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Capítulo 4
4
Condiciones patológicas
de las cuerdas vocales
4.1
exposición al tabaco, la implicación pulmonar y la exposición al
alcohol aumenta el riesgo de transformación maligna de la PRR.
Se debe señalar que la probabilidad de curación de los pacientes
con PRR usando la escisión quirúrgica solamente es baja; asimismo, no hay evidencia de que una operación más agresiva aumente
el control a largo plazo del paciente de su enfermedad. El abordaje conceptual quirúrgico para la PRR debe ser para: (1) mantener
una vía aérea permeable sin usar una traqueotomía, (2) optimizar
los resultados funcionales con respecto a la voz y la deglución y
(3) minimizar la probabilidad de complicaciones quirúrgicas y de
secuelas como sinequias glóticas y formación de cicatrices en las
cuerdas vocales.
Capítulos fundamentales y relacionados
Véanse los Caps. 2 y 3 para mayor información.
4.2Introducción
Varias condiciones patológicas ocurren dentro de la cuerda vocal y
pueden ser divididas en categorías según su ubicación anatómica.
El capítulo se divide entre la patología epitelial de las cuerdas vocales, las lesiones de la porción media membranosa benignas y las
patologías misceláneas de la cuerda vocal. Está incluida una breve
descripción y discusión de los puntos claves de cada una de estas
lesiones de la cuerda vocal, en especial las relacionadas con el tratamiento quirúrgico. Cabe destacar que con la exclusión del carcinoma y del papiloma respiratorio recurrente de las cuerdas vocales, la
mayoría de las lesiones de las cuerdas vocales son benignas y por lo
general se deben manejar con un abordaje conservador que implica
mejorar todos los métodos de tratamiento no quirúrgicos primero,
y solamente después proceder con el tratamiento quirúrgico si aún
persisten los problemas funcionales principales (es decir, la calidad
de la voz y la función vocal).
4.3.2
La hipertrofia epitelial anormal o la displasia de las cuerdas vocales
se puede manifestar como una redundancia de las capas epiteliales
o queratósicas de las cuerdas vocales, lo que resulta en hiperqueratosis, paraqueratosis y lo que clínicamente se llama leucoplasia
(Fig. 4.2). Una diferenciación importante de esta patología está relacionada con la estructura anatómica de las células involucradas
en el epitelio anormal. Estas células a menudo pueden convertirse
en displásicas y se consideran como precursoras de cambios malignos. Sin embargo, muchos pacientes que sufren de queratosis de
las cuerdas vocales no muestran displasia en estas lesiones y están
realmente agobiados por el rebrote repetitivo de una cubierta epi-
4.3
Patología epitelial de las cuerdas
vocales
4.3.1
Leucoplasia de las cuerdas vocales
Papilomatosis respiratoria recurrente
de la laringe
La papilomatosis respiratoria recurrente de la laringe es un crecimiento epitelial de la laringe vista muy comúnmente a nivel de las
cuerdas vocales (Fig. 4.1). Estos crecimientos son una respuesta
directa a una infección del virus del papiloma humano y tienden
para ser recurrentes por naturaleza. Los tipos de virus del papiloma
humano más comúnmente involucrados con la PRR de la laringe
son los tipos de VPH 6 y 11. Estas lesiones benignas recurrentes
crecen muy significativamente en los sitios de transición epitelial,
por ejemplo, cuando el epitelio cilíndrico pseudoestratificado y el
escamoso estratificado están yuxtapuestos.
En cualquier momento un nuevo sitio epitelial de transición se
crea en un paciente que se infecta con el virus del papiloma humano, habiendo un alto riesgo de un nuevo crecimiento de la enfermedad papilomatosa en ese sitio. Esto se demuestra con frecuencia
cuando una traqueotomía se realiza en un paciente con papilomatosis respiratoria recurrente. La transformación maligna de estos
tipos de infección de VPH es extremadamente rara, y la experiencia histórica ha demostrado que la radioterapia de haz externo, la
Fig. 4.1 Papilomatosis respiratoria recurrente, bilateral.
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telial hiperqueratósica en varias ubicaciones de las cuerdas vocales.
Estas lesiones pueden ser simples por naturaleza o múltiples y difusas a lo largo de las cuerdas vocales y de los cartílagos aritenoides. Dado que hay un riesgo de transformación de esta actividad
biológica leucoplásica en malignidad (estadísticamente < 10%),
estos pacientes requieren una vigilancia cuidadosa y una escisión
quirúrgica completa de cualquier lesión leucoplásica sospechosa.
Los factores de riesgo sospechosos de queratosis incluyen infección
viral, RLF y fonotrauma de la cuerda vocal (primaria o secundaria
a una insuficiencia glótica). Es igualmente importante recordar que
la mayoría de los pacientes con queratosis de las cuerdas vocales no
desarrollará malignidad y muy probablemente no tendrá lesiones
recurrentes en el futuro; así, los principios de la escisión conservadora y la observación del paciente con documentación longitudinal
con fotos son esenciales para la atención de este grupo de pacientes.
No tiene utilidad la radiación de haz externo para estos pacientes.
Fig. 4.2 Queratosis de la cuerda vocal izquierda.
4.3.3Displasia-carcinoma in situ
de las cuerdas vocales
La displasia o el carcinoma in situ de las cuerdas vocales representan un cambio demostrable de la estructura celular epitelial normal
y se piensa que es un precursor hacia el desarrollo de la malignidad
de las cuerdas vocales (Fig. 4.3). Específicamente, la displasia se
clasifica según la severidad de la morfología anormal de las células
epiteliales. El carcinoma in situ se refiere a la transformación carcinomatosa sin la penetración en la membrana basal. Una vez que las
células epiteliales anormales han traspasado la membrana basal del
epitelio, la condición entonces se define como un carcinoma o carcinoma microinvasivo de las cuerdas vocales. La escisión completa
de la displasia y/o del carcinoma in situ de las cuerdas vocales es
crucial para prevenir los problemas más serios y más significativos
del carcinoma de las cuerdas vocales.
4.3.4
Fig. 4.3 Displasia-carcinoma in situ de la cuerda vocal derecha.
Fig. 4.4 Carcinoma de la cuerda vocal izquierda.
Carcinoma de las cuerdas vocales
El carcinoma de las cuerdas vocales representa una invasión maligna de las células epiteliales en la cuerda vocal, de la lámina propia y más allá, dependiendo de la severidad de la invasión (Fig.
4.4). El estadiaje del cáncer de las cuerdas vocales se basa en la
localización(es) de la enfermedad y también en el grado de invasión y la limitación subsecuente del movimiento de la cuerda vocal
debido a la invasión del cáncer. El cáncer en etapa temprana de T1
y T2 de las cuerdas vocales se puede tratar exitosamente con escisión quirúrgica y/o radioterapia. El carcinoma de cuerdas vocales
en T1 tiene una supervivencia de 5 años de 90%-98% cuando es
tratado con una de estas modalidades (véase Cap. 30, «Carcinoma
de las cuerdas vocales»).
4.4
Enfermedades benignas de la lámina
propia de las cuerdas vocales
4.4.1
Descripción de las lesiones de la porción
media membranosa de las cuerdas
vocales
Las lesiones de la porción media membranosa de las cuerdas vocales
son anormalidades de la lámina propia de la cuerda vocal, con cambios mínimos o no del epitelio de revestimiento. Estas lesiones son
causas extremadamente comunes de los trastornos de la voz y a menudo requieren de terapia quirúrgica. Hay confusión significativa y
existen debates con respecto a la nomenclatura y a la clasificación de
estas lesiones. Desafortunadamente, la visualización sola no estratifica ni clasifica apropiadamente estas lesiones, por lo tanto un sistema
multidimensional ha sido desarrollado y es necesario para clasificar
correctamente las lesiones de la porción media membranosa de la
cuerda vocal. Es importante que esta clasificación sea exacta, dado
que los resultados clínicos, el pronóstico del paciente y el tratamiento
quirúrgico de las diferentes lesiones de la porción media membranosa de las cuerdas vocales difieren significativamente. Este libro utiliza
un sistema de clasificación que utiliza cuatro modalidades clínicas
comúnmente usadas para diferenciar las siete lesiones benignas de
la porción media membranosa de las cuerdas vocales. Estos métodos
de clasificación incluyen (1) la morfología (lesión de la porción media membranosa de las cuerdas vocales), (2) las características de la
onda mucosa de la lesión y de las áreas adyacentes según lo visto en
la estroboscopia (mínimo-normal versus la deficiencia significativa),
(3) la respuesta de la lesión en cuanto a su resolución o reducción del
tamaño al reposo vocal/terapia vocal y (4) los hallazgos intraoperatorios. Esos últimos incluyen la localización de la patología (subepitelial o cerca del ligamento vocal) y las características físicas de la
lesión, presencia o ausencia de una pared capsular, las características
físicas y la naturaleza de la patología.
Capítulo 4
prestan para abordajes con fórmulas fijas. En general, los pacientes
deben ser tratados con terapia no quirúrgica en lugar que cirugía.
Las excepciones incluyen las lesiones que claramente tienen poca
probabilidad de mejorar sin cirugía (es decir, un pólipo grande pedunculado). En estos casos, se implementa un período corto de reducción del uso de la voz y de terapia vocal (2-3 semanas), seguido
por una nueva evaluación de la(s) lesión(es) y de las capacidades
funcionales vocales de los pacientes (véase Cap. 8, «Momento, planificación y toma de decisión para la cirugía laríngea»).
4.4.3
Nódulos de las cuerdas vocales
Los nódulos de las cuerdas vocales son lesiones benignas de la
porción media membranosa de las cuerdas vocales que involucran
muy probablemente la parte más superficial de la lámina propia
así como la zona de la membrana basal del epitelio de la cuerda
vocal (Fig. 4.5). Se piensan que son «callos» de las cuerdas vocales y siempre son bilaterales y bastante simétricos. Los nódulos de
las cuerdas vocales se ven casi exclusivamente en las mujeres adultas y en ambos géneros en los niños. Estas lesiones por definición
responden a una combinación del reposo vocal y de terapia vocal,
cuando el paciente es obediente y la terapia vocal se hace de una
manera apropiada. El comportamiento estroboscópico de los nódulos de las cuerdas vocales muestra por lo general un patrón de
cierre en reloj de arena y una actividad vibratoria de la onda mucosa normal o reducida mínimamente (véase Cap. 16, «Nódulos de
las cuerdas vocales»).
4.4.4
Quiste de la cuerda vocal (subepitelial)
Un quiste subepitelial de la cuerda vocal representa una lesión encapsulada dentro de la parte superficial de la lámina propia, típicamente encontrado en la porción media membranosa de la cuerda
vocal (Fig. 4.6). El patrón estroboscópico de un quiste subepitelial de
4.4.2
Abordaje para las lesiones de la porción
media membranosa de las cuerdas
vocales
En la mayoría de los casos, los pacientes con lesiones de la porción media membranosa de las cuerdas vocales tienen un epitelio relativamente normal que cubre su proceso patológico, y así, la
preocupación por el cáncer es extremadamente baja. Estas lesiones
responden a menudo muy bien a los métodos de tratamiento no
quirúrgicos tales como la terapia vocal y el tratamiento de los problemas médicos de la comorbilidad. Este abordaje se debe tomar
para la mayoría de los pacientes con lesiones de la porción media membranosa que causan disfonía significativa (véase Cap. 7,
«Tratamiento médico de los trastornos de la voz»). Después de la
implementación y del tiempo adecuado de tratamiento con estos
métodos de tratamiento no quirúrgico, el paciente debe tener una
nueva evaluación general de la voz para comprobar la cantidad de
mejoría y determinar si hay algunas limitaciones funcionales residuales para el uso y la demanda de la voz. Si estas limitaciones
funcionales son significativas para el paciente y se puede proyectar
de manera razonable su mejoría mediante la escisión quirúrgica de
la(s) lesión(s) de la cuerda vocal, se indica entonces la fonomicrocirugía. La toma de decisión en el(los) tratamiento(s) inicial(es),
la duración y el momento para la cirugía son complejas y no se
Fig. 4.5 Nódulos de las cuerdas vocales (bilateral).
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Condiciones patológicas de las cuerdas vocales
la terapia vocal, y el pronóstico para la pronta recuperación de la
voz después de la escisión quirúrgica es menor en comparación con
un pólipo o un quiste subepitelial de la cuerda vocal. El abordaje
quirúrgico para esta lesión implica un microcolgajo (véanse Caps.
10 y 17).
4.4.6
Fig. 4.6 Quiste (subepitelial) de la cuerda vocal izquierda.
Un pólipo de la cuerda vocal es un proceso patológico de la lámina
propia que implica por lo general una lesión exofítica o pedunculada
de la porción media membranosa de la cuerda vocal que puede ser
unilateral o bilateral (Fig. 4.8). El patrón estroboscópico de un pólipo
de la cuerda vocal muestra un patrón de cierre en reloj de arena con
una actividad vibratoria de la mucosa normal o con reducción mínima. Un pólipo de la cuerda vocal no responde a la terapia vocal ni al
reposo (por definición), y la exploración intraoperatoria revela una
acumulación focal de un material gelatinoso, a menudo debajo de un
epitelio seriamente adelgazado y atrófico. La escisión quirúrgica de la
lesión de la cuerda vocal se puede hacer con un abordaje de microcolgajo o la escisión de la lesión de la cuerda vocal (véanse Caps. 10,
«Principios de fonomicrocirugía» y 15, «Pólipo de cuerda vocal»).
4.4.7
Fig. 4.7 Quiste (ligamento) de la cuerda vocal izquierda.
la cuerda vocal es un patrón de cierre en reloj de arena, con normal
o mínima interrupción de la actividad vibratoria de la onda mucosa
(dependiendo del volumen). Los quistes subepiteliales de la cuerda
vocal no responden ni cambian por lo general de ninguna manera
apreciable con el reposo vocal o a la terapia vocal. Cuando está indicada la escisión quirúrgica de un quiste subepitelial de la cuerda
vocal, ésta se hace a través de un microcolgajo de la cuerda vocal
(véanse Caps. 10, «Principios de fonomicrocirugía» y 17, «Quiste de
cuerda vocal y masa fibrosas»).
4.4.5
Quiste de la cuerda vocal (ligamento)
Un quiste de la cuerda vocal encontrado en el área cerca del ligamento vocal es un proceso patológico benigno encapsulado, que
implica por lo general la reducción significativa de la actividad de
la onda vibratoria de la onda mucosa según lo visto en la estroboscopia y también un patrón de cierre en reloj de arena (Fig. 4.7).
Está situado en la parte profunda de la lámina propia y a menudo
se visualiza mejor dentro de la cuerda vocal en abducción comparada con la aducción. Esta lesión no responde al reposo vocal ni a
Pólipo de la cuerda vocal
Masa fibrosa (subepitelial)
Una masa fibrosa subepitelial representa una acumulación del tejido
fibroso dentro de la región subepitelial de la porción media membranosa de la cuerda vocal (Fig. 4.9). Este material es por lo general de
naturaleza amorfa y a menudo tiene finas extensiones anteriores y
posteriores dentro de la cuerda vocal, dándole una forma fusiforme.
El patrón estroboscópico de la masa fibrosa en el subepitelio muestra
un patrón de cierre en reloj de arena y la reducción importante de la
actividad vibratoria de la onda mucosa. Esta patología no responde a
los métodos de tratamiento no quirúrgicos, y el abordaje quirúrgico
para esta lesión es a través de un microcolgajo. El abordaje quirúrgico para estas lesiones es similar a la de un quiste subepitelial de la
cuerda vocal, pero la recuperación vocal es más tardía y el pronóstico
total es comparativamente reducido (véanse Caps. 10, «Principios de
fonomicrocirugía» y 17, «Quiste de la cuerda vocal y masa fibrosa»).
4.4.8
Masa fibrosa (ligamento)
Una masa fibrosa ligamentosa representa la acumulación de tejido
fibroso en la porción media membranosa de la cuerda vocal cerca
del ligamento vocal (Fig. 4.10). Este tejido es amorfo y tiene a menudo extensiones anteriores y posteriores en la cuerda vocal. Esta
lesión no responde a los métodos de tratamiento no quirúrgico.
El patrón estroboscópico de la masa y del ligamento fibroso revela
un patrón de cierre en reloj de arena y la reducción significativa de
la actividad vibratoria de la onda mucosa. El abordaje quirúrgico
es similar a un quiste ligamentoso de la cuerda vocal, a través de
un microcolgajo. La velocidad de la recuperación vocal se reduce
en comparación con un quiste de la cuerda vocal, y el pronóstico
de la función vocal total es peor que otras lesiones de la porción
media membranosa de las cuerdas vocales (véanse Caps. 10, «Principios de fonomicrocirugía» y 17, «Quiste de la cuerda vocal y masa
fibrosa»).