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ESTADO DEL ARTE
ASFIXIA PERINATAL
ADRIANA BALLESTEROS
NEONATOLOGA- URN FVL
DOCENTE UNIVERSIDADES CES- ICESI
Puntos a tratar……..
• Identificación de factores de riesgo y
diagnóstico de APN.
• Evaluación y tratamiento del RN con APN.
• Tratamiento especifico intrahospitalario del
RN con EHI secundaria a APN
• Rehabilitación y seguimiento ambulatorio.
EPIDEMIOLOGIA
Estudio de nacimientos prematuros.
Factores riesgo asociados a mortalidad.
Estadísticas 193 países 2010. OMS
35%
23%
25%
Causas principales de mortalidad en
menores de 5 años. 2011 OMS
ESTADISTICAS
Factores de riesgo antenatales
Circular
SFA
apretada
Perfil
biofisico
bajo
Placenta
previa
sangrante
LA
Meconiado
Trabajo parto
prolongado
RCIU Eco
doopler
alterado
Contractilidad
Uterina
alterada
Eventos significativos de asfixia….
• Eventos centinela de APN
1. Ruptura uterina
2. Aprupcio de placenta
3. Prolapso de cordón
4. Embolia de líquido amniótico
5. Arresto cardiopulmonar materno
Risgo mortalidad y EHI
Eventos centinela
• Mortalidad 6%
• Incidencia EHI 10%
Estado fetal no tranquilizador
• Mortalidad 0,3%
• EHI 2,5%
Sin eventos centinela y E.F tranquilizador
• Mortalidad 0%
• EHI 0%
DEFINICION
DEFINICION
AAP
DEFINICION GPC COLOMBIA 2012
Ubicacion temporal factores
de riesgo de APN
Al nacer manifestaciones
clínicas……
Manejo en sala de partos
Diagnóstico operativo
Evento intraparto
asfíctico.
(Bradicardia fetal)
Encefalopatía
moderada-severa
Clínica- EEG
pH < 7,0
BE < 12 mmol
Necesidad de
reanimación
neonatal
APGAR bajo a los 5
minutos
FISIOPATOLOGIA
Que pasa en el prematuro?..
Cambios celulares del daño
hipóxico isquémico
COMPLICACIONES
SISTEMICAS
Manejo general
complicaciones sistémicas
Graduación gravedad EHI
EHI - Mortalidad
IMÁGENES DIAGNOSTICAS
Arteria cerebral media derecha: velocidad pico sistólica de
20.4cm/seg, con índice de resistencia de 0.59 e índice de
pulsatilidad de 0.99
IMÁGENES DIAGNOSTICAS
Monitoria función cerebral y EEG
Encefalopatía hipoxia
isquémica
Ventana terapeutica
ESTRATEGIAS DE
TRATAMIENTO
Alopurinol???
Eritropoyetina
GPC APN. Graduación
evidencia por tratamiento
Hipotermia cerebral y
corporal total
HIPOTERMIA
Neuroprotección
hipotermia
Uso de Hipotermia
Manejo integral
NEUROPROTECCION
HEMODINAMICO
VENTILATORIO
•Hipotermia < 6 horas
•Medicamentos
•Liquidos
•Apoyo inotròpico
•Asistencia ventilatoria
•Oxido Nìtrico
•Adecuado soporte con NPT e inicio temprano
•Inicio seguro luego de estabilizacion de enteral.
NUTRICION
REHABILITACION
• Inicio precoz
• PEA
Morbilidad-Mortalidad.
Revisión ILCOR
Plan de acción inicio
hipotermia terapéutica
• Socialización en la regional Sur
Occidente.
• Código de hipotermia institucional.
• Estabilización para remisión.
• Capacitación personal asistencial.
• Socialización del protocolo.
• Limitaciones de implementación.
Plan de acción inicio
hipotermia terapéutica
• Socialización en la regional Sur
Occidente.
• Código de hipotermia institucional.
• Estabilización para remisión.
• Capacitación personal asistencial.
• Socialización del protocolo.
• Limitaciones de implementación.
Guía de Practica clínica
Estrés fetal:
EG:36 semanas y
1.Abruptio.
2. Colapso cordón.
Peso >2000 gr.
3. Frecuencia cardiaca fetal anormal.
4.Desaceleraciones tardías
CRITERIOS DE
INCLUSION
Perfil biofísico <6/10 o 4/8
dentro primeras 6 horas.
pH cordón < 7
o
Déficit base >16
Estrés neonatal:
APGAR <5 a los 10 min.
GA pH < 1hr: 7,0 o EB> 16
Necesidad de ASISTENCIA
VENTILATORIA . Mínimo 10 min
CRITERIOS DE EXCLUSION
JUICIO DEL
NEONATOLOGO
RECALENTAMIENTO
• HEMORRAGIA INRACRANEANA
• IMÁGENES CON DAÑO
NEUROLOGICO SEVERO
• INCLUSION INICIAL APN LEVE
• Hemorragia intracraneana
• Imágenes con daño
neurológico severo
• Inclusión inicial APN leve
• Reconsiderar tratamiento HTCT
LIMITACIONES
• No se cuenta en el momento con el monitor cerebral.
• Los pacientes hasta el momento han estado muy
descompensados al ingreso y no se ha podido obtener TAC o
RNM previos al inicio de la terapéutica. A todos se les ha
realizado ecotransfontanelar y ecodoppler durante
Hipotermia en el primer día.
• El EEG convencional se toma al estar estable para el
desplazamiento. No hay en el momento EEG ampliado.
Procedimiento Operativo
Estandarizado
• Completar un tiempo de espera
inmediatamente antes de la iniciación del
procedimiento.
• Se debe obtener una Ecografía
Trasnsfontanelar + doopler, al inició de la
Hipotermia terapéutica para evaluar la
presencia de hemorragia intracraneal .
Procedimientos operativos
Enfriamiento Corporal.
• Enfermera a cargo del paciente inicia los pasos
para el procedimiento.
• El neonatólogo/pediatra a cargo verifica cada
paso del procedimiento de enfriamiento.
• De rutina se monitoriza presencia de
coagulopatia, manteniendo recuento
plaquetario > 100.000 para compensar la
disfunción plaquetaria.
Procedimientos operativos
Enfriamiento Corporal.
Neurólogo
RNM
Sedación
• Evaluación inicial admisión.
• Seguimiento diario 72 horas enfriamiento y al egreso.
• Idealmente el primer día: 1. Descartar hemorragia intracraneana o 2. Daño cerebral
severo (reconsiderar terapéutica)
• RN tardía si: Inestable hemodinamicamente o con HFV y/o ON, o hemorragia activa,
neumotórax.
• RNM día 4 presencia y severidad de la injuria neurológica, si no hay claridad se hará
una tercera RNM al día 7-10.
• Nivel de sedación apropiado para optimizar confort en el paciente.
• State Behavior Scale (SBS) entre ( -1 a -2)
Meta en sedación (SBS)
-2
Respuesta a
Estímulos
Dolorosos
Respiración espontánea pero todavía con apoyo ventilatorio
Tos con aspiración / reposicionamiento
Responde a estímulos dolorosos
No prestar atención a cuidar proveedor
No se agita con el procedimiento doloroso
No se mueve / movimientos ocasionales de las extremidades o
desplazamiento de la posición
-1
Sensible al
tacto suave o
voz.
Respiraciones, espontáneas pero ineficaces.
Tos con aspiración / reposicionamiento
Responde al tacto / voz
Capaz de fijar mirada pero pierde contacto luego de estimulación
Dolor con procedimientos
Capaz de calmarse al eliminar el estímulo.
Movimiento ocasional de las extremidades o desplazamiento de
la posición
paciente hipotermia.mp4
Caracterización de los
pacientes
Alteraciones
hipotermia
Estudios
3-6 hr
12hr
24 hr
48hr
72hr
7 - + dias
Plaquetopenia
1
1
Coagulacción
1
1
pH y EAB
4
3
3
2
1
0
HipoK 1
hipoNa
HipoMg
LCR
0
0
0
0
0
0
EEG estandar
0
0
0
0
0
4
Ecocardio.
2
2
2
2
2
1
Ecocerebral
5
0
0
4
0
0
RNM
0
0
0
0
0
4
Bioquimica
Caso clínico, primer
paciente en HTCT
•
•
•
F.Ingreso:
F.Nacimiento:
Procedencia:
•
DATOS BIOFISICOS DEL NIÑO AL NACIMIENTO
•
•
•
•
Apgar 1 min: 6
Apgar 5 min:
5
Apgar 10 min:
Peso Nacimiento no hay datos Talla no hay datos
•
•
•
•
Peso Ingreso
2,760
Frec.Cardiaca
142
Presion Art.Sist.50
Saturación O2
50%
08/08/2012
Hora:
14:40
Sexo:
Masculino
08/08/2012
Hora:
13:00
Edad al Ingreso: 0
Dias
Nivel II
Hospital: Hospital Francisco de Paula Santander
5
DATOS BIOFISICOS DEL NIÑO AL INGRESO
Talla
47,5
Per.Cefalico
Frec.Respiratoria
32 Temperatura
Presion Art.Diast 23 Presión Art.Me 33
Glucosa Micro
326
33,5
36
Caso #1
•
Producto del segundo embarazo madre de 24 años G2C2, quien inicio trabajo de
parto, por cesárea previa. Nace recién nacido masculino , sin esfuerzo
respiratorio por lo que requiere reanimación avanzada, realizan intubación oro
traqueal, masajes cardiacos por bradicardia y aplican 3 dosis de adrenalina y
remiten a la institución como urgencia vital.
•
Cumple criterios para manejo de hipotermia, se cateteriza arteria y vena
umbilical sin complicaciones, se cambia TOT por tubo numero 3,5 y se fija en 9
cms.
•
Se realizo eco cardiograma que reporta hipertensión pulmonar severa con
ductus con shunt de izquierda a derecha, no hay patología estructural se inicia
manejo para HTP , alta frecuencia, oxido nítrico y milrinone a 0,25 mcg/k/min.
ULTRASONOGRAFÍA CEREBRAL TRANSFONTANELAR del 08.08.2012: Acentuación en la diferenciación
entre la sustancia gris y blanca a expensas de disminución marcada en la ecogenicidad de la corteza,
especialmente en la región occipital. No hay alteración en la ecogenicidad de los ganglios de la base. El
sistema ventricular central. No hay signos de hemorragia de la matriz ni intra-ventricular. Surcos y
circunvoluciones simétricas. No hay colecciones intra ni extra-axiales. Lo evaluado de la fosa posterior
tiene aspecto usual. CONCLUSIÓN: ALTERACIÓN EN LA ECOGENICIDAD DEL PARÉNQUIMA CEREBRAL.
Doppler: Arteria pericallosa (circulación anterior velocidad pico sistólica de 32.7cm/seg, con índice de
resistencia de 0.66 y 0.61.) En la arteria cerebral media izquierda velocidad pico sistólica de 37.2cm/seg
con índice de resistencia de 0.66.
28/08/2012 RNM: HALLAZGOS: Prominencia de los surcos cerebrales, espacios subaracnoideos y
sistema ventricular en relación a cambios involutivos del parénquima cerebral acordes a la edad. En las
secuencias con información T2 se observa hiperintensidad de la sustancia blanca periventricular y
algunos focos puntiformes hiperintensos en la sustancia blanca subcortical, sugiriendo cambios por
leucoencefalopatia microangiopática. No se observan masas ni desviación de las estructuras de la línea
media. No evidencia de sangrado intraparenquimatoso ni colecciones extraaxiales. EVIDENCIA
HIPERINTENSIDAD CORTICAL, PARCHES HIPÓXICOS EN REGIÓN FRONTAL Y GANGLIOS DE LA BASE, LA
TRACTOGRAFÍA MUESTRA AREAS HIPÓXICAS DIFUSAS DE MANERA GLOBAL COMO MARCADORES DE
ENCEFALOPATÍA HIPÓXICA.
REHABILITACION
• ALERTA, HIPOACTIVO PERO REACTIVO ANTE ESTIMULOS,
COCLEOPARPEBRAL PRESENTE, FOTOMOTOR PRESENTE, REFLEJOS
PRIMITIVOS BUSQUEDA REALIZA, SUCCION CORDINADA AUNQUE
FATIGABLE EN OCASIONES,
• REFLEJOS CILIAR PRESENTES, PRENSIONES PRESENTES, RETIRADA
LENTA PERO PRESENTE, EXTENSION CRUZADA PRESENTE. GALLANT
PRESENTE, MORO SIMETRICO, TONO ACTIVO NORMAL, TONO
PASIVO NORMAL, REFLEJOS +++/++++
• CONCLUSION: PACIENTE CON ENCEFALOPATIA HIPOXICA SEVERA
QUE RECIBIO PROTOCOLO DE HIPOTERMIA ACTUALMENTE CON
EDAD NEUROLOGICA ACORDE A SU EDAD CRONOLOGICA.
• INICIO PROGRAMA DE REHABILITACION TERAPIA OCUPACIONAL
PARA ESTIMULACION MULTISENSORIAL ENTRENAMIENTO
• PEA: No pasa en la evaluación del lado izquierdo.
DIAGNOSTICOS EGRESO:
-
RECIÉN NACIDO A TÉRMINO PESO ADECUADO PARA EDAD GESTACIONAL
-
ASFIXIA PERINATAL SEVERA (PROTOCOLO HIPOTERMIA POR 72 HORAS)
-
ENCEFALOPATIA HIPOXICO ISQUEMICA (SARNAT II)
-
HIPERTENSIÓN PULMONAR SUPRASISTEMICA SEVERA RESUELTA
-
HIPERGLICEMIA RESUELTA
-
INSUFICIENCIA ADRENAL resuelta
-
HIPERNATREMIA E HIPOKALEMIA RESUELTAS.
-
SEPSIS POR CANDIDA PAROPSILOPSIS
-
SOSPECHA DE HIPOACUSIA IZQUIERDA (PEA NO PASA BILATAERAL)
CONCLUSIONES