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TRABAJOS
ORIGINALES
ENCEFALITIS GRANULOMATOSA AMEBIANA CAUSADA
POR BALAMUTHIA MANDRILLARIS.
Presentacion de cuatro casos en pediatría
Dres. A. Scrigni*, S. Quevedo*, L. Gamba*, F. Lubieniecki**, A. L. Taratuto**, S. Pérsico***,
S. Rodríguez de Schiavi*
RESUMEN
Las amebas de vida libre comprenden los géneros Naegleria,
Acanthamoeba y Balamuthia, que se distribuyen en la naturaleza y pueden causar infección en el sistema nervioso central en niños y adultos. La variedad Balamuthia Mandrillaris
produce una encefalitis granulomatosa amebiana (EGA) de
evolución crónica y que afecta a inmunosuprimidos. Se describen cuatro pacientes de edad pediátrica que presentaron
esta enfermedad. Todos ellos eran inmunocompetentes. Solo
dos de los cuatro niños presentaron lesiones en cara, que se
corresponde con el modo de contagio mas frecuente por
inmersión en aguas contaminadas. Uno de los niños inició el
cuadro clínico como osteomielitis crónica. La evolución en
nuestros pacientes fue aguda, con grave compromiso neurológico. No existieron datos significativos o patognomónicos en
los exámenes de L.C.R. e imágenes de TAC y RM. El diagnóstico se realizó por biopsia de una lesión cerebral, confirmado por inmunofluorescencia. Todos los niños fallecieron a
pesar de recibir diversos esquemas terapéuticos. Conclusión:
se sugiere considerar la infección por ameba de vida libre en
el diagnóstico diferencial de un niño que presenta un cuadro
de encefalitis aguda, independiente de si es o no inmunocomprometido.
ABSTRACT
Free living amebae include genera Naegleria, Acanthamoeba
and Balamuthia. They are widespread in nature and associated with central nervous system (CNS) infection in children
and adults. Balamuthia mandrillaris causes granulomatous
amebic encephalitis (EGA), usually seen in immunocompromised patients. We report four children with EGA, all of them
immunocompetent. Two patients were admitted for ulcerative
cutaneus lesions in the face. One of the children presented
fracture of the fibula and osteomyelitis. All patients had an
acute clinical course, with serious neurological impairment.
There was no patognomonic feature in cerebrospinal fluid,
computed tomography or magnetic nuclear resonance. The
biopsy showed granulomatous amebic encephalitis with trophozoites and amebae were typified by indirect immunofluorescence. There is no effective treatment for EGA. All children
died. We suggest considering free living amebae in the differentcial diagnosis of acute encephalitis in children, immunosuppresed or not.
Key words: Free living amebae. Granulomatous Amebic encephalitis. Balamuthia Mandrillaris.
Medicina Infantil 2002; IX: 205 - 210.
Palabras claves: Amebas de vida libre. Encefalitis granulomatosa amebiana. Balamuthia Mandrillaris.
Medicina Infantil 2002; IX: 205 - 210.
INTRODUCCION
Las amebas son parásitos que pertenecen al
reino de los protozoos y clase rizopodea.
* Servicio de Clínica Médica. ** Servicio de Anatomía Patológica.
*** Servicio de Radiología
Hospital de Pediatría Juan P. Garrahan
Recibido: Aceptado: 15-08-02 — 26-09-02
Correspondencia a: Dra. Adriana Scrigni.
Tucumán 1657. 8º “A” - Buenos Aires - Tel.: 43747692.
Dentro de esta clasificación, las denominadas
amebas de vida libre comprenden los géneros Naegleria, Acanthamoeba y Balamuthia, que son protozoarios oportunistas de vida libre ubicuos en la
naturaleza, suelos, agua y aire en todo el mundo.
Dichas amebas han sido reconocidas como patógenos en individuos normales e inmunocomprometidos, y también en animales.
Las amebas pueden afectar distintos órganos,
Encefalitis granulomatosa 205
entre ellos el sistema nervioso central, donde producen dos tipos de enfermedad: una infección fulminante y progresiva denominada meningoencefalitis amebiana primaria (PAM) producida por el género Naegleria, y una afección crónica lentamente
progresiva llamada encefalitis granulomatosa (EGA)
producida por los géneros Acanthamoeba y Balamuthia Mandrillaris. En esta última forma, la infección afecta generalmente individuos malnutridos,
debilitados o inmunosuprimidos, postransplantados
o con SIDA. Hay pocos casos descriptos sin evidencia de inmunodeficiencia.
Desde julio de 1996 se han reportado más de
95 casos de infección por Acanthamoeba sp. en el
mundo, 65 en los Estados Unidos, 46 en pacientes
con SIDA. Al menos 60 casos de EGA debido a
Balamuthia Mandrillaris han sido publicados en el
mundo, 26 en USA, 7 en pacientes con SIDA. Sin
embargo, probablemente la incidencia real no es
exactamente conocida, estando subestimada entre
otras razones por la ausencia de estudios anatomopatológicos y las dificultades para el diagnóstico de
género.
El presente trabajo describe cuatro casos de infección por Balamuthia Mandrillaris que se diagnosticaron en el Hospital Garrahan.
MATERIAL Y METODO
Se analizaron retrospectivamente las historias
clínicas de los cuatro pacientes con infección por
Balamuthia Mandrillaris diagnosticados en el Hospital Garrahan entre mayo de 1989 y agosto de
2000.
Se obtuvieron datos sobre edad, sexo, formas
clínicas de comienzo y evolución, exámenes de la-
boratorio y diagnóstico. Se revisaron las imágenes
y las biopsias obtenidas en los cuatro pacientes.
RESULTADOS
Los pacientes evaluados fueron tres de sexo
masculino y una mujer. Las edades de los niños
estaban comprendidas entre un año y 12 años.
Todos los niños eran previamente sanos, y no padecían ningún compromiso inmunológico. Dos de
los pacientes comienzan el proceso infeccioso con
lesiones en cara (de tipo pápulovesiculosa uno de
ellos y el otro con lesiones granulomatosas) y otro
de los niños inicia el cuadro como un traumatismo
de pierna, con osteomielitis de peroné que no mejora con antibióticos habituales. En estos tres casos el tiempo transcurrido desde el inicio de la enfermedad hasta la aparición de síntomas neurológicos varía entre dos meses y dos años. Sólo el
caso número cuatro presenta síntomas neurológicos de inicio. Las Tablas 1 y 2 resumen las características clínicas, epidemiológicas, diagnóstico y
evolución presentados por los cuatro pacientes.
HALLAZGOS RADIOLOGICOS
En el caso nº 1: la Resonancia Magnética (RM)
de cerebro señala múltiples lesiones nodulares, en
ambos hemisferios cerebrales, ganglios basales y
fosa posterior (tronco encefálico y cerebelo) que
impresionan corresponder a granulomas (Figura 1).
En el caso nº 4: la Tomografía Axial Computada (TAC) de cerebro muestra una lesión heterogénea hipo e hiperdensa con calcificaciones de topografía córtico subcortical temporoparietal izquierda,
sin efecto de masa y con presencia de algunas lesiones nodulares en su interior. (Figura 2)
TABLA 1: CARACTERISTICAS EPIDEMIOLOGICAS DE LOS PACIENTES.
Caso
Edad
Clínico en años
Sexo
Forma de
comienzo
Localización
Estado
inmunológico
Tiempo de evolución
hasta la aparición
de síntomas
neurológicos
Procedencia
Nº 1
12
M
Pápulas vesículas
Cara
Inmunocompetente
2 años
Nº 2
4
M
Traumatismo
miembro I.I.
Osteomelitis de
peroné
Hueso peroné
Inmunocompetente
1 año
Traumatismo por
caída en una zanja
Pcia de Bs. As.
Nº 3
6
M
Lesión
granulomatosa
Cara. Miembro
superior izquierdo
Inmunocompetente
2 meses
El niño nadaba
en un lago
contaminado.
Pcia. de Corrientes
Nº 4
1
F
Disminución fuerza
muscular hemicuerpo
derecho.
Convulsión T.C.G.
Sistema nervioso
central
Inmunocompetente
–––
La niña es
sumergida en un
tanque de agua.
Pcia de Bs. As.
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TABLA 2: CARACTERISTICAS Y EVOLUCION DEL CUADRO DE ENCEFALITIS.
Caso
Clínico
Síntomas y signos
neurológicos
Imágenes radiológicas
Anatomía patológica
Inmunofluorescencia
indirecta en S.N.C.
Evolución
Nº 1
Parálisis parcial I.
Hemiplejia I.
Lesiones nodulares en
hemisferios cerebrales;
Ganglios basales y fosa
posterior
Amebas en S.N.C.
Positiva
Balamuthia m.
Fallece 8 días
posterior al inicio del
cuadro neurológico
Nº 2
Convulsión T.C.G.
Compromiso del
sensario
Imágenes múltiples
hipodensas en hemisferios
cerebrales
Amebas en S.N.C.
Positiva
Balamuthia m.
Fallece 19 días
posterior al inicio del
cuadro neurológico
Nº 3
Hemiplejia derecha
Lesión tumoral occipital y
temporal derecha en
S.N.C.
Amebas en S.N.C.
Positiva
Balamuthia m.
Fallece 15 días
posterior al inicio del
cuadro neurológico
Lesión heterogénea en
S.N.C. temporo parietal I.
córtico-subcortical
Amebas en S.N.C.
Positiva
Balamuthia m.
Fallece 45 días
posterior al inicio del
cuadro neurológico
Nº 4
Figura 1: RM de cerebro (caso no. 1): múltiples lesiones nodulares en ambos hemisferios cerebrales, ganglios basales y
fosa posterior que impresionan granulomas.
Figura 2: TAC de cerebro (caso no.4): lesión heterogénea
córtico-subcortical temporoparietal izquierda sin efecto de
masa con lesiones nodulares en su interior.
En la RM de cerebro de la misma paciente se
ve una imagen temporoparietal izquierda en T1 con
refuerzo post contraste anfractuoso y heterogéneo
y que genera leve efecto de masa, sobre la prolongación occipital del ventrículo lateral (Figura 3).
La angiorresonancia de vasos cerebrales es normal.
Luego de la biopsia cerebral se realiza nueva
TAC de cerebro con contraste que muestra craniectomía temporoparietal izquierda, con progresión de
la lesión temporoparietal izquierda, con aparición de
nuevas lesiones en ganglios basales izquierdos
(tálamo y núcleo lenticular) y región parietal derecha. (Figura 4).
Encefalitis granulomatosa 207
gigantes multinucleadas, linfocitos y macrófagos,
dentro de un tejido con extensa necrosis y vasculitis. Trofozoitos de 25 a 35um. de diámetro con citoplasma finamente granular con vacuolas y un único núcleo se observaron principalmente en la necrosis y a nivel perivascular, excepto en la biopsia
del caso 3 donde sólo se detectó un trofozoito aislado. En el caso 1 se observaron algunas formas
quísticas. (Figuras 5 y 6).
Figura 3: RM de cerebro (caso no.4): en T1 lesión temporoparietal izquierda con refuerzo post-contraste.
Figura 5: Encefalitis Granulomatosa Amebiana. Parénquima
necrótico con inflamación y trofozoitos.
Figura 6: Encefalitis Granulomatosa Amebiana. Parénquima
nervioso con vasculitis secundaria.
Figura 4: TAC de cerebro con contraste (caso no.4): progresión de la lesión temporoparietal izquierda con nuevas lesiones en ganglios basales izquierdos y región parietal derecha.
HALLAZGOS ANATOMOPATOLÓGICOS
Biopsias Cerebrales
La EGA se caracterizó por la presencia de infiltrado inflamatorio difuso y perivascular con células
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Los 4 casos fueron positivos para Balamuthia
Mandrillaris por inmunofluorescencia indirecta efectuada en el CDC de Atlanta, USA (Dres J. Martínez
y G. Visvesvara).
Biopsias de piel (casos 1, 2 y 3) y biopsia ósea
(caso 2):
Luego del diagnóstico neuropatológico, las biopsias previas fueron revisadas y sólo se identificaron muy escasos trofozoitos, especialmente con
inmunofluorescencia específica.
Autopsia (caso 3):El paciente presentó una extensa y profunda lesión ulcerativa centrofacial.
Sistema nervioso Central: Hallazgos macroscópicos: se observaron múltiples lesiones nodulares
hemisféricas y en tronco cerebral de coloración
grisácea que medían de 2 a 6 cm. de diámetro.
Hallazgos microscópicos: los trofozoitos fueron
mucho más numerosos que en la biopsia previa de
este paciente. El diagnóstico de EGA debido a Balamuthia Mandrillaris fue confirmado por inmunofluorescencia.
DISCUSION
Las amebas de vida libre son protozoarios que
están presentes en el ambiente: el suelo, el agua y
el aire. Las infecciones en los seres humanos son
producidas por los géneros Naegleria, Acanthamoeba y Balamuthia Mandrillaris; son poco frecuentes
y se adquieren a través de agua contaminada que
ingresa por las fosas nasales, o por inhalación.
La variedad Naegleria Fowleri crece en climas
tropicales y subtropicales, en aguas de lagos y piletas de natación contaminadas. Produce una infección en el sistema nervioso central denominada
meningoencefalitis amebiana primaria (MAP), que
afecta a personas sanas y cursa como una meningoencefalitis fulminante que lleva a la muerte en un
lapso breve de tiempo de 3 a 7 días. Los cambios
patológicos son meningoencefalitis hemorrágica
aguda necrotizante con moderado exudado purulento, principalmente basal en cerebelo y tronco. La
observación de trofozoitos en el S.N.C. ocurre alrededor de los vasos sanguíneos. Los primeros
casos de meningoencefalitis producidos por amebas
de vida libre corresponden a esta variedad y datan
de 1965, año en que los doctores Fowler y Carter
de Adelaide describen los primeros cuatro pacientes1. Actualmente hay reportados 179 casos, 81 en
U.S.A.. El examen de líquido cefalorraquídeo es útil
para el diagnóstico.
Otra variedad de amebas de vida libre son Acanthamoeba y Balamuthia Mandrillaris que producen
una encefalitis amebiana granulomatosa (EGA) que
se observa con frecuencia en personas debilitadas,
con terapia inmunosupresora o con inmunodeficiencia primaria o secundaria (SIDA)2. La Balamuthia no
fue aislada en la naturaleza, pero se sospecha que
tiene el mismo hábitat que Acanthamoeba y Naegleria. La B. Mandrillaris inicialmente fue considerada inocua, hasta que se aisló del cerebro de un
mandril baboon que murió de meningoencefalitis.
Posteriormente la ameba leptomixoide fue identificada en cerebro de personas que padecían EGA.
En modo reciente, la ameba leptomixoide fue clasificada como Balamuthia Mandrillaris. Esta variedad
es muy infrecuente; se describen 63 casos publicados, según lo señala el Dr. Martínez1, y luego fueron hallados un caso más en Europa3 y seis casos
en México 4, y una serie de 25 casos en Perú, la
mitad en población pediátrica, afectando piel y
mucosas de región centrofacial, 21 con invasión del
S.N.C.
Se postula que la puerta de entrada es la piel o
el tracto respiratorio y alcanzan el sistema nervioso central por vía hematógena. Se ha descripto que
la EGA evoluciona en forma lenta, progresiva y crónica. Los casos que presentamos en esta oportunidad corresponden a infección por Balamuthia Mandrillaris, pero debemos señalar algunas características especiales de nuestros pacientes que difieren
de aquellos referidos en la literatura.
Si se tienen en cuenta los antecedentes, ninguno de nuestros pacientes era inmunosuprimido, que
es una característica que señalan diversos autores1,2, si bien los casos 1 y 3 recibieron cursos cortos de corticoides por sus lesiones cutáneas, la infección ya estaba establecida. Los niños descriptos
en esta oportunidad tampoco padecían síndrome de
inmunodeficiencia adquirida (SIDA).
En relación con el modo de comienzo de la enfermedad, sólo dos de los cuatro niños presentan
lesiones ulceradas en la cara de localización perinasal que se corresponde con el modo más frecuente de contagio por inmersión en aguas contaminadas, y luego progresión hacia el sistema nervioso
central por contigüidad y por vía vascular. Para
Gordon2, la presencia de lesiones en piel de aspecto
nodular inflamatorio, puede ser un signo precoz de
infección amebiana, y deben ser biopsiadas para
alcanzar un diagnóstico precoz e instaurar un tratamiento antes de que se desarrollen los abscesos
en sistema nervioso central, cuya evolución es invariablemente fatal.
Llama la atención la forma de presentación del
segundo paciente que inicia el cuadro como osteomielitis crónica. Existe un precedente en la literatura5 de una infección ósea causada por una ameba
de vida libre, pero en este caso era Acanthamoeba,
que afectó a un niño de cinco años HIV positivo
comprometiendo piel y diversos huesos en forma
secuencial. El examen histopatológico mostró una
lesión de tipo granulomatoso.
En cuanto a la evolución, la descripción clásica
de la EGA es crónica y progresiva. En el último caso
clínico se observa una progresión rápida con severo compromiso neurológico. En el segundo paciente, si bien la afección ósea es lenta, crónica, cuando comienza con síntomas neurológicos, la evolución es rápida y fatal. El tercer caso clínico se comporta como una enfermedad de curso agudo; y el
primer paciente, sería el más característico con lesiones en piel en región perinasal de largo tiempo
de evolución (dos años), con histología local de tipo
granuloma, y luego, compromiso encefalítico y
muerte en ocho días6.
Griesemer7 presenta dos niños con infección por
Balamuthia Mandrillaris, quienes coinciden con los
pacientes aquí presentados porque tienen un curso de enfermedad agudo y mortal, son niños inmunocompetentes y además, el autor señala que el
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líquido cefalorraquídeo (L.C.R.) de ambos muestra
pleocitosis mononuclear y proteinorraquia levemente elevada. El primer paciente de nuestra serie es
el único a quien se le realizó examen citoquímico
del L.C.R. y coincide con las características señaladas por este autor.
La TAC de cerebro de nuestros pacientes muestra imágenes nodulares y la RM de cerebro señala
imágenes focales en T1 que refuerzan con contraste. En este sentido, Kidney y Kim8 comentan un
caso de EGA que tiene imágenes de RM similares
a nuestros pacientes. Es importante señalar que
esta descripción radiológica que se corresponde con
lesión granulomatosa, de ninguna manera es patognomónica o puede permitir inferir un diagnóstico de
amebiasis. El diagnóstico se realiza por biopsia
cerebral donde debe buscarse la presencia de
trofozoitos y quistes. El diagnóstico diferencial debe
efectuarse con otras masas ocupantes como abscesos bacterianos, infecciones micóticas, tuberculomas, toxoplasmosis, hematomas o neoplasias.
En la revisión de la literatura, las biopsias óseas
y de piel mostraron muy aislados trofozoitos con
denso infiltrado inflamatorio. En nuestros casos, se
observó una respuesta granulomatosa con linfocitos epitelioides y células gigantes multinucleadas
tipo Langhans. En las biopsias cutáneas, se evidenció además, necrosis e inflamación aguda.
Clásicamente la reacción histopatológica en piel
ha sido descripta como granulomatosa, sin embargo existen trabajos que reportan vasculitis leucocitoclástica por Acanthamoeba9. En el S.N.C., las lesiones por amebas de vida libre han sido reportadas como granulomatosas10, necrotizantes11, y menos frecuentemente como vasculíticas7, como en los
casos aquí presentados. Los trofozoitos fueron claramente evidentes en tres de cuatro biopsias cerebrales. En el caso tres, la biopsia mostró muy escasos trofozoitos, pero se hallaron en gran número
en el material de autopsia.
En cuanto al tratamiento instituído, los pacientes aquí descriptos recibieron diversos esquemas
antibióticos, sin respuesta favorable a los mismos.
En este sentido, se coincide con Martínez1 quien
considera que no hay tratamientos efectivos hasta
la fecha.
Como conclusión, debe considerarse la infección
por amebas de vida libre en sistema nervioso central en el diagnóstico diferencial de un niño que presenta un cuadro clínico compatible con encefalitis
aguda de causa poco clara, independientemente de
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su estado inmune. Es importante además, tener en
cuenta las medidas de prevención en el medio
ambiente, consistentes en el control de las aguas
estancadas de lagunas y zanjas y en la evaluación
microbiológica de las mismas.
Los hallazgos resaltan la necesidad de sospechar e investigar tempranamente la presencia de
amebas de vida libre en lesiones granulomatosas
cutáneas, principalmente las de localización centrofacial, aún en pacientes inmunocompetentes. Los
trofozoitos pueden ser muy escasos y ser fácilmente
confundidos con macrófagos; la vasculitis puede ser
un hallazgo prominente y dificultar aún más el diagnóstico.
Dado el creciente número de casos reportados
en la literatura mundial, y considerando que estos
cuatro casos fueron diagnosticados en una sola institución, consideramos posible que en nuestro país
haya subdiagnóstico de esta patología.
Agradecimientos
Los autores agradecen a los doctores Beatriz
Marciano, P.Bassini, Alberto Yañez, Adrián Pierini,
Griselda Berberian, Jorge Monges, y Vicente Cucia,
quienes participaron en la atención de los paciente presentados en este artículo.
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