Download 37 Esplacnología (31-05-11) parte 2

Retorno venoso
V. pudenda interna
El retorno venoso puede ir por dos vías:
-
Desde el clítoris puede drenar hacia el plexo vesical en el plano posterior.
-
O bien puede hacerlo más superficialmente hacia el sistema de la vena
pudenda interna → vena hipogástrica
El plexo vaginal siempre o casi siempre va a drenar en sentido ascendente, es decir,
va a predominar el drenaje hacia la arteria hipogástrica antes que hacia la vena
pudenda interna. En este plexo predomina el drenaje hacia la parte superior de la
vagina.
Drenaje linfático
Los vasos linfáticos de los
genitales externos drenan a los
nódulos linfáticos inguinales
superficiales, concretamente al
cuadrante superointerno o
superomedial.
Inervación
La inervación de los genitales externos se lleva a cabo vía n. pudendo interno, para los
músculos a través del nervio pudendo y para los componentes vegetativos se lleva a
cabo a través del plexo hipogástrico inferior (como en el varón).
ESPACIO PELVIVISCERAL. RECOMPOSICIÓN DE LA PELVIS
Refiriéndonos al corte coronal de la pelvis femenina de las prácticas, vemos los
músculos obturador interno y obturador externo. El m. obturador interno es el que deja
un orificio. Por ese orificio está pasando la arteria obturatriz y el nervio obturador. El
elevador del ano no lo vemos en este corte porque los fascículos del elevador del ano
estamos viendo que se están insertándose en el pubis y están formando suelo para las
vísceras. El fascículo lateral del elevador del ano que está insertándose en el m.
obturador interno todavía no ha empezado a insertarse. Entonces, lo que vemos es a
los lados de la membrana el m. obturador interno con la muesca para el paso de la
arteria obturatriz, después la membrana y después el obturador externo.
Medios de fijación de las vísceras
Saber: retináculo, ligamentos cardinales.
Espacio presacro (no lo ha dicho en otros temas): es un espacio que hay por delante
del sacro y por detrás del recto, aunque el recto va bastante pegado a la pared
posterior, pero queda una pequeña hendidura donde hay tejido conjuntivo bastante
laxo. Tiene su importancia en cirugía porque este espacio permite el despegamiento
del peritoneo en la parte posterior.
Paracervix: es el tejido conjuntivo (fibroso) y adiposo que está a los lados del cuello
uterino. Este tejido conjuntivo llega hasta la pared lateral de la pelvis y es a lo que
llamábamos ligamentos cardinales.
Esta diapositiva es importante. Hemos hablado de:
- Elementos parietales óseos.
- Elementos parietales fibrosos (ligamentos).
- Elementos parietales musculares.
Pero si nos fijamos, hay un elemento parietal, que está pegado a la pared, y que no es
una víscera pélvica que es el plexo sacro (de vértebra L5 a S3). En algunos libros, al
estar muy pegado a la pared de la pelvis, se dice que es un elemento parietal.
Debemos recordar que ahí está el plexo sacro porque en esa zona hay nódulos
linfáticos y delante está el recto y si se produce un absceso o un carcinoma en el
recto, puede llegar a comprimir esos nervios. Entonces, la primera manifestación
clínica de ese carcinoma en el recto puede ser una parestesia (hormigueo, se nos
quedan las piernas dormidas) muy selectiva en alguna zona, o una insensibilidad o un
problema motor en alguna zona, o que se queda fría una determinada zona de la
extremidad inferior. Esto puede ser por una compresión a nivel del plexo sacro. Estos
síntomas suelen ser más frecuentes por la compresión de una raíz nerviosa debida a
una hernia discal, es decir, se comprime la raíz nerviosa antes de que pase a formar
parte del plexo, se comprime según está saliendo de la médula.
El plexo pudendo sí es pélvico.
El plexo coccígeo y el plexo pudendo, una vez que nacen se van hacia delante en el
espacio pelvivisceral para distribuirse.
El único plexo de estos que puede considerarse parietal es el plexo sacro.
Las arterias, las venas y los
linfáticos están metidos en
el espacio pelvivisceral. En
el varón y en la mujer este
espacio está muy “justo”
(muchos elementos en poco
espacio).
Prácticamente todo lo
referente a arterias, deriva
de la arteria hipogástrica (a.
iliaca interna).
Recordemos los plexos hipogástricos superior e inferior. Estos plexos hipogástricos
van ligados al sistema nervioso vegetativo. Las manifestaciones son siempre de tipo
visceral.
Visto en prácticas. En la pelvis femenina, lo lógico sería pensar que el espacio
pelvivisceral es más amplio porque la pelvis es más ancha, pero no es así. En la pelvis
femenina el espacio pelvivisceral es más estrecho que en la pelvis masculina porque
aunque los varones tengan próstata ocupa muy poco y está colocada debajo de la
vejiga, en cambio, en las mujeres el eje útero-vaginal ocupa mucho espacio y aunque
sea más grande la pelvis femenina, proporcionalmente el espacio pelvivisceral es más
pequeño en la mujer que en los varones. Conclusión: como en la mujer el espacio
pelvivisceral es más pequeño y encima la mujer tiene más órganos (más anfractuoso)
es más fácil que haya manifestaciones de patología a través del sistema nervioso
vegetativo, como por ejemplo, dolores viscerales referidos o manifestaciones de
compresión sobre el sistema venoso (hemorroides). Si a esto le añadimos las
gestaciones y los partos, queda todo multiplicado.
Ya hemos explicado todos los detalles. En la diapositiva están las relaciones.
En la mujer, las relaciones del uréter que nos
interesan son con la arteria uterina y con la arteria
vaginal. La arteria vaginal cruza de fuera hacia dentro
por debajo del uréter. La arteria uterina cruza de fuera
hacia dentro por encima del uréter. Cuidado al pinzar
la arteria uterina a nivel de los fondos de saco
vaginales porque podemos pinzar el uréter.
El uréter tiene un trayecto lateral al útero.
En el varón hay que recordar el
cruce del uréter con el conducto
deferente.
La arteria iliaca interna o arteria
hipogástrica hay que recordar que baja
verticalmente a nivel de la articulación
sacroiliaca. Este dato es importante
porque esa articulación es una
referencia radiológica importante para
saber por dónde está pasando la arteria
hipogástrica. Si vemos la articulación
sacroiliaca en una radiografía,
inmediatamente por delante estará
pasando la arteria iliaca interna.
Promontorio
La arteria iliaca interna tiene dos tipos de ramas:
- Las arterias parietales, que son las mismas en varones y en mujeres.
- Las arterias viscerales, que son distintas en varones y en mujeres. Incluso, las
arterias viscerales son muy variables de unos varones a otros y de unas mujeres a
otras. Hay bastante variabilidad.
En la arteria iliaca interna generalmente se describen dos troncos: uno anterior y otro
posterior. Las ramas parietales de la arteria iliaca interna salen todas del tronco
posterior, pero ojo, que puede haber un tronco, dos troncos, tres troncos, cinco
troncos… es muy variable. En general, hay dos troncos.
Tronco posterior, da las siguientes ramas en orden:
- A. iliolumbar: es la primera rama que da el tronco posterior y es una arteria
que asciende por encima del sacro. Esta arteria, por encima del promontorio,
va a dar ramas:
- Rama iliaca: va hacia delante buscando el trayecto de la fosa iliaca
interna. Se acaba anastomosando con una arteria que viene de la
arteria femoral que es la arteria iliaca superficial.
- Rama espinal: va pegada a la columna vertebral y se mete dentro de
la columna vertebral.
- Rama lumbar: va hacia delante y asciende.
Hacia abajo, el tronco posterior va a dar 3 arterias:
- A. sacras laterales (1 o 2): es una arteria variable y normalmente hay dos
aunque es variable. Estas arterias sacras laterales dan origen a ramas que se
introducen en los agujeros sacros anteriores.
- A. glútea superior: es la arteria terminal. Es una arteria que cuando llega al
músculo piramidal o piriforme sale hacia afuera y hacia atrás por encima del
músculo piramidal.
Identificamos en la imagen bien a la a. iliaca externa porque es la que rebasa al
contorno de la pelvis.
Tronco anterior (ramas viscerales) en la pelvis masculina:
- A. umbilical. Después del nacimiento, esta arteria llega solo hasta la vejiga y
desde la vejiga en adelante queda un cordón fibroso que es el ligamento
umbilical medial, que va por la cara posterior de la pared anterior del abdomen,
levantando un poco el peritoneo. Da las siguientes ramas:
- A. del conducto deferente (o deferencial). Sale del extremo posterior
de la a. umbilical. Puede ser la señalada en la imagen porque es la que
apunta hacia el trayecto del conducto deferente.
- A. vesical superior. Son arterias que van hacia la parte superior de la
vejiga y se presentan en un número variable.
- Pars oclusa. Es la parte oclusa de la arteria umbilical, lo que forma el
ligamento umbilical medial.
- A. obturatriz. Discurre en sentido anterior a lo largo de la pared de la pelvis y
abandona la cavidad pélvica por el agujero obturador (orificio ligado a una falta
de inserción que hay en el m. obturador interno en su límite superoanterior).
Esta arteria contornea la pelvis en paralelo al trayecto de la a. iliaca externa.
- A. vesical inferior. Está presente en varones y está irrigando el extremo
inferior de la vejiga, el uréter, la vesícula seminal y la próstata. Las arterias
vesicales inferiores abordan a la vejiga lateralmente, no desde atrás, debido a
que el espacio pelvivisceral está dispuesto lateralmente a la vejiga. Esta arteria
vesical inferior da:
- A. prostática (s). Tienen su origen en las vesicales inferiores.
- A. rectal media. En la imagen aparece seccionada. Discurre medialmente
para irrigar el recto. Se anastomosa con la arteria rectal superior, que se origina
en la arteria mesentérica inferior en el abdomen, y con la arteria rectal inferior,
que tiene su origen en la arteria pudenda interna en el periné.
- A. pudenda interna. Desciende desde su origen en el tronco anterior y
abandona la cavidad pélvica a través del agujero ciático mayor por debajo del
músculo piriforme. Junto con el nervio pudendo en su cara medial, el vaso
rodea lateralmente la espina isquiática y después atraviesa el agujero ciático
menor para entrar en el periné. La arteria pudenda interna es la principal arteria
del periné. Entre las estructuras que irriga se encuentran los tejidos eréctiles
del clítoris y del pene.
Recordemos que tanto en varones como en mujeres, la arteria pudenda interna
va a pasar siempre por detrás del borde superoposterior del músculo elevador
del ano. La arteria pudenda interna una vez que sobrepasa el borde del
elevador del ano, se coloca en la fosa isquiorrectal y desde esa fosa va a
seguir dos caminos:
 Por un lado, va por la prolongación anterior de la fosa isquiorrectal
donde va a colocarse dentro del conducto de Alcock.
 Por otro lado, va como arteria perineal superficial.
En el esquema anterior vemos las arterias glúteas superior e inferior, que tienen
distinta relación con el músculo piramidal:
- A. glútea superior: va a hacerse posterior por encima del m. piramidal.
- A. glútea inferior: va a hacerse posterior por debajo del borde inferior del m.
piramidal.