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REV. OBSTET. GINECOL. - HOSP. SANTIAGO ORIENTE DR. LUIS TISNÉ BROUSSE. 2009; VOL 4 (1): 61-65
INFECCIONES INTRAHOSPITALARIAS Y EPIDEMIOLOGÍA CLÍNICA
Higiene de manos y resistencia bacteriana a
los antibióticos
Ana M. Demetrio R1, Jorge Varas C2
RESUMEN
Estudios convincentes demuestra n que una mejor higiene de ma nos puede reducir la frecuencia de infecciones rela ciona da s con la a tención sa nita ria .
El incumplimiento de dicha higiene se considera la principa l ca usa de esta s infecciones, fa cilita la propa ga ción de orga nismos multirresistentes y contribuye a brotes infecciosos.
Los beneficios que puede reporta r la promoción efica z de higiene de la s ma nos supera n los costos, por lo que debe a poya rse su a mplia difusión.
La tra scendencia de la s infecciones intra hospita la ria s (IIH) es enorme, ya que a fecta la ca lida d de la a tención y la segurida d de los pa cientes, con costos a diciona les evita bles.
Palabr as clave: Higiene de ma nos, resistencia ba cteria na , brote epidémico.
SUMMARY
Convincing studies demonstra te tha t better ha nds hygiene ca n reduce the frequency of infections rela ted to the sa nita ry a ttention. The brea ch of this hygiene considers the ma in ca use of
these infections, fa cilita tes the propa ga tion of ba cteria l resista nce a nd contributes to epidemic
outbrea k. The benefits tha t ca n report the effective promotion of ha nds hygiene surpa ss the
costs, rea son why its a mple diffusion must be done. The importa nce of nosocomia l infections
(IN) is enormous, since it a ffects the qua lity of the a ttention a nd the security of the pa tients,
with a voida ble a dditiona l costs.
Key words: Ha nd hygiene, ba cteria l resista nce, epidemic outbrea k.
INTRODUCCIÓN
L
as infecciones intrahospitalarias, también denominadas infecciones nosocomiales o infecciones
relacionadas con la atención sanitaria afectan a miles
de pacientes en todo el mundo.
Son consecuencia involuntaria de dicha atención,
y a su vez ocasionan afecciones más graves, hospitalizaciones más prolongadas y discapacidades de
larga duración. Representan además un alto costo
1
Enfermera Especialista en Control de Infecciones Intrahospitalarias.
2
Médico Comité Infecciones Intrahospitalarias.
Correspondencia a : Ana M. Demetrio R.
E mail: [email protected]
imprevisto para los pacientes y sus familias, una
carga económica adicional para el sistema de salud y
elevan la mortalidad.
Su etiología es multifacética y se relaciona con los
procesos de prestación sanitaria, las limitaciones
económicas y con el comportamiento humano condicionado por la educación.
La mayoría de las complicaciones y defunciones
derivadas de infecciones relacionadas con la atención sanitaria pueden evitarse. La higiene de las
manos sigue siendo la medida principal para reducir
su incidencia y detener la diseminación de la
resistencia a los antimicrobianos, lo que mejora la
seguridad del paciente en todos los ámbitos. Sin
embargo, la adhesión a esta práctica es muy deficitaria en todo el mundo, por tanto se hace indispensable realizar los esfuerzos necesarios para incentivar
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la higiene de manos y cautelar que existan los
recursos suficientes para que resulte eficaz.
El Desafío Mundial por la Seguridad del Paciente
2005-2006 diseñado por la OMS “Una a tención
limpia es una a tención má s segura ”, centra su
atención en mejorar las normas y prácticas de
higiene de manos en la atención sanitaria. Este
desafío es una realidad a nivel mundial, ya que
actualmente no existe sistema sanitario que pueda
negar la importancia del cumplimiento de estas
recomendaciones.
La idea que una atención más limpia es una
atención más segura no es una opción, sino un
derecho de los pacientes a una atención de calidad.1,2
EPIDEMIOLOGÍA
Las infecciones relacionadas con la atención sanitaria
se producen tanto en países desarrollados como en
aquellos con escasos recursos. Constituyen una de
las principales causas de muerte de pacientes de
todas las edades y especialmente en aquellos más
vulnerables. Cuanto más enferma esté la persona,
mayor es el riesgo que contraiga alguna infección de
este tipo y muera a consecuencia de ella.
Los hospitales han sido concebidos para curar a
los enfermos, pero también son fuentes de infección.
Es una ironía que los avances médicos puedan ser
parcialmente responsables de que las infecciones
nosocomiales se cuenten entre las principales causas
de muerte en algunas partes del mundo.
En países desarrollados, entre 5 y 10% de los
pacientes hospitalizados en centros para enfermedades agudas, contraen una infección que no padecían
o no estaban incubando al momento de ingresar. En
los Estados Unidos de América, uno de cada 136
pacientes ingresados se enferma gravemente por
infecciones contraídas en el hospital. Ello equivale a
dos millones de casos y aproximadamente 80.000
muertes anuales.
En países en los que el sistema de salud debe
enfrentar la falta de recursos humanos y técnicos, la
sobrecarga que representan las infecciones relacionadas con la atención sanitaria es aún más importante.1,2
En nuestro país se estima que alrededor del 3%
de las IIH se asocian a muerte de pacientes o
contribuyen fuertemente a este desenlace3. Por otra
parte, patógenos resistentes a muchos antibióticos
son cada vez más frecuentemente aislados en los
cultivos de las actuales infecciones, haciendo cada
vez más difícil encontrar tratamientos efectivos para
su control. Otro problema que se agrega es la
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diseminación de bacterias multirresistentes al interior
de los hospitales por las manos de los trabajadores
de la salud, constituyéndose en el modo primario de
transmisión de estos patógenos.
La higiene correcta de las manos es la medida
más simple para prevenir el desarrollo y expansión
de la resistencia bacteriana. Sin embargo en la
mayoría de los centros asistenciales, la adhesión a
esta práctica es inaceptablemente baja. En la literatura se describe que raramente excede el 40%.4
La higiene de manos se realiza en diferentes
situaciones durante la atención de pacientes: antes
de instalar vías venosas centrales, realizar procedimientos quirúrgicos entre otros. En estos casos los
funcionarios son muy cuidadosos de realizar higiene
de manos, sin embargo es durante la atención
rutinaria cuando esta práctica es olvidada, comprometiendo la seguridad del paciente y aumentando el
riesgo de diseminación de microorganismos multirresistentes.
La necesidad urgente de mejorar la adhesión a
higiene de manos deriva del aumento acelerado de
la resistencia bacteriana y posterior diseminación a
través de las manos de los trabajadores de la salud.
Ejemplo de ello son Sta phylococcus a ureus meticilino resistente (SAMR), Enterococo vancomicina resistente, enterobacterias productoras de betalactamasa
de espectro expandido (BLEE) y bacterias resistentes
a carbapenémicos. Esto es especialmente importante
en caso de brotes epidémicos, en que los establecimientos sanitarios actúan como multiplicadores de la
enfermedad.2,5,6
Las causas principales para el aumento de estos
microorganismos multirresistentes son complejas.
Las prácticas de aislamiento inconsistentes, la irracionalidad en el uso de antibióticos y la escasa
adhesión a higiene de las manos de rutina son los
principales causantes de este incremento en la
resistencia bacteriana.
Las razones por las cuales los trabajadores de la
salud no realizan higiene de manos durante la
atención rutinaria de pacientes, incluyen la carencia
del conocimiento científico, falta de conciencia sobre
los riesgos, errores conceptuales (por ejemplo, “el
uso de guantes no necesita la higiene previa de las
manos”), carencia de modelos entre colegas o superiores, sobrepoblación de pacientes y falta de prioridad institucional para esta medida.
FLORA
MICROBIANA DE LA PIEL
La piel normal habitualmente posee bacterias, frecuentemente entre 102 y 106 Unidades Formadoras
HIGIENE
de Colonias (UFC)/cm cuadrado. Durante las actividades diarias los funcionarios de la salud acumulan
microorganismos de manera progresiva en sus
manos por el contacto con pacientes o con superficies o aparatos contaminados. Podemos distinguir
dos tipos de flora microbiana: residente o colonizante y transitoria o contaminante.
La flora residente coloniza las capas más profundas de la piel y son más resistentes a su
remoción que la flora transitoria. Habitualmente
está compuesta por estafilococos coagulasa negativos y corinebacterias que se multiplican en los
folículos pilosos. La flora residente tiene menor
potencial patogénico que la transitoria y se la
considera muy importante para prevenir la colonización por otros microorganismos potencialmente
más patogénicos.
La flora transitoria se encuentra en la superficie
de la piel, por períodos cortos, y son transferidas a
las manos del personal de salud generalmente por
el contacto con otro paciente o superficies contaminadas. Se eliminan fácilmente por medios mecánicos como el lavado de las manos. La flora transitoria
está compuesta habitualmente por Sta phylococcus
a ureus, bacilos gramnegativos o especies de Ca ndida responsables de la mayoría de las infecciones
asociadas a la atención sanitaria y posterior diseminación de la resistencia microbiana.
Una de las medidas más importante para la
prevención y control de infecciones nosocomiales
es la higiene de manos. La forma más frecuente de
transmisión de microorganismos patógenos entre
pacientes se produce a través de las manos del
personal sanitario (transmisión cruzada). La fuente
de estos microorganismos la forman no sólo los
pacientes con infecciones activas, sino también
aquellos pacientes que están colonizados por los
mismos.
Otra manera de transferir microorganismos a las
manos del personal es el contacto directo con
superficies ambientales del entorno cercano al paciente (mobiliarios, equipos, artículos, etc.).
HIGIENE
DE MANOS
Es durante la atención convencional de pacientes
cuando se produce el riesgo de transmisión de
microorganismos por parte del personal. El desafío
en la actualidad es por una parte lograr una mayor
adhesión a la práctica de higiene de manos en la
atención rutinaria de pacientes y por otra garantizar
la eliminación de microorganismos multirresistentes
y su posterior diseminación, es decir no sólo necesi-
DE MANOS Y RESISTENCIA BACTERIANA A LOS ANTIBIÓTICOS
tamos manos limpias sino además manos seguras
para el paciente.
En lo que se refiere al cuidado directo de
pacientes se han definido dos tipos de eliminación
de microorganismos de las manos del personal:
1. Higiene o lavado clínico, cuyo principio se
sustenta en el arrastre mecánico. El procedimiento consiste: en manos libres de accesorios, mojar
manos y muñecas con agua corriente, aplicar
jabón, friccionar palmas, dorso y espacios interdigitales, enjuagar con abundante agua, secar con
toalla desechable o de un solo uso y cerrar el
grifo sin contaminar.
Se recomienda al personal del equipo de salud
que este procedimiento lo realice:
• Cuando las manos están visiblemente sucias o
contaminadas con sangre u otros fluidos
corporales.
• Antes de comer y después de usar los sanitarios.
• Cuando se sospecha o se confirma pacientes
portadores de bacilos esporulados, ya que
todos los antisépticos tienen pobre actividad
contra las esporas.
2. Higiene o descontaminación de manos con antiséptico. Consiste en: cuando las manos no se
encuentren visiblemente sucias aplicar gel antiséptico y friccionar palmas, dorso y espacios interdigitales hasta que las manos se sequen.
Existen cinco momentos críticos en atención de
pacientes donde se pueden transferir microorganismos a las manos, incluidos los multirresistentes y, por tanto, se recomienda la descontaminación rutinaria con un antiséptico7. Estos
momentos son (Figura 1):
1. Antes del contacto directo con la piel indemne de pacientes (valoración física, toma de
signos vitales, auscultación y cuando se acondiciona a los pacientes).
2. Antes de instalación o manipulación de procedimientos invasivos que no sea de tipo
quirúrgico.
3. Después del contacto con fluidos corporales,
membranas mucosas, piel no intacta aun
cuando se porten guantes.
4. Después del contacto con piel intacta de
pacientes (valoración física, toma de signos
vitales, auscultación y cuando se acondiciona
a los pacientes).
5. Después de tocar objetos inanimados de la
proximidad inmediata a los pacientes (incluye
equipamiento médico).
En la actualidad se dispone de diversos tipos de
agentes antisépticos tanto jabonosos como solucio-
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Figura 1. Descontaminación de manos. Cinco momentos intransables
nes antisépticas que no requieren de la utilización de
agua para conseguir este objetivo.
Algunos avances recientes, como la disponibilidad de soluciones alcohólicas, pueden ayudar a
mejorar el cumplimiento de la descontaminación
de manos, por su rapidez y facilidad de utilización.
ALCOHOLES
Y SOLUCIONES ALCOHÓLICAS
Los alcoholes utilizados habitualmente como antisépticos de manos son isopropanol y etanol. Las
soluciones que contienen 70%-95% de alcohol son
las más eficaces. Éstas tienen una excelente actividad
in vitro frente a bacterias gram positivas y gram
negativas, incluyendo microorganismos multirresistentes: Sta phylococcus a ureus resistentes a meticilina, Enterococcus resistentes a vancomicina,
Mycoba cterium tuberculosis, ciertos hongos y virus
con envuelta lipídica (incluyendo VIH, virus influen-
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za y el virus sincicial respiratorio, VHB y VHC). Sin
embargo, tienen escasa actividad frente a esporas
bacterianas, y virus sin envuelta lipídica. Además de
la actividad in vitro, su eficacia in vivo se ha
comprobado en numerosos estudios.
El mecanismo de acción del alcohol es por
desnaturalización de las proteínas y tiene una excelente actividad en la reducción de la carga bacteriana, siendo su acción germicida inmediata8.
En resumen las manos del personal de salud
constituyen el modo más frecuente de transmisión de
patógenos a los pacientes. La higiene correcta de
manos puede prevenir el desarrollo de infecciones
hospitalarias y la diseminación de la resistencia
antimicrobiana. Los beneficios que implica el uso de
soluciones alcohólicas o alcohol gel en los cinco
momentos descritos en esta revisión son irrefutables
para la prevención de infecciones nosocomiales y
diseminación de microorganismos hospitalarios multirresistentes.
HIGIENE
REFERENCIAS
1. CDC BOYCE JM, PITTET D. Guideline for hand hygiene in
health-care settings. Recommendations of the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee
and the HICPAC/SHEA/APIC/IDSA Hand Hygiene
Task Force. Society for Healthcare Epidemiology of
America/Association for Professionals in Infection.
Control/Infectious Diseases Society of America.
MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2002; 51 (No. RR16): 145. Disponible en http:// www.cdc.gov/handhygiene.
2. Organización Mundial de la Salud. Directrices de la
OMS Sobre Higiene de las manos en la atención
sanitaria (borrador avanzado) Resumen. Geneva: Organitzazió Mundial de la Salut. 2005 (en castellano).
Disponible en: http://www.who.int/entity/patientsafety/information centre/Spanish HH Guidelines.pdf
3. Sistema de Vigilancia de las Infecciones Intrahospitalarias. Ministerio de Salud. 1998.
DE MANOS Y RESISTENCIA BACTERIANA A LOS ANTIBIÓTICOS
4. LARSON EL ET AL. An organizational climate intervention associated with increased handwashing and
decreased nosocomial infections. Interna tiona l Journa l of Beha viora l Medicine, 2000, 26: 14-22.
5. HART CA, KARIUKI S. Antimicrobial resistance in
developing countries. British Medica l Journa l, 1998,
317: 647-50.
6. DUCKRO AN. Transfer of vancomycin-resistant enterococci via health care workers hands. Archives of
Interna l Medicine 2005; 165: 302-7.
7. PITTET D, DHARAN S, TOUVENEAU S, SAUVAN V, PERNEGER
TV. Bacterial contamination of the hands of hospital
staff during routine patient care. Arch Intern Med
1999; 159: 821-6.
8. MACDONALD A ET AL. Performance feedback of hand
hygiene, using alcohol gel as the skin decontaminant, reduces the number of inpatients newly
affected by MRSA and antibiotic costs. Journa l of
Hospita l Infection, 2004, 56: 56-63.
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