Download Efectividad de la mamografia

Dr. Pablo Tesolin
Médico de Planta
Servicio de Medicina familiar y comunitaria
Objetivos
 Revisar las nuevas indicaciones del rastreo de cáncer
de mama
 Discutir la evidencia disponible sobre la eficacia de la
mamografía como método de rastreo.
 Discutir cuál es la adecuada información que se debe
brindar a los pacientes.
Importancia del cáncer de mama
 Segunda causa de muerte por cáncer en la mujer
 Incidencia :
 Probabilidad de que a la mujer se le diagnostique cáncer de mama



30 años= 0.4 %
40 años=1.4%
Aumenta progresivamente hasta el 2.5% a los 70 años
 La mitad de los canceres son explicado por factores de riesgo:




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


Sexo y edad
Tabaquismo
Antecedentes familiares ( 10%)
Antecedentes personales
Exposición a radiación ionizante
Factores genéticos (Brca 1 y Brca 2)
Historia reproductiva
Hormonoterapia
Importancia del cáncer de mama
 La vigilancia epidemiológica del Instituto del cáncer
americano estima:
 El riesgo de desarrollar cáncer de mama a lo largo de la
vida de una mujer es del 12%.
 El riesgo de desarrollar cáncer a 10 años es:



a los 40 años: 1 en 69
a los 50 años: 1 en 42
a los 60 años: 1 en 29
……Un poquito de historia
 En el año 2002 la USPTF encontró suficiente evidencia para recomendar la
mamografía en mujeres:
 A partir de los 40 años
 Cada año o cada 2 años
 El 16 de noviembre de 2009 la USPTF cambio su recomendación por la actual
en base a nueva evidencia
Otras asociaciones
 Sociedad Americana de Cáncer www.cancer.org y el Colegio Americano de
Radiología
 Rastreo con Mx anual a las mujeres asintomáticas, desde los 40 años
 OMS: 2009
 Mamografía cada 1 o 2 años desde los 50 hasta los 69 años, no recomienda
examen mamario.
 Canadian task force:
 Rastreo cada 1-2 años con Mx c/s examen clínico anual para las mujeres
entre 50 y 69 años.
 Recomendación I: Entre 40 y 49 años o mayores de 70 años
Principales puntos de controversias
 Edad de inicio del estudio
 Frecuencia
 Eficacia (beneficio neto del procedimiento)
 Otros métodos de rastreo de cancer de mama:




Mamografia convecional vs digital
Exámen clinico mamario
Autoexámen mamario
RNM de mama
U.S. Preventive Services Task Force
Recommendation Statement
Date: November 2009

Recomienda la mamografía cada dos años para las mujeres de 50 a 74 años.
Grado: B Recomendación

La decisión de iniciar la mamografía antes de la edad de 50 años debe tomar en cuenta el contexto del
paciente, incluidos los valores del paciente respecto a los beneficios y los daños específicos.
Grado: C Recomendación

Concluye que la evidencia actual es insuficiente para evaluar los beneficios adicionales y los riesgos de
la mamografía en mujeres de 75 años o más.
Grado: I Estado

Recomienda en contra de la enseñanza de un autoexamen de mamas (EEB).
Grado: D recomendación

Concluye que la evidencia actual es insuficiente para evaluar los beneficios adicionales y los daños del
examen clínico de mamas (CBE) más allá de la mamografía en mujeres de 40 años o más.
Grado I: Estado

Concluye que la evidencia actual es insuficiente para evaluar los beneficios adicionales y los riesgos
de la mamografía digital o la resonancia magnética (MRI) en lugar de la mamografía como métodos
de rastreo para el cáncer de mama.
Grado I: Estado
Efectividad de la detección temprana
Reducción de riesgo de muerte:
 39 a 49 años: 0.85 % (15% de reducción)
 50 a 59 años: 0.86% (16% de reducción)
 60 a 69 años: 0.68
(32% de reducción)
 70 o mas: 1.12 (pocos pacientes, datos inciertos)
NNR
1904 pac
1339 pac
337 pac
Proyección de reducción de mortalidad entre los 50 y 69 años es del
17%, si se extiende la edad ( < 50 a o > 70 a) beneficio adicional del 3%.
En mujeres de 50 a 74 años el beneficio del rastreo es moderado,
en mujeres de 40 a 49 años el beneficio es bajo (mayor tasa de F +)
Veamos los números de otra
manera….
El riesgo de desarrollar cáncer a 10 años es:
Riesgo s/Mo Red R
a los 40 años: 1 en 69
1,4 %
(-15%)
a los 50 años: 1 en 42
2,4 %
(-16%)
a los 60 años: 1 en 29 3,4 %
(-32%)
Riesgo con Mo
1,19
2,16
2,31
En mujeres de 50 a 74 años el beneficio del rastreo es moderado,
en mujeres de 40 a 49 años el beneficio es bajo (mayor tasa de F +)
Seguridad de los test
 Seguridad de mamografía
 Sensibilidad 77 al 95%
 Especificidad 94 al 97%
 Mamografía digital = convencional
mayor eficacia diagnóstica :
 mamas radiológicamente mas densas,
 50 años,
 premenopausicas.
 Examen mamario no ha sido comparado contra mamografía (solo)
 RMN: Con contraste, solo se evaluó en población alto riesgo, > S que
mamografía, no fue evaluada la mortalidad ( posible sobrediagnóstico)
Intervalo inter-estudio
 Las mamografías realizadas cada 2 años ofrecen un
beneficio diagnóstico de entre:
70 a un 99 % del beneficio que ofrece la mamografía
anual.
Con la mamografía bianual se reduce la tasa de falsos
positivos a la mitad
Potenciales daños
Potenciales daños
 Dolor
 Falsos positivos = biopsias inesesarias
 Falsos negativos: Mas frecuentes en mayores de 70 años
 Sobrediagnóstico - Daños de prevención temprana
 Riesgos de radiación
Falos positivos
 Son frecuentes ( 23 a 1%), surgen de ensayos controlados,
tiene efecto Trial.
 F+
Ansiedad, miedo
Biopsia
 Durante el curso de 10 rondas de mamografías
consecutivas, el 50% serán citadas nuevamente.
 37% de las mujeres que tuvieron un F+ definieron el
momento como “muy aterrador” , “período mas aterrador
de sus vidas”.
Sobrediagnóstico
 Diagnosticar una enfermedad que nunca causará
síntomas o la muerte del paciente.
 Detección temprana de una enfermedad que no
causará la muerte del paciente ( frecuente en mujeres
mayores ).
 Detección de lesiones preneoplásicas o en estadio
temprano que nunca progresarían a cáncer invasor.
Carcinoma ductal in-situ (Dx. Frec. a través de Mo.), evoluciona
a cáncer invasor en un 50% de los casos.(Dato incierto)
LA MAMOGRAFIA PRODUCE BENEFICIOS Y RIESGOS
...por eso es una decisión personal
La mamografía puede ayudar a evitar el cáncer o
puede inducir al tratamiento de cáncer
innecesariamente, pero ambas situaciones son
raras; lo mas probable que no suceda ninguna
de las dos.
Por eso la mamografía es una decisión personal
Las mujeres que quieren hacer todo lo posible
para evitar el cáncer de mama deben sentirse
bien al realizarse una mamografía ( cada año si
lo desean)
Las mujeres que no quieren recibir el
procedimiento o estudios innecesarios deberían
sentirse bien de no realizar mamografía ( o
realizarla con menos frecuencia o comenzar mas
tarde)
Porno-prevención
El deseo irracional de lograr evitar todo mal.
La población y los pacientes ( y muchos médicos) aspiran a una protección
total…las expectativas sociales de la juventud eterna conllevan la
aspiración a evitar todo sufrimiento, cualquier inconveniente y hasta el
menor problema de salud.
Todo se medicaliza, todo es tributario de atención médica. Ej:
No hay mas niños inquietos, hay niños con DA ( que se puede prevenir y
tratar),
El embarazo se transformó en una enfermedad donde todo se previene, en
un a lista de resultados de estudios innecesarios y amenazantes.
La menopausia es motivo de solicitud de asistencia médica que genera
catarata de estudios y resultados para prevenir que ¿el envejecimiento?
Los pornoprevención exige imposibles, los profesionales que
pretenden cumplir esos imposibles se transforman en
comerciantes y dejan de ser sanadores, la sociedad sufre
entonces: Hay despilfarro de recursos, frustración de la población
y de los profesionales antes expectativas vanas.
El médico de familia puede proteger a sus pacientes frente a la
poronoprevención formándose una idea cabal de las limitaciones
y posibilidades de cada actividad preventiva, ya sea “clásica” o sea
“propuesta” el médico debería compartir con sus pacientes las
limitaciones de la prevención.
 Poner mamo Bi R 4 ( que no se note bien)
 Poner mamo Bi 1 que parezca 4
 Mortalidad en la argentina
 Curbas de mortalidad mundial según años en el
mundo