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1-Prevención del Cáncer de Mama, Metodología de Screening
Servicio de Ginecología – Ambulatorios OSECAC
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1-Prevención del Cáncer de Mama
Metodología de Screening (Diciembre 2002)
Introducción:
El Cáncer de Mama es el cáncer más frecuente en la mujer .
Se estima que se presenta en una de cada 9 mujeres a lo largo de su vida(1) Aproximadamente
un millón de mujeres por año en todo el mundo desarrollarán Cáncer de mama.
En nuestro país es la principal causa de muerte por cáncer en la mujer (2).
En Estados Unidos se calculan 150000nuevos casos anuales y 40000 muertes por años en esta
década (3).
Conceptos básicos en prevención
PREVENCIÓN PRIMARIA: Son aquellas medidas tendientes a evitar la aparición de la
enfermedad en la población , lamentablemente no se han logrado medidas que logren este
impacto en Cáncer de Mama.
PREVENCIÓN SECUNDARIA: Son aquellas medidas que tienden a detectar una patología en
su fase precoz , o preclínica.
SCREENING: Es la búsqueda de una enfermedad en una población asintomática .
Hay 2 tipos:
Poblacional: en grandes masas poblacionales.
Case finding: en la práctica individual.
Factores de riesgo para cáncer de mama;
*SEXO: femenino.
*EDAD: comienza a aumentar a partir de los 35 años.
*HORMONAL: menarca precoz, menopausia tardía , edad tardía al 1er embarazo a término.
*NULIPARIDAD.
*HISTORIA FAMILIAR DE CANCER DE MAMA, BRCA 1 y BRCA2.
*HISTORIA PERSONAL DE CANCER DE MAMA.
*ANTECEDENTES DE MULTIPLES BIOPSIAS DE MAMA.
*ANTECEDENTES DE HIPERPLASIA ATÍPICA , CARCINOMA LOBULILLAR IN SITU,
CARCINOMA DUCTAL IN SITU.
*RADIACIÓN.
Screening de cáncer de mama:
En la actualidad la mamografía es el principal procedimiento para la detección precoz de Cáncer
de Mama en mujeres sin síntomas. La misma tiene una alta sensibilidad ( 90-95%), sus falsos
negativos se deben por lo general a la densidad radiológica de algunas mamas , errores de
interpretación o a tipos anatomopatológicos especiales.
El beneficio de la detección temprana se relaciona fundamentalmente con la detección de
tumores pequeños y la ausencia de metástasis ganglionares.
El examen mamario clínico debe usarse en conjunto a la mamografía para realizar el screening
de la enfermedad , aunque su utilidad es discutida en sucesivas publicaciones..
A continuación se presenta algunas de las últimas publicaciones internacionales respecto a la
periodicidad de estudios poblacionales en Cáncer de Mama.
1-Prevención del Cáncer de Mama, Metodología de Screening
Servicio de Ginecología – Ambulatorios OSECAC
En febrero de 2002 , el “ US Preventive Services task Force”
recomendaciones(4).
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publica al respecto 3
1. “Recomienda el screening mamográfico c/o/s examen clínico cada 1-2 años para
mujeres mayores de 40 años “.
Evidencia clase B ( firme evidencia de que esta medida mejora los resultados así como
que los beneficios superan los riesgos).
2. “ Las evidencias actuales son insuficientes para recomendar o descartar el examen
mamario clínico solo como método de screening para cáncer de Mama.
Evidencia I ( insuficientes evidencias para recomendar o contraindicar esta medida).
3. “Las evidencias son insuficientes para recomendar o desestimar la enseñanza y
realización del autoexamen mamario.
Evidencia I.
También informa la evidencia actual de que el screening mamográfico cada 12-33 meses reduce
significativamente la mortalidad por Cancer de Mama. Dicha evidencia es fuerte en el grupo de
pacientes entre 50 a 69 años , la edad donde habitualmente se ensayaron los trials. Para dicho
grupo de mujeres , señala , parece ser más efectivo el control radiológico en forma anual .
Para el grupo de 40-49 años la evidencia de la reducción de la mortalidad por la enfermedad es
débil , los beneficios absolutos pequeños , al igual que para el subgrupo de añosas. Se señala
que dicho beneficio ( 40-49 a) es pequeño porque la incidencia de enfermedad en dicho grupo
etáreo es baja . Destaca también que no habría en este grupo ventaja entre la pesquisa anual o bi
anual.
Con respecto a las mujeres e 70 años se destaca que el beneficio persiste en aquellos casos :
cuyo estado de salud no este comprometido por estados co-morbidos. ( ann Intern Med 2002
Sep 3; 137 ( 5 part1):344-6 ( 10 references).
Las evidencias del “ Global Summit meeting on Mammographic Screening “, presentadas en la
4th Breast Milan Conference , Junio de 2002 , revierten en forma enfática las conclusiones del
grupo sueco del año 2001 y señalan:
*Las criticas a los programas de screening son inconsistentes.
*Hay suficiente evidencia mundial del beneficio en cuanto a reducción de mortalidad por
Cáncer de Mama para el grupo de mujeres de 50-69 años.
*La evidencia es solo limitada en el subgrupo de pacientes de 40-49 años .
*Las evidencias de que el examen clínico sea suficiente son insuficientes.
*La reducción de la mortalidad alcanza al 21-23% en los 2 subgrupos más importantes.
Dicha reunión deja abierto a discutir en el futuro la periodicidad de dichos estudios y la edad de
finalización de los programas de secreening. ( P. Boyle , Europen Institute of Oncology ,
Milan.).
Entre los estudios randomizados más importantes publicados hasta la fecha se encuentran los
siguientes ( 5,6,7,8).
El primer estudio de detección de cáncer mamario con asignación al azar, el Health Insurance
Plan of Greater New York (HIP), comenzó en 1963 y tuvo un seguimiento de 18 años,
demostrando un 25% de reducción de la mortalidad por cáncer de mama en mujeres entre 50 y
64 años de edad, en quienes recibieron mamografía de 2 proyecciones anuales más examen
clínico de mama.
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El estudio de Estocolmo mostró un 38% de reducción de mortalidad con mamografía simple
cada 24-28meses.
El Two County usando mamografía de proyección única con un intervalo de 33 meses encontró
un 34% de reducción de la mortalidad.
En el estudio Malmo se usaron mamografías de 2 proyecciones en el primer examen, el número
posterior de vistas se definió dependiendo de la densidad del tejido mamario, usando intervalos
de 18-24 meses, se redujo la mortalidad en 20% en mujeres mayores de 55 años.
El estudio Edimburgo verificó una reducción de la mortalidad de un 20%, con 2 enfoques
mamográficos y examen clínico de mama realizados anualmente. Cuadro 2.
Estudios aleatorizados de las pruebas de detección de cáncer de mama
Estudio
HIP
Two County Estocolmo
Malmo
N
S 31
000 77
080 40
318 21
088
NC
31 000
55 985
28 809
21 195
Edad (años)
40-64
40-74
40-64
45-69
Modalidad
2 Mx + ECM 1 Mx
1 Mx
2 Mx
Intervalo (meses)
12
24/33
24 a 28
18 a 24
Seguimiento (años)
18
13
11
12
Reducción de mortalidad 25 (>50 a.) 34 (>50 a.) 38 (>50 a.) 20
(>55
a.)
(%)
23
30
29
10
Total
NS: grupo screening; NC: grupo control; Mx: mamografía; ECM: examen clínico de mama.
Cuadro 2.
La técnica del autoexamen mamario es un método ampliamente discutido en la bibliografía
La Organización Panamericana de la salud lo recomienda para America latina y Caribe.(9) Hill
y col destacan sus beneficios absolutos y recomiendan alentar a las mujeres a su
realización (10). O’Malley y Fletcher ,del US Preventive Service Task Force discuten su
verdadero impacto , señalando “el problema no es la falta de efecto , sino la falta de evidencia
de su efecto”(11).
Propuesta de tamizaje
1-MAMOGRAFIA BILATERAL:
-SIN ANTECEDENTES DE RIESGO PARA CÁNCER DE MAMA
40 años: 1er estudio.
40-49 años: cada 2 AÑOS..
50-69 años: ANUAL.
70 o más años: ANUAL , salvo estados co-morbidos asociados..
-CON ANTECEDENTES PERSONALES / FAMILIARES DE RIESGO;
40-50 Años: ANUAL.
50 o más años: ANUAL.
menor de 40 años :, En las mujeres con fuerte antecedente
de riesgo ( un caso en cada generación), desde los 30-35 años .
2-EXAMEN MAMARIO: ANUAL , sin límite de edad
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Algoritmo de estudio:
Del examen de rutina o de la mamografía puede detectarse la presencia de un nódulo mamario
clínicamente palpable o una imagen radiológica ( nódulo , microcalcificaciones , distorsiones,
asimetrías Rx), puediendo ser necesario cumplimentar el estudio con:
-Mamografía con compresión y/o magnificación , para categorizar mejor dicha imagen.
-Ecografía Mamaria: Aconsejable para *aclarar la naturaleza sólida-líquida.
*definir características equívocas del nódulo Rx .
*definir características ecográficas de las lesión.
*evaluar integridad de los implantes mamarios de
siliconas.
*mamas de alta densidad radiológica .
-Punción aspirativa con aguja fina guiada con ecografía.
-Conciliación Rx-ecográfica.
-Técnica de Ecklund: Se utiliza en pacientes con prótesis mamaria para el desplazamiento
posterior y superior de la prótesis..
El American College of Radiology (ACR) señala mecanismos implementados para asegurar el
control de calidad de las pruebas de detección mamográfica.
El American College of Radiology Breast Imaging Reporting and Data System (BIRADS)
intenta estandarizar la interpretación mamográfica y reducir el rango de estudios falsos positivos
recomendando una incidencia menor de un 10%. (12).Un estudio falso positivo implica la
necesidad de convocar nuevamente a la paciente para una evaluación radiográfica adicional o
ultrasonido. El rango de falsos positivos puede ser reducido a un 3-4% con un estudio
subsecuente o comparando con un estudio previo.
El valor del screening de cáncer de mama con mamografía es la alta sensibilidad (probabilidad
de detectar cáncer cuando está presente) y alta especificidad (probabilidad de no detectar cáncer
cuando éste no existe). Se recomienda que la sensibilidad debe ser mayor a un 85%, la
especificidad mayor a un 90%, y el valor predictivo positivo cuando la biopsia es recomendada
entre 25% y 40% (probabilidad de que el cáncer esté presente en el marco de un mamograma
anormal que requiere evaluación diagnóstica)
La interpretación mamográfica debe estar a cargo de radiólogos experimentados. Se recomienda
el uso de dos proyecciones, leerlas en forma comparativa y sí es posible compararla con
estudios anteriores.
Se aconseja la interpretación de las imágenes incluyéndolas dentro de una de las siguientes 5
categorías (BIRADS): 1) ninguna anomalía; 2) certeza de benignidad; 3) benignidad probable;
4) sospecha de malignidad; 5) malignidad casi segura. (8)
La estrategia diagnóstica a seguir será determinada por el especialista y varía en función del
grado de sospecha que puede implicar una conducta de vigilancia clínica y mamográfica o una
estrategia intervencionista (biopsia).
Bibliografía
1. Wingo Pay col. Cancer Statistic , 1995 .CA Cancer J Clin 1995;45:8-30.)
1-Prevención del Cáncer de Mama, Metodología de Screening
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2. Rocco D., Epidemiología del cáncer de mama en Argentina .Conferencia 45 Congreso
Argentino de Radiología .Diagnostico por imágenes y terapia radiante.Buenos Aires,
11-15 octubre de 1999.)
3. Farante G. , Costa A. , Quimioprevencion del cáncer de mama con tamoxifeno. Serie
avances en Oncología. European School of Oncology.Controversias en Cáncer de
Mama vol IV , p13,1996.
4. Screening for Breast Cancer : Recomendation and rationale. Ann. Intern. Med.2002 sep.
3; 137(5 part 1):344-6 ( 10 references).
5. Shapiro S: Periodic screening for breast cancer: The HIP randomized controlled trial.
Monogr Natl Cancer Inst 22:27-30,1997.
6. Tabar L, Fagerberg G, Chen HH, et al: Efficacy of breast screening by age: New results
from the Swedish two-county trial. Cancer 75:2507-2517,1995.
7. Andersson I, Aspegren K, Janzon L, et al: Mammographic screening and mortality from
breast cancer: The Malmo mammographic screening trial. BMJ 297:943-948,1988.
8. Roberts MM, Alexander FE, Anderson TJ, et al: Edinburgh trial of screening for breast
cancer: Mortality at seven years. Lancet 335:241-246,1990.
9. Llanos G. La detección del cáncer de mama: Implicancias para America Latina y el
Caribe; Sinopsis informativa 1/92 OPS/OMS , Washington DC , 1992.)
10. Hill D. Y col .Self examination of the Breast :It is beneficial? Metaanalysis of studies
investigating breast self examination and extent of disease in patient with breast cancer.
Br.Med.J.1998;297-271-5.)
11. O’Malley MS ,Fletcher SW .Screening for Breast Cancer with Breast self examination:
A critical rewiew .JAMA 1987;257:2197-2203.)
12. American College of Radiology: Breast Imaging Reporting and Data System
(BIRADS),ed 3. American College of Radiology, 1998.)