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Publicación del Instituto de Microcirugía Ocular
Nº 20 - ESPECIAL
Edita: Instituto de Microcirugía Ocular de Barcelona (IMO)
Consejo de Redacción: Dr. Borja Corcóstegui, Francisca Rodríguez, Carmen Mas, Carlota Guinart
Coordinación editorial y gráfica: Q&A, Imagen y Contenidos, S.L.
Imprime: Creacions Gràfiques Canigó, S.L.
Depósito legal: B-21.302-03
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editorial
Coincidiendo con el número 20 de la revista, les ofrecemos una segunda
recopilación de reportajes de la sección “En portada”, como ya hicimos al
alcanzar los diez números de este proyecto editorial. Este número especial
nos permite repasar con relativa profundidad algunos temas de interés relacionados con diferentes subespecialidades oftalmológicas, como la oculoplástica, la anestesiología, los avances en córnea, la retinopatía diabética,
la baja visión, la neuroftalmología o la DMAE, así como con las urgencias
oftalmológicas.
Esperamos que este compendio les sea útil para entender un poco mejor
las diferentes patologías oculares y sus tratamientos, un objetivo que siempre hemos perseguido en el IMO. Además de desarrollar una labor de investigación, de docencia y de atención médico-quirúrgica, pretendemos ejercer
un papel divulgativo sobre todo lo relativo a la visión y creemos que iniciativas como ésta pueden contribuir a ello.
Con este número especial cerramos además una etapa de la revista y también del IMO, que próximamente estrenará nuevas instalaciones, junto a la
salida 7 de la Ronda de Dalt. El traslado a la nueva sede que, con algunos
meses de retraso sobre lo previsto se efectuará esta primavera (les informaremos puntualmente sobre la fecha concreta), supondrá un salto cualitativo importante para el Instituto, al ofrecer un mejor y mayor espacio y al
incorporar nuevos servicios, como aparcamiento y cafetería-restaurante.
Les emplazo a reencontrarnos a través de esta columna, desde la nueva
revista y ya en las nuevas instalaciones, aunque desde el mismo centro de
siempre, un instituto avanzado y cercano al mismo tiempo, que pretende
estudiar, tratar y explicar de forma asequible cualquier problema ocular,
desde el más leve hasta el más grave.
Dr. Borja Corcóstegui
Director
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SUMARIO
Oculoplástica
págs. 6 - 11
Analizamos la labor de la Unidad de Cirugía Plástica Oftálmica Orbitaria y de Vías Lagrimales
del IMO, encargada de tratar enfermedades que afectan a los tejidos que están alrededor del
globo ocular: los párpados, las vías lagrimales y la órbita. Desde esta Unidad también se
abordan problemas estéticos que afectan a la parte media y superior de la cara, una zona
especialmente delicada, ya que cualquier complicación puede afectar al ojo y a la visión.
Anestesiología ocular
págs. 12 - 15
De la mano del equipo de anestesistas del IMO, repasamos esta subespecialidad que ha dado un gran salto en
los últimos años, gracias al avance en farmacología, y ha
permitido pasar de la cirugía con ingreso a la cirugía ambulatoria, una auténtica revolución en el ámbito quirúrgico.
Avances genéticos en córnea págs. 16 - 19
En la última década, diversos avances han revolucionado el tratamiento de las lesiones de córnea. El uso de membrana
amniótica de la placenta y de células madre de la córnea o la
realización de trasplantes parciales que requieren un elevado
grado de precisión, son los grandes saltos que se han dado en
los últimos años y que repasamos en este reportaje, de la mano
del Dr. Óscar Gris.
Retinopatía diabética. págs. 20 - 23
Guiados por el Dr. Borja Corcóstegui, abordamos los principales aspectos de la retinopatía diabética, una enfermedad
vascular que afecta a los pacientes diabéticos, cuyos vasos
retinianos se deterioran, como consecuencia de los elevados niveles de glucemia (glucosa en sangre). La enfermedad
puede evolucionar de pequeñas lesiones hasta pérdida
severa de visión.
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Neuroftalomología
págs. 24 - 27
Ofrecemos las claves para comprender el funcionamiento de la visión como un proceso en el que el ojo y el cerebro “trabajan juntos”. Por ello, alteraciones del sistema nervioso central, provocados por traumatismos, tumores o inflamaciones, repercuten en la
visión, cuya alteración es, en muchos casos, el primer síntoma de enfermedades sistémicas o cerebrales graves, como tumores o esclerosis múltiple.
Baja visión
págs. 28 - 31
Los pacientes con baja visión –aquellos con unos niveles de visión especialmente limitados, que no pueden
mejorar con cirugía, con tratamiento farmacológico, ni
con corrección óptica tradicional– pueden desarrollar
una vida visualmente activa, si son capaces de “rescatar” y sacar partido de su resto de visión.
Nueva terapia para la DMAE
págs. 32 - 35
Destacamos una nueva terapia para el tratamiento de la DMAE, que consiste en la aplicación
selectiva e intraocular de radiación beta y en la inyección de un fármaco, una combinación
que, según un estudio piloto, frena el avance de la enfermedad y promete mejorar la visión de
los pacientes en un único procedimiento quirúrgico. El IMO participa en un estudio clínico internacional para evaluar de forma definitiva la eficacia de este nuevo tratamiento.
Urgencias oftalmológicas págs. 36 - 38
Consultar al oftalmólogo con rapidez puede solucionar molestias de visión y, en algún caso, incluso salvarla. Esta es una de
las principales conclusiones del reportaje sobre urgencias
oftalmológicas que esperamos ayude a disipar dudas sobre
cuándo acudir a este servicio que funciona 24 horas durante
los 365 días del año.
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OCULOPLÁSTICA
La Unidad de Cirugía Plástica Oftálmica Orbitaria y de
Vías Lagrimales del IMO es la unidad encargada de
tratar enfermedades que afectan a los tejidos que están
alrededor del globo ocular: los párpados, las vías
lagrimales y la órbita. Se trata de una zona
especialmente delicada, ya que cualquier complicación
puede afectar al ojo y a la visión. Sin embargo, hasta
hace pocos años, esta subespecialidad era poco
valorada por los oftalmólogos y dejada en manos de
cirujanos de otros campos de la medicina, poco
preparados para tratar sin riesgo ya no sólo la zona
más cercana al globo ocular, sino, en general, la parte
media y superior de la cara.
más allá del
globo ocular
OCULOPLÁSTICA
Las patologías más importantes del párpado suelen
ser las malposiciones palpebrales, es decir, aquellas
en las que el párpado superior no está en su sitio:
está más caído de lo normal o más elevado de lo
normal. La más habitual es la ptosis o caída del párpado, que provoca una disminución del campo
visual superior. Habitualmente es bilateral y asimétrica. Suele ser de tipo senil, porque, con la edad, se
va debilitando la inserción del músculo elevador en
el propio párpado, con lo que el párpado cae, aunque su excursión arriba y abajo es correcta. También
puede ser congénita (hereditaria o no), en cuyo caso
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suele ser unilateral y es importante intervenir antes
de los 4 años, porque si no puede afectar a la visión
del niño en el futuro.
congénitas o adquiridas o fruto de una lesión que
afecte a algún músculo que contribuya a la función
palpebral.
Asimismo, presentan problemas en los párpados los
pacientes con orbitopatía tiroidea (ojos saltones), ya
que además de tener el ojo salido, tienen el párpado
retraído. Otra malposición es el entropión -que consiste en que el borde libre del párpado se mete para
adentro, con lo que las pestañas rozan dentro del ojo
y requiere intervención inmediata-, y el ectropión, en
el que el párpado se dobla hacia afuera. Pueden ser
Los tumores o carcinomas alrededor de los párpados son también muy frecuentes. Según explica el
Dr. Ramón Medel, responsable, junto con el Dr.
Miguel González-Candial, de la Unidad de Cirugía
Plástica Oftálmica Orbitaria y de Vías Lagrimales del
IMO, “igual que en el caso de los orbitarios, los
tumores palpebrales se operan con un criterio oncológico, es decir, se extraen procurando que no repro-
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OCULOPLÁSTICA
Dr. Miguel González-Candial,
especialista en Oculoplástica del IMO.
duzca, por lo que siempre operamos con un margen
de seguridad”. A veces, entre el carcinoma y los
márgenes de seguridad, se extirpa gran parte del
párpado, por lo que luego hay que aplicar técnicas
de reconstrucción palpebral de injertos vascularizados. “Esto significa que a la hora de operar, además
de tener en cuenta el aspecto oncológico, también
tenemos que tener en cuenta el estético y funcional”, explica el especialista del IMO.
Por lo que se refiere a la órbita, la patología más frecuente es la orbitopatía tiroidea, una enfermedad
autoinmune relacionada con el hipertiroidismo y que
provoca, principalmente, exoftalmos o proptosis del
globo ocular (ojos saltones), retracción de los párpados superiores, protusión grasa de los párpados,
tanto inferiores como superiores (bolsas), y diplopia
(visión doble). Además, puede llegar a producir
exposición corneal, ya que los ojos no se pueden
cerrar del todo, así como neuropatía óptica (afecta-
Dr. Ramón Medel,
especialista en Oculoplástica del IMO.
ción del nervio óptico con pérdida de visión). El IMO
es uno de los pocos centros en Europa donde se
está llevando a cabo la rehabilitación quirúrgica del
paciente con orbitopatía tiroidea. Según explica el
Dr. Miguel González Candial, “cuando se llega a una
fase estable de la enfermedad, en la que ésta ha
provocado unos cambios permanentes, existe la
posibilidad de llevar a cabo una rehabilitación quirúrgica eficaz”. Esta se divide en 3 pasos: recolocación
del globo ocular con nuevas técnicas de expansión
y descompresión orbitaria, corrección de la visión
doble -actuando sobre la musculatura extraocular- y
corrección de la retracción de los párpados y bolsas
de protusión grasa, mediante blefaroplastia. “Esta
intervención permite –según el especialista– el retorno al estado inicial y la rehabilitación del paciente de
los cambios sufridos durante la enfermedad”.
La patología más frecuente que afecta las vías lagrimales es la obstrucción del conducto nasolagrimal,
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Sobre estas líneas, carcinoma en
el párpado superior.
A la izquierda, paciente de ptosis, antes
(foto superior) y después de la operación
(foto inferior).
Al extirpar un carcinoma,
se tienen en cuenta
los aspectos oncológico
y estético
que es el que lleva la lágrima del saco lagrimal a la
nariz. Cuando esto ocurre, indica el Dr. GonzálezCandial, hay un reflujo de la lágrima a la superficie
del ojo, que hace que se desborde y caiga por encima del párpado inferior. Al ser un conducto que pasa
entre huesos, cualquier daño o partícula puede provocar una inflamación que, como no se puede
expandir hacia afuera, acaba cerrándose y provoca
lagrimeo crónico.
El Dr. Medel recuerda que “antes, todo el mundo
llevaba un pañuelo, porque era muy frecuente la
obstrucción de las vías lagrimales secundaria a
procesos inflamatorios, sobre todo con alergias
rinosinosales que inflaman la mucosa. Ahora, las
alergias están mucho más controladas. Aún así,
todavía hoy en día es una patología frecuentísima y
un problema que afecta mucho a los pacientes que
lo padecen y que incluso puede originar trastornos
de personalidad porque tienen siempre el ojo rojo,
etc”. Según el especialista del IMO, contrariamente a lo que se ha dicho durante muchos años, y
todavía mantienen algunos oftalmólogos, el lagrimeo tiene solución. El conducto lagrimal no se
puede desobturar porque se crean insultos traumáticos que hacen que se vuelva a inflamar y se vuelva a obstruir, pero sí es posible crear un nuevo conducto. Para ello, se utilizan unos tubos de silicona
que actúan a modo de molde y que tras el proceso
de cicatrización, se extraen y queda el pasaje para
que pase la lágrima. “Estamos interviniendo por la
nariz, sin hacer ninguna incisión en la piel, en una
cirugía rápida y con más de un noventa por ciento
de éxito”, explica el Dr. Medel.
La obstrucción puede ser congénita, en los casos en
los que el niño nace antes de que el conducto esté
permeable, por lo que se da más en prematuros. El
conducto se puede abrir hasta los 6 meses. Si
entonces no se ha abierto, hay que intervenir son-
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OCULOPLÁSTICA
¿Qué es...?
El párpado sirve
para proteger el
ojo y mantener
la película
lagrimal estable y
renovada.
La órbita es una estructura que sirve
para dar estabilidad al globo ocular y
para conectarlo con el cerebro.
Tiene forma de pirámide
tumbada en cuya
base está el globo
ocular y cuyo
vértice, en la
parte posterior,
comunica con el
encéfalo. La
órbita contiene el
nervio óptico,
tejidos vasculares, el
saco y la glándula lagrimal y
fibras nerviosas.
La vía lagrimal es la
vía de evacuación
de la película
lagrimal de la
superficie del
ojo hacia la
nariz. La lágrima
protege la
superficie del ojo y
es parte del sistema
óptico y provee de oxígeno a
las capas más anteriores de la
córnea. A veces, se necesita un
aporte mayor de lágrima para
proteger la superficie del ojo en
condiciones diferentes a las
habituales (viento, frío, polvo...)
o también en situaciones
emotivas.
“Utilizamos técnicas quirúrgicas
para corregir estéticamente
cambios producidos por traumatismos
o por la edad”
Tratamiento de “tics”
El blefarospasmo esencial benigno, que
consiste en una contracción involuntaria de
los músculos perioculares (tics faciales y
de los párpados), actualmente se trata con
toxina botulímica, una sustancia que paraliza el músculo en el que se inyecta, explica el Dr. González-Candial. La acción dura
unos meses, al cabo de los cuales, hay que
volver a inyectar esta sustancia. Es un tratamiento que realmente puede cambiar la
vida de los pacientes que a veces chocan
con farolas o padecen accidentes de tráfico por culpa de estos movimientos involuntarios que les hacen tener los ojos cerrados unos instantes.
dando la vía lagrimal. Cuanto más tarde se actúa,
menos posibilidad hay de re-permeabilizar la vía.
CIRUGÍA FACIAL
En la Unidad de Cirugía Plástica Oftálmica Orbitaria
y de Vías Lagrimales del IMO se tratan también
pacientes que no sufren una patología determinada,
sino que presentan un problema estético, muchas
veces de asimetría o cambios producidos por la
edad. “La mayor parte de intervenciones que realizamos en este campo –explica el Dr. González-Candial- están dirigidas a corregir las bolsas palpebrales, el exceso de piel del párpado superior, las arrugas perioculares y el descenso de las cejas... en
definitiva, a corregir estéticamente los cambios producidos por la edad o por traumatismos mediante
cirugía estética y reconstructiva de la parte media y
superior de la cara”. Las técnicas más habituales
para tratar la estética de la parte media y alta de la
cara son técnicas de blefaroplastia superior, blefaroplastia inferior, lifting de cejas endoscóspico, técnicas de resurfacing y peeling químico y técnicas de
relleno. La cirugía de la parálisis facial mediante la
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“ El lagrimeo crónico tiene
solución mediante
la creación de un conducto
lagrimal nuevo
OCULOPLÁSTICA:
una subespecialización
en alza
A través de la cátedra Institut de Microcirurgia
Ocular de la UAB, el IMO ofrece, desde el
curso 2002-2003, el primer máster en Cirugía
Plástica Oftálmica y Orbitaria, con la intención
de subsanar la escasez de especialistas en
este campo en España, donde apenas hay
una docena de cirujanos oculoplásticos, formados en el extranjero y que ahora intentan
impulsar en nuestro país esta subespecialidad, que existe como tal desde hace alrededor de cuatro décadas.
técnica de lifting facial transconjuntival, “es uno de
los avances más importantes en cirugía oculoplástica, que permite, mediante una incisión interna de la
conjuntiva (parte posterior del párpado inferior), desafiar la gravedad y elevar la mejilla y el párpado inferior caídos por efecto de la parálisis, así como mejorar la función perdida del parpadeo, mediante la
colocación de un peso de oro en el párpado superior del paciente”, según el Dr. Medel. Esta nueva
técnica devuelve simetría a la cara y permite cerrar
el ojo que, al perder la función del parpadeo, estaba
destinado a secarse, perder visión e incluso a perderse totalmente, hasta hace muy poco tiempo.
Técnicas como ésta se están utilizando ya para
intervenciones de estética, en las que el ojo no está
afectado, pero que sólo pueden ser realizadas por
oftalmólogos especialistas en cirugía oculoplástica.
Según el Dr. Medel, “frente a las operaciones convencionales de estética facial, el hecho de abordar
estiramientos facial desde el interior del párpado,
ofrece unos resultados más satisfactorios y evita
cortes o incisiones externas, y, en consecuencia,
cicatrices visibles”.
Las personas con parálisis facial y con patologías de la órbita o del lagrimal son los
pacientes que se están beneficiando del desarrollo de esta especialidad en nuestro país,
ya que, hasta hace muy poco, no podían ser
tratados o eran intervenidos por cirujanos
maxilofaciales, plásticos u otorrinolaringólogos, aún cuando debían ser sometidos a
microcirugía ocular, una técnica para la que
están más adecuadamente formados los cirujanos oftalmólogos ya que las indicaciones y
las complicaciones de estas patologías afectan directamente al globo ocular. Sin embargo, muchos oftalmólogos han mostrado tradicionalmente desinterés por esta especialidad,
“que hasta hace unos años se veía como una
sub-especialización menor”, según el Dr.
Ramón Medel.
El hecho de que oftalmólogos especializados
en oculoplástica aborden intervenciones estéticas o reconstructivas de la parte media y
superior de la cara se debe a que es una zona
muy delicada y que, de forma más o menos
directa, afecta al ojo. El cirujano plástico está
especializado en cirugía plástica general,
mientras que la zona media y superior de la
cara requiere una preparación específica.
“Los oftalmólogos especializados tenemos
una formación específica en la cirugía estética
y reconstructiva oftálmica, que incluye toda
esta parte media y superior de la cara”, explica el Dr. González-Candial, quien asegura que
para un oftalmólogo resulta más sencillo
pasar de la cirugía intraocular a la extraocular
o periocular.
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ANESTESIOLOGÍA
Los fármacos de
acción ultracorta
clave de la nueva
ANESTESIOLOGÍA
Los grandes avances en farmacología que han tenido lugar en los últimos años han
cambiado radicalmente el panorama de la anestesiología, especialmente en
el campo de la microcirugía ocular. Los fármacos de rápida
eliminación han hecho posible que los pacientes puedan ser
intervenidos con cirugía ambulatoria y anestesia local y
recuperarse mejor y de forma más rápida en su propia casa.
La cirugía ambulatoria –sin ingreso– ha experimentado un gran auge debido a la cirugía minimamente
invasiva que se practica actualmente (las incisiones
son cada vez menores y las técnicas, menos agresivas) y al avance de la anestesia, posible gracias a los
nuevos fármacos de acción ultracorta y al mayor
conocimiento de sus efectos, lo que permite ajustar
mejor las dosis y la forma de administración.
“De los fármacos que utilizamos ahora –explica la
Dra. Montserrat Gibert–, hace quince años no existía
ninguno”. “Los nuevos fármacos que van saliendo
son de eliminación muy rápida, de forma que cuando cesamos su administración, los efectos pasan
enseguida y después de un pequeño espacio de
tiempo, el paciente ya se puede ir a casa”, añade.
El efecto más perdurable es el de la sedación, que
se administra antes de la operación para que el
paciente se relaje y afronte la intervención con la
mayor calma posible. Los especialistas opinan que
el hecho de que los efectos de la sedación se mantengan más allá del fin de la intervención es positivo porque hace que el paciente sienta una agradable sensación de bienestar, incluso cierta euforia,
que le ayuda a afrontar mejor el postoperatorio.
Después de la cirugía, es importante que el paciente se encuentre lo mejor posible, y ésa es tarea
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Dra. Gibert
Dr. Mestre
también de los anestesistas, encargados de prescribir una serie de analgésicos que el paciente
deberá tomar una vez abandone el centro.
Las ventajas que supone para el paciente el hecho
de poder ser intervenido con anestesia local, y de
poder abandonar el área quirúrgica por su propio
pié ha hecho que el número de intervenciones de
microcirugía ocular haya aumentado considerablemente en los últimos años. “La gente tiene
menos miedo a operarse, incluso a someterse a
intervenciones que antes resultaban más complicadas, como algunas de oculoplástica en las que
se practican descompresiones orbitarias, ya que
Dra. Ballvè
hoy pueden hacerse con anestesia local, algo
impensable hace sólo una década”, explica el Dr.
Joaquin Mestre. Hoy en día, prácticamente todas
las operaciones oculares se hacen con anestesia
local, aunque existe la excepción de los niños,
cuya colaboración es obviamente inexistente.
“Hay algún caso, como un niño de 7 años al que
pudimos intervenir con anestesia local porque
estaba absolutamente quieto, pero es un caso
muy excepcional”, añade el especialista. Pese a
que las intervenciones en niños se realizan bajo
anestesia general ambulatoria, es obligado que
hasta los seis meses de edad, los bebés pasen la
noche del postoperatorio en un centro sanitario.
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ANESTESIOLOGÍA
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Fármacos
Los grupos de fármacos que se utilizan en la anestesia de
cirugía ocular son:
TRANQUILIZANTES O ANSIOLÍTICOS: se administran por
vía endovenosa tanto en anestesia local como general.
ANALGÉSICOS: también se administran por vía endovenosa.
HIPNÓTICOS: igualmente administrados por vía endovenosa
pero sólo en casos de anestesia local, ya que producen una
pérdida de conocimiento muy breve para realizar la punción
de la anestesia en el ojo.
ANESTÉSICOS: mediante punción en el ojo, en la cirugía con
anestesia local y mediante la administración, por mascarilla,
de oxígeno, aire y el fármaco anestésico, en los casos de
anestesia general.
OTROS: antimiméticos (profilaxis para evitar vómitos en el
postoperatorio), antiinflamatorios y antibióticos.
TRANQUILIZAR AL PACIENTE
Una vez el paciente entra en la zona quirúrgica, el
anestesista es la persona que más pendiente estará de él durante todo el proceso. De entrada, lo primero que hay que hacer es hablar con él para
informarle, tranquilizarle y verificar o averiguar
datos de su historial que son básicos para realizar
una buena anestesia: enfermedades, edad, peso,
posibles alergias... No es lo mismo aplicar anestesia a una persona joven y sana, que a una persona
de edad avanzada y con afecciones de salud que
pueden llegar incluso a impedir que adopte la postura de decúbito supino (totalmente estirada).
Además de conocer bien al paciente, el anestesista también aprovecha los momentos previos a la
intervención para tranquilizarlo. “Tienes que ganarte al paciente, mientras le explicas lo que le harás,
y tratar de que tenga confianza, de que no tenga
miedo... La parte psicológica es muy importante”,
afirma la Dra. Mercè Ballvé. “Algunos pacientes
“Habitualmente, el paciente tiene miedo
de sentir dolor o de moverse de forma
involuntaria durante la cirugía”
vienen con mucho miedo y con ganas de salir
corriendo antes de empezar, pero sólo el hecho de
ponerles cómodos y explicarles lo que harás, ya
les tranquiliza”. Según el Dr. Mestre, hay personas
que fuera del quirófano están tranquilas y, al entrar
en quirófano, les coge un ataque de pánico. Habitualmente, el paciente tiene miedo de sentir dolor o
de moverse de forma involuntaria durante la cirugía
y que le pase algo al ojo... Lo normal que es que no
se muevan, pero a veces temen que les venga un
estornudo, un ataque de tos... No suele ocurrir,
aunque si hay casos en los que por alguna razón
puede haber mayor propensión, se administra
alguna medicación que ayude a inhibir la tos, etc.
Además de la conversación con el anestesista, al
paciente, que debe permanecer en ayunas durante
las 6 horas previas a la operación, también se le
administra sedación para contribuir a tranquilizarlo
antes de la cirugía. “Trabajamos con tres grupos de
fármacos –explica la Dra. Gibert– : tranquilizantes,
que se administran prácticamente sólo entrar por la
puerta; un fármaco hipnótico, que es de acción muy
breve y hace perder la conciencia en el momento de
pinchar la anestesia retrobulbar (en el ojo) para que
el paciente no sea consciente, y un fármaco analgésico, que lo vamos administrando durante toda la
cirugía y que rebaja el umbral del dolor, aunque lo del
dolor es muy subjetivo: hay quien ni nota una pinchadita y otros que prácticamente se desmayan”.
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15 cirugías al día
El equipo de anestesistas del IMO asiste una media de 15
intervenciones al día, aunque algunas jornadas superan las
20. El mayor número de intervenciones suelen ser de catarata y de cirugía de retina, ya que el IMO se ha convertido en un
centro de referencia en esta especialidad. Asimismo, según
los anestesistas del IMO, también abundan las operaciones
de refractiva, córnea, glaucoma, oculoplástica y estrabismo.
El monitor de constantes vitales es una especie de
“hoja de ruta” que el anestesista debe vigilar
durante la cirugía (foto superior).
En las cirugías en las que se utiliza anestesia
tópica (gotas), el paciente se convierte en una
parte activa y debe colaborar mirando a la luz,
arriba, abajo...
Durante la intervención, y como consecuencia de la
anestesia, el párpado del ojo a operar queda cerrado –el cirujano lo mantiene abierto con un separador
para poder realizar la cirugía– mientras se recomienda al paciente que cierre el otro ojo. En el peroperatorio, es decir, a lo largo de la cirugía, se mantiene un
poco la analgesia de base, pero conviene que el
paciente esté despierto para que colabore, para que
no haga un movimiento brusco inconsciente... Todos
los fármacos se administran de forma endovenosa,
a través de una vía que se canaliza al principio y por
la que se administra todo el tratamiento.
“HOJA DE RUTA”
Durante la cirugía, el anestesista debe estar atento y pendiente del paciente en mayor o menor
medida, según las necesidades o requerimientos
de cada persona. Hay algunas de difícil manejo
anestésico, a las que hay que encontrarles el equilibrio exacto para que no se duerman demasiado,
ni lo contrario. Además, “puede haber crisis hipertensivas (subida de presión) porque en algún
momento el paciente nota algo más el dolor de lo
que debería, alteraciones en la saturación de oxígeno (por efecto del fármaco), etc., con lo que has
de variar la cantidad de fármaco suministrada”,
explica la Dra Gibert. Por ello, es importante que
el anestesista conozca todos los pasos de la intervención quirúrgica para prever posibles alteracio-
nes que pueden afectar al paciente como consecuencia de las fases de la cirugía, unas más
molestas o potencialmente dolorosas que otras.
Todas las alteraciones que pueda sufrir el paciente quedan reflejadas en el monitor que controla sus
constantes vitales, una especie de “hoja de ruta”
para el anestesista. El monitor recoge constantemente la tensión arterial indirecta, la saturación de
oxígeno de la sangre (función respiratoria), la frecuencia cardiaca y el electrocardiograma. Según la
Dra. Gibert, que recuerda cuando años atrás el
anestesista debía tomar el pulso del paciente
durante toda la operación, “el monitor es un instrumento de gran ayuda, pero también es importante
la observación directa del paciente, ya que no te
puedes fiar 100% de una máquina”.
En algunas cirugías, como la orbitopatía tiroidea, el
anestesista debe estar absolutamente pendiente
del paciente en todo momento porque se trata de
operaciones más agresivas que requieren apurar
mucho los límites y profundizar mucho la anestesia.
En otros casos, en los que se interviene con anestesia tópica (gotas), el paciente se convierte en una
parte muy activa de la intervención, ya que debe
colaborar y obedecer órdenes del cirujano: mirar a
la luz, mirar arriba, abajo... “Algunos están asustados porque dicen que no lo podrán hacer”, indica
la Dra. Ballvé, “y luego se quedan maravillados,
porque ven que si que han podido”, concluye.
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CÓRNEA
la revolución celular
llega a la córnea
Dr. Óscar Gris,
especialista en superficie ocular del IMO.
El trasplante de córnea es una de las diferentes opciones que existen actualmente
para solucionar lesiones graves de este tejido ocular. En menos de una década,
diversos avances han revolucionado este campo y han hecho posible optar por
alternativas al trasplante, en casos en los que la córnea está afectada de forma
parcial. La utilización de membrana amniótica de la placenta, el cultivo y
reimplantación de células madre de la córnea o la realización de trasplantes
parciales que requieren un elevado grado de precisión, son los tres grandes
saltos que se han dado en los últimos años y cuya investigación se encuentra
todavía abierta, encaminada a mejorar técnicas y resultados.
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Todas las células del cuerpo humano poseen unos
marcadores propios en su superficie, llamados antígenos, que son reconocidos como extraños por
cualquier sistema inmunológico ajeno, y que dan
lugar al fenómeno de rechazo después de un trasplante. Sólo existe una excepción: la membrana
amniótica, que se encuentra en la capa más interna
de la placenta y del saco amniótico. Esta membrana carece de antígenos porque su misión es envolver al feto y aislarlo, para evitar que el organismo de
la madre lo rechace. Esta característica convierte a
la membrana amniótica en un tejido excepcional
para ser trasplantado sin riesgo de rechazo. Además, tiene una serie de factores de crecimiento (proteínas) –muy importantes para el feto porque estimulan el crecimiento y la regeneración celular– que
aplicados en otras parte del cuerpo, como por
ejemplo en el ojo, favorecen la curación de heridas.
También tiene propiedades anti-inflamatorias, gracias a una serie de sustancias que atrapan a las
células inflamatorias y las bloquean.
Por todo ello, desde hace medio siglo, la membrana
amniótica se ha utilizado en especialidades como la
cirugía plástica, sobre todo en casos de quemaduras
en la piel. Según explica el Dr. Óscar Gris, especialista en superficie ocular del IMO, “desde hace menos
de una década también utilizamos la membrana
amniótica en oftalmología, para curar algunas lesiones de la superficie ocular (defectos epiteliales o úlceras), tanto de la conjuntiva como de la córnea, cuando no responden al tratamiento médico”. La membrana puede aplicarse como injerto o recubrimiento,
según el tipo de lesión.
Si sólo hay un defecto del epitelio (la capa más
superficial de la córnea), pero el estroma (la siguiente capa) está bien, la membrana amniótica se utiliza
recubriendo toda la superficie, de manera que los
factores de crecimiento que contiene hacen que las
células del epitelio empiecen a crecer bajo ella.
Transcurridos unos días, la membrana se puede retirar fácilmente, sin que queden restos de ella. La
membrana amniótica pone en marcha un rápido
proceso de curación de la herida, que puede durar
entre 2 y 15 días, en función de la patología ocular
que se esté tratando.
En los casos de lesión más profunda, que conllevan
también pérdida de estroma, la membrana se injerta,
rellenando el hueco en el que falta estroma. En este
caso, las células no crecen por debajo, como cuando se coloca como recubrimiento sobre el epitelio,
sino que lo hacen por encima hasta sustituir a esa
membrana, que se va reabsorbiendo progresivamente. El injerto implica un proceso de curación más
lento en el que la membrana tarda algunos meses en
reabsorberse. Durante este tiempo la membrana
amniótica induce una opacidad que puede limitar la
visión de manera transitoria. Entre las indicaciones
más importantes para la utilización de membrana
amniótica se encuentran las quemaduras en fase
aguda producidas por cáusticos como la lejía o la
cal, en las que los tejidos quedan desvitalizados,
inflamados, y con problemas de regeneración. También se utiliza con frecuencia tras resecciones conjuntivales amplias (generalmente por tumores o cica-
La superficie ocular
La superficie ocular está formada por la parte
anterior de la córnea –que es la pared anterior
del ojo– y por la conjuntiva, que recubre la parte
anterior del ojo y la parte interna de los párpados y cumple una función de protección (es una
barrera mecánica frente a la entrada de gérmenes, infecciones...). La capa superficial de la
conjuntiva es el epitelio, por debajo del cual hay
una mucosa.
Por su parte, la córnea desarrolla una función
visual fundamental, porque es el cristal de la
parte anterior del ojo, por donde entran las imágenes y por ello desempeña también una función protectora. Como ocurre con la conjuntiva,
la parte superficial de la córnea también es el
epitelio, un tejido formado por varias capas de
células. Tanto la conjuntiva como la córnea
poseen cada una su epitelio, con características
propias y diferentes entre sí, de modo que si el
epitelio de la conjuntiva invade la córnea, se
desencadenan problemas de visión.
trices), así como en úlceras y defectos epiteliales de
la córnea y de la conjuntiva. También se utiliza para
aumentar las posibilidades de éxito de algunas cirugías de córnea, como por ejemplo el trasplante de
córnea, en los casos en los que se prevé que puede
haber problemas de regeneración tisular o cicatrización en el postoperatorio.
TRASPLANTE DE LIMBO
El limbo esclerocorneal es una zona de transición, un
anillo en el que se une la córnea y la conjuntiva. Además, esta zona periférica de la córnea contiene las
células madre del epitelio corneal, que tras crecer en
el limbo, van migrando sobre la córnea desde la peri-
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CÓRNEA
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1 Paciente con antecedente de causticación
ocular bilateral con ácido y con fallo de
varios trasplantes corneales previos
debido a una insuficiencia límbica.
2 Aspecto postoperatorio tras eliminar la
conjuntiva que recubría la córnea y
trasplantar un fragmento de membrana
amniótica con células madre (procedentes
del padre) cultivadas en laboratorio.
3
4
3 Varios meses después de trasplantar las
células madre para el epitelio corneal se
realizó un trasplante de córnea. Tres años
después la córnea sigue transparente.
4 La porción de tejido extraída al padre en
el limbo esclero-corneal es
suficientemente pequeña como para no
comportar riesgo en su córnea.
feria hacia el centro, donde finalmente se descaman
y se pierden. Este proceso de regeneración dura una
semana, período tras el cual, el ciclo se reinicia. Cada
célula madre, se divide en dos células: una que va a
madurar hasta desaparecer y otra célula madre, que
garantiza que la población de células madre se va a
mantener durante toda la vida. Pero existen una serie
de factores, congénitos o adquiridos, que pueden
lesionar gravemente el limbo y, por tanto, a esta
población de células madre, y provocar lo que se
conoce como síndrome de insuficiencia límbica. Entre
las causas más frecuentes, se encuentran las enfermedades congénitas, como por ejemplo, la aniridia
congénita (un síndrome de lesión múltiple y severa del
ojo); un abuso de lentes de contacto, múltiples cirugías en esta zona, y quemaduras oculares por productos químicos.
El síndrome de insuficiencia límbica supone que deja
de haber una fuente para epitelio corneal y éste es
sustituido por el epitelio conjuntival que habitualmente rodea a la córnea y que, en estos casos, se expande e “invade territorio”, aprovechando que el limbo
deja de actuar como una barrera que inhibe el crecimiento de la conjuntiva. La expansión del epitelio de
la conjuntiva sobre la córnea provoca una pérdida de
visión (porque, a diferencia del epitelio de la córnea, el
de la conjuntiva no es transparente), además de problemas de adherencia, erosiones, úlceras, inflamación o crecimiento anómalo de vasos. Cuando esto
ocurre, la única opción es trasplantar esas células
madre de nuevo. Desde hace cerca de 15 años, esta
estrategia se lleva a cabo mediante el trasplante de
limbo, ya sea de otra persona (alotrasplante) o del ojo
sano del propio paciente (autotrasplante), en cuyo
caso se puede extraer únicamente una parte del
limbo (la mitad como máximo).
Pese a que el trasplante de limbo funciona bien,
desde hace pocos años se ha abierto una vía alternativa para trasplantar células madre del epitelio corneal, que consiste en extraer una pequeña muestra de
limbo, sea del propio paciente o de un donante, y cultivarla en el laboratorio para que las células empiecen
a crecer sobre membrana amniótica u otro soporte, y
posteriormente trasplantar las células madre. Según
el Dr. Gris, “estamos utilizando esta técnica desde
hace unos 3 años en algunos pacientes, pero los
resultados todavía no han permitido desplazar al trasplante de limbo en todos los casos. Uno de los problemas con los que nos encontramos es que cuando
cultivamos ésa muestra de limbo no sólo crecen las
células madre sino que, de forma indiscriminada, pueden crecer también células maduras del epitelio y de
la conjuntiva. Si trasplantamos una población celular
con pocas células madre, el resultado suele ser malo”.
Aislar sólo las células madre no es fácil. Para identificarlas, existen una serie de marcadores que indican si
las células de la muestra de tejido son madre o no. Sin
embargo, aún no es posible separar selectivamente
sólo las que son células madre para trasplantarlas.
“En la fase en que estamos –explica el especialista del
IMO– podemos ver si hay mucho porcentaje de células madre o poco. Si es poco, mejor no trasplantarlo,
si es alto, llevamos adelante el trasplante”. Para el Dr.
Gris, el trasplante de células madre es una buena
opción en algunos pacientes, mientras que otros son
mejores candidatos para trasplante de limbo.
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De la sala de partos al banco de tejidos
El proceso que culmina con el recubrimiento o el injerto de membrana
amniótica en la córnea empieza en la
sala de partos, donde, en casos de
cesárea programada y previo consentimiento por escrito de la madre,
la placenta, que en otros casos suele
desecharse, se aprovecha para trasplante. La preservación del tejido
debe realizarse siempre en un banco
de tejidos autorizado y consiste básicamente en el lavado de la placenta
en una solución antibiótica, la separación de la membrana amniótica del
TRASPLANTE DE CÓRNEA
La córnea consta de distintas capas entre las que destacan el epitelio (la capa más anterior que recubre a la
córnea y que procede del limbo), el estroma (que representa el 95% del grosor de este tejido), y el endotelio (la
capa más posterior, en contacto con el humor acuoso
que hay dentro del ojo). El endotelio está compuesto
por una mono-capa de células y tiene una especial
importancia por dos motivos. El primero es que en él
se producen las reacciones más importantes de rechazo y el segundo es que estas células son imprescindibles para mantener la transparencia corneal. La córnea
está rodeada de agua (lágrima y humor acuoso) y las
células endoteliales continuamente están “bombeando” agua hacia el exterior, manteniendo a la córnea con
un grado de hidratación fijo. Si por cualquier motivo se
lesionan estas células endoteliales la córnea acumula
agua y se encharca, aumentando el grosor y perdiendo la transparencia en todo su espesor. Esta situación
es la que denominamos “edema” de la córnea, y es
una de las principales causas de trasplante. El endotelio puede lesionarse por enfermedades congénitas, por
inflamaciones intraoculares mantenidas, o por trauma-
“El trasplante de células madre es una
buena opción en algunos pacientes, mientras que otros son mejores candidatos a
trasplante de limbo”
resto de la placenta (que sí posee
antígenos y podría desencadenar
procesos inflamatorios y de rechazo),
y la congelación del tejido hasta el
momento del trasplante, almacenándola los bancos en fragmentos individuales de 2-3 cm de diámetro. La
madre donante, además de dar su
autorización por escrito, debe someterse a controles serológicos para
descartar que padezca alguna enfermedad infecciosa trasmisible. De ello
se encargan bancos de tejidos oficialmente autorizados para este fin.
tismos quirúrgicos (sobretodo en casos de cirugía de
catarata complicada). Cuando el endotelio se lesiona
de manera irreversible el único tratamiento posible es el
trasplante de córnea, y en estos casos generalmente
se realiza un trasplante completo de la córnea (también
llamado queratoplastia penetrante).
En otros casos, se lesiona únicamente el estroma,
manteniéndose el endotelio en perfecto estado. Estos
casos pueden tratarse mediante un trasplante de córnea parcial, en el que sólo se trasplantan las capas
afectadas. La técnica más empleada en la actualidad
en estos casos es la queratoplastia lamelar profunda,
en la que se trasplanta todo el estroma conservando
únicamente el endotelio del paciente (receptor). De
esta manera, se evita el rechazo endotelial, aunque
esta técnica, que se realiza desde hace unos 5 años,
conlleva un alto grado de dificultad y no puede practicarse en todos los ojos. Según el Dr. Óscar Gris, “el
endotelio es una capa transparente y más fina que un
papel de fumar (mide sólo 10-12 micras de grosor), por
lo que disecar todo este estroma hasta llegar a ella y a
la vez no romperla, es técnicamente complejo”.
En la queratoplastia lamelar profunda el rechazo no
suele ser un problema, mientras que en las queratoplastias penetrantes el rechazo puede ser una complicación que acabe produciendo el fracaso del trasplante. Sin embargo, esto no suele producirse en la mayoría de los casos con un tratamiento postoperatorio
adecuado. El rechazo aparece, en general, en aproximadamente el 20-25% de los trasplantes, y en
muchos de estos casos la recuperación es completa si
se inicia el tratamiento precozmente.
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RETINOPATÍA DIABÉTICA
diabetes
la gran amenaza
de la retina
La retinopatía diabética afecta
a miles de personas. Se puede
decir que prácticamente el
100% de los diabéticos, con el
tiempo, adquiere la
enfermedad, aunque un buen
control de la diabetes puede
ayudar a retrasar varios años
la aparición de la retinopatía.
Pese a que es una de las
principales causas de pérdida
severa de visión en el mundo
occidental, la mayoría de
afectados puede vivir con un
grado aceptable de visión,
especialmente en los casos en
los que se detecta a tiempo y
se trata correctamente,
mediante fotocoagulación con
láser o vitrectomía, en función
del estadio en el que se
encuentra la enfermedad.
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La retina
La retina es la capa más noble del ojo porque es la que recoge las
sensaciones visuales para mandarlas al cerebro para su interpretación. Se trata de un tejido delgado y transparente que recubre la
capa interna del ojo y que está formado por una serie de fibras y
células fotosensibles. La función de la retina es parecida a la realizada por una película fotográfica: la luz pasa a través de la córnea
y del cristalino y se focaliza sobre la retina. La luz estimula las células de la retina que son responsables de “capturar la imagen” y
transmitirla al cerebro.
En este proceso intervienen células receptoras de la luz (fotorreceptores: conos y bastones) y células que transmiten la energía eléctrica a nuestro cerebro (neuronas), a través del nervio óptico. La zona
de máxima resolución visual de la retina, situada en su centro, se
denomina mácula y está formada fundamentalmente por conos,
mientras que en el resto de la retina predominan los bastones.
La retinopatía diabética es una enfermedad vascular –de los vasos de la retina–, cuyas paredes se van
deteriorando a consecuencia, principalmente, de la
descompensación que tienen las personas que
padecen diabetes, una enfermedad en la que el
paciente tiene niveles de glucemia (glucosa en sangre) elevados. Estos niveles conducen a una serie de
trastornos metabólicos en la sangre, que hacen que
se produzca un deterioro, no sólo del ojo, sino también de otras partes del cuerpo, si bien “el ojo, y en
concreto la retina, es una de las zonas más sensibles
y a la que más afecta esta enfermedad”, según el Dr.
Borja Corcóstegui, especialista en vítreo-retina.
La causa es que las paredes de los vasos retinianos se
alteran y se vuelven más permeables como consecuencia de los elevados niveles de glucemia. Estos
vasos, dejan de ser competentes y permiten pasar
más fluido del necesario. A partir de ahí, la retinopatía
diabética va avanzando, desde pequeñas lesiones, al
comienzo; a dilataciones capilares, aneurismas con
presencia de líquido en la retina (edema de la mácula),
que provoca encharcamientos en los tejidos y es una
de las complicaciones severas. En casos más avanzados, se produce lo que se conoce como “retinopatía
proliferante”, la enfermedad más grave relacionada con
la diabetes, que afecta a un 20% de los diabéticos y
puede comportar una pérdida severa de visión. Se
llama proliferante porque se produce por la proliferación de vasos sanguíneos nuevos. Estos originan
hemorragias en el espacio vítreo, un tejido gelatinoso y
transparente (en condiciones normales), que rellena el
globo ocular. La presencia de sangre, producida al sangrar los vasos de la retina, hace que el vítreo se vuelva
Dr. Borja Corcóstegui, director del IMO
y especialista en vítreo-retina.
opaco y causa disminución de la visión, que en general se produce de forma brusca. Además, el crecimiento de nuevos vasos en la fase proliferante se acompaña de la formación de tejido fibroso que puede estirar
la retina, romperla o levantarla del fondo de ojo dando
lugar al desprendimiento de retina traccional por retinopatía diabética, que puede comportar pérdida irreversible de visión, explica el doctor.
Los factores de riesgo son inherentes a la propia
enfermedad: presión arterial alta, colesterol alto, fallo
renal... Los pacientes que padecen estos factores
añadidos (enfermedades que a veces “cabalgan juntas”) son los que tienen más posibilidad de tener alteraciones oculares. “Cuanto más descompensado
está el enfermo, mayor es la probabilidad de padecer
retinopatía diabética, y de forma más severa”, asegura el especialista del IMO.
Los síntomas más habituales son alteraciones en la
visión –el paciente ve más borroso y no sabe porqué–
o pérdida brusca de visión, como consecuencia de una
hemorragia. Por ello, el Dr. Corcóstegui advierte que es
muy importante que el diabético se someta a exploraciones periódicas del fondo del ojo –al menos, anualmente– que permitan detectar las primeras lesiones.
El tratamiento actual es la fotocoagulación con láser,
que permite que el paciente mantenga visión y evita
que sufra una pérdida severa de la misma. En ocasiones, la enfermedad es especialmente agresiva o el
paciente no ha sido sometido a un tratamiento apropiado, lo que puede derivar en complicaciones, como
pueden ser hemorragias dentro del ojo, desprendi-
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RETINOPATÍA DIABÉTICA
miento de retina, crecimiento de membranas, etc. En
estos casos, el afectado puede beneficiarse de la
cirugía vitreorretiniana (vitrectomía).
El objetivo de la fotocoagulación con láser es destruir
los vasos nocivos, preservando las zonas buenas
para que no haya complicaciones mayores, como
hemorragia o desprendimiento de retina.
Pese a ser un tratamiento agresivo, porque quema, es
efectivo. “Nos llama la atención que un tratamiento tan
destructivo para la retina sea tan efectivo”, afirma el Dr.
Corcóstegui. Pese a ello, según el especialista, en los
1
2
4
6
próximos años, va a haber tratamientos que van a
hacer bastante prescindible el láser, a través de los
antiangiogénicos u otros factores que van a parar la
retinopatía, inyectando sustancias dentro del ojo o
mediante fármacos. Es un tratamiento cuyo perfeccionamiento requiere tiempo. Hace años ya que se está
trabajando en él, pero aún hay que seguir investigando
para dar con un antiangiogénico muy específico: inhibidor de neovasos en la retina. El problema es que los
diabéticos pueden llevar muchos años con sus vasos
dañados y es difícil compensarlo con un tratamiento
médico, “aunque yo creo que con tratamientos más
precoces vamos a conseguir que no se deterioren los
3
5
1 Fondo de ojo de un paciente diabético, con
5 Angiografía fluoresceínica, una prueba de contraste
alternaciones, extravasación de sangre y lipoproteínas.
muy utilizada en pacientes diabéticos, que, tras inyectar
2 Retinopatía proliferante, con hemorragia en el espacio
fluoresceína en el antebrazo, muestra, mediante
vítreo que afecta a la visión.
puntos fluorescentes, los aneurismas de la retina.
3 Retinopatía diabética severa con múltiples
6 OCT (Tomografía de coherencia óptica) es una prueba
lipoproteínas (áreas amarillas) que están ocupando y
diagnóstica para conocer el contorno y la forma de las
destruyendo el territorio retiniano.
estructuras de la retina. No se requiere contraste y se
4 Retina de pacientes diabéticos después de haber
realiza proyectando una suave luz sobre la superficie
recibido tratamiento con láser.
retiniana para captar la imagen.
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vasos de los diabéticos, algo que quizá sea posible en
la próxima década”, según el especialista.
La vitrectomía se realiza cuando existen complicaciones severas, como hemorragia o desprendimiento de
retina. Se trata de una cirugía completa, cuyo objetivo
es extraer todo el tejido proliferante, que está pegado
a la retina, coagular los vasos sangrantes y lograr que
la retina quede perfectamente aplicada si no lo está (la
retina tapiza el interior del ojo en forma similar a una
película en el interior de una esfera. Está compuesta
por dos partes principales: retina neurosensorial
–capas internas– y epitelio pigmentario –capa externa–.
La retina neurosensorial es desprendida del epitelio
pigmentario por tracción de membranas vitreorretinianas, que se forman en la retinopatía diabética o en
otras retinopatías).
Tras la “limpieza” del tejido nocivo, el humor vítreo (gel
que rellena la cámara posterior del ojo) es reemplazado por fluídos sustitutivos, en los casos en que haya
quedado opaco por hemorragias, cuadros inflamatorios, o en desprendimientos de retina, mediante la
inyección en el interior del ojo de sustancias como
aire o gases expansivos o aceites de silicona, para
presionar la retina y adherirla adecuadamente.
La diabetes
La diabetes se produce cuando los
niveles de azúcar o glucosa en la sangre (glucemia) aumentan por encima
de lo normal. La glucosa es la principal
fuente de energía del cuerpo humano:
todas las células necesitan esta “gasolina” para estar en activo, mantener las
funciones vitales (el latido cardíaco,
movimientos digestivos, respiración...)
y además, mantener la temperatura
corporal y los movimientos musculares.
La glucosa entra en el organismo con
los alimentos y pasa del intestino a la
sangre, y de ahí a las células. Para
entrar en ellas y ser utilizada como
energía, la glucosa necesita la mediación de la insulina, una hormona que
tiene la misión de facilitar ése tránsito
de la glucosa de la sangre a las células.
La insulina es, pues, la “llave” que abre
la puerta de las células y se produce en
el páncreas, a partir de la ingesta de
hidratos de carbono.
Si este proceso de tránsito de glucosa
de la sangre a las células no se produce normalmente, los valores de glucosa en sangre disminuyen (hipoglucemia) o aumentan (hiperglucemia), ésta
DIABETES TIPO 1
última la “cara visible” de la diabetes. El
exceso de glucosa en sangre suele
producirse por falta de producción de
insulina (con lo que la glucosa no
puede pasar a las células) o por resistencia celular a la insulina.
Existen dos tipos de diabetes: la de
tipo 1, que suele ser genética y aparecer durante la infancia o la juventud, y
de tipo 2, que avanza paulatinamente y
suele manifestarse en edad adulta.
Generalmente, está ligada a malos
hábitos alimentarios (“diabetes del
comedor”) o a herencia familiar.
DIABETES TIPO 2
Posible causa
- Predisposición genética
- Factor inmunológico
(anticuerpos anti-insulina)
- Obesidad, sobre todo con distribución
abdominal de la grasa
- Sedentarismo
- Herencia familiar
Problema
- Insuficiente secreción de insulina o fallo
total en su producción
- Resistencia celular a la insulina
Edad de aparición
- Antes de los 30
- Después de los 30
Sexo
- Predominio en varones (niños)
- Predominio en mujeres
Forma de inicio
- Brusca
-Lenta y progresiva
Índice de masa corporal
- Normal
- Aumentado, a menudo con obesidad
Dependencia de la insulina
- Sí
- No, al menos en los primeros años
Asociación a otras enfermedades
(hipertensión arterial...)
- Raramente
- Con mucha frecuencia
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NEUROFTALMOLOGÍA
neuroftalmología:
la visión cerebral
La neuroftalmología es la
subespecialidad oftalmológica
enfocada al estudio, diagnóstico y
tratamiento de los trastornos de la
visión secundarios a alteraciones del
sistema nervioso central, provocados
por traumatismos, tumores o
inflamaciones. A menudo, los
trastornos visuales son sólo un
síntoma de enfermedades sistémicas
o cerebrales que pueden revestir
gravedad, como es el caso de los
tumores intracraneales o de la
esclerosis múltiple. Por ello, el
diagnóstico oftalmológico es decisivo
en muchos casos para actuar a
tiempo ante un problema que va más
allá de la visión. De ahí, que los
principales avances de la
neuroftalmología de los últimos años
se hayan centrado en el diagnóstico
–como las pruebas de imagen, entre
las que destaca la resonancia
magnética nuclear craneal– y en el
estudio genético de los pacientes.
Las células ganglionares de la retina (superficie interna
de la parte posterior del ojo) perciben la luz y transmiten impulsos eléctricos hacia el nervio óptico, que los
transporta hasta el cerebro donde se elabora la imagen. Una lesión en cualquier punto del nervio óptico y
sus ramificaciones, o en las áreas posteriores del cerebro que perciben los estímulos visuales, pueden provocar problemas en la función visual (disminución de
agudeza visual, pérdida de visión, alteraciones del
campo visual...) o en la función motora ocular (dificultades para fijar la dirección de la mirada o en la elevación y cierre de los párpados).
Según el Dr. Josep Visa, especialista en Neuroftalmología del IMO, las patologías que afectan al nervio óptico pueden deberse a diferentes causas: inflamatoria
(ya sea intraocular o por vecindad), secundaria a hipertensión endocraneana o a enfermedades desmielinizantes –en las que se produce una pérdida de tejido
que facilita la conexión entre neuronas, como ocurre
en la esclerosis múltiple–, isquémica, tumoral, traumática... Para diagnosticarlas, se realizan numerosas
pruebas de exploración: agudeza visual, visión de
colores, sensibilidad al contraste, estudio pupilar,
fondo de ojo (retinografía), campo visual (campimetría
computerizada), motilidad ocular, electronistagmografia, potenciales evocados visuales (examen de la actividad eléctrica de la vía visual), y estudios de imagen
(TAC y resonancia magnética nuclear).
Las patologías más comunes que afectan al nervio
óptico son la neuritis óptica, la neuropatía óptica isquémica y el edema papilar. La neuritis óptica es la brusca
pérdida de visión secundaria a la inflamación, degeneración o desmielinización del nervio óptico, que puede
presentarse por causas idiopáticas (de origen desco-
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GLOBOS OCULARES
NERVIO ÓPTICO
QUIASMA ÓPTICO
TRACTO ÓPTICO
GANGLIO GENICULADO
LATERAL
RADIACIÓN ÓPTICA
CORTEZA VISUAL
PRIMARIA
CAMPO VISUAL DEL
OJO DERECHO
CAMPO VISUAL DEL
OJO IZQUIERDO
CAMPO BINOCULAR
nocido) o relacionadas con procesos inflamatorios
oculares (retinitis, uveítis...) o de vecindad (meningitis
aguda...), enfermedades sistémicas (virales, bacterianas, protozoarias, sarcoidosis...) y esclerosis múltiple
(es frecuente que la neuritis sea el primer signo de
esta enfermedad). En algunos casos, el embarazo y
la lactancia son también factores de riesgo.
pruebas de diagnóstico puede aparecer reflejo pupilar
perezoso o ausente (pupila de Marcus Gunn) y alteración de la percepción de los colores. “Si el aspecto del
nervio óptico es normal –explica el Dr. Visa–, se trata de
una neuritis posterior o retrobulbar, ya que en la anterior, la cabeza del nervio óptico (disco o papila), presenta un aspecto borroso, con exudados y hemorragias”.
La neuritis es la lesión aguda del nervio óptico más
común en adultos jóvenes (entre los 20 y 50 años),
aunque se ha descrito en niños. Clínicamente cursa
con dolor intenso alrededor y detrás del ojo, especialmente con los movimientos oculares, a lo que puede
añadirse cefalea y disminución de la nitidez de percepción. El síntoma típico más importante es la pérdida un
tanto súbita (horas o días) de la agudeza visual. En las
Por lo que se refiere a las llamadas neuropatías ópticas, responden a anormalidades del nervio óptico a
consecuencia de isquemia, toxinas, problemas vasculares y de presión sanguínea, y a su compresión
dentro de la órbita. En su forma anterior, la neuropatía óptica isquémica se define como un infarto en la
cabeza del nervio óptico (interrupción del aporte sanguíneo, tras el cual se produce determinado grado de
Vía óptica
La luz penetra por la pupila hasta toparse con el fondo del ojo, donde se encuentra con
la retina, una superficie formada por millones de células fotorreceptoras (conos y bastones), que están en conexión con células ganglionares, encargadas de transformar el
impulso lumínico en electroquímico. Los axones (prolongación filiforme por la que viaja
el impulso nervioso) de estas células convergen en la papila o disco óptico, formando
desde ése punto el nervio óptico. Tras recorrer la órbita, el nervio óptico ingresa por el
agujero óptico en el espacio intracraneal, donde los nervios de ambos ojos convergen
en el quiasma óptico. En este punto, las fibras de los hemicampos nasales (53 %) se
cruzan –las del ojo derecho pasan al hemisferio izquierdo y viceversa–, mientras que las
de los hemicampos temporales (47 %) no lo hacen. La vía óptica retro-quiasmática está
constituída por las bandeletas o cintillas ópticas (que van hasta el núcleo geniculado lateral), las radiaciones ópticas intracerebrales (que pasan por el lóbulo temporal y parietal)
y la corteza visual primaria, en la punta del lóbulo occipital, donde se procesa la visión.
Dr. Josep Visa, especialista
en Neuroftalmología
del IMO.
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NEUROFTALMOLOGÍA
Alteración del campo visual
Si miramos al frente y mantenemos la mirada fija, todo lo que alcanzan a ver nuestros ojos corresponde al campo visual, cuyos posibles
defectos (que pueden pasar desapercibidos) se exploran con detalle mediante técnicas de campimetría computarizada.
Entre las alteraciones, destacan:
ESCOTOMA:
Un área del campo visual en que el paciente no ve. Cuando se ubica
en el centro del campo, se le llama escotoma central.
HEMIANOPSIA:
Es la pérdida de una mitad del campo visual. Cuando hay hemianopsia en los campos visuales de ambos ojos, ésta puede ser:
Hemianopsia homónima de un lado:
En cada ojo está afectada la visión del mismo hemicampo (ej.:
hemianopsia homónima izquierda). Este hallazgo apunta a una lesión
en el hemisferio opuesto al campo de visión deficitario (defecto retroquiasmático: en la radiación óptica o en la corteza occipital).
Hemianopsia heteromónima (bitemporal o binasal):
Existe falta de visión en ambos hemicampos temporales o en
ambos hemicampos nasales. Esto sugiere una lesión a nivel del
quiasma óptico (ej.: un tumor de la hipófisis –situada bajo el quiasma– que ha crecido hacia arriba).
CUADRANTOPSIA:
La explicación es parecida al caso de la hemianopsia, pero con una
lesión de menor extensión: de un cuarto del campo visual.
isquemia con la consiguiente pérdida de visión). Es
una de las principales causas de pérdida de visión
entre las personas de 50 a 70 años y se caracteriza
por un episodio unilateral súbito e indoloro de
pérdida de visión. Puede ser arterítica o
no arterítica. La más frecuente es la
no arterítica, que es también la que
tiene mejor pronóstico visual. Las
causas pueden ser sistémicas,
como enfermedades vasculares del colágeno, herpes zóster, hipertensión arterial maligna, hemodiálisis renal, recurrentes hemorragias sistémicas, ateroesclerosis, arterioesclerosis, enfermedad carotidea, enfermedad cardiovascular y diabetes. La forma arterítica
está asociada a la enfermedad de
Horton (arteritis de la arteria temporal). “Es una urgencia ocular, ya que hay
un porcentaje elevado de afectación del ojo contralateral si no se trata en los primeros días con corticoides”, advierte el especialista del IMO.
La neuropatía óptica también puede ser traumática,
cuando la lesión es secundaria a traumatismo orbitario. Tras la lesión, el nervio óptico presenta edema y a
veces puede estar comprimido por un fragmento de
hueso fracturado. Por ello, la descompresión del nervio óptico con esteroides o mediante intervención
puede mejorar el pronóstico de la visión. Cuando el
paciente presenta traumatismos orbitarios con pérdida de visión, hay que descartar lesiones de nervio
óptico a nivel orbitario.
En el diagnóstico de las neuropatías ópticas, también deben tenerse en cuenta las de origen tóxiconutricional y hereditario. Entre las primeras, destaca la neuropatía alcohol-tabaco, aunque también
se presenta por consumo de ciertos medicamentos y tranquilizantes, o en pacientes con síndrome
de mala absorción y en malnutrición severa como
en la anorexia nerviosa. Se caracterizan por pérdida de la agudeza visual, pérdida de la visión de
colores y defectos del campo visual bilateral. Respecto a las hereditarias, las más frecuentes son las
ligadas al sexo. Se transmiten a través de la línea
femenina y la enfermedad la presentan los varones.
Según el Dr. Visa, la más común es la atrofia óptica de Leber, que se presenta en jóvenes de 20 a
30 años, con pérdida progresiva de la agudeza
visual bilateral y asimétrica.
El edema papilar es otra lesión típica del nervio óptico. Si aumenta la presión intracraneal, aumenta la
presión ejercida sobre el nervio óptico, produciéndose el edema: se borran los bordes de la papila. No
produce pérdida de agudeza visual y su descubrimiento por parte del médico es un signo de alarma
urgente, ya que traduce la existencia de hipertensión
intracraneal con la consiguiente sospecha de
un tumor, si bien puede deberse a otras
causas, como una lesión traumática
en la cabeza, hemorragias en el
cerebro, infección del cerebro o
sus membranas (meninges),
hidrocefalia no tumoral, pseudotumor cerebral o presión
arterial muy alta. Las enfermedades pulmonares graves
también pueden incrementar
la presión en el cerebro y causar papiledema. El tratamiento
depende de la causa de la alta
presión en el cerebro. Si no se
reduce rápidamente, el nervio óptico y el cerebro pueden resultar dañados de forma permanente.
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Mientras se avanza en el estudio
de tratamientos genéticos, la prevención
y el uso de corticoides son las únicas
opciones actuales para hacer frente a
las lesiones del nervio óptico
Metástasis cerebral
(derecha).
Fondo de ojo con atrofia
óptica (página anterior).
LESIONES QUIASMÁTICAS Y
RETROQUIASMÁTICAS
En el quiasma óptico convergen las fibras provenientes de ambos nervios ópticos y se encuentra rodeado de estructuras intracraneales de gran relevancia.
Situado por encima de la hipófisis, los tumores de
esta glándula, al crecer hacia arriba, lo comprimen.
Al afectar a las fibras que se cruzan, suelen diagnosticarse por déficit visual y en la exploración campimétrica, los pacientes muestran hemianopsia bitemporal. Existe riesgo de ceguera y el paciente requiere
cirugía intracraneal para descomprimir el quiasma.
Aunque las principales patologías a este nivel son de
tipo tumoral (adenomas hipofisarios, creaneofaningeomas, meningiomas), también pueden deberse a procesos inflamatorios desmilinizantes o traumáticos.
En el último eslabón de la vía óptica, se encuentra la
zona retroquiasmática, constituida por fibras que llevan información de los hemicampos contra-laterales.
Por esta razón, sus lesiones producen hemianopsias
homónimas contra-laterales al lado de la lesión. Ésta
puede localizarse en la bandeleta, el ganglio geniculado lateral, las radiaciones temporales (asa de
Mayer), las radiaciones parietales y la corteza occipital. El especialista del IMO explica que las lesiones en
la zona retroquiasmática de la vía óptica pueden aparecer a consecuencia de procesos tumorales, inflamatorios, traumáticos o vasculares y producen alteraciones campimétricas homónimas (afectaciones de
partes derechas o izquierdas de campo visual).
FUNCIÓN MOTORA
Algunas lesiones neuroftalmológicas afectan a la función motora ocular, responsable de los movimientos
oculares y palpebrales. La exploración oftalmológica
permite precisar si la afectación corresponde a un
nervio oculomotor determinado, si se trata de un problema limitado a la musculatura –por ejemplo en relación a una alteración tiroidea–, de una enfermedad de
la unión neuromuscular, como la miastenia, o bien de
alteraciones a nivel de los centros de la mirada vertical u horizontal. La parálisis de los nervios oculomotores puede ser idiopática o aparecer secundaria a
aneurismas, diabetes mellitus, tumores, traumatismo
creaneoencefálico, meningitis basal, síndrome de Gradenigo (generalmente secundario a inflamación ósea
por otitis media no tratada)...
Las signos clínicos más frecuentes en las alteraciones
oculomotoras son diplopia (visión doble por estrabismo o desviación del alineamiento de un ojo a causa
de descoordinación entre los músculos oculares), nistagmus (movimiento rítmico e involuntario de los ojos),
ptosis (caída del párpado) y alteración pupilar.
El oftalmólogo puede solucionar algunas de estos
defectos motores mediante cirugía, algo que no
ocurre con las patologías que afectan al nervio óptico, en las que “la prevención es casi la única opción
existente hoy en día, junto con el uso de corticoides,
útil en determinados casos”, según el Dr. Visa. Sin
embargo, el especialista del IMO prevé que “el
conocimiento del genoma que tenemos actualmente va a ser la clave de futuros tratamientos genéticos
que nos permitirán luchar con más armas contra las
patologías del nervio óptico”. En cualquier caso, el
papel del oftalmólogo en el diagnóstico de enfermedades sistémicas o intracraneales es y seguirá siendo vital para que los pacientes puedan recibir a
tiempo tratamiento por parte de los especialistas
indicados en cada caso.
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BAJA VISIÓN
baja visión:
potenciar el resto visual,
clave para una vida activa
El aumento de la esperanza de vida, los últimos avances en cirugía oftalmológica y el mayor
control médico de las enfermedades que afectan a los ojos han dado lugar a un incremento de
personas que, pese a padecer graves problemas oftalmológicos, conservan un resto de visión
útil, y que, por tanto, son capaces de rehabilitarse y de seguir utilizándola funcionalmente.
Para que este resto de visión permita llevar una vida visualmente activa, es necesario el uso
de ayudas (pueden ser ópticas o no), prescritas desde la Unidad de Baja Visión.
Los pacientes con baja visión son aquellos con unos niveles de visión especialmente limitados y que no pueden
mejorar con cirugía, con tratamiento farmacológico, ni con
corrección óptica tradicional (gafas). En los casos de baja
visión severa, la agudeza visual es del 10% o inferior, mientras que se considera moderada si la agudeza está entre
10 y 20% y leve si se sitúa entre un 20 y un 30%. En general, todos los pacientes tienen dificultades, más o menos
importantes, para leer, conducir, comer, bajar escaleras...
El grado de baja visión depende, además de la agudeza
vidual, del campo visual: enfermedades como la DMAE, la
retinopatía, la alta miopía, el glaucoma o la distrofia de
Fuchs, por ejemplo, afectan a la visión central, mientras la
distrofia de conos y la retinosis pigmentaria, entre otras,
repercuten en la visión periférica. Asimismo, algunos
pacientes con ciertas neuropatías pueden tener un 100%
de agudeza visual, pero experimentar deslumbramiento.
En relación a esto, existe un factor que incide directamente en la capacidad visual: la fotofobia, algo que afecta
aproximadamente al 80% de los pacientes y que puede
ser congénita –como es el caso de los albinos– o adquirida, a consecuencia de una retinosis pigmentaria, de una
distrofia de Fuchs o de una operación de cataratas, entre
otras causas, aunque en la mayoría de los casos, se trata
de un problema relacionado con la edad. Precisamente la
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Iluminación, contraste, deslumbramiento
Existen 3 factores relacionados con la luz que influyen directamente en la visión: la iluminación, el contraste y el deslumbramiento.
LA ILUMINACIÓN
Con la edad, se necesita el
doble de iluminación que
durante la juventud. Además,
patologías como retinopatía,
retinosis pigmentaria, miopía
magna, atrofia del nervio óptico o degeneración macular
senil, necesitan altos niveles
de iluminación. Por el contrario, pacientes con albinismo,
acromatopsia, neuritis óptica
retro-bulbar y cierto tipo de
degeneración macular, necesitan bajos niveles de luz.
La forma más eficaz para
aumentar la iluminación es
reducir la distancia de mira y
procurar una buena calidad
de luz: evitar las lámparas
frente a los ojos, y procurar
que sean de alto nivel de iluminación, pequeñas, movibles y con brazo articulado.
EL CONTRASTE
El contraste es la cantidad de
luz que reflejan distintas áreas
de superficie. En personas
con patologías graves, lo habitual es la escasa sensibilidad al
contraste, de aquí la importancia de aumentarlo. Algunos
consejos en este sentido
son escribir con rotuladores
negros gruesos, colocar filtros
amarillos del tamaño de la
página sobre el texto o sobre
las gafas o valerse de tiposcopios y papel rayado para no
perderse al leer o escribir.
Además, puede ayudar que la
casa del paciente tenga las
paredes de color claro y las
puertas y ventanas oscuras,
evitar al máximo el cristal,
marcar de alguna forma los
bordes de la escalera, barandillas, y escalones, colocar
letreros a la altura de los ojos y
con buen contraste fondoletra o ver la televisión sin luz.
EL DESLUMBRAMIENTO
El deslumbramiento es un brillo procedente de una fuente
de luz, ya sea directa o indirecta, que molesta porque
produce fotofobia e incomodidad en general. Afecta especialmente a albinos, pacientes
operados de cataratas y de
cirugía refractiva o que padecen acromatopsia, neuritis
óptica, retinosis pigmentaria,
glaucoma o diferentes patologías de retina. Para controlar
el deslumbramiento, es necesario tener en cuenta que las
superficies que reflejan la luz
producen destellos que dificultan el rendimiento visual en
la vida diaria. En este sentido,
puede ayudar evitar baldosas
brillantes en baños y cocinas;
espejos con luz reflejada, etc.,
así como utilizar filtros y viseras o introducir pequeñas
modificaciones en el hogar:
colocación de alfombras,
telas, fieltros y manteles; cambios de fuentes de luz, creación de ambientes sombreados con estores o visillos...
edad es el denominador común del 80% de los casos de
baja visión, ya que el problema a menudo deriva de una
patología ocular que afecta a personas mayores, como
degeneración macular, retinopatía diabética, cataratas, retinosis pigmentaria o glaucoma. En los jóvenes, la baja visión
suele estar relacionada con albinismo, diabetes u otras
enfermedades congénitas o bien con traumatismos o
secuelas de una intervención quirúrgica.
Reducir la distancia de mira, procurarse una buen
iluminación y aumentar el tamaño de objetos o letras
mediante ayudas ópticas son algunas claves para
mantener cierta actividad visual (foto izq.).
Los optomestristas Carol Camino y Ferran Casals,
de la Unidad de Baja Visión del IMO, trabajan junto a
los pacientes para potenciar al máximo sus
posibilidades oculares (foto dcha.).
En cualquier caso, se trata de pacientes derivados por el
oftalmólogo a los que, una vez descartado cualquier tratamiento, les queda la opción de “rescatar su resto visual”,
según explican Carol Camino y Ferran Casals, optometristas
responsables de la Unidad de Baja Visión del IMO. La tarea
principal de estos especialistas es “enseñar a ver o a mirar
correctamente”, mediante el uso de ayudas ópticas o no
ópticas; a través de la aplicación de técnicas especiales o
bien introduciendo cambios de hábitos. Los responsables de
la Unidad de Baja Visión aseguran que, muchas veces, “una
pequeña recomendación produce un gran cambio” y logra
mejorar de forma significativa la calidad de vida de los pacientes que a menudo no son conscientes de que su resto visual
puede ser potenciado hasta permitirles mantener sus actividades cotidianas. “No les damos más visión, si no que,
mediante técnicas específicas y diferentes tipos de ayudas,
les enseñamos a sacar mayor partido de la visión que les
queda”, explican los especialistas.
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BAJA VISIÓN
ANÁLISIS, PRESCRIPCIÓN Y ENTRENAMIENTO
La prescripción de una u otra ayuda depende de las
necesidades y capacidades de cada paciente: “algunos piden ayuda para poder leer, otros para ver la televisión, otros para trabajar, o hasta para estudiar una
carrera”. El primer paso para tomar una decisión es
realizar un examen especializado de baja visión y saber
así cuál es el punto de partida y qué se necesita en función del objetivo y prioridades del paciente.
En la primera visita, se realiza una evaluación del resto
visual, a través de un completo examen de evaluación
de la agudeza visual de lejos y de cerca, rejilla de
Amsler, campimetría, prueba del color, sensibilidad al
contraste... A ello, hay que añadir una anamnesis, un
test exhaustivo para saber cuáles son las necesidades prioritarias de cada paciente. Con todo ello, se
prescriben ayudas y se enseñan técnicas para el
mejor aprovechamiento del resto visual y la correcta
utilización de las ayudas prescritas, mediante sesiones prácticas en interiores y exteriores. Las ayudas
“ Hay muchas técnicas y ayudas ópticas
para sacar partido al resto de visión
de nuestros pacientes”
que se prescriben desde la Unidad de Baja Visión
pueden ser ópticas, no-ópticas y electrónicas.
AYUDAS VISUALES NO ÓPTICAS
En muchos casos, basta con pequeños “trucos” que
pese a parecer muy obvios no suelen aplicarse por iniciativa del propio paciente o de su entorno, como por
ejemplo, iluminar el campo de visión con un flexo de luz
blanca. También puede ser muy útil la utilización de
objetos especiales, como tiposcopios (plantilla para firmar, rellenar talones, etc.), páginas de color amarillo,
vajilla y elementos de cocina de colores para lograr
mayor contraste, balanzas o relojes “parlantes”,
macrotipos (objetos cotidianos diseñados a un mayor
tamaño: teléfonos con grandes números, etc.).
FILTROS
Los filtros de colores son útiles para pacientes con sensibilidad a la luz intensa, deslumbramiento, pérdida de
sensibilidad al contraste o baja capacidad de adaptación a diferentes niveles de luz. Los filtros son imprescindibles ya que con el envejecimiento del ojo y diferentes
patologías, el ojo se vuelve hipersensible a la luz, especialmente a los rayos de longitud de onda corta (luz
ultravioleta). Como consecuencia, los contrastes desaparecen, la agudeza visual se perturba, y los objetos se
perciben con poco relieve. Mientras que en unas gafas
oscuras normales se utilizan filtros de densidad neutra
(filtran por igual la luz infrarroja, el espectro visible y la luz
ultravioleta), los filtros selectivos –los que se utilizan en
pacientes con baja visión– filtran sólo la luz potencialmente dañina: infrarroja y/o la ultravioleta, mientras que
La lupa electrónica es capaz aumentar
el tamaño de las letras hasta 60 veces,
mientras que una lupa normal puede
lograr 20 aumentos, como máximo.
no alteran el espectro visible. Por ello, los filtros selectivos se pueden utilizar de noche y de día; en interior y
exterior, y pueden combinarse con otro tipo de filtros, llamados polarizados, que sirven para evitar reflejos.
AYUDAS ÓPTICAS
Las ayudas ópticas son lentes o sistemas de lentes
que se pueden adaptar en gafas o utilizar manualmente. Son diferentes a las gafas convencionales y aumentan la visión ampliando la imagen que se forma en la
retina. Para las personas con campo periférico restrin-
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Ondas electromagnéticas y visión
Se denomina espectro electromagnético al conjunto de ondas electromagnéticas que emite o absorbe una sustancia
y que sirve para identificarla, de manera
análoga a una huella dactilar. Los espectros se pueden observar mediante
espectroscopios que, además permiten
medir su longitud de onda y frecuencia
de radiación.
La longitud de onda indica el tamaño de
una onda y que por lo general se denota
con la letra griega lambda (λ). Se suele
medir en milímetros (mm), micrómetros
(que equivalen a una millonésima parte
de un metro y se abrevian μm) y nanómetros (que equivalen a una milmillonésima parte de un metro y se abrevian nm).
En términos generales, el espectro electromagnético abarca, según un orden
creciente de frecuencia: las ondas de
radio (de 1m a 10km), las microondas (de
1mm a 30cm), los rayos infrarrojos (de
780nm a 1mm), la luz visible (de 380 a
780nm), la radiación ultravioleta (de 200 a
380nm), los rayos x (de 10pm a 10nm) y
los rayos gamma (inferiores a 10pm).
ESPECTRO VISIBLE
La luz (del latín lux, lucis) es una onda
electromagnética, compuesta por partículas energizadas llamadas fotones,
capaz de ser percibida por el ojo humano y cuya frecuencia o energía determina su color. La luz visible (al ojo humano) forma parte de una estrecha franja
del espectro electromagnético, que va
desde los 380nm (violeta) hasta los
780nm (rojo). Los colores del espectro
se ordenan como en el arco iris, formando el llamado espectro visible. Por
tanto, el ojo humano es sensible a este
pequeño rango en el que las ondas
electromagnéticas interaccionan (se
reflejan o absorben) con la materia y
permiten ver los objetos, sus formas, su
posición, etc.
emitida por el sol en las formas UV-A,
UV-B y UV-C, pero a causa de la absorción por parte de la de la atmósfera
terrestre, el 99% de los rayos ultravioletas que llegan a la superficie de la Tierra
son del tipo UV-A. Estos rangos están
relacionados con el daño que producen
en el ser humano. La radiación UV-C no
llega a la tierra porque es absorbida por
380 nm
Ultravioleta
780 nm
Espectro visible
La radiación infrarroja o radiación térmica
es un tipo de radiación electromagnética
de mayor longitud de onda que la luz
visible, pero menor que la de las microondas. El nombre de infrarrojo, que significa por debajo del rojo, proviene de que
fue observada por primera vez al dividir la
luz solar en diferentes colores por medio
de un prisma que separaba la luz en su
espectro de manera que a ambos extremos aparecen visibles las componentes
del rojo al violeta (en ambos extremos).
Su longitud de onda, entre 700 nanómetros y un milímetro, es la siguiente en longitud al rojo, el color de longitud de onda
más larga de la luz visible.
La radiación ultravioleta, cuyas longitudes de onda van aproximadamente
desde los 400nm, hasta los 15nm, es
gido, existen lentes anamórficas, telescopios invertidos, o prismas de Fresnell, que permiten percibir los
objetos que hay a los lados. A otros pacientes les basta
con ayudas ópticas menos sofisticadas, pero muy útiles, como lupas y microscopios (para ver de cerca),
telescopios (para ver de lejos) o telemicroscopios (para
distancias intermedias).
AYUDAS ELECTRÓNICAS
En otros casos, especialmente en los que el paciente
sufre una baja visión severa y quiere desarrollar tareas
Infrarrojo
el oxígeno y el ozono de la atmósfera,
por lo tanto, en principio, no produce
daño (aunque cada vez es más peligroso debido al agujero de la capa de
ozono). La radiación UV-B es parcialmente absorbida por el ozono y llega a
la superficie de la Tierra, produciendo
daño en la piel y también en el ojo.
Tanto las radiaciones ultravioletas como
infrarrojas no son visibles para el ojo
humano, pero sí son absorbidas por éste
pudiendo dañar ciertas estructuras, principalmente la retina. La luz ultravioleta
puede provocar lesiones fotoquímicas, y
al dispersarse en todas direcciones, ya
sea en la atmósfera o en el ojo humano,
es capaz de producir molestias como
deslumbramiento, pérdida del contraste
y formación de imágenes parasitarias.
de cerca, puede ser recomendable el uso de sofisticados instrumentos de visión, como lupas electrónicas,
que reflejan en la pantalla del ordenador lo que el
paciente lee en el papel y que es capaz aumentar el
tamaño de las letras hasta 60 veces (una lupa normal
puede llegar a 20 aumentos, como máximo). También
existen novedosos programas informáticos que permiten aumentar directamente en la pantalla la letra de
cualquier documento, incluso mientras se navega por
Internet, u otros para telefonía móvil, que aumentan el
tamaño de las letras de la pantalla, incorporan voz para
buscar un nombre en la agenda o marcar números, etc.
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TERAPIA DMAE
Un ensayo multicéntrico internacional
probará la eficacia de una
nueva terapia
contra la DMAE
El IMO participa desde el pasado mes de marzo en el ensayo Cabernet, un estudio clínico
multicéntrico internacional para evaluar de forma definitiva la eficacia de un nuevo tratamiento
contra la Degeneración Macular Asociada a la Edad (DMAE). Se trata de una nueva terapia
combinada consistente en la aplicación selectiva e intraocular de radiación beta y en la
inyección de un fármaco antiangiogénico(1) que, según un estudio piloto previo llevado a cabo
en tres centros de todo el mundo, no sólo frena el avance de la enfermedad, sino que además
promete mejorar la visión de los pacientes mediante un único procedimiento quirúrgico.
(1) Fármaco que actúa inhibiendo las
moléculas que dan la señal de hacer crecer
los nuevos vasos sanguíneos (neovasos)
que perjudican la retina y acaban
comprometiendo la visión central.
1
2
1.
Retina con depósitos bajo el
epitelio pigmentado.
2.
Neovascularización subretiniana
en su comienzo y en fase más
avanzada en la imagen 3.
4, 5 y 6.
Esquema de la evolución de la
DMAE con crecimiento de
neovasos y destrucción progresiva
de los tejidos de la mácula.
3
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DE CONFIRMARSE SU EFECTIVIDAD,
EL TRATAMIENTO, QUE COMBINA RADIACIÓN
Y FÁRMACO, MARCARÁ UNA NUEVA ETAPA
EN LA LUCHA CONTRA LA ENFERMEDAD
EL IMO ES EL ÚNICO CENTRO ESPAÑOL
QUE PARTICIPA EN EL ESTUDIO CLÍNICO
Ahora, el ensayo Cabernet se realiza simultáneamente
en 40 centros, con 495 pacientes y con un seguimiento de 3 años. El IMO es el único centro español seleccionado para formar parte en el estudio de esta nueva
terapia que, de confirmar sus buenos resultados, significaría un salto muy importante en la lucha contra la
DMAE, según John Hendrick, presidente de NeoVista,
compañía californiana dedicada a la comercialización de
instrumentos para oftalmología, impulsora de la nueva
terapia y patrocinadora del ensayo clínico.
El nuevo tratamiento consiste en una radiación “inteligente” sobre la mácula para tratar los neovasos que aparecen con la DMAE húmeda o exudativa, la forma más
grave de la enfermedad. El objetivo es “curar sin lesionar”,
depositando selectivamente la energía ionizante. Se trata
del método más selectivo y efectivo de los desarrollados
hasta ahora, ya que ataca sólo a las células perjudicadas
por la patología. “Esto hace que el saldo entre riesgo y
beneficio sea positivo, ya que se aplica la energía adecuada en el lugar adecuado”, según Dr. Benjamín Guix, radioterapeuta de la Fundación IMOR (Instituto Médico de
Onco-Radioterapia) de Barcelona, que colabora con el
IMO en los tratamientos de radioterapia del ensayo.
4
La radiación beta ya se utiliza desde hace años en otros
procesos del globo ocular. En concreto, desde hace una
década, se ha venido radiando de forma externa toda la
retina, lo que ha permitido a muchos pacientes recuperar
visión, pero, al año, han perdido un 80% de la misma, por
la retinopatía derivada del tratamiento.
La nueva terapia de NeoVista, en cambio, consiste en
una braquiterapia o betairradiación epiretinal, es decir,
en un tratamiento radioterápico a distancia corta
desde dentro del globo ocular. Este procedimiento,
ideado por el Dr. Eugene de Juan, se gestó hace unos
años, en el marco de la cardiología, pero ha ido evolucionando hasta resultar idóneo para su aplicación en la
5
Tratamientos farmacológicos anteriores
Los tratamientos farmacológicos que se han aplicado hasta ahora contra
la DMAE son:
6
• Visudine®: fármaco + láser (terapia fotodinámica).
• Macugen®: fármaco inhibidor del crecimiento de vasos.
• Lucentis®: fármaco que detiene el proceso y en un tercio de los casos
mejora la visión, pero que requiere ser inyectado cada mes, con un
coste de 2.000 dólares por inyección.
• Nuevo tratamiento: Lucentis® + braquiterapia, una combinación que
cambia el estilo de vida de los pacientes al mejorar su visión y cuyo
coste es de un tercio sobre Lucentis®, lo que podría tener un impacto
de miles de millones de dólares.
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TERAPIA DMAE
mácula. “Para proteger contra las radiaciones beta,
se aplican criterios de distancia (cuanto más cerca,
mejor), de tiempo (cuando más breve, mejor) y de
blindaje (la energía se introduce dentro de un contenedor)”, explica el Dr. Guix. La terapia objeto del
ensayo Cabernet tiene en cuenta todas estas consideraciones, ya que la radiación de la mácula se realiza directamente sobre los vasos con filtraciones en
un área de 3mm de profundidad y 5.4 de diámetro,
lo que provoca un efecto muy focal, parecido al
láser, mientras que la sonda que se introduce en el
interior del ojo, se mantiene en él durante 3 o 4
minutos, solamente. A ello hay que añadir el contenedor de alta tecnología que se utiliza en el proceso, llamado Epi-rad, que es del tamaño de una estilográfica y blinda totalmente la energía radioactiva
que contiene, dejándola salir a través de una cánula
muy fina y que se introduce en el interior del globo
ocular. Así, la dosis de radiación al resto del ojo y del
cuerpo en general es mínima, comparable a una
décima parte de la exposición que supone una
radiografía pulmonar.
pacientes con DMAE húmeda, a los que se les ha
inyectado un antiangiogénico antes o durante la cirugía y al mes de la radiación ionizante. Este estudio, llevado a cabo en 3 centros en todo el mundo, ha
demostrado que los pacientes experimentan una
mejoría enorme en un año. El edema desaparece
después del tratamiento y así se mantiene durante
doce meses. El 85% de los pacientes no ha requerido más inyecciones, “lo que resulta sorprendente”,
afirma el Dr. Eugene de Juan. Además, se ha constatado que la recuperación tras el tratamiento es indolora e inmediata y el paciente puede hacer vida normal pasadas 48 horas. En cuanto a posibles riesgos
o perjuicios derivados de la cirugía, prácticamente no
se han descrito. “Sí hemos visto que el tratamiento
provoca cataratas en algunos pacientes, lo que no
supone realmente un problema, ya que actualmente
esta patología se opera de forma fácil y segura y con
excelentes resultados”, explica el Dr. de Juan. Otros
efectos que se han dado en menor número son desgarro retinal, desprendimiento de retina, hemorragia
subretinal y hemorragia vítrea.
En el protocolo del estudio Cabernet, la cirugía se completa con la inyección del fármaco antiangiogénico
Lucentis®, ya que los resultados contrastados de estudios de viabilidad del nuevo tratamiento aplicado sólo
con radiación o en combinación con un fármaco similar
han sido significativamente mejores en este último caso,
algo que ya ocurre en oncología, donde la combinación
de fármacos y tratamiento logra mejores resultados.
Si los buenos resultados de la braquiterapia combinada con las dos inyecciones de Lucentis® se confirman
con más pacientes, se podrá afirmar que estamos
ante el mejor tratamiento contra la DMAE, no sólo por
su eficacia, sino también por su rapidez, comodidad
y ajustado presupuesto. Tras el estudio, NeoVista
confía lograr la aprobación definitiva por parte de la
agencia estadounidense FDA (Food & Drugs Administration) y de la UE para que esta nueva tecnología
(actualmente en fase clínica avanzada) pueda comercializarse en cualquier centro especializado en todo el
mundo en 2010.
La terapia combinada cuya eficacia se comprobará
de forma definitiva al terminar el ensayo actual, se ha
evaluado previamente en un estudio piloto con 30
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En la ilustración de la página 8, esquema del
globo ocular y formas de la retina.
A continuación, una serie de imágenes de
fondo de ojo que reflejan diferentes estadios de
la DMAE.
La nueva terapia de NeoVista se presentó en
febrero en Barcelona. A la presentación
asistieron el Dr. Eugene de Juan, un auténtico
revolucionario en la creación de tecnología
oftalmológica, que ha desarrollado el
procedimiento de betairradiación epiretinal y el
Dr. Borja Corcóstegui, responsable de la parte
del ensayo Cabernet que se lleva a cabo en el
IMO (ambos en la foto), y en la que también
participa el Dr. Rafael Navarro. Además, el acto
contó con la presencia del presidente de
NeoVista, John Hendrick y del director técnico
de la Fundación IMOR, el Dr. Benjamín Guix.
DMAE
La DMAE es una enfermedad degenerativa de la
mácula (parte central de la retina que nos permite
realizar actividades de precisión como leer, conducir, etc.), que provoca deterioro de las células y
origina drusas (depósitos de residuos de la retina
que la circulación no es capaz de eliminar). En la
forma seca de la enfermedad, la evolución es
lenta y progresiva y las drusas forman zonas de
atrofia, mientras que en la DMAE húmeda o exudativa, la más grave, se produce una formación
brusca de neovasos (neovascularización coroidea), que conlleva la destrucción de las células.
Este crecimiento anómalo de vasos sanguíneos
acaba provocando filtración de fluidos y sangre a
la mácula y distorsionando la visión central.
La enfermedad es la principal causa de ceguera
funcional irreparable en pacientes mayores de
60 años. Actualmente, se calcula que alrededor
de 5 millones de personas viven con DMAE. En
España, hay más de 30.000 nuevos casos de
DMAE al año (cerca de un 29% de la población),
de los que sólo el 50% están tratados. En Estados Unidos, 200.000 personas contraen anualmente la enfermedad, mientras que 600.000 la
padecen anualmente en el resto del mundo.
Debido al envejecimiento de la población, se
prevé que en unos años aumentará la incidencia.
De hecho, la OMS ya ha advertido que la DMAE
será uno de los grandes problemas de salud en
los próximos años.
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URGENCIAS
URGENCIAS oftalmológicas
La visita médica de urgencia es aquella que debe realizarse con prontitud porque el paciente
sufre dolor o porque la enfermedad puede empeorar si no se realiza un diagnóstico y un
tratamiento inmediato. Pese a existir pocas urgencias oftalmológicas que requieran
tratamiento urgente, es recomendable que el paciente acuda a este servicio ante cualquier
duda, para que se le diagnostique lo antes posible el grado de emergencia. “En un alto
porcentaje de los casos, el paciente que acude a urgencias, sale con el problema
solucionado”, explica la Dra. Isabel Nieto, especialista en cirugía de catarata del IMO. En
otros casos más graves, el futuro funcional de la visión depende de ese examen urgente, en
el que se realiza un rápido diagnóstico y se determina si debe intervenirse con celeridad.
“En ocasiones –advierte la doctora– es mejor no intervenir en ese momento, aunque se
trate de una lesión grave, ya que el caso debe ser estudiado con detenimiento para que la
cirugía sea lo más eficaz posible”.
Las patologías más atendidas por el servicio de urgencias del IMO están relacionadas con la córnea, la conjuntiva, la esclera, la retina, la órbita y las vías lagrimales y los principales síntomas que llevan a los pacientes a acudir a este servicio son pérdida brusca de
visión, dolor, ojo rojo, inflamación y/o traumatismo.
PÉRDIDA O DISMINUCIÓN DE LA VISIÓN
La pérdida o disminución súbita de la visión es motivo
importante de emergencia, aunque en la mayoría de los
casos, el paciente no tiene sensación de gravedad porque no sufre dolor o porque pierde sólo parte del campo
visual o sólo en un ojo, por lo que tarda en percatarse de
su deficiencia. Un caso típico es el desprendimiento de
retina, que puede ser gradual o súbito. Es una urgencia
importante si amenaza a la mácula, mientras que si se
trata de un desprendimiento de retina crónico, no
requiere una actuación inmediata, algo que determinará
el oftalmólogo de urgencias.
Por otro lado, la visión de moscas volantes, flashes, etc.
suele ser síntoma de desprendimiento de vítreo, un problema que a veces es precursor de un desprendimiento de retina, si bien puede aparecer de forma independiente, ya que se trata de un proceso natural del ojo, que
suele producirse a partir de los 60 años. Requiere seguimiento para evitar un posible desprendimiento de retina
posterior, “aunque es difícil saber realmente si puede
producirse o no”, explica la Dra. Nieto.
Otras patologías con pérdida de visión son la hemorragia
del vítreo –generalmente relacionada con la retinopatía
diabética–, la oclusión vascular y la inflamación orbitaria o
del nervio óptico (neuritis óptica). Si la pérdida de visión
está relacionada con un postoperatorio oftalmológico, el
paciente debe ser atendido de forma urgente.
DOLOR
Existen varios procesos oculares que pueden provocar
dolor. Uno de ellos es el glaucoma agudo –de ángulo
cerrado–, que causa un grave dolor (hace unos años
conocido como “dolor de clavo”), y que puede ir acompañado de visión borrosa y, a veces, de náuseas y vómitos, lo que hace que algunos pacientes acudan a urgencias de medicina general o al digestólogo, al relacionar
estas indisposiciones con procesos gastrointestinales.
Afortunadamente, cada vez se dan menos casos de
glaucoma agudo, gracias a la medicina preventiva y a la
profilaxis; la visita anual al oftalmólogo a partir de los 40
años, un hábito cada vez más extendido, es fundamental para evitar llegar a situaciones límite.
OJO ROJO
Los procesos que conllevan rojez ocular, en ocasiones
pueden causar también dolor, además de alteraciones
visuales. Este tipo de lesiones suelen estar relacionadas
con infecciones, generalmente de la conjuntiva, siendo
la conjuntivitis la de mayor incidencia.
Las conjuntivitis, infecciosas o alérgicas, suelen tener
evoluciones benignas y no suelen afectar a la visión,
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pero hay que tener en cuenta que pueden complicarse si no se tratan adecuadamente. Algunos síntomas
de complicación podrían ser dolor importante, imposibilidad de abrir el ojo, fotofobia, o hinchazón significativa de los párpados y los tejidos adyacentes de la cara,
especialmente con fiebre.
Otra causa frecuente de inflamación de la conjuntiva y
también de la córnea (queratoconjuntivitis) es el uso
prolongado de las lentes de contacto o la intolerancia
a las soluciones de limpieza. Algunas situaciones en los
portadores de lentillas pueden favorecer la presencia
de una úlcera corneal, generalmente infecciosa, que
puede producir un enrojecimiento ocular acompañado
de dolor y pérdida de visión debido a la presencia de
una mancha blancuzca en la córnea. Una rápida visita
al oftalmólogo es indispensable para evitar consecuencias que pueden llegar a ser desastrosas, como la
generación de una cicatriz definitiva (leucoma corneal)
o, incluso, la perforación ocular.
También se producen infecciones en el saco lagrimal.
Los casos agudos suelen ser dolorosos y requieren tratamiento con antibióticos aunque son frecuentes las
recurrencias. El tratamiento quirúrgico definitivo se realiza una vez ha remitido la infección. La uveítis y el glaucoma agudo son otras causas de ojo rojo.
Ante la diversidad de patologías asociadas al ojo rojo,
el diagnóstico de cada una requiere del conocimiento
de todos los síntomas que acompañan al aspecto rojizo del ojo. Así, por ejemplo, es típico encontrar picor en
las reacciones alérgicas, sensación de cuerpo extraño
en las conjuntivitis o el dolor del glaucoma y la uveítis.
Algunos traumatismos pueden ser no penetrantes y no
perforantes, como la abrasión de la córnea, una lesión
superficial, que es dolorosa, pero leve. Con frecuencia,
se deriva de un arañazo producido por niños pequeños
o por un vértice de una hojas de planta, de un papel...
Uno de los daños oculares más corrientes por accidente es el causado por la intrusión de cuerpos extraños en la córnea, arrastrados por el viento o que se
depositan en ella al ir en moto o al realizar determinados trabajos, como los que implican manipulación de
metal. Es un traumatismo que suele molestar y doler,
pero que puede ser aliviado de forma inmediata, si se
acude a urgencias. Hasta ese momento, el afectado
debe intentar no parpadear para evitar que la partícula
introducida en la córnea vaya arañando la superficie
ocular: una buena solución es tapar el ojo.
Otro tipo de traumatismos no perforantes son las quemaduras químicas, generalmente provocadas por productos de limpieza o de laboratorio o por el líquido de
batería, un ácido especialmente corrosivo y peligroso.
En estos casos, el paciente debe lavar el ojo inmediatamente con agua del grifo, antes de acudir a urgencias,
¿De qué depende el grado de
URGENCIA?
Los traumatismos oculares ocupan, junto a enfermedades infecciosas y patologías como la catarata y el
glaucoma, un lugar destacado entre las principales
causas de ceguera en el mundo. Son relativamente frecuentes y algunos requieren tratamiento urgente, a
pesar del sistema de protección natural del ojo: reborde orbitario, pestañas y párpados, que se cierran con
rapidez gracias a la alta sensibilidad de la superficie del
ojo ante cualquier estímulo.
En líneas generales, el grado de la urgencia depende de dos factores: la naturaleza del síntoma y la
duración del mismo. Así, una patología es “muy
urgente” cuando el paciente debe acudir inmediatamente al oftalmólogo, lo que deberá hacer si experimenta una constante pérdida de visión o un dolor
constante de menos de 48 horas, si sufre un trauma
ocular, incluyendo el producido por productos químicos, o si percibe un cuerpo extraño en el ojo. Se
considera “urgente” la que obliga a visitarse en un
margen de 1 ó 2 días desde la aparición del síntoma: cuando el paciente sufre constante pérdida de
visión de más de 48 horas, experimenta visión doble
o de cuerpos flotantes y destello de menos de una
semana, sufre fotofobia, visión borrosa de menos de
2 semanas o dolor ocular durante más de 48 horas.
Precisamente, entre los daños producidos por traumatismos oculares, destacan la laceración palpebral (herida en el párpado), quemaduras en el párpado o fractura de los huesos orbitarios, además de las erosiones
corneales que, si afectan a la superficie corneal, son
muy dolorosas pero revisten poca gravedad y si son
bien atendidas, se curan en 24-48h. En cambio, si
afectan al centro de la córnea, puede quedar una cicatriz y provocar una pérdida de visión importante.
Por último, se considera “electiva” la que permite
acudir al oftalmólogo con un margen de tres semanas. Este sería el caso de pacientes que sufren una
constante pérdida de visión de más de 3 semanas,
visión doble de más de 1 semana, molestias, lagrimeo, exudación o rojez con más de 3 semanas de
duración, caída del párpado superior o ptosis, cuerpos flotantes y destellos de más de 3 semanas,
proptosis (ojo saltón) o tumores en párpados.
TRAUMATISMOS
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ya que, a menudo, el grado de lesión dependerá de ese
lavado inmediato, más que del tratamiento posterior.
Mientras que las quemaduras térmicas, con agua o
aceite hirviendo (las más corrientes en los niños), no suelen ser graves, las quemaduras químicas, sobre todo
por álcalis, pueden provocar gran pérdida de visión.
En el caso de heridas por explosivos o material pirotécnico, muy habituales en las verbenas, el daño ocular
puede ir desde pequeñas quemaduras en los párpados y erosiones en la superficie de los ojos, hasta mutilaciones de tejidos y estallido del ojo con pérdida de su
contenido. En cualquier caso, hay que acudir rápidamente al oftalmólogo, ya que a veces lesiones no dolorosas son muy graves, y viceversa. Antes de acudir a
urgencias, es conveniente presionar la zona afectada
para cortar la hemorragia, pero evitando comprimir el
globo ocular. Además, debe limpiarse el contorno del
ojo con agua empapada en una gasa limpia para eliminar las partículas que puedan seguir dañando el ojo.
También se producen traumatismos no penetrantes por
exposición a rayos ultravioletas: la luz solar, especialmente cuando incide sobre la nieve, las máquinas de
bronceado artificial o los arcos de soldadura (soplete),
que afectan no sólo a quienes los utilizan, sino también
“Una cirugía eficaz no significa que
deba ser inmediata”
a quienes miran mientras son manipulados. Es importante saber que este tipo de lesión superficial de la córnea (queratitis), que produce dolor y visión borrosa,
tarda unas horas en dar síntomas (tiempo de latencia).
La contusión que se produce cuando algo impacta
directamente en el ojo es otra de las urgencias típicas
por traumatismo. Este tipo de lesión se producen en el
marco de peleas (puñetazos, pedradas...), juegos
infantiles o de deportes, como el tenis y, sobre todo, el
squash. Cuando el impacto no se produce directamente en el ojo, (puede ser, por ejemplo, en la cabeza),
pero éste también queda afectado, hablamos de concusión. En ocasiones, la lesión ocular derivada puede
ser grave, como en el caso de la onda expansiva de
una explosión o de un accidente de tráfico: el impacto
del volante contra el tórax puede producir lesiones en
la retina (retinopatía de Purtscher).
Por lo que se refiere a los traumatismos penetrantes
o perforantes, heridas producidas por juguetes puntiagudos, alfileres, cuchillos, lápices, trozos de vidrio,
herramientas cortantes, etc., pueden no tener importancia alguna o ser muy graves, por lo que es importante consultar al oftalmólogo de inmediato. Las heridas graves suelen requerir tratamiento quirúrgico, en
ocasiones con participación de cirujanos oftalmólogos de diferentes subespecialidades: retina, segmento anterior, párpados, órbita... “Pero si la intervención
quirúrgica es importante, aún lo es más estudiar bien
el caso, para que la operación tenga éxito” recuerda
la doctora Nieto.
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