Download Revisión de temas

Revisión de temas
Encefalitis Herpética
Pablo Eduardo Preafán, M. D.*
Generalidades
La encefalitis herpética es una enfermedad producida por la infección del tejido cerebral,
principalmente en el lóbulo temporal, por virus de herpes simple (HSV-1, HSV-2), con una
incidencia 1/250.000-1/1’000.000 personas al año (1),(2).
Tanto el HSV-1 como el HSV-2 son ADN virus de doble cadena, pertenecientes a la familia
Herpesviridae, con tropismo por epitelios y tejido nervioso, que producen encefalitis tanto
en inmunocompetentes como en inmunocomprometidos. Generalmente se trata de una
reactivación de la infección por HSV-1 a partir del ganglio de Gasser (66%), que se disemina en forma retrograda a la corteza temporal y a las estructuras límbicas. La reactivación se
ha asociado a disminución en la respuesta de inmunidad celular, en especial de linfocitos
citotóxicos (1),(2),(3).
La presencia concomitante de lesiones herpéticas de piel o mucosas es infrecuente, sólo se
encuentra en un 15%-43% de los pacientes, principalmente en inmunocomprometidos (1),(2).
Manifestaciones clínicas
La presentación clínica es amplia y depende del sitio de la afectación y de la gravedad de la
infección; la forma más frecuente es la encefalitis difusa grave, aunque se han descrito casos
de encefalitis crónica, delirium o meningoencefalitis viral leve. Las manifestaciones psiquiátricas de esta entidad son similares a otras encefalitis, que cursan con cuadros de delirium,
convulsiones focales y crisis parciales simples o episodios psicóticos breves, además de alucinaciones y alteraciones de la memoria, como manifestación aguda, generalmente asociados
a cuadro febril.
En un estudio con PCR confirmatoria, los síntomas más frecuente reportados fueron fiebre
(94,4%), cambios en la personalidad (61%) y convulsiones (50%); también se encontraron
cambios en el nivel de conciencia, que varían desde el estupor hasta el coma (72%), desorientación (70%) y afectación focal con afasia o hemiparesia en un 33% de los pacientes
(4). Dentro del diagnóstico diferencial se debe descartar ACV isquémico en pacientes jóvenes, encefalopatía tóxica, encefalitis por VZV, otras encefalitis, meningitis por leptospira,
vasculitis del sistema nervioso central (SNC) y linfoma primario del SNC (5).
*Residente II de Medicina Interna. CES-Fundación Clínica Valle del Lili, Cali, Colombia.
11
L aboratorio
La punción lumbar es el primer examen paraclínico necesario, pues éste muestra un aumento de la presión de
apertura; linfocitosis entre 5-500 linfocitos, con leve a moderado aumento de las proteínas (>50 mg/dl), y glucorraquia
normal o ligeramente disminuida. También se observa la
presencia de eritrocitos crenados o xantocromía. El cultivo
de virus en líquido cefelorraquídeo (LCR) es generalmente
negativo y la búsqueda de anticuerpos para herpes, IgG e
IgM en LCR, es positiva en 97% de los casos, cuando se
toma después de una semana de iniciados los síntomas
(2),(3),(6)(7),(8).
El uso de PCR (reacción en cadena de la polimerasa) en
LCR es actualmente la mejor prueba para la detección e
identificación del virus, ya que tiene una sensibilidad entre
el 95% -98% y especificidad alrededor del 99%. Tiene su
mayor utilidad entre el día 2 y 10 de inicio de los síntomas
(6),(9).
Histopatología
En la biopsia se observan inclusiones intranucleares en las
neuronas, presencia de infiltrado linfocitario, necrosis celular,
vacuolización neuronal y cambios vasculíticos, tanto por el
efecto citopático del virus como por la reacción inflamatoria
secundaria. Su uso se reserva para pacientes con alta sospecha clínica, sin otras pruebas confirmatorios positivas (10).
Electroencefalograma
El 86% de los pacientes presenta alteraciones en el electroencefalograma, con descargas focales, lentificación y patrón
electroencefalográfico de punta onda lenta a intervalos regulares de dos a tres segundos que puede ser encontrado
en cualquier tipo de encefalitis (11).
Imágenes diagnósticas
En la escanografía (CT) se observa atenuación, hipodensidad, áreas de infarto y edema, principalmente en base de
lóbulo temporal y en la corteza insular; realce de la fisura
silviana, y desaparición de los surcos, con realce giral en la
fase contrastada. Sin embargo, la aparición de los hallazgos
en la CT pueden no encontrarse en etapas tempranas de la
enfermedad. En la resonancia magnética nuclear (MRI, por sus siglas en inglés), el T2 muestra imágenes hiperintensas, más tempranas y extensas que en CT. En el T1 las imágenes
aparecen con hipointensidad de leve a moderada y relace giral en la fase contrastada (12),(13).
Tratamiento
El tratamiento de la encefalitis herpética se hace con Aciclovir venoso en dosis de 30 mg/Kg/
día, por 14 o 21 días. Con esta dosis se logra la meta de negativización de la carga viral en
la mayoría de los pacientes. Existen otras alternativas como el Valaciclovir oral, para esquemas de tratamiento de larga duración, y el Foscarnet, para los casos refractarios al tratamiento
convencional (14).
Pronóstico
La encefalitis herpética es una infección grave, con mortalidad del 80% sin tratamiento y
secuelas neurológicas, como demencia, pérdidas de memoria, epilepsia y limitación para el
autocuidado hasta en un 40%-60% de los sobrevivientes, lo que justifica el inicio temprano
de la terapia, aun antes de obtener la confirmación de la enfermedad. Con el tratamiento su
mortalidad es de 28% (16).
En estudios de seguimiento, el 48% de los sobrevivientes puede reintegrarse a sus actividades normales; el 21% tiene limitaciones moderadas, generalmente representadas por pérdida
de memoria (69%), alteraciones del comportamiento (45%) o epilepsia (24%), y entre el
18% y 32% tiene limitaciones graves, como demencia, estados de mínima conciencia o
coma, y muchos de ellos fallecen en los siguientes seis meses (16),(17),(18).
Cuando se realizan pruebas neuropsicológicas, hasta un 88% de los sobrevivientes puede
tener alteraciones del desempeño, memoria, ejecución y cambios del estado de ánimo, con
episodios de depresión o hipomanía. Algunos pacientes han desarrollado síndrome de Kluver - Bucy o cambios de personalidad. El predictor independiente de pronóstico más
importante es el estado neurológico de ingreso, medido por la escala de Glasgow (GCS)
(16),(17),(18),(19).
Bibliografía
1.
Whitley RJ, Kimberlin DW, Roizman B. Herpes simplex viruses. Clin Inf Dis 1998;26:541-53.
2.
Whitley RJ, Gnann JW. Viral encephalitis: familiar infections and emerging pathogens. Lancet 2002
Feb 9;359(9305):507-13.
3.
Redington JJ, Tyler KL. Viral infection in nervous system: update on diagnosis and treatment. Arch
Neurol 2002 May;59: 712-8.
4.
Domingues RB, Tsanaclis AMC, Pannuti CS, Mayo MS, Lakeman FD. Evaluation of the range of
clinical presentations of herpes simplex encephalitis by using polymerase chain reaction assay of
cerebrospinal fluid samples. Clin Inf Dis 1997;25:86.
5.
Whitley RJ, Cobbs CG, Alford CA, Soong SJ, Hirish MS, Connor JD. The NIAID collaborative
antiviral study group: diseases that mimic herpes simplex encephalitis. Diagnosis, presentation and
outcome. Jama 1989 Jul 14;262(2):234-9.
13
6.
Coren ME, Buchdahl RM, Cowan FM, Riches PG, Miles K,
Thompson EJ. Imaging and laboratory investigation in herpes
simplex encephalitis. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1999
Aug;67(2):243-5.
7.
Sauerbrei A, Eichhorn U, Hottenrott G, Wutzler P. Virological
diagnosis of herpes simplex encephalitis. J Clin Virol
2000;17:31-6.
8.
Koskiniemi ML, Vaheri A. Diagnostic value of cerebrospinal
fluid antibodies in herpes simplex virus encephalitis. J Neurol
Neurosurg Psychiatry;45:239-42.
9.
Aslanzadeh J, Skiest DJ. Polymerase chain reaction for detection of herpes simplex virus encephalitis. J Clin Pathol;47:5545.
10.
Anderson NE, Willoughby EW, Synek BJ, Croxson MC, Glasgow GL. Brain biopsy in the management of focal encephalitis.
J Neurol Neurosurg Psychiatry 1991 Nov;54(11):1001-3.
11.
Mizrahi EM, Tharp BR. A characteristic EEG pattern in neonatal herpes simplex encephalitis. Neurology 1982;32(11):
1215-20.
12.
Provenzale JM. CT and MR imaging of nontraumatic neurologic emergencies. AJR 2000;174:289-99.
13.
Leonard JR, Moran CJ, Cross DT, Wippold FJ, Schlesinger Y,
Storch GA. MR imaging of herpes simplex type i encephalitis
in infants and young children. AJR 2000; 174:1651-55.
14.
Keating MR. Antiviral agents for non-human immunodeficiency virus infections. Mayo Clin Proc 1999 Dec;74(12):126683.
15.
Wutzler P, Ulbritch A, Fárber I. Antiviral efficacies of famciclovir, valaciclovir, and brivudin in diseminated herpes simplex
virus type 1 infection in mice. Intervirology 1997;40:15-21.
16.
McGrath N, Anderson NE, Croxson MC, Powell KF. Herpes
simplex encephalitis treated with acyclovir: diagnosis and long
term outcome. J Neurol Neurosurg Psychiatr y 1997
Sep;63(3):321-6.
17.
Hokkanen L, Launes J. Cognitive recovery instead of decline
after acute encephalitis: a prospective follow up study. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1997 Aug;63(2):222-7.
18.
Lahat E, Barr J, Barkai G, Paret G, Brand N, Barzilai A. Long
term neurological outcome of herpes encephalitis. Arch Dis
Child 1999 Jan;80(1):69-71.
19.
Sgaramella TM, Borgo F, Fenzo F, Garofalo P, Toso V. Memory
for/and execution of future intentions: evidence from patients
with herpes simplex encephalitis. Brain Cogn 2000 JunAug;43(1-3):388-92.