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UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS
Fundada en 1551
FACULTAD DE ODONTOLOGÍA
E.A.P. DE ODONTOLOGÍA
“DOLOR MUSCULAR COMO SÍNTOMA PRINCIPAL EN PACIENTES
ADULTOS QUE PRESENTAN TRANSTORNOS TEMPOROMANDIBULARES”
TESIS
Para optar el Título Profesional de:
CIRUJANO DENTISTA
AUTOR
Jimmy Richard Gamboa Reyes
LIMA – PERÚ
2004
Asesor:
Dr. Carlos Villafana Mori.
Jurado de sustentación:
Presidente
Secretario
Vocal
:
:
MG CARLOS ARROYO PÉREZ
MG GERSON PAREDES COZ
:
MG CARLOS VILLAFANA MORI
La felicidad es el equilibrio de vivir entre una vida de placeres y diversiones, una
vida como ciudadano libre y responsable y una vida como filósofo e investigador.
Aristóteles.
A mis padres por enseñarme
el verdadero significado de la vida y
por el principal legado; la educación
y su cultura.
A mi hermano, por acompañarme y
apoyarme en todos los momentos más
importantes de mi vida.
A mi mejor amigo Rolando por
convertirse en mi segundo hermano.
AGRADECIMIENTOS
§
Al Dr. Carlos Villafana Mori por su asesoría y apoyo en la elaboración de la
presente investigación.
§
Al Dr. Gerson Paredes Coz por brindarme su preciado tiempo y sus
recomendaciones en el inicio de la presente investigación.
§
Al Dr. Sergio Alvarado Menacho por su paciencia y dedicación prestada en
la revisión del presente trabajo de investigación.
§
A la Dra. Lourdes Benavente Lipa por la atención y la amabilidad prestada
en la revisión del la presente investigación.
AGRADECIMIENTOS
§
Al Dr. Jorge Luis Casaverde Hermoza, jefe del Departamento de
Odontoestomatología
del
brindarme las facilidades
Hospital
en la
Nacional
Arzobispo
Loayza,
por
recolección de la muestra en dicho
nosocomio.
§
Al Dr. Carlos Espinoza profesor del curso de Medicina estomatológica en el
Hospital Nacional Arzobispo Loayza, por la recomendaciones brindadas en
la recolección de la muestra en la presente investigación.
§
A la Dra. Carmela Malabert por la asesoría en el área psicológica del
presente trabajo de investigación.
INDICE
I.
INTRODUCCIÓN
II.
MARCO TEÓRICO
1.1 ANTECEDENTES DE ESTUDIO
2.2 BASES TEÓRICAS
1.2.1 Trastornos Temporomandibulares
1.2.2 Dolor muscular en los Trastornos
Tempormandibulares
1.2.3 Factores oclusales
1.2.4 Factores psicológicos
2.3 DEFINICIÓN DE TÉRMINOS
2.4 PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
2.5 JUSTIFICACION
2.6 LIMITACIONES
2.7 OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIÓN
2.8 HIPOTESIS
2.9 OPERACIONALIZACION DE VARIABLES
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02
02
14
14
20
30
32
41
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43
45
45
46
47
III.
MATERIAL Y METODOS
3.1 TIPO DE ESTUDIO
3.2 POBLACION Y MUESTRA
3.3 MATERIALES
3.4 METODOS
3.4.1 Procedimientos y técnicas
3.4.2 Recolección de datos
48
48
48
50
51
IV.
RESULTADOS
54
V.
DISCUSIÓN
72
VI.
CONCLUSIONES
77
VII.
RECOMENDACIONES
79
RESUMEN
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
ANEXOS:
Autorización del HNAL.
Fichas de evaluación y Fotos
Dolor muscular como síntoma principal en pacientes adultos que
presentan Transtornos Temporomandibulares. Jimmy Richard Gamboa
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RESUMEN
Se realizó un estudió de tipo transversal, descriptivo y epidemiológico el que
consistió en la evaluación de 120 pacientes de ambos sexos en un rango etáreo de
18 a 61 años, que acudieron al triaje del servicio de Odontoestomatología del
Hospital Nacional Arzobispo Loayza con el fin de determinar la frecuencia del dolor
muscular
a
la
palpación
en
pacientes
que
presentan
trastornos
temporomandibulares (TTM). Esto se realizó para establecer si existía relación
estadísticamente significativa entre el dolor muscular a la palpación y los TTM. Se
relacionó los TTM con la edad y el sexo así mismo el dolor muscular a la palpación
se relacionó con dichas variables moderadoras. También se determinó la frecuencia
de las interferencias oclusales y el nivel de ansiedad como factores importantes
asociados al dolor muscular a la palpación.
Para tal efecto se aplicó una ficha de examen basada en el índice de Hélkimo
donde también se registraron las interferencias oclusales. Para determinar el grado
de ansiedad se utilizó el test de STAI.
Los resultados mostraron una alta prevalencia de pacientes con TTM (99.2%)
donde se encontró al dolor muscular a la palpación cómo síntoma frecuente con
90.8%. Se halló relación estadísticamente significativa entre el dolor muscular a la
palpación y los TTM. Se encontró una alta frecuencia de pacientes que presentaban
dolor muscular a la palpación con interferencias oclusales y ansiedad moderadasevera (86.6%), sin embargo no se halló relación estadísticamente significativa entre
el dolor muscular a la palpación y dichos factores asociados.
El dolor muscular tuvo una ligera preponderancia por el lado derecho, los
músculos masticatorios más frecuentemente afectados fueron los maseteros (62.5%)
y los temporales (50%). Dentro de los músculos cervicales más afectados fueron el
esternocleidomastoideo (60.8%) y el vientre posterior del digástrico (54.1%).
Palabras clave: Trastornos temporomandibulares, dolor muscular, interferencias oclusales y
ansiedad.
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I. INTRODUCCION
El estudio del sistema estomatognático es tema de mayor interés para los
odontólogos y médicos en los últimos años, por ser una de los sistemas más
afectados por problemas funcionales y a la vez uno de los más complejos.
Los estudios realizados acerca de los trastornos temporomandibulares (TTM)
demuestran una etiología compleja y multifactorial. La función masticatoria puede
ser afectada por algún tipo de alteración, si esta es importante puede superar la
tolerancia fisiológica del individuo y crear una respuesta en el sistema. Esta
respuesta puede observarse en forma de diversos síntomas clínicos asociados
con los TTM (5,30).
Las alteraciones mayormente se localizan en los músculos, las ATM, el
periodonto y los dientes. Si las estructuras más débiles del sistema (es decir con
menor tolerancia estructural) son los músculos, el individuo experimenta por lo
general dolor a la palpación y durante los movimientos mandibulares. El dolor
puede ir desde una ligera sensibilidad al tacto hasta molestias extremas (30).
La presente investigación pretendió determinar la frecuencia del dolor
muscular como síntoma principal en pacientes con TTM
y determinar la
frecuencia de las interferencias oclusales y niveles de ansiedad como factores
asociados al dolor muscular.
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II. MARCO TEÓRICO
2.1 ANTECEDENTES DE ESTUDIO
2.1.1 ANTECEDENTES GENERALES
SHORE Y SARNAT (41,38). En los años 60 describen a los dolores
musculares y de ATM
como trastornos más frecuentes, aceptando a la
disarmonía oclusal y el stress emocional, como principales factores
etiológicos. El interés a estos temas fue en ascenso y se consideran a otros
factores etiológicos.
SOLBERG, GROSFELD, SCHIFFMAN e INGERVALL ; en 1979, 1985,
1989, y 1990 respectivamente (39, 45, 19 y 15) estudiaron la prevalencia de
signos y síntomas de la disfunción de la ATM y concluyeron lo siguiente: El
signo más común incluye el ruido articular, dolor muscular y articular,
limitación y desviación mandibular en el rango del movimiento. Los síntomas
frecuentes incluye dolor facial, dolor de cabeza, ruidos articulares y
dificultades para la función mandibular.
AGERBERG y BERHENHOLOZ (1) determinaron en 1989 en 4 grupos
poblacionales en el Oeste de Bothnia-Suecia alta prevalencia de signos y
síntomas de disfunción hallando algunas diferencias significativas con
respecto al sexo femenino.
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NUNES y Col. (29) en 1989: realizaron un estudio epidemiológico
aplicando el índice de Hélkimo en 200 estudiantes entre las edades de 14 a
20 años; 28% no relataron sintomatología, 34% relataron síntomas leves de
disfunción, 38% relataron sintomatología grave de disfunción. Se registró una
prevalencia de 72% de pacientes que relataron alguna sintomatología de
disfunción.
HELM y PETERSON (17) en 1989 realizaron un estudio longitutidinal de
20 años en 176 individuos con el propósito de relacionar las maloclusiones
morfológicas
en
craneomandibular
la
(TTM)
infancia
en
la
como
predisponente
adultez.
No
de
disfunción
encontraron
asociación
estadísticamente significativa entre varios rasgos morfológicos de maloclusión
y disfunción cranomandibular. Sin embargo encontraron una ligera pero
significativa relación entre dolor muscular y articular a la palpación en
individuos con maloclusión clase II de división 2 de Angle.
Trabajos de GAGE (1989) (13) y DIAZ FERNANDEZ y col. (1990) (6)
plantean que estos síntomas (dolor muscular y en la ATM, chasquido (click) y
posición de primer contacto a posición de máxima intercuspidación) dominan
el patrón de la enfermedad, los cuales conllevan a la impotencia funcional,
con algunas diferencias de frecuencia en la aparición de los mismos.
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HERSTEIN y FARREL
(18) en 1990 realizaron estudios sobre
equilibración oclusal como tratamiento del síndrome de dolor disfunción
miofascial, concluyendo que los síntomas se alivian al poco tiempo de iniciado
el mismo, pero que se necesita más estudios en esta área para conocer mejor
la relación entre estas dos variables.
Otros investigadores como NIELSEN, MARSEL, CHUN y MILLER (27)
en 1990 estudiaron los patrones de movimientos mandibular de los pacientes
con disfunción craneomandibular (TTM) mencionando que los movimientos
mandibulares representan una interacción entre la función muscular y la
morfología craneomandibular; encontraron en su trabajo que los sujetos que
sólo exhibían dolor muscular no presentaban patrones de movimiento
mandibular anormal y que la ATM debe ser afectada para que un sujeto
exhiba patrones anormales.
Otros estudios señalan que los trastornos disfuncionales son muy
frecuentes en adolescentes (SHIAN Y, CHANGE C. 1991) (40). El sexo
femenino fue el más propenso a padecer la enfermedad (WESTHIN L,
MATTRASSON A. y BAKERKW, CATONIA JA; 1991) (50).
En 1992 MACHADO y col. (22) realizaron un estudio en 72
adolescentes. Se encontró un alto porcentaje de disfunción (80.6%) con
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independencia de sexo y edad. El dolor muscular a la palpación, el dolor de la
ATM y la posición de relación céntrica diferente a la posición de máxima
intercuspidación; fueron las afecciones funcionales más frecuentes asociadas
con la disfunción craneomandibular (TTM).
Entre los estudios realizados en nuestro país tenemos el de VALDIVIA
(48) en 1986 utilizando el índice de Hélkimo reportó una prevalencia de 89,4%
de TTM en sujetos desdentados parciales con edades entre 20 a 40 años. Así
también halló diferencias significativas mayores para el sexo femenino.
En 1988 PAREDES
(31) en una muestra de 80 individuos de el
Hospital Nacional Hipólito Unanue, entre 18 a 65 años, halló una frecuencia
de 86.5% de TTM según el Índice de Hélkimo. Así mismo encontró diferencias
significativas para el sexo femenino. El grupo estáreo comprendió entre 29-40
años presentó 100% de frecuencia de disfunción clínica.
PASCO
en 1988 (34) investigó la frecuencia de la disfunción del
sistema masticatorio en la comunidad rural de Hualis en el departamento de
Junín, donde se encontró una frecuencia de 94.11% en la muestra de 68
individuos mayores de 8 años el grupo más joven fue el que presentó más
casos de disfunción anamnésica severa con 17.65% seguido del grupo de
mayor edad (48 a más años) con 11.76%; el sexo masculino tuvo menor
disfunción anamnésica severa que el femenino.
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NUGENT (28) en 1988 determina una prevalencia de 87.17% de TTM
en una muestra de 19 individuos de una comunidad nativa del distrito de San
Luis de Shuaro, provincia de Chanchamayo, Departamento de Junín.
En 1994 MOLINA
(25) determinó una prevalencia de 88% de
disfunción craneomandibular (TTM) aplicando el índice de Hélkimo en 148
cadetes de la escuela de oficiales de la PNP cuyo rango etáreo estuvo
comprendido entre 17 a 20 años.
En 1998 PAREDES (33) realizó otro estudio en 288 personas de
ambos sexos de 17 a 65 años en tres asentamientos humanos del Callao se
halló una prevalencia de 85.9% de disfunción, los síntomas más frecuentes
fueron: el dolor de cabeza 66.7% y sonidos en la ATM (39.9%) los signos más
prevalentes fueron: desviación mandibular en apertura y cierre (64%) y
limitación del movimiento mandibular (55.26%), dolor muscular a la palpación
33.77%,
el músculo más afectado fue el masetero con 31.58%. El grupo
etáreo más afectado fue de 31 a 40 años, no se hallaron diferencias
significativas de disfunción entre el sexo femenino y masculino. La
prevalencia de ansiedad, manifiesta según el índice de Zung fué de 41,23%.
ARROYO (3) en 1999 examinó 205 estudiantes de odontología
UNMSM encontrando el 46,8% de TTM además no se halló diferencias
significativas entre dolor de los músculos masetero (11.7%) y temporal (8.8%)
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según interferencias oclusales. Pero si se halló diferencias entre síntomas de
TTM e interferencia en no trabajo y mordida cruzada. No se halló diferencia
significativa entre TTM y deslizamiento en céntrica.
2.1.2 ANTECEDENTES ESPECIFICOS
PEREZ (35) en 1986: Estudió 243 pacientes que presentaban pérdida
de dimensión vertical por presencia de una sola arcada dentaria sin prótesis
en la arcada opuesta y por desuso de prótesis en pacientes totalmente
desdentados, con el objetivo de considerar la influencia de estas variantes en
el desarrollo del síndrome de disfunción dolorosa miofascial. El sexo femenino
presentó mayor sintomatología y además el 97.1% resultó negativo al examen
físico. Se concluye que no debe considerarse aisladamente a esta afectación
estructural como responsable de la aparición de estos síntomas, debido a la
demostrada capacidad de adaptación de la ATM y de todo el sistema
estomatológico.
KERSTEIN y WRIGHT (20) en 1991 estudiaron electromiográficamente
y con análisis computarizado los movimientos mandibulares en pacientes con
TTM antes y después de cambiar completamente la guía anterior, afirmando
que la etiología del síndrome de dolor-disfunción miofascial crónico puede
estar ligado a prolongados tiempos de desoclusión, lo que incrementa la
contracción muscular, estas excesivas contracciones pueden acumularse
progresivamente por años y puede fatigar los músculos.
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VELASQUEZ (49)) en 1991; hizo un estudio en 100 estudiantes de
odontología con edad promedio de 22 años con el fin de evaluar la incidencia
de algunos factores etiológicos relacionados con el síndrome de disfunción
dolorosa miofascial, entre los cuales se estudió la función muscular, el
aspecto psicológico de la personalidad, test, anmnésico y examen clínico
detallado. El 81% de los estudiantes presentaron algún grado de disfunción
aunque los signos y síntomas fueron siempre mayores en mujeres, los signos
clínicos más frecuentes fueron: dolor a la palpación de ATM (58%), salto final
uni o bilateral (58%), dolor a la palpación muscular (49%). El 82% presentaron
parafunción. A mayor índice de neuroticismo, mayor grado de disfunción. La
oclusión dinámica tuvo alta incidencia en el grado de disfunción. Los
individuos que presentaban alto neuroticismo y desarmonías en la oclusión
funcional tenían disfunción alta.
En 1993, DIAZ y Col. (8), hicieron un estudio longitudinal de 328
pacientes con síndrome de disfunción miofascial doloroso en un período de 5
años, con la finalidad de evaluar las principales características clínicas de la
afección. En la investigación se encontró que 9 de cada 10 de estos enfermos
son mujeres; la tercera década de vida es la de mayor prevalencia
diagnóstica;
las
desarmonías
oclusales
consecutivas
al
tratamiento
estomatológico, fundamentalmente protéstico, pueden ser la causa del
síndrome en alrededor del 15% de los afectados, no hubo una correlación
directa.
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DOMINGUEZ y col. (9) en 1993 estudiaron a 200 pacientes con
diagnóstico de síndrome de disfunción miofascial de cabeza y cuello de origen
de la ATM, con edad promedio de 26.5 años. El tiempo de evolución promedio
era de 1 año, la localización del dolor tuvo un predominio temporocervical, de
intensidad en escala normal análoga mayor de 8 en 96% de los casos; en
76% de los pacientes manifestaron trastornos del sueño y bruxismo; con
presencia de espasmo muscular en los maseteros 96%, temporales 88% y
músculos cervicales 72%.
KLAUS
y col. (21) en 1994, se realizaron un estudio donde la
prevalencia de síntomas de desórdenes craneomandibulares (TTM) fueron
evaluados usando un cuestionario en una población aleatoria de 76 a 86 años
de edad. Los síntomas fueron reportados con una baja prevalencia
con
incremento de la edad. Del grupo total (364), 34% reportaron conciencia de
uno a más síntomas de TTM, pero sólo el 2% presentaron síntomas
extremadamente severos. 30% reportaron dolor en la cabeza y región del
cuello y 4% tuvo dolor de cabeza diariamente.
HAGBERG y col. (16) en 1994 evaluaron los síntomas músculoesqueléticos generales, situaciones de stress emocional en condiciones
psicosociales estresantes en el trabajo y disturbios del sueño; fueron
comparadas entre pacientes con desórdenes cranoemandibulares (TTM) (56
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mujeres, 24 varones) y otra población control aleatoria simple (88 varones y
86 mujeres). Se utilizó un cuestionario de elección múltiple. Las mujeres
tuvieron un aumento considerable de apretamiento dentario y dolor muscular
facial en comparación con los varones. Las mujeres con TTM mostraron
incremento del riesgo para dolor músculo esquelético en varias partes del
cuerpo como cuello, hombro, espalda, muñeca, mano y rodilla en
comparación con mujeres de la población control. En la comparación entre
varones con TTM y varones de la población control no se encontró ninguna
clara diferencia en prevalencia de síntomas músculo esquelético generales.
Sin embargo los varones con TTM se diferenciaron en reportar altos
resultados por demandas psicológicas en el trabajo y además tuvieron más
disturbios del sueño.
DIAZ F. y Col. (7) realizaron un estudio longitudinal entre 1989 a 1991
con el propósito de evaluar las características clínicas de 148 pacientes con
dolor en la región de la cabeza y cuello. En más de la mitad se confirmó el
diagnóstico primario del síndrome del dolor miofascial, y entre las afecciones
asociadas más frecuentes se hallaron las disfunciones de ATM y la cefalea
vascular. Se identificaron factores modificadores de los síntomas del
síndrome de dolor miofascial, así como los trastornos psicológicos, de
conducta y posturales que lo acompañan.
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GIL y Col. (14) en 1998 en un estudio analizaron comparativamente la
ocurrencia de sintomatología dolorosa en áreas asociadas (cabeza, pecho,
hombros y costillas) entre pacientes portadores de PPR. Con esta finalidad 60
pacientes sintomáticos fueron evaluados con una anamnesis y un examen
clínico, encontrándose una prevalencia de sensibilidad dolorosa en áreas
asociadas en pacientes portadores de PPR con arcos parcialmente
desdentados unilateralmente, así también se encontró una asociación positiva
entre ciertos hábitos parafuncionales y dolor en regiones asociadas.
SIQUEIRA, TURBINO y NASRI (44) en 1998 discutieron 3 casos,
cuyas quejas iniciales eran semejantes pero los diagnósticos finales fueron
diferentes llegando a la conclusión de la coexistencia de varios factores
locales o sistémicos los cuales pueden aumentar el riesgo para un
desencadenamiento o mantenimiento del dolor en el sistema masticatorio.
Esto debe ser comprendido para aplicación de un tratamiento correcto y
algunas veces específico.
ZIELINSKI (51) en 1998, plantea la necesidad de priorizar el dolor en
los desórdenes temporomandibulares (TTM) en especial cuando deviene en
cronicidad. Recomendando uso de los enfoques más modernos en la mejora
del conocimiento, la llamada: modelo y “diatesis orgánica-psicosomática” que
utiliza la llamada clasificación biaxial, interrelacionado las afecciones
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orgánicas de los TTM (eje 1) y los factores que actúan en el stress emocional
(eje 2), ya que ambos tipos de causas interactúan, el tratamiento debe
realizarse en ambas áreas.
SIQUEIRA (43) en 1999 en un estudio retrospectivo de 80 pacientes
desdentados totales, provenientes de una muestra general de 397 con queja
de dolor craneofacial y supeditada a disfunción temporomandibular (TTM)
dolorosa, 75 mujeres y 5 varones con edad media de 52 años, los pacientes
fueron evaluados concluyendo que 46 pacientes eran portadores de TTM
doloroso primario, 20 tenían TTM secundaria o asociada, 5 tenían dolor por
otra naturaleza y 7 tenían lesiones traumáticas por las prótesis.
SILVA (42) en el 2001 afirma que la disfunción temporomandibula
(TTM) así como los dolores de origen muscular son causas más frecuentes en
las regiones craneo-cervico-maxilofaciales. Los dolores miofasciales son
provenientes de estructuras musculares, tendinosas y fascias que sufren
estiramientos, esfuerzos excesivos en la contractura, isquémia e hiperemia,
así como los procesos traumáticos de naturaleza inflamatoria.
En el 2002 ZIELINSKI (52) encuentra que el dolor crónico orofacial no
guarda una relación causal demostrable con el bruxismo pero, sin embargo,
puede coexistir o no. La llamada vinculación del stress emocional con el dolor
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es parte de un fenómeno más complejo con las que se llama fenómenos
vivenciales. Manifiesta que el dolor crónico no es curable y el tratamiento
debe ser más rehabilitativo que curativo.
2.2 BASES TEÓRICAS
2.2.1 TRASTORNOS TEMPOROMANDIBULARES
Denominación
Es importante que el odontólogo general y en especial el que realiza
rehabilitación oral deba comprender los orígenes de las alteraciones
articulares y musculares y la forma de diagnosticarla e interpretar el
significado para evaluar las consecuencias que estas puedan tener sobre el
resultado final de cualquier tratamiento y a tomar muy en cuenta en un
tratamiento protésico, la patología del sistema estomatognático se clasifica
desde un punto de vista genérico en trastornos orgánicos o estructurales y
trastornos funcionales, constituyendo los primeros un 10% de todos los
trastornos, frente a un 90% que representan los segundos. Así pues dada la
elevada
frecuencia
y
la
importancia
que
representan
los
trastornos
funcionales, se debería prestar más atención a ellos (2,4).
Desde que Costen en 1939 describía el síndrome que lleva su nombre,
el cual sostenía que el desplazamiento distal del cóndilo producía tensión
después de perder premolares y molares por la comprensión del nervio
aurículo temporal o presión directa sobre las estructuras del conducto de
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Eustaquio en el oído y que luego Zimmerman en 1951 desmintió esta
hipótesis. La profusión de términos para referirse a la misma entidad
nosológica ha sido muy amplia, hasta el término introducido por Bell y
aceptado por la ADA; síndrome de trastornos temporomandibulares (5).
Según MOHL y Col (24) los desórdenes craneomandibulares(TTM) son
un término colectivo que abarca varios problemas clínicos que involucran la
musculatura masticatoria y la articulación temporomandibular.
Los desórdenes craneomandibulares (TTM) comprenden alteraciones
de la morfología o función de la mandíbula con respecto a su articulación con
el cráneo y la función neuromuscular asociada de manera directa o indirecta
con dicha articulación (Cooper B.C 1988). A su vez estos desórdenes pueden
ser destacados como intrínsecos y extrínsecos, los primeros reflejan patología
en la ATM y los segundos reflejan disturbios en el sistema neuromuscular
(Bell W.E. 1985). Los desórdenes craneomandibulares (TTM) extrínsecos a
menudo involucran el sistema músculo esquelético craneo cervical y pueden
ser considerados bajo el rubro general de disfunción músculo esquelético de
cabeza y cuello (33).
Aunque para Ash en muchos casos no es posible diferenciar los signos
y síntomas de las alteraciones musculares y tampoco es necesario para el
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tratamiento, en realidad es importante intentar diferenciar ambas para poder
hacer un correcto diagnóstico etiológico y por lo tanto un correcto enfoque
terapéutico (4).
La American Academy of Orofacial Pain (AAOP) define al dolor
orofacial como “trastornos dolorosos que se asocian con los tejidos blandos y
duros de la cabeza, la cara, el cuello y todas las estructuras intraorales”. La
AAOP define a los TTM como “un término genérico en el que engloba una
serie de problemas clínicos que afectan a la musculatura masticatoria, la
articulación temporomandibular (ATM) y las estructuras asociadas o ambas”.
El TTM es un tipo de dolor orofacial, pero este último no siempre es un TTM
(5).
Epidemiología
Los signos y los síntomas asociados al síndrome de trastornos
temporomandibulares, tienen una incidencia y una prevalencia muy elevada
en la población según los diferentes estudios epidemiológicos realizados por
los diferentes autores. Dichos estudios revelan que un promedio de 45% de
sujetos estudiados presentaban al menos un síntoma y el 58% presentaban al
menos un signo clínico. Sin embargo cuando se analizan los sujetos que
presentaban síntomas severos que precisan de tratamiento, esta prevalencia
disminuye hasta un 5-12% (4).
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Según Alonso (2), las estadísticas internacionales arrojan que sólo el
17% de la población está libre de problemas a nivel articular, el 43% presenta
manifestaciones leves de TTM y el 40% restante se considera con
alteraciones entre moderadas y graves.
Con respecto a la distribución de los TTM según el sexo y la edad,
clásicamente se describe una mayor incidencia en mujeres, aunque en los
últimos
años
la
proporción
mujeres/varones
afectados
a
disminuido,
existiendo incluso estudios que demuestran que no existen diferencias entre
ambos, siendo su manifestación más frecuente en las edades medias de la
vida (4).
Etiopatogenia
La etiopatogenia de los desórdenes craneomandibulares (TTM) incluye
anormalidades estructurales, estrés que induce hiperactividad muscular y
trauma por sobrecarga (3).
También Egermark y Vanderas consideran la etiopatogenia de los TTM
como de tipo multifactorial. Estado emocional, maloclusión, trauma y
parafunción son los factores conocidos (11,47).
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La etiopatogenia de los TTM en el momento actual es considerada
multifactorial, prueba de esto son las múltiples teorías emitidas que tratan de
justificar todos los aspectos involucrados en el cuadro clínico, sin lograr
resultados satisfactorios. Así teorías estiopatogénicas se reúnen a cuatro
grupos, teorías Mecánicas, T. Miogénicas, T. Psicológicas y T. Multifactorial.
En la actualidad cada vez son más los partidarios de un factor etiológico multi
o pluricausal (4).
Los problemas que dan origen a los TTM comienzan con la ruptura del
equilibrio armónico de esta articulación, es decir cualquier factor que
modifique alguno de los elementos básicos que componen el sistema
(articulaciones, dientes, sistema neuromuscular, o los ligamentos) influirán
directamente sobre los otros y ante esta situación se pondrá en marcha toda
la serie de mecanismos protectores que el sistema posee para lograr la
adaptación al cambio que se ha impuesto. Cuando los mecanismos de
adaptación no logran contrarrestar estos factores patogénicos que están
afectando la articulación se produce lo que se conoce como un cuadro de
disfunción. Si bien en la práctica los orígenes de este cuadro pueden ser muy
variados, se puede decir que hay dos factores fundamentales que raras veces
están ausentes en este tipo de enfermedad y estos factores son una mala
oclusión sumada a una tensión psíquica exagerada (2).
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Signos y síntomas
Aunque los signos y síntomas de trastornos del sistema masticatorio
son frecuentes, puede resultar muy complejo comprender su etiología porque
no hay una etiología única que explique todos estos signos y síntomas. Hay
muchas alteraciones que pueden afectar la función masticatoria. Además,
según las estructuras afectadas, pueden darse diversos trastornos. Para
simplificar la manera en que aparecen los síntomas del TTM, se sugiere la
siguiente fórmula: (30)
FUNCIÓN
NORMAL
> TOLERANCIA => SÍNTOMAS
EL
+
SUCESO
Clásicamente
se
>FISIOLÓGICA
caracterizó
=>
DEL TTM
al
síndrome
de
disfunción
craneomaldibular (TTM) por una triada sintomatológica caracterizada por:
dolor (en el área preauricular, ATM, o muscular), disfunción y ruidos
articulares, pudiendo además encontrarse alteraciones como son: dolor
desencadenado a la palpación o durante la función y relaciones oclusales
estáticas y dinámicas alteradas (2).
Los TTM son responsables de la mayoría de los dolores orofaciales y
se
ha
estudiado
extensamente,
las
disfunciones
son
visualmente
diagnosticadas utilizando los signos y síntomas característicos. El signo más
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común incluye el ruido articular, dolor muscular y articular, limitación y
desviación mandibular en el rango del movimiento. Los síntomas más
frecuentes incluyen dolor facial, dolor de cabeza, ruidos y dificultad para la
función mandibular. Las manifestaciones principales de la disfunción pueden
resumirse de las siguiente manera: dolor de los músculos masticatorios,
asociados con dolor de cabeza, dolor facial, cuello y hombros, dolor de las
estructuras de la ATM e irregularidades en el movimiento de la mandíbula,
cansancio y rigidez de la mandíbula, sonidos en la ATM, alteración de la
audición, dolor y/o sensación de ruidos en el oído, desgaste parafuncional de
los dientes, tensión y dolor periodontal,
resquebrajamiento del esmalte y
erosiones cervicales típicos denominadas absfracción dentaria (33,46).
2.2.2 DOLOR MUSCULAR EN LOS TRASTORNOS
TEMPOROMANDIBULARES
Los trastornos funcionales de los músculos masticatorios son quizá la
causa más común por la cual los pacientes demandan tratamiento. Los
síntomas más frecuentes son dolor, disfunción e hipertrofia muscular. El dolor
es sin duda el síntoma más común (50-95%) y puede ir desde una ligera
molestia hasta una intensidad extrema. Si el dolor está localizado en el
músculo se denomina mialgia. Este dolor debido a alteraciones funcionales de
los músculos masticatorios está englobado dentro de los denominados
dolores faciales caracterizados por una sensación subjetiva de incomodidad y
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desagrado dentro de la zona de inervación correspondiente del V por craneal
(4,37).
El dolor producido mayormente por un espasmo muscular, está dado
por un ciclo consistente en dolor/espasmo/dolor, es decir que ante un dolor la
respuesta muscular es una contracción isométrica; es decir, el espasmo, que
es debido a la acumulación del ácido láctico, el que a su vez aumenta el dolor
y éste recicla el espasmo muscular. (2,37).
El aumento de la tensión muscular es la causa más común de los
problemas de la ATM. El paciente puede tener distintos problemas a nivel
local y sistémico pero hasta que no se produzca un aumento de su tensión
psíquica como consecuencia de una hiperactividad no experimentará
síntomas de dolor muscular o articular. También se puede asociar con
problemas de orden emocional ante el que el organismo responde de una
manera natural y constante frente al estímulo impetuoso de una vida agitada,
inestable o de frustraciones (2,37).
Mayormente la localización es unilateral en el 60 a 90%, los lugares
más frecuentes son: alrededor de ambas ATM, oído, región temporal, frontal e
infraorbitaria, arco cigomático, región malar y ángulo de la mandíbula. En un
músculo con espasmo hay zonas de mayor dolor llamadas zonas gatillo cuya
estimulación puede dar dolor referido en zonas alejadas del punto de
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palpación.
Así el espasmo del masetero superficial provoca un dolor referido a nivel
de los molares superiores e inferiores y también en las encías, región
supraorbitaria y del globo ocular. En tanto que los fascículos profundos
ocasionan dolor referido a la ATM, la zona periarticular y al oido (2,4,37). El
temporal anterior da un dolor referido en la zona del arco supraorbitario, y a
los incisivos superiores, el temporal medio en las zonas de los caninos,
premolares superiores y región supraorbitaria y ocasionalmente hacia la ATM,
y la fibras posteriores el dolor se percibe en la zona de las molares superiores
y región occipital (37).
El espasmo del pterigoideo externo, o lateral, tiene repercusión directa
entre la ATM y en la región maxilar profunda. Cuando existen puntos gatillo
específicos en el pterigoideo interno el dolor es referido hacia la lengua
paladar duro y también a la ATM. En los músculos del cuello el trapecio y el
esternocleidomastoideo son dos músculos que tienen tendencia a desarrollar
trastornos de tensión y dolores referidos a regiones ya afectadas por los
músculos ya mencionados sin embargo el tono del dolor es diferente. La zona
gatillo de la parte supraescapular del trapecio da dolores referidos en el
ángulo de la mandíbula, en la zona lateral del cuello, en la región mastoidea y
en la supraorbitaria, en la parte posterior de la órbita y dolor suave en los
molares mandibulares y en la región occipital, se puede llegar al extremo de
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crear un verdadero cuadro de tortícolis en un paciente, con limitaciones de los
movimientos funcionales de la cabeza y de la mandíbula. En el caso del
esternocleidomastoideo, las zonas donde se acentúan más los dolores
referidos son: la región frontal, la supraorbitraria; el ángulo interno del ojo, el
oído medio, la zona auricular posterior, la región geniana, la faringe, con dolor
difuso en la mejilla y frecuentemente en la zona de molares; en el maxilar y la
mandíbula. Se deduce de estos cuadros dolorosos miofasciales, la íntima
relación
que
existe
entre
los
procesos
disfuncionales
del
sistema
estomatognático y los aspectos morfofuncionales de la unidad cabeza-cuello
(2,4,37).
El dolor esta vinculado con estructuras anatómicas específicas del
sistema nervioso central y el periférico. Cuando tales estructuras se
desconectan, la sensación de dolor cesa. Pero la intensidad de la sensación
dolorosa depende del nivel de conciencia, de la elaboración racional y
emocional, de las experiencias de la primera infancia, y del medio cultural al
que pertenece el individuo (37).
El comienzo suele ser gradual, aunque también puede presentarse de
forma aguda. Puede aparecer por la mañana y desaparecer durante el día, o
bien ir empeorando a lo largo del mismo; en general es un dolor sordo, pero
puede ser también constrictivo y urente. La duración generalmente es corta,
horas o días y su intensidad moderada, aunque se relaciona directamente con
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el músculo afectado, siendo durante la función cuando el paciente se hace
conciente al dolor (4,5).
Con respecto a la etiología del dolor, aunque se han barajado múltiples
factores implicados como los microtraumatismos localizados en los músculos,
o como consecuencia del edema debido a la contracción mantenida, siendo la
hiperactividad muscular la más extendida. Aunque no hay conclusiones en
relación con los mecanismos fisiológicos responsables del dolor. Para
Magdaleno y col, aceptar la hiperactividad muscular como factor etiológico
implica
la
participación
de
diversos
mecanismos neurológicos, tanto
neurofisiológicos como neurobioquímicos no bien conocidos (4).
Los problemas musculares pueden tener su origen en factores locales
o sistémicos : los locales son alteraciones que modifican de forma aguda los
estímulos sensitivos o de propiocepción en estructuras masticatorias,
traumatismos de estructuras locales, traumatismo por uso excesivo o inusual
de las estructuras masticatorias, apertura excesiva de la boca . En los
factores sistémicos quizá el factor más importante sea el estrés emocional,
aunque también se implican factores constitucionales de cada paciente (edad,
sexo, dieta, predisposición genética), trastornos emocionales sobre todo la
ansiedad
y la depresión o personalidad específica del paciente (ansioso,
autocrítico, perfeccionista). Pero no todos los tipos de alteraciones
musculares son iguales clínicamente, Okeson (30) distingue varios tipos: (Fig
1).
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o Co-contracción protectora. Es la primera respuesta del músculo ante la
alteración, siendo una respuesta del SNC ante una agresión y es un
mecanismo de defensa normal, pero si es prolongada puede dar lugar a
síntomas miálgicos. La etiología suele ser alteraciones en los estímulos
sensitivos o propioceptivos en estructuras asociadas o por estrés,
clínicamente se manifiesta con una debilidad muscular, no existiendo dolor
en reposo, aunque puede aparecer durante la función. Dura unos pocos
días pero si no resuelve puede dar lugar a un trastorno miálgico como el
dolor muscular local.
o Dolor muscular local. También se le denomina mialgia no inflamatoria y es
un trastorno caracterizado por alteraciones en el entorno local del tejido
muscular que producen liberación de sustancias algogénicas. La etiología
es la co-contracción prolongada, traumatismos locales o un uso excesivo.
Clínicamente existe dolor a la palpación que aumenta a la función, la
disfunción es frecuente y existe una verdadera debilidad muscular.
o Dolor miofascial o mialgia por puntos gatillo. Caracterizado por áreas
locales de bandas de tejido muscular duro e hipersensible llamadas
puntos gatillo y cuya palpación desencadena dolor. La etiología es
compleja y no se conoce con exactitud, aunque se menciona factores
locales y sistémicos asociados como: traumatismos, más estado físico,
fatiga, infecciones víricas, estrés, etc. La exploración clínica pone de
manifiesto áreas de tejido muscular duro, hipersensible y doloroso o la
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palpación. Pero la manifestación clínica más frecuente son los dolores
referidos, hiperalgesia secundaria o respuestas del sistema nervioso
autónomo.
o Mioespasmos. No es un trastorno frecuente y se trata de una contracción
tónica inducida por el SNC. Su etiología no es clara, citándose entre otros
los traumatismos musculares locales o el estímulo doloroso profundo.
Clínicamente es fácil identificar por la disfunción que produce ocasionando
cambios en la posición de la mandíbula según los músculos afectados, a
la palpación los músculos se encuentran duros.
o Mialgia crónica de mediación central (miositis crónica). Este es un
trastorno que se debe predominantemente a efectos del SNC que se
perciben a nivel periférico en los tejidos musculares. Los síntomas iniciales
son similares a los de un trastorno inflamatorio del tejido muscular y
debido a ello a veces se emplea el término miositis. Sin embargo esta
anomalía no se caracteriza por los signos clínicos clásicos de la
inflamación (p. ej., eritema, hinchazón). La mialgia crónica de mediación
central se debe a un impulso nociceptivo que se origina en el SNC
(inflamación neurógena) y actúa a nivel del tejido muscular.
La causa más frecuente de la mialgia crónica de mediación central es
el dolor muscular local prolongado o dolor mioaponeurotico. En otras palabras
cuanto más dure el dolor miógeno, mayores son las probabilidades de que se
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trate de una mialgia crónica de mediación central. Esta guarda una mayor
relación con la continuidad del dolor muscular que con la duración real de
dicho dolor. Muchos trastornos dolorosos musculares son episódicos, con
intervalos libres de dolor. Los episodios periódicos de dolor muscular no
producen mialgia crónica de mediación central. Sin embargo un dolor
constante y prolongado puede llegar a producir mialgia crónica de mediación
central la cual tiene como característica clínica, producir un dolor miógeno
molesto y constante. El dolor persiste en reposo y se acentúa durante la
función. Los músculos son muy sensibles a la palpación y es frecuente una
disfunción estructural. El rasgo clínico más corriente es la gran duración de
los síntomas (30).
Cuando existen factores perpetuantes y el dolor muscular se hace
cíclico es posible que el paciente desarrolle un trastorno miálgico sistémico
crónico como la fibromialgia. Esta anomalía consiste en un cuadro doloroso
músculo esquelético global que a menudo puede confundirse con un trastorno
muscular masticatorio agudo (30).
El dolor miógeno es un dolor de corta duración y que generalmente con
un tratamiento adecuado se resuelve, pero si persiste puede dar lugar a un
dolor crónico, el que dura seis meses o más de forma constante (sin periodos
de remisión). En este caso la eficacia del tratamiento local es menor, siendo
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en general el tratamiento mucho más complejo (4).
El dolor de origen músculo esquelético es variable y continuo durante
un período de semanas a meses. La mialgia aparece por resistencia a la
contracción, al mascado, al estiramiento y a la palpación. La exploración debe
determinar que el origen del dolor se localiza en el propio músculo, no en una
estructura próxima. La presencia de mialgia representa un proceso
inflamatorio localizado, que se agrava y exacerba por un traumatismo
muscular en desarrollo. La mialgia no remitirá espontáneamente durante
horas o días sin dolor entre los episodios (5).
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FIGURA 1. EVOLUCIÓN DE LAS ALTERACIONES EN LOS MÚSCULOS MASTICATORIOS (*)
AGUDO TIEMPO CRÓNICO
Función
Normal
Resolución
Efectos del SNC
sobre el valor
muscular
Alteración
Co-contracción
protectora
Molestias
musculares
locales
Mioespasmo
Trastornos musculares regionales
Dolor miofascial
Mialgia de mediación central
Dolor miálgico
Sistémico
Fibromialgia
(*)modelo de músculos masticadores. Se describe las relaciones entre diversos trastornos de dolor muscular identificables, junto con algunas
consideraciones eitológicas. Okeson J.P.A., oclusión y afecciones temporomandibulares: 1999.
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2.2.3
FACTORES OCLUSALES
Históricamente el campo de los trastornos temporomandibulares (TTM)
se ha concentrado en dos aproximaciones teóricas: la teoría diente músculo
(estructura función) y la teoría psicofisiológica. La primera establece que el
principal factor etiológico de los TTM se basa en la discrepancia entre la
oclusión de los dientes y la posición de la articulación temporomandibular.
Esta falta de armonía puede provocar problemas en la capacidad del cerebro
para posicionar la mandíbula. Esto establece a su vez un circuito en los
ganglios del tronco cerebral-cerebelo-basales que se traduce en una tensión
muscular masticatoria mientras el cerebro intenta proteger los dientes cuando
la mandíbula esta en posición de intercuspidación o céntrica habitual. Esta
teoría no ha sido aceptada en su totalidad (5).
Pullinger y Cols. Concluyeron que no existía ningún factor oclusal aislado
que permitiera diferenciar a los pacientes disfuncionados de los sujetos
sanos. No obstante, encontraron cuatro rasgos oclusales que aparecían
frecuentemente en pacientes con TTM y eran muy raro en los sujetos sanos;
la presencia de una mordida abierta anterior esquelética, deslizamiento en
centrica superior a 2mm., resaltes superiores a 4 mm. y cinco o más dientes
posteriores perdidos y no sustituidos. Pullinger y col. concluyeron que muchos
de los parámetros oclusales que tradicionalmente eran considerados
influyentes, sólo contribuyen escasamente a modificar el riesgo en el análisis
multifactorial utilizado en su estudio, además sólo se podían diferenciar
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claramente los grupos de enfermedad en intervalos extremos selectivos, y
sólo en casos contados. Debido a ello
concluyeron que no se puede
considerar que la oclusión sea el factor más importante en la etiología de los
TTM. Conviene señalar que en estos estudios se han analizado las relaciones
estáticas de los dientes y el patrón de contacto en diferentes movimientos
excéntricos. Puede que estas relaciones estáticas sólo puedan aportar datos
limitados sobre el papel de la oclusión en el TTM (30).
La mayoría de pacientes no tienen una coincidencia entre la posición
de relación céntrica y la de máxima intercuspidación (95%), cuando se lleva al
paciente a la posición de relación céntrica mayormente se encuentra un
contacto dentario y cuando el paciente trata de juntar los dientes realiza un
deslizamiento anterior, el cual puede ser sagital o lateral. El deslizamiento
anterior sagital se considera normal cuando no excede a los 0.8 mm. Cuando
el deslizamiento tiene un componente lateral es común encontrar condiciones
patológicas en los músculos, periodonto, ATM o dientes ante la mínima
presencia de tensión psíquica (32).
Se concluye que el estado oclusal “puede” ocasionar TTM de dos
maneras distintas. La primera consiste en la introducción de modificaciones
agudas del estado oclusal. Aunque los cambios agudos pueden inducir una
respuesta de co-contracción muscular que da lugar a un cuadro de dolor
muscular, lo más frecuente es que se desarrollan nuevos engramas
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musculares y que el paciente se adapte con pocas consecuencias negativas.
La segunda forma en que el estado oclusal puede generar TTM se da en
presencia a inestabilidad ortopédica. La inestabilidad ortopédica debe ser
importante y debe haber una carga. Esto se puede recordar de la siguiente
manera: Los problemas que llevan a los dientes a la posición de
intercuspidación tienen su respuesta en los músculos. Una vez que los
dientes entran en oclusión, los problemas de la carga en las estructuras de
masticación tienen su respuesta en las articulaciones. También es importante
indicar que el bruxismo es un factor etiológico a tomar en cuenta en las TTM.
Aunque las pruebas existentes parecen confirmar esta hipótesis conviene
señalar también que el bruxismo es un fenómeno muy frecuente en la
población general, esto quiere decir que la existencia de bruxismo no indica
necesariamente que sea factor causante del TTM. El odontólogo debe
investigar todos los posibles factores para determinar la causa más probable
de la disfunción masticatoria (30).
2.2.4 FACTORES PSICOLÓGICOS
Ansiedad
Para algunas personas (dos tercios de los cuales son mujeres) la
ansiedad puede llegar a ser tan inquietante y persistente que puede decirse
que padecen un trastorno determinado por la ansiedad. La ansiedad es parte
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de la experiencia cotidiana felizmente para la mayoría, las sensaciones
ocasionales de inquietud no implican el sufrimiento intenso de lo que padecen
verdaderos trastornos determinados por la ansiedad. Hay tres tipos
importantes: el trastorno de ansiedad generalizado; en que en una persona se
siente inexplicablemente tensa e inquieta. El trastorno fóbico, en que una
persona se siente irracionalmente temerosa de determinado objeto o cierta
situación: y el trastorno obsesivo- compulsivo, en que ciertos pensamientos o
actos repetitivos perturban a una persona (26).
“La ansiedad es un conjunto de sensaciones molestas y de tendencias a
la acción que le permiten darse cuenta de que ocurren o puedan ocurrir
hechos desagradables y que le avisan de que tendría que hacer algo al
respecto. Así pues, la ansiedad surge cuando usted desea algo y ve que es
posible que no lo obtenga, o cuando no lo desea y se da cuenta de que corre
el peligro de tener que pasar por ello. Hay muchos tipos y niveles de ansiedad
y algunos de ellos son muy malsanos y autodestructivos. La ansiedad sana a
la que se puede definir como inquietud o precaución que ayuda a tener más
de lo que quiere y menos de lo que no quiere, especialmente lo que no se
desea podría herir o provocar la muerte” (12).
En conclusión la ansiedad sana o la inquietud por las cosas preservan la
vida y conducen a buenos resultados; la ansiedad malsana en cambio, puede
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ocasionar daños potenciales. La malsana toma forma de pánico, terror, horror,
fobias, temblores, estallos de shock, estremecimiento y todo tipo de
reacciones físicas y psicosomáticas que le alertan de alguna manera, contra
posibles peligros, pero que muy a menudo no hacen más que interferir en el
buen manejo de esas situaciones (10,12).
Muy a menudo, los miedos irrealistas y malsanos llevan a fuertes
estados de ansiedad cuando, realmente, no hay peligro alguno o es de muy
poca magnitud, la ansiedad irrealista es producto de un pensamiento
incorrecto y exagerado -común entre los seres humanos- la persona se
preocupa excesivamente o entra en estado de pánico. Para más complicación
el pánico interfiere entonces en las acciones y provoca, ahora sí, el “desastre”
que la persona preveía (12).
Todo
esto
ocurre
muy
probablemente
porque
la
ansiedad
autoprotectora se vuelve hiperprotectora y, por tanto, autodestructiva. La
ansiedad se construyó en nuestras cabezas, corazones y acciones hace
decenas de miles de años, cuando la vida en la tierra era extraordinariamente
peligrosa. Los hombres son animales de piel fina si los comparamos con otros
animales y es fácil herirlos o matarlos. Así que, en los viejos tiempos había
que ser muy ansioso para poder sobrevivir. En el mundo de hoy ya no se
hace necesario ese grado de ansiedad; sin embargo es posible que siga
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instaurado en nuestro organismo. Por eso, no solo reaccionamos con
precaución e inquietud ante peligros realistas, sino que también llegamos a
experimentar pánico y extrema ansiedad ante peligros insignificantes e
imaginarios sea como sea, casi todo el mundo es propenso a la ansiedad y al
miedo tanto realista como irracional. Es frecuente que reaccionemos con
precaución e inquietud ante un riesgo o peligro, pero también es bastante fácil
que nos preocupemos en exceso o entremos en estado de pánico por alguna
tontería. Algunos síntomas de la ansiedad son los siguientes: (12).
Síntomas respiratorios y pectorales:
Falta de respiración.
Respiración acelerada.
Respiración superficial.
Presión en el pecho.
Nudo en la garganta.
Sensaciones de ahogo.
Tartamudeo.
Reacciones cutáneas
Sudor.
Picores.
Escalofríos.
Sonrojos.
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Reacciones de la presión:
Pulso acelerado.
Palpitaciones.
Desfallecimientos o desmayos.
Aumentos de la presión sanguínea.
Descensos de la presión sanguínea.
Síntomas intestinales:
Pérdida de apetito.
Náuseas y vómitos
Molestia y dolor intestinal.
Síntomas musculares:
Temblores.
Parpadeo involuntario.
Tics nerviosos.
Dar vueltas de un lado a otro.
Flaqueo en las piernas.
Rigidez.
Posibles Fuentes de Ansiedad (12)
Socializar.
Hablar en público.
Buscar trabajo.
Practicar deportes.
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Sucesos traumáticos.
Trastorno de estrés por traumatismo.
Enfermedades físicas.
Cuestionario de ansiedad estado rasgo (STAI)
La construcción del STAI comenzó en 1964, con el objetivo de
desarrollar
una
única
escala
que
permitiera
medidas
objetivas
de
autoevaluación de la ansiedad tanto de estado como de rasgo.
Durante el curso de los estudios, los resultados vinieron a introducir
cambios en la concepción teórica de la ansiedad y especialmente en lo que se
refiere a ansiedad rasgo; en consecuencia, se introdujeron modificaciones en
el proceso de la construcción del STAI. El STAI comprende escalas
separadas de autoevaluación que miden dos conceptos independientes de la
ansiedad como estado (E) y como rasgo (R).
Aunque originalmente fue ideado como instrumento para investigar los
fenómenos de ansiedad en adultos ”normales” (sin alteraciones psiquiátricas).
El STAIT ha mostrado ser útil para medir ambos conceptos tanto en escolares
de estudios medios como en pacientes de diversos grupos clínicos.
La ansiedad estado (A/E) está conceptualizado como un estado o
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condición emocional transitoria del organismo humano, que se caracteriza por
sentimientos subjetivos, conscientemente percibidos, de tensión y aprensión
así como por una hiperactividad del sistema nervioso autónomo. Puede variar
con el tiempo y fluctuar en intensidad.
La ansiedad rasgo (A/R) señala una relativamente estable propensión
ansiosa por la que difieren los sujetos en su tendencia a percibir las
situaciones como amenazadoras y a elevar consecuentemente su ansiedad
estado (36).
Estrés
El estrés es el proceso total mediante el cual se juzga y responde a los
hechos, denominados estresantes, que amenazan o desafían. Los agentes
estresantes pueden tener efectos positivos, porque excitan y motivan para
resolver los problemas, el estado resultante producto del estrés es la
ansiedad (26).
El estrés psicológico forma parte integrante de la vida de las personas.
No es un trastorno emocional inusual que tan sólo se dé en determinados
pacientes. El estrés no siempre es negativo. A menudo es una fuerza
motivadora que nos estimula a llevar a cabo una tarea y a alcanzar el éxito
(30).
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Es importante resaltar que el organismo reacciona ante un factor
estresante creando algunas demandas de reajuste o adaptación (la respuesta
de lucha/huida), el grado de estas demandas está en relación con la
intensidad del factor estresante. El estrés puede ser considerado como una
energía creada en el organismo que debe ser liberada de alguna forma.
Existen dos tipos de mecanismo de liberación. El primero de ellos es el
externo y lo constituyen actividades como gritar, insultar y golpear o tirar
objetos. El segundo mecanismo es el interno, mediante el cual el individuo
libera el estrés internamente y presenta un trastorno psicofisiológico, como el
síndrome del colon irritable, hipertensión, un trastorno cardíaco, asma o
aumento de la tonicidad de los músculos de la cabeza y el cuello. Siendo
prevalente el aumento de la tensión muscular como mecanismo de liberación
del estrés. El aumento del nivel de estrés emocional que experimenta el
paciente no sólo puede aumentar la tonicidad de los músculos de la cabeza y
el cuello, sino que también puede incrementar la actividad muscular no
funcional, como el bruxismo o el rechinar de dientes (4,30).
El estado emocional del paciente en gran medida depende del estrés
psicológico que experimente. Hans Selye, investigó durante 40 años sobre el
estrés y lo describió como una respuesta inespecífica del organismo ante
cualquier demanda que se le plantee. Selye formulo su teoría del síndrome de
adaptación general (GAS) tras comprobar que muchos tipos de estrés físico y
psicológico provocan la secreción de hormona adrenocorticotropina (ACTH)
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de la hipófisis y glucocorticoides de la corteza suprarrenal. Para Selye el GAS
tiene tres fases: Fase 1, reacción de alarma; consecuencia de la súbita
activación del sistema nervioso simpático. El ritmo cardíaco se eleva, la
sangre se dirige a los músculos y se percibe la debilidad del shock. Fase 2, la
resistencia; la temperatura, la presión sanguínea y la respiración continúan
siendo elevadas y hay un súbito aflujo de hormonas, si persiste el estrés con
el tiempo puede agotar las reservas corporales. En la Fase 3, se da el
agotamiento; con el cual la persona es más vulnerable o la enfermedad, o
incluso, en los casos extremos, al colapso y la muerte (5,26).
El estrés es una alteración sistémica frecuente que influye en la función
masticatoria. Los centros emocionales del cerebro puedan tener una
influencia en la función muscular. El hipotálamo, el sistema reticular y, en
especial, el sistema límbico son los principales responsables del estado
emocional del individuo. Estos centros influyen en la actividad muscular por
medio de las vías gammaeferentes. El estrés puede afectar el organismo
mediante una activación del hipotálamo, que a su vez prepara al organismo
para la respuesta (sistema nervioso autónomo). El hipotálamo, con unas vías
nerviosas complejas, aumenta la actividad de las gammaaferentes, y de esta
manera las fibras intrafusales del uso muscular se contraen. Ello sensibiliza el
huso muscular de forma que cualquier leve distensión del músculo causará
una contracción refleja. El efecto global es el aumento de la tonicidad del
músculo (30).
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El
sistema
nervioso
autónomo
vigila
y
regula
constantemente
numerosos sistemas subconscientes que mantienen la homeostasis, una sus
funciones es la regulación del flujo sanguíneo en el organismo, pero también
se sabe que el sistema nervioso simpático está estrechamente relacionado
con el reflejo de lucha/huida activado por factores estresantes. En
consecuencia, en presencia de estrés, el flujo sanguíneo capilar en los tejidos
externos se reduce y la sangre se acumula en los órganos internos más
importantes. Una actividad prolongada del sistema nervioso simpático puede
afectar tejidos como los músculos, pudiendo aumentar el tono muscular y por
lo tanto originar dolor muscular. Se concluye que el estrés emocional
interviene como alteración sistémica y cómo factor sistémico en la tolerancia
fisiológica (30).
2.3
DEFINICIÓN DE TÉRMINOS
2.3.1 Trastornos temporomandibulares:
Es el trastorno o desorden en la función del sistema masticatorio al
que también se le conoce como disfunción. Esto comprende alteraciones de
la morfología y/o función de la mandíbula con respecto a su articulación con el
cráneo y la función neuromuscular asociada directamente (30).
2.3.2 Dolor muscular temporomandibular:
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Es el dolor de tipo que se presenta espontáneamente o a la palpación,
por efecto de alguna alteración en los músculos de la masticación, los que
mayormente producen repercusión en los músculos cervicales. Este dolor se
caracteriza por ser mayormente crónico y periódico (30).
2.3.3 Puntos Gatillo:
Son áreas localizadas de bandas de tejido muscular duro o de sus
inserciones tendinosas las cuales son hipersensibles a la palpación, estos
puntos producirán un dolor referido (46).
2.3.4 Mioespasmo:
Contracción de todas las unidades motoras de un músculo, provocando
el acortamiento de su longitud y su endurecimiento (30).
2.3.5 Interferencias oclusales:
Son puntos dentarios desalineados o mal restaurados que forman una
pared física que impide realizar movimientos hacia la céntrica y excéntricas
(2).
2.3.6 Ansiedad:
Es el estado exagerado de alerta que implica un comportamiento de
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inquietud, esto mayormente se desarrolla por situaciones estresantes (físicas
o psicológicas). La ansiedad puede producir algunos síntomas y entre ellos le
tensión muscular (12).
2.4
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA
2.4.1 Área Problema
En la consulta diaria el odontólogo atiende a muchos pacientes ya sea
de manera particular o pública, estos pacientes acuden para encontrar una
solución a sus diferentes problemas de salud bucal que pueden ser funcional,
estético o ambos. Algunos de estos problemas pueden ser más complejos
como son los trastornos temporomandibulares (TTM) el que puede producir
dolor de los músculos masticatorios y de algunos músculos cervicales, así lo
demuestran últimos estudios. Esta sintomatología desarrolla episodios
dolorosos que pueden estar interfiriendo con el desempeño normal del
paciente y que le impiden interactuar normalmente en su vida cotidiana.
Estos estudios evalúan la interrelación clínica entre áreas de
referencia, específica de dolor primario y secundario de la región cráneo facial
y los diferentes puntos desencadenantes de dolor localizados en la mayor
parte de los músculos de la cabeza y cuello. Debido a la falta de información
acerca de este tema existe un cierto desconocimiento por parte del
odontólogo. Así mismo es necesario identificar y describir mediante estudios
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la frecuencia del dolor muscular en pacientes que acuden a la atención
estomatológica.
2.4.2 Delimitación del problema
El presente trabajo de investigación pretendió identificar la presencia y
las características del dolor muscular que aquejan a los pacientes que
presentan trastornos temporomandibulares los cuales acuden al triaje del
Servicio de Odontoestomatología, del Hospital Nacional Arzobispo Loayza.
2.4.3 Formulación del problema
¿Cuál será la frecuencia del dolor muscular en pacientes de 18 a 61
años que presentan trastornos temporomandibulares, los que acuden al triaje
del Servicio de Odontoestomatología del Hospital Nacional Arzobispo Loayza.
2.5
JUSTIFICACIÓN DEL PROBLEMA
A nivel general:
Entre los diferentes estudios realizados sobre el tema de TTM, se ha
encontrado que los signos y síntomas más comunes son; el dolor articular y el
dolor muscular no habiéndose encontrado clara evidencia de cual de los dos
signos y síntomas se origina primero.
Debido a esto, el presente estudio pretendió identificar la presencia del
dolor muscular como signo y síntoma más frecuente en la evaluación clínica
de los pacientes con TTM.
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Esto servirá de ayuda a los odontólogos en el diagnóstico temprano de
esta enfermedad, así el profesional tendrá que variar su plan de tratamiento
convencional y tomar en cuenta a los TTM como parte de los tratamientos
prioritarios y dentro de ellos el dolor muscular.
A nivel Institucional:
Los resultados obtenidos servirán como datos estadísticos de la
frecuencia de visitas de pacientes con TTM y con presencia de dolor muscular
al triaje del Servicio de Odontoestomatología del Hospital mencionado.
Así también servirá como base para sugerir la coordinación con otros
servicios relacionados para el tratamiento multidisciplinario de los pacientes
que presentan dolor muscular como síntoma más frecuente en esta
enfermedad.
A nivel laboral:
Actualmente se está buscando cada vez más la mayor eficacia de la
capacidad productiva de las empresas, en lo que respecta a bienes y
servicios. Es por tal motivo que las empresas deben tener en cuenta que los
recursos humanos son la base de su institución y por ende estos deben de
gozar de una óptima salud física y mental para que puedan mejorar su
capacidad laboral. Es así que este estudio va aportar como antecedente en la
prevalencia de los TTM y del dolor muscular como problemas de salud
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ocupacional en el personal.
2.6
LIMITACIONES DEL PROBLEMA
•
El conjunto de signos y síntomas estudiados pueden ser distorsionados por
varios elementos incluyendo la cooperación y el estado de ánimo de los
pacientes y la experiencia que tiene el examinador.
•
El método de entrevista personal y llenando de un cuestionario consume
tiempo y puede ser afectado por datos erróneos que proporciona el
encuestado.
2.7
OBJETIVOS
2.7.1 Objetivo general
•
Determinar la frecuencia del dolor muscular en pacientes de 18 - 61 años de
edad que presentan TTM los cuales acuden al triaje del Servicio de
Odontoestomatología del Hospital Arzobispo Loayza.
2.7.2 Objetivos específicos
•
Determinar la frecuencia del dolor muscular en la muestra estudiada y su
relación con la edad y el sexo.
•
Determinar la frecuencia de los TTM en la muestra estudiada y su relación
con la edad y sexo.
•
Identificar los músculos masticatorios y músculos cervicales más afectados
en pacientes con TTM.
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•
Determinar la frecuencia de los niveles de ansiedad en la muestra estudiada.
•
Determinar la frecuencia de las interferencias oclusales en la muestra
estudiada.
•
Relacionar los niveles de ansiedad y las interferencias oclusales como
factores asociados al dolor muscular.
2.8
HIPÓTESIS
El dolor muscular es un síntoma frecuente en pacientes adultos que
asisten al triaje del Servicio de Odontoestomatología del Hospital Nacional
Arzobispo Loayza que presentan trastornos temporomandibulares.
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2.9 OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES
Variable
Dimensiones
Indicador
Escala
Valor
Trastornos
Temporomandibulares
(Variable Independiente)
Trastornos articulares
Trastornos musculares
Índice de Hélkimo
Ordinal
Leve
Moderado
Severo
Dolor muscular
Temporomandubular
(Variable Dependiente)
Dolor en los músculos
masticatorios y músculos
cervicales relacionados
Dolor a la palpación
Nominal
Presenta
No presenta
Nivel de ansiedad
(Variable interviniente)
Estado aumentado de
alerta
Test de ISTAI
Ordinal
Leve
Moderado
Severo
Interferencias oclusales
(variable Intervieniente)
Puntos dentarios que
impiden los movimiento
funcionales en céntrica y
excéntrica
Interferencias
En céntrica
En protrusión
En lateralidad
Nominal
Presenta
No presenta
Sexo
(Variable moderadora)
Género
Nominal
M
F
Edad
(Variable moderadora)
Grupo etáreo
Razón
1. 18-28
2. 29-39
3. 40-50
4. 51-61
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III. MATERIAL Y MÉTODOS
3.1 TIPO DE ESTUDIO
El estudio es de tipo descriptivo, transversal y epidemiológico.
3.2 POBLACIÓN Y MUESTRA
3.2.1 Universo
Estuvo constituido por todos los pacientes de 18 a 61 años que
acudieron
para
una
consulta
al
triaje
triaje
del
Servicio
de
Odontoestomatología del Hospital Nacional Arzobispo Loayza entre los meses
de febrero a marzo del 2004.
3.2.2 Muestra
La unidad muestral estuvo conformado por pacientes que ingresan al
triaje del Servicio de Odontoestomatología del Hospital mencionado y que
cumplieron los criterios de inclusión y exclusión.
3.2.3 Unidad de Análisis u Observación
Está
constituida
por
las
estructuras
funcionales
del
sistema
estomatológico de los pacientes mencionados.
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3.2.4 Tipo de muestra
Es del tipo no probabilístico de la modalidad intencional o por
conveniencia.
3.2.5 Selección de la muestra
Criterios de inclusión:
1.
Pacientes lúcidos localizados en tiempo, espacio y persona
(LOTEP).
2.
Pacientes de 18 a 61 y de ambos sexos
3.
Pacientes que acepten voluntariamente formar parte del estudio.
Criterios de exclusión: (Ver nexo Nª1)
1.
Pacientes con afecciones de orden sistémico como artritis reumatoide o
fibromialgia,
2.
Pacientes con enfermedades o alteraciones que se mimetizan con los
TTM, dada la similitud o proximidad puede llevar a diagnósticos
errados, se consideran las siguientes enfermedades: Otitis, Sinusitis,
Neuralgia del trigémino, Migrañas Síndrome de Eagle, Tendinitis
temporal, pericoronitis de trecera molar.
3.
Pacientes que hayan tenido antecedentes de traumatismo a nivel de los
músculos del sistema masticatorio
4.
Pacientes edentulos parcialesque no presentan todas las piezas
anteriores y por lo menos cuatro molares posteriores.
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3.2.6 Tamaño de la muestra
Se examinaron 120 pacientes los que son muestra significativa
del
universo (30%), el que estuvo conformado por 360 pacientes atendidos en el
triaje del Servicio de Odontoestomatología del Hospital Nacional Arzobispo
Loayza entre los meses de febrero a marzo del 2004.
3.3 MATERIALES
3.3.1 Recursos
Recursos humanos
•
120 pacientes seleccionados para el estudio
•
El Investigador
•
El asesor de la investigación
•
El Asesor para el análisis estadístico
Recursos materiales
1. Fichas de recolección de datos:
•
Índice de Hélkimo
•
Test de STAI
2. Instrumental y equipo de examen:
•
10 espejos bucales
•
01 caja de baja lenguas
•
03 cajas de guantes
•
01 caja de mascarillas
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•
01 caja de campos descartables
•
01 algodonero
•
02 carretes de hilo dental
•
01 estetotoscopio
•
01 litro de sablón
•
01 litro de alcohol yodado
•
01 bolsa de algodón de 1 libra
•
01 millar de papel bond de 80gr.
•
05 folders manila con faster
•
10 lapiceros
•
02 borradores
Recursos institucionales
Servicio
de
Odontoestomatología
del
Hospital
Nacional
Arzobispo Loayza.
3.3.2 Financiación
Los gastos realizados en el trabajo de investigación han sido cubiertos
por el propio investigador.
3.4 MÉTODOS
3.4.1 Procedimientos y técnicas
Método de recolección
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La recolección de datos se realizó en dos pasos:
1. Anamnesis
2. Examen Clínico
Este fue realizado por el entrevistador-examinador, capacitado
con la debida anterioridad para tal efecto.
Instrumento de recolección de datos
Los datos obtenidos del interrogatorio y del examen clínico se
consignaron en la ficha confeccionada basada en el índice de Hélkimo
(Ver anexo N°2) para los propósitos de la investigación. La ficha tiene
dos partes:
1. Datos generales: que contienen los datos de identificación: nombre,
edad, sexo, ocupación.
2. Anamnesis y examen clínico: donde se consignaron los datos
referentes a los signos y síntomas.
3. Se utilizó el test de ESTAI (ver anexo N°3) para evaluar el grado de
ansiedad del paciente.
3.4.2 Recolección de datos
Para la recolección de datos se contó con el investigador que hizo la
función
entrevistador-examinador
se
efectuó
una
prueba
piloto
del
procedimiento con el fin de determinar la eficiencia de la ficha y la habilidad
del investigador.
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La presencia de signos y síntomas se determinaron por observación
directa; en el examen clínico y por referencia del paciente. La presencia de
dolor muscular se determinó por observación directa en el examen clínico. Se
utilizó el método de palpación manual a los músculos masticatorios; temporal,
masetero,
y
los
músculos
cervicales;
digástrico
(vientre
posterior),
esternocleidomastoideo, occipital y trapecio. En los músculos pterigoideos;
externo e interno se realizó la manipulación funcional.
Luego se preguntó al paciente si percibía alguna molestia o dolor
(diferente a la sensación de presión por la propia palpación), también se
observó la presencia del reflejo palpebral como gesto de incomodidad.
El test de ESTAI fue llenado por el paciente dándole las indicaciones
previas.
El investigador coordinó en las autoridades pertinentes del servicio
para que las actividades programadas se realizaran sin interrupción.
Interpretación de resultados
•
Criterios
para
la
calificación
de
los
trastornos
temporomandibulares según el índice de Hélkimo:
0
=
Paciente con función normal
1-4
=
TTM leve
5-9
=
TTM Moderado
10-25 =
TTM severo
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•
Criterios para evaluar la presencia del dolor muscular a la
palpación:
Paciente no refiere molestias =
No presencia de dolor
a la palpación
Paciente refiere molestias
a la palpación y/o presenta
=
Presencia de dolor
reflejo palpebral
•
Criterios para evaluar la presencia de interferencias oclusales
según Krogh Poulsen:
Sólo deslizamiento sagital = No presencia de interferencias oclusales
en céntrica
Deslizamiento lateral en
Céntrica.
Interferencias en protrusiva = Presencia de interferencias oclusales
Interferencias en Lateralidad
(lado de no trabajo)
•
Criterios para evaluar el grado de ansiedad del paciente:
0-3
=
4-7
=
8-10 =
Ansiedad leve
Ansiedad moderada
Ansiedad severa
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Procesamiento de Datos
Una vez recolectado los datos se revisó cada una de las fichas
verificando que estén consignados todos los datos programados y que no
existieran omisiones o errores en los mismos. Luego, los datos obtenidos se
clasificaron según el indicador y a la vez, los datos obtenidos se le asignaron
un código numérico lo cual permitió su tabulación por computadora. El
recuento de datos se realizó manual y electrónicamente; para finalmente
presentar esta información por medio de tablas y gráficas.
Se
emplearon
tablas
generales
y
tablas
específicas
y
como
complemento de estas tablas se construyeron gráficas (barras).
Análisis de Datos
El procesamiento estadístico de los datos obtenidos se hizo recurriendo
a la estadística descriptiva y la estadística diferencial no paramétrica. El tipo
de estudio (descriptivo) y la naturaleza cualitativa de las variables
determinaron las pruebas estadísticas a usar.
Para determinar si la hipótesis es verdadera o falsa se aplicó una
prueba de significancia estadística no paramétrica como el CHI cuadrado (x2),
las
relaciones
fueron
significativas
cuando
p</=
a
0.05.
El análisis estadístico y los gráficos se realizaron utilizando el programa
SPSS, también se utilizó el programa Excel para elaborar los cuadros y
diseñar gráficos.
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IV. RESULTADOS
4.1 DESCRIPCIÓN ESTADISTICA
FRECUENCIA DE LOS TTM Y SU SEVERIDAD EN LA MUESTRA ESTUDIADA
Tabla N°1: Frecuencia de los TTM y su severidad en la muestra estudiada.
TTM
F
%
SIN TTM
TTM LEVE
TTM MODERADO
TTM SEVERO
Total
1
22
38
59
120
0.8
18.3
31.7
49.2
100.00
El 0.8% del total de la población no presento TTM, el 18.3% presentó TTM leve,
31.7% presentó TTM moderado y 49.2% presentó TTM severo. Tabla N°1, grafica
N° 1.
Gráfica N°1: Frecuencia de los TTM y su severidad en la muestra estudiada.
60
50
49
Porcentaje de casos
40
30
32
20
18
10
0
T
T
T
S
T
T
T
M
M
M
IN
S
M
E
A
O
R
R
E
E
E
D
V
O
V
M
E
T
L
T
D
O
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RELACIÓN ENTRE LOS TTM SU SEVERIDAD Y LA EDAD
Tabla N°2: Relación entre los TTM su severidad y la edad.
EDAD
TTM
18-28
SIN TTM
TTM LEVE
TTM
MODERADO
TTM SEVERO
Total
1
100%
5
22.7%
10
45.5%
2
9.1%
5
22.7%
22
100.0%
10
26.3%
10
26.3%
9
23.7%
9
23.7%
38
100.0%
24
40.7%
15
25.4%
10
16.9%
10
16.9%
59
100.0%
40
33.3%
35
29.2%
21
17.5%
24
20.0%
120
100.0%
29-39
40-50
51-61
Total
%
1 100.0%
Al relacionar los trastornos temporomandibulres (TTM) con la edad se
encontró lo siguiente: 100% de los casos sin TTM pertenecen al grupo de 18 a 28
años, el 45.5% de TTM leve pertenece al grupo de 29 a 39 años, el 26.3% de
TTM moderado pertenece al grupo de 29 a 39 años y otro 26.3% de TTM
moderado pertenece al grupo de 18 a 28 años. El 40.7% de casos con TTM
severo pertenece al grupo de 18 a 28 años y el 25.4% de los mismos casos
pertenecen al grupo de 29 a 39 años. Tabla N°2, gráfica N°2
Gráfica N°2: Relación entre los TTM su severidad y la edad.
120
100
100
80
60
Porcentaje de casos
TTM
45
40
20
41
26
SIN TTM
26
25
24
23
23
17
9
0
18-28
29-39
40-50
TTM LEVE
24
17
TTM MODERADO
TTM SEVERO
51-61
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RELACION ENTRE LOS TTM SU SEVERIDAD Y ELSEXO
Tabla N°3: Relación entre los TTM su severidad y el sexo.
SEXO
SIN TTM
TTM LEVE
femenino
Masculino
14
63.6%
8
36.4%
22
100.0%
1
100.0%
1
Total
TTM
TTM
MODERADO
21
55.3%
17
44.7%
38
100.0%
TTM SEVERO
Total
46
78.0%
13
22.0%
59
100.0%
81
67.5%
39
32.5%
120
100.0%
100.0%
Agrupando los TTM en relación al sexo se encontró que el 100% de los casos
sin TTM pertenecen al sexo masculino, así también el 36.4% de los casos de TTM
leve, el 44.7% de los casos de TTM moderado y 22% de los casos de TTM severo
pertenece al mismo sexo. El 63.6% de TTM leve pertenece al sexo femenino así
como el 55.3% de TTM moderado y el 78% de TTM severo. Tabla N° 3, grafica N°
3. Gráfica N°3: Relación entre los TTM su severidad y el sexo
120
100
100
80
78
Porcentaje de casos
60
64
TTM
55
45
40
SIN TTM
36
TTM LEVE
20
22
0
TTM MODERADO
TTM SEVERO
femenino
masculino
SEXO
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FRECUENCIA DEL DOLOR MUSCULAR EN LA MUESTRA ESTUDIADA
Tabla. N°4: Frecuencia del dolor muscular a la palpación en la muestra
estudiada.
DOLOR
MUSCULAR
sin dolor
con dolor
Total
F
%
12
108
120
10.0
90.0
100.0
Con respecto a la frecuencia del dolor muscular a la palpación se encontró que el
10% de los casos evaluados no presenta dolor a la palpación muscular y el 90% si
presenta dolor a la palpación muscular. Tabla N°4, gráfica N°4.
Gráfica N°4: Frecuencia del dolor muscular a la palpación en la muestra estudiada.
100
90
80
Porcentaje de casos
60
40
20
10
0
sin dolor
con dolor
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Dolor muscular como síntoma principal en pacientes adultos que
presentan Transtornos Temporomandibulares. Jimmy Richard Gamboa
Reyes.
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RELACIÓN ENTRE EL DOLOR MUSCULAR Y LA EDAD
Tabla N° 5: Relación entre el dolor muscular a la palpación y la edad.
EDAD
DOLOR MUSCULAR
18-28
29-39
40-50
51-61
Total
sin dolor
con dolor
Total
3
25.0%
4
33.3%
4
33.3%
1
8.3%
12
100.0%
37
34.3%
31
28.7%
17
15.7%
23
21.3%
108
100.0%
40
33.3%
35
29.2%
21
17.5%
24
20.0%
120
100.0%
Al relacionar el dolor muscular a la palpación con la edad se encontró que de
los casos con dolor el 34.3% pertenece al grupo de de 18 a 28 años, el 28.7%
pertenece al grupo de 29 a 39 años. El 33.3% de los casos sin dolor pertenecen al
grupo de 29 a 39 años y otro mismo porcentaje al grupo de 40 a 50 años. Tabla Nª5,
gráfica Nª5.
Gráfica N°5: Relación entre el dolor muscular a la palpación y la edad.
40
34
33
33
30
29
25
20
21
Porcentaje de casos
16
10
Dolor Muscular
8
sin dolor
0
con dolor
18-28
29-39
40-50
51-61
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RELACIÓN ENTRE EL DOLOR MUSCULAR Y EL SEXO
Tabla N°6: Relación entre el dolor muscular a la palpación y el sexo.
SEXO
Femenino
Masculino
Total
DOLOR MUSCULAR
sin dolor
con dolor
6
75
50.0%
69.4%
6
33
50.0%
30.6%
12
108
100.0%
100.0%
Total
81
67.5%
39
32.5%
120
100.0%
Al relacionar el dolor muscular a la palpación con el sexo se encontró el 50%
de los casos sin dolor muscular pertenecen al sexo femenino y 50% al sexo
masculino. De los casos con dolor muscular el 69.4% pertenece al sexo femenino
y el 30.6% pertenece al sexo masculino. Tabla N°6, gráfica N°6
GráficaN°6: Relación entre el dolor muscular a la palpación y el sexo.
80
69
60
50
50
Porcentaje de casos
40
31
20
Dolor muscular
sin dolor
0
con dolor
femenino
masculino
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RELACIÓN ENTRE ELDOLOR MUSCULAR Y LOS TTM
Tabla N°7: Relación entre el dolor muscular y los TTM
TTM
DOLOR MUSCULAR
sin dolor
con dolor
1
8.3%
5
17
41.7%
15.7%
6
32
50.0%
29.6%
59
54.6%
12
108
100.0%
100.0%
SIN TTM
TTM LEVE
TTM
MODERADO
TTM
SEVERO
Total
Total
1
0.8%
22
18.3%
38
31.7%
59
49.2%
120
100.0%
Al relacionar el dolor muscular con los trastornos temporomandibulares se
encontró sólo 1 paciente (8.3%) sin dolor muscular no presentaba TTM. 15.7% de
pacientes con dolor muscular presenta TTM leve, 29.6% de pacientes con dolor
presentaba TTM moderado y 54.6% de los mismos presentaba TTM severo.
También se puede observar que el 90.8% de los pacientes con TTM presentan dolor
muscular a la palpación. Tabla N°7, gráfica N°7.
Gráfica N°7: Relación entre el dolor muscular y los TTM.
60
55
50
50
40
42
30
Porcentaje de casos
30
20
16
Dolor muscular
10
sin dolor
8
0
con dolor
SIN TTM
TTM MODERADO
TTM LEVE
TTM SEVERO
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FRECUENCIA DE DOS FACTORES ASOCIADOS AL DOLOR
MUSCULAR; ANSIEDAD E INTERFERENCIAS OCLUSALES
Tabla N°8: Frecuencia del grado de ansiedad en la muestra estudiada
NIVEL DE ANSIEDAD
ansiedad leve
ansiedad moderada
ansiedad severa
Total
Al evaluar la frecuencia del grado de ansiedad
F
22
70
28
120
%
18.3
58.3
23.3
100.0
en la muestra estudiada se
encontró lo siguiente; 18.3% presentaban ansiedad leve, 58.3% con ansiedad
moderada y 23.3% con ansiedad severa, Tabla N°8
Tabla N°9: Frecuencia de las interferencias oclusales en la muestra estudiada.
INTERFERENCIAS
OCLUSALES
sin interferencias
con interferencias
Total
F
%
46
74
120
38.3
61.7
100.00
Al evaluar la frecuencia de las interferencias oclusales se encontró que el 61.7%
presentaba al menos un tipo de interferencia (en céntrica o en excentrica)
y el
38.3% no presentaba ninguna de las mencionadas. Tabla N°9.
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RELACIÓN ENTRE EL DOLOR MUSCULAR, LA ANSIEDAD Y LAS
INTERFERENCIAS OCLUSALES
Tabla N°10: Relación entre el dolor muscular, la ansiedad y las interfrerencias
oclusales.
PACIENTES CON INTERFERENCIAS
OCLUSALES
ANSIEDAD Ansiedad
leve
Ansiedad
moderada
Ansiedad
severa
Total
DOLOR MUSCULAR
sin dolor
1
14.3%
4
57.1%
2
28.6%
7
100.0%
con dolor
9
13.4%
43
64.2%
15
22.4%
67
100.0%
Total
10
13.5%
47
63.5%
17
23.0%
74
100.0%
Al relacionar el dolor muscular a la palpación en los pacientes que presentan
algún grado de ansiedad e interferencias oclusales. Se encontró que el 22.4% de los
casos con dolor muscular presentaban interferencias oclusales y ansiedad severa, el
64.2% presentaba interferencias oclusales y ansiedad moderada y el 13.4%
presentaba interferencias oclusales y ansiedad leve. Tabla N°10, gráfica N°8 y 9.
Gráfica N° 8: Relación entre el dolor muscular, la ansiedad y las interfrerencias
oclusales.
70
64
60
57
50
40
30
Porcentaje de casos
29
20
22
Dolor Muscular
14
10
13
sin dolor
0
con dolor
ansiedad leve
ansiedad moderada
ansiedad severa
Pacientes con
Inteferencias oclusales
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Gráfica N° 9: Relación entre el dolor muscular, la ansiedad y las interfrerencias
oclusales.
50
40
30
Número de casos
20
ANSIEDAD
10
0
sin dolor
ansiedad leve
9
ansiedad moderada
43
ansiedad severa
15
con dolor
Pacientes con
Interferencias oclusales
FRECUENCIA DEL DOLOR MUSCULAR A LA PALPACIÓN EN
LOS MÚSCULOS EXAMINADOS
Con respecto a la frecuencia del dolor en los músculos examinados a la
palpación se encontró que el lado derecho fue el más afectado. Dentro de los
músculos masticatorios se encontró que el músculo masetero presentó 62.5% de
casos de dolor a la palpación, el músculo temporal presentó el 50% de casos, el
20% de los casos presentó dolor a la manipulación funcional del músculo pterigoideo
interno y 12.5% a la manipulación del pterigoideo externo. En los músculos
cervicales que intervienen indirectamente en el proceso masticatorio,se encontró
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que el más afectado fue el
músculo esternocleidomastoideo con 60.8% de los
casos, el 54.1% de los casos presentó dolor a la palpación de la porción posterior
del digástrico, el 47.5% de los casos presentó dolor en el músculo occipital y el
25.8% presentó dolor en el músculo trapecio. Tabla N°11, gráfica N°10.
Tabla N°11: Frecuencia del dolor a la palpación en los músculos examinados en la
muestra estudiada.
DOLOR MUSCULAR A LA PALPACIÓN
MÚSCULOS
MASTICATORIOS
MÚSCULOS
CERVICALES
N°total
de
casos
%
total de
casos
Músculo Temporal
60
50%
Músculo Masetero
75
62.5%
Músculo Pterigoideo
Interno(*)
Músculo Pterigoideo
Externo(*)
Músculo Digástrico
(porción posterior)
Músculo
esterno
cleidomastoideo
Músculo Occipital
24
20%
15
12.5%
65
54.1%
73
60.8%
57
47.5%
Músculo Trapecio
31
25.8%
(*) Manipulación funcional.
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Gráfica N°10: Frecuencia del dolor a la palpación en los músculos examinados en la
muestra estudiada.
80
70
60
50
40
30
20
10
0
io
ec
ap
Tr
o
ulo
l
ide
sc
ita
sto
Mu
cip
ma
Oc
ido
ulo
cle
sc
no
Mu
ter
es
ulo
sc
rno
Mu
xte
oE
ide
go
rno
eri
Pt
nte
oI
ulo
ide
sc
go
Mu
eri
Pt
ulo
ro
sc
ete
Mu
s
Ma
ulo
l
sc
ora
Mu
mp
Te
ulo
sc
Mu
4.2 ANÁLISIS ESTADÍSTICO
Al relacionar los trastornos temporomandibulares y su grado de severidad
con la edad mediante la prueba estadística no paramétrica del Chi cuadrado no
se halló relación estadísticamente significativa (P>0.05), tabla N° 12. Por lo que
se decide aceptar la hipótesis nula y rechazar la hipótesis de investigación.
Concluyéndose que los TTM no están influenciados por la edad.
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Tabla N° 12 Prueba estadística del Chi cuadrado para relacionar los
TTM y
su grado de severidad con la edad.
Chi cuadrado
Valor
8.99
G.L
9
Significancia
0.438
P>0.05
Al relacionar los trastornos temporomandibulares y su grado de severidad
con el sexo se encontró relación estadísticamente significativa. Se aplicó la
prueba estadística del Chi cuadrado (P=0.05). Tabla N° 13
Por lo que se decide aceptar la hipótesis de investigación y rechazar la hipótesis
nula. Concluyéndose que los TTM están influenciados por el sexo.
Tabla N° 13 Prueba estadística del Chi cuadrado para relacionar los TTM y su
grado de severidad con el sexo.
Chicuadrado
Valor
7.76
G.L
3
Significancia
0.050
P=0.05
Al relacionar el dolor muscular a la palpación con la edad no se encontró
relación estadísticamente significativa (P>0.05), tabla
N° 14. Por
lo que se
decide aceptar la hipótesis nula y rechazar la hipótesis de investigación.
Concluyéndose que el dolor muscular no está influenciado por la edad.
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Tabla N° 14 Prueba estadística del Chi cuadrado para relacionar
el dolor
muscular a la palpación con la edad.
Chicuadrado
Valor
3.17
G.L
3
Significancia
0.365
P>0.05
Al relacionar el dolor muscular a la palpación con el sexo no se encontró
relación estadísticamente significativa (P>0.05), tabla N° 15. Por lo que se decide
aceptar la hipótesis nula, concluyéndose que el dolor muscular a la palpación no
está influenciado por el sexo.
Tabla N° 15 Prueba estadística del Chi cuadrado para relacionar
el dolor
muscular a la palpación con el sexo.
Chicuadrado
Valor
1.86
G.L
1
Significancia
0.172
P>0.05
Cuando se relacionó el dolor muscular a la palpación y los TTM se encontró
relación estadísticamente significativa (P<0.05), tabla N° 16. Por lo que se decide
aceptar la hipótesis de investigación y rechazar la hipótesis nula, concluyéndose
que el dolor muscular a la palpación es un síntoma frecuente en los pacientes
con TTM.
Tabla N° 16 Prueba estadística del Chi cuadrado para relacionar el dolor
muscular a la palpación y los TTM.
Chicuadrado
Valor
20.93
G.L
3
Significancia
0.00003
P<0.05
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Dolor muscular como síntoma principal en pacientes adultos que
presentan Transtornos Temporomandibulares. Jimmy Richard Gamboa
Reyes.
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Al relacionar el dolor muscular a la palpación con las interferencias oclusales
y el grado de ansiedad no se encontró relación estadísticamente significativa
(P>0.05), tabla N° 17. Por lo que se decide rechazar la hipótesis de investigación
y aceptar la hipótesis nula, concluyéndose que la presencia de dolor muscular a
la palpación no esta influenciado por las interferencias oclusales y el grado de
ansiedad.
Tabla N° 16 Prueba estadística del Chi cuadrado para relacionar el dolor
muscular a la palpación con las interferencias oclusales y el grado de ansiedad.
Chicuadrado
Valor
0.004
G.L
1
Significancia
0.95
P>0.05
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V. DISCUSIÓN
En el presente trabajo de investigación se halló un 99.2% de TTM, de los
cuales se encontró un 49.2% de casos con TTM severo. Esta prevalencia es mayor
que los hallados por Valdivia (48) 89.4%, Nugent (28) 87.17%, Paredes (31) 86.5%,
(33) 85.9% y otros que usaron también el índice de Hélkimo en una población de
amplio rango etáreo y de ambos sexos.
La alta prevalencia encontrada de los TTM se explicaría por la presencia
frecuente de los ruidos en la ATM como signo común en la muestra tomada. La
tendencia actual es no considerar a estos signos cuando se encuentran solos pero
pueden ser indicativos de problemas de desarreglos internos cuando están
asociados con dolor y limitación de la apertura bucal (30).
En los casos que presentan TTM se encontró que el sexo femenino es el más
afectado
(100%),
existiendo
relación
estadísticamente
significativa
(p=0.05),
resultados similares a los encontrados por Valdivia (48), Westhin y col. (50), Pasco
(34), Paredes (31,33) y Arroyo (3). El grupo etáreo con TTM con mayor frecuencia
fue de 18 a 28años seguido por el grupo de 29 a 39 años Siendo similar a los
resultados encontrados por Valdivia (48) y Paredes (31,33). No se encontró relación
estadísticamente significativa (p>0.05) entre los TTM y la edad.
El dolor muscular a la palpación es un síntoma frecuente en la muestra
estudiada, teniendo una frecuencia del 90%. El sexo femenino fue el más afectado
con una frecuencia de 69.4%. El grupo etáreo más afectado fue el de 18 a 28 años
seguido por el grupo de 29 a 39 años. Resultados similares a los encontrados por
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Pérez (35), Velásquez (49), Díaz J. (8), Domínguez y col., y Hagberg y col. (16). No
hubo relación estadísticamente significativa entre el dolor muscular con la edad y el
sexo respectivamente.
A relacionar el dolor muscular con los TTM se halló una alta frecuencia del
dolor muscular encontrándose en el 90.8% de los casos con TTM, encontrándose
una relación estadísticamente significativa (p<0.05). Resultados que concuerdan con
los reportados por Velásquez (49) 49%, Arroyo (3) 14.75% y Paredes (33) 33.17%.
Se concluye que el dolor muscular es un síntoma importante en los pacientes
con TTM así también lo mencionan Shore (41), Sarnat (38), Schiffman (39), Solberg
(45), Ingervall (19), Grosfeld (15), Helm y Peterson (17), Gage (13), Díaz F. (6) y
Machado y col. (22).
Probablemente se encontró
una alta frecuencia del dolor muscular a la
palpación porque la mayoría de pacientes presentaban sensibilidad por lo menos en
un músculo, el 25% de los pacientes con dolor muscular a la palpación presentaba
compromiso de todos los músculos masticatorios, los
mismos manifestaban
sensación de rigidez y/o cansancio así como también dolor al movimiento
mandibular.
La función muscular normal puede ser interrumpida por diversas alteraciones,
estas pueden tener su origen en factores locales y sistémicos. Los factores locales
son las alteraciones que modifican de manera aguda los estímulos sensitivos o de
propiocepción en las estructuras masticatorias así como los traumatismos de
estructuras locales. Los traumatismos podrían deberse también al uso excesivo o
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inusual de las estructuras masticatorias, una apertura excesiva de la boca puede dar
lugar a una distensión de lo ligamentos y/o los músculos. Cualquier hecho que cause
un estímulo de dolor profundo constante puede representar también un factor local
que altere la función muscular (30).
Uno de los factores sistémicos más frecuentes que puede causar alteración
en los músculos es el estrés emocional el que se refleja en el estado de ansiedad
del paciente. Se debe de tomar en cuenta que la reacción emocional y la respuesta
psicofisiológica a los factores de estrés de los distintos pacientes pueden variar
mucho. Entre otros factores sistémicos se encuentra la resistencia inmunológica y el
equilibrio del sistema autónomo del paciente. Es probable que los factores
constitucionales puedan verse influidos por la edad, sexo, la dieta y la predisposición
genética (5,30).
En la presente investigación se tomó en cuenta las interferencias oclusales y
el nivel de ansiedad como dos factores importantes asociados al dolor muscular a la
palpación. Se encontró una frecuencia de 13.4% de pacientes con dolor muscular
que presentaban interferencias oclusales y ansiedad leve y 86.6% de pacientes con
dolor muscular que presentaban interferencias oclusales y ansiedad moderadasevera. La alta frecuencia de niveles elevados de ansiedad podría deberse a las
constantes situaciones estresantes que viven los pacientes y los familiares de los
mismos en una institución hospitalaria. Estos resultados fueron similares a los
encontrados por Díaz F. (7), Velásquez (49), Domínguez y col. (9), Hagberg y col.
(16) y Paredes (33).
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Esta
relación no fué estadísticamente significativas (p>0.05). Podría
deberse a que no se controlaron otros factores asociados y
factores
constitucionales.
Así también Shore (41) y Sarnat (38) desde los años 60 describieron a las
disarmonias oclusales y el estrés emocional como principales factores etiológicos de
los TTM. Siqueira y col. (44) concluyeron que existen varios factores locales y
sistémicos, los que pueden aumentar el riesgo para desencadenar o mantener el
dolor muscular, conclusiones similares a la que llega Zielinski (51,52) al enunciar
una vinculación de los factores psicológicos con el dolor muscular los que son parte
de fenómeno complejo llamado fenómenos vivenciales.
El dolor muscular tuvo una localización ligeramente predominante unilateral
(lado derecho) esto podría deberse a que la mayoría de pacientes hacen mayor uso
del lado derecho al masticar sus alimentos pudiendo también comprometer a los
músculos cervicales asociados. Los músculos masticatorios más afectados fueron
los maseteros 62.5% seguidos por los temporales 50%. Resultados similares a los
obtenidos por Domínguez (9), Paredes (33) y Arroyo (3).
Entre los músculos cervicales más afectados por la palpación manual se
encuentran el esternocleidomastoideo, seguido por la porción posterior del
digástrico, esto podría deberse a que el músculo esternocleidomastoideo es
eminentemente postural participando en la estabilización de la cabeza y esto sería
más evidente durante los movimientos de la mandíbula. Este músculo también
puede estar afectado por las interferencias oclusales en lateralidad y en bruxismo
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excéntrico (32).
El vientre posterior del digástrico retruye la mandíbula y participa en la fase
final de la apertura mandibular, podría estar afectado cuando las disarmonías
oclusales se encuentran en las facetas retrusivas del mismo lado palpado (32).
Estos resultados se asemejan a los obtenidos por Domínguez y col. (9) y como así
mismo lo afirma Silva (42) en los últimos años.
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VI.
•
CONCLUSIONES
La frecuencia del dolor muscular a la palpación en los pacientes que
presentan
TTM
fue
de
90.8%,
hallándose
relación
estadísticamente
significativa entre el dolor muscular y los TTM.
•
La frecuencia de dolor muscular a la palpación muscular fue de 90%, no halló
relación estadísticamente significativa con la edad y el sexo
•
La frecuencia de pacientes con trastornos temporomandibulares (TTM) fue de
99.2% y el mayor porcentaje fue de TTM severo con 49.2%, se halló relación
estadísticamente significativa con el sexo más no así con la edad.
•
Los músculos masticatorios que presentaron mayor frecuencia de dolor a la
palpación fueron el masetero 62.5%
y el temporal 50%. Los músculos
cervicales más afectados fueron esternocleidomastoideo 60.8% y la porción
posterior del digástrico 54.1%.
•
La frecuencia de los niveles de ansiedad en la muestra estudiada fue de
18.3% para ansiedad leve, 58.3% para ansiedad moderada y 23.3% para
ansiedad severa.
•
La frecuencia de las interferencias oclusales en la muestra estudiada fue de
38.3% de pacientes sin interferencias y de 61.7% de pacientes con
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interferencias.
•
La
frecuencia
de
pacientes
con
dolor
muscular
con
presencia
de
interferencias oclusales y ansiedad moderada - severa fue de 86.6%. no se
hallo relación estadísticamente significativa entre el dolor muscular y estos
factores asociados.
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VII. RECOMENDACIONES
A partir de los resultados de la presente investigación se recomienda lo
siguiente:
•
Habiéndose encontrado relación estadísticamente significativa entre el dolor
muscular y los TTM sería recomendable dar mayor importancia a este
síntoma y evaluar sus características en el examen clínico rutinario.
•
Elaborar un instrumento complementario de examen de los TTM que permita
identificar mejor al dolor muscular y sus diferentes alteraciones, para poder
sugerir un tratamiento oportuno.
•
Realizar estudios analíticos y longitudinales que permitan ampliar los
resultados obtenidos en la investigación.
•
Realizar otros estudios que permitan identificar las diferentes alteraciones
musculares tomando en cuenta la ansiedad, las interferencias oclusales y el
estado inmunológico como factores asociados principales.
•
Dar mayor importancia al diagnóstico TTM y al dolor muscular como síntoma
principal en las instituciones hospitalarias para
poder dar tratamiento
oportuno y con enfoque multidisciplinario (odontológico, psicológico y
fisioterapéutico).
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ANEXO N° 1
TEST DE EXCLUSIÓN
HISTORIA CLÍNICA DEL PACIENTE
FICHA Nº .................
APELLIDOS Y NOMBRES: .............................................................................................
EDAD: .......................
SEXO: ...................
ANAMNESIS
1. ¿Le han diagnosticado a Ud. alguna vez?
-
Fibromialgia
Si
No
-
Artritis reumatoidea
Si
No
-
Otitis
Si
No
-
Sinusistis
Si
No
-
Neuralgia del Trigémimo
Si
No
-
Migrañas
Si
No
-
Síndrome de Eagle
Si
No
-
Tendinitis temporal
Si
No
2. Usted presenta inflamación de la encía por erupción de la tercera molar.
Si
3.
¿Ha tenido
No
Ud. algún traumatismo en los músculos de la masticación o del cuello
provocado un accidente o tratamiento odontológico?
Si
No
VALORACIÓN: Con una sola respuesta afirmativa el paciente quedará excluido de la
muestra.
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Dolor muscular como síntoma principal en pacientes adultos que
presentan Transtornos Temporomandibulares. Jimmy Richard Gamboa
Reyes.
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ANEXO N°2
DIAGNOSTICO DE TRANSTORNOS TEMPOROMANDIBULARES
NOMBRE
FICHA Nº
: ................................................................................................................
EDAD
: ...................
SEXO: F
M
TELEFONO: ......................
OCUPACIÓN : .......................................................................FECHA................
DIRECCION
: .......................................................................................
SINTOMATOLOGÍA:
1. TIENE LA SENSACIÓN DE RIGIDEZ ............ Y/O CANSANCIO .................... DE LA
MANDIBULA ¿EN QUÉ MOMENTO? ............................................................................
2. ¿SIENTE QUE NO PUEDE ABRIR LA BOCA A VECES? ...... SI ...... ........ NO .........
3. ¿A
PERCIBIDO
UD.
SONIDOS
O
CRUJIDOS
EN
LAS
ARTICULARES
TEMPOROMANDIBULARES? ...... SI ...... ........ NO .........
4. ALGUNA VEZ SE LE HA TRABAJADO O LUXADO LA MANDIBULA? ....SI ..... .... NO ....
5. ¿PRESENTA DOLOR AL MOVIMIENTO MANDIBULAR? ...... SI ...... ........ NO .........
6. MENCIONE SI PRESENTA DOLOR O MOLESTIA EN:
NUNCA
A VECES
FRECUENTEMENTE
CABEZA
CARA
CUELLO
NUCA
HOMBROS
7.
¿PRESENTA RUIDOS EN EL OIDO? ...... SI ...... ........ NO .........
EXAMEN CLINICO
1.
2.
MOVILIDAD MANDIBULAR
A. APERTURA MÁXIMA.......................
B. LATERALIDAD DERECHA..............
C. LATERALIDAD IZQUIERDA............
D. PROTRUSIVA MÁXIMA...................
mm.
mm.
mm.
mm.
FUNCION DEL ATM
A. TRAYECTORIA MANDIBULAR:
APERTURA
CIERRE
NORMAL
DESVIADA
B. RUIDOS
SI
NO
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DER
C. TRABA
3.
DOLOR MUSCULAR
A LA PALPACIÓN:
IZQ
LUXACION
SI
NO
DER
IZQ
TEMPORAL
MASESTERO
PTER. INT.
(Manipulación funcional)
PTER. EXT.
(Manipulación funcional)
DIGASTRICO
(Vientre posterior)
ESTERNOCLEIDO
MASTEODEO
OCCIPITAL
TRAPECIO
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4. DOLOR DE ATM:
SI
NO
DER
IZQ
DER
IZQ
PALPACIÓN
LATERAL
PALPACIÓN
INTRAARICULAR
5. DOLOR AL MOVIMIENTO:
APERTURA
CIERRE
PROTRUSIVA
LATERALIDAD
PUNTAJE TOTAL:
DIAGNOSTICO DE TTM:
SANO
TTM LEVE
TTM MODERADO
TTM SEVERO
6. PUNTOS DE INTERFERENCIA:
-
En céntrica:
•
•
Si
Desplazamiento sagital
Desplazamiento lateral
-
En protrusión
-
En lateralidad (Lado de no trabajo)
• Derecha
Izquierda
(
(
)
)
(
(
) (
(
(
No
)
)
) (
)
)
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INSTRUCCIONES
Casi/nunca
A veces
A menudo
Casi Siempre
A continuación encontrará unas frases que se utilizan corrientemente para describir uno a si
mismo.
Lea cada frase y señale la puntuación 0 a 3 que indique mejor cómo se SIENTE Ud. EN
GENERAL en la mayoría de las ocasiones. No hay respuestas buenas ni males. No emplee
demasiado tiempo en cada frase y conteste señalando lo que mejor describa como se siente Ud.
generalmente.
21. Me siento feliz .............................................................................................................
0
1
2
3
22. Me canso rápidamente ...............................................................................................
23. Siento ganas de llorar..................................................................................................
0
0
1
1
2
2
3
3
24. Me gustaría ................................................................................................................
0
1
2
3
25. Pierdo oportunidades por no decidirme pronto.........................................................
0
1
2
3
26. Me siento descansado.................................................................................................
0
1
2
3
27. Soy una persona tranquila, serena y sosegada............................................................
0
1
2
3
28. Veo que las dificultades se amontonan y no puedo con ellas.....................................
0
1
2
3
29. Me preocupo demasiado por las cosas sin importancia.............................................
0
1
2
3
30. Soy feliz.....................................................................................................................
0
1
2
3
31. Suelo tomar las cosas demasiado seriamente............................................................
0
1
2
3
32. Me falta confianza en mí mismo..............................................................................
0
1
2
3
33. Me siento seguro.......................................................................................................
0
1
2
3
34. No suelo afrontar las crisis o dificultades................................................................
0
1
2
3
35. Me siento triste (melancólico)...................................................................................
0
1
2
3
36. Estoy satisfecho........................................................................................................
0
1
2
3
37. Me rondan y molestan pensamientos sin importancia.............................................
38. Me afectan tanto los desengaños, que no puedo olvidarlos......................................
0
0
1
1
2
2
3
3
39. Soy una persona estable...........................................................................................
0
1
2
3
40. Cuando pienso sobre asuntos y preocupaciones actuales, me pongo tenso y agitado
0
1
2
3
COMPRUEBE SI HA CONTESTADO A TODAS LAS FRASES CON UNA SOLA RESPUESTA.
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ANEXO N° 3
STAI
AUTOEVALUCIÓN A (E/R)
FICHA N°.......................
Apellidos y nombres: ................................................................................. Edad:.............. Sexo..........
Ocupación................................................................................................ Teléfono.............................
Dirección..................................................................................................Fecha...................................
A.E.
INSTRUCCIONES
A continuación encontrará unas frases que utilizan corrientemente para describirse uno así mismo.
Me siento calmado................................................................................................................................
0
1
Me siento seguro ................................................................................................................................
0
1
Estoy tenso ......................................................................................................................................................
0
1
4
5
6
Estoy contrariado................................................................................................................................0
Me siento cómodo................................................................................................................................
0
Me siento alterado................................................................................................................................
0
7
8
9
Mucho
1
2
3
Bastante
Algo
Nada
Lea cada frase y señale la puntuación 0 a 3 que indique mejor cómo se SIENTE Ud. AHORA
MISMO, en este momento. No hay respuestas buenas ni malas. No emplee demasiado tiempo en
cada frase y conteste señalando la respuesta que mejor describa su situación presente.
2
3
2
2
3
3
1
1
1
2
2
2
3
3
3
Estoy preocupado ahora por posibles desgracias futuras ................................................................
0
1
Me siento descansado ................................................................................................................................
0
1
Me siento angustiado ................................................................................................................................
0
1
2
2
2
3
3
3
10 Me siento confortable ................................................................................................................................
0
1
11 Tengo confianza en mí mis mo.......................................................................................................................
0
1
12 Me siento nervioso................................................................................................................................
0
1
2
2
2
3
3
3
13 Estoy desasosegado ................................................................................................................................
0
14 Me siento muy atado (como oprimido)................................................................................................
0
15 Estoy relajada ................................................................................................................................ 0
1
1
1
2
2
2
3
3
3
16 Me siento satisfecho ................................................................................................................................
0
17 Estoy preocupado................................................................................................................................
0
18 Me siento aturdido y sobreexcitado ................................................................................................0
1
1
1
2
2
2
3
3
3
19 Me siento alegre................................................................................................................................0
20 En este momento me siento bien ................................................................................................ 0
COMPRUEBE SI HA CONTESTADO A TODAS LAS FRASES CON UNA SOLA RESPUESTA
1
1
2
2
3
3
Ahora, vuelva la hoja y lea las instrucciones antes de comenzar a contestar a las frases
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