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Tema 6
Vigilancia del enfermo:
estado de conciencia,
observación de la piel,
temperatura, respiración.
Vigilancia del enfermo
Guión-resumen
1. Vigilancia del enfermo: estado de
conciencia
2. Observación de la piel
3. Temperatura
4. Respiración
4.1. Patrones respiratorios
4.2. Ruidos respiratorios
3.1. Mecanismos de pérdida de calor
4.3. Manifestaciones de oxigenación
normal
3.2. Mecanismos de producción y
conservación del calor
4.4. Manifestaciones de problemas en
la oxigenación
3.3. Variaciones normales de la
temperatura corporal
3.4. Márgenes de temperatura mortal
3.5. Definición de fiebre
3.6. Causas de la fiebre
3.7. Manifestaciones que acompañan a
la fiebre
3.8. Repercusión sobre órganos y
sistemas
BO
NI
A
LA
OM
R
3.9. Pautas de actuación
VINCIT
ADAMS
6-2
Vigilancia del enfermo
1.
Vigilancia del enfermo: estado de conciencia
El equipo de enfermería es el primero, dada su permanencia y vigilancia del paciente
a lo largo de las 24 horas del día, en detectar signos y síntomas que pueden reflejar que
algo no marcha bien, y pueden promover los mecanismos necesarios para que un problema potencial pueda ser solucionado antes de llegar a convertirse en un problema real, mitigando las posibles consecuencias de éste.
Dentro de la vigilancia del paciente, son fundamentales el manejo y control de los
siguientes parámetros.
Su valoración se consigue mediante estímulos. El primero de todos ellos es una voz
de llamada, una voz normal, que se tendrá que incrementar ante la falta de respuesta. Si
ésta no se consigue, se pasará a utilizar el tacto, agitando suavemente al paciente. El
siguiente estímulo es el doloroso, último recurso antes de determinar que está inconsciente si tampoco reacciona de ninguna manera ante este estímulo.
TABLA
DE VALORACIÓN DEL ESTADO MENTAL
Nivel de Conciencia
Acciones de Valoración
Alerta:
—
Orientado en el tiempo, lugar y personas.
Solicitar al paciente que refie—
Responde adecuadamente a estímulos visuales, audi- ra su nombre, fecha, lugar y
hora del día.
tivos y táctiles.
—
Comprende la información.
Apático:
—
Aletargado, olvidadizo, somnoliento, pasivo, torpe,
perezoso.
Dar instrucciones al paciente
—
Ante un estímulo despierta sin dificultad y permanece
del tipo de tocar la mano con
orientado.
la punta de la nariz.
—
Obedece órdenes sencillas.
—
Posible desorientación en el tiempo y respuesta verbal.
NI
BO
OM
—
—
A
Inquieto, agresivo, irritable, dormido.
Respuesta lenta a fuertes estímulos dolorosos.
Cuando despierta, responde verbalmente pero con Pellizcar la piel, pinchar con
una aguja..
discurso breve e inconexo.
Si no hay estímulos fuertes vuelve a dormirse.
Intermitente desorientación en tiempo, lugar y/o personas.
LA
—
—
—
R
Confuso:
VINCIT
ADAMS
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Vigilancia del enfermo
Nivel de Conciencia
Acciones de Valoración
Estuporoso:
—
—
Desorientación en tiempo, lugar y personas.
Presionar en el tendón de Aquiles
Despierta sólo a estímulos dolorosos, pero no hay respuesta verbal
Comatoso:
Presionar en el tendón de Aquiles
—
—
Comprobar si existe reflejo corneal,
pupilar y faríngeo.
Desorientación en tiempo, lugar y personas.
Ausencia total de respuesta, incluso la respuesta refleja
Otro método para hacer una valoración neurológica es la Escala de Glasgow, en la que
cuanto mayor es el estímulo necesario para obtener una respuesta, menor es la puntuación
obtenida. Si es resultado está entre 13 y 15 puntos, se considera estado de alerta. Entre 9
y 12, hay una alteración neurológica. Y menor de 8 puntos, se habla de coma.
ESCALA
Apertura de ojos
Respuesta verbal
Respuesta motriz
GLASGOW
Espontánea
4
A la llamada
3
Al dolor
2
Nula
1
Orientada
5
Confusa
4
Incoherencia
3
Incomprensible
2
Nula
1
Obedece órdenes
6
Localiza dolor
5
Retirada al dolor
4
Flexión anormal al dolor
3
Extensión anormal al dolor
2
Nada
1
Observación de la piel
BO
LA
A
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NI
La piel está formada por la epidermis y la dermis. El tejido celular subcutáneo es el tejido conjuntivo que permite el anclaje a los órganos que hay
OM
R
2.
DE
VINCIT
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Vigilancia del enfermo
debajo y permite el movimiento. Puede ser más o menos grueso, dependiendo de la zona
(mano/codo).
Color de la piel:
—
Roja: eritema (congestión capilar) o equimosis (zona rojiza punteada por ruptura de los capilares).
—
Rosa: cicatriz relativamente reciente.
—
Amarillo: fase inicial de hematoma. Si es generalizado puede ser una hepatopatía.
—
Verde: hematoma.
—
Azul: hematoma o cianosis (falta de riego sanguíneo).
—
Violeta: hematoma Marrón: isquemia (falta de circulación).
—
Negro: necrosis.
Volumen: si hay edema (acumulo de líquido intersticial) puede ser de origen linfático o venoso (fóvea: queda huella)
Entendemos por cianosis la coloración azulada de piel y mucosas, pudiendo adquirir
diversas tonalidades, desde el rojo oscuro al amoratado y al heliotrópico.
Aparece cuando hay un alto porcentaje de hemoglobina sin oxigenar; 5 gr. o más de
Hb. reducida en sangre capilar, también puede deberse a pigmentos hemoglobínicos anómalos en la sangre y tejidos (Meta/Sulfahemoglobinas).
La cianosis se subdivide en dos tipos: central y periférica.
Cianosis Central-Etiología
Debida a la disminución de la saturación de oxígeno en sangre arterial.
1.
Causas Cardiacas.
Malformación (derivación derecha-izquierda): Tetralogía de Fallot, Trilogía de
Fallot, Sindrome de Ebstein, Transposición de grandes vasos...
2.
Causas Pulmonares.
Hipoventilación alveolar, Disminución de la difusión de oxigeno, Alteración de
la relación ventilación/perfusión: Epoc, Neumonías, Derrame pleural, Asma
bronquial, Atelectasias, Fístulas A-V., Fibrosis pulmonar, Bocio Tiroideo, Edema
glótico, Estenosis traqueal, Aspiración...
LA
BO
R
Anomalías de la Hemoglobina.
A
4.
NI
Descenso de presión atmosférica. altitud elevada.
OM
3.
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Vigilancia del enfermo
—
Metahemoglobinemias hereditarias o adquiridas (nitritos, nitratos, fenacetina.)
—
Sulfahemoglobinemias adquiridas.
—
Carboxihemoglobina. (Int. Monóxido de carbono, falsa cianosis).
Cianosis Periférica-Etiología
La causa principal es la depuración excesiva de la sangre capilar en la periferia, como
consecuencia de una disminución del volumen minuto cardiaco y/o por vasoconstricciónflujo sanguíneo periférico disminuido.
1.
Bajo Gasto Cardiaco: Ins. Cardiaca Congestiva, Shock....
2.
Vasoconstricción. Exposición al frío, Carcinoide...
3.
Funcional: Acrocianosis, livedo reticularis...
4.
Enfermedad Vascular Periférica: Alt. irrigación arterial y venosa.
Obstrucción arterial, Obstrucción venosa, Fenómeno de Raynaud...
5.
3.
Estasis: Policitemia, Poliglobulia...
Temperatura
La temperatura corporal del ser humano oscila en torno a un valor basal de 36,8 ±
0,4°C, independientemente de las condiciones ambientales que rodean al individuo, y
sigue un ritmo de variación diurna que se mantiene en la enfermedad, alcanzando un
punto mínimo en la madrugada y un punto máximo en las últimas horas de la tarde. Ello
es debido al control llevado a cabo en el centro termorregulador del Hipotálamo (estructura anatómica del Sistema Nervioso Central), donde se reciben dos tipos de señales: unas
que provienen de receptores de frío y calor de la superficie cutánea y otras aportadas por
neuronas termosensibles del Hipotálamo a la temperatura de la sangre que las baña.
Estas señales son analizadas por el Hipotálamo, de donde parten las órdenes que a través de diferentes sistemas efectores (vasomotor, respiratorio, cardiaco, muscular, hormonal...) van a equilibrar los mecanismos de producción y pérdida de calor y mantener la
temperatura dentro de límites estrechos.
3.1.
Mecanismos de pérdida de calor
BO
NI
A
LA
OM
Vasodilatación cutánea: produce derivación de la sangre hacia capilares cutáneos, aumentando la temperatura de la piel y la consiguiente pérdida
de calor por radiación, convección y conducción. Esta transferencia
de calor se anula o invierte si la temperatura ambiental es igual o
mayor a la corporal.
R
—
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Vigilancia del enfermo
—
Sudoración: se pierde calor por el mecanismo físico de evaporación, incluso
cuando la temperatura ambiental es igual o mayor a la corporal.
—
Cambios de conducta: el enfermo se quita la ropa aislante o sale de la cama.
3.2.
Mecanismos de producción y conservación del calor
—
Vasoconstricción cutánea.
—
Supresión de la sudoración por estímulo adrenérgico.
—
Estimulación de la contracción muscular y escalofríos.
—
Aumento del metabolismo basal mediado por hormonas tiroideas y catecolaminas.
3.3.
Variaciones normales de la temperatura corporal
—
Interindividuales: el “rango normal “de temperatura oral oscila de 36°C a
37,8°C para un momento dado del día entre los individuos.
—
Intraindividuales: las temperaturas rectales son aproximadamente 0,6°C mas
altas que las orales. La temperatura corporal alcanza su punto máximo en las últimas horas de la tarde.
—
En mujeres menstruantes, la temperatura matutina aumenta en la segunda fase
del ciclo.
—
Por último, la temperatura basal depende de factores fisiológicos como el estado
postpandrial, el ejercicio físico, la edad...
3.4.
3.5.
Márgenes de temperatura mortal
—
La temperatura letal más baja es de alrededor de 26°C (excluyendo la hipotermia
terapéutica).
—
La temperatura letal más alta es de alrededor de 43°C. Las temperaturas superiores a 41°C son infrecuentes. Las infecciones son la causa más habitual de elevación extrema de la temperatura.
Definición de fiebre
BO
NI
A
LA
OM
El término fiebre se reserva para temperatura mayor de 38°C. Con el término febrícula definimos la temperatura entre 37°C y 38°C.
R
La fiebre es una elevación de la temperatura por encima de la variación diurna normal
cuyo mecanismo consiste en un reajuste al alza del centro termorregulador Hipotalámico,
es decir, una modificación del termostato.
VINCIT
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Vigilancia del enfermo
En contraposición a la fiebre se denomina hipertermia la elevación de la temperatura
corporal que no se debe a un reajuste del termostato Hipotalámico, sino a un incremento
en el aporte de calor exógeno (golpe de calor) o endógeno (ejercicio, intoxicación por
droga...), o rara vez es consecuencia de la incapacidad para eliminar adecuadamente el
exceso de calor. En la hipertermia la desproporción entre la producción y eliminación de
calor sobrepasa la capacidad de adaptación del centro termorregulador, cuyo funcionamiento se hace inútil.
Temperatura
3.6.
Denominación
≤ 37° C
Normotermia
37 – 38° C
Febrícula
38 – 39° C
Fiebre moderada
39 – 40° C
Fiebre alta
> 40° C
Hipertermia
Causas de la fiebre
La fiebre es una respuesta inespecífica del organismo y por tanto no siempre indica
una etiología infecciosa.
Las causas de fiebre son múltiples y pueden agruparse en:
Infecciones: bacterianas, víricas, fúngicas.
—
Inflamaciones no infecciosas: como las desencadenadas por agentes físicos o por
reacciones inmunológicas.
—
Tumores: en especial cursan con fiebre los hepáticos y los del sistéma linfoide.
—
Necrosis celulares: como por ejemplo en los infartos de órganos y en las hemólisis.
—
Alteraciones metabólicas: como las deshidrataciones graves.
—
Alteraciones hormonales: como las enfermedades del tiroides.
—
Fármacos.
—
Otras: tromboembolismo pulmonar, mixoma auricular.
NI
BO
OM
A
La fiebre va acompañada de una serie de síntomas que, con frecuencia, es
difícil distinguir si son debidos a ella misma, a su causa o a los mediadores
liberados durante la reacción febril.
R
Manifestaciones que acompañan a la fiebre
LA
3.7.
—
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Vigilancia del enfermo
Son síntomas derivados de la alteración de los mecanismos de termorregulación: los
escalofríos, la sensación de bochorno , la sudoración profusa y el aspecto de los pacientes
(pálidos y con la piel “de gallina “ al inicio de la fiebre y con facie rubicunda durante el
periodo de estado) son atribuibles a la fiebre.
Síntomas derivados de los mediadores liberados: malestar general, cefalea, artralgias,
mialgias, somnolencia.
3.8.
Repercusión sobre órganos y sistemas
—
Aparato circulatorio: aumento del gasto cardiaco y de la frecuencia cardiaca con el
fin de proveer a los tejidos del exceso de oxígeno que precisan. Puede producir problemas en individuos con patología cardiaca de base. En determinadas situaciones
puede existir una disparidad entre temperatura y pulso; es decir, temperatura alta
con un pulso relativamente lento, por ejemplo: fiebre facticia o brucelosis.
—
Metabolismo: la tasa metabólica aumenta un 15% por cada grado de elevación de
la temperatura y en especial, el catabolismo proteico; por tanto, la fiebre origina
disminución de peso y desnutrición si no se reponen las pérdidas adecuadamente.
—
Aparato respiratorio: el aumento de la temperatura estimula el centro respiratorio y se produce hiperventilación que puede conducir a alcalosis respiratoria.
—
Sistema nervioso: si la fiebre es muy alta puede producir convulsiones (sobre todo en niños) y alteraciones del nivel de conciencia (sobre todo en ancianos).
—
Equilibrio hidroelectrolítico y ácido-base: la elevación de la temperatura produce
una pérdida insensible de agua por el sudor; esto está influido por el grado de
fiebre, la hiperventilación, la humedad y la temperatura ambiente. En fases iniciales, aparece una alcalosis respiratoria y en fases finales se puede producir una
acidosis metabólica.
—
Aparato urinario: orina escasa y concentrada, ya que el agua se pierde por otras
vías (sudor).
—
Sistema inmune: la fiebre actúa potenciando la acción bactericida y fagocitaria de
las células del sistema inmune. Disminuyendo la disponibilidad de nutrientes
necesarios para el crecimiento y desarrollo de los gérmenes invasores y aumentando la síntesis y liberación de mediadores de la respuesta inflamatoria. Si esta
respuesta es exagerada puede tornarse perjudicial para el individuo.
3.9.
Pautas de actuación
A
BO
LA
NI
Mantener al paciente en ambiente no caluroso (habitación con temperatura alrededor de 20°C).
OM
—
R
3.9.1. Medidas Generales
VINCIT
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Vigilancia del enfermo
—
Hidratación adecuada (aporte suplementario de líquidos)
—
Nutrición equilibrada.
3.9.2. Medidas físicas antitérmicas
—
Disminución de la temperatura ambiental.
—
Evitar abrigar en exceso al enfermo.
—
Compresas de agua fría sobre la superficie cutánea.
—
Baño corporal con agua templada y permanencia prolongada en ésta.
—
Mantas hipotérmicas (sólo en casos excepcionales y en general en pacientes de
la UCI)
—
En casos de hiperpirexia (temperatura mayor de 40°C), sumergir al enfermo en
agua fría y hielo hasta que la temperatura rectal descienda a 38,5°C.
3.9.3. Tratamiento farmacológico
Evitar la administración indiscriminada de antibióticos, ya que no todas las fiebres
tienen una causa infecciosa y no todas las de causa infecciosa requieren tratamiento antibiótico.
Fármacos antipiréticos: evitar tomar estos fármacos de forma intermitente durante los
picos febriles, ya que pueden ocasionar caídas bruscas de la temperatura y agravar la sensación de malestar general del paciente.
En pacientes con fiebre debida a causas infecciosas, el tratamiento antibiótico específico controlará la fiebre y la infección en 48-72 horas; llegados a este punto, es útil disminuir gradualmente la dosis de antipiréticos hasta suspenderlos.
El Acido Acetilsalicílico es el fármaco más frecuente, y a menudo más eficaz, para bajar
la fiebre. En infecciones víricas en niños (varicela, gripe) se debe evitar el uso de Salicilatos
ya que estos se han asociado con el Síndrome de Reye. Evitar también este fármaco en
pacientes que presenten reacción alérgica al mismo, en pacientes con úlcera gastroduodenal y / o intolerancia digestiva y en pacientes con tratamiento anticoagulante. En estos
casos se puede usar Paracetamol.
Siempre se debe tratar la fiebre ante:
BO
Convulsiones febriles en niños menores de 3 ó 4 años.
A
•
NI
Hiperpirexia.
OM
•
R
Presencia de complicaciones:
LA
—
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Vigilancia del enfermo
—
Alteraciones del nivel de conciencia, especialmente en el anciano.
•
Grave afectación del estado general.
•
Insuficiencia cardiaca, respiratoria, renal o hepática.
•
Alteraciones hidroelectrolíticas.
Existencia de una enfermedad que puede empeorar con la fiebre:
•
Cardiopatía grave.
•
Neumopatía.
•
Insuficiencia renal.
•
Demencia.
•
Epilepsia.
•
Enfermedad cerebrovascular.
•
Edades extremas de la vida (niños, ancianos).
•
Embarazo.
•
Inmunodeficiencia: congénitas o adquiridas (secundarias a fármacos, enfermedades como diabetes mellitus, alcoholismo).
•
Presencia de factores que favorecen o mantienen una bacteriemia: (drogadicción, prótesis, catéteres).Sospecha o evidencia de enfermedad infectocontagiosa.
•
Sospecha o evidencia de enfermedad que requiera tratamiento urgente.
Respiración
Para valorar la necesidad de oxigenación debemos realizar un examen físico:
—
Labios: una cianosis o labios fruncidos indican patologías.
—
Nariz: se puede observar aleteo nasal, signo de distress respiratorio.
—
Cuello: uso de músculos accesorios para respirar.
—
Piel: presencia de edemas, cianosis temperatura.
NI
BO
R
Cabeza y cuello: valoraremos color, una piel rosada (raza caucásica) es un indicador de normalidad. Una cianosis palidez o rubefacción indican alguna anormalidad.
OM
—
A
LA
4.
•
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ADAMS
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Vigilancia del enfermo
—
Dedos de las manos y los pies: cianosis.
—
Estado circulatorio: constantes vitales.
—
Secreciones y tos: cantidad y consistencia, tos productiva o no productiva.
—
Movimientos torácicos: retracción intercostal, uso de músculos accesorios.
4.1.
TIPO
Patrones respiratorios
—
Según la frecuencia: eupnea, taquipnea, bradipnea o apnea.
—
Según el volumen: hiperventilación, hipoventilación.
—
Según el ritmo: cheyne-stokes, kussmaul. (ver cuadro).
DE PATRÓN
FRECUENCIA
(LATIDOS/MINUTOS)
SIGNIFICACIÓN
CLÍNICA
EUPNEA
16-20
Normal
TAQUIPNEA
> 35
Insuficiencia respiratoria
Respuesta a la fiebre
Ansiedad
Dificultad respiratoria
Infección respiratoria
BRADIPNEA
< 10
Sueño
Depresión respiratoria
Sobredosis de drogas
Lesión del sistema nervioso central (SNC)
Periodos sin respiración
que duran > 15 segundos
HIPERPNEA
16-20
Puede ser intermitente como en la apnea del sueño
Paro respiratorio
Puede estar causada por ansiedad o respuesta al dolor
BO
LA
A
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NI
Puede causar marcada alcalosis respiratoria, parentesias, tetania, confusión.
OM
R
APNEA
VINCIT
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TIPO
FRECUENCIA
(LATIDOS/MINUTO)
DE PATRÓN
SIGNIFICACIÓN
CLÍNICA
DE KUSSMAUL
Usualmente > 35, puede
ser lenta o normal
Patrón de taquipnea asociado con cetoacidosis
diabética, acidosis metabólica o insuficiencia renal.
DE CHEYNE-STOKES
Variable
Patrón creciente y decreciente causado por alteraciones en el
estado ácido-base; problema metabólico o lesión neurocerebral
subyacente.
DE BIOT
Variable
Períodos de apnea y respiración superficial causados por trastornos del SNC; se observa en algunos clientes sanos.
APNÉUSTICA
Aumentada
4.2.
Tiempo inspiratorio aumentado con tiempo espiratorio corto
ruidoso; se observa en lesiones del SNC del centro respiratorio.
Ruidos respiratorios
4.2.1. Audibles sin amplificación
—
Estridor: agudo durante inspiración (obstrucción laringe).
—
Estertor: ronca y sonora. Obstrucción parcial vías altas.
—
Jadeo: silbante en la inspiración. Estenosis árbol bronquial.
—
Burbujeo: gorgoteo, aire a través de las secreciones.
—
Crepitantes: crepitación seco y crujiente (líquidos acumulados).
—
Roce pleural.
—
Roncus: crujido seco.
OM
NI
BO
Sibilantes.
A
LA
—
R
4.2.2. Audibles con estetoscopio
VINCIT
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4.3.
Manifestaciones de oxigenación normal
—
Respiración libre por la nariz.
—
Ritmo respiratorio regular.
—
•
Recién nacido: 35-50/pm.
•
2 años: 25-35/pm.
•
12 años: 15-25/pm.
•
Adulto: 14-20/pm.
•
Persona mayor: 15-25/pm.
Amplitud respiratoria:
•
Profunda o superficial.
•
Respiración diafragmática.
•
Ruidos respiratorios: respiración silenciosa.
—
Reflejo de la tos.
—
Coloración rosada de piel, mucosas.
—
Mucosidades en pequeña cantidad.
4.4.
Manifestaciones de problemas en la oxigenación
Ruidos respiratorios anormales.
—
Disnea.
—
Dificultad para eliminar las secreciones.
—
Cambios en la frecuencia o profundidad de la respiración.
BO
NI
A
LA
OM
R
—
VINCIT
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