Download Actualizaciones César Gónzalez Caro*

Gónzalez César.
Actualizaciones
TRASTORNOS AFECTIVOS Y SIDA**
César Gónzalez Caro*
Desde los primeros reportes de esta entidad hasta el presente, se han descrito
diversas complicaciones psiquiátricas y psicopatológicas en los pacientes con el
Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA) y en pacientes portadores del
virus HIV (1,2,3) . Estos trastornos pueden corresponder:
a. Trastornos funcionales como consecuencia del impacto emocional que la
enfermedad produce.
b.
Una serie de trastornos asociados a la infección del SNC.
c. A la exacerbación o reaparición de un desorden psiquiátrico previo o a una
psicopatología premórbida presente en el individuo (4).
Preocupada por esta situación la O.M.S. y su división de Salud Mental a través del
Programa Global de SIDA (GPA) reunió diversos expertos en el año 1990, en la
que fue llamada « Primera consulta sobre los aspectos neuropsiquiatricos de la
infección HIV » y como objetivos primordiales propuso (5):
1. Revisar la evidencia disponible concerniente a los desórdenes neuropsiquiátricos.
2. Discutir las actividades de investigación y planear las estrategias para
llevarlas a cabo.
3. Desarrollar criterios diagnósticos operacionales para los desordenes neuropsiquiátricos asociados a HIV, para ser usados y aprobados en investigaciones
futuras.
4. Realizar estudios en otros contextos socioculturales y geográficos, a través
de los cinco continentes para poder tener un mejor entendimiento del problema.
Como resultado, se planeó, diseñó y ejecutó el programa « WHO
NEUROPSYCHIATRIC AIDS STUDY» (6) y sus resultados fueron publicados en el
año de 1994.
Los estudios realizados hasta entonces en el campo de prevalencia de los
desordenes mentales, (7,8) fueron objeto de críticas metodológicas y sus resultados presentaban discordancias, que no podían extrapolarse a otras poblaciones
*
**
186
Profesor Auxiliar Departamento de Psiquiatría Universidad del Valle
Trabajo presentado en el I Curso Internacional de Enfermedades Infecciosas y II Simposio de
Actualización en Sida. Santiago de Cali,febrero 15 y16 de 1996
Rev. Col. Psiquiatría, Vol. XXV, No. 3, 1996.
Trastornos afectivos y SIDA
con características sociodemográficas
y de factores de riesgo diferente.
WHO NEUROPSICHIATRIC AIDS
STUDY:
Este estudio se realizó en cinco centros
distribuidos en Asia, Africa. Europa y
América Latina y evaluó en total a 955
pacientes, distribuidos en grupos HIV
positivos asintomáticos y sintomáticos
y un grupo control de pacientes HIV
negativos. Se desarrollaron instrumentos para la recolección de datos y posterior análisis en seis grupos: evaluación sociodemógrafica, cognoscitiva,
psiquíatrica, médica y neurologica, asi
como también exámenes de laboratorio.
De los resultado de este estudio y en
relación con la problemática HIV/SIDA
y trastornos afectivos, podemos resaltar los siguientes:
a. Asia y Latino-America fueron los
Centros donde se presentaron las más
altas tasas de desorden mental en
todos los grupos estudiados,debido a
la presencia de Depresión Mayor.
b. Los grupos de usuarios intravenosos de drogas y los pacientes homobisexuales evaluados en los Centros
de Bangkok y Sao Paulo, tuvieron la
más alta prevalencia de desorden
mental en el transcurso de la vida,
probablemente debido a su psicopatología previa.
c. Todos los pacientes seropositivos
sintomáticos tuvieron altos promedios
en la escala de Depresión, comparados contra controles seronegativos.
d. No hubo diferencias significativas
en la prevalencia de enfermedad mental en cuanto a distribución por sexo, en
ningún grupo, ni en ningún centro.
Estos resultados difieren enormemente de estudios anteriores, ya que solo
Rev. Col. Psiquiatría, Vol. XXV, No. 3, 1996.
se demostró en dos centros (Asia y
Latinoamerica), tasas de prevalencias
significativamente altas de desorden
mental entre pacientes HIV positivos y
HIV negativos, mientras que no hubo
diferencias significativas en los demás
Centros, lo cual hace pensar que solamente algunas conductas de riesgo
para la infección HIV son asociados
con altas tasas de Sindromes Psiquiatricos, independiente de la ocurrencia
de la infección.
TRASTORNOS AFECTIVOS
ESPECIFICOS.
Depresión
La aparición del tratorno depresivo en
los pacientes afectados por la patología HIV/SIDA, es impredecible. Por lo
general se identifica un cuadro inicial
posterior al diagnóstico de seropositividad o de enfermedad, pero además
puede ser la primera manifestación de
un cuadro demencial. Los síntomas
son dificiles de diferenciar y solo las
habilidades clínicas y una buena historia clínica ayudan al diagnóstico apropiado.
Criterios diagnósticos para episodio
depresivo asociado a HIV (9):
A.. Presencia de por lo menos dos de
los siguientes síntomas:
1. Humor deprimido por dos semanas consecutivas.
2. Pérdida del placer o interés en las
actividades que anteriormente disfrutaba.
3. Disminución de la energia o fatigabilidad incrementada.
B.. Presencia de los siguientes síntomas:
1.
Pérdida de la confidencia o
187
Gónzalez César.
autoestima.
2.
Sentimientos de autoreproche.
3. Pensamientos de muerte o de suicidio.
4.
Pérdida de la concentración.
5.
Retardo o agitación psicomotriz.
6.
Disturbios del sueño.
7.
Cambios en el apetito.
C.. Ausencia de factores orgánicos que
expliquen el cuadro.
D.. Confirmación serológica de la entidad.
Depresión - Tratamiento
Psicoterapia.
Se usa en casos de depresión leve y
moderada y es útil combinada con
psicofármacos en casos severos. La
modalidad más utilizada es la de soporte o ayuda y puede ser ofrecida por
el médico general, el psicologo o personal especializado en Salud Mental.
Un proceso psicoeducativo concomitante es de gran ayuda.
Psicofármacos
El uso de medicamentos en pacientes
HIV/SIDA, debe tener en cuenta algunas consideraciones especiales:
a. Debe evaluarse el riesgo en relación con el beneficio. Algunos pacientes que tienen compromiso del SNC
pueden presentar alteraciones cognoscitivas cuando se les administra
antidepresivos tricíclicos, dado que los
efectos muscarínicos de estas medicaciones generan confusión.
b. La mayor utilidad demostrada hasta el presente, se ha conseguido en
pacientes que aún conservan un buen
estado de salud, que estan poco sintómaticos o leve- mente enfermos. Sin
188
duda, si un paciente tiene un estado
depresivo severo, amerita la utilización
del fármaco que mejor interactué con
los problemas médicos existentes.
En la actualidad el fármaco tricíclico
más empleado en los diversos estudios al respecto, es la Imipramina a
dosis convencionales de 25-75 mg/día
(10)
.
Los nuevos antidepresivos ISRS como
la Fluoxetina (11) y la Sertralina, han
mostrado muy buenos resultados. Así
mismo una molécula no disponible
entre nosotros el Bupropion, ha demostrado ser eficaz en el alivio y mejoría de la sintomatología depresiva.
Otras sustancias como los IMAOS,
muestran resultados controvertidos y
faltan otros estudios para demostrar su
superioridad terapeútica con los mencionados anteriormente.
Terápia electroconvulsiva
La terapia electroconvulsiva es y ha
sido un recurso terapeútico importante. La indicación en este caso, sería
cuando el paciente tenga contraindicaciones con los psicofármacos y presente un episodio depresivo severo
con grave ideación suicida (12).
Hospitalización
Es necesario en ocasiones hospitalizar
un paciente severamente deprimido
en Unidades de Salud Mental. Nuestra
experiencia en el Hospital Universitario
del Valle, ha sido muy positiva puesto
que logra integrar un manejo interdisciplinario a nivel psíquico-físico dentro de
un Hospital General. La depresión es la
primera causa de interconsulta de otras
especialidades en pacientes hospitalizados (13).
Agentes estimulantes
Hay reportes en la literatura sobre el
uso de estas sustancias tales como:
Rev. Col. Psiquiatría, Vol. XXV, No. 3, 1996.
Trastornos afectivos y SIDA
Dextroanfetamina, Metilfenidato y Pemoline.
Aunque los resultado son alentadores
puesto que estas medicaciones mejoran el estado animico del paciente, aún
se desconocen los efectos a largo plazo y solo deben utilizarse en casos
extremos (14).
Grupos de apoyo
Son psicoterapias grupales, brindadas
por personal profesional o por grupos
de pacientes afectados. Es una herramienta importante en el manejo de los
trastornos afectivos.
Depresión y suicidio
Se ha demostrado un alto riesgo de
suicidio en pacientes seropositivos y
con SIDA. Diversos estudios realizados en el hemisferio occidental, muestran tasas 36 veces más altas de suicidio entre pacientes con SIDA que en
pacientes no afectados por la enfermedad (15). En nuestro medio no disponemos de estadisticas relacionadas
con el suicidio; pero en la experiencia
de la Unidad de Salud Mental del Hospital Universitario del Valle, podríamos
afirmar que las tasas son muy bajas y
que el periodo de mayor riesgo es el
inmediato al diagnóstico. Esto hace
necesario resaltar la importancia de la
consejería pre y post-test. Debe tenerse en cuenta además algunos factores
psicosociales asociados en estos pacientes como son: estigma social, abandono familiar, retiro laboral, pérdidas
afectivas, dolor, desfiguración y emaciación y de esta manera tener siempre en mente la posibilidad de que el
suicidio aparezca como la complicación más importante de la depresión (16).
Reacciones de ajuste o adaptación
secundarias a infección por HIV
Rev. Col. Psiquiatría, Vol. XXV, No. 3, 1996.
El cuadro clínico se caracteriza por una
serie de sintomas mixtos de depresión,
ansiedad, molestias somáticas y disturbios conductuales. Tienen como
característica principal el ser desencadenados por un evento intenso relacionado con la enfermedad, bien sea recien hecho el diagnóstico o en el curso
de ella. La duración del cuadro es
variable pero no es mayor de seis
meses.
Las estrategias adaptativas de cada
individuo, lo hacen o no vulnerable a la
aparición del cuadro y modula la intensidad de las molestias. Si hay una
historia psiquiátrica previa y una mala
adaptación familiar, social y/o ocupacional, la posibilidad de aparición del
cuadro es mucho mayor.
El cuadro presenta diversas subcategorías de acuerdo a las manifestaciones más importantes y es así como
puede denominarse:
Reacciones de Adaptación con Síntomas Depresivos, Ansiosos, Mixtos,
Quejas Somáticas y Disturbios Conductuales.
Criterios diagnósticos para reacción
de adaptación asociado a HIV (9)
A. Presencia de un evento identificable relacionado con la infección HIV
(respuesta al diagnostico, o estrés asociado a la enfermedad).
B. Reacción maladaptativa o exagerada hacia el evento desencadenante,
con:
1. Pérdidad del rol ocupacional o social.
2. Síntomas exagerados e intensos
de dificil control por el paciente.
C.
Duración menor de seis meses.
D. Evidencia por laboratorio que compruebe el diagnóstico.
189
Gónzalez César.
Tratamiento
Psicoterapia individual
Puede considerarse la posibilidad de
consejería psicológica, intervención en
crisis, psicoterapia de soporte o de
apoyo como el primer acercamiento
terapéutico al paciente. Ha sido útil y de
mucha ayuda cuando la severidad del
cuadro clínico no es tan marcada, pero
también como coadyuvante en la terapia psicofármacologica.
Psicofarmacos
El uso de sustancias ansiolíticas, antidepresivas o neurolépticas va a depender de la síntomatología que prime
o que curse con más severidad en el
paciente. Un uso racional de benzodiacepinas (17) podría ser de utilidad en el
paciente ansioso, teniendo en cuenta
los riesgos que el uso de estas sustancias implica. Los antidepresivos son
útiles en cuadros ansiosos, depresivos
y mixtos y pueden tener menores riesgos de abuso para el paciente (18). Los
neurolépticos en el caso de cambios
conductuales deben ser usados conociendo los efectos secundarios y utilizando dosis ajustadas a cada necesidad.
Algunas sustancias como la buspirona(19), un medicamento ansiolitico, tienen riesgos bajos, pero presentan demora en actuar. Algunos pacientes
pueden presentar cuadros confusionales debidos a los efectos dopaminérgicos de estas sustancias y cuando
se usa concomitantemente con Zidovudina, se requieren mayores dosis.
Terapias grupales
Son grupos de ayuda con otros pacientes y también se han descrito de gran
valor para minimizar las manifestaciones de las reacciones de adaptación.
Reacciones agudas post-estrés
190
Son reacciones que se presentan con
mucha frecuencia en el periodo siguiente al diagnóstico de la seropositividad y no generan mayor incapacidad
en el individuo. Los síntomas son diversos y hay exacerbaciones a lo largo de
la evolución clínica. Pueden comenzar
en la hora siguiente al diagnóstico y su
duración es variable. El paciente presenta sintomas somáticos inespecíficos como palpitaciones, fogaje, temblor, sequedad bucal, molestias toráxicas o abdominales, despersonalización, pérdida del control, tensión muscular, irritabilidad, pobre concentración,
pérdida de la atención, desorientación,
episodios de agresividad verbal o física
hacia el personal de salud, desespero,
hiperactividad y una culpa inapropiada
y excesiva. Pueden aparecer en estos
momentos ideas e impulsos suicidas y
en ocasiones deseos de retaliación.
De acuerdo a la intensidad y al número
de los síntomas anteriores, la reacción
puede calificarse en leve, moderada o
severa y de acuerdo con la gravedad
se propone un programa específico de
tratamiento.
La terapéutica puede estar orientada
por personal de salud, no necesariamente psiquiatra ni psicólogo y en ocasiones amerita el uso de psicofármacos que requiere las mismas consideraciones anotadas para el manejo de
las reacciones de adaptación y de depresión.
Manía
La aparición de un cuadro caracterizado por la presencia de un estado de
ánimo exaltado y eúforico, acompañado con sintomas como hiperactividad,
insomnio, logorrea, ideación delirante
grandiosa y referencial y en ocasiones
alucinaciones, en pacientes HIV positivos o con SIDA, se ha reportado de
manera anécdotica (20). Sin embargo
por lo drámatico del cuadro, requiere
Rev. Col. Psiquiatría, Vol. XXV, No. 3, 1996.
Trastornos afectivos y SIDA
de un manejo apropiado, puesto que el
paciente puede cometer actos indebidos y generar situaciones de riesgo
mayor.
Se han descrito pacientes con reacciones maneiformes secundarias a la administración de AZT y Zidovudina. Su
manejo es idéntico al de un cuadro de
características funcionales. Se deben
usar neurolépticos como el Haloperidol
a dosis entre 10 y 30 Mg/día. Se han
utilizado también Sales de Litio, como
estabilizador del humor, con buenos
resultados.
CONCLUSIONES Y
RECOMENDACIONES
1.. A pesar de no tener estadísticas
propias en nuestro medio, podemos
extrapolar por estudios recientes que
pacientes afectados por la problematica HIV/SIDA pueden presentar trastornos afectivos en una proporción elevada.
2. Se ha demostrado ampliamente la
estrecha relación que existe entre los
aspectos psiconeuroinmumológicos de
la infección HIV y los trastornos depresivos, por lo cual una detección temprana y un manejo apropiado y racional, ayuda a disminuir su gran morbilidad (21, 22).
3. Estudios recientes recomiendan
que en todo paciente seropositivo y con
síntomas físicos como fatiga, e insomnio, sean evaluados rutinariamente para
descartar trastornos depresivos, pues
estas manifestaciones que antes se
consideraban patognomónicas de exacerbación o empeoramiento de la enfermedad, pueden llevar a sospechar
disturbios psicologicos (23).
4. Se requiere la preparación y entrenamiento del personal de Salud en
general, para la atención apropiada de
estos pacientes, con especial énfasis
en los aspectos emocionales y psicologicos (24).
5. Se requiere mayor investigación
sobre las repercusiones psicosociales
que la enfermedad esta generando
entre nosotros, teniendo en cuenta los
preocupantes incrementos en las tasas de prevalencia de este padecimiento.
REFERENCIAS
1.
Holland J., Tross S. The Psychosocial and Neuropsychiatric Sequelae of the Acquired
Inmunodeficiency Syndrome and related Disorders.Ann Intern Med 1985; 103;760764.
2.
Faulstich M. Psychiatric Aspects of AIDS. J Psychiatry 1987;144:551-556.
3.
Empfiel M.et al. HIV Seroprevalence Among Homeless Patients Admitted to a Psychia
tric Inpatient Unit. Am J Psychiatry 1993;150:47-52.
4.
Meyer I, Empfield M, Engel D, Cournos F. Characteristics of HIV-positive chronically
mentally ill inpatients. Psychiatric Quarterly 1995;66:201-207.
5.
Organización Mundial de la Salud. Programa Global sobre el SIDA. Report of the
Consultation on the Neuropsychiatric Aspects of HIV Infection, Geneva 14-17
March,1988.Ginebra 1988.Documento WHO/GPA/DIR/88.1.
6.
May M., Janssen R. et al. WHO Neuropsichiatric AIDS Study,Cross-sectional phase I.
Study design and Psychiatric Findings. Arch Gen Psychiatric.1994;51:39-49.
Rev. Col. Psiquiatría, Vol. XXV, No. 3, 1996.
191
Gónzalez César.
7.
Atkinson JH, Grant I, Kennedy C, Richman D, Spector SA,McCutchan A. Prevalence of
Psychiatric Disorders Among Men Infected With Human Immunodeficiency Virus. Arch
Gen Psychiatry 1988;45:859-865.
8.
Perry S. et al. Psychiatric Diagnosis Before Serological testing for the Human Immuno
deficiency Virus. Am J Psychiatry 1990;147:89-93.
9.
World Health Organization. Report of the Second Consultation on the Neuropsychiatric
aspects of HIV-1 Infection. Geneva 11-13 January 1990.WHO/GPA/MNH/90.1.
10.
Rabkin J, Harrison W. Effect of Imipramine on Depression and Immune Status in a
Sample of Men With HIV Infection. Am J Psychiatry 1990;147:495-497.
11.
Perkins D, Evans D. Fluoxetine Treatment of Depresion in patients with HIV Infection. Am
J Psychiatric 1991,148:807-808.
12.
Schaerf F., et al. ECT for Mayor Depression in Four Patients Infected With Human
Immunodeficiency Virus. Am J Psychiatry 1989:146:782-784.
13.
Dilley J,Ochitill H, Perl M, Volberding P. Findings in Psychiatric Consultations With
Patients With Acquired Immune Deficiency Syndrome. Am J Psychiatry 1985;142:8286.
14.
Fernandez F, Levy JK, Gallizzi H. Response of HIV-Related depresion to psychostimu
lants, case reports. Hosp Comm Psychiatry 1988;39:628-631
15.
Marzuh P. et al. Increased Risk of suicide in persons With AIDS.JAMA
1988;259:1333:1337.
16.
Perry S, Jacobsberg L, Fishman B. Suicidal Ideation and HIV Testing. JAMA
1990;263:679-682.
17.
Fernandez F: Anxiety and the Neuropsychiatry of AIDS.J. Clin Psychiatry 50:(su
ppl) 9-13.1989.
18.
Fernandez F, Levy JK; Psychopharmacotherapy of Psychiatric Syndromes in asympto
matic and symptomatic HIV Infeccion Psychiatr Med 9:377;393,1991.
19.
Kastenholz KY, Crismon ML: Buspirone, a novel nonbenzodiazepine anxiolytic. Clin
Pharm 3:600-607.1984.
20.
Gabel RH., Barnard N., Norko M, OConnel RA. AIDS presenting as mania.Comprehensive
Psychiatry 1986;27.251-254.
21.
Kemeny M. Psychoneuroimmunology of HIV Infection. Psychiatric Clinics of North
America1994;17: 55-68.
22.
Kiecolt - Glaser J, Glaser R. Psychoneuroimmunology and Health Consequences: Data
and Shared Mechanisms. Psychosom Med 1995;57:269-274.
23.
Perkins D. et al. Somatic Symptoms and HIV Infection: Relationship to Depressive
Symptoms and Indicators of HIV Disease. Am J Psychiatry 1995;152:1776-1781.
24.
Silverman D. Psychosocial Impact of HIV-Related Caregiving on Health Providers: A
Review and Recomendations for the Role of Psychiatry.Am J. Psychiatry 1993;150:705712.
192
Rev. Col. Psiquiatría, Vol. XXV, No. 3, 1996.