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Trabajo publicado en www.ilustrados.com
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DENGUE
“REEMERGE COMO UN PROBLEMA DE SALUD”
Dra. Odalys Gil López
[email protected]
EL DENGUE Y SUS FORMAS POTENCIALMENTE
MORTALES, EL DENGUE HEMORRAGICO Y EL
SINDROME DE CHOQUE POR DENGUE,
AMENAZAN UNA VEZ MAS A GRAN PARTE DE LA
REGION DE LAS AMERICAS.
Dr.Jorge O Mandina Llerena
Dra. Odalys Gil López
Dra. Maria Elena Hernández Echevarria
• Profesor Asistente Instituto de Ciencias
Medicas de la Habana.
• Colaboración Cubana Guatemala
• Profesor Instructora Instituto de Ciencias
Medicas de la Habana.
• Profesor Asistente Instituto de Ciencias
Medicas de la Habana.
INTRODUCCION
El primer reporte de una epidemia de fiebre del dengue se
realiza en los años 1779-1780 en Asia, Afica y América del
Norte.
La pandemia global del dengue comenzó en el sudeste
asiático después de la segunda guerra mundial y se a
intensificado en los últimos 20 años.
En las Américas desde hace mas de 200 años se han
venido notificando casos de dengue en la primera
epidemia de dengue clásico en esta región documentada
en laboratorios estaba relacionada con el serotipo de
dengue 3 y afectó la Cuenca del Caribe y Venezuela en
1963-1964, con anterioridad solo se había aislado el virus
del dengue 2 en la región en Trinidad en 1953-1954 en
una situación no epidémica. En 1968-1969, otra epidemia
afectó a varias islas del Caribe y en su transcurso se
aislaron los serotipos de dengue 2 y 3.
Al comienzo y a mediados de la década de 1970, Colombia
se vio afectada por extensos brotes asociados con los
serotipos 2 y 3; durante ese periodo estos serotipos se
hicieron endémicos en el Caribe. En 1977 se introdujo en
las Américas el serotipo de dengue 1,que después de su
detección inicial en Jamaica se propagó a la mayoría de
las islas del Caribe causando brotes explosivos.Se
observaron brotes similares en Sudamérica septentrional
(Colombia, Venezuela, Guyana, Suriname y Guayana
Francesa), América Central (Belice, Honduras, El Salvador,
Guatemala) y México. La transmisión autóctona del
dengue 1 también se documento en el estado de Texas,
EUA, durante la segunda mitad de 1980. Los países
afectados notificaron cerca 702 000 casos durante el
período 1977-1980. Es probable, que durante este período
millones de personas fueran infectadas por el virus pues
solo en nuestro país en 42% de los 10 millones de
habitantes
La magnitud del problema aumenta considerablemente en
el decenio de 1980. En 1982 en el norte de Brasil ocurrió
una epidemia causada por los serotipos 1 y 4 . En 1986
Río de Janeiro se afectó con un importante brote por el
serotipo 1, propagándose el virus a otros estados
brasileros posteriormente. Otros cuatro países sin historia
previa de transmisión del dengue, o que en los cuales no
se había observado la enfermedad desde hacia varios
decenios , sufrieron extensas epidemias debidas al
dengue 1: Bolivia (1987), Paraguay (1988), Ecuador
(1988) y Perú (1990). Durante el brote peruano, también
se aisló el serotipo 4.
Durante el año 1981 se produce en nuestro país el más
importante acontecimiento en la historia del dengue en
las Américas. Durante esta epidemia de DH/SCD
(INTRODUCIDA POR LA MANO DEL ENEMIGO) en la que
se identifico el serotipo 2 el cual no circulaba en la región
en ese tiempo, se notificaron un total de 344 203 casos de
dengue, incluyendo 10 312 clasificados como gravemente
enfermos y se produjeron 158 defunciones de las cuales
101 fueron en niños. Después de más de 15 años sin
circulación de los virus del dengue, el país reporta un
brote de dengue en 1997. El brote afectó exclusivamente
a la provincia de Santiago de Cuba. De los 3.012 casos
confirmados por laboratorio, 205 fueron de dengue
hemorrágico, con 12 fallecidos. Los índices de infestación
del Aedes aegypti resultaron elevados, siendo el brote
interrumpido tras intensas medidas de control vectorial.
En el período de 1981 a 1998, veintiséis países habían
notificado 67.372 casos de DH, con 853 defunciones. De
ellos, 13.235 casos fueron notificados en el decenio de
1980 y 54.137 en el decenio pasado, lo que significa un
incremento de casi cuatro veces en menos de nuevos
años.
En el período de 1996-1998, se observó un incremento del
número de casos de dengue y DH en la región.
•El número de casos de dengue/DH notificados durante
1996-98 representa más de la mitad (61%) de los casos
reportados en el decenio de 1990 (1.244.959 /
2.175.979). Las notificaciones en 1998 superaron las
cifras de cualquier otro año desde 1977. Cabe resaltar que
el 67% de los casos de dengue clásico notificados en
dicho trienio corresponden a Brasil.
•De los 54.137 casos de dengue hemorrágico notificados
en el pasado decenio, 29.289 casos (54%) ocurrieron
durante 1996-1998. Asimismo, el 96% de estos casos
fueron notificados por tres países: Venezuela, Colombia y
México. El hecho de que más del 80% de los casos en
Colombia y México, ocurrieran durante 1996-98, confirma
el agravamiento del problema en dicho período.
Durante el verano de 2000, Costa Rica, El Salvador,
Guatemala y Nicaragua experimentaron brotes de dengue
que también incluyeron casos de DH y defunciones. El
deterioro de los programas de control, asociado con
condiciones climáticas, prolongaron e intensificaron los
efectos de la enfermedad.
Por tanto, parece que el DH/SCD se está haciendo
gradualmente endémico en varios países de las Américas ,
siguiendo la tendencia observada en Asia. El notable
aumento de la incidencia de DH/SCD observado en varios
países asiáticos durante el ultimo decenio,en
comparación con los años anteriores, ilustra la potencial
amenaza a que se enfrentarán los países americanos en el
presente y futuro.
Actualmente está circulando en varios países
Centroamericanos como el Salvador y Guatemala
agravado por las catástrofes en dichos países
EPIDEMIOLOGIA
Una epidemia de dengue requiere la presencia de:
1) el mosquito vector. (Aedes aegypti)
2) el virus.
3) un gran número de personas susceptibles.
Los brotes pueden ser explosivos o progresivos,
dependiendo de la densidad y susceptibilidad del
vector, la cepa del virus de dengue, el nivel de
inmunidad en la población humana, y la intensidad de
contacto vector-humano. El dengue debe considerarse
como posible etiología cuando se sospeche influenza,
rubéola o sarampión en un área receptiva al dengue, es
decir, en el tiempo y lugar donde la población del
mosquito vector sea abundante. En muchos países de
la cuenca del Caribe, el Aedes aegypti abunda durante
todo el año.
En los Estados Unidos, la especie abunda, según la
estación, solamente en los estados del Golfo y del sureste,
incluyendo partes de Texas, Louisiana, Mississippi,
Alabama, Georgia, Florida, Carolina del Norte, Carolina del
Sur, Tennessee y Arkansas.
En el 1985, el mosquito Aedes albopictus procedente de
Asia fue encontrado en los Estados Unidos. Esta especie
se encuentra ahora en la mayoría de los estados de la
mitad oriental de los E.U. y en algunas áreas de Brasil,
México, Guatemala, El Salvador y la República
Dominicana. Este mosquito es peridoméstico y puede
también transmitir el virus del dengue, aunque su
preferencia por humanos y su densidad en las áreas
urbanas no son tan grandes como las del Aedes aegypti.
Es difícil predecir las epidemias de dengue y DH pero
como se ha mencionado anteriormente, la frecuencia de
las epidemias ha aumentado significativamente en los
últimos 20 años.
Esto es debido probablemente al aumento en el tráfico
aéreo de pasajeros, lo que provee un mecanismo ideal
para transportar los virus del dengue a través del mundo
a áreas donde abunda el Aedes aegypti. Este rápido
movimiento de personas a través del mundo es también la
razón por la cual la infección del dengue puede ser
detectada en cualquier parte del globo.
Si observa una enfermedad parecida al dengue en una
persona que haya viajado recientemente a un área
tropical, dede indicar un examen de sangre así como
evaluación clínica e historia epidemiológica.
SITUACION EN GUATEMALA
Entre 1948 y 1959, se hicieron esfuerzos para erradicar el
Ae. aegypti siguiendo las recomendaciones de la
Organización Panamericana de la Salud. Guatemala fue
certificado como libre de Ae. aegypti en la XI Reunión del
Consejo de Directores de la OMS en 1959 .
Para 1967, la larva de Ae. aegypti fue descubierta en la
ciudad de Escuintla. Cinco años después, en 1972, el Ae.
aegypti fue encontrado nuevamente en Escuintla y en
Taxisco. Con la combinación de las limitaciones
económicas, los factores ecológicos, y una rápida
expansión, esta especie reinfectó gradualmente otras
comunidades hasta que ocurrió la primera epidemia de
dengue en Escuintla en agosto de 1978 .
Lamentablemente, pasaron cuatro meses antes de que se
controlara esta epidemia. Después de esto, se tomaron
medidas para controlar y reducir las reinfestaciones de
Ae. aegypti pero estos esfuerzos no fueron suficientes.
En 1987, ocurrió un nuevo brote de dengue y desde
entonces, la enfermedad se ha propagado a todas las
áreas infestadas por el vector. La aparición del dengue
obligó a que se cambiara el enfoque de los esquemas de
control, que anteriormente habían estado orientados a
evitar la reintroducción de la fiebre amarilla, a un
programa basado en la reducción de fuentes y el
tratamiento focal con larvicidas. Lamentablemente, el
programa se centró exclusivamente en las áreas
infestadas, permitiendo que el vector se extendiera e
infestara otras áreas. En 1991, la reevaluación del
programa de control de vectores mostró la necesidad de
que se tomaran medidas similares a las que se toman
antes de un programa de ataque de control. A principios
de los años ochenta, se notificaron pocos casos de dengue
por año. El primer brote grave ocurrió en 1987 con 2.318
casos. El serotipo aislado de los pacientes durante este
brote fue DEN-1.
En 1991, los casos de dengue y de DH llegaron al número
máximo de 10.968. Se observó una brusca disminución en
el número de casos notificados en 1992, con solamente
1.286 casos pero en los siguientes años el número de
casos aumentó gradualmente . Esta tendencia puede
observarse en la figura. La situación del dengue en
Guatemala para el año 2000 es que hasta la semana
epidemiológica 40, se notificaron 5.963 casos, un
aumento de 85% del número de casos notificados el año
anterior en el mismo período. Durante el año 2000, se
confirmaron 18 casos de DH con seis defunciones y una
tasa de letalidad de un 33%. Se observó una incidencia
acumulada de 52,38 casos por 100.000 habitantes a la
semana 40.Se observó un aumento constante del número
de casos a partir de la semana 25, con un máximo de 519
casos en la semana 35. Los departamentos más afectados
fueron Zacapa, Santa Rosa, Escuintla y El Progreso.
Durante 2000, el serotipo DEN-2 fue el único que ha sido
aislado.
Antes de los años noventa, DEN-1 era el único serotipo
encontrado circulando excepto en 1988 cuando los
serotipos 1, 2 y 4 fueron aislados.En siete de los diez
últimos años, se han encontrado varios serotipos
circulando en Guatemala simultáneamente.
Consideraciones de OPS
La actual situación del dengue y del dengue hemorrágico
en la Región de las Américas evaluada en el contexto
de los programas de control del Aedes aegypti que
vienen desarrollándose en los países, permite arribar a
las siguientes consideraciones:
1. Los países deberán seguir trabajando por mejorar la
vigilancia epidemiológica con un criterio de
estratificación de las áreas de riesgo con el objetivo de
detectar precozmente la aparición de brotes
epidémicos e implementar con mayor rapidez, medidas
de control.
2. Los países deberán dar una mayor prioridad, dentro de
los planes nacionales, a los aspectos relativos a la
capacitación del personal, la comunicación social y la
educación sanitaria, todo lo cual determinará una
mayor participación comunitaria, que actualmente
cuando existe, es mínima y transitoria.
3. Los países deberán evaluar periódicamente el estado
de la implementación / ejecución del Plan Continental
y de los planes estratégicos de acción elaborados para
el control del dengue en el próximo trienio. La creación
de comisiones interinstitucionales para este propósito,
ya ha sido implementada con éxito en algunos países
de la Región.
4. La OPS continuará brindando apoyo y asesoría a los
países miembros y cooperará con ellos en la
implementación, ejecución y evaluación de los planes
nacionales promoviendo las acciones arriba
mencionadas, para el control del dengue y dengue
hemorrágico en el continente. Asimismo, la
cooperación promoverá información, capacitación,
comunicación en Aedes/dengue multisectorialmente,
de tal forma que la responsabilidad de las acciones de
control vectorial no recaigan solo en el sector salud.
Distribución del aedes aegypti en 1970 al terminar la
campaña de erradicación y en 1997.
COMO ENFRENTAR EL AEDES
Eliminación de criaderos de Aedes aegypti
El control de recipientes artificiales como envases
desechables, llantas y barriles donde se cría el mosquito
A. aegypti es la piedra angular de cualquier esfuerzo para
prevenir el dengue. El control efectivo de criaderos de
A.aegypti incluye:
•Ssaneamiento ambiental
•Participación social
•Comunicación
•Educación en salud
•Control
Rol del saneamiento ambiental
Las acciones de saneamiento ambiental se dirigen
principalmente a la eliminación de criaderos y tienen que
ver principalmente con dos áreas específicas:
•Agua: Cuando el suministro de agua potable no existe, es
irregular o de baja calidad: es común el almacenamiento
de agua en tanques, barriles y otros recipientes, y éstos
pueden producir grandes cantidades de mosquitos.
Residuos sólidos: Si la recolección de basura es irregular o
de baja calidad, la acumulación de materiales inservibles
en los patios como latas, botellas y llantas es más
frecuente y con iguales consecuencias, mayor producción
de mosquitos.
Rol de la participación social y
comunicación
Se entiende que la participación social es un componente
de los programas de combate al A. aegypti que está
integrada con todos los demás componentes, sobre todo
con las actividades de saneamiento ambiental y control
químico. La participación comunitaria no es una actividad
aislada y específica sino un proceso continuo y
permanente que se puede usar para desarrollar un
programa integrado. Esto significa que la participación
social requiere una discusión continua entre las
comunidades y el personal del programa para producir
actividades capaces de modificar prácticas y
comportamientos humanos que propician la proliferación
y mantenimiento de criaderos potenciales de A. aegypti.
Rol del control químico
Las operaciones de combate al mosquito A. aegypti deben
desarrollarse, en lo posible, con un empleo mínimo de
insecticidas escogiéndose aquellos productos más
seguros, con grado de toxicidad muy bajo y con
posibilidad mínima o nula de contaminación del ambiente.
El tratamiento focal es la operación fundamental de la
fase de ataque de un programa de combate al mosquito A.
aegypti. Este incluye la eliminación o modificación de los
criaderos, con participación de la comunidad y la
aplicación de larvicida en aquellos depósitos que no es
posible destruir. Cuando el trabajador de salud realiza el
tratamiento focal casa por casa, es importante una
adecuada inspección de las áreas que rodean la vivienda y
el interior de la misma. Se utilizan larvicidas como el
Temephos (ABATE) en granos de arena al 1%. Se aplicará
en todos aquellos depósitos de agua que no pueden ser
eliminados yo destruidos dentro y alrededor de las casas
en dosis de 1 ppm.
Estos depósitos o reservorios pueden ser clasificados de
acuerdo a su uso, en útiles para el hombre, inservibles o
eliminables y naturales.Al tratar un depósito de agua, se
efectúa el aforo del mismo, calculando su volumen total y
sobre esta base se aplica el insecticida. Parte del
insecticida aplicado permanecerá en el fondo del depósito
en donde será liberado a medida que llegue un nuevo
abastecimiento de agua.
El trabajador de salud que realiza el tratamiento focal
debe además realizar un trabajo de educación para la
salud ante los moradores, manifestándoles lo que se
espera de ellos y la forma como deben colaborar
manteniendo el larvicida donde fue colocado, para que
eviten la producción de criaderos del mosquito.
Control de emergencias
Los adulticidas deben emplearse durante brotes
epidémicos de alguna de las enfermedades que transmite
el vector. El control del adulto se realiza mediante el
empleo de compuestos químicos, casi siempre como
medida de emergencia. El empleo de insecticidas
adulticidas para combate al vector queda reducido al
empleo durante las epidemias, pero no debe aplicarse
como medida de rutina.
Es adecuado que el programa adquiera y mantenga en
previsión un cierto numero de unidades de equipo pesado,
portátil e insecticidas para los tratamientos espaciales.
El combate al A. aegypti adulto se realiza de estas
maneras:
•Tratamientos espaciales con equipos pesados
En situaciones de emergencia creadas por la aparición de
brotes epidémicos de dengue o dengue hemorrágico o por
alguna otra enfermedad transmitida por el A. aegypti, las
aplicaciones espaciales de aerosoles de insecticidas fríos
(ULV) o calientes (nebulización térmica) constituyen las
medias apropiadas para disminuir rápidamente las
densidades aédicas, dando muerte a las hembras
infectadas. Estos tratamientos se aplican desde la calle,
por maquinas pesadas instaladas en vehículos. Deben
aplicarse ciclos de corta duración (3 a 5 días) que se
repiten sucesivamente hasta que se alcance una
disminución consistente del número de enfermos. Las
horas más apropiadas para los tratamientos son la
madrugada, hasta las primeras horas de la mañana y el
anochecer, cuando hay reversión de temperatura. Los
tratamientos espaciales a volumen ultra bajo (ULV) son
apropiadas para áreas urbanas en ciudades de tamaño
medio o grande, con calles planas y pavimentadas.
Tratamientos espaciales intradomiciliarios con
equipo portátil
Estos tratamientos adulticidas se realizan durante las
horas del día como medida de apoyo a las aplicaciones
con equipo pesado, en las áreas inaccesibles al vehículo
que lleva el generador. Las aplicaciones se realizan
habitación por habitación, lanzando un chorro de aerosol
de tres segundos de duración hacia la parte alta de cada
cuarto y en el patio posterior o corral.
Tratamiento perifocal
Es un tipo de tratamiento adulticida de emergencia que se
aplica con insecticida de efecto residual, en forma de
suspensión, en el exterior e interior de los recipientes que
no se pueden destruir, como apoyo al tratamiento con
larvicidas. Generalmente, se lleva a cabo en las áreas de
mayor densidad aédica.
Vigilancia entomológica
Establecer índices de infestación o reinfectación en cada
localidad.
•Determinar la importancia relativa de los diferentes tipos
de recipientes en la producción de mosquitos.
•Investigar la presencia de otros vectores (Aedes
albopictus) como factor de riesgo de transmisión de
dengue.
•Vigilancia del nivel de susceptibilidad de los mosquitos
Aedes a los insecticidas.
MANIFESTACIONES CLINICAS
El dengue es una arbovirosis causada por cualquiera de
cuatro virus estrechamente relacionados pero que no
proveen inmunidad cruzada. Una persona puede
infectarse hasta cuatro veces, una vez con cada uno de los
serotipos. Los virus de dengue son transmitidos en el
ambiente doméstico de persona a persona por el
mosquito Aedes aegypti.
El dengue clásico: Se caracteriza por el comienzo
agudo de fiebre alta, dolor de cabeza frontal, dolor retroorbitario, mialgias, artralgias, náusea, vómitos, y a
menudo erupción maculopapular. Además, muchos
pacientes pueden notar alteraciones en el gusto. Los
síntomas tienden a ser más leves en los niños que en los
adultos, y la enfermedad puede confundirse clínicamente
con la influenza, el sarampión o la rubéola (sarampión
alemán).
Las manifestaciones de la enfermedad pueden variar en
intensidad, desde pasar desapercibidas hasta los síntomas
descritos anteriormente. La fase aguda, que dura hasta
una semana, es seguida por un período de convalescencia
de 1 a 2 semanas, caracterizado por debilidad, malestar y
anorexia. El tratamiento hace énfasis en el alivio de los
síntomas.
Dengue Hemorrágico: (Criterios para su
diagnóstico)
Deben encontrarse todos los signos siguientes:
•Fiebre o antecedentes cercanos de fiebre aguda.
•Manifestaciones hemorrágicas, que incluyan por lo
menos una de las siguientes: prueba del torniquete
positiva; petequias, equimosis o púrpura y hemorragias
de las mucosas, del tacto gastrointestinal de los lugares
de punciones u otras.
•Trombocitopenia (100 000/mm3 o menos.
•Extravasación de plasma debida al aumento de la
permeabilidad capilar que se manifiesta por al menos uno
de los siguientes signos: hematocrito inicial situado
mayor o igual al 20%(por encima del correspondiente a la
edad, sexo y población); descenso mayor o igual al 20%
del hematocrito después del tto; o signos habitualmente
asociados a la extravasación de plasma: derrame pleural,
ascitis e hipoproteinemia.
Síndrome de choque del dengue: (Criterios para
su diagnóstico)
Los cuatro criterios anteriores, más evidencias de colapso
circulatorio,que se manifiestan por los síntomas
siguientes:
•Pulso rapido y debil
•Tensión diferencial dismunuida(20 mm Hg o menos) o
bien hipotencion con relación a la edad.
•Piel fria
Durante los primeros días de la enfermedad, el dengue
hemorrágico (DH), una forma severa y a veces fatal del
dengue, puede parecerse al dengue clásico o a otros
síndromes virales. Los pacientes con DH pueden tener
fiebre que dura de 2 a 7 días y una variedad de síntomas
no específicos. Desarrollan manifestaciones hemorrágicas
como hemorragias en la piel (petequias o cardenales),
pero puede incluir epítasis, sangrado de encías,
hematemesis y melena. Cuando comienza a bajar la
fiebre, el paciente puede mostrar intranquilidad o letargo,
y señas de fallo circulatorio. Los pacientes de DH
desarrollan trombocitopenia y también
hemoconcentración, hipoalbuminemia o derrames
pleurales, estos últimos como resultado de la
extravasación del plasma. La condición de estos pacientes
puede evolucionar rápidamente en síndrome de choque
por dengue (SCD), el cual, si no se corrige
inmediatamente, puede llevar a un choque profundo y
muerte.
Los signos de alerta precoz del SCD incluyen dolor
abdominal severo, vómito prolongado, cambio drástico en
la temperatura (desde fiebre hasta hipotermia), o cambio
en el estado de conciencia (intranquilidad o letargo). Los
signos tempranos del SCD son intranquilidad, piel fría y
húmeda, pulso débil y rápido, reducción en la tensión
diferencial o hipotensión. La tasa de letalidad en
pacientes con SCD puede ser tan alta como 44%. El
DH/SCD puede ocurrir en niños o en adultos.
Ideas erróneas sobre el dengue
hemorrágico
•Una idea falsa de gran difusión es que el dengue más
sangrado equivale al dengue hemorrágico. La verdad es
que existen cuatro criterios establecidos para definir el
DH, y la diferencia crítica entre la fiebre de dengue y el DH
no es el sangrado, sino el incremento de permeabilidad
vascular que ocurre en el DH—esto es lo que causa el
choque y la muerte.
•Otra idea falsa es que el DH mata sólo por hemorragia. Si
bien estos pacientes pueden sufrir de hemorragia grave,
el hecho más común es que el paciente entra en un estado
de choque irreversible debido a una excesiva
permeabilidad vascular, y es este choque el que causa la
muerte.
•Una tercera idea falsa es que los pacientes con dengue
que no reciban un tratamiento adecuado desarrollarán el
DH. Es cierto que si no se trata el dengue correctamente,
es probable que el paciente desarrolle una enfermedad
más grave. Sin embargo, el dengue y el DH son
condiciones independientes y distintas: si bien son
causados por el mismo virus y presentan los mismos
síntomas durante los primeros días de la enfermedad, el
DH no es solamente un empeoramiento de la fiebre de
dengue. Incluso un paciente que recibe la mejor atención
posible puede desarrollar el DH.
•La cuarta idea falsa es que un resultado positivo de la
prueba de torniquete equivale a un diagnóstico de DH.
Una vez más, deben estar presentes los cuatro criterios
para un diagnóstico de DH; la prueba de torniquete es un
indicador no específico de la fragilidad capilar.
•Otra idea falsa difundida es que el dengue hemorrágico
es una enfermedad pediátrica. Muchos libros de texto
sobre el dengue se basan principalmente en la experiencia
en el sudeste asiático donde esto es cierto, pero en las
Américas, la enfermedad afecta a todas las edades. De
modo similar, puede ocurrir en todos los grupos de edades
de los viajeros.
•Existe una idea falsa que el DH es un problema de las
familias de bajos recursos económicos. La verdad es que
todos los grupos socioeconómicos son afectados por la
enfermedad.
•Una última idea falsa es que los turistas seguramente
sufrirán de DH con una segunda infección. La verdad es
que los turistas, incluso aquellos que han tenido dengue
antes, tienen bajo riesgo de contraer DH.
DIAGNOSTICO
Para obtener un diagnóstico indiscutible de la infección de
dengue, se requiere la confirmación del laboratorio, ya
sea por aislamiento del virus o la detección de anticuerpos
específicos. Para aislamiento del virus, se debe obtener
una muestra de suero tan pronto sea posible o dentro de 5
días después de la fecha del comienzo de síntomas. Para
el diagnóstico serológico, se requiere una muestra de
suero en la etapa convalesciente obtenida al menos 6 días
después de la fecha de comienzo del primer síntoma.
Estas muestras pueden ser analizadas en el laboratorio
para detectar anticuerpos anti-dengue por la prueba
ELISA (“enzyme-linked immunosorbent assay”). Las
muestras de la etapa aguda y la convalesciente, se deben
enviar al laboratorio para hacerle las pruebas. Las
muestras tomadas durante la etapa aguda para el
diagnóstico del virus, pueden guardarse indefinidamente
en hielo seco (-60°C).
Si el envío se puede hacer dentro de una semana, pueden
guardarse descongeladas en un refrigerador (4°C). Las
muestras de la etapa convalesciente deberán enviarse en
un recipiente resistente sin hielo si se asegura la entrega
para el próximo día. Si no, deben enviarse en hielo para
que no se expongan al calor durante el envío.
La prueba ELISA detecta la presencia de IgM antidengue en la muestra de sangre del
paciente, lo cual indica una infección reciente de dengue. Se muestra aquí una placa ELISA.
Cuanto más intensa sea la reacción de color, tanto mayor será el nivel de anticuerpo IgM
antidengue en la muestra.
Temperatura, positividad del virus e IgM
anti-dengue, por día de fiebre
Estos son los valores medios, por día de fiebre, para 55
pacientes con infecciones secundarias de dengue. El
gráfico ilustra la relación de la fiebre, el título del virus
y el título del anticuerpo en función del tiempo.
El día cero de fiebre es el día en que disminuyó la
temperatura y se mantuvo por debajo de 38 C. El título
del virus llega a su máximo con la fiebre,
aproximadamente 3 días antes de que la fiebre
disminuya por debajo de 38 C. En contraste, la IgM
sólo alcanza niveles que se consideran positivos de 2 a
3 días después de que la fiebre disminuye por debajo
de 38 C. Esto ocurre aproximadamente al sexto día de
enfermedad para la mayoría de los pacientes.
Desafortunadamente, la mayoría de los pacientes que
buscan atención médica lo hacen entre el tercer y
sexto día después de la aparición de la enfermedad, y
durante este tiempo, es casi imposible diagnosticar la
infección de dengue de manera definitiva.
Procedimientos para diagnosticar una
muerte por dengue:
El diagnóstico de laboratorio de casos fatales es
indispensable para comprender los factores de riesgos
para las formas graves del dengue. Al enviar muestras de
una muerte sospechada para su procesamiento, se deberá
informar al laboratorio que realiza las pruebas que el caso
fue fatal. Las muestras que se deben recoger incluyen:
•Una muestra de sangre para tratar de aislar el virus y
determinar anticuerpos. Si se realiza una autopsia, se
debe recoger sangre del corazón.
•Además de la sangre, se deben obtener muestras de los
siguientes tejidos: corazón, hígado, riñón, pulmón,
intestinos, bazo, nódulos linfáticos, cerebro y piel de áreas
en que hubo erupciones cutáneas. Si se dispone de tejido
fresco, se lo probará para el aislamiento del virus. Si se ha
realizado una autopsia y no se dispone de tejido fresco, se
deben presentar tejidos fijados en formalina para los
estudios inmunohistoquímicos.
TRATAMIENTO
Afortunadamente, el DH/SCD puede manejarse
efectivamente con terapia de reemplazo de líquidos, y si
se diagnostica temprano, la tasa de letalidad puede
mantenerse en menos de 1%. Es muy importante que los
médicos y otros proveedores de servicios de salud
aprendan a reconocer esta enfermedad. Una vez que la
persona tenga dengue, la clave para sobrevivir es el
diagnóstico temprano y tratamiento adecuado.
Para aliviar el dolor y la fiebre, a los pacientes
sospechosos de dengue se les debe recetar acetaminofén
en vez de aspirina, porque los efectos anticoagulantes de
la aspirina pudieran agravar la tendencia a sangrar
asociada con algunas infecciones del dengue.
Las tres normas para pacientes
ambulatorios son:
•Si el paciente no tiene manifestaciones hemorrágicas
y está bien hidratado, puede regresar a su casa con
instrucciones de realizar una visita de seguimiento.
•Si hay manifestaciones hemorrágicas o el estado de
hidratación es dudoso, el paciente debe permanecer
bajo observación, ya sea en un centro de observación
para pacientes ambulatorios o en el hospital.
•Si hay señales de alerta presentes, incluso sin
evidencia de choque, o si está presente el síndrome de
choque por dengue, se debe hospitalizar al paciente.
•Los pacientes tratados en el hogar deben recibir
instrucciones con respecto a la aparición de señales de
peligro y se les debe indicar que deben regresar en caso
de que ocurra cualquiera de éstas.
•Se debe considerar una repetición de la evaluación
clínica, que se realizará de acuerdo con la opinión del
médico, recordando que el SCD ocurre más comúnmente
entre 3 y 6 días después de la aparición de los síntomas.
•Los pacientes con manifestaciones de sangrado deben
recibir un cotejo de hematócritos y plaquetas por lo
menos diariamente hasta que su temperatura sea
normal durante 1 a 2 días.
•Si la muestra de sangre se tomó los primeros cinco días
después del comienzo de síntomas, se necesita una
muestra de la fase convaleciente para medir el
anticuerpo IgM entre los 6 y 30 días después de la
aparición de los síntomas.
•Se debe tomar una muestra de sangre de todos los
pacientes hospitalizados en el momento del alta o de la
muerte.
El tratamiento de la fiebre de dengue
consta de lo siguiente:
•Líquidos. Se debe alentar a los pacientes que beban
pequeños sorbos frecuentes de fluidos. Si no se puede
rehidratar al paciente por boca, se deberán administrar
fluidos por vía intravenosa. Hay veces que se necesitan
grandes cantidades de fluidos intravenosos.
•Reposo.
•Antipiréticos—se debe evitar la aspirina y los fármacos
anti-inflamatorios no esteroidales, tales como la
ibuprofina, con el fin de no perjudicar la función de las
plaquetas. Y
•Vigilancia de la presión sanguínea, volumen de orina
excretada, hematócrito, conteo de plaquetas y nivel de
conciencia.
Barreras contra mosquitos
Sólo se necesitan las barreras contra mosquitos hasta que
disminuya la fiebre, para evitar que los mosquitos que
pican durante el día piquen a pacientes virémicos y
queden infectados. Los pacientes febriles se pueden
proteger de estos mosquitos estando en una habitación
con tela metálica, protegiéndolos con mosquiteros o
rociando su habitación con un adulticida derribante o
insecticida residual. Obviamente, estas medidas sólo son
necesarias en localidades donde haya Aedes aegypti.
¡ATENCION!
Con frecuencia, los pacientes desarrollan el dengue
hemorrágico después de que desaparece su fiebre. Por
esta razón, los proveedores de servicios médicos deben
continuar la vigilancia de los signos vitales y del estado de
hidratación durante 24 a 48 horas después de la
defervescencia, prestando atención a cualquier señal de
DH.
En caso de dudas, se deben suministrar líquidos por vía
intravenosa, guiándose por las series de hematócritos,
presión sanguínea y volumen de orina excretada. El
volumen de líquido necesario es similar al tratamiento de
la diarrea con una deshidratación isotónica leve o
moderada (déficit del 5 al 8%).
Reemplazo de líquido para una
deshidratación moderada:
peso en lbs
ml/lb/día
peso en kgs
ml/kg/día
<15
100
<7
220
16-25
75
7-11
165
26-40
60
12-18
132
41-88
40
19-40
88
La selección y el volumen de fluidos dependen del peso
del paciente y del grado de pérdida de plasma, tal como se
refleja por el grado de hemoconcentración.
•Este cuadro ofrece sólo una idea aproximada. Estos
niveles de fluido se calculan para una deshidratación
moderada de un déficit de aproximadamente el 6% e
incluyen los requisitos de mantenimiento.
•Por ejemplo, un niño de 10 kilogramos requeriría 10
veces 165 (es decir, 1650 mililitros) de fluido por día para
compensar por el déficit de volumen y para suministrar
los requisitos de mantenimiento para ese día.
•En niños más grandes que pesan más de 40 kilogramos,
el volumen necesario se debe calcular de otra manera, y
debe ser del doble de los requisitos recomendados de
mantenimiento. La próxima diapositiva describe cómo
calcular los requisitos para pacientes que pesan más de
40 kilogramos.
Rehidratación de pacientes de más de
40 kg:
•El volumen necesario para la rehidratación es el
doble del requisito recomendado de mantenimiento
•Fórmula para calcular el volumen de
mantenimiento: 1500 + 20 x (peso en kg - 20)
•Por ejemplo, el volumen de mantenimiento para
un paciente de 55 kg es: 1500 + 20 x (55-20) =
2200 ml
•Para este paciente, el volumen de rehidratación
sería 2 x 2200, o 4400 ml
¡ATENCION!
Se deben evitar los procedimientos invasivos cada vez que
esto sea posible. No hay datos en la literatura publicada
que indiquen que el uso de esteroides, inmunoglobulina
intravenosa o transfusiones de plaquetas reduzcan la
duración o disminuyan la severidad de la trombocitopenia.
La eficacia de estos métodos no ha sido comprobada (ni
refutada). Los pacientes en estado de choque necesitan
tratamiento en una unidad de terapia intensiva, con
vigilancia minuto a minuto.
Indicaciones para el alta del hospital:
•Ausencia de fiebre durante 24 horas (sin terapia
antifebril) y el retorno del apetito
•Mejora visible del cuadro clínico
•Hematocrito estable
•Tres días desde el momento de recuperación del choque
•Conteo de plaquetas mayor que 50.000 por milímetro
cúbico; y
•Si bien aún pueden estar presentes las efusiones
pleurales y/o ascitis, no debe existir ningún tipo de
trastorno respiratorio como consecuencia de ellas.
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