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Artículos de opinión y revisión
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VOLVMEN26
NÚMERO 1 •
ENERO-FEBRERO DE 1984
lJiJBtmA MEXICO
d.
Ecología del dengue y el Aedes aegyptl.
Investigación preliminar
OR. TEODORO CARRADA BRAVO
UNA VÁZQUEZ V ÁZQUEZ*
ISAÍAS LÓPEZ GARdA*
Carrada
Bravo T, Vázquez Vázquez L, López Garda 1: Ecologia del dengue y el Aedes aegypti.
Salud Pública Méx. 26:63-76, 1984.
Resumen: El dengue es una infección viral aguda y sistémica propia de los trópicos y subtr6picos, que se transmi-
te de una persona a otra por medio de un mosquito
hematófago vector, principalmente el Aedes aegypli.
Desde el punto de vista clínico el padecimiento se
caracteriza
y
por su comienzo
brusco, con fiebre, mialgias
artralgias intensas, exantema
y
ataque al estado gene-
Tal; los casos sin complicaciones
tienen mortalidad muy
baja aunque después de un cuadro viral grave el paciente
convalesciente puede presentar malestar y astenia con adinamia durante varias semanas. En el sureste asiático y la
Oceanía se ha observado que el dengue infantil puede
cursar frecuentemente con algunas complicaciones graves y mortíferas, principalmente la conocida como dengue febril hemorrágico con síndrome de choque asociado.
Los denguevirus actualmente se clasifican como navevirus y este grupo tiene algunos antígenos cruzados en
común con los virus de la fiebre amarilla, encefalitis de
San Luis, Ihleus, encefalitis japonesa B y otros virus
transmitidos por mosquitos, del serogrupo B de Cassals.
En la actualidad, se conocen cuatro serotipos bien diferenciados de los denguevirus, con subtipos separables
por métodos sera lógicos o de análisis molecular del ARN
viral; no se ha demostrado ningún reservorio natural de
los denguevirus en las aves ni en los mamíferos, aunque
• Pasante de medicina.
experimentalmente se ha comprobado que varias especies de monos son susceptibles a la infección por denguevirus. El Aedes aegypti es un mosquito doméstico 'que se
multiplica en los recipientes artificiales o las basuras
depositados cerca o en el interior de las habitaciones
humanas. Cuando una persona susceptible ha sido picada por un mosquito infectado es posible encontrar el
virus en la sangre después de cinco días y luego durante
los siguientes cuatro a cinco días, siendo la persona virémica una fuente infectante para el mosquito hembra
hematófago, en el que transcurre un periodo de incubación extrínseco de aproximadamente ocho a t t días y
luego el mosquito permanece siendo infectan te durante
toda su vida. El dengue epidémico puede presentarse en
cualquier localidad con población susceptible donde coexistan, además, el agente viral, con una densidad suficiente de mosquitos vectores. Hasta el año 1977 en el
Hemisferio Occidental se habian aislado denguevirus de
los serotipos 2 y 3; en ese mismo año se presentó en la isla
de Jamaica un brote masivo causado por el denguevirus
1,que rápidamente se extendió a las islas Bahamas, Cuba,
Trinidad y Tabago; Haitl y la República Dominicana,
Guyana, Granada, Surinam, Puerto Rico y Venezuela.
La epidemia caribeña disminuyó en los primeros meses
de 1979al mismo tiempo que se diagnosticaron los primeros casos de dengue clásico en Tapachula, Chiapas, en el
sureste de México, habiéndose propagado la infección
desde Guatemala y Honduras Británica. En 1979 la epi-
63
Carrada Bravo, T., Vázquez Vázquez, L. y L6pez García, l.
demia se propag6 a Chiapas, Oaxaca, la península de
Yucatán y las ciudades costeras de Veracruz; llegando
incluso a Tampico, Tamaulipas y Ciudad Valles en la
Huasteca potosina. Después de una breve declinación
invernal de casos notificados, el brote se extendi6 a partir
del mes de junio por el noreste de México en los estados
fronterizos de Nuevo León, Tamaulipas y Coahuila, con
epidemias locales en Monternorelos, Monterrey, Piedras
Negras, Nuevo Laredo y otras ciudades de la frontera norte
de México. Hubo también casos conocidos en Campeche y
Tabasco, del sureste mexicano. Entre 1979 y 1980 los
sanitaristas de la Secretaria de Salubridad y Asistencia de
México realizaron algunas encuestas entomol6gicas para
medir la prevalencia del A. aegypti habiéndose encontrado que el grado de infestaci6n aédíca vari6 de 39.4% en
Coahuila a 2.9% en Campeche. Además, se demostr6 la
presencia del mosquito en algunas localidades costeras
del Pacífico. principalmente
en Acapulco, Guerrero;
Acaponeta, Nayarit, y el sur de Sinaloa. En el trabajo se
hace una descripción preliminar de la epidemiología del
dengue y la distribución del A. aegypli en México. En
septiembre de 1980 el Centro para Control de las Enfermedades de los EUA inform6 sobre los primeros casos
aut6ctonos del dengue por virus J ocurridos en BrownsvilIe, Texas, desde 1945. La encuesta entomol6gica realizada en las cercanías del caso índice, demostr6 que de 156
casas examinadas 36. el 23%, tenían recipientes con larvas de A. aegypti. En abril de 1981 se confirmaron con
ayuda del laboratorio dos casos de dengue causados por
el serotipo 4. mismo del que nunca se habia informado en
el hemisferio occidental. Los casos ocurrieron en dos
viajeros norteamericanos que recientemente habían estado en la pequeña isla de San Bartolomé, en las Antillas
francesas. Ello significa que actualmente los cuatro serotipos virales se encuentran presentes en el Caribe Americano y pudieran extenderse en cualquier momento a
México y otros países de la América Atlántica Continental.
n tiempos hist6ricos modernos los médireconocieron una entidad
clínico-epidemiológica llamada fiebre dengue,
denguero, fiebre bouquet, fiebre quebrantahuesos, fiebre polka o de cinco días y fiebre
dandy.'
La palabra DENGUE, de origen hispanoantillano, se comenz6 a emplear para designar
a los brotes epidémicos ocurridos en las
islas del Caribe entre 1827y 1828, caracterizados por un cuadro febril con artralgias y exantemas; aunque ya desde 1779 cuando la epidemia se present6 en Batavia, Java, hoy Indonesia, el doctor David Bylon la lIam6 knokkelkoorts' y el célebre doctor Benjamín Rush de
Filadelfia en 1780 la describi6 también como
otra parte, el dengue clásico puede producir un
espectro amplio de manifestaciones clínicopatol6gicas que van desde las formas silenciosas, paucisintomáticas hasta las variantes hemorrágicas con estado de choque que fácilmente llevan a la muerte de los sujetos
afectados. En forma pragmática, conviene dividir la historia de la enfermedad en tres
periodos:
1. Desde las primeras descripciones del síndrome dengoide en el siglo XVIII hasta los
primeros años del siglo XX. Las manifestaciones clínicas y la epidemiología eran la
única forma de reconocer la enfermedad
por lo que existe cierto margen de error en
los diagn6sticos retrospectivos .
2. Los investigadores norteamericanos en las
Filipinas y Taiwan y los australianos, demostraron que el agente infeccioso, ultramicrosc6pico, de naturaleza viral, era transmisible por la picadura de ciertos Aedes y
ello permitió restringir el rango del "síndrome dengoide". 3
3. Durante la segunda guerra mundial el doctor A. B. Sabin y sus colaboradores aislaron
los denguevirus, reprodujeron la enfermedad en humanos voluntarios, adaptaron
esos agentes en animales de laboratorio y
desarrollaron las técnicas virol6gicas adecuadas para confirmar la causa de esos síndromes (Wisseman, CH.: The ecology of
dengueo 1961). Así se descubrieron los cuatro serotipos principales de denguevirus y se
E cos tropicalistas
..breakbone fever",
2
En swahili africano se le conoce como ki
denga pepo, que significa "ataque doloroso,
causado por un mal espíritu" y otros autores
antiguos le llamaron "fiebre biliosa remitente
o fiebre articular" pensando que se trataba de
una forma benigna de la fiebre amarilla. Actualmente, se sabe que el dengue es en realidad
una infecci6n viral transmitida por un mosquito hematófago y caracterizada clínicamente
por la presencia de fiebre, artralgias, postraci6n, exantema, linfadenopatías y leucopenia
(Sabin, A.B.: 1959).
Hist6ricamente el dengue es un padecimiento parad6jico, debido a que el cuadro del síndrome dengoide puede ser causado tam bién
por otros agentes virales (Cuadros I y 2). Por
64
SALUD PÚBLICA DE MÉXICO
Ecología del dengue y el Aedes aegypti
Cuadro I
VIRUS CAUSALES DEL SINDROME DENGUE*
Tipo de virus
Grupo
Vector
Dengue 1
B
Mosquito=
Hawai, Oceanía, Nueva Guinea,
Japón, Malasia, India, Tailandia
y América
Dengue 11
B
Mosquito=
Areas tropicales
Dengue III
B
Mosquito-e
Caribe, Oceanía, Filipinas y Tailandia
Dengue IV
B
Mosquitos=
Filipinas, Tailandia e India
Nilo oeste
B
Mosquito
Afriea, Europa y Asia
..
• Fiebre con malestar, cefalea, dolores generalizados
Principalmente A. aegyptii.
Distribución
y localizados,
geográfica
exantema y linfadenopatía .
FUENTE: Hunter, W,G, y col. Tropical Medicine, 1976..
Cuadro 2
ARBOVIRUS CAUSALES DEL SINDROME DENGOIDE
SINTESIS CLlNICA+
Dato
clínico
Dengue
Grupo viral
Flavivirus
Pródromos
Variables
162
6-12 h
Principio agudo
Fiebre bifásica
Cefalea frontal
Dolor ocular, retrobulbar, fotofobia, congestión conjuntival
Lumbalgia
Artralgias o mialgias
Síntomas
gastrointestinales
Bradicardia
Síntomas nerviosos
Linfadenitis
Esplenomegalia
Leucopenia
Exantema
Cuadro febril (dias)
Convalescencia
(2-6 semanas)
+
larga
+
±
+
+
Brotes
dengoides
Virus
Nilo Oriente Chikungunyia
Alfavirus
Raro
No
No
+
+
+
Raro
+
+
+
+
+
?
Raro
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
Ocasional
O
Ocasional
O
+
+
Fiebre
papataccí .
Fiebre por
Phlebotomus
Alfavirus
Desconocido
+
+
Variable
Mayaro
+
Variable
+
+
+
+
+
+
+
O
+
+
+
+
+
5-7
5-7
3-6
+
+
+
La variación clínica observada ha sido muy amplia y el signo empleado
sin conocerse la frecuencia relativa.
?
+ significa
Alfavirus
+
+
+
2-5
+
+
+
+
Ocasional
+
+
+
+
Raro
2-5
+
que el dato ha sido registrado,
FUENTE: Wisseman, Ch.: The Ecology of Dengue, 1961.
ENERo-FEBRERO
1984
65
Carrada Bravo, T., Vázquez Vázquez, L.
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López García, 1.
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Fig. 2. Historia natural del dengue y sus complicaciones más comunes.
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Se describe la fiebre hemorráfica por dengue
con síndrome de choque asociado de acuerdo a
las observaciones y estudios experimentales realizados por los expertos de la OMS, principalmente en los países del Sureste asiático y la
Oceanía (Halstead, S.B. 1980).
Se definen las propiedades de los denguevirus, su ultraestructura y composición química,
así como su virulencia y rango de patogenicidad experimental en monos y humanos (Matsumura, T. y col. 1971).
Se investigó la biología del Aedes aegypti,
principal vector del dengue en México y en
América, su ciclo vital, hábitos, diagnóstico
entomológico, relaciones ecológicas, propiedades genéticas y su comportamiento. Adicionalmente, se revisó la historia y distribución.
del mosquito en· México, con una revisión de
los métodos que se han usado y los que actualmente se recomiendan para el control y la erradicación de la especie. También se presenta
alguna información sobre el diseño de un programa antiaédico y las estrategias posibles para la lucha antimosquito, así como las perspectivas de la vacuna polivalente antidengue.
Finalmente se describe la epidemiología del
dengue en América, utilizando la información
disponible en las oficinas regionales de la
OMS/OPS, los datos publicados del Centro de
Epidemiología del Caribe y los datos obtenidos de los boletines epidemiológicos de la O PS
de 1972 a 1981.
Brevemente se presenta el desarrollo cronológico de la epidemia caribeña de 1977causada
por el denguevirus 1, la que se extendió al
Fig. 1. Historia natural del dengueo Representación
esquémica del agente, huésped y medio ambiente,
incluyendo al mosquito vector del virus.
confirmó que los toga virus llamados Chikungunya y Nilo Oriente. también podían
ser causa del síndrome dengoide." Figuras
1, 2, 3, 4, 5 y 6.
MATERIAL Y METODOS
Se describen brevemente los primeros estudios experimentales sobre el dengue realizados
en humanos de 1903 a 1954.
Se investigó el cuadro clínico y la historia
natural del dengue clásico utilizando como
fuentes de información las publicaciones más
recientes sobre las epidemias registradas por
denguevirus 1 en el Caribe.
Se definen las características clínicas y epidemiológicas del dengue clásico así como los parámetros e indicadores epidemiológicos más
precisos que se han recomendado por los expertos de la OMS/OPS· para el análisis estadístico y el control del padecimiento. Finalmente, se presentan las bases científicas y procedimientos
más convenientes
para la
interpretación correcta de las pruebas serológicas, con especial referencia a los flavovirus
prevalentes en América tropical. También se
mencionan los métodos en uso para el diagnóstico de laboratorio y su indicación precisa.
• Organización Mundial de la Salud/Organización
ricana de la Salud.
Paname-
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SALUD PÚBLICA DE MÉXICO
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Ecología del dengue y el Aedes aegypli
•
.....
11'"
Fig. J. Historia natural del dengueo La fase viré mica máxima se anticipa y luego se continúa con el
periodo febril, los anticuerpos especificos se elevan
a partir del tercer día de la enfermedad.
Sureste y la costa del Golfo de México, llegando incluso a Texas, en los Estados Unidos de
Norteamérica, Los datos de 1970 a 1981 referentes a México se obtuvieron principalmente
de la Oficina de Análisis Estadístico de la Jefatura de Servicios de Medicina Preventiva del
Instituto Mexicano del Seguro Social, así como
de los boletines epidemiológicos publicados
por la Dirección General de Epidemiología, de
la Secretaría de Salubridad y Asistencia.
RESULTADOS
Primeros estudios experimentales en humanos
En 1903 H. Graharn! realizó en Beirut, Siria,
algunas investigaciones sobre el dengue en cuatro voluntarios humanos, quienes durmieron
dentro de una red de mallas finas en la que se
pusieron mosquitos que recientemente habían
picado a pacientes con dengueo Tres de esos
voluntarios subsecuente mente desarrollaron
síntomas de la enfermedad y el cuarto hombre,
quien pasó 15 noches expuesto a los mosquitos
infectados, permaneció indemne, aunque al ser
interrogado retrospectivamente recordó haber
sufrido un ataque de la enfermedad tres años
antes y posiblemente era ya inmune. Graham
escribió así:
"En una ciudad azotada por una enfermedad de suyo tan contagiosa, yo todavía creía
que esos tres sujetos podrían haber recibido el
contagio de otra manera; con la idea pues de
evitar esa objeción, se tomaron mosquitos del
interior de una red que cubría a un paciente
con dengue y se llevaron a una villa situada en
ENERQ-FEBRERO
Fig. 4. Historia natural del dengueo Los anticuerpos neutralizantes e inhibidores de la hemaglutinaci6n se titulan fácilmente después de la primera
semana y duran varios años, mientras que la prueba de fijaci6n del complemento se hace positiva a
partir de la tercera semana, persistiendo hasta los
10 meses.
las montañas, donde no se habían registrado
casos. Después de haber visitado a mi paciente
para obtener los mosquitos infectados, me
cambié de ropas y tomé un baño antes de montar mi caballo para subir a la montaña. En esta
villa, situada a 3,000 pies sobre el nivel del mar,
casi no hay mosquitos, es seca y muy saludable.
Fácilmente encontré dos jóvenes de diferentes
sitios de la villa, quienes consistieron en prestarse para el experimento y uno de ellos, después de dormir cuatro noches bajo la red con
los mosquitos, fue atacado con un cuadro típico de dengue agudo; mientras que otro, tuvo su
escalofrío inicial después de haber pasado cinco noches en compañía de los mosquitos, esos
mismos hombres continuaron durmiendo bajo
la red durante algún tiempo después de su
recuperación y de que los mosquitos de la red
habían sido destruidos para evitar la infección
de otras personas. Durante el verano no hubo
ningún otro caso de dengue en la villa, aunque
hice una encuesta muy cuidadosa al respecto".
Graham reprodujo el dengue en voluntarios,
aunque no identificó correctamente al mosquito transmisor responsable y atribuyó erróneamente la enfermedad a un protozoario similar
al del paludismo. De cualquier manera su trabajo estimuló la investigación etiológica posterior del padecimiento.
Posiblemente la investigación más extensa y
mejor llevada sobre la causa del dengue fue la
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1984
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Fig. S. Representación
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del síndrome
clásico del dengueo(Dr. D.S. Halstead, OMS).
emprendida por P.M. Ashburn y C.F. Craig en
las Islas Filipinas, alrededor de 1907,67quienes
escribieron:
"Después del examen exhaustivo de la sangre de numerosos pacientes con dengue, concluirnos que no contiene ningún organismo
visible, ya sea bacteria o protozoario, que pudiera ser considerado como la causa de la enfermedad; nuestros intentos de obtener hemocultivos también resultaron negativos, por lo
tanto, nos vimos forzados a intentar la reproducción de la enfermedad por medio de la
inoculación de la sangre obtenida de pacientes
con dengue, en .individuos sanos. Dado que la
enfermedad no es peligrosa para los sujetos
jóvenes y robustos, creímosjustificado realizar
tales experimentos y no tuvimos dificultades en
conseguir voluntarios, para ese propósito. Primeramente, nos avocamos a estudiar el efecto
de la inoculación intravenosa de sangre con
dengue, sin filtrar; se inocularon once varones
y siete de ellos tuvieron un ataque típico de la
enfermedad y otro caso más fue dudoso. Estos
experimentos demostraron conclusivamente
Fig. 6. Representación esquemática del dengue febril hemorrágicocon
síndrome de choque asocia-
do (Dr. D.S. Halstead, OMS).
que la causa del dengue está presente en la
sangre de los sujetos infectados. puesto que la
inoculación intravenosa de tal sangre de individuos infectados en sujetos sanos es capaz de
producir un ataque típico de la enfermedad.
Como en nuestros exámenes se había comprobado la imposibilidad de poder demostrar algún parásito en la sangre, concluirnos que debe
pertenecer a la clase de organismos llamados
ultramicroscópicos y para confirmar este punto, inoculamos dos sujetos sanos con sangre
filtrada de pacientes con dengue, resultando
que ambos sujetos tuvieron ataques agudos; en
nuestros experimentos de filtración, empleamos un filtro Li11iput, el cual se probó y se
controló cada vez, antes de usarse, y la filtración se hizo bajo una presión de 730 milímetros. efectuándose después de la filtración una
prueba de control del filtro, con una suspensión de caldo con Micrococcus melitensis, luego el filtrado fue incubado durante dos sema-
68
SALUD PÚBLICA DE MÉXICO
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Ecología del .dengue y el Aedes aegypli
nas, examinándolo diariamente. El filtro retuvo la bacteria de tal manera, que se puede
afirmar que el virus del dengue, pasó a través
de los poros del filtro, los cuales impidieron el
paso de un microorganismo que mide 0.4 micras de diámetro; la sangre de los pacientes con
dengue fue desfibrinada y diluida con una cantidad igual de solución salina normal, inoculando el filtrado por vía endovenosa. En los
dos voluntarios inoculados, el ataque producido fue de carácter serio y consideramos que
esos dos casos de dengue producidos por la
inyección experimental eran los más típicos de
la enfermedad aguda, de cuantos hemos observado.
Estos experimentos, demostraron que el organismo causal probablemente sea de tamaño
ultramicroscópico, lo que explicaría, los resultados negativos en la búsqueda de algún parásito. Concluirnos que había un organismo presente en el filtrado, más bien que una toxina,
debido a la duración del periodo transcurrido
entre la inoculación y la aparición de los síntomas clínicos y también porque uno de los sujetos fue inoculado con la sangre filtrada de otro
caso experimental de dengue, producido por la
inyección intravenosa de sangre sin filtrar, de
un paciente con dengue natural. Debido a la
disminución de la epidemia no pudimos continuar nuestros experimentos con mosquitos,los
Que son pues incompletos, pero examinados
conjuntamente con las observaciones de Graham, sí prueban que esta enfermedad puede ser
transmitida por el mosquito. Sentirnos que estamos justificados al concluir que este método
de transmisión es el único natural, que se ha
confirmado experimentalmente y que está más
acorde con la epidemiología de la enfermedad,
además, comprobarnos experimentalmente
que existe cierta inmunidad natural contra esta
enfermedad y que no es contagiosa: Expusimos
a ocho sujetos sanos frente a fomites, conviviendo los mismos dentro de tiendas a prueba
de mosquitos con enfermos de dengue; durante
todo el curso de su enfermedad durmieron en
sus camas, usaron su ropa interior y pijamas,
además de que comieron y bebieron de la misma mesa, aunque ninguno desarrolló la enfermedad.
Nuestras conclusiones parciales respecto a la
etiología del dengue fueron las siguientes:
ENERO-FEBRERO
1984
1) No se demostraron microscópica mente ni
bacterias, ni protozoarios, en las muestras de
sangre con dengue, examinadas en frasco o
teñidas. 2) La inoculación endovenosa de sangre, con dengue sin filtrar en sujetos sanos, fue
seguida de ataques típicos de la enfermedad.
3)La inoculación intravenosa de sangre con
dengue filtrada en sujetos sanos, fue seguida de
ataques típicos de la enfermedad. 4) La causa
de la enfermedad es por lo tanto, probablemente ultramicroscópica. 5) El dengue puede
ser transmitido por el mosquito Culex fatigans,
Wied. 6) No se cultivó ningún organismo de
significancia etiológica en el caldo, ni en la
sangre citratada. 7) El periodo de incubación
en el dengue experimental, tiene un promedio
de tres días y catorce horas. 8) Ciertos individuos son absolutamente inmunes al dengue, de
acuerdo a nuestros experimentos. 9) El dengue
no es una enfermedad contagiosa, pero sí es
infecciosa de la misma manera que la fiebre
amarilla y el paludismo".
El papel de los mosquitos en la transmisión
del dengue se sospechó desde los trabajos de
Ashburg Craig; pero fueron los estudios minuciosos de J.B. Cleland y B. Bradley en Australia, en los que se demostró de manera irrefutable el papel del Aedes aegypti en la transmisión
interhumana del dengueo (Cleland, J.B. y col.:
Dengue fever in Australia. lis history and clinical course, its experimental transmission by
Stegomyia fasciata, and the results of inoculation and other experiments. J. Hyg. 16: 317418, 1918).
En 1930-1931 J.S. Simmons y col., demostraron la transmisión del dengue por el Aedes
albopictus en las Islas Filipinas y comprobaron
que el virus era transmitido por los mosquitos,
tanto a los monos como al hombre. (Simmons,
J.S. y col.: Transmission of dengue fever by
Aedes albopictus Skuse. Phillippine J. Sci. 41:
215-231, 1930 Y44: 1-251, 1930).
Desde 1954los pediatras filipinos y tailandeses describieron el cuadro clínico de la llamada
fiebre dengue-hernorrágica con síndrome de
choque asociado yen 1958 W.M. Hammon y
col." aislaron los denguevirus 3 y 4 de tales
pacientes, confirmándose así la naturaleza viral de este grave padecimiento (Harnrnon,
W.M., Rudnick, A. y Sather, G.E.: Virus associated with epidemic hemorrhagic fevers ofthe
69
Curada Bravo, T., Vázquez Vázquez, L.
y
López García, 1.
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UIUII
Fig. 7. Distribución mundial del dengueo en América tropical. el sureste asiático y Afeica Occidental
(Datos de D.B. Halstead, 1980).
Philippines and Thailand, Science 131: 1102-3,
1960).
En los años subsecuentes se ampliaron las
investigaciones básicas y creció el interés de los
científicos en los denguevirus, su epidemiología y patogenia, acumulándose una información muy valiosa sobre la biología de los mosquitos vectores del padecimiento y más recientemente los esfuerzos se han encaminado hacia
la preparación de una vacuna polivalente, más
efectiva (Dr, K.H. Eckels. Comunicación personal).
CUADRO CLlNICO Y TRATAMIENTO
El dengue es quizás la más extendida de las
enfermedades tropicales causada por los arbovirus; frecuentemente produce una enfermedad leve o sintomática en una proporción de
3: 1 (datos del COCo obtenidos en las Islas del
Caribe 1976-1977). Figura 7, 8.
El periodo de incubación varía entre tres a
ocho días, con una variación de 2.5 a 15 días,
seguido de síntomas prodrómicos generales.
En la mitad de los pacientes el inicio clínico es
brusco con fiebre que persiste por cinco a seis
días y habitualmente termina por crisis. Puede
haber una curva febril en silla de montar o
difásica en algunos pacientes aunque no en la
mayoría y este signo de ninguna manera es
• Center for Disease Control. Atlanta, Georgía, EUA.
70
Fig. 8. Distribución americana del Aedes aegypti en
las Antillas, Colombia, Venezuela. las Guayanas
Sudamericanas, Guaternala, Belice, México y el
sureste de los Estados Unidos de Norteamérica
(OPS/OMS 1980).
patognomónico. La frecuencia del pulso guarda cierta relación con la temperatura inicial,
después hay bradicardia que se acentúa durante
la convalescencia. La hipertermia se acompaña
de cefalea intensa, dolor retrocular, dolores-en
los músculos y articulaciones con escalofrío
moderado; la anorexia y la constipación son
frecuentes, hay también molestias epigástricas
con dolor cólico y adolorimiento anormal del
abdomen, la alteración del sentido del gusto es
un dato bastante frecuente al inicio de la enfermedad. Habitualmente se presenta astenia intensa que puede llegar a la postración, mareos,
fotofobia, diaforesis, ardor de garganta, tos,
epistaxis, disuria, hiperestesia, dolor inguinal,
dolor testicular y ocasionalmente delirio.' ti
A la exploración fisica los ganglios linfáticos
están crecidos y rara vez hay esplenomegalia.
El paciente se queja de sentir el cuello tieso,
aunque nunca se encuentra la rigidez de la
nuca. Se han descrito varios tipos de exantema
aunque este signo no es constante; habitualSALUD PÚBLICA DE MÉXICO
Ecología del dengue y el Aedrs a~gyp,i
mente aparece entre el tercero y cuarto días y
rara vez dura más de tres a cuatro días. Inicialmente hay un moteado eritematoso de la piel
en varias partes del cuerpo y puede observarse
un exantema puntiforme sobre los codos y rodillas. Posteriormente, entre el tercero y cuarto
días, hay un exantema secundario comúnmente máculo-papular que desaparece con la presión, el cual se localiza primero en el tronco y
abdomen pudiendo extenderse a las extremidades y frecuentemente a la cara. En el último día
de la fiebre o poco antes de la defervescencia
algunos pacientes presentan pequeñas petequias sobre el dorso de los pies y las manos,
ocasionalmente en las axilas, mucosa bucal y
en el paladar blando y duro. 10
Se ha descrito leucopenia con neutropenia
(Figura 5), a grado tal que al final del periodo
febril los linfocitos constituyen el mayor porcentaje de la cuenta diferencial, la cual se normaliza una semana después de la defervescencia febril. 11
El dengue no es una enfermedad mortal;
sino que más bien produce una incapacidad
temporal debido a la fiebre, los dolores intensos y el ataque al estado general. La enfermedad conocida también como "Fiebre rompehuesos", "Fiebre hemorrágica de Tailandia o
Filipinas" puede afectar a personas de cualquier edad. En América el síndrome "dengue"
se relaciona etiológicamente con la inoculación humana de cualquiera de los cuatro flavivirus diferentes dengue 1,2 3 y 4, efectuada en
forma natural por la picadura de la hembra
hematófaga infectada del Aedes aegypti. Figura 2.
En el sur de Asia se han descrito formas
hemorrágicas graves y mortales, con epistaxis,
hematemesis, sangrado intestinal y hemorragias cutáneas, a las que se les ha llamado, desde
1974, corno "fiebres asiáticas hemorrágicas".
Figura 6. Esta forma hemorrágica es más frecuente después de un segundo ataque por dengue, lo que induce una respuesta anamnésica
rápida de IgG con la formación de complejos
inmunes que fijan complemento y se precipitan
sobre los endotelios donde se multiplica el virus, ello provoca aumento de la permeabilidad
capilar con salida de eritrocitos y proteínas
hacia la piel. Este tipo de dengue es raro en los
primeros meses de la vida debido a la inmuniENERO-FEBRERO
1984
dad transplacentaria.
Los datos encontrados en autopsias de pacientes que mueren por dengue son: neumonitis intersticial, necrosis de hígado y miocardio,
disminución celular del hígado y bazo, degeneración de los epitelios, hemorragias de las suprarrenales, extravasación de sangre en el espacio intersticial y en la luz de los órganos;
cuando el paciente no muere la recuperación es
rápida a excepción de los pacientes viejos en
donde es insidiosa.'?
Clínicamente el dengue hemorragíparo se
caracteriza por ataque al estado general, fiebre, hipoproteinemia de 5.5 gllOO mi de sangre, trombocitopenia con tiempo de sangrado
mayor de 5 minutos; en algunos casos además
del estado de choque hay hipotensión de menos de 20 mmHg, hematócrito mayor en 20%,
aumento de transaminasas séricas y hepatomegalia dolorosa. Puede producirse choque profundo con disminución de la frecuencia del
pulso y presión arterial ausente.
TRATAMIENTO
GENERAL
DEL DENGUE
Cuando el diagnóstico se ha hecho en forma
temprana el tratamiento se puede llevar al cabo
fuera del hospital a base de fluidos orales que
contengan agua, electrolitos y glucosa, con el
fin de evitar la deshidratación.
Una vez hospitalizado el paciente es necesario impedir el escape de plasma administrando
expansores del mismo y lactato de Ringer a la
dosis de 20 ml/kg de peso.
Como medicamento de elección para disminuir la fiebre se usa el acetaminofen, ya que los
salicilatos precipitan la presentación de la acidosis y las hemorragias.
En caso de que el paciente se encuentre en
estado de choque es necesaria la administración de líquidos por vía endovenosa, como
lactato de Ringer o solución salina, Dextran a
dosis de 10 ml/kg de peso/hora; oxígeno y
sedantes como hidrato de cloral y paraldehido.
En caso de hemorragias masivas se recurrirá a
las transfusiones y otras medidas de sostén.
Durante la epidemia de 1976-1977 en las
Islas Vírgenes, Santo Tomás y Puerto Rico" se
tomaron muestras sanguíneas de 77 casos clínicos sospechosos de padecer dengue y tres meses después se realizó una segunda visita para
71
Carrada Bravo, T., Vázquez Vázquez, L. y López García, 1.
MANIFESTACIONES
Cuadro 3
CLlNICAS DEL DENGUE REGISTRADAS
PUERTO RICO. 1977
Pacientes dengue
Dengue %
Primario
Signos y síntomas
Fiebre
Escalofríos (-)
Cefaleas (-)
Dolor retrocular
Dolores corporales
(-)
Artralgías (-)
Exantema (-)
Náusea/vómito
Diarrea
Tos
97.5
88.1
95.7
90.8
98.2
88.3
71.0
61.9
28.4
55.1
Dengue %
Reinfección
97.7
89.5
96.8
91.4
97.5
91.8
41.4
64.0
27.1)
57.0
EN CASOS CONFIRMADOS
+
Todos los pacientes
Significancia
NS
NS
NS
NS
P < 0.001
NS
P < 0.001
NS
NS
NS
Dengue (+)
Dengue (-)
97.6
88.7
96.2
91.1
94.9
89.9
58.6
62.8
27.8
55.9
96.8
83.1
93.4
82.5
90.5
81.1
30.5
60.5
26.2
80.0
Significancia
NS
0.001
0.01
0.001
0.001
0.001
0.001
NS
N~
P < 0.001
P
P
P
P
P
P
<
<
<
<
<
<
NS = No significativo. Los síntomas 2, 3, 5, 6 y 7 fueron significativamente más frecuentes en pacientes con
dengue confirmado (-) la tos fue más común en casos negativos.
Los dolores corporales fueron más frecuentes en mujeres mayores de 14 años con dengue primario. El
exantema fue más prevalente en la infección primaria, con tendencia decreciente en adultos viejos y
generalmente las mujeres presentaron una sintomatología
más florida.
FUENTE:
López-Correa.
Puerto Rico.
R.H. y col.: Epidemia de 1977 en Puerto Rico. Laboratorio
obtener la segunda muestra de suero y completar la investigación epidemiológica. La infección primaria se caracterizó por elevación moderada del título de anticuerpos inhibidores de
la hemaglutinación
contra el virus infectan te,
mientras que los pacientes con infección secundaria; o sea, con antecedentes de haber sido
infectados con otros flavivirus, tuvieron una
respuesta anamnésica con elevación marcada
de los títulos de anticuerpos, no sólo contra el
virus infectante sino también contra los otros
flavivirus que tienen antígenos comunes. La
edad de los pacientes fluctuó desde tres meses a
18 años, con una media de 12.3 años; 31 pacientes fueron hombres y 46 mujeres. En las
Islas Vírgenes 20 de 29 pacientes fueron asintomáticos, mientras que en Puerto Rico los 43
niños estudiados fueron sintomáticos y 39 de
ellos llenaron los criterios clínicos de dengue
(Cuadro 3). No hubo ninguna diferencia clínica entre las infecciones primarias o secundarias, ni se registraron casos hemorrágicos.
La duración media de la enfermedad fue de
4.2 días, con una variación de dos a siete. Ninguno de los niños enfermos tuvo petequias,
72
del CDC en San Juan,
equimosis, hematuria, melena, ni otras anomalías de la coagulación, excepto un caso de hematemesis registrado en un menor de siete
años y ninguno de los niños fue hospitalizado,
a causa del dengueo Esto significa que de los
niños portorriqueños que acudieron a consulta
médica 93% estaban febriles y 79% tuvieron
exantemas, mientras que en los niños de Santo
Tomás buscados al azar sólo 31 % eran febriles
y 14% tuvieron exantema.
En el diagnóstico diferencial del dengue
exantemático
deben considerarse
al sarampión, la rubeola, la roseola infantil o exantema
súbito, los enterovirus, la enfermedad de Kawasaki, la quinta enfermedad o eritema infeccioso, la toxoplasmosis, la mononucleosis infecciosa y las alergias; y cuando no existe la
erupción cutánea es importante hacer el diagnóstico diferencial principalmente
con la influenza.'?
DEFlNIClON Y CARACTERISTlCAS
DEL PADECIMIENTO
El dengue es una virosis causada por cuatro
SALUD PÚBLICA DE MÉXICO
Ecología del dengue y el Aedes aegypti
serotipos principales de denguevirus. La enfermedad se transmite de un hombre a otro por
medio de un mosquito vector, que en América
es el Aedes aegypti. Los denguevirus tienen la
propiedad de multiplicarse tanto en las celdillas de mosquitos como en las de humanos. La
infección con cualquiera de los serotipos inuduce una respuesta inmune homóloga, aunque
los viriones poseen además antígenos cruzados
de grupo que pueden inducir la síntesis de anticuerpos heterólogos; es decir, una respuesta
inmune anamnésica o de memoria, principalmente cuando el sujeto previamente infectado
entra en contacto con otros flavivirus antigénicamente emparentados, como el virus de la
fiebre amarilla, el de la encefalitis de San Luis y
otros (Cuadro 4).
En América el dengue se presenta en forma
endémica o esporádica. El dengue endémico
evoluciona casi silenciosamente en las zonas
infectadas por el A. aegypti reconociéndosele
por la aparición esporádica de casos nuevos en
niños o en emigrantes susceptibles, o bien por
medio de encuestas seroepidemiológicas o por
el seguimiento de poblaciones centinelas. En
las zonas endémicas la población adulta generalmente tiene anticuerpos específicos indicadores de una infección previa, por ello la identificación de las zonas afectadas se ha limitado
al análisis cuantitativo de la inmunidad de grupo y a la medición de la densidad relativa del
Aedes adulto, sus criaderos y larvas.
Las epidemias de dengue se presentan periódicamente y durante el último decenio se observaron principalmente en las Antillas, el Noroeste de Sudamérica, el Sureste y la región del
Golfo de México, llegando el brote en 1980
hasta Texas en los Estados Unidos de América,
regiones donde siempre ha existido el Aedes
o que han sido reinfestadas recientemente. Las
epidemias se han presentado generalmente durante la estación lluviosa, habitualmente han
sido explosivas atacando una porción considerable de la población, tal como ocurrió en
Puerto Rico en 1963, 1966, 1968-1969, 1975,
1977 Y 1978 yen Colombia alrededor de 19711972; ambas epidemias causadas por los serotipos 11y 111. En 1977hubo en Jamaica un nuevo
brote causado por el seroti po 1,el cual se extendió posteriormente por el Caribe y América
Continental. La República Dominicana fue
ENERO-FEBRERO
1984
atacada en 1969, 1975,1976, 1977y 1978;Haití
en 1969, 1975 Y 1976 por el serotipo 111. El
brote colombiano de 1971, se desarrolló dos
años después de haberse iniciado la reinfestación regional por el Aedes. en el momento en
que existía una elevada proporción de susceptibles puesto que la Costa Atlántica Colombiana
había quedado aparentemente libre del mosquito y por ende del dengue de 1951 a 1968
inclusive (Figura 8). Los brotes del Caribe en
1977-1978 se extendieron
también por
Trinidad- Tabago, Antigua, Granada, las Bahamas, San Kitts, Turks y Caicos y Guyana
inclusive, habiéndose aislado más de 240 cepas
de denguevirus, 55 del tipo 1;2 del tipo 11y 181
de otros serotipos (datos del Centro de Epidemiología del Caribe, OPS).
LA VIGILANCIA
EPIDEMIOLOGICA
DEL DENGUE
En las zonas endémicas el descubrimiento de
casos nuevos de dengue puede ser dificil, debido principalmente al curso frecuentemente benigno o asintomático de la infección lo cual
determina que los pacientes no acudan a consulta médica y consecuentemente no sean notificados. Por otra parte, es imposible confirmar
el diagnóstico clínico sin la ayuda dellaboratorio de virología, servicio del que frecuentemente se caree e en las áreas donde el dengue es más
prevalente; además de que algunos médicos
tienen una información insuficiente sobre la
enfermedad o desconocen los procedimientos
para la toma y envío de muestras adecuadas y
suficientes para el diagnóstico.
Para corregir esas deficiencias es preciso
adiestrar a los médicos y al personal auxiliar de
salud para reconocer oportunamente la enfermedad y sus posibles complicaciones (Cuadro 5),
proporcionándoles la información técnica necesaria completa y facilidades mínimas de laboratorio para comprobar sus diagnósticos.
Es conveniente identificar a los médicos mejor preparados y más cooperativos comprometiéndoles a registrar y notificar regularmente
sus casos. Además de obtener las muestras
séricas necesarias, se requiere también establecer poblaciones centinelas que puedan ser sangradas periódicamente para realizar encuestas
seroepidemiológicas; con esa organización es
factible obtener suficiente información confia73
Carrada Bravo, T., Vázquez Vázquez, L. y López García, 1.
Cuadro 4
FLAVIVIRUS QUE PROOUCEN INFECCIONES
Agente
HUM~AS
Arca geográfica
Vector
Padecimiento
Dengue 1: TH, SAM,
OEN-6
Mosquito
Asia Sudoriental, India,
Islas del Pacífico, América
Dengue, fiebre
Oengue 2: TH-36; 0-5
Mosquito
Asia Sudoriental, India,
Trinidad, Islas del Pacífico
Dengue, fiebre
hemorrágica
Dengue 3
Mosquito
Asia Sudoriental, Filipinas,
India, Paquistán y América
Dengue, fiebre
hemorrágica
Dengue 4
Mosquito
Asia Sudoriental,
e India
Dengue. fiebre
hemorrágica
Fiebre amarilla
Mosquito
Africa, Centro y Sudamérica
Fiebre hemorrágica
Ilheus
Mosquito
México, Centro y Sudamérica
Encefalitis
OMSK
Garrapata
Asia
Fiebre hemorragrca
?
Jutiapa
Filipinas
hemorrágica
Guatemala
Louping iII
Garrapata
Islas Británicas
Encefalitis
Encefalitis de San Luis
Mosquito
América, Jamaica, México
y Mesoamérica
Encefalitis
Salivary bat (Rio Bravo)
Desconocido
Norteamérica
Encefalitis
Modoc
Desconocido
Estados Unidos
Fiebre '1
Powassan
Garrapata
Norteamérica
Encefalitis
Mosquito
Sudáfrica
Fiebre
Banzi (H-336)
Mosquito
Japón. Asia. Guam e India
Encefalitis
Kunjin
Mosquito
Australia
Fiebre
Bosque Kyassanur
Garrapata
India
Fiebre hemorrágica
Valle Murray
Mosquito
Australia, Nueva Guinea
Encefalitis
Langat (TP-21)
Garrapata
Malaya
Encefalitis
Nilo oriente
Mosquito
Africa, Oriente Medio,
Europa e India
Encefalitis,
fiebre
Zika
Mosquito
Africa, Sudeste Asiático
Fiebre
Encefalitis japonesa
B
y Malaya
Wesselsbron
Mosquito
Africa
Fiebre
Uganda S
Mosquito
Africa, Asia
Fiebre
Spondwein
Mosquito
Africa
Fiebre
Encefalitis primaveralveraniega-rosa
Garrapata
Europa, Asia
Encefalitis
FUENTE:
Modificado de Hammon,
and rickettsial infections,
Me. D. W.: Arboviruses.
1969.
ble sobre la prevalencia e incidencia de la infección así como los serotipos de denguevirus que
circulen activamente en la comunidad, Cuando se cuente con recursos mejores se recornienda investigar además la dinámica del vector A.
aegypti en todos sus estadíos, e incluso se pue74
En Lennette,
E.: Diagnostic procedures for viral
de intentar el aislamiento del virus a partir de
mosquitos infectados.
Un caso confirmado es aquel que ha sido
estudiado clínicamente y que presenta un cuadro compatible con ese diagnóstico (Cuadro 3)
y que además se comprueba cuando menos por
SALUD PÚBLICA DE MÉXICO
.
,
Ecología del dengue y el Aedes aegypti
Cuadro
5
LA VIGILANCIA EPIDEMIOLOGlCA
DEL DENGUE
Información
Datos mínimos
Información
Casos humanos
A) Sospecha clínica, búsqueda de febriles,
exceso de morbilidad, ausentismo
B) Casos con hemorragia
y choque
Aislamiento de virus, confirmación
serológica
A) Inhibición de la hemaglutinación
B) Neutralización
e) Fijación del complemento
Vigilancia de zonas con dengue de repetición
Determinación
de los serotipos prevalentes
Endemia
Reconocimiento
de los casos esporádicos
Encuestas serológicas
Densidad del Aedes
Poblaciones centinela
Confirmación
Adiestramiento
sanitario
Epidemias
Diagnóstico temprano de brotes
Densidad del Aedes y sus larvas
Ausentismo e incapacidades"
Aislamiento del dengue virus causal
Muestreo serológico
Estudios entomológicos cuantitativos
Análisis costo-beneficios
Vector
Distribución y densidad
Indice de casas
Indice de depósitos
Indice de Breteau
Tasa de picaduras
Resistencia a los insecticidas
Estudios genéticos
Aislamiento de virus en mosquitos
Comparación
de razas
Ambiente
Análisis de factores que favorecen
multiplicación
del mosquito
Climatología local
Hábitos y costumbres
• Es factible estimar
FUENTE:
Carrada
el impacto
del Aedes aegypti
de las epidemias
uno de los siguientes procedimientos: aislamiento del virus o aumento a título significativo de los anticuerpos específicos, mediante el
estudio inmunológico de un par de sueros tomados con intervalo mínimo de \o a 15 días.
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ENERO-FEBRERO
1984
con ayuda del laboratorio
permanente del personal
Estudio de factores socioculturales
bies al dengue
Investigaciones
antropológicas
la
sobre la productividad
Bravo, T.: El Dengue en México,
deseable
y las pérdidas
económicas
Iavora-
causadas.
1980.
Figuras 3 y 5.
Un caso sospechoso es aquel que tiene información clínica y epidemiológica adecuada, pero que no tiene la confirmación del laboratorio.
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SALUD PÚBLICA DE MÉXICO