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EVALUACION CLINICA PARA EL TRATAMIENTO DE IMPLANTES DENTALES
Durante décadas pasadas, el tratamiento de implantes se ha convertido en un tratamiento adecuado para
edéntulos parciales y completos. Basados en las respuestas obtenidas de la cicatrización del reborde óseo, la
óseo-integración, tipo de anclaje deseado entre la parte endo-ósea y el implante. La relación natural, huesoimplante, obviamente con capacidad de soportar cargas resultantes de fuerzas ejercidas sobre la
supraestructura.
Además, bajo un Standard de condiciones clínicas, con un tejido blando estable y con un buen sellado, se
llega a establecer durante la fase de integración, y esto es desde el momento que penetra el implante en los
tejidos de la cavidad bucal. El sellado y la estabilidad mecánica es provista a la larga por estos tejidos, por su
capacidad y competencia de reaccionar inmunológicamente al desafío microbiano que ocurre sobre el área
marginal del implante.
La comprensión de estos factores es importante para obtener funcionalmente la integración estable y
duradera del tejido con el implante, y que nos conduzca a un excelente procedimiento terapéutico que rinda
éxito en un largo plazo. Muchos factores desempeñan roles importantes en la obtención de la estabilidad
duradera del implante. Éstos incluyen factores relacionados con el comportamiento y la salud sistémica de los
pacientes, salud del sitio receptor del implante, cantidad y calidad de los tejidos del sitio receptor, las fuerzas
ejercidas sobre los implante, los tejidos blandos circundantes, el sistema de implante elegido, la habilidad del
operador, que incluyen los cuidados quirúrgicos, protésicos y los procedimientos de mantenimiento.
Durante el plan de tratamiento, ejecución de la terapia y mantenimiento de los pacientes, el clínico debe tomar
decisiones y opciones para obtener el éxito individual del implante en cada paciente. Por eso, el clínico debe
ser capaz de obtener información ordenada para valorar y registrarlos en la historia del paciente, realizar los
exámenes necesarios para y durante el tratamiento con implantes, y en la fase de mantenimiento también.
El objetivo de este capítulo es revisar los parámetros clínicos disponibles para evaluar a los pacientes que
necesitan terapia con implantes y supervisar monitoreando los implantes sobre una base a largo plazo.
LOS PROCEDIMIENTOS DE DIAGNOSTICO ANTES DE COLOCAR LOS IMPLANTES
El éxito de la terapia de implantes esta en un competente plan de tratamiento. Las indicaciones y las
contraindicaciones deben ser cuidadosamente tomados en cuenta, así como tratamientos alternos u
opcionales que se pueda elegir en cada implante individual de cada paciente.
FACTORES SISTEMICOS
La información derivada de la historia clínica es el paso inicial y primordial del plan de tratamiento. El objetivo
de esta historia es identificar las enfermedades actuales y pasadas, si toma medicamentos o si tubo o tiene
intervenciones de importancia que tengan relación en el tratamiento oral con implantes. En el caso de
condiciones sistémicas que pueden influenciar en el tratamiento con implantes, se debe entrar en contacto
con al médico que trata al paciente para clarificar recomendaciones adicionales. Los requisitos previos para el
tratamiento con implantes incluyen que el huésped tenga una capacidad inalterable de cicatrización de la
herida, la posibilidad para montar una respuesta competente a los desafíos microbianos, la ausencia de
desórdenes sanguíneos. Además, el crecimiento mandibular debe de haber terminado. Una excepción a esta
regla en la colocación de implantes, es como elementos de anclaje, permanente o temporal, para la terapia
ortodóntica.
Las enfermedades sistémicas, incluyendo la artritis reumatoide, osteomalacia, y desórdenes del desarrollo
como osteogénesis imperfecta, se consideran factores del alto riesgo en la terapia de implantes. Así como los
diferentes grados de osteoporosis que deben ser considerados como un factor de riesgo, que todavía aun
está en discusión.
Los pacientes immuno-comprometidos severamente, como resultado de medicaciones, enfermedades
sistémicas, o terapias de irradiación son considerados de riesgo para una terapia de implantes que podría
conducir al fracaso. Sin embargo, cuando los protocolos son aprobados en pacientes que han sido irradiados,
por ejemplo, valorando el tiempo de duración entre la finalización de la irradiación y la colocación del implante,
se puede obtener porcentajes de supervivencia similares a los reportados en implantes colocados en
pacientes no irradiados.
La diabetes severa No-controlada, en particular la diabetes insulina-dependiente (tipo I), se considera un
factor de riesgo debido a una respuesta de cicatrización deteriorada, incrementándose el índice de perdidas
de implantes. Una vez que la diabetes esté bajo control, el implante puede ser utilizado con éxito en tales
pacientes. Los desórdenes en el tiempo de sangría son un riesgo para las intervenciones quirúrgicos orales y
generales, y en particular en la colocación de implantes. Las precauciones necesarias se pueden tomar en
coordinación con el médico responsable antes de la colocación de implantes. La importancia de los factores
genéticos conocidos han sido aclarados, y parecen, estar asociados con el desarrollo y progresión de la
enfermedad periodontal, que es un factor de alto riesgo, en el fracaso de los implantes remanentes.
CONFORMIDAD DEL PACIENTE
Ciertos aspectos del comportamiento del paciente se han asociado a un incremento de riesgo para las
complicaciones relacionadas, a la terapia con implantes. La carencia de apropiadas medidas de higiene oral
diaria, se ha asociado a un índice creciente de enfermedades peri-implantarías incluyendo la destrucción del
hueso que soporta al implante. Además, el tabaquismo de muchos años, ha demostrado conducir altos
índices de fracasos tempranos y contrariamente afectan el pronóstico a largo plazo de los implantes.
ASPECTOS DEL SISTEMA ESTOMATOGNATICO
Los aspectos de un examen cuidadoso del sistema estomatognático intra y extra-oral se realiza para
identificar generalmente a los factores locales que podrían afectar adversamente al éxito de los implantes a
largo plazo. En este contexto, los tejidos blandos y el hueso se examinan por medio de métodos clínicos,
radiográficos y posiblemente histológicos para descartar enfermedades. En varios estudios se ha encontrado
una asociación de pérdida de la oseointegración de los implantes dentales, entre la actividad parafuncional, tal
como el bruxismo. Aunque más datos son necesarios, parece que actualmente el bruxismo, es un factor de
riesgo para mantener la oseointegración por un largo tiempo.
En casos de disminución del fluido salival, se obstaculizan la función protectora de los componentes del
sistema inmune de la saliva y el efecto de limpieza, por medio de la saliva. Esto puede ser una amenaza para
la cicatrización de la herida, después de colocar y mantener los implantes por un largo plazo. La enfermedad
periodontal no tratada es también un factor de riesgo para la pérdida de implantes, resultando, para las
superficies del implante, ser un sitio contaminado, con bacterias periodonto-patógenas, con una subsiguiente
infección de los tejidos peri-implantarios. Varios estudios han demostrado una asociación entre la flora
microbiana desarrollada sobre los implantes y una flora de dentición remanente. Los cambios patológicos de
los tejidos blandos como erosiones ampollares, lesiones hiperqueratósicas son factores potenciales de riesgo
y deben ser examinados y tratados adecuadamente, antes de que la terapia de implantes se realice en la
región a tratar.
Además, el hueso del huésped tiene que ser examinado para detectar procesos en curso de enfermedades o
lesiones resultantes de enfermedades anteriores. De acuerdo con los resultados, se toma la decisión si la
terapia de implantes, es posible.
Finalmente, el volumen insuficiente de hueso en dirección oro facial y/o mesio-distal en sitios escogidos para
los implantes, se considera como un factor asociado a las complicaciones relacionadas con los tejidos periimplantarios, o con perdidas tempranas de los implantes. Estas condiciones son evaluadas usando
radiografías periapicales, ortopantomografías, tomografías computarizadas o combinaciones de estas. En
casos más simples que implican solamente sitios anteriores, las radiografías periapicales son suficientes. En
casos más complejos, especialmente en el área del nervio alveolar inferior, agujero mentoniano, y el seno
maxilar, se escogen los ortopantomografías o las tomografías computarizadas.
La inspección clínica combinada con mediciones del tejido duro y de los tejidos blandos, ayuda a estimar el
volumen disponible del hueso. La cantidad de hueso necesaria para la colocación de implantes puede variar
dependiendo de los requisitos específicos del sistema recomendado por el fabricante de implantes. Las
recomendaciones basadas en datos de estudios realizados son también importantes.
Subsecuentemente, el plan de tratamiento esta formado por tomar en consideración todos los factores
mencionados anteriormente. Además, la fase de planeamiento para determinar los mejores sitios para la
colocación de implantes esta supeditada a las necesidades protésicas del paciente. Es ideal la confección de
una férula quirúrgica y un patrón de cera previsto en el plan de tratamiento para la reconstrucción final. Esta
férula se usa como guía para dirigir y simplificar la colocación de los implantes en una correcta posición, eje, y
posición del implante en boca así como la dimensión mesiodistal y profundidad del implante.
PROCEDIMIENTOS DE DIAGNOSTICO ENTRE LA COLOCACION DEL IMPLANTE Y EL INICIO DE LA
FABRICACION PROTESICA
EVALUACION DURANTE LA FASE DE INTEGRACION DEL TEJIDO
Durante la colocación del implante e inmediatamente después, hay varios métodos que están disponibles para
juzgar la calidad de los procedimientos clínicos. Medidas de la inserción de torque así como la valoración de
la inserción ósea, hueso-implante (Ej. golpes ligeros, análisis de la frecuencia de resonancia) se usan para
determinar la estabilidad inicial (es decir estabilidad primaria) del implante nuevo colocado. El análisis
radiográfico nos permite juzgar la localización del implante dentro del hueso con respecto a las estructuras
vecinas, raíces dentarias, senos, y estructuras nerviosas.
En un período temprano se recomienda hacer una valoración clínica, de implantes endo-óseo,
óseointegrados, para determinar la estabilidad primaria, se podría determinar golpeando ligeramente el
implante con un instrumento metálico. Pero esta prueba es más tosca, y desde entonces la determinación de
las pruebas más claras, que tienen un carácter cualitativo, como la resonancia que nos da las características
de la amortiguación en la interfase hueso-implante, que simplemente no serian posible sin ellas. La
disponibilidad de una aplicación clínica, simple y no invasiva para determinar la estabilidad del implante se
considera de mayor interés. Por lo tanto, diversas técnicas no destructivas basadas principalmente en
métodos de vibración con un rango sónico y ultrasónico han sido investigados, para estudios de la integridad
del implante. Estos métodos se pueden dividir básicamente en métodos transitorios o impactantes, y los de
estados fijos o de frecuencia de barrido. El Periotest© es un ejemplo de una técnica de impacto, mientras que
el análisis de frecuencia de resonancia es un estado típico vibratorio, técnica de frecuencia de barrido.
PERIOTEST®
El Periotest® (Gulden, Bensheim, Alemania) es un dispositivo electrónico diseñado para realizar medidas
cuantitativas de las características de la amortiguación del periodonto, de tal modo establece un valor para la
movilidad dentaria. La movilidad de un diente se evalúa en función del tiempo de contacto con un pequeño
dispositivo de metal que contiene un acelerómetro, que se utiliza para golpear al diente. Varios estudios de
mediciones de implantes usando Periotest, buscan encontrar un método cuantitativo para determinar la
estabilidad del implante. Se ha demostrado experimentalmente que las medidas del dispositivo también mide
el tiempo de contacto, cuando es aplicado sobre los implantes o pilares. En una revisión de literaturas, los
valores del Periotest® descritos, fueron obtenidos de las medidas de numerosos sistemas de implantes. Por
ejemplo, los valores típicos reportados para implantes ITI, eran de -5 a +5, que representa un rango estrecho
sobre una posible escala a partir de -8 a +50. En una valoración clínica sobre el uso del dispositivo de
Periotest©, para una medida de la movilidad de implantes craneofaciales, se ha reportado que es de buena
confiabilidad. Pero los investigadores también enumeraron un número variable que influencian los valores de
Periotest®: Las medidas verticales en un punto del pilar, la angulación de la pieza de mano en relación al
pilar, y la distancia horizontal de la pieza de mano al pilar. La influencia de la variación, del operador al
momento de usar, también fue reportada en otras investigaciones. Por otra parte, las medidas del Periotest®
en un grupo de 2.212 implantes óseointegrados reveló que el rango de valores del Periotest, fue de menos de
2 unidades para los implantes colocados en hueso denso o en blandos. En conclusión, la carencia de
resolución, la pobre sensibilidad, y la susceptibilidad de variabilidad del operador limitan su uso del Periotest©
como ayuda de diagnóstico clínico para medir la estabilidad del implante.
ANALISIS DE LA FRECUENCIA DE RESONANCIA
Un método basado en un estado estable, han sido desarrollados por Meredith y colb, con técnicas de
frecuencia de barrido o periodos de análisis de frecuencia de resonancia (RFA). El método utiliza un pequeño
transductor, que se atornilla sobre el pilar del implante. Este transductor es excitado por señales vibratorios,
y esta respuesta es medida. El valor de la frecuencia de resonancia del implante esta en función de su rigidez
con el hueso circundante y el nivel del hueso marginal. La inmovilidad total del implante colocado en el hueso,
da la estabilidad y esta influenciada por: 1) el implante, 2) la interfase implante-tejido blando, y 3) el hueso
circundante. Las investigaciones in Vitro e In vivo han revelado que la técnica de análisis de frecuencia de
resonancia RFA, son, no invasivas, de fácil uso, y capaz de dar información cuantitativa de la estabilidad del
implante. Por lo tanto, esta técnica se ha utilizado extensamente para determinar la estabilidad del implante
durante la cicatrización y formación ósea. Los estudios experimentales y clínicos han demostrado que un
ligero aumento o disminución en la frecuencia de resonancia está relacionado al estrés mecánico, relajación y
remodelado óseo seguido de la colocación de implantes. Están documentados, que un aumento en los valores
de la frecuencia de resonancia, después de colocar implantes, en huesos blandos, es obvio que la formación
ósea durante la cicatrización es más prolongada con respecto a las condiciones de un hueso denso. Una
disminución pronunciada del valor de la frecuencia de resonancia esta relacionada con una disminución
importante de la rigidez de la interfase hueso-implante, que puede ser indicativo de un potencial fracaso.
LA INTEGRACION DEL TEJIDO BLANDO
En el caso de la localización, de pilares de cicatrización transmucosos de implantes, muchas evaluaciones
se han usado para determinar la congruencia entre los márgenes de los colgajos del tejido blando y la
estructuras del implante, que penetran a estos tejidos. Se espera que una adaptación precisa de los tejidos
blandos realce la integración del tejido blando y duro con el implante, durante las fases tempranas de
cicatrización.
Durante la cicatrización, la salud de los tejidos de la mucosa adyacente a los implantes son chequeados
regularmente; para tener un control adecuado de placa, que pueden ser por medios químicos y mecánicos,
ausencia de fuerzas de carga ejercidas sobre los implantes (Ej. vía prótesis temporal). Además, el paciente
es examinado de reacciones adversas, resultantes de la intervención quirúrgica que aparecen durante la fase
de cicatrización.
En situaciones de cicatrización de una técnica sumergida, las citas son solo necesarias y seguidas para el
retiro de las suturas y para examinar las reacciones adversas.
Numerosos estudios clínicos, en animales y seres humanos han demostrado, que las técnicas
transmucosas, y el sumergido, no dan ventajas significativas en la integración de los tejidos al implante, con
respecto a la cicatrización y a un pronóstico de largo plazo.
RADIOGRAFIAS
Inmediatamente después de colocar los implantes o después de un corto tiempo, una radiografía periapical de
control es lo correcto, para verificar la colocación del implante con respecto a la posición, profundidad, y
angulación. Además, la Rx se utiliza para documentar la base de datos, para los análisis subsiguientes de los
cambios en el nivel óseo. Dependiendo de las circunstancias, estas radiografías pueden también tener
significado forense.
TIEMPOS EN LA CICATRIZACIÓN
Los tiempos de cicatrización recomendados y documentados, que tienen un suficiente respaldo científico, de
uso para la práctica clínica es a partir de 6 semanas a 12 meses. La opción dentro de este rango esta
determinada por factores locales y el paciente. Por lo tanto, en calidad de hueso tipo I-III, los implantes que
tuvieron superficies arenadas y grabadas en ácido (SLA), y que fueron cargados después de 6 semanas, han
demostrado tener un alto éxito, siendo su protocolo clínico tan fiable como los protocolos tradicionales, que
inician una carga después de 3 meses de colocar el implante. Contrariamente, implantes colocados en hueso
de baja densidad y en pacientes con osteoporosis, se ha demostrado que se puede prever tener éxito,
extendiendo los periodos de cicatrización, antes de que se inicie la carga de la prótesis.
Hasta la fecha, los parámetros son deficientes que permitan una necesaria determinación mínima del tiempo
de cicatrización necesaria para que ocurra una suficiente óseo-integración, y nos pueda permitir la carga
funcional del implante. Las medidas de estabilidad del implante que se usa es el RFA, para poder analizar los
valores que provee esta información, lo ideal, es que los valores obtenidos se den inmediatamente después
de colocar los implantes para conocer este acto. En estos casos, el plan de tratamiento adicional se podría
hacerse en el final de la sesión quirúrgica de la colocación de implantes.
Las posibilidades de una carga inmediata, se esta investigando ampliamente con resultados de corto y largo
plazo.
La carga inmediata en implantes, después de su colocación, ha demostrado ser posible de obtener excelentes
resultados a largo plazo, cuando se coloca 4 o más implantes en la mandíbula y se ferulizan en una sola
reconstrucción.
LOS PROCEDIMIENTOS DE DIAGNOTICO QUE SIGUEN EN LA INCORPORACION DE UNA
RECONTRUCCION PROTESICA
TEJIDOS BLANDOS PERI-IMPLANTERIOS
Varios parámetros están disponibles para que el clínico pueda determinar el estado de los tejidos blandos
peri-implantarios, para poder sacar conclusiones apropiadas y poder iniciar un correcto tratamiento
interceptivo.
MICROBIOTA EN LOS SITIOS DE IMPLANTES
Similar situación que con otras superficies duras, no-cubiertas por el sistema de fluidos, se va ha desarrollar
un biofilm en la superficie del implante, y una vez que penetran al tejido blando de la mucosa se exponen al
ambiente bucal. Estos microorganismos pueden conducir a la inflamación de los tejidos blandos periimplantarios, causando una eventual destrucción de las estructuras de soporte peri-implantarías. Se ha
demostrado con gran cantidad de estudios que la microbiota asociado a tejidos blandos sanos periimplantarios, son similares a la microbiota detectada en los sulcus de dientes sanos. Además, los sitios de
implantes que presentan tejidos blandos enfermos, se ha demostrado que tienen una flora
periodontopatogénica similar a la que se encuentra en bolsas periodontales, de una periodontitis avanzada.
Desde que la información derivada de los análisis de la microbiota, conjuntamente con la interpretación de los
resultados clínicos, se usaran para tomar una decisión, para que algún tratamiento pueda resolver los casos
de infecciones peri-implantarías.
INFLAMACION DE LA MUCOSA
Varios estudios, en animales y humanos, han demostrado que el desarrollo de cantidades crecientes de
placa, conducirá a una mucositis peri-implantaría, como en la inflamación gingival observada alrededor de
dientes, bajo condiciones similares.
Se puede concluir, que la mucositis peri-implantaría, ocurre generalmente como resultado del aumento de
placa, así como se muestra en una reacción inflamatoria de este tipo de tejidos. Por lo tanto, el grado del
estado de la mucosa que esta alrededor del implante, son difíciles de valorar, si un sitio es sano o enfermo.
Esta mucositis peri-implantaría, se ha estudiado con respecto a los mecanismos de defensa celular y
humoral. Básicamente, los mecanismos que conducen un tejido peri-implantario sano o a uno inflamado, y los
eventos que ocurren durante este proceso son similares a los tejidos blandos periodontales.
El índice gingival desarrollado originalmente para evaluar el grado de inflamación del tejido periodontal
marginal, puede ser adaptado para el uso en implantes. Este índice modificado describe los mismos grados
de severidad de la inflamación, como el índice gingival original, y se puede usar para monitorear la inflamación
de la mucosa peri-implantaría.
Tiene que ser tomado en consideración; sin embargo, no se ha demostrado hasta ahora que la mucositis
peri-implantaria, avance y se convierta en peri-implantitis.
SONDAJE PERI-IMPLANTARIO
Originalmente, el valor para determinar el estado del tejido peri-implantario, es con la sonda, pero esta
determinación esta cuestionada. Sin embargo, en años recientes el uso de esta información se ha aceptado
generalmente. El sondaje de los tejidos blandos peri-implantarios nos da una información con respecto:
. Nivel de la mucosa marginal;
. Profundidad de sondaje peri-implantario;
. Nivel de las zonas de tejido blando peri-implantario, que proporciona resistencia al sondaje;
. Efectos del sondaje con respecto al sangrado, exudación y supuración.
Varios factores afectan la confiabilidad del sondaje en dientes e implantes. El sondaje en implantes esta
afectado por el tamaño del extremo de la sonda, fuerza al sondaje, dirección de la inserción de la sonda, salud
del tejido peri-implantario, forma macroscópica y la superficie de la estructura del implante, y la presencia y
diseño de la suprastructura.
El sondaje alrededor de los dientes es una herramienta muy útil para recopilar información con respecto a la
salud de los tejidos blandos en varios puntos anatómicos. Sin embargo, uno debe tener cuidado al sondear
alrededor de un implante, para contar con una misma información. El ancho del hueso mandibular en dientes
e implantes son completamente diferentes. Con respecto al sondaje de tejidos peri-implantarios y
periodontales; la diferencia más importante esta relacionada con la zona blanda del tejido supracrestal.
Mientras que el tejido conectivo supracrestal en dientes, presenta fibras que se insertan en el cemento
radicular, las fibras del tejido conectivo en implantes, generalmente tienen una orientación paralela y sin
evidencia de inserción a la superficie del implante. Esto es particularmente importante al medir el sondaje, por
que las fibras alrededor de los dientes representan una fuente primaria de resistencia en la penetración de la
sonda.
La penetración de la sonda en implantes, difícilmente depende de las condiciones del tejido blando periimplantario. En los sitios sanos la punta de la sonda parara aproximadamente alrededor del nivel más coronal
de la adherencia del tejido conectivo al cuello del implante. En los sitios inflamados constantemente el
sondaje alcanza estar cerca o en contacto con el nivel del hueso.
La fuerza óptima para el sondaje en dientes se ha sugerido que sea de 0,25 N. Los resultados de estudios
clínicos sugieren que un cambio en el nivel de la fuerza al sondaje, tiene un gran impacto en implantes
comparado a los dientes. Por lo tanto, el uso de una fuerza estandardizada es de gran importancia, para
interpretar las medidas obtenidas en implantes y compararlos con los dientes. Se ha reportado sondajes en
pacientes, con niveles aceptables de reproducibilidad, usando 3 tipos de sondaje con distinta presióncalibrada.
Varios estudios han descrito, que en sitios sanos, la profundidad al sondaje en implantes, está alrededor de 3
mm. Los estudios microbiológicos han demostrado que hay una diferencia clara entre la microbiota superficial
y la profunda, de las bolsas peri-implantarías. En las bolsas más profundas abrigan grandes proporciones de
microorganismos periodontopatogénicos.
Con respecto al sondaje en implantes, los estudios clínicos han demostrado que hay una correlación entre la
profundidad y el nivel del margen óseo peri-implantario, así como lo determinan las radiografías. En
conclusión estos datos apoyan, que el sondaje representa un método no invasivo, libre de irradiación, que
sirve para evaluar el nivel óseo marginal. Además en uno de estos estudios clínicos, se ha descrito, que la
distancia de la punta de la sonda, al nivel del hueso esta alrededor de 1,7 mm.
A pesar de la importante información derivada del sondaje del sulcus peri-implantario, varios defectos se
diminuyeron, al comparar los valores obtenidos, al sondear dientes:
. La configuración de la supraestructura del implante, puede obstaculizar un sondaje apropiado;
. La interpretación del incremento de la profundidad al sondaje, particularmente en sitios estéticos, puede ser
difícil.
SANGRADO AL SONDAJE
Se puede establecer que el sangrado al sondaje es un parámetro valioso para determinar el estado de salud
de los tejido periodontales. Particularmente la ausencia de sangrado en un sondaje, demostró ser un
predictor de la estabilidad periodontal. El tamaño del extremo de la punta de la sonda, así como también, la
fuerza al sondaje, debe de ser estandardizados para obtener datos muy significativos.
Los estudios que comparan resultados de sangrado, en dientes e implantes, de una misma boca reportó, que
la frecuencia de sangrado al sondaje, es más alta en implantes que en los dientes. Sin embargo, los registros
del sangrado al sondaje, para valorar sitios de salud y enfermedad en los sulcus y bolsas peri-implantarios,
aun no se han podido determinar.
En este contexto, los estudios determinan criterios que incluyen el estado de salud del tejido peri-implantario,
y la presencia o ausencia de supuración del sulcus o bolsas peri-implantarías. Estudios histológicos han
demostrado que una gran cantidad de infiltración de leucocitos polimorfo nucleares en tejidos blandos periimplantarios, con inflamación aguda nos indican el valor de diagnóstico clínico de la supuración.
NIVEL DE LA MUCOSA MARGINAL
Se tiene como reportado, que la recesión de los tejidos blandos marginales, se producen después de la
incorporación de las reconstrucciones. Mientras que la recesión ocurre sobre todo durante los 6 primeros
meses, nunca se ha demostrado que pueda afectar adversamente, para la supervivencia a largo plazo de los
implantes, pero tal recesión, si puede causar problemas estéticos en áreas anteriores de la boca.
MUCOSA QUERATINIZADA
La interrogante, de requerir, si o no, de la mucosa queratinizada, para el mantenimiento a largo plazo de la
salud del tejido peri-implantario, todavía está bajo discusión. Sin embargo, varios estudios clínicos en seres
humanos revelaron que la ausencia del tejido marginal queratinizado es compatible con la salud de tejidos
blandos, siempre que se le proporcione y mantenga, niveles adecuados de control de placa.
En uno de éstos estudios, de análisis retrospectivo, en 171 implantes de 39 pacientes que fueron llevados en
orden, para analizar la influencia de la presencia o ausencia de la mucosa masticatoria en el cuello de los
implantes, con la presencia de placa y el estado de salud de los tejidos blandos marginales. Los resultados
fallaron, para dar a conocer una influencia de la condición de la mucosa masticatoria o movilidad del tejido
blando marginal, en el resultado, con las variables de placa y sangrado al sondaje.
En otro estudio, de análisis prospectivo de 163 implantes en 41 pacientes, se evaluaron los 2 primeros años,
lo que ocurre, con la función del implante, y el grado de recesión. La falta de mucosa masticatoria y la
movilidad de los tejidos blandos peri-implantarios, son pobres en la predicción del la recesión del tejido
blando. Los investigadores concluyeron que la recesión, que ocurre, es en los primeros 6 meses, de la
función del implante, es debido a una remodelación fisiológica del tejido blando, dirigido a establecer
dimensiones biológicas apropiadas.
VALORACION DE LA ESTABILIDAD DEL IMPLANTE
DURANTE LA CARGA
Después que sucede la óseo integración, la carga al implante, conduce a una distribución de carga eficaz en
la interfase hueso-implante. Por lo tanto, se ha propuesto que la óseo integración de implantes de titanio en
forma de tornillo, se puede evaluar clínicamente, usando una fuerza de torque hacia la izquierda, de hasta 20
Ncm (prueba de torque inverso) en la segunda etapa de la cirugía. Mientras que los implantes óseointegrados
resistirán esta prueba, esfuerzo de torque inverso, las fallas en la oseointegración se desentornillaran por la
encapsulación fibrosa. De acuerdo con estos resultados definitivos, la prueba de esfuerzo de torque inverso,
no puede ser capaz de discriminar el grado de cicatrización o de formación ósea alrededor del implante. Por
otra parte, este método tiene cierto potencial destructivo puesto que la prueba realiza una aplicación directa
de tensión de fuerza sobre la interfase hueso-implante, y se ha reportado, que inducen alteraciones
irreversibles en el hueso.
La evaluación radiográfica es una técnica muy usada para determinar la interfase hueso-implante durante la
cicatrización y la función del implante. El objetivo es determinar niveles marginales del hueso así como radio
lucidez peri-implantaría. En general, la evaluación radiográfica tiene defectos inherentes debido a la
proyección de dos dimensiones y solo la delimitación de las interfaces interproximales, así como, la dificultad
debido a una estandarización. En un estudio clínico para diagnosticar con exactitud y precisión de la
estabilidad del implante usando radiografías, se concluyo, que la probabilidad de predecir clínicamente la
inestabilidad del implante, con exámenes radiográficos es bajo porque las poblaciones tienen una baja
prevalencia de inestabilidad de implantes.
El método de análisis de frecuencia de resonancia, son rápidos, no invasivo, y también se viene usando
como medio de supervisión de los cambios en la estabilidad, relacionada a la formación de hueso y la
dinámica de la oseointegración en un cierto tiempo (es decir establece la estabilidad secundaria).
Clínicamente, la técnica es usada para seguir implantes colocados en combinación con una cicatrización no
sumergida, para documentar implantes sujeto a carga inmediata, o ha monitorear implantes colocados en
condiciones que requieran hueso.
CONCLUSIONES
Una historia completa, cuidadosa, con una evaluación de los factores sistémicos es de prioridad relevante y
obligatoria antes de la iniciación de tratamientos con implantes; para reconocer las condiciones que pueden
afectar contrariamente a los resultados del tratamiento.
Además para evaluar los sitios previstos de la implantación, se recomienda un examen altamente
comprensivo del sistema estomatognático, dependiendo de la complejidad del caso clínico.
Entre la colocación del implante y la iniciación de la terapia protésica, la mucosa peri-implantaría se debe
examinar con respecto a la integración apropiada del tejido blando. El examen clínico visual ayudado por el
uso de la sonda periodontal permitirá recopilar la información relevante.
Los parámetros clínicos más valiosos para evaluar el estado de salud de tejidos peri-implantarios, son la
presencia o ausencia de la inflamación de la mucosa, signos de infección, y la profundidad al sondaje.
Las radiografías estandardizadas tomadas en intervalos regulares son, actualmente los mejores medios para
determinar la relación hueso-implante en un cierto plazo.
El análisis de frecuencia de resonancia parece ser una herramienta útil, para determinar la estabilidad del
implante durante la fase de la integración de los tejidos y la función del implante. Más datos, sin embargo,
son necesarios para determinar niveles discriminativos de la estabilidad recordando medidas simples
tomadas, así como puntos repetidos en el tiempo.
DIAGNOSTICO DE LAS LESIONES PERIODONTALES AGUDAS
Una comprensión cuidadosa de la interpretación de los resultados de un examen clínico y radiográfico de
dientes y tejido periodontal, forma aun la base inicial para el diagnostico y a menudo sirve para establecer el
diagnostico definitivo de la mayoría de las lesiones periodontales agudas. Los componentes de un completo
examen clínico periodontal están detalladamente descritos por Armitage. Los métodos de las imágenes en
periodoncia están cubiertos por Mol. Solo los aspectos particulares de los exámenes clínicos y radiográficos
para el diagnostico de las lesiones periodontales agudas se detallan en este capítulo. Las pruebas
microbianas, según los reportes de Loomer, están principalmente destinados, a test de enfermedades
periodontales, que tengan una condición crónica, Las pruebas microbiológicas juegan una pequeña parte en
el diagnostico de la mayoría de lesiones periodontales agudas, aunque sean infecciosas de origen. El
diagnostico de las lesiones periodontales agudas comunes, se puede todavía establecer, en la mayor parte,
en base al examen clínico y radiográfico.
Las lesiones periodontales agudas y las ulceraciones gingivales pueden ocurrir en pacientes con
enfermedades sistémicas, y las pruebas para los pacientes con enfermedad sistémica están descritas por
Mariotti. Localizado la relación de factores dentarios que predisponen a las infecciones periodontales,
incluyendo infecciones purulentas agudas, están descritas por Matthews y Tabesh.
Las lesiones endo-periodontales combinadas se pueden presentar como lesiones purulentas agudas. El
diagnostico de estas lesiones combinadas endo-periodontales, son descritas por Rotstein y Simon. El
diagnostico de las manifestaciones periodontales, en enfermedades sistémicas, que se puedan incluir más
evidencias de ambas lesiones, periodontales agudas y ulceraciones gingivales, son descritas por Jordan.
El propósito de este capitulo es cubrir todos los aspectos aplicados al diagnóstico, de las lesiones
periodontales agudas no cubiertas en otros capítulos de este volumen, el cual da referencia a los lectores de
una comprensión más profunda y completa, del diagnostico periodontal. El propósito de este capítulo, es
establecer un diagnostico de las lesiones periodontales agudas. Cuando se usa el término “agudo” para
describir una condición periodontal, significa tomar la parte más elevada de la crisis (es decir su peor punto)
aguda, y tener un curso corto y relativamente dramático en la fase aguda antes de que se extienda la crisis.
Las dos condiciones periodontales agudas son enfermedades periodontales necrotizantes y abscesos
periodontales agudos, y la diagnosis de éstos esta considerado. Si diferenciamos gingivitis ulcero
necrotizante aguda de periodontitis ulcero necrotizante aguda, en pacientes sanos, tiene una implicancia
práctica que se discute, al igual que la enfermedad periodontal necrotizante y la enfermedad por infección de
VIH. Una diagnostico diferencial común para la gingivitis necrotizante aguda y la gingivoestomatitis herpética
aguda, esta dada a menudo en libros de periodoncia. La repuesta a la pregunta, si es razonable para
diagnosticar la gingivitis ulcero necrotizante, de una gingivoestomatitis herpética aguda. Además, otras
condiciones que un médico debe considerar que hacer, para dar atención, cuando estamos frente a un
paciente que presenta ulceraciones agudas de la gíngiva.
Los abscesos agudos del periodonto, que no son de origen endodóntico, se deben diferenciar de los que son
de origen endodóntico, para que los médicos puedan establecer con certeza razonable un diagnostico e
instituir un tratamiento apropiado. Así como los argumentos y parámetros de la academia americana de
Periodontología en enfermedades periodontales agudas, una falla para el tratamiento de enfermedades
periodontales agudas, es propicio para qué puede dar a lugar una pérdida progresiva de la adherencia
periodontal, una posibilidad que afecta, para que tenga un cambio adverso en el pronóstico y una posible
pérdida del diente. Para el periodoncista el primer paso hacia una terapia apropiada de lesiones periodontales
agudas es un correcto diagnostico. Una guía muy útil para los odontólogos, es que generalmente las lesiones
periodontales agudas responden dramáticamente a una apropiada terapia periodontal de `emergencia”; si la
terapia de emergencia ha sido óptima, y la respuesta no a sido rápida, entonces es otro diagnostico que se
deba buscar, que este condicionada a una lesión periodontal aguda.
ENFERMEDAD PERIODONTAL NECROTIZANTE
Estos han sido recientemente clasificados, tal como las otras gingivitis ulcero necrotizante o periodontitis
ulcero necrotizante.
NECROSIS ULCEROSAS GINGIVALES (NUG)
Esta condición se ha revisado exclusivamente. Es una infección distinta, dolorosa, y bacteriana de los tejidos
gingivales interdentales y marginales. Mientras que las bacterias oportunistas son los agentes etiológicos
primarios, la prueba microbiológica no es parte del proceso de diagnóstico para NUG. Para una buena
respuesta clínica, por el rol de las bacterias en el NUG, el tratamiento adecuado es la interrupción mecánica
de la masa bacteriana y terapia antibiótica, y ambos desbridamiento y antibióticos. Esta rápida respuesta
clínica, por una apropiada terapia antimicrobiana se puede utilizar de diagnóstico indirecto, si hay duda sobre
la etiología de las ulceraciones necrotizantes de la gíngiva. Las características histopatológicas del NUG se
han descrito, pero se procura la biopsia de los especimenes para el examen histológico de las lesiones
sospechosas de NUG, este no es un procedimiento de diagnóstico. Mientras que las bacterias son los
agentes causativos primarios, una variedad de factores que predisponen al NUG se conoce. Éstos incluyen el
stress psicológico, la desnutrición, fumar, gingivitis preexistentes, traumas, y tienen una gran significación
desde los años 80, la inmunosupresión y la inmunodeficiencia. Mientras que la historia busca tomar
respuestas sobre la predisposición de los factores conocidos que es un componente importante para el
proceso de diagnóstico de un paciente con lesiones necrotizantes ulcerosos de la gíngiva, NUG puede ocurrir
en individuos sin ningún factor obvio de predisposición. Por lo tanto, la ausencia de factores predisponentes
detectables, no elimina para un diagnostico del NUG, que se hace casi exclusivamente en base a sus
características clínicas.
CARACTERISTICAS CLINICAS PARA DIAGNOSTICAR NUG
Un paciente con NUG presenta casi invariablemente, quejas de dolor y malestar. Este puede haber tenido un
inicio rápido. La manipulación de las áreas afectadas puede ser muy dolorosa y el paciente puede estar
contrariado por la manipulación física de la gíngiva afectada, y puede oponerse a los exámenes, tales como
sondaje periodontal de los sitios afectados. Las ulceraciones pueden extenderse, de las papilas interdentales
a la gíngiva marginal, y pueden dar a lugar, a una reducción del ancho de la adherencia gingival debido a la
necrosis marginal. Las características de las úlceras son crateriformes; el " punched-out " es el término usado
para describir ulceras como cráter en las papilas interdentales. Si esta inalterada, la superficie ulcerada esta
cubierta usualmente por una capa de tejido necrótico. Estas características de diagnóstico ordinario se dan
en la tabla 1. Éstos son evidencias de un joven varón chino, fotografiado en la Fig. 1, que en un tiempo de
duro trabajo, stress laboral y fumar en exceso, desarrollaron un dolor exquisito de la gíngiva interdental y
marginal. Además las características clínicas que pueda contribuir a establecer el diagnostico del NUG no se
presentan invariablemente y éstos se dan en la tabla 2. Las lesiones ulcerosas son cubiertas a menudo por
un tejido mudable, que generalmente se ha llamado " pseudo-membrana”. Este tejido mudable, esta
compuesto de fibrina, tejido necrótico, células inflamatorias y de masas de bacterias muertas y moribundas.
Este tejido mudable, fácilmente se dispersa, revelando un sangrado subyacente de la ulcera gingival,
condición que confirma el diagnóstico. Por lo tanto el nombre de tejido mudable, que implique una imitación
de cubierta o asemejarse a una ' membrana ' no es exactamente real. El hedor bucal (halitosis, respiración
fétida) es una variable clínica que se encuentra, pero no es un diagnostico, mientras no se presenten las
características clínicas que ayuden a establecer dicho diagnostico. El paciente fotografiado en la
Fig. 1, exhibió un pseudos-membrana, algunas lesiones ulceradas y respiración fétida. La fiebre y el malestar
no son resultados constantes en el NUG y cuando se presenta fiebre no es tan marcado generalmente. Las
linfo-adenopatías, si se presentan, y se encuentran comúnmente en los nódulos linfáticos submandibular y es
poco común en los nódulos linfáticos cervicales, y menos aun en adultos, pero sin otras condiciones médicas
sistémica, pero que si se ha reportado en niños con NUG.
NECROSIS ULCERATIVA PERIODONTAL (NUP)
Mientras que el NUG, recientemente se ha definido como una infección con características de necrosis
gingival que se presenta en papilas " perforadas-hacia fuera ", con sangrado gingival y dolor; la necrosis
ulcerativa periodontal (NUP) se ha definido como una " infección caracterizada por la necrosis del tejido
gingival, ligamento periodontal, y hueso alveolar”. El mismo reporte, por consenso especulo y observo a un
grupo de NUG y NUP, que estos pueden ser, diversas etapas de una misma infección y que la única
diferencia entre las dos condiciones nombradas, es que el NUG es una infección que se limita a la gíngiva,
mientras que el NUP implica el aparato de soporte.
La pérdida periodontal de soporte asociada al NUG, es cuando hay cualquier pérdida Pre-existente del
soporte y el NUG ocurre en ese sitio, dando como resultado el mismo NUG o recurrencias del NUG.
Tratamientos para el NUG, que permiten la regeneración de la altura pérdida de la gíngiva interdental, se
reportaron, pero no obstante el NUG puede dar a lugar a una pérdida del soporte. El cuadro 2 demuestra la
pérdida periodontal de soporte alrededor de los incisivos de la mandíbula, a causa del NUG, en un adulto
varón caucásico sero-negativo HIV-1 y HIV-2. Al encontrar una asociación de pérdida de soporte, como
consecuencia del NUG, no confiere una necesidad para diagnosticar el NUP, especialmente en pacientes
conocidos por ser VIH sero-negativos quiénes son sistémicamente sanos y no inmunosuprimidos. Estos
pueden aparecer con una estomatitis necrotizante que podría ser la última etapa, que continua a un NUGNUP; entender esto no altera la clasificación del NUG y NUP, como características clínicas de diagnóstico de
enfermedades necrotizantes periodontales.
CARACTERISTICAS CLINICAS DE DIAGNOSTICO DEL NUP
En el NUP, la necrosis y ulceración, comienzan en la papila interdental, resultando los lugares con profundos
defectos ínter-proximales, como cráteres. Éstos resultados denotan la necrosis del ligamento periodontal
interdental y hueso alveolar. La denudación del hueso alveolar interdental puede ocurrir, y que pueden
conllevar a pedazos de secuestro óseo. Sobre el retiro de los secuestros, se pudo encontrar que están
implicados los huesos, alveolar bucal y/o lingual.
Un reporte de consenso sobre enfermedades periodontales necrotizantes, concluyó que las lesiones del NUP,
es más común observarlos en individuos con condiciones sistémicas de infección, que incluyen, pero no esta
limitado a, infecciones del VIH, desnutrición severa e inmunosupresión. Por consiguiente, las lesiones
concuerdan constantemente con el NUP, en pacientes para el cual, la infección de VIH u otra
inmunosupresión no conocida o quien no esta mal-nutrido, se puede convocar para una investigación de la
salud sistémica del paciente. Para el paciente sano y sin enfermedades sistémicas, el tratamiento para NUG
y de NUP sería probablemente igual, y que seria difícil precisar la diferenciación del NUG y NUP, siendo de
poco valor práctico, para pacientes sistémicamente sanos.
LAS ENFERMEDADES NECROTIZANTES PERIODONTALES Y LA INFECCION DE HIV
El NUG puede ser el primer signo clínico de una infección de VIH. El cuadro 3 demuestra un ejemplo de
esto, en un joven varón chino, que se quejo de una exquisita blandura en el área interdental entre la 2ª y 3ª M
del maxilar izquierdo, con un aspecto característico de NUG, aunque muy localizado, pero que se demostró
con un test de VIH sero-positivo. NUG/NUP se considera que está asociado a la condición periodontal y el
HIV. Sin embargo, se ha precisado recientemente, que mientras puede ocurrir, el NUG/NUP, no se ha
reportado comúnmente la infección de VIH en asiáticos. La razón de esta aparente diferencia, de una
asociación de HIV a condiciones orales, y en diversas poblaciones, es confusa.
Las ulceraciones gingivales en individuos HIV-infectados, no pueden ser todos debido a un NUG/NUP.
Mientras que la mayoría de las ulceraciones parecidas al NUG en pacientes con VIH sero-positivos,
responden al tratamiento para NUG, una minoría no, entonces otras causas, como la neutropenia se debe
investigar. También en la infección de HIV, las úlceras gingivales pueden resultar de agentes infecciosos
tales como virus, cytomegalovirus; solos o en conjunto, con el virus del herpes, herpesvirus y hongos tales
como la Penicilliosis marneffei. Así, los pacientes HIV-sero-positivos, o con AIDS, presentan ulceraciones
gingivales que se asemejan a las lesiones del NUG o que son superficialmente similares al NUG, pero que no
responden generalmente a la terapia anti-NUG, por lo que se deben de examinar el estado de la sangre.
Además, las úlceras gingivales pueden requerir, pruebas microbiológicas, antes de que se establezca un
diagnostico y dar un apropiado tratamiento deliberado.
El conocimiento del estado sero del VIH es útil para las personas que tengan conocimiento y puedan dirigir
comportamientos; para estos HIV-sero-positivos, una terapia anti-retroviral está disponible, pudiendo esto
prolongar su vida. Sin embargo, al igual que se está comenzando a reconocer que en la literatura dental de
muchos países en vías de desarrollo tales como Camboya, la terapia anti-retroviral no está disponible. El
valor de tener pacientes que se presentan con NUG, y especialmente NUP, y quienes no conocen sus serostatus del VIH, exámenes determinaran su sero-status, para que sean transferidos, a un sistema de salud, que
depende del sistema y el desarrollo económico del país, en el cual, el paciente vive.
NECROSIS ULCERATIVA GINGIVAL Y LA GINGIVIVOESTOMATITIS HERPETICA AGUDA
En 1973, Klotz publico una diferenciación entre la necrosis ulcero gingival (NUG) y la gingivo-estomatitis
herpética (aguda) primaria (AHG). Esto a menudo, se asume, que hay estándares en los textos de
periodoncia, de que estas 2 condiciones no son infrecuentes confundirse uno del otro. Esto no debe ser. Las
características de los dos se resumen en la tabla 4. No debe ser difícil distinguir a un bacteriano (NUG), y a
uno viral (AHG), uno contagia (AHG), y el otro no (NUG), y uno es capaz de causar pérdida de soporte
periodontal (NUG) y el otro no (AHG), y en base, a solo, estas características clínicas se diagnostican, sin la
necesidad de otras pruebas de diagnóstico. Incluso las características de las úlceras son diferentes, las
úlceras del NUG (y NUP), son diferentes de las AGH, porque no se producen en mucosa no-queratinizada.
Ambos, la gingivitis ulcero necrotizante aguda y las úlceras herpéticas orales se consideran que son lesiones
precursoras de la gangrena orofacial (noma/cancrum oris) que es una enfermedad devastadora que afecta
niños y adolescentes en el sub-Sahara África, de quienes esta dañado el sistema inmune por infección y
desnutrición. Así parece esto, tal como la diferenciación entre el NUG y el AHG que podría ser provechosa
para un diagnostico rápido del NUG y seguir una terapia eficaz; que podría prevenir el inicio de una
enfermedad más devastadora. Sin embargo, en circunstancias que pertenecen a muchos países, en los
cuales ocurre la gangrena orofacial, parece inverosímil que para la mayoría de estos, el diagnostico rápido y
tratamiento eficaz del NUG, en niños afectados, sea solo un suceso regular. Efectivamente, la diferenciación
entre NUG y AHG, en ambos, cuando no son tratados estos niños y adolescentes que son subalimentados y
con infecciones repetidas pueden resultar mutilaciones orofaciales o la muerte, parece inverosímil para ser
común.
OTRAS DIFERENCIAS DE DIAGNOSTICO PARA EL NUG
Muchas listas potenciales de diagnostico diferencial para el NUG, estandarizan los textos de periodoncia. Por
ejemplo una lista en América de, gingivitis descamativa y penfigoide benigno de la membrana mucosa y una
lista de Europa de gingivitis descamativa, penfigoide benigno de la membrana mucosa, eritema multiforme
exudativa, gingivitis streptococica y gingivitis gonococica. Ambos textos anotan, sin embargo, que ninguna de
estas condiciones clínicas se determina como NUG, en ninguno hay perforación –hacia fuera, ulceración de
la papila interdental como característica clínica. Además la gingivoestomatitis herpética aguda y el herpes
intraoral recurrente son causados por el herpes simple tipo 1 o el tipo 2, otras infecciones virales pueden tener
ulceraciones gingivales como característica clínica. El virus de la varicela-zoster causa la varicela (varicela) y
el herpes zoster (herpes), que pueden tener ulceraciones gingivales como característica.
El virus del Epstein-Barr, causa infecciones de mononucleosis que puede aumentar las ulceraciones
gingivales como parte de la característica intraoral de esta condición.
Además para el NUG, la gingivitis streptococica y gonococica, y otras infecciones bacterianas puede también
ofrecer ulceraciones gingivales (Ej.. infección por Treponema pálido). Las úlceras crónicas sin dolor, de la
tuberculosis pueden afectar el gíngiva y las lesiones lepromatosas, de tipos de lepra, pueden presentarse
como úlceras gingivales. Los hongos y los parásitos raramente causan ulceraciones gingivales en pacientes
immunocompetentes.
Otras condiciones mucocutáneas, además de la gingivitis descamativa, una gran gama de desordenes
vesiculobulosos benignos de la membrana mucosa, son realmente necesario manifestarlos, pénfigo, eritema
multiforme, liquen plano oral de tipo ulcerativo o erosivo, pénfigo vulgaris y lupus eritematoso oral discoide y
sistémico, todos pueden dar a lugar ulceraciones gingivales. Sin embargo, estas ulceraciones debido a las
infecciones o a la condición mucocutánea, deben ser capaces de diferenciarse, de las úlceras gingivales del
NUG/NUP, en el terreno clínico solamente, pues ellos no tienen las características clínicas y no demostrarán
una respuesta favorable y rápida a un tratamiento anti-NUG. El diagnostico de las infecciones que causan las
ulceraciones gingivales puede requerir pruebas microbiológicas e inmunológicas y las condiciones
mucocutáneas pueden requerir biopsia e investigación histológica, histoquímica, e immunohistoquímica para
establecer el diagnostico.
Las ulceraciones gingivales pueden también resultar de alergias a los componentes de cremas dentales. La
condición de las ulceras gingivales que pueden parecerse lo más cerca posible a las características clínicas
del NUG/NUP son inducidas por trauma. Las lesiones gingivales inducidas por un incorrecto cepillado dental
se han citado como importantes, en la diagnostico diferencial del NUG. Estas lesiones además de ser bien
descritas, en relación a la morfología de las lesiones, por el vigor, duración, frecuencia y dirección en el mal
uso del cepillado dentario, son bien detallados.
De esta descripción de las características clínicas, debe ser posible distinguir (predominante) las lesiones
bucales, ulcerosas, alargadas y superficiales, por trauma del cepillo dental; y las úlceras perforadas-hacia
fuera del NUG, con la predilección del NUG de afectar la papila interdental. Este tipo de lesión por cepillo
dental, cuando es crónico se conoce como " lesión gingival ulcerativa traumática”. Sin embargo, el cepillo
dental, no es el único dispositivo oral de higiene que puede causar lesiones traumáticas a la gíngiva. El uso
incorrecto del hilo dental, puede también causar
ulceración gingival, restringiéndose en gran parte a las áreas interdentales, asociadas a menudo a líneas
agrietadas en el margen gingival bucal, siendo más común por lingual, usualmente en aspectos de la papila
interdental de mesial y/o distal. El uso de mondadientes en algunas partes del mundo es común. El
mondadientes es, sin embargo, un instrumento peligroso, especialmente para los niños. El mondadientes
también tiene, un daño potencial aparte de la boca, incluyendo el aparato gastrointestinal, hígado, y la vejiga.
Pueden causar osteomielitis al igual que inflamación de las fascies, necrosis, dando por resultado la muerte,
todo esto esta documentado en la literatura médica. Sin embargo, el daño encontrado a menudo por el uso
incorrecto, especialmente después de usar vigorosamente el mondadientes interdentalmente, cuando son de
forma inadecuada y de gran tamaño, pueden clínicamente imitar lesiones ulcerativas al NUG, limitado a la
papila interdental, y éstos no están reportados en la literatura dental. La parte alta de la papila se puede
abrasionar y tender a ponerse roma, simulando una apariencia clínica del NUG. Cepillos interdentales, cuando
son introducidos nuevamente por los pacientes, puede producir algún tipo de lesión, pero su historia hace fácil
su diagnostico. Las pruebas de diagnóstico, al sospechar lesiones gingivales ulcerativas traumáticas, se cesa
el control mecánico de placa y se substituye, por un control químico de placa por un período de 2 semanas.
Bajo la actual clasificación, éstos serían clasificados como lesiones traumáticas (accidentales), y el retiro del
trauma físico debe dar a lugar la curación, en un plazo de 10 días. La compresión fuerte de los alimentos, en
un contacto interno, puede dañar la papila interdental, por una injuria, abriéndose y dejando un aspecto
perforado hacia afuera, dolorosa; pero esta lesión es de fácil diferenciación del NUG, incluso cuando la papila
esta muy dolorosa.
Otro tipo de lesión traumática física es la lesión artificial, conocida previamente como injuria gingival afectada
por uno mismo. Este tipo de lesiones pueden producir de hecho un cuadro clínico en superficies gingivales
bucales, generalmente accesibles, con ulceraciones en el margen gingival, de tipo " perforado -hacia fuera ",
que si es de muchos años esta asociada a menudo a una recesión localizada. Inicialmente esta lesión puede
presentar una lesión ulcerativa similar al NUG, en el margen gingival, excepto en las papilas interdentales,
escatimándose generalmente, que no es normal en el NUG, y no debe haber una muda superficial, pues la
superficie está siendo interrumpida constantemente por el trauma inducido por uno mismo. Esta lesión se
encuentra generalmente en niños y pacientes jóvenes, pero puede presentarse en aquellos pacientes con
problemas psiquiátricos. Cuando se encuentra en aquellos, con deterioro en la edad mental, estos
diagnósticos son fáciles, pero cuando ocurre en adolescente y adultos que al parecer son emocionalmente
estables, su diagnostico puede ser desafiante y las lesiones artificiales se pueden confundir del NUG/NUP,
pero la falta de una respuesta rápida para un tratamiento anti-NUG, se debe eliminar el NUG como
diagnostico.
ABSCESOS PERIODONTALES AGUDOS
Los abscesos del periodonto se han clasificado recientemente como absceso gingival, absceso periodontal y
absceso peri coronal. Un absceso gingival, se define como una infección purulenta localizada que implica al
margen gingival y la papila interdental. Un absceso periodontal fue definido como una infección purulenta
localizada, dentro de los tejidos adyacentes a la bolsa periodontal que puede conducir a una destrucción del
ligamento periodontal y hueso alveolar. Un absceso peri coronal fue definido como una infección purulenta
localizada dentro de los tejidos que rodean un diente parcialmente erupcionado.
ABSCESO GINGIVAL
El diagnostico de un absceso gingival es sencillo, pues un absceso gingival esta confinado a los tejidos del
margen gingival, previamente en los sitios que a menudo no están enfermos. Un absceso gingival es a
menudo una respuesta inflamatoria aguda de la impactación de un cuerpo extraño o un material introducido
en la gíngiva de la superficie oral o del surco gingival. Al encontrar y retirar el material extraño que injuria, el
diagnostico a menudo es así. EL diagnostico de un absceso gingival se puede hacer en base a una historia
de 1-2 días de dolor y una hinchazón gingival muy localizada, encontrándose clínicamente hinchadas, rojas,
brillantes y confinada al tejido gingival marginal. El cuadro 4 demuestra un absceso gingival debido a una
cáscara de nuez, en una mujer china joven con mínima experiencia de enfermedad periodontal.
ABSCESO PERICORONAL
El absceso peri coronal es también una diagnostico sencillo, en dientes parcialmente erupcionados,
pudiendo ser detectados clínicamente, y si un absceso está presente en ausencia de cualquier bolsa
periodontal en un diente vital o dientes vitales adyacentes, parcialmente erupcionados.
ABSCESO PERIODONTAL
El absceso periodontal se ha revisado recientemente. Un absceso periodontal puede ser agudo en la
presentación o puede ser crónico en naturaleza, con posibles exacerbaciones agudas. La microbiología de
los abscesos periodontales se han estudiado. Los patógeno periodontales supuestos son aislados más
frecuentemente en abscesos periodontales que en los abscesos peri apicales. La Porphyromona gingivalis se
ha reportado que forman una considerable proporción de micro-organismos en los abscesos periodontales.
Se ha sugerido recientemente que estos estudios pudieron haber mezclado inadvertidamente la flora de los
abscesos con la flora de las bolsas periodontales. El porcentaje de espiroquetas en el exudado de los
abscesos, son visualizadas en microscopio de campo oscuro, por lo que se sugiere, como ayuda de
diagnóstico para diferenciar entre los abscesos peri apicales y los abscesos periodontales, en que el
porcentaje de espiroquetas es mayor. Se tiene un estudio reportado, donde en una de estas investigaciones
microbiológicas emprendidas, en exudados de drenaje de abscesos, parece que no son utilizados
rutinariamente, como ayuda de diagnostico, de abscesos periodontales; que generalmente confían en la
historia, el examen clínico y los resultados radiográficos.
DIAGNOSTICO DE LOS ABSCESOS PERIODONTALES AGUDOS
Un paciente que se presenta con un absceso, puede tener una historia conocida para proveer el cuidado de
su salud oral, o se puede sonsacar al tomar su historia. Muchos textos de periodoncia estandarizan las
diferencias sonsacadas en la historia, en cuanto al dolor en pacientes con abscesos periodontales
comparados con pacientes con abscesos peri apicales, y mientras que el dolor severo varía, la mayoría pero
no todos los pacientes que presentan un absceso periodontal agudo se quejan del dolor. Otros aspectos de
valor para investigar en la entrevista centrada en el paciente incluyen la historia de tratamientos periodontales
anteriores, pues en ciertos casos se ha demostrado que se presenta en los pacientes una elevación razonable
de abscesos periodontales que se presentan en los pacientes que experimentaron tratamientos periodontales.
Una explicación para esto, esta basada en el retiro incompleto de cálculos, aunque existe la posibilidad de
permitir la penetración microbiana en la pared de bolsa del tejido blando, durante la instrumentación
subgingival, se demostró que ocurre en los abscesos periodontales, y que también no pudo ser eliminada.
Una historia previa de la terapia periodontal anterior y la terapia periodontal actual del mantenimiento o de
soporte, puede también ser consistente con la presentación de un absceso periodontal agudo, como puede
ser la historia de un absceso anterior en el sitio. La terapia antibiótica anterior y reciente, a menudo por
razones no-orales, puede ser un activador para la formación del absceso periodontal. Todo esto se pide en la
entrevista centrada alrededor de la entrevista del paciente. Más controversial es la predisposición de la
formación de abscesos periodontales, sufridos por pacientes con diabetes mellitus, pero al tomar la historia,
siempre se debe investigar toda condición médica y sus medicaciones. Los pacientes pueden también
recordar acontecimientos traumáticos, como por la impactación de cuerpos extraños o materiales que pueden
aumentar abscesos gingivales, en sitios sanos, pudiendo predisponer a la formación de abscesos
periodontales en sitios previamente implicados periodontalmente.
Los descubrimientos clínicos asociados a abscesos periodontales son hinchazón, edema y sitios rojos
afectados periodontalmente. El sangrado al sondaje, en los sitios afectados ocurre invariablemente, y la
supuración a la presión o el sondaje ocurren mayormente. El cuadro 5 demuestra, que un diente con una
respuesta positiva al test de pulpa, presenta un absceso agudo que drena y es doloroso. Que la supuración
no ocurre siempre como respuesta al sondaje periodontal porque es debido a la naturaleza tortuosa de
algunas bolsas. Sin embargo, se encontró drenaje de pus al momento del sondaje periodontal, con el alivio
de los síntomas del dolor, presión y malestar, puede ser de ayuda para establecer el diagnostico de un
absceso periodontal. Un diente asociado a un absceso periodontal exhibe a menudo hipermovilidad, que
puede ser de ayuda para determinar si el diente presenta un absceso periodontal, pues los abscesos
periodontales pueden emigrar lejos del diente implicado y presentarse en un sitio a cierta distancia del origen.
Sensibilidad del diente a la palpación puede estar presente. Linfa-adenopatías ocurre solamente en pocos
pacientes, fiebre y malestar es probablemente raro. La profundidad al sondaje de las bolsas periodontales,
mientras se incrementan, son variables. Cuando algunos investigadores han propuesto un corte en bolsas de
6 mm que están asociados a un absceso periodontal, para propósitos de investigación, un absceso
periodontal puede ocurrir en asociación con una bolsa más baja. Aunque en la mayoría de abscesos
periodontales reportados, ocurren en series interdentales, ellos pueden ocurrir en cualquier superficie del
diente. Una radiografía o radiografías pueden demostrar la pérdida ósea consistente, con experiencias
anteriores de enfermedad periodontal y pueden revelar la pérdida de hueso asociada al absceso periodontal,
por sí mismo, pero esto no es invariable tal como un absceso periodontal en su etapa inicial, no pudiendo
indicar radiografías que precede la desmineralización. Las radiografías pueden revelar un radio lucidez apical,
previa terapia endodontica, con una asociación de lesión endodontica, perforaciones del canal endodóntico en
la preparación de postes o fracturas radículares. Ninguno o todos estos que pudieron sugerir que el absceso
no es un absceso periodontal. Además, una indicación que el absceso no puede originar una bolsa
periodontal, es cuando el absceso no se resuelve usualmente, a la respuesta del tratamiento periodontal de
emergencia (drenaje de pus y desbridamiento de la bolsa). Los textos periodontales describen estándares del
aspecto radiográfico de un absceso periodontal. Un diente con una lesión apical, puede también tener un
absceso periodontal y qué ahora se clasifica como lesión combinada (periodontal-endodontica). Un diente
con previa terapia endodontica anterior o una restauración de perno muñón, puede también experimentar un
absceso periodontal, también el cuadro radiográfico se debe correlacionar cuidadosamente con los resultados
clínicos para establecer un diagnostico. Por ejemplo, una profundidad al sondaje estrecho, corto hacia el
ápice del diente, combinado con el aspecto radiográfico de una lesión apical en un absceso del diente,
indicara una lesión periapical como la causa probable del absceso. “Excepciones a la regla " de encontrar
clínicamente, profundidad al sondaje estrechos que son asociados probablemente a lesiones apicales, de
origen endodóntico, se han detallado recientemente. El uso de marcadores radiopacos, como puntas de
gutaperchas insertadas en un seno, si presenta, o entra la sonda completamente en una bolsa estrecha,
puede ser de ayuda prioritaria para exponer una radiografía intraoral con los rastros del trayecto del defecto y
pueden indicar el origen de la lesión, cerca de la punta de gutapercha termina.
La tabla 6 presenta otras causas posibles de características clínicas de un absceso periodontal agudo,
sabiendo que son rojas, dolor e hinchazón de los tejidos periodontales, y algunas ideas acerca de cómo
distinguir a éstos. Algunos textos estandarizados también incluyen quistes periodontales infectados en la
diferenciación del diagnostico para los abscesos periodontales. La revisión del quiste periodontal lateral, es
relativamente común con predilección para las regiones del canino y premolar, hay poca evidencia de que
éstos se infecten con frecuencia.
Para el tejido periodontal rojo, hinchado, doloroso, que están alrededor de un, diente, la tabla 7 dará algunas
indicaciones si es un absceso periodontal o un absceso periapical o un absceso de origen endodóntico.
Realmente, en la práctica, el absceso periodontal " clásico " en un diente vital es fácil de distinguir de las otras
lesiones agudas que se presenten en la pulpa o dentro del diente. Sin embargo, pruebas de respuesta pulpar
(sensibilidad) no siempre representan el estado de la pulpa y esto puede tener particular importancia, cuando
se provoca a la pulpa y se presenta la enfermedad periodontal. Por ejemplo, cuando la destrucción
periodontal alcanza el ápice de una raíz de un diente multi-radicular, en esta circunstancia, la necrosis pulpar
es parcial. Esto complica más el diagnostico.
Un absceso periodontal se define como una infección purulenta. Muchas lesiones reactivas y neoplásicas
pueden tener la apariencia clínica de una hinchazón roja de los tejidos periodontales, pero estas lesiones, a
menos que estén súper infectados, no son purulentos, y a menudo no son dolorosos, y también no se debe
mezclar el diagnostico como un absceso periodontal.
FRACTURAS DENTARIAS QUE CONDUCEN A ABSCESOS AGUDOS
Una fractura de un diente que se extiende de la supragingiva oral en dirección apical, subgingivalmente,
puede dar lugar a una infección periodontal que no responde al tratamiento periodontal convencional. Por lo
tanto tales fracturas se deben excluir, en sitios con infecciones periodontales agudas purulentas. Fig. 6(a, b)
demuestra la presentación de un absceso agudo asociado a un profundo sondaje en el sitio de un absceso
blando, en un diente del paciente que no permitía que la sensibilidad a la percusión sea producida. Bajo
anestesia local, la fractura llegó a ser evidente. El paciente no tiene ningún recuerdo específico, del
acontecimiento traumático durante la masticación.
Las fracturas de corona-raíz que conducen a infecciones periodontales agudas, deben ser fáciles de
diagnosticar, si no hay una cubierta completa de restauración extracoronal en lugar del diente afectado o
ninguna restauración que obscurece o cubra la línea de fractura. Sin embargo a veces la presencia de
restauraciones, hacen más difícil el diagnostico. Viendo el diente afectado con lupas que magnifican o usando
microscopios, se cree que debe ayudar en la visualización de grietas / fracturas que se extienden de un
ambiente supragingival a un ambiente subgingival. La prueba de transiluminación con una luz de fibra-óptica,
y el uso de tintes aplicados a los dientes, en el área que se sospecha la fractura, nos indicaran las grietas,
todos pueden ser útiles, si la corona del diente está disponible para el examen y no esta obscurecida por
restauraciones. Las fracturas verticales de la corona-raíz, incompletas y completas, ambos pueden estar
asociados con un incremento en la profundidad al sondaje, adyacente a la fractura. Un explorador de caries o
una sonda, pueden ser usados para intentar confirmar el trazo del curso de la fractura corona-raíz, dentro de
los límites, que aumentan la profundidad al sondaje periodontal. Las radiografías, deben de ser un
componente de examen comprendidas, en un diente que presenta una infección periodontal aguda, pero no
son siempre, es de ayuda en el diagnostico de fracturas verticales. Esta comenzando a tener más evidencias
reconocidas, que adultos chinos, experimentan más fracturas verticales en la raíz de dientes no tratados
endodónticamente, no-cariados, no-restaurados, y especialmente en molares. Probablemente esto sucede
porqué los chinos tiene una combinación común, en la anatomía del diente y los hábitos dietéticos, muchos
chinos, ejercen grandes presiones que soportan los dientes posteriores, ocasionados, cuando son usados
para abrir las tenazas del cangrejo y la langosta y en la masticación de huesos. Las características abrasivas
de la dieta han dado lugar generalmente a un estado primario de desgaste oclusal extenso de los dientes,
antes de una fractura. El diagnostico de las fracturas verticales de la raíz, cuando la corona del diente esta
intacta, se basa en gran parte en la historia que se hace, con los datos sonsacados de la historia, cuando hay
un dolor agudo en la masticación. Con suerte, el dolor se puede dilucidar usando instrumentos, tal como en
los diente investigados con cualquier goma parada entre el cierre dentario, y tener al paciente haciendo
morder, estos jebes en varios ángulos. Las características radiográfico encontradas, si la proyección
geométrica es favorable y si en la parte fracturada de la raíz no se ha separado, pero está ensanchado (y
quizás enderezado) el espacio del canal de la pulpa radicular y hay una radiolucencia alrededor del hueso
alveolar de la raíz concerniente. El cuadro 7 demuestra este aspecto alrededor de la 1ª M izquierda de la
mandíbula, que presentó un absceso agudo.
La fractura vertical de la raíz, con una historia acompañada de dolor, puede presentarse en dientes implicados
periodontalmente. El tratamiento periodontal efectivo no aliviara los síntomas, y a menudo éste, puede ser el
diagnóstico. El cuadro 8 demuestra tal caso. El paciente se quejó amargamente de dolor a la masticación al
usar el lado izquierdo de la boca. El objetivo del tratamiento periodontal es el debridaje de la furca implicada,
entre la raíz distal y disto lingual, de las 3 raíces de la 1ªM mandibular, pero no se aliviaron los síntomas, que
quedo sin disminuir. La pérdida de continuidad en el espacio del canal pulpar, de la raíz mesial, en las
radiografías, indica la fractura vertical que fue confirmada durante la cirugía exploratoria con colgajo, con una
subsiguiente extracción dentaria, encontrándose, este, como un procedimiento ocasional de diagnostico.
TRADUCIDO POR:
Dr. RAUL MEZA SANCHEZ
UNMSM
Post-Grado Periodoncia