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TRASTORNOS AFECTIVOS Y SIDA
César González, M.D.
Psiquiatra, profesor Facultad de Salud
Universidad del Valle,
Cali - Colombia
Desde los primeros reportes de esta entidad hasta el presente se han descrito profundas
complicaciones psiquiátricas y psicopatológicas en los pacientes con el Síndrome de
Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA) y en pacientes portadores del virus HIV. Estos
trastornos pueden corresponder a:
1. Trastornos funcionales como consecuencia del impacto emocional que la enfermedad
produce.
2. Trastornos asociados a la infección del sistema nervioso central (SNC).
3. Exacerbación o reaparición de desórdenes psiquiátricos previos a una psicopatología
premórbida, presente en el individuo.
Preocupada por esta situación, la OMS y su división de Salud Mental a través del Programa
Global de Sida (GPA) reunió a diversos expertos en 1990, en la que fue llamada "Primera
Consulta sobre los Aspectos Neuropsiquiátricos de la Infección HIV" y como objetivos
primordiales propuso:
1. Revisar la evidencia disponible concerniente a los desórdenes neuropsiquiátricos.
2. Discutir las actividades de investigación y planear las estrategias para llevarlas a cabo.
3. Desarrollar criterios diagnósticos operacionales para los desórdenes neuropsiquiátricos
asociados al HIV, para ser usados y aprobados en investigaciones futuras.
4. Realizar estudios en otros contextos socioculturales y geográficos, a través de los cinco
continentes, para poder tener un mejor entendimiento del problema.
Como resultado, se planeó, diseñó y ejecutó el programa "Who Neuropsychiatric Aids Study"
y sus resultados fueron publicados en 1994.
Los estudios realizados hasta entonces en el campo de prevalencia de los desórdenes mentales
fueron objeto de críticas metodológicas y sus resultados presentaban discordancias, que no
podían extrapolarse a otras poblaciones con características sociodemográficas y de factores de
riesgo diferente.
Who neuropsichiatric AIDS study
Este estudio se realizó en cinco centros distribuidos en Asia, Africa, Europa y América Latina,
y evaluó a 955 pacientes, repartidos en grupos HIV positivos asintomáticos y sintomáticos y
un grupo control de pacientes HIV negativos. Se desarrollaron instrumentos para la
recolección de datos y posterior análisis, en seis grupos: Evaluación sociodemográfica,
cognitiva, psiquiátrica, médica y neurológica, así como también test de laboratorio.
De los resultados de este estudio, y en relación con la problemática HIV/Sida y trastornos
afectivos, podemos resaltar los siguientes:
1. Asia y Latinoamérica fueron los centros en donde se presentaron las más altas tasas de
desorden mental en todos los grupos estudiados, debido a la presencia de depresión mayor.
2. Los grupos de usuarios I.V. de drogas y los pacientes homo-bisexuales evaluados en los
centros de Bangkok y Sao Paulo tuvieron la más alta prevalencia de desorden mental en el
transcurso de la vida, probablemente debido a su psicopatología previa.
3. Todos los pacientes seropositivos sintomáticos tuvieron altos promedios en la escala de
depresión, comparados con controles seronegativos.
4. No hubo diferencias significativas en la prevalencia de enfermedad mental en cuanto a
distribución por sexo, en ningún grupo, ni en ningún centro.
Estos resultados difieren enormemente de estudios anteriores ya que sólo se demostraron en
dos centros (Asia y Latinoamérica) tasas de prevalencias significtivamente altas de desorden
mental entre pacientes HIV positivos y HIV negativos, mientras que no hubo diferencias
significativas en los demás centros, lo cual hace pensar que solamente algunas conductas de
riesgo para la infección HIV son asociadas con altas tasas de síndrome psiquiátricos,
independientes de la ocurrencia de la infección.
Trastornos afectivos específicos
Depresión
La aparición del trastorno depresivo en los pacientes afectados por la patología HIV/Sida es
impredecible. Por lo general se identifica un cuadro inicial posterior al diagnóstico de
seropositividad o de enfermedad, pero además puede ser la primera manifestación de un
cuadro demencial. Los síntomas son difíciles de diferenciar y sólo las habilidades clínicas y
una buena historia clínica ayudan al diagnóstico apropiado.
Criterios diagnósticos para episodio depresivo asociado a HIV
a) Presencia de por lo menos dos de los siguientes síntomas:
b)
1.
Humor deprimido durante dos semanas consecutivas.
2.
Pérdida de placer o del interés en actividades anteriormente disfrutadas.
3.
Disminución de la energía o fatigabilidad incrementada.
Presencia de los siguientes síntomas:
1.
Pérdida de la confidencia o autoestima.
2.
Sentimiento de auto-reproche.
3.
Pensamientos de muerte o de suicidio.
4.
Pérdida de la concentración.
5.
Retardo o agitación psicomotriz.
6.
Disturbios del sueño.
7.
Cambios en el apetito.
c)
Ausencia de factores orgánicos que expliquen el cuadro.
d)
Confirmación serológica de la entidad.
Depresión - Tratamiento
1.
Psicoterapia.
2.
Psicofármacos.
El uso de medicamentos en pacientes HIV/Sida debe tener en cuenta algunas consideraciones
especiales:
a) Debe medirse el riesgo Vs. el beneficio. Algunos pacientes que tienen compromiso del
SNC pueden presentar alteraciones cognitivas cuando se les administran antidepresivos
tricíclicos, dado que los efectos muscarínicos de estas medicaciones generan confusión.
b) La mayor utilidad demostrada hasta la presente se ha conseguido en pacientes que aún
conservan un buen estado de salud, que están poco asintomáticos o levemente enfermos.
Sin duda si un paciente tiene un estado depresivo severo, amerita la utilización del fármaco
que mejor interactúe con los problemas médicos del paciente.
En la actualidad, el fármaco tricíclico más empleado en los diversos estudios al respecto
es la imipramina en dosis convencionales de 25-75 mg/día.
Los nuevos antidepresivos inhibidores de la recaptación de la serotomina, como la
fluoxetina y la sertralina, han mostrado muy buenos resultados. Así mismo, una molécula no
disponible entre nosotros, el bupropión, ha demostrado ser eficaz en el alivio y mejoría de la
sintomatología depresiva.
Otras sustancias, como los imaos, muestran resultados controvertidos y faltan otros
estudios para demostrar su superioridad terapéutica sobre los mencionados anteriormente.
3.
Terapia electroconvulsiva
La terapia electroconvulsiva es y ha sido un recurso terapéutico importante. La indicación en
este caso sería cuando el paciente tenga contraindicaciones con los psicofármacos y presente
un episodio depresivo severo con grave ideación suicida.
4.
Hospitalización
Es necesario en ocasiones hospitalizar a un paciente severamente deprimido en unidades de
salud mental. Nuestra experiencia en el Hospital Universitario del Valle ha sido muy positiva,
puesto que logra integrar un manejo interdisciplinario a nivel psíquico-físico dentro de un
hospital general. La depresión es la primera causa de interconsulta de otras especialidades en
pacientes hospitalizados.
5.
Agentes estimulantes
Existen informes en la literatura sobre el uso de estas sustancias, como son: dextroanfetamina,
metilfenidato o ritalina y pemoline.
Aunque los resultados son alentadores, puesto que estas medicaciones mejoran el estado
anímico del paciente, aún se desconocen a largo plazo los efectos y sólo deberían utilizarse en
casos extremos.
6.
Grupos de apoyo
Son psicoterapias grupales, aplicadas por personal profesional o por grupos de pacientes
afectados. Es una herramienta importante en el manejo de los trastornos afectivos.
Depresión y suicidio
Se ha demostrado un alto riesgo de suicidio en pacientes seropositivos y con Síndrome de
Inmunodeficiencia Adquirida. Diversos estudios realizados en el hemisferio occidental
muestran tasas 36 veces más altas de suicidio entre pacientes con Sida que en pacientes no
afectados de la enfermedad. En nuestro medio no disponemos de estadísticas relacionadas con
el suicidio; pero por la experiencia de la Unidad de Salud Mental del Hospital Universitario
del Valle podríamos afirmar que las tasas son muy bajas y que el período de mayor riesgo es
el inmediato al diagnóstico. Esto hace necesario resaltar la importancia de la consejería pre y
post-test. Deben tenerse en cuenta además algunos factores sicosociales asociados en estos
pacientes, como son: estigma social, abandono familiar, retiro laboral, pérdidas afectivas,
dolor, desfiguración y emaciación y, de esta manera, tener siempre en mente la posibilidad de
que el suicidio aparezca como la complicación más importante de la depresión.
Reacciones de ajuste o adaptación secundaria a la infección por el HIV
El cuadro clínico se caracteriza por una serie de síntomas mixtos de depresión, ansiedad,
molestias somáticas y disturbios conductuales. Tienen como característica principal el ser
desencadenados por un evento intenso relacionado con la enfermedad, bien sea recién hecho
el diagnóstico o en el curso de ella. La duración del cuadro es variable pero no supera los seis
meses.
Las estrategias adaptativas de cada individuo lo hacen o no vulnerable a la aparición del
cuadro y modula la intensidad de las molestias. Si hay una historia psiquiátrica previa y una
mala adaptación familiar, social y ocupacional, la posibilidad de aparición del cuadro es
mucho mayor.
El cuadro muestra diversas subcategorías, de acuerdo con las manifestaciones más
importantes y es así como pueden presentarse reacciones de adaptación con síntomas
depresivos, ansiosos, mixtos, quejas somáticas y disturbios conductuales.
Criterios diagnósticos para reacción de adaptación asociada a HIV
a) Presencia de un evento identificable relacionado con la infección HIV (respuesta al
diagnóstico, o estrés asociado a la enfermedad).
b) Reacción maladaptativa o exagerada hacia el evento desencadenante, con:
1.
Pérdida del papel ocupacional o social.
2.
Síntomas exagerados e intensos, de difícil control por parte del paciente.
c)
Duración menor de seis meses.
d)
Evidencia por laboratorio, que compruebe el diagnóstico.
Tratamiento
1.
Psicoterapia individual
Puede considerarse la posibilidad de consejería sicológica, intervención en crisis, sicoterapia
de soporte o de apoyo, como el primer acercamiento terapéutico al paciente. Ha sido útil y de
mucha ayuda cuando la severidad del cuadro clínico no es tan marcada, pero también como
coadyuvante en la terapia sicofarmacológica.
2. Psicofármacos
El uso de sustancias ansiolíticas, antidepresivas o neurológicas va a depender de la
sintomatología que prima o que ocurre con más severidad en el paciente. Un uso racional de
benzodiacepinas podría ser de utilidad en el paciente ansioso, teniendo en cuenta los riesgos
Vs. el beneficio que el uso de estas sustancias implica. Los neurolépticos, en el caso de
cambios conductuales, deben ser usados conociendo los efectos secundarios y utilizando dosis
ajustadas a cada necesidad.
Algunas sustancias como la buspirona, un medicamento ansiolítico, tienen riesgos bajos, pero
presentan una demora en actuar. Algunos pacientes pueden presentar cuadros confusionales
debidos a los efectos dopaminérgicos de estas sustancias y cuando se usan concomitantes con
zidovudina requieren mayores dosis.
3. Terapias grupales
Son grupos de ayuda con otros pacientes, que buscan minimizar las manifestaciones de las
reacciones de adaptación.
Reacciones agudas post-estrés
Son las reacciones que se presentan con mucha frecuencia en el período siguiente al
diagnóstico de la seropositividad y no generan mayor incapacidad en el individuo. Los
síntomas son diversos y hay exacerbaciones a lo largo de la evolución clínica. Pueden
comenzar en la hora siguiente al diagnóstico y su duración es variable. El paciente presenta
síntomas somáticos inespecíficos como palpitaciones, fogaje, temblor, sequedad bucal,
molestias torácicas o abdominales, despersonalización, pérdida del control, tensión muscular,
irritabilidad, pobre concentración, pérdida de la atención, desorientación, episodios de
agresividad verbal o física hacia el personal de salud, desespero, hiperactividad y una culpa
inapropiada y excesiva. Pueden aparecer en estos momentos ideas e impulsos suicidas y en
ocasiones deseos de retaliación.
De acuerdo con la intensidad y el número de los síntomas anteriores, la reacción puede
calificarse de leve, moderada o severa y, dependiendo de ello, requiere de un tratamiento
específico.
El tratamiento puede estar orientado por personal de salud, no necesariamente psiquiátrico ni
psicológico y en ocasiones amerita el uso de psicofármacos que requieren las mismas
consideraciones anotadas para el manejo de las reacciones de adaptación y de depresión.
Manía
La aparición de un cuadro caracterizado por la presencia de un estado de ánimo exaltado y
eufórico, acompañado con síntomas como hiperactividad, insomnio, logorrea, ideación
delirante grandiosa y referencial, y en ocasiones alucinaciones, en pacientes HIV positivos o
con Sida, se ha reportado de manera anecdótica. Sin embargo, por lo dramático del cuadro, se
requiere de un manejo apropiado, puesto que el paciente puede cometer actos conductuales
indebidos y generar situaciones de riesgo mayor.
Se han descrito pacientes con reacciones maneiformes secundarias a la administración de
AZT y zivoduvina. Su manejo es idéntico al de un cuadro de características funcionales. Se
deben usar neurolépticos como el haloperidol en dosis de 10-30 mg/día. Se utilizan también
sales de litio, como estabilizadores del humor, con buenos resultados.
Conclusiones y recomendaciones
A pesar de no tener estadísticas propias en nuestro medio, podemos esperar por estudios
recientes que pacientes afectados por la problemática HIV/Sida pueden presentar trastornos
afectivos en gran medida.
Se ha demostrado ampliamente la estrecha relación que existe entre los aspectos
psiconeuroinmunológicos de la infección HIV y los trastornos depresivos, por lo cual una
detección temprana y un manejo apropiado y racional ayudan a disminuir su gran morbilidad.
Estudios recientes recomiendan que todo paciente seropositivo, con síntomas físicos como
fatiga e insomnio, sea evaluado rutinariamente para descartar trastornos depresivos, pues estos
síntomas que antes se consideraban patognomónicos de exacerbación o empeoramiento de la
enfermedad, pueden llevar a sospechar disturbios sociológicos.
Se requiere la preparación y entrenamiento del personal de salud, en general, para la atención
apropiada de estos pacientes, con especial énfasis en los aspectos emocionales y psicológicos.
Se necesita mayor investigación sobre las repercusiones psicosociales que la enfermedad está
generando entre nosotros, dados los preocupantes incrementos en las tasas de prevalencia.