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GRADO EN FISIOTERAPIA
TRABAJO DE FIN DE GRADO
2013-2014
Conflicto femoroacetabular anterior en la cadera del adulto:
diagnóstico, valoración y tratamiento en fisioterapia
Sandra Botey
Elena Cabello
Judith Fonoll
[email protected]
Tutor: Francesc Escarmís
Grado en fisioterapia
TRABAJO DE FINAL DE GRADO
Abordaje fisioterapéutico del conflicto femoroacetabular anterior de la cadera adulta
Botey S, Cabello E, Fonoll J
ÍNDICE
ÍNDICE ............................................................................................................................................. 3-4
Agradecimientos ............................................................................................................................ 5
RESUMEN .......................................................................................................................................... 7
Palabras clave ................................................................................................................................. 7
ABSTRACT ......................................................................................................................................... 8
Keywords ........................................................................................................................................ 8
MARCO TEÓRICO ....................................................................................................................... 9-26
Introducción ................................................................................................................................... 9
Descripción…………………………………………………………………………….…9-10
Filogenética de la cadera: paso de la cuadrupedia a la bipedestación ……….......10-11
Biomecánica de la cadera………………………………………………………….…..12-13
Conflicto femoroacetabular…………………………………………………………...14-15
Epidemiología y etiología ...……………………………………………………….……...15
Diagnóstico médico………………………………………………………………...16-17-18
Diagnóstico de fisioterapia…………………………………………………......18-19-20-21
Diagnóstico diferencial……..,………………………………………………..21-22
Tratamiento médico………………..…………………………………………………..22-23
Tratamiento fisioterapéutico……..…………………………………………………...23-24
Revisión bibliográfica ............................................................................................................. 24-26
Material i métodos .............................................................................................................. 24-25
Conclusiones de la revisión bibliográfica ............................................................................. 26
MARCO PRÁCTICO: plan de actuación clínica..................................................................... 27-37
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Objetivos ....................................................................................................................................... 27
Objectivo principal .................................................................................................................. 27
Objectivos secundarios............................................................................................................ 27
Personas a quién afecta ............................................................................................................... 28
Personas que tienen que realizar las actuaciones ................................................................ 28
Personas sobre las que se tienen que realizar las actuaciones ........................................... 28
Actuaciones diagnósticas del protocolo .............................................................. 28-29-30-31-32
Resultados previsibles / Valoración diagnóstica final ........................................................... 33
Propuestas de abordaje terapéutico ................................................................................ 33-34-35
Discusión i conclusiones ............................................................................................................. 36
Previsión de translación de las conclusions a la práctica clínica...................................... 36-37
Previsión de reelaboración del protocolo de actuación.......................................................... 37
ILUSTRACIONES, TABLAS Y GRÁFICOS ....................................................... 38-39-40-41-42-43
BIBLIOGRAFÍA........................................................................................................................... 44-45
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Agradecimientos
Al Sr. Pedro Rubio y al Sr. José Miguel Aguililla por habernos ayudado en la búsqueda
bibliográfica.
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RESUMEN
El conflicto femoroacetabular es una disfunción mecánica que afecta a la articulación
coxofemoral, con más frecuencia en una población atlética de mediana edad. Existen diferentes
factores que pueden llevar al conflicto: internos, como las deformaciones anatómicas de la cadera o
descentrage y externos, como microtraumatismos de repetición durante los movimientos de
flexión, aducción y rotación interna o externa. Su diagnóstico en fisioterapia no tiene suficiente
especificidad y el tratamiento de elección que se lleva a cabo actualmente es demasiado invasivo.
Por ello, la propuesta en este trabajo de final de grado es analizar esta disfunción, su diagnóstico y
examinar las intervenciones físicas basadas en la evidencia científica. A raíz de una exhaustiva
revisión de los estudios actuales, se establecerá un protocolo de tratamiento lo más completo
posible.
Material y métodos: se ha llevado a cabo una búsqueda bibliográfica mediante las bases de datos
de Pubmed, PEDro, Pubmed central y Elseiver hasta el año 2005 con las siguientes palabras clave:
femoracetabular impingement, mechanical dysfunction hip, hip biomechanics, anatomy of the
hip, hip mechanical dysfunction treatment, femoracetabular impingement diagnosis, hip pain,
physiotherapy treatment.
Palabras clave
Conflicto femoroacetabular, cadera, anatomía, biomecánica, disfunción, diagnóstico, rehabilitación,
fisioterapia.
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ABSTRACT
Femoroacetabular impingement is a mechanical dysfunction that affects the hip joint, most
generally to middle-aged athletes. There are some factors that can cause the impingement such as
inner anatomical deformities of the hip and other disorders or external repetitive microtraumatisms caused by the flexion, adduction and/or internal rotation movements. Its
physiotherapy diagnose is not specific enough and the corresponding treatment that is used
nowadays is, almost, only surgical. Therefore, the purpose of this review of other reviews is to
analyze this dysfunction, its diagnose and to examine the based on the evidence physical
interventions. There is going to be introduced a complete treatment protocol, as a result of an
exhaustive review of the current studies.
Material and methods: a bibliographic research has been done using Pubmed, PEDro, Pubmed
central, Elseiver databases dated until 2005 with the keywords: femoroacetabular hip
impingement, mechanical dysfunction hip, hip biomechanics, anatomy of the hip, hip mechanical
dysfunction treatment, femoroacetabular impingement diagnosis, hip pain, physiotherapy
treatment.
Keywords
Femoracetabular impingement, hip, anatomy, biomechanics, dysfunction, diagnosis, rehabilitation,
physiotherapy
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Introducción
El trabajo que se presenta a continuación, ha sido elegido con la finalidad de ampliar el
propio conocimiento sobre el abordaje, no quirúrgico, del conflicto femoroacetabular (CFA) en la
cadera del adulto.
El CFA ha sido identificado como la causa más común de dolor de cadera en jóvenes adultos.
Consiste en una disfunción mecánica que lesiona las estructuras periarticulares de la articulación
de la cadera, lo cual puede evolucionar hacia la artrosis si no se trata a tiempo.
Puesto que no existe demasiada evidencia científica escrita referente a la actuación en fisioterapia
de esta patología, es interesante realizar una revisión bibliográfica del material con evidencia
científica publicado hasta la fecha de hoy.
En la actualidad se da principal importancia al procedimiento quirúrgico, de manera que es
apropiado sugerir una alternativa no invasiva como lo es la práctica de la fisioterapia. Por ello en
este documento se propone un abordaje más completo basado en la evidencia y experiencia clínica
de otros profesionales, dentro del ámbito de la fisioterapia.
El objetivo principal que se quiere alcanzar, es el de proponer un protocolo de diagnóstico y
tratamiento fisioterapéutico lo más completo posible para las personas que padecen de conflicto
femoroacetabular.
Descripción
Recuerdo anatómico del conjunto de la cadera
La cadera es una articulación sinovial de tipo enartrosis, constituida por la articulación
entre la cabeza femoral y el acetábulo. Esta articulación ha sido diseñada para dar estabilidad y
soportar el peso del cuerpo a expensas de la movilidad. Seguidamente se realiza un breve
recordatorio sobre las estructuras que conforman esta articulación.
Partes óseas
El acetábulo, de superficie cóncava, se sitúa en la parte lateral del hueso pélvico, en la región
donde se fusionan íleon, pubis e isquion. El acetábulo se constituye por una parte articular y otra
no articular. Ésta última es rugosa y forma una depresión circular poco profunda llamada fosa
acetabular. En la parte inferior de la fosa se encuentra la escotadura acetabular por la cual pasarán
los vasos sanguíneos y los nervios. Referente a la parte articular, su superficie tiene forma de
medialuna y es lisa. Está recubierta por cartílago hialino y es más ancha a nivel superior debido a
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que el peso del cuerpo recae en esta zona transmitiéndose desde la pelvis hasta el fémur. La cara
inferior de carilla semilunar es incompleta a nivel inferior, coincidiendo con la escotadura
acetabular1.
La cabeza femoral es esférica y se caracteriza por estar recubierta por cartílago hialino excepto en
una zona llamada la fosita1.
El cuello del fémur se proyecta a nivel supero-medial desde la diáfisis, formando un ángulo
fisiológico de 125º (ángulo de inclinación femoral)(Véase ilustración 1 en anexos) y, además se
proyecta ligeramente hacia anterior1. Existe otro ángulo, el ángulo declinación o ángulo de
anteversión femoral, que se define por el eje bicondíleo con el cuello del fémur en el plano
transversal. El valor normal de este ángulo es 10- 15 º. (Véase ilustración 2 en anexos)1.
La diáfisis, en su parte proximal, alberga el trocánter mayor y menor en los que se insertan los
músculos encargados de mover la articulación de la cadera1.
Parte cartilaginosa
El labrum es una estructura fibrocartilaginosa en forma de anillo, que se sitúa entre la cabeza
femoral y el acetábulo. Es más amplio y delgado en la región anterior del acetábulo y más grueso
en su región posterior2. Esta estructura cartilaginosa es mayormente avascular, sin embargo se ha
demostrado la presencia de vasos sanguíneos en la parte periférica de dicha estructura. Esta sangre
proviene de dos arterias: la arteria obturatriz, la glútea superior y la glútea inferior. Por otro lado,
se han identificado una serie de terminaciones nerviosas en el labrum sobretodo en la región
anterior y superior. También se han encontrado órganos sensoriales como los corpúsculos de
Pacini, Golgi y Rufinni. El dolor a nivel de la cadera seguramente podría explicarse por la
presencia de estas terminaciones nerviosas 2. (Véase ilustración 3 en anexos1.)
Filogenética de la cadera: paso de la cuadrupedia a la bipedestación
Durante el proceso evolutivo, de la cuadrupedia a la bipedestación, la cadera ha padecido
una serie de adaptaciones óseas, cartilaginosas, ligamentosas, musculares y biomecánicas que nos
han facilitado la locomoción actual. En este capítulo se refleja una breve explicación de la
filogenética de la cadera.
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Adaptaciones de la cadera en la bipedestación
A continuación se describirán algunas adaptaciones anatómicas y sus consecuencias biomecánicas.
a. Adaptaciones óseas
En cuadrupedia, la articulación coxofemoral es más estable debido a que en flexión
de 90º, con 5º de abducción y 10º de rotación externa presenta una mayor
congruencia3. Sin embargo, en bipedestación, estas características se pierden, siendo
la orientación de la cabeza femoral respecto al acetábulo de 30-40º, dejando
descubierta la cabeza femoral por su cara anterior y perdiendo estabilidad. Por otro
lado, este hecho sumado a que el acetábulo humano es más profundo que el de los
homínidos, dota de más movilidad a la articulación, y ésta adquiere movimientos
adicionales como la aducción y la rotación medial4.
Según Aiello L y Dean C, tanto el ángulo bicondíleo (9-10º) (ángulo definido por el
eje del fémur con la vertical, cuando los cóndilos están en el plano horizontal) como
el ángulo de inclinación del fémur (±130º) están aumentados, en comparación con
los homínidos. Este hecho permite al hombre adquirir la bipedestación con un
centro de gravedad dentro de su base de sustentación que, en bipedestación es más
pequeña. En cambio los homínidos, al tener un ángulo bicondíleo de 1-2º tienen
dificultad para mantener una verticalización del cuerpo (véase ilustración 4 en
anexos)4.
Por último, la cabeza femoral en los humanos es más grande que en los homínidos
ya que la bipedestación hace que ésta deba soportar el peso del cuerpo4.
b. Adaptaciones cartilaginosas
La bipedestación ha hecho que la parte superior de la cabeza femoral y del
acetábulo reciban más presión y, por ello, se ha observado un aumento de grosor
del cartílago en esta zona, la cual cosa aumenta la amortiguación y disminuye el
riesgo degenerativo de la articulación4.
La evolución ha marcado algunos cambios en la cadera de la especie humana contando con
aspectos positivos, como es la ganancia de movilidad y aspectos negativos como lo es una
estabilidad anterior más precaria que los homínidos.
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Biomecánica de la cadera
La articulación de la cadera debe poseer una gran estabilidad, ya que ha de ser capaz de
aguantar todo el peso del cuerpo. Por otro lado ha de permitir una correcta transferencia del peso
del tronco sobre el fémur, sobre todo durante la marcha y la carrera. Por ello, es importante
conocer cómo se comporta esta articulación a nivel biomecánico, saber cuáles son los elementos
que ayudan a su estabilidad y cuáles contribuyen en su amortiguación. Dichos elementos son: la
forma de la articulación, el rodete acetabular y los elementos capsulo-ligamentosos.
Congruencia articular entre acetábulo y fémur
La articulación de la cadera es una enartrosis constituida por la cabeza del fémur, que
normalmente constituye dos tercios de una esfera y la cavidad acetabular que tiene forma de copa
(tercio de esfera) (Williams y Warwick, 1980)3. Esto hace que ambas superficies encajen. A
continuación se verá la función del rodete acetabular, las superficies de contacto entre las dos
estructuras y cómo es el recubrimiento acetabular.
Rodete acetabular
El rodete acetabular corresponde a una estructura fibrocartilaginosa flexible que se sitúa entre el
acetábulo y la cabeza femoral. Su función juega un papel primordial en la estabilidad de la cadera,
ya que aumenta la profundidad del acetábulo y mejora la congruencia articular entre el acetábulo y
la cabeza femoral. Por lo tanto, confiere a la articulación una gran movilidad, permitiendo una
buena estabilidad2.
Superficies de contacto
Sólo la parte externa del acetábulo está en contacto con la cabeza femoral, por lo tanto es la única
superficie de contacto entre ambos. Esta superficie es de 12 cm2 y sea cual sea el movimiento de la
cadera siempre está en contacto con ella. Esto conlleva a que las cargas sólo se repartan en esta
superficie de contacto y por ello, las presiones por cm2 sean muy elevadas5.
Recubrimiento del acetábulo
El recubrimiento femoral por el acetábulo debe valorarse en función de dos planos: el plano frontal
y el plano sagital.

Recubrimiento frontal de la cabeza femoral: cuando la pelvis está en posición neutra, el
ángulo de recubrimiento externo (ángulo de Wyberg) (véase ilustración 5)5 es de 25-30º, y el
ángulo de recubrimiento interno es de 40-45º, por lo tanto si se suman los dos ángulos, el
recubrimiento acetabular en el plano frontal es de 70º. Aunque el ángulo de recubrimiento
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en el plano frontal sea considerable, hay que tener en cuenta que el ángulo de Wyberg no
puede impedir una cadera expulsiva y, por otro lado, el ángulo de recubrimiento interno
tampoco puede impedir una cadera penetrante. Por ambos motivos se llega a la conclusión
de que estos ángulos no aseguran al 100% la estabilidad de la cadera en dicho plano5.

Recubrimiento sagital de la cabeza femoral: de delante a atrás, el techo acetabular es de
unos 180º, por lo tanto el recubrimiento de la cabeza femoral en este plano es amplio. Sin
embargo como se ha mencionado en el capítulo anterior, el hombre, al adquirir la
bipedestación, el ángulo de recubrimiento acetabular disminuye y pasa de 180º a ser de
25º. Esto conlleva una pérdida muy importante de la estabilidad anterior de la cadera ya
que por su parte anterior, la cabeza femoral deja de estar recubierta. Como se ha
comentado en el capítulo precedente, al realizar la bipedestación el acetábulo mira hacia
abajo, hacia delante y hacia fuera, y la cabeza femoral mira hacia arriba, adentro y
adelante.
Un aspecto positivo con respecto a la estabilidad de la cadera es que el cuello femoral se
encuentra perpendicular al acetábulo en el plano frontal, en cambio, esta estabilidad es
menor en el plano sagital puesto que queda descentrado hacia delante5.
Influencias capsulo-ligamentosas
Generalmente las fibras capsulo-ligamentosas de la articulación de la cadera, se encuentran en un
estado de pretensión, ya que están enrolladas sobre sí mismas. Como se ha mencionado en el
párrafo anterior, la cadera pierde estabilidad por su cara anterior. Esta pérdida de estabilidad ha
sido contrarrestada por la pretensión de los elementos capsulo-ligamentosos en la parte anterior de
la articulación. La configuración de dichos elementos fue adquirida por el humano al lograr la
posición bípeda5.
La cadera es una articulación muy móvil y que tiene que ser muy estable. Para asegurar esta
estabilidad, los elementos contribuyentes deben de ser correctos.
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Conflicto femoroacetabular
El conflicto femoroacetabular es una disfunción mecánica de la articulación de la cadera. De
esta patología se está hablando últimamente con más frecuencia. Es cada vez más reconocida
como una causa de dolor en la cadera adulta, así como un factor etiológico de osteoartritis6,7. Se
cree que este suceso puede conducir a desgarros del labrum, a la deslaminación condral y,
finalmente, predisponer a la artrosis de la cadera7.
Los mecanismos lesionales que llevan a esta disfunción mecánica normalmente no son específicos.
Sin embargo existen dos grupos de factores predisponentes, los factores externos y los internos8:

Factores externos: micro traumatismos de repetición en flexión, aducción, rotación interna
o rotación externa 7,8,9

Factores internos: variaciones anatómicas de la articulación, como son el tipo Pincer, el tipo
CAM, el tipo mixto, coxa valga y descentraje anterior de cadera7,8.
El tipo Pincer ocurre cuando la cabeza del fémur es normal pero hay un exceso el
recubrimiento por parte del acetábulo, como por ejemplo en el caso de una coxa profunda o un
acetábulo retroverso8. El acetábulo retroverso se caracteriza por tener un acetábulo normal,
pero su orientación deja de ser anterior para colocarse más paralela al plano frontal.
Por otro lado pueden aparecer osteofitos anteriores, como consecuencia del choque de la unión
cabeza-cuello femoral y acetábulo durante el movimiento de flexión. Este hecho también
aumenta el recubrimiento acetabular6.
En el tipo Pincer, inicialmente sólo se afecta al labrum8, pero a la larga predispone a lesiones
cartilaginosas y del complejo capsulo-labral9.
El pinzamiento tipo CAM se caracteriza por una deformidad de la cabeza femoral en forma de
giba (o pistolgrip) y un ángulo alfa aumentado. El ángulo alfa se define por una línea que sigue
el cuello femoral y otra que va desde el centro de la cabeza hasta donde empieza el cuello
femoral. Este ángulo se considera normal cuando sus valores oscilan entre los 50-55º. El
aumento de este ángulo provoca una asimetría de la cabeza femoral. En el momento en que se
pida cualquier movimiento, según donde se encuentre la asimetría, habrá un choque precoz
entre las estructuras, ya que la cabeza femoral tiene un radio de curvatura mayor que el radio
de cobertura que tiene el acetábulo 6,7.
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El patrón mixto incorpora ambos mecanismos y es la forma más común de conflicto
femoroacetabular6,7.
(Véase ilustración 6)7.
Epidemiología y etiología
Las lesiones de la cadera son frecuentes sobretodo en la población atlética2,6,8,10. Dentro de las
lesiones de cadera en esta población el 18-55%8,11 son lesiones del labrum acetabular, y es esta
lesión del labrum una de las causas más frecuentes del dolor de cadera e/o ingle8.
Dentro del CFA se deben tener en cuenta gran cantidad de factores de riesgo que predisponen a
esta patología:
- La edad de estos pacientes, que se ha encontrado revisando la literatura, comprende des de
los 8 años hasta los 72. Aunque la mayoría de los pacientes se encuentran en la cuarta
década8.
- El CFA tipo Pincer es más común en mujeres de 40 años de edad. El tipo CAM sin
embargo, es más frecuente en hombres (H-M, 14:1) hacia los 32 años de edad7,8.
- Un factor de riesgo externo son los microtraumatismos de repetición procedentes de
deportes que impliquen una rotación interna como el fútbol, golf, hockey, karate, ballet o
atletas profesionales. Si el daño se produce por correr, el mecanismo lesional es la híper
extensión, con o sin rotación externa, y los descentrajes de la articulación. Otros factores de
riesgo externos son accidentes de vehículos de motor y golpes directos 2,6,8,10.
- La mayoría de los pacientes no asocian ningún mecanismo lesional para los síntomas que
presentan. En el estudio de Santorini y Villar encontraron de 76 pacientes, los siguientes
porcentajes: 29’3% etiología desconocida, 25’9 % tuvieron un traumatismo y el 44’8% es de
naturaleza degenerativa8.
- Factores de riesgo internos: como variaciones anatómicas asociadas con la lesión del
labrum. Wenger et al, en su estudio encontró a 31 pacientes con lesión del labrum asociada
a un acetábulo retroverso, coxa valga, un ángulo de Tönnis anormal, descompensación
cabeza-cuello y una incongruencia articular. (Véase ilustración 7)8.
- Otros factores de riesgo incluyen la inestabilidad pélvica y la degeneración8.
- Pueden llevar o predisponer a un CFA los siguientes factores: genéticos, deslizamiento
superior de la epífisis femoral, fracturas del cuello femoral, enfermedad de Legg-Calve
Perthes, la variación geográfica (más frecuente en el mundo occidental) y la osteonecrosis.2,6,8
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Diagnóstico médico
A día de hoy se conocen varias formas de diagnosticar, tanto radiológicamente9,12,13 como
mediante la auto-realización de test 14, la existencia de CFA. Entre el abanico que ofrece el
diagnóstico por imagen encontramos la radiografía (Rx) 9,12, la resonancia magnética (RM) simple
o con contraste 12,13,15 y el TAC9,15. La artroresonancia también es una opción.
Diagnóstico por imagen
Radiografía
Para realizar el diagnóstico de un conflicto mediante una radiografía anteroposterior de la pelvis,
se requiere una posición neutra de la pelvis. Para saber si la pelvis esta neutra, la punta del coxis
debe estar centrada con la sínfisis púbica, los agujeros obturadores y los ilíacos deben estar
simétricos15.
Las imágenes axial-oblicuas orientadas a lo largo del eje del cuello femoral son las utilizadas
comúnmente para evaluar y/o diagnosticar el síndrome de conflicto femoroacetabular.12 Este tipo
de proyección también es útil para medir el ángulo alfa. Los ángulos de 50º, o mayores, dejan
entrever que existe un conflicto tipo CAM. Por lo contrario, el pinzamiento tipo Pincer se
caracteriza típicamente por un ángulo alfa normal12,15.
En un conflicto tipo CAM, hay que tener en cuenta si la cabeza femoral constituye una esfera o no,
y que la unión entre cabeza y cuello femoral tenga una forma cóncava. De no ser así, estaríamos
hablando de una deformidad tipo pistolgrip15.
Los signos radiológicos más relevantes son: un acetábulo retroverso, un exceso de cobertura de la
cabeza femoral, un acetábulo profundo, o bien, lesiones del labrum.15
Resonancia magnética, artroresonancia y TAC
La RM nos puede servir para evaluar la presencia de quistes paralabrales. Si no queda claro el
diagnóstico .con la RM convencional se recurre a la artroresonancia con contraste, aunque esta es
invasiva y se desaconseja cada vez más 9,12.
Nos ayuda a evaluar un pinzamiento tipo CAM si se muestra una congruencia insuficiente entre la
cabeza femoral y acetábulo, además de una pérdida significativa de cartílago en la parte
anterosuperior de la cabeza femoral.12
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El estudio de la cabeza femoral mediante RM, demuestra una deformidad ósea de la parte
anterolateral de la cabeza femoral, a menudo con quistes intraóseos adyacentes a la cápsula
anterior. También puede encontrarse un poquito de tejido cicatricial en la sinovial.12,15
En la resonancia que diagnostica un CFA de tipo Pincer se pueden ver osificaciones intralabrales
del margen anterior de la articulación y del margen lateral del techo acetabular a la vez de un
pinzamiento anterosuperior contra el borde medial del acetábulo. Algunos estudios revelan que
también puede apreciarse, en estos casos, una coxa profunda y un acetábulo retroverso. El
pinzamiento tipo Pincer se caracteriza por un fracaso del labrum primario, seguido de una pérdida
de grosor del cartílago hialino12.
Por otro lado, el TAC ofrece más detalles sobre el análisis del acetábulo retroverso, la forma de la
unión cabeza-cuello, la forma de la cabeza femoral y la degeneración del hueso subcondral15.
Vale añadir que, en hombres, la radiología muestra más frecuentemente una proliferación de
formación de hueso y, en cambio, en mujeres se observan con menos frecuencia las alteraciones
tipo CAM, más esclerosis del cuello y ambas, en ocasiones, junto con una coxa valga o una
displasia de cadera12.
Según el estudio de Weir A et al, la prevalencia de signos radiológicos en un paciente con CFA es
del 94%. A pesar que los signos radiológicos sean claramente sensibles, se demuestra que son poco
específicos 13. (Ver ilustración 813)
Test
En el estudio de Hinman RS et al14, los 4 test con el nivel de fiabilidad más alto han sido los que se
presentan a continuación. En ese estudio se quiso poder hacer un diagnóstico a partir de otros test
que, en principio, no servían para evaluar la existencia de CFA. No obstante, en ese mismo
documento se propusieron otros dos test que, aunque resultaron ser menos fiables, llegaban a un
índice aceptable de fiabilidad.
- HOOS: test de 40 preguntas referentes al dolor, síntomas, AVD, deporte/funciones y
calidad de vida teniendo en cuenta la cadera. Indicado en pacientes adultos y ancianos con artrosis
de cadera. Evaluado en una escala del 0 al 100.
- NHS: test de 20 preguntas sobre dolor, síntomas, AVD y actividad física. Indicado para
evaluar el dolor de cadera en pacientes jóvenes con más requerimiento de esta articulación en sus
actividades. Evaluado en una escala del 0 al 100.
- iHOT-33: test compuesto por 33 preguntas sobre síntomas y limitaciones funcionales,
deportes y acciones que recrean los síntomas, preocupaciones relacionadas con el trabajo y
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preocupaciones sociales, emocionales y con el modo de vida. Indicado en pacientes jóvenesadultos con afectación de la cadera. Evaluado con una escala visual analógica del 0 al 100.
- HAGOS: test de 37 preguntas sobre dolor, síntomas, funciones físicas de la vida diaria,
actividades físicas en deporte, participación en actividades físicas y dolor de cadera-ingle. Indicado
para pacientes jóvenes-adultos físicamente activos con dolor de cadera y/o ingle. Evaluado en una
escala del 0 al 100.
Diagnóstico de fisioterapia
El diagnóstico y diagnóstico diferencial en fisioterapia del CFA es difícil, puesto que deben
considerarse gran cantidad de variables según el paciente, como se ha comentado con anterioridad
en el apartado de epidemiología8.
El primer paso para realizar un buen diagnóstico sobre la patología de la cadera es, obtener una
buena historia clínica del paciente: presencia o ausencia de traumatismos, historia médica, historial
quirúrgico, mecanismo de la lesión (duración, severidad de los síntomas…), cómo empeora
(sentado, de pie, andando, realizando algún deporte…), qué lo alivia, si ha recibido algún
tratamiento previo, etc.16
El síntoma más común en pacientes con CFA, es el dolor anterior en la zona inguinal, mientras que
el dolor anterior, lateral y posterior del muslo no es tan frecuente8. Los pacientes con problemas
intraarticulares como es el CFA suelen tener un dolor en “C” o un dolor en la ingle que se irradia
en ocasiones hasta la rodilla16. A veces puede referir dolor nocturno, aunque no es frecuente8.
Keeney et al. dicen que el dolor limita las actividades de los pacientes: caminar, subir escaleras,
correr y los movimientos de torsión de la cadera son factores agravantes.
En casos de CFA que coexisten con lesiones del labrum, pueden causar síntomas mecánicos como
cojera, crepitaciones y bloqueos8.
Los factores de riesgo internos comentados en el apartado anterior pueden permanecer ocultos a
los ojos y las manos de un fisioterapeuta, por eso, a veces es necesario un diagnóstico por imagen.
El dolor anterior inguinal parece ser muy sensible para el diagnóstico de pacientes con lesiones del
labrum, pero difícilmente puede considerarse específico.
Los test capaces de descartar lesiones del labrum con suficiente confianza en el diagnóstico
impedirían las artroscopias (invasivas), que son actualmente necesarias para un diagnóstico
preciso. Los fisioterapeutas están en una posición única dentro del sistema de la salud para
diagnosticar o descartar un CFA y facilitar una gestión correcta de esta patología. No obstante,
debido al alcance de la legislación práctica, se ven limitados a la historia clínica y a la examinación
física en el proceso diagnóstico. Por lo tanto, se recuerda que uno de los objetivos de este trabajo es
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determinar un diagnóstico de fisioterapia, mediante test basados en la mejor evidencia
actualmente encontrada8.
Valoración en bipedestación
Esta parte del diagnóstico debería incluir una evaluación global, una evaluación de la marcha y
una evaluación en posición monopodal. El terapeuta deberá observar patrones anormales de la
marcha, si existe una marcha en trendelenburg, observar si hay una RI (rotación interna) o RE
(rotación externa) excesiva, una pierna más corta o una progresión anormal del apoyo. También se
deben mirar las alineaciones óseas: hombros, crestas ilíacas, EIAS, EIPS. Estas tres últimas podrían
sugerir un mal posicionamiento de la pelvis. Si existe una marcha antiálgica, ésta tendrá una fase
de apoyo reducida para limitar la duración de la carga del peso sobre el lado afectado16.
Un exceso de apoyo con la parte externa del pie al caminar puede sugerir una disminución del
ángulo de anteversión femoral o de CFA. Al contrario, un exceso de apoyo con la parte interna del
pie durante la marcha puede significar un acetábulo retroverso o un aumento del ángulo de
anteversión femoral16.
Valoración en decúbito supino
Lo primero es comprobar la amplitud articular de la cadera (flexión, extensión, abducción,
aducción, rotación externa y rotación interna)16.
Antes de empezar con las maniobras de valoración se aportan unas premisas que se deben tener en
cuenta16:
- En la flexión de cadera hay que tener en cuenta que no debemos añadir movimiento
pélvico, ni movimiento lumbar. La flexión de cadera (valor normal de 110°) se llevará a
cabo con flexión de rodilla16.
- En la valoración debemos incluir la exploración abdominal: inspección y palpación de las
hernias, con la ayuda de la contracción isométrica del recto abdominal y oblicuo. Así como
la exploración del ligamento ilioinguinal y el nervio femoral16.
A continuación se presentan varios test para el diagnóstico del CFA y de la afectación del
labrum8,16:
1. Test de “Flexión-aducción-rotación interna” (test de pellizcamiento o de impingement):
Paciente en decúbito supino, el fisioterapeuta realiza los siguientes movimientos de forma
pasiva: flexión de 90°, aducción y finalmente rotación interna. En la flexión y aducción de la
cadera, la cabeza del fémur se aproxima al borde acetabular. La rotación interna de la
cadera realiza una fuerza de cizalla sobre el labrum (véase ilustración 9)8. Si aparece dolor en
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la ingle (generalmente se produce un dolor anterior o antero-medial) se considera que el
test es positivo para un CFA y una lesión del labrum, incluyendo dentro de la lesión la
degeneración, el “deshilachamiento” o el desgarro8,16. El dolor se produce por un
pinzamiento de la parte anterior y antero-lateral del cuello femoral contra la parte superior
del acetábulo. Este test también se puede realizar con un movimiento pasivo de flexión
máxima, con una aducción neutra y con RI. Reproduciendo un dolor anterior producido
por el impacto entre la zona antero-lateral o antero-medial del cuello femoral contra la
EIAS16.
2. Test de provocación del pinzamiento “impingement”: esta prueba de pinzamiento o
choque parece valorar la parte anterosuperior del labrum. Leuing et al. describen y estudian
el test con propósitos específicos para la región anterior y posterior del labrum de la cadera.
Describen el test haciendo una flexión, aducción y una rotación interna para el borde
anterosuperior del acetábulo. Y realizan una híper-extensión, abducción y rotación externa
para la región postero-inferior (véase ilustración 10)8
3. Test de flexión y rotación interna: paciente en decúbito supino, cadera flexionada a 90° y
posteriormente añadimos una rotación interna. El test da positivo si aparece dolor inguinal,
y si hay una limitación del movimiento. Este test es indicativo de CFA y de degeneración o
desgarre del labrum. En el estudio de Santori y Villar les dio positivo el test con dolor pero
sin restricción del movimiento (véase ilustración 11)8.
4. Test de máxima flexión y rotación interna: consiste en una máxima flexión más una
rotación interna (MFIR). Se considera positivo si se exacerba el dolor y se reproduce el
dolor del paciente. Este test muestra un CFA con desgarro localizado en la región anterior
y postero-superior del labrum (véase ilustración 12)8.
5. Test de conflicto supralateral: consta de una flexión forzada más una rotación externa
pasiva16. La aparición de un dolor supero-lateral indica un conflicto a nivel superior o
supero-lateral de la cabeza femoral contra el acetábulo (véase ilustración 13)8.
6. Test de Fitzgerald: Fitzgerald informó que hay dos test diferentes para determinar si el
paciente tiene un desgarro posterior o anterior del labrum. Uno de los test está descrito
mediante una flexión, rotación externa y una abducción completa de la cadera seguida de
una extensión, rotación interna y finalmente aducción (véase ilustración 14)8. Si esta
maniobra le resulta dolorosa al paciente, con o sin un audible “click”, se considera que la
lesión o desgarro del labrum es anterior. El segundo test consiste en realizar una extensión,
abducción y rotación externa partiendo de una posición de completa flexión (o flexión
forzada) y rotación interna. Si aparece dolor, con o sin un audible “click”, el test se
considera positivo para lesión (desgarro) posterior del labrum8.
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7. El test de Patrick (flexión, abducción y rotación externa): mediante la aplicación de una
leve presión sobre la rodilla, se puede producir un dolor lateral que indica un conflicto
femoroacetabular supero-externo o lateral. Sin embargo, si se provoca un dolor en la ingle,
esto refleja patología en el músculo psoas-ilíaco, o pinzamiento del psoas contra la cabeza
femoral, o irritación de la cápsula anterior. Por otro lado, un dolor postero-lateral es
indicativo de un conflicto isquiotrocantérico (esto se produce especialmente en casos con
un ángulo de anteversión femoral aumentado). Finalmente, un dolor posterior indica un
problema en la articulación sacroilíaca. En este último caso, el Graenslen’s test provoca
estrés en la sacroilíaca y puede facilitar un diagnóstico diferencial con el dolor posterior
(véase ilustración 15)16.
8. El test de Stinchfield: se considera positivo si se reproduce un dolor anterior o debilidad.
Este test valora la fuerza de los flexores de cadera (++++psoas) e indica patología
intraarticular en la cadera. Es un test sensible pero poco específico para el CFA16.
9. Test de distracción: reduce el dolor intraarticular, ya que reduce la presión. Por lo tanto si
el test da positivo, quiere decir que la causa del dolor es un problema intraarticular16.
La mejor evidencia actual indica que un resultado negativo para las pruebas de flexión-aducciónrotación interna, flexión-rotación interna, la prueba de provocación del pinzamiento o choque, el
test de Fitzgerald, o una combinación de todas estas pruebas proporciona la mayor evidencia
clínica y confianza en que la lesión del labrum de la cadera está ausente8.
Actualmente, las investigaciones no tienen ninguna prueba con suficiente especificidad para
ayudar a descartar con seguridad el diagnóstico de la lesión labral8.
Se precisan más estudios sobre diagnóstico del fisioterapeuta, así como sobre el diagnóstico más
específico sobre la localización exacta de la lesión8.
Diagnóstico diferencial
Es interesante realizar un diagnóstico diferencial del CFA con lo que al dolor anterior de cadera se
refiere.
-
El dolor localizado en la zona inguinal puede indicar pubalgia10,16.
-
El conflicto isquiofemoral consiste en un estrechamiento del espacio entre la tuberosidad
isquiática y el trocánter menor, o bien una disminución del espacio entre la unión de los
tendones de los isquiotibiales y la inserción del tendón del iliopsoas en el trocánter menor.
En este caso, el cuadrado femoral o de Scarpa puede verse comprimido. En la clínica, el
paciente mostrará síntomas de dolor inguinal o en la nalga, que puede irradiarse
distalmente. Puede ser reproducido ejecutando una extensión, aducción y RE de cadera. El
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diagnóstico diferencial en estos casos, debe hacerse entre la ciática, rotura del cuadrado
femoral o tendinitis de los aductores16.
(Véase ilustración 16 para obtener información más detallada sobre la sensibilidad y especificidad de los
test relatados)8.
Tratamiento médico
El tratamiento médico o quirúrgico, en la actualidad, es el que presenta mayores beneficios,
a largo y a corto plazo en el CFA9,15. Este tratamiento ofrece diversas técnicas de abordaje para el
CFA, en función del tipo de CFA15 y en función del proceso evolutivo que haya padecido la
disfunción9.
Técnicas de abordaje
Las técnicas de abordaje quirúrgico para el CFA tienen un objetivo según el proceso degenerativo
que presente la articulación9,15. En los casos de degeneración avanzada de la articulación, el
tratamiento de elección es la colocación de una prótesis. Por otro lado en los casos en los que no se
visualiza un gran proceso degenerativo, el objetivo principal del tratamiento quirúrgico es
eliminar el contacto anormal entre la cabeza femoral y el acetábulo 15.
Cirugía abierta
Esta técnica permite una vista de 360 º de la cabeza femoral y del acetábulo. Esto último, le concede
al cirujano tratar la enfermedad estructural de manera integral. La cirugía abierta se utiliza en
casos con deformidades de la cabeza femoral, o cuando se necesita un alargamiento del cuello
femoral. Es considerada muy eficaz, excepto en los pacientes con artrosis avanzadas, inestabilidad
de cadera o displasia15.
Osteotomía periarticular
Este tipo de abordaje se emplea sobre todo en caso de acetábulo retroverso 9,15, cuando hay un
exceso de recubrimiento por parte del acetábulo o en los casos en que tenemos una disfunción
mixta9. Indicada en casos de mínima esclerosis de cabeza y acetábulo, y con un grosor correcto del
cartílago articular9. En casos de tener un acetábulo retroverso, hay que vigilar de no provocar un
conflicto femoroacetabular posterior, debido a la reorientación del acetábulo15.
Artroscopia de cadera
La artroscopia, se usa sobretodo cuando el paciente presenta un pistolgrip 9,15. Aun así, esta técnica
también ha sido descrita para CFA tipo Pincer. A través de este abordaje podemos acceder tanto a
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la parte central de la articulación (labrum, y estructuras centrales), como a estructuras periféricas
(que se encuentren dentro de la capsula). Por lo tanto, permite tratar el cartílago y la
reconstrucción de la unión cabeza-cuello. El labrum puede ser tratado con resección parcial o una
reparación 15. Pero se empleará esta técnica en los casos en los que se encuentre una leve esclerosis
del acetábulo o de la cabeza femoral9.
Artroplastia de cadera parcial/total
Técnica reservada para los casos con una degeneración importante o una deformidad de la cabeza
femoral grave 9,15. Estos pacientes suelen presentar quistes acetabulares y femorales mayores. Un
importante estrechamiento o pérdida completa del espacio articular9.
Tratamiento fisioterapéutico
La literatura está saturada de artículos que promueven el tratamiento quirúrgico para el
CFA con mensajes que desaprueban el tratamiento conservador. No obstante, la evidencia
demuestra que esos mensajes tienen poca fuerza17,18.
En el estudio de Hunt D et al,18 todos los pacientes tratados únicamente con tratamiento
conservador, o con tratamiento conservador seguido de cirugía demostraron significativas
mejorías en el dolor y la función desde el inicio hasta después de 1 año de seguimiento. Dentro de
esta población, el 44% de los pacientes tuvieron éxito en la mejora de su funcionamiento y la
disminución de su dolor con medidas conservadoras mientras que el 56% eligieron la intervención
quirúrgica.
Además, la presencia de anomalías ósea sutiles como en el CFA leve no predijeron el fracaso de
tratamiento conservador o la elección de la intervención quirúrgica. De hecho, el único predictor
de cirugía fue el nivel de actividad de base de los sujetos a tratar. Los sujetos con una mayor
actividad de base fueron más propensos a elegir la cirugía. Curiosamente, tanto los grupos
conservadores como lo quirúrgicos demostraron una disminución general en la actividad al año
del seguimiento con una disminución en el dolor y una mejora en la función.
Puesto que el 44% de los pacientes obtuvieron un resultado satisfactorio siguiendo un tratamiento
conservador, es importante incidir sobre un tratamiento fisioterapéutico, que optar por un
tratamiento tan invasivo como lo es el quirúrgico.
Referente al tratamiento de fisioterapia, de los 5 artículos que se escogieron para hacer la revisión
bibliográfica de Peter D.H et al. se han recogido 6 aspectos a tener en cuenta y a poner en práctica
durante el tratamiento de fisioterapia y 2, más importantes por sus efectos contraproducentes, que
por lo tanto, no deberían practicarse. Entre paréntesis se especifica la cantidad de autores que lo
recomiendan de un total de 19 autores 17.
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Los que sí debemos hacer:
- Mejorar la estabilidad del CORE: músculos transverso del abdomen, diafragma, suelo
pélvico y multifidus (7)
- Realizar estiramientos de los flexores de cadera (iliopsoas) (7)
- Hacer potenciación de los músculos abdominales y el glúteo mayor (5)
- Hacer potenciación de los músculos flexores y paravertebrales para corregir las
inclinaciones de la pelvis. (4)
- Hacer reeducación postural (3)
- Modificar la técnica deportiva (2)
Lo que no deberíamos hacer:
- Querer ganar o mantener el balance articular pasivo. Es decir, no hacer movilizaciones
angulares pasivas. Ya que podrían exacerbar los síntomas del paciente (19)
- Estiramientos de la musculatura de la cadera (2)
Además, Hunt et al. apuestan por un tratamiento conservador para este tipo de pacientes. El
tratamiento que proponen incluye la neuropedagogía del paciente, la modificación de la actividad
deportiva y del día a día, evitar los factores agravantes (como por ejemplo cruzar las piernas y los
giros) 18 y un protocolo de fisioterapia (incluyendo AINES y narcóticos si el dolor del paciente lo
requiere)17.
Por último se recomienda mejorar el movimiento de la cabeza femoral en el acetábulo,
específicamente la disminución de deslizamiento femoral anterior 18.
Revisión bibliográfica
Material i métodos
Se ha hecho una revisión bibliográfica mediante PubMed, PEDro, Pubmed central y
Elseiver con varios criterios de búsqueda, tales que: revisiones bibliográficas, meta-análisis,
estudios aleatorios controlados y estudios clínicos, todos ellos, publicados después del 2005 y
realizados a humanos de edad >19 años. Las palabras clave introducidas en los buscadores han
sido: conflicto femoroacetabular, cadera, anatomía, biomecánica, disfunción, diagnóstico,
rehabilitación, fisioterapia.
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La
ecuación
de
búsqueda
MeSH
es
la
siguiente:
(("Femoracetabular
Impingement/diagnosis"[Mesh] OR "Femoracetabular Impingement/rehabilitation"[Mesh] )) NOT
( "Femoracetabular Impingement/surgery"[Mesh] )
En una primera búsqueda se seleccionaron 37 artículos y 8 libros, de los cuales sólo se han
utilizado 17 artículos y 8 libros para hacer esta revisión bibliográfica. De los artículos que se han
descartado, 6 son artículos en los cuales no se hace referencia al conflicto femoroacetabular (CFA)
ni en el título ni en el resumen. 4 de ellos se han descartado porque las conclusiones eran
meramente opiniones sin evidencia científica. Otros 6 artículos no se han usado porque tenían una
antigüedad de más de 10 años. Los 4 restantes no se han elegido debido a una metodología pobre
en muestra (n). Los libros se han utilizado para explicar la anatomía, la filogenética y la
biomecánica de la articulación de la cadera porque sus autores son considerados de referencia
dentro de este ámbito.
Los artículos estudiados para llevar a cabo este trabajo han seguido los siguientes criterios de
inclusión; edad de los pacientes superior a 19 años, estudios realizados en humanos, aleatorios o
con un grupo control y con una evidencia de impact factor elevada.
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Conclusiones de la revisión bibliográfica
La cadera es una articulación que, a través de la evolución, cada vez ha ido recibiendo más
cargas. El peso del cuerpo, durante la locomoción cuadrúpeda, se distribuía entre la parte anterior
(extremidades superiores) y la parte posterior (extremidades inferiores) y especialmente la cabeza
del fémur quedaba bien recubierta por el acetábulo. Al adquirir la bipedestación, tanto el acetábulo
como la cabeza femoral han cambiado su orientación, quedando ésta desprotegida por su parte
anterior. La estabilidad anterior, pues, ha pasado de hacerse gracias al hueso del acetábulo a
producirse a través de la cápsula articular, los ligamentos y los elementos musculares. El hecho de
poseer menos estabilidad anterior ha provocado una susceptibilidad a posibles disfunciones
mecánicas tales como la patología que nos ocupa, el CFA.
Después de haber leído la literatura relacionada con el CFA, se ha llegado a la conclusión que ésta
es una disfunción mecánica que puede producir tanto exceso como disminución de recubrimiento
de la cabeza femoral. La etiología de esta disfunción puede ser congénita o bien darse debido a un
choque excesivo de las estructuras que forman la articulación durante actividades deportivas
como, por ejemplo, el jockey sobre hielo, el rugby, el fútbol o la danza.
Hay algunas lagunas en cuanto al diagnóstico y tratamiento conservador de esta disfunción. No
obstante, se sabe con claridad cuáles son los abordajes quirúrgicos para el CFA.
Hasta ahora y, según la bibliografía consultada, no se ha demostrado que la fisioterapia sea una
buena opción de tratamiento a largo plazo.
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MARCO PRÁCTICO: plan de actuación clínica
Objetivos
El objetivo principal de este trabajo es proponer un abordaje fisioterapéutico completo. Es decir,
un diagnóstico mediante una valoración estática y dinámica de la extremidad inferior y un
tratamiento conservador que incluya terapia manual y ejercicios. Entre los objetivos secundarios
está hacer una buena anamnesis para tener la máxima información sobre el paciente y su
disfunción. Será importante, también, valorar todos los parámetros que puedan estar influyendo
sobre el dolor de cadera, hacer el diagnóstico diferencial si procede, realizar neuropedagogía con el
paciente para disminuir su preocupación y, por último, darle pautas de estilo de vida que puedan
ayudarle a no exacerbar sus síntomas.
Objetivo principal
−
Proponer un abordaje fisioterapéutico completo para el CFA
Objetivos secundarios
−
Conseguir una anamnesis completa
−
Valorar parámetros influyentes del dolor
−
Hacer un diagnóstico diferencial siempre que se crea necesario
−
Realizar neuropedagogía
−
Establecer pautas de estilo de vida
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Personas a quién les afecta
Este protocolo involucra especialmente a los profesionales de la fisioterapia. Sin embargo, para
llegar a conseguir un abordaje holístico se tendrá que trabajar juntamente con traumatólogos,
radiólogos y terapeutas ocupacionales, entre otros posibles profesionales dependiendo de cada
caso.
Personas sobre las que se tienen que realizar las actuaciones
Son personas candidatas a recibir el protocolo siguiente aquellas que presenten un CFA
diagnosticado. Ya sea tipo CAM, Pincer o mixto. También quedan incluidas todas aquellas
personas que presenten un descentraje anterior de cadera.
Los grupos que se presentarán con más frecuencia son deportistas de fútbol, golf, hockey, karate,
balet o atletas profesionales.
Actuaciones diagnósticas del protocolo
-
-
Anamnesis
o
Sintomatología actual específica
o
Historia clínica: información general
o
Inició y evolución de la sintomatología
Exploración
o
Exploración global
o
Exploración analítica
o
Diagnóstico diferencial
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Anamnesis
-
Sintomatología actual
o Iniciaremos la anamnesis preguntando los datos personales: nombre y apellidos,
edad, profesión, aficiones, estilo de vida, profesional médico de referencia. En
segundo lugar, preguntaremos cuál es el motivo de su consulta, cuáles son los
síntomas que presenta, cómo son, cuándo aparecen, cuándo desaparece y la
localización exacta, en el momento actual de la entrevista. Debemos incidir sobre su
dolor, y en sus características: tipo de dolor (en C, anterior, irradiado, localizado,
difuso, profundo, superficial…), si aparece durante la actividad o el reposo, si es
constante o depende de la actividad que está realizando, y su grado de irritabilidad.
o También deberemos contemplar todos los factores que puedan estar influenciando el
dolor (qué le mejora o qué le empeora la sintomatología).
-
Historia clínica: información general
o
Si presenta algún diagnóstico médico sobre su problema
o
Pruebas complementarias que pueda presentar
o
Antecedentes de patologías o cirugías: información sobre todos los posibles
precedentes quirúrgicos que le hayan realizado, información sobre enfermedades o
lesiones que haya sufrido en el pasado. Detalles sobre su evolución
o
Antecedentes familiares sobre su patología: preguntar si algún familiar ha padecido
previamente la patología.
o
Otras informaciones que el paciente crea importantes comentar (patologías varias
de todos los sistemas)
o
Hábitos tóxicos (tabaco, alcohol…)
o
Medicación: si toma algún medicamento, especificar cuál y la dosis.
o
Actividades que realiza (deportivas, laborales y sociales) y la implicación que el
mismo tiene.
o
Situación socio/económica/familiar (estrés) pueden ser factores condicionantes que
influyan en el curso y la aparición de la enfermedad.
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-
o
Dieta: conocer la calidad, cantidad y frecuencia en la que ingiere alimentos.
o
Tratamientos previos de esta patología: quirúrgicos o conservadores y
resultados de éste.
los
Inicio y evolución de la sintomatología
o
Una vez se tiene la sintomatología actual del paciente, se debería preguntar, cuándo
empezó el dolor, cómo empezó (si existe algún mecanismo lesional o no) y cómo
estaba a nivel emocional el paciente en ese momento (ya que esto le podría estar
influenciando).
o
Cuando ya se conoce la actualidad y el inicio del dolor, es preciso tener en cuenta la
evolución del dolor desde el inicio hasta el momento actual (si ha sido fluctuante, si
ha sido constante...).
Exploración
-
-
Exploración global
o
Exploración estática: se valorará el patrón postural del paciente, observando
posibles asimetrías y si hay alguna alteración postural en cualquiera de los tres
planos. Incidiendo sobre todo en la posición de la pelvis (inclinaciones, rotaciones,
anteversión y retroversión), ya que esto puede alterar la biomecánica de la
extremidad inferior (EI). Se mirará la altura de las crestas y espinas ilíacas y el
pliegue interglúteo y subglúteo. También se tendrá en cuenta la posición de las
rodillas (valgo, varo, eje bicondíleo, flexum, recurvatum, ángulo Q…), posición de
la tibia y la posición de los pies.
o
Exploración dinámica: se hará un análisis de la marcha para observar patrones
anormales de la marcha, si existe una marcha en trendelenburg, analizar si hay un
ángulo de Fick alterado o una progresión anormal del apoyo. Identificar si existe
una marcha antiálgica, la cual se basará en una fase de apoyo reducida para limitar
la duración de la carga del peso sobre el lado afectado.
Exploración analítica
o
De la pelvis: deberemos analizar la biomecánica global de la pelvis. Para eso
miraremos el comportamiento de los ilíacos, las sacro-ilíacas, el sacro y del pubis.
Este análisis nos ayudará a entender si hay algún tipo de desequilibrio que pueda
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influir directa o indirectamente sobre la sintomatología de cadera que presenta el
paciente con CFA.
o
De la cadera:

Se valorará en decúbito supino el balance articular y el end-feel de la
coxofemoral en todos los planos de movimiento. En estos pacientes los
movimientos que más se ven afectados son las rotaciones, la aducción y la
flexión. En el caso de que exista una limitación de las rotaciones, se valorará
el balance articular en sedestación para descartar posibles causas.

Si la causa es capsulo-ligamentosa las rotaciones mejorarán en
sedestación puesto que se disminuyen las tensiones. Se percibirá la
limitación con un end-feel blando no elástico. En este caso se deberá
realizar una palpación analítica de estas estructuras para determinar
la zona afectada.

Si la causa es muscular la rotación interna se verá disminuida en
sedestación y la externa se verá aumentada puesto que se produce
una mayor tensión de los músculos pelvitrocantéreos. El end-feel
será blando elástico. En este caso se llevará a cabo una valoración de
la musculatura que pueda dar la limitación observando su tono y su
longitud. Además, existen distintos test para valorar la musculatura
que puede influenciar o causar la sintomatología del CFA: test de
Thomas y test de los pelvitrocantéreos.

Si la causa es ósea notaremos un end-feel duro. En este caso en
sedestación no habrá ninguna modificación en el rango articular. Se
deberán valorar posibles descentrajes de la articulación, el ángulo de
anteversión femoral y los test para el diagnóstico de CFA: test de
Patrick o Fabere, test de Stinchfield, test de provocación del
pinzamiento y el test de Fitzgerald8,16.

Se debe valorar el control motor de la musculatura de la cadera. Poniendo
especial atención en los rotadores y flexores puesto que son los que más
pueden influenciar en un CFA anterior.

Respecto al test de flexión de tronco en bipedestación, en el caso de esta
disfunción, se debe tener en cuenta la dirección del tronco del paciente al
realizar la flexión anterior. Si se observa una clara desviación del tronco
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hacia el lado contrario del lado sintomático y volviendo a repetir el test pero
esta vez añadiendo una rotación externa previa de la cadera afectada, si el
paciente baja recto puede ser indicativo de CFA anterior.
o
Exploración del sistema nervioso vegetativo

Test de Rush para explorar si existe afectación vegetativa, en qué región y si
se trata de un proceso crónico o agudo.

Es importante la valoración de movilidad de la columna tóraco-lumbar
puesto que la inervación periférica de la articulación de la cadera depende
de los segmentos lumbares altos (L1-L2). Debemos tener en cuenta que el
esclerotoma de L3 a S1 da la inervación del acetábulo y de la cabeza femoral.
También se valorarán los segmentos de T9-L2 que corresponden a la
inervación vegetativa de la EI, así como la palpación visceral
correspondiente a estos segmentos (hígado, vesícula, páncreas, intestino
delgado, intestino grueso, riñón, útero, ovario y vejiga)1,19 puesto que tales
órganos pueden estar influenciando en la sintomatología de la cadera. Se
pueden valorar los segmentos vertebrales como hemos dicho mediante la
valoración de la calidad del movimiento vertebral y el rango de éste, pero
hay otras formas como realizar pellizcos para valorar alteraciones de la
sensibilidad, poner atención a cambios de temperatura en diferentes
regiones, observar si existen asimetrías de la columna (cifosis, lordosis,
inclinaciones…) y también se puede valorar la sensación tisular de alrededor
del segmento de la columna a explorar (fibrótica, edematosa, el tono
muscular, paniculosis…).
Diagnóstico diferencial:
Se deberá diferenciar el CFA de las siguientes causas que también pueden darnos dolor anterior de
cadera y restricción del movimiento.
o
Alguna de las causas analíticas de dolor anterior de cadera: problemas viscerales,
afectación del nervio femoral o del nervio obturador, la bursa, el ligamento
inguinal… además, tener en cuenta los puntos gatillo de los músculos recto anterior
del cuádriceps, iliopsoas y aductores20.
Patologías: pubalgia, conflicto isquio-femoral, apendicitis, enfermedades
urológicas (como es el cólico ureteral que puede ser diferenciado del dolor de
cadera de origen musculo-esquelético mediante la historia clínica, la presencia de
síntomas urológicos y el tipo de dolor). El fisioterapeuta tiene que practicar la
o
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percusión de Murphy para excluir una afectación renal. Enfermedades
inflamatorias e infecciones (una inflamación abdominal o peritoneal que causa
irritación y absceso del músculo psoas, puede presentarse clínicamente en forma de
dolor de cadera)…21
Resultados previsibles/ valoración diagnóstica final

Grupo A: paciente diagnosticado de conflicto femoroacetabular y dolor anterior de
cadera

Grupo B: paciente diagnosticado de conflicto femoroacetabular por un descentraje
anterior de cadera

Grupo C: paciente diagnosticado de conflicto femoroacetabular y en fase artrósica
Propuestas de abordaje terapéutico
1. Plan de tratamiento común para todos los grupos: el tratamiento propuesto para los
tres grupos anteriormente presentados tendrá como objetivo principal la
disminución del dolor. Para eso proponemos:
o Neuropedagogía: explicarle al paciente lo que le pasa, por qué y qué puede
desencadenar un aumento del dolor si no sigue una serie de pautas. La
mayoría de las veces, el paciente ve su dolor disminuido significativamente
después de entender lo que le pasa.
o Modificación o adaptación de la actividad deportiva: el CFA es bastante
frecuente en deportistas de algunos deportes en concreto. Es por eso que, a
este tipo de personas, se les aconsejará disminuir la carga deportiva. Si por el
contrario son pacientes completamente sedentarios, se les pautará salir a
caminar más a menudo. Eso ayudará a no perder balance articular (BA) y
evitará que la cadera se anquilose.
o Adquirir un buen control motor de la musculatura correspondiente a las
articulaciones de la cadera y las adyacentes a ésta (columna lumbar, sacroilíacas y cadera) para equilibrar las fuerzas y evitar compensaciones
contraproducentes.
o Dar pautas de estilo de vida para disminuir los factores de riesgo o los
factores agravantes del dolor.
o Electroterapia de tipo interferencial para incidir sobre planos más
profundos.
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o
o
o
Tratamiento de puntos gatillo en caso de que la exploración de estos haya
resultado positiva.
Tratamiento visceral en caso que la exploración haya dado signos positivos.
Hacer tratamiento sobre la cadena ganglionar simpática para equilibrar los
dos sistemas simpático y parasimpático.
2. Plan de tratamiento para el grupo A: paciente diagnosticado de conflicto
femoroacetabular y dolor anterior de cadera
Los objetivos principales en este grupo de pacientes será disminuir el dolor y
mejorar la funcionalidad de la cadera. Al tratarse de una alteración estructural, el
trabajo del profesional de fisioterapia se basará en paliar los síntomas para mejorar
las actividades de la vida diaria (AVD) y la calidad de vida (CV).
o
o
o
Normalizar o mantener una óptima amortiguación de la cadera. Para eso se
tendrá que haber hecho una buena exploración de cadera, ilíacos, sacro,
sacroilíacas, y columna lumbar y sus recentraje respectivos, en el caso que la
causa sea descendente. En los casos en los cuales la causa sea ascendente se
buscará mejorar la biomecánica del pie y de la rodilla.
Normalizar el tono de los rotadores de la cadera, los aductores y los flexores.
Dependiendo de la exploración de la cadera en la cual miramos los
diferentes componentes que pueden estar limitando el BA de la cadera, a
parte del componente estructural, se hará la elastificación capsular o
muscular que se precise.
3. Plan de tratamiento para el grupo B: paciente diagnosticado de conflicto
femoroacetabular por un descentraje anterior de cadera10
En estos casos nos plantearemos dos objetivos principales: recentrar la articulación
para disminuir el choque, valorar y tratar las estructuras capsulares o musculares
que hayan causado el descentraje, y trabajar el control motor de la musculatura que
mantiene la cabeza del fémur en su sitio.
o
Recentraje posterior de la cabeza del fémur10
o
Posibles causas del descentraje

Retracción de la cápsula posterior
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
Acortamiento de pelvitrocantéreos
 En el caso de que exista un descentraje por la retracción de la cápsula posterior, se
realizarán maniobras suaves de estiramiento de la cápsula. En el caso que el descentraje sea
provocado por un acortamiento, se efectuará una maniobra miofascial en dicha
musculatura.
o
Control motor de fibras profundas del psoas
4. Plan de tratamiento para el grupo C: paciente diagnosticado de conflicto
femoroacetabular y en fase artrósica
En este grupo de pacientes nos plantearemos tres objetivos principales: disminuir el
dolor, evitar la pérdida del BA y disminuir la inflamación de la articulación

Neuropedagogía del paciente22. Es muy importante en estos pacientes
explicarles que es necesario mantener un buen rango de movilidad, para
evitar la rigidez de la articulación. Para ello, se proponen actividades como
el Tai-Chi con una meditación previa, ya que estas técnicas son beneficiosas
para el dolor y la inflamación23,24.

Como terapia manual22

o
Bombeos de la articulación de la cadera
o
Tracciones en el sentido del cuello del fémur
o
Estiramientos de la musculatura acortada
Recomendaciones sobre el estilo de vida
o
Ejercicios cardiovasculares como caminar o ejercicios en el agua22
o
Ejercicios de estiramientos como pilates o un yoga muy suave
o
En la dieta: aumentar los alimentos antiinflamatorios como por
ejemplo el pescado azul, la cebolla, el ajo, las algas, nueces, etc. y
disminuir los alimentos inflamatorios como los cereales, los lácteos,
evitar hábitos tóxicos, bollería, etc.25
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Discusión y conclusiones
En la bibliografía actual se encuentra gran cantidad de evidencia respecto a las técnicas de
intervención quirúrgica, tanto en el diagnóstico como en el tratamiento. Pocos son los artículos que
mencionan el tratamiento conservador, aun obteniendo resultados positivos considerables. Por
otro lado dichos artículos que hacen referencia al tratamiento conservador, no describen un buen
protocolo de tratamiento ya que falta especificar las técnicas, el porqué de las técnicas, y posee un
enfoque demasiado analítico, el cual no engloba otros factores que pueden estar influenciando la
evolución de la patología.
Por ello, en este trabajo se ha propuesto un protocolo de actuación que engloba un diagnóstico
exhaustivo y global, que tiene en cuenta gran cantidad de factores que influyen en la disfunción.
Además este protocolo incluye un tratamiento conservador a partir de los diferentes grupos que
se han obtenido a través del diagnóstico.
Es importante elaborar futuros estudios respecto al diagnóstico y tratamiento del CFA, de un
punto de vista conservador, así como eliminar de la práctica clínica todas aquellas intervenciones
invasivas que sean innecesarias o contraproducentes para el paciente. El punto clave de esta
disfunción es tener claro qué ocurre en la articulación, establecer un diagnostico basado en una
valoración global y tratar al paciente basándose en el razonamiento clínico
Previsión de translación de las conclusiones a la práctica clínica
Este protocolo puede ser de ayuda para el planteamiento y el análisis de nuevas
intervenciones desde el campo de la fisioterapia en pacientes con CFA. El estudio comparativo de
las técnicas y tener en cuenta con cuál se consigue un mayor progreso en el menor tiempo posible
y por ello obtener más herramientas para mejorar el abordaje de la disfunción mecánica, es uno de
los objetivos que se pueden plantear en futuros estudios, basándose en las técnicas hipotéticas que
se han descrito en el trabajo.
El protocolo propuesto en el marco práctico es bastante completo pero, debido a la gran diversidad
de matices que puede presentar cada paciente, se deberán tener en cuenta otras técnicas o
actuaciones para satisfacer las necesidades de cada uno. Es por ello por lo cual se recomienda que
en un futuro próximo se realicen estudios de ensayo-error para evitar y acotar los famosos
tratamientos terapio-resitentes. Es decir, si el paciente no responde favorablemente al tratamiento
aplicado, el terapeuta deberá replantearse la hipótesis diagnóstica y, a partir de ahí, el abordaje
terapéutico.
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Además, el trabajo que se ha llevado a cabo puede ser de utilidad para clarificar las técnicas que se
ha demostrado que son contraproducentes para la óptima recuperación del paciente, con lo cual
deberían ser retiradas de los protocolos actuales que aun las contengan.
Previsión de reelaboración del protocolo de actuación
La necesidad de actualizar el marco teórico es alta, con unos criterios de inclusión bien
marcados y establecidos, junto con unas buenas pautas metodológicas para extraer la máxima
fiabilidad y actualidad al estudio. Excluyendo los que no cumplan estos requisitos. Es bastante
necesario puesto que las intervenciones que hay actualmente son de carácter invasivo, y los
estudios que hemos reflejado en el trabajo demuestran que existe un porcentaje bastante alto de
resultados positivos en los tratamientos conservadores.
El marco práctico deberá reanalizarse a medida que se vayan publicando estudios sobre esta
patología, que presenten una metodología correcta.
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ILUSTRACIONES, TABLAS Y GRÁFICOS
Ilustración 2: articulación coxofemoral5
Ilustración 1: articulación coxofemoral5
Ilustración 3: articulación coxofemoral1
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Ilustración 4: ángulo bicondíleo4
Ilustración 5: ángulo de Wyberg5
Ilustración 6: factores internos que pueden llevar a la disfunción mecánica de la
articulación coxofemoral7
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Ilustración 7: definiciones de las variaciones anatómicas asociadas a lesiones del labrum8.
Ilustración 8: Prevalencia de signos
radiológicos anormales13
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Ilustración 9: test de flexión,
aducción y rotación interna8
Ilustración 10: test de provocación
del
pinzamiento
(extensión,
abducción y rotación externa8)
Ilustración 12: test de
flexión y rotación interna8
Ilustración 11: test de flexión y
rotación interna8
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máxima
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Ilustración 13:
superolateral8
test
de conflicto
Ilustración 14: test de Fitzgerald. En la primera fotografía se parte de la posición de inicio que es
flexión, rotación externa y abducción. En la segunda imagen se puede observar la posición en la
que finaliza el test: extensión, rotación interna y aducción8
Ilustración 15: test de Patrick16
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Ilustración 16: especificidad y sensibilidad de los test8
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