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Hipertensión arterial pulmonar (HAP) asociada a enfermedad
pulmonar intersticial difusa (EPID)
J. Gaudó Navarro, A. Sueiro Bendito, P. García de La Peña Lefebvre1
Servicio de Neumología y 1Reumatología. Hospital Universitario Ramón y Cajal. Universidad de Alcalá de
Henares (Madrid)
Las enfermedades pulmonares intersticiales difusas (EPID)
constituyen un grupo de enfermedades con manifestaciones clínicas, radiológicas y funcionales respiratorias similares, que pueden afectar, además de a las estructuras alveolo-intersticiales, a
las pequeñas vías aéreas, así como la vasculatura pulmonar.
En las EPID puede producirse por tanto una pérdida del lecho
vascular pulmonar o la compresión de arteriolas y capilares por
el proceso fibrótico, conduciendo a una elevación de las resistencias vasculares pulmonares y, por ende, de la presión arterial pulmonar (PAP). Un estudio clásico concluye -con una baja especificidad-, cómo una DLCO menor del 45% del valor teórico podría predecir el riesgo de que el paciente presentara HAP.
Por otra parte, se estima que en las fases avanzadas de la FPI
y otras EPID que evolucionan a fibrosis, la hipertensión pulmonar y cor pulmonale aparecen hasta en el 70% de los pacientes y
es la causa de la muerte en aproximadamente el 30% de los casos, además de incrementar la morbilidad en los pacientes al limitar de forma significativa su tolerancia al esfuerzo.
Dentro de la clasificación ATS/ERS de las EPID se distinguen
tres grupos:
1. Neumonías intersticiales idiopáticas;
2. EPID de causa conocida o asociadas a otras entidades clínicas bien definidas –incluyen las manifestaciones pulmonares de
las enfermedades del colágeno– y
3. Primarias o asociadas a otros procesos no bien definidos (
Tabla I). En las enfermedades del tejido conectivo –sobre todo esclerodermia, lupus eritematoso sistémico y enfermedad mixta del
tejido conectivo– pueden aparecer HAP y EPID aisladas o asociadas (Tabla II).
También resulta conocido cómo otras EPID pueden asociarse
a HAP, entre las que se encuentran las neumoconiosis, las alveolitis alérgicas extrínsecas, fibrosis post- radiación o secundaria a fármacos, etc. No obstante nos centraremos solamente en los grupos
III (hipertensión pulmonar con enfermedad pulmonar y/o hipoxemia asociada a EPID “no colagenopatías”) y grupo V miscelánea
(sarcoidosis, histiocitosis X, otras) de la clasificación de la HAP
(Venecia 2003), grupos etiológicos donde existen escasas evidencias a nivel diagnóstico y terapéutico en el momento actual.
Por lo que respecta a la fibrosis pulmonar idiopática (FPI),
se trata de una de las entidades más representativas y prevalentes del grupo de las EPID. Respecto al diagnóstico de la HAP secundaria a FPI es importante resaltar la posibilidad de hallar ci210
TABLA I. Clasificación de las EPID
I. Neumonías intersticiales idiopáticas
Fibrosis pulmonar idiopática (FPI)
Neumonía intersticial aguda (NIA)
Neumonía intersticial no específica (NINE)
Bronquilitis respiratoria con enfermedad pulmonar intersticial
(BR/EPID)
Neumonía intersticial descamativa (NID)
Neumonía organizada criptogenética (NOC)
Neumonía intersticial linfocítica (NIL)
II. De causa conocida o asociadas
Asociadas a enfermedades del colágeno
Causadas por polvos inorgánicos (neumoconiosis)
Inducidas por fármacos y radioterapia
Causadas por polvos orgánicos (alveolitis alérgicas extrínsecas)
Asociadas a enfermedades herediatarias ( Enf. de Hermansky Pudlak,
etc.)
III. Primarias o asociadas a otros procesos no bien definidos
Sarcoidosis
Proteinosis alveolar
Microlitiasis alveolar
Linfangioleiomiomatosis Eosinofilias pulmonares, Histiocitosis X
(Granulomatosis de Células de Langerhans)Amiloidosis, Otras EPID
fras normales de PAP en reposo y no así al esfuerzo. La limitación al mismo guarda una estrecha correlación con el grado de
elevación de la PAP e hipoxemia, así como con la supervivencia.
Si bien la prevalencia de HAP asociada a FPI es desconocida, otras entidades como la sarcoidosis o la histiocitosis X presentan mayores cifras de la misma y se hace necesaria por tanto
su búsqueda. En el caso de la Histiocitosis X –que puede evolucionar a fibrosis en panal–, se asocia en un elevado porcentaje de
casos con HAP, incluídas formas de hipertensión severas, mediante una afectación vascular parcialmente independiente de las
lesiones fibróticas parenquimatosas –a diferencia de lo que acontece en la sarcoidosis. En esta enfermedad, la HAP podría ser conREV PATOL RESPIR 2006; 9(4): 210-211
TABLA II. Prevalencia de HAP en conectivopatías
Artritis reumatoide: 1-2%
S. Sjögren: 1-2%
Lupus eritematoso: 5-10%
Esclerosis sistemica: 10-33%
CREST: 15-35% (50%)
PM/DM: ocasional
EMTC: 23-53%
secuencia de las alteraciones vasculares secundarias a la fibrosis
y destrucción parenquimatosas, a la estenosis vascular secundaria a la infiltración granulomatosa de los vasos pulmonares y a un
componente de vasoconstricción, entre otros. Por otra parte se ha
constatado que la presencia de hipertensión pulmonar es uno de
los factores que se asocia con una mayor mortalidad en pacientes
con sarcoidosis en espera de un trasplante pulmonar.
En el tratamiento de la HAP asociada a EPID existen algunos trabajos con escaso número de pacientes –que se expondrán
detalladamente durante la presentación– utilizando análogos
de la prostaciclina –iloprost inhalado– antagonistas del receptor
de la endotelina (ARE) e inhibidores de la fosfodiesterasa-5, con
resultados favorables, si bien no existen hasta la fecha los necesarios ensayos clínicos controlados que permitan extraer evidencias, y todavía menos en la utilización de terapias combinadas.
Se parte de la base que el tratamiento vasodilatador para el
manejo de la hipertensión pulmonar en la fibrosis pulmonar, puede llevar a mayor desequilibrio V/Q pulmonar con aumento del
cortocircuito pulmonar al aumentar la perfusión de zonas pulmonares más ventiladas. El sildenafilo e iloprost inhalado producen
una vasodilatación pulmonar aparentemente selectiva –facilitando su efecto a nivel de las zonas mejor ventiladas y evitando la
neutralización de la vasoconstricción pulmonar hipóxica– y mejoran el intercambio gaseoso en pacientes con fibrosis pulmonar
severa e hipertensión pulmonar secundaria (por aumento en la perfusión de las áreas mejor ventiladas), observándose resultados
contrarios con prostaciclina intravenosa y óxido nítrico. La utilización de bosentan ha conducido a una aparente estabilidad gasométrica en estos pacientes. Por otra parte, resulta de interés la
alternativa de utilización futura del bosentan –debido a su mecanismo de acción antiinflamatorio-antiproliferativo-antifibróticoen la fibrosis pulmonar idiopática (Estudio BUILD -1) donde se
objetiva una reducción del riesgo relativo de deterioro clínico/exacerbación de hasta un 38%.
Finalmente, se abordará las indicaciones de trasplante pulmonar en esta patología, en los casos en los que el tratamiento médico se muestre ineficaz.
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