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Guía anterior como factor etiológico del dolor
de la articulación temporomandibular
Dr. Rubén Cárdenas Erosa, Dra. Celia Elena Mendiburu Zavala, Dr. David Cortes Carrillo, Dra. Diana Navarro
Zapata, Dr. Pedro Lugo Ancona - Facultad de odontología de la Universidad Autónoma de Yucatán, México.
Resumen
Abstract
Palabras claves: Guía Anterior, etiología, dolor articulación temporomandibular.
Keywords: Anterior guide, ethiology, pain, temporomandibular joint.
Objetivos:
Determinar si la ausencia o presencia de guía
anterior es causa de la presencia de dolor en la
articulación temporomandibular (ATM) en los pacientes que asisten a la Clínica de Odontología
restauradora de la Facultad de Odontología de la
Universidad Autónoma de Yucatán (FOUADY).
Objective:
Determine whether the absence or presence of anterior guidance is due to the presence of pain in
the temporomandibular joint (TMJ) in patients attending the Clinic of Restorative Dentistry, Faculty
of Dentistry, University of Yucatan (FOUADY).
Material and Methods:
it is a descriptive, prospective, transversal and
observational study. The sample was not random,
was intentionally so 206 subjects were surveyed.
Material y método:
Estudio descriptivo, prospectivo, transversal y observacional. La muestra fue no probabilística-intencionada, se encuestaron a 206 sujetos.
Results:
28% had no anterior guide and 72% presented
anterior guidance. Of this 72%, 22% had TMJ pain
and tenderness, 42% maximum aperture pain,
16% clicking, crepitus and pain on chewing, 31%
had mandibular deviation on opening and closing,
19% wear on occlusal surfaces, 13% arthritis and
34% headache.
Resultados:
El 28% no presentó guía anterior y el 72% presentó
guía anterior; de este, el 22% presentó dolor en
ATM y a la palpación, el 42% dolor en la máxima
apertura, 16% chasquidos, crepitación y dolor al
masticar, 31% presentó desviación mandibular al
abrir y cerrar la boca, 19% desgaste en caras oclusales, 13% artritis y 34% dolor de cabeza.
Conclusion:
The percentage that showed anterior guidance was
high, although only 22% had TMJ pain of those who
had signs and symptoms of the anterior guide.
Conclusión:
El porcentaje que si mostró guía anterior fue alto,
aunque los que presentaron signos y síntomas de
esto sólo tuvo un 22% de dolor en la ATM.
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Introducción
sonido de “click” que ocurre en los movimientos de
apertura y cierre. Estudios epidemiológicos de los
TTM, han determinado que el sonido de “click” es un
trastorno muy común que se observa en el 30% de
los adultos. Los mismos estudios han demostrado que
existen ruidos articulares en individuos saludables,
durante los movimiento de apertura y cierre; estos
ruidos han sido reportados por individuos que no han
padecido TTM (4).
Los desórdenes crónicos menos comunes son la artritis degenerativa, así como osteoartritis y osteoartrosis
siendo más frecuentes en adultos de la tercera edad
(5)
.
El trauma directo de la mandíbula representa un factor de riesgo etiológico. Otras posibles etiologías para
los TTM son los factores conductuales, que incluyen
estrés, tensión y un enfoque somático (4). Dos de los
síntomas comunes a los TTM son la cefalea tensional
y el dolor de espalda. La fisiopatología de los TTM que
se manifiestan principalmente con disfunción muscular dolorosa aun no es está muy clara; sin embargo
se cree que se debe a la fatiga de los músculos de la
masticación, adicionada con espasmos e inflamación
de los tejidos musculares siendo más comunes en
adultos de mediana edad (6).
El objetivo principal de una restauración dental, desde
el punto de vista del paciente, es regresarle la estética, fonética, y salud (7).
Los dientes anteriores son el factor más importante para reconstruir el sistema estomatognático. En
la dentición primaria y, luego en la permanente, los
órganos dentales que primero erupcionan son los incisivos centrales desarrollando un tope anterior para
la mandíbula. Este tope es el resultado del contacto
que existe entre los dientes incisivos centrales de la
mandíbula y los incisivos centrales del maxilar proporcionando así una guía para los dientes posteriores,
que les permite moverse en una adecuada posición y
dentro de una dimensión vertical y la relación céntrica
precisas (7).
La relación céntrica es el punto de partida para establecer la guía anterior, así como el sistema neuromuscular junto con los ligamentos capsulares, las estructuras óseas de los cóndilos y las paredes de las
cavidades articulares son los factores limitantes para
lograr la relación céntrica (8).
Después de la relación céntrica, la guía anterior es la
determinación más importante que se debe realizar
cuando se restaura una oclusión. El éxito o fracaso de
muchos tratamientos oclusales dependen de la guía
anterior (9).
Se llama guía anterior al contacto en los contornos
El dolor en sus diversas modalidades es una de las
causas más frecuentes de consulta médica en nuestro
país; por su elevada frecuencia ha sido considerado
un problema de salud pública. Un manejo inadecuado
del mismo, llega a tener severas repercusiones físicas,
psico-afectivas y socioeconómicas, para el paciente,
su familia y los servicios públicos (1).
La asociación internacional para el estudio del dolor
lo define como una experiencia sensorial y emocional
no placentera, asociada a un daño tisular, ya sea real,
potencial o descrita en términos de dicho daño. Un dolor agudo está definido como aquel que tiene menos
de tres meses de haberse iniciado, producido por un
daño tisular real o potencialmente identificable (1).
El dolor crónico, por el contrario, es una condición
relativamente constante que se ha convertido en un
elemento presente en la vida cotidiana del paciente (2).
El dolor de la ATM, puede ser resultado de la estimulación de los nocioceptores localizados en la articulación, los músculos de la masticación o ambos (2).
Los nocioceptores de la ATM están localizados junto
a la cápsula articular y ligamentos, en el disco y los
tejidos retrodiscales, así como en los lugares peri-vasculares y en el hueso subcondral. El dolor de origen
miógeno, puede tener su origen en los músculos esqueléticos, los tendones o sus fascias (3).
La articulación temporomandibular (ATM) es una de
las más complejas del organismo, es considerada
como una articulación compuesta, ya que está formada por dos articulaciones entre la mandíbula y el hueso temporal y es una articulación sinovial (3). Se caracteriza por trabajar conjuntamente con el lado opuesto
en forma sincrónica o de forma independiente, se relaciona íntimamente con la oclusión y el sistema neuromuscular, posee mayor capacidad para resistir los procesos degenerativos y de regenerarse por sí sola que
el cartílago hialino de otras articulaciones sinoviales.
La cápsula articular y muscular circundantes están
inervadas y por lo tanto suelen ser el principal motivo
de dolor en los desórdenes temporomandibulares (3).
Dentro de los factores etiológicos involucrados en el
desarrollo de los trastornos temporomandibulares
(TTM), se encuentran la colocación de una simple restauración dental alta que altera la oclusión, traumatismos, apertura excesiva de la boca durante periodos
de tiempo prolongados sin el empleo de abrebocas de
plástico, estrés emocional, disarmonía ortopédica que
ocasiona cambios en la oclusión de paciente, bruxismo e hiperactividad muscular (3).
Otro trastorno común en la ATM (que no es doloroso),
es la alteración interna del menisco, causante de un
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linguales de los seis dientes anteriores superiores con
las áreas incisal de los seis centrales inferiores en
oclusión céntrica así como en protrusiva, latero protrusión y las excursiones laterales (10). Tiene la tarea
esencial de proteger los dientes posteriores en los
movimientos laterales y protrusivos de la mandíbula
(10). Si comparamos la ATM con una articulación en
bisagra, observaremos que la mayor fuerza que puede aplicarse sería en el área de molares y, los dientes anteriores, que se encuentran más lejos de la articulación, tendrán una posición más favorable para
soportar fuerzas laterales. El objetivo principal de la
guía anterior es hacer que las piezas anteriores sean
lo más fuertes posibles para que puedan llevar a cabo
su función masticatoria; así como ser cómoda, funcional y estable, incluso sin contacto posterior. Esto es,
una buena guía anterior debe ser capaz de resistir por
sí misma, sin ayuda de las piezas posteriores (9).
etc.) 2. Cuestionario sobre la sintomatología del dolor en la ATM (¿presenta dolor en ATM?, ¿siente dolor
al masticar?, ¿Al abrir mucho la boca?, ¿ha tenido alguna vez artritis?, ¿presenta frecuentes dolores de cabeza?), y 3. Exploración y observación clínica (dolor a
la palpación, a la crepitación, chasquido, presencia de
guía anterior, presenta desviación al abrir y/o facetas
de desgaste en área oclusal).
Material y métodos
Resultados
Diseño: Estudio descriptivo, prospectivo, transversal y
observacional.
De los 206 pacientes estudiados (25% hombres y 75%
mujeres), con un rango de edad entre 27 y 60 años,
72% presento guía anterior de éstos, 22% presentó
dolor en ATM y a la palpación (Gráfica 1). 42% presentó dolor en la máxima apertura, 16% chasquidos, crepitación y dolor al masticar (Grafica 2), 31% presentó
desviación mandibular al abrir y cerrar la boca, 19%
desgaste en caras oclusales, 13% artritis y 34% dolor
de cabeza (Gráficas 3, 4, 5).
Discusión.
Los resultados obtenidos concuerdan con lo encontrados por Naikmasur (2008), Peter Dawson (1991), Okano y cols. (2002) en cuanto a que la ausencia de guía
anterior no es factor determinante para desencadenar
problemas en la ATM, debido a que es multifactorial.
La mayoría de los pacientes atendidos en este estudio
fueron mujeres (75%) lo que coincide con Edmond,
2001 que menciona que las mujeres se ocupan más
que los hombres en buscar tratamientos para problemas dentales, lo que conduce a la suposición errónea
de que las mujeres tienen una mayor incidencia de los
TTM (4).
La presencia o ausencia de dolor en ATM, se basó
en los síntomas que el paciente tuvo en el momento
de realizar el cuestionario y luego, se constató clínicamente la presencia de otros signos y/o síntomas que
se presentaban en el paciente y que pudieran relacionarse con alteraciones de la ATM.
En la exploración y observación clínica, se le invitó al
paciente a sentarse en la silla dental, utilizando una
lámpara de luz alógena, pidiéndosele que se coloque
en posición supina. Se le pidió protruir hasta que los
dientes antero inferiores quedaran por delante de
los antero superiores. Inmediatamente se procedió a
realizar la observación de las posiciones fisiológicas
correspondientes a la guía anterior. Asentándose los
resultados en la cédula.
El tamaño de la muestra y los criterios de inclusión
fueron pacientes que asistieron a la Clínica de Odontología Restauradora de la FOUADY del 1 de enero al
31 de mayo de 2010, para tratamiento dental y que
presentaban: dientes antero superiores y antero inferiores, clase I de Angle (normo-oclusión o engranaje
correcto, en donde la cúspide del primer molar inferior queda por delante de la cúspide mesial del primer
molar superior; con relación a la cúspide del canino
superior este se encuentra situado entre el primer premolar y el canino inferior; incisivos superiores e inferiores en contacto) o clase II de Angle (oclusión en el
que el maxilar inferior esta retruido con respecto al
superior, pero sin resalte en incisivos por una inclinación del incisivo superior hacia atrás). Se excluyeron a
los pacientes edéntulos, con oclusión de borde a borde y con problemas psicomotores.
Tipo de muestreo: no probabilístico-intencionado.
Metodología
Se entrevistaron a los pacientes que acudieron a la
Clínica del Posgrado de Odontología Restauradora de
la FOUADY, del 1 de enero al 31 de mayo de 2010;
verbalmente se les pidió el consentimiento informado
y voluntario para participar. Se realizó una cédula que
consta de: 1. Datos personales (edad, sexo, dirección
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Guía anterior / Dolor ATM /
Dolor a la palpación
Conclusiones
Los resultados obtenidos nos llevan a la conclusión
que pueden existir dolores en ATM, como son a la palpación, dolor en máxima apertura, dolor de cabeza o
desviación al abrir y cerrar la boca, ruidos, chasquidos,
crepitación aunque halla presencia de guía anterior.
Esto es, que la presencia de guía anterior, no es un
factor que evite el dolor en ATM, debido a que éste es
multifactorial por lo que pueden existir un sinnúmero
de causas que desencadenen problemas en la misma.
Gráfico 1. Porcentaje de 148 (72%) pacientes que si
presentaron guía anterior, según presencia de dolor a
la palpación y/o en la articulación ATM.
Dra. Celia Elena Mendiburu Zavala:
[email protected]
Fuente: Cédula de Investigación
Ruidos / Guía / Dolor ATM
Gráfico 2. Porcentaje de 148 (72%) pacientes con
presencia de guía anterior, según exhibieron ruidos,
dolor, chasquidos, crepitación en ATM.
Porcentajes
80
72
70
60
50
42
40
33
30
21
20
13
10
0
Guía
Chasquidos
Ruidos ATM
Dolor ATM
Crepitación
Fuente: Cédula de Investigación
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Guía / Dolor de cabeza / Dolor ATM
Guía / Desgaste / Dolor ATM
Fuente: Cédula de Investigación
Fuente: Cédula de Investigación
Gráfico 3. Porcentaje de 148 (72%) pacientes con
guía anterior que presentó dolor de cabeza y/o dolor
en la ATM.
Gráfico 5. Porcentaje de 148 (72%) pacientes con
guía anterior, según presencia de desgastes en caras
oclusales y/o dolor en la ATM.
Guía / Desviación / Dolor ATM
Gráfico 4. Porcentaje de 148 (72%) pacientes con
guía anterior según su relación con la desviación
mandibular al abrir la boca y/o dolor en la ATM.
Fuente: Cédula de Investigación
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