Download Guía para examen y diagnóstico TTM

GUÍA PARA EL EXAMEN Y
DIAGNÓSTICO PRÁCTICO
DE (TTM) TRASTORNOS
TEMPOROMANDIBULARES
Dr. Fernando Baldioceda
Especialista en Trastornos Temporomandibulares y Dolor Orofacial
(TTM) TRASTORNOS
TEMPOROMANDIBULARES
Tel: 2296-5669 / 2296-1012
E-mail: [email protected]
Dr. Fernando Baldioceda
www.ClinicaBaldor.com
El siguiente cuestionario y examen clínico pueden ser utilizados en su clínica para identificar problemas
que potencialmente puedan influir en sus tratamientos dentales, además de ayudarle a sus pacientes
con problemas por los cuales no saben a quién acudir. Si estos problemas no son detectados, el paciente
puede deambular de médico en médico o en diferentes odontólogos, tratando de obtener una cura para
el dolor.
NO SE DEBEN HACER TRATAMIENTOS SIN TENER UN DIAGNÓSTICO
PREGUNTAS SOBRE EL DOLOR DEL PACIENTE:
1. ¿Le produce dolor en la mandíbula o al lado de la cabeza cuando abre grande, al masticar, o en
una cita dental? Sí___ No___
2. ¿Siente la mandíbula cansada luego de masticar o una cita dental? Sí___ No___
3. ¿Sufre de dolores de cabeza frecuentes? Sí___ No___
4. ¿Sufre frecuentemente de dolores de oído o delante de los oídos? Sí___ No___
5. ¿Siente la mordida incómoda? Sí___ No___
Imagen 1. Este es el patrón de dolor más común en los pacientes con TTM
PREGUNTAS SOBRE LA FUNCIÓN:
1.
2.
3.
4.
5.
¿Le traquea la mandíbula al abrir, bostezar o masticar? Sí___ No___
¿Se le ha trabado la mandíbula de manera que no pueda abrir bien la boca? Sí___ No___
¿Se le ha trabado la mandíbula de manera que no pueda cerrar la boca? Sí___ No___
¿Tiene dificultad para abrir la boca? Sí___ No___
¿Tiene ruidos en la mandíbula como de raspado o cáscaras de huevo? Sí___ No___
Es importante examinar las distintas estructuras, empezando por
los músculos más accesibles y principales en estos problemas: el
masetero y el temporal; las articulaciones Temporomandibulares
(ATM), y los dientes.
También hay que descartar si existe inflamación o infección en
los tejidos blandos intraorales que podrían producir dolor y
tensión de los músculos.
EXAMEN CLÍNICO:
1. Apertura activa: _______mm
Nota: Se debe documentar si hay dolor u otro signo
2. Apertura pasiva: _______mm
Nota: Se debe documentar si hay dolor u otro signo
3. Sobre mordida vertical: _______mm
4. Sobre mordida horizontal: _______mm
Nota: Documentar cuales bordes incisales se utilizaron
5. Ruidos en la ATM:
• Traquido ATM derecha
• Traquido ATM izquierda
• Crepitación ATM derecha
• Crepitación ATM izquierda
Sí_____ No_____
Sí_____ No_____
Sí_____ No_____
Sí_____ No_____
Imagen 4. Corte histológico de una ATM de un apersona joven que se considera normal
Al abrir, normalmente el cóndilo rota debajo del disco y luego se traslada hacia adelante. Al trasladarse el cóndilo
hacia adelante el disco rota sobre el cóndilo con un movimiento suave sin ruidos. Como se observa en el diagrama
anterior.
Si el disco se ha desplazado anteriormente, generalmente produce un clic. Esto se le ha denominado Trastorno
Interno en Incoordinación, como se ve en el siguiente diagrama.
Imagen 7. Corte histológico de una articulación de una persona joven con el disco desplazado
Si el disco se encuentra desplazado y no deja que se traslade totalmente el cóndilo hacia adelante, se denomina
un Trastorno Interno en Fase de Trabado, como se puede observar que el siguiente diagrama. (Diagramas cortesía
del Dr. W. Solberg UCLA)
En general, la crepitación en la ATM nos indica que hay cambios más avanzados que pueden ser por osteoartrosis.
Una crepitación leve no siempre significa artrosis. Muchas veces luego de un tratamiento desaparece. Algunas
veces el disco tiene una pequeña perforación que produce una crepitación leve. Si el disco está totalmente roto
y el cóndilo funciona directamente contra la eminencia articular la crepitación es más fuerte y hay disminución
de la apertura. Si existe dolor se denomina Osteoartritis, y sin dolor Osteoartrosis.
Este corte muestra una articulación de una persona de más de 75 años con el disco totalmente perforado.
El trabado de la mandíbula con la boca abierta es frecuente en personas con más elasticidad en la ATM y se
denomina Subluxación de la ATM. El músculo Pterigoideo Externo es el que hace posible la traslación del cóndilo
hacia adelante en la apertura.
A la izquierda se observa un corte de la ATM en posición de descanso, y el Pterigoideo Externo que se inserta en
la fosa anterior del cóndilo. La parte inferior del músculo mueve el cóndilo hacia adelante como se ve en el
diagrama del lado derecho. Si esta parte inferior del músculo se contractura en una máxima apertura, el cóndilo
no puede volver a su posición de descanso original. En este caso es importante explicarle al paciente que se relaje
y suavemente se le ayuda a que vuelva el cóndilo a su lugar. Ha veces hay que aplicar calor unos minutos y a veces
se puede anestesiar el músculo.
Apertura activa. Le pedimos al paciente que abra todo lo que puede. Normalmente no debe haber dolor. Se debe
documentar si existe dolor, un clic o crepitación, así como el lado en el que ocurre.
Apertura pasiva. Le pedimos al paciente que abra lo que pueda y le ayudamos (con el dedo medio y pulgar) para
que abra más aunque le duela. Esto se hace despacio y con cuidado, explicándole lo que vamos a hacer y por
qué. Se debe documentar si existe dolor, ruidos, y el lado en el que ocurre.
Durante esta medición podemos observar y documentar si la mandíbula se desvía al abrir, como se observa en la
foto anterior. Esto indica ya sea que la ATM izquierda se trabó o que los músculos del lado izquierdo tienen una
contractura.
La apertura normal es de alrededor de 45 mm. Debemos tomar en cuenta la sobremordida vertical y sumarla a
la medida de apertura. La mandíbula se puede desviar si hay dolor o/y contracción de los músculos de un lado,
puede estar trabada una de las ATM o puede haber un desplazamiento del disco que luego del clic la mandíbula
vuelve a colocarse simétrica.
Cuando un paciente no puede abrir bien la boca puede tener un desplazamiento del disco que produce trabado
unilateral, o bilateral, o aunque muy raro, una anquilosis de la ATM. También puede ser solo por contractura
muscular que se le denomina trismo, lo cual produce dolor cuando uno le ayuda a abrir (apertura pasiva).
ANOTAR CONTACTOS Y ATRICIÓN
1. Contactos en Oclusión Céntrica por sectores: (P= presente A= ausente)
• Derecho: Molares ______ Premolares ______ Canino ______ Anteriores ______
• Izquierdo: Molares ______ Premolares ______ Canino ______ Anteriores ______
2. Atrición Dental: (categorías: No, Leve, Moderada, Avanzada)
• Anterior: ________________ Posterior: ______________
Los contactos se documentan con un papel de articular, pero no debemos inferir si hay problemas de "oclusión",
ya que cuando hay dolor y disfunción, los pacientes a veces no cierran correctamente. De ahí que no es
aconsejable hacerle muchas restauraciones y coronas a alguien que puede dar mala información sobre si los
dientes están pegando o no. LO QUE NO SE DEBE HACER ES UN AJUSTE OCLUSAL. De todos modos es importante
documentarlo: si está normal para tratamientos futuros, y si solo existe contacto de un lado para saber si cambian
luego de tratar el problema de dolor y disfunción.
Los patrones de atrición están generalmente relacionados al bruxismo. Generalmente los vemos en los caninos
y dientes anteriores. Pero también están en las premolares y molares. Hay que secar bien para poderlos observar.
Algunas veces los desgastes son unilaterales.
Si a esta persona se le coloca resinas incisales, las van a fracturar de nuevo. Las carillas de porcelana se pueden
despegar.
Si se colocan coronas los dientes opuestos se van a desgastar.
PALPACIÓN de ATM y Músculos
Categorías de dolor  No, Leve, Moderado, Severo.
• ATM derecha ________________ ATM izquierda ________________
Músculos:
• Masetero derecho ________________ Masetero izquierdo _____________
• Temporal derecho ________________ Temporal izquierdo _____________
Para palpar los músculos, se le pide al paciente que abra un poco la boca y así se estiran un poco los músculos.
Sostenemos el lado contrario de la cara y hacemos presión leve sintiendo el músculo con el dedo medio o índice.
Igualmente palpamos la ATM.
El diagnóstico de dolor en el músculo se denomina Mialgia y el dolor de la ATM se le denomina Artralgia. Si hay
inflamación de la ATM se le llama Artritis. El aumento de volumen en un músculo se le denomina Hipertrofia, que
ocurre por muchos años de sobre uso de un músculo y es común en el masetero y el temporal.
También puede haber un músculo inflamado como en la foto que sigue. A esto se le denomina Miositis. Esto no
es muy común, pero puede ocurrir si el paciente presenta un bruxismo muy fuerte y de día ha estado apretando
muy fuerte los dientes, o ha tenido un golpe fuerte. Este paciente se presentó con un dolor muy fuerte en todo
el lado izquierdo de la cara.
Veamos algunos casos de ejemplo:
CASO 1: Nidia es una mujer de 25 años quien durante dos meses visitó varios médicos ya que estaba padeciendo
de dolores de cabeza, oído y la mandíbula. Ella tenía varios años de tener dolores intermitentes de cabeza y la
mandíbula. Los dolores de cabeza a veces aparentaban una migraña y podían ser muy fuertes, así que ya había
recibido tratamiento para migrañas, pero sin ninguna mejoría. Tenía dos meses de que los dolores de cabeza, el
cuello, y oído eran mucho más frecuentes e intensos, cuando acudió a la consulta especializada en este problema.
Sentía una gran presión en la cara, y no podía abrir bien la boca ni masticar por el dolor tan fuerte.
CASO 2: Cecilia tiene 34 años. Tiene 4 años de tener dolores intermitentes del lado derecho. Puede tener unos
dolores muy fuertes como calambres que le duran segundos. Pero también a veces siente un dolor sordo como de
presión que le puede durar varias horas, y podía terminar con un dolor de cabeza. Ya le han cambiado varias
restauraciones y le han hecho 2 endodoncias. También le hicieron varios ajustes oclusales.
El ajuste oclusal es un tratamiento invasivo e irreversible, igual que coronas, ortodoncia, endodoncia y
exodoncia. Utilizando el examen que acabamos de presentar, usted puede evitarle muchos gastos y pérdida de
tiempo a sus pacientes. Sus pacientes se lo van a agradecer.
Dr. Fernando Baldioceda
Especialista en Trastornos Temporomandibulares y Dolor Orofacial
La ADA recomienda incluir este cuestionario y examen para todos los pacientes nuevo en una clinica dental.
EXAMEN PARA TTM
PREGUNTAS SOBRE EL DOLOR DEL PACIENTE:
1. ¿Le produce dolor en la mandíbula o al lado de la cabeza cuando abre grande, al masticar, o en una cita
dental? Sí___ No___
2. ¿Siente la mandíbula cansada luego de masticar o una cita dental? Sí___ No___
3. ¿Sufre de dolores de cabeza frecuentes? Sí___ No___
4. ¿Sufre frecuentemente de dolores de oído o delante de los oídos? Sí___ No___
5. ¿Siente la mordida incómoda? Sí___ No___
PREGUNTAS SOBRE LA FUNCIÓN:
1.
2.
3.
4.
5.
¿Le traquea la mandíbula al abrir, bostezar o masticar? Sí___ No___
¿Se le ha trabado la mandíbula de manera que no pueda abrir bien la boca? Sí___ No___
¿Se le ha trabado la mandíbula de manera que no pueda cerrar la boca? Sí___ No___
¿Tiene dificultad para abrir la boca? Sí___ No___
¿Tiene ruidos en la mandíbula como de raspado o cáscaras de huevo? Sí___ No___
EXAMEN CLÍNICO:
1. Apertura activa: _______mm
Nota: Se debe documentar si hay dolor u otro signo
2. Apertura pasiva: _______mm
Nota: Se debe documentar si hay dolor u otro signo
3. Sobre mordida vertical: _______mm
4. Sobre mordida horizontal: _______mm
Nota: Documentar cuales bordes incisales se utilizaron
5. Ruidos en la ATM:
• Traquido ATM derecha
• Traquido ATM izquierda
• Crepitación ATM derecha
• Crepitación ATM izquierda
Sí_____ No_____
Sí_____ No_____
Sí_____ No_____
Sí_____ No_____
CONTACTOS Y ATRICIÓN
1. Contactos en Oclusión Céntrica por sectores: (P= presente A= ausente)
• Derecho: Molares ______ Premolares ______ Canino ______ Anteriores ______
• Izquierdo: Molares ______ Premolares ______ Canino ______ Anteriores ______
2. Atrición Dental: (categorías: No, Leve, Moderada, Avanzada)
• Anterior: ________________ Posterior: ______________
PALPACIÓN de ATM y Músculos
Categorías de dolor  No, Leve, Moderado, Severo.
• ATM derecha ________________ ATM izquierda ________________
Músculos:
• Masetero derecho ________________ Masetero izquierdo _____________
• Temporal derecho ________________ Temporal izquierdo _____________