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REVISTA MEDICA DE COSTA RICA LV (504) 85 - 92: 1988
REUISION DE LlNFATICOS DE LA PELUIS y
SU REL ACION CON EL CANCER GINECOLOGICO
Francisco Fuster A~aro·
Los linfáticos de la pelvis femenina son importantes
tanto desde el punto de vista diagnóstico, como de tratamiento Quirúrgico y radioterápico de los cánceres en es·
ta región, además de Que se usan como base en el seguimiento de estas pacientes durante el 1ero año post-tra·
tamiento con el procedimiento conocido COmo Linfografia, puesta en boga en los años 60·70, abandonada pos·
teriomente y usada de nuevo en estos años. Por /o cual
se revisa en este articulo los linfátiCOs de la pelvis y aor·
ta, tratando de hacerlo en forma esquemática y comprensible. En general se conoce Que los linfáticos de la pel·
vis forman una red de vasos y canales linfáticos Que se
comunican entre si y que drenan, en únima instancia, en
diferentes grupos ganglionares constantes en su presencia.
posterior se halla a /o largo de la arteria sacra lateral,
visualizándose cerca del segundo y tercer foramen
sacro (en el 50% de linfografias), concociéndose como ganglios sacro lateral, en NO de 2-3. Este grupo
se anastomosa con el grupo ilfaca externo para dre·
nar en el grupo iIIaco común.
C. GRUPO ILlACO COMUN: Se hallan localizados
alrededor de la arteria iUaca común, y dispuestos en
3 subgrupos, en NO promedio de 4-'2 ganglios.
l.
Externo.
11. Medio o Retrovascular
111. Interno: el cual se une con los del lado opuesto
formando un grupo sobre el promontorio del sacro,
conocidos como Gruoo del Promonloño ( y se visualizan en el 50% de linfografias, en la Unea media del
sacro). Este grupo es el más constante e inferior de
esta cadena, en forma asimétrica, y en algunos casos sólo del lado derecho.
A. GRUPO ILlACO EXTERNO: Se hallan sifuado
alrededor de la arteria iliaca externa El ganglio /oca-
Iizado más inferior es el retrocru@! latera' que es un
ganglio alargado y constante en esta cadena
1.- Medio: Formado por 2-3 ganglios localizados en la
cara anterior de la vena iIIaca externa. Presentan pocos canales linfáticos, pero usualmente presentan
canales comunicantes con los otros 2 grupos iIIacos
externos y ocasionalmente con el grupo hipogástrico. El ganglio localizado más inferior y constante,
D. GRUPO AORTO: Se hallan localizados alrededor
de la arteria aorta, en N' de 20-30 ganglios, reciben
todo el drenaje del sistema linfático pélvico. Formado por los siguientes subgrupos:
l.
PARAORTlCO DERECHO: Compuesto de , -3 gano
glios, cuyos canales linfáticos ascienden a la anura
de , -2 para formar, en unión de las otras cadenas, el
RECEPTACULlJM OHYLI, sifuados alrededor de la
vena cava inferior.
11.
PARAORTICO IZQUIERDO: Compuesto de , -3 ganglIOS, ascienden a /o largo del lado izquierdo de la
aorta y se une a la anura de "2 para formar el RECEPTACULUM.
es el retrocrural medio.
2.- Externo: formado por 3-4 ganglios Que se hallan situados lateral a la arteria illaca externa. El ganglio localizado más inferior es el retrocrural lateral, que es
un ganglio alargado y constante en esta cadena.
3.· Interno: Formado por 3-4 ganglios que se hallan localizados profundamente en forma medial y por deba·
jo, de la vena iIIaca externa descansando contra la
pared pélvica lateral. Un ganglio satélife de esta ca·
dena, pero parte importante de ella, es el Ganoljo Obll!m22I:.(en N' de , -2). El ganglio más inforior es el!ll.:
trocrural interno, quien junto con el retrocruraJ medio
se localizan un poco superior con respecto al resto
de la cadena.
GRUPO ILIACO INTERNO O HIPOGASTRI·
CO: Se hallan cerca del origen de la arteria hipogás'
trica y entre sus ramas. Compuesta de 4-8 ganglios.
inconstantes en su disposición. Su subgrupo más
Sección de Gineoo/ogla y Obstelricia Hospital R A. Cald&nln Guarcfa.
111. PREAORTlCO: Se hallan en la cara anterior de la
aorta.
IV. RETROAORTlCO: Se hallan en la cara posterior de
la aorta.
Todos los vasos referentes de los 4 sUbgrupos se
unen a nivel de '-2 para formar el BECEPTACULUM
Q:!YU, el cual es el origen del ductotorácjco.
DRENAJE L1NFATICO DE LOS ORGANOS
SEXUALES FEMENINOS
Los órganos sexuales femeninos están formados
por: vulva, vagina, útero, cervix y cuerpo, Trompas de
Falopio y ovarios.
86
REVISTA MEDICA DE COSTA RICA
A. VULVA.
Los linfáticos de la vulva nacen de una red fina y difusa que cubre toda su superficie, excepto en la parte
lateral de los labios mayores. Todos estos canales drenan en dirección del Mons Veneris y luego se desvían en
forma lateral hasta drenar en tos 9aoglios inguinales superficiales. Los linfáticos del clitoris y del vestfbulo, ascienden en la linea formando el PlexQ presjnfesia', perforan la tascia y terminan en los ganglios jnguinales profundos y relrofernora'es, y se comunican asf a través de los
linfáticos de la uretra, con los gangljos hipogástricos.
Los linfáticos de la glándula de Bartholino drenan en los
ganglios inguinales. Way, divide los grupos ganglionares de esta región en 4 subgrupos:
2. LATERAL: en la parte lateral de la vena safena mayor, comunicándose algunos con los ganglios femorales profundos.
D. Ganglios Femorales Profundos:
A veces consisten sólo en alargamientos fus~ormes de los vasos. El ganglio más superior es el Ganolio de C!O~ se halla en el extremo superior del canal inguinal, por debajo del ligamento inguinal, y recibe los linfáticos del clltoris y ganglios inguinal superficial.
Además algunos ganglios superiores, drenan los
ganglios iliacos externos e internos. Se comunican
ambas regiones inguinales libremente a través de la
linea media.
A. Ganglios Inguinal Superlclal: se hallan a lo largo del ligamento inguinal, dividiéndose en dos subgrupos:
VIA DE EXTENSION DEL CANCER DE VULVA
1. Lateral
2. Medial: por debajo del anillo inguinal superficial.
Puede ser: (1) Extensión Direcla: y por contacto
con otras partes de la vulva, pudiendo invadir el tercio inferior de la uretra o la vagina, o invadir el ano. (2) linfática: invadiendo primeramente el grupo inguinal superficial. Debido al drenaje linfático tan numerosos a este nivel, tiende a invadir ambos lados inguinales. El carcinoma del ~ invade tempranamente lo ganglios femorales e inguinales, incluyendo el ganglio de Cloquet en el
canal inguinal. La extensión también puede ir hacia ganglios iliacos y aórticos. En los casos que no se tratan
los ganglios inguinales invadidos se abren a la piel formando masaS ulceradas en forma col~orme.
B. Ganglios Inguinal Produndo:
se hallan en el
canal inguinal, a lo largo del ligamento redondo, y
son inoonstantes.
C. Ganglios Femoral Superficial:
se hallan alrededor de la vena salena mayor, antes de su paso
por la fosa ovalis para unirse a la vena femoral.
Se dividen en dos subgrupos:
1. MEDIAL: Cerca de la unión de la vena pudenda externa con la vena safena mayor.
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ G.I\íaco
Externo
Ganglio d.
Cloquat
~~_!
""-
Ptofundo
G. Inguinal
SuperfiCial' - - - G. Fermoral
G. Inguinal
v,
Superficial
Fig 1. Drenaje Linfático de" Vulva
87
FUSTER: L1NFATICOS DE LA PELVIS
B.
CERVIX
VAGINA
Los linfáticos de la vagina se pueden dividir, segun
Romviére, en dos grupos:
1- Acompanan la arteria uterina
2- Acompanan la arteria vaginal.
Los linfáticos del cérvix nacen en una red formada
debajo del epitelio y alrededor de las glándulas endocervicales (en el estroma), formando asl canales subserosos. Se pueden dividir en tres subgrupos:
Acampailan la Artarla Utarlna: drenan el 1/3
superior de la vagina, drenando en el Grupo iIIaco externo.
l. LATERAL: elCIJalsedivideen:
1.
2. Acampailan la Arteria Vaginal: drenan el 1/3
medio e inferior de la vagina y terminan en el grupo Hipo.
gástrico, y en los grupos inguinales y femoral (1/3 infe·
rior). Algunas veces pueden penetrar dentro de la pared
rectar y drenar en los Gangljos perjrrecta!es,
Se puede resumir, para efectos pt'ácticos en ter·
cios la vagina:
1/3 inferior: hacia ganglios inguinales y femorales,
junto 000 estructuras vulvares; asl como por comunicación entre uno y otro lado de lallne media
1.
11.
1/3 superior: primero, hacia el grupo iHaca externo,
y los ganglios del promontorio, los cuales se conec·
tan con el grupo hipogástrico.
111. 1/3 medio: se hallan en la zona Hm~e, pues aprovecha ambos sistemas para drenar, el superior y el inferior: ganglios inguinales y femorales asl como el gru·
po maco externo, y los ganglios del promontorio e hi·
pogástrico.
0~0
1/3 Sup.
®\113 ..... {
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G ....1....
Femor..
1
,
Fig. 2 Dr.,..je Linfitk:o de la Vagina
11 Dr....j. 1/3 inferior vi. estructura vulvar. ocasional. Gan·
gUOS Perirrectales (P.r).
21 Drenaje 1/3 Superior via la A. Uteril1l hacia Ganglios Ilíacos
Externos (lE) y Ganglios del Promontorio (Prom.). comunican
con Ganglios Hipogistricos.
3) Drenaj.1/3 Medio via igual 811/3 Superior o 1/3 Inferior.
Ganglioslngui_les-femol'8les, comunican en talin. medie.
1. Superior: los ClJales se hallan cruzando el ureter anteriormente, sobre la arteria umbilical drenando en
los ganglios maca externos (incluyendo el ganglio obturador).
2. Medio: se hallan posterior a la arteria hipogástrica.
drenando en el grupo hipogástrico.
3. Inferior:
se hallan siguiendo una dirección anteroposterior al ligamento uterosaero y drena en el-lli!l:
cIjo glúteo infertor.
11. ANTERIOR: inician en la superficie anterior, luego
se torna posterior, ascendiendo por detrás de la vejiga y terminan en los ganglios illacos externos y gano
glios del promontorio.
111. POSTERIOR: se hallan a lo largo del ligamento
uterosacro y drenan en los Ganglios Rectal Supe[jQ¡.
VIA DE EXTENSION CANCER DE CERVIX
Esta puede ser por: (1) Extensjón Directa: a la veji.
ga o el recto, ocurriendo ClJando los fórmices y la pared
vaginal están infihrados. Debido a que el fómix anterior
es poco profundo, y el septo vesico·vaginal es delgado,
se ve más frecuentemente la invasión a la vejiga que al
recto. Cuando la vejiga es invadida en su fase inicial,
ocurre obstrucción de los linfáticos perivesicales dando
asl un efecto de "piel de naranja", con edema de la muco·
sa vesical y es lo que se conoce como Edema Bulpso. el
ClJal no sirve como evidencia de invasión de la pared vesical, pues presenta danada etiologla y no sirve para
efecto de clasrticación. El recto puede ser invadido, y
su diagnóstico es fácil ya sea por tacto rectal y rectosig.
moidoscopla. Pero solo la biopsia posrtiva da el diagnóstico defin~ivo de invasión. (2) Linfátjca: que ya ha sido decr~a, cabe destacar que alrededor del cérvix y en
los parametrios se hallan ganglios, que Henriksen los toma como grupo pt'imario en su clasrticaci6n: Ganoljo paracervjcal y parametrial (ureteral), y que para efecto de
tratamiento deben ser considerados, al igual que desde
el punto de vista de extensión hacia los parametrios, como tejidos circundantes al cérvix (algunos aceptan y
otros no su existencia, hallándose en el punto donde la
arteria uterina cruzan al ureter). Resumiendo. diremos
que las vlas de extensión linfática del cérvix, las
podemos dividir en:
1. SUPERIOR:
siguiendo la Arteria Uterina, a través
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REVISTA MEDICA DE COSTA RICA
del ligamento ancho, hacia los ganglios de la Unión de la
Arteria lIfaca Interna y Externa.
2. MEDIOS: drenan en el ganglio obturador.
4. POSTERIOR: a través de ios ligamentos uterosa·
hacia los ganglios lIfacos Internos, lIfacos comunes, Rectal Superior y Para6rticos. (Plentl and Friedman).
eros
3. INFERIOR:
drenan hacia la pared pélvica posterior a ios ganglios ilfacos internos, lIfacos Común y Para·
Micos.
Ganglios Paracíticos - - - -
¡
Ganglio' lIiaco,
comunes
Ganglio rectal
superior
,." ----- .
:, 1
," . --"'--:
..........
@
.
;
.. ...
>
/;:::----_ .
1"
)->;:.~.~...~~~..~~
Fig. 3 Drena;e linfático del cervix
t J Superior, siguiendo A Uterina.
2) Medio, Me.. Ganglio Obturador
tnferior
4) Post.lar
3'
U) - Utero; Ven _ Vejiga; RI - Recto
89
FUSTER: L1NFATICOS DE LA PELVIS
D.
ENDOMETRIO (UTERO)
Los linfáticos del útero se originan debajo de las
glándulas endometriales formando canales basales que
perforan el miometrio y se unen a los canales serosos.
Los linfáticos de miometrio en el ~smo se comunican
con los del estroma cervical. Los canales serosos foro
man troncos colectores y emergen en los bordes latera·
les del cuerpo uterino dividiéndose en:
1.
PEDICULO UTERO-OVARICO: se halla deba·
jo de las trompas de Falopio y a través del ligamento
ancho hasta alcanzar el Hiluim del ovario.
Presentan anastomosis con los linfáticos de las
trompas y ovarios. drenando en los ganglios Pre·
aórticos en el lado izquierdo, y ganglios Precaval y
Paraórticos derechos.
11.
PEDICULO IlIACO EXTERNO:
se hallan si·
guiendo una dirección transversa lateral, drenando
en el gnupo iliaco externo.
metástasis hacia el ovario, o las trompas, haUándose
submucosas o intersticiales. También pueden dar metá·
stasis a la vagina en su cara anterior, o sub-uretrales,
como a los ganglios pélvicos, usando esta misma vla.
Extensión tra"SC§16mjca puede ocurrir en forma no frecuentes, y solo ocurre cuando el tumor ha roto la serosa
uterina. Extensión Hemalóoena es muy vara, y cuando
ocurre lo hace hacia pulmones y otros órganos.
111. PEDICULO LIGAMENTO REDONDO:
se ha·
lIan siguiendo el ligamento redondo desde su inser·
ción en el fondo uterino hacia el canal inguinal, dre·
nando en los ganglios inguinales superficiales. De
tal forma que el drenaje linfático del cuerpo del útero
terminan en: ganglios Derecho e Izquierdo. Cuan·
do a su vez es invadido el cérvix entonces se to·
man como vlas de diseminación los linfáticos descri·
tos en el mismo.
Fig. 4 Drenaje Linfático del cuerpo Uterino
VIAS DE EXTENSION DEL CANCER DE
ENDOMETRIO
21 Pedículo Ilíaco Externo.
31 Pedículo Ligamento redondo.
Las vlas de extensión del cáncer pueden ser por:
1.. Extensión directa
2.- Vla linfática
3.' Vla transcelómica
4.' Vla Hematógena.
Las dos más importantes son las dos primeras de·
pendiendo la una de la otra. El mayor drenaje lo hace a
través del segmento uterino inferior, usando la misma nu·
ta del cérvix, a través del tejido parametrial siguiendo la
vena uterina hacia la pared pélvica. El cuerpo uterino
drena a lo largo de los linfáticos que siguen los vasos
ováricos. A través de estos vasos drenan hacia los gano
glios perirrenales, paraórticos e iliacos comunes. La in·
vasión del miometrio es de especial interés desde el puno
to de vista pronóstico y de tratamiento; Lewis et al de·
mostraron en 1970, que cuando el miometrio se halla infil·
trado 113, 213 o hasta la serosa, el riesgo de extensión o
ganglios linfáticos de la región es directamente propor·
cional, a mayor grado de penetración en el miometrio,
mayor N· de ganglios regionales pos~ivos; y el % de pa·
cientes que sobreviven a 5 años está en proporción di·
recta al grado de penetración miometrial a su vez. En
cuanto a la extensión lINFATlCA es más común en las
o. 1,.. SUperf.
I
11 Pedículo utero . avarico.
lE - lIlaco Externo; G. Ing. Supwf. _ Inguinales Superficiales.
E.
TROMPAS DE FALOPIO
En general drenan con los vasos sanguineos hacia
los ganglios Pre·aórticos, siguiendo la misma ruta de los
linfáticos del ovario.
F.
OVARIOS
Se originan de una red que rodean los folrculos de
Graf!, formando a su vez canales colectores que ascien.
den con los vasos utero-ovárioos, vasos i!facos externos, hasta llegar a nivel del polo renal inferior donde se
toman mediales, cruzan en frente del ureter y terminan
en los ganglios Lumboaórticos: en el lado derecho, ter.
minan en los ganglios paraórticos y pre-caval; en el lado
izquierdo, en los ganglios paraórticos. Además otros
troncos colectores, en forma inconstante, siguen una di.
rección lateral a través del ligamento ancho hasta dre·
nar en los ganglios i1íacns externos. La red de linfáticos
perifoneales en la superficie inferior del diafragma es
más densa en el lado derecho. Drenando en los gano
glios retroesternales, siguiendo hacia los ganglios me·
REVISTA MEDICA DE COSTA RICA
90
diastinales anteriores y el Ductg Iorácjco derecho llegando por la circulación hasta la vena subclavia drecha
y alcanzando la circulación general.
peritoneal, auqnue el 113 superior, dal diafragma. es si·
tio de predilecci6n de las metástasis.
FORMACION DE ASCITIS
G. Paraórticos
(0
(0
Normalmente la cavidad perifoneal contiene solo
unos pocos milil~ros de fluido no espeso, lubricante. pero la ¡w;jlji. ocurre cuando existe aumento de la producción de este liquido y disminucl6n en el drenaje del mismo desde la cavidad perifoneal. Varios autores han demostrado, por diferentes métodos, que el liquido perooneal es removido casi exclusivamente por los capilares
linfáticos que se hallan an el peritoneo diafragmático.
Los capilares linfáticos del per~oneo diafragmático forman un plexo que se comunica a través del diagragma,
COn el plexo linfático de la pleura diafragmática, este es
más denso en la porción muscular del lado derecho del
diafragma. Desde aqul viaja el fluido peritoneal a través
de los canales linfáticos retroesternales hacia los ganghos mediastinales anteriores. Otros vasos eferentes
de menos importancia. van hacia el Dyclo torácico. ha:
cia los ganglios en el Hilio oulmonar o posterior y a través del diafragma. hacia los ganglios retro08rj\o ne a1es
lumbares. Desde los ganglios mediastinales anteriores
prosiguen hacia el Dyclo Torácico perecho.
P_oP-*",-
""""_
Fig. 5 Drenaie Lintlitico de Trompas Falopio y Ovarios.
v. SltldaYla
........
<RcI'lL
1)
V fa vasos Cltero.ovarios - hacia Ganglios Paraórticos y Pre·
2) Via Ligamento Ancho - hacia Ganglios Ilíacos Externos.
3) Drenaje de las Trompas de F.lopio.
'C"'--
>
PleXO ~
lllaf
Duelo torK:loD
ea-
deJtcho
~
Qr.gliol med,,1naI8&
..,terior
(80% de las partlculas en la cavidad peritoneal
se mueven en estadil8CCiónl·
lE _ Ilíaco Externo
VIAS DE EXTENSION DEL CANCER DEL
OVARIO
Las vias de extensión intraabdominales pueden
Nomalmente el movimiento de partfculas desde la
cavidad per~oneal. ocurre en forma rápida, debido a dos
factores principales:
A. La Peristálsis del intestino
ser:
B. La fluctuante presión intra-abdominal asociada con
1. Hacia el ovario contralateral.
2. Directa y metastásica a otros tejidos péMoos.
3. Iranscel6mica al per~oneo y el diafragma.
4. Via linfática a ganglios.
Caraclerlsticamente irrumpe a través de la cápsula
del ovario y se extiende hacia la cavidad perooneal, aun·
que también presenta predilección por extensión linfática y vascular (sobre todo en tumores no epiteliales).
AsI pues, la ruptura de la cápsula resuna en invasión,
desde el ovario por extensión directa hacia el perifoneo
pélvico y también hacia el intestino y el epiplón. Las metástasis intraabdominales pueden aparecer en cualquier
parte desde el piso pélvico hasta el diafragma. debido a
que la siembra de células malignas dentro de la cavidad
los movimientos respiratorios; ocurriendo el movi·
miento hacia arriba a través del diafragma, especialmente en el lado derecho.
Si se excluyen las causas metabólicas, inflamatorias y cardiovasculares de ascitis, la asc~is de origen
maligno, es producida por aumento en la producción de
fluido en presencia de disminución en el drenaje del mismo a través dela ruta ya descr~a.
A. EL AUMENTO DEL FLUIDO, ocurre al producirse: 1. Pertusión anormal de los capilares del tumor
primario, y 2. por la presión onc6tica producida por
el excretado (1-63 mlJhr.)
FUSTER: LINFATICOS DE LA PELVIS
B. LA DISMINUCION EN EL DRENAJE: del fluIdo es producido: 1. Por obstrucción de los vasos a
través del diafragma, debido a que se hallan "invadidos" por células tumorales que obstruyen el drenaje,
como demostraron Bagley etal (1973), en que halla·
ron implantes tumorales no reconocibles al momento
de la operación, inicialmente en el curso de la malignidad ovárica, y que eventualmente invadieron los canales linfáticos distales. 2. Disminución en la translerencia de fluido peritoneal y el compartimiento vas-
cular, el cual indica en última instancia, obstrucdón
en las vias de drenaje, como lo demostraron Bronskili etal (1977), siendo de menos de 50 mlJhr. Por lo
cual la asc~is suele desaparecer cuando se remueve el tumor primario, siempre y cuando la producción
que queda, no sobreexceda la capacidad reducida
de drenaje de los canales diafragmáticos. Cuando
existe lesión ovárica benigna, la asc~is es debido a
una hiperproducción del fluido per~oneal que excede
la capacidad de drenaje de los linfáticos normales.
G.
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1. Del segmento proximal de la uretra femenina drenan
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URETRA
Por ú~imo revisaremos los linfáticos de la uretra femenina, la cual mide 2-5-3 cm. en extensión, cubierta
por ep~elio escamoso estrat~icado, excepto por ocasionales islas de epitelio columnar pseudo estratificado.
Las paredes de la uretra contienen glándulas y haces de
músculo liso.
91
inguina~
les. Por lo cual 113 de las mujeres con cáneer en la
uretra distal presentan adenopatlas inguinal, como
ocurre en el cáncer de vulva con extensión a la ure-
tra
RESUMEN Y CONCLUSION
Se revisan las cadenas linfáticas de la pelvis femenina y el drenaje linfático de los órganos sexuales femeninos, haciéndose énfasis en analizar las vlas de extensión del cáncer en los d~erentes órganos, y la patolisiologia de la extensión del Cáneer pélvico femenino.
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