
Vacunaciones
El trasplante de progenitores hematopoyéticos supone una nueva
médula ósea para el receptor, pero también un nuevo sistema inmunitario. Las células que constituyen este complejo sistema, los
linfocitos, se desarrollan en gran parte a partir de las células madre trasplantadas. Para que estas células alcancen su nivel normal
de defensa del organismo, necesitan un periodo durante el cual
«aprenden» a reconocer al enemigo (los agentes infecciosos) y
luego guardan una «memoria inmunológica». En este sentido, el
receptor de un trasplante ha perdido esa capacidad de defensa
y de «memoria inmunológica» de forma que, desde el punto de
vista inmunológico, se comporta como un recién nacido. Por esta
razón, debe ser revacunado.
Las vacunas deben administrarse tanto en trasplantes alogénicos como autólogos a partir de los 6 meses del trasplante, si bien
en los pacientes con EICR activa, con tratamiento con corticoides
a altas dosis o con varios inmunodepresores, puede demorarse
un poco el inicio de la vacunación. Las vacunas obligadas son
las dirigidas a neumococo, hepatitis A+B, H. influenzae, difteria,
tétanos, tosferina, polio tipo Salk, varicela, sarampión, rubeola y
parotiditis.
56
8.5
¿Puede la enfermedad reaparecer tras
el trasplante?
8
Lamentablemente, el trasplante no siempre asegura la erradicación de la enfermedad. La incidencia de recaídas es muy
variable en función del tipo de enfermedad, del estado de
esta en el momento de practicar el trasplante y del tipo de
trasplante realizado (alogénico o autogénico). Las recaídas
suelen producirse en los primeros dos años postrasplante, y
serán excepcionales después de los 5 años.
Cuando acontece una recaída tras un trasplante alogénico, las
expectativas de controlar de nuevo la enfermedad son escasas,
en especial si el paciente ha presentado EICR. Los tratamientos disponibles en esta fase son muy diversos y dependen del
tipo de enfermedad, del estado general del paciente, de la
sensibilidad de la enfermedad a la quimioterapia y del tiempo
transcurrido desde el trasplante hasta la recaída. No existe
una norma general, por lo que el equipo médico y el paciente
deberán valorar conjuntamente pros y contras de las opciones
terapéuticas disponibles.
En las recaídas postrasplante alogénico, una de las opciones
más empleadas es la administración de quimioterapia y de
linfocitos T del donante (para tratar de potenciar el efecto antitumoral). Si la recaída se produce después de un trasplante
autólogo, puede plantearse un trasplante alogénico de intensidad reducida si se dispone de un donante compatible, en un
intento de lograr que el efecto injerto contra tumor llegue a
erradicar la enfermedad.
57
8
8.6
Complicaciones tardías
A.Enfermedad injerto contra receptor crónica
Esta complicación ocurre únicamente en el trasplante alogénico y puede aparecer sin haber existido EICR aguda previa o
como continuación de una EICR aguda no resuelta. Su incidencia de intensidad es muy variable.
Los síntomas más habituales de EICR crónica son:
Lesiones cutáneas de diversos tipos
(por ej., esclerosis de la piel o manchas oscuras o claras).
Síndrome seco
Consiste en sensación de sequedad de boca y/o de arenilla
en los ojos. Estas manifestaciones suelen ser muy molestas
y requieren un cuidado extremo por parte del paciente para
evitar lesiones y sobreinfecciones en la mucosa oral o de la
córnea. En estos casos es necesario un tratamiento intensivo
con saliva y lágrimas artificiales. En su forma más grave, el
síndrome seco puede asociarse a sequedad vaginal, que debe
de ser tratada por un ginecólogo experto.
Infecciones respiratorias de repetición
La inmunodepresión que producen esta enfermedad y su
tratamiento favorece las infecciones respiratorias (sinusitis,
bronquitis, neumonías, etc.).
El tratamiento de la EICR crónica se basa en la administración
de corticoides y ciclosporina A o tacrolimus, si bien en los
casos graves suele ser necesario añadir otros fármacos (ej.
micofenolato de mofetilo, ATG, rituximab, infliximab) u otras
medidas no farmacológicas (como el PUVA —variedad de los
rayos UVA—, o la fotoféresis extracorpórea —variedad de las
aféresis—). Esta complicación, en ocasiones, puede persistir
durante años, obligando al paciente a controles médicos frecuentes y a medicarse durante períodos prolongados.
58
B. Infecciones
8
Los fármacos inmunodepresores, así como el hecho de padecer una EICR, tienen un potente efecto inhibidor del sistema
inmunitario. Ello hace que el paciente presente un elevado
riesgo de infecciones que, en ocasiones, pueden llegar a ser
graves (sobre todo las producidas por virus u hongos). El riesgo de infecciones disminuye cuando la EICR está controlada,
se ha retirado el tratamiento inmunodepresor y el sistema inmunitario ha alcanzado una capacidad de defensa adecuada.
C. Esterilidad
En función de la intensidad del tratamiento de acondicionamiento empleado (y de los tratamientos recibidos antes del
trasplante), los pacientes pueden quedar estériles durante
periodos de tiempo variables o de por vida. La única medida
preventiva adoptable en varones es la congelación o criopreservación de espermatozoides. En las mujeres jóvenes, puede recurrirse a la criopreservación de óvulos fecundados in
vitro (con todos los problemas técnicos y ético-legales que ello
comporta) o la congelación de óvulos o de tejido ovárico. Estas últimas técnicas se hallan en fase de desarrollo y es probable que en el futuro permitan lograr un ciclo hormonal normal
y la obtención de óvulos fecundables tras el trasplante. En los
trasplantes autólogos, en ocasiones se emplea un tratamiento
hormonal con la finalidad de proteger la función ovárica; sin
embargo, su eficacia no se ha demostrado de forma fehaciente.
Esterilidad e impotencia son dos aspectos distintos, ya que los
pacientes pueden estar estériles, pero conservan todas sus
funciones sexuales. Si se presentan trastornos en este sentido, suelen tener un origen hormonal o psicológico y pueden
ser tratados con éxito. En mujeres con EICR crónica pueden
existir, además, problemas derivados de la sequedad vaginal,
que deben ser tratados de forma intensiva por ginecólogos
expertos en el tema.
59
8
D. Cataratas
Es una complicación relativamente frecuente a los 5-6 años
del trasplante en pacientes que han recibido irradiación
corporal total, sobre todo si además recibieron tratamiento
con prednisona. Por ello es recomendable realizar una revisión
oftalmológica anual postrasplante. Las cataratas son de fácil
resolución mediante cirugía.
F. Trastornos hormonales
Pueden ser de diversos tipos, siendo los más frecuentes la menopausia precoz, que obliga a tratamiento hormonal sustitutivo
prolongado en las mujeres jóvenes; el hipotiroidismo, que de
forma ocasional puede requerir tratamiento sustitutivo, y el déficit de hormona del crecimiento, que puede producir retraso del
crecimiento en los niños y requerirá tratamiento hormonal. Por la
frecuencia de trastornos hormonales en las mujeres, se recomiendan controles endocrino-ginecológicos periódicos postrasplante
de forma indefinida.
GLOSARIO
Este glosario contiene las palabras y abreviaturas
que usted puede oír/leer durante su tratamiento.
G. Segundas neoplasias
Consiste en la aparición de algún tipo de cáncer después del trasplante. Es un efecto secundario excepcional que puede observase
a partir de los 10 años de trasplante.
De todo lo antes expuesto se deriva que todo trasplante requiere la
participación de un equipo multidisciplinar, donde cada miembro
tiene a su cargo un área específica. Así, su atención no dependerá
tan solo de su hematólogo y de las enfermeras y el personal auxiliar
de planta o del hospital de día, sino que muchos otros especialistas
(radioterapeuta, microbiólogo, patólogo, radiólogo, dermatólogo,
oftalmólogo, ginecólogo, psicólogo, etc.) colaborarán en el diagnóstico, tratamiento y manejo de las complicaciones que puedan ir
aconteciendo a lo largo del procedimiento.
60
61
A
B
C
62
Acondicionamiento
Esquema de tratamiento especialmente diseñado para
preparar al receptor de un trasplante hematopoyético.
Células madre de la sangre
Células a partir de las cuales se originan todas las células de la sangre.
Aféresis
Ciclofosfamida
Técnica que permite separar y recoger los diferentes componentes
Uno de los agentes más empleados en el tratamiento de
acondicionamiento. También empelado tras el trasplante como
de la sangre.
prevención de la EICR.
AIR
Acondicionamiento de intensidad reducida.
Ciclosporina
Fármaco inmunosupresor utilizado para evitar la EICR y facilitar el
implante de las células madre del donante.
Alopecia
Caída del cabello.
AMA
Acondicionamiento mieloablativo.
Citostático
Fármaco con actividad anticancerosa.
AMO
Aspirado de médula ósea .
CMV
Citomegalovirus.
Analgésico
Fármaco que se emplea para aliviar el dolor.
Anemia
Insuficiente número de glóbulos rojos en la sangre o insuficiente
hemoglobina en dichas células.
Antibiótico
Fármaco usado para el tratamiento de una infección bacteriana.
Corticoides
(o esteroides)
Fármacos que se emplean habitualmente en el trasplante para
tratamiento de la EICR .
Antiemético
Fármaco usado para el control de las náuseas y los vómitos.
Criopreservación
Anticuerpo
Sustancia producida por el organismo para defenderse ante la
presencia de sustancias extrañas (antígenos).
Conservación mediante la congelación. En el trasplante, habitualmente
este término se refiere a la congelación de células madre.
CsA
Ciclosporina A.
Depleción linfoide-T
Eliminación de los linfocitos T del producto trasplantado.
ECG
Electrocardiograma.
Consentimiento informado Aceptación, mediante la firma de un documento, de la práctica
de una exploración, manipulación, tratamiento o procedimiento
terapéutico tras haber sido informado por su médico.
D
E
Antígeno
Sustancia ajena al organismo, capaz de estimular la producción de
anticuerpos.
Antitérmico
Fármaco que se emplea para reducir la fiebre.
Efecto injerto
Las células T del donante destruyen las células tumorales
Aplasia
Fallo de la médula ósea en la producción de los componentes de la sangre.
contra leucemia
residuales del receptor.
Aspiración de MO
Obtención de células madre de la médula ósea para su posterior
empleo en el trasplante.
EICR
Enfermedad injerto contra receptor.
Electrocardiograma
Prueba que determina el patrón de ritmo cardíaco.
Aspirado de MO
Obtención de una pequeña cantidad de médula ósea mediante punción
para su estudio microscópico.
Enfermedad injerto
contra receptor
Conjunto de manifestaciones clínicas resultado de la agresión que sufren
diversos órganos del receptor por parte de los linfocitos T del donante.
ATG
Globulina antitimocítica (Antithymocytic Globulin, por sus siglas en inglés).
Ensayo clínico
Biopsia
Obtención de un fragmento de tejido para su estudio microscópico.
Experimento cuidadosamente controlado y monitorizado para probar
la eficacia de un nuevo medicamento o tratamiento.
Biopsia medular
Obtención de un cilindro óseo para el estudio microscópico de la
médula ósea.
Sustancias que estimulan la división y el crecimiento celular.
BMO
Biopsia de médula ósea.
Factores estimulantes
o de crecimiento
Fallo de implante
Busulfán
Uno de los agentes quimioterápicos más empleados en el
acondicionamiento.
Fraccionamiento
de la irradiación
Administración de la dosis total de radioterapia en varias sesiones
a lo largo de varios días.
Catéter venoso
Tubo de plástico blando colocado en una vena o arteria, que
se utiliza para la administración de medicación y obtención de
muestras para analíticas.
G-CSF
Factor estimulante de colonias granulocíticas
(Granulocyte-Colony Stimulating Factor, por sus siglas en inglés).
F
G
Ausencia de la habitual reconstitución de la función de la médula
ósea tras el trasplante
63
G
2
H
Globulina
antitimocítica
Sustancia capaz de destruir los linfocitos T del organismo Habitualmente
usada para la prevención/tratamiento de la EICR.
Haploidéntico
Donante y receptor son idénticos en un solo haplotipo (50 % idénticos).
Haplotipo
La mitad de los cromosomas de un individuo. Cada persona hereda
un haplotipo materno y uno paterno.
Hematíes
Células de la sangre, llamadas también glóbulos rojos, encargadas de
transportar el oxígeno a los tejidos.
Hematócrito
Volumen de glóbulos rojos del organismo. Forma indirecta de valorar el
grado de anemia.
L
64
Habitación con flujo laminar de aire filtrado con filtros HEPA.
Leucocitos
Células de la sangre responsables de los mecanismos de defensa
del organismo.
Leucopenia
Insuficiente cifra de glóbulos blancos o leucocitos.
LH
Linfoma de Hodgkin.
Linfocitos B
Linfocitos responsables de la inmunidad humoral.
Linfocitos T
Linfocitos responsables de la inmunidad celular.
LLA
Leucemia linfoblástica aguda.
Hematopoyesis
Proceso de producción y diferenciación de las células de la sangre.
LLC
Leucemia linfoide crónica.
HEPA
Filtros de aire de alta eficacia.
LMA
Leucemia mieloblástica aguda.
Hipogonadismo
Insuficiencia funcional de ovarios/testículos que conlleva alteración en el
desarrollo sexual, en la menstruación, en la libido, y posible esterilidad.
LMC
Leucemia mieloide crónica.
LNH
Linfoma no-hodgkiniano.
Hipotiroidismo
Insuficiencia funcional del tiroides que puede observarse
después del trasplante.
Metotrexato
Fármaco inmunosupresor utilizado para evitar la EICR.
Histocompatible
Tejido que por su similitud con el sistema HLA del receptor es muy
probable que sea tolerado (aceptado sin rechazo) si es trasplantado.
Micofenolato de mofetilo
Agente inmunodepresor empleado en la prevención/ tratamiento
de la EICR.
HLA
(Human Leukocyte Antigens, por sus siglas en inglés). Proteínas
expresadas en la superficie de las células responsables del rechazo de
Mieloablativo
Nombre que reciben los tratamientos de acondicionamiento
capaces de erradicar todos las células madre de la médula ósea.
Movilización
Maniobras destinadas a provocar la salida de las células madre
desde la médula ósea a la sangre.
MTX
Metotrexato.
Neoplasia
Proceso maligno o canceroso. Caracterizado por una producción
descontrolada de un determinado tipo de células.
Neutrófilos
Tipo de glóbulos blancos.
Neutropenia
Cifra de neutrófilos inferior a la normal.
Nutrición parenteral
Nutrición por vía intravenosa. Se usa en aquellos casos en que la
ingesta oral no es posible o es muy insuficiente.
Paracetamol
Fármaco con efecto antitérmico y analgésico.
M
células o tejidos no idénticos al receptor.
I
LAF
ICT
Irradiación corporal total.
Infusión
Administración de un líquido (suero, sangre, médula, etc.) a través de
una vena.
Injerto
Tejido obtenido de un individuo e implantado en otro.
Inmunidad celular
Respuesta del organismo ante agentes extraños mediada por células,
principalmente leucocitos.
Inmunidad humoral
Respuesta del organismo ante agentes extraños mediada por anticuerpos.
Inmunodepresión
Disminución de la capacidad de producir una respuesta inmunológica
ante un estímulo dado.
N
P
Inóculo
Producto final de la aspiración de médula ósea o de la aféresis, que
será administrado al receptor para efectuar el trasplante.
PL
Punción lumbar destinada a obtener líquido cefalorraquídeo y/o
administración de tratamiento.
Irradiación corporal total
Radioterapia sobre todo el organismo.
Plaquetas
Células responsables de la coagulación de la sangre.
LA
Leucemia aguda.
Plaquetopenia
Cifra de plaquetas inferior a lo normal.
65
Q
R
S
T
66
Prednisona
Véase Corticoides.
Trombopenia
Cifra de plaquetas inferior a lo normal.
Purgado
Eliminación, mediante diversas técnicas, de posibles células
tumorales residuales en un inóculo.
Transfusión
Administración intravenosa de sangre, plaquetas o plasma.
Tratamiento hormonal
Administración de fármacos que sustituyen a las hormonas
PUVA
Radiación ultravioleta que, asociada al psoraleno,
se emplea para el tratamiento de la EICR.
sustitutivo
Quimerismo
En trasplante, se refiere a la coexistencia de la médula ósea del
donante en el organismo del receptor.
necesarias para el desarrollo de determinadas funciones. Las más
empleadas son aquellas destinadas a tratar la menopausia precoz
y el hipotiroidismo postrasplante.
Quimioterapia
Administración de sustancias químicas con efecto anticanceroso.
Rechazo del injerto
Situación en la que el organismo del receptor rechaza el tejido
implantado.
REDMO
Registro de donantes de médula ósea.
Régimen
Esquema predefinido de tratamiento que asocia diversos fármacos
a dosis preestablecidas.
Remisión completa
Ausencia de enfermedad detectable por métodos clínicos,
radiológicos y/o de laboratorio.
Sirolimus
Agente inmunodepresor empleado para la prevención de la EICR.
SMD
Síndrome mielodisplásico.
SNC
Sistema nervioso central.
TAC (o TC)
Tomografía computarizada o escáner.
Tacrolimus
Agente inmunodepresor empleado para la prevención/tratamiento
de la EICR.
TAMO
Trasplante autólogo de médula ósea.
TASP
Trasplante autólogo de sangre periférica.
TBI
Irradiación corporal total (total body irradiation, por sus siglas en inglés).
Tipaje
Técnica que permite determinar los antígenos HLA.
Tolerancia
Proceso de aceptación de un tejido extraño por parte
del organismo del receptor.
TPH
Trasplante de progenitores hematopoyéticos.
TPH alogénico
Trasplante con progenitores hematopoyéticos de otro ser humano.
TPH autólogo o autogénico
Trasplante con progenitores hematopoyéticos del propio enfermo.
TPH singénico o isogénico
Trasplante con progenitores hematopoyéticos de un hermano
gemelo univitelino.
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Dr. Enric Carreras
Director del Registro de Donantes de Médula Ósea (REDMO)
Fundación Josep Carreras contra la Leucemia
Junio del 2016