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Artículo especial
Alianza Europea Contra la Depresión
Annabel Cebriàa, Maria J. Portellaa, Dolors Puigdemontb, Carmen Tejedorb, Joan Veguéc,
Josep Fàbregasc, Enric Álvarezb, Ulrich Hegerld y Víctor Pérezb
aInstitut
de Recerca. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. UAB. Barcelona.
de Psiquiatria. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. UAB. REM TAP. Barcelona.
cCentre Psicoteràpia Barcelona. Serveis de Salut Mental. Barcelona. España.
dPsychiatric Clinic of the University of Leipzig. Leipzig. Alemania.
bServei
La depresión es el trastorno mental más prevalente en
atención primaria, lo que hace necesario el diseño de
programas de tratamiento y prevención de la depresión y el
suicidio. Por ello, la Comisión Europea ha financiado la
European Alliance Against Depression (EAAD). Se trata de un
proyecto que propone afrontar la depresión mediante un
programa de intervención a diferentes grupos sociales:
población general, médicos de familia y centros sociales.
Desde el 2004 se está llevando a cabo simultáneamente en 18
países de Europa. En España su aplicación se ha centrado en
el distrito barcelonés de la Dreta de l’Eixample, y su objetivo
principal es desestigmatizar el concepto social e informar para
prevenir: “la depresión es una enfermedad que nos puede
afectar a todos, que tiene tratamiento, y el médico de atención
primaria puede detectar, diagnosticar y tratar esta
enfermedad”. Con este tipo de proyecto se persigue crear
relaciones directas entre los especialistas de atención primaria
y los diferentes grupos sociales susceptibles e involucrados en
mejorar la detección y tratamiento de la patología depresiva.
La continuación del proyecto ha sido recientemente avalada
mediante una segunda fase de la EAAD, con el objetivo de
expandir este tipo de intervención a otras áreas y regiones
europeas.
Proyecto financiado por la Comisión Europea (Grant Agreement
2005323) y por el Departament de Salut de la Generalitat de
Catalunya (doc. 240566). AC está financiada por una beca asociada a
Proyecto (FIS n.º exp. 03/1434). MJP está financiada por un contrato
posdoctoral Juan de la Cierva (MEC).
La depresión mayor es una patología que por su alta morbilidad y mortalidad se considera uno de los problemas más importantes de la salud pública. Actualmente se estima que
entre el 9 y el 20% de la población general puede presentar
síntomas depresivos en algún momento de su vida. Así pues,
la depresión se ha convertido en el trastorno mental con
más demanda ambulatoria en atención primaria (AP): el
60% de los individuos que padecen depresión son tratados
por médicos de AP, suponiendo altos costes sociosanitarios.
De acuerdo con los datos del Cost of disorders of the brain
in Europe1, las enfermedades del sistema nervioso central
representan el 35% del total de los costes sanitarios en Europa, lo que corresponde a 386.000 millones de euros anuales. De éstos, el 27% corresponde al coste de los trastornos
afectivos, que se reparten en un 28% en costes directos y un
72% en costes indirectos (bajas laborales, cargas familiares,
suicidio, etc.). Estamos, pues, ante un problema sanitario de
gran envergadura, con un importante coste económico, social y también personal. Por este motivo, la búsqueda de
nuevas estrategias terapéuticas que permitan minimizar la
incapacidad y los elevados costes sociosanitarios de esta enfermedad es un objetivo prioritario de los sistemas de salud
mundiales. En esta línea, el National Institute of Mental Health (NIMH) de Estados Unidos destina un presupuesto
anual de 1,4 millardos de dólares a la investigación en salud
mental y la CEE tiene la investigación en enfermedades
mentales como una de sus líneas prioritarias (The European
Comission Green Paper on Mental Health). Estos datos
acentúan la importancia de una correcta identificación de
las enfermedades mentales como elemento clave en AP, por
lo que es imprescindible incidir en una buena formación del
médico de familia en el campo de la psiquiatría y, especialmente, de la depresión.
A su vez, en la última década se ha constatado que la depresión ejerce una influencia negativa sobre la evolución de
las patologías físicas y, además, es una de las principales
causas de incapacidad, lo que se refleja en el hecho de que
los pacientes depresivos tienen una mortalidad (incluso
cuando se excluye la atribuible al suicidio) superior a la de
la población general. Por este motivo, la OMS considera que
en el año 2020 la depresión va a ser la segunda causa de incapacidad en el mundo2,3. Los datos epidemiológicos sobre
depresión apuntan que sólo un pequeño porcentaje de pacientes deprimidos acaban recibiendo un tratamiento farmaJANO 30 DE NOVIEMBRE-6 DE DICIEMBRE 2007. N.º 1.674
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A. Cebrià, M. J. Portella, D. Puigdemont, C. Tejedor, J. Vegué, J. Fàbregas, E. Álvarez, U. Hegerl y V. Pérez
cológico y/o psicoterapéutico eficaz4-6. Estas deficiencias en el
diagnóstico y en el tratamiento de los trastornos depresivos se
podrían explicar por causas de tipo social, como cierto temor
a las intervenciones médicas o prejuicios sociales en torno a
los trastornos mentales por parte de la población, pero también por cierto desconocimiento de los trastornos psiquiátricos por parte de la praxis médica general7,8 Así pues, informar, identificar y tratar correctamente la depresión, como el
trastorno psiquiátrico más frecuente, debería ser el principal
objetivo para poder mejorar la prevención y el curso de esta
enfermedad.
Dadas las dificultades expuestas, parece necesario diseñar
programas de intervención que den respuesta a los diferentes
niveles que plantean deficiencias tanto en el diagnóstico y en el
tratamiento de los trastornos depresivos, como en otros factores concomitantes de tipo más social. Hasta hace relativamente
poco había escasos datos sobre programas de intervención en la
depresión a escala sociosanitaria. Un ejemplo que se mostró eficaz es el llamado Gotland-Study9,10, que consiguió una disminución del número de suicidios y un aumento en la prescripción
de antidepresivos, después de una formación intensa y continuada en la detección y el tratamiento de los trastornos depresivos a los médicos de familia. No obstante, estos resultados son
poco generalizables debido a ciertas limitaciones metodológicas
y posiblemente a las particulares características de la población
de Gotland. Otros estudios11-13 con diseños controlados centrados únicamente en la formación de los médicos de familia no
han podido confirmar la efectividad de la intervención planteada en el estudio de Gotland. Contrariamente, un artículo de revisión14 sobre formación e intervención en el tratamiento de la
depresión en AP concluye que sólo se observa eficacia de los
programas en los estudios con intervenciones pluridisciplinares
y complejas, es decir, donde se interviene en los diferentes niveles implicados en los trastornos depresivos. La Nuremberg
Alliance Against Depression (NAAD) llevó a cabo un programa
de intervención, en distintos niveles, para el tratamiento de la
depresión mayor en Alemania en el marco de la German Research Network on Depression and Suicidality15. Este proyecto,
aplicado en Nuremberg, incidió en una población de 500.000
habitantes y centró los niveles de intervención en la formación
en AP, en el uso de campañas informativas para la población general, en el apoyo y concienciación de centros sociales, y en la
Figura 1.
700
Suicidios
600
500
Comparación del número de suicidios en
Nuremberg y en el área control en Wuerzburg
(donde no se aplicó el programa).
620 – 19,4%
– 24,0%
500
471
400
+ 7,7%
– 0,01%
183 182 196
300
200
100
0
2000 2001 2002
Nuremberg
2000 2001 2002
Wuerzburg
Prueba exacta de Fisher (una cola):
2000 frente a 2001; p < 0,05
2000 frente a 2002; p < 0,01
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atención de pacientes con mayor riesgo de suicidio. La aplicación de este programa obtuvo resultados altamente satisfactorios, dado que supuso la reducción del número de intentos de
suicidio de hasta el 20%, así como una mejoría en la atención a
pacientes depresivos (fig. 1).
Proyecto Europeo Contra la Depresión
A partir de los resultados obtenidos con la NAAD se planteó
un proyecto de mayor envergadura con el objetivo de mejorar
las estrategias de prevención de la enfermedad depresiva y
del suicidio en la Unión Europea. La European Alliance
Against Depression (EAAD) es un proyecto financiado por la
Comisión Europea, aplicado simultáneamente en 18 regiones
europeas, que pretende afrontar la depresión en AP mediante
un programa de intervención en el sistema de salud de cada
país. La aplicación del programa en cada región corre a cargo
de un equipo pluridisciplinar encargado de intervenir en 4 niveles diferentes, con el fin de conseguir un efecto sinérgico en
el tratamiento de la depresión en los centros de AP.
El primer nivel se centra en implementar estrategias comunes para la detección y el tratamiento de esta patología en AP.
La intervención consiste en la realización de programas de
formación específica en depresión para estos médicos de familia, mediante un entrenamiento interactivo centrado sobre todo en la exploración del riesgo de suicidio de los pacientes.
El segundo nivel se focaliza en la población general. Los trastornos psiquiátricos llevan asociado un estigma social muy
arraigado. En el caso de la depresión, estos prejuicios son más
acentuados dada la alta prevalencia de este trastorno, junto con
la creencia popular que esta enfermedad es propia de personas
débiles o de personas que no se esfuerzan en superarla. La actuación en este nivel consiste en una campaña informativa dirigida a la población. El mensaje de estas campañas de información se centra en que la depresión es una enfermedad, que nos
puede afectar a todos, que tiene tratamiento, y que el médico
de AP puede detectar, diagnosticar y tratar esta enfermedad.
El tercer nivel se centra en la cooperación con los centros
sociales de la comunidad: centros parroquiales, asociaciones
de vecinos, agrupaciones culturales, etc. Con la realización de
conferencias y actividades diversas se pretende dar a conocer
la depresión como enfermedad, así como los recursos asistenciales que hay para su tratamiento.
Por último, el cuarto nivel de actuación trabaja en la ayuda
a pacientes de alto riesgo, principalmente a pacientes con antecedentes de intentos de suicidio, con el objetivo de disminuir la prevalencia de suicidio agilizando la atención a estos
pacientes mediante estrategias para facilitar el contacto entre
paciente y médico.
El programa de intervención de la EAAD se ha iniciado en
diferentes regiones de 18 países europeos (fig. 2). La aplicación del programa en cada país se complementa con el material y la experiencia de todos los demás miembros que forman
parte del proyecto.
La EAAD se inició en abril de 2004, cuando se estableció la
red de cooperadores. En verano de 2005 la mayoría de los países participantes inauguraron oficialmente su proyecto local
con una campaña mediática, con la finalidad de dar a conocer
el proyecto a la población. A lo largo del 2005 se fue consolidando la colaboración con los médicos de familia, ofreciéndoles cursos de formación, material informativo y conferencias,
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con el objetivo de mejorar el reconocimiento y el diagnóstico
de la depresión en AP. En 2006, Holanda y Luxemburgo se
unieron al proyecto europeo, así como un representante del
departamento de prevención y promoción de la salud mental
de la OMS.
realizado en los 4 niveles expuestos anteriormente, aunque el
orden de actuación se ha adaptado a las necesidades del momento. El barrio de la Dreta de l’Eixample se escogió como
área de intervención por el número de habitantes, que representa el 8% de la población de la ciudad; por su infraestructura sociosanitaria, que tiene como hospital de referencia el
Hospital de la Santa Creu i Sant Pau (HSCSP), y por su red
asistencial. Esta red está constituida por el Centro de Psicoterapia de Barcelona (CPBSSM), el Centro de Salud Mental Dreta Eixample (CSMA), 5 centros de AP, el Servicio de Emergencias Médicas (SEM), el teléfono de información sanitaria
“Sanitat Respon” y los servicios sociales del distrito de la Dreta de l’Eixample.
La aplicación de la EAAD en Barcelona ha seguido las mismas directrices que el resto de regiones europeas, con la finalidad de mejorar la detección y el tratamiento de la depresión,
así como la prevención del suicidio. En la evaluación de los re-
EAAD en España: intervención en Barcelona
La aplicación del proyecto en Barcelona se ha llevado a cabo
en el barrio de la Dreta de l’Eixample de esta ciudad, que
cuenta con una población aproximada de 120.000 habitantes.
La EAAD ha financiado el 60% del proyecto, y el 40% restante
ha sido financiado por el Departament de Salut de la Generalitat de Catalunya, dentro del plan director de salud. El programa de intervención se ha aplicado siguiendo las líneas definidas por la EAAD, durante 2 años, y ha sido coordinado por el
Dr. Víctor Pérez, del Servicio de Psiquiatría del Hospital de la
Santa Creu i Sant Pau de Barcelona. Las intervenciones se han
Figura 2.
Mapa de regiones participantes en el programa de intervención.
Seinajoki
Reykjavík
Tallín
Edinburgo
Utrecht
Cork
Canterbury
Wuerzburg
Leuven
Luxemburgo
Munich
Bern
Innsbruck
Pontoise
Bozen
Lisboa
Budapest
Ljubljana
Barcelona
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A. Cebrià, M. J. Portella, D. Puigdemont, C. Tejedor, J. Vegué, J. Fàbregas, E. Álvarez, U. Hegerl y V. Pérez
sultados de la aplicación del proyecto se han escogido los siguientes criterios de evaluación: consumo de antidepresivos
en la población en estudio, y número de tentativas de suicidio
y suicidios. La aplicación de la EAAD en Barcelona ha enfatizado la intervención principalmente en 2 de los niveles de actuación: la campaña informativa, y la formación a médicos de
familia y colaboración con los interlocutores sociales.
Como primer nivel de intervención en la aplicación de la
EAAD en Barcelona, se ha diseñado una campaña de información dirigida al público, para informar sobre síntomas, causas
y tratamiento de la depresión mayor. El objetivo ha sido mejorar el conocimiento de la depresión y motivar en las personas
afectadas la búsqueda de ayuda, así como la desestigmatización de esta enfermedad mental.
El segundo nivel de intervención se ha centrado en la colaboración con los médicos de familia, pues la mayoría de pacientes con depresión son tratados en AP. Se han preparado
cursos de formación especializada en depresión en AP, se han
realizado sesiones de formación (con un máximo de 15 participantes y una duración de 2 h), talleres y vídeos. Además, se
ha facilitado el contacto con los servicios de salud mental. El
tercer nivel de actuación ha supuesto la actuación en centros
sociales de la Dreta de l’Eixample, como la asociación de vecinos del barrio, donde se han repartido trípticos (fig. 3) y folletos y se han organizado conferencias y charlas informativas
con la finalidad de poder orientar y derivar a los centros de salud a las personas que soliciten ayuda. Los psiquiatras y psicólogos han realizado numerosas conferencias, charlas y monográficos sobre depresión en centros sociales del barrio, y se ha
traducido al catalán y al castellano la web de la EAAD
(http://www.eaad.net), que ofrece información sobre el proyecto y sobre la depresión en general. En lo referente a la
atención de pacientes con mayor riesgo, que constituye el
cuarto nivel de intervención, la aplicación del programa se ha
llevado a cabo de forma independiente de la EAAD, dirigida
por la Dra. Carmen Tejedor, psiquiatra del Servicio de Psiquiatría del HSCSP, dada la importancia de este nivel de actuación.
El futuro de la EAAD
La Comisión Europea presentó el proyecto de la EAAD durante la reunión ministerial de la OMS, que tuvo lugar en enero
de 2005 en Helsinki, como una estrategia prometedora de detección, tratamiento y prevención en el área de la salud men-
Figura 3.
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Tríptico informativo del proyecto EAAD
en Barcelona.
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tal. El proyecto fue reconocido como programa ejemplar en el
tratamiento de la depresión y la prevención del suicidio para
la población europea en el Green Paper16. La buena acogida
de este tipo de proyecto, junto con los buenos resultados obtenidos en otras regiones europeas15, han favorecido que la
Comisión Europea concediera una nueva financiación a una
segunda parte del proyecto europeo, con el nombre de EAAD
II, cuya duración será de 30 meses, desde enero de 2006 y
hasta 2008. La EAAD II describe su programa como una consolidación, expansión, intensificación y optimización de las acciones y medidas realizadas con la EAAD I, aprovechando las
infraestructuras del programa y utilizando tanto los mismos
procesos de aplicación como los mismos indicadores de evaluación.
En España, esta segunda fase del proyecto se ha empezado
a aplicar en otras áreas de Cataluña. Al igual que en EAAD I,
el proyecto cuenta con el apoyo del Departament de Salut de
la Generalitat de Catalunya, que aporta parte de la financiación. La EAAD II tiene entre sus objetivos principales implantar e intensificar el programa de intervención en los 4 niveles
ya mencionados, ofreciendo especial atención a la población
juvenil, reforzando así el aspecto preventivo y de promoción
de la salud mental iniciado con la EAAD I. El primer nivel de
intervención consiste en modificar y adaptar el material oficial
(pósters, folletos, banderolas, vídeos, etc.) que ha demostrado
ser efectivo en la primera fase del proyecto. La función de la
campaña es informar al público acerca de la depresión y contribuir a su desestigmatización. Asimismo, a lo largo de la
EAAD II se realizarán diversos actos públicos y conferencias
de prensa. El segundo nivel de intervención consiste en la
cooperación con los médicos de familia, a los que se ofrecen
sesiones de formación, charlas-debate y conferencias sobre
depresión. La EAAD II intensifica la formación a los médicos
de familia, dada la demanda de asistencia de pacientes con
problemas de salud mental en AP y las carencias formativas
en esta área. La organización de charlas informativas y conferencias en diferentes centros sociales forma parte del tercer
nivel de intervención. El objetivo en este nivel es una detección temprana de la depresión y un tratamiento efectivo de
ésta en adolescentes. El cuarto nivel de actuación pretende
atender a las asociaciones de pacientes con depresión, a los
familiares de personas afectadas y a los grupos de riesgo. Esta
nueva intervención supone una expansión territorial, y se llevará a cabo en Sabadell que comprende una población aproximada de 210.000 habitantes y que cuenta con una red de infraestructuras sociosanitarias adecuada para la aplicación del
proyecto. Asimismo, la extensión del programa a la población
adolescente se realiza mediante la formación a maestros, enfermeras escolares y pedagogos, a los que se ofrecen charlas,
monográficos y cursos de formación en depresión juvenil, con
la finalidad de detectar y dirigir los casos a los especialistas en
salud mental de la zona. La coordinación del proyecto se realiza desde Barcelona por el Dr. Víctor Pérez y desde Sabadell
por el Dr. Diego Palao siguiendo la línea marcada por Alemania, que ha expandido el proyecto EAAD desde Nuremberg a
más de 40 regiones de todo el país bajo el nombre de German
Alliance Against Depression.
En resumen, la European Alliance Against Depression pretende aumentar el conocimiento de la población general de la
enfermedad depresiva, con el objetivo de desestigmatizar este
trastorno mental e informar para prevenir: “la depresión es
una enfermedad, nos puede afectar a todos, tiene tratamiento,
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y el médico de atención primaria puede detectar, diagnosticar
y tratar esta enfermedad”. La aplicación de este proyecto permite intensificar las relaciones entre los diferentes profesionales e instituciones implicadas en la salud mental. Es una magnífica oportunidad para conocer lo que se está llevando a cabo
en otras regiones europeas e intentar poner en común los programas de prevención y tratamiento.J
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