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Las técnicas de reproducción asistida no garantizan hijo sano En España el 20-marzo-2016 se publicó una sentencia por la que se condenaba a un centro de reproducción asistida a pagar una indemnización muy elevada a una familia que había tenido un hijo con hemofilia tras someterse a donación de ovocitos. En la sentencia, a pesar de que la pareja firmó los consentimientos informados de la Sociedad Española de Fertiidad, podemos leer que no se informó correctamente de los riesgos de estas técnicas, puesto que no se informó de “todo lo que no se hace”, refiriéndose al screening de la donante. Transmitiéndose por el centro una sensación de falsa seguridad. A raíz de esta sentencia la Sociedad Española de Fertilidad decidió cambiar sus Consentimientos informados, y en nuestro centro incluimos la siguiente modificacion: “Hay que tener en cuenta que ni con el protocolo descrito de screening, ni con la realización de los nuevos test genéticos, queda garantizado el nacimiento de un niño libre de enfermedad genética.” Esta sentencia además nos obliga a reflexionar sobre que demos informar en cuanto a riesgos a nuestros pacientes que se van a someter a una TRA. ¿Hijo sano? Son muchos los trabajos que alertan de una mayor tasa de complicaciones en embarazos de TRA que en los normales, la mayoría debido a la mayor tasa de embarazos múltiples. Pero recientemente han aparecido varios estudios que comparando embarazos únicos de FVI/ICSI con embarazos únicos naturales, observan una mayor probabilidad de complicaciones obstétricas y de anomalías en recién nacidos por TRA. Tras transferencias de embriones vitrificados se observa mayores tasas de recién nacidos grandes para su edad gestacional (Pinborg et al., 2014) Tras transferencias de blastos no se observan recién nacidos con más anomalías que tras transferencia en estadio de células (Ginström Ernstad et al., 2016), contradiciendo conclusiones de un metaanalisis previo ( Dar et al., 2014). Si se observa en cambio mayor mortalidad perinatal y patología placentaria (Ginström Ernstad et al., 2016) y más preterminos <37 sem (Dar et al., 2014). Estas evidencias han llevado a que instituciones científicas como… afirmen que… Por lo anterior, creemos que debe de incluirse en los CI que en caso de embarazo y parto, existen más riesgos neonatales y maternos que en la población general. Seguridad de evitar enfermedades genéticas. ¿Qué seguridad nos dan los nuevos test genéticos de screening de enfermedades genéticas autosómicas recesivas? Con la aparición de técnicas de NGS se pueden analizar múltiples genes involucrados en enfermedades AR. Esto permite por unos precios asequibles poder ver la “idoneidad genética” entre ambos miembros de la pareja o entre receptora y donante. En el primer caso, si los dos miembros de la pareja son portadores de mutaciones patogénicas en el mismo gen responsable de una enfermedad AR, aconsejan hacer un DGP. Y en el segundo caso, buscar un donante que no sea portador de mutaciones patogénicas en los mismos genes que la receptora es portadora. No obstante al valide analítica y clínica de estas técnicas genéticas es diferente dependiendo del gen y la enfermedad AR correspondiente. Esto hace que siempre quede un riesgo residual de ser portador aunque el test resulte negativo. En la tabla I aparece este riesgo residual del portador tras realizar NGS. Esto nos permite estimar que si en la población general el riesgo de tener un hijo afecto de una enfermedad AR grave es de 1/1000 (Lazarin), una pareja que se realizara un test de “idoneidad genética” para 300 enfermedades este riesgo pasaría a ser 1/100000. Del mismo modo, si un banco de gametos decide rechazar a donantes portadores de 12 enfermedades AR más prevalentes el riesgo de hijo afecto de enfermedad AR, cuando no se realiza ningún test genético es de 1/10000. Todo lo anterior nos permite concluir que cualquier estrategia que se utilice a la hora de aplicar los test genéticos va dirigida a reducir riesgos pero no a eliminarlos y conseguir el riesgo cero. Seguridad en la herencia del fenotipo de los progenitores. El hecho de que la ley establezca qué características fenotípicas del donante deben recogerse (altura, peso, color de ojos, cabello, etc.) ha llevado a muchos usuarios a considerar que estas son de obligado cumplimiento para garantizar la mayor similitud fenotípica de su descendencia con los receptores de gametos donados. La ley obliga a que el equipo médico “garantice la mayor similitud fenotípica con la mujer receptora”. Sin entrar a analizar si este receptor es adecuado o no y a que creemos más lógico que se garantice la similitud con los miembros de la pareja no solo con el de la mujer. El hecho de garantizar una similitud fenotípica con los progenitores no significa garantizar una similitud fenotípica entre progenitores e hijos. Veamos algunos ejemplos. El color de ojos depende de varios genes por lo que en los casos más fáciles de predecir que sería ambos miembros con ojos azules, existen determinadas situaciones que hasta un 25% de los descendientes tengan ojos marrones. El fenotipo capilar. Este rasgo depende de numerosos genes, por eso necesitaríamos irnos al caso extremo de calvicie precoz. La herencia de este depende el 50% de la herencia materna, 25% de la herencia paterna y 25% de factores ambientales, lo que demuestra la dificultad de garantizar esta característica fenotípica. Por último analicemos la altura, la cual depende de multitud de genes. Estando relacionada la altura de los hijos con la altura de los dos progenitores a partes iguales, por lo que el impacto de utilizar donantes con una estatura diferente (progenitor 175 cm, donante 170cm) será escaso pues sólo habremos modificado una mitad de los genes implicados y además un porcentaje muy bajo (3%) por lo que en el 90% de los hijos varones la estatura varía <5% en altura no incumple la ley y se está garantizando la similitud fenotípica. En resumen, creemos que tal como se encuentra redactada la ley lleva a malinterpretaciones y a generar falsas expectativas en la usuaria de gametos donados. Un cambio en su redacción evitaría las quejas de muchos usuarios al no ver cumplidas sus falsas creencias. En conclusión, los usuarios de TRA deben ser conscientes del mayor riesgo que supone su gestación de que los test genéticos no garanticen un riesgo cero en la similitud fenotípica. Dar S, Lazer T, Shah PS, Librach CL. Neonatal outcomes among singleton births after blastocyst versus cleavage stage embryo transfer: a systematic review and metaanalysis. Hum Reprod Update. 2014 May-Jun; 20(3):439-48 Pinborg A, Henningsen AA, Loft A, Malchau SS, Forman J, Andersen AN. Large baby syndrome in singletons born after frozen embryo transfer (FET): is it due to maternal factors or the cryotechnique?. Hum Reprod. 2014 Mar; 29(3):618-27. Wennerholm UB, Henningsen AK, Romundstad LB, Bergh C, Pinborg A, Skjaerven R, Forman J, Gissler M, Nygren KG, Tiitinen A. Perinatal outcomes of children born after frozen-thawed embryo transfer: a Nordic cohort study from the CoNARTaS group. Hum Reprod. 2013 Sep;28(9):2545-53. Ginström Ernstad E, Bergh C, Khatibi A, Källén KB, Westlander G, Nilsson S, Wennerholm UB. Neonatal and maternal outcome after blastocyst transfer: a population-based registry study. Am J Obstet Gynecol. 2016 Mar;214(3):378.e1378.e10. Worldwide prevalence of adverse pregnancy outcomes among singleton pregnancies after in vitro fertilization/intracytoplasmic sperm injection: a systematic review and meta-analysis. Qin JB, Sheng XQ, Wu D, Gao SY, You YP, Yang TB, Wang H. Arch Gynecol Obstet. 2017 Feb;295(2):285-301. Possible risk for cancer among children born following assisted reproductive technology in Israel. 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