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Hipotermia terapéutica
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Luz Astrid Celis, MD
Neonatóloga,
Coordinadora Unidad de Recién Nacidos,
Hospital Simón Bolívar
La asfixia perinatal es una entidad devastadora
debido a que no solo puede ocasionar la muerte
del recién nacido, sino porque puede producir
secuelas graves e irreversibles que afectan su
futuro y el de sus padres, generando además un
altísimo costo social.
1 de cada 1.000 nacidos vivos. Entre el 10 y 60%
de estos bebés fallecen y, por lo menos, el 25% de
los supervivientes presenta discapacidad y retraso
en el neurodesarrollo, como parálisis cerebral,
desórdenes convulsivos, trastornos auditivos y
visuales, y retardo mental.
A pesar de los múltiples esfuerzos por entender
e intervenir la fisiopatología de los eventos que
ocurren después del proceso de asfixia perinatal,
no hay terapias específicas que ayuden a prevenir
o evitar que la injuria avance. Basándose en los
resultados y la experiencia en adultos y niños
mayores, la hipotermia terapéutica ha sido estudiada y aplicada en esta entidad, encontrando que
puede ser una intervención efectiva para disminuir
la injuria neuronal secundaria luego de un insulto
hipóxico-isquémico. Esta terapia está soportada
por los hallazgos de numerosos estudios clínicos
y experimentales, que reportan efectos favorables,
mejorando el resultado neurológico en pacientes
con encefalopatía hipóxico-isquémica (EHI).
Fisiopatología
de la encefalopatía
hipóxico-isquémica (EHI)
Definición
y aspectos conceptuales
Epidemiología
La asfixia perinatal afecta de 3 a 5 por 1.000
nacidos vivos, siendo moderada a severa en 0,1 a
38 ■ Precop SCP
En los procesos hipóxicos que generan
lesiones graves, se han identificado dos fases
después de la injuria hipóxico-isquémica que
llevan a la muerte neuronal; en la primera fase,
ocurren eventos de forma inmediata denominados ‘muerte neuronal primaria’, producida
por agotamiento de reservas energéticas, con
depleción de la fosfocreatina y disminución
en la relación fosfocreatinina/fósforo inorgánico (PCr/Pi), con falla en los niveles de ATP
tisulares y disrupción de gradientes iónicos
transmembrana, que se denomina fallo energético primario. Después de un período latente
de aproximadamente seis horas, comienza la
segunda fase, en la que continúa el déficit energético y la depleción de ATP con disfunción de
las membranas celulares, falla en las enzimas
mitocondriales y pérdida del metabolismo
oxidativo, que se denomina ‘muerte neuronal
Luz Astrid Celis, MD
Tabla 1
Fase Primaria
Fase Secundaria
Liberación y disminución de
recaptación de aminoácidos
excitatorios, como el
glutamato.
Falla energética.
Pérdida de hemostasis iónica Activación de la microglía
a través de las membranas.
> inflamación.
Generación de especies de
oxígeno reactivo e hierro
libre.
Activación proteínas
caspasas > apoptosis y
muerte celular.
Liberación de lipasas y
proteasas.
Reducción de factores de
crecimiento y síntesis de
proteínas.
La falla energética es mínima
y la recuperación es posible,
pero, si la falla energética
persiste, hay lesión cerebral.
Acumulación de
neurotransmisores
excitatorios.
hiperemia e injuria por reperfusión, el edema
citotóxico, la falla mitocondrial, la acumulación
de exotoxinas, la muerte de células activas,
la síntesis de óxido nítrico, la liberación de
radicales libres y las acciones citotóxicas de
la microglía activada, que extienden aún más
el daño. Esta fase se asocia con encefalopatía,
mayores crisis convulsivas, y es responsable
de la pérdida más significativa de células
neuronales.
El período de latencia entre la fase primaria
y secundaria es de seis horas, y es la ventana
terapéutica en la que se debe intervenir con
hipotermia.
Hipotermia terapéutica
Fuente:
diferida’; adicionalmente, la interleuquina 1
beta inicia la respuesta inflamatoria y aumenta
la permeabilidad capilar, y hay disminución
de los niveles de glutamato en LCR. En los
mecanismos de lesión, también se incluyen la
Es el uso de enfriamiento corporal con fines
terapéuticos, que se puede aplicar en tres rangos:
leve, entre 36-34°C; moderado, entre 34-30°C; y
severo, menor de 30°C. La mayoría de estudios
revelan que, para que un neonato se beneficie,
se requiere disminuir la temperatura a un nivel
inferior a 35°C, pero no menor de 30°C.
Figura 1
Agresión hipóxico-isquémica
Deterioro metabolismo
oxidativo
Fase primaria
Fase latente
Ventana terapéutica
Recuperación del
metabolismo oxidativo
6h
Deterioro secundario
al metabolismo oxidativo
Cascadas bioquímicas
moleculares
Fase secundaria
o tardía
Infarto insular
Necrosis neuronal selectiva
Apoptosis
Fuente:
CCAP  Volumen 12 Número 2 ■
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Hipotermia terapéutica en asfixia perinatal
Mecanismo de acción
La teoría en la que se apoya el uso de la
hipotermia se basa en que, al enfriar el cerebro,
se logra la reducción del metabolismo cerebral,
prevención del edema cerebral, preservación
del ATP, disminución del consumo de energía
y de los niveles de aminoácidos excitotóxicos
extracelulares, e inhibición de la apoptosis.
Se considera que la acción neuroprotectora
de la hipotermia se produce porque prolonga
el período durante el cual los cambios anóxicos son reversibles a través de una reducción
en la tasa metabólica, modificando las células
programadas para apoptosis, permitiendo su
supervivencia; reduce los cambios bioquímicos,
disminuyendo los aminoácidos excitatorios
(glutamato y dopamina); favorece la captación
de oxígeno, potasio sérico, glucosa, lactato
y piruvato; alivia la captación deficiente de
glutamato; reduce la producción de tóxicos,
como el óxido nítrico, y la de radicales libres.
Con lo anterior, se disminuye el edema cerebral, se inhibe el factor activador de plaquetas
y la cascada inflamatoria, con la consecuente
reducción de la injuria cerebral.
La hipotermia atenúa el grado de falla energética secundaria, reduciendo la tasa de consumo de oxígeno a nivel enzimático y cerebral;
enlentece la alteración en la relación PCr/Pi y
le brinda un efecto protector al cerebro ante la
depleción de ATP; suprime la acumulación de
aminoácidos excitatorios citotóxicos; inhibe la
actividad de la óxido nítrico sintetasa; disminuye los niveles de interleuquina 1 beta; reduce
la liberación de citoquinas citotóxicas por la
microglía/célula glial y suprime la actividad
de los radicales libres.
Retarda la muerte celular por apoptosis,
disminuye el consumo de oxígeno en el cerebro
en un 6%, reduce la utilización de energía cerebral en un 5,3%, disminuye la permeabilidad
de la barrera hematoencefálica y la presión
intracraneana, y facilita la recuperación de la
40 ■ Precop SCP
función electrofisiológica después de la injuria
hipóxico-isquémica. En conclusión, los dos
aspectos que realzan su potencial utilidad
clínica es que puede prolongar la duración de
la ventana terapéutica y parece tener un efecto
sinérgico con otras estrategias neuroprotectoras.
Los recién nacidos afectados por encefalopatía
hipóxico-isquémica tratados con hipotermia
moderada presentan una reducción en su mortalidad y en las secuelas neurológicas a los 18
meses de edad, reportando una disminución
en la mortalidad o discapacidad de un 44% en
el grupo de hipotermia comparado con el 62%
del grupo control.
Tres ensayos clínicos son los más importantes en la terapia con hipotermia para encefalopatía hipóxico-isquémica, que analizan el
mismo resultado primario compuesto (muerte
y/o secuelas): el Cool-Cap, que usa hipotermia
selectiva (RR: 0,82; intervalo de confianza IC
95%: 0,66-1,02), y los otros dos, con hipotermia
corporal total (NICHD = RR: 0,72; IC 95%:
0,71-0,93 y el TOBY = RR: 0,86; IC 95%: 0,681,07); aunque solo el NICHD encuentra una
reducción estadísticamente significativa, la
evidencia del efecto favorable es consistente en
los tres estudios. El estudio TOBY, que es el más
reciente, encuentra mejoría en diferentes variables secundarias neurológicas a los 18 meses de
edad en los pacientes asfixiados supervivientes.
La seguridad y eficacia que se observa en los
ensayos clínicos ha sido corroborada en al menos
cuatro metaanálisis (Edwards et ál., Schulzke et
ál., Shah et ál. y Jacobs et ál.), con las siguientes
conclusiones: todos coinciden en que la hipotermia es eficaz para reducir la prevalencia de
muerte y discapacidad asociada a la encefalopatía
hipóxico-isquémica moderada-grave; en que el
número de neonatos que requieren ser tratados
para prevenir un caso de muerte o discapacidad
está en el rango de 6 a 9 pacientes; y en que es
una intervención segura sin riesgo relevante para
el bebé en tanto se aplique en instituciones de
tercer nivel, siguiendo protocolos estrictos de
enfriamiento y recalentamiento. En el último
Luz Astrid Celis, MD
metaanálisis del British Medical Journal, se
objetiva una disminución del riesgo combinado
de mortalidad y secuelas neurológicas a los 18
meses y la reducción es mayor en el subgrupo
de encefalopatía hipóxico-isquémica moderada
a severa (RR: 0,87; IC 95%: 0,75-1,01). En estos
estudios, se hallaron, como eventos adversos de
la hipotermia, el aumento de la necesidad de
apoyo inotrópico de poco significado clínico y el
incremento significativo de la trombocitopenia.
La mayoría de ensayos clínicos han mostrado
que la reducción de la temperatura cerebral de
3 a 4°C (hipotermia moderada) por enfriamiento corporal total o selectivo del cerebro,
iniciado antes de las 6 h de vida y mantenido
durante 72 h, es una intervención eficaz para
reducir la mortalidad y la discapacidad mayor
en los supervivientes. Esto se ha ratificado en
cuatro metaanálisis, que han concluido que la
hipotermia:
a) Es eficaz para reducir la prevalencia de muerte
discapacidad asociada a la EHI moderada-grave.
b) El número de neonatos con EHI que necesitan
ser tratados para prevenir un caso de muerte o
de discapacidad es de 6 a 8 pacientes.
c) Es una intervención terapéutica segura, sin riesgo
relevante para el bebé siempre que se aplique
siguiendo protocolos estrictos de enfriamiento
y de recalentamiento.
Efectos adversos
potenciales de la hipotermia
Los efectos tóxicos se relacionan con la
duración de la hipotermia: afecta los sistemas
cardiovascular, hematológico, respiratorio e
inmune:
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Anormalidades en la coagulación (incluyendo
disfunción plaquetaria).
Aumento de la viscosidad sanguínea, la cual
es mayor cuanto menor es la temperatura.
Acidosis metabólica.
Movilización del potasio intracelular.
Arritmias cardíacas: principalmente
bradiarritmias.
■
■
Disminución en la disponibilidad de oxígeno,
pero con reducción en su consumo: por debajo
de 30°C hay una desviación a la izquierda de la
curva de disociación de oxihemoglobina.
Compromiso en la inmunidad celular: se ha descrito en hipotermia profunda, con frecuencia se
encuentra neutropenia.
No solo es importante seleccionar los pacientes para aplicar hipotermia una vez han sufrido
la hipoxia-isquemia; para mejorar la acción de
la hipotermia, se debe anticipar cuál paciente
podría requerir hipotermia y evitar el calentamiento inicial de los pacientes de alto riesgo
(Apgar a los 5 minutos menor de 5, pH menor
de 7,0, RN a término o cercano al término que
haya requerido reanimación avanzada). En la
misma sala de partos, identificar precozmente
aquellos neonatos con EHI significativa y controlar la comorbilidad durante las primeras horas
de vida, ya que la hipocapnia, la hiperoxia,
la hipoglicemia y los trastornos metabólicos
transitorios pueden agravar el daño cerebral
inicial y disminuir el efecto terapéutico de la
hipotermia.
El enfriamiento pasivo después del nacimiento, y su mantenimiento hasta y durante el
traslado hasta una unidad de tercer nivel, puede
ser conseguido con medidas de enfriamiento
fácilmente disponibles por contacto o convección, pero existe el riesgo de sobreenfriamiento,
alcanzando temperaturas menores de 33°C.
Implementación
de la hipotermia en las
unidades de tercer nivel
Con el objetivo de reducir la mortalidad y
secuelas a largo plazo desde el punto de vista
neurológico en pacientes con asfixia perinatal moderada y severa, es vital entender que
la hipotermia debe implementarse como un
programa dentro de un protocolo estricto con
entrenamiento específico y sensibilización de
todo el personal de la unidad de recién nacidos, que debe tener en cuenta los siguientes
CCAP  Volumen 12 Número 2 ■
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Hipotermia terapéutica en asfixia perinatal
aspectos: 1) Elegir el momento de inicio. 2)
Duración del enfriamiento. 3) Profundidad de
la hipotermia. 4) Tasa de recalentamiento. 5)
Modo de enfriamiento (enfriamiento corporal,
enfriamiento de la cabeza, enfriamiento de la
cabeza y el cuerpo).
Los criterios para aplicar hipotermia en
recién nacidos asfixiados son:
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Recién nacidos a término o cercanos al término
con edad gestacional mayor o igual a 36 semanas
y peso mayor de 1.800 g.
Gases con pH < o = a 7,0 o déficit de base < o =
-16 en la primera hora de vida.
Pacientes que requieran soporte ventilatorio por
más de 10 minutos posreanimación.
Apgar < de 5 a los 5 minutos.
Historia de evento perinatal agudo: prolapso de
cordón, hemorragia materna, ruptura uterina o
desaceleración fetal severa aguda.
Presencia de convulsiones o de EHI moderada
o severa.
Alteración del estado de conciencia (letargia,
estupor, coma) asociado al menos a uno de los
siguientes signos: hipotonía, reflejos anormales:
oculomotor y pupilar, succión débil o ausente,
convulsiones clínicas o por electroencefalograma.
Criterios de exclusión:
■ Inhabilidad para iniciar el tratamiento dentro de
las primeras seis horas de vida.
■ Anomalías indicativas de mal pronóstico a largo
plazo, como presencia de anomalía cromosómica conocida incompatible con la vida, trisomía
13 o 18.
■ Presencia de anomalía congénita mayor conocida.
■ Restricción del crecimiento intrauterino severo
< 1.800 g.
■ Disfunción multiorgánica grave, con recién nacido con aspecto moribundo con franca inestabilidad cardiovascular o que presenta varios paros
cardiorrespiratorios en las 6 h o EEG isoeléctrico
más allá de las 12 a 24 h de vida.
■ Trastorno de coagulación y trombocitopenia (<
35.000) con sangrado refractario a terapia sustitutiva con plaquetas o plasma.
42 ■ Precop SCP
■
Lesiones disruptivas del desarrollo cerebral durante la vida fetal.
Criterios para retirar a un paciente de hipotermia:
■ Necesidad de cirugía durante los tres primeros
días de vida.
■ Detección de lesión cerebral de origen disruptivo
o por alteración del desarrollo.
■ Sospecha o confirmación de error innato del
metabolismo (más de 24 h con acidosis o
hiperamonemia).
■ Coma persistente tras 24 h y que muestre signos
de mal pronóstico en el EEGa (considerar de forma individual). Si se toma la decisión de realizar
limitación del esfuerzo terapéutico, la hipotermia
debe ser interrumpida y el paciente recalentado
antes de terminar el cuidado intensivo.
■ Complicaciones graves producidas o agravadas
por enfriamiento: o coagulopatía/trombocitopenia < 50.000 plaquetas con hemorragia activa
que no responde a tratamiento o hipertensión
pulmonar que requiera FiO2 > 80% y sin respuesta con óxido nítrico > 20 ppm.
■ Arritmia cardíaca distinta a bradicardia sinusal.
Tratamiento
En nuestro medio, lo más práctico es elegir
el enfriamiento corporal total para aplicar el
protocolo de hipotermia, pues el equipo de
enfriamiento selectivo de cabeza es costoso y
no se encuentra disponible en forma masiva.
Como se ha mencionado, la hipotermia es
una medida terapéutica que, si se utiliza de
forma adecuada para el manejo de asfixia
perinatal moderada y severa, produce una
disminución en la mortalidad y las secuelas
neurológicas (nivel de evidencia y grado de
recomendación IA).
En pacientes en los que no se encuentren
claros desde el inicio los criterios de inclusión
al protocolo o que sean remitidos de otra
institución, se debe procurar mantener la
temperatura rectal de 36 más o menos 0,2°C
mientras se decide el inicio del enfriamiento.
Luz Astrid Celis, MD
Inicio de protocolo
Si el paciente cumple criterios:
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Iniciar antes de las seis horas de vida, idealmente desde el momento del nacimiento en sala
de partos; secar, pero no proporcionar calor y
preparar los dispositivos para enfriamiento.
Empezar reanimación con FiO2 30%, e ir
modificando en función de la SaO2 (rango
90-93%). Es esencial evitar la hiperoxia.
Tomar temperatura inicial y monitorizar a
partir de ese momento, evitando que baje de
33°C rectal.
Lograr hipotermia terapéutica por enfriamiento corporal natural con medidas de conducción, convección, evaporación y radiación,
como paquetes de hielo, cobijas frías o bolsas
de agua fría.
Comenzar hipotermia activa con el objetivo
de alcanzar una temperatura de 33-34°C. Registro de temperatura en gráfica de enfermería. Monitorización continua con sonda rectal
para conseguir temperatura objetivo en 30
minutos. Es ideal tener un dispositivo de monitoría y registro de temperatura rectal continuo; si no es posible, se requiere del monitoreo estricto y permanente del personal de
enfermería con toma de temperatura rectal
cada 15 minutos.
Colocar monitor de actividad cerebral. Si no
está disponible, no se debe retrasar el inicio
del enfriamiento.
Mantener temperatura rectal a 33-34°C por
72 horas.
Poner catéter arterial y venoso umbilical para
monitoreo de TA invasiva y PVC, administración de líquidos, medicamentos y toma de
paraclínicos.
Realizar ecocardiograma Doppler color.
Mantener TAM ≥ 40 mmHg para una adecuada perfusión cerebral. Es importante evitar la
hipertensión arterial, pues la hiperperfusión
puede favorecer el edema cerebral. Los estudios muestran que los niños bajo hipotermia
no tienen más hipotensión que los normotérmicos con el mismo grado de asfixia. Es decir
que la hipotermia no produce hipotensión,
■
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■
■
por lo tanto, debe ser detectada y tratada en
forma habitual. En caso de hipotensión, se
debe hacer una verificación estricta de si existe
hipovolemia, esta se debe corregir; si en el
ecocardiograma se encuentra contractilidad
miocárdica disminuida, iniciar soporte inotrópico. Si el niño está hipotenso, ya se corrigió
hipovolemia y tiene pobre contractilidad, utilizar dopamina, dobutamina o adrenalina; si
la contractilidad está afectada, se deben evitar
los bolos de cristaloides. Si el paciente cursa
con choque refractario a catecolaminas, iniciar
manejo con esteroide (hidrocortisona).
El paciente sometido a hipotermia frecuentemente tiene tendencia a la bradicardia, que, en
general, no tiene repercusión hemodinámica;
la frecuencia cardíaca (FC) disminuye 14 latidos/minuto por cada grado centígrado que
baja la temperatura.
La FC normal bajo hipotermia es 100-110 latidos/minuto. Si durante la hipotermia aumenta
la FC (> 120), se debe descartar estrés o dolor,
y considerar asociar analgésicos opiáceos.
La hipotermia no modifica la modalidad de
soporte ventilatorio ni de administración de
oxígeno, por lo que se aplicarán de acuerdo
con las necesidades del paciente. Casi todos
los niños requieren inicialmente apoyo ventilatorio y pueden requerir ventilación de alta frecuencia y óxido nítrico. Se recomienda
mantener una PCO2 41-51 mmHg. La presión
parcial de CO2 disminuye en un 4% por cada
grado centígrado que baje en el paciente, por
lo que, en el momento de procesar los gases, se
debe realizar el ajuste en la máquina conforme
con la temperatura actualizada que maneje el
paciente para que el resultado sea confiable.
En hipotermia, la curva de disociación de hemoglobina está desviada a la izquierda. Por lo
tanto, considerar normoxemia con PaO2 6095 mmHg con saturación entre el 90 y 94%.
Si hay hipoxemia severa (el paciente requiere FIO2 > 80%), se debe considerar elevar
la temperatura del paciente a 34,5 o 35°C o
recalentar suspendiendo la hipotermia.
La hipotermia no afecta el pH ni las concentraciones de lactato.
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Hipotermia terapéutica en asfixia perinatal
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Las secreciones son más espesas en hipotermia,
por lo que se debe cuidar la permeabilidad de
la vía aérea, no modificar la temperatura de la
cascada del humidificador y cambiar la postura
cada seis horas, lo que además ayuda a que no
se formen zonas de presión y escaras.
Inicialmente se debe restringir el aporte de líquidos, con un aporte inicial basal de 40-60 ml/
kg/d; si la TA y PVC son normales, adicionar
gluconato de calcio y sulfato de magnesio. Los
días posteriores los líquidos se ajustarán estrictamente al balance hídrico diario.
Adecuado control de glucosa, oxigenación, estado ácido-base, electrolitos y coagulación, por
lo que se requiere toma periódica de:
• Glucometría cada 6-8 horas o más frecuente según
las necesidades del paciente.
• Gases arteriales cada 8 horas o con mayor frecuencia si el paciente lo requiere.
• Electrolitos séricos (sodio, potasio, cloro, calcio,
fósforo y magnesio) cada 24 horas o antes si
requieren corrección. Especialmente mantener
niveles de magnesio mayores a 1,6 mmol/l, ya
que tiene un efecto neuroprotector. Se deben
vigilar y controlar estrictamente hipocalcemia,
hiponatremia e hipokalemia.
• Hemograma con recuento de plaquetas cada 24
horas.
disminuir los aportes de glucosa (hasta 3 mg/
kg/min.). No se debe añadir insulina hasta no
disminuir aportes de glucosa por debajo de esa
cifra.
Se debe cuidar el equilibrio electrolítico y
mantener el calcio > 7 mg/dl (iónico > 0,9) y
el magnesio > 1,7 mg/dl, sodio entre 135-145
mEq/l, potasio de 4 a 5,5 mEq/l. Si hay hipocalcemia, aumentar el aporte diario y evitar los
bolos, a no ser que se evidencie tetania. Si el
magnesio es < 1,7 mg/dl, aumentar el aporte
diario en la nutrición parenteral o corregir con
administración de bolo lento (2-3 minutos); si el
magnesio está entre 1,4-1,69 mg/dl, administrar
25-50 mg/kg de sulfato de magnesio por vía
endovenosa. Si < 1,4 mg/dl, administrar 50-100
mg/kg. El potasio se adiciona a las 48-72 horas
si la función renal es normal.
■
■
■
• Pruebas de coagulación a las 36 horas y luego si
hay signos de sangrado.
• Creatinina cada 24 horas y gasto urinario cada
6 a 8 horas, teniendo en cuenta que la función
renal frecuentemente está afectada en los niños
asfixiados.
■
Administrar líquidos endovenosos con infusión de glucosa para mantener glucometrías
adecuadas y electrolitos de acuerdo con los requerimientos del paciente e iniciar nutrición
parenteral total. Es vital el manejo adecuado
de la glicemia, por lo que se requiere control
estricto cada tres horas durante las primeras
24 horas, con el objetivo de mantenerla entre
70-100 mg/dl. Tanto la hipo como la hiperglicemia pueden empeorar la lesión cerebral por
hipoxia-isquemia. En hipotermia, existe mayor
riesgo de hiperglicemia, que puede requerir
44 ■ Precop SCP
■
Si se documenta falla renal, disminuir los líquidos a 30 ml/kg/día más pérdidas.
No dar vía enteral durante 80 horas, pues el tracto gastrointestinal es más vulnerable a episodios
de hipoxia-isquemia y empeora si se adiciona
hipotermia.
Sedación y analgesia: los bebés pueden adoptar
posturas de hiperflexión por frío, estrés y dolor;
el estrés secundario al evento asfíctico, el manejo en cuidado intensivo y la administración de
hipotermia influyen en la respuesta a la hipotermia, por lo que está recomendado dar sedación
y analgesia a estos pacientes. Se deben vigilar
los signos clínicos de estrés: irritabilidad, facies
de dolor y frecuencia cardíaca mayor de 120 x
minuto, para definir el manejo con opioides.
Todos los niños ventilados deben estar sedados
con morfina a dosis más bajas de las habituales,
pero se deben evitar los relajantes musculares.
Los niños no ventilados pueden ser tratados de
forma similar ante signos de estrés, vigilando su
patrón respiratorio.
La hipotermia no afecta la excreción renal de fármacos, pero, en pacientes que requieran manejo
con aminoglucósidos o fármacos de eliminación
renal, se debe ajustar la dosis conforme con función renal y tomar niveles.
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■
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■
Ecografía cerebral al inicio y luego cada 24 horas
para ver evolución en caso de encontrar lesiones.
No se debe administrar fenobarbital profiláctico,
pero las convulsiones se deben tratar agresivamente. La actividad convulsiva puede producir
un aumento de la temperatura y el tratamiento
con antiepilépticos (principalmente fenobarbital), disminución de esta. En pacientes que
requieran manejo de anticonvulsivantes, monitorizar niveles séricos a las 36 horas.
La hipotermia prolonga los tiempos de coagulación (a 33-34°C se alargan un 30%). Por esta
razón, si hay problemas de coagulación, se deben corregir precozmente; pueden requerir dosis
adicionales de vitamina K y, ante la menor duda,
tratar con plasma fresco congelado.
La trombocitopenia es frecuente, siendo mayor a
las 72 h; si hay sangrado activo, pueden requerir
trasfundir plaquetas.
Desde el punto de vista infeccioso, se debe tener
en cuenta que el recuento total de leucocitos
puede disminuir, sin llegar a leucopenia. Existe
más riesgo de infecciones por las secreciones
más espesas y abundantes.
Recalentamiento
Esta fase es crítica para el éxito en el
tratamiento.
■
■
■
■
Se debe realizar a una velocidad de 0,5°C por
hora o menor, no más rápido que esto y hasta
36,5°C (si se puede, programar 0,2°C cada 30
min.). Si durante el calentamiento se producen convulsiones, suspender el calentamiento, volver a enfriar y tratar las convulsiones
agresivamente.
Después del recalentamiento, se debe evitar
hipertermia mayor de 37°C, ya que puede tener un efecto deletéreo o disminuir el efecto
neuroprotector de la hipotermia.
Tener en cuenta que puede haber hipotensión
por vasodilatación, la cual se debe manejar inicialmente con bolos de SSN y luego con soporte
inotrópico si es necesario.
Durante este período son muy frecuentes los
episodios convulsivos, también pueden tener
convulsiones subclínicas (sin movimientos),
■
que idealmente deben ser diagnosticadas con
electroencefalograma.
Efectuar resonancia magnética nuclear cerebral
al séptimo día de vida.
Manejo de enfermería
para enfriamiento
El papel de la enfermera es crucial para el éxito del
tratamiento; las actividades que el equipo de enfermeras debe cubrir son las siguientes:
■ Mantener lámpara de calor radiante apagada.
■ Colocar al paciente desnudo, solo con pañal,
sobre colchón frío en cuna de calor radiante
apagada.
■ Instalar monitorización.
■ Inducir hipotermia, poniendo dispositivos, como
bolsas de agua fría, paquetes de hielo o cobijas
frías, llevando a cabo un enfriamiento gradual
del paciente en aproximadamente una hora, efectuando controles de temperatura rectal cada 10
minutos hasta lograr temperatura rectal deseada
(33-34°C). Posteriormente, continuar los controles rectales cada 15 minutos.
■ Se debe mantener termómetro rectal permanente.
■ Realizar y registrar control de temperatura rectal
junto con resto de signos vitales y parámetros
ventilatorios.
■ Cuando alcance la temperatura esperada, registrar
saturación periférica de oxígeno y correlacionar
con gases para determinar límite inferior aceptable de saturación.
■ Este protocolo se realizará durante 72 horas, después de las cuales se procederá a recalentamiento.
Manejo de enfermería
para recalentamiento
■
■
Alejar los elementos para enfriamiento de manera
gradual, verificando el ritmo de calentamiento
con toma de temperatura permanente, con registro mínimo cada 15 minutos, con un ascenso de
temperatura no mayor a 0,5°C/hora hasta llevarlo
a 36,5°C.
No permitir aumento de temperatura mayor a
37,5°C.
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Hipotermia terapéutica en asfixia perinatal
Las complicaciones secundarias a la hipotermia terapéutica serán tratadas de acuerdo con las
guías de manejo institucionales o con lo descrito
en la literatura.
Complicaciones que se
pueden presentar hasta
los primeros siete días de vida
■
■
■
■
■
■
■
■
■
■
■
■
■
■
■
Muerte.
Evidencia electrocardiográfica de arritmia cardíaca
o isquemia miocárdica o hipotensión.
Coagulopatía (sangrado clínico con los estudios de
coagulación anormal, consistentes en coagulación
intravascular diseminada o coagulopatía hepática).
Función renal anormal (diuresis < 0,5 ml/kg/h durante 24 horas después del nacimiento, creatinina
sérica elevada).
Hemoconcentración: aumento del hematocrito >
20% sin relación con transfusiones.
Hiponatremia < 130.
Hipocalcemia < de 8.
Hipokalemia < 3,5.
Depresión medular (plaquetas < 100.000).
Elevación de las enzimas hepáticas.
Acidosis metabólica.
Hipertensión pulmonar con necesidad de ventilación mecánica, alta frecuencia y óxido nítrico.
Infección sistémica.
Hipoglicemia.
Dificultad en el manejo de la temperatura.
46 ■ Precop SCP
Eventos adversos
■
■
■
Arritmia cardíaca.
Trombosis venosa mayor no relacionada con acceso
vascular (trombosis de senos venosos cerebrales).
Hipotensión severa con TAM < 25 mmHg, a pesar
de soporte hídrico e inotrópico alto.
Conclusiones
La hipotermia terapéutica ha comprobado
su utilidad para mejorar el pronóstico de los
neonatos con asfixia moderada y grave, por
lo que su uso está fuertemente recomendado.
Reduce tanto la mortalidad como la
discapacidad en supervivientes asociada a
encefalopatía hipóxico-isquémica moderada
o grave (nivel evidencia 1A).
El número de neonatos que precisan ser
tratados (NNT) para prevenir un caso de
muerte o discapacidad está en un rango de
6-9 pacientes (nivel evidencia 1A).
Es una intervención terapéutica segura
cuando se aplica en unidades neonatales de
tercer nivel y siguiendo protocolos estrictos
de enfriamiento y recalentamiento (nivel
evidencia 1A).
Luz Astrid Celis, MD
Lecturas recomendadas
1. García-Alix A. Hipotermia cerebral moderada en la
encefalopatía hipóxico-isquémica. Un nuevo reto asistencial
en neonatología. An Pediatr (Barc) 2009;71(4):281-3.
2. García-Alix A, González de Dios J. La encefalopatía hipóxicoisquémica en el recién nacido a término ha dejado de ser una
entidad huérfana. Implicaciones para la práctica y necesidad
de un ‘código de hipotermia’. Evide Pediatr 2010;6:27.
for neonates with hypoxic-ischemic encephalopathy. N Engl J
Med 2005;353(15):1574-84.
7. Wyatt JS, Gluckman PD, Liu PY, Azzopardi D, Ballard
R, Edwards AD, et al. Determinants of outcomes after
head cooling for neonatal encephalopathy. Pediatrics
2007;119(5):912-21.
3. Jacobs S, Huna R, Tarnow-Mordi W, Inder T, Davis P.
Enfriamiento para los recién nacidos con encefalopatía
isquémica-hipóxica. Biblioteca Cochrane Plus 2008;(2).
8. Gluckman P, Wyatt JS, Azzopardi D, Ballard R, Edwards AD,
Ferriero DM, et al. Selective head cooling with mild systemic
hypothermia after neonatal encephalopathy: multicentre
randomised trial. Lancet 2005;365(9460):663-70.
4. Puebla Molina SF, Aparicio Sánchez JL, Modesto Alapont V.
La hipotermia terapéutica reduce la mortalidad y las secuelas
neurológicas en la encefalopatía hipóxico-isquémica del
recién nacido. 2010;6(2).
9. Laptook A, Tyson J, Shankaran S, McDonald S, Ehrenkranz R,
Fanaroff A, et al. Elevated temperature after hypoxic-ischemic
encephalopathy: risk factor for adverse outcomes. Pediatrics
2008;122(3):491-9.
5. Jerez-Calero A. Hipotermia en recién nacidos asfícticos.
Protocolo de manejo. Bol SPAO 2011;5(2).
10. Blanco D et ál. Neuroprotección con hipotermia en el recién
nacido con encefalopatía hipóxico-isquémica. Guía de
estándares para su aplicación clínica. An Pediatr (Barc) 2011.
6. Shankaran S, Laptook AR, Ehrenkranz RA, Tyson JE,
McDonald SA, Donovan EF, et al. Whole-body hypothermia
CCAP  Volumen 12 Número 2 ■
47
examen consultado
Hipotermia terapéutica en asfixia perinatal
1. El efecto benéfico
de la hipotermia se
logra durante la fase
de lesión cerebral:
A.primaria
B.secundaria
C. primaria y secundaria
D. fase latente
E. fase inmediata
2. En hipoxia-isquemia
neonatal, las convulsiones
se presentan más
frecuentemente en la fase:
A.primaria
B.secundaria
C.latente
D. b y c
E. a y b
3. El rango de temperatura
ideal para administrar
hipotermia terapéutica en
asfixia perinatal es:
A. 28 a 30°C
B. 30 a 34°C
C. 33 a 34°C
D. 34 a 35°C
E. 30 a 32°C
4. Son candidatos a
hipotermia terapéutica los
siguientes pacientes:
A. recién nacidos a término o cercanos
al término con edad gestacional
mayor o igual a 34 semanas y peso
mayor de 1.800 g
B. gases con pH < o = a 7,0 o déficit
de base < o = -16 en la primera
hora de vida
C. pacientes que requieran soporte
ventilatorio por más de 10 minutos
posreanimación
D. Apgar < de 7 a los 5 minutos
E. b y c
48 ■ Precop SCP
examen consultado
Luz Astrid Celis, MD
5. Son criterios de
exclusión para iniciar un
protocolo de hipotermia
terapéutica:
A. imposibilidad para iniciar el tratamiento
dentro de las primeras 24 horas de vida
B. trisomía 21, 18 y 13 o presencia de
anomalía congénita mayor conocida
C. pacientes con peso menor de 2.000 g
D. disfunción multiorgánica grave, con recién
nacido con aspecto moribundo, con franca
inestabilidad cardiovascular o que presenta
varios paros cardiorrespiratorios en las 6 h
o EEG isoeléctrico más allá de las 12 a 24
h de vida
E. b y c
6. Es una complicación
asociada a la hipotermia:
A.convulsiones
B. tiempos de coagulación prolongados y
trombocitopenia
C.trombocitosis
D.hiperlactatemia
E. alcalosis metabólica
7. Son indicaciones para
retirar a un paciente de
hipotermia:
A. muerte cerebral
B. sangrado refractario
C. sepsis temprana
D. requerimiento de alta frecuencia y
óxido nítrico
E. a y b
8. Los pacientes sometidos
a hipotermia deben recibir
relajantes musculares en:
A. ventilación mecánica
B. presencia de convulsiones
C. cuando se encuentren inquietos
y estén desacoplados con el
ventilador
D. se deben evitar los relajantes
musculares
E. en hipoxia severa
CCAP  Volumen 12 Número 2 ■
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