Download tesis doctoral - Universidad Europea

INFORME Y AUTORIZACIÓN DEL DIRECTOR PARA PRESENTAR
LA TESIS DOCTORAL
La Tesis Doctoral “Impacto de las técnicas de enfermería en la anemia del paciente crítico”
realizada por Dña. Tania Tineo Drove, constituye un trabajo original y de gran impacto en la calidad
de la atención y seguridad de los pacientes ingresados en unidades de cuidados críticos. Desarrolla
de manera ordenada y a través de varios estudios la búsqueda de la excelencia en las competencias
de enfermería para la obtención de determinaciones analíticas.
El rigor metodológico y el interés de la temática, convierten el presente trabajo en una línea de
investigación de gran relevancia. Así mismo, constituye una excelente forma de abordar la
necesidad de protocolizar de una manera científica, la práctica clínica en enfermería y la necesidad
de la implicación multidisciplinar en la conservación sanguínea y la medicina transfusional. La Tesis
Doctoral cuenta con una extensa revisión bibliográfica, una propuesta de investigación bien
formulada, un exhaustivo trabajo de campo, un análisis riguroso de los datos y la formulación de
conclusiones concretas que responden a cada uno de los objetivos propuestos.
La Dra. Dña. María Angeles Santos Ampuero Directora de la Tesis, de la que es autora Dña. Tania
Tineo Drove:
AUTORIZA la presentación de la referida Tesis para su defensa en cumplimiento del Real Decreto
1393/2007, de 29 de Octubre, por el que se establece la ordenación de las enseñanzas universitarias
oficiales y de acuerdo al Reglamento de Enseñanzas Oficiales de Máster Universitario y Doctorado
de la Universidad Europea de Madrid RD 1393/2007
Madrid, 25 de Mayo de 2011
VICERRECTORA DE PROFESORADO E INVESTIGACIÓN DE LA
UNIVERSIDAD EUROPEA DE MADRID
AGRADECIMIENTOS:
Tras varios años de trabajo y una vez finalizada la Tesis Doctoral tengo que
agradecer de forma muy especial a todas aquellas personas que me han
ayudado y que sin su inestimable ayuda hubiese sido imposible afrontar con
éxito la elaboración de este proyecto, hoy hecho realidad, en el que tanta
ilusión he puesto desde un primer momento.
Especial mención merece la Dra. Dña. María Angeles Santos Ampuero su
esfuerzo y dedicación. Gracias, porque a pesar de otras muchas ocupaciones y
dificultades se comprometió y trabajó intensamente para sacar esta Tesis
adelante. Nunca podré corresponder como merecería tanto tiempo empleado
en mi formación. Y por si no fuera suficiente, la deuda de gratitud que supone
el haber dirigido este trabajo. Gracias, de corazón, por ser una verdadera
maestra.
En segundo lugar agradecer a la Dra. Dña. Elisa Agudo Gilsbert por acceder a
ser mi tutora y por el interés que ha puesto en la consecución exitosa de esta
Tesis con gran dedicación y apoyo.
Mi agradecimiento, para D. Francisco Rodríguez Salvanés, por haber trabajado
conmigo todo el tiempo necesario con una entrega y dedicación absoluta,
porque supo trasmitirme su ilusión para despertar en mí el interés de la
investigación.
A mis compañeros del Servicio de Anestesia, Reanimación y Terapia del Dolor
del Hospital Universitario de la Princesa de Madrid, médicos, enfermeras,
auxiliares y resto del personal, por su inestimable ayuda para la elaboración
de este proyecto y porque me han hecho disfrutar con el trabajo diario. De
forma especial a mis compañeras Marta y Mercedes, su ayuda y apoyo
incondicional. Gracias por ser compañeras y amigas.
Gracias a Vanesa por haber creído en mí más que yo misma en muchas
ocasiones. Gracias por todo tu apoyo desde que te conozco.
A todas las Enfermeras del Hospital Universitario de La Princesa que
desarrollan su labor asistencial en Cuidados Críticos: Hematología, Unidad
Coronaria y Cuidados Intensivos por haber colaborado a través de su propia
experiencia.
Al Servicio de Archivo, en especial a Miguel Olivar por su ayuda en la
recolección de las historias clínicas. Gracias por hacer fácil un trabajo tan
arduo.
Al personal de Laboratorio del Hospital, la Dra. Ana Díaz y cada una de las
personas que día a día durante meses me han ayudado de manera totalmente
altruista en el análisis de las muestras sanguíneas. Por creer en mí y en mí
proyecto desde el primer momento.
A Lorena por su ayuda y paciencia en el análisis estadístico de los datos.
A los pacientes porque sin ellos cualquier objetivo hubiese sido inalcanzable y
por ellos seguiré trabajando.
A mis amigos por haberme apoyado tanto durante estos años, por motivarme
para seguir y ayudarme a no rendirme en ningún momento. Su cariño ha sido
fundamental.
Finalmente el agradecimiento más cariñoso se lo quiero dar a mi madre
porque es maravillosa y mi mejor ejemplo a seguir y a mi hermano porque es
la mejor persona del mundo, por su comprensión, ánimo, y cariño.
Espero no olvidarme de nombrar a nadie, si lo hago, mis más sinceras
disculpas.
Con gran alegría por llegar a la recta final, GRACIAS a todos por haber
entendido y compartido la felicidad que este trabajo supone para mí. Me
siento afortunada por contar con cada uno de vosotros.
A mi familia por ser lo mejor de mi vida y porque es lo que más quiero,
A mis amigos por estar siempre a mi lado y confiar en mí,
A los pacientes porque son el motor de mis trabajos,
A TODOS, POR HACER QUE MI PROYECTO SEA HOY UNA REALIDAD.
DIVULGACIÓN CIENTÍFICA:
La realización de esta Tesis Doctoral ha dado lugar a las siguientes
publicaciones, comunicaciones y premios:
ARTÍCULOS PUBLICADOS EN REVISTAS NACIONALES:

Tania Tineo Drove, Marta Baena Pérez, Mercedes Gómez Puyuelo, Marian
Santos Ampuero. Comparación de tres métodos de extracción de sangre
para gasometrías arteriales de forma indirecta. Nursing. 2006; 24: 62-6.

Tania Tineo Drove, Marta Baena Pérez, Mercedes Gómez Puyuelo, Marian
Santos Ampuero. Análisis de los valores de glucemia en sangre arterial y
venosa frente a sangre capilar. Nursing. 2006; 24:62-5.

Tania Tineo Drove, Cristina Pastrana González, Vanesa Peño Moreno,
María de la Torre Esteban, Marta Baena Pérez, Mercedes Gómez Puyuelo.
Marian Santos Ampuero. Paco Rodríguez. ¿De cuánto tiempo dispongo
para procesar una gasometría arterial? Nursing. 2009; 27: 58-62.
PRESENTACIONES A CONGRESOS Y RESÚMENES PUBLICADOS A NIVEL
NACIONAL E INTERNACIONAL:

16-Marzo de 2011: “II Jornada Técnica de Investigación en Enfermería en
los Hospitales de la Comunidad de Madrid”, celebrado en el Hospital
General Universitario Gregorio Marañón (Madrid), presentando la
Comunicación Oral: “mpacto de las técnicas de enfermería en la anemia
del paciente crítico.”

20-22 - Octubre de 2010: “IV Congreso Nacional de Laboratorio Clínico”,
celebrado en Zaragoza, presentando la Comunicación tipo Poster:” Estudio
preanalítico de la obtención de muestras sanguíneas a través de un
catéter previamente instaurado. Mejora de un procedimiento.”

13, 14, 15 de Octubre de 2010: “XXIV Congreso Nacional de la Asociación
Española de Enfermería de Anestesia, Reanimación y Terapia del Dolor”,
celebrado
en
Tenerife,
presentando
la
Comunicación
Oral:
“Protocolización de las técnicas de enfermería: Hemolisis de las muestras
sanguíneas VS anemia del paciente crítico”.

13, 14, 15 y 16 de Junio de 2010: “XXXVI Congreso Nacional de la
Sociedad Española de Enfermería Intensiva y Unidades Coronarias
(SEEIUC) celebrado en Málaga, presentando la Comunicación Tipo Póster:
“Disminución de la Hemoglobina en sangre y su relación con las técnicas
de Enfermería”.

8, 9 Abril de 2010: 11Th Annual NATA Symposium celebrado en Barcelona,
presentado la Comunicación Tipo Póster: “Evaluation of the competence
of nursing professionals in blood extractions in the critical patient”.

21, 22, 23 de Octubre de 2009: “XXIII Congreso Nacional de la Asociación
Española de Enfermería de Anestesia, Reanimación y Terapia del Dolor”,
celebrado en Santander, presentando la Comunicación Tipo Poster:
“¿Cómo evitar la anemia del paciente crítico?”

22, 23 24 de Octubre de 2008: “XXII Congreso Nacional de la Asociación
Española de Enfermería de Anestesia, Reanimación y Terapia del Dolor”,
celebrado en Ubeda (Jaén), presentando la Comunicación Oral: “¿Cuánto
tiempo tengo para procesar una Gasometría Arterial?”

9, 10, 11 de Noviembre de 2005: “XIX Congreso Nacional de la Asociación
Española de Enfermería de Anestesia, Reanimación y Terapia del Dolor”,
celebrado en Sevilla, presentando la Comunicación Oral: “Análisis de los
niveles de glucemia en sangre arterial y venosa vs sangre capilar”.
PREMIOS RECIBIDOS:

18, 19, 20 de Noviembre de 2010: II Jornadas de Enfermería celebradas
dentro de la V Reunión de la Sección de Cuidados Críticos de la SEDAR,
celebrado en Valladolid presentando la Comunicación Oral y en Formato
Póster: “Riesgo de sepsis relacionado con la extracción de muestras
sanguíneas: Resultados de una encuesta”.

17- Diciembre de 2008: 1ª Jornadas de Enfermería Intrahospitalaria de el
Hospital Universitario de La Princesa, celebrado en Madrid, presentando la
Comunicación Oral: “¿Cuánto tiempo tengo para procesar una Gasometría
Arterial?”

13, 14, 15 de Octubre de 2004: “XVIII Congreso Nacional de La Asociación
Española de Enfermería de Anestesia, Reanimación y Terapia del Dolor”,
celebrado en Murcia, presentando la Comunicación Oral: “¿Qué cantidad de
sangre es necesario despreciar previa obtención de gasometrías arteriales de
forma indirecta (GABI) para garantizar que los resultados sean fiables?”.
ACRÓNIMOS EMPLEADOS:
A.F
Arteria femoral
A.R
Arteria radial
Angap
Anión Gap
ASA
Clasificación del riesgo anestésico
BRC
Bacteriemia relacionada con el catéter
C.I
Consentimiento informado
Ca
Calcio iónico
CA
Catéter arterial
Cc
Centímetros cúbicos
CC
Coeficiente de correlación
CCI
Coeficiente de correlación intraclase
Ccmh
Hemoglobina media corpuscular
CCV
Angiología y cirugía vascular
CEIC
Comité Etico en Investigación Clínica
CGD
Cirugía general y digestivo
CH
Concentrado de hematíes
CIV
Catéteres intravasculares
Ck
Creatinincinasa
Ckmb
Creatinkinasa-mb
Cl
Cloro
CMF
Cirugía maxilofacial
Cmh
Hemoglobina corpuscular
CO
Monóxido de carbono
CO2
Dióxido de Carbono
CS
Cell-saber
Ct CO2
Dióxido de carbono total
CTO
Cirugía torácica
CV
Coeficiente de variación
CVP
Catéter venoso periférico
DERMA
Dermatología
Dif
Diferencia
dl
Decilitro
DS
Desviación estándar
EB
Exceso de bases
EBE
Enfermería basada en la evidencia
EICH
Enfermedad injerto contra huésped
Em
Espacio muerto
ENVIN
Estudio de incidencia en UCI
EPO
Eritropoyetina Huma
FC
Frecuencia cardiaca
fl
Fentolitros
GA
Gasometría arterial
GC
Gasto cardiaco
Ggt
Gama-glutaril transferasa
Glu
Glucemia
Got
Transaminasa glutámico oxalacética
Gpt
Transaminasa glutámico-pirúvica
gr
Gramos
gr/dl
Gramos/decilitro
H
Hora
Hb
Hemoglobina
HBH
HemoCue B Hemoglobin
HCO3 act
Bicarbonato actual
HCO3 std
Bicarbonato estándar
Hct
Hematocrito
HIV
Virus de la inmunodeficiencia humana adquirida
IC
Intervalo de confianza
Ide
Distribución de hematíes
INR
Ratio internacional normalizado
IP
Indice de perfusión
ISO
International Standarization Organization
K
Potasio
Kg
Kilogramo
LGS
Ley General de la Sanidad
LOPS
Ley de Ordenación de las Profesiones Sanitarias
ME
Masa eritrocitaria
ml
Mililitros
ml/Kgr
Mililitros por kilogramo
mmHg
Milímetros de mercurio
Na
Sodio
NANDA
North American Nursing Diagnosis Association
NIC
Nursing Interventions Classification
NOC
Nursing Outcomes Classification
NRC
Neurocirugía
O2
Oxígeno
OFT
Oftalmología
OMS
Organización Mundial de la Salud
OR
Odds ratio
OTOR
Otorrinolaringología
PCO2
Presión parcial de dióxido de carbono
PO2
Presión parcial de oxígeno
PSE
Pérdida de sangre estimada
RAE
Real academia española de la lengua
RBC
Eritrocitos (millones de células por microlitro)
RD
Real decreto
REA
Reanimación del área quirúrgica
rEPO
Eritropoyetina Humana Recombinante
SE
Error estándar
SNS
Sistema Nacional de Salud
SpCO
Carboxihemoglobina
SpHb
Hemoglobina total
SpMet
Metahemoglobina
SpO2
Saturación arterial de oxígeno
SpOC
Contenido total de oxígeno
Ti
Tendencia lineal
TRA
Traumatología y cirugía ortopédica
TRALI
Lesión pulmonar aguda
TRICC
Transfusion Requirements in Critical Care
TSA
Transfusión de sangre alogénica
UCI
Unidad de Cuidados Intensivos
UI
Unidades
UI/L
Unidades por litro
uL
Microlitros
URO
Urología
VCM
Volumen corpuscular medio
VTS
Volumen total sanguíneo
VVC
Vía venosa central
VVP
Vía venosa periférica
X
Media
CONTENIDO
RESUMEN/ ABSTRAT:………………………………………………..…………………………..….29
INTRODUCCIÓN…………………………………………………………………………………….……35
Capítulo 1: Fundamentos y marco teórico…………………………..………………………45
1.1 Competencias de la enfermera del siglo XXI……………………………………..…..47
1.1.1 Investigación en Enfermería………………………………………………………………….47
1.1.2 Rol de la enfermera en cuidados críticos………………………………………..…....50
1.1.3 Monitorización hemodinámica…..……………………………………………....……….54
1.1.4 Extracción de muestras sanguíneas……………………………………….………..……56
1.1.5 Pérdidas sanguíneas iatrogénicas………………………………………..………………..59
1.1.6 Errores en la fase preanalítica……………………………………………………………….62
1.1.6.1 Errores en la extracción de muestras sanguíneas……………………………….63
1.1.6.2 Errores en el transporte de las muestras: tiempos de análisis………….64
1.1.7 Bacteriemia relacionada con el catéter (BRC)………………………………………64
1.2 Anemia y transfusión…………………..……...………………………………………………67
1.2.1. La sangre………………………………………………………………………………………………67
1.2.1.1 La sangre y su fisiología………………………………………………………..………….67
1.2.1.2 Los hematíes………………………………………………………………………..…………68
1.2.1.3 El volumen corpuscular medio (VCM)……………………………………………..69
1.2.1.4 La hemoglobina (Hb)……………………………………………………………….…………69
1.2.1.5 El hematocrito (Hct)………….………………………………………………………….……71
1.2.1.6 Hematopoyesis: Eritropoyesis)……………………………..……………………………71
1.2.1.6.1 ¿Cómo se regula la eritropoyesis?..............……………………………………..72
1.2.1.6.2 Eritropoyetina humana
recombinante (rEPO)…………………..…………73
1.2.1.7 ¿Qué es la masa eritrocitaria?..............................................................74
1.2.2 La anemia……………………………………………...................................................75
1.2.2.1 Definición………………………..………………………………………………………………..75
1.2.2.2 Valores de Hb en sangre y diagnóstico de anemia……………………..……76
1.2.2.3 Causas de
anemia……………………….…………………………………………………78
1.2.2.4 Tipos de anemia………………………………………………………………………….…..79
1.2.2.5 Implicaciones de la anemia………………………………………………….…………….81
1.2.2.6 ¿Cómo se compensa la anemia?........................................................82
1.2.2.7. Anemia en el paciente quirúrgico: cálculo de la hemorragia
quirúrgica………………………………………………………………………………………………………84
1.2.2.8 Anemia en el paciente crítico…………………………………………………………….86
1.2.2.8.1
Causas
más
frecuentes
de
anemia
en
cuidados
críticos………………………………………………………….……………………………………………….88
1.2.2.9 Tolerancia a la anemia…………………………………………………………………..….89
1.2.3 Transfusión sanguínea……………………………………………….…………………………90
1.2.3.1 Breve historia de la transfusión……………………………………………….…………90
1.2.3.2 Umbral transfusional……………………………………………………………..……….…91
1.2.3.3 Riesgos asociados a la transfusión………..………………………………………..….95
1.2.3.4 Fundamentos bioéticos en la transfusión………………………………………….97
1.3 Implicación de la enfermera en los equipos de ahorro de sangre y las
técnicas de conservación sanguínea………………………………………………………102
1.3.1 Introducción………………………………………………………….………………………..…102
1.3.2 Técnicas de ahorro de sangre…………………………………………..…………………104
1.3.2.1 Autotransfusión……………………………….………………………………………………106
1.3.2.1.1 Recuperadores de sangre intra y postoperatorios (cell-saver)108
1.3.2.2 Disminución de las pérdidas sanguíneas………………………………………….109
1.3.3 Nuevos equipos de monitorización en las unidades de cuidados
críticos…………………………………………………………………………………………………………111
1.3.3.1 Vamp System………………………………………………………………….……….………111
1.3.3.2 HemoCue B Hemoglobin (HBH)……………………………………………………..112
1.3.3.3 Masimo Radical-7…………………………………..…………………….…………………113
1.4 Hipótesis…………………………………………..…………………………………………115
Capítulo 2: Objetivos y material y métodos del estudio…………………………..117
2.1
Objetivos……………………………………………………………….………………………119
2.1.1 Objetivo general……………………………………………………………………………..…119
2.2.2 Objetivos específicos………………………………………………………….…..………119
2.2
Material
y
métodos……………………………………………………….………..121
2.2.1 Evaluación de las competencias de los profesionales de enfermería en la
extracción de muestras sanguíneas en el paciente crítico……………………………121
2.2.2 Prevalencia de la anemia al ingreso en cuidados críticos y su relación con
las técnicas de enfermería…………………………………………………………………….126
2.2.3 Estudio preanalítico de la obtención de muestras sanguíneas a través de
un catéter previamente instaurado. Mejora de un procedimiento…………..132
2.2.4 Determinación del tiempo máximo del que se
dispone al analizar una
gasometría arterial para garantizar la fiabilidad de los resultados y evitar la
duplicidad de las muestras..……… …………………………….….................................143
2.2.5 Análisis de los valores de glucemia en sangre arterial y venosa frente a
sangre capilar…………….....................................................................................146
Capítulo 3: Resultados………………………………………………………………………………149
3.1. Evaluación de las competencias de los profesionales de enfermería en la
extracción de muestras sanguíneas en el paciente crítico………………………151
3.2. Prevalencia de la anemia al ingreso en cuidados
críticos y su relación con
las técnicas de enfermería………………...........................................................164
3.3. Estudio preanalítico de la obtención de muestras sanguíneas a través de
un catéter previamente instaurado. Mejora de un procedimiento……………179
3.4. Determinación del tiempo máximo del que se dispone al analizar una
gasometría arterial para garantizar la fiabilidad de los resultados y evitar la
duplicidad de las muestras……………………………………………….…………………………207
3.5. Análisis de los valores de glucemia en sangre arterial y
venosa frente a
sangre capilar…………………………………..............................................................213
Capítulo 4: Síntesis y discusión…………………………………………………………………219
Capítulo 5: Conclusiones…………………………………………………………………………239
BIBLIOGRAFÍA ………………………………………………………………………………………243
ANEXOS……………………………………………………………………………………………………285
1. Encuesta…………………………………………………………………………………………………287
2. Comité Etico de Investigación Clínica…………………………………………………293
3. Consentimiento informado…………….……………………………………………………….295
4. Artículos…………………………………………………………………………………………………..301
Comparación de tres métodos de extracción de sangre para gasometrías
arteriales de forma indirecta……………………………………………………………………………
¿De cuánto tiempo dispongo para procesar una gasometría arterial?................
Análisis de los valores de glucemia en sangre arterial y venosa frente a sangre
capilar……………………………………………………………………………………………………………….
.
RESUMEN:
La anemia del paciente crítico es un problema frecuente en las Unidades de
Cuidados críticos y aunque la etiología es multifactorial tienen una especial
relevancia las determinaciones analíticas rutinarias. La obtención de muestras
de sangre es competencia de la enfermera pero no existe un criterio uniforme
en la técnica de extracción y manipulación de la muestra; una mala gestión
aumenta las pérdidas sanguíneas innecesariamente y puede llegar a favorecer
la anemia en el paciente crítico postquirúrgico.
En este trabajo de investigación se ha estudiado a través de una encuesta
cuáles son las prácticas utilizadas para la extracción de muestras de sangre en
distintas unidades de enfermería, la prevalencia de la anemia al ingreso en la
Unidad de Reanimación de un Hospital Universitario, así como su evolución y la
posible relación con las determinaciones analíticas. También se ha estudiado
reducir el volumen de sangre que se desprecia cuando la extracción se obtiene
a través de catéteres previamente insertados, para garantizar la fiabilidad de
los resultados cuando el análisis se realiza en el laboratorio central del
hospital. En este sentido, se valora si el retrasar el análisis de una gasometría
en el analizador portátil de la unidad modifica de manera relevante el
resultado de la misma y, la reproducibilidad de las extracciones capilares con
las muestras venosas y arteriales para la medición de la glucemia en pacientes
críticos postquirúrgicos.
Disminuir el volumen de sangre que se desprecia previo a la extracción de una
muestra sanguínea, reducir el volumen de la misma y asegurar un
procesamiento adecuado para evitar nuevas extracciones mejora la seguridad
del paciente, la calidad de los cuidados enfermeros, y puede llegar a ser un
referente de excelencia en el ámbito asistencial.
ABSTRACT:
The anemia of critical ill patient is a frequent problem in Intensive Care Units
(ICU), and although it has a multifactorial etiology, routine determinations take
special relevance. To obtain blood samples is nurses competence, but a
common procedure criterion about the drawn technic and the sample handling
does not exist. A wrong management increases unnecesareis blood looses and
could favour anemia among post-surgery critical patient.
In this research proyect, it is been studied, using a survey, which are the main
technics used to drawn blood in different nursing wards, the prevalence of
anemia at admission time in the Recovery Area of a University Hospital, it
evolution and the possible relationship with multiple analyses. Also, it has
been studied how to reduce the blood volumen to be discard when the sample
is obtain using a catheter already inserted to guarantee the reliability of the
results when the analyse is performed in the Central Hospital laboratory.
In this context, it’s been taken under consideration whether the delay in
analysing and arterial blood sample using the portable analyzer in the
Recovery Area, modifies the results significantly and also, the reproducibility of
capillar venous and arterial drawns to determine glycemia in post-surgycal
critical patients.
To reduce the blood volumen we discard previous the obtention of a blood
sample, to reduce the volumen of the sample itself, and to assure a proper
process of it to avoid further drawns, improves patient safety, the quality of
nursing health cares and could became a reference in excellence of assistance
area.
INTRODUCCIÓN
INTRODUCCIÓN
35
INTRODUCCIÓN
36
INTRODUCCIÓN
Si puedes confiar en tí mismo cuando los demás dudan de tí
pero al mismo tiempo tienes en cuenta su duda;
si puedes esperar y no cansarte de la espera,
si puedes soñar y no dejar que los sueños te dominen;
si puedes pensar y no hacer de los pensamientos tu objetivo;
si puedes encontrarte con el Triunfo y la Derrota
y tratar a estos dos impostores de la misma manera;
Tuya es la Tierra y todo lo que hay en ella,
Y, lo que es más, serás un Hombre, ¡hijo mío!
Rudyard Kipli
37
INTRODUCCIÓN
38
INTRODUCCIÓN
La calidad sanitaria en general y la calidad en enfermería en particular
pretenden alcanzar el más alto nivel de excelencia profesional. Las enfermeras
como responsables del cuidado del enfermo tienen como objetivo garantizar
que su trabajo responda a las necesidades biopsicosociales del paciente. En un
intento de alcanzar la seguridad del mismo se le somete a múltiples controles
de laboratorio con el fin de lograr una monitorización global; sin embargo, se
infravaloran las pérdidas sanguíneas derivadas de dicha práctica cuando las
extracciones de sangre se realizan a través de catéteres intravasculares
previamente insertados. En contra de lo que supone un intento de garantizar
la mejor calidad mediante un control riguroso del estado general del enfermo
crítico postquirúrgico, se favorece la anemización progresiva en este tipo de
pacientes.
Basándose en los estándares de calidad y con el fin de poder llegar a elaborar
estrategias que permitan controlar los efectos adversos derivados de una
práctica incorrecta, se considera fundamental abordar el tema desde una
perspectiva integral, dentro de una cultura de seguridad. El número de
prescripciones analíticas, el volumen de la muestra a analizar y el protocolo
utilizado al realizar la extracción sanguínea, condicionan el volumen total de
sangre que los pacientes críticos pierden al día, de manera injustificada en
muchas ocasiones. De estas tres variables, la última es la única que es
totalmente dependiente de la práctica enfermera.
Los profesionales de enfermería son responsables de la obtención de las
muestras sanguíneas. Sin embargo, existe una gran variabilidad en cuanto a la
realización de la técnica y no hay consenso cuando la extracción se realiza a
través de catéteres vasculares previamente canalizados, arteriales y venosos,
en los pacientes críticos e intermedios. La técnica de obtención de las
39
INTRODUCCIÓN
determinaciones sanguíneas depende del criterio individual de cada enfermera
lo que conlleva por un lado, a que se produzcan errores en los datos de
laboratorio si la muestra está diluida con el suero del sistema de presurización,
y por otro puede implicar un empeoramiento del pronóstico del paciente, al
extraer un volumen de sangre mayor del necesario.
El primer planteamiento de este trabajo de investigación, consiste en realizar
un diagnóstico de la situación para conocer el estado actual del tema, así como
las formas de trabajar y obtener analíticas por parte de los profesionales de
enfermería en las unidades donde las muestras sanguíneas se extraen de
manera indirecta, es decir, a través de catéteres previamente insertados. Sería
interesante conocer si esta práctica se modifica según el perfil de profesional
y/o la unidad de trabajo, y determinar el volumen sanguíneo que se desprecia
antes de obtener la muestra, en función del espacio muerto del sistema
(espacio existente entre el extremo intravascular del catéter y el puerto de
extracción de las muestras), dado que éste puede variar en función del tipo de
catéter y la longitud de las conexiones y alargaderas.
Para obtener toda esta información se ha realizado un estudio observacional,
descriptivo y transversal. La recogida de datos ha sido mediante la utilización
de un cuestionario y han participado prácticamente la totalidad de
profesionales, y los estudiantes de enfermería de las distintas unidades
implicadas, en un hospital universitario (Hospital Universitario de la Princesa
de Madrid). Además de identificar actitudes y prácticas, ha permitido conocer
el nivel de documentación, la existencia de protocolos y la relevancia del tema
para los encuestados.
40
INTRODUCCIÓN
La información obtenida con el cuestionario ha permitido conocer la cantidad
de sangre extraída al día en los pacientes críticos, así como el porcentaje de
sangre utilizada para las determinaciones analíticas, el volumen de sangre
despreciada y si este volumen varía en función de si se trata de un paciente
postquirúrgico o un paciente en la fase aguda o crónica de la enfermedad que
ha motivado el ingreso. Todo lo relevante a este tema se encuentra en el
estudio “Evaluación de las competencias de los profesionales de enfermería en
la extracción de muestras sanguíneas en el paciente crítico”.
Para poder entender y comprender la relevancia de este tipo de pérdidas
sanguíneas ha sido necesario conocer la prevalencia de anemia y transfusión
en los pacientes críticos, especialmente en los pacientes postquirúrgícos, que a
su situación inestable hay que añadir las pérdidas hemáticas producidas como
consecuencia del acto quirúrgico, que van a alterar su homeostasis y pueden
llegar a influir en su morbimortalidad. Se consideró que la mejor manera de
conocer y valorar esta problemática era realizar un estudio observacional
retrospectivo, donde se identificaron los niveles de hemoglobina, las analíticas
realizadas, las pérdidas por drenajes quirúrgicos, así como los requerimientos
transfusionales, durante los cinco primeros días de ingreso en la unidad de
reanimación. Llegando a considerar interesante la relación entre la masa
eritrocitaria perdida durante el tiempo de estudio y las determinaciones de
laboratorio. Por este motivo se ha realizado el estudio “Prevalencia de la
anemia al ingreso en cuidados críticos y su relación con las técnicas de
enfermería”
Considerando que la anemia es frecuente en los pacientes críticos y que las
pérdidas sanguíneas relacionadas con las extracciones de sangre constituyen
un tema relevante, se consideró que cualquier estrategia con la finalidad de
41
INTRODUCCIÓN
reducirlas estaba justificada. En ese sentido deberían utilizarse con más
frecuencia muestras capilares, aunque estas no están disponibles en todos los
centros ni su uso es posible en todos los pacientes, o tubos de laboratorio
pediátricos para reducir el volumen de la muestra a analizar. Es fundamental
estimar la necesidad de cada determinación, pues muchas son evitables y no
condicionan el diagnóstico y posterior tratamiento de los pacientes. A esto
hay que añadir, que
en la actualidad existen nuevos sistemas de
monitorización que pueden sustituir o reducir la necesidad de pruebas de
laboratorio, como la pulsioximetría, la capnografía o los nuevos sistemas de
cooximetría que miden hemoglobina de manera no invasiva. Sin embargo, la
única técnica que depende de la práctica de enfermería es la relacionada con
los procedimientos de extracción de muestras sanguíneas, y en este punto se
han diseñado y desarrollado una serie de investigaciones.
La extracción de muestras sanguíneas es una competencia que implica a la
enfermera de manera directa, por ello se estudió si al reducir el volumen de
sangre que se desprecia previamente a la muestra en cada analítica obtenida a
través de un catéter arterial, se podía garantizar la fiabilidad de los resultados
en el laboratorio central del hospital; se trata de reducir al máximo el volumen
de sangre a despreciar de una manera científica. Este tipo de estudio permite
poder protocolizar las técnicas de enfermería en una institución, mediante el
trabajo en equipo con el Servicio de Análisis Clínicos, lo que se traduce en un
incremento de la seguridad del paciente crítico y consecuentemente una
mayor calidad asistencial. Para ello se ha realizado el siguiente trabajo:
“Estudio preanalítico de la obtención de muestras sanguíneas a través de un
catéter previamente instaurado. Mejora de un procedimiento”.
42
INTRODUCCIÓN
Los errores en la fase preanalítica pueden condicionar alteraciones en los
resultados y actitudes terapéuticas injustificadas o en última instancia hacer
preciso duplicar la muestra sanguínea. Poco beneficio obtendremos, si a pesar
de reducir el volumen sanguíneo extraído, favorecemos que sea preciso repetir
la extracción para verificar los resultados. Las muestras de gasometría se
deben de analizar de manera precoz. Con el estudio “Determinación del tiempo
máximo del que se dispone al analizar una gasometría arterial para garantizar
la fiabilidad de los resultados y evitar la duplicidad de las muestras” se ha
pretendido investigar el impacto que el tiempo (entendido como demora en el
análisis de la muestra) tiene en la reproducibilidad de los resultados obtenidos
en un analizador portátil con una muestra de gasometría arterial.
Una de las determinaciones analíticas más frecuente en los pacientes críticos
es la medición de la glucemia. En muchas ocasiones cuando se administran
perfusiones de insulina, muy habituales en este tipo de pacientes, se precisan
determinaciones horarias para ajustar el ritmo adecuado de infusión. En un
intento de evitar punciones repetidas es habitual que las enfermeras de
cuidados críticos obtengan en su lugar muestras de sangre arterial obtenida a
través de catéteres, a pesar de que los dispositivos Accu-Check están validados
para determinaciones capilares. Con el estudio “Análisis de los valores de
glucemia en sangre arterial y venosa frente a sangre capilar” se intentaba
determinar la reproducibilidad de ambas técnicas. Se entiende que para
reducir las pérdidas hemáticas, lo deseable sería realizar extracciones capilares
siempre que fuese posible.
Disminuir las pérdidas sanguíneas asociadas a las analíticas de laboratorio,
constituye un determinante de seguridad y calidad en la fase preanalítica, para
llegar a alcanzar un óptimo nivel asistencial donde las enfermeras poseen gran
43
INTRODUCCIÓN
protagonismo al ser responsables del cuidado del paciente críticamente
enfermo.
Para la realización de esta Tesis Doctoral se ha seguido la metodología de
trabajo que se detalla a continuación:
1. Evaluación de las competencias de los profesionales de enfermería en
la extracción de muestras sanguíneas en el paciente crítico.
2. Prevalencia de la anemia al ingreso en cuidados críticos y su relación
con las técnicas de enfermería.
3. Estudio preanalítico de la obtención de muestras sanguíneas a través
de un catéter previamente instaurado. Mejora de un procedimiento.
4. Determinación del tiempo máximo del que se dispone al analizar una
gasometría arterial para garantizar la fiabilidad de los resultados y
evitar la duplicidad de las muestras.
5. Análisis de los valores de glucemia en sangre arterial y venosa frente a
sangre capilar.
44
CAPÍTULO 1: FUNDAMENTACIÓN Y MARCO TEÓRICO
CAPÍTULO 1: FUNDAMENTACIÓN Y MARCO
TEÓRICO
45
CAPÍTULO 1: FUNDAMENTACIÓN Y MARCO TEÓRICO
46
CAPÍTULO 1: FUNDAMENTACIÓN Y MARCO TEÓRICO
1.1. Competencias de la Enfermera del Siglo XXI.
1.1.1. Investigación en Enfermería.
Aunque la investigación en enfermería avanza lentamente, la participación de
las enfermeras ha cambiado de manera significativa en los últimos 150 años (1,
2, 3). Las investigaciones realizadas por Florence Nightingale (pionera de la
investigación en enfermería), se centraban en la importancia de crear un
ambiente saludable para una mejor promoción del bienestar físico y mental de
los pacientes (4). Nightingale, estudió aspectos del ambiente como la
ventilación, la limpieza, la pureza del agua y la dieta con el objeto de
demostrar su influencia en la salud de los pacientes. Una de sus
investigaciones más relevantes es la recogida y análisis de datos sobre
morbilidad y mortalidad de los soldados durante la guerra de Crimea lo que
permitió cambiar la actitud de los militares y de la sociedad con respecto al
cuidado de la enfermedad reduciendo radicalmente la mortalidad (5).
A partir de entonces comenzaron a desarrollarse estudios que tuvieron un
impacto directo en la asistencia (6). En este sentido, la investigación en
enfermería continua siendo el principal punto de mira hasta el siglo XXI (7),
busca generar conocimiento relevante que influya directa e indirectamente en
la práctica asistencial, ya que al igual que en otras areas sanitarias, los
cuidados realizados por los profesionales de enfermería deben ser
continuamente evaluados y consecuentemente mejorados basándose en la
mejor evidencia científica (8, 9). La intención es mejorar la calidad y la
eficiencia de la asistencia para pacientes, familias, cuidadores y el sistema
sanitario (10).
47
CAPÍTULO 1: FUNDAMENTACIÓN Y MARCO TEÓRICO
Hasta hace relativamente poco tiempo las enfermeras adquirían conocimiento
a través de las tradiciones, la autoridad, los préstamos, el ensayo-error, la
experiencia personal, la modelación de los roles, la intuición y el razonamiento
(11). En las últimas décadas se ha empezado a incluir como una forma de
obtener nuevos conocimientos la investigación clínica (12, 13).
El conocimiento debe ser tanto específico como holístico para ello resulta
fundamental utilizar diversos métodos de investigación, entre estos métodos
destaca la investigación cuantitativa y cualitativa ambos útiles para la práctica
enfermera (14, 15).
En esta línea de trabajo destaca el papel de la enfermería como profesión de
servicio está influenciada y condicionada por todos estos cambios que crean
nuevos escenarios de salud y sociales. La profesión enfermera no debe
solamente adaptarse a ellos, sino que debe entender cuáles son los valores,
las necesidades y las expectativas cambiantes de la sociedad y formarse para
poder proporcionar unos cuidados expertos y de óptima calidad (16).
Este nuevo escenario plantea a las enfermeras no solamente cuestiones
prácticas y técnicas sino también cuestiones morales y éticas (17), los
profesionales enfermeros deben considerar no solo las respuestas a las
modificaciones sustanciales en la demanda de cuidados, sino que también
deben ser capaces de consensuar cual es la oferta profesional que tendrán que
desarrollar (18).
Es fundamental ser capaces de crear un cuerpo de conocimientos que permita
unificar los criterios de los profesionales dedicados al cuidado del paciente(19,
20, 21); en este caso críticamente enfermo, sobre una base metodológica que
permita la correcta elección de un modelo de cuidados según las
48
CAPÍTULO 1: FUNDAMENTACIÓN Y MARCO TEÓRICO
características del hospital y los profesionales, trabajando con el Proceso de
Enfermería mediante la valoración de las necesidades, identificación de los
problemas, planificación de cuidados y evaluación continua de los mismos (22,
23).
La Enfermería como ciencia, impulsa el avance y desarrollo de la capacidad
científica y educativa en sus diferentes roles, posee un objeto particular de
estudio y un cuerpo propio de saberes sobre el ser humano, la familia y la
comunidad (24, 25, 26, 27); conocimientos construidos a partir del cuidado
humano, sello de la profesión, el cual permite al profesional de Enfermería
insertarse en diferentes áreas de la salud (28, 29, 30, 31, 32).
La enfermera como galante de cuidados debe desarrollar su actividad diaria en
un marco que le permita la consecución de los cambios sociales, profesionales
y legislativos que han incidido en los últimos años en la sociedad sanitaria en la
que desarrollamos nuestra labor asistencial (33, 34). Por ello, es fundamental
definir competencias que garanticen el desarrollo de prácticas basadas en la
evidencia (35, 36, 37) y que aseguren la prestación de cuidados integrales,
personalizados y de calidad (38, 39, 40, 41).
En esta misma línea, la Organización Mundial de la Salud (OMS) y la Unión
Europea creen imprescindible que se identifique el perfil de especialistas
(competencias) de las enfermeras, y que se les dote de autonomía y
responsabilidad para establecer los objetivos de sus intervenciones ante los
individuos, familias y comunidad, adquiriendo a través de la formación
pregrado, postgrado y continuada, las competencias que les permitan
desarrollar con eficiencia su trabajo en la comunidad (42).
49
CAPÍTULO 1: FUNDAMENTACIÓN Y MARCO TEÓRICO
La ley 44/2003, de Ordenación de las profesiones sanitarias (LOPS) (43),
establece las bases para que se definan los ámbitos de competencia y las
prácticas cotidianas de los profesionales en organizaciones crecientemente
multidisciplinares y que se produzca una evolución de forma no conflictiva,
sino cooperativa y transparente.
1.1.2. Rol de la enfermera en las Unidades de Cuidados Críticos.
Tras los cuidados prestados por Florence Nigthingale durante la Guerra de
Crimea (44) en 1926, se creó la primera Unidad Neuroquirúrgica en el Hospital
Jonhs Hopkins (45) y a continuación fueron apareciendo diferentes unidades
especializadas en cuidados específicos (46, 47) de cada patología para poder
utilizar mejor los recursos según las prestaciones (48, 49, 50) (foto 1).
Foto 1: Unidad de cuidados críticos. Cuidado de los pacientes sometidos a
ventilación mecánica.
Las Unidades de Cuidados Intensivos iniciaron su desarrollo en España en la
década de los 60, creándose la primera Unidad de Críticos en la Fundación
Jiménez Díaz de Madrid en 1965. Desde el primer momento, las enfermeras
fueron conscientes, de la necesidad de una formación especializada en éste área
50
CAPÍTULO 1: FUNDAMENTACIÓN Y MARCO TEÓRICO
de cuidados (51). Con el transcurso de los años estas Unidades se han ido
cualificando permitiendo una disponibilidad tecnológica propia, sistemas de
monitorización, desarrollo de nuevas y eficaces terapeúticas y una importante
demanda social. Al mismo tiempo, hay que racionalizar, optimizar y contener los
costes que implica el desarrollo de este tipo de Unidades (foto 2).
Foto 2: Reanimación del Area Quirúrgica. Hospital Universitario de La
Princesa. (Madrid-2011)
51
CAPÍTULO 1: FUNDAMENTACIÓN Y MARCO TEÓRICO
Los pacientes críticos, inestables o sometidos a una intervención quirúrgica
precisan unos cuidados muy especializados, por ello los profesionales
encargados de prestarles una atención que garantice la excelencia profesional,
debiendo estar entrenados y altamente cualificados. La evolución tecnológica
que se ha producido en los últimos años ha dado pie al desarrollo de nuevas
necesidades para los enfermos en cuanto al diagnóstico y tratamiento, que
consiguen
mejorar la calidad percibida por parte del paciente, de sus
familiares y de los propios profesionales (52).
Hoy en día las enfermeras desarrollan su función asistencial en una sociedad
del conocimiento y aprendizaje, con una importante revolución tecnológica en
un entorno laboral cambiante que busca la calidad total (53). En este contexto,
a los profesionales sanitarios en general y a las enfermeras en particular, se les
plantean nuevos retos para una correcta actuación que permita aumentar la
calidad y disminuir los efectos adversos en estas Unidades. Es necesario
establecer planes de cuidados adecuados a las necesidades de cada paciente,
según su estado y a los nuevos avances desde un punto de vista ético-legal,
considerándose fundamental que los profesionales que trabajan en estas
áreas de cuidados específicas posean un elevado nivel de competencia
asistencial y profesional,
es decir, que los profesionales posean
conocimientos, valores y actitudes para el desarrollo de su actividad (54). La
investigación en enfermería y en los Cuidados del Paciente Crítico destaca
como una de las principales y más importantes líneas de investigación de este
último siglo.
La actividad de los profesionales de enfermería en las Unidades de Cuidados
Intensivos precisa la presencia de profesionales
52
competentes, con
CAPÍTULO 1: FUNDAMENTACIÓN Y MARCO TEÓRICO
conocimientos y una formación académica que les permita atender a las
necesidades que surgen en el cuidado de estos pacientes y su entorno.
En sí mismo, los Cuidados Intensivos implican un nivel de tecnología que lleva
consigo la utilización de un instrumental y aparataje específico para mantener
con vida al paciente. Es fundamental establecer un nexo de unión entre los
avances tecnológicos de estas Unidades y la esencia de la enfermería, el
Cuidado del paciente. Esto exige un estado de alerta constante, así como la
capacidad de observar y responder a los cambios en el estado de salud. El
conocimiento y manejo de la tecnología propia de cada Unidad son entre otros
los elementos que más dificultades plantean a los profesionales (55).
A lo largo de la historia, la enfermería ha estado cuidando a la persona y a la
familia, en un primer momento como cuidadores informales y a continuación
de manera formal alcanzando un mayor grado de profesionalización. Cuando
hablamos de cuidados enfermeros nos referimos a un área de atención
especializada y relacionada con la persona y no con el tratamiento. En la
actualidad los Cuidados y la práctica Enfermera están influenciados por un
paradigma biomédico, el contacto con los pacientes y sus respectivas familias,
la interacción con la persona enferma y la comunicación con otros
profesionales, así como los avances diagnósticos y terapeúticos. Las
aplicaciones tecnológicas en unidades de críticos junto con otras acciones
realizadas por la enfermera son, cuidados destinados a resolver problemas
específicos y a mejorar la seguridad y calidad en la asistencia.
Las Unidad de Cuidados Críticos atienden a pacientes de diversas patologías,
médicas y quirúrgicas. En la actualidad no existen demasiados protocolos de
Cuidados Intensivos en Enfermería que sirvan de guía a los profesionales. Sin
53
CAPÍTULO 1: FUNDAMENTACIÓN Y MARCO TEÓRICO
embargo, para dar una respuesta eficaz a las situaciones que se viven a diario
en estas áreas, es de vital importancia que todos los profesionales conozcan y
apliquen protocolos y guías de actuación. De este modo se fomenta una
cultura de seguridad, y este es un tema que debe preocupar tanto a las
enfermeras gestoras como a las enfermeras asistenciales (56).
Son muchas las áreas de incertidumbre en la toma de decisiones clínicas de las
enfermeras, con la variabilidad que ello genera.
Por ello, es importante
elaborar sistemáticamente guías de actuación que ayuden a los profesionales
de enfermería a mejorar la práctica clínica a través de protocolos
estandarizados. En este contexto aparece una necesidad permanente de
aprendizaje, destacando la definición que Lasnier (2000) propone de
competencia (57): “Saber hacer complejo que resulta de integrar, movilizar y
adecuar un conjunto de conocimientos, habilidades, actitudes y valores que
garanticen la bondad y eficiencia de un ejercicio profesional responsable y
excelente”.
Es responsabilidad de los profesionales de enfermería mantener actualizados
los conocimientos para evitar acciones que puedan provocar la pérdida de
salud o de la vida de las personas a las que atienden, tal y como queda
reflejado en el artículo 60 del Código Deontológico Profesional (58, 59).
1.1.3. Monitorización hemodinámica.
La monitorización hemodinámica en cuidados críticos es universal y
fundamental para un correcto manejo de los pacientes ingresados; permite
obtener una serie de datos útiles para la valoración del enfermo en un
momento dado, para efectuar una determinación seriada o continua de la
presión sanguínea. La enfermera tiene un papel primordial para lograr el
54
CAPÍTULO 1: FUNDAMENTACIÓN Y MARCO TEÓRICO
máximo rendimiento y minimizar los riesgos que conlleva esta práctica, ya que
es responsable de la valoración, atención y evaluación de los pacientes
ingresados en unidades de críticos (60).
La monitorización resulta imprescindible para alcanzar un tratamiento
adecuado y dirigido a los objetivos terapéuticos en pacientes críticos. El
objetivo principal consiste en valorar la adecuada perfusión, optimizar el
consumo de oxigeno y evitar el deterioro circulatorio. El análisis de una serie
de parámetros hemodinámicos en la cabecera del paciente permite al personal
prestar unos cuidados más efectivos mediante la prevención de cualquier daño
sistémico relacionado con el proceso y sirve de guía para un correcto manejo y
tratamiento (61). Los cambios en la tensión arterial o la temperatura, tolerados
con facilidad en la mayor parte de los enfermos, en los pacientes críticos
pueden causar lesiones que marquen la diferencia entre una recuperación
completa y un déficit importante a nivel sistémico.
La cateterización arterial se ha convertido en las últimas décadas en un
elemento fundamental para el adecuado control y tratamiento del paciente en
estado crítico. Ofrece la posibilidad de un control hemodinámico continuo y
riguroso, así como una monitorización del equilibrio acido base y electrolítico
estrecha, facilitada por la extracción seriada de muestras sanguíneas evitando
las punciones repetidas que alteren el bienestar y el confort del paciente
críticamente enfermo (62).
La canalización de un acceso arterial se trata de una técnica invasiva, de fácil
implantación pero no exenta de complicaciones potenciales (63), como la
bacteriemia relacionada con la implantación de catéteres. A pesar de tratarse
de una técnica cruenta y molesta para el paciente, lleva implícito un aumento
55
CAPÍTULO 1: FUNDAMENTACIÓN Y MARCO TEÓRICO
del confort y bienestar ya que evita las flebotomías repetidas. Mediante un
transductor las presiones intraarteriales se transforman en impulsos eléctricos
que aparecen en forma de ondas en la pantalla del monitor. Para poder
realizar las mediciones con la mayor exactitud y precisión es necesario
conectarlo a un sistema de presurización que mantenga una presión
aproximada de 300 milímetros de mercurio (mmHg) y una perfusión continua
de suero fisiológico para evitar la coagulación y obstrucción del sistema (64).
En líneas generales estas son las indicaciones para la cateterización de un
acceso arterial:

Medición directa y continua de la presión arterial sistémica

Extracción de muestras sanguíneas de forma seriada

Realización de procedimientos diagnósticos y terapéuticos.
1.1.4. Extracción de muestras sanguíneas
Basándonos en la lectura crítica de las referencias bibliográficas de la práctica
enfermera basada en la evidencia aparecen tres métodos de obtención de
muestras sanguíneas a través de catéteres previamente instaurados (65):
1º Consiste en despreciar una determinada cantidad de sangre previa a
la muestra a analizar para evitar la contaminación o dilución
sanguínea. Este procedimiento se relaciona con pérdidas hemáticas
importantes y no justificadas que provocan la denominada anemia
iatrogénica.
2º La sangre que previamente hemos despreciado la reintroducimos
nuevamente y de manera estéril en el torrente sanguíneo. Esta técnica
56
CAPÍTULO 1: FUNDAMENTACIÓN Y MARCO TEÓRICO
no está exenta de complicaciones infecciosas puesto que un elevado
número de bacteriemias nosocomiales están relacionadas con la
canalización y manipulación de los catéteres.
3º Método “Push-Pull” o método de mezcla a través del cual lavamos
el sistema con solución salina y despreciamos el mismo volumen que
hemos introducido, posteriormente cambiamos de jeringa y realizamos
la extracción. Este método está avalado por un pequeño grupo de
estudios.
Las primeras publicaciones que aparecen en la literatura científica sobre la
obtención de muestras sanguíneas a través de catéteres previamente
instaurados son de los años 80 y sin embargo hoy en día no existen en las
Unidades de Enfermería protocolos que unifiquen esta práctica clínica
destacando una gran variabilidad en las formas de trabajar, cuando es sabido
que está íntimamente relacionada con la anemia del paciente crítico (66).
Los valores de las muestras obtenidos a través de dichos catéteres presentan
un nivel de concordancia muy elevado con las muestras obtenidas por punción
directa afirmando de este modo que ambos procedimientos son reproducibles
si se realiza un adecuado purgado del sistema, para evitar la contaminación de
la muestra y la obtención de resultados erróneos (67,68).
Teniendo en cuenta la clasificación NIC de las Intervenciones de Enfermería y
poder alcanzar los objetivos Enfermeros propuestos a través de Planes de
Cuidados estandarizados aparece la siguiente intervención:
57
CAPÍTULO 1: FUNDAMENTACIÓN Y MARCO TEÓRICO
“4235. Flebotomía: vía canalizada que consiste en la extracción de una muestra
de sangre a través de un catéter vascular permanente para pruebas de
laboratorio” (69).
Los pacientes ingresados en Unidades de Cuidados Intensivos son portadores
de accesos vasculares, ya sean arteriales o venosos en la mayoría de las
ocasiones. Además de permitir una adecuada monitorización hemodinámica,
permiten obtener determinaciones analíticas de manera seriada (70). Se
considera la extracción de muestras a través de catéteres previamente
instaurados un método tan fiable y válido como la punción directa. (71)
La obtención de muestras para laboratorio puede realizarse mediante la
punción directa en un acceso arterial o venoso, o a través de un acceso
previamente instaurado, evitando de este modo interferir en el bienestar y
confort de los pacientes que por su situación patológica se ven sometidos a
múltiples maniobras agresivas necesarias para llevar a cabo el diagnóstico de
su enfermedad y administrar el plan terapéutico adecuado (72). Al hacer
referencia a las maniobras agresivas, las punciones para determinaciones
analíticas son las que presentan una mayor incidencia. Los procedimientos
invasores son considerados estímulos nocivos para los pacientes, produciendo
cambios en una serie de parámetros psicofisiológicos, destacando los cambios
en la hemodinámica o reactividad cardiovascular (73). A pesar de que la
canalización de un acceso vascular resulta una técnica molesta para el paciente
en el momento de la implantación, aumenta considerablemente su bienestar
al evitar la presión continua en el brazo como consecuencia de las múltiples
mediciones de presión arterial no invasiva y las contínuas punciones para las
determinaciones analíticas (74).
58
CAPÍTULO 1: FUNDAMENTACIÓN Y MARCO TEÓRICO
La presencia de accesos vasculares mediante cateterización hace más fácil el
proceso de extracción sanguínea, pero la pérdida de sangre se incrementa ya
que es preciso despreciar una determinada cantidad, previa obtención de la
muestra de laboratorio para que la sangre que se va a analizar no se encuentre
diluida con el suero salino que lava el sistema. Por tanto la cantidad de sangre
extraída para cada determinación analítica resulta bastante mayor (75).
1.1.5. Pérdidas sanguíneas iatrogénicas
Entre las anemias hemorrágicas del paciente crítico ocupan un lugar especial
las producidas por extracciones sanguíneas repetidas para determinaciones
analíticas cuya trascendencia es frecuentemente mal valoradan (76). En
estudios descriptivos se ha constatado que las extracciones diarias de los
enfermos consumen 41,5 mililitros (ml) de promedio, con una media de
extracciones diarias por paciente de 24 ml. Se calcula una necesidad de 1,5-10
ml por gasometría, 4-10 ml por hemograma, estudio bioquímico o de
coagulación (77).
Ya en el año 1986 Smoller y Kruskall et al. comprobaron que la pérdida
sanguínea diaria para laboratorio en los pacientes ingresados en UCI era
superior a 40 ml (78).De la misma manera Corwin et al. En 1995 relacionaron
directamente el 30% de las trasnfusiones en UCI con las flebotomías para
análisis (79).
Hoy en día la situación continúa siendo similar ya que en el año 2002, Vincent
et al. determinaron que en las UCI europeas la extracción diaria de sangre con
fines diagnósticos estaba en torno a 40-70 ml (80).
59
CAPÍTULO 1: FUNDAMENTACIÓN Y MARCO TEÓRICO
En general en los pacientes críticos se produce un descenso de la hemoglobina
(Hb) en 0,5 gramos/decilitro por día de ingreso durante los tres primeros días
de estancia en la unidad con una posterior estabilización. Si el paciente ingresa
por un cuadro séptico (sin sangrado activo ni hemolisis), el descenso de la Hb
es mayor, hasta de 0,8 g/dl por día en los tres primeros días y posteriormente
de 0,3 g/dl por día (81).
Es importante entender que la toma de muestras sanguíneas para estudios de
laboratorio durante el ingreso de los pacientes en una unidad de cuidados
intensivos puede originar importantes pérdidas de volumen sanguíneo. Los
pacientes ingresados en Cuidados Intensivos en función de su gravedad y
situación clínica pueden llegar a precisar varias determinaciones analíticas al
día. Habitualmente las muestras de sangre se obtienen a través de catéteres
intravasculares previamente insertados. Lo más común es obtener las
muestrás a través de catéteres arteriales.
Los catéteres arteriales se conectan a sistemas presurizados que permiten
mantener un lavado continuo de suero salino para evitar la obstrucción del
mismo. Esto obliga a despreciar la primera cantidad de sangre que se aspira,
previa obtención de la muestra a analizar, para evitar la dilución o
contaminación de la muestra. El volumen de sangre que se desprecia con esta
finalidad puede oscilar entre 5 y 7,5 ml en cada extracción (82). Si tenemos en
cuenta el número de analíticas que se extraen a los pacientes críticos y la
cantidad de sangre que tenemos que despreciar previamente a realizar cada
una de las determinaciones, es lógico pensar que la disminución de la Hb en
sangre se encuentre estrechamente relacionada con esta práctica.
60
CAPÍTULO 1: FUNDAMENTACIÓN Y MARCO TEÓRICO
La bibliografía existente no resulta concluyente en cuanto a la cantidad de
sangre que es preciso despreciar para impedir la contaminación de la muestra.
Se calcula que el volumen despreciado representa aproximadamente un 25%
del total de sangre extraída al paciente mientras dura su ingreso en la Unidad
(83, 84).
Algunos estudios hacen referencia a la necesidad de despreciar mayor
cantidad de sangre para evitar la contaminación, puesto que los sistemas
durante décadas, se han preparado con un sistema presurizador de solución de
heparina sódica para mantener la permeabilidad del catéter e impedir la
obstrucción de la vía arterial (85). Estos sistemas aportaban la ventaja de
evitar la obstrucción del sistema arterial, sin embargo provocaban
complicaciones y problemas como la trombocitopenia autoinmune, reacciones
alérgicas y/o sangrados (86, 87).
La aparición de estas complicaciones pueden provocar en los pacientes graves
complicaciones que impliquen una estancia en UCI prolongada, así como una
disminución de la calidad de los Cuidados Enfermeros (88).
Debido al interés que la práctica de heparinizar los sistemas generó en las
diferentes Areas de Cuidados Intensivos, se realizaron números estudios sobre
las ventajas y desventajas de utilizar solución heparinizada o fisiológica para el
mantenimiento de catéteres arteriales. Destacan dos metaanálisis, anteriores
al año 2000 con resultados contradictorios (89). Tras la Revisión Sistemática
realizada en el año 2010, los últimos estudios sugieren que no sería necesario
el uso de heparina para mantener permeable el catéter arterial (90.)
61
CAPÍTULO 1: FUNDAMENTACIÓN Y MARCO TEÓRICO
Puesto que no es preciso heparinizar los sistemas y cada vez es más frecuente
utilizar
soluciones
salinas
presurizadas,
es
razonable
pensar
que
probablemente la cantidad de sangre que hay que hay que desechar antes de
extraer una muestra para analítica sea menor a la referida en la literatura.
1.1.6. Errores en la fase preanalítica
El proceso de análisis de una muestra de sangre comprende varias fases: la
fase preanalítica, analítica (tiempo de análisis en laboratorio) y postanalítica.
Dentro de estas etapas, la primera, la fase preanalítica es donde se detecta
una mayor incidencia de errores. Esto
implica en muchas ocasiones la
necesidad de obtener una nueva muestra de sangre con lo que implica la
duplicidad y repetición de las determinaciones analíticas, aumentando la
pérdida de sangre y el gasto sanitario (91).
La fase preanalítica se compone de las siguientes subetapas (92):

Solicitud de la determinación analítica

Extracción de la muestra sanguínea

Transporte de la muestra

Registro de datos

Recepción y distribución de las muestras
El abordaje del procesamiento inadecuado de una muestra debe centrarse en
todo el proceso, haciendo espacial hincapié en la fase preanalítica (93). La
responsabilidad de que no se produzcan errores en esta fase implica de
manera directa a las enfermeras. La manipulación preanalítica es la mayor
fuente de variabilidad en las determinaciones de laboratorio (94).
62
CAPÍTULO 1: FUNDAMENTACIÓN Y MARCO TEÓRICO
Puesto que la mayor parte de los errores durante el procesamiento de una
muestra de sangre ocurren antes que la misma llegue al laboratorio, resulta
fundamental establecer estrategias de mejora para disminuir en la medida de
lo posible este tipo de incidentes (95). La variabilidad de los resultados a
consecuencia de los errores preanalíticos ha sido muy estudiada,
especialmente por los programas de control de calidad de los fabricantes de
los analizadores, no tanto sin embargo por los profesionales implicados en la
técnica (96).
Como las enfermeras son responsables de la obtención correcta de las
muestras, estan implicadas muy estrechamente en la aparición de errores, y
son responsables en gran medida de elaborar protocolos y líneas de actuación
para disminuir el número de errores mediante la identificación de las causas
que puedan originarlos.
1.1.6.1. Errores en la extracción de muestras sanguíneas
Cuando las extracciones sanguíneas se realizan a través de catéteres
previamente instaurados, las muestras en muchas ocasiones aparecen
hemodiluidas (97) con el suero salino responsable de mantener permeable el
sistema, infravalorando los resultados de las determinaciones analíticas (98).
Para evitar que esto ocurra se tiene que despreciar cantidades muy elevadas
de sangre previa obtención de la muestra sin pensar en los efectos deletéreos
que esta práctica puede tener en el estado general del paciente al favorecer las
pérdidas sanguíneas iatrogénicas y por tanto la anemización (99).
63
CAPÍTULO 1: FUNDAMENTACIÓN Y MARCO TEÓRICO
1.1.6.2. Errores en el transporte de las muestras: tiempos de análisis
Dentro de las tareas asociadas al proceso de acreditación de los laboratorios, la
norma International Standarization Organization (ISO) 15189 contempla en
detalle cada una de las etapas claves del proceso preanalítico (100, 101). Los
errores analíticos debidos a una incorrecta manipulación y transporte de las
muestras pueden generar en ocasiones efectos adversos en la seguridad del
paciente (102). La no conformidad en los resultados obtenidos obliga a repetir
las extracciones de sangre sometiendo al paciente a sangrías innecesarias.
Adicionalmente la falta de estandarización y control en este proceso genera un
incremento indeseado en los costes de laboratorio.
El tiempo excesivo o la temperatura inadecuada de la muestra hacen que esta
se deteriore y sea rechazada por el laboratorio. Hay determinaciones, como la
gasometría arterial, que deben enviarse de forma inmediata al laboratorio
para su posterior análisis ya que una demora en el tiempo de análisis artefacta
e invalida el resultado. De nuevo esto origina la obtención de una nueva
muestra o en el peor de los casos puede llevar a actitudes terapéuticas
inadecuadas por errores de interpretación por parte del clínico.
1.1.7. Bacteriemia relacionada con el catéter (BRC)
En el estudio ENVIN-UCI (103) del año 2003 sobre 6.047 pacientes con una
estancia media de 7,68 días en intensivos se contabilizaron 21.672 días de uso
de catéter arterial. Esta técnica puede provocar el desarrollo de infecciones
que empeoren el pronóstico del paciente (104). Casi un 30% de las
bacteriemias nosocomiales se asocian con técnicas intravasculares, se trata de
64
CAPÍTULO 1: FUNDAMENTACIÓN Y MARCO TEÓRICO
la complicación infecciosa de mayor trascendencia por su frecuencia, gravedad
y pronóstico (105).
Los Cuidados de enfermería, los avances en los métodos de diagnóstico
microbiológico y la puesta en marcha de estándares de sistemas de vigilancia,
son fundamentales en la prevención y detección de signos tempranos de
infección (106). Esto garantizar la calidad en las Unidades de pacientes críticos
ya que la sepsis es un complejo proceso que hoy en día sigue planteando un
desafío continuo. Aunque la incidencia de la Bacteriemia relacionada con el
catéter ha disminuido, el número de pacientes que sufre un proceso de este
tipo continúa siendo elevado, lo que se traduce en un incremento de la
morbilidad, en forma de aumento de estancia, de costes y probablemente de
la mortalidad.
La vía de infección más frecuente de los dispositivos vasculares es la
extraluminal; la colonización endoluminal se produce a través de las
conexiones externas por manipulaciones frecuentes. La sepsis es una condición
clínica que resulta de un proceso infeccioso y la respuesta del organismo a la
infección. Se trata de una de las causas más comunes de muerte en los
pacientes críticos (107). La enfermería por el estrecho y continuo cuidado que
presta al paciente, se encuentra en la mejor posición para prevenir e identificar
los signos tempranos de la infección y de la sepsis ya que la única manera
infalible de reducir su morbimortalidad es la prevención.
Como hemos señalado anteriormente, los pacientes críticos precisan controles
analíticos periódicos a través de catéteres instaurados, siendo necesario
despreciar una determinada cantidad de sangre antes de obtener la muestra
para evitar su contaminación. Esto implica una manipulación continua de estos
65
CAPÍTULO 1: FUNDAMENTACIÓN Y MARCO TEÓRICO
dispositivos intraarteriales. Aunque algunos factores de riesgo no son
modificables, otros si lo son (108). La función de las enfermeras es modificar
todos aquellos agentes etiológicos sobre los que una correcta planificación y
actuación de enfermería pueda inferir de manera satisfactoria. Seguir las
medidas asépticas en el cuidado, tiene un elevado impacto en la reducción de
los riesgos de la sepsis relacionados con catéteres (109).
En la actualidad es motivo de controversia cuánta sangre se desprecia y cómo
se hace con dicha sangre. Hay Unidades en las que para evitar mayor pérdida
sanguínea reinfunden la sangre despreciada, aunqueningún protocolo avala
esta técnica. Las investigaciones de enfermería van encaminadas a despreciar
la menor cantidad de sangre que garantice la fiabilidad de los resultados
analíticos y de este modo alcanzar un adecuado nivel de eficacia más que a
reintroducir el volumen de sangre despreciado.
Los catéteres intravasculares (CIV), son una herramienta de incuestionable
valor en el tratamiento de los pacientes críticos y facilitan la obtención de
muestras sanguíneas. Sin embargo, a pesar de su utilidad, su uso no está
exento de posibles complicaciones mecánicas e infecciosas, de las que la
bacteriemia relacionada con el catéter (BRC) es la más importante
complicación asociada al uso de CIV, tanto por su frecuencia como por su
morbimortalidad. Los catéteres arteriales periféricos generalmente se insertan
en la arteria radial y aunque tienen bajo riesgo de infección no están exentos
de riesgo (110).
La infección relacionada con el catéter produce un aumento de los costes,
debido al tratamiento antimicrobiano, las pruebas diagnósticas y, sobre todo la
prolongación de la estancia hospitalaria.
66
CAPÍTULO 1: FUNDAMENTACIÓN Y MARCO TEÓRICO
1.2 Anemia y transfusión
1.2.1. La sangre
1.2.1.1. La sangre y su fisiología
La sangre es una suspensión de células en un líquido denominado plasma, que
circula por el sistema vascular a través de las arterias, venas y capilares, gracias
a las contracciones del corazón, a la retracción de los vasos, al movimiento
muscular y a la gravedad (111).
Las funciones de la sangre son diversas, pero la fundamental y más importante
es transportar oxígeno y nutrientes a las células y retirar los productos de
deshecho para su posterior eliminación (112), destacando además (tabla 1):
Transporte de oxígeno y nutrientes a las células
Eliminación de productos de desecho
Distribución de las sustancias nutritivas
Recolección de los metabolitos resultantes del metabolismo
celular
Regulación del pH
Transporte de gases respiratorios
Tabla 1: Principales funciones de la sangre
Los principales componentes de la sangre son los elementos formes y el
plasma.
El plasma sanguíneo es un fluido traslúcido y amarillento que
representa la matriz extracelular líquida en la que están suspendidos los
elementos formes. Los elementos formes de la sangre son variados en tamaño,
67
CAPÍTULO 1: FUNDAMENTACIÓN Y MARCO TEÓRICO
estructura y función y constituyen el 40% de ésta (113). Tienen su origen en el
tejido hematopoyético que se encuentra localizado fundamentalmente en la
médula ósea, después de cierto tiempo en circulación son eliminados por los
macrófagos del sistema mononuclear fagocítico, situado normalmente en el
bazo, médula ósea y en el hígado.
Los elementos formes se agrupan en (114):
 Células sanguíneas, que son los glóbulos blancos o leucocitos, células que
"están de paso" por la sangre para cumplir su función en otros tejidos;
 Derivados celulares, que no son células estrictamente sino fragmentos
celulares; están representados por los eritrocitos o hematíes (células
anucleadas) y las plaquetas; son los únicos componentes sanguíneos que
cumplen sus funciones estrictamente dentro del espacio vascular.
1.2.1.2. Los hematíes
Los hematíes son células anucleadas, bicóncavas y con una enorme plasticidad
lo que les permite en ocasiones atravesar capilares con un diámetro muy
pequeño, son los elementos formes cuantitativamente más abundantes en la
sangre, tienen su origen en la médula ósea y derivan de las células madre
(115). Su única función es asegurar el transporte de oxígeno de los alveolos a
las células y el dióxido de carbono de las células a los alveolos.
La membrana eritrocitaria tiene una bicapa de fosfolípidos en la que se
intercalan proteínas, favoreciendo los intercambios a través de dicha
membrana. En el exterior existe una capa rica en mucopolisacaridos que
68
CAPÍTULO 1: FUNDAMENTACIÓN Y MARCO TEÓRICO
contienen las sustancias determinantes de los grupos sanguíneos. El contenido
citoplasmático es casi hemoglobina en su totalidad.
1.2.1.3. El volumen corpuscular medio (VCM)
Es un parámetro usado en el estudio de la sangre y constituye la media del
volumen individual de los eritrocitos (116).Se calcula de la siguiente manera:
VCM = (Hct / RBC) * 10, donde Hct es el hematocrito, en porcentaje y RBC es el
contenido de eritrocitos, expresado en millones de células por microlitro.
Los rangos normales de VCM para varones es de 87+7 fL (fentolitros) y en
mujeres de 90+9 fL.
De acuerdo al valor en el que se encuentre este parámetro, se desprenden dos
conceptos; microcítico y macrocítico (micro=pequeño, macro=grande,
cítico=célula). En paciente con una variación muy grande en el tamaño de sus
eritrocitos, se dice que tiene anisocitosis, células desiguales.
Este parámetro es calculado por los instrumentos automatizados de biometría
hemática, los cuales caracterizan, cuentan y miden el tamaño de las células
sanguínes utilizando, en su mayoría el Método Coulter.
1.2.1.4. La hemoglobina (Hb)
La hemoglobina es una proteína de elevado peso molecular, con estructura
cuaternaria. Está constituida por cuatro cadenas polipeptídicas (globinas
[proteica]): dos a y dos b. A cada una de estas cadenas se une un grupo Hemo
69
CAPÍTULO 1: FUNDAMENTACIÓN Y MARCO TEÓRICO
(no proteica) cuyo átomo de hierro es capaz de unir de forma reversible una
molécula de oxígeno. En su composición intervienen (117) (tabla 2):
Un componente proteico: globina (compuesto por cuatro cadenas
polipeptídicas)
Cuatro moléculas de protoporfirina IX
Cuatro átomos de hierro en estado ferroso (Forman las cuatro
moléculas de hemo)
Una molécula de 2,3-difosfoglicerato ubicado en el centro de la
molécula de Hb
Tabla 2: Composición de la hemoglobina
Cuando la hemoglobina se une al oxígeno, para ser transportada a los
diferentes órganos del cuerpo se le llama oxihemoglobina presentando el color
rojo brillante característico de la sangre arterial, cuando pierde el oxígeno, se
denomina hemoglobina reducida y presenta el color rojo oscuro de la sangre
venosa (se manifiesta clínicamente por cianosis).
Al unirse la Hb al dióxido de carbono (CO2), para ser eliminada por la
espiración, recibe el nombre de desoxihemoglobina y si la hemoglobina se une
al monóxido de carbono (CO), se forma un compuesto muy estable llamado
carboxihemoglobina; este compuesto tiene un enlace muy fuerte con el grupo
hemo de la hemoglobina e impide la captación del oxígeno, produciendo
facilmente una anoxia que conduce a la muerte
70
CAPÍTULO 1: FUNDAMENTACIÓN Y MARCO TEÓRICO
Por tanto, la hemoglobina es capaz de transportar productos residuales como
el dióxido de carbono de vuelta a los tejidos. (Menos del 2% total del oxígeno
(O2), y la mayor parte del CO2 son mantenidos en solución en el plasma
sanguíneo). La hemoglobina representa el 35% del peso del eritrocito. Un
compuesto relacionado, la mioglobina, actúa como almacén de oxígeno en las
células musculares.
Los valores normales de hemoglobina en sangre son en los hombres 13-17
gr/dl y en las mujeres 12-17 gr/dl. Para su producción es fundamental que
aparezcan una serie de factores como son la vitamina B12, el acido fólico y el
hierro.
1.2.1.5. El hematocrito (Hct)
El hematocrito mide el porcentaje de glóbulos rojos que se encuentran en un
volumen total de sangre (118). Los valores medios varían entre 42%-52% en los
hombres, y 37%-47% en las mujeres. Estas cifras pueden cambiar de acuerdo a
diversos factores fisiológicos, como la edad y la condición física del sujeto.
Constituye una parte integral del hemograma, junto con la medición de la
hemoglobina.
1.2.1.6. Hematopoyesis: Eritropoyesis
La hematopoyesis es un proceso de reemplazo continuo de las células
sanguíneas maduras por células sanguíneas nuevas, ésta producción se
encuentra regulada por un estricto control de la médula ósea y de los factores
de crecimiento hematopoyético y linfopoyético (119).
71
CAPÍTULO 1: FUNDAMENTACIÓN Y MARCO TEÓRICO
La formación continuada de eritrocitos o glóbulos rojos se denomina
eritropoyesis (120). Los elementos celulares poseen vida media limitada, por lo
cual deben ser reemplazados de forma periódica. En condiciones habituales la
producción de eritrocitos para el mantenimiento de un volumen circulante
constituye una magnitud constante: alrededor de 30 ml por kilogramo de peso
corporal (ml/Kgr). Los eritrocitos viven, en el ser humano, 120 días, este hecho
determina la necesidad de un reemplazo inmediato para impedir que se
modifique el volumen de eritrocitos circulantes. Alrededor de 20 ml de
eritrocitos desaparecen al día de la circulación y, por tanto, idéntica cantidad
debe ser producida por el organismo en el mismo tiempo. El proceso de
eritropoyesis en dura entre 5 y 6 días, y tiene lugar a partir de los 20 años de
edad en la médula ósea del esternón, de los huesos largos y de las costillas.
1.2.1.6.1. ¿Cómo se regula la eritropoyesis?
Se estima que a diario una médula ósea adulta normal produce 2,5 billones de
hematíes por kilo de peso. Para su producción requiere un aporte contínuo de
vitaminas (folatos y B12), hierro, nutrientes y minerales esenciales. El riñón
tiene un papel fundamental en la producción hemática en el adulto ya que
detecta situaciones de hipoxemia y produce la liberación de eritropoyetina
(121) (la hormona del crecimiento que estimula la eritropoyesis [formación de
eritrocitos], es la encargada de mantener una masa eritrocitaria en estado
constante; se trata de una proteína que no se almacena en ningún tejido, está
presente siempre en el plasma) (122).
El control del nivel circulante de hematíes es ejercido por una hormona
glucoproteica, la eritropoyetina, cuya concentración plasmática depende del
72
CAPÍTULO 1: FUNDAMENTACIÓN Y MARCO TEÓRICO
equilibrio existente entre la liberación de oxígeno de la sangre y los
requerimientos del mismo por parte de los tejidos. La hipoxia incrementa la
producción de eritropoyetina, y la fuente más importante de esta sustancia es
el aparato yuxtaglomerular renal, aunque pueden producirse pequeñas
cantidades en el hígado. La regulación de la producción de eritropoyetina se
realiza a partir de un primer estímulo hipóxico o de disminución de la masa
eritrocitaria que actúa sobre un sensor de oxígeno renal. La respuesta es la
síntesis de eritropoyetina por las células intersticiales peritubulares del riñón.
La eritropoyetina actúa sobre las células progenitoras eritroides de la médula
ósea con un incremento de la masa eritrocitaria y consiguiente aumento de la
Hb. Su rango normal en un adulto sano es de 5-30 UI/L (123).
1.2.1.6.2. Eritropoyetina Humana Recombinante (rEPO)
La rHuEPO es un glucoproteína obtenida por la tecnología recombinante que
contiene el mismo número de aminoácidos que la EPO endógena y las mismas
características biológicas. Puede administrarse por vía intravenosa y
subcutánea (124), constituye una opción terapéutica en la anemia del paciente
crítico debido a la disminución en la secreción de eritropoyetina (125).
En 1977 se purificó la molécula de EPO, haciendo posible la clonación del gen,
a raíz de estos trabajos fue posible la obtención de EPO para su uso clínico. En
la actualidad su uso todavía se sigue investigando, hasta el momento se han
publicado diversos estudios en los que se ha comparado su administración
frente a la utilización de placebo o ausencia de tratamiento (126).
Tras la revisión bibliográfica, en líneas generales se concluye que tras la
administración de rEPO, la reducción de los requerimientos transfusionales ha
73
CAPÍTULO 1: FUNDAMENTACIÓN Y MARCO TEÓRICO
sido baja, sin embargo, no se produjo una disminución ni de la morbilidad ni
de la mortalidad en general, por lo que debe evaluarse su uso en pacientes
críticos. Así mismo el tratamiento debe hacerse debe realizarse respetando las
indicaciones aprobadas y las recomendaciones farmacéuticas (128).
1.2.1.7. ¿Qué es la masa eritrocitaria (ME)?
Uno de los descubriminetos más importantes, creo… es darse cuenta que la
anemia se tolera bien…siempre que se mantenga el volumen sanguíneo. Daniel
J. Ullyot, MD (1992).
Cuando se habla de volumen sanguíneo hay que diferenciar dos conceptos que
lo constituyen: por una lado el del volumen plasmático y por otro el de la masa
eritrocitaria; entendiendo por ésta el volumen de los elementos formes de la
sangre, es decir, número de eritrocitos o hematíes circulantes. Los valores de
referencia utilizados para la medición de la ME son para el hombre de 26-34
ml/Kg y para la mujer de 21-29 mL/Kg (129).
La importancia radica en el hecho de que si lo que se mide es el volumen
sanguíneo no estamos concretando el número de hematíes reales y puede
implicar falsas interpretaciones, ya que la masa eritrocitaria es el único
parámetro para conocer realmente el número de hematíes que hay en un litro
de sangre (130).
En líneas generales, la masa eritrocitaria puede definirse como el producto del
hematocrito por el volumen plasmático. Pudiendo calcular éste con diversas
fórmulas, pero la más aplicada es la que multiplica el peso del paciente por 70
74
CAPÍTULO 1: FUNDAMENTACIÓN Y MARCO TEÓRICO
mL/Kg para el hombre y 65 mL/Kg para la mujer, bastante precisa siempre que
el paciente tenga una constitución física normal (131, 132).
Cuando se mide la sangre perdida, ya sea por una hemorragia crónica o aguda,
se tiende a calcular el volumen sanguíneo perdido, pero para hacer más fáciles
estos cálculos es preciso determinar la masa eritrocitaria perdida, Kerney la
define basándose en la siguiente fórmula:
ME pérdida= ME prequirúrgica+ME transfundida-ME al finalizar la cirugía
(133).
En este mismo sentido la masa eritrocitaria de una persona es hematocrito por
su volemia, la de una bolsa de sangre es hematocrito de la bolsa por volumen
de la misma, la de un drenaje es por volumen de drenaje y la de las pérdidas
sanguíneas por analíticas sería el hematocrito por el volumen extraido.
1.2.2. Anemia
1.2.2.1. Definición
La OMS define la anemia como una disminución de los niveles de Hb en sangre
por debajo de los límites establecidos, puede asociarse a un síndrome clínico
debido a la disminución de dicha proteína en el organismo, debido a una
anomalía en su producción, o a la excesiva pérdida de estas células, con la
consiguiente disminución de la capacidad de transporte de oxígeno de la
sangre (134).
75
CAPÍTULO 1: FUNDAMENTACIÓN Y MARCO TEÓRICO
El mejor parámetro para valorar la capacidad de transporte de oxígeno, es la
cuantificación de la Hb medida en gr/dl. La anemia con entidad clínica está
presente en un numeroso grupo de pacientes debido a patologías agudas o
crónicas, siendo la primera causa de transfusión de hematíes (135).
Es fundamental añadir que la anemia se encuentra presente en un elevado
número de pacientes críticos, tratándose del hallazgo analítico más frecuente
(136); se estima que posee una prevalencia del 29% (137) al 65% (138) al
ingreso en una unidad de cuidados intensivos y que al alta de la unidad un 87%
de estos pacientes continuaban presentando cifras disminuidas de Hb en
sangre (139), constituye uno de los principales factores de transfusión en los
pacientes sometidos a una intervención quirúrgica con riesgo de sangrado
(140).
1.2.2.2. Valores de hemoglobina en sangre y diagnóstico de anemia
Basándose en la deficición de Hernández-Nieto “debe considerarse que existe
anemia si en el contenido sanguíneo desciende la masa eritrocitaria hasta
comprometer la oxigenación tisular, obligando a activarse los mecanismos
compensatorios” (141). A pesar de esta definición se tiende a establecer unas
cifras para el diagnóstico de la anemia, estábleciéndose unos valores del
hematocrito (Hct) o la concentración de hemoglobina (Hb)
en sangre
periférica anormalmente bajos, menores de 12 mg/dl para las mujeres y 13
mg/dl para los hombres teniendo en cuenta la definición de la Organización
Mundial de la Salud (142). Se trata por tanto, de una condición patológica que
aparece al producirse un descenso de las cifras de hemoglobina en sangre lo
que puede conllevar a una inadecuada oxigenación tisular, considerándose un
76
CAPÍTULO 1: FUNDAMENTACIÓN Y MARCO TEÓRICO
factor predictor de peores resultados clínicos como se indica anteriormente
(143).
Sin embargo esta definición, basada en unos niveles de Hb disminuidos puede
no ser aplicable en situaciones de sangrado agudo puesto que requiere un
estado de normovolemia. Es conocido por todos, que tras sufrir una
hemorragia aguda se produce un descenso simultáneo de hematíes y de
volumen plasmático, y la concentración de Hb no es representativa de la masa
eritrocitaria En un shock hemorrágico la concentración de Hb puede
permanecer elevada, si no se repone con fluidos, hasta conseguir el equilibrio
entre el espacio extravascular e intravascular y esto puede no ocurrir hasta
unas horas más tarde.
De la misma manera, en aquellas situaciones en las que el volumen plasmático
está aumentado, la masa eritrocitataria está infravalorada. Esto ocurre durante
el embarazo, en pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva o cuando se
haya producido una sobrecarga de fluidos. Por el contrario, se sobreestima la
masa eritrocitaria en pacientes en tratamiento con diuréticos o deshidratados.
Sin embargo, en la práctica clínica habitual la anemia no es necesariamente
considerada como un diagnóstico, sino que es un signo específico o
inespecífico que acompaña a una enfermedad o proceso quirúrgico (144, 145);
de este modo la instauración de la anemia va a suponer una hipoxia tisular, y
por lo tanto, una alteración funcional, que como primera consecuencia da
lugar a la puesta en marcha de una serie de mecanismos compensatorios.
Estos mecanismos compensatorios tienen especial importancia en aquellos
77
CAPÍTULO 1: FUNDAMENTACIÓN Y MARCO TEÓRICO
tejidos que necesitan mayor cantidad de O2, como son el sistema músculo
esquelético, el corazón o el sistema nervioso central (146).
1.2.2.3. Causas de anemia
Las causas más importantes de aparición de anemia son: sangrado agudo y
crónico, disminución en la producción de glóbulos rojos e incrementos en la
destrucción de los mismos (147) por orden de frecuencia son:

La causa más frecuente de anemia en el adulto es el sangrado agudo
(148 )

La segunda causa son las pérdidas crónicas de sangre de origen
gastrointestinal o ginecológicas que originan el agotamiento de las
reservas de hierro (Ferropenia pérdidas crónicas)(149, 150)

La anemia por enfermedades crónicas es el tercer tipo de anemia y
está relacionado con los trastornos producidos por las enfermedades
sistémicas crónicas (Transtornos crónicos)(151 )
No siempre es sencillo diagnosticar el origen de la anemia. Existe un número
significativo de pacientes que tienen unos valores de hematocrito disminuidos
y en los que no se puede objetivar ninguna causa aparente. De hecho, la
definición de los límites normales o anormales de Hb hace que el 2,5% de las
personas sanas se puedan diagnosticar de anemia (152).
Así mismo existe un número significativo de pacientes que tienen unos valores
del hematocrito y de la hemoglobina en el límite inferior de la normalidad; de
78
CAPÍTULO 1: FUNDAMENTACIÓN Y MARCO TEÓRICO
hecho la definición de los límites normales hace que el 2,5% de las personas
sanas se encuentre por debajo de este nivel.
1.2.2.4. Tipos de anemia
Las anemias se pueden clasificar en base a su origen o etiología, o en base a
consideraciones morfológicas o relacionadas con el tamaño de los hematíes
(153).
A. Clasificación según la etiología de la anemia (154):

Anemia por pérdida de sangre: agudas y/o crónicas

Anemia por disminución o producción defectuosa de glóbulos rojos:
o Eritropoyesis insuficiente:

Endocrinopatía

Proceso inflamatorio crónico

Insuficiencia renal crónico

Anemia aplásica
o Eritropoyesis inefectiva:

Defecto en la síntesis de ácidos nucleicos: deficiencia
de ácido fólico y cobalamina

Defecto en la síntesis del grupo hemo: déficit de hierro
y anemia sideroblástica

Defecto en la síntesis de las globinas: talasemia beta y
anemia drepanocítica

Anemia por aumento en la destrucción de glóbulos rojos o
hemolíticas: la vida media del hematíe es menor de lo que se considera
normal (90-120 días).
79
CAPÍTULO 1: FUNDAMENTACIÓN Y MARCO TEÓRICO
 Tipo A: defecto molecular en el interior de la célula
(hemoglobinopatías, talasemia, enzimopatías)
 Tipo B: defecto a nivel de la estructura de la membrana celular
(esferocitosis, defectos de otras proteínas estructurales)
 Tipo C: defecto en el medioambiente celular (presencia de
anticuerpos o trauma físico)
B.Clasificación de anemia según el volumen corpuscular medio (VCM) del
hematíe (155):

Anemias macrocíticas: caracterizadas por eritrocitos con un volumen
corpuscular medio (VCM) superior a 99 fl.Las anemias macrocíticas
pueden a su vez clasificarse en:

Anemias megaloblásticas (>90% de las anemias
macrocíticas)

Anemia perniciosa debido a una deficiencia de factor
intrínseco.

Deficiencia de vitamina B12

Deficiencia de ácido fólico.

Anemias no-megaloblásticas (<10% de las anemias
macrocíticas)
Anemias hipocromicas, microciticas: caracterizadas por eritrocitos con
un VCM menor de 80. Este tipo de anemias suelen ser también
hipocrómicas con un HCM menor de 25. Además se suelen asociar a
anisocitosis (diferentes tamaños de los hematíes),
80
poiquilocitosis
CAPÍTULO 1: FUNDAMENTACIÓN Y MARCO TEÓRICO
(distintas formas), y policromatofilia (distinta tinción en los glóbulos
rojos del mismo frotis).

Anemia ferropénica:
o
Perdida crónica de sangre (ginecológica,
digestiva)
o
Ingestión insuficiente de hierro
o
Absorción defectuosa
o
Demanda excesiva de hierro (crecimiento,
embarazo)
Anemias Normocíticas: caracterizadas por hematíes que presentan un
tamaño normal pero en cantidad son insuficiente:

Pérdida aguda de sangre

Destrucción acelerada de hematíes

Enfermedad crónica, procesos inflamatorios

Mielodisplasia, insuficiencia de la medula ósea.
1.2.2.5. Implicaciones de la anemia
En los pacientes anémicos la mortalidad está asociada habitualmente a una
incapacidad para restaurar la perfusión y el aporte de oxígeno a los órganos
vitales, y la morbilidad está asociada a la incapacidad para restaurar la
perfusión y el aporte de oxígeno a los órganos no vitales.
81
CAPÍTULO 1: FUNDAMENTACIÓN Y MARCO TEÓRICO
Está demostrado que las pérdidas hemáticas durante el periodo intra y
postoperatorio y consecuentemente la anemia perioperatoria, están
relacionadas con un incremento de la morbimortalidad (158, 159). Esto es
debido a un estado deficitario de oxígeno, por alteraciones en el transporte
(principal función de la Hb) o en la extracción (160). Sin embargo, la mayoría
de los pacientes críticos toleran la anemia moderada lo que permite una
disminución del umbral transfusional sin que esto implique alteraciones en los
resultados clínicos del paciente (161, 162).
1.2.2.6. ¿Cómo se compensa la anemia?
El ritmo de instauración de la anemia determina los signos y los síntomas del
paciente. En un proceso de instauración lenta o anemia crónica, es posible
desarrollar una serie mecanismos compensatorios (163), como son:

Disminución de de O2 por la Hb en los tejidos

Aumento del volumen plasmático

Aumento de producción de eritropoyetina

Redistribución del flujo sanguíneo a los órganos con mayor sensibilidad
al descenso de oxígeneno (cerebro y miocardio) y disminución en los
más resistentes a la hipoxia (piel y riñón)
En los procesos de anemia aguda cuando se repone la volemia relacionada con
el sangrado se ponen en marcha los siguientes mecanismos: disminución las
resistencias vasculares sistémicas, aumento de la contractilidad cardíaca y el
gasto cardíaco. Este proceso fisiológico normaliza el aporte de oxígeno al
aumentar el flujo sanguíneo (164). Sin embargo, si la hemorragia continúa, se
produce vasoconstricción y la subsiguiente disminución en el gasto cardiaco
82
CAPÍTULO 1: FUNDAMENTACIÓN Y MARCO TEÓRICO
que desencadena hipoxia tisular, lesión tisular y eventual disfunción o
insuficiencia orgánica.
En definitiva, los mecanismos fisiopatológicos de compensación de la anemia
son en un primer momento un aumento del gasto cardiaco y del índice de
extracción de oxígeno de los tejidos. Un segundo mecanismo consiste en
aumentar la extracción periférica de oxígeno. A nivel sistémico existe una
redistribución del gasto cardiaco hacia territorios con necesidades metabólicas
elevadas como el corazón o el cerebro (165).
Los mecanismos compensadores de la anemia quedan reflejados en la tabla
que se muestra a continuación, clasificándolos en centrales y periféricos (tabla
3):
Centrales
Periféricos
Aumento del gasto cardiaco

Aumento
de
la
Capacidad de la Hb para ceder O2
Presión

Disminución del pH
sistólica

Disminución de la viscosidad Redistribución del flujo sanguíneo
sanguínea
Aumento
de
la
producción
de
hematies

Aumento de eritropoyetina
Tabla 3: Mecanismos compensadores de la anemia
83
CAPÍTULO 1: FUNDAMENTACIÓN Y MARCO TEÓRICO
1.2.2.7. Anemia en el paciente quirúrgico: cálculo de la hemorragia quirúrgica
La prevalencia de anemia perioperatoria en pacientes sometidos a cirugía
electiva
puede llegar a ser de hasta el 75% en algunas poblaciones,
dependiendo de la comorbimortalidad asociada (166). Puede considerase el
principal factor predictivo independiente de transfusión sanguínea (167, 168,
169).
Cuando se cuantifican las pérdidas sanguíneas quirúrgicas no se deben de
contabilizar de manera aislada las pérdidas intraoperatorias, ya que la
hemorragia en el periodo postoperatorio puede ser relevante en algunos
procesos.
Clasicamente, la estimación del volumen de sangre perdido se realizaba
midiendo el volumen de sangre en el aspirador o en los drenajes, y el peso de
gasas y compresas. Sin embargo, el principal inconveniente de medir las
pérdidas sanguíneas en términos de volumen (ml) es que no es posible equipar
el sangrado en distintos pacientes ni en diferentes momentos del proceso
quirúrgico. La repercusión que el
sangrado tiene en la reducción de la
hemoglobina, dependerá del volumen de sangre perdido y del hematocrito del
mismo.
En un intento de hacer más objetiva la estimación de las pérdidas de sangre, lo
correcto sería considerar dicha pérdida en términos de masa eritrocitaria o
volumen de eritrocitos perdidos (170).
84
CAPÍTULO 1: FUNDAMENTACIÓN Y MARCO TEÓRICO
Por este motivo algunos autores proponen el uso de modelos matemáticos
para poder determinar de manera adecuada las pérdidas hemáticas y
equiparar distintos procedimientos quirúrgicos en términos de pérdidas
sanguíneas (171). En este punto es posible calcular la masa eritrocitaria
perdida durante un proceso quirúrgico en términos de hemorragia no
compensada o compensada por la transfusión:

Hemorragia no compensada por la transfusión: La masa eritrocitaria
(ME) perdida es la diferencia de la masa eritrocitaria preoperatoria y la
masa eritrocitaria al 5º día del postoperatorio. Conociendo el Hct en el
preoperatorio y al 5º día de la cirugía podemos calcular la masa
eritrocitaria perdida (172).
ME perdida= ME preoperatoria- ME 5º día postoperatorio
ME perdida= volemia (Hct inicial- Hct 5º día)

Hemorragia compensada por transfusión: si el paciente es
transfundido en los primeros 5 días es preciso realizar una
rectificación de la fórmula, sumándole la masa eritrocitaria
transfundida. Se calcula que un concentrado de hematíes
contiene aproximadamente 150 mL de masa eritrocitaria (173).
ME perdida= volemia (Hct inicial- Hct 5º día) + ME transfundida
En la actualidad la pérdida de sangre perioperatoria continúa estando
subestimada a pesar del impacto que tiene en el pronóstico de los pacientes
quirúrgicos, por ello se considera fundamental estimar de manera adecuada la
85
CAPÍTULO 1: FUNDAMENTACIÓN Y MARCO TEÓRICO
pérdida de sangre postquirúrgica en el contexto de la anemia perioperatoria,
para poder garantizar un tratamiento adecuado que responda a las
necesidades del paciente.
Así, en en el año 2008 con el fin de identificar oportunidades de mejora en las
estrategias de conservación de la sangre, se estimaron las pérdidas sanguíneas
que se producían en el contexto del perioperatorio. Mediante la realización de
un estudio prospectivo, multicéntrico epidemiológico
se registraron las
pérdidas sanguíneas producidas durante este periodo, concluyendo que la
pérdida de sangre perioperatoria era subestimada (174).
1.2.2.8. Anemia en el paciente crítico
La anemia es un diagnóstico común en los pacientes ingresados en cuidados
intensivos (175). Se considerándose una disminución de la masa eritrocitaria o
del nivel de Hb en sangre y se trata del hallazgo de laboratorio más frecuente
en los pacientes ingresados en Unidades de Cuidados Intensivos. Así mismo, al
analizar la evolución de los pacientes, se observa que a medida que aumenta el
tiempo de estancia en UCI, la mayor parte de los supervivientes presenta una
anemia con unas cifras de Hg en torno a 10 g/dl.
El mayor riesgo asociado a la anemia en enfermos críticos es el descenso de la
capacidad de transporte de oxígeno a los tejidos y su repercusión clínica tendrá
lugar en función de los mecanismos compensadores que el paciente pueda
llagar desarrollar (176).
86
CAPÍTULO 1: FUNDAMENTACIÓN Y MARCO TEÓRICO
El 95% de los enfermos en una Unidad de críticos tienen anemia al tercer día
de su ingreso (177). Provocando que una buena cantidad de estos pacientes,
reciba una transfusión de sangre alogénica durante su estancia (178). Hay
estudios que demuestran que el 50% de todos los pacientes que ingresan en la
UCI y el 85% de los que permanecen ingresados durante más de una semana
recibieron, al menos, un concentrado de hematíes (179).
La aparición de la anemia puede ser anterior al ingreso en UCI o tratarse de un
síntoma o comorbimortalidad de la patología médica o quirúrgica que ha
provocado su ingreso y en muchos casos se desarrolla durante su estancia en
la Unidad. Su etiología en la mayoría de las ocasiones es multifactorial (180,
181).
Aunque las pérdidas sanguíneas por traumatismo, cirugía y sangrado
gastrointestinal representan la causa fundamental, las concentraciones de
hemoglobina disminuyen también en pacientes críticos no sangrantes (182),
cuya patogénesis es una combinación de pérdidas (flebotomías y
procedimientos menores), disminución de la producción de glóbulos rojos y,
posiblemente, mayor destrucción de los mismos (183).
Una respuesta anormal de la eritropoyetina, en parte relacionada con los
efectos de los mediadores inflamatorios tanto en su producción como en la
recepción, también contribuye a la anemia del paciente de UCI (184).
Entre las estrategias terapeúticas más habitual para tratar la anemia del
paciente crítico, destaca la transfusión de concentrados de hematíes. Sin
embargo se han desarrollado nuevos tratamientos farmacológicos y no
farmacológicos, cuya finalidad es incrementar el aporte de oxígeno para evitar
el metabolismo anaerobio y la hipoxia celular, así como las consecuencias
87
CAPÍTULO 1: FUNDAMENTACIÓN Y MARCO TEÓRICO
sistémicas de shock y fallo multiorgánico. A estas terapéuticas hay que añadir
que en cuidados intensivos se tiende a ser más permisivo en cuanto al umbral
transfusional y la corrección de la anemia. (185,186).
Hay que tener en cuenta que es posible que los pacientes críticos tengan un
riesgo aumentado de consecuencias adversas a la transfusión alogénica, sobre
todo los efectos inmunosupresores y microcirculatorios de los hematíes. (187)
Cuando hablamos del diagnóstico de anemia en el paciente crítico, parece
difícil decidir cuál es el nivel diagnóstico de anemia y se recomienda valorarlo
en un contexto general.
Resulta de vital importancia valorar de manera exhaustiva la alta prevalencia
de anemia en los pacientes críticos que presentan fallo sistémico de varios
órganos ya que las necesidades transfusionales en estos pacientes están
extraordinariamente aumentadas.
1.2.2.8.1. Causas más frecuentes de anemia en cuidados críticos (188)
A) Anemia crónica diagnosticada previa al estado crítico del paciente (189,
190)
B) Anemia adquirida (191):

Hemodilución

Pérdidas sanguíneas:
o Traumatismo (192)
88
CAPÍTULO 1: FUNDAMENTACIÓN Y MARCO TEÓRICO
o Cirugía (193)
o Hemorragia gastrointestinal
o Otras causas de hemorragia (194)
o Determinaciones analíticas diagnósticas (195, 196)

Disminución de la producción de células sanguíneas (197):
o Disminución en la síntesis de eritropoyetina
o Resistencia a la eritropoyetina

Deficiencia de hierro (198)

Disminución de la vida media de los hematíes

Hemolisis

Deficiencias nutricionales (199)
1.2.2.9. Tolerancia a la anemia
Para una adecuada valoración del paciente anémico es fundamental tener en
cuenta los siguientes aspectos:
A) Situación clínica del paciente:

Enfermedad asociada

Parámetros hematológicos de base

Estudio detallado de la coagulación
89
CAPÍTULO 1: FUNDAMENTACIÓN Y MARCO TEÓRICO
B) Tipo de intervención quirúrgica: cálculo de las necesidades
transfusionales según el tipo de cirugía
C) Umbral transfusional: En pacientes sometidos a cirugía electiva,
las guías de práctica clínica recomiendan umbrales transfusionales
entre 7-8 gr/dl, valorando la edad, las comorbilidades y la
presencia de síntomas asociados a la anemia. Umbrales
transfusionales de 8-9 gr/dl de hemoglobina en pacientes
sometidos a cirugía de revascularización miocárdica no provocan
mayor morbimortalidad (200, 201).
1.2.3. Transfusión sanguínea
1.2.3.1. Breve historia de la transfusión
En la Antigüedad era habitual relacionar la sangre con la vida; la sangre era
sinónimo de la vida misma. Se le atribuían cualidades mágicas y físicas y se
pensaba que en ella residían las virtudes. Las primeras transfusiones, que
datan de la segunda mitad del siglo XVII, no se realizaron con la finalidad de
combatir la anemia o el sangrado, sino con la de obtener un poder simbólico
de salud (202).
Durante décadas, se fue transformando el concepto de la sangre como
sustancia mágica a elemento biológico con actividad terapeútica. Sin embargo,
la transfusión no se convirtió en una técnica habitual hasta la primera mitad
del siglo XX, tras el descubrimiento de los grupos sanguíneos (Karl Landsteiner
-1901. Premio Nobel de Medicina en 1930) (203) y los métodos de
90
CAPÍTULO 1: FUNDAMENTACIÓN Y MARCO TEÓRICO
conservación que permitían el almacenamiento de las unidades sanguíneas
(204).
Durante muchos años la transfusión sanguínea permitió avanzar notablemente
en todas las especialidades quirúrgicas, haciendo posible la realización de
intervenciones con alto riesgo hemorrágico. Sin embargo, fueron las guerras y
en especial la Segunda Guerra Mundial las que potenciaron la transfusión e
hicieron que se considerara altamente beneficiosa y exenta de riesgos. Esto ha
fomentado durante muchos años una política transfusional muy liberal (205).
Aunque quizás, el avance más importante de la transfusión en el último siglo
ha sido la posibilidad de descomponer la sangre, y en especial el plasma, en sus
múltiples constituyentes. Esto ha hecho posible que pacientes como los
hemofílicos mejoren su esperanza de vida.
Son muy numerosas las vidas humanas salvadas por la transfusión de
hemoderivados o la administración de produtctos farmacológicos derivados
del plasma. Sin embargo, la problemática de la transmisión de infecciones
como las hepatitis, VIH o la transmisión de priones han despertado temores y
miedos en la población (206).
Muchas naciones han establecido
procedimientos de detección de virus y eliminación, eficaces y al mismo
tiempo de elevado coste, para reducir los riesgos asociados a la transfusión
(207).
Hoy en día, la sangre es un elemento simultáneamente amenazador y más
seguro que nunca, al mismo tiempo que escaso y de elevado coste en tiempos
de ajuste y reducción de presupuestos sanitarios (208). Esto justifica cualquier
91
CAPÍTULO 1: FUNDAMENTACIÓN Y MARCO TEÓRICO
estrategia encaminada a adecuar y racionalizar el uso de los hemoderivados en
distintas situaciones clínicas (209).
1.2.3.2. Umbral transfusional
Se puede definir el umbral transfusional como el conjunto de circunstancias
que hacen de una transfusión un acto razonable y para el cual no se necesita
otra justificación (210). Habitualmente, se utiliza la hemoglobina como
parámetro para definir el umbral transfusional. Sin embargo se pueden utilizar
parámetros clínicos o fisiológicos:

El umbral clínico está constituido por los signos y síntomas clínicos de
la anemia, la existencia de enfermedad cardiovascular implicará una
menor tolerancia a la anemia.

El umbral fisológico se alcanza cuando comienza a disminuir el aporte
de oxigeno a los tejidos. No está establecido que parámetro
proporciona este umbral de manera más fiable: parámetros de
oxigenación cerebral, saturación venosa mixta o saturación venosa
central (211).
La recomendación de usar los valores de Hb como umbral transfusional de
data de mediados del siglo pasado .En aquel momento se consideró que 10
g/dl de Hg era el valor más adecuado para indicar una transfusión de hematíes
(212), ya que se a esos niveles se logra el mejor balance entre capacidad de
transporte de oxígeno y viscosidad sanguínea (213).
En la actualidad el nivel de Hb sigue siendo el criteriol transfusional más
utilizado, aunque existen suficientes evidencias científicas que demuestran que
92
CAPÍTULO 1: FUNDAMENTACIÓN Y MARCO TEÓRICO
el umbral puede ser inferior a 10 gr/dL sin aumentar la morbilidad e incluso
mejorando los resultados clínicos. Se ha propuesto como seguro, un umbral de
7g/dl e incluso inferior en pacientes jóvenes y sanos. Sin embargo, la decisión
debe de ser individualizada paciente a paciente, considerando la presencia de
cardiopatía isquémica, función cardíaca, respiratoria y el proceso clínico actual
(214) (traumatismo craneoencefálico, shock séptico, shock hemorrágico por
sangrado masivo…)
Un estudio clásico, que ha condicionado el interés por determinar cuál debe de
ser el umbral transfusional en pacientes ingresados en unidades de cuidados
críticos es el estudio TRICC publicado en 1999 (215). Se trata de un ensayo
clínico randomizado en el que se compara una estrategia transfusional liberal
(Hb 10-12 g/dl con umbral transfusional de 10 g/dl) con una estrategia
restrictiva (Hb 7-9 g/dl con umbral tranfusional de 7 g/dl) en pacientes críticos.
Los pacientes del grupo liberal recibieron mayor número de transfusiones y la
mortalidad hospitalaria fue menor en los pacientes del grupo restrictivo
aunque, en conjunto no existieron diferencias significativas en la mortalidad a
los 30 días. Aunque esta publicación ha sido criticada metodológicamente con
posterioridad ha suscitado múltiples estudios sobre la transfusión en las
unidades de críticos, y documenta la morbilidad de la estrategia liberal en este
tipo de pacientes (216).
Los estudios de hemodilución normovolémica permiten estudiar el umbral
trasnfusional. Experimentalmente y en animales de laboratorio se ha
objetivado que el transporte de oxígeno empieza a ser insuficiente y se
empieza a producir un metabolismo anaerobio cuando la hemoglobina
93
CAPÍTULO 1: FUNDAMENTACIÓN Y MARCO TEÓRICO
desciende a niveles de 4-5 g/dl (217), e incluso que la isquemia cerebral no se
produce hasta niveles de 3-4g/dl (218).
Además de la falta de consenso sobre cual debe de ser el umbral transfusional,
la transfusión puede emperorar el pronóstico en pacientes críticos,
incrementando la mortalidad, (OD: 1,37 con un IC 95 %: 1,02-1,84 según
documentan Vincent y sus colaboradores (219).
Por tanto, dado que la transfusión puede empeorar los resultados en los
pacientes críticos y no hay definido un claro criterio transfusional en base a los
niveles de hemoglobina, se deben de considerar otros elementos en la toma
de decisión cuando se indica una transfusión. Un nivel de hemoglobina
determinado puede ser aceptable en un paciente e insuficiente en otro. Dado
que los pacientes ingresados en las unidades de críticos se encuentran
estrechamente
monitorizados,
es
posible
incorporar
otras
variables
fisiopatológícas distintas a la hemoglobina en la decisión de transfundir o no a
un paciente: saturación venosa mixta o central, variables de oxigenación tisular
(cerebral), láctico, variables de perfusión, etc (220).
Es fundamental guiar la hemoterapia de los pacientes críticos a través de
umbrales transfusionales que aseguren la necesidad y eficacia de las TSA
realizadas, considerándose los signos de hipoxia hística que pueden aparecer
derivados de esta situación, en función de la comorbilidad de los pacientes
(221).
Se ha determinado una ecuación mediante la cual se puede hacer un cálculo y
estimar las necesidades transfusionales:
94
CAPÍTULO 1: FUNDAMENTACIÓN Y MARCO TEÓRICO
PSE= VTS x(Hct pre-Hct post)/Hct pre, siendo
PSE: pérdida de sangre
estimada, VTS: volumen total sanguíneo y Hct: hematocrito (222).
1.2.3.3. Riesgos asociados a la transfusión
“La sangre segura es un término relativo, ya que continua siendo un riesgo en
los países del primer mundo”
Los riesgos de la transfusión de sangre alógenica son múltiples y variados
aunque existen múltiples mecanismos de control dirigidos a garantizar su
seguridad. Las complicaciones que se pueden producir comienzan con la
posibilidad del propio error humano en la identificación de los derivados
sanguíneos a transfundir o en la administración a pie de cama.
Los efectos secundarios derivados de la transfusión, los podemos clasificar en
infecciosos y no infecciosos, así como en función del momento de aparición en
agudo y diferido y del mecanismo fisiológico que lo produce en inmunológico o
no. A continuación se enumeran los principales riesgos transfusionales:
A) Riesgos infecciosos:

Contaminación bacteriana (223)

Contaminación vírica: retrovirus humanos (HIV y virus de la leucemia T
humana), virus de la hepatitis B y C, nuevos virus de hepatitis (VHG),
herpesvirus 8, enfermedad de Creutzfeldt-Jakob (224).
95
CAPÍTULO 1: FUNDAMENTACIÓN Y MARCO TEÓRICO

Parásitos:
agentes
del
paludismo
(Plasmodium
falciparun,
Plasmodium.Vivax, P. Ovale, P. Malariae), Trypanosoma Cruzi, Babesia
Microti, Borrelia budogferi (225).
B) Riesgos inmunológicos:

Incompatibilidad con grupos de antígenos (226).

Púrpura postransfusional.

Anticuerpos anti-HLA.

Lesión pulmonar aguda (TRALI) y transfusiones (227).

Enfermedad injerto contra huésped (EICH) (228).

Inmunomodulación en la transfusión alogénica:
o Aumento de las infecciones postoperatorias (229).
o Transfusión alogénica y recurrencia tumoral (230).
o Progresión o reactivación de las infecciones víricas
C) Sobrecarga:

De citrato: puede favorecer la hipocalcemia

Férrica (231).

Sobrecarga circulatoria
Durante muchos años las principales complicaciones de la transfusión se han
relacionado con la transmisión de enfermedades infecciosas, sin embargo, hoy
en día este aspecto está muy controlado y aunque no se ha eliminado
definitivamente su incidencia ha disminuido notablemente (232). No podemos
afirmar lo mismo con las complicaciones no infecciosas cuya frecuencia ha
96
CAPÍTULO 1: FUNDAMENTACIÓN Y MARCO TEÓRICO
aumentado destacando entre otras la aloinmunización, reacciones hemolíticas
agudos por incompatibilidad ABO (primera causa de mortalidad asociada a la
transfusión sanguínea), la lesión pulmonar aguda (segunda causa de
mortalidad relacionada con la transfusión sanguínea) (233). Otros posibles
riesgos que continúan siendo un problema relevante son los efectos
inmunomodulatorios sobre el sistema inmune, la enfermedad injerto contra
huésped, las reacciones alérgicas, la púrpura postransfusional, las reacciones
febriles no hemolíticas, la sobrecarga hídrica y la hipotermia (234).
En líneas generales, podemos decir que la transfusión sanguínea no es inocua y
puede desencadenar serios problemas en el postoperatorio del paciente crítico
quirúrgico. La posibilidad de originar alteraciones inmunitarias favorece la
aparición de infecciones lo que puede empeorar el pronóstico a corto plazo de
estos pacientes. En la misma línea se ha encontrado una relación entre la
supervivencia y el tiempo de almacenamiento en el Banco de Sangre de los
hematíes transfundidos en pacientes sépticos graves (235). De hecho, se ha
sugerido que la mortalidad asociada a transfusión sanguínea, en pacientes
críticos podría estar relacionada con una menor capacidad de ceder oxígeno a
los tejidos de los hematíes “viejos” cuando se transfunden concentrados con
un mayor tiempo de almacenamiento (236).
1.2.3.4. Fundamentos bioéticos de la transfusión:
La transfusión sanguínea puede llegar a suponer un problema ético cuando nos
enfrentamos a pacientes que debido a la diversidad ideológica y religiosa la
rechazan, esto supone un desafío para los equipos médicos y quirúrgicos desde
el punto de vista sanitario, ético y legal.
97
CAPÍTULO 1: FUNDAMENTACIÓN Y MARCO TEÓRICO
El rechazo a la sangre alogénica supone un continuo reto, ya que implica por
una parte la búsqueda de manera continua de alternativas a la transfusión
sanguínea y por otra enfrenta las creencias religiosas de los pacientes con los
valores de los profesionales creando en ocasiones situaciones que pueden
repercutir en el cuidado de los pacientes.
La doctrina de los Testigos de Jehová tiene la consideración legal de religión
reconocida en el ordenamiento jurídico español y desde enero del 2007 tiene
carácter de religión de “notorio arraigo” en España, como protestantes,
musulmanes, judíos y mormones (Ley Orgánica de Libertad Religiosa 7/1980,
de 5 de Julio). Su origen se remonta a 1870 en Pittsburg (Pensilvania) y en la
actualidad hay unos seis millones de Testigos de Jehová, de los cuales
aproximadamente cien mil residen en España (237).
La negativa de este colectivo religioso en aceptar la transfusión se basa en la
interpretación bíblica de varios pasajes a lo largo de la historia (238):

Génesis 9: 3-4, Dios prohíbe la ingesta de sangre a Noé y a sus hijos
tras el diluvio universal: “…sólo carne con su alma –su sangre- no
deben comer”

Posteriormente se repite la prohibición en la Ley otorgada a Moisés:
o “por eso les he dicho a los hijos de Israel: ningún alma de
ustedes debe comer sangre, y ningún residente forastero que
esté residiendo como forastero en medio de ustedes debe
comer sangre” (Levítico 17: 10-16)
o “la sangre es vida; así que no deben comer la vida junto con la
carne. Lo que deben hacer es derramarla en la tierra como
98
CAPÍTULO 1: FUNDAMENTACIÓN Y MARCO TEÓRICO
agua. No la coman y les irá bien a ustedes y a sus hijos por
hacer lo recto” (Deuteronomio 12: 23-25)

Posteriormente y tras la muerte de Jesucristo se repite dicha
prohibición en Hechos: 15: 20, 28 y 29: “que se guarden de lo
sacrificado a los ídolos así como también de la sangre y de lo
estrangulado y de la fornicación”
Los Testigos de Jehová consideran que se trata de un requisito moral, aplicable
tanto a la vía oral, intravenosa o cualquier otra y hace referencia al uso de
sangre y derivados sanguíneos que hayan sido separados del cuerpo (239).
Consideran que la vida es un regalo divino (Salmo 36:9) y por tanto sienten la
obligación ante Dios de proteger su salud (2 Corintios 7:1), por lo que buscan
atención médica de calidad como la única limitación de no recibir
hemoderivados.
Podemos abordar el tema desde un punto de vista ético, legal y práctico:
A) Desde el punto de vista ético cuando nos encontramos ante situaciones de
esta índole se enfrentan dos principios fundamentales de la bioética: el
derecho a la vida y el principio de autonomía (240).
Los principios fundamentales son:

Derecho a la vida: deber del médico de curar al paciente protegiendo su
vida mediante la administración de los tratamientos que sean necesarios

Principio de autonomía: libertad del paciente para aceptar o rechazar un
tratamiento médico, en este caso la transfusión sanguínea
99
CAPÍTULO 1: FUNDAMENTACIÓN Y MARCO TEÓRICO

Beneficiencia: el médico debe intentar actuar basándose en el bien del
paciente

No maleficiencia: hace referencia a la obligación del médico de no hacer
daño ni físico ni moral

Justicia: los recursos sanitarios deben repartirse de forma equitativa
evitando privilegios terapéuticos.
B) Desde la vertiente legal: el derecho a la vida y a la libertad se encuentran
recogidos en la Declaración Universal del los Derechos Humanos de 1948, así
mismo la Constitución Española (Artículos 15 y 16) garantiza los derechos a la
vida e integridad física y moral y a la libertad ideológica, religiosa y de culto
recogidos en el capítulo de derechos fundamentales.
A partir de la promulgación de la Ley 14/1986, General de Sanidad (241)
comienza a prevalecer el derecho a la libertad frente al derecho a la vida y en
España desde el año 2002 con el Convenio de Oviedo (242) y la promulgación
de la Ley 41/2002 Básica reguladora de la autonomía del paciente y de
derechos y obligaciones el principio de autonomía se consagra el principio de
autonomía frente al de beneficiencia (243).
Desde este momento comienza a exigirse el consentimiento informado para
toda intervención médica o de investigación y se reconoce el derecho del
paciente a negarse al tratamiento, excepto cuando exista riesgo para la salud
pública o riesgo inmediato grave para la integridad física o psíquica del
enfermo y no sea posible conseguir su autorización. La negativa al tratamiento
constará por escrito y podrá hacerse por anticipado mediante un documento
de instrucciones previas.
100
CAPÍTULO 1: FUNDAMENTACIÓN Y MARCO TEÓRICO
Hoy en día la tendencia jurídica se desarrolla hacia la despenalización de la
actuación del profesional que respete la decisión del paciente adulto capaz,
actuando siempre con cautela porque el consentimiento del paciente y la
negativa a la transfusión en situación vital carecen de cobertura legal en
cuanto a que no existe un derecho a la propia muerte (244). Se siguen
dictando sentencias judiciales contradictorias en casos de esta índole según
las ideologías y convicciones de los jueces (245).
Si se considera el derecho a la vida como un valor superior del ordenamiento
jurídico frente a cualquier otro derecho constitucionalmente reconocido, se
suple la voluntad del paciente por la del juez y el personal sanitario, y se
autoriza la transfusión (246). Si por el contrario se considera la libertad como
un valor de ordenamiento jurídico superior o equivalente al derecho a la vida y
se considera que la vida no es un puro hecho biológico que pueda desligarse
del conjunto de valores, sentimientos e ideas, sin los que el mero hecho vital
carece de dimensión humana y que sólo la vida compatible con la libertad es
objeto de reconocimiento constitucional, y considerando que la imposición a
una persona de un tratamiento en contra de su voluntad afecta al derecho a la
integridad física, no se autoriza la transfusión sanguínea solicitada por el
personal médico (247).
En el caso de los niños, prevalece el derecho a la vida y a la salud del menor
frente a la libertad de conciencia u objeción de los padres o tutores.
C) Finalmente teniendo en cuenta los aspectos prácticos: a esta situación ética
y legalmente compleja hay que añadir la carencia de medios técnicos o de
desconocimiento por parte del personal médico de determinadas técnicas de
ahorro de sangre o de las particularidades de su uso en estos pacientes.
101
CAPÍTULO 1: FUNDAMENTACIÓN Y MARCO TEÓRICO
En definitiva, los pacientes testigos de Jehová se rechazan la transfusión de
sangre alogénica total o fraccionada y sangre autóloga que haya sido separada
del cuerpo durante un periodo de tiempo. Sin embargo no desean morir y
esperan del equipo sanitario los mejores cuidados incluyendo las alternativas
posibles a la transfusión que serán aceptadas de manera individual en función
de su conciencia (248).
De la misma manera que en el tratamiento de los pacientes testigos de Jehova
deben de primar el derecho a la vida y el de autonomía, el principio de
beneficiencia debe de estar presente en el cuidado de todos los pacientes.
Favorecer pérdidas de sangre innecesarias, es prioritario para evitar daños
secundario o transfusiones evitables. Los pacientes testigos de Jehová han
favorecido el desarrollo de muchas técnicas de ahorro de sangre y el estudio
de los umbrales de transfusión, de los que se benefician muchos pacientes
quirúrgicos e ingresados en unidades de cuidados críticos. Una mayor
utilización de estos dispositivos o técnicas de conservación sanguínea, una
mayor sensibilidad y el mejor conocimiento de las ventajas y desventajas de la
transfusión favorecen la calidad en la atención de los pacientes.
1.3. Implicación de la enfermería en los equipos de ahorro de sangre y en las
técnicas de conservación sanguínea
1.3.1. Introducción
El interés de los profesionales de enfermería por participar en los equipos de
ahorro de sangre es anterior a la promulgación del Real Decreto (RD)
1854/1993 a cerca de la transfusión de hemoderivados, y es que la
organización de un sistema de ahorro de sangre supone un gran esfuerzo,
102
CAPÍTULO 1: FUNDAMENTACIÓN Y MARCO TEÓRICO
interés y organización por parte de los diferentes servicios de cuidados que
atienden a los pacientes (249).
La enfermera como miembro del equipo multidisciplinar es plenamente
consciente de la importancia que tiene una adecuada coordinación, así como
el reparto del trabajo entre los miembros del grupo para obtener los mejores
resultados. Cada miembro del equipo debe desarrollar un papel determinado y
encaminado a la consecución de los objetivos prefijados: alcanzar las mejores
condiciones perioperatorias del paciente y conseguir minimizar los riesgos
transfusionales generados por su actividad. Desde hace unos años las
enfermeras en su práctica asistencial se han ido incorporando a estos equipos
de ahorro de sangre en todo el proceso del perioperatorio, desde las consultas
de la enfermera de anestesia hasta la recuperación de sangre en el intra y
postoperatorio.
La enfermeras como miembros del equipo multidisciplinar deben dominar al
máximo los conocimientos, técnicas disponibles y, a la vez orientarlos en el
sentido del bien intrínseco de su profesión, que es el bien del paciente. Para
ello es preciso coordinar habilidades técnicas y humanas, favoreciendo la
información a los pacientes, dentro de las competencias propias de actuación.
Para obtener la mejor calidad en la atención que prestamos, además de
conseguir un desarrollo profesional óptimo debemos perseguir un mejor
aprovechamiento de los recursos disponibles y una mayor implicación del
usuario consumidor (paciente) en la decisión de los tratamientos que
apliquemos (250).
103
CAPÍTULO 1: FUNDAMENTACIÓN Y MARCO TEÓRICO
El objetivo es transfundir menos, transfundir mejor, transfundir con menos
riesgos y transfundir con el menor coste dentro de una política transfusional
total. En este sentido y debido a la escasez de los hemoderivados, y los riesgos
derivados de la transfusión las técnicas de ahorro de sangre en cirugía, se han
convertido en un tema de gran relevancia y de actualidad.
Para poder alcanzar los objetivos propuestos es fundamental una óptima
preparación preoperatoria del enfermo quirúrgico para detectar y tratar la
anemia, así como los transtornos de la hemostasia (251), la aceptación de un
umbral transfusional mas bajo e individualizar la indicación de la transfusión
(252), así como la aplicación de las técnicas más adecuadas para disminuir o
minimizar las pérdidas sanguíneas. El documento Sevilla elaborado en el 2006
y actualizado en 2010, es el resultado del consenso de distintas sociedades
científicas de nuestro país sobre alternativas a la transfusión sanguínea,
contempla la mejor evidencia científica sobre la eficacia y seguridad de
distintas estrategias de ahorro de sangre, incluyendo agentes farmacológicos
(253).
1.3.2. Técnicas de Ahorro de sangre
Todo paciente quirúrgico está expuesto a una transfusión sanguínea, más del
60% de las transfusiones se realizan en el periodo perioperatorio. La
intervención quirúrgica sin sangre, es una propuesta terapéutica que hace
referencia a un concepto global que incluye todas las técnicas y estrategias
disponibles para evitar la transfusión de sangre alogénica (254, 255).
104
CAPÍTULO 1: FUNDAMENTACIÓN Y MARCO TEÓRICO
El desarrollo de protocolos de actuación multidisciplinares hace posible la
realización de procedimientos quirúrgicos complejos, con alto riesgo de
sangrado sin la necesidad de transfusión como es el caso del transplante
hepático y la cirugía cardíaca (256, 257, 258).
Las técnicas principales de ahorro de sangre están encaminadas a la
consecución de los siguientes objetivos (259, 260):

Corrección o estabilización de la anemia preoperatoria

Utilización de sangre autóloga: autotransfusión (261).

Disminución del umbral transfusional

Intentar disminuir el sangrado y las pérdidas sanguíneas mediante la
utilización de fármacos, técnicas anestésicas, quirúrgicas y mediante la
administración de los adecuados cuidados de enfermería (262).
En líneas generales los métodos de ahorro de sangre se clasifican en:
Alternativas farmacológicas:

Para evitar o disminuir el sangrado: Factor VIIa, antifibrinolíticos
sintéticos, desmopresina (263, 264).

Para estimular la eritropoyesis: hierro, eritropoyetina, factores
hematínicos (265, 266).

Para la reposición de la volemia: coloides, cristaloides, etc.
Alternativas no farmacológicas:

Autodonación preoperatoria (267)

Recuperación de sangre intra y postoperatoria (268, 269)

Hemodilución normovolemica aguda (270)
105
CAPÍTULO 1: FUNDAMENTACIÓN Y MARCO TEÓRICO
1.3.2.1. Autotransfusión
Según la Real Academia Española de la Lengua (RAE) la transfusión es "una
operación por medio de la cual se hace pasar directamente o indirectamente la
sangre o plasma sanguíneo de la arteria o vena de un individuo a las arterias o
venas de otro, indicada especialmente para reemplazar la sangre perdida por
hemorragia". Si este procedimiento se realiza con la sangre de un mismo
individuo, es lo que se conoce como autotransfusión.
En función del momento del perioperatorio en el que se realiza la obtención y
la reinfusión de sangre podemos diferenciar cuatro tipos de autotransfusión
(271, 272):

Autotransfusión preoperatoria

Hemodilución normovolémica

Autotransfusión intraoperatoria

Autotransfusiónpostoperatoria.
La autotransfusión es una técnica que se desarrolló por primera vez en el siglo
XIX, cuando en 1818 el ginecólogo inglés Blundell comenzó a utilizarla en
hemorragias postparto; hoy en día, dicha técnica intra y postoperatoria, es
posible y eficaz gracias al trabajo en equipo de enfermeras y anestesiólogos,
profesionales encargados de controlar los cell-saver (CS) (273).
El papel de la enfermera en el ámbito de la autotransfusión reviste una
importancia crucial, ya que su actuación se encuentra presente en todos los
protocolos de de aplicación de los sistemas de ahorro de sangre, sin embargo
106
CAPÍTULO 1: FUNDAMENTACIÓN Y MARCO TEÓRICO
en la actualidad no está muy documentada (274). En este sentido, las primeras
referencias en la literatura enfermera sobre autotransfusión se remontan a los
años 80. Hoy en día la labor de enfermería recae sobre los profesionales
enfermeros de Banco de Sangre, quirófano y unidades de recuperación,
perfectamente formados en el manejo de estas técnicas de ahorro de sangre
(275).
La enfermera desarrolla un papel fundamental en cada una de las técnicas de
autotransfusión, su implicación es indispensable para que estos equipos de
conservación de sangre funcionen adecuadamente, en líneas generales
podemos señalar que la enfermera es responsable de:

Recepción del paciente, punción y extracción de la sangre, así como de
las
determinaciones
sanguíneas,
correcta
identificación
y
almacenamiento de las bolsas de sangre en el caso de la
autotransfusión preoperatoria

En la técnica de hemodilución normovolémica la enfermera será
responsable
de
ayudar
al
anestesiológo
en
la
extracción,
mantenimiento y reinfusión de la sangre

En la autotransfusión intraoperatoria: la enfermera tendrá que realizar
el montaje de los dispositivos y será responsable de su correcto
funcionamiento durante el periodo intraoperatorio

Finalmente en la autotransfusión postoperatoria, tendrá que
monitorizar el estado hemodinámico y ritmo de sangrado para poder
detectar de forma temprana cualquier signo o síntoma sujestivo de
107
CAPÍTULO 1: FUNDAMENTACIÓN Y MARCO TEÓRICO
hemorragia, así mismo será la encargada de la reposisción y reinfusión
de la sangre recuperada.
1.3.2.1.1. Recuperadores de sangre intra y postoperatorios (cell-saver)
Consiste en la recolección de la sangre del campo quirúrgico durante la cirugía
y de los drenajes en el postoperatorio para ser reinfundida al propio paciente
tras ser procesada. La sangre puede ser filtrada y reinfundida (técnica usada
fundamentalmente en el postoperatorio) o filtrada, lavada y concentrada antes
de ser reinfundida utilizando recuperadores celulares (cell-saver). Se trata una
técnica ampliamente utilizada, sobre todo en cirugía cardiaca, vascular, cirugía
ortopédica y traumatológica ya que se trata de una técnica indicada solo
cuando se estima una hemorragia intraoperatoria superior a 1500-2000 ml de
sangre para recuperar al menos una unidad de concentrado de hematíes (276).
En la autotransfusión intraoperatoria con filtrado y lavado el proceso de
recuperación de sangre del campo quirúrgico se desarrolla en las siguientes
fases:

Aspiración de la sangre del campo quirúrgico mezclada con una
solución anticoagulante, procurando mantener una presión de
aspiración constante, no superando los 100-150 mm de Hg y evitando
generar un flujo turbulento durante la succión (277).

Almacenamiento: una vez aspirada la sangre del campo y mezclada
con el anticoagulante es almacenada en un reservorio preparado con
un primer filtro.
108
CAPÍTULO 1: FUNDAMENTACIÓN Y MARCO TEÓRICO

Separación, lavado y concentración: se produce una separación de las
células sanguíneas en función de su tamaño y densidad, a continuación
se realiza un lavado para eliminar los productos de desecho,
finalmente los hematíes lavados son concentrados hasta obtener un
hematocrito del 55-70%.

Reinfusión: consiste en reintroducir al paciente la sangre recuperada
(278).
Diversos estudios muestran que la morfología y función de las células
recuperadas es normal, esto es necesario para demostrar la eficacia de la
técnica y garantizar que la función de los hematíes para transportar oxígeno,
así como su vida media está preservada.
La autotransfusión postoperatoria no precisa añadir a la sangre obtenida de los
drenajes postquirúrgicos ningún anticoagulante. Se puede realizar filtrando y
lavando la sangre con el mismo tipo de dispositivos que se usan en la
recuperación intraoperatoria o con otros más sencillos que simplemente filtran
y almacenan la sangre antes de la reinfusión.
1.3.2.2. Disminución de las pérdidas sanguíneas
Los enfermeros nos encontramos en una posición privilegiada para colaborar
en las técnicas de autotransfusión y desarrollar nuevas líneas de actuación en
los equipos de ahorro de sangre, ya que todavía hay mucho que hacer en estas
áreas de trabajo a nivel clínico: la adaptación del trabajo de la enfermera a
nuevos procedimientos, el fomento de la implicación y participación del
paciente en su proceso terapéutico, así como la protocolización de las técnicas
109
CAPÍTULO 1: FUNDAMENTACIÓN Y MARCO TEÓRICO
de enfermería para fomentar una “cultura de ahorro de sangre” entre los
enfermeros y consecuentemente en el sistema sanitario (279).
La reducción de las pérdidas sanguíneas se consigue mediante la correcta
posición de los pacientes durante la cirugía o en el postoperatorio
favoreciendo el drenaje venoso, la hemostasia cuidadosa, la administración de
fármacos a nivel local o sistémico y la adecuación del número de extracciones
de sangre para determinaciones de laboratorio.
Durante el periodo perioperatorio se realizan extracciones sanguíneas de
manera indiscriminada y que en muchas ocasiones no suponen un cambio de
la actitud terapeútica. Además, los tubos de analítica comercializados deben
de enrasarse con una cantidad no despreciable de sangre cuando bastaría con
tubos pediátricos (más pequeños) o muestras capilares para muchas de las
determinaciones de rutina. Por ultimo, señalar que la cantidad de sangre que
despreciamos previa extracción de una muestra de laboratorio para evitar su
contaminación y garantizar la fiabilidad de los resultados puede ser superior a
la necesaria.
De todo lo reseñado anteriormente, el disminuir al máximo la cantidad de
sangre despreciada previa obtención de las muestras de laboratorio es la única
técnica que depende única y exclusivamente de los profesionales de
enfermería y que reduce el “vampirismo” al que se someten los pacientes
ingresados en las unidades de críticos.
Así mismo tanto en el intraoperatorio como en el periodo postoperatorio es
fundamental mantener a los pacientes en unas condiciones adecuadas
110
CAPÍTULO 1: FUNDAMENTACIÓN Y MARCO TEÓRICO
hemodinámicas y de temperatura para disminuir las posibilidades de aumentar
el sangrado Esto también, es competencia de la enfermería.
En un intento de disminuir las pérdidas sanguíneas diagnósticas en el paciente
críticos surgen nuevos sistemas de monitorización que disminuyen o incluso
eliminan la necesidad de despreciar sangre al obtener muestras para análisis a
través de catéteres previamente instaurados. Así mismo, destaca un
dispositivo capaz de medir la hemoglobina en sangre de manera contínua a
través de una sonda de pulsioximetria.
1.3.3. Nuevos dispositivos de monitorización en las unidades de cuidados
críticos
1.3.3.1. Vamp System
Los dispositivos con reservorio permiten obtener muestras sanguíneas a través
de catéteres previamente instaurados sin necesidad de despreciar un volumen
de sangre inicial como ocurre al utilizar los dispositivos convencionales y
aunque no previene la anemia en un primer momento, si retrasa la
anemización progresiva iatrogénica (280). Se trata de un sistema cerrado de
extracción de muestras de sangre que proporciona un método seguro y
cómodo (281).
Estos dispositivos pueden almacenar hasta 10 ml de sangre, lo que permite
extraer muestras sanguíneas sin despreciar sangre al mismo tiempo que
disminuye la manipulación del catéter y de las muestras por ser un sistema
cerrado. Está constituido por un puerto de extracción de muestras en la zona
más proximal al catéter y un reservorio donde se almacena la sangre diluida
que no se utiliza para obtener la muestra. Por un lado se conecta al extremo
111
CAPÍTULO 1: FUNDAMENTACIÓN Y MARCO TEÓRICO
del catéter vascular y por el otro a un sistema de perfusión con presión
constante (282) (foto 3).
Foto 3: Vamp System
1.3.3.2. HemoCue B Hemoglobin (HBH)
La determinacion de Hb en sangre se realiza normalmente en los laboratorios
clínicos sin embargo en las Unidades de Cuidados Críticos donde el paciente
presenta una situación inestable y cambiante, la posibilidad de poseer unos
procesadores satélites resulta de gran utilidad ya que en un lapso breve de
tiempo tenemos los resultados de las determinaciones analíticas que nos van a
permitir tomar decisiones de forma temprana sin demorarnos en el
tratamiento (283).
Se trata de un hemoglobinómetro portátil que mediante un método sencillo y
de fácil manejo, permite obtener los niveles de Hb de manera rápida, fiable y
con un bajo coste, en aproximadamente 30 segundos (284). La determinación
de la Hb se realiza con el método de la azidametahemoglobina y requiere
únicamente una muestra sanguínea de 10 microlitros (uL) (285).
112
CAPÍTULO 1: FUNDAMENTACIÓN Y MARCO TEÓRICO
El dispositivo lleva comercializado más de una década, en la actualidad es
utilizado para seleccionar donantes de sangre, sin embargo existen Unidades
donde su uso se está empezando a protocolizar porque mediante una gota de
sangre permite conocer de manera inmediata la cantidad de Hb en sangre y así
poder establecer un diagnóstico adecuado para tomar una rápida y correcta
decisión terapéutica (286). Se trata por tanto de una herramienta muy útil para
valorar de manera precoz los signos y síntomas del síndrome anémico y/o
sangrado postquirúrgico, además permite un control adecuado de la evolución
de los pacientes (287).
El rol que desempeñan los profesionales de enfermería en el manejo de este
tipo de dispositivos: manipulación, control y cuidados es fundamental para
mantener la Hb de los pacientes en unos límites normales que favorezcan su
recuperación (foto 4).
Foto 4: HemoCue B Hemoglobin (HBH)
1.3.3.3. Masimo Radical-7
La pulsi-cooximetría (combina los sensores de SpO2 y analíticos) permite de
forma no invasiva una vigilancia continua de los valores de SpO2, frecuencia
cardíaca, índice de perfusión, además de la Hb total, el contenido total de
113
CAPÍTULO 1: FUNDAMENTACIÓN Y MARCO TEÓRICO
oxígeno, PVI, carboxihemoglobina y metahemoglobina en sangre en tiempo
real.
Se trata de una sonda de pulsiosimetría probada en más de 100 estudios
objetivos e independientes y que proporciona lecturas más precisas y fiables
durante el movimiento y la mala perfusión (288).
En líneas generales va a permitir mejorar la seguridad clínica del paciente, ya
que nos va a permitir detectar de forma precoz un sangrado activo, reduciendo
de este modo la morbimortalidad que puede suponer una demora diagnóstica
(foto 5).
Foto 5: Masimo Radical-7
En términos de calidad y seguridad clínica, la utilización de estos sistemas de
monitorización permite:

Reducir la pérdida de sangre relacionada con la obtención de muestras
analíticas.

114
Reducir los costes asociados a la situación crítica del paciente
CAPÍTULO 1: FUNDAMENTACIÓN Y MARCO TEÓRICO

Mejorar la seguridad del paciente reduciendo la morbilidad asociada a
la pérdida sanguínea y permite detectar de forma precoz el sangrado
activo.
En el caso de HemoCue B Hemoglobin (HBH) y Masimo Radical-7 vamos a se
puede conocer en tiempo real la situación anémica del paciente, así como la
respuesta a la reposición volémica, permitiendo anticiparse a una situación
potencialmente crítica.
Permite tener un mejor conocimiento y control de la Hb, detectando de forma
precoz el sangrado oculto y la cuantía del mismo. Al mismo tiempo ambos
dispositivos, permiten obtener valores analíticos sin necesidad de continuas
sangrías que predisponen a los pacientes a un estado de anemia.
1.4. Hipótesis:
Dado que la obtención de muestras sanguíneas es competencia de la
enfermera, también lo es intentar disminuir las pérdidas de sangre
relacionadas con la extracción de las determinaciones
de laboratorio,
reduciendo de este modo los errores en la fase preanalítica y disminuyendo la
sangre que se desprecia cuando la muestra se obtine a través de catéteres
instaurados en los pacientes críticos postquirúrgicos.
115
CAPÍTULO 1: FUNDAMENTACIÓN Y MARCO TEÓRICO
116
CAPÍTULO 2: OBJETIVOS Y MATERIAL Y MÉTODOS
CAPÍTULO 2: OBJETIVOS Y MATERIAL Y
MÉTODOS
117
CAPÍTULO 2: OBJETIVOS Y MATERIAL Y MÉTODOS
118
CAPÍTULO 2: OBJETIVOS Y MATERIAL Y MÉTODOS
2.1 Objetivos
2.1.1. Objetivo principal
Determinar el impacto que tienen las técnicas de enfermería en las pérdidas
sanguíneas de los pacientes críticos.
2.1.2. Objetivos secundarios
1) Identificar cuál es la práctica habitual de los profesionales de enfermería
para la extracción de muestras sanguíneas a través de catéteres vasculares y si
existen protocolos en esta línea de actuación en las Unidades de Cuidados
Críticos del Hospital Universitario de La Princesa.
2) Conocer la prevalencia de anemia y transfusión de los pacientes
postquirúrgicos durante los cinco primeros días de ingreso en la Unidad de
Reanimación, y si existe relación con las pérdidas sanguíneas para la obtención
de muestras analíticas.
3) Valorar la reproducibilidad de dos métodos de extracción de sangre, para
estimar si al reducir el volumen que despreciamos previa determinación
analítica a través de un catéter ya instaurado, los resultados son equiparables.
4) Determinar el tiempo máximo del que disponemos al procesar una
gasometría arterial para evitar errores en los datos de laboratorio y
repeticiones innecesarias de las muestras sanguíneas.
119
CAPÍTULO 2: OBJETIVOS Y MATERIAL Y MÉTODOS
5) Calcular si los valores de glucemia obtenidos mediante una muestra de
sangre (arterial y venosa) y una muestra capilar son equiparables.
120
CAPÍTULO 2: OBJETIVOS Y MATERIAL Y MÉTODOS
2.2 Material y métodos
2.2.1 Evaluación de las competencias de los profesionales de enfermería en
la extracción de muestras sanguíneas en el paciente crítico
Se trata de un estudio observacional, descriptivo y transversal (289, 290) para
describir las líneas de actuación de los profesionales de enfermería respecto a
la extracción de muestras sanguíneas en las unidades de cuidados críticos e
Intermedios de un Hospital Universitario, que cuenta con 500 camas y una
actividad quirúrgica del 66% (291). Para ello se diseñó un cuestionario que
debía cumplimentarse al finalizar el turno de trabajo.
El estudio tuvo lugar durante una semana del mes de Noviembre del año 2009
elegida al azar. La muestra la componen 90 enfermeras pertenecientes a las
unidades de cuidados críticos (UCI y REA), unidad coronaria y la planta de
hospitalización de hematología del Hospital Universitario de la Princesa. Se
eligieron estas unidades porque en todas ellas las muestras de laboratorio se
obtienen a través de accesos vasculares previamente insertados; estos pueden
ser catéteres arteriales en el caso de las Unidades de UCI y REA o catéteres
venosos en el caso de la unidad coronaria y hematología. El personal que
trabaja en las diferentes unidades posee turnos rotatorios de mañana, tarde y
noche con sus libranzas correspondientes. Así mismo, en cada unidad el
número de profesionales trabajando por turno es variable en función del
número de camas y la carga de trabajo asistencial (tabla 4).
121
CAPÍTULO 2: OBJETIVOS Y MATERIAL Y MÉTODOS
Unidad de trabajo
Nº de Enfermeras por
Nº de camas por Unidad
turno de trabajo
de Enfermería
REA
5
15
UCI
8
20
Hematología
9
22 (dobles)
U.Coronaria
6
10
Estudiantes
-
-
Tabla 4: Ratio enfermera-paciente en cuidados críticos e intermedios
en el Hospital Universitario de La Princesa (Madrid).
Para la realización del estudio se seleccionaron todos los profesionales que
durante la semana elegida se encontraban trabajando en las diferentes
unidades y turnos, siendo conscientes de que la muestra estudiada no
constituye la totalidad de los profesionales en la plantilla de trabajo. Puesto
que en la unidad coronaria y hematología las extracciones de sangre para
análisis no son tan frecuentes como en UCI y REA, y se suelen concentrar en
uno de los turnos de trabajo, se decidió excluir a los profesionales que
trabajaban en los otros dos turnos.
La metodología que se siguió para la recogida de datos consistía en la
cumplimentación voluntaria y anónima de un cuestionario escrito, que la
enfermera
investigadora
entregaba
personalmente
a
la
enfermera
colaboradora al comenzar el turno de trabajo, dando las explicaciones
122
CAPÍTULO 2: OBJETIVOS Y MATERIAL Y MÉTODOS
pertinentes.
La
enfermera
investigadora
recogía
personalmente
los
cuestionarios al finalizar la jornada de trabajo para obtener una tasa de
participación mayor y evitar posibles sesgos. El cuestionario estaba constituido
por preguntas abiertas que requerían respuestas escritas de los participantes y
preguntas cerradas con respuestas seleccionadas por el investigador, todas
ellas diseñadas y que podían ser respondidas sin la presencia del entrevistador
(292). El cuestionario se encuentra adjunto en el Anexo 1 (anexo 1).
Se elaboraron preguntas concisas y redactadas con claridad, estructuradas en
tres apartados (293, 294, 295):
1) Descripción de la muestra de estudio, con variables demográficas.
2) Perfil del profesional entrevistado, así como de la metodología en la
técnica de extracción de muestras. De modo trasversal valoramos el
número de analíticas de laboratorio realizadas, el volumen de sangre
despreciado antes de obtener la muestra a analizar y la pérdida de
sangre diaria que ello supone para el paciente. Se categorizaba a los
pacientes de las unidades de críticos en función de su gravedad en
agudos, crónicos o postquirúrgicos,
pensando que en función su
gravedad los requerimientos de flebotomías y procedimientos
diagnósticos serían diferentes (tabla 5).
123
CAPÍTULO 2: OBJETIVOS Y MATERIAL Y MÉTODOS
Paciente Agudo
Inestables
hemodinámicamente
y/o
aquellos
conectados a ventilación mecánica en una fase
inicial o cambiante
Paciente Crónico
Pacientes
que
con
ventilación
mecánica
o
espontanea se encuentran en situación estable o en
resolución
Paciente
Aquellos sometidos a un procedimiento quirúrgico
Postquirúrgico
que precisan ingreso en Unidades de Cuidados
Críticos
Tabla 5: Clasificación de los pacientes en función de su situación clínica
(agudos, crónicos y postquirúrgicos).
3) En la última sección se revisó el interés y la motivación de los
profesionales por el tema, así como la existencia de protocolos que
unifiquen y validen dichos criterios de obtención de muestras en las
unidades de enfermería de cuidados críticos.
Las variables del estudio fueron las siguientes: turno de trabajo, unidad de
trabajo, tiempo de experiencia profesional y tiempo de experiencia en la
unidad, profesional encargado de la extracción de muestras sanguíneas en la
unidad, vía de obtención de las muestras, sangre despreciada previamente a
la obtención de la analítica, y sangre obtenida para realizar una gasometría
arterial, número de extracciones realizadas durante el turno de trabajo, si se
124
CAPÍTULO 2: OBJETIVOS Y MATERIAL Y MÉTODOS
tiraba la sangre despreciada, si se consideraba un tema relevante, si se había
leído algo sobre el tema, si se podía mejorar la práctica, si era importante
protocolizar las técnicas de enfermería y si existían protocolos en las unidades
de cuidados críticos e intermedios del Hospital.
Se realizó un pilotaje de la encuesta (20 muestras) con las enfermeras
pertenecientes a la unidad de reanimación para su validación, ya que no
existen en la literatura enfermera estudios de este tipo. Así mismo el pilotaje
fue utilizado para la aclaración de dudas y eliminación de posibles sesgos del
estudio y determinar si las preguntas se adecuaban a los objetivos que se
habían prefijado (296).
Previo al análisis numérico de las respuestas, fue preciso codificarlas de tal
modo que cada respuesta verbal quedara registrada y no fuera confusa para
poder proceder al análisis estadístico.
Se ha realizado un análisis descriptivo de las principales variables del estudio
siguiendo la metodología que se detalla a continuación:

las variables
categóricas se expresan como porcentaje y para
establecer comparaciones se ha utilizado la prueba chi-cuadrado

las variables cuantitativas se han expresan como media y desviación
estándar y las comparaciones entre variables cuantitativas se han
llevado a cabo mediante la prueba t o un ANOVA one way según el
número de variables de estudio, utilizando para el análisis post hoc el
test de Bonferroni.
El programa estadístico que se ha empleado fue el SPSS V.17, considerándose
significativo un valor de p<0,05 y un nivel de confianza del 95%. (297)
125
CAPÍTULO 2: OBJETIVOS Y MATERIAL Y MÉTODOS
2.2.2 Prevalencia de la anemia al ingreso en Cuidados Críticos y su relación
con las Técnicas de Enfermería
Se ha llevado a cabo un estudio descriptivo, observacional y retrospectivo,
realizado en la Unidad de Reanimación Postquirúrgica del Hospital
Universitario de La Princesa (Madrid) (298, 299).
El personal de enfermería encargado, ha revisado y analizado de manera
aleatoria durante un año las historias clínicas del total de los 65 pacientes
postquirúrgicos que permanecieron ingresados de forma consecutiva durante
un periodo igual o superior a 5 días en la unidad de reanimación (Enero 2008 a
Diciembre 2008), independientemente del tipo de cirugía a la que fueron
sometidos. Para la revisión de las historias clínicas se utilizó el programa
informático ANESGEST, los recursos facilitados por el Servicio de Archivo y
Documentación Clínica del citado Hospital, así como los registros de
Enfermería específicos de la Unidad.
Se excluyeron del estudio aquellos pacientes:

Dados de alta antes de los 5 días de ingreso

Aquellos que fallecieron durante ese periodo (5 días)

Pacientes sometidos a procedimientos de cirugía cardiaca con
circulación extracorpórea y los politraumatizados ya que son derivados
a la Unidad de Cuidados Intensivos.

Y todos aquellos pacientes en los que se reflejaba en la historia una
tendencia hemorrágica mayor a la habitual durante el periodo del
postoperatorio inmediato (débito de los drenajes, manipulación y
126
CAPÍTULO 2: OBJETIVOS Y MATERIAL Y MÉTODOS
realización de técnicas invasivas, reintervención…) para evitar sesgos
en los resultados.
Los datos recogidos fueron registrados en una tabla elaborada para dicho fin,
incluyendo datos demográficos, clínicos y analíticos al ingreso y durante su
estancia en la Unidad:

Datos demográficos: edad y sexo

Datos clínicos:
o Criterio de ingreso en la Unidad (Urgente – programado)
o ASA (Clasificación en función del riesgo anestésico)


Datos analíticos:

Hemoglobina

Hematocrito
Datos relacionados con las técnicas de enfermería:

Número de analíticas por día de ingreso y por paciente

Volumen de sangre extraído por día de ingreso y por
paciente

Datos relacionados con las necesidades transfusionales: si ha
precisado o no una transfusión de hemoderivados durante los 5
primeros días de ingreso en la unidad, número de unidades
transfusionales y volumen sanguíneo transfundido.
Una vez recogidos todos los datos de interés, se procedió al cálculo de las
variables que posteriormente analizamos siguiendo la metodología que se
detalla a continuación:
127
CAPÍTULO 2: OBJETIVOS Y MATERIAL Y MÉTODOS

Anemia al ingreso en Rea: Teniendo en cuenta los niveles de Hb
en sangre al ingreso del paciente en la Unidad, y siguiendo los
criterios diagnósticos de la OMS (Anemia: hombre Hb<13 mg/dl
y mujer Hb<12 mg/dl)

Descenso de Hb en sangre durante los 5 primeros días de
ingreso en la Unidad.

Volumen sanguíneo extraído

Masa eritrocitaria extraída
Basándose el trabajo realizado anteriormente (Evaluación de las competencias
de los profesionales de enfermería en la extracción de muestras sanguíneas en
el paciente crítico) se ha podido conocer cómo trabajan las enfermeras en la
REA, y estimar el volumen de sangre (media aritmética) que se extrae previa
analítica de laboratorio para evitar la contaminación de la muestra. (X=4,72
ml).
Se cuantificó el número de analíticas realizadas cada día de ingreso en la
unidad, así como el volumen total de sangre extraído: despreciado y para
laboratorio; se sumaron ambos volúmenes por día de ingreso en Rea y a partir
de aquí se calculó la masa eritrocitaria del volumen total de sangre extraído
teniendo en cuenta la siguiente fórmula (300):
Masa eritrocitaria= Hematocrito (día de ingreso) x volumen total de sangre
extraído. Los cálculos se realizan de esta manera ya que la masa eritrocitaria
permite conocer realmente el número de hematíes por volumen de sangre y
128
CAPÍTULO 2: OBJETIVOS Y MATERIAL Y MÉTODOS
consecuentemente comparar de una manera más fiable la pérdida de
hematíes entre pacientes.
Sumando la sangre total de cada uno de los días de ingreso se pudo calcular el
total de sangre extraída durante los 5 días.
A partir de aquí y de la misma manera se calculó la masa eritrocitaria día a día
y en el total de los 5 días teniendo en cuenta la fórmula anterior:

ME1=Hct1x sangre total 1, donde ME1: masa eritrocitaria del día 1,
Hct1: hematocrito del día 1 y así respectivamente los días 2, 3, 4 y 5
de ingreso en la unidad.

ME2=Hct2x sangre total 2

ME3=Hct3x sangre total 3

ME4=Hct4x sangre total 4

ME5=Hct5x sangre total 5
Mediante los cálculos previos se ha podido conocer el total del volumen
sanguíneo y la masa eritrocitaria extraída que son las varibales que se van a
analizar (301, 302).
Para la realización de los análisis no se ha tenido en cuenta la Hb previa a la
cirugía ni se han incluido los pacientes que sangraron durante el periodo del
postoperatorio inmediato, para poder asegurar que las pérdidas hemáticas
más trascendentes medidas en términos de masa eritrocitaria, estaban
relacionadas con las prácticas de enfermería.
129
CAPÍTULO 2: OBJETIVOS Y MATERIAL Y MÉTODOS
Finalmente se ha calculado:

La proporción de pacientes anémicos que ingresaron en la Rea, sin
tener en cuenta la Hb previa a la cirugía para evitar que el sangrado
intraoperatorio pudiese inferir en los resultados.

Si en el momento del ingreso existía relación entre los niveles de Hb en
sangre y las variables demográficas: sexo y edad, así como las variables
clínicas: tipo de cirugía, y ASA ya que trabajábamos con pacientes
postquirúrgicos.

La pérdida de masa eritrocitaria en relación con las extracciones
sanguíneas.

Y la asociación entre las variables dependientes: disminución de Hb en
sangre durante los
5 días de ingreso y necesidades transfusionales
(número de transfusiones, volumen sanguíneo y si habían precisado o
no transfusión) y las variables independientes: características de los
pacientes (ME, ASA, sexo y edad).
Para el correcto análisis estadístico se ha realizado un análisis descriptivo
tomando las medias y sus respectivos intervalos de confianza (ICs).
Se analizaron los supuestos de normalidad y homocedasticidad, para ello se
utilizaron el Test de Shapiro-Wilk y el Test de Bartlett respectivamente. No fue
necesario realizar ninguna transformación para conseguir homocedasticidad ya
que todas las variables de interés cumplían dichos criterios.
Para la comparación de las medias cuya distribución era normal se utilizó una
prueba T de Student para muestras apareadas o un Anova en los casos en los
130
CAPÍTULO 2: OBJETIVOS Y MATERIAL Y MÉTODOS
que fue preciso, para las variables cuya distribución no era normal se realizó el
Test de Wilcoson o el de Kruskal-Wallis en su defecto.
Se utilizó el Test Chi-cuadrado o el Test de Fisher para la comparación de
proporciones, y para determinar la asociación existente entre las variables
cuantitativas, se estudio el Coeficiente de Correlación de Pearson.
Asi mismo se cuantificó el riesgo de transfusión en los pacientes con las
características estudiadas mediante el Odds Ratio y su correspondiente IC.
El programa estadístico utilizado fue el Stata V.11 (303).
131
CAPÍTULO 2: OBJETIVOS Y MATERIAL Y MÉTODOS
2.2.3 Estudio preanalítico de la obtención de muestras sanguíneas a través de
un catéter previamente instaurado. Mejora de un procedimiento
Se trata de un estudio cuasi experimental, prospectivo y longitudinal para
garantizar la fiabilidad de dos métodos de extracción de sangre de manera
indirecta (304).
Para la obtención de muestras a través de catéteres arteriales ya instaurados,
es preciso despreciar una determinada cantidad de sangre debido a que dicho
dispositivo arterial está constituido por un sistema de suero presurizado con
dispositivo de lavado continuo (a un ritmo de 3 ml/h para evitar su
coagulación), catéter arterial, transductor de presión, cable de registro y
monitor (305). Se ha desarrollado este proyecto en un intento de evitar la
dilución y contaminación de las muestras sanguíneas y reducir las pérdidas
hemáticas iatrogénicas, deriavadas de una mala praxis que
a priori
consideramos innecesarias (foto 5).
Foto 5: Extracción de sangre a través de un catéter arterial previamente
insertado en cuidados críticos.
132
CAPÍTULO 2: OBJETIVOS Y MATERIAL Y MÉTODOS
Teniendo en cuenta la Declaración de Helsinki para asegurar el respeto a los
principios de justicia, no maleficencia, beneficencia y autonomía de los sujetos
de la investigación en la correcta manipulación de muestras biológicas, se
presentó el Proyecto de Investigación al Comité ético de Investigación Clínica
del hospital (CEIC). Tras su evaluación consideró que era preciso presentar
bien al paciente, bien a los familiares en el caso de que éstos estuvieran
incapacitados un consentimiento informado para trabajar con muestras
biológicas según la Ley 14/2007, de 3 de julio, de Investigación biomédica, por
lo que se elaboró dicho documento.
Debido a la situación inestable de los pacientes ingresados en la unidad, en
muchas ocasiones estos se encuentran bajo los efectos de una sedación
continua por lo que obtener el Consentimiento Informado (CI) tal y como
queda reflejado en la Ley 41/2002 del 14 de Noviembre, Básica Reguladora de
la Autonomía del Paciente, resultaba difícil en algunas ocasiones y fué por
tanto entregado a las familias, como representantes legales del paciente.
Así mismo al acogerse a la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de
Protección de Datos de Carácter Personal, que tiene por objeto en su Artículo 1
garantizar y proteger, en lo que concierne al tratamiento de los datos
personales, las libertades públicas y los derechos fundamentales de las
personas físicas, y especialmente de su honor e intimidad personal y familiar,
los investigadores se comprometen a no revelar la identidad de cada uno de
los participantes en el citado trabajo de Investigación, así como a no
relacionarlos con los datos utilizados para el análisis estadístico. De acuerdo a
lo establecido en los Artículos 9 y 10 de la citada Ley sobre Seguridad de los
Datos y Deber de Secreto, se deberán adoptar las medidas de índole técnica y
133
CAPÍTULO 2: OBJETIVOS Y MATERIAL Y MÉTODOS
organizativas necesarias que garanticen la seguridad de los datos de carácter
personal y eviten su alteración, pérdida, tratamiento o acceso no autorizado.
Los responsables del fichero y quienes intervengan en cualquier fase del
tratamiento de los datos de carácter personal estarán obligados al secreto
profesional respecto de los mismos y al deber de guardarlos, obligaciones que
subsistirán aun después de finalizar relaciones con el titular del fichero o, en su
caso, con el responsable del mismo.
Una vez obtenida la aprobación por parte del Comité de ética, y de los
pacientes a través del Consentimiento Informado (ambos documentos
detallados en los anexos: Anexo 2 y 3); el proyecto se llevó a cabo entre los
Servicios de Análisis Clínicos y Anestesia, Reanimación y Terapéutica del Dolor
del Hospital Universitario de La Princesa de Madrid. El trabajo en equipo surge
como consecuencia de la necesidad de búsqueda de la calidad total, para lo
cual es necesario y fundamental la participación e interrelación de diversos
servicios hospitalarios.
La Unidad de Reanimación posee 15 camas de cuidados críticos e intermedios
del paciente postquirúrgico y recibe e ingresa a todos los pacientes
intervenidos de cualquier espacialidad quirúrgica a excepción de la cirugía
cardiaca y los pacientes politraumatizados.
En el año 2005 se realizó un estudio [Comparación de tres métodos de
extracción de sangre para gasometrías arteriales de forma indirecta (306)] en
el que se determinaba la reproducibilidad de tres procedimientos de
extracción de sangre para gasometrías arteriales a través de catéteres
instaurados, mediante el análisis de las muestras en el procesador portátil de
134
CAPÍTULO 2: OBJETIVOS Y MATERIAL Y MÉTODOS
la Unidad (307). La metodología de trabajo fue la siguiente: obtención 3
muestras arteriales consecutivas, despreciando en cada una de ellas una
determinada cantidad de sangre (3cc, 15cc, 5cc respectivamente) antes de
obtener la muestra sanguínea para analizar, y en el que se valoraron las
diferencias existentes entre los parámetros medidos: ph, presión parcial de
dióxido de carbono (pCO2), presión parcial de oxígeno (pO2), bicarbonato
actual (HCO3-act), bicarbonato estándar (HCO3-std), exceso de bases (EB),
dióxido de carbono total (ctCO2), Hct, Hb, O2 SAT (est), Sodio (Na+), Potasio
(K+), Calcio (Ca++), Calcio iónico normalizado a un ph de 7,4 (Ca ++), Cloro (Cl-),
Anion Gap (Angap) y Glucemia (Glu). El citado trabajo fue publicado a nivel
nacional en la Revista Nursing de Enfermería y debido al impacto alcanzado en
la práctica clínica se decidió continuar trabajando en la misma línea de
investigación. Se ha extendido el análisis al resto de determinaciones
sanguíneas que se realizan de manera rutinaria en los pacientes críticos
postquirúrgicos y se ha tomando como referencia los valores analíticos del
Laboratorio central del Hospital considerando los resultados como estándares
de calidad. Por ello se ha evaluado la reproducibilidad de dos métodos de
obtención de sangre de manera indirecta al realizar estudios bioquímicos,
hematímetricos y de coagulación con el objetivo de disminuir las pérdidas
hemáticas asociadas a esta técnica.
A cada paciente se le realizaron únicamente las extracciones que estaban
prescritas por un facultativo, siempre y cuando lo precisaba su estado clínico;
sólo se realizó una extracción por paciente, de modo que la realización del
trabajo no supuso un mayor número de flebotomías diagnósticas por lo que en
ningún momento se alteró la práctica habitual de la Unidad. Se obtuvieron dos
135
CAPÍTULO 2: OBJETIVOS Y MATERIAL Y MÉTODOS
determinaciones sanguíneas consecutivas cada vez que a un paciente se le
solicitaba una analítica completa valorando las siguientes variables de estudio:

Variable independiente: Cantidad de sangre extraída previa obtención
de una analítica completa (metodología de la investigación y
metodología de referencia).

Variable dependiente: Resultados de los datos de laboratorio de las 32
variables analíticas estudiadas que fueron tomadas como referencia
para determinar la gravedad de los pacientes (Bioquímica: troponina,
glucosa, proteínas, bilirrubina, urea, creatinina, sodio, potasio,
transaminasa glutámico oxalacética [got], transamisasa glutámicopirúvica [gpt], gamma-glutamil transferasa [ggt], creatincinasa [ck],
creatin Kinasa–MB [Ckmb], amilasa, fosfatasa; Hemograma: hematíes,
hemoglobina, hematocrito, volumen corpuscular medio (vcm),
hemoglobina media corpuscular (ccvm), hemoglobina corpuscular
(cmh), distribución de hematíes (ide), plaquetas, leucocitos, linfocitos,
monocitos, neutrófilos, eosinófilos, basófilos y Coagulación: tiempo de
protombina,Ratio internacional normalizado [INR], tiempo de cefalina).
Además se estudiaron las siguientes variables demográficas: Edad y sexo, y
variables clínicas: tipo de cirugía y lugar de insercción del catéter.
La muestra la componen 30 pacientes ingresados de forma consecutiva en la
unidad, portadores de un catéter arterial periférico, durante los meses de
Febrero-2010 a Mayo-2010. El tamaño muestral fue calculado a través de un
análisis preliminar en el que se incluyeron 15 pares de determinaciones; la
igualdad de valores observados en las determinaciones consecutivas al llegar a
15 llevó a considerar que aumentar dicha muestra por encima de 30 sería un
136
CAPÍTULO 2: OBJETIVOS Y MATERIAL Y MÉTODOS
derroche de coste y tiempo, decidiendo cesar las determinaciones en 30 y
realizar el análisis estadístico con la muestra obtenida hasta ese momento.
Criterios de inclusión:

Fueron incluidos todos los pacientes ingresados en la unidad
previamente sometidos a un procedimiento quirúrgico y que eran
portadores de un catéter instaurado en un acceso arteria periférico
Criterios de exclusión:

Se excluyeron los pacientes que presentaban cifras disminuidas de
hemoglobina en sangre, con sangrado activo y que consecuentemente
se encontraban hemodinámicamente inestables

Aquellos pacientes en los que el suero del sistema arterial hubiese sido
preparado con heparina sódica (308, 309).
La metodología de la obtención de los pares de muestras consecutivas en el
mismo paciente, se realizó de la siguiente manera para determinar la
reproducibilidad del procedimiento:
1ª muestra (Metodología de la investigación): Consistía en extraer 2 ml
previamente a la obtención de la muestra (doble del espacio muerto en los
sistemas con los que se trabaja en la unidad de estudio [Em]) y a continuación
se obtenía la analítica completa para ser procesada (bioquímica: 4 ml+
hemograma: 4,5 ml + coagulación: 4 ml = 12,5 ml).
2ª muestra (Metodología de referencia): a continuación de la anterior y sin
realizar el lavado del sistema arterial se obtenía una analítica completa
(bioquímica, hemograma, coagulación y GA). De esta manera se consideraba
137
CAPÍTULO 2: OBJETIVOS Y MATERIAL Y MÉTODOS
que se había extraido la cantidad de sangre suficiente, para evitar que la
muestra de laboratorio estuviese diluida por el suero lavador del sistema
arterial (volumen de 14,5 ml); en este sentido no hay referencias bibliográficas
que aludan la necesidad de despreciar mayor cantidad de sangre (310, 311).
Siendo esta muestra, la que vamos a tomar como punto de referencia y se
equiparará a la determinación obtenida mediante punción directa (312), es
decir, sin error en la extracción.
Los volúmenes de sangre extraídos y desechados fueron obtenidos mediante
aspiración con jeringa y la sangre que se mandó y procesó en el laboratorio.
Las muestras se obtuvieron a través de los sistemas de aspiración con vacío
comercializados en la unidad y en el hospital.
El orden en la extracción de las muestras sanguíneas fué el establecido para
evitar falsos verdaderos, al alterar las cantidades que se desprecian; se
considera Em el que se encuentra entre la llave a través de la cual se realiza la
extracción y el extremo distal del catéter (que se encuentra insertado en el
espacio intraarterial), en nuestro caso el Em es de 0,8 ml, cuando trabajamos
con un catéter radial y un sistema arterial preparado para la adecuada
monitorización del paciente crítico (Monitoring Kit Transpac it®, de Abbott
Critical Care Systems).
En condiciones habituales para la extracción de una analítica de laboratorio de
rutina, los profesionales de enfermería desprecian aproximadamente 10 ml de
sangre antes de la obtención de la muestra, a este volumen se añaden 13,5 ml
que se obtienen para su posterior analisis en el laboratorio (10 ml de sangre
despreciada más 13, 5 ml obtenidos para la realización del análisis suman un
138
CAPÍTULO 2: OBJETIVOS Y MATERIAL Y MÉTODOS
total de 23,5 ml totales de sangre por cada analítica que se extrae a un
paciente crítico postquirúrgico).
En el presente diseño, se quiere disminuir la cantidad de sangre que se
desprecia al mínimo posible, entendiendo que al reducir a 2 ml (doble del Em)
el volumen de sangre extraído previamente a la realización de una analítica
podría ser suficiente (2 ml de sangre despreciada más 13, 5 ml obtenidos para
la realización del análisis suman un total de 15, 5 ml).
Tras la revisión de los resultados obtenidos en el trabajo anterior, en el que se
concluía que despreciando 3cc de sangre antes de la determinación de
laboratorio se garantizaba la fiabilidad de los resultados, y tal y como se ha
diseñado el trabajo actual, llegar a establecer líneas de actuación que
disminuyan las pérdidas hemáticas tendría gran impacto en la calidad
asistencial, mejorando la seguridad de los pacientes y la satisfacción personal
de los profesionales.
La realización del trabajo de investigación únicamente supondría despreciar
5,5 ml más de sangre de lo que se desprecia en condiciones habituales.
[Metodología de la investigación (2 ml+ 13, 5 ml + 13, 5 ml=29,0 ml) –
Metodología de referencia (10 ml + 13, 5 ml =23, 5 ml) = 5,5 ml].
Una vez obtenidas ambas muestras y siendo correctamente identificadas
fueron analizadas por el personal cualificado del laboratorio central del
Hospital; cada muestra fue procesada en dos ocasiones consecutivas para
determinar el error intrínseco del aparato en sendos protocolos de extracción
(técnica de referencia y técnica del estudio de investigación) y poder valorar la
imprecisión del analizador utilizado.
139
CAPÍTULO 2: OBJETIVOS Y MATERIAL Y MÉTODOS
Las muestras fueron obtenidas por una única enfermera de la unidad,
responsable de la realización de la investigación para evitar sesgos en los datos
de laboratorio y fueron analizadas por los profesionales del Laboratorio Central
según su práctica habitual, por lo que los profesionales de laboratorio eran
ciegos al estudio.
Las muestras fueron procesadas inmediatamente después de ser extraídas
para evitar que las variables de tiempo y temperatura produjeran sesgos en los
resultados analíticos (14). Se centrifugaron y procesaron en los dispositivos
analíticos que se detallan a continuación: las muestras de bioquímica en el
Analizador automático de química seca VITROS 350, el hemograma en el
Analizador Hematológico SYSTEMX XT 1800i y la coagulación en el
Coagulómetro ACLADVANCE.
Una vez obtenidos los datos de laboratorio fueron recogidos en unas tablas
elaboradas para dicho fin para su posterior tabulación y análisis. A
continuación se realizaron diferentes análisis estadísticos para medir (313):
1) El error del procedimiento (Comparando el protocolo de Investigación:
despreciar 2 ml previa obtención de una muestra sanguínea y el protocolo
de control: despreciando 14,5 ml previamente a la obtención de la
muestra); se ha realizado una descripción de la muestra y se ha buscado el
error del procedimiento [Fase 1] mediante el análisis del grado de acuerdo
de la media de los dos procedimientos. Se ha realizado la prueba T para
muestras relacionadas y se han comparado las medias apareadas para
cada procedimiento, mediante el calculo de la diferencia de las medias de
los dos protocolos (investigación y control) y el error estándar de las
diferencias con sus correspondientes intervalos de confianza y valor de
140
CAPÍTULO 2: OBJETIVOS Y MATERIAL Y MÉTODOS
significación. Posteriormente se ha determinado el coeficiente de
correlación con su correspondiente valor de significación.
2) A continuación se ha descrito la magnitud del error intrínseco del
instrumento de medida (analizador): [Fase 2] mediante el análisis del grado de
acuerdo de la media de los dos procedimientos. Se realizado una prueba T para
muestras relacionados y se han comparado las medias apareadas para cada
procedimiento, mediante el cálculo de la diferencia de las medias de los dos
análisis realizados con la muestra de control para determinar la variabilidad
intrínseca del instrumento de medida (error del instrumento para cada
procedimiento):

Fase 2.1[la analítica de control, es decir, la que se ha tomado de
referencia ha sido procesada dos veces, una a continuación de
otra]

Fase 2.2 [la analítica del experimento, es decir, en la que
únicamente despreciamos 2 cc ha sido procesada dos veces, una a
continuación de otra]).
Para la realización de estos cálculos se ha determinado la media de cada una
de las variables con sus desviaciones estándar y la diferencia de éstas con su
error estándar correspondiente, así como su intervalo de confianda y el valor
de significación.
3) A continuación se ha determinado el error relativo del procedimiento
respecto del aparato [Fase 3] mediante el cálculo de las diferencias de A1-A2,
B1-B2, así como A-B y el coeficiente de los cálculos de los errores A-B/A1-A2 y
A-B/B1-B2.
141
CAPÍTULO 2: OBJETIVOS Y MATERIAL Y MÉTODOS
4) En último lugar, se ha obtenido el coeficiente de variación (CV) [Fase 4]
mediante el cociente entre la desviación estándar y la media.
Se ha considerado A la media de A1 y A2 y B la media de B1 y B2 puesto que el
análisis se realiza dos veces consecutivas con la misma muestra.
Los
resultados obtenidos al analizar 2 veces consecutivas cada muestra de sangre
serán (A1 y A2) en la determinación obtenida previamente habiendo extraido
de 14,5 cc de sangre, para evitar la contaminación de la muestra (equiparable
con la punción directa, exenta de error). Y (B1 y B2) para la muestra analizada
2 veces consecutivas previamente habiendo extraído 2 cc de sangre que
constituye el protocolo de investigación.
Los datos descriptivos se calcularon y expresaron como media y desviación
estandar. Los cálculos se han realizado a través del programa estadístico SPSS
V.17 (313).
142
CAPÍTULO 2: OBJETIVOS Y MATERIAL Y MÉTODOS
2.2.4 Determinar el tiempo máximo del que disponemos al analizar una
gasometría arterial para garantizar la fiabilidad de los resultados y evitar la
duplicidad de las muestras
Se trata de un estudio observacional, descriptivo, prospectivo y transversal
para valorar la reproducibilidad en los resultados, de los diferentes tiempos de
análisis del gasómetro portátil con el que se trabaja en la Unidad de
Reanimación del Hospital Universitario de La Princesa de Madrid (314). La
intención es poder determinar el tiempo máximo admisible, mediante el
estudio de los diferentes tiempos de demora hasta el procesamiento y análisis
de una muestra; asegurando que los resultados analíticos se mantienen
estables y evitando los efectos secundarios derivados del deterioro de la
daterminación sanguínea.
La demora en el análisis de las muestras de sangre
implica duplicar las
determinaciones sanguíneas para evitar errores en el diagnóstico, con la
consiguiente pérdida hemática añadida que supone esta práctica, y que
aumenta las pérdidas de sangre iatrogénicas que podrían llegar a alterar la
evolución del enfermo crítico (315).
El trabajo se realizó durante los meses de Marzo a Julio de 2008.
La muestra la componen las 50 determinaciones sanguíneas que se realizaron
a todos aquellos pacientes que ingresaron en la Unidad de manera consecutiva
durante dicho periodo y que precisaron la extracción de una muestra arterial
ya fuera de manera directa o indirecta para valorar la función respiratoria así
como cualquier determinación analítica obtenida en el procesador de la
Unidad.
143
CAPÍTULO 2: OBJETIVOS Y MATERIAL Y MÉTODOS
La extracción se realizaró como en el trabajo anterior (Estudio preanalítico de
la obtención de muestras sanguíneas a través de un catéter previamente
insertado. Mejora de un procedimiento) con las Jeringas BD Driper TM plus,
preparadas para la toma de muestras en cuidados críticos y el análisis tuvo
lugar en el procesador que tenemos en la Unidad: Rapid Point serie 400 (foto 6
y 7). Los datos fueron medidos y calculados a 37º.
Foto 6: Jeringas BD Driper TM plus
Foto 7: Rapid Point serie 400
Toda muestra arterial prescrita en la unidad se extraía según el protocolo con
el que se trabaja normalmente y que está aprobado por la Dirección de
Enfermería del Hospital. En el caso de una gasometría directa se desinfectaba
la zona de forma adecuada y con la mayor esterilidad y previa realización del
Test de Allen (valoración del flujo de la arteria cubital) se realizaba la
extracción de sangre arterial. En los casos en los que la gasometría arterial era
indirecta (a través de un catéter previamente insertado) se despreciaría una
determinada cantidad de sangre basándose en el trabajo anteriormente
descrito, para evitar la contaminación y dilución de la muestra y
posteriormente se obtenía la muestra a analizar (316).
Una vez obtenida la determinación sanguínea se procesó en tres ocasiones
diferentes: inmediatamente tras realizar la extracción, a los 5 minutos y a los
15 minutos después de la obtención de la muestra. Manteniendo la misma en
144
CAPÍTULO 2: OBJETIVOS Y MATERIAL Y MÉTODOS
condiciones adecuadas de temperatura según protocolos y el manual del
procesador, entre los diferentes intervalos de tiempo.
Los datos fueron recogidos por el personal de enfermería de la unidad de
reanimación que previamente había sido entrenado para evitar posibles sesgos
en los resultados. Y fueron informatizados en una tabla elaborada para dicho
fin para su posterior tabulación y análisis.
En dicha tabla se recogían datos de filiación, si la gasometría era directa o
indirecta, arteria en la que se realizaba la extracción, así como cualquier tipo
de incidencia ocurrida durante el procedimiento.
Las variables de estudio descritas fueron: tiempo transcurrido hasta que se
procesaba la muestra (inmediatamente después de la extracción, a los 5 y 15
minutos): variable independiente categórica y datos de laboratorio (Ph, PCO2,
PO2…): variable dependiente cuantitativa continua.
Una vez obtenidos los datos se valorararon las diferencias entre los
parámetros obtenidos por el procesador de la unidad: Ph, PCO2, PO2, HCO3,
Hct, Hb, Sat O2, Na, K, Ca, Cl, Glu.
Los datos se analizarón mediante el programa estadístico SPSS V.13 y se realizó
un análisis descriptivo para cada una de las medidas, un análisis de la varianza
de medias repetidas en el tiempo y se estudió la reproducibilidad de los
resultados de análisis mediante el Coeficiente de Correlación Intraclase de
Acuerdo (CCI); considerándose que el CCI era malo por debajo de 0,4,
aceptable entre 0,4 y 0,75 y excelente por encima de 0,75 (317).
145
CAPÍTULO 2: OBJETIVOS Y MATERIAL Y MÉTODOS
2.2.5 Análisis de los valores de glucemia en sangre arterial y venosa frente a
sangre capilar
A continuación se ha realizado un estudio observacional, descriptivo y
prospectivo para valorar la reproducibilidad de las muestras arteriales y
venosas con las muestras capilares, en un intento de disminuir las pérdidas
sanguíneas diagnósticas cuando es posible la punción capilar.
La obtenciçón de muestras sanguíneas çmediante punción çcapilçar constituye
un método rápido, simple y de bajo coste para las determinaciones analíticas
rutinarias, mejorando la calidad de la asistencia en diversos ámbitos clínicos y
hospitalarios; la importancia radica en el hecho de que tradicionalmente las
determinaciones bioquímicas, concretamente la glucemia, requería un
extracción de sangre para su posterior procesamiento y análisis en el
laboratorio (318, 319).
La muestra de nuestro trabajo la componen 100 pacientes postquirúrgicos
ingresados de forma consecutiva en la Unidad de Reanimación del Hospital
Universitario de La Princesa, durante los meses de Mayo y Junio del 2005.
Los criterios de inclusión que hemos tomado han sido los siguientes:
Se han incluido todos los pacientes ingresados en la unidad de reanimación, los
cuales precisaban un control de los niveles de glucemia, bien por tener
patología endocrina conocida, por sospechar alteración de los niveles de
glucemia en sangre debido al estrés o simplemente por control durante el
periodo postquirúrgico.
146
CAPÍTULO 2: OBJETIVOS Y MATERIAL Y MÉTODOS
La metodología de estudio que se siguió fue la que se detalla a continuación:
se ha realizado una primera extracción sanguínea (venosa o arterial en función
de si el paciente era portador de una catéter u otro) con el sistema de vacio
comercializado en el hospital (Vacutainer TM®), desechando la cantidad
protocolizada de sangre para evitar la contaminación de la muestra (teniendo
en cuenta el trabajo anteriormente realizado), y se ha analizado en el
dispositivo Accu-Chek Sensor que permite la determinación de la glucosa en
sangre capilar fresca por fotometría de reflectancia; seguidamente se ha
realizado una punción directa capilar en el pulpejo de un dedo para la
estimación de la glucemia y ha sido analizada en el mismo procesador
automático, a continuación de la anterior para determinar la variabilidad de la
glucemia al obtenerla a través de un dispositivo vascular ya instaurado frente a
la medición capilar (320, 321, 322).
El medidor Accu-Chek Sensor permite análisis rápidos y fáciles con una mínima
cantidad de sangre (1-2 uL), sólo precisa 5 segundos para la obtención del
resultado y se basa en unos estándares de calidad prefijados. El método de
análisis consiste en insertar una tira reactiva en el medidor, lo cual hará que se
encienda el dispositivo, se aplica una pequeña cantidad de sangre en la tira
reactiva, a continuación se procede a la lectura del valor, y finalmente se
extrae la tira reactiva según indican las instrucciones del fabricante (323).
Una vez obtenidos los resultados se han comparado las diferencias existentes
entre los valores sanguíneos (arteriales y venosos) y los capilares.
Para la realización del análisis estadístico los datos se han sido analizados
mediante la T de Student para datos apareados y se ha realizado un análisis
descriptivo para cada parámetro estudiado, valorándose la reproducibilidad de
147
CAPÍTULO 2: OBJETIVOS Y MATERIAL Y MÉTODOS
los dos procedimientos mediante el Coeficiente de Correlación Intraclase de
acuerdo (CCI) (324).
Los datos han sido analizados mediante el programa estadístico SPSS V.13,
considerándose que el CCI se considera por debajo de 0,4 malo, entre 0,4 y
0,75 aceptable y por encima de 0,75 excelente.
148
CAPÍTULO 3: RESULTADOS
CAPÍTULO 3: RESULTADOS
149
CAPÍTULO 3: RESULTADOS
150
CAPÍTULO 3: RESULTADOS
3.1 Evaluación de las competencias de los profesionales de enfermería en la
extracción de muestras sanguíneas en el paciente crítico
El porcentaje de cuestionarios que se cumplimentaron de forma plena fue de
un 93,3%, 84 de los 90 que se entregaron en las unidades de cuidados críticos
e intermedios del Hospital (gráfico 1). Los 6 casos en los que no se entregó el
cuestionario completo, el personal justificó que fue debido a un aumento en la
carga de trabajo que imposibilitaba la cumplimentación del mismo.
7,70%
93,30%
Si
No
Gráfico 1: Porcentaje de cuestionarios completados por las enfermeras de
cuidados críticos e intermedios del Hospital Universitario de La Princesa.
De los 84 cuestionarios cumplimentados la distribución fue la siguiente: 43
correspondían a la UCI, 18 a la REA, 11 a estudiantes de tercer curso que
realizaban sus rotatorios de prácticas en UCI-REA, 8 a la Unidad Coronaria y 4 a
la Unidad de Hematología. El 51% de los participantes eran enfermeros de la
UCI por tener una mayor asignación de personal por turno (grafico 2).
151
CAPÍTULO 3: RESULTADOS
13% 10%
5%
Unidad Coronaria
Hematología
REA
UCI
Estudiantes
21%
51%
Gráfico 2: Distribución de los encuestados por unidad de trabajo.
Según los resultados de este estudio un 33% de las encuestas se
cumplimentaron en el turno de mañana, un 37% en el turno de la tarde y un
30% en el turno de noche (grafico 3).
30%
Mañana
33%
Tarde
37%
Noche
Gráfico 3: Distribución de los encuestados por turno de trabajo
Al analizar las respuestas obtenidas de las primeras variables analizadas en la
encuesta, que hacían referencia al profesional encargado de obtener la
muestra y la experiencia que éste tenía en las unidades de críticos e
152
CAPÍTULO 3: RESULTADOS
Intermedios obtuvimos los siguientes resultados: en todas las unidades, las
enfermeras son las únicas responsables de una correcta extracción de las
muestras sanguíneas (100% de los profesionales) aunque en un porcentaje
bajo y en función de la carga de trabajo, otros profesionales pueden colaborar
en la realización de dicha intervención. Se ha considerado que a partir de los 5
años de trabajo ininterrumpido en una unidad de cuidados críticos e
intermedios, una enfermera es experta. En todas las unidades hay una media
de 50-55% de profesionales con más de 5 años de experiencia.
Así mismo la vía de elección para la obtención de las determinaciones
sanguíneas es la arteria en el 100% de las ocasiones en la UCI y REA, la vía
venosa periférica en el 100% de los casos en la Unidad Coronaria y la vía
venosa central en el 100% de los casos en Hematología (tabla 6).
Unidad
Profesional
habitual:
Otros
profesionales
realizan la
técnica
Experiencia
de la
enfermera
(≥5 años)
Vía de
extracción
REA
DUE (100%)
83,3%
55,6%
Arteria
UCI
DUE (100%)
7%
55,8%
Arteria
Hematología
DUE (100%)
0%
50%
VVC
U.Coronaria
DUE (100%)
0%
50%
VVP
Estudiantes
DUE (100%)
27,3%
-
Arteria
Tabla 6: Características de los profesionales encargados de la extracción de
muestras sanguíneas en cuidados críticos. Extracción de las muestras a través
de catéteres arteriales, venosos centrales (VVC) o venosos periféricos (VVP). En
153
CAPÍTULO 3: RESULTADOS
todas las unidades, las enfermeras (DUE) responden que son las encargadas de
realizar las extracciones, aunque en reanimación y con menos frecuencia en
UCI otros profesionales lo pueden hacer si existe una elevada carga asistencial.
Se ha calculado la media de sangre que se obtiene para la realización de una
GA [1,58 (0,71) en la REA, 1,35 (0,57) en la UCI, 2 (0,91) en hematología,
1,50(1,03) en la unidad coronaria y 1,36 (0,45) los estudiantes], y en todas las
unidades la sangre que se obtiene es mayor a la necesaria para un adecuado
análisis de la muestra en laboratorio (tabla 7).
El espacio muerto entre el punto de inserción del catéter y el sistema de
extracción es de 1cc en el caso del catéter arterial y venoso periférico mientras
que en un catéter venoso central el espacio muerto es de 0,5 cc; en función del
volumen del espacio muerto de los catéteres se tendría que despreciar mayor
o menor cantidad de sangre previamente a la extracción de la muestra a
analizar. En este sentido en la UCI y REA, donde las muestras como hemos
indicado en el 100% de las ocasiones se obtienen a través de accesos
arteriales, se desprecia casi 4 veces el espacio muerto en UCI, y casi 5 veces el
espacio muerto en REA. Del mismo modo
en Hematología donde las
extracciones se realizan a través de catéteres centrales con un espacio muerto
de 0,5 ml se desprecia 9 veces el espacio muerto y en la Unidad Coronaria 6
veces dicho espacio (tabla 4). (*: P<0,05 en ANOVA one way con análisis Post
Hoc con el Test de Bonferroni).
154
CAPÍTULO 3: RESULTADOS
Volumen de sangre para
gasometría
Volumen de sangre que se
desprecia
REA
1,58 (0,71)
4,72 (2,13)
UCI
1,35 (0,57)
3,79 (1,57)
Hematología
2 (0,91)
9,50 (1,00) *
U.Coronaria
1,50 (1,03)
6,12 (2,85) *
Estudiantes
1,36 (0,45)
3,36 (1,43)
Tabla 7: Volúmes de sangre extraídos a través de accesos vasculares en
cuidados críticos e intermedios. Volumen medio de sangre extraido por las
enfermeras de cada unidad para la realización de un GA y comparación de la
sangre despreciada en función de cada unidad de trabajo (siendo este volumen
significativamente mayor en el caso de hematología y la unidad coronaria). Los
resultados de expresan en mililitros (ml) como media y desviación estándar: X
(DS).
Cuando se compara el volumen despreciado previo a la obtención de la
muestra a través de catéteres arteriales, venosos periféricos y centrales, en
estos dos últimos el volumen que se extrae es significativamente mayor
(P<0,05 en ANOVA one way con análisis Post Hoc con el Test de Bonferroni).
La prueba T para muestras independientes no encuentra relación entre la
sangre despreciada y la experiencia de la enfermera. Tampoco existen
diferencias en el volumen extraído a través del catéter arterial en las unidades
de UCI y REA, sim embargo estas diferencias si son significativas en el caso de
hematología y la unidad coronaria.
155
CAPÍTULO 3: RESULTADOS
Al conocer el número de análiticas que se realizan por paciente, se ha realizado
un cálculo aproximado de la cantidad de sangre que se extrae y si ésta se
desprecia, así como el volumen de sangre que se extrae para analizar, por
turno y por día de estancia en la unidad. Estos cálculos se han realizados en las
unidades de UCI-REA donde como ha quedado demostrado la totalidad de las
extracciones se extraen a través de catéteres arteriales; la finalidad es poder
estimar el total de sangre diaria que pierden los pacientes (expresadas como
porcentajes) por las flebotomías continuas a las que son sometidos (tabla 8 y 9,
gráfico 4, 5y 6).
Gráfico 4: Volúmenes de sangre extraídos a través de accesos arteriales en UCI
y REA en función del turno de trabajo. En el gráfico anterior se observa que en
líneas generales en la REA (independientemente del tipo de paciente
ingresado) y concretamente en los turnos de tarde y noche, se extraen
mayores cantidades de sangre que en la UCI.
156
CAPÍTULO 3: RESULTADOS
Paciente
Turno
Agudo
Mañana
Crónico
PostQx
Volumen
despreciado(ml)
Volumen
extraído(ml)
Sangre
despreciada
%
5,63 (3,39)
28,87 (19,25)
28, 5%
Tarde
7,68 (5,98)
24,82 (26,64)
Noche
5,50 (2,56)
12,31 (5,61)
Mañana
4,07 (1,94)
20,06 (15,05)
Tarde
3,33 (2,06)
8,75 (12,00)
Noche
3,83 (1,17)
5,17 (0,93)
Mañana
4,14 (1,68)
20,57 (7,48)
Tarde
8(-)
12 (-)
Noche
4,50 (2,12)
18,25 (1,77)
33,1 %
32,7 %
Tabla 8: Volumen sanguíneo total extraído (previamente a la obtención de la
muestra y para analizar) en la UCI. Se indica la media del volumen sanguíneo
extraído en ml (despreciado y para analizar) en cada turno y en cada tipo de
paciente, así como porcentaje de sangre despreciada en un día de trabajo a
cada paciente. Expresándose los resultados como X (DS) y %.
En la UCI se extraen elevados volúmenes de sangre independientemente del
tipo de paciente y del turno de trabajo, despreciándose en todos los casos
entre un 28,5 y 33,1 % de sangre; en el caso de la REA se extrae más sangre en
general, sin embargo, el volumen despreciado es menor entre un 25,33 y 27,23
%.
157
CAPÍTULO 3: RESULTADOS
Paciente
Turno
Agudo
Mañana
5,60 (3,58)
18,40(18,90)
Tarde
7,33 (3,05)
17,33 (6,25)
Noche
8,75 (2,87)
43,87(16,99)
Mañana
6 (-)
37 (-)
Tarde
10 (-)
12,75 (1,06)
Noche
9,33 (5,13)
30,00(14,02)
Mañana
3 (-)
12,33 (7,21)
Tarde
7,71 (2,36)
29,35(11,35)
Noche
6,50 (2,12)
27,25(10,96)
Crónico
PostQx
Volumen
despreciado(ml)
Volumen total
extraído(ml)
sangre
despreciada
%
27,23 %
25,33 %
24,61 %
Tabla 9: Volume sanguíneo total extraído (previamente a la obtención de la
muestra y para analizar) en la REA. Se indica la media del volumen sanguíneo
extraído en ml (despreciado y para analizar) en cada turno y en cada tipo de
paciente, así como porcentaje de sangre despreciada en un día de trabajo a
cada paciente. Expresándose los resultados como X (DS) y %.
158
CAPÍTULO 3: RESULTADOS
UCI: Paciente agudo
UCI: Paciente crónico
UCI: Paciente posquirúrgico
Gráfico 5: Volúmenes de sangre extraídos en UCI en función del tipo de
paciente (agudo, crónico y postquirúrgico) en cada turno de trabajo (mañana,
tarde y noche). Representándose el volumen de sangre medido en ml, en el
eje de ordenadas y el turno de trabajo en el eje de abscisas.
159
CAPÍTULO 3: RESULTADOS
REA: Paciente agudo
REA: Paciente crónico
REA: Paciente posquirúrgico
Gráfico 6: Volúmenes de sangre extraídos en REA en función del tipo de
paciente (agudo, crónico y postquirúrgico) en cada turno de trabajo (mañana,
tarde y noche). Representándose el volumen de sangre medido en ml, en el
eje de ordenadas y el turno de trabajo en el eje de abscisas.
160
CAPÍTULO 3: RESULTADOS
Como queda demostrado en los gráficos 4, 5 y 6, se ha representado la
metodología de trabajo que se sigue en la UCI y la REA donde las muestras se
extraen a través catéteres arteriales previamente instaurados. Los volúmenes
de sangre despreciados y para analizar son diferentes en función de cada
unidad y en función del turno de trabajo, la práctica habitual de cada unidad
hace que las tareas queden repartidas para equiparar la carga de trabajo
asistencial. Aun así tanto el volumen de sangre que se desprecia para evitar la
contaminación de la muestra, como el volumen de sangre para analizar, son
elevados en ambas unidades (UCI y REA), independientemente del tipo de
paciente y del turno de trabajo.
Por último, existe una asociación significativa entre la unidad de trabajo y si se
tira la sangre despreciada previa extracción de una determinación sanguínea:
mientras que la mayor parte de las enfermeras de REA, unidad coronaria y
hematología, tiran la sangre despreciada antes de la extracción de una
analítica, en la UCI hasta un 16, 3% de los encuestados lo reintroduce siempre,
y hasta un 39,5% lo reintroduce según las características del paciente (tabla
10).
Se tira siempre la
sangre que se
desprecia
Se reintroduce a
veces la sangre
que se desprecia
Se reintroduce
siempre la sangre
que se desprecia
UCI
44,2%
39,5%
16,3%
REA
88,9%
11,1%
-
Hemato
100%
-
-
U.Coronaria
75%
25%
-
Estudiantes
72,7%
18,2%
9,1%
161
CAPÍTULO 3: RESULTADOS
Tabla 10: Metodología de actuación con la sangre que se extrae, previamente a
la realización de una analítica a través de un catéterer siguiendo la técnica
habitual de las enfermeras en cada unidad de enfermería.
A continuación se ha analizado realizado un análisis descriptivo para valorar la
calidad percibida por las enfermeras que trabajan en las diferentes unidades,
obteniendo unos resultados que reflejan que, la práctica totalidad de las
enfermeras que trabajan en las unidades estudiadas consideran necesaria la
protocolización de las técnicas de obtención de muestras sanguíneas y sin
embargo prácticamente en ninguna unidad las intervenciones enfermeras de
este tipo están protocolizadas. Una adecuada metodología del trabajo
enfermero evitaría la extracción indiscriminada de sangre, que puede influir en
la disminución de los niveles de Hb en sangre y aumento de los requerimientos
transfusionales, alterando la evolución de los paciente críticos. (tabla 11 y 12).
¿Consideras que
se trata de un
tema relevante?
¿Ha leído
algo sobre el
tema?
¿Se puede mejorar
la práctica clínica?
UCI
90,7%
32,6%
97,7%
REA
100%
55,6%
100%
Hemato
100%
75%
100%
U.Coronaria
100%
25%
100%
Estudiantes
90,9%
27,3%
100%
Tabla 11: Conocimiento y motivación de las enfermeras en la técnica de
extracción de muestras sanguíneas. Prácticamente la totalidad de las
enfermeras de cuidados críticos consideran que se trata de un tema relevante
162
CAPÍTULO 3: RESULTADOS
y creen que puede mejorarse la práctica clínica. Sin embargo muy pocos son
los profesionales que se han documentado en el tema.
¿Son importantes los
protocolos en las Unidades de
Enfermería?
¿Hay protocolos sobre
la técnica de extracción
sanguínea en tu unidad?
UCI
100% si
100% no
REA
100% si
100% no
Hemato
100% si
100% si
U.Coronaria
100% si
37,5% si
Estudiantes
100% si
9,1% si
Tabla 12: Protocolización de la técnica de extracción de muestras sanguíneas
de manera indirecta en cuidados críticos. En la totalidad de las unidades de
enfermería los profesionales consideran importante la protocolización de las
técnicas de enfermería y ni en la UCI ni en la REA existen protocolos para la
realización de dichas técnicas.
163
CAPÍTULO 3: RESULTADOS
3.2 Prevalencia de la anemia al ingreso en Cuidados Críticos y su relación con
las Técnicas de Enfermería
Se ha realizado un análisis descriptivo de las principales variables
demográficas. Las variables categóricas se han expresado como porcentaje y
las cuantitativas como media y desvición estándar (tabla 13):
Variable
Categoría
%
IC 95%
Hombre
59
47-71
Mujer
40
28-52
1
-
-
2
31
18-44
3
56
42-70
4
11
2-20
Programada
32
19-44
Urgente
67
55-80
No
14
5-23
Si
86
77-95
Sexo
ASA
Tipo de cirugía
Anemia
Tabla 13: Resultados descriptivos de las variables categóricas del estudio al
ingreso en la unidad (sexo, ASA, tipo de cirugía y anemia al ingreso),
expresados como porcentajes.
164
CAPÍTULO 3: RESULTADOS
Los pacientes que ingresan en la Unidad de Reanimación son en su mayoría
hombres, 59% frente a 41% de mujeres (gráfico 7).
41%
59%
Hombres
Mujeres
Gráfico 7: Distribución de los pacientes ingresados en REA en función del sexo.
La mayor parte de los pacientes a su ingreso son clasificados como ASA 3, es
decir,
pacientes con una
enfermedad sistémica grave y sin limitación
funcional (gráfico 8).
ASA 1
0%
ASA 4
14%
ASA 2
40%
ASA 3
46%
165
CAPÍTULO 3: RESULTADOS
Gráfico 8: Distribución de los pacientes ingresados en REA en función del
riesgo quirúrgico (ASA 1, 2, 3 y 4).
Del total de pacientes que permanecen ingresados al menos 5 días en la
unidad, un 67% ingresan tras una cirugía urgente, frente a un 32% que
ingresan para control del postoperatorio de una cirugía programada
Programa
do
32%
Urgente
68%
(gráfico9).
Gráfico 9: Clasificación de los pacientes ingresados en REA en función del tipo
de cirugía (urgente – programada).
Teniendo en cuenta los criterios diagnósticos de la OMS podemos hablar de
una prevalencia de anemia al ingreso en nuestra unidad de un 86%, siendo
mayor la prevalencia de anemia en los hombres frente a las mujeres (gráfico
10).
Hombre
Mujer
No Anemia
No Anemia
Anemia
No Anemia
Graphs by sexo
166
Anemia
Anemia
CAPÍTULO 3: RESULTADOS
Gráfico 10: Prevalencia de anemia al ingreso en REA en función del sexo, un
86% de los pacientes ingresan anémicos en la unidad, de los cuales un 89,47%
son hombres frente a un 80,77% que son mujeres.
Al relacionar la anemia al ingreso en la Unidad (valor de Hb) con las variables
estudiadas (sexo, ASA y cirugía) no hemos encontrado diferencias
estadísticamente significativas. Sin embargo, el mayor porcentaje de pacientes
anémicos lo constituyen hombres, clasificados con un ASA 4 y que en un
94,74% de ocasiones ingresan de forma programada (tabla 14).
Varibale
Categoría
% pacientes
p
anémicos
Sexo
ASA
Tipo de cirugía
Hombres
89,47
Mujeres
80,77
2
87,50
3
83,33
4
94,74
Programada
94,74
Urgente
82,50
0,467
1,000
0,416
167
CAPÍTULO 3: RESULTADOS
Tabla 14: Relación entre las variables categóricas de estudio (anemia, como
variable independiente
y características de los pacientes, como variables
dependientes: sexo, ASA y tipo de cirugía). Espresando los resultados en
porcentajes.
Siguiendo la misma metodología se ha calculado la media con sus respectivos
intervalos de confianza para las variables cuantitativas (edad, unidades de
concentrados de hematíes transfundidos y volumen transfundido en ml de
sangre) (tabla 15):
Variable
Media
IC 95%
Edad
68,40
64,45-72,35
Nº CH
1,20
0,91-1,49
Volumen transfundido
523,43
381,06-665,80
Tabla 15: Análisis de las variables cuantitativas (edad y número de
concentrados de hematíes). Los resultados se han expresado como medias (X)
con sus respectivos intervalos de confianza (IC 95 %).
La media de edad al ingreso en la unidad es de 68,40 años.
Teniendo en cuenta los análisis realizados, hemos obtenido los siguientes
resultados: un 89,83% de los pacientes fueron transfundidos durante los 5
primeros días de ingreso en la REA (postoperatorio inmediato) y un 90,76%
durante el periodo del postoperatorio tardío, se trasfunde una media de 1,20
168
CAPÍTULO 3: RESULTADOS
concentrados de hematíes por paciente, lo que corresponde a más de 500 ml
de volumen sanguíneo de media (gráfico 11).
Gráfico 11: Pacientes transfundidos en los primeros cinco días de ingreso en la
REA.
Durante los 5 primeros días de ingreso existe una disminución de la Hb de 1,32
gr/dl (IC 95%: 0,81-1,83 gr/dl), a pesar de que la mayor parte de los pacientes
son trasfundidos (tabla 16, gráfico 12):
Variable
Día 1
Día 5
Disminución de Hb
p
durante los 5 primeros
días de ingreso
Hb
10,17 (0,26)
8,84 (0,13)
1,32 [0,81-1,83]
< 0,0001
Tabla 16: Variacion de Hb en el periodo de estudio. Se expresa la diferencia de
las medias y el valor de significación (p<0,05) de la Hb entre el primer día de
ingreso en la unidad y el día 5, medidos como X (DS) e IC.
169
5
10
15
CAPÍTULO 3: RESULTADOS
hb1
hb3
hb2
hb1
hb3
hb5
hb4
hb5
hb2
hb4
Gráfico 12: Variación de la Hb durante los 5 primeros días de ingreso. Se ha
obtenido una disminución estadísticamente significativa durante los 5 días de
ingreso en la unidad. En el gráfico se han representado los días de ingreso en
el eje de abscisas y la Hb expresada en gr/dl el eje de ordenadas.
Tras realizar el análisis descriptivo se ha relacionado la disminución de Hb en
sangre entre el día 1 y 5 de ingreso en la unidad [Dif Hb: Hb5-Hb1] con las
características de la técnica (ME extraída con las determinaciones analíticas), y
las características del paciente (edad, ASA, sexo y tipo de cirugía) (tabla 17 y
18, gráfico 13 y 14):
Variable
Coef. corr
p
ME5
0,1651
0,2518
Edad
0,0061
0,9621
Tabla 17: Relación entre la disminución de Hb y las variables cuantitativas
estudiadas (ME extraída con las determinaciones analíticas durante los días de
ingreso y edad), no encontrando diferencias estadísticamente significativas
170
CAPÍTULO 3: RESULTADOS
entre las variables estudiadas, mediante el coeficiente de correlación.
Trabajando con un nivel de significación de p<0,05.
Variable
Categoría
Media
(IC 95%)
p/Tl
ASA
2
1,131
0,064-2,197
0,615/0,366
3
1,368
0,601-2,136
4
2,116
0,403-3,829
Hombre
1,568
0,982-2,153
Mujer
0,961
0,046-1,876
Urgencia
1,357
0,718-1,996
Programada
0,926
-0,040-1,892
SEXO
Tipo de cirugía
0,246
0,452
Tabla 18: Relación entre la disminución de Hb y las variables categóricas
estudiadas (ASA, sexo y tipo de cirugía), no encontrando diferencias
estadísticamente significativas, ni tampoco una tendencia lineal significativa
(Ti). Los resultados se han expresado como X (IC) con un nivel de significación
(p<0,05).
Cuando se relacionan dichos valores con las características ME, edad, ASA,
sexo y tipo de cirugía tampoco se obtienen diferencias estadísticamente
significativas, sin embargo la pérdida de Hb es mayor en función del riesgo
anestésico del paciente y vemos como sigue una tendencia lineal (aunque ésta
tampoco es significativa).
171
CAPÍTULO 3: RESULTADOS
Hombre
Hombre
Mujer
40
20
Mujer
40
60
80
40
60
30
hb1
10
20
Percent
hb1
10
5
10
80
80
15
15
5
80
60
edad
edad
60
40
0
40
5
10
15
20
5
10
15
20
hb1
Graphs by sexo
20
5
10
15
5
10
15
Graphs by sexo
Gráfico 13 y 14: Se ha representado a nivel gráfico la relación entre la
disminución deHb en sangre y el sexo.
Se ha calculado el número de analíticas realizadas al día durante los 5 primeros
días de ingreso en la unidad, y se han obtenido unos resultados que hacen
referencia a que el 50,51% de la sangre extraída durante este periodo, se
extrae para la determinación de los valores de gasometría arterial (gráfico 15)
Gráfico 15: Distribución de las determinaciones analíticas obtenidas durante
los conco primeros días de ingreso en la unidad. El 50,51% de las muestras se
obtiene para la realización de gasometrías arteriales.
En términos de ME hemos obtenido los siguientes resultados día a día y al cabo
de los cinco días de ingreso en la unidad (gráfico 16 y 17):
172
5
10
15
20
25
CAPÍTULO 3: RESULTADOS
me1
me2
me4
me3
me1
me3
me5
me5
me2
me4
Gráfico 16: El volumen de ME que se extrae para determinaciones analíticas se
mantiene prácticamente constante durante los 5 primeros días de ingreso,
independientemente del estado del paciente.
Gráfico 17: Volumen sanguíno total y de ME en los cinco días de ingreso en la
REA.
Seguidamente se ha relacionado la ME estraída con la edad como queda
representado en el gráfico siguiente (gráfico 18):
Hombre
20
Mujer
40
60
80
40
60
80
80
20
40
60
80
80
80
60
60
60
metotal5
metotal5
metotal5
40
40
40
20
20
80
80
80
60
edad
edad
60
60
edad
40
40
40
20
20
40
Graphs by sexo
60
80
40
60
80
20
20
40
60
80
Gráfico 18: Relación entre las variables cuantitativas (ME y edad)
173
CAPÍTULO 3: RESULTADOS
A continuación se ha relacionado la necesidad de transfusión (si ha precisado o
no la transfusión sanguínea) con las características del paciente (ME, edad,
ASA, sexo y tipo de cirugía) (tabla 19 y 20):
Variable
OR [ IC 95%]
p
ME5
0,981[0,9333-1,032]
0,466
Edad
1,002 [0,970-1,035]
0,903
Tabla 19: Relación entre las necesidades transfusionales (si-no precisa
transfusión) y las variables cuantitativas (ME y edad). Tras realizar el análisis
estadístico no obtenemos diferencias estadísticamente significativas (p<0,05),
para las variables estudiadas; en ambos casos el valor del OR es cercano a 1
como queda demostrado en la tabla anterior.
Variable
Categoría
OR [IC 95% ]
p
ASA
2v3
1,478 [0,42-5,16]
0,54
3v4
0,156 [0,01-1,65]
0,123
Hombre
1,101 [0,388-3,125]
0,855
0,692 [0,217-2,199]
0,533
SEXO
Mujer
Tipo de cirugía
Programada
Urgente
174
CAPÍTULO 3: RESULTADOS
Tabla 20: Relación entre las necesidades transfusionales (si-no precisa
transfusión) y las variables categóricas (ASA, sexo y tipo de cirugía). Al analizar
las siguientes variables ni los pacientes de ASA 3 tienen mayor riesgo de
precisar una transfusión que los de ASA 4 ni las mujeres frente a los hombres
ni la cirugía urgente frente a la programada. Los resultados se han calculado
mediante el Odds Ratio (OR), considerando un nivel de significación de p<0,05.
Posteriormente se ha relacionado el número unidades de concentrados de
hematíes transfundidos con las características del paciente (ME, edad, ASA,
sexo y tipo de cirugía) (tablas 21 y 22):
Variable
Coef. corr
p
ME5
-0,009
0,948
Edad
0,0397
0,755
Tabla 21: Relación entre las unidades transfundidas y las variables cuantitativas
(ME y edad). No existen diferencias estadísticamente significativas entre los
parámetros estudiados, al realizar los cálculos con el coeficiente de correlación
y considerando un nivel de significación de p<0,05.
175
CAPÍTULO 3: RESULTADOS
Variable
Categoría
Media
(IC) 95%
p/Tl
ASA
2
0,875
0,360-1,389
0,181/0,662
3
1,241
0,788-1,694
4
0,5
-0,504-1,504
Hombre
1,236
0,842-1,631
Mujer
1,153
0,728-1,578
Programada
1,263
0,796-1,553
Urgente
1,175
0,714-1,811
SEXO
Tipo de cirugía
0,892
0,754
Tabla 22: Relación entre las unidades transfundidas y las variables cualitativas
(ASA, sexo y tipo de cirugía). Aunque no existe significación estadística, si
aparece una tendencia lineal que tampoco se considera significativa; no
podemos afirmar las diferencias sean estadísticamente significativas al
relacionar el número de transfusiones con las variables descritas, sin embargo
los hombres precisan mayor número de concentrados de hematíes así como
los pacientes intervenidos de manera programada. Expresando los resultados
como X (IC), nivel de significación (p<=,05) y tendencia lineal (Tl).
176
CAPÍTULO 3: RESULTADOS
Finalmente se ha relacionado el volumen transfundido con las características
del paciente (ME, edad, ASA, sexo y tipo de cirugía (tablas 23 y 24):
Variable
Coef. corr
p
ME5
0,077
0,595
Edad
0,047
0,707
Tabla 23: Relación entre el volumen sanguíneo transfundido y las variables
cuantitativas (ME y edad). No se ha encontrado nivel de significación entre el
volumen sanguíneo transfundido y la ME extraída, así como con la edad,
considerando un nivel de significación de p<0,05.
Variable
Categoría
X
(IC) 95%
p/Tl
ASA
2
328,215
95,659-560,590
0,117/0,735
3
568,965
343,440-794,490
4
166,666
-168,093-501,42
Hombre
559,210
371,3222-747,098
Mujer
471,153
250,626-691,681
Programada
552,631
305,867-799,395
Urgente
512,5
317,076-707,923
SEXO
Tipo de
0,564
0,657
cirugía
177
CAPÍTULO 3: RESULTADOS
Tabla 24: Relación entre el volumen sanguíneo transfundido y las variables
cualitativas (ASA, sexo y tipo de cirugía). Aunque no existe significación
estadística, si aparece una tendencia lineal que tampoco se considera
significativa. Los resultados se han expresado como X (IC 95%) con un nivel de
significación de p<0,05 y tendencia lineal (Tl).
En cuanto al volumen transfundido ocurre lo mismo, no existen diferencias
estadísticamente significativas sin embargo los hombres y los pacientes
programados precisan mayor volumen sanguíneo.
178
CAPÍTULO 3: RESULTADOS
3.3 Estudio preanalítico de la obtención de muestras sanguíneas a través de
un catéter previamente instaurado. Mejora de un procedimiento
Una vez analizados los datos, se han obtenido los siguientes resultados de
análisis: de los 30 pacientes 14 (46,66%) son mujeres y 16 (53,33%) hombres
con edades comprendidas entre los 22 y 83 años (gráfico 19).
53,33%
Mujeres
46,66%
Hombres
Gráfico 19: Distribución de la muestra por edad
179
CAPÍTULO 3: RESULTADOS
Así mismo, los procedimientos quirúrgicos predominantes a los que han sido
sometidos los pacientes de la muestra del estudio, correspondían a los
servicios de: neurocirugía (NRC), cirugía torácica (CTO), cirugía general y
digestivo (CGD), cirugía maxilofacial (CMF) y urología (URO) (gráfico 20):
50,00%
45,00%
40,00%
35,00%
NRC
30,00%
CGD
25,00%
CMF
20,00%
CTO
15,00%
URO
10,00%
5,00%
0,00%
Gráfico 20: Distribución de los pacientes por servicios quirúrgicos, los
procedimientos quirúrgicos predominantes correspondían al servicio de CGD,
seguido de NRC y CGD.
A continuación se presentan los datos descriptivos de la muestra para los dos
procedimientos de extracción de sangre estudiados, como media, desviación
estándar, diferencia de las medias, error estándar, intervalo de confianza con
su correspondiente valor de significación, en los casos en los que se ha
considerado necesario; y coeficiente de correlación con su valor de
significación(p<0,05).
180
CAPÍTULO 3: RESULTADOS
Fase 1: Error del procedimiento (A-B) [Bioquímica]. Se comparan ambos procedimientos de extracción de muestras
sanguíneas A y B (siendo A la media de A1 y A2 y B la media de B1 y B2 puesto que el análisis se realiza dos veces
consecutivas con la misma muestra); protocolo de investigación (despreciar 2 cc previamente a la obtención de la muestra
a analizar) y protocolo habitual (despreciar 14,5 cc previamente a la obtención de la muestra a analizar) (tabla 25).
n
XA
DS
XB
DS
DIF
SE
IC
P
COE.C
P
Troponina
14
0,0221
0,3185
0,0214
0,2971
0,0007
0,0001
-0,0015/0,0029
0,500
0,995
P<0,001
Glucosa
30
131,18
40,39
131,52
39,95
-0,3333
0,8443
-2,0601/1,3934
0,696
0,993
P<0,001
Proteinas
26
5,4346
0,8878
5,4519
0,9134
-0,0173
0,0438
-0,1076/0,0730
0,696
0,970
P<0,001
Bilirrubina
23
0,8783
1,3707
0,8739
1,3595
0,0044
0,0004
-0,0151/0,0238
0,648
0,999
P<0,001
Urea
30
39,0567
35,1485
39,4633
36,0071
-0,4066
0,2050
-0,8260/0,0127
0,057
1,000
P<0,001
Creatinina
30
0,8773
0,7796
0,8898
0,7860
0,0125
0,0085
-0,0299/0,0049
0,154
0,998
P<0,001
Na
30
138,10
4,5663
138,17
4,5302
-0,0666
0,2219
-0,5206/0,3873
0,766
0,964
P<0,001
K
30
3,8777
0,4195
3,8462
0,4051
0,0315
0,0195
-0,0085/0,0715
0,118
0,967
P<0,001
Got
23
99,2609
225,5827
98,4348
223,8677
0,8260
2,1344
-3,6005/5,2526
0,702
0,999
P<0,001
Gpt
24
54,5208
129,2111
54,2917
128,889
0,2291
0,3981
0,5944/1,0527
0,570
1,000
P<0,001
181
CAPÍTULO 3: RESULTADOS
Ggt
21
59,9762
78,8527
60,3095
78,5475
-0,3333
0,3490
-1,0614/0,3947
0,351
1,000
P<0,001
Ck
26
6,72562
1186,884
6,44192
1207,50
2,8365
32,813
-39,2147/95,9455
0,396
0,990
P<0,001
Ckmb
13
17,8077
15,4360
17,0000
16,1928
0,8076
0,6267
-0,5577/2,1731
0,222
0,991
P<0,001
Amilasa
27
120,54
124,8984
120,35
126,325
0,1851
1,3126
-2,5130/2,8833
0,889
0,999
P<0,001
fosfatasa
21
68,2857
25,2896
68,0000
25,0339
0,2857
0,3578
-0,4607/1,0321
0,433
0,998
P<0,001
Al comparar el procedimiento en el caso de los valores de la bioquímica, la diferencia de las medias es muy pequeña en
todos los parámetros de estudio; en todos los casos el “0” se encuentra incluido en los respectivos intervalos de confianza,
no siendo estadísticamente significativos (p>0,05). De la misma manera las correlaciones son muy buenas en todas las
determinaciones (superiores a 0,93 en todos los parámetros estudiados) obteniendo en este caso un valor de p < de 0,05.
182
CAPÍTULO 3: RESULTADOS
Fase 1: Error del procedimiento (A-B) [Hematología]. Se comparan ambos procedimientos de extracción de muestras
sanguíneas A y B (siendo A la media de A1 y A2 y B la media de B1 y B2 puesto que el análisis se realiza dos veces
consecutivas con la misma muestra); protocolo de investigación (despreciar 2 cc previamente a la obtención de la muestra
a analizar) y protocolo habitual (despreciar 14,5 cc previamente a la obtención de la muestra a analizar) (tabla 26).
Variables
N
XA
DS
XB
DS
DIF
SE
IC
P
COEF.C
P
Hematíes
30
3,6920
0,6311
3,6905
0,6413
0,0015
0,0098
-0,0187/0,0217
0,880
0,997
P<0,001
Hb
30
10,7517
1,6660
10,6550
1,6781
0,0966
0,0545
-0,0148/0,2081
0,087
0,984
P<0,001
Hct
30
33,0317
4,7321
32,8400
4,6445
0,1916
0,1257
-0,0655/0,4488
0,138
0,989
P<0,001
VCM
30
90,1650
7,4432
89,9967
8,7749
0,1683
0,4502
-0,7525/1,0892
0,711
0,967
P<0,001
CCMH
30
30,8917
2,0588
30,7950
2,1528
0,0966
0,0639
-0,0340/0,2274
0,141
0,987
P<0,001
CMH
30
29,3650
2,7866
29,1717
3,1903
0,1933
0,1645
-0,1431/0,5298
0,250
0,964
P<0,001
IDE
29
15,2034
2,0565
15,4483
2,7141
-0,2448
0,1765
-0,6064/0,1168
0,176
0,958
P<0,001
Plaquetas
30
198,1379
79,7076
198,15
78,5088
-0,0166
1,3094
-2,6947/2,6614
0,990
0,996
P<0,001
Leucos
29
11,5728
4,7899
11,5983
4,7677
-0,0255
0,0535
-1,1351/0,0841
0,637
0,998
P<0,001
183
CAPÍTULO 3: RESULTADOS
Linfocitos
30
10,3583
7,2669
10,1067
7,3046
0,2516
0,1813
-0,1191/0,6225
0,176
0,991
P<0,001
Monocitos
30
5,7483
3,5535
5,7617
3,6902
-0,0133
0,0641
-0,1444/0,1177
0,837
0,996
P<0,001
Neutrófilos
30
83,3667
8,4956
83,4650
8,6127
-0,0983
0,1330
-0,3704/0,1738
0,466
0,996
P<0,001
Eosinófilos
30
0,3950
0,6557
0,4350
0,6864
-0,0400
0,0275
-0,0984/0,0164
0,158
0,976
P<0,001
Basófilos
30
0,1287
0,1153
0,1218
0,1029
0,0068
0,0111
-0,0160/0,0296
0,546
0,849
P<0,001
Al comparar el procedimiento en el caso de los valores de hematimetría, la diferencia de las medias es muy pequeña en
todos los parámetros de estudio; en todos los casos el “0” se encuentra incluido en los respectivos intervalos de confianza,
no siendo estadísticamente significativos (p>0,05). De la misma manera las correlaciones son muy buenas en todas las
determinaciones (superiores a 0,84 en todos los parámetros) obteniendo en este caso un valor de p < de 0,05.
184
CAPÍTULO 3: RESULTADOS
Fase 1: Error del procedimiento (A-B) [Coagulación]. Se comparan ambos procedimientos de extracción de muestras
sanguíneas A y B (siendo A la media de A1 y A2 y B la media de B1 y B2 puesto que el análisis se realiza dos veces
consecutivas con la misma muestra);
A protocolo de investigación (despreciar 2 cc previamente a la obtención de la
muestra a analizar) y B protocolo habitual (despreciar 14,5 cc previamente a la obtención de la muestra a analizar) (tabla
27).
Variables
N
XA
DS
XB
DS
DIF
SE
IC
P
COEF.C
P
Protombina
30
82,6877
13,5381
81,8885
15,1217
0,7991
1,1756
-1,6052/3,2036
0,502
0,905
P<0,001
INR
30
1,2145
0,2165
1,2160
0,2163
-0,0015
0,0050
-0,0118/0,0088
0,770
0,992
P<0,001
Cefalina
30
26,4283
5,0384
26,8683
5,4367
-0,4400
0,2950
-1,0434/0,1634
0,147
0,955
P<0,001
Al comparar el procedimiento en el caso de los valores de coagulación, la diferencia de las medias es muy pequeña en
todos los parámetros de estudio; en todos los casos el “0” se encuentra incluido en los respectivos intervalos de confianza,
no siendo estadísticamente significativos (p>0,05). De la misma manera las correlaciones son muy buenas en todas las
determinaciones (superiores a 0,90 en todos los parámetros) obteniendo en este caso un valor de p < de 0,05.
185
CAPÍTULO 3: RESULTADOS
Fase 2: 2.1 Error del instrumento (A1-A2) [Bioquímica]. Se han comparado los resultados obtenidos al analizar 2 veces
consecutivas la muestra de sangre (A1 y A2) obtenida previa extracción de 14,5 cc de sangre, para evitar la contaminación
de la muestra. Será utilizada como analítica de control (equiparable con la punción directa, exenta de error) (tabla 28).
Variables
N
XA1
DS
XA2
DS
DIF
SE
IC
P
Troponina
14
0,0229
0,0319
0,0214
0,0318
0,0014
0,0009
-0,0006/0,0035
0,165
Glucosa
30
129,97
40,809
132,40
40,519
-2,433
1,704
-5,918/1,0514
0,164
Proteínas
26
5,419
0,9239
5,450
0,8999
-0,0308
0,0817
-0,1990/0,1374
0,710
Bilirrubina
26
1,604
3,9730
0,827
1,2767
0,7769
0,7613
-0,7910/2,3449
0,317
Urea
30
38,83
34,871
39,280
35,4332
-0,4467
0,2122
-0,8807/-0,0127
0,044
Creatinina
30
0,867
0,7743
0,8880
0,7840
-0,0213
0,0205
-0,0633/0,0207
0,308
Na
30
137,90
4,641
138,30
4,542
-0,400
0,177
-0,762/-0,038
0,031
K
30
3,893
0,4354
3,8620
0,4242
0,0313
0,0342
-0,0387/0,1014
0,368
Got
27
99,4444
214,3310
91,0000
207,8264
8,4444
11,3121
-14,8079/31,6968
0,462
Gpt
27
63,3704
129,9014
52,4074
122,3284
1,0963 E1
10,05377
-9,7028/31,6287
0,286
186
CAPÍTULO 3: RESULTADOS
Ggt
24
54,2083
75,3501
55,5417
74,3861
-1,3333
0,8267
-3,0436/0,3770
0,120
Ck
26
700,77
1197,6145
644,35
1199,5045
5,6423E1
65,4582
-78,3908/191,2369
0,397
Ckmb
13
17,4615
15,3113
18,1538
15,5822
-0,6923
0,3268
-1,4066/0,0220
0,056
Amilasa
27
119,81
124,9649
121,26
125,1142
-1,4444
2,2860
-6,1434/3,2546
0,533
Fosfatasa
24
67,0000
24,8613
67,7083
24,0135
-0,7083
0,8774
-2,5234/1,1067
0,428
Al comparar el error intrínseco del instrumento de medida, en el caso de los valores de bioquímica, cuando la muestra se
extrae previamente habiendo despreciado 14,5 cc de sangre para evitar la contaminación de la muestra, la diferencia de las
medias es muy pequeña en todos los parámetros de estudio, así como el error estándar calculado; en la mayoría de los
casos el “0” se encuentra incluido en los respectivos intervalos de confianza, no siendo estadísticamente significativos
(p>0,05), excepto en las variables de urea y sodio en los que el valor de p es significativo (p<0,05), no siendo estas
diferencias clínicamente relevantes.
187
CAPÍTULO 3: RESULTADOS
Fase 2: 2.1 Error del instrumento (A1-A2) [Hematología]. Se han comparado los resultados obtenidos al analizar 2 veces
consecutivas la muestra de sangre (A1 y A2) obtenida previa extracción de 14,5 cc de sangre, para evitar la contaminación
de la muestra. Será utilizada como analítica de control (equiparable con la punción directa, exenta de error) (tabla 29).
Variabales
N
XA1
DS
XA2
DS
DIF
SE
IC
P
Hematíes
30
3,6843
0,6211
3,6997
0,6447
-0,0153
0,0177
-0,0515/0,0208
0,393
Hb
30
10,820
1,7036
10,68
1,691
0,1367
0,1189
-0,1064/0,3797
0,260
Hct
30
33,170
4,8527
32,89
4,703
0,2767
0,2422
-0,2187/0,7720
0,263
VCM
30
90,5900
6,9958
89,7400
8,4589
0,8500
0,8038
-0,7940/2,4940
0,299
CCMH
30
32,6000
1,4508
32,4533
1,7409
0,1466
0,1454
-0,1508/0,4442
0,322
CMH
30
29,5467
2,5708
29,1833
3,2756
0,3633
0,3472
-0,3468/1,0735
0,304
IDE
30
15,0733
1,9505
15,2100
2,2060
-0,1366
0,1354
-0,4135/0,1402
0,321
Plaquetas
30
186,53
79,698
199,73
86,341
-3,200
2,581
-8,478/2,078
0,225
188
CAPÍTULO 3: RESULTADOS
Leucos
29
11,6421
4,8132
11,5034
4,7776
0,1386
0,0853
-0,0361/0,3134
0,116
Linfocitos
30
10,5267
7,1664
10,1900
7,5073
0,3366
0,3742
-0,4287/1,1020
0,376
Monocitos
30
5,6433
3,2414
5,8533
3,8779
-0,2100
0,1390
-0,4944/0,0744
0,142
Neutrófilos
30
83,3300
8,4079
83,4033
8,6640
-0,0733
0,3061
-0,6994/0,5528
0,812
Eosinófilos
30
0,3667
0,6477
0,4233
0,6836
-0,0566
0,0422
-0,1431/0,0297
0,190
Basófilos
30
0,1333
0,1061
0,1270
0,1359
0,00633
0,0157
-0,0259/0,0386
0,691
Al comparar el error intrínseco del instrumento de medida en el caso de los valores hematiméticos, cuando la muestra se
extrae previamente habiendo despreciado 14,5 cc de sangre para evitar la contaminación de la muestra, la diferencia de las
medias es muy pequeña en todos los parámetros de estudio, así como el error estándar calculado; en todos los casos el “0”
se encuentra incluido en los respectivos intervalos de confianza, no siendo estadísticamente significativos (p>0,05) en
ninguna de las variables estudiadas.
189
CAPÍTULO 3: RESULTADOS
Fase 2: 2.1 Error del instrumento (A1-A2) [Coagulación]. Se han comparado los resultados obtenidos al analizar 2 veces
consecutivas la muestra de sangre (A1 y A2) obtenida previa extracción de 14,5 cc de sangre, para evitar la contaminación
de la muestra. Será utilizada como analítica de control (equiparable con la punción directa, exenta de error) (tabla 30).
Variables
N
XA1
DS
XA2
DS
DIF
SE
IC
P
Protombina
30
82,303
13,7814
83,0720
13,467
-0,7686
0,5618
-1,9177/0,3803
0,182
INR
30
1,220
0,2124
1,2090
0,2156
0,0110
0,0087
0,00069/0,0289
0,221
Cefalina
30
26,33
5,087
26,530
4,9992
-0,2033
0,0813
-0,3696/-0,0371
0,018
Al comparar el error intrínseco del instrumento de medida, en el caso de los valores de coagulación, cuando la muestra se
extrae previamente habiendo despreciado 14,5 cc de sangre para evitar la contaminación de la muestra, la diferencia de las
medias es muy pequeña en todos los parámetros de estudio, así como el error estándar calculado; en casi la totalidad de
los casos el “0” se encuentra incluido en los respectivos intervalos de confianza, no siendo estadísticamente significativos
(p>0,05), exepto en el caso del tiempo de cefalina donde el valor de p es < de 0,05 y por lo tanto significativo.
190
CAPÍTULO 3: RESULTADOS
Fase 2: 2.2 Error del instrumento (B1-B2) [Bioquímica]. Se han comparado los resultados obtenidos al analizar 2 veces
consecutivas (B1 y B2) la muestra de sangre obtenida previa extracción de 2 cc de sangre, para evitar la contaminación de
la muestra. Está analítica es la que constituye el protocolo de investigación (tabla 31).
Variables
N
XB1
DS
XB2
DS
DIF
DE
IC
P
Troponina
15
0,2
0,029
0,2
0,029
0,001
0,001
-0,002/0,004
0,334
Glucosa
30
131,40
39,92
131,63
39,95
-0,0228
0,228
-0,700/0,234
0,315
Proteinas
29
5,445
0,8454
5,472
0,8968
-0,0276
0,0227
-0,0741/0,0189
0,234
Bilirrubina
24
0,850
1,3670
0,842
1,3075
0,0083
0,0190
-0,0309/0,0475
0,664
Urea
30
39,33
36,083
39,59
35,9382
-0,2600
0,1782
-0,6244/0,1044
0,155
Creatinina
30
0,8883
0,7860
0,8913
0,7862
-0,0030
0,0033
-0,0098/0,0038
0,379
Na
30
138,10
4,254
138,23
4,946
-0,133
0,317
-0,782/0,515
0,677
K
30
3,8430
0,4094
3,8493
0,4038
-0,0063
0,0126
-0,0321/0,0195
0,620
191
CAPÍTULO 3: RESULTADOS
Got
24
95,0000
220,8912
95,1250
218,2613
-0,1250
0,8934
-1,9732/1,7232
0,890
Gpt
25
53,00
126,3704
52,60
126,4294
0,4000
0,3785
-0,3813/1,813
0,301
Ggt
22
59,2273
76,8269
59,2727
76,8090
-0,0454
0,2670
-0,6008/0,5099
0,866
Ck
29
639,72
1156,5726
644,10
1170,1413
-4,3793
3,0433
-10,6133/1,8547
0,161
Ckmb
16
16,3750
14,8722
16,2500
15,0399
0,1250
0,2868
-0,4864/0,7364
0,669
Amilasa
30
114,93
121,0334
114,67
121,2675
0,2666
0,6305
-1,0228/1,5562
0,675
Fosfatasa
22
67,5909
24,5156
67,5000
24,5807
0,0909
0,2935
-0,5196/0,7014
0,760
Al comparar el error intrínseco del instrumento de medida, en el caso de los valores de coagulación, cuando la muestra se
extrae previamente habiendo despreciado 2 cc de sangre para evitar la contaminación de la muestra, la diferencia de las
medias es muy pequeña en todos los parámetros de estudio, así como el error estándar calculado; en la totalidad de los
casos el “0” se encuentra incluido en los respectivos intervalos de confianza, no siendo estadísticamente significativos
(p>0,05) en ninguno de los parámetros estudiados.
192
CAPÍTULO 3: RESULTADOS
Fase 2: 2.2 Error del instrumento (B1-B2) [Hematología]. Se han comparado los resultados obtenidos al analizar 2 veces
consecutivas (B1 y B2) la muestra de sangre obtenida previa extracción de 2 cc de sangre, para evitar la contaminación de
la muestra. Está analítica es la que constituye el protocolo de investigación (tabla 32).
Variables
N
XB1
DS
XB2
DS
DIF
SE
IC
P
Hematíes
30
3,6883
0,6422
3,6927
0,6408
-0,0043
0,0066
-0,0179/0,0092
0,519
Hb
30
10,653
1,6788
10,657
1,6790
-0,0033
0,0182
-0,0407/0,0340
0,856
Hct
30
32,803
4,6604
32,877
4,6343
-0,0733
0,0595
-0,1950/0,0483
0,228
VCM
30
89,7767
8,4922
90,2167
9,1424
-0,4400
0,3370
-1,1292/0,2492
0,202
CCMH
30
32,4333
1,5715
32,3567
1,6529
0,0766
0,0933
-0,1141/0,2674
0,418
CMH
30
29,1867
3,1376
29,1567
3,2609
0,0300
0,0898
-0,1537/0,2137
0,741
IDE
29
15,6103
3,4471
15,2862
2,1498
0,3241
0,3495
-0,3919/1,0402
0,362
Plaquetas
30
197,27
78,071
199,03
79,092
-1,767
1,248
-4,319/0,786
0,168
193
CAPÍTULO 3: RESULTADOS
Leucos
29
11,5897
4,7516
11,6069
4,7886
-0,0172
0,0565
-0,1330/0,0986
0,763
Linfocitos
30
10,0233
7,2652
10,1900
7,4644
-0,1666
0,3450
-0,8723/0,5389
0,633
Monocitos
30
5,7033
3,4737
5,8200
3,9325
-0,1166
0,1406
-0,4042/0,1709
0,413
Neutrofilos
30
83,4867
8,5344
83,4433
8,7097
0,0433
0,1503
-0,2640/0,3507
0,775
Eosinófilos
30
0,4400
0,6926
0,4300
0,6858
0,0100
0,0226
-0,0363/0,0563
0,662
Basófilos
30
0,1300
0,1149
0,1137
0,1038
0,0163
0,0136
-0,0115/0,0442
0,241
Al comparar el error intrínseco del instrumento de medida, en el caso de los valores de coagulación, cuando la muestra se
extrae previamente habiendo despreciado 2 cc de sangre para evitar la contaminación de la muestra, la diferencia de las
medias es muy pequeña en todos los parámetros de estudio, así como el error estándar calculado; en la totalidad de los
casos el “0” se encuentra incluido en los respectivos intervalos de confianza, no siendo estadísticamente significativos
(p>0,05) en ninguno de los parámetros estudiados.
194
CAPÍTULO 3: RESULTADOS
Fase 2: 2.2 Error del instrumento (B1-B2) [Coagulación]. Se han comparado los resultados obtenidos al analizar 2 veces
consecutivas (B1 y B2) la muestra de sangre obtenida previa extracción de 2 cc de sangre que se desprecian. Está analítica
es la que constituye el protocolo de investigación. (tabla 33).
Variables
N
XB1
DS
XB2
DS
DIF
SE
IC
P
Protombina
30
80,5280
18,1132
83,2490
13,6084
-2,7210
1,9312
-6,6709/1,2289
0,169
INR
30
1,2163
0,2183
1,2157
0,2152
0,0006
0,0048
-0,0092/0,0105
0,891
Cefalina
30
33,450
36,5020
26,953
5,4896
6,4967
6,6769
-7,1592/20,1525
0,339
Al comparar el error intrínseco del instrumento de medida, en el caso de los valores de coagulación, cuando la muestra se
extrae previamente habiendo despreciado 2 cc de sangre para evitar la contaminacón de la muestra, la diferencia de las
medidas es muy pequeña en todos los parámetros de estudio, así como el error estándar calculado; en la totalidad de los
casos el “0” se encuentra incluido en los respectivos intervalos de confianza, no siendo estadísticamente significativos
(p>0,05) en ninguno de los parámetros estudiados.
195
CAPÍTULO 3: RESULTADOS
En líneas generales podemos afirmar que en el presente estudio, no existen diferencias estadisticamente significativas
cuando se comparan ambos procedimientos (despreciando 2 cc de sangre previamente a la extracción de la muestra y
despreciando 14,5 cc previamente a la obtención de la determinación analítica) y por lo tanto se habla de que los
procedimientos en nuestra muestra de estudio son reproducibles.
Señalando además que, las mínimas diferencias existentes (nunca significativas) están incluidas dentro del error
intrínseco del instrumento, que en el protocolo de control (despreciando 14,5 cc) es significativo para las variables de
urea y sodio aunque no clínicamente relevante, sin embargo en el protocolo de investigación (despreciando únicamente
2 cc) tampoco se han encontrado diferencias estadísticamente significativas para ninguna de las variables estudiadas,
obteniendo muy buenas correlaciones de estudio.
196
CAPÍTULO 3: RESULTADOS
Fase 3: Cálculo del error relativo del procedimiento (respecto del aparato A/B) [Bioquímica].
Se comparan ambos procedimientos de extracción de muestras sanguíneas (siendo A la media de A1 y A2 y B la media
de B1 y B2 puesto que el análisis se realiza dos veces consecutivas con la misma muestra): protocolo de investigación
(despreciar 2 cc previamente a la obtención de la muetsra a analizar) y protocolo habitual (despreciar 14,5 cc
previamente a la obtención de la muestra a analizar) (tabla 34).
Variables
Dif 2.1 ( A1-A2)
Dif 2.2 ( B1-B2)
Dif 1 ( A-B)
Dif 1/ Dif 2.1 %
Dif 1/ Dif 2.2 %
Troponina
0,0014
0,001
0,0007
0,5
0,7
Glucosa
-2,433
-0,233
-0,3333
0,1369
1,4304
Proteinas
-0,0308
-0,0276
-0,0173
0,5766
0,6268
Bilirrubina
0,7769
0,0083
0,4347
0,5595
52,37
Urea
-0,4467
-0,2600
-0,4066
0,9102
1,5638
Creatinina
-0,0213
-0,0030
0,0125
0,5868
4,1666
197
CAPÍTULO 3: RESULTADOS
Na
-0,400
-0,133
-0,0666
0,1665
0,5007
K
0,0313
-0,0063
0,0315
10,0638
5
Got
8,4444
-0,1250
0,8260
0,0978
6,608
Gpt
1,0963E1
0,4000
0,2291
0,0208
0,5727
Ggt
-1,3333
-0,0454
0,3333
0,2499
7,3414
Ck
5,6423E1
-4,3793
2,8365
0,0502
0,1910
Ckmb
-0,6923
0.1250
0,8076
1,1665
6,4608
Amilasa
-1,4444
0,2666
0,1851
0,1281
0,6942
Fosfatasa
-0,7083
0,0909
0,2857
0,4033
3,1430
Los resultados obtenidos indican que al estudiar el error del procedimiento A y B (siendo A la media de A1 y A2 y B la
media de B1 y B2 puesto que el análisis se realiza dos veces consecutivas con la misma muestra) así como, el error
intrínseco del aparato en el caso de cada una de las muestras (A1 y A2 / B1 y B2), las diferencias absolutas existentes y
los cocientes son muy pequeñas, estando el
error del procedimiento de investigación incluido en error del
procedimiento habitual n la mayoría de los casos. Cuando dicho error es mayor no posee significación clínica.
198
CAPÍTULO 3: RESULTADOS
Fase 3: Cálculo del error relativo del procedimiento (respecto del aparato A/B) [Hematología].
Se comparan ambos procedimientos de extracción de muestras sanguíneas (siendo A la media de A1 y A2 y B la media
de B1 y B2 puesto que el análisis se realiza dos veces consecutivas con la misma muestra): protocolo de investigación
(despreciar 2 cc previamente a la obtención de la muetsra a analizar) y protocolo habitual (despreciar 14,5 cc
previamente a la obtención de la muestra a analizar) (tabla 35).
Variables
Dif 2.1 ( X:A1-A2)
Dif 2.2 ( X:B1-B2)
Dif 1 ( X:A-B)
% Dif 1/ Dif 2.1
% Dif 1/ Dif 2.2
Hematíes
-0,0153
-0,0043
0,00150
0,0980
0,3488
Hb
0,1367
-0,0033
0,0966
0,7066
29,2727
Hct
0,2767
-0,0733
0,1916
0,6924
2,6139
VCM
0,8500
-0,4400
0,1683
0,198
0,3825
CCMM
0,1466
0,0766
0,0966
0,6589
1,2610
CMH
0,3633
0,0300
0,1933
0,5320
6,4433
IDE
-0,1366
0,3241
-0,2448
1,7920
0,7553
199
CAPÍTULO 3: RESULTADOS
Plaquetas
-3,200
-1,767
-0,0166
0,0051
0,0093
Leucos
-0,1386
-0,0172
-0,0255
0,1839
1,4825
Linfocitos
0,3366
-0,1666
0,2516
0,7474
1,5102
Monocitos
-0,2100
-0,1166
-0,0133
0,0633
0,1140
Neutrófilos
-0,0733
0,433
-0,0983
1,3410
0,2270
Eosinófilos
-0,0566
0,0100
-0,0400
0,7067
4
Basófilos
0,0063
0,0163
0,0083
1,3174
0,5092
Los resultados obtenidos indican que al estudiar el error del procedimiento A y B (siendo A la media de A1 y A2 y B la
media de B1 y B2 puesto que el análisis se realiza dos veces consecutivas con la misma muestra) así como, el error
intrínseco del aparato en el caso de cada una de las muestras (A1 y A2 / B1 y B2), las diferencias absolutas existentes y
los cocientes son muy pequeñas, estando el
error del procedimiento de investigación incluido en error del
procedimiento habitual. Cuando dicho error es mayor no posee significación clínica.
200
CAPÍTULO 3: RESULTADOS
Fase 3: Cálculo del error relativo del procedimiento (respecto del aparato
A/B) [Coagulación].
Se comparan ambos procedimientos de extracción de muestras sanguíneas
(siendo A la media de A1 y A2 y B la media de B1 y B2 puesto que el análisis se
realiza dos veces consecutivas con la misma muestra): protocolo de
investigación (despreciar 2 cc previamente a la obtención de la muetsra a
analizar) y protocolo habitual (despreciar 14,5 cc previamente a la obtención
de la muestra a analizar) (tabla 36).
Variables
Dif 2.1
(X:A1-A2)
Dif 2.2
((X:B1-B2)
Dif 1 ( X:A-B)
% Dif 1/
Dif 2.1
% Dif 1/
Dif 2.2
Protombina
-0,7686
-2,7210
6,7991
1,0396
0,2936
INR
0,0110
0,0006
-0,0015
1,1363
2,5
Cefalina
-0,2033
6,4967
-3,7733
18,5602
0,5808
Los resultados obtenidos indican que al estudiar el error del procedimiento A y
B (siendo A la media de A1 y A2 y B la media de B1 y B2 puesto que el análisis
se realiza dos veces consecutivas con la misma muestra) así como, el error
intrínseco del aparato en el caso de cada una de las muestras (A1 y A2 / B1 y
B2), las diferencias absolutas existentes y los cocientes son muy pequeñas,
estando el error del procedimiento de investigación incluido en error del
procedimiento habitual. Cuando dicho error es mayor no posee significación
clínica.
201
CAPÍTULO 3: RESULTADOS
Fase 4: Coeficiente de variación (CV)- [Bioquímica].
Se ha utilizado el CV para determinar el grado de dispersión entre los dos
procedimientos de extracción de muestras sanguíneas A y B (siendo A la media
de A1 y A2 y B la media de B1 y B2 puesto que el análisis se realiza dos veces
consecutivas con la misma muestra); protocolo de investigación (despreciar 2
cc previamente a la obtención de la muestra a analizar) y protocolo habitual
(despreciar 14,5 cc previamente a la obtención de la muestra a analizar) (tabla
37).
Variable
CVA: ( DS/XA) 100
CVB: ( DS/XB) 100
1441,17
1388,31
Glucosa
30,78
30,37
Proteinas
16,33
16,75
Bilirrubina
148,96
158,05
Urea
89,99
91,24
Creatinina
88,86
88,33
Na
3,365
3,278
K
10,81
10,53
Got
227,26
227,42
Ggt
236,99
237,40
Gpt
131,48
130,24
Ck
176,47
187,44
Ckmb
86,68
95,25
Troponina
202
CAPÍTULO 3: RESULTADOS
Amilasa
103,60
104,96
Fosfatasa
37,03
36,41
Los
valores del CV son típicamente menores que uno, para su mejor
interpretación se expresan como porcentajes. En líneas generales unos valores
de CV elevados indican heterogeneidad en la muestraa y valores bajos hacen
referencia a una muestra con gran homogeneidad en los datos de la variable,
sin embargo, en la muestra de estudio los valores muy grandes no
necesariamente implican dispersión de datos.
203
CAPÍTULO 3: RESULTADOS
Fase 4: Coeficiente de variación (CV)- [Hematología].
Se ha utilizado el CV para determinar el grado de dispersión entre los dos
procedimientos de extracción de muestras sanguíneas A y B (siendo A la media
de A1 y A2 y B la media de B1 y B2 puesto que el análisis se realiza dos veces
consecutivas con la misma muestra); protocolo de investigación (despreciar 2
cc previamente a la obtención de la muestra a analizar) y protocolo habitual
(despreciar 14,5 cc previamente a la obtención de la muestra a analizar) (tabla
38).
Variable
CVA: ( DS/XA) 100
CVB: ( DS/XB) 100
Hematíes
17,09
17,35
Hb
15,49
15,75
Hct
14,32
14,09
VCM
8,25
10,13
CCMH
6,66
5,10
CMH
9,48
11,18
IDE
13,52
14,06
Plaquetas
40,22
39,73
Leucos
41,38
41,25
Linfocitos
70,15
73,25
Monocitos
61,81
67,56
Neutrófilos
10,17
10,43
Eosinófilos
166
159,48
204
CAPÍTULO 3: RESULTADOS
Basófilos
89,58
91,29
Los valores del CV son típicamente menores que uno, para su mejor
interpretación se expresan como porcentajes; en la mayoría de las variables
estudiadas el CV es menor de 1, excepto en el caso de los eosinófilos, lo que
indica poca dispersión de los datos; tratándose consecuentemente de una
muestra muy homogénea.
205
CAPÍTULO 3: RESULTADOS
Fase 4: Coeficiente de variación (CV)- [Coagulación].
Se ha utilizado el CV para determinar el grado de dispersión entre los dos
procedimientos de extracción de muestras sanguíneas A y B (siendo A la media
de A1 y A2 y B la media de B1 y B2 puesto que el análisis se realiza dos veces
consecutivas con la misma muestra); protocolo de investigación (despreciar 2
cc previamente a la obtención de la muestra a analizar) y protocolo habitual
(despreciar 14,5 cc previamente a la obtención de la muestra a analizar) (tabla
39).
Variables
CVA: ( DS/XA) 100
CVB: ( DS/XB) 100
Protombina
16,37
16,34
INR
17,82
17,70
Cefalina
19,06
20,36
Los valores del CV son típicamente menores que uno, para su mejor
interpretación se expresan como porcentajes; en todas las variables estudiadas
el CV es menor de 1 lo que indica que existe poca dispersión de los datos;
tratándose consecuentemente de una muestra muy homogénea.
206
CAPÍTULO 3: RESULTADOS
3.4 Determinación del tiempo máximo del que se dispone al analizar una
gasometría arterial para garantizar la fiabilidad de los resultados y evitar la
duplicidad de las muestras
Tras la realización del análisis de los datos se han obtenido los siguientes
resultados: de las 50 muestras 26 han sido extraídas a hombres (52%) frente a
24 que se han extraido a mujeres (48%), con edad comprendidas entre los 36
y 86 años (gráfico 21).
Mujer
48%
Hombr
e
52%
Gráfico 21: Distribución de los sujetos de estudio en función del sexo
Los procedimientos quirúrgicos predominantes fueron los que corresponden al
servicio de CGD (78%) seguido de NCR (22%) (gráfico 22).
207
CAPÍTULO 3: RESULTADOS
NRC
22%
CGD
78%
Gráfico 22: Distribución de la muestra en función de los procedimientos
quirúrgicos, correspondiendo un 78% a cirugía general y digestivo (CGD) y un
22% a neurocirugía (NRC).
De los 50 pacientes de la muestra 32 tenían canalizada la arteria femoral (64%)
frente a 18 que tenían canalizada la radial para control hemodinámico y
gasométrico (36%) (gráfico 23).
Gráfico 23: Distribución de las muestras sanguíneas en función de la vía de
extracción, arteria radial (A. R) y arteria femoral (A. F).
208
CAPÍTULO 3: RESULTADOS
El 100% de los pacientes que precisó un control gasométrico disponía de un
acceso arterial, luego todas las extracciones se realizaron de manera indirecta
según el protocolo de la unidad y no fue necesaria la punción directa.
Una vez obtenidos los datos se han reflejado en la tabla adjunta, quedando
demostrada la reproducibilidad de los tres momentos de análisis de la muestra
extraída a través del cálculo de la varianza, expresado como media, desviación
estándar y nivel de significación (tabla 40).
Muestra 1
Muestra2 (5 min)
Muestra3 (15 min)
P
Ph
7,41 (0,09)
7,40 (0,09)
7,39 (0,09)
0,05
PCO2
42,5 (9,24)
41,5 (8,48)
41,2 (9,84)
0,01
PO2
121,9 (43,66)
121,1 (40,80)
121,1 (38,03)
0,94
HCO3
25,9 (4,94)
25,3 (4,30)
24,7 (4,28)
0,00
Hct
30,0 (4,36)
32,8 (5,69)
42,0 (13,57)
0,00
Hb
10,2 (1,48)
11,1 (1,93)
14,3 (4,61)
0,00
Sat O2
96,1 (8,88)
97,2 (2,63)
97,3 (2,51)
0,26
Na
140,3 (4,96)
140,3 (0,49)
141,5 (0,52)
0,00
K
3,9 (0,63)
3,9 (0,55)
4,04 (0,68)
0,35
Ca
1,11 (0,10)
1,1 (0,10)
1,1 (0,11)
0,48
Cl
110,1 (5,57)
110,5 (6,05)
109,9 (6,78)
0,13
209
CAPÍTULO 3: RESULTADOS
Glu
122,2 (29,88)
121,2 (30,33)
117,8 (31,93)
0,01
Tabla 40: En la tabla que se muestra a continuación queda reflejado el análisis
de la varianza en los tres tiempos de análisis para gasometrías arteriales en el
procesador portátil de la unidad. Una única muestra ha sido procesada en tres
momentos diferentes para determinar la reproducibilidad de los tiempos de
demora en el análisis, medidos como X (DE) y trabajando con un nivel de
significación p<0,05.
Se
han
considerado
los
siguientes
términos: muestra1
(procesada
inmediatamente tras realizar la extracción), muestra 2 (procesada 5 min
después de realizar la extracción) y muestra 3 (procesada a los 15 minutos de
la extracción sanguínea).
Tras analizar los resultados se han encontrado diferencias estadísticamente
significativas para las variables PCO2, HCO3, Hb, Hct, Glu en los diferentes
tiempos de análisis.
A continuación se ha calculado el coeficiente de correlación intraclase de
acuerdo (CCI), con su correspondiente intervalo de confianza (IC 95%)(tabla
41):
ICC
Intervalo de Confianza 95%
Ph
0,97
(0,94-0,98)
PCO2
0,93
(0,99-0,93)
210
CAPÍTULO 3: RESULTADOS
PO2
0,92
(0,87-0,95)
HCO3
0,92
(0,85-0,95)
Hct
0,01
(-0,04-0,27)
Hb
0,09
(-0,04-0,27)
Sat O2
0,42
(0,24-0,58)
Na
0,91
(0,84-0,95)
K
0,71
(0,58-0,80)
Ca
0,86
(0,79-0,91)
Cl
0,94
(0,91-0,96)
Glu
0,96
(0,96-0,98)
Tabla 41: Coeficiente de correlación intraclase de acuerdo con su
correspondiente intervalo de confianza (IC 95%), se considera malo por debajo
de o,4, aceptable entre 0,4 y 0,75, y excelente por encima de 0,75 (8).
En el caso del HCO3 existe un valor de p muy significativo (0,00) y un ICC
excelente (0,92), lo que pone de manifiesto que la relación es claramente
progresiva en el tiempo, sin embargo, en el caso del Hct tanto el nivel de
significación (0,00) como el ICC (0,01) indican que hay una clara afectación. De
la misma forma varía la Hb que es calculada de manera indirecta a partir de
Hct.
211
CAPÍTULO 3: RESULTADOS
En general todas las variables en las que el valor de p<0,05 (PCO2, Na y Glu)
poseen una correlación muy buena por lo que se demuestra la misma relación
que en el caso del HCO3 (gráficos 24 y 25).
Graficos 24 y 25: Variabilidad de las cifras de Hct y HCO3 en el tiempo
(inmediatamente, a los 5 min del análisis y a los 15 min), quedando
representado las varaibles en el eje de abscias y en el eje de ordenadas cómo
varían las cifras del Hct en % y de HCO3.
A la vista de los gráficos se muestra como en el caso de Hct cuando se produce
una demora en el tiempo de análisis los resultados aparecen falsamente
elevados, mientras que en el caso del HCO3 al retrasar el procesamiento de la
muestra se produce una disminución progresiva de los valores.
Tras haber realizado el análisis de contrastes con el Test de Bonferroni las
diferencias más importantes las encontramos entre la muestra procesada a los
15 minutos después de la extracción, con respecto a la que se analiza de
manera inmediata.
212
CAPÍTULO 3: RESULTADOS
3.5 Análisis de los valores de glucemia en sangre arterial y venosa frente a
sangre capilar.
Tras la realización del análisis de los datos se han obtenido los siguientes
resultados:
La muestra está compuesta por 100 pacientes a los cuales se les ha realizado
una punción capilar en el pulpejo de un dedo y, una extracción sanguínea a
continuación a través de un acceso venoso o arterial según el paciente fuese
portador de uno u otro catéter. De las 100 muestras sanguíneas 57 se
extrajeron a hombres (57 %) frente a 43 que se realizaron a mujeres (43%),
con edades comprendidas entre los 23 y 91 años (gráfico 26).
Gráfico 26: Distribución de las muestras extraídas en función del sexo del
paciente.
213
CAPÍTULO 3: RESULTADOS
La totalidad de los pacientes que constituían la muestra de estudio eran pacientes postquirúrgicos, ingresados en la REA
para una adecuada monitorización y control en el postoperatorio inmediato. Los procedimientos quirúrgicos que se les
habían ralizado correspondían mayoritariamente a los servicios quirúrgicos de traumatología y cirugía vascular (gráfico
27).
35%
TRA
30%
CCV
25%
OTOR
20%
CGD
15%
DERMA
10%
OFT
5%
CTO
0%
NRC
Gráfico 27: Distribución de los procedimientos quirúrgicos en función de las distintas especialidades expresado en %
(Traumatología [TRA], cirugía vascular[CCV], otorrinolaringología [OTOR], cirugía general y digestivo[CGD], dermatología
[DERMA], oftalmología [OFT], cirugía torácica [CTO] y neurocirugía[NRC]).
214
CAPÍTULO 3: RESULTADOS
La totalidad de las muestras extraídas se obtuvieron a través de accesos previamente insertados, con una distribución
equitativa: 50% venosos y 50% arteriales (gráfico 28).
CA
50%
CVP
50%
Gráfico 28: Distribución de las determinación analíticas extraídas en función del acceso vascular: 50% catéter arterial
(CA) y 50 % catéter venoso periférico (CVP).
215
CAPÍTULO 3: RESULTADOS
En el grupo de pacientes en el que se comparó la glucemia arterial frente a la
capilar las glucemias fueron de 192,12 (48,4) mgr/dl y 128,12 (46,4) mg/dl
respectivamente medidas como media y desviación estándar, con una
diferencia de medias de 1mg/dl (CI 95%: -2,2 a 4,2) con un intervalo de
confianza del 95% y un coeficiente de correlación intraclase (CCI) de 0,98 con
su respectivo intervalo de confianza (IC 95%: 0,96 a 0,98) (tabla 42).
Glucemia arterial
Glucemia
Arterial-capilar
(mg/dl)
capilar (mg/dl)
(mg/dl)
192, 12 (48,4)
128,12 (46,4)
1 (-2,2-4,2)
ICC
0,98
(0,96-0,98)
Tabla 42: La diferencia existente en los parámetros de estudio es muy pequeña
(determinaciones de glucemia arterial y capilar), así como el error estándar
calculado; al comparar la glucemia arterial y capilar el “0” se encuentra
incluido en los respectivos intervalos de confianza, no siendo estadísticamente
significativos (p>0,05). Además el CCI es excelente (0,98)
En el grupo de pacientes en el que se comparó la glucemia venosa frente a la
capilar las glucemias fueron de 107,03 (31,6) mg/dl y 106,15 (33,1) mg/dl
respectivamente medidas como media y desviación estándar, con una
diferencia de medias de 0,88 mg/dl (IC 95%: -2,7 a 4,4) con un intervalo de
confianza del 95% y un coeficiente de correlación intraclase (CCI) de 0,97 con
su respectivo intervalo de confianza (IC 95%: 0,94 a 0,98) (tabla 43).
216
CAPÍTULO 3: RESULTADOS
Glucemia
Glucemia
Arterial-capilar
venosa (mg/dl)
capilar (mg/dl)
(mg/dl)
107,03 (31,6)
106,15 (33,1)
0,88 (-2,7-4,4)
ICC
0,97 (0,94-0,98)
Tabla 43: La diferencia existente en los parámetros de estudio es muy pequeña
(determinaciones de glucemia venosa y capilar), así como el error estándar
calculado; al comparar la glucemia venosa y capilar el “0” se encuentra
incluido en los respectivos intervalos de confianza, no siendo estadísticamente
significativos (p>0,05). Además el CCI es excelente (0,97).
En general el ICC se considera malo por debajo de o,4, aceptable entre 0,4 y
0,75, y excelente por encima de 0,75.
217
CAPÍTULO 3: RESULTADOS
218
CAPÍTULO 4: SÍNTESIS Y DISCUSIÓN
CAPÍTULO 4: SÍNTESIS Y DISCUSIÓN
219
CAPITULO 4: SÍNTESIS Y DISCUSIÓN
220
CAPÍTULO 4: SÍNTESIS Y DISCUSIÓN
Los avances producidos en la sanidad a lo largo del siglo XX han influido
notablamente en el pronóstico y tratamiento de muchos procesos patológicos,
sin embargo, esta tecnología no está exenta de riesgos y de daños
innecesarios. Los errores asistenciales tienen consecuencias graves e
importantes para el paciente y la familia, generan un aumento de los costes
sanitarios y económicos, disminuyen la confianza del paciente en el sistema y
provocan sentimientos de frustación, insatisfacción y desconfianza del
profesional (325).
Desde hace varios años, la seguridad del paciente se ha convertido en el centro
de las políticas sanitarias como uno de los elementos inherentes de mejora;
constituye un elemento clave de la calidad asistencial y es considerada una
prioridad para las organizaciones de salud, los organismos internacionales y el
Consejo de Europa, así como para las autoridades sanitarias, las sociedades de
profesionales y las organizaciones de pacientes (326).
Para garantizar unas prácticas seguras que garanticen los estándares de
calidad en las unidades de cuidados críticos, se han desarrollado una serie de
protocolos entre los que destacan: correcta higiene de manos, prevención de
la infección asociada con el catéter central y prevención de efectos adversos
derivados del tratamiento farmacológico (327). Así mismo, es fundamental
evaluar la eficacia de las medidas establecidas para la mejora de la seguridad
en el ámbito asistencial (328). Por ello, se han desarrolllado unos indicadores
de calidad considerados clave en la atención del enfermo crítico, que actúan
como señales de alarma dentro de un sistema de monitorización de los
cuidados de enfermería (329). Entre estos indicadores aparecen: retirada de la
sonda nasogástrica por obstrucción, aspiraciones bronquiales adecuadas,
información de enfermería a los familiares, traslado intrahospitalario asistido,
221
CAPITULO 4: SÍNTESIS Y DISCUSIÓN
vigilancia de la presión del balón del neumotaponamiento, manejo de las
alarmas de monitorización, caídas accidentales, cumplimentación de los
registros de enfermería y de los protocolos de lavado de manos, errores de
medicación, retirada accidental de catéteres vasculares y revisión de los carros
de paradas.
Las actividades enfermeras ocupan un amplio abanico dentro de la
organización, y tienen un peso importante en la calidad global y los resultados
obtenidos en una institución (330). Resulta de vital importancia que sean
tenidos en cuenta, aunque en ocasiones es difícil estimar el impacto que
tienen en los servicios prestados (331).
En las unidades de cuidados críticos de nuestro medio, se advirtió una elevada
variabilidad en las técnicas de obtención de muestras sanguíneas que
potencialmente podían producir situaciones de riesgo para el paciente (exceso
de pérdida de sangre, errores en los datos de laboratorio y consecuentemente
necesidad de nuevas extracciones). Se considera que esto es debido a una
mala práctica y falta de conocimiento. Sin embargo, no existe bibliografía con
respecto a este tema en ninguno de los manuales de mejora de calidad
asistencial. Los indicadores descritos hasta el momento, en cuanto a la
manipulación de accesos vasculares, únicamente hacen referencia a la
obstrucción (332), salida accidental (333) y errores en la vía para administrar la
medicación (334), entre otros.
En las unidades de cuidados críticos los accesos vasculares, arteriales y
venosos, son utilizados para una continua monitorización hemodinámica y
analítica. Esta técnica aumenta el bienestar y confort de los pacientes, ya que
evita las múltiples flebotomías diagnósticas que suponen una pérdida de
222
CAPÍTULO 4: SÍNTESIS Y DISCUSIÓN
continuidad de la piel con el consiguiente riesgo de infección, pudiendo llegar a
ser muy desagradables. Sin embargo, el confort no supone necesariamente
una mayor seguridad y calidad para el paciente, si no se protocolizan los
cuidados (335).
A través de la realización de un cuestionario, en las unidades de cuidados
críticos e intermedios del Hospital Universitario de La Princesa, se percibe que
cada profesional realiza la técnica sin ningún criterio científico. Se han podido
identificar las actitudes de las enfermeras y de los estudiantes en diferentes
unidades, en relación con las técnicas de obtención de muestras de sangre
para análisis (336).
El uso de cuestionarios, con frecuencia plantea problemas que pueden afectar
a la validez del instrumento, ya que la tasa de respuesta suele ser baja y es
común que se cometan errores al completarlos. Sin embargo, en este caso ha
permitido profundizar en la metodología de trabajo de los profesionales
enfermeros, reflejando la necesidad de ahondar en los conocimientos, y la
relevancia de una problemática que a menudo pasa desapercibida, lo que
justifica la importancia del presente trabajo de investigación (337).No existen
en la literatura estudios similares al realizado, por lo que lo consideramos
original, aunque no se puedan realizar comparaciones en el ámbito de los
cuidados.
La extracción de muestras sanguíneas es una intervención enfermera que
viene descrita como tal en la Taxonomía Nanda-Nic-Noc. En las unidades de
cuidados críticos del Hospital, en el 100% de los casos, es la enfermera la
encargada de realizar dicha intervención, aunque en un pequeño porcentaje
223
CAPITULO 4: SÍNTESIS Y DISCUSIÓN
de ocasiones otros profesionales pueden colaborar a su desarrollo cuando la
elevada carga asistencial lo hace necesario.
Los errores en la fase preanalítica (338) se producen en un porcentaje elevado
de ocasiones y aunque se trata de una práctica habitual en estas unidades,
cada enfermera trabaja de acuerdo con sus propios conocimientos que no
están avalados en la mayoría de las ocasiones por ningún protocolo
consensuado, ni basado en la evidencia científica. En un mismo centro de
trabajo, en cada unidad y cada enfermera realiza la extracción de muestras
sanguíneas a través de catéteres de una determinada manera, aumentando la
variabilidad de los resultados y haciendo imposible unificar los criterios de
obtención de las muestras de laboratorio.
Smoller Br y sus colaboradores (339), así como Henry Ml y sus colaboradores
(340) estudiaron esta problemática en el año 1986, mediante la realización de
diversos estudios que fueron publicados en N Engl J Medicine y Am J Surg. En
los citados trabajos los investigadores concluyeron, que el volumen de sangre
obtenido para flebotomías ascendía hasta 377 ml/día en las unidades de
cuidados intensivos cardiotorácicos, hasta 240 ml/ día en las unidades de
cuidados intensivos generales, y hasta 41,5 ml/día en las unidades mixtas.
Posteriormente Vincent JL y sus colaboradores (341). En el año 2002 publican
otra investigación realizada en una UCI europea en la que la sangre que se
extraía al día y por paciente era de 41,1 ml, además señalaban que al 50% de
los pacientes ingresados en estas unidades se les extraían aproximadamente
cinco determinaciones analíticas diarias, ascendiando hasta doce en algunos
pacientes.
224
CAPÍTULO 4: SÍNTESIS Y DISCUSIÓN
En el presente trabajo, extrapolando los datos obtenidos en los cuestionarios,
se obtienen volúmenes bastante superiores a los obtenidos por Vincent JL y
sus colaboradores, sobre todo si se suma la cantidad de sangre que
despreciamos para evitar la contaminación de la muestra y la cantidad de
sangre que se extrae para analizar. De esta manera, en la UCI el volumen total
de sangre en 24 horas de ingreso en la unidad es 84,81 ml, 45,21ml y 67,46ml
en los pacientes agudos, crónicos y postquirúrgicos respectivamente. Y en la
REA el volumen total de sangre extraído al cabo de un día es 101,21ml,
105,08ml y 86,14 ml de sangre totales en los pacientes agudos, crónicos y
postquirúrgicos respectivamente. Estos resultados podrían deberse a que los
pacientes ingresados en REA son en su totalidad postquirúrgicos que precisan
una monitorización contínua de la hematimetría para valorar el sangrado
postquirúrgico.
La cantidad de sangre despreciada ha sido medida en unidades de espacio
muerto para poder comparar la técnica de extracción en todas las unidades de
enfermería, independientemente del tipo de catéter utilizado. Al mismo
tiempo se ha estimado la sangre despreciada para evitar contaminaciones en
función de cada dispositivo vascular, obteniendo unos resultados que permiten
conocer la práctica habitual. Cuando se realizan extracciones a través de
arterias y vías venosas periféricas, la sangre extraída es menor que al realizar la
misma técnica a través de los accesos venosos centrales. Esto puede ser
debido a que habitualmente los catéteres centrales
se usan para la
administración de medicación de forma continua o, a través de bolos
intravenosos (342, 343), lo que justifica extraer más volumen de sangre al
obtener la muestra, para evitar su contaminación. Además, aunque se traten
de catéteres con mayor longitud, el calibre interno es menor.
225
CAPITULO 4: SÍNTESIS Y DISCUSIÓN
Es lógico pensar que en función de la gravedad del paciente, varíe el número
de flebotomías y a medida que éste se vaya estabilizando, cabría esperar una
disminución de los procedimientos diagnósticos realizados. En un estudio
realizado por Hebert PC y sus colaboradores en 1997 (344) existía una
correlación significativa entre la gravedad de la enfermedad y el número de
muestras sanguíneas obtenidas.
En el mismo sentido, Ezzeine ME y sus colaboradores tras la realización de un
estudio en el año 2007, relacionaron el volumen de sangre extraída para
determinaciones analíticas y el número de las mismas con la fase de
resucitación de los pacientes graves (345). Tras los análisis realizados, las
enfermeras del Hospital de La Princesa que trabajan en cuidados críticos (UCI y
REA), no establecen diferencias en cuanto a la gravedad de los pacientes para
la extracción de determinaciones sanguíneas, siendo el número de flebotomías
semejante en los pacientes agudos, crónicos y postquirúrgicos.
Por ello, en un intento de disminuir las pérdidas sanguíneas relacionadas con
las determinaciones analíticas, en un porcentaje disminuido de ocasiones,
algunos profesionales, reintroducen la sangre despreciada previamente. Sin
embargo, este aspecto plantea dudas en términos de seguridad clínica (346),
ya que se trata de una técnica no exenta de complicaciones: infecciones
relacionadas con la zona de inserción, con la vía de entrada del catéter, con el
recipiente de entrada así como las infecciones del torrente sanguíneo,
destacando la bacteriemia relacionada con el catéter que incrementa la
morbimortalidad de estos pacientes. Las enfermeras que trabajan en la UCI
justifican esta práctica, en aquellos pacientes con una inestabilidad
hemodinámica como consecuencia de la disminución de la volemia circulante.
226
CAPÍTULO 4: SÍNTESIS Y DISCUSIÓN
También hay que señalar que los estudiantes de enfermería de tercer curso,
que realizan sus prácticas en estas unidades, tienen una percepción distinta a
la de los propios profesionales, lo que lleva a cuestionar la formación práctica
que reciben, ya que los rotatorios en los centros sanitarios es la manera que
tienen de aprender la disciplina enfermera en la práctica clínica.
Hoy en día, en una sociedad en la que se tiene claro que la enfermera es
responsable del cuidado del paciente y que está encargada de garantizar que
las necesidades básicas estén cubiertas, obtenemos un perfil profesional que
considera necesario protocolizar la práctica clínica que avale una buena praxis
(347). No existen protocolos específicos a cerca de la extracción de muestras
sanguíneas en cuidados críticos y creemos que deberían fomentarse para
lograr una mayor calidad en la práctica enfermera como miembros de un
equipo multidisciplinar implicado en la conservación sanguínea y la Medicina
Transfusional (348).
El estudio “Evaluación de las competencias de los profesionales de enfermería
en la extracción de muestras sanguíneas en el paciente crítico” nos permite
conocer cómo trabajan los profesionales de enfermería y aquellos aspectos
que se puede mejorar. Así mimo, permite introducir el resto de los estudios
realizados en la presente Tesis Doctoral.
En el estudio “Prevalencia de la anemia al ingreso en Cuidados Críticos y su
relación con las Técnicas de Enfermería” se muestra una prevalencia de
anemia del 86% al ingreso en REA en los pacientes críticos postquirúrgicos
teniendo en cuenta los criterios diagnósticos de la OMS, frente a la prevalencia
de 65% que muestran otras investigaciones llevadas a cabo en cuidados
227
CAPITULO 4: SÍNTESIS Y DISCUSIÓN
intensivos médicos y quirúrgicos (341, 349), constituyendo el hallazgo analítico
más frecuente en este tipo de pacientes (350).
Desde un punto de vista clínico, se establece un diagnóstico de anemia, si se
produce un descenso de la Hb que pueda comprometer la oxigenación tisular.
Este concento reviste gran importancia en el periodo postoperatorio del
paciente quirúrgico, debido a que en estos pacientes la instauración de la
anemia es rápida. Otros factores como el sexo, la edad y el estado de salud
previo van a influir de manera decisiva en la clínica de este tipo de pacientes
(351).
La elevada prevalencia de anemia en la unidad de estudio se podría justificar
porque la totalidad de los pacientes ingresados han sido sometidos a un
procedimiento quirúrgico, a diferencia de otros trabajos en los que la muestra
la constituyen paciente críticos ingresados en unidades médicas, o trabajos en
los que se excluyen a los pacientes con riesgos hemorrágicos, es decir,
pacientes postquirúrgicos (352).
Como se ha demostrado, en general la anemia es frecuente, pero su
prevalencia varía en función de la población estudiada. A estos datos hay que
añadir que, basándose en las investigaciones de VINCENT et al, realizadas en el
año 2002, el nivel medio de Hb en sangre del paciente crítico a su ingreso en
UCI es de 11 g/dl. De la misma manera, Casalduero et al. (353) demostraron
que sus pacientes ingresaban en la unidad de críticos con una Hb de 11,8
mg/dl. Sin embargo, cuando un paciente postquirúrgico ingresa en la
reanimación de este estudio, presenta una Hb menor, con una media de 10,17
mg/dl. Estas cifras sanguíneas, pueden varíar en función del problema que
origina el ingreso en la unidad. En el paciente crítico la anemia tiene una
228
CAPÍTULO 4: SÍNTESIS Y DISCUSIÓN
etiología multifactorial y en los pacientes quirúrgicos además hay que tener en
cuenta si la aparición de la anemia es anterior al ingreso, o se trata de un
problema asociado a la patología quirúrgica que ha provocado su enfermedad.
Se considera una investigación original, ya que a diferencia de otros estudios
se ha trabajado con pacientes postquirúrgicos, donde la prevalencia de anemia
se situa en un 86% de los pacientes ingresados en REA. Esta disminución de Hb
se encuentra producida en gran medida por el sangrado postquirúrgico, se
instaura de forma aguda y se ve agravada por la inhibición de la eritropoyesis
inducida por la inflamación (354).
En la unidad de reanimación, la mayor parte de pacientes ingresados en la REA
son hombres pertenecientes a la edad adulta. La totalidad de los que
permanecen ingresados al menos 5 días, están clasificados en ASA 2, 3 y 4 en
función del riesgo anestésico, no encontrando ningún paciente sin riesgo que
hubiese precisado un ingreso prolongado. Los resultados obtenidos son
semejantes al resto de trabajos realizados en esta línea (355), ya que en los
últimos años no se han establecidos márgenes de edad para aceptar un
ingreso en cuidados intensivos y, de la misma forma, teniendo en cuenta los
importantes avaces técnológicos, pacientes pluripatológicos son capaces de
sobrevivir a un proceso quirúrgico grave.
Del total de pacientes postquirúrgicos estudiados, la mayoría ingresan de
forma urgente, observando en este momento, una elevada prevalencia de
anemia. No se ha tenido en cuenta la Hb previa a la cirugía para evitar que el
sangrado intraoperatorio influyera en la evaluación de la anemia
postquirúrgica y poder asegurar el control de pérdidas cuantificadas en REA.
229
CAPITULO 4: SÍNTESIS Y DISCUSIÓN
Al estudiar la anemia al ingreso, no encontramos relación con ninguna de las
variables estudiadas (disminución de Hb durante los cinco primeros días de
estancia en la unidad y necesidades transfusionales, edad, ME extraída para
determinaciones analíticas, ASA, sexo y tipo de cirugía). Sin embargo, es
preciso señalar que la mayor parte de los pacientes anémicos al ingreso
presentan una enfermedad grave con amenaza de la vida cuyas alteraciones
sistémicas no son corregibles con la intervención quirúrgica (ASA 3).
Asi mismo, la mayoría de los pacientes anémicos han ingresado en la Unidad
de forma programada, aunque a priori cabría pensar que los pacientes con
mayor prevalencia de anemia fuesen los que ingresan tras una cirugía urgente.
Esto podría justificarse, porque los procedimientos programados fueran más
cruentos y con mayor pérdida de sangre perioperatoria. En cambio, la cirugía
urgente tiene como prioridad eliminar un riesgo inminente, sin que ello lleve
implicito una mayor pérdida sanguínea.
En el único punto donde hemos encontrado diferencias estadísticamente
significativas ha sido al estudiar el descenso de los niveles de Hb en sangre
durante los 5 primeros días de ingreso en la unidad, a pesar de ser pacientes
en su mayoría transfundidos (89,83%) durante el postoperatorio inmediato,
ascendiendo esta tasa de transfusión hasta un 90,70% durante el resto de su
hospitalización. Esto es debido a que la disminución de la hemoglobina y el
empeoramiento de la anemia es progresivo. Los resultados obtenidos son
semejantes al resto de investigaciones realizadas donde la tasa media de
transfusión es del 40% ascendiendo al 75% cuando el ingreso es superior a 7
días (356).
230
CAPÍTULO 4: SÍNTESIS Y DISCUSIÓN
En el trabajo realizado por Muñoz et al. en el año 2007 y basándose en las
investigaciones de Vincent et al. del año 2002, se hace referencia a que la
mayor parte de los enfermos que superan el periodo crítico de su enfermedad
poseen niveles de Hb en torno a 10gr/dl. Sin embargo, en la presente
investigación al 5º día del ingreso
en la unidad los niveles de Hb han
descendido hasta 8,84 gr/dl de media. Como se ha señalado anteriormente
esto podría ser debido a que se trata de pacientes críticos postquirúrgicos, a
pesar de no haber presentando un sangrado clínicamente evidente.
Al relacionar la disminución de Hb sanguínea con las variables estudiadas
tampoco se han encontrado diferencias, es decir, que los pacientes ingresados
en Rea no sangran más en función de la edad, del sexo, del tipo de cirugía, ni el
riesgo anestésico. Sin embargo, el hecho de que en los hombres, los pacientes
con un elevado riesgo anestésico y los que han ingresado de manera urgente,
la disminución de Hb sea mayor parece un dato importante a tener en cuenta,
ya que podría llegar a considerarse un dato con relevancia en la práctica
asistencial. La falta de significación estadística puede estar relacionada con el
reducido tamaño de la muestra.
Tampoco se evidencia relación entre el descenso de la hemoglobina y las
extracciones de sangre rutinarias (cuantificada como masa eritrocitaria), a
pesar de que estas pérdidas sanguíneas se mantienen constantes durante los
primeros días del periodo postoperatorio, independientemente de la situación
del paciente y de su evolución clínica. Esto nos debe hacer replantear nuestra
actividad asistencial. Es decir, realizamos las mismas determinaciones
analíticas a los pacientes cuando ingresan inestables procedentes del
quirófano que al quinto día cuando se encuentran estables y van a ser dados
de alta a la unidad de hospitalización. Creemos que es fundamental
231
CAPITULO 4: SÍNTESIS Y DISCUSIÓN
individualizar la práctica asistencial, ya que actuamos de manera automática
sin tener en cuenta las necesidades de cada paciente en función de su estado.
En este sentido se han encontrado resultados semejantes a los publicados por
Wisser et al (357), Chant et al. (358) y Shaffer et al. (359), quienes destacan el
elevado número de analíticas extraidas para una adecuada monitorización de
los pacientes con traumatismos craneales y ortopédicos. En el presente
trabajo, las determinaciones más frecuentes han sido las gasometrías
arteriales que se sitúan en un 50,51% del total de las muestras de laboratorio
extraidas, este dato puede ser debido a que en la REA y UCI, se trabaja con un
procesador portátil que analiza gasometrías arteriales, y además proporciona
información sobre datos bioquímicos y de hematimetría sin necesidad de
transladar las determinaciones al laboratorio.
Puesto que en la muestra de este estudio sólo se han incluido los pacientes
que no habían sufrido un sangrado evidenciado por la herida quirúrgica, los
drenajes postoperatorios y no habían sido sometidos a técnicas invasivas que
aumentasen dicho riesgo, se considera que las pérdidas sanguíneas se pueden
relacionar en gran medida con las múltiples flebotomías diagnósticas. A pesar
de ello, no dejan de ser pacientes postquirúrgicos con posibilidad de sangrado
aunque no pueda evidenciarse de manera objetiva. Además como se ha
añadido anteriormente lo que sí está constatado es que en los 5 primeros días
se produce una disminución significativa de la Hb en sangre. Sin embargo, la
pérdida de sangre secundaria a procedimientos analíticos (cuantificada como
ME) no se relaciona estadísticamente ni con la edad ni con el sexo, sin
embargo si que podríamos hacer referencia a una significación clínica.
232
CAPÍTULO 4: SÍNTESIS Y DISCUSIÓN
En la literatura aparecen muchos trabajos que relacionan de manera
significativa las determinaciones analíticas seriadas con la disminución de Hb
en sangre (360, 361), probablemente la falta de significación en este caso sea
debida al tamaño muestral.
Así mismo cuando hacemos referencia a las necesidades transfusionales, es
decir, si un paciente va a precisar una transfusión o no, el número de
concentrados de hematíes y el volumen sanguíneo infundido, no podemos
establecer ninguna relación con las variables estudiadas pero podemos
referenciar que tanto el número de transfusiones como el volumen
transfundido es mayor en los pacientes con enfermedad grave aunque no
incapacitante, teniendo en cuenta la clasificación ASA del riesgo anestésico; las
necesidades transfusionales también se encuentran elevadas en los hombres y
en la cirugía programada, no pudiendo predecir el riesgo transfusional con las
variables en cuestión (edad, sexo, ASA, tipo de cirugía y ME extraída para
determinaciones analíticas).
Es fundamental plantearse un uso óptimo del laboratorio con una adecuación
de las pruebas diagnósticas, eliminando la variabilidad en la demanda de
pruebas. Se podría reflexionar sobre el riesgo y beneficio de realizar sangrías
innecesarias a pacientes anémicos y con elevada probabilidad de trasnsfusión.
En las instituciones modernas las enfermeras desarrollan su actividad en un
contexto de autonomía y responsabilidad propia profesional, en cooperación e
interdependencia con otros profesionales. Es competencia de la enfermera
desarrollar líneas de investigación a este respecto.
Consideramos fundamental que la enfermera se implique en la política
transfusional hospitalaria para valorar la pérdida de sangre innecesaria y la
233
CAPITULO 4: SÍNTESIS Y DISCUSIÓN
transfusión, con los riesgos que ésta práctica conlleva. Hay que investigar para
poder trabajar de acuerdo con la enfermería basada en la evidencia y poder
llegar a conseguir unos estándares de calidad que garanticen la seguridad
clínica de los pacientes.
Aunque en el trabajo: “Disminución de los niveles de hemoglobina en sangre
y su relación con las técnicas de enfermería” no se relacionen de manera
directa la disminución de Hb en sangre y las determinaciones de laboratorio,
está constatado que las pérdidas de ME por este motivo son constantes
durante el ingreso, tanto en cuidados críticos como en los pacietes en las
unidades de hospitalización. Por ello en el estudio realizado a continuación
“Estudio preanalítico de la obtención de muestras sanguíneas a través de un
catéter previamente instaurado. Mejora de un procedimiento” se ha
intentado disminuir la pérdida de sangre relacionada con dichas técnicas de
laboratorio. En esta línea de trabajo se han obtenido unos resultados muy
favorables para la práctica clínica ya que al intentar equiparar los resultados de
laboratorio obtenidos reduciendo al doble del espacio muerto la cantidad de
sangre que es preciso despreciar previamente a la obtención de la muestra,
ambas metodologías de trabajo son concordantes.
Con los análisis realizados hasta este momento, se ha demostrado que los
pacientes críticos son sometidos a continuos exámenes de laboratorio, el
médico es responsable de la prescripción analítica y será el laboratorio quien
facilite la correcta información de estos resultados. Las enfermeras, que como
el resto de profesionales sanitarios tienen una preocupación constante
fundamentada en que “no quieren hacer daño”, son conscientes que no
pueden disminuir dichas peticiones pero si pueden plantearse nuevos
234
CAPÍTULO 4: SÍNTESIS Y DISCUSIÓN
procedimientos que contribuyan a disminuir los efectos adversos derivados de
esta práctica.
Para dar solución a este problema del que las enfermeras no son ajenas y se
sienten muy involucradas, se ha planteado un nuevo procedimiento basado en
la mejor evidencia científica, que permita disminuir la cantidad de sangre
despreciada y que al mismo tiempo mantenga la precisión del análisis.
En estas unidades se obtienen muestras sanguíneas de manera rutinaria y en
cada extracción se desprecia una determinada cantidad de sangre (mayor al
espacio muerto del catéter del que se extrae). La intención, es intentar que en
cada analítica se deseche la mínima cantidad de sangre que garantice la
fiabilidad de los resultados. Desde hace años en el área quirúrgica se utilizan
diferentes dispositivos de ahorro de sangre: desde la consulta preoperatoria,
para que los pacientes lleguen en unas condiciones óptimas, así como en el
quirófano con técnicas de hemodilución normovolémica, cell-saver, y en el
postoperatorio mediante la utilización de redones recuperadores. Muy
recientemente y con la implicación de los profesionales de enfermería en estas
nuevas prácticas, para favorecer una cultura de conservación y ahorro de
sangre, el personal de enfermería se plantea cómo se podía, desde el punto de
vista del cuidado del paciente crítico, disminuir todas aquellas pérdidas
sanguíneas que estaban estrechamente relacionadas con las prácticas que se
desarrollan de manera cotidiana en el ámbito asistencial.
Hace 5 años se realizó un estudio, con la intención de disminuir al mínimo
posible el volumen de sangre que era preciso despreciar para la realización de
una gasometría en el analizador portátil de la unidad, se tomo como cantidad
a despreciar 3cc de sangre frente a un volumen de 15 ml (306). Los resultados
235
CAPITULO 4: SÍNTESIS Y DISCUSIÓN
fueron reproducibles, lo que ha llevado a continuar esta línea de investigación,
llegando a reducir el volumen a despreciar hasta 2 cc y realizando las
determinaciones analíticas en el laboratorio central del hospital.
La importancia radica en que si un paciente ingresa anémico en la Rea
procedente de quirófano, se le realizan un mínimo de 3 determinaciones
analíticas al día y en cada una despreciamos 10 cc de sangre, más la que se
manda a analizar, obtenemos una cantidad de 70, 5 ml de sangre al día. Si
multiplicamos esta cantidad por los 5 días de ingreso, puesto que hemos
confirmado que se trata de una cifra constante durante el ingreso, obtenemos
un total de más de 350 ml de sangre que aunque no hemos podido demostrar
que sea un factor independiente de causa de anemia, si es razonable pensar
que pueda contribuir a la misma, llegando a tener gran impacto en la
morbimortalidad de este tipo de pacientes.
Reducir las pérdidas sanguíneas, limitando las extracciones de sangre con fines
diagnósticos, es un buen método para prevenir en lo posible la anemia en el
paciente crítico, dentro de un programa de política de transfusión
PERIoperatoria que busca la seguridad del paciente y en el que se pretende
transfundir menos, mejor, con los mínimos riesgos y conteniendo costes.
Teniendo en cuenta las iniciativas propuestas por la OMS, se trata de investigar
en seguridad, establecer soluciones que puedan reducir el riesgo de la
asistencia sanitaria y mejorar la seguridad del paciente proporcionando una
atención y cuidados a estos que disminuyan los daños accidentales atribuibles
a los mismos. En este mismo sentido se puede pensar que en muchas
ocasiones se duplican las muestras de laboratorio con el incremento de
pérdida sanguínea que esta práctica conlleva, debido a que son recepcionadas
236
CAPÍTULO 4: SÍNTESIS Y DISCUSIÓN
en laboratorio en mal estado. (Determinación del tiempo máximo del que se
dispone al analizar una gasometría arterial para garantizar la fiabilidad de
los resultados y evitar la duplicidad de las muestras)(362).
La enfermera es responsable de prácticamente todas las intervenciones que
se realizan en la fase preanalítica, excepto de la prescripción de la misma; por
ello debe asegurarse de que la muestra es transportada y llega al laboratorio
en unas condiciones óptimas. Una demora de más de 5 minutos en el tiempo
de ejecución de la muestra de gasometría produce una alteración en los
resultados de laboratorio, si advertimos o sospechamos el error será necesario
duplicar la extracción de sangre con la pérdida hemática que supone y, si el
error pasa inadvertido supondrá un resultado erróneo con el consiguiente
diagnóstico y tratamiento inadecuado, que altere la seguridad clínica de los
pacientes a los que se cuida y de cuyo bienestar y confort las enfermeras son
responsables.
De este modo es aconsejable que la muestra se analice inmediatamente
después de la extracción y en caso de no ser posible, se considera aceptable
una demora de hasta 5 min, manteniendo la muestra en condiciones óptimas
que eviten alteraciones en los niveles del Hct que constituye el parámetro más
vulnerable. El estudio permite priorizar las actuaciones de enfermería de
acuerdo con un plan de cuidados estandarizado, que permita a disminuir los
riesgos y errores en este tipo de unidades.
Una vez disminuida la cantidad de sangre despreciada previa determinación de
laboratorio y, garantizando su correcto análisis es fundamental incorporar en
la práctica habitual aquellos sistemas de obtención de muestras que reduzcan
las pérdidas de sangre: en este sentido destacan las muestras capilares. Este es
237
CAPITULO 4: SÍNTESIS Y DISCUSIÓN
el objetivo del estudio cuya metodología se ha desarrollado a continuación
(Análisis de los valores de glucemia en sangre arterial y venosa frente a
sangre capilar) (363).
En las unidades de críticos es habitual realizar las determinaciones de
glucemia haciendo extracciones a través de catéter para evitar las punciones
repetidas. Sin embargo esta práctica implica importantes extracciones
sanguíneas,
debido
a
la
frecuencia
con
que
se
solicitan
dichas
determinaciones. Se considera fundamental incorporar a la práctica asistencial
habitual, las determinaciones sanguíneas capilares, en un intento de evitar la
extracción hemática excesiva e innecesaria, siempre y cuando el estado del
paciente lo permita.
En general, aunque no se haya podido demostrar una clara relación entre las
pérdidas sanguíneas, medidas en términos de masa eritrocitaria, y la
disminución de la hemoglobina en sangre, se intuye que a mayor extracción
sanguínea será más probable desarrollar un cuadro de anemia con aumento de
las necesidades transfusionales.
Por ello, parece evidente que el método más sencillo de reducir situaciones
que pudieran llegar a comprometer el estado del paciente críticamente
enfermo, consiste en protocolizar todas aquellas intervenciones encaminadas
a disminuir las pérdidas hemáticas.
Es fundamental y adquiere gran importancia en la clínica, el trabajo en equipo
para lograr la mejor opción terapéutica, así como, un tratamiento
multidisciplinar que conlleve una terapia personalizada y alta calidad de los
cuidados de enfermería.
238
CAPÍTULO 5: CONCLUSIONES
CAPÍTULO 5: CONCLUSIONES
239
CAPÍTULO 5: CONCLUSIONES
240
CAPÍTULO 5: CONCLUSIONES
1. Cualquier intervención encaminada a disminuir las pérdidas de sangre
iatrogénica está justificada, aunque no se pueda demostrar un impacto
directo en la evolución clínica del paciente ni en la variable anemia.
2. En las Unidades de Cuidados Críticos existe una elevada varibalidad
entre profesionales en cuanto a los volúmenes de sangre extraídos,
para la obtención de determinaciones analíticas a través de catéteres
instaurados. No existen protocolos específicos a pesar de que se
considera un tema con gran relevancia y las enfermeras son
responsables de la técnica.
3. La anemia tiene una prevalencia elevada al ingreso en la Unidad de
Reanimación, y durante los 5 primeros días los niveles de hemoglobina
en sangre continúan en descenso a pesar de ser pacientes con una
elevada tasa de transfusión. Las pérdidas sanguíneas por extracciones
son constantes durante la estancia en la unidad, sin embargo no se ha
encontrado relación con la disminución de hemoglobina en sangre.
4. No es necesario despreciar elevadas cantidades de sangre previamente
a la extracción de una muestra para análisis bioquímico, de
hematimetría y coagulación; cuando la determinación se realiza a
través de un catéter arterial periférico que no ha sido preparado con
anticoagulante. Para garantizar la calidad de los resultados de
laboratorio, es suficiente desechar el volumen correspondiente al
doble del espacio muerto del sistema (en el presente estudio 2cc).
5. Una vez extraída la muestra de gasometría arterial se considera
aceptable una demora máxima de 5 minutos en el procesamiento de la
misma, para evitar errores de laboratorio clínicamente relevantes, que
241
CAPÍTULO 5: CONCLUSIONES
impliquen la duplicidad de las extracciones y por tanto el incremento
de las pérdidas hemáticas.
6. Las determinaciones analíticas obtenidas mediante punción capilar
constituyen un método reproducible con las extracciones sanguíneas a
través de accesos vasculares, arteriales y venosos, que facilita la
extracción de muestras de laboratorio sin aumentar las pérdidas
sanguíneas asociadas a dichas técnicas diagnósticas.
242
BIBLIOGRAFÍA
BIBLIOGRAFÍA
243
BIBLIOGRAFÍA
244
BIBLIOGRAFÍA
1. López Alonso et al. Investigar en cuidados con o sin barreras. Rev Adm
Sanit. 2008; 6(4): 673-80
2. Zabalegui Yárnoz Adelaida, Gallart Fernández-Puebla Albert, Cabrera
Torres Esther, Bardallo Porras M. Dolores. Estrategias para la
Investigación en Enfermería Oncológica en el siglo XXI. Index Enferm
[revista en la Internet]. 2004 Mar; 13(47): 31-34
3. Omery. A, Williams. R. P. An appraisal of research utilization across the
United States. (1999). Journal of Nursing Administration; 29(12): 50-56.
Vélez Vélez, E. Investigación en enfermería, fundamento de la
disciplina. Rev Adm Sant 2009; 7(29: 341-56
4. Nightingale. F. Notes of Nursing: What is it and what is not (1859).
Philadelphia: Lippincot
5. Cook. E. The life of Florence Nightingale (1913); 1. London: Macmillan
6. Gortner. S. R, Nahm. H. An overview of nursing research in the United
States. Nursing Research. (1977); 26(1):10-33
7. Martínez J. Barreras e instrumentos facilitadores de la enfermería
basada en la evidencia. Enfermería Clin. 2003;13(5):303-8
8. Orellana Yañez A, Parvic Klijn T. Enfermería basada en la evidencia.
Barreras y estrategias para su implementación. Ciencia y Enfermería.
2007; 13(1):17-24
9. Zaider Triviño V. y Olivia Sanhueza A. Paradigmas de investigación en
enfermería. Ciencia y Enfermeria. XI(1): 17-24, 2005: 17-24
10. Kaplan. A. The conduct of inquirí.(1964). New York: Harper & Row
11. Winslow. E. H, Lane. L. D, Gaffney. F. A. Oxigen uptake and
cardiovascular responses in control adults and acute myocardial
infarction patients during bathing. Nursing research (1985); 34(3): 164169
245
BIBLIOGRAFÍA
12. Solís Muñoz M, Serrano Gallardo MP, Cano Arana S, Luengo González
R, Subirana Casacuberta M. La investigación en enfermería en España.
Evolución de una realidad. Educare. 2008; 21:45. Disponible en:
http://www.
enfermeria21.com/educare/secciones/
casosclinicos/index.php
13. Burns. N, Grove. S. K. The practice of nursing research: Conduct,
critique and utilization. 4Th ed. (2001). Philadelphia: Saunders
14. Munhall. P. L. Nursing research: A qualitative perspective. 3Th ed.
(2001); Boston: Jones and Bartlett Publishers
15. Base de Datos de Legislación. Ley 44/2003, de 21 de noviembre, de
ordenación
de
las
profesiones
sanitarias.
Disponible
en:
http://noticias. juridicas.com/base_datos/Admin/l44-2003.html
16. Upton D. Attitudes towards, and knowledge of, clinical effectiveness in
nurses, midwifes, practice nurses and health visitors. J Advanced
Nursing. 1999;29:885-93
17. Máximo A. González Jurado. El compromiso de la Enfermería con la
sociedad. Rev. Adm Sanit. 2009; 07 (02):221-30
18. Libro Blanco. Título de grado de enfermería. Agencia nacional de
Evaluación de la Calidad y Acreditación
19. Ortega Matas MC. Consideraciones al Real Decreto sobre las
especialidades de Enfermería. Nursing. 2007, 25(5): 64-66
20. Real Decreto 55/2005, de 21 de enero, por el que se establece la
estructura de las enseñanzas universitarias y se regulan los estudios
oficiales de grado
21. Real Decreeto 56/2005, de 21 de enero, por el que se regulan los
estudios oficiales de postgrado
246
BIBLIOGRAFÍA
22. Fuentelsaz-Gallego C, Navalpotro Pascual S, Ruzafa Martínez M.
Competencias en investigación: propuesta de la Unidad de
coordinación y desarrollo de la investigación en Enfemrería (Investénisciii). Enf Clinica. 2007; 17 (3): 117-27
23. Matesanz Santiago, MªA. Pasado, presente y futuro de la enfermería:
una aptitud constante. Rev Adm Sanit. 2009; 7(2): 243-60
24. Meizoso Ameneiro Ana, Sáez Rodríguez Loreto, Valiño Pazos Cristina,
Gallego Santiago Sonia, Seoane Carro María. Guía de valoración del
paciente crónico en hemodiálisis por indicadores. Rev Soc Esp Enferm
Nefrol [revista en la Internet]. 2009 Dic [citado 2011 Feb 16] ; 12(4):
23-27
25. Alfaro-Lefevre, R. Aplicación del Proceso enfermero. 4ª Edición.
Springer. 1999
26. Johnson M, Bulechek G, Butcher H, McCloskey Dochterman J, Maas M,
Moorhead S et al. INTERRELACIONES NANDA, NOC Y NIC. Diagnósticos
enfermeros, resultados e intervenciones. Editorial Elsevier Mosby; 2ª
Edición
27. Lyer PW, Taptich B, Benochi-Losey D. Proceso de Enfermería y
Diagnóstico de Enfermería. 1989. Ed. Interamericana Mc Graw – Hill
28. Fraile Bravo, M. Estandarización de la metodología enfermera en
Extremadura: escribiendo a propósito de una guía de cuidados. ENE.
Revista de Enfermería. ISSN 1988-348 X. nº4, 1; 2010: 34-41
29. García Hernández AM. NANDA: North American Nursing Diagnosis
Association. Desde su nacimiento hasta nuestros días. ENE 2007;0:44-5
30. NANDA International. Nursing diagnoses: Definitions and classification
2005-2006. Philadelphia: Author
31. Nursing interventions classification (NIC).3nd ed.2000. St. Louis: Mosby
247
BIBLIOGRAFÍA
32. Johnson M, Maas M, Moorhead S. Nursing outcomes classification
(NOC). 2nd ed. 2000. St. Louis: Mosby
33. Nava Bernal, RB. Proceso de enfermería para pacientes con infarto
agudo de miocardio (IAM). Rev Enferm IMSS. 2003; 11(3):151-158
34. Valentín Maganto, V. et al. Cuidados continuos. Un modelo de
atención integral. Rev Adm Sanit. 2005; 3:647-68
35. Miguel Díaz, M. Modalidades de enseñanza centradas en el desarrollo
de
competencias.
Orientaciones
para
promover
el
cambio
metodológico en el espacio europeo de educación superior. Diciembre
2005. Universidad de Oviedo
36. Feito Grande, L. Los cuidados en la ética del Siglo XXI. Enf Clinica. 2005;
15: 164-74
37. Burke LE, Schlenk EA, Sereika SM, Cohen SM, Happ, MB, Dorman JS.
Developing Research Competence to Support Evidence-Based Practice.
J Prof Nurs. 2005;21:358-63
38. Spencer, L. y Spencer, S. (1993). Competence at work: a model for
superior performance, New York: Wiley
39. Guerrero A. El enfoque de las competencias profesionales: una
solución conflictiva a la relación entre formación y empleo. Revista
Complutense de Educación.1999;10:335-60
40. Harrison L, Ray A, Cianelli R, Rivera M, Urrutia M. Competencias en
investigación para diferentes niveles de formación de enfermeras: una
perspectiva latinoamericana. Ciencia y Enfermería. 2005;XI: 59-71
41. González Linares, RMª. Proceso formativo sobre la práctica de
enfemrería basada en la evidencia científica (EBE). Enf Clinica. 2002;
12:70-3
42. www.who.int/es/
248
BIBLIOGRAFÍA
43. Ley LEY 44/2003, de 21 de noviembre, de ordenación de las
profesiones
sanitarias.
(BOE
22
noviembre
2003).
http://www.boe.es/boe/dias/2003/11/22/pdfs/A41442-41458.pdf
44. Goldie, S.; (comp.). 1987. Florence Nightingale in the Crimean War,
1854-56 [Florence Nightingale en la Guerra de Crimea, 1854-1856].
Manchester, Reino Unido, Manchester University Press
45. http://www.sccm.org/AboutSCCM/History_of_Critical_Care/Pages/def
ault.aspx
46. BA, CRNA Linda M. Huffman. Regulations, standards, andguidelines
protecting PACU healthcare workers. Journasl of perianesthesia
nursing. 1996; 11(4): 231-9
47. López López E, Borja de la Quintana F. Compendio de anestesiología
para enfermería.Edición: 2ª. Elsevier. España. ISBN: 9788481749946.
2006. Madrid
48. Garcia-Barbero M, Such JC. Teaching critical care in Europe: analysis of
a survey. Critical Care Med 2006; 24: 696-704
49. Navarro Arnedo. JM, Orgiler Uranga. PE, de Haro Marín. S. Guía
práctica de enfermería en el paciente crítico. Enfermería intensiva
2005; 16(1): 15-22
50. Santano Cabrera. L, Martín Alonso. J, Sanchez-Palacios. M. Cuidados
psicológicos al paciente crítico. Prevista de Psiquiatría y salud mental.
(Barc) 2009; 2(2): 99-101.
51. www.seeiuc.com/seeiuc/sociedad/HISTORIA.pdf
52. Baigorri Gaudez F, Saura Agel P, Artigas Raventós P. Las unidades de
cuidados intensivos y la atención integral del enfermo crítico. Med
Intensiva. 2002; 26:251-2
249
BIBLIOGRAFÍA
53. Asiani Erro C. La competencia profesional y la acreditación de
enfermería en el cuidado del paciente crítico. Enfermería Intensiva
2005; 16:1-2
54. Marín Fernández B. El qué y el para qué de la certificación de
enfermería en el cuidado del paciente crítico. Enfermería Intensiva
2002; 13: 95-97
55. Canalejas Pérez C, Martínez Martín M, Martín Salinas C, Cid Galán ML.
Cuidados a un paciente crítico con insuficiencia respiratoria aguda.
Enfermería Clínica. 20002; 12: 290-5
56. Santana Cabrera L, Martín Alonso J, Sánchez-Palacios M. Enfermería
de cuidados intensivos y terapias continuas de reemplazo renal.
Enfermería clínica 2009; 19: 95-7
57. Lasnier, F. (2000). Reussir la formation por competences (Lograr la
formación por competencias). Montreal. Guerin
58. Código deontológico para la profesión de enfermería. Universidad de
Navarra.
Centro
de
documentación
de
Bioética.
http://www.unav.es/cdb/
59. http://www.icn.ch/es/about-icn/code-of-ethics-for-nurses/
60. Nancy M Albert. La elección “actual” en la monitorización
hemodinámica. Nursing 2005; 23:44-6
61. Martín Vivas A, Saboya Sánchez S, Patiño Rodríguez M, Silva Obregón
JA, Gómez Rosado S, Blanco García JJ. Monitorización hemodinámica;
sistema PICCO. Enfermería Intensiva 2008; 19:132-40
62. Monasterio Huelin y Macia T. ¿Existe un cambio en el resultado
analítico a consecuencia de extraer la muestra de sangre de catéter
central versus sangre venosa periférica por punción directa?. Evidencia
250
BIBLIOGRAFÍA
2005
Sept-Dic;
2(6).
En:
http://
www.index-
J.com/evidentia/n6/150articulo.php (ISSN: 638x-1697)
63. Martínez C, Gimeno N, Garri P, Sanz I, Iguacel MT, Araiz JJ. Estudio
prospectivo de las complicaciones del cateterismo arterial en pacientes
críticos. Medicina Intensiva 1992; 16: 258-61
64. Gómez MJ, Gol D. Estudio comparativo de dos métodos para la
recogida de muestras sanguíneas. Enfermería clínica 4(3):99-102
65. Anne Marie Frey, RN, BSN, CRNI. Drawing Blood Samples From
Vascular Access Devices. Evidence-bases Practice. Journal of Infusion
Nursing. 26(5): 285-293). Septiembre - Octubre 2003
66. Chacón. E, Fernández. I. García. N, Granero. A. Anemización iatrogénica
del paciente crítico. Metas de Enfermería. 1999: 16-9
67. Castro Pérez, A. Enfermería en las Unidades de Reanimación
Postquirúrgica:
Cuidados
Postoperatorios.
Revista
Aseedar-Td.
Octubre-2009. Nº 17. Bilbao. España
68. Granados Gámez, F. Concordancia entre los valores analíticos de las
muestras de sangre extraídas a través de catéter periférico y las de
punción directa. Enfermería Clínica 2003; 13(1): 1-6
69. Clasificaciones de las intervenciones de enfermería. NIC (4ª ed).
Dochterman, J. Maccloskey y Bulechek, G.M. Elsvier. 2004. Barcelona.
España
70. Arias Rivera. S, et al. Determinación del volumen mínimo desechable
en la extracción de una analítica a través de un catéter arterial. Enferm
Intensiva 2004; 15(3): 123-34.
71. Granadso Gámez F, Granados Gámez Genoveva, Julia Gómez Rubio,
Gracia Caparr´´os Cortés, Diego J Picher Vidal, Pilar Gómez Gómez.
Concordancia entre los valores analíticos de las muestras de sangre
251
BIBLIOGRAFÍA
extraídas a través de catéter periférico y las de punción directa.
Enfermería Clínica 2003; 13(1): 1-6
72. Manzano Angua JM, Quintas Rodríguez J, Escobar García MJ, Márquez
Catalán DI. Diferentes métodos de extracción de sangre para
determinar el nivel de INR en pacientes portadores de catéter para
hemodiálisis. Rev Soc Esp Enfermería Nefrológica. 2009; 12(2): 153-156
73. Smith, Alred, Morrison, Carlson. En: Roa A, editor. Evaluación de los
transtornos cardiovasculares. Evaluación en psicología clínica y de la
salud. Madrid: CEPE, 1989
74. Corwin HL, Gettinger A, Pearl RG, Fink MP, Levy MM, Abraham E, et al.
The CRIT Study: Anemia and blood transfusión in the critically illcurrent clinical practice in the United States. Crit Care Med. 2004;
32(1):39-52
75. Vicent JL, Baron JF, Reinhart K, Gattioni L, Thijs L, Webb A, et al.
Anemia and blood transfusión in critically ill patients. JAMA. 2002; 288:
1499-507
76. Shander A. Anemia in the critically ill. Crit Care Clin 2004; 20: 159-178
77. Smoller BR, Kruskall MS, Phlebotomy for diagnostic laboratory test in
adults. Patter of use and effect on transfusión requierements. N Engl J
Med 1986; 314: 1233-5
78. Dale JC, Pruett SK. Phlebotomy- a minimalist approach. Mayo Clinic
Proc 1993; 68: 249-55
79. Corwin HL, Parsonnet KC, GettingerA, RBC transfusión the UCI. Is there
a reason? Chest 1995; 108:767-71
80. Vincent JL, Baron JF, Reinhart K et al. Anemia and blood transfusión in
criticall ill patients. JAMA 2002; 208:1499-507
252
BIBLIOGRAFÍA
81. Nguyen BV, Bota DP, Melot C, et al. Time course of hemoglobin
concentrations in nonbleeding intensive care unit pacients. Crit Care
Med 2003; 31: 406-10
82. Chacón E, Fernandez I, García N, Granero A. Anemización iatrogénica
del paciente crítico. Metas de enfermería. 1999. 16 (9): 9-15
83. Silver MJ, Jubran H, Stein S. Evaluation of a new blood conserving
arterial line system for patients in intensive care units. Critical Care
Medicine 1993; 21: 507-511
84. Chernow B. Blood conservation- a critical care imperative. Critical Care
Medicine. 1991; 19: 313-314
85. Lapum JL. Patency of arterial catheters with heparinized solutions
versusnon-heparinized solutions: a review of the literature. Can J
Cardiovasc Nurs. 2006;16:64–70
86. Randolph AG, Cook DJ, Gonzales CA ,Andrew M. Benefit of heparin
inperipheral venous and arterial catheters: systematic review
andmeta-analysis of randomized controlled trials. BMJ. 1998; 316:969–
75
87. Cormack GM, Kaufman LJ. Severe heparin-induced thrombocytopenia. When the obviousis not obvious, acase report. J Med Case
Reports. 2007; 1:13
88. Wester JP, Haas FJ, Biesma DH, Leusink JA, Veth G. Thrombosis and
hemorrhage in heparin induced thrombocytopenia in seriously ill
patients. Intensive Care Med. 2004; 30:1927–34
89. Peterson FY, Kirchhoff KT. Analysis of the research about heparinized
versus non heparinized intravascular lines. Heart Lung. 1991; 20:631–
40
253
BIBLIOGRAFÍA
90. Vázquez-Calatayud. M, Portillo MC. Comparación de la solución salina
con la heparina en el mantenimiento de la permeabilidad del catéter
arterial en las Unidades de Cuidados Intensivos: una revisión
sistemática. Enferm Clin.2010; 20(3):165–172
91. González Hernández, A. Principios de bioquímica clínica y patología
molecular. 1 ª ed. 2010. ISBN13: 978848086076-5. ELSEVIER
92. Morán Villatoro L. Obtención de muestras sanguíneas de calidad
analítica. Mejoría contínua de la etapa preanalítica. Ed Panamericana.
Febrero 2004. Madrid. España. ISBN: 968-7157-91-7 84-7903-612-5
93. Carter BG, Tibballs J, Hochmann M, Osbornes A, Chiriano A, Murray G.
A comparision of syringes to colled blood for analysis of gases,
electrolytes, and glucose. Anaesth Intens Care 1994; 22: 698-702
94. Bosch M, Bauza F, Togores B, Agustí AGN. Análisis comparativo de tres
tipos de jeringas utilizadas habitualmente para gasometría arterial.
Arch Bronconeumol 1997; 33: 331-4
95. Lillo. R, et al. Variabilidad en los errores preanalíticos del laboratorio
entre centros periféricos de extracción: un reto para la seguridad del
paciente. Enferm Clin. 2009
96. Eichhorn JH. Inaccuracy in blood gas/pH measurements caused by the
blood sample. J Med Technol 1985; 2: 23-6
97. Gómez Palomar. C y Gómez Palomar. MJ. Comparación en el
rendimiento
de
cánulas
arteriales
mantenidas
con
fluidos
heparinizados y no heparinizados: estudio prospectivo. Enfermería
Clínica. 2005; 15 (5): 262-6
98. Agós MD, Lizarraga R, Gambra D, Marañón A, Orozco C, Díaz E.
Factores relacionados con la hemolisis en la extracción de muestras
sanguíneas. An Sist Sanit Navar. 2008; 31(2): 153-158
254
BIBLIOGRAFÍA
99. Mendoza Delgado MD, Suero Zunón R, Sánchez Sanchez ML.
Extracciones de sangre y anemia en el paciente crítico. Enfermería
Intensiva. 2009; 20 (4): 141-147
100. Rius, FX. Maroto A, Baqué R, Riu J. La validadción de métodos
analíticos. Técnicas de laboratorio. 252 (2000): 382-385
101. ISO 15189: 2003 Laboratorios clínicos: Requisitos particulares relativos
a la calidad y a la competencia
102. Hainline A. Garantía de calidad: Aspectos teóricos y prácticos. Control
de calidad en el laboratorio. 1990; 3(6): 17
103. Palomar Martinez M, Alvarez Lerma F, Riera Badía MA, León Gil C,
López Pueyo MJ, Díaz Tobajos C, Sierra Camerino R, Benitez Ruiz L,
Agra Varela Y, y Grupo de trabajo del estudio piloto “Bateriemia Zero”.
Prevención de la Bacteriemia Relacionada con Catéter en UCI mediante
una intervención multifactorial. Informe del estudio piloto. Medicina
Intensiva. 2010; 34(9): 581-589
104. Alvarez Lerma F, Alaechea Astigarra P, Palomar Martinez M, Insauti
Ordeñana J, López Pueyo MJ y Grupo de Estudio ENVIN-Helics.
Epidemiología de las bacteriemias primarias y relacionadas con
catéteres vasculares en pacientes críticos ingresados en el servicio de
medicina intensiva. Medicina Intensiva 2010; 34(7): 437-445
105. Pronovost P, Needham D, Berenholtz S, Sinopoli D, Chu H, Cosgrove S,
et al. An intervention to decrease catheter-related bloodstream
infections in the ICU. N Engl J Med. 2006; 355(26):2725-32
106. Maki DG, Kluger DM, Crnich CJ. The risk of blood stream infection in
adults with different intravascular devices: a systematic review of 200
published prospective studies. Mayo Clin Proc.2006; 81:1159–71
255
BIBLIOGRAFÍA
107. Gaitano Tellería B, Barberana Iriarte C, Alonso Vallejo M, Gistan Torres
C. Revisión sistemática: efectividad de los cuidados en el
mantenimiento de catéteres de inserción periférica. Enfermería Clínica
2002; 12: 166-72
108. Grupo de Trabajo de Enfermedades Infecciosas. SEMICYUC. Estudio
nacional de Vigilancia de Infección Nosocomial en Servicios de
Medicina Intensiva. Informe de los años 2006, 2007, 2008. Disponible
en: http://hws.vhebron.net/envin-helics/
109. Lorente Ramos L, et al. Incidencias de las complicaicones infecciosas en
la cateterización intravascular. Medicina Intensiva 2003; 27 (4): 224-8
110. Ismail El-Hamamsy, MD, et al. Incidence and outcomee of Radial artery
infecctions following cardiac surgery. Ann Thorac Surg 2003; 76: 801-4
111. Vives, J.L. Aguilar, J.L.
Manual de técnicas de laboratorio en
hematología. Cap 1. 3ª ed. 2006. ISBN13: 978844581581-6. Editado
por: ELSEVIER-MASSON
112. Gil, J.L. Hematología sin microscopio. El hemograma en la práctica
clínica. Cap 1.1 ª ed. 2003. ISBN13: 978844581289-1. Editado por:
ELSEVIER-MASSON
113. Lewis, S. Bates, I. Bain, B. DACIE Y LEWIS. Hematología Práctica. Cap.
5.10 ª ed. 2007 ISBN13: 978848086229-5. Editado por: ELSEVIER
114. Muñoz, J. Fundamentos y técnicas de análisis hematológicos y
citológicos. Cap 3. 1 ª ed. 2005. ISBN13: 978844581461-1. Editado por:
ELSEVIER-MASSON
115. Sans-Sabrafen, J. Vives Corrons, J.L. Besses Raebel, C.Hematología
clínica 5 ª ed. 2006.ISBN13: 978848174779-9 Editado por: ELSEVIER.
Cap 1 y 2
256
BIBLIOGRAFÍA
116. Campbell, P.N. Peters, T.J. Smith, A.D. Bioquímica ilustrada Bioquímica
y biología molecular en la era posgenómica. Cap. 4. 5 ª ed. 2006
ISBN13: 978844581604-2 Editado por:ELSEVIER-MASSON
117. Mac Lean, Norman. HEMOGLOBINA -Ediciones Omega, S.A. 1.
ed.(12/1979). ISBN: 842820554X ISBN-13: 9788428205542. Colección:
Cuadernos de biología, 56
118. San Miguel, J.F.
Sánchez-Guijo, F.M. Hematología: Manual básico
razonado. Cap 1. 3ª ed. 2009. ISBN13: 978848086463-3. Editado por:
ELSEVIER
119. Carr, H. J. y Rodak, B. F. Atlas de Hematologia Clinica (3ª ed.). ISBN:
9789500601016. 2010. MADRID. España
120. VV.AA.
Hematologia.
S.a.
Aran
ediciones
(1ª
ed).
ISBN:
9788495913234. 2003. Madrid-España
121. Guerrero Sanz. JE, Sotillo Díaz. JC, et al. Anemia y Transfusión en el
paciente crítico. Cap. 6. Libro de Cuidados Intensivos. Hospitales de la
Comunidad de Madrid
122. Adamson J. Erytropoientin, iron metabolism, and red blood cell
production. Seminars in Hematology 1996; 33 supl: 5-7
123. Llau Pitarch, J.V. / Basora Macaya, M. / Gómez Luque, A. / Moral
García, V. Tratado de Medicina Transfusional Perioperatoria 1 ª ed. ©
2010.ISBN13: 978848086637-8 Editado por: ELSEVIER.
124. Goodnough LT. Erythropoietin and iron-restricted reythropoiesis. Exp
Hematol 2007; 35: 167-172
125. Muñoz M., Leal-Noval S.R., García-Erce J.A., Naveira E. Prevalencia y
tratamiento de la anemia en el paciente crítico. Med. Intensiva. 2007
Oct ; 31(7): 388-398
257
BIBLIOGRAFÍA
126. Sánchez Palacios M, Martínez Cuellar S, Santana Cabrera L. Anemia en
el paciente crítico. Una simulación de tratamiento con eritropoyetina
humana recombinada. Med Intensiva. 2004; 28 (9): 457-461
127. Muñoz M., Leal-Noval S.R., García-Erce J.A., Naveira E. Eritropoyetina
humana recombinante, ¿Una alternativa válida para el tratamiento de
la anemia del paciente crítico?. Med Clin (Barc). 2009; 132
128. European Medicines Agency (EMEA). Public Statement. Epoetins and
the risk of tumor growth progression and tromboembolic events in
cáncer patients and cardiovascular risks in patients with chronic kidney
disease. London, 23 October 2007. Doc. Ref. EMEA/ 496188/20007
129. Barron, william M y Lindheimer, Marshall D.
Trastornos médicos
durante el embarazo. S.a. elsevier españa. ISBN: 9788481745658 (1ª).
2001. Madrid
130. R. Ruiz de Aranda. Manual de diagnóstico y terapéutica médica en
atención primaria (3º) ISBN: 9788479785017. 2001. MADRID
131. Brecher ME, Monk T, Goodnougth LT. A standarized method for
calculating blood loss. Transfusion 1997; 37(10):1070-1074
132. Smetannikov Y, Hopkins D. Intraoperative bleeding: a mathematical
model for minimizing hemoglobin loss. Transfusion 1996; 36(9): 832835
133. Villani, A y Serafini, G. Anestesia neonatal y pediátrica. (1ª ed) Masson.
ISBN: 9788445815694. 2006. Barcelona
134. American Society of Anesthesiologist. Task forcé on blood component
therapy:
practice
guidelines
for
blood
componant
therapy.
Anesthesiology 1996; 84: 732-47
135. Albizua Huarte, Q. et al. Manual de Diagnóstico y Terapéutica Médica.
5ª edición. Grupo MSD. Cap. 65: 791-80
258
BIBLIOGRAFÍA
136. Walsh TS, Saleh E. Anaemia duriççnççg critical illnessçç.ç Br çÇJ
çççAnçaesthesia 2006; 97: 278-91
137. Corwin HL, Gettinger A, Pearl RG, Fink MP, Levy MM, Abraham E, et al.
The CRIT study: Anaemia and blood transfusión in the critically illcurrent clinical practice in the United States. Crit Care Med. 2004; 32:
39-52
138. Vincent JL, Baron JF, Reinhart K, Gattinoni L, Thisjs L, Webb A, et al.
Anaemia and blood transfusión in critically ill patients. JAMA. 2002;
228: 1499-507
139. Walsh TS, Lee RJ, Maclver CR, Garrioch M, Mackirdy F, Binning AR, et
al. Anaemia during and at discharge from intensive care: The impact of
restrictive blood transfusión practice. Intensive Care Medicine. 2006;
32:100-9
140. García-Erce JA, Cuenca J, Solano VM. Factores de riesgo transfusional
en la fractura subcapital de cadera en pacientes de más de 65 años.
Med Clin (Barc). 2003; 120: 161-6
141. Hernández-Nieto L. Anemias. En: Hernández-Nieto L. Madrid: Idepsa,
1990; 1-82
142. WHO, UNICEF, UNU. Iron Deficiency Anemia: Assessment, Prevention
and Control. Report of a joint WHO/UNICEF/UNU consultation.
Geneva: World Health Organization; 1998.
143. Kulier A, Levin J, Moser R, et al. Circulación 2007; 116:471-9
144. Carson JL, Duff A, Poses RM, Berlin JA, Spence RK, Trout R, et al. Effect
of anaemia and cardiovascular disease on surgical mortality and
morbidity. Lancet 1996; 348: 1055-60
259
BIBLIOGRAFÍA
145. Larocque B, Brien WF, Gilbert K. The utility and prediction of allogenic
blood transfusión use in orthopedic surgery . Transfusion Med Rev
1999; 13: 124-31
146. Perán Mesa G, Campos A, Gómez Ramírez S, Puche A, Domínguez M,
Ramírez G. Prevalencia de anemia en una población adolescente
escolarizada en Andalucía: estimación mediante la determinación de
hemoglobina en sangre capilar. Rev Anemia. 2009; 2(1): 34-41
147. Hutton JJ. Anemia 1581-1587 en Stein JH. Medicina interna, 1983,
Salvat Editores S.A., Barcelona
148. Townsend Jr., C.M. Beauchamp, R.D. Evers, B.M. Mattox, K.L.
SABISTON. Tratado de Cirugía. Fundamentos biológicos de la práctica
quirúrgica moderna. 18 ª ed. © 2009.
ISBN13: 978848086371-1
Elsevier. España
149. Fernández Galante I, Espinal Papuico A, López Pedreira A, González
Sarmiento E. Anemia ferropénica crónica en el paciente joven. Rev Clin
Esp. 2009; 209:352-3
150. de Paz R, Canales M, Hernández F. Anemia ferropénica. Med Clin
(Barc). 2006;127:100-3
151. González Barón M. Anemia y cáncer (1ª ed). ISBN: 9788479033309 Ed.
Panamericana. 2005. España
152. Sans-Sabrafen, J. Vives Corrons, J.L. Besses Raebel, C.Hematología
clínica (5 ª ed). 2006. Madrid. España. ISBN13: 978848174779-9.
ELSEVIER
153. Muñoz Gómez, Manuel y Muñoz Gómez, Manuel (coord). Anemia y
transfusion
en
cirugia.
Universidad
de
Málaga.
Servicio
de
publicaciones e intercam. ISBN: 9788474969665. 1ª ed. 2003. Málaga
260
BIBLIOGRAFÍA
154. Fraile JR, de Diego R, Fernando A, Garutti I. Manual de Medicina
Preoperatoria. 2ª Ed. 2004. Ed. Ergón, SA. Madrid. ISBN: 84-8473-270-3
155. Blanco-Echevarría et al. Manual de diagnóstico y terapéutica
médica.Hospital Universitario 12 de Octubre. 6ª Ed. 2007. Madrid
156. Hernández Nieto L, Hernández García MT, Pintado Cros T, Juncá Piera
J, Vives Corrons JL, Martín Vega C. Enfermedades del sistema
eritrocitario: anemias. Medicina Interna. Farreras, Rozman 13ª ed.
Mosby-Doyma; 1995. p 1646-1671
157. Valeri CR, Crowley JP, Loscalzo J. The red cell transfusión trigger: has a
sin of commission now become a sig of omission? Transfusion 1998;
38: 602-608
158. Zindrou D, Taylor KM, Bagger JP. Preoperative haemoglobin
concentration and mortality rate after coronary artery by-pass surgery.
Lancet 2002; 359:1747-8
159. Wu WC, Rathore SS, Wang Y, Radford MJ, Krumholz HM. Blood
transfusión in elderly patients with accute myocardial infection. N Engl
J Med 2001; 345:1230-6
160. Marshall JC. Transfusion trigger: When to transfuse?. Crit Care 2004; 8
(Suplle 2): S31-S33
161. Leal-Noval SR, Jiménez Sánchez M. La transfusión de hematíes
incrementa la oxigenación tisular y mejora el resultado clínico (con).
Med Intensiva. 2010;34(7):471-475
162. Nguyen BV, Bota NP, Melot C, Vincent JL. Time course of hemoglobin
concentrations in nonbleeding intensive care unit patients. Crit Care
Med. 2003; 31:406-10
163. Sánchez García J, Torres Gómez A, Serrano López J, García Castellano
JM. Síndrome
261
BIBLIOGRAFÍA
anémico. Enfermedades de la sangre I. Medicine. Ediciones Doyma,
2004; 9 (20):1245-
125
164. de Castro del Pozo S, Pérez Arellano JL. Manual de patología general.
Cap. 52. 6ª Ed.
Elsevier España, 2006
165. Bravo L, Marhuenda Requena E. Manual de farmacología. Cap 26.
Elsevier España, 2005. Serie Farmacia Actual
166. Shander A, Knigth K, Thurer R, et al. Prevalence and outcomes of
anemia in Surgery: a systematic review of the literatura. Am J Med
2004; 116 (Suppl 7 A): S3-10
167. Landers DF, Hill GE, Wong KC, et al. Blood transfusión-induced
immunomodulation. Anesth Analg 1996; 82:187-204
168. Keating EM, Meding JB, Faris PM, Ritter MA. Predictors of transfusión
risk in elective knee surgery. Clin Orthop 1998; (357): 50-58
169. Biarnes Suñé A, Ciércoles Jiménez E, Márquez Martínez E, Medel
Rebollo J, Godet Gimeno C, Roigé Solé J. Factores predictivos de
transfusión en la artroplastia primaria de rodilla. Rev. Esp.Anestesiol.
Reanim. 2006; 53:18-24
170. Furman. B. Blood replacement and autotransfusión in the pediatric
pacient. Annual Refresher Course lectures. 1980; pag. 121
171. Brecher ME, Monk T, Goodnough LT. A standardized method for
calculating blood loss. Transfusion 1997; 37: 1070–4
172. Mercuriali F, Inghilleri G, Proposal of an algorithm to help the choice of
the best transfusión strategy. Curr Med Res Opin 1996; 13:465-478
173. Samama ChM, Langerono, Rosencher N, Capdevila X, et al. Aprotinin
versus placebo in major orthopedic Surgery: a randomized, doubléblinded, dose-raining study. Anesth Analg 2002; 95: 287-293
262
BIBLIOGRAFÍA
174. Basora M, Moral V, Llau JV, Vila M, Durán L, Sonsoles S, Sánchez CA.
Descriptive study of perioperative transfusion practices in Spanish
hospitals.Transfusion alternatives in transfusion medicine. 2008; 10(1):
9-16
175. Von Ahsen N, Muller C, Serke S, et al. Important role of nondiagnostic
blood loss blunted erythropoyetic response in the anemic of medial
intensive care patients. Crit Care Med 1999; 27: 2630-2639
176. Hebert PC, Blajchman MA, Marshall J, Martín C, Pagliarello G. A
multicenter randomised, controlled clinical trial of transfusión
requirements in critical care. N Engl J Med 1999; 340: 409-417
177. Corwin HL, Gettinger A, Peral RG, et al. The CRIT Study: anemia and
blood transfusión in the critically ill-current clinical practice in the
United States. Crit Care Med 2004: 32: 39-52
178. Elliot JM, Virankabutra T, Jones S, et al. Erythropoietin mimics the
acute phase response in critical illness. Crit Care 2003; 7: 35-40
179. Vicent JL, Baron JF, Reinhart K, Gattinoni L, et al. ABC (Anemia and
Blood transfusión in Critical care investigators). Anemia and blood
transfusión in critically ill patients. JAMA 2002; 288: 1499-1507
180. Las Heras G. EL ahorro de sangre en situaciones no quirúrgicas:
hematología, oncología, unidades de cuidados intensivos y nefrología.
En Salinas R. Alternativas prácticas a la transfusión sanguínea.
Barcelona: Acción Médica; 2005. P. 221-38
181. Abrahao Hajjar L, Jose Octavio Costa Auler J, Santos L, Galas F.
Transfusao de Sangue em pacients críticos: Estado da arte. Clinics
2007; 62(4): 507-24
263
BIBLIOGRAFÍA
182. Nguyen BV, Bota DP, Melot C, Vicent JL, Time course of hemoglobin
concentrations in nonbleeding intensive care unit patients. Crit Care
Med 2003; 31 (2): 406-10
183. Vicent JL, Piagnerelli M. Transfusion in the intensive care unit. Crit Care
Med 2006; 34 (5 Suppl): S96-101
184. de Angelo AJ, Bell DG, Quinn MW, Long DE, Ouellette DR.
Erythropoietin response in critically ill mechanically ventilated
patients: a prospective observational study. Crit Care 2005; 9 (3):
R172-6
185. Yoshida T, AuBuchon JP, Tryzelaar L, Foster KY, Bitensky MW. Extended
storage of red blood cells under anaerobic conditions. Vox Sang 2007;
92(1): 22-31
186. Piagnerelli M, Boudjeltia KZ, Vanhaeverbeek M, Vincent JL. Red blood
cell theology in sepsis. Intensive Care Med2003; 29: 1052-61
187. Parrillo JE. Journal supplements, anemia management, and evidencebased critical. Care Medicine 2001; 29: S139-S140
188. Marik PE, Crorwin HL. Efficacy of red blood cell transfusions in the
critically ill: a systematic review of the literature. Crit Care Med 2008;
36: 2667-74
189. Beris P. The use of iron to increse the red cell mass. Can J Anesth
2003;50:S3-9
190. Zarychanski R, Houston DS. Anemia of chronic disease: a harmful
disorder ora n adaptive, beneficil response? CMAJ 2008; 179:333-7
191. Strumper-Groves D. Perioperative blood transfusión and outcome:
Curren Opin Anaesthesiol 2006;19:198-206
264
BIBLIOGRAFÍA
192. Clarke JR, Trooskin SZ, Doshi PJ, et al. Time to the laparotomy for intraabdominal bleeding from trauma does affect survivalfor delays up to
90 minutes. J Trauma 2002; 52(3): 420-5
193. Pavie A, Szefner J, Leger P, Gandjbackhch I. Preventing, minimizing, and
managingpostoperative bleedin. Ann Thorac Surg 1999;68(2):705-10
194. Jimenez MF, Marshall JC. Source control in the management of sepsis.
Intensive Care Med 2001; 27 Supl. 1:S49-62
195. Dale Jc, Pruett SK: Phlebotomy-a minimalist approach. Mayo Clin Proc
1993;68(3): 249-55
196. Dech ZF, Szaflarski NL. Nursing strategiestom minimize blood loss
associated with phlebotomy. AACN Clin Issues 1996;7(2): 277-87
197. Walton T, Macon EJ. Erythropoyetin usein a Jehovah,s Witness patient.
Ann Pharmacother 2002; 36(4):729-30
198. Lapointe M. Iron supplementtation in the intensive care unit: when,
how much, and by what route? Crit Care 2004:8Suppl. 2:S37-41
199. Marik PE, Zaloga GP. Early enteral nutrición in acutely ill patients:a
systematic review. Crit Care Med2001;29(12):2264-70
200. Lieberman JA, Weiskopf RB, Kelley SD, et al. Critical oxygen deliveryin
conscious humans is less tan 7,3 ml O2 Kg/min. Anaesthesioly
2000;92(2):407-13
201. Weiskopf RB, Viele M, Feiner J, et al. Human cardiovascular and
metabolic response to acute, severe isovolemic anemia.
JAMA
1998;279(3):217-21
202. Renán A. Góngora-Biachi. La sangre en la historia de la humanidad.
Rev Biomed. 2005; 16:281-288
265
BIBLIOGRAFÍA
203. José Antonio López Espinosa. Apuntes para la historia de las
transfusiones sanguíneas. Rev Cubana Med Gen Integr 1997;13(4):405408
204. Grispan. S.
Grupos sanguíneos ABO y Rh. Rev. Medica Hondur.
1983(51): 103-14
205. Adams RC, Lundy JS. Anestesia in cases of poor surgical risk. Some
suggestions for decreasing the risk. Surg Gynecol Obstet 1942;
74:1011-9
206. Llau JV, Bisbe E. Transfusión y hemostasia. Un compromiso ineludible
de la anestesiología moderna. Rev Esp Anestesiol Reanim 2003
(editorial)
207. Spiess
BD. Risk of transfusión: outcome
focus.
Transfusion
2004;44(Suppl): S4-14
208. Izuel Rami M, Gómez Barrera M, Villar Fernández I, Rabanaque
Hernández MJ, Cuenca Espierrez J, García-Erce JA. Análisis del impacto
presupuestario de la implantación de medidas de ahorro de sangre en
cirugía de urgencia. Med Clin (Barc). 2007; 128(1): 7-11
209. Lozano M. Complicaciones no infecciosas graves de la transfusión. Med
Clin (Barc) 2002; 119: 550-4
210. Algora M, Fernández A, Gómez JL, Martín M, et al. Guía sobre la
indicación de transfusión de glóbulos rojos, plaquetas y productos
plasmáticos lábiles. Med Cli 1999; 113: 471-474
211. Mc Farland. Perioperative blood transfusions. Chest 1999; 115: 113S121S
212. Adam RC, Lundy JS. Anesthesia in cases of poor risk: Some suggestions
for decreasing the risk. Surg Gynecol Obstet 1942; 74: 1011-101
266
BIBLIOGRAFÍA
213. Paone G, Silverman NA. The paradox of on-bypass transfusión
thresholds in blood conservation. Circulation. 1997; 96: 205-8
214. Corwin HL, Gettinger A, Peral RG, et al. The CRIT Study: anemia and
blood transfusión in the critically ill-current clinical practice in the
United States. Crit Care Med 2004: 32: 39-52
215. Hebert PC, Wells G, Blajchman MA, et al. A multicenter, randomized,
controlled clinical trial of transfusión requeriments in critical care.
NEJM 1999; 340: 409-417
216. Stefan G. De Herta and Philippe J. Van der Lindenb. Clinical trials:
evidence based and clinically relevant or not? Current Opinion in
Anaesthesiology 2009, 22:68–70
217. Ellenberger C. Acute normovolemic hemodilution: advantajes and
limitations. Re Med Suisse 2006; 2: 2670-3
218. Hare GM, Tsui AK, McLaren AT et al. Anemia and cerebral outcomes:
many questions, fewer answers. Anesth Analg 2008; 107: 1356-70
219. Vicent JL, Baron JF, Reinhart K, Gattinoni L, et al. ABC (Anemia and
Blood transfusión in Critical care investigators). Anemia and blood
transfusión in critically ill patients. JAMA 2002; 288: 1499-1507
220. Ferraris VA, Ferraris SP, Saha SP et al. Perioperative blood transfusión
and blood conservaion in cardiac surgery; The Society of Thoracic
Surgeons and The Society of Cardiovascular Anaesthesiologist Clinical
Practice Guidelines. Ann Thorac Surg 2007; 83: S27-S86
221. Vallet B, Barreau O, Lebuffe G. Physiologic transfusión triggers. Best
Pract & Res Clinical Anaesthesiol 2007; 21 (2): 173-181
222. JV Llau, G Aguilar, MP Minguez, C Reina, FJ Belda y F Gomar. Técnicas
de ahorro de sangre en cirugía ortopédica. Rev Esp Cir Osteoart. 1998;
33: 39-53
267
BIBLIOGRAFÍA
223. Yersinia enterocolitica o bacterias del grupo Pseudomonas spp.
Morrow JF, Braine HG, Kicler TS, Ness PM, Dick JD, Fuller AK. Septic
reactions to platelet transfusions. A persistent problema. JAMA 1991;
266: 555-558
224. Prescott LE, Simmonds P. Global distribution of transfusión transmitted
virus. NEJM 1998; 339: 776-777.8
225. Dodd RY. Transmission of parasites by blood transfusión. Vox Sang
1998; 74 (Suppl 2): 161-63
226. Heddle NM, Soutar RL, O, Hoski PL, Kelton JG. A prospective study to
determine the frecuency and clinical significance of alloimmunization
post-transfusion. British J Haematol 1995; 91: 1000-1005
227. Williamson LM, Lowe S, Love EM, Cohen H, Barbara JA. Serious hazards
of transfusión (SHOT) innitiative: analysis of the first two annual
reports. BMJ 1999: 319: 16-19
228. Heiss MM, Risk of allogeneic transfusions. British J Anesthesia 1998; 84
(Suppl 1): 16-19
229. Hebert PC, Wells G, Blajchman MA, Marshall J, Martin C, Plagiarello G
et al. A multicenter, randomized, controlled clinical trial of transfusión
requirements in critical care. NEJM 1999; 340: 409-417
230. Elorza Orue JL, Palomar de Luis M, Tubia Lamdaberrea J. Recidiva del
cáncer colorectal y transfusión sanguínea. Rev Esp Enf Digest 1992; 82:
150-153
231. Addis A, Loebstein R, Koren G, Einarson TR. Metanalytic review of the
clinical effectiveness of oral deferiprone. Eur J Clin Pharmacol 1999;
55: 1-6
232. Rawn J. The silent risk of blood transfusión. Curr. Opin Anaesthesiol
2008; 21: 664-8.
268
BIBLIOGRAFÍA
233. Weber KE, Blajchman MA. Transfusion-related acute lung injury. Curr
Opin Hematol 2005; 12:480-7
234. Klein HG. Mayor current risks of transfusión. TATM 2005; 7 (Suppl): S
16-9.
235. Purdy FR, Tweeddale MG, Merrick PM. Association of mortality with
age of blood transfused in septic ICU patients. Can J Anaesth 1997; 44:
1256-61
236. Lead-Noval SR, Jara-Lopez I, García-Garmendia JL, Martín-Niebla A,
Herruzo-Avilés A, Camacho-Laraña P, Loscertales J. Anesthesiology
2003; 98:815-822
237. Watchtower.org [Página WEB]. Testigos de Jehová. Sitio oficial de
Watchtower Society (actualizado en agosto 2005). Disponible en:
http://www. Watchtower.org/languages/español/Library/jt/index.htm
238. Green M. Biblical laws relating to blood trasfusión: the judaic law and
principles. Trans Med Rev 1991; 5(4):247-252
239. Cox M, Lumley J. No blood or blood products. Anaesthesia 1995; 50(7):
583-585.
240. García Pérez MA. Los principios de la bioética y la inserción social de la
práctica médica. Rev Adm Sanit. 2006;4:341-56
241. Ley 14/1986 de 25 de Abril, General de Sanidad. BOE 101/1986, de 29
abril 1986. Referencia Boletín: 86/10499. EDL 1986/ 10228
242. Instrumento de Ratificación del Convenio para la protección de los
derechos humanos y la dignidad del ser humano con respecto a las
aplicaciones de la Biología y la Medicina (Convenio relativo a los
derechos humanos y a la biomedicina), hecho en Oviedo el 4 de Abril
de 1997. BOE 251/1999, de 20 octubre 1999. Referencia Boletín:
99/20638. EDL 1997/ 26624
269
BIBLIOGRAFÍA
243. Ley 41/2002 de 14 de Noviembre, Básica reguladora de la autonomía
del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y
documentación clínica. BOE 274/2002, de 15 de noviembre. Referencia
Boletín: 02/22188. EDL 2002/44837
244. STC Pleno, 19-7-1990, nº 137/1990, rec. 397/1990, BOE 181/1990, de
30 de Julio 1990. EDJ 1990/7866
245. STS Sala 2ª, 27-3-1990. EDJ 1990/3392
246. STC Pleno, 11-4-1985, nº 53/1985, rec, 800/1983, BOE 119/1985, de
18 de mayo. EDJ 1985/53
247. STC Pleno, 18-7-2002, nº 154/2002, rec. 3468/1997, BOE 188/2002, de
7 de agosto de 2002. EDJ2002/27345
248. Watch Tower Bible and Tract Society of Pennsilvanya. How can blood
save your life? Watchtower Bible and tract Society of new York; 1990
249. Bernal Ruiz R, García Borrero I, Repiso García M, Carrascal Morillo EC,
Benito Fernández AM. Autotransfusión: un derecho del paciente. Ses
Salud. 1992; 2: 4-7
250. Seal J. How can autologous blood transfusión help our patients?
[carta]. Br J Perioper Nurs. 2000; 10: 194
251. Goodnougth LT, Shander A, Spivak JL, et al. Detection, evaluation, and
management of anemia in the elective surgical patient. Anesth Analg
2005; 101:1858-61
252. Muñoz Gomez M, Anemia y transfusión en cirugía urgente y cuidados
intensivos. Málaga: Servicio de publicaciones de la Universidad de
Málaga; 2003
253. Leal R, Alberca I, Asuero S, Bóveda JL, Carpio N, Contreas E et
al.Documento “Sevilla “ de consenso sobre alternativas a la transfusión
de sangre alogénica. Med Clin (Barc) 2006; 127 (Supl 1):3-20
270
BIBLIOGRAFÍA
254. McGill N, O´Shanghness D, Pickering R, Herberton M, Gill R. Mechanical
methods of reducing blood transfusion in cardiac surgery: randomised
controlled trial. BMJ 2002; 324:1299- 302.
255. MacLaren G, Anderson M. Bloodless intensive care: a case series and
review of Jehovah,s Witnesses in UCI. Anaesth Intensive Care 2004;
32(6): 798-803
256. Ramos HC, Todo S, Kang Y, Felecouras E, Doyle HR, Starzl TE. Liver
transplantation without the use of blood products. Arch Surg 1994;
129(5): 528-532
257. Podesta A, Parodi E, Dottori V, Crivellari R, Passerone GC. Epoetin
alpha in elective coronary and valve surgery in Jehovah,s
Witnessespatients. Experience in 45 patients. Minerva Cardioangiol
2002; 50 (2): 125-131
258. McGill N, O´Shanghness D, Pickering R, Herberton M, Gill R. Mechanical
methods of reducing blood transfusion in cardiac surgery: randomised
controlled trial. BMJ 2002; 324:1299- 302.
259. Felipe G. Rendón Elías, Marely Hernández Sánchez, Vicente Fuentes
Puga, Luis H. Gómez Danés. Intervención quirúrgica sin sangre:
evitando las transfusiones. Artículo de revisión. Medicina Universitaria
2007; 9(37):186-97
260. Páramo JA, Monedero P, Hidalgo F, Hernández M. Fundamentos
básicos para el empleo de hemoderivados y estrategias de ahorro de
sangre en cirugía. ARTÍCULOS DE REVISIÓN. REV MED UNIV
NAVARRA/VOL 52, Nº 3, 2008, 9-14
261. Parker MJ, Roberts CP, Hay D. Close suction drainage for hip and knee
arthroplasty. A meta-analysis. J Bone Joint Surg Am. 2004; 86: 1146-52
271
BIBLIOGRAFÍA
262. Niskamen RO, Korkala OL, Haapala J, Kuokkanen HO, Kaukonen JP, Salo
SA. Drainage is of no use in primary uncomplicated cemented hip and
knee arthroplasty for osteoarthritis. J Arthroplasty. 2000; 15: 567-9
263. López-Anglada E, Paz-Aparicio J, Bertrand D, Gosálbez J, Nuñez-Batalla
D, Paz-Jiménez J. Influencia de la aprotinina en el sangrado
postoperatorio de la artroplastia total de rodilla. Rev Ortop Traumatol.
2005; 49: 421-8
264. López-Anglada E, García Villabrille S, Fernández Bances I, Paz-Aparicio
J, Bertrand Alvarez D, Pena Vázquez J, Paz-Jiménez J. Utilización de la
aprotinina como agente hemostático en la prótesis total de cadera.
Rev Ortop Traumatol. 2006; 50: 307-17
265. Thomas C, Thomas L. Biochemical markers and hematologic índices in
the diagnosis of funcional iron deficiency. Clin Chem 2002; 48: 1066-76
266. Karkouti K, McCluskey SA, Evans L, Mahomed N, Ghannam M, Davey R.
Erytropoientin is an effective clinical mordality for reducing RBC
transfusión in joint surgery. Can J Anesth 2005;52(4): 363-368
267. Forgie MA, Wells PS, Laupacis A et al. Preoperative autologous
donation decreases allogenic transfusión but increases exposure to all
red blood cell transfusión. Result of a meta-analysis.Arch Inter Med.
1998; 158:610-6
268. Muñoz Gómez M, Ariza Villanueva D, Romero Ruiz A, et al. Evaluation
of the OrthoPAT autologous transfusión system by experimental
models simulating intra-and postoperative blood salvage. Rev Esp
Anestesiol Reanim 2005; 52:321-7
269. Santana M, Martínez E, Herrera H. Efectividad de la autotransfusión
postoperatoria en la cirugía protésica de rodilla. Influencia del valor de
272
BIBLIOGRAFÍA
la hemoglobina preoperatoria: Rev Esp Anestesiol Reanim 2005; 52:
315-20
270. HansP, Collin V, Bonhomme V, et al. Evaluation of accute
normovolemic hemodilutionfor surgical repair of craniosynostosis. J
Neurosurg Anesthesiol 2000; 12: 33-6
271. Martinez Belmonte ML, Gallego García C, Calderón Rodriguez E.
Autotransfusiones en cirugía programada. Rev ROL Enferm. 1990; 13:
38-40
272. Pérez Ferrer A. Ahorro de sangre en cirugía de escoliosis en pediatría.
[Tesis Doctoral]. Universidad Autónoma de Madrid (UAM). 2006
273. Muñoz M, García-Vallejo JJ, López-Andrade A, Gómez A, Ruiz MD,
Maldonado J. Autotransfusión postoperatoria en cirugía ortopédica.
Un análisis de la calidad, seguridad y eficacia de la sangre recuperada
de los drenajes postoperatorios. Rev Esp Anestesiol Reanim 2001; 48:
131-140
274. Urraco JM, Hinojosa R, Vacas JC. Autotransfusión: ventajas y métodos.
Elección y voluntad del enfermo. Contribución de enfermería. Enf
Cientif. 1995; 154-155: 56-8
275. Romero Ruiz A, et al. Autotransfusión (II): el papel de enfermería.
Enfermería Clínica. 2005; 15(1): 37-42
276. Llau JV, Aguilar G, Minués MF, Reina L, Belda FJ, Gomar F. Técnicas de
ahorro de sangre en cirugía ortopédica. Rev Esp Cir Osteoart 1998; 33:
39-53
277. Gregoretti S. Suction-induced hemolysis at various vacuum pressures:
Implications for intraoperative blood salvage. Transfusión 1996; 36:
57-60
273
BIBLIOGRAFÍA
278. Park CK. The effect of positioning on intraabdominal pressure and
blood loss in spinal surgery. Anesth Analg 2000; 91: 552-7
279. Rodriguez Navarro MJ. Papel de la enfermera de anestesia en la
autotransfusión durante el proceso intraoperatorio. Enferm Integral.
2000; 54: 10-4
280. García Morón N, Chacón Jordán E, Fernández Moreno I, Granero
Lázaro A. Dispositivo VAMP. Beneficios para el paciente crítico. Rev
ROL Enf 2003; 26: 591-594
281. http://www.edwards.com/products/pressuremonitoring/vampsystem.
htm
282. Fernández Moreno I, Granero Lázaro A, Chacón Jordán E, García Morón
N. Dispositivos con reservorio de sangre: cebado y extracción de
muestras de sangre. Rev Metas de Enfermería. 54(3): 20-22
283. Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Perioperative blood
transfusión for elective surgery. A national clinical guideline.
Edinburgh: SIGN; 2001
284. Muñoz Gómez M, Naveira Abeigón E, Romero Ruiz A, Ramírez Ramírez
G. Precisión y exactitud en la determinación inmediata de la
hemoglobina con el HemoCue B hemoglobin en pacientes urgentes,
quirúrgicos y críticos. Rev Esp Anestesiol Reanim. 2003; 50:332-9
285. Granata S, Vanzetti G. Evaluation of HemoCue, an instrument for the
assay of hemoglobin in undiluted blood specimens by the
azidemethemoglobin method. Biochim Clin 1986; 10: 944.
286. ICSH: Recommendations for reference method for hemoglobinometry
in human blood (ICSH standards 1995) and specifications for
international hemoglobincyanamyde standard (4th edition). J Clin
Pathol 1996; 49: 271-4
274
BIBLIOGRAFÍA
287. Muñoz M, Romero A, Gómez JF, Manteca A, Naveira E, Ramírez G
Utility of point-of-care haemoglobin measurement in the HemoCue-B
haemoglobin for the initial diagnosis of anaemia.Clin Lab Haematol.
2005; 27(2):99-104
288. http://www.masimo.com/rainbow/radical7.htm
289. Burns. N, Grove. S.K. Investigación en Enfermería. 3ª ed. Capítulo
7. 2004. Elsevier-España. ISBN edición original: 0-7216-0011-5.
ISBN edición española: 978-84-8174-720-1
290. Domenech Massons. J.M. Fundamentos de diseño y estadística.
El modelo de investigación: Diseño de estudios. Unidad didáctica
7. 2000. Barcelona. ISBN: 84-8049-227-9
291. www.madrid.org/cs/Satellite?pagename=HospitalLaPrincesa
292. Burns. N, Grove. S.K. Investigación en Enfermería. 3ª ed. Capítulo 9.
2004. Elsevier-España. ISBN edición original: 0-7216-0011-5. ISBN
edición española: 978-84-8174-720-1
293. Sanguesa-Nebot MJ. Et all. Resultados de la encuesta sobre práctica
transfusional entre traumatólogos – ortopedas en España. Revista
Ortopedia y Traumatología. 2004; 48: 449-54
294. Quintana Díaz. M, et all. Resultados de una encuesta nacional sobre
hábito transfusional en unidades de cuidados intensivos. Medicina
Intensiva. 2009; 33(1): 8-15
295. Moyao-García.
D, et all.
Prácticas transfusionales
entre los
anestesiólogos: I. Resultados de su aplicación en dos años diferentes,
1996 y 1998. Rev. Mex. Anest 1999; 22: 76-84
296. León. O.G, M. Montero. I. Métodos de Investigación en
psicología y educación. 3ª ed. 2004. España. ISBN: 84-481-3670-5
275
BIBLIOGRAFÍA
297. Alvarez Contreras. S.J. Estadística aplicada. Teoría y problemas.
2004. Madrid. ISBN: 84-921847-4-4
298. Milbrandt E, Clermont G, Martínez J, Kersten A, Rahin M, Angus D.
Predicting late anemia in critical illness. Crit Care Med 2006; 10: R39
299. Napolitano LM: Scope of the problem: epidemiology of anemia and use
of blood transfusions in critical care. Crit Care 2004, 8(Suppl 2):S1-S8
300. Gross JB. Estimating allowable blood loss: corrected for dilution.
Anaesthesiology 1983; 58: 227-80
301. Jimenez Murillo L y Montero Pérez FJ.
Medicina de urgencias y
emergencias: guía diagnóstica y protocolos de actuación. 4ª ed. 2009.
Elsevier. Madrid. España. ISBN: 9788480864695
302. Biarnés Suñé A, Ciércoles Jiménez E, Márquez Martínez E, Medel
Rebollo J, Godet Jimeno C, Roigé Solé J. Factores predictivos de la
transfusión en la artroplastia primaria de rodilla. Rev Esp Anestesiol
Reanim. 2006; 53: 18-24
303. Alvarez Contreras SJ. Estadística aplicada. Teorías y problemas.
Madrid. 2004. EGRAF. ISBN: 84-921847-4-4
304. Cook. T. D y Campbell. D. T. Quasi-experimentation: Design and
analysisnitings issues for fields settings. (1979). Boston: hton Mifflin
305. Gómez Palomar MJ, Tamayo Alediño R. ¿Es correcta la extracción de
muestras sanguíneas para la determinación del tiempo de Cefalina
desde el circuito de depuración extrarrenal continua? Comparación de
dos métodos de extracción. Enfermería en Cardiología. 2009; 4748(2º-3º):104-107
276
BIBLIOGRAFÍA
306. Tineo Drove T, Baena Pérez M, Gómez Puyuelo M, Santos Ampuero
MA. Comparación de tres métodos de extracción de sangre para
gasometrías arteriales de forma indirecta. Nursing. 2006; 24:62-6
307. Manual del usuario: Rapad Point serie 400. 1998 Bayer Corporation
308. Váquez Calatayud M, Carmen Portillo M, Comparación de la solución
salina con heparina en el mantenimiento de la permeabilidad del
catéter arterial en las Unidades de Cuidados Intensivos: una revisión
sistemática. Enfermería CLinica. 2010; 20(3): 165-172
309. Gómez Palomar C, Gómez Palomar MJ. Comparaci´çon en el
rendimiento
de
cánulas
arteriales
mantenidas
con
fluidos
heparinizados y no heparinizados: estudio prospectivo. Enfemrería
Clínica. 2005; 15(5): 262-6
310. Arias Rivera S, Conde Alonso P, Sánchez Izquierdo R, García Granell C,
et al. Determinación del volumen mínimo desechable en la extracción
de una analítica a través de un catéter arterial. Enfermería Intensiva
2004; 15(3): 123-34
311. Richard CM, Couchman BA, Schidt SJ, Dank A, Purdie DM, A discard
volumeof twice the deadspace ensures clinically accurate arterial blood
gases and electrolytes and prevent unnecessary blood loss. Crit Care
Med 2003; 31: 1645-8
312. Granados Gámez F, Granados Gámez G, Gómez Rubio J, Caparrós
Cortés G, Picher Vidal DJ, Gómez Gómez P. Concordancia entre los
valores analíticos de las muestras de sangre extraídas a través de
catéter periférico y las de punción directa. Enfermer´çia Clínica 2003;
13(1): 1-6
313. Pita Fernández S, Pértigas Díaz S. La fiabilidad de las mediciones
clínicas: el análisis de concordancia para variables numéricas.
277
BIBLIOGRAFÍA
Investigación: análisis de concordancia para variables numéricas.
Disponible en: http://www.fisterra.com
314. Domenech Massons. Fundamentos de diseño y estadística. El modelo
de investigación científica: Diseño de estudios. Unidad didáctica 7.
2000. Barcelona. ISBN: 84-8049-227-9
315. Comisión de Certificación y Acreditación de AEFA. An Clin 2002; 27(3):
143-52
316. Fernández
Sánchez-Alarcos
JM,
Álvarez-Sala
Walther
JL.
Interpretación de la gasometría arterial. Medicine. 2006; 09:4406-9
317. Delgado M, Devenec J, Metodología de la Investigación sanitaria.
Diseño y estadística en ciencias de la salud: Diseños para el estudio de
pruebas diagnósticas y factores pronósticos. Barcelona: 2004
318. Van der Berghe G, Wouters P, Weekers F, Verwaest C, Bruyninckx F,
Schetz M, Vlasselaers D, Ferdinande P, Lauwers P, Bouillon R. Intensive
Insulin Therapy in critically ill patines. The New England Journal of
Medicine. 2001; 345:1359 – 67
319. Kanji S, Singh A, Tierney M, Meggison H, McIntyre L, Hebert PC.
Standardizacion of intravenous insulin therapy improves the efficiency
and safety of blood glucose control in critically ill adults. Intensive Care
Medicine (2004) 30: 804 – 810
320. Ollobarren C, Ripa I, Recio P. Determinación de glucemia. Un estudio
comparativo en sangre periférica y venosa. Revista Rol de Enfermería
nº 162. Pag 24-28
321. Martín-Andrés E. Autoanálisis de glucemia capilar. Revista Rol de
Enfermería 2003; 26 (3):222-226
322. Asensio Pastor P, Barrionuevo Fernández MªG, Carretero Carrique
MªV, Delgado Díaz C, Robles Morales M, Seiquer Carasa A, Parrón
278
BIBLIOGRAFÍA
Carreño T. Estudio comparativo de fiabilidad de los resultados con
diferentes métodos de determinación de glucemia, frente al
laboratorio. Revista Enfermería Científica. Nº 192-193. Marzo-Abril
1998. Pag 20-23
323. http://www.accu-chek.es/es/productos/medicion/sensor.html
324. http://www.hrc.es/bioest/errores_8.html
325. Monpart MP Administración de servicios de enfermería. 1ªed. Reimpr.
Barcelona: Masson; 2003
326. OMS. Salud para todos en el Siglo XXI. Programa Región Europea.
Madrid: Ministerio de Sanidad y Consumo; 1998
327. World Health Organization. Guidance on developing quality and
safetystrategies with a health system approach. Copenhagen: WHO.
Regional Office for Europe; 2008.
328. Guía de diseño y mejora contínua de procesos asistenciales: calidad
por sistema. Sevilla: Consejería de salud; 2001
329. Rodriguez Pérez P, García Caballero J. Calidad en la atención sanitaria.
Conceptos teóricos y aplicaiones prácticas. Madrid: Sociedad Española
de Medicina Preventiva-Sociedad Española de Calidad Asistencial;
2001
330. Duarte Climents G, Aguirre-Jaime A. Enfermera amable, paciente
satisfecho. Validación de una nueva escala de la satisfacción de los
usuarios. Enfermería Clínica 2003; 13(1): 7-15
331. García MP, López P, Eseverri C, Zarpe C, Asiain MC. Calidad en
enfermería en cuidados intensivos. Estudio retrospectivo en pacientes
de larga estancia. Enfermería Intensiva. 1998; 9(3): 102-108
332. Garay Rubio T, Urruela Oliván M, Hernando Uzkudun A, Asensio
Bermejo B, Cossío Díaz C. Efectividad en la utilización de suero salino
279
BIBLIOGRAFÍA
frente a suero salino heparinizado para el lavado de catéteres
periféricos obturados. Enferm Clin. 2001; 11:284-8
333. Bonnie Smith, Timothy Ian Royer. Nuevos estándares para mejorar la
fijación de los catéteres intravenosos periféricos. Nursing. 2008; 26:489
334. Pastó-Cardona L, Masuet-Aumatell C, Masuet-Aumatell C, Bara-Oliván
B, Castro-Cels I, Castro-Cels I, Clopés-Estela A, Clopés-Estela, PàezVives F, Pàez-Vives F,
Arnaiz JA,
Schönenberger-Arnaiz J.A,
Schönenberger-
Gorgas-Torner MQ, Gorgas-Torner MQ, Codina-Jané C,
Codina-Jane C. Estudio de incidencia de los errores de medicación en
los
procesos
de
utilización
del
medicamento:
prescripción,
transcripción, validación, preparación, dispensación y administración
en el ámbito hospitalario. Farm Hosp. 2009; 33:257-68
335. Monasterio-Huelin y Macia T. ¿Existe un cambio en el resultado
analítico a consecuencia de extraer la muestra de sangre de catéter
central vs sangre venosa periférica por punción directa? Evidentia
2005.
Sept-dic;
2(6).
En:
http://www.index-
f.com/evidentia/n6/150artículo.php[ISSN: 1697-638X]
336. Anne Marie Frey, RN, BSN, CRNI. Drawing Blood Samples From
Vascular Access Devices. Evidence-bases Practice. Journal of Infusion
Nursing. 26(5): 285-293). Septiembre - Octubre 2003
337. Sánchez-Giron. J, Alvarez-Mora. F. Reduction of blood loss from
laboratory testing in hospitalized adult patients using small-volume
(pediatric) tubes. Arch Pathol Lab Med; 2008 (132): 1916-19
338. Galvan G, Misino S, Van Der Wekken M, Tomassini L, Suarez M. Errores
Pre-analíticos (EPA) en el Laboratorio de Guardia del Hospital
280
BIBLIOGRAFÍA
Interzonal Especializado Materno Infantil (HIEMI) de la Ciudad de Mar
de Plata. Rev Bioanálisis. 2007. Ene-febr: 18-21.
339. SmollerBR, Kruskall MS. Phlebotomy for diagnostic laboratory test in
adults. Patter os use and effect on transfusión requirements. N Engl J
MEd 1986; 314 (19): 1233-5
340. Henry ML, Garner WL, Fabri PJ. Iatrogenic anemia. AM J Surg 1986; 151
(3): 362-3
341. Vincent JL, Baron JF, Reinhart K, Gattinoni L, et al. Anemia and blood
transfusión in critically ill patients. JAMA 2002; 208(12): 1499-507
342. Juvé Udina ME, Carbonell Ribalta MD, Soldevila Casas RM, Campa
Pulido I,
Juarez Vives M.Mantenimiento de catéteres venosos
periféricos durante más de 4 días. En busca de la mejor evidencia.
Enferm Clin. 2003; 13:208-16
343. Pérez Juan E, Maqueda M, Palau M, Arévalo Rubert J, Ribas Nicolau B,
Amorós Cerdá SM.Perfusiones continuas de fármacos: ¿Conocemos
sus compatibilidades? Nursing. 2009; 27:54-7
344. Hebert PC, Wells G, Tweeddale M, Martin C, et al. Does transfusión
practice affect mortality in critically ill patients? Transfusion
Requierements in Critical Care (TRICC) Investigators and the Canadian
Critical Care Trials e Group. Am J Respir Crit Care Med 1997; 155(5):
1618-23
345. Ezzeie ME, Aberegg SK, O, Brien JM. Laboratory testing in the intensive
care unit. Crit Care Clinic. 2007; 23:435-65
346. Lorente L. Prevención de la bacteriemia relacionada con catéter
intravascular. Medicina Intensiva. 2010; 34:577-80
347. Alvarez Nebrada C. Enfermería para nuevas necesidad: nuevos
profesionales, nuevas competencias y nuevos campos de actuación.
281
BIBLIOGRAFÍA
Evolución de las competencias y necesidades de la Enfemrería en
España. Rev Adm Sanit. 2009; 7(2): 185-90
348. Pérez Ferrer A. Medicina Transfusional. Ed. Panamericana. 2010.
Madrid. ISBN: 978-84-9835-257-3
349. Corwin HL, Gettinger A, Pearl Rg, Fink MP, Levy MM, Abraham E, et al.
The CRIT study: anemia and blood transfusión in the critically ill.
Current clinical practice in the United States. Crit Care Medicine. 2004;
32: 39-52
350. Muñoz M, Romero A, Morales M, Campos A, García Erce JA, Ramirez G.
Iron metabolism, inflammation and anemia in critically ill patients. A
cross-selectional study. Nutr Hosp. 2005; XX: 115-20
351. Maldonado J, Maldonado J, Ruiz MD, García-Vallejo JJ, Muñoz M.
Anemias: definición, tipos y diagnóstico. En Muñoz M (coord.). Anemia
y transfusión en cirugía. Málaga, SPICUM 2002: 19-31
352. Chacón Jordán. E, Fernández Moreno. I, García morón. N, Granero
Lázaro. A. Anemización iatrogénica del paciente crítico. Revista Metas
de Enfermería. 1999; 16: 9-15
353. Casalduero et al. Anemia en el paciente crítico traumatológico y
neurológico. ¿Podemos al ingreso predecir el riesgo de transfundir ?.
Rev Anemia 2008; 1(1): 32-37.
354. Muñoz M, Breymann C, García-Erce JA, Gómez Ramirez S, Comin J,
Bisbe E. Efficacy and safety of intravenous iron therapy as an
alternative /adjunct to allogeneic blood transfusión. Vox Sang 2008;
94: 172-183
355. Riera M, Ibañez J, Molina M, Saez de Ibarra JI, Herrero J, Carrillo A,
Campillo C, Bonnin O. Anemia preoperatoria en la cirugía coronaria:
¿un factor de riesgo?. Med Intensiva. 2009; 33:370-376
282
BIBLIOGRAFÍA
356. Walsh TS, Lee RJ, Maclver CR, Garrioch M, Mackirdy F, Binning AR, et
al. Anaemia during and at discharge from intensive care: The impact of
restrictive blood transfusión practice. INtensive Care Medicine. 2006;
32:100-9
357. Wisser D, Van Ackern K, Knoll E, Wisser H, Bertsch T. Blood loss from
laboratory test. Clin Chem. 2003; 49:1651-5.
358. Chant C, Wilson G, Friedrich JO. Anemia, transfusión, and phlebotomy
practices in critically ill pacients with prolonged ICU length of stay: A
cohort study. Crit Care. 2006; 10: R140
359. Shaffer C. Diagnostic blood loss in mechanically ventilated patients.
Heart Lung. 2007; 36:217-22
360. Carrillo Esper R, Nuñez Bacarreza JJ, Sánchez García JR. Influencia de
las muestras sanguíneas en la prevalencia de anemia en pacientes en
estado crítico. Med Int Mex 2008; 24(3): 198-203
361. Smoller BR, Kruskall MS, Phlebotomy for diagnostic laboratory test in
adults. Pattern of use and effect on transfusión requierements. N Eng J
Med 1986: 314(19): 1233-5
362. Tineo Drove T, Pastrana González C, Peño Moreno VI, Torre Esteban M,
Baena Pérez M, Gómez Puyuelo M, Santos Ampuero MA, Rodríguez P.
¿De cuánto tiempo dispongo para procesar una gasometría arterial?
Nursing. 2009; 27(1): 58-62
363. Tineo Drove T, Baena Pérez M, Gómez Puyuelo M, Santos Ampuero
MA. Análisis de los valores de glucemia en sangre arterial y venosa
frente a sangre capilar. Nursing. 2006; 24:62-5
283
BIBLIOGRAFÍA
284
ANEXOS
ANEXOS
285
ANEXOS
286
ANEXOS
Encuesta:
Soy Tania Tineo Drove, Enfermera de la Reanimación del Area Quirúrgica del
Hospital Universitario de La Princesa. Estoy realizando la Tesis Doctoral para
valorar el Impacto que tienen las Técnicas de Enfermería en la Anemización
del Paciente crítico.
Estaría interesada en conocer cómo se trabaja en tu Unidad en este aspecto y
para ello te agradecería que rellenaras en la medida que fuese posible esta
encuesta. Las respuestas van a ser anónimas y totalmente voluntarias. Y se
trata de un trabajo personal y sin ánimo de lucro.
La anemia del paciente crítico es un problema frecuente. La etiología es
multifactorial pero tienen una especial relevancia las pérdidas sanguíneas por
extracciones repetidas. Por ello me he planteado cómo trabajamos los
profesionales (enfermeras y médicos) en los centros sanitarios y la posibilidad
de disminuir las pérdidas sanguíneas relacionadas con este tipo de técnicas.
Si puedes rellena el cuestionario al finalizar tu turno de trabajo y en función de
las técnicas que has realizado ese mismo día.
¡Muchas gracias por tu colaboración!
287
ANEXOS
Turno de trabajo: ______________________________
Enfermera Reanimación:
Enfermera UCI:
Perfusionista:
Enfermera Unidad Coronaria:
Enfermera Hematología:
Adjunto Quirófano CCA:
Anestesista
Residente:
(Señale lo que corresponda en cada caso)
1. Tiempo de experiencia Profesional (Indicar años y/o meses)________
2. Tiempo de experiencia en la Unidad (Indicar años y/o meses)________
3. ¿Qué profesional está encargado de realizar las extracciones
sanguíneas en tu Unidad?
Médico:
Enfermera:
4. ¿Algún profesional más realiza extracciones sanguíneas en la Unidad?
5. ¿De qué vía (Arterial, venosa, a través de catéter o mediante punción
directa) se obtienen las muestras con mayor frecuencia en tu Unidad?
288
ANEXOS
6. Al obtener la muestra a través de un catéter previamente instaurado,
¿Cuánto volumen se desprecia al realizar una extracción sanguínea
para garantizar la fiabilidad de los resultados? Expresar cantidad en ml.
7. ¿Cuánto volumen de sangre se obtiene para analizar una muestra de
gasometría? Expresar en ml.
8. ¿Cuántas extracciones sanguíneas has realizado hoy durante tu turno
de trabajo a cada paciente que estaba a tu cargo? Señala lo que
corresponda en cada caso y lo que corresponda a cada paciente (en
función de su gravedad y motivo del ingreso).
Ej: Como enfermera de la Rea llevabas a 2 pacientes uno Postquirúrgico y
otro Crítico Agudo, ambos con catéter en arteria radial. Al postquirúrgico
únicamente le has sacado la analítica completa del ingreso mientras que el
Crítico agudo le has sacado 3 GA coincidiendo con momentos de
inestabilidad. En ambos pacientes la sangre que has despreciado previa
obtención de la muestra era de 3 ml. En este caso completaríamos la tabla
como se muestra a continuación:
Paciente
Crítico Agudo*
Nº
Muestra
Sangre total
Extracciones
obtenida
despreciada
3
GA
3 muestras (en cada
analítica desprecio 3 ml
por 3 muestras) = 9 ml
289
ANEXOS
Crítico Crónico
Ninguna
Ninguna
Ninguna
Postquirúrgico
1
Analítica
1 muestra (en cada
completa
analítica desprecio 3 ml
por 1 muestra) = 3ml

*Crítico Agudo: Hemodinámica y/o respiratoriamente Inestable.

Analítica
completa
(Bioquímica,
Hemograma,
Coagulación
y
Gasometría Arterial)
Ahora rellena la tabla en función de lo que has hecho HOY durante tu
turno de trabajo:
Paciente
Crítico Agudo*
Crítico Crónico
Postquirúrgico
290
Nº Extracciones
Muestra
Sangre total
obtenida
despreciada
ANEXOS
9. ¿Tiramos la sangre qué despreciamos?
Si:
No:
A veces:
__________________
10. ¿Consideras que se trata de un tema relevante?
Si:
No:
11. ¿Has leído algo sobre el tema?
Si:
No:
12. ¿Crees que podríamos mejorar la práctica clínica?
Si:
No:
13. ¿Cómo?
14. ¿Consideras interesante protocolizar las extracciones sanguíneas para
minimizar las pérdidas sanguíneas?
15. ¿En tu Unidad existen protocolos sobre esta técnica?
Si:
No:
Muchas gracias por su colaboración.
291
ANEXOS
292
ANEXOS
COMITÉ ÉTICO DE INVESTIGACIÓN CLÍNICA
Madrid, 14 de diciembre de 2009
El Comité Ético de Investigación Clínica del Hospital Universitario de la
Princesa en su reunión del día 10-12-09 (acta 22/09) evaluó la respuesta a la
solicitud de aclaraciones del proyecto de investigación:
TITULO: Impacto de las técnicas de enfermería en la anemización del
paciente crítico. Nº de Registro: PI-399 Investigador principal: Tania Tineo
Drove (DUE, Servicio de Reanimación) Ponentes: C. del Arco, M. Ortega
Decisión tomada: Aprobación (10-12-09)
Este Comité Ético de Investigación Clínica considera que tanto el proyecto de
investigación como la hoja de información al paciente son ética y
metodológicamente aceptables. Así mismo, considera que los
investigadores son competentes para llevar a cabo este proyecto que está
enmarcado dentro de las líneas de investigación prioritarias del Hospital
Universitario de la Princesa.
CEIC Hospital Universitario La Princesa C/ Diego de León 62, MADRID (28006) Tel.: 91 520 24 76/Fax: 91 520 25 60
293
ANEXOS
294
ANEXOS
HOJA DE INFORMACIÓN AL PACIENTE Y CONSENTIMINETO INFORMADO.
Título del estudio: IMPACTO DE LAS TÉCNICAS DE ENFERMERÍA EN LA
ANEMIZACIÓN DEL PACIENTE CRÍTICO.
Código:
Promotor: Dra. María Angeles Santos Ampuero. SERVICIO ANESTESIOLOGÍA Y
REANIMACIÓN.
Investigador Principal: Tania Tineo Drove. ENFERMERA REANIMACIÓN DEL
AREA QUIRÚRGICA. Teléfono: 91 5203366.
Centro: HOSPITAL UNIVERSITARIO DE LA PRINCESA. MADRID.
1.- INTRODUCCIÓN:
Nos dirigimos a usted para informarle sobre el desarrollo del estudio en el que
se le propone participar. Nuestra intención es tan solo que usted reciba la
información correcta y suficiente para que pueda evaluar y juzgar si quiere o
no participar en este estudio. Para ello lea esta hoja informativa con atención y
nosotros le aclararemos las dudas que le puedan surgir después de la
explicación.
Su participación es voluntaria y puede revocar su decisión y retirar el
consentimiento en cualquier momento sin que por ello se altere la relación con
el paciente ni se produzca perjuicio en los cuidados recibidos. En caso de
retirar el consentimiento para participar en el estudio ningún dato nuevo será
añadido a la base de datos y puede exigir la destrucción de todas las muestras
295
ANEXOS
identificables previamente retenidas para evitar la realización de un nuevo
análisis.
2.- FUNDAMENTO:
El estudio que se va a llevar a cabo es un trabajo promovido por el Servicio de
Anestesia y Reanimación del Hospital Universitario de La Princesa con el fin
de valorar el impacto de establecer un protocolo de extracción de muestras
sanguíneas y su repercusión en la anemización del paciente crítico
(disminución de los niveles de Hemoglobina en sangre). La anemia del paciente
crítico tiene un origen multifactorial pero se encuentra relacionada con las
repetidas extracciones sanguíneas que se realizan en este tipo de pacientes. La
severidad de la anemia está muy relacionada con la gravedad del paciente y
con el tiempo de permanencia en este tipo de Unidades.
Es sabido que una cifra de hemoglobina adecuada favorece el transporte de
oxígeno para cubrir las demandas tisulares. La administración de concentrados
de hematíes es la forma más rápida de elevar los niveles de hemoglobina. Sin
embargo, la transfusión no es una técnica inocua y se relaciona con una mayor
morbilidad y mortalidad en este grupo de enfermos.
En las Unidades de Cuidados Intensivos los pacientes son portadores de
múltiples catéteres arteriales y venosos que permiten obtener muestras de
sangre, sin necesidad de realizar punciones venosas y arteriales tan repetidas.
Una praxis adecuada exige despreciar una determinada cantidad de sangre
previa a la extracción para evitar errores en los datos de laboratorio. La
necesidad de realizar controles seriados ha hecho reflexionar sobre la cantidad
de sangre que se desprecia y que a priori consideramos excesiva. La obtención
296
ANEXOS
de estas muestras y la cantidad de sangre a desechar previamente a la
extracción de sangre es responsabilidad directa de la enfermera. Por tanto, es
función de la misma mejorar esta práctica clínica, minimizando el impacto que
pueda tener en la anemización de este tipo de pacientes.
Como profesionales de la salud responsables del cuidado del paciente crítico
tendremos que ser capaces de favorecer situaciones clínicas deseables y
propiciar una práctica de enfermería que garantice la seguridad del paciente.
¿Qué queremos conseguir con el estudio? El objetivo final de nuestro estudio
consiste en estimar si la reducción del volumen de sangre que se desprecia en
las extracciones sanguíneas garantiza la fiabilidad de los resultados.
¿Cómo vamos a realizar el estudio? Se va a realizar un estudio en pacientes
ingresados en la Unidad de Reanimación. El principal análisis que se realizará
en cada paciente es valorar si existen diferencias en los parámetros de
laboratorio al
reducir el volumen de sangre que se desprecia en las
extracciones sanguíneas a través de un catéter arterial previamente
instaurado.
¿Qué supone la realización del estudio para el paciente? Este análisis se
obtendrá mediante la extracción de 2 muestras sanguíneas. La técnica es
indolora ya que la sangre se obtiene a través de un catéter y no se realiza
ninguna punción. Para usted representa obtener 5,5 ml más de sangre en una
extracción puntual y única.
Cualquier nueva información referente al protocolo descrito y su utilidad
clínica que se descubra durante su participación, le será comunicada.
3.- CONFIDENCIALIDAD:
297
ANEXOS
Todos los datos recogidos para el estudio, procedentes de la Historia Clínica o
facilitados por usted mismo, serán tratados con las medidas de seguridad
establecidas en cumplimiento de la Ley Orgánica 15/1999 de Protección de
Datos de carácter personal. Debe saber que tiene derecho de acceso,
rectificación y cancelación de los mismos en cualquier momento. Si además se
transmiten datos a terceros se hará según lo establecido en la mencionada
Normativa y el real Decreto 994/99.
Sólo aquellos datos de la Historia Clínica que estén relacionados con el estudio
serán objeto de comprobación. Está comprobación se hará por el Investigador
Principal y los Investigadores Colaboradores del estudio, responsables de
garantizar la confidencialidad de todos los datos de las historias pertenecientes
a los sujetos participantes en el estudio. Los datos recogidos para el estudio
estarán identificados mediante un código, de forma que sea imposible su
reconocimiento por terceras personas, y sólo el Investigador Principal y los
Colaboradores podrán relacionar dichos datos con usted y su Historia Clínica.
Autorización para la extracción de muestras sanguíneas a través de catéter radial.
D/Dña……………………………………………………o en su representación
D/Dña……………………………………………………., habiendo sido informado
por………………………………………………………Enfermera de la Unidad de Anestesia y
Reanimación, de los beneficios y perjuicios que podría suponer duplicar una de
las muestras de sangre para análisis con la finalidad de mejorar la práctica
diaria en la Unidad.
298
ANEXOS
AUTORIZO a las Enfermeras de la Unidad de Reanimación de este Hospital
para realizar las extracciones sanguíneas según el nuevo protocolo y de este
modo intentar disminuir el porcentaje de pacientes anémicos.
Enfermo……………………………………………………………………………...........
Familiar o Tutor legal……………………………………..................................................
Enfermera……………………………………………………………………………........
DATOS DE IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE:
NHC…………………………………………………………………………………….....
Fecha Nacimiento………………………………………………………………………………...
Nombre……………………………………………Servicio……………………………...
ENFERMERA QUE REALIZA LA EXTRACCIÓN:
Nombre……………………………………...........Firma……............................................
Fecha……………………………………………………………………………………....
299
ANEXOS
300
ANEXOS
Artículos publicados:

Tania Tineo Drove, Marta Baena Pérez, Mercedes Gómez Puyuelo,
María Ángeles Santos Ampuero. Comparación de tres métodos de
extracción de sangre para gasometrías arteriales de forma indirecta.
Nursing. 2006; 24: 62-6.

Tania Tineo Drove, Marta Baena Pérez. Mercedes Gómez Puyuelo.
Marián Santos Ampuero. Análisis de los valores de glucemia en sangre
arterial y venosa frente a sangre capilar. Nursing. 2006; 24:62-5.

Tania Tineo Drove, Cristina Pastrana González. Vanesa Isabel Peño
Moreno. María de la Torre Esteban. Marta Baena Pérez. Mercedes
Gómez Puyuelo. María Ángeles Santos Ampuero. Paco Rodríguez. ¿De
cuánto tiempo dispongo para procesar una gasometría arterial?
Nursing. 2009; 27: 58-62.
301
Comparación de tres métodos
para gasometrías arteriales de
Tania Tineo Drovea, Marta Baena Péreza, Mercedes Gómez Puyuelob y María Ángeles Santos Ampueroc
aEnfermera
Asistencial. Unidad de Reanimación Postanestesia. Hospital Universitario de La Princesa. Madrid. España.
Unidad de Reanimación Postanestesia. Hospital Universitario de La Princesa. Madrid. España.
Hospital Universitario de La Princesa. Madrid. España.
bSupervisora.
cAnestesióloga.
La gasometría arterial (GA) es un procedimiento enfermero
muy habitual que se realiza de manera rutinaria en
las unidades de cuidados críticos, ya que aporta gran cantidad
de datos acerca del paciente y permite un tratamiento
y seguimiento adecuados por parte del personal médico y
de enfermería1.
E
n nuestra unidad la GA ha llegado
a sustituir en muchas ocasiones a
la analítica estándar que se
procesa en el laboratorio central, ya que
contamos con un procesador
(Rapidpoint® serie 400) que permite la
determinación de gases sanguíneos,
electrolitos, metabolitos, hemoglobina
total y derivados de la hemoglobina en
muestras sanguíneas en la cabecera del
paciente en un momento dado de
manera rápida y sencilla con una
pequeña muestra de sangre arterial. Esto
permite a los profesionales la toma de
decisiones sobre el tratamiento con
mayor rapidez, lo que mejora la calidad
de atención al paciente2.
Asimismo, la mayor parte de los
pacientes ingresados en estas unidades
son portadores de una vía arterial que
62 Nursing. 2006, Volumen 24, Número 5
Fig. 1.
permite un control riguroso de los
parámetros respiratorios y la posibilidad
de obtener muestras sanguíneas sin que
esto conlleve punciones repetidas y
cruentas que interfieren en el bienestar
del paciente. Las analíticas suelen
extraerse de la vía arterial3 (fig. 1).
El catéter instaurado en la vía arterial
está compuesto por un sistema de suero
presurizado con dispositivo de lavado
continuo (a un ritmo de 3 ml/h para
evitar la coagulación del catéter), catéter
arterial, transductor de presión, cable de
registro y monitor.
ae
edición
española
de extracción de sangre
forma indirecta
Para la obtención de las muestras hay
que despreciar previamente una
determinada cantidad de sangre. Los
pacientes ingresados en unidades de
cuidados críticos frecuentemente
presentan anemia, y las extracciones
sanguíneas repetidas contribuyen a este
problema. La necesidad de realizar
controles seriados ha hecho pensar en la
cantidad de sangre que se desprecia y que
a priori consideramos innecesaria4 (fig. 2).
Numerosos estudios hacen referencia
al mínimo volumen de sangre que es
necesario despreciar, pero en su mayoría
Fig. 2.
son trabajos realizados con vías venosas
centrales y periféricas5-7. Hemos
encontrado referencias bibliográficas en
la que se trabaja con vías arteriales, pero
en estos casos el suero de mantenimiento
previamente se había preparado con
heparina sódica y, además, los trabajos
hacen referencia a los estudios de
coagulación8-11.
La falta de documentación científica ha
hecho que nos planteáramos el problema
y que realizáramos un estudio para
determinar el mínimo volumen de sangre
que cabe despreciar cuando se obtiene
una analítica a través de una vía arterial
que previamente ha sido instaurada.
Desde hace unos años en nuestro
hospital los sueros de mantenimiento no
se preparan con heparina sódica, ya que
se comprobó que con un ritmo constante
(3 ml/h), los lavados adicionales y una
presión adecuada (200 mmHg) era
suficiente para mantener la vía
permeable12.
OBJETIVOS
Estimar si la reducción del volumen
de sangre que se desprecia en las
extracciones sanguíneas garantiza la
fiabilidad de los resultados (fig. 3).
MATERIAL Y MÉTODO
Estudio prospectivo para la valoración
de la reproducibilidad de las 3 técnicas
de extracción de sangre arterial para
realizar un procedimiento analítico.
La muestra se compone de 50
pacientes consecutivos ingresados en
la unidad de reanimación y portadores
de un catéter arterial en la arteria radial,
cubital o humeral.
De los 50 pacientes, 18 (36%) son
mujeres y 32 (64%) varones, con edades
comprendidas entre los 22 y los 83 años.
Se excluyeron del estudio los pacientes
en los que el suero del sistema arterial
había sido preparado con heparina,
los que tenían cifras de hematocrito
disminuidas o que evidenciaban signos
Nursing. 2006, Mayo 63
y síntomas de sangrado para reducir
las pérdidas hemáticas.
Las variables de estudio son: cantidad
de sangre que se desprecia (variable
independiente categórica) y datos
analíticos de laboratorio (variable
dependiente cuantitativa continua).
El estudio se realizó entre los meses
mayo y julio de 2005.
Los datos fueron recogidos por un
único investigador que previamente
había sido entrenado.
Metodología
Fig. 3.
Fig. 4.
Para llevar a cabo el estudio, el
procedimiento ha consistido en la
obtención de 3 muestras arteriales
consecutivas, despreciando en cada una
de ellas una determinada cantidad de
sangre (3, 15 y 5 ml, respectivamente).
Siempre que se obtiene una GA, el
volumen mínimo que se precisa para
analizar es de 2 ml, como se indica en el
manual del procesador y como queda
demostrado en la revisión bibliográfica13.
Las muestras se han obtenido con las
jeringas BD Drihep TM Plus® preparadas
para la toma de muestras en cuidados
críticos (fig. 4).
El espacio muerto que existe entre el
punto de punción del catéter arterial y la
llave por la que se obtienen la muestra es
de 1 ml, volumen que tiene cabida en el
catéter Monitoring Kit Transpac it®, de
Abbott Critical Care Systems.
Por ello, se han establecido
3 procedimientos:
• Primera muestra: se extraen 3 ml
Fig. 5.
64 Nursing. 2006, Volumen 24, Número 5
previa obtención de la muestra que hay
que analizar (1 ml que corresponde al
espacio muerto y 2 ml de margen de
seguridad).
• Segunda muestra: se extraen 10 ml
previa obtención de la muestra que hay
que analizar e inmediatamente después
de obtener la anterior, es decir: 3 + 2 +
10 ml (esta analítica se tomó como punto
de referencia, ya que no se encontró
bibliografía que aluda a la necesidad de
despreciar una cantidad de sangre mayor
de 10 ml). Después de la obtención de
esta segunda muestra se procede el
lavado de la vía arterial.
• Tercera muestra: se extraen 5 ml
previa obtención de la muestra a analizar
(1 ml que corresponde al espacio muerto
y 4 ml de margen de seguridad; fig. 5).
ae
edición
española
Tabla 1. Datos descriptivos de la muestra para los tres procedimientos
de extracción de sangre estudiados, como media y desviación estándar
Parámetro
Grupo
Media
DE
CCI
pH
1.ª muestra
2.ª muestra
3.ª muestra
7,4078
7,4062
7,4086
0,06191
0,06429
0,06445
0,966 (IC del 95%: 0,946 a 0,980)
pCO2
1.ª muestra
2.ª muestra
3.ª muestra
40,3860
40,6740
40,2740
7,04270
7,10268
6,83738
0,955 (IC del 95%: 0,929 a 0,973)
PO2
1.ª muestra
2.ª muestra
3.ª muestra
128,1840
126,6420
124,9340
36,66089
37,63954
37,00200
0,972 (IC del 95%: 0,956 a 0,983)
HCO3-act
1.ª muestra
2.ª muestra
3.ª muestra
24,9460
25,0180
24,8960
4,40386
4,29913
4,29732
0,969 (IC del 95%: 0,951 a 0,981)
HCO3-std
1.ª muestra
2.ª muestra
3.ª muestra
24,8480
25,0180
24,7920
3,80243
3,72667
3,77385
0,975 (IC del 95%: 0,960 a 0,985)
BE(b)
1.ª muestra
2.ª muestra
3.ª muestra
0,2580
0,4900
0,2400
4,38970
4,31879
4,36012
0,977 (IC del 95%: 0,963 a 0,986)
BE(ect)
1.ª muestra
2.ª muestra
3.ª muestra
0,2740
0,5120
0,2180
4,93653
4,84282
4,88002
0,975 (IC del 95%: 0,960 a 0,985)
ctCO2
1.ª muestra
2.ª muestra
3.ª muestra
26,1380
26,3860
26,0960
4,50478
4,40570
4,39020
0,966 (IC del 95%: 0,946 a 0,979)
Hct
1.ª muestra
2.ª muestra
3.ª muestra
30,1200
30,9400
31,0000
5,4196
5,35442
5,13491
0,923 (IC del 95%: 0,877 a 0,954)
Hb
1.ª muestra
2.ª muestra
3.ª muestra
10,2060
10,4880
10,5120
1,85378
1,84873
1,76029
0,924 (IC del 95%: 0,878 a 0,954)
O2 sat
1.ª muestra
2.ª muestra
3.ª muestra
97,9520
97,8060
97,6940
1,75293
1,94038
2,08154
0,966 (IC del 95%: 0,944 a 0,980)
Na
1.ª muestra
2.ª muestra
3.ª muestra
139,3620
138,4780
138,6780
4,62261
4,70615
5,03957
0,907 (IC del 95%: 0,853 a 0,943)
K
1.ª muestra
2.ª muestra
3.ª muestra
3,6006
3,6836
3,6654
0,46332
0,44323
0,43278
0,946 (IC del 95%: 0,906 a 0,969)
Ca
1.ª muestra
2.ª muestra
3.ª muestra
1,0969
1,1173
1,1147
0,08297
0,08812
0,08140
0,923 (IC del 95%: 0,859 a 0,957)
Ca(7,4)
1.ª muestra
2.ª muestra
3.ª muestra
1,1033
1,1218
1,1167
0,09558
0,09665
0,09286
0,948 (IC del 95%: 0,908 a 0,971)
Cl
1.ª muestra
2.ª muestra
3.ª muestra
108,5526
107,9722
107,8919
6,14992
6,04500
6,25293
0,966 (IC del 95%: 0,937 a 0,982)
Anion gap
1.ª muestra
2.ª muestra
3.ª muestra
8,5289
7,7333
8,3838
3,52343
3,11136
3,43992
0,743(IC del 95%: 0,604 a 0,848)
Glu
1.ª muestra
2.ª muestra
3.ª muestra
130,0800
132,7200
131,1600
41,18393
41,97085
41,89411
0,994 (IC del 95%: 0,989 a 0,996)
Fig. 6.
El orden es el establecido para evitar
falsos verdaderos al alterar las cantidades
que se desprecian.
Las muestras se procesan
inmediatamente después de ser extraídas
para evitar que las variables tiempo y
temperatura produzcan sesgos en los
resultados14.
Las muestras obtenidas se analizan por
el mismo profesional que ha realizado la
extracción, en el procesador Rapid
Point® serie 400. Los datos son medidos
y calculados a 37 ºC (fig. 6).
Una vez obtenidos los resultados con
el procesador, se valoran las diferencias
existentes entre los parámetros medidos:
ph, pCO2, pO2, HCO3-act, HCO3-std,
BE(b), BE(ect), ctCO2, Hct, Hb, O2
sat(est), sodio (Na+), potasio (K+), calcio
(Ca++), Ca++ (7,4), cloro (Cl–), anion
gap (Angap) y glucemia (Glu).
De los 50 pacientes, únicamente 4
eran portadores de arteria humeral; el
resto tenían canalizada la arteria radial, y
ninguno portaba arteria cubital.
Los datos se analizaron mediante el
programa estadístico SPSS V.13.
Se realiza un análisis descriptivo para
cada parámetro estudiado y se valora la
reproducibilidad de los 3 procedimientos
mediante el coeficiente de correlación
intraclase de acuerdo (CCI).
CCI: coeficiente de correlación intraclase; DE: desviación estándar; IC: intervalo de confianza.
Nursing. 2006, Mayo 65
ae
edición
española
El CCI se considera que es malo por
debajo de 0,4, aceptable entre 0,4 y 0,75
y excelente por encima de 0,7515.
RESULTADOS
Se presentan los datos descriptivos de la
muestra para los 3 procedimientos de
extracción de sangre estudiados, como
media y desviación estándar.
Como se observa en la tabla 1, ambos
parámetros son muy similares para los
distintos procedimientos.
El CCI es excelente en todos los casos,
con un CCI > 0,9 excepto para el anion
gap, que se considera aceptable, con un
CCI = 0,74. Por tanto, a raíz de estos
resultados puede considerarse que los 3
procedimientos son reproducibles.
DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES
Un gran número de pacientes ingresados
en unidades de cuidados críticos
experimentan una anemización progresiva.
Se trata de un problema frecuente, y entre
las causas del mismo figuran las
extracciones sanguíneas rutinarias. Del 30
al 40% de los pacientes con valores bajos
de hemoglobina en sangre precisan una
transfusión sanguínea16.
La transfusión conlleva numerosos
riesgos, y estudios recientes demuestran
que produce un aumento de la
mortalidad17,18.
En estas unidades se extraen muestras
sanguíneas de manera rutinaria, y en
cada extracción se desprecia una
determinada cantidad; si no se sigue un
protocolo de actuación y cada
profesional desprecia un volumen de
sangre diferente, se puede alterar una
evolución satisfactoria. Por ello, en cada
analítica debe intentarse despreciar la
mínima cantidad de sangre que garantice
la fiabilidad de los resultados.
Si se llegara a elaborar un protocolo
para la obtención de muestras arteriales
de manera indirecta se evitaría que
muchos pacientes se anemizaran de
forma innecesaria. Éste es nuestro
objetivo: estandarizar la práctica
enfermera de tal modo que en todos los
centros de trabajo se obtengan muestras
sanguíneas con la mayor fiabilidad, y de
este modo trabajar basándonos en la
evidencia científica y no en la experiencia
personal de cada trabajador.
Como conclusión, puede observarse
que las muestras sanguíneas obtenidas de
66 Nursing. 2006, Volumen 24, Número 5
manera indirecta a través de catéteres
arteriales ya instaurados son equiparables
a las obtenidas con punción directa,
como queda demostrado en el estudio
realizado.
Para que esta equiparación pueda
llevarse a cabo, es fundamental
despreciar una determinada cantidad de
sangre previa al obtener una muestra
sanguínea de manera indirecta, para
evitar errores en los datos de laboratorio.
Asimismo, la cantidad que se desprecia
tiene que ser la menor posible, para
evitar la anemización progresiva de los
pacientes ingresados en las unidades de
cuidados intensivos, ya que esto
constituye un problema importante y
frecuente en estos pacientes: la
disminución de los valores de
hemoglobina en sangre empeora el
pronóstico y dificulta el tratamiento.
Puede concluirse que en nuestro
centro de trabajo bastaría despreciar 3 ml
de sangre previa extracción de una
gasometría arterial de forma indirecta.
Por ello, despreciar únicamente 3 ml
de sangre previamente a la extracción de
una GA de manera indirecta evita
muchos problemas derivados de una
praxis incorrecta y favorece el mejor
seguimiento y tratamiento de los
pacientes ingresados.
En este sentido, animamos a
profesionales de otras unidades a realizar
estudios en esta misma línea para llegar a
unos resultados que se puedan
generalizar a todos los centros sanitarios
y, de este modo, poder protocolizar y
mejorar la calidad de los cuidados
enfermeros. ae
BIBLIOGRAFÍA
1. García Alarcón J, Valor Sanz MA, Coro Sierra JL,
Rodríguez Jiménez A, Hernández Alonso B, Martín
Montes M. Gasometría venosa frente a gasometría
arterial en pacientes con un patrón respiratorio
ineficaz relacionado con la insuficiencia respiratoria
crónica agudizada. Revista de Enfermería Clínica.
2003;13:73-80.
2. Manual del usuario: Rapad Point serie 400. Bayer
Corporation; 1998.
3. Cano Sánchez L, García Fernández C, Atienzar
Picazo A, Lucas Inverno FJ. Analítica estándar y
gasometría arterial en una sola punción. Ciber Revista:
Sociedad Española de Enfermería en Urgencias y
Emergencias. 2003;14.
4. Justicia del Río A. Errores en la toma de muestras
sanguíneas para análisis. Revista Metas de Enfermería.
2003;58:27-31.
5. Granados Gámez F, Granados Gámez G, Gómez
Rubio J, Caparrós Cortés G, Picher Vidal DJ, Gómez
Gómez P. Concordancia entre los valores analíticos de
las muestras de sangre extraídas a través de catéter
periférico y las de punción directa. Revista Enfermería
Clínica. 2003;13:1-6.
6. González Punente M, López Maza R, De Cos Cossio
G, Dierssen Soto T, Redondo Figuero C. Comparación
de los resultados de marcadores miocárdicos utilizando
dos métodos de extracción (punción directa y catéter
periférico). Ciber Revista: Sociedad Española de
Enfermería en Urgencias y Emergencias. 2003;15.
7. Lacasaña Bellmut P, Graner Aparisi V, Ros Martínez
M, Luque Tur MA, Carbonell Mayor L, Molina
Domínguez E. Extracción de muestras a través de
catéter venoso central para control de tiempo de
tromboplastina parcial en pacientes con perfusión de
heparina sódica. Revista de Enfermería Intensiva.
2000;11:155-60.
8. Arias Rivera S, Conde Alonso P, Sánchez Izquierdo
R, García Granell C, Martín de la Torre Pérez-Cejuela
JA, Ortega Castro ME. Determinación del volumen
mínimo desechable en la extracción de una analítica a
través de un catéter arterial. Revista de Enfermería
Intensiva. 2004;15:123-34.
9. Cortés Macías G, Álvarez Velasco MC, Bannink de
Brugn JT, Rodríguez Martínez MC, Roncero del Pino
MA, Flores Caballero L. Validez de los estudios de
coagulación extraídos de catéteres arteriales. Revista
Electrónica Internacional para el Cuidado del Paciente
Crítico. Sociedad Andaluza de Enfermería en Cuidados
Críticos. 2003:3.
10. Laxson et al. Drawing coagulation studies from
arterial lines: an integrative literature review. Am J Crit
Care. 1994;3:16-22.
11. Hoste EA, Roels NR, Decruyenaere JM, et al.
Significant increase of activated partial thromboplastin
time by heparinization of the radial artery catheter
flush solution with a closed arterial catheter system.
Crit Care Med. 2002;30:1030-4.
12. Heap MJ, Ridley SA, Hodson K, et al. Are
coagulation studies on blood sampled from arterial
lines valid? Anaesthesia. 1997;52:640-5.
13. Diego Fernández RM, García Miguel M, Peña
García I. Variación de los valores de la gasometría
arterial en relación al volumen de sangre de la muestra.
Revista de Enfermería Clínica. 1999;9:137-41.
14. Mesa Pérez CA. Muestras de gases sanguíneos y
tiempos para cuantificar valores exactos. Revista Metas
de Enfermería. 2001;31:41-3.
15. Delgado M, Devenec J. Metodología de la
investigación sanitaria. Diseño y estadística en ciencias
de la salud: Diseños para el estudio de pruebas
diagnósticas y factores pronósticos. Barcelona: 2004.
16. Jean-Louis Vincent. Transfusion in the UCI.
Transfusion alternatives in transfusion. Medicine.
2005;7:11.
17. Vicent JL, Baron JF, Reinhart K, et al. Anemia and
blood transfusion in critically ill patients. JAMA.
2002;288:1499-507.
18. Corwin HL, Gettinger A, Pearl RG, et al. The Crit
Study: Anemia and blood transfusion in the critically
ill-current. Clinical practice in the United States. Crit
Care Med. 2004;32:39-52.
Correspondencia:
T. Tineo Drove.
Hospital Universitario de La Princesa.
Diego de León, 62.
28006 Madrid. España.
Correo electrónico
[email protected].
Análisis de los valores de
arterial y venosa frente a
TANIA TINEO DROVEa, MARTA BAENA PÉREZa, MERCEDES GÓMEZ PUYUELOb Y MARIAN SANTOS AMPUEROc
aProfesional
bSupervisora
de enfermería de reanimación. Área Quirúrgica. Hospital Universitario de La Princesa. Madrid. España.
de reanimación. Área Quirúrgica. Hospital Universitario de La Princesa. Madrid. España.
Hospital Universitario de La Princesa. Madrid. España.
cAnestesióloga.
Resumen
Introducción: Mantener un control estricto de glucemia en los pacientes críticos disminuye la morbimortalidad.
El control de la glucemia corre a cargo de los profesionales de enfermería. El método de referencia es la medición
de la glucemia capilar. En cuidados críticos es habitual hacer estimaciones de la glucemia extrayendo sangre arterial
o venosa para evitar punciones repetidas.
Objetivos: Determinar si los valores de glucemia obtenidos mediante una muestra de sangre (arterial o venosa)
y una muestra capilar son equiparables.
Metodología: Estudio prospectivo, con una muestra de 100 pacientes consecutivos a los que se les realiza una
extracción (venosa o arterial) y una punción capilar para la estimación de la glucemia. Ambas son procesadas en
Accu-Chek Sensor. Los datos han sido analizados mediante la t de Student para datos pareados y el coeficiente
de correlación intraclase de acuerdo (CCI).
Resultados: En el grupo de pacientes en el que se comparó la glucemia arterial frente a la capilar las glucemias
fueron de 192,12 ± 48,4 mg/dl y 128,12 ± 46,4 mg/dl, respectivamente, con una diferencia de medias de
1 mg/dl (intervalo de confianza [IC] del 95%, –2,2 a 4,2) y un CCI de 0,98 (IC del 95%, 0,96 a 0,98).
En el grupo de pacientes en que se comparó la glucemia venosa frente a la capilar las glucemias fueron de
107,03 ± 31,6 mg/dl y 106,15 ± 33,1 mg/dl, respectivamente, con una diferencia de medias de 0,88 mg/dl
(IC del 95%, –2,7 a 4,4) y un CCI de 0,97 (IC del 95%, 0,94 a 0,98).
Conclusiones: Ambos métodos de obtención de los valores de glucemia son equiparables. Obtener estas muestras
a través de un acceso arterial o venoso en lugar de repetidas punciones supone un mayor grado de bienestar para
el paciente y una protocolización de los cuidados de enfermería.
INTRODUCCIÓN
El aumento de los valores de glucemia
en sangre y la resistencia a la insulina
son frecuentes en los pacientes críticos.
Se ha demostrado que su control es
fundamental en el pronóstico y
tratamiento de los pacientes sépticos, ya
que mejora la morbilidad y la mortalidad
62 Nursing. 2006, Volumen 24, Número 10
de los pacientes ingresados en las
unidades de cuidados intensivos
posquirúrgicos1,2.
En nuestra unidad trabajamos con
un protocolo intensivo de insulina:
perfusión continua de insulina, en
una concentración 1 U = 1 ml, para
conseguir unos valores de glucemia en
ae
edición
española
glucemia en sangre
sangre capilar
A
B
Fig. 1 A y B. Imágenes de la unidad de reanimación.
sangre comprendidos entre 80 y 110
mg/dl (4,5-6,1 mmol/l)3 (fig. 1 A y B).
La enfermería desarrolla una
importante función en este aspecto,
porque la determinación de los valores
y el consiguiente control de la glucemia
en sangre corre a cargo de estos
profesionales.
La medición de la glucosa puede
realizarse siguiendo distintos protocolos4:
• Glucemia sanguínea: a través de punción
directa o de forma indirecta a través de un
acceso vascular (venoso o arterial).
• Glucemia capilar: mediante la punción
directa en el pulpejo de un dedo.
El método de referencia es la medición
de la glucemia capilar (fig. 2 A-D). Una
vez obtenida la muestra puede procesarse
a través del laboratorio central o con
distintos medidores manuales a través de
tiras reactivas.
El análisis de la glucemia con el
correspondiente medidor automático es una
Nursing. 2006, Diciembre 63
A
B
C
D
Fig. 2 A-D. Extracción y medición de la glucemia capilar.
técnica que ha evolucionado mucho desde
su aparición en la pasada década de los
setenta, y nos permite obtener los
resultados en un tiempo mínimo con gran
fiabilidad. Supone un menor coste y mayor
comodidad para el personal de enfermería,
sin que ello signifique una sustitución
sistemática del laboratorio central5,6.
En nuestra unidad se obtienen
indistintamente muestras capilares y
sanguíneas para la determinación de estos
valores y se procesan generalmente de forma
manual con Accu-Chek Sensor (fig. 3).
En algunas ocasiones los datos obtenidos
con las diferentes técnicas muestran
diferencias significativas, lo que nos ha
llevado a realizar un estudio para valorar si
realmente se puede obtener indistintamente
una muestra sanguínea o capilar para
valorar los valores de glucemia que tiene
un paciente, siempre realizando el análisis
con el mismo procesador.
64 Nursing. 2006, Volumen 24, Número 10
Partimos de la hipótesis de que los
valores obtenidos mediante punción
capilar difieren y son superiores a los
valores obtenidos en sangre basándonos en
nuestra propia experiencia, pero este dato
no coincide con la bibliografía consultada7.
OBJETIVOS
Determinar si los valores de glucemia
obtenidos mediante una muestra de
sangre (arterial o venosa) y una muestra
capilar son equiparables.
MATERIAL Y MÉTODOS
Se ha realizado un estudio prospectivo. La
muestra está compuesta por 100 pacientes
ingresados de forma consecutiva en la
unidad de reanimación posquirúrgica.
El estudio se ha llevado a cabo entre
los meses de mayo y junio de 2005.
Fig. 3. Accu-Chek Sensor.
ae
edición
española
Se han incluido todos los pacientes
ingresados en la unidad que precisaban
un control de los valores de glucemia,
bien por tener patología diabética
conocida o por sospechar incrementos
de los valores de glucemia en sangre
debido al acto quirúrgico.
Se realizó previamente una extracción
(venosa o arterial), desechando 10 ml de
sangre, y se analizó en Accu-Chek
Sensor. Seguidamente se realizó una
punción directa capilar en el pulpejo de
un dedo para la estimación de la
glucemia y se analizó en el mismo
procesador automático.
Una vez obtenidos los resultados, se
compararon las diferencias existentes
entre unos valores y otros.
capilar, las glucemias fueron de
107,03 ± 31,6 mg/dl y 106,15 ± 33,1 mg/dl,
respectivamente, con una diferencia de
medias de 0,88 mg/dl (IC del 95%,
–2,7 a 4,4) y un CCI de 0,97 (IC del
95%, 0,94 a 0,98).
El CCI es excelente en ambos casos,
y a raíz de estos resultados puede
considerar que los 2 procedimientos
son reproducibles.
CONCLUSIONES
La precisión de la concentración de
glucosa en sangre es fundamental para
un correcto diagnóstico y tratamiento de
la diabetes. Un control riguroso previene
múltiples complicaciones.
través de una extracción capilar. Por lo
tanto, puede concluirse que obtener los
valores de glucemia a través de un acceso
vascular ya instaurado es igualmente
válido y mejora el bienestar y confort
de los pacientes que precisan controles
repetidos y reiterados de los valores
de glucemia en sangre. ae
BIBLIOGRAFÍA
1. Van der Berghe G, Wouters P, Weekers F,
Verwaest C, Bruyninckx F, Schetz M, et al. Intensive
insulin therapy in critically ill patients. N Engl J
Med. 2001;345:1359-67.
2. García Huete L. Manejo metabólico del paciente
séptico. Sepsis en el paciente quirúrgico. Servicio de
Anestesiología y Reanimación. Hospital Universitario
La Princesa (Madrid). Barcelona: Glosa; 2004.
3. Kanji S, Singh A, Tierney M, Meggison H,
McIntyre L, Hebert PC. Standardization of
En algunas ocasiones los datos obtenidos con las diferentes técnicas muestran
diferencias significativas, lo que nos ha llevado a realizar un estudio para valorar
si realmente se puede obtener indistintamente una muestra sanguínea o capilar
para valorar los valores de glucemia que tiene un paciente, siempre realizando
el análisis con el mismo procesador.
Los datos fueron analizados mediante
la t de Student para datos apareados y se
realizó un análisis descriptivo para cada
parámetro estudiado, valorando la
reproducibilidad de los 2 procedimientos
mediante el coeficiente de correlación
intraclase de acuerdo (CCI).
Los datos se procesaron con el
programa estadístico SPSS V.13.
El CCI se considera malo por debajo
de 0,4, aceptable entre 0,4 y 0,75, y
excelente por encima de 0,758.
RESULTADOS
En el grupo de pacientes en que se
comparó la glucemia arterial frente
a la capilar las glucemias fueron de
192,12 ± 48,4 mg/dl y 128,12 ± 46,4
mg/dl, respectivamente, con una
diferencia de medias de 1 mg/dl
(intervalo de confianza [IC] del 95%,
–2,2 a 4,2) y un CCI de 0,98 (IC del
95%, 0,96 a 0,98).
En el grupo de pacientes en que se
comparó la glucemia venosa frente a la
Hoy en día el método de referencia
que se utiliza para la estimación de
dichos valores es la glucemia capilar, lo
que supone una punción incómoda y
dolorosa para los pacientes que precisan
controles de este tipo.
En la unidad donde trabajamos los
pacientes críticos posquirúrgicos están
sometidos a un control exhaustivo de
los valores de glucemia en sangre,
ya que unas cifras de glucemia entre
80 y 110 mg/dl mejoran su pronóstico.
En muchas ocasiones estos pacientes
requieren controles analíticos horarios, y
esto interfiere notablemente en su
bienestar y confort.
La mayor parte de estos pacientes son
portadores de un acceso venoso o
arterial, por lo que estas punciones
rutinarias pueden llegar a sustituirse
por extracciones de dichos catéteres.
Después de llevar a cabo el estudio ha
quedado claro que las cifras de glucemia
en sangre no experimentan ningún tipo
de variación si se obtienen a través de un
acceso vascular (venoso o arterial) o a
intravenous insulin therapy improves the efficiency
and safety of blood glucose control in critically ill
adults. Intensive Care Med. 2004;30:804-10.
4. Ollobarren C, Ripa I, Recio P. Determinación de
glucemia. Un estudio comparativo en sangre
periférica y venosa. Revista Rol de Enfermería.
1992;162:24-8.
5. Martín-Andrés E. Autoanálisis de glucemia capilar.
Revista Rol de Enfermería. 2003;26:222-6.
6. Asensio Pastor P, Barrionuevo Fernández MG,
Carretero Carrique MV, Delgado Díaz C, Robles
Morales M, Seiquer Carasa A, et al. Estudio
comparativo de fiabilidad de los resultados con
diferentes métodos de determinación de glucemia,
frente al laboratorio. Enfermería Científica.
1998;192-3:20-3.
7. Espinás Boquet J, Bellvehi Sáenz M, Salla Tarragó
RM, Juncosa Font S, Reig Nuri E, Esteve Oller C.
¿Qué factores pueden incrementar las diferencias
entre la glucemia plasmática y la glucemia capilar?
Enfermería Científica. 1992;128:12-4.
8. Delgado M, Devenec J. Metodología de la
Investigación Sanitaria. Diseño y estadística en
Ciencias de la Salud: Diseños para el estudio de
pruebas diagnósticas y factores pronósticos.
Barcelona, 2004.
Correspondencia: T. Timeo Drove
C/ Ramón de Santillán, 4 (2E). 28010 Madrid. España
Nursing. 2006, Diciembre 65
¿De cuánto tiempo dispongo
procesar
Tania Tineo Drovea, Cristina Pastrana Gonzáleza, Vanesa Isabel Peño Morenoa, María de la Torre Estebana, Marta Baena Péreza,
Mercedes Gómez Puyuelob, María Ángeles Santos Ampueroc y Paco Rodríguezd
a
Enfermera asistencial. Unidad de Reanimación. Área Quirúrgica. Hospital Universitario de La Princesa. Madrid. España.
Supervisora Unidad de Reanimación. Área Quirúrgica. Hospital Universitario de La Princesa. Madrid. España.
Anestesióloga. Servicio Anestesia, Reanimación y Terapia del dolor. Hospital Universitario de La Princesa. Madrid. España.
d Estadístico. Fundación de Investigación. Hospital Universitario de La Princesa. Madrid. España.
b
c
INTRODUCCIÓN
La gasometría arterial es una técnica
que se realiza de manera rutinaria en
las unidades de reanimación y de
cuidados intensivos para el adecuado
control respiratorio del paciente,
consiguiendo de este modo un adecuado
cuidado del enfermo con alteraciones
respiratorias tanto crónicas como
agudas (fig. 1).
En cuanto al control respiratorio,
podemos hablar de métodos no
invasivos (examen físico, mecánica
pulmonar, oximetría de pulso) y de
métodos invasivos, entre los que se
encuentra la gasometría arterial (GA),
que permite valorar el intercambio
de gases1.
La GA valora parámetros tales como
el pH, la PO2 y la PCO2, a partir de
los cuales se deriva la saturación de
oxihemoglobina, bicarbonato (HCO3)
y exceso de bases2. Los controles
gasométricos pueden realizarse de
forma intermitente mediante punción
directa en la arteria (figs. 2 y 3) y
extracción de sangre oxigenada
o a través de un catéter previamente
instaurado en cualquier acceso arterial
(gasometría intraarterial continua)
para el control hemodinámico y
la extracción de muestras de forma
seriada3. De este modo aseguramos
un riguroso control para garantizar un
adecuado intercambio gaseoso4.
La bibliografía existente acerca de la
técnica indica que, una vez obtenida la
muestra, ésta ha de mantenerse en
condiciones estrictas de anaerobiosis
(evitar el contacto con el medio
ambiente) y a una temperatura adecuada
(4 °C). Y el análisis ha de realizarse
inmediatamente para ralentizar el
metabolismo eritrocitario, evitando
también la disminución de los valores de
PO2 y el aumento de PCO2, con la
consiguiente tendencia a la acidosis5.
Durante los últimos años la práctica
asistencial en las unidades de cuidados
críticos ha evolucionado mucho debido
a la especialización de dichas unidades, a
los avances tecnológicos y a una mayor
formación y preparación de los
profesionales.
La carga asistencial de los profesionales
de enfermería en las unidades de críticos
medidas con diferentes escalas (TISS,
NEMS, NAS) hace que en la práctica
diaria las muestras arteriales no puedan
procesarse inmediatamente después de
realizarse la extracción sanguínea (fig. 4).
OBJETIVOS DE
LA INVESTIGACIÓN
Figura 1. Unidad de reanimación.
58 Nursing. 2009, Volumen 27, Número 1
Determinar el tiempo máximo de que se
dispone al procesar una GA para evitar
errores en los resultados de los datos de
laboratorio.
ae
edición
española
para
una gasometría arterial?
Este trabajo se presentó al XXII Congreso Nacional de Enfermería en Anestesia, Reanimación y Terapia del Dolor
celebrado en Jaén en octubre del 2008, y en las Primeras Jornadas de Enfermería Intrahospitalaria del Hospital
Universitario de la Princesa, en las que obtuvo el premio a la mejor comunicación oral (16 de diciembre de 2008) .
Figura 2. Punción directa de gasometría arterial.
PLANTEAMIENTO DEL ESTUDIO
Partimos de la siguiente hipótesis: si las
muestras arteriales una vez extraídas se
conservan adecuadamente, podemos
demorarnos en el análisis hasta 15 min
sin alterar los resultados del laboratorio,
de tal modo que puede realizarse una
práctica adecuada priorizando las
actuaciones enfermeras.
MATERIAL Y MÉTODOS
Se trata de un estudio prospectivo
para valorar la reproducibilidad de
los diferentes tiempos de análisis que
se han realizado en la unidad de
reanimación del Hospital de La Princesa
en Madrid durante los meses de marzo
a julio de 2008.
Figura 3. Punción indirecta de gasometría arterial.
La muestra la componen todos los
pacientes ingresados en la unidad
durante dicho período y que precisen la
extracción de una muestra arterial, ya sea
directa o indirecta, para valorar su
función respiratoria.
La extracción se realiza con jeringas BD
Driper TM Plus preparadas para la toma de
muestras en cuidados críticos, y el análisis
se efectúa en el procesador de la unidad:
Rapid Point serie 400 (figs. 5 y 6). Los
datos son medidos y calculados a 37 °C6.
Toda muestra arterial prescrita en la
unidad se extrae según el protocolo con el
que se trabaja normalmente (aprobado por
la Dirección de Enfermería del Hospital). En
el caso de una gasometría indirecta, se
desinfecta la zona de forma adecuada y con
Figura 4. Aumento de la carga de trabajo en
las unidades de reanimación.
Nursing. 2009, Enero 59
Figuras 5 y 6. Rapid Point Serie 400: procesador
de muestras.
la mayor esterilidad y previa realización del
test de Allen (valoración del flujo de la
arteria cubital) se extrae la muestra; en la
gasometría arterial indirecta se desprecian 3
ml de sangre si se trata de las arterias radial,
humeral o cubital, y 5 ml si se trata de la
arteria femoral, y se obtiene la muestra7.
Una vez obtenida la sangre, se procesa
de forma inmediata, a los 5 y a los 15
min. La muestra se mantiene entre los
intervalos de tiempo y en condiciones
adecuadas, según los protocolos.
Los datos son recogidos por el
personal de enfermería de la unidad de
reanimación, que previamente ha sido
entrenado para evitar posibles sesgos en
los resultados, y se informatizan en una
tabla elaborada para dicho fin para su
posterior tabulación y análisis.
En dicha tabla se recogen los datos de
filiación, si la gasometría es directa o
indirecta, la arteria en la que se ha
realizado la extracción, así como
cualquier tipo de incidencia.
Las variables de estudio son: el tiempo
que transcurre hasta que se procesa la
muestra (inmediatamente después de la
extracción, a los 5 y 15 min), o variable
independiente categórica, y los datos de
laboratorio (pH, PCO2, PO2), o variable
dependiente cuantitativa continua.
Una vez obtenidos los datos, se
valoran las diferencias entre los
parámetros obtenidos por el procesador
de la unidad: pH, PCO2, PO2, HCO3,
hematocrito, hemoglobina, saturación,
Na, K, Ca, Cl y glucosa.
Los datos se analizan mediante el
programa estadístico SPSS V.13 y se
realiza un análisis descriptivo para cada
26
una de las medidas, un análisis de la
varianza de medias repetidas en el
tiempo y la reproducibilidad de las
medidas mediante el coeficiente de
correlación intraclase (CCI) de acuerdo.
RESULTADOS
Tras el análisis de los datos se han
obtenido los siguientes resultados:
de las 50 muestras, 26 son varones
(52%) y 24 son mujeres (48%), con
edades comprendidas entre los 36
y los 86 años (fig. 7).
Los diagnósticos predominantes
fueron los que corresponden al servicio
de cirugía general y digestivo (72%),
seguido de neurocirugía (22%) (fig. 8).
De los 50 pacientes, 32 tenían canalizada
la arteria femoral (64%), frente a 18 que
tenían canalizada la radial (36%) (fig. 9).
El 100% de los pacientes que precisó un
control gasométrico disponía de un acceso
arterial, luego todas las extracciones se
realizaron de manera indirecta según el
protocolo de la unidad (fig. 10).
Los datos obtenidos se reflejan en la
tabla 1, que muestra la reproducibilidad
de las 3 muestras extraídas (tabla 2).
El CCI (tabla 3) se considera malo por
debajo de 0,4, aceptable entre 0,4 y 0,75,
y excelente por encima de 0,758.
En el caso del HCO3 tenemos un valor
de p muy significativo (0,00) y un ICC
excelente (0,92), lo que pone de
manifiesto que la relación es claramente
progresiva en el tiempo. Sin embargo, en
el caso del hematocrito tanto el nivel de
significación (0,00) como el ICC (0,01)
indican que hay una clara afectación. De
la misma forma varía la hemoglobina,
40
35
25,5
30
25
25
24,5
20
15
24
10
23,5
5
23
0
Varones
Mujeres
Figura 7. Cincuenta muestras: 26 son varones (52%) y 24 son mujeres
(48%).
60 Nursing. 2009, Volumen 27, Número 1
CGD
NCG
Figura 8. Los diagnósticos predominantes fueron los correspondientes al servicio
de cirugía general y digestivo (CGD), seguidos por los de neurocirugía (NCG).
ae
edición
española
35
100
90
30
80
25
70
20
60
50
15
40
30
10
20
5
10
0
0
Femoral
Radial
GA indirecta
Figura 9. Cincuenta pacientes: 32 tenían canalizada la arteria femoral (64%) y
18 tenían canalizada la radial (36%).
que se calcula de manera indirecta a
partir del hematocrito (figs. 11 y 12).
DISCUSIÓN Y CONCLUSIONES
Las unidades de anestesia y reanimación,
y en general todas las unidades
dedicadas al cuidado del paciente crítico,
están en continua evolución en los
últimos años. Las nuevas tecnologías y la
especialización de los profesionales hacen
que en estas unidades la carga de trabajo
de los profesionales de enfermería haya
aumentado de manera sustancial, lo que
obliga a los profesionales a priorizar sus
actividades para un correcto manejo del
paciente crítico.
Tabla 1. Análisis de la varianza
Muestra 1
U (DE)
GA directa
Figura 10. El 100% de los pacientes que precisaron control gasométrico
disponían de un acceso arterial.
Muestra 2
U (DE)
Muestra 3
U (DE)
p
Todo paciente que ingresa en la
unidad es sometido a un control
riguroso de sus funciones vitales, entre
las que aparece el control hemodinámico
y respiratorio.
Para ello, al ingreso y siempre que el
paciente lo precise, se canaliza una vía
arterial que permite un registro continuo
de la curva de presión arterial, así como
la posibilidad de extraer muestras
sanguíneas de manera rutinaria para
valorar el estado respiratorio del
paciente.
Los pacientes con insuficiencia
respiratoria precisan controles para
valorar el grado de hipoxia e hipercapnia
de forma seriada. En muchas ocasiones
la carga de trabajo que existe en las
unidades nos imposibilita procesar las
muestras una vez extraídas.
pH
7,41 (0,09)
7,40 (0,09)
7,39 (0,09)
0,05
PCO2
42,5 (9,24)
41,5 (8,48)
41,2 (9,84)
0,01
121,9 (43,66)
121,1 (40,80)
121,1 (38,03)
0,94
HCO3
25,9 (4,94)
25,3 (4,30)
24,7 (4,28)
0,00
Hematocrito
30,0 (4,36)
32,8 (5,69)
42,0 (13,57)
0,00
Hemoglobina
10,2 (1,48)
11,1 (1,93)
14,3 (4,61)
0,00
SatO2
96,1 (8,88)
97,2 (2,63)
97,3 (2,51)
0,26
140,3 (4,96)
140,3 (0,49)
141,5 (0,52)
0,00
3,9 (0,63)
3,9 (0,55)
4,04 (0,68)
0,35
Tabla 3. Coeficiente de correlación
intraclase (CCI) de acuerdo
ICC
Intervalo de
confianza del 95%
pH
0,97
(0,94-0,98)
PCO2
0,93
(0,99-0,93)
PO2
0,92
(0,87-0,95)
HCO3
0,92
(0,85-0,95)
Hematocrito
0,01
(–0,04-0,27)
Hemoglobina
0,09
(–0,04-0,27)
SatO2
0,42
(0,24-0,58)
Na
0,91
(0,84-0,95)
PO2
Na
K
Ca
1,11 (0,10)
1,1 (0,10)
1,1 (0,11)
0,48
Cl
110,1 (5,57)
110,5 (6,05)
109,9 (6,78)
0,13
122,2 (29,88)
121,2 (30,33)
117,8 (31,93)
0,01
Glucosa
U: media; DE: desviación estándar.
Muestra 1: procesada inmediatamente después de la extracción.
Muestra 2: procesada a los 5 min de la extracción.
Muestra 3: procesada a los 15 min de la extracción.
La p es significativa si < 0,05.
Tabla 2. Análisis de la varianza
Muestra 1
U (DE)
Muestra 2
U (DE)
Muestra 3
U (DE)
p
K
0,71
(0,58-0,80)
HCO3
25,9 (4,94)
25,3 (4,30)
24,7 (4,28)
0,00
Ca
0,86
(0,79-0,91)
Hematocrito
30,0 (4,36)
32,8 (5,69)
42,0 (13,57)
0,00
Cl
0,94
(0,91-0,96)
Hemoglobina
10,2 (1,48)
11,1 (1,93)
14,3 (4,61)
0,00
Glucosa
0,96
(0,96-0,98)
Nursing. 2009, Enero 61
ae
edición
española
35
80
70
30
60
50
25
816
40
20
30
20
15
hematocrito1
hematocrito 2
hematocrito3
HCO31
HCO32
HCO33
Figuras 11 y 12. En el caso del HCO3 hay un valor de p muy significativo (0,00) y un ICC excelente (0,92), lo que pone de manifiesto que la relación es claramente
progresiva en el tiempo. Sin embargo, en el caso del hematocrito tanto el nivel de significación (0,00) como el ICC (0,01) indican que hay una clara afectación.
Tras haber realizado el análisis de
contrastes con el test de Bonferroni,
las diferencias más importantes las
encontramos entre la muestra procesada
a los 15 min tras la extracción, con
respecto a la que se analiza
inmediatamente.
Concluimos diciendo que una vez
extraída la muestra podemos demorar
un máximo de 5 min su procesamiento,
obteniendo en este momento unas
variaciones admisibles, ya que no se
consideran errores clínicamente
relevantes en los datos de laboratorio.
A los 15 min, por el contrario, los
resultados obtenidos son estadística y
clínicamente significativos, y por tanto
no pueden admitirse. Esto nos permite
pensar que la muestra no se ha
conservado en condiciones adecuadas,
lo que ha favorecido la sedimentación
de los hematíes, además de entrar en
contacto con el medio ambiente con
los consiguientes cambios del HCO3.
Así pues, aconsejamos que la muestra
se analice inmediatamente después de
la extracción, y en caso de no ser posible
se considera aceptable una demora de
hasta 5 min, manteniendo la muestra
en condiciones óptimas que eviten
alteraciones en los valores del
hematocrito, que constituye el parámetro
más trascendente. El estudio permite
priorizar las actuaciones de enfermería
de acuerdo con un plan de cuidados
estandarizado que contribuya a
disminuir la morbimortalidad en este
tipo de unidades (fig. 13).
Animamos a profesionales de otras
unidades a seguir trabajando en el tema
para obtener resultados que puedan
generalizarse a todos los servicios
sanitarios. Asimismo, por nuestra parte
nos comprometemos a continuar
profundizando en estos aspectos para,
de este modo, poder llegar a estandarizar
la práctica clínica de enfermería, ya que
si el mantenimiento no es el adecuado
podemos demostrar una clara tendencia
a la acidosis y alteraciones notables en
los resultados de laboratorio, lo que
puede dar lugar a una inadecuada toma
de decisiones respecto el diagnóstico y
el tratamiento de los pacientes. ae
Bibliografía
1. Ussetti P. Gasometría arterial. Medicine (Madrid).
1985;26:1097-1102
2. Tasota FJ. Valoración de la gasometría arterial.
Manteniendo un delicado balance. Nursing.
1994;12(10):8-19.
3. Rodríguez Roisin K. Normativa sobre Gasometría
Arterial. Recomendaciones SEPAR. Barcelona: Doyma;
1987.
4. Muñoz A, Agustín AGN. Indicaciones de la
Gasometría Arterial. Medicine 1997;7(42):1850-1852.
5. Muñoz Vidal A. Gasometría Arterial. Jano. 2001;60,
n.º 1377:60-62.
6. Manual Rapid Point Serie 400.
7. Tineo Drove T, Baena Pérez M, Gómez Puyuelo M,
et al. Comparación de tres métodos de extracción de
sangre para gasometrías arteriales de forma indirecta.
Nursing.2006; 24(5): 62-66.
8. Delgado M, Devenec J. Metodología de la
investigación sanitaria. Diseño y estadística en ciencias de
la salud: Diseños para el estudio de pruebas diagnósticas
y factores pronósticos. Barcelona: Doyma; 2004.
Correspondencia: Tania Tineo Drove.
Área Quirúrgica, 4ª planta. Hospital Universitario
La Princesa.
C/ Diego de León, 62. 28006. Madrid. España
Correo electrónico: [email protected]
Figura 13. Calidad de la práctica enfermera.
62 Nursing. 2009, Volumen 27, Número 1
ANEXOS
“Caminante no hay camino, se hace
camino al andar”.
Antonio Machado.
303