Download La importancia de la descarga en el pie diabético ulcerado

IMPORTANCIA DE LA
DESCARGA
EN EL PIE
DIABETICO ULCERADO
!!!!!
!!!!!!Dp.!Tania!Iglesias!Soria!
!!Podóloga!de!la!Unidad!de!Pie!Diabé7co!
!!!del!Hospital!Universitario!de!Cruces!
!
!
!!!!!!HOSPITAL!UNIVERSITARIO!DE!CRUCES,!12!y!13!de!!Diciembre!!del!2014
CURSO SOBRE EL MANEJO DE PIE
DIABETICO
¿QUE HA PASADO
EN 2 SEMANAS?
Guías!de!manejo!del!pie!diabé2co:!
!
!  Estado!vascular!
!  Control!de!la!infección!
!  Descarga!de!la!lesión!
!  Control!metabólico!
!
!
!!!!!!!!!!!!!4!aspectos!fundamentales!
Los!cirujanos!vasculares!son!clave!en!el!equipo
!V!
Control!agresivo!de!la!Infección
!I!
!
!
La!descarga!de!Presión!es!clave!en!el!proceso
!P!
!!!!!!CONCEPTO!DE!DESCARGA!
!  Eliminación!o!disminución!de!la!presión!
soportada!por!un!punto!o!zona!del!pie.!
!
!!!!!¿!ES!IMPORTANTE!LA!DESCARGA!?!
!Las!lesiones!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
neuropá2cas!y!
neuroisquémicas!están!
some2das!a!!!constante!!
estrés.!
!
NEUROPATIA MOTORA
Debilidad y atrofia de
la musculatura
Aumento de las presiones
Deformidades de los pies
Adelgazamiento de la grasa
plantar
!!!!!!!!!!!!!!!!¡!ES!IMPRESCINDIBLE!!!
Presión!excesiva!en!el!área!
!!afectada!puede!dificultar!
!!!!!!!!!!!!!!la!curación.!
!
MECANISMO!DE!FORMACION!DE!LA!ULCERA!!!!!!
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!NEUROPATICA
Zona de roce o presión
Ausencia o disminución
de sensibilidad
Hemorragia
subqueratósica
.
Úlcera
superficial
Necrosis
por licuefacción
Úlcera profunda
Celulitis/Osteítis
3)Pie diabético; guía práctica para la prevención,
evaluación y tratamiento de. J. Viade.
ES!DETERMINANTE!EN!
LA!EVOLUCIÓN!DE!LA!
LESIÓN!NEUROPÁTICA!
!
¿Cómo!lo!
trato?!
¿qué!le!
pongo?!
HYDROGEL!
HYDROCOLOIDE!
APÓSITOS!DE!PLATA!
POVIDONA!IODADA!
etc..!
ESTABLECER!
PRIORIDADES!
¿QUÉ!LE!
QUITO?!
PRESIÓN!Y!EL!TEJIDO!
DESVITALIZADO!
77%!de!los!
pacientes!no!
tenían!descarga!o!
era!inadecuada!
El!tratamiento!de!
muchos!pacientes!no!
estaba!en!línea!con!
las!guías!de!abordaje!
Exis]an!grandes!
diferencias!entre!
ciudades!y!
centros!
LESIONES!NEUROPATICAS,!NEUROISQUÉMICAS!
sión
e
r
p
das a
i
t
e
om
S
Aportación fundamental
TÉCNICAS!DE!DESCARGA!
PROTOCOLO!DE!CONSULTA!!
1
Paciente!diabé2co!que!llega!a!consulta!con!una!úlcera!
2
URGENCIAS!
AT.!PRIMARIA!
Valoración!vascular!
3
Valoración!de!la!infección!
4
Pruebas!complementarias!y!toma!de!imagen!de!la!lesión!
5
Se!pone!nombre!a!la!úlcera!
NEUROPATICA-NEUROISQUEMICA
ISQUÉMICA
Valoración!Biomecánica.!PATRÓN!BIOMECÁNICO!
Desbridamiento!
Realización!de!la!cura.!TIME!
Descarga!
DERIVACIÓN!CIRUGIA!
VASCULAR!
¡ NO TRATAMOS !
!TIPOS!DE!DESCARGA
PROVISIONAL!
Úlceras(ac)vas(
DEFINITIVA!
Lesiones(cicatrizadas(
•  Fieltro!adhesivo!
•  Calzado!postquirúrgico!
•  Botas!estandarizadas!
•  Bo7na!de!fibra!de!vidrio!
•  Ortesis!
•  Ortesis!
•  Plan7llas!personalizadas!
•  Calzado!!
!
LA!DESCARGA!ADECUADA…!
!
!
PROTOCOLO!DE!ELECCIÓN!
!  plantar!
ESTADO!
LOCALIZACIÓN!
ETIOLOGÍA!
PROFUNDIDAD!
NIVEL!DE!
EXUDADO!
PIEL!
PERILESIONAL!
plantar!
lateral!
antepié!
retropié!
PATRÓN!!
BIOMECÁNICO!
CARACTERÍSTICAS!
DEL!PACIENTE!
IMC!
Adherencia!al!do!
Etc…!
PATRÓN!BIOMECÁNICO:!
!
!
CARACTERÍSTICAS!
ESTRUCTURALES!
!
!
CARACTERÍSTICAS!
FUNCIONALES!
!!!!
• !!PIE!PLANO,!PIE!CAVO,!PIE!VALGO,!PIE!VARO!
• !!DEDOS!EN!GARRA,!HALLUX!VALGUS,!PROMINENCIAS!!!!!!!!!!!
ÓSEAS…!
!
• LIMITACIÓN!ARTICULAR:!1ª!MTF!
• !!HALLUX!LIMITUS!
• !!HIPEREXTENSUS!DE!1º!DEDO!
IMPORTANCIA
DEL 1º RADIO
!!!!
OTRAS!
CARACTERÍSTICAS
• AMPUTACIONES!PREVIAS!
• ATROFIA!ALMOHADILLA!GRASA!PLANTAR!
PATRÓN!
BIOMECÁNICO:COMPLEJO!
INFLUENCIA DE LA LMA SOBRE LOS
PATRONES DE SOBRECARGA EN EL
PIE DIABÉTICO
LMA ATPA
LMA EVERSIÓN ASA
PPP
LMA 1º AMTF CARGA
IMPULSO
Ramos Blanco, L. Estudio de la influencia de la limitación de la movilidad articular en el
desarrollo de patrones de sobrecarga en el pie diabético con y sin neuropatía. Tesis
Doctoral. UCM Junio 2010.
LMA 1º AMTF
DESCARGA
1.!FIELTRO!ADHESIVO!
FIELTRO!ADHESIVO!
! 
!
Láminas!de!lana!y!
algodón!con!
diferentes!
grosores!:!!2,!4,!6!
y!10!mm.!
(1)XI Curso de Pie Diabético. UCM. Madrid 2011
FIELTRO!ADHESIVO!
Recortable!
!  Cara!adhesiva!
que!permite!
pegarlo!a!la!piel!
! 
(1)
FIELTRO!ADHESIVO!
! 
Mínimo!grosor!!para!que!aísle!la!lesión!debe!ser!
como!mínimo!entre!5n10!mm.!
!
!
!
!
!
(
(
(
(
Hissink(et(al.(The(MABAL(shoe,(an(alterna)ve(method'in'contact'cas-ng'for'the'treatment'of'
neuropathic'diabe-c'foot'ulcers.'Foot'Ankle'Int'April'21'(4):'320B'3'2000').'
'
FIELTRO!ADHESIVO:!CONSIDERACIONES!
!
!  Diseño!específico!en!cada!cura!y!en!cada!
paciente.!
!
FIELTRO!ADHESIVO:!
CONSIDERACIONES
!  Duración!del!fieltro!≈!48n72!horas.!
!  Volumen!considerable!de!cura!
!  Informar!al!paciente!de!la!importancia!de!
la!descarga!
!  No!se!debe!mojar
FACTORES QUE INFLUYEN EN SU
EFECTIVIDAD
INDICE DE MASA CORPORAL
ACTIVIDAD DEL PACIENTE
ADHERENCIA AL TTO
LOCALIZACIÓN DE LA LESIÓN
EL ÁREA SOMETIDA A CARGA
NIVEL DE EXUDADO
!EJEMPLOS:!
((1)
(1)
VENTAJAS!
!
COMPATIB
LE!CON!
TRATAMIE
NTO!LOCA
L:!
apósitos,!!t
erapia!VAC
,!
etc…!
(1)
!
VENTAJAS:!!
!
!
COMPATIBL
E!CON!OTRO
S!
TRATAMIEN
TOS!DE!
DESCARGA!
VENTAJAS!
!
ADAPTAB
ILIDAD!A
!LA!
DEFORM
IDAD!
VENTAJAS
!
!
GRAN!CAPA
CIDAD!DE!
AISLAMIENT
O!DE!LA!
LESIÓN!
VENTAJAS!
!
TRATAMIEN
TO!DE!
BAJO!COSTE
!
FIELTRO NUEVO
FIELTRO USADO
DESVENTAJAS!
!Vida!media!corta!
!  IRRITACIÓN
!  EDEMA
CUTÁNEA
DE VENTANA
Efecto de succión en el área
donde realizamos la descarga
que puede provocar lesión por
edema en la piel perilesional
DESVENTAJAS!
COMPROBACION!DE!TRATAMIENTO!
PODOSCOPIO!
A TENER EN CUENTA…
SÍNDROME DE TRANSFERENCIA DE
CARGAS
Dis7nto!diseño!!!!!dis7nto!efecto!
biomecánico!!
!
•  NO!SE!TRATA!DE!CORTAR!Y!PEGAR!
•  FIELTRO!MAL!UTILIZADO!PUEDE!CAUSAR!UNA!
NUEVA!ULCERA!
•  NO!SE!ENCUENTRAN!EN!ATENCION!PRIMARIA!
•  NO!SE!PUEDE!COMPRAR!EN!FARMACIAS!
•  SABER!CONCEPTOS!BIOMECANICOS!!
2.!CALZADO!ORTOPÉDICO!
DE!DESCARGA!
CALZADO!ORTOPEDICO!DE!DESCARGA!
¡ OPCION PARA PONER DESCARGA !
!
! 
El!uso!de!calzado!ortopédico!de!descarga!
combinado!con!fieltro!adhesivo!ofrece!resultados!
sa2sfactorios!en!el!do!de!ulceras!de!pie!diabé2co.!
!
! 
Reduce!la!presión!plantar,!dorsal!y!lateral!
!
('Fuller'et'al.'Reduc-on'of'peak'pressure'on'the'forefoot'with'a'rigid'rockerboEom'
postopera-ve'shoe.'J'Am'Podiatr'Med'Assoc'91'('10):'501B'507.'2001).!
TACON!POSTERIOR!O!
TACON!INVERTIDO!
!  Reduce!la!presión!en!el!antepié!
un!!66%!
!  Indicado:!úlceras!antepié!
SIN!TACÓN!
!  Reduce!la!presión!del!talón!un!36%!
!  Indicado:!úlceras!en!mediopié,!retropié!
y!dorsales!
(Fleischli(et(al.(Comparison(of(strategies(for(reducing(pressure(at(the(site'of'neuropathic'ulcers.'
'JAPMA'87''('10):'466B'472.'1997).'
!
3.BOTAS!REMOVIBLES!
!!!!!!!(PREFABRICADAS)!
Bota removible
simple
(Cast Walker)
(Air Cast)
Bota
Neumática
! 
! 
! 
! 
SUELA EN BALANCIN
FIJACION CON VELCRO
DISEÑO
ESTANDARIZADO
NEUTRALIZAN ART. TPA
CARACTERÍSTICAS!
CASOS!CLÍNICOS!(FIELTROS)!
CASO
1
!Úlcera!2º!radio!
Úlcera!1ª!cmd!
CASO
3
!!!!!!!!!Úlcera!talón!!
CASO
3
!!!!!!!!!!!!!!!!Úlcera!5ª!cmd!
CASO
C!!!!!!!!!!!!!!Úlcera!cara!interna!talón!
4
CASO
5
!
Úlcera!amputación!transmeta!
CASO
6
!!!!!!!!!Lesión!hiperqueratósica!
2 semanas
O
CAS
7
Amputación 1º
Radio
4.BOTINA!DE!FIBRA!DE!
!!!!!!!!!!!!!!!!VIDRIO!!!!!!!
!!!BOTINA!DE!FIBRA!DE!VIDRIO!
Venda!de!fibra!vidrio!sobre!pierna!y!pie!del!
paciente!añadiendo!fieltro!adhesivo!en!base!
para!descarga!selec2va!
! 
!!!INDICACIONES!!
Ulceras!neuropá7cas!
plantares!de!antepié,!
retropié!o!laterales!
!!Paciente!con!sobrepeso!
Úlceras!de!gran!extensión!!
Venta
ja
" !Reducción(presión(plantar(
" (Estabilidad(
" (Ligereza(
" (Bajo(coste(
" Férula(abierta(
Consideraciones
s
Eficacia(
" 'Personal'experimentado'
" 'Compromiso'del'paciente'(f.'abierta)'
" 'Vida'ú-l'2B3'semanas'
" 'Control'puntos'de'fricción'
35%!
!
!!!!!47%!
!56%!
!!!!!!!55s65%!
!!64s73%!
86%!
!!
The$off'loading$capacity$of$different$modalities$used$for$the$prevention$and$treatment$of$
diabetic$plantar$foot$ulcers$is$expressed$as$percentage$of$peak$pressure$reduction$at$the$
:irst$
metatarsal$head$region$compared$with$a$control$condition.$The$lighter$bars$show$the$
The!offnloading!capacity!of!different!modali2es!used!for!preven2on!and!treatment!of!diabe2c!plantar!foot!ulcers!
range$in$
is!expressed!in!percentage!of!peak!pressure!reduc2on!at!the!first!metatarsal!head!region!compared!to!a!control!
measured$peak$pressure$reduction$over$different$studies.$
condi2on.!The!lighter!bars!show!the!range!in!measured!peak!pressure!reduc2on!over!different!studies.!!!!
Cavangh,PR,BUS SA.Off-loading the diabetic foot for ulcer preventiom and healling. J VASC Surg 52: 37-43 S,2010
!!!!Materiales!!
PROCESO!DE!ELABORACIÓN!
1.!PREPARACIÓN!DE!LA!BASE!
2.!VENDAJE!Y!ADAPTACIÓN!
•  Marcado!lesión!
•  Diseño!de!la!descarga!con!fieltro!
•  Algodón,!crepe!y!protección!film!
•  Adaptación!venda!
PROCESO!DE!ELABORACIÓN!
• 
3.!RETOQUES!
•  Apertura!férula!
•  Retoque!bordes!!
•  Protección!bordes!
RESULTADO!
CASOS!CLÍNICOS!(BOTINA)!
CASO
1
BOTINA!FIBRA!DE!VIDRIO:!!
!!!!!!!!!!Úlcera!en!2º!cmd!
EVOLUCIÓN 1 SEMANA
7 SEMANAS
SEMANA 11
EVOLUCION
…!11!semanas!
Servicio!de!rehabilitación!
Confección!de!descarga!defini7va!
Soportes!plantares!+!Ortesis!subfalángica!
2!semanas!de!tratamiento!ortopodológico!
CASO
2
Úlcera!1º!cmd!
EN!!LA!!ACTUALIDAD…!
3
CASO
4
CASO
CASO
5
Úlcera!2ºn3ºcmd!
NO
EVOLUCION!
¿Por!qué?!
SOBREPESO!
FALTA!DE!ADHERENCIA!
AL!TRATAMIENTO!
5.ORTESIS!DE!SILICONA!
ULCERAS O LESIONES DIGITALES
!!!!!!!TECNICA!!DE!CONFECCION!
(1)
LA!!ENUCLEACION!DEL!HELOMA!!JUNTO!LA!ORTESIS!DE!SILICONA!
REDUCE!EN!UN!50%!LA!PRESION!DEL!DEDO!A!NIVEL!DISTAL!!p!<!0,01!
(5)Tratamiento local de las ulceras de pie diabético.
Prof. Jose Luis Lázaro. Uni. Complutense de Madrid
TIPOS!
# ORTESIS!PALEATIVAS!
!
!
# ORTESIS!CORRECTIVAS!
!
# ORTESIS!SUSTITUTIVAS!
(5)Elementos'ortésicos'en'el'antepié.'T.Cespedes,'A.'Dorca,.'Texto'docentes''16.'ED'Universitat'de'Barcelona''Please'check.'
!
Venta
ja
s
" (Confección(personalizada(y((rápida.(
"  Se(puede(re)rar(para((realizar(las(curas(
de(la(lesión.(
Consideraciones!
" (((Personal(experimentado(
(
"  (Capacidad(del(paciente(para(
cumplir(el(tratamiento.((Autonomía(
CASO
(2)
1
ORTESIS!
TIPOS!DE!DESCARGA!
DEFINITIVA!
Lesiones(cicatrizadas(
•  Plan7llas!personalizadas!
•  Calzado!!
1.!PLANTILLAS!PERSONALIZADAS!
!!!!!Obje2vos:!
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!1.!Redistribuir!las!presiones!uniforme!
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!2.!Compensar!posibles!alteraciones!biomecánicas!
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!3.!Contener!!deformidades!
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!
!
Evitar!la!
reulceración!
Plan2llas!personalizadas!
AMPLIA!VARIEDAD!DE!
DISEÑOS!Y!
MATERIALES!
Ortoprótesis!
PLANTILLAS!PERSONALIZADAS!
$$$$$Se!confeccionan!a!par2r!de!la!exploración!biomecánica!
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!(Tratamiento!personalizado)!
!
$
$
$
$
$
$
ESTUDIO!BIOMECANICO!
VALORACIÓN!EN!ESTÁTICA!Y!DINÁMICA!
EXPLORACION!MUSCULAR!Y!ARTICULAR!
VALORACIÓN!PUNTOS!DE!
SOBRECARGA!
NO!!TRATAMIENTOS!ESTANDARIZADOS!
CASO
!AMPUTACION!DE!!1º,!2º!!Y!!3º!!DEDO!
•  ZAPATO(TERMOADAPTABLE(((
+(((((SOPORTES(PLANTARES(
•  DESCARGA((DE((3º((((((
CABEZA(
2.!CALZADO!!
¡ EL CALZADO QUE DEBE DE UTILIZAR EL PACIENTE DIABETICO DEBE
ESTAR EN FUNCIÓN DEL GRADO DE NEUROPATIA, ISQUEMIA,
DEFORMIDAD Y LESION !
SUJECCION ACORDONADA
O DE VELCRO
SUPERFICIES
INTERIORES LISAS
ZONA DEL
ANTEPIE:
AMPLIA
Y
ANCHA
CONTRAFUERTE
SEMIRRIGIDO
MATERIALES
TRANSPIRABLES Y
DE POCO PESO
SUELA DE GOMA
Y
ANTIDESLIZANTE
TACON 2-3 cm
BASE AMPLIA
Valoración!del!calzado!
CONSEJOS!DEL!CUIDADO!DEL!PIE!
!
1. Inspección diaria de los pies, incluida la zona entre los dedos.
2. Lavado periódico de los pies secándolos con
cuidado, sobre todo entre los dedos.
3. La temperatura del agua debe ser inferior a 37 °C.
4. No utilizar un calentador ni una bolsa de agua caliente
para calentarse los pies.
5. Hay que evitar andar descalzo dentro y fuera de
casa y no llevar zapatos sin calcetines.
6. No deben utilizarse
productos químicos ni
apósitos para eliminar callos.
7. Inspeccionar y palpar diariamente el
interior de los zapatos.
8. No deben llevar zapatos apretados ni zapatos con bordes irregulares o
costuras desiguales.$
$
9. Usar aceites o cremas lubricantes para la piel seca,
evitando la zona entre los dedos de los pies.
10. Cambio diario de calcetines, no llevar nunca calcetines ceñidos ni calcetines que
lleguen a la rodilla.
11. Cortar las uñas en línea recta .
12. El paciente debe ser consciente de que es necesario que
sus pies sean inspeccionados y tratados periódicamente por
un PODOLOGO.
13. No fumar. Hacer ejercicio.
14. Informar inmediatamente al
profesional sanitario si ha
aparecido una ampolla, un corte, un
rasguño o una llaga.
Sistema de categorías del riesgo
!!!!!!!!!!CATEGORIA!
!!!!!!!!!!!!!!!PERFIL!!DE!!RIESGO!
!!!!FRECUENCIA!DE!REVISION!
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!1!
!!!!!!!!Sin!neuropa]a!sensorial!
!!!!!Una!vez!al!año!
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!2!
!!!!!!!!Neuropa]a!sensorial!
!!!!Una!vez!cada!6!meses!
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!3!
!!!!!Neuropa]a!sensorial,!signos!de!!!!!!!!!!!!!
enfermedad!arterial!periférica!y/o!!!!!!! !!!!!Una!vez!cada!3!meses!
deformidades!del!pie!
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!4!
!!!!!!!!!!!!!!!!Úlcera!previa!
!!!!Una!vez!cada!1n3!meses!
CONCLUSIONES!
El!tratamiento!!de!descarga!es!
IMPRESCINDIBLE!en!úlceras!some2das!a!
presión,!para!conseguir!su!curación.!
Importante!conocer!CONCEPTOS!
BIOMECÁNICOS!para!evitar!nuevas!lesiones.!!!
!Rela2vamente!económico.!
CONCLUSIONES!
!!!!!!!!!!!¿POR!QUE!HACEMOS!ESTOS!TRATAMIENTOS?!
REDUCIR!DE!FORMA!SIGNIFICATIVA!LA!COMPLICACION!MAS!GRAVE!
!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!LAS!AMPUTACIONES!
!
OBJETIVO!!PRINCIPAL!
MEJORAR!!LA!CALIDAD!DE!VIDA!DEL!!PACIENTE!Y!EVITAR!
QUE!!VUELVA!A!REULCERARSE!CON!TRATAMIENTOS!
DEFINITIVOS!!
y también…
!!!!!!!!!!!!!!Abordaje!mul7disciplinar!!
"TOE!!!AND!!FLOW""
Gracias'
por''
su'atención'
[email protected]