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Modelo para la Detección, Diagnóstico y Referencia del Cáncer de Mama Modelo para la Detección, Diagnóstico y Referencia de Cáncer de Mama 5,000 ejemplares Primera edición - enero 2011 ISBN 978-607-460-170-1 D.R. © 2010 Secretaría de Salud Centro Nacional de Equidad de Género Homero 213, 7o piso Col. Chapultepec Morales Delegación Miguel Hidalgo C.P. 11750 México, D.F. Diseño gráfico y editorial: www.arteidiseño.com Se permite la reproducción total o parcial de este documento citando la fuente. Directorio Secretaría de Salud Dr. José Ángel Córdova Villalobos Secretario de Salud Dr. Mauricio Hernández Ávila Subsecretario de Prevención y Promoción de la Salud Lic. Maki Esther Ortiz Domínguez Subsecretaria de Innovación y Calidad Lic. Laura Martínez Ampudia Subsecretaria de Administración y Finanzas Lic. Julio Sotelo Morales Comisionado de Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta Especialidad Lic. Bernardo Fernández del Castillo Sánchez Director General de Asuntos Jurídicos Lic. Carlos Olmos Tomasini Director General de Comunicación Social Dra. Patricia Uribe Zúñiga Directora General del Centro Nacional de Equidad de Género y Salud Reproductiva Centro Nacional de Equidad de Género y Salud Reproductiva Dra. Aurora el Río Zolezzi Directora General Adjunta de Equidad de Género Dra. Prudencia Cerón Mireles Directora General Adjunta de Salud Reproductiva Dr. Luis Alberto Villanueva Egan Director General Adjunto de Salud Materna y Perinatal Direccion General Adjunta de Salud Reproductiva Dra. Prudencia Cerón Miereles Directora General Adjunta de Salud Reproductiva Dra. Mirella Loustalot Laclette San Román Directora de Cáncer de la Mujer Dr. Mario Gómez Zepeda Subdirector de Cáncer de Mama Dra. Raquel Espinosa Romero Subdirectora de Cáncer Cérvico Uterino Grupo Técnico Secretaría de Salud - Centro Nacional de Equidad de Género Dra. Patricia Uribe Zúñiga Dra. Prudencia Cerón Mireles Dra. Mirella Loustalot Laclette Dr. Mario Gómez Zepeda Dra. Ofelia Sansón Rangel Dr. Raúl Dominguez Malpica Dr. Julián Palomares Trejo Lic. Ma. Del Carmen Alvarado Hernández T.S Ma. Guadalupe Cedeño Pérez Dra. Ma. De Lourdes Medina González Lic. Blanca M. Blancas Hernández Lic. Hilda González Almaraz Dr. Arturo Manzo Beltrán Instituto Mexicano del Seguro Social Dra. Isabel Alvarado Cabrero Dr. Sinuhe Barroso Bravo Dr. Manuel Antonio Cisneros Salazar Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado Dra. Aura Argentina Erazo Valle Dr. Héctor Alonso Téllez Medina Dr. Héctor Hurtado Reyna Secretaría de la Defensa Nacional Dr. Santos Regino Uzcanga Sánchez Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud Verónica Gallegos Rivero Instituto de Enfermedades de la Mama Dr. Sergio Rodríguez Cuevas Servicios Estatales de Salud Campeche Dra. Landi Ortiz Aldana Colima Dra. Mónica Lucrecia Gómez Huerta Dr. Juvenal Ríos Ruelas Guanajuato Dr. Gustavo Rodriguez de la Rosa Jalisco Dra. Martha del Socorro Arias Novoa Michoacán Dra. Yara H. Pineda Márquez Dra. Carlos Gutiérrez Alonso Nuevo León Dra. Patricia Pérez Reyes Quintana Roo Dr. Víctor Manuel Rivera Mellado Tabasco Lic. Derci Dalia Rojas Aguilar Índice 1. Presentación 9 2. Generalidades 13 2.1. Definición 2.2. Objetivos 2.3. Componentes del Modelo 2.4. Promoción de la Salud 2.5. Detección Oportuna 2.5.1 Autoexploración 2.5.2 Exploración Clínica de la Glándula Mamaria 2.5.3 Detección con Mastografía 2.6 Evaluación Diagnóstica 2.6.1 Características del Servicio 2.6.2 Procesos 2.6.3 Infraestructura y Personal 2.6.4 Sesiones de Diagnóstico 2.7 Referencia a Tratamiento 2.8 Consejería 2.8.1 Concepto 2.8.2 Objetivos de la Consejería 2.8.3 Principios 2.8.4 Actitudes y Barreras de la o el Prestador de Servicios de Salud 2.9 Seguimiento de Resultados Anormales 2.10 Control de Calidad 2.10.1 Sistema de Gestión de Recursos Humanos 2.10.2. Sistema de Gestión de Recursos Materiales y Equipo 2.10.3 Sistema de Monitoreo e Indicadores de Desempeño 3. Anexos Anexo 1 Clasificación Birads Anexo 2 Variables de la Solicitud de Estudio Histopatológico Anexo 3 Responsabilidades del Personal Técnico en la Calidad de la Imagen Mastográfica 4. Bibliografia 16 17 18 19 24 25 26 27 33 33 34 36 38 39 40 41 41 42 45 46 48 49 54 54 59 61 62 63 65 1.Presentación Presentación Modelo para la Detección, Diagnóstico y Referencia del Cáncer de Mama 1. Presentación El cáncer de mama en nuestro país representa un verdadero reto para la salud pública, ya que a partir del año 2006 constituye la primera causa de muerte por neoplasia maligna en la población femenina mayor de 25 años. La tendencia permite prever que la tasa de mortalidad por cáncer de mama se incrementará, tanto por el envejecimiento de la población de mujeres, como por los cambios en sus estilos de vida; la falta de atención que las mujeres dan a su salud, entre otros motivos, debido a los roles que tradicionalmente desempeñan, anteponiendo en muchas ocasiones el cuidado a otras personas respecto al de ellas, y posponiendo la detección o tratamiento oportuno que les evitaría llegar a etapas avanzadas, o incluso a la muerte. Por otro lado, aun cuando las estrategias frente al cáncer de mama están enfocadas básicamente a las mujeres por ser las más susceptibles, no se excluye a la población masculina, en tanto se debe responder a la necesidad de reducir y/o eliminar disparidades en la salud entre hombres y mujeres y evitar cualquier forma de discriminación, buscando la igualdad de hecho y de derecho. Como en otras neoplasias, el momento en que se descubre la enfermedad marca la diferencia entre el pronóstico de sobrevida, la respuesta al tratamiento y el costo económico, emocional y familiar, de ahí la importancia de privilegiar la detección temprana, el diagnóstico y el tratamiento oportuno. El cáncer de mama exige un abordaje multidisciplinario, tanto en las actividades de detección precoz como en el diagnóstico y tratamiento, al estar implicados trabajadores de la salud del ámbito de la atención primaria y de la atención especializada, siendo además imprescindible una perfecta coordinación que garantice la continuidad de la atención. De ahí que esta patología imponga el reto de organizar con precisión y de manera coordinada los servicios de salud y al personal multidisciplinario que interviene en los procesos de detección, evaluación diagnóstica, tratamiento y control. 11 Modelo para la Detección, Diagnóstico y Referencia del Cáncer de Mama El Programa de Acción para la Prevención y Control del Cáncer de Mama ha planteado como objetivo principal, disminuir la mortalidad por esta neoplasia en las mujeres mexicanas, a través de la provisión de servicios óptimos de detección, diagnóstico, tratamiento y control del padecimiento, así como la participación responsable de la población en el cuidado de su salud. Para lograr este objetivo se han establecido estrategias operativas entre las que destaca, el tamizaje que además de la detección oportuna por mastografía y la evaluación diagnóstica de los casos sospechosos, incluya la instrumentación de mecanismos para el seguimiento de mujeres con resultado anormal y el fortalecimiento del sistema de información para la evaluación, enmarcados en un proceso de garantía de calidad. En México, no se cuenta con la infraestructura y el equipo suficiente, ni con el personal especializado necesario para alcanzar coberturas de detección y diagnóstico en la población blanco señaladas en el Programa de Acción 2007-2012. Por lo anterior, es preciso optimizar los recursos existentes, fortalecer la infraestructura y organizar los servicios de manera eficiente y accesible a la población. La principal estrategia para fortalecer el programa a nivel nacional, es contar con un Modelo de Atención para la Detección, Diagnóstico y Referencia del Cáncer de Mama, que sea congruente con las recomendaciones internacionales y con la capacidad instalada en las unidades aplicativas, cuya operatividad impacte en la reducción de la mortalidad. El propósito de este modelo es aportar elementos para garantizar a la población atención integral en cáncer de mama, a través de servicios organizados en las unidades operativas de los diferentes niveles de atención. Asimismo unificar criterios para prácticas eficientes y asegurar atención con eficiencia y calidad. 12 2. Generalidades Modelo para la Detección, Diagnóstico y Referencia del Cáncer de Mama 2. Generalidades El tamizaje de cáncer de mama requiere de servicios de salud eficientes y organizados, con el fin de alcanzar altas coberturas de detección, seguidas de evaluación diagnóstica, tratamiento y control oportunos y con calidad excelente. Actualmente existen lineamientos internacionales en los que se establece que la organización de la detección y atención del cáncer de mama debe tener una estructura que incluya: Actividades Permanentes ++ Promoción de la salud. Sistema de capacitación continua, calificación del personal y acreditación de establecimientos de salud. Oferta de la exploración clínica de la mama en el primer nivel de atención por el personal médico general, familiar, los módulos y servicios de medicina preventiva. Invitación organizada por correspondencia, vía telefónica, visita domiciliaria y otras, a tamizaje con mastografía. Unidades de detección del cáncer de mama, exclusivas para el tamizaje con mastografía. ++ Vigilancia epidemiológica, monitoreo y evaluación de las acciones. ++ ++ ++ ++ Actividades Secuenciales ++ ++ ++ ++ Clínicas de patología mamaria, para evaluación diagnóstica de mujeres con sintomatología clínica o mastografía anormal. Evaluación diagnóstica en reuniones multidisciplinarias (clínica conjunta). Una vez establecido el diagnóstico, referencia de las mujeres con patología benigna a un primer o segundo nivel y a las mujeres con patología maligna al centro oncológico u hospital acreditado para tratamiento. Centros de atención oncológica con clínicas especializadas en oncología mamaria. El modelo debe proveer servicios eficientes, especializados con oportunidad y calidad, además de contar con infraestructura y personal exclusivos para la detección y diagnóstico. Teniendo una red organizada que integre tanto a unidades médicas fijas (centros de salud y hospitales) como a unidades médicas estacionales (móviles itinerantes). 15 Modelo para la Detección, Diagnóstico y Referencia del Cáncer de Mama 2.1. Definición Modelo deriva de la palabra italiana modello que significa:”Arquetipo o punto de referencia para imitarlo o reproducirlo”.1 En este contexto, el presente modelo, debe ser el punto de referencia para la prestación de servicios de salud en materia de detección, diagnóstico y tratamiento del cáncer de mama en nuestro país y se conceptualiza como: “La organización de los servicios de salud y del personal multidisciplinario que interviene en los procesos de detección, diagnóstico, tratamiento, control y vigilancia epidemiológica en los diferentes niveles de atención, con la finalidad de garantizar la atención con calidad y eficiencia de acuerdo con la normatividad correspondiente” y cuya infraestructura física puede compartir un mismo espacio o estar en ubicaciones separadas pero trabajando de manera conjunta y coordinada.2 Figura 2.1.1 Modelo de Detección y Atención de Cáncer de Mama Unidades de detección fijas y/o móviles (1er, 2o ó 3er nivel) Promoción Estilos de vida saludables 20-39 años 2 ó más familiares directos con cáncer de mama Inicio de seguimiento 10 años antes del inicio del primer caso Exploración clínica anual Detección 40-49 años 50 y más Evaluación de factores de riesgo Mastografía de Tamizaje Sin antecedentes de riesgo Antecedentes familiares directos 2 ó más factores de riesgo Exploración clínica anual Mastografía de Tamizaje Mastografía de Tamizaje Unidades de diagnóstico 2o nivel Evaluación diagnóstica Patología benigna Tratamiento Cáncer de mama Consejería Referencia a tratamiento Tratamiento Apoyo psicológico y de grupos de apoyo 16 Seguimiento Centros oncológicos 3er nivel Modelo para la Detección, Diagnóstico y Referencia del Cáncer de Mama Características Esenciales del Modelo ++ Posee una visión integral de promoción de la salud. ++ Asegura coberturas de detección. ++ Garantiza el diagnóstico y tratamiento en las mujeres sospechosas de cáncer de mama. ++ Propone un sistema de control de calidad de la detección, diagnóstico y tratamiento del cáncer de mama. Cuenta con un sistema de información que permite la planeación, monitoreo y evaluación de las acciones de detección, así como el seguimiento de las mujeres con anormalidades identificadas. 2.2. Objetivos El presente Modelo se enmarca dentro del objetivo específico número cuatro del Programa de Acción Específico de Cáncer de Mama 2007-2012, que propone: “reorganizar y fortalecer los servicios de diagnóstico y tratamiento del cáncer de mama con base en las mejores prácticas, en coordinación con las Instituciones del Sistema Nacional de Salud”. Por ello, el presente documento tiene los siguientes objetivos: Objetivo General ++ Establecer lineamientos de atención para la detección y diagnóstico de cáncer de mama, basados en las mejores prácticas, que permitan el incremento de la cobertura de manera eficiente y eficaz, asimismo garantizar el diagnóstico y el tratamiento oportunos. Objetivos Especificos 1. Incrementar la detección temprana del cáncer de mama, a través de la organización de servicios específicos que garanticen la eficiencia y calidad de la mastografía priorizando a mujeres de 50 a 69 años de edad y a toda mujer con historia familiar de cáncer de mama en línea directa. 17 Modelo para la Detección, Diagnóstico y Referencia del Cáncer de Mama 2. Promover el desarrollo de servicios dedicados a la detección y diagnóstico de cáncer de mama, con la finalidad de detectar el cáncer en etapas tempranas y disminuir la mortalidad. 3. Reorganizar y fortalecer los servicios de detección, diagnóstico y tratamiento del cáncer de mama para garantizar su atención integral, optimizar los recursos y mejorar el seguimiento de los casos. 4. Consolidar el sistema de información para el monitoreo, evaluación y vigilancia epidemiológica, con el fin de disponer de información confiable y sistemática para la mejora continua del programa, el aseguramiento de la calidad y la rendición de cuentas. 2.3. Componentes del Modelo El Modelo de Detección, Diagnóstico y Referencia de Cáncer de Mama, debe de integrar una red organizada de servicios y/o actividades que permita la atención integral y facilite el acceso de las mujeres a los servicios de salud, mismos que a continuación se señalan: 1. Promoción de la salud. 2. Detección oportuna. 3. Evaluación diagnóstica. 4. Referencia a tratamiento. 5. Consejería. 6. Seguimiento de resultados anormales. 7. Control de calidad. 18 Modelo para la Detección, Diagnóstico y Referencia del Cáncer de Mama Figura 2.3 Componentes del Modelo para la Detección, Diagnóstico y Referencia del Cáncer de Mama Control de Calidad Consejería Invitación Promoción Seguimiento Evaluación diagnóstica Detección oportuna Referencia al tratamiento 2.4. Promoción de la Salud Desde la perspectiva de la salud pública la disminución de los diversos factores de riesgo en la comunidad, implicados en la causalidad del cáncer, puede tener un impacto significativo en la disminución de la morbilidad y la mortalidad; por lo anterior, deben incluirse campañas de comunicación y educación a la población que favorezcan hábitos de vida saludables para reducir el riesgo de cáncer de mama. Para que la detección tenga éxito deben existir programas de educación dirigidos a toda la población a través de diversos canales de comunicación que involucran campañas en medios masivos, actividades intramuros y extramuros desarrolladas en coordinación con autoridades locales y grupos u organismos de la sociedad civil organizados. El personal operativo de las unidades médicas de primer nivel será el responsable de realizar las actividades de promoción, como por ejemplo: 19 Modelo para la Detección, Diagnóstico y Referencia del Cáncer de Mama 1. Coordinarse con las autoridades locales, comités de salud y organizaciones de la sociedad civil promoviendo la participación social, la formación de redes de soporte para casos de cáncer y las acciones de promoción para la detección y promoción de estilos de vida saludables. 2. Realizar pláticas, entregar material de difusión, referir a las mujeres, según grupos de edad a la detección por exploración clínica o mastografía de tamizaje y proporcionar consejería cuando sea solicitada. Figura 2.3.1 Promoción en Cáncer de Mama Universales ++ Promoción de estilos de vida saludables. ++ Acceso a información apropiada a cada grupo social. ++ Incrementar escolaridad y autonomía de las mujeres. Focalizadas o selectivas ++ Promoción de la autoexploración mamaria. ++ Exploración clínica a partir de los 25 años de edad. ++ Mastografía de tamizaje a mujeres de acuerdo con la normatividad, priorizando en las de 50 a 69 años de edad. ++ Mastografía en mujeres con factores de alto riesgo Dirigidas o indicadas de los 40 a 49 años de edad. ++ Acceso a diagnóstico, tratamiento y control oportuno y adecuados. ++ Acceso a la atención paliativa de las pacientes con cáncer terminal. La Estrategia Nacional de Promoción y Prevención para una Mejor Salud, se ha planteado como objetivo, disminuir el impacto de las enfermedades y las lesiones en personas, familias y comunidades mediante intervenciones especificas dirigidas a las personas, combinando éstas con las intervenciones dirigidas a la construcción de entornos favorables a la salud. Uno de los componentes de esta estrategia es el Programa único de promoción educativa en salud, cuyo propósito es crear una nueva cultura para la salud, reforzando los determinantes positivos, como son hábitos de vida saludables para reducir el riesgo de enfermar, incluyendo la alimentación adecuada, el ejercicio físico, evitar el sobrepeso y el consumo de alcohol. Aunque el papel del tabaquismo como factor de riesgo en cáncer de mama no es claro, uno de cada tres casos de cáncer se asocia a su consumo, por lo que la disuasión del tabaquismo se incluye como parte de la comunicación de riesgos en cáncer de mama. 20 Modelo para la Detección, Diagnóstico y Referencia del Cáncer de Mama En torno al Programa de Cáncer de Mama se plantea mejorar el conocimiento que la población tiene sobre este padecimiento y sobre sus determinantes, a través de acciones integradas de Promoción de la Salud que motiven la participación corresponsable en el cuidado de la salud y la demanda de los servicios de detección temprana, en este contexto la promoción se define como “El proceso que proporciona a las poblaciones los medios necesarios para ejercer mayor control sobre su propia salud y así poder mejorarla”. Es necesario saber que el tamizaje de cáncer de mama es altamente complejo; para su éxito se requiere de la participación organizada y coordinada de todos los niveles de atención, así como la voluntad y compromiso tanto de las autoridades de salud como de la sociedad. Ante este escenario las estrategias de trabajo en promoción de la salud, consisten en la movilización de recursos de distintos sectores sociales, para actuar desde frentes diferentes, sobre los determinantes de la salud de la población. Una de las herramientas de la promoción de la salud al servicio de la equidades, es la focalización de las acciones en públicos distintos, es decir, concentrar servicios específicos sobre grupos homogéneos de personas, con las mismas necesidades de salud. La finalidad de la promoción se orienta a fomentar la salud de las ciudades, su medio ambiente y sus habitantes, con base en la movilización de energía y creatividad de los gobiernos locales y de la comunidad bajo dos principios básicos: la acción del sector salud y la participación de la ciudadanía. Lograr que los individuos, las familias y la colectividad comprendan la diversidad de factores que dentro de su propio contexto cultural influyen en su salud, que sepan actuar sobre ellos y buscar ayuda cuando lo requieran, es una tarea compleja que requiere la realización de acciones permanentes y de largo plazo, para favorecer la adopción voluntaria de conductas saludables. Por lo que para mejorar el conocimiento de la población usuaria sobre los determinantes del cáncer de mama, es necesario integrar acciones que motiven la participación corresponsable en el cuidado de la salud y la demanda de los servicios de detección temprana. La promoción de la salud va más allá de la mera asistencia sanitaria, pues subraya que la salud debe figurar en la agenda política de todos los sectores y en todos los niveles de gobierno. 21 Modelo para la Detección, Diagnóstico y Referencia del Cáncer de Mama Desde el surgimiento de atención primaria de salud se han desarrollado diversos conceptos, enfoques y estrategias que han tratado de impulsar a las comunidades y a sus integrantes, organizaciones sociales e instituciones locales, a participar en el conocimiento de sus problemas de salud guiándolas e impulsándolas para desarrollar conciencia, compromiso y adquirir niveles de responsabilidades para proteger su salud y prevenir enfermedades. Esto ha demandado desarrollar estudios sobre la dinámica social del desarrollo local, sobre el comportamiento de las personas, hábitos y costumbres, así como el manejo de metodologías y tecnologías de educación, comunicación y de participación comunitaria entre otras. El objetivo presente en estos esfuerzos, ha sido tratar que la población adquiera responsabilidad sobre su propia salud y participe en las actividades comunitarias dirigidas a ese fin. La detección oportuna y el tratamiento eficaz del cáncer de mama implica favorecer la participación social, teniendo en cuenta las barreras económicas, sociales y culturales con las que se enfrenta en los entornos de recursos limitados. Entre ellas hay creencias y tabúes de tipo étnico y cultural, que pueden variar entre diferentes entidades federativas, religiones y culturas. No reconocer estos obstáculos puede condenar al fracaso a cualquier programa o modelo de atención del cáncer, aun cuando se le asignen recursos suficientes. Si las pacientes no confían en su sistema de atención de salud, si creen que el cáncer no se cura. o se enfrentan a la discriminación o al rechazo en su comunidad a consecuencia del diagnóstico, es muy probable que no acudan a los servicios médicos, sin importar cuan accesibles y asequibles sean. Tomando en consideración lo anterior, es importante promover que las mujeres tomen conciencia de sus riesgos personales así como de su capacidad y derecho a decidir sobre su situación de salud; además, se requiere fomentar la corresponsabilidad de la familia y la comunidad. Es imprescindible que el personal de salud estimule en los grupos comunitarios la creación de redes de apoyo, para ayudar a las mujeres a que acudan a los servicios de salud a solicitar atención. Un factor importante en el cáncer de mama, es que actualmente no existe una forma de prevenirlo efectivamente, por lo que la única manera de abatir la mortalidad es a través de la detección temprana, por ello la movilización social se centra en la detección temprana, tampoco podemos decir que es curable si se detecta a tiempo, sino más bien “puede ser curable” si se detecta a tiempo, y hacer conciencia sobre esta patología asociada al envejecimiento y a estilos de vida poco saludables, como el sobrepeso y el sedentarismo, asimismo sensibilizar sobre los cinco pasos para la salud de sus mamas. Las tres acciones de detección son dirigidas a las mujeres en tres momentos diferentes de su vida y el llamado a estas tres acciones de detección, debe ser congruente entre las diferentes instituciones de salud y la sociedad civil organizada. 22 Modelo para la Detección, Diagnóstico y Referencia del Cáncer de Mama La población usuaria directamente involucrada. la que se espera asista y demande los servicios de detección, generalmente ignora términos y procedimientos tales como: qué es el tamizaje mamario, la mastografía, para quién están indicados, cuándo hacerlos, dónde y cómo, etc. La difusión es un recurso importante para aclarar e informar a la comunidad sobre esos conceptos útiles para entender el padecimiento, que se repiten en los diferentes discursos y espacios del personal de salud, cuya comprensión por parte de la población puede promover el que se detecte oportunamente. La difusión entonces es un recurso para focalizar acciones dirigidas a este grupo de la población, acciones dirigidas a conocer mejor y de manera más completa la enfermedad, las acciones de autocuidado, las estrategias de detección de acuerdo a la edad de las mujeres y las unidades de salud que proporcionan atención, para ello las actividades deben dirigirse a informar, fomentar, orientar y educar a la población a través de acciones coordinadas entre el sector salud y la sociedad civil organizada. Para realizar la difusión, en principio se deberán definir las actividades de promoción y difusión, el o la promotora de salud asumirá la responsabilidad de coordinarlas con la participación de líderes de la comunidad, centros laborales, grupos organizados, etc. Se deberá contar con un plan de trabajo, que incluya justificación, estrategias, participantes estratégicos, responsables y calendario de actividades. Las diferentes actividades de difusión pueden ser las siguientes: ++ Organizar campañas de información en la comunidad. ++ Pláticas a grupos. ++ Talleres. ++ Ferias de la salud. ++ Pintas de bardas. ++ Perifoneo. ++ Spot de radio. ++ Cápsulas informativas. ++ Entrevistas en radio y televisión. ++ Materiales impresos para difusión masiva (espectaculares, anuncios en parabuses, medios de transporte, revistas, tarjetas telefónicas, etc.). 23 Modelo para la Detección, Diagnóstico y Referencia del Cáncer de Mama El fin fundamental es crear las condiciones para que el sector salud y la población civil organizada trabajen coordinadamente, actuando para modificar los determinantes del proceso saludenfermedad. La promoción debe incidir en las conductas socialmente aprendidas por las mujeres enfocando la información hacia: ++ La importancia de realizarse su autoexamen de mamas cada mes. ++ Acudir al examen clínico de mamas anualmente. ++ Acudir a que le realicen su mastografía. ++ Tratar oportunamente los padecimientos benignos de la mama. ++ Promover la lactancia materna. ++ Modificar estilos de vida. 2.5. Detección Oportuna Las actividades de detección del cáncer de mama se dirigen a población clínicamente sana o asintomática. En relación con el cáncer de mama existe suficiente evidencia científica que confirma que el tamizaje organizado y realizado de manera óptima tiene la capacidad de reducir entre el 30 y 40% las tasas de mortalidad y la carga de la enfermedad en la población en riesgo. Para lograr el impacto mencionado son esenciales servicios de alta calidad en todos los procesos desde la detección hasta el tratamiento y rehabilitación. Los estudios sobre la autoexploración y la exploración clínica de mama y su impacto en la mortalidad no han mostrado evidencias consistentes de su beneficio como intervenciones de tamizaje, pero sí en el diagnóstico temprano. En nuestro país estas dos intervenciones se realizan para sensibilizar a las mujeres, sobre la importancia de conocer las características normales de sus mamas y demandar atención médica si descubre alguna anormalidad. Las actividades de detección dentro del Modelo consisten en tres acciones específicas que van dirigidas a la población femenina de acuerdo con su grupo de edad o vulnerabilidad y son: 1. Autoexploración, para el diagnóstico temprano. 2. Examen clínico, para el diagnóstico temprano. 3. Mastografía, para la identificación en fase preclínica o no palpable. 24 Modelo para la Detección, Diagnóstico y Referencia del Cáncer de Mama Una vez detectada una lesión sospechosa de cáncer de la mama, la mujer debe recibir atención oportuna y adecuada para el diagnóstico y tratamiento, de acuerdo con estos lineamientos. Figura 2.5.1 Estrategias de Detección y Diagnóstico Temprano de Mama Mastografía Auto-Exploración Exploración Clínica Prevención y Control del Cáncer de Mama 2.5.1 Autoexploración La autoexploración es una intervención que apoya el diagnóstico oportuno y debe realizarse a partir de los 20 años de edad entre el 7° y 10° día de iniciado el sangrado menstrual y en la postmenopausia en un día fijo elegido por ella. Es función de quienes prestan servicios de salud enseñar la técnica de autoexploración a todas las mujeres que acudan a la unidad de salud y deben incluir información general acerca del cáncer de mama, sus síntomas y signos y las recomendaciones sobre cuándo demandar atención médica. 25 Modelo para la Detección, Diagnóstico y Referencia del Cáncer de Mama 2.5.2 Exploración Clínica de la Glándula Mamaria Si bien la evidencia científica es insuficiente para determinar que disminuye la tasa de mortalidad, es una intervención valiosa en mujeres asintomáticas menores de 50 años. Debe ser realizada en forma anual por personal médico o de enfermería capacitado, a todas las mujeres mayores de 25 años que asisten a las unidades de salud, en condiciones que garanticen el respeto a las creeencias, al pudor y la privacidad de la mujer. Recomendaciones para la realización de la exploración clínica: ++ Proporcionar información clara y sencilla sobre el procedimiento a efectuar y su objetivo, considerando sus características personales, tales como edad, situación de salud, nivel educacional, creencias, etc. ++ Solicitar respetuosamente el consentimiento de la paciente. ++ Realizar la exploración en presencia de un familiar, la enfermera, auxiliar o asistente de consultorio. ++ Utilizar bata y cubrir la mama contralateral a la explorada. ++ El examen clínico de las mamas debe incluir la identificación de los factores de riesgo para determinar la edad de inicio de la mastografía, así como necesidades especiales de consejería en mujeres de alto riesgo. El diagnóstico presuntivo de patología mamaria maligna se puede establecer por los siguientes signos clínicos compatibles con cáncer de mama: ++ Nódulo sólido, irregular de consistencia dura, fijo a planos profundos. ++ Cambios cutáneos evidentes (piel de naranja, retracción de la piel, lesión areolar que no cicatriza a pesar de tratamiento). ++ Zona de sistematización en el tejido glandular, focalizado a una sola mama y región. ++ Secreción serosanguinolenta. ++ Crecimiento ganglionar axilar o supraclavicular. ++ El examen clínico y la cita de la próxima detección debe registrarse en la Cartilla Nacional de Salud de la Mujer. 26 Modelo para la Detección, Diagnóstico y Referencia del Cáncer de Mama 2.5.3 Detección con Mastografía El tamizaje es la identificación de una enfermedad en fase preclínica o asintomática que se realiza a través de pruebas que puedan ser aplicadas en forma rápida y extendida a la población en riesgo aparentemente sana. La mastografía es considerada la intervención más eficaz, la piedra angular para la detección temprana de cáncer de mama, con impacto en la reducción de la mortalidad. La detección con mastografía dentro del Modelo, se realiza en unidades fijas y móviles, las cuales operan con mastógrafos analógicos o digitales, formando una red entre los recursos institucionales, que puede complementarse con servicios privados subrogados, para conseguir coberturas adecuadas entre la población priorizando la detección de mujeres de 50 a 69 años y favoreciendo la detección de mujeres mayores de 40 años con factores de riesgo. Unidades Móviles de Mastografía Una de las estrategias de fortalecimiento del Modelo, es contar con unidades móviles para la detección de cáncer de mama, ésta es utilizada en todo el mundo con resultados favorables, al acercar los servicios de detección a la población. Para que esta modalidad tenga éxito, es necesario garantizar la capacidad técnica del personal, así como realizar las actividades de detección de manera organizada en los diferentes niveles de atención La unidad médica estacional para la detección de cáncer de mama, está orientada al tamizaje de mujeres de 50 a 69 años, sin descartar a mujeres de 40 a 49 años con factores de riesgo. No se recomienda combinar la toma de mastografía con otras acciones de detección como la exploración clínica en unidades móviles, para asegurar el control de calidad. La exploración clínica y la enseñanza de la autoexploración, continuará realizándose en las unidades de primer y segundo nivel de atención. La agenda de citas para realizar mastografías de tamizaje en las unidades móviles de mastografía, se organiza en la jurisdicción sanitaria de acuerdo a lo descrito en el Manual Operativo de la Unidad Médica Estacional para la Detección de Cáncer de Mama.4 27 Modelo para la Detección, Diagnóstico y Referencia del Cáncer de Mama Para garantizar el impacto de la detección en unidades móviles, se deberá realizar un análisis previo del comportamiento epidemiológico de la enfermedad y de las coberturas comprometidas; a partir de ello se seleccionarán las localidades donde se instalará la unidad móvil de acuerdo a un cronograma anual. Hay que tener en cuenta que, por razones técnicas y de rendimiento, debe instalarse en lugares fácilmente accesibles, seguros, con acceso a energía eléctrica y donde sea aceptada por la población. Unidades Médicas con Mastógrafo Los mastógrafos fijos pueden ubicarse en unidades médicas de los tres niveles de atención, realizando estudios de detección y/o diagnóstico. Para asegurar una productividad adecuada y una atención eficiente para la detección oportuna, las unidades fijas con mastógrafo implementarán alguna de las siguientes estrategias: ++ Servicios dedicados a la detección. En esta modalidad el personal y el equipo de la unidad o el servicio de mastografía dentro de la unidad está 100% dedicado a realizar estudios de detección, es decir, garantiza la toma de mastografías a mujeres asintomáticas con o sin referencia médica dentro del grupo de edad definido como blanco. ++ Turnos dedicados a la detección. Esta modalidad permite que personal y equipo de las unidades médicas realice en horarios diferenciados acciones de detección oportuna y diagnóstico de cáncer de mama, con lo cual, se consigue incrementar la productividad de mastografías de detección sin una inversión sustancial. Ventajas de los servicios dedicados a la detección: 1. Asegura la detección en los grupos de edad a los que va dirigida. 2. Se efectúa con la periodicidad establecida. 3. Permite el funcionamiento organizado y constante de la detección con una mejor utilización de la infraestructura y del personal. 4. Más eficiente y menos costosa. 5. Mejora la cobertura en todos los niveles socioeconómicos, por lo que socialmente es más equitativa. 28 Modelo para la Detección, Diagnóstico y Referencia del Cáncer de Mama Servicios Subrogados La subcontratación de servicios públicos y privados para la toma de mastografías de tamizaje es una estrategia que permite subsanar las deficiencias de personal e infraestructura y acercar el beneficio de la detección a localidades alejadas de las áreas urbanas con mayor infraestructura. La subrogación de servicios debe realizarse con proveedores que cumplan lo estipulado en la Norma Oficial Mexicana NOM-229-SSA1-2002, Salud ambiental. Requisitos técnicos para las instalaciones, responsabilidades sanitarias, especificaciones técnicas para los equipos y protección radiológica en establecimientos de diagnóstico médico con rayos X. Además, los convenios establecidos deben garantizar por parte de los proveedores: ++ Repetición de mastografías y estudios adicionales (Birads 0). ++ Evaluación diagnóstica y seguimiento de casos sospechosos. ++ Registro de productividad en el sistema de información institucional. Lectura de Mastografías La interpretación de mastografías de detección constituye un proceso de gran relevancia dentro del tamizaje. Independientemente de la modalidad de la mastografía (analógica o digital) la lectura de los estudios puede realizarse en la unidad que toma el estudio, cuando ésta cuenta con médicas/os especialistas en radiología con las competencias requeridas para la detección y diagnóstico de cáncer de mama. En el caso de unidades que no cuenten con personal capacitado o para los estudios tomados en unidades móviles, el Modelo considera la operación de centros de referencia para la interpretación de estudios (centros de lectura) y la subrogación de la interpretación por radiólogos/as que cuenten con competencias comprobadas en la interpretación de mastografías. Centro de Lectura Es un área específica donde se cuenta con sistemas para almacenar, administrar y distribuir información e imágenes radiológicas, así como realizar la interpretación; automatizando el flujo de atención a pacientes en el área de imagenología PACS (Archivo de Películas y Sistemas de Comunicación), RIS (Sistema de Información Radiológica), donde la participación de la o el medico radiólogo capacitado es fundamental para la interpretación de imágenes mastográficas de las cuales se ingresa el resultado de las mismas en BIRADS al sistema de información de Cáncer de la Mujer (SICAM) o equivalente Institucional. 29 Modelo para la Detección, Diagnóstico y Referencia del Cáncer de Mama Un centro de lectura cuenta con un mínimo de dos estaciones de trabajo, manejado por dos médicas/os radiólogos e interpretando mínimo 90 mastografías por cada médica/o por turno, las cuales se ingresan diariamente al sistema de información. Objetivo del Centro de Lectura: 1. Apoyar el diagnóstico temprano, y referencia oportuna de casos sospechosos para su confirmación diagnóstica y tratamiento oportuno. 2. Establecer centros de recepción de imágenes radiológicas de los centros emisores que realizan mastografía digital para su lectura, además apoyarán la capacitación continua y el aseguramiento de calidad en las acciones de detección de cáncer de mama. La operatividad del centro de lectura puede ser realizada de acuerdo a lo descrito en el Manual Operativo de Centros de Lectura.6 Invitación para la Detección Acorde al área geográfica, la accesibilidad y los recursos institucionales; se pueden realizar dos tipos de invitación para la detección acorde a los objetivos y políticas institucionales. Invitación por Oportunidad La invitación por oportunidad consiste en ofertar a la mujer en cada contacto con los servicios de salud (oportunidad) la estrategia de detección correspondiente a la edad de la mujer. Para ello, es indispensable que el personal de salud oferte y refiera a las mujeres que acuden a solicitar atención médica, acompañando a un/a familiar a las unidades de primero y segundo nivel de atención de acuerdo a la edad: a. La autoexploración, se debe ofrecer a todas las mujeres a partir de los 20 años de edad y tiene como objetivos sensibilizar a la mujer sobre el cáncer de mama, que tengan un mayor conocimiento de su propio cuerpo y que identifiquen cambios anormales con el fin de que demanden la atención médica apropiada. b. El examen clínico se debe ofertar a todas las mujeres a partir de los 25 años de edad se debe promover que la realicen cada año. 30 Modelo para la Detección, Diagnóstico y Referencia del Cáncer de Mama c. La mastografía de tamizaje debe ofrecerse a todas las mujeres de 50 a 69 años de edad y en su caso, a mujeres de 40 a 49 años en las que se identifiquen factores de riesgo de cáncer de mama. Aquí el personal médico o de enfermería preguntarán a la mujer si ya se realizó el estudio de mastografía,si no lo ha hecho, la invitará a que se lo realice; si ya se lo realizó preguntará cuándo fur la última vez y si hace más de 2 años la referirá a la unidad correspondiente. La información para promover la detección en la población femenina, debe enfatizar que el cáncer de mama puede ser tratado con éxito cuando se diagnóstica a tiempo, que no todas las tumoraciones son cáncer y que el diagnóstico de cáncer de mama se establece mediante un estudio histopatológico. Invitación Organizada El concepto de invitación organizada hace referencia a la coordinación regional de la infraestructura instalada para optimizar los recursos y el personal, para conseguir coberturas adecuadas. ++ Mejora la cobertura en todos los niveles socioeconómicos, por lo que socialmente es más equitativa. ++ Asegura la detección en los grupos de edad a los que va dirigida. ++ Se efectúa con la periodicidad establecida. ++ Permite el funcionamiento organizado y constante de la detección con una mejor utilización del equipo, infraestructura y del personal siendo esta más eficiente y menos costosa. Centros de Llamado Una estrategia para instrumentar un sistema de invitación organizada es el Centro de Llamado. Para el centro de llamado, la invitación organizada es el eje de coordinación para la captación de las mujeres que se realizarán la mastografía. Sus actividades pueden incluir: ++ Agenda de citas para tamizaje. ++ Invitación por correspondencia. 31 Modelo para la Detección, Diagnóstico y Referencia del Cáncer de Mama ++ Reprogramación de citas. ++ Programación de citas para evaluación diagnóstica. ++ Proporcionar vía telefónica información y orientación sencilla sobre cáncer de mama, confirmación o reprogramación de citas vía telefónica. Para que el centro de llamado funcione, es necesaria la participación del personal involucrado en el programa de cáncer de mama en los diferentes niveles de atención, de acuerdo a lo descrito en el Manual de centros de llamado para la detección oportuna de cáncer de mama.3 Este centro también tiene la importante función de enviar los resultados normales a través de correo o por medio de un propio. La carta con el resultado debe contener la fecha y hora de la cita, así como un teléfono al que la mujer debe comunicarse para confirmar su cita. a. Las cartas de resultados anormales (carta 1), deben ser impresas dentro de las primeras 24 horas posteriores a la interpretación y enviadas por correo certificado en los primeros dos días hábiles. b. Las autoridades jurisdiccionales y estatales deberán hacer los convenios necesarios para que de la oficina de correos pasen todos los días por la correspondencia, así como para obtener un menor costo por el envío de las cartas. c. Se debe imprimir una copia de la carta (carta 1) con informe de resultados, así como un listado nominal que será entregado a la persona responsable del programa en la jurisdicción, para que entregue a las y los directores de los centros de salud el nombre de las mujeres con resultados sospechosos que les corresponden. d. Si la mujer no se ha comunicado cinco días hábiles antes de su cita para confirmarla, deberá planearse una visita domiciliaria o se le llamará por teléfono para confirmar que recibió el resultado y que asistirá. e. Si la usuaria no acude a su cita una vez confirmada, se hará seguimiento con visita domiciliaria y consejería. f. Si el resultado es inadecuado, se invitará a una nueva toma con la carta correspondiente (carta 2). g. Si el resultado es Birads 1 y 2 (normal), se enviará una carta (carta 3) para informe de su resultado. Las citas para mastografía de tamizaje, son responsabilidad del centro de llamado y de la persona asignada para integrar la agenda de citas en cada mastógrafo. 32 Modelo para la Detección, Diagnóstico y Referencia del Cáncer de Mama En las citas que se den por llamadas telefónicas o por petición directa, deberá preguntarse siempre la fecha de nacimiento antes de dar la cita, si es menor de 50 años debe invitarla cordialmente a que asista con su médica/o familiar para que le realice un examen clínico y según su evaluación, la refiera a toma de mastografía. 2.6 Evaluación Diagnóstica La evaluación diagnóstica considera dos grupos de pacientes: mujeres asintomáticas detectadas a través del tamizaje en el grupo blanco, y pacientes con tumoración palpable o algún otro síntoma (adenomegalias, piel de naranja, eritema, descarga, ulceración, linfedema) referidos a la Unidad de Diagnóstico previa valoración en primer nivel. El concepto de Unidad de Diagnóstico implica la existencia de un establecimiento o servicio dentro de una unidad, con personal y equipo exclusivo para la valoración de patología mamaria y que se ubica en el segundo nivel de atención, preferentemente separado de los servicios oncológicos. El área de evaluación diagnóstica que brinda consulta especializada de patología mamaria, tiene por objetivo “Establecer o excluir de manera oportuna y confiable, la presencia del cáncer de mama cuando se identifiquen anormalidades en la exploración clínica o en la mamografía de tamizaje”. De tal manera, que toda mujer con sospecha de patología mamaria maligna por exploración clínica o mastografía debe recibir una evaluación diagnóstica que incluya historia clínica completa, estudios de imagen y estudio histopatológico. 2.6.1 Características del Servicio ++ De ser posible, la evaluación debe realizarse en una sola consulta, este concepto no incluye consultas de seguimiento ni entrega del reporte de patología. ++ La o el radiólogo entrenado en cáncer de mama, decide a qué pacientes se tomarán biopsias de mínima invasión de acuerdo con lineamientos preestablecidos. ++ Al enviarse la muestra de la biopsia a la o el patólogo, se deberá rotular correctamente el frasco con el nombre completo de la paciente, edad, número de expediente, procedencia y llenar correctamente el formato de “Solicitud de Estudio Histopatológico” (el anexo 2 muestra las variables estandarizadas que debe contener la solicitud). 33 Modelo para la Detección, Diagnóstico y Referencia del Cáncer de Mama ++ Los casos en los que exista controversia deberán presentarse en la clínica conjunta. ++ Los casos confirmados de cáncer se refieren al centro oncológico u hospital certificado para la atención de pacientes con cáncer. ++ Los casos de patología mamaria benigna, deben referirse a servicios de ginecología en segundo nivel. ++ Cada servicio especializado de patología mamaria, deberá contar con un protocolo local de evaluación diagnóstica que tome en cuenta, los criterios clínicos de la última revisión del Consenso Nacional sobre el Diagnóstico y Tratamiento del Cáncer de Mama, así como los lineamientos establecidos en la Norma Oficial Mexicana. Se sugiere que el protocolo de atención derive de una guía de práctica clínica basada en el consenso. 2.6.2 Procesos La evaluación diagnóstica debe hacerse a través de la triple prueba, que incluye: Biopsia de mínima invasión, estudios de imagen (principalmente mastografía) y estudio de patología. La triple prueba permite: ++ Planear el tratamiento de la paciente. ++ Conocimiento preliminar de la etapa clínica para solicitar estudios de extensión. ++ Definir el manejo multimodal en un Comité de Trabajo Multidisciplinario. ++ Aplicar las Guías de Práctica Clínica y Protocolos de Atención. Mastografía Diagnóstica ++ Permite evaluar la mama contralateral para descartar presencia de carcinoma mamario bilateral. ++ En los casos con BIRADS categoría 0 se complementa con ultrasonido para definir el tumor primario y descartar tumor en la mama contraria. ++ Permite evaluar multifocalidad y multicentricidad. ++ Permite identificar microcalcificaciones difusas de aspecto maligno que son una contraindicación para tratamiento conservador. 34 Modelo para la Detección, Diagnóstico y Referencia del Cáncer de Mama ++ Permite identificar el componente intraductal extenso. ++ Ayuda a seleccionar pacientes para tratamiento conservador del seno. ++ La imagen radiológica de la pieza operatoria en el mamógrafo es útil para asegurar márgenes operatorios libres. Estudio Histopatológico ++ El diagnóstico histopatológico debe realizarse en una muestra adecuada en tamaño y calidad, de tal modo que permita al patólogo identificar no solo la variedad histológica sino también los marcadores de pronóstico tumorales, que servirán para normar conductas de tratamiento. ++ El diagnóstico histopatológico debe ser con biopsia percutánea de mínima invasión o biopsia incisional abierta, importante no destruir la arquitectura del tumor. ++ Si la lesión es resecada por completo o casi totalmente se debe dejar una placa metálica en el sitio de la biopsia. ++ Independientemente del instrumento usado, la correlación de los hallazgos histopatológicos y de imagen son esenciales. ++ La biopsia abierta no se requiere en pacientes con hallazgos histológicos benignos con una correlación con la imagen concordante. Biopsia de Mínima Invasión ++ Biopsia con aguja de corte, biopsia con aguja de corte asistida por vacío. ++ Una biopsia percutánea puede evitar 80% de biopsias abiertas. ++ Permite una planeación preoperatoria que resulta en un solo tratamiento en sala operatoria. ++ Los casos que resultan carcinoma invasor pueden ser sometidos a resección amplia + mapeo ganglionar (ideales). ++ La resección de los carcinomas puede hacerse con doble marcaje (arpón y con sonda gama). ++ La biopsia con aguja de corte puede ser realizada por el radiólogo, dirigida por imagen aún en lesiones palpables. ++ No se recomienda la biopsia excisional en pacientes que serán sometidas a quimioterapia primaria, porque eso evita conocer la respuesta del tumor al tratamiento. 35 Modelo para la Detección, Diagnóstico y Referencia del Cáncer de Mama ++ Para microcalcificaciones sin tumor, las biopsias con equipo asistido de vacío es la mejor elección. ++ Para lesiones menores de 1 cm. que se observan por ultrasonido, la resección percutánea con un equipo asistido de vacío es una buena elección. ++ Para lesiones mayores de 1 cm. BIRADS IV o V, una biopsia con aguja de corte de cualquier tipo es de utilidad. 2.6.3 Infraestructura y Personal En los casos que la unidad de diagnóstico comparta la infraestructura de la unidad de detección, es relevante separar a las mujeres que acuden al tamizaje de aquellas citadas para evaluación diagnóstica. Esto puede realizarse al designar turnos específicos para cada actividad, o tener salas de espera independientes para ambos servicios. La unidad de diagnóstico, debe contar con los insumos y equipamiento necesario para una valoración integral de las y los pacientes (a diferencia de la detección, los servicios de diagnóstico de cáncer de mama incluyen a hombres dentro de su población blanco). Además del consultorio, se requiere ultrasonido para mama, mastógrafo con estereotaxia, insumos para biopsia por mínima invasión, área para biopsias excisionales y laboratorio de patología. Por el escaso volumen de productividad, tanto el quirófano para biospias excisionales como el laboratorio de patología pueden ser servicios independientes, e incluso ubicarse en establecimiento cercanos a la Unidad de Detección. Funciones básicas del personal en las unidades de diagnóstico: Recepcionista ++ Solicita la carta de resultados a la paciente, verifica sus datos de identificación y domicilio. ++ Abre expediente para cada paciente y lo pasa al médico. ++ Pasa a la paciente con la o el médico. ++ Informa a la o el médico cuando la paciente ya tiene lista su mastografía y completó su entrevista con el personal de enfermería o trabajo social según sus indicaciones. 36 Modelo para la Detección, Diagnóstico y Referencia del Cáncer de Mama Médica/o Responsable de la Evaluación y Confirmación Diagnóstica (Se sugiere personal radiólogo experto en mama, mastólogo, senólogo o equivalente.) ++ Investiga el motivo de la referencia y según sea el caso, realiza ultrasonido o solicita que la o el técnico radiólogo realice en el momento, imágenes adicionales de mastografía. ++ Toma biopsia según indicaciones con carta de consentimiento informado de la paciente. ++ Llena solicitud del estudio histopatológico (ver anexo 5.3). ++ Participa en sesiones multidisciplinarias para establecer en coordinación con la o el cirujano oncólogo, gineco-oncólogo, oncólogo clínico y patólogo el diagnóstico y el procedimiento a seguir (clínica conjunta). ++ En los casos en los que por imagen el resultado sea benigno refiera a la paciente con el resultado escrito al primer o segundo nivel de atención. ++ Los casos en los que no se pueda descartar patología maligna, serán evaluados en la clínica conjunta para decidir el procedimiento. ++ Si el resultado es negativo a cáncer, la cita se programará y el informe de resultados lo hará la enfermera general. ++ Si requiere marcaje o biopsia excisional según recomendaciones derivadas de la clínica conjunta se enviará a la paciente a la unidad de diagnóstico. ++ Si el resultado histopatológico es positivo a cáncer, la cita se programará en el centro oncológico y el informe de resultados lo hará la o el médico oncólogo tratante. ++ De acuerdo con el diagnóstico presuntivo envía a la paciente a consejería. Personal Técnico Radiólogo ++ Apoya las actividades médicas realizadas por la o el médico radiólogo como son: ˜˜Toma de biopsia. ˜˜Marcaje. ++ Apoya a la o el médico durante la evaluación diagnóstica de las mujeres. ++ Lleva el control de material de curación e insumos para la biopsia y marcaje. ++ Registra y lleva el control de los estudios realizados por día. ++ Verifica que el expediente clínico de la paciente esté completo y ordenado. 37 Modelo para la Detección, Diagnóstico y Referencia del Cáncer de Mama 2.6.4 Sesiones de Diagnóstico Para establecer el diagnóstico, es necesaria la correlación entre hallazgos clínicos de la exploración mamaria, de imagen e histopatológicos. La correlación deberá efectuarse de manera sistemática a través de sesiones clínicas multidisciplinarias con la participación del personal médico radiólogo, patólogo, cirujano oncólogo y él oncólogo clínico. La persona responsable del programa de cáncer de mama a nivel estatal, tendrá un calendario para acudir periódicamente a estas reuniones para apoyar la oportunidad del treatamiento. Las sesiones clínicas multidisciplinarias o comités de tumores de mama tienen como objetivo principal garantizar la asistencia, el tratamiento correcto y sin demoras y el seguimiento adecuado de las y los pacientes oncológicos, según pautas aceptadas internacionalmente. Está demostrado que con un grupo multidisciplinario se obtienen mejores resultados en el tratamiento oncológico porque su presencia facilita un mejor abordaje diagnóstico y terapéutico y optimiza el número de estudios y consultas por paciente. Las sesiones deben organizarse por lo menos una vez a la semana, para discutir todos los casos y deberán ser calendarizadas por la persona responsable estatal del programa y el centro oncológico de referencia. La figura 2.6.4.1 Muestra el proceso de análisis que se sugiere en cada unidad de diagnóstico para implementar el modelo de rápido diagnóstico. Figura 2.6.4.1 1. Oportunidades de mejora. ++ Análisis de los servicios diagnósticos de los hospitales (nivel de saturación y cálculo de la capacidad máxima). ++ Análisis del flujo interno de las pacientes. ++ Identificación de las oportunidades de mejora en los procesos de referencia y diagnóstico. 2. Modelo Propuesto. 3. Seguimiento en Comité. ++ Propuesta de flujo óptimo ++ Adopción de las guías ++ Actividades y servicios a ++ Referencia de cada caso de la paciente. implementar para mejorar la coordinación de los recursos diagnósticos. ++ Guías de rápido diagnóstico a implementar. ++ Indicadores y Registro. ++ Costos/Beneficios. 38 de rápido diagnóstico. nuevo al Comité de Tumores. ++ Preparación de los expedientes clínicos, discusión y seguimiento del caso. Modelo para la Detección, Diagnóstico y Referencia del Cáncer de Mama 2.7 Referencia a Tratamiento Cuando se confirma un caso por el equipo multidisciplinario se agenda cita para que la mujer acuda al centro oncológico para recibir la atención, ésta deberá tener fecha, hora y el nombre de la o el médico que la deberá atender. El Modelo promueve la priorización de la referencia de casos confirmados de cáncer de mama, con la finalidad de respetar los tiempos estándar para garantizar la oportunidad del tratamiento oncológico (Figura 2.7.1). Figura 2.7.1 42 días entre neoadyuvante y cirugía. Diagnóstico histopatológico en 7 días e inmunohistoquímico en 14; 21 días entre realización de la mastografía y comunicación de los resultados. Demora en la primera atención médica en una unidad especializada: 30 días. 1 Derivación 2b Confirmación Diagnóstica - Número de consultas - Número de Pruebas - Repetición de Pruebas Resultados de la biopsia en 10 días. 3a Tratamiento (neoadyuvante y quirúrgico) - Tipos de Cirugías - Tardanza 3b Tratamiento no quirúrgico 15 días entre la decisión y el inicio del tratamiento quirúrgico. 4a Tiempos de Atención - Tiempos entre tratamiento - Arboles de tratamiento (Radioterapia) - Centro - Fecha de derivación - Motivo de derivación 2a Consultas y Pruebas Recibidas - Estudio Anatopatológico - Diagnóstico Previo - Número de consultas - Número de Pruebas - Repetición de Pruebas 3c Tratamiento Quimioterápico 4b Saturación de los Servicios - Tiempo disponible - Consultorios médicos - Volúmen mensual de consultas - Diagnóstico - Estadificación - Seguimiento 42 días 42 días entre el diagnóstico o cirugía y el inicio del tratamiento quimioterápico. entre el diagnóstico o cirugía y el inicio del tratamiento radioterápico. 39 5 Estudio Económico Modelo para la Detección, Diagnóstico y Referencia del Cáncer de Mama 2.8 Consejería En la detección temprana del cáncer de mama tan importante son los avances tecnológicos y científicos como los factores sociales, culturales, institucionales, económicos y conductuales -entre los que juegan un papel relevante la identidad y los roles de género-, los que pueden favorecer o dificultar esta tarea. Es por ello que se incorpora la consejería al Programa de cáncer de mama, con la finalidad de apoyar la decisión informada y fortalecer la responsabilidad de la mujer en el cuidado de su salud Desde esta visión, corresponde de manera personal a cada mujer tomar acciones de protección contra el cáncer de mama adoptando estilos de vida saludables que permitan por un lado, valorar los factores de riesgo y por otro, favorecer la práctica de acciones de detección temprana, para esto, es necesario que las mujeres reconozcan la gran ventaja que representa el conocimiento y estrecho contacto con su propio cuerpo, lo cual permita notar cambios que pudiesen ser indicativos de alguna alteración y acudir a consulta médica de manera oportuna. El autocuidado cobra primordial relevancia cuando se trata de una patología que, si es detectada y atendida de manera temprana, puede ser curable. En ese sentido, es conveniente que el personal de salud comprenda el papel importante que juega el reconocimiento de las características socioculturales de las usuarias, la importancia que ellas le dan a su propia salud, los miedos experimentados al ver afectada una parte importante de su “ser mujer”, de su feminidad. La enseñanza de la autoexploración, la exploración clínica de las mamas y la referencia a la toma de la mastografía están consideradas, como parte de la atención integral que se proporciona en los servicios de medicina general, ginecología, atención prenatal, planificación familiar, medicina preventiva y en todos los consultorios de las unidades de salud. Las acciones de educación para la salud tienen por objeto, lograr que las mujeres y sus parejas comprendan la importancia del autocuidado de la salud, que reconozcan los factores de riesgo y actúen para evitarlos. La consejería se plantea, incorporar a la población usuaria a la cultura de autocuidado y a la corresponsabilidad en la detección temprana, son pocas las mujeres que descubren a tiempo y por sí mismas una lesión mamaria, de éstas sólo 2 de cada 10 tumoraciones son malignas, en este sentido una tarea de gran trascendencia es la información, la orientación y la consejería. La consejería constituye la base primordial para la prestación de los servicios de salud y es una acción fundamental a través de la cual, se busca que el personal de salud proporcione una atención de calidad. 40 Modelo para la Detección, Diagnóstico y Referencia del Cáncer de Mama 2.8.1 Concepto La consejería en la detección y tratamiento de cáncer de mama, se considera un proceso de análisis y comunicación interpersonal entre la o el prestador de servicios de salud y la usuaria, tomando en cuenta su situación y sus roles de género, con el fin de proporcionarle elementos que apoyen su decisión voluntaria, consciente e informada acerca de las acciones de detección diagnóstico y tratamiento. La consejería enmarcada en el principio ético del derecho a la libre decisión, se plantea proporcionar a la población usuaria los conocimientos que le posibiliten decidir y actuar con responsabilidad y autonomía, acerca de un servicio de salud, de un padecimiento, riesgos, beneficios, acciones y procedimientos. Como proceso progresivo comienza con la detección de las necesidades de la usuaria y como meta, busca facilitar la toma de decisiones, apoya el consentimiento informado a través de aclarar dudas, mitos, información errónea, dando oportunidad de disminuir la ansiedad, el temor y la ambivalencia. La consejería como una acción de relevancia para la prestación de los servicios de salud y como fundamento normativo, unifica principios y criterios de operación del personal prestador de servicios de salud, protege la voluntariedad y apoya la decisión libre, responsable e informada de la población usuaria. En este proceso, el personal de salud es un facilitador para que la mujer ejerza su derecho a la decisión libre e informada. 2.8.2 Objetivos de la Consejería ++ Asegurar la decisión voluntaria de la mujer para que se le realicen las acciones de detección y diagnóstico, garantizando que ha recibido información amplia de los procedimientos que ha de realizar el personal de salud. ++ Orientar a la mujer de manera precisa y objetiva corrigiendo ideas erróneas sobre la detección, diagnóstico y tratamiento, así como abordar el concepto del autocuidado de su salud, encaminado éste a reducir la probabilidad de contraer o desarrollar enfermedades, creando en la mujer la conciencia de que su salud es tan importante como la de cualquier integrante de su familia, y que es fundamental adoptar conductas favorables y estilos de vida sanos que le permitan disminuir los factores de riesgo. 41 Modelo para la Detección, Diagnóstico y Referencia del Cáncer de Mama ++ Analizar con la mujer las razones por las que debe acudir a realizarse las acciones de detección de acuerdo a su edad, su situación sociocultural y los factores de riesgo y crear la conciencia de que su salud es tan importante como la de cualquier integrante de su familia. ++ En caso de diagnosticar a la mujer como sospechosa de alguna patología mamaria y referirla a estudios de ultrasonido o mastografía, es importante apoyar a reducir su angustia y temor. Es necesario conocer sus sentimientos y preocupaciones para poder apoyarla con información que aclare sus dudas y temores para asegurar que acudirá al siguiente nivel de atención. 2.8.3 Principios El personal de salud cuenta con su propio marco de referencia, producto de su formación y experiencia de tal manera que para desarrollar la consejería aún cuando el contenido de la información sea semejante, los estilos individuales y profesionales presentarán diferencias, de ahí la importancia de contar con principios básicos que conduzcan los criterios para garantizar el respeto a los derechos humanos y la satisfacción de las usuarias. Estos principios son un sustento filosófico de la consejería y constituyen la parte humana y ética de la atención. Respeto Es imprescindible aceptar la individualidad de cada usuaria y considerando sus características personales no deberá ser comparada, juzgada, regañada o maltratada. Todas las mujeres tienen derecho de expresar sus dudas, creencias, costumbres y sentimientos. Un ambiente de cordialidad y confianza, permitirá que la usuaria pueda expresar abiertamente su sentimiento e ideas. Para algunas mujeres la idea de examinar sus mamas las incomoda, les da miedo, miedo de que se les pueda encontrar algo. Voluntariedad A través de la consejería, considerando su condición sociocultural y su situación familiar, se debe motivar a la usuaria para que utilice su potencial de autodeterminación. La ambivalencia, depresión, ira y negación son sentimientos que obstaculizan la toma de decisión y la puesta en práctica de la acción a seguir. El personal de salud debe dar tiempo y reforzar la consejería con el propósito de aclarar dudas y reconocer que la usuaria tiene derecho a tomar sus propias decisiones. 42 Modelo para la Detección, Diagnóstico y Referencia del Cáncer de Mama Veracidad La o el consejero debe hacer énfasis en la correlación entre los beneficios y las limitaciones de la autoexploración mamaria mensual, la exploración clínica anual y la mastografía con base a los factores de riesgo, la edad y las características individuales de cada mujer. En caso de sospecha o de un diagnóstico de patología mamaria, se debe motivar la corresponsabilidad de la mujer sobre la importancia de su participación activa en relación a las indicaciones sobre los estudios a realizarse y el tratamiento prescrito por la o el médico. L o el consejero debe considerar que la posibilidad de afrontar una enfermedad potencialmente mortal como el cáncer, puede dar lugar a problemas emocionales que disminuye la calidad de vida de la mujer. En este caso la información puede ayudar tanto a la paciente como al médico a tomar decisiones e identificar a las mujeres susceptibles de beneficiarse a través del apoyo psicológico y hacer la referencia al nivel correspondiente. Confidencialidad y Privacidad Durante las acciones de detección, se establece contacto físico y comunicación sobre cuestiones que toca la esfera íntima de la mujer, por lo que es necesario proveer de una atmósfera de confidencialidad y privacidad, que aliente a la mujer a expresarse con absoluta confianza y libertad. Es un derecho de la paciente que la información que proporciona se mantenga en secreto. Se debe contar con un espacio físico y exclusivo, procurar un ambiente cómodo, evitando interrupciones y cuidando la privacidad. La pesadilla de una mujer puede empezar cuando se descubre cambios anormales en las mamas. Cualquiera que sea su edad, educación o cultura, la lógica la abandona, la autoconfianza disminuye, la cotidianidad se rompe. El cáncer de mama amenaza a un órgano íntimamente asociado a la autoestima, sexualidad, femineidad y a la imagen corporal de las mujeres. Se ha generalizado el miedo a la deformación que pudiera dejar una cirugía o una mastectomía, por cuanto trastoca emocionalmente a la mujer, pero prioritariamente están las repercusiones en cuanto a posibilidades de curación y pronóstico de vida. La reacción ante la presencia de una tumoración en las mamas, por lo general es de negación y temor, en ocasiones algunas mujeres se niegan a aceptar la gravedad y la urgencia de recibir atención. 43 Modelo para la Detección, Diagnóstico y Referencia del Cáncer de Mama A menudo se teme a los procedimientos clínicos o existe un miedo generalizado a la atención que se va a recibir, en otros casos los temores están relacionados con el dolor, con el tratamiento y la posibilidad de una cirugía que siempre resulta angustiante. Otra situación es la mujer que se encuentra en etapa reproductiva, cuya preocupación radica en saber si va a poder amamantar, incluso puede llegar a pensar que no está en condiciones de ser madre. El personal de salud debe imprimir en el trato a la mujer respeto y empatía y tomar en cuenta los mitos, tabúes y creencias que giran alrededor del cáncer de mama y hacer las aclaraciones con delicadeza y sensibilidad. Imparcialidad-Objetividad La o el consejero no deberá involucrarse en el caso, deberá mantener una actitud objetiva y sus sentimientos personales distanciados de los de la usuaria, para que sus valores no interfieran en la visión y decisión de ella. Deberá estar libre de juicios preconcebidos, las actitudes y las conductas de la usuaria no deberán juzgarse, sólo evaluarse y dar las indicaciones conducentes. Los principios básicos de la consejería son herramientas que persiguen garantizar calidad de la atención a través del respeto, voluntariedad, veracidad, confidencialidad, privacidad e imparcialidad. La consejería debe proporcionarse a la población, tanto del área rural, como a la del área urbana que la solicite y ésta debe dar particular atención a la mujer: ++ Mayor de 25 años. ++ Con factores de riesgo. ++ Con sospecha de patología mamaria. ++ En período prenatal. Acerca del Personal Consejero La consejería debe ser impartida por el personal médico, de enfermería o de trabajo social que hayan recibido capacitación específica. El personal de consejería debe esmerarse en ser: empático, auténtico, cálido, manejar adecuadamente sus propias actitudes y conocimientos generales sobre el cáncer de mama. Por el contrario no debe transmitir a la mujer apatía, confusión, impaciencia, depresión, fatiga, enojo o ansiedad. 44 Modelo para la Detección, Diagnóstico y Referencia del Cáncer de Mama 2.8.4 Actitudes y Barreras de la o el Prestador de Servicios de Salud Entre las condiciones que se atribuyen a las mujeres para no asistir a la detección del cáncer de mama están las culturales, sociales y psicológicas, éstas, se refieren a las creencias, a las actitudes desfavorables y a las barreras basadas en percepciones que las mujeres tienen sobre su cuerpo, sus mamas, el riesgo de enfermar, el cáncer como enfermedad fatal, las técnicas de detección, etc. También se encuentran de manera importante barreras que se atribuyen al personal de salud, emociones y sentimientos negativos, producto de experiencias personales o indirectas en las que se ha presentado mal trato, indiferencia, indisponibilidad y la falta de información y asesoría. La actitud es la forma mental y emocional como vemos las cosas, es una disposición a opinar favorable o desfavorablemente cuando se enfrenta una idea, circunstancia de la vida o relación humana. La actitud se compone de: pensamientos, creencias, emociones y determinantes, y tiene que ver con las normas sociales aprendidas y adquiridas, por ello, es que a través de la actitud se pone de manifiesto la personalidad, la que es expresada por medio del lenguaje verbal y no verbal. Lo importante es que el personal de salud conozca e identifique sus actitudes en el trabajo, para modificar aquellas que obstaculicen el desempeño laboral y por consiguiente la calidad del servicio que proporciona, asimismo ubicar aquellas barreras que se presentan durante la atención originadas por los prejuicios personales y el desconocimiento de las bases científicas que sustentan los servicios de cáncer de mama con la finalidad de corregirlas. La confianza que el personal de salud genera en la población usuaria desde el primer contacto es fundamental en lo sucesivo, por ello es importante una actitud de interés y respeto, lo que caracteriza una mística de servicio. Es trascendental que el personal de salud tenga presente que los significados de la educación tradicional, el entorno social y cultural que han condicionado la condición femenina de abnegación y sometimiento, no son inherentes, se construyen, por lo que pueden modificarse, siendo para ello imprescindible reconocer que el cuerpo humano no sólo es un cuerpo biológico sobre el cual se puede intervenir para evitar el daño o restablecer la salud, sino que también es un cuerpo humano sujeto a costumbres, lo cual hace que la tarea diaria no sea fácil, una actitud positiva es la mejor medicina para combatir cualquier enfermedad. 45 Modelo para la Detección, Diagnóstico y Referencia del Cáncer de Mama Mensajes Básicos ++ La actitud del personal de salud ante la población usuaria es determinante desde el primer contacto. ++ La actitud positiva facilita la comunicación y el trabajo se vive como una realización personal. ++ La consejería es una comunicación bidimensional que se establece con el objetivo, de apoyar a la usuaria a tomar decisiones sobre su salud y es un soporte para manejar los sentimientos asociados a estas decisiones. ++ El consejero deberá procurar que la usuaria se sienta cómoda y sienta de verdad que es importante. ++ Evaluar sus necesidades y considerar sus opciones, permitir que piense las cosas y las valore, logrará que tenga mayor confianza. ++ Para realizar el proceso se entrenan consejeras/os, pero una capacitación no les forma, sólo se integran conocimientos para contribuir al proceso de asesoría. ++ No se deben manipular las emociones de las personas, no se trata de proporcionar psicoterapia es solo consejería. 2.9 Seguimiento de Resultados Anormales Para asegurar el seguimiento de los casos detectados por tamizaje y/o confirmados en la evaluación diagnóstica, las unidades de detección y diagnóstico deben contar con un personaje que realice acciones de seguimiento, las cuales consisten en: ++ Acceder al sistema de Información para verificar en la lista nominal de casos sospechosos la captura de las citas de la semana en la agenda, y su envío vía correo electrónico a la persona responsable del programa en la jurisdicción. ++ Agendar las citas y realizar la coordinación con el primer nivel y la unidad de diagnóstico, para asegurar la evaluación diagnóstica. ++ Realizar las gestiones y coordinación para la referencia de casos confirmados al tratamiento oncológico. En caso de mujeres sin derechohabiencia, orientar y apoyar las gestiones, para el acceso al Fondo de Protección Contra Gastos Catastróficos (FPcGC). 46 Modelo para la Detección, Diagnóstico y Referencia del Cáncer de Mama Dar seguimiento a los tiempos de atención, verificando la asistencia de las y los pacientes a sus citas y en su caso, coordinarse con el primer nivel para realizar visitas domiciliarias, reconquista o autopsias verbales. Visitas Domiciliarias Realizar visita domiciliaria de las pacientes que difieran o abandonen el tratamiento, reforzar la consejería si es posible resaltando la importancia de los estudios, entregar las cartas e indicar a la paciente o al familiar que recibe, que se debe presentar 15 minutos antes de la hora programada para sus estudios. Registrar la información en los campos de resultados de la visita. Entregar al director de su centro de salud o responsable de la actividad, para que a su vez, se envíen a la persona responsable del programa en la jurisdicción y se capturen en el sistema de información. La o el responsable del programa en la jurisdicción recibe vía telefónica o correo electrónico información preliminar de resultados de visitas domiciliarias de casos fallidos, analiza espacios disponibles de atención en la semana programada, solicita a la o el asistente médico de la unidad de diagnóstico la programación de nuevos casos. Recibe programación de nuevos casos, genera sus cartas de invitación, las imprime y las envía a directores y directoras de centros de salud. Recibe resultados de nuevas visitas, captura su información en el sistema e informa a el o la asistente médica. Asistente Médica Accesar al Sistema de Información y generar, en su caso cartas de invitación, captura de acuerdo a espacios disponibles nuevas citas de otras pacientes e informa a la persona responsable del programa en la jurisdicción. Director/a de Unidad de Primer Nivel Recibe y entrega nuevas cartas de invitación a estudios adicionales al personal de enfermería y trabajo social. Personal de Enfermería y Trabajo Social Tres días hábiles antes de la semana programada, realizan visitas domiciliarias y entregan sus resultados a la o el responsable del programa en la jurisdicción. 47 Modelo para la Detección, Diagnóstico y Referencia del Cáncer de Mama 2.10 Control de Calidad Para garantizar la calidad en los procesos del Modelo de Atención para la Detección y Diagnóstico de Cáncer de Mama, el personal involucrado en el programa debe implementar procedimientos de mejora continua; así como acciones que fomenten la interacción entre cada uno de los procesos que lo integran en los cuales se encuentran: Promoción de la salud, invitación personalizada, tamizaje, estudio de caso probable, sesión conjunta pre y post, y referencia de caso confirmado. Figura 2 .10.1 Control de Calidad en el Modelo Requerimientos Estructura / Proceso / Resultado De la Detección a la Confirmación Diagnóstica Del Caso Confirmado al Tratamiento Del Seguimiento a la Contra-Referencia Indicadores: Eficacia, Eficiencia, Satisfacción Indicadores de gestión de calidad El ciclo de mejora continua sólo es posible cuando se registra la información, se mide y se analiza. El análisis debe de realizarse con el enfoque de las 6 “M”: ++ Money: Recursos financieros. ++ Men: Recursos humanos. ++ Material y maquinaria. ++ Metodología. ++ Manejo de información. ++ Monitoreo. 48 Modelo para la Detección, Diagnóstico y Referencia del Cáncer de Mama En el control de calidad se deben identificar cinco elementos: 1. Sistema de gestión de recursos humanos. 2. Sistema de gestión de recursos materiales y equipo. 3. Sistema de monitoreo. 4. Sistema de gestión de calidad. 5. Sistema de notificación. 2.10.1 Sistema de Gestión de Recursos Humanos Debe garantizar la existencia del recurso humano específico, con el perfil idóneo para el personal que labora en el programa y en la red de mastógrafos; así como, prever la posibilidad de personal suplente para cubrir incapacidades, permisos del personal titular, vacaciones, etc. Debe garantizar la capacitación y la calificación del personal especializado en el tamizaje y la confirmación diagnóstica (Calificación de Tecnicas/os Radiólogos y Médicas/os Radiólogos y Anatomo-patólogos); así como, el desarrollo del recurso humano. Los requisitos administrativos y técnicos del personal directamente involucrado en el modelo, a continuación se describen por tipo de personal: Personal Técnico en Radiólogía Requisitos Administrativos: 1. Debe tener cédula profesional, que lo certifique como técnica/o radióloga/o general. 2. Acreditar adicionalmente la capacitación especifica en mastografía, curso tutorial o demostrativo (teórico-práctico). Requisitos Técnicos: 1. Conocer las dosis de radiación en la mastografía y disminuir al mínimo la exposición. 2. Estar capacitada/o para obtener imágenes de buena calidad (al menos en el 97% aceptables para la interpretación, menos de 3% técnicamente inadecuadas). 49 Modelo para la Detección, Diagnóstico y Referencia del Cáncer de Mama 3. Estar capacitada/o para tomar las proyecciones adicionales necesarias. (Opcional para el personal técnico radiólogo de tamizaje, obligatorio para el de evaluación y confirmación diagnóstica). 4. Conocer equipos convencionales y digitales, reveladoras y conocer la película radiográfica de mama. 5. Ser responsable de realizar las actividades que controlan la calidad de la imagen (ver anexo 5.7 tabla 1). 6. Estar capacitada/o en la adecuada ubicación del control automático de la exposición. 7. Estar certificada/o en técnica mamaria, se requiere al menos la realización de 150 mastografías de calidad. 7 8. Debe ser capaz de crear un ambiente adecuado para la paciente, informando oportunamente la técnica del estudio a la paciente. 9. Debe declarar la mastografía inadecuada por las siguientes razones: ˜˜ Parte de la mama no se observa. ˜˜ Compresión inadecuada con imágenes de pobre calidad. ˜˜ Imagen borrosa, corrida, no nítida o no suficientemente clara. ˜˜ Revelado incorrecto. ˜˜ Exposición inadecuada. ˜˜ Artificios que oscurecen la imagen del tejido. ˜˜ Anotaciones incompletas o incorrectas. ˜˜ Placa velada. Si el resultado es inadecuado debe repetir el estudio. 50 Modelo para la Detección, Diagnóstico y Referencia del Cáncer de Mama Personal Médico Especialista en Radiólogía Requisitos Administrativos: 1. Médica/o radiólogo. 2. Título y cédula profesional de médica/o-cirujano. 3. Diploma de la especialidad en radiología expedido por una institución de salud o académica reconocida. 4. Cédula de especialista en radiología e imagen. 5. Certificada/o por el Consejo para la práctica en imagen mamaria (opcional para el radiólogo de tamizaje, obligatorio para quien esté adscrito a la unidad de evaluación y confirmación diagnóstica). 6. Calificada/o para la prestación de servicios en Cáncer de Mama. Responsabilidades de la o el Médico Radiólogo: 1. Vigila los aspectos de calidad en la imagen mamaria. 2. Vigila y mantiene actualizado el programa de protección radiológica. 3. Retroalimenta y da educación continúa al personal técnico. 4. Supervisa los informes de control de calidad del personal técnico semanalmente. 5. Supervisa las actividades del personal técnico. 6. Mantiene actualizados los registros del control de calidad. 7. Realiza oportunamente la interpretación de las mastografías (óptimo y aceptable en menos de 15 días corrientes o 10 días hábiles). 8. Realiza auditorias interna y externa, para asegurar la calidad del servicio. 9. Es responsable de la seguridad radiológica y la seguridad de operación y por lo tanto del permiso de licencia de operación. Requisitos Técnicos: 1. Debe tener documentado, al menos 2 meses de trabajo en lectura de mastografías. 2. Interpretar por lo menos 5,000 mastografías anuales para conservar su habilidad en la identificación de anormalidades y reconocimiento de imágenes normales. 3. Dedicar una gran parte de su desempeño profesional al diagnóstico mamario. 51 Modelo para la Detección, Diagnóstico y Referencia del Cáncer de Mama 4. Conocer los conceptos y actividades esenciales del tamiz y diagnóstico del cáncer de mama. 5. Ser competente en otras técnicas de imagen mamaria (ultrasonido y resonancia magnética). 6. Ser competente en la realización de biopsias (aguja de corte gruesa). 7. Trabajar en equipo con técnicos, radiólogos, patólogos, cirujanos y personal de enfermería. 8. Desarrollar un plan de capacitación continua interna en el servicio, con la participación de las/los técnicos radiólogos. El buen desempeño de una o un radiólogo se manifiesta en: 1. Altos estándares de calidad en la lectura de imagen. 2. Experiencia laboral dedicada/o al diagnóstico de mama. 3. Número de casos diagnosticados por año. 4. Número de mastografías interpretadas por año. 5. Asistir por lo menos una vez al año a cursos de actualización. Cirujanas/os Especialistas en Mama Cada unidad de diagnóstico debe tener coordinación con personal médico especialista en cirugía de mama, puede ser personal especialista en cirugía general, ginecología, oncología ó senología. Este personal debe estar capacitado y calificado para realizar estos procesos, debe tener el aval de la Secretaria de Salud y ser aceptado por la comunidad médica para garantizar la referencia de verdaderos casos confirmados. Deben tener los siguientes requisitos: 1. Contar con título y cédula profesional. 2. Certificada/o por su Consejo para el ejercicio de su profesión. 3. Con experiencia en la atención de pacientes con cáncer mamario. 4. Trabajar en equipo de manera activa en la discusión de los casos pre y posquirúrgicos (semanalmente). 5. Con capacidad de comunicar el diagnóstico a la paciente y ofrecer los planes de tratamiento. 52 Modelo para la Detección, Diagnóstico y Referencia del Cáncer de Mama Anatomopatóloga/o Preferentemente, debe laborar en la unidad que evalúa el diagnóstico de los casos sospechosos, o en el centro oncológico o laboratorio de anatomía patológica de referencia. Requisitos Técnicos: 1. Médica/o anatomopatóloga/o con entrenamiento en patología mamaria en un centro oncológico de referencia. 2. Experiencia como patóloga/o por 1 año y con entrenamiento en patología mamaria, además de estar calificada/o para la prestación del servicio (Curso de Validación y Calificación de radiólogos y anatomopatólogos de la Secretaria de Salud, el Centro Nacional de Equidad de Género y Salud Reproductiva y el Instituto Nacional de Salud Pública. 3. Revisión de por lo menos 150 casos de cáncer de mama al año. 4. Entrenamiento en inmunohistoquímica en el procesamiento y evaluación de marcadores tales como Receptores de Estrógenos, Progesterona y HER2 Neu. 5. Ser reevaluada/o cada 3 años por patólogas/os especialistas en patología mamaria. (sugerencia se deberá crear como subespecialidad la evaluación integral de la patología mamaria para anatomopatólogos). 6. Integrarse al trabajo de equipo multidisciplinario en la discusión de casos clínicos pre y posquirúrgicos. 7. Formar parte del equipo de control de calidad en la infraestructura de laboratorios, informe histopatológico, certeza diagnóstica y evaluación de marcadores de inmuno histoquímica. 8. Participar activamente en la realización de auditorías. 9. Realizar cursos de capacitación para formación de patólogas/os generales en el área. 10.Interpretar y clasificar biopsias con aguja de corte. 11. Interpretar y clasificar citología mamaria. 12.Conocer biopsias guiadas por imagen. 13.Usar espécimen radiográfico. 14.Conocer y diagnosticar biopsias quirúrgicas. 15.Conocer especimenes obtenidos por resección quirúrgica con fines terapéuticos. 53 Modelo para la Detección, Diagnóstico y Referencia del Cáncer de Mama 16.Tener conocimientos y trabajar de acuerdo a las guías para patólogos de enfermedades de la mama. 17.Tener experiencia en evaluar los factores pronósticos. 18.Conocer las patologías hereditarias del cáncer de mama. 19.Conocer sobre sarcomas, linfomas y tipo de tumores raros de la mama. 20.Tener conocimiento de patología del cáncer de mama en varones. 21.Tener conocimiento de metodología e interpretación de test predictivos, incluyendo receptores hormonales y HER2. 2.10.2.Sistema de Gestión de Recursos Materiales y Equipo Debe garantizar la existencia del equipo necesario, así como su mantenimiento con la finalidad de permitir el cumplimiento de las tareas que requiere cada proceso del modelo de manera continua; por lo que debe incluir pólizas de mantenimiento del equipo contratadas con las empresas fabricantes del mismo y un sistema logístico del material consumible con base en consumos mensuales promedios; en el que además, se disponga de un colchón de reserva para evitar el desabasto. 2.10.3 Sistema de Monitoreo e Indicadores de Desempeño Uno de los elementos indispensables en el modelo de detección de cáncer de mama, es el monitoreo y seguimiento sistemático a través de indicadores de proceso y resultados, que tienen como fuente de información el registro nominal de las variables básicas de las actividades realizadas en los diferentes procesos del modelo de detección; por lo que es fundamental el registro de cada una de ellas en el sistema de Información. Las variables son los componentes de las fórmulas de los indicadores de desempeño, los cuales son la herramienta que nos facilitan la evaluación de los procesos, que implican actividades y tareas realizadas por el personal involucrado en el modelo de detección, estos indicadores reflejan la situación actual de la prestación del servicio, nos hace conscientes sobre la realidad de la situación, nos permiten tener un diagnóstico permanentemente actualizado y nos orientan en la toma de decisiones. 54 Modelo para la Detección, Diagnóstico y Referencia del Cáncer de Mama En el siguiente cuadro se clasifican según los procesos los indicadores que evaluarán las actividades del modelo. ++ % de pacientes sin invasión ganglionar de 70 o más. ++ Tasa de carcinoma in situ de 10 a 20. ++ Oportunidad de la atención médica para el inicio del tratamiento. Figura 2 .10.3.1 Estándares de Referencia Procesos delNombre Indicador % de Mujeres invitadas al tamizaje. Invitación Efectividad de la invitación. Cobertura de detección con exploración clínica. Detección por exploración clínica Indice de anormalidad por exploración clínica. Cobertura de detección con mastografía. Detección por mastografía Índice de retención para el tamizaje. Mastografías adecuadas. Productividad promedio de mastografías. Fórmula Mujeres nunca tamizadas por mastografía Mujeres N° de mujeres con invitación personalizada que acudieron a su cita Total de mujeres citadas por invitación personalizada N° de mujeres asintomáticas de 25 a 69 años con exploración clínica en el último año N° de mujeres de 25 a 69 años N° de mujeres asintomáticas a las que se les realizó exploración clínica y resultaron con tumor palpable o signos sugestivos de cáncer de mama en el período Total de mujeres a las que se les realizó exploración clínica N° de mujeres asintomáticas de 50 a 69 años con mastografía en el último año N° de mujeres de 50 a 69 años N° de mujeres tamizadas por 1a vez con resultados B1 y B2 que asisten a tamizaje por segunda vez 2 años después Total de mujeres tamizadas por 1a vez hace 2 años N° de mastografía de tamizaje con calidad adecuada para interpretación Total de mastografía de tamizaje realizadas N° de mastografías realizadas en el mes N° de mastógrafos N° de días hábiles en el periodo evaluado (210 días hábiles en el año, 17.5 días por mes) 55 Estandar x100 Acorde a metas x100 x100 2008 15% 2009 20% 2010 25% 2011 30% 2012 35% x100 x100 2008 10.5% 2009 14.4% 2010 16.8% 2011 19.2% 2012 21.6% x100 x100 > 97% x100 24 Modelo para la Detección, Diagnóstico y Referencia del Cáncer de Mama Procesos delNombre Indicador N° de mastografías interpretadas por radióloga/o en el año. Interpretación Índice de anormalidad por Mastografía. Índice de imágenes adicionales. Oportunidad de la referencia. Estudio de caso probable N° de consultas de evaluación diagnóstica por radióloga/o especializada/o en mama. Efectividad de la invitación al diagnóstico. Eficiencia en el diagnóstico. % de casos analizados en sesión conjunta pre - operatoria. Sesión conjunta pre y post Referencia de caso confirmado % de casos analizados en sesión conjunta post-operatoria. Oportunidad para el diagnóstico. Cáncer invasor pequeño incluir tasa de cáncer in situ. Fórmula Estandar Sumatoria de mastografías de tamizaje interpretadas específicamente por cada radióloga/o Sumatoria. 12,000 Mastografías de tamizaje con resultado con resultado BIRADS 3, 4 y 5 x100 3 a 7% x100 < 3% x100 90% Sumatoria de consultas de evaluación y confirmación diagnósticas otorgadas en el año específicamente por cada radióloga/o especializada/o en mama 2,500 Total de mastografía de tamizaje realizadas Mastografías de tamizaje con BIRADS 0 Total de mastografía de tamizaje realizadas Total de mujeres con BIRADS 4 y 5 referidas para evaluación diagnóstica en menos de 5 días Total de mujeres referidas con BIRADS 4 y 5 N° de mujeres invitadas a estudios adicionales que acudieron a su cita Total de mujeres citadas Mujeres que recibieron el diagnóstico después de una visita Total de mujeres referidas para evaluación diagnóstica N° de casos analizados en sesión conjunta antes de cualquier procedimiento quirúrgico Total de mujeres referidas N° de casos analizados en sesión conjunta después de cualquier procedimiento quirúrgico con fines de diagnóstico o de tratamiento Total de mujeres a las que se les realizó un procedimiento quirúrgico con fines de diagnóstico o de tratamiento Total de mujeres referidas con diagnóstico definitivo en menos de 5 días Total de mujeres referidas para evaluación diagnóstica Nº de mujeres tamizadas con tumor igual o menor a 10mm Total de mujeres tamizadas con cáncer invasor 56 x100 >90% x100 >90% x100 x100 x100 >90% x100 >25% Modelo para la Detección, Diagnóstico y Referencia del Cáncer de Mama La evaluación deberá realizarse de la siguiente manera: ¿Quiénes deben de realizarla? Centro Nacional de Equidad de Género y Salud Reproductiva, Nivel Federal o Central de las Instituciones del sector Salud, Nivel Estatal o Delegacional (Director/a de Servicios Estatales de Salud, Jefe/a Delegacional, Departamento de Salud Reproductiva, Responsable Estatal del Programa), Responsables del programa en la jurisdicción o Coordinadoras/es Médicos Jurisdiccionales y Directoras/es de Unidades de Detección, Unidades de Diagnóstico, Hospitales, Unidades de Primer Nivel. ¿Cada cuándo se realiza? Permanentemente cada mes. ¿Cómo deben de realizarla? 1. Accesar al Sistema de Información de Cáncer de la Mujer SICAM - PROMAMA o equivalente institucional y tomar la información de los cuadros fijos de salida. 2. Analizar los logros. 3. Identificar obstáculos y facilitadores que influyen en el cumplimiento. 4. Tomar decisiones que permita solucionar la desviación al cumplimiento de los valores esperados de los indicadores. 5. Analizar y proponer posibles alternativas de mejoras. Sistema de Notificación 1. Realizar oficios de reconocimiento por su cumplimiento en los indicadores de desempeño y enviarlos a las/los responsables según niveles de organización. 2. Realizar oficios de solicitud de cumplimiento e indicaciones de probables alternativas de solución; o en su defecto acuerdos establecidos. 57 Modelo para la Detección, Diagnóstico y Referencia del Cáncer de Mama Promoción Evaluación Diagnóstica Tamizaje Referencia Médico Unidades Médicas de Primer Nivel Centro de Llamado Asistente del Área de Detección Responsable del Programa Sala de Mastografía Centro de Lectura Regionaliza, coordina y difunde Distribucion de Unidades de Salud Responsable Estatal del Programa UNEME DEDICAM Jefe/a del Departamento de Salud Reproductiva en los Estados Servicio Imagenología de un Hospital Centro de Invitación para la Entrega de Resultados Evalúa Gestionan Recursos Económicos Centro de Invitación para la Entrega de Resultados 58 3. Anexos Modelo para la Detección, Diagnóstico y Referencia del Cáncer de Mama 3. Anexos Anexo 1 Clasificación BIRADS El resultado del estudio de mastografía diagnóstica y de tamizaje debe reportarse de acuerdo a la clasificación de BIRADS para mastografía de tamizaje: Hallazgos PredicClasificación Valor tivo Positivo Comentarios Un hallazgo no catalogable en ninguna de las otras categorías sin la realización de pruebas complementarias. 0 13% Tras la realización de pruebas complementarias a la mamografía base (ampliaciones, magnificaciones, masajeo previo de la mama, incluso ecografía), deberá ser catalogada en las otras categorías definitivas, de la 1 a la 5. Mama normal (negativa a cáncer). 1 0% Se recomienda control periódico habitual. Hallazgos benignos. 2 0% Se recomienda control rutinario periódico. Hallazgos probablemente benignos. 3 <2% Hallazgo que no tiene el aspecto típico de malignidad, pero la probabilidad de malignidad es lo suficientemente alta para que la biopsia deba ser considerada. 4 15-30% Hallazgo maligno. 5 95% 61 Se recomienda control a los 6 meses y adicionales si precisa durante 2 años o más, para demostrar la estabilidad de la lesión. Se sugiere biopsia excisional o con previo marcaje. Se requiere biopsia. Modelo para la Detección, Diagnóstico y Referencia del Cáncer de Mama Anexo 2 Variables de la Solicitud de Estudio Histopatológico Número del estudio: Nombre: No. de Folio del Seguro Popular: Dirección: Sexo: Edad: Historia Clínica y hallazgos (incluye lado, posición, tipo de lesión (calcificación), distancia con respecto al pezón. Localización de la lesión: •Por imagen mastógrafica SI NO •Por ultrasonido SI NO •Por resonancia SI NO 0 1 2 3 Resultado de Imágenes BIRADS: Tipo de espécimen: Método de localización Arpón: Radiografía del espécimen Otros: Lesión observada en la RX del espécimen SI NO SI NO Fecha Médica/o solicitante: Firma 62 4 5 Modelo para la Detección, Diagnóstico y Referencia del Cáncer de Mama Anexo 3 Responsabilidades del Personal Técnico en la Calidad de la Imagen Mastográfica El resultado del estudio de mastografía diagnóstica y de tamizaje debe reportarse de acuerdo a la clasificación de BIRADS para mastografía de tamizaje: Tiempo Requerido Frecuencia Mínima • Limpieza de cuarto oscuro. 5 minutos Diaria • Control de calidad del procesador de películas. 20 minutos Diaria Pruebas Diaria • Sistema de identificación de películas. • Limpieza de pantallas intensificadoras. 10 minutos Semanal • Limpieza de Negatoscopios. 10 minutos Semanal • Evaluación de imágenes con maniquíes de acreditación (ACR). 30 minutos Semanal • Revisión visual del equipamiento e instalaciones. 5 minutos Mensual • Análisis de estudios repetidos. 60 minutos Trimestral • Análisis de la retención del fijador en la película. 5 minutos Trimestral • Velo en el cuarto oscuro. 10 minutos Semestral • Contacto Pantalla-película. 30 minutos Semestral • Comprensión manual y automática. 10 minutos Semestral Fuente: La mama en imagen. Dra. Luz Venta. 63 4. Bibliografía Modelo para la Detección, Diagnóstico y Referencia del Cáncer de Mama 4. Bibliografía 1. Manual Centros de llamado Detección Oportuna de Cáncer de Mama, Secretaría de Salud, CNEGySR. 2. Manual Operativo de la Unidad Médica Estacional para la Detección de Cáncer de Mama, Secretaria de Salud, CNEGySR. 3. Anteproyecto de Modificaciones de la NOM 041, 2009. 4. Manual Operativo de Centros de Lectura, Secretaría de Salud, CNEGySR. 5. Broeders M., Codd M., et. al. Guía Epidemiológica de Garantía de Calidad en el cribado del Cáncer de Mama. En: Guías Europeas de Garantía de Calidad en Cribado Mamográfico 3ª edición. Comisión Europea 2005. 6. National Cancer Institute. PDQ health Professional Versión 01092008. 7. European Journal Of Cancer 43 (2007) 660-675. 8. European guidelines for quality assurance in breast cancer screening and diagnosis. Fourth Edition. European communities, 2006. 9. IARC Handbooks Of Cancer Prevention Volume 7. Breast Cancer Screening. Harri Vainio, Franca Bianchini, Oxford University Press, 2002. 10.Vilar Bonacasa y Cristina Roig Salgado. Clasificación BI-RADS. Boletín Oncológico 2010; 22-26. 67