Download Anatomía y Fisiología de la Laringe Dr. Rivas Alvarado Transcrito

Anatomía y Fisiología de la Laringe
Dr. Rivas Alvarado
Transcrito por: Valeria Valenciano
Anatomía
CARTÍLAGOS
Este corresponde a todas las estructuras tanto óseas propias
de la laringe como aquellas que le dan soporte a esta.
Primero tenemos el hueso Hioides, el cual es el que le da el
mecanismo de suspensión a la laringe. Este hueso a su vez
esta sostenido por los músculos suprahioideos que van
desde la mandíbula hasta este hueso. Del hueso hioides
surge el ligamento tirohioideo que sostiene propiamente la
laringe la cual es una estructura cartilaginosa que está unida
por ligamentos los cuales forman un cilindro o tubo.
Por debajo del Hueso hioides tenemos el Cartílago tiroides el cual tiene dos láminas laterales, dos astas mayores
y dos menores y es abierto por detrás. A las astas mayores llega un engrosamiento de de la membrana tiroidea
que forma en ligamento tirohioideo antes mencionado, los agujeros que se observan en esta membrana son los
puntos de entrada para el nervio laríngeo superior y la rama de la arteria tiroidea superior hacia la laringe.
Por debajo del cartílago tiroides surge la membrana cricotiroidea que llega hasta el cartílago cricoides.
En la vista posterior de la laringe, lo que se ve es el Cartílago epiglotis que tiene forma de raqueta el cual esta
adosado en su extremo inferior a la cara interna del cartílago tiroides sobre la línea media. Se aprecian también
las dos laminas del cartílago tiroides y los procesos verticales del cartílago cricoides los cuales se verán con
detalle más adelante. Por debajo de esto vemos la tráquea que esta formada por anillos cartilaginosos
incompletos por detrás.
De los cartílagos el único que es completo es el cricoides por lo que es el que le da mayor estabilidad a la
laringe. El objetivo de que los cartílagos algunos sean incompletos o completos es que la laringe sea móvil
especialmente hacia arriba y hacia abajo movimiento que es necesario en el proceso de deglución.
En una vista lateral (dibujo de la derecha en la imagen superior) se ve el hueso hioides cortado, la epiglotis, la
porción vertical del cartílago cricoides y la porción horizontal de los anillos de la tráquea.
En la imagen adjunta se ven solamente los cartílagos, el más
superior corresponde a la epiglotis, seguido del cartílago tiroides
donde se ven las astas tanto superiores como inferiores (piquitos
que le salen atrás al cartílago hacia arriba y hacia abajo) y por
debajo el cartílago cricoides que es un anillo con una apertura
superior y con una lámina vertical atrás sobre la que se asientan
los cartílagos aritenoides que son los que tienen movimiento y se
pueden encontrar en posición vertical o horizontal.
Por encima de los aritenoides se encuentran los cartílagos
corniculados y sobre estos los sesamoideos que son restos
embrionarios a los cuales no se les conoce función.
En un corte sagital de la laringe se ve posterior al
hueso hioides el cartílago epiglotis. Abajo el
cartílago tiroides donde aproximadamente a la
mitad de la altura de la cara posterior de la región
anterior de este cartílago se ve donde se inserta el
ligamento vocal el cual corresponde a las cuerdas
vocales, este ligamento a su vez llega hasta el
cartílago aritenoides el cual cuando se tensa
produce el movimiento de la cuerda.
MÚSCULOS
Los músculos de la faringe se pueden dividir en intrínsecos y extrínsecos. Los primeros son los que me van a
permitir el movimiento de las cuerdas vocales, y el extrínseco es el músculo cricotiroideo.
Los músculos intrínsecos son los que mediante su contracción o relajación abren o cierran las cuerdas vocales.
Sus nombres se definen por su origen y su inserción, estos son:

Músculo Vocal: El cual va del cartílago tiroides al aritenoides recubriendo el ligamento vocal. El cartílago
aritenoides tiene una apófisis vocal que es donde se inserta el ligamento y una apófisis muscular que es
donde se inserta el músculo vocal.



Músculo trasverso y oblicuo del aritenoides:
Este va a llevar con su contracción al cierre
del las cuerdas vocales ya que se inserta en
ambos cartílagos aritenoides por lo que si se
contrae los une.
**Tenemos que tener presente que los
cartílagos aritenoides rotan por lo que si la
cuerda vocal se tensa, provocaran una
rotación hacia afuera de los aritenoides
abriendo el espacio entre ellos, sin embargo si
la tensión se produce hacia adentro estos
rotaran en este sentido y cerraran el espacio.
Músculo Cricoaritenoideo posterior: Este lo
que produce es la apertura de las cuerdas
vocales debido a que jala la apófisis vocal hacia afuera.
Músculo Cricoaritenoideo lateral: Este produce el movimiento contrario al anterior pues tracciona la
apófisis muscular hacia adentro por lo que el efecto final va a ser el cierre de las cuerdas vocales.
Por otro lado tenemos el único músculo extrínseco que es el músculo cricotiroideo que se encuentra en el lado
afuera del cartílago cricoides pero del lado adentro del tiroides (forman como una tuerca con un tornillo donde
la tuerca es el cartílago tiroides y el tornillo el cartílago cricoides, este músculo se encuentra entre estas dos
estructuras facilitando el movimiento de una con respecto a la otra). La función de este músculo es tensar las
cuerdas vocales y lo logra debido a que como el cartílago cricoides esta fijo, al contraerse el único que se mueve
es el tiroides, y lo hace hacia el frente y hacia abajo; como vimos anteriormente las cuerdas vocales están fijadas
a la parte posterior de este cartílago por lo que si este sufre este movimiento va a tensar estas estructuras.
SECCIONES
La laringe se divide según criterios tanto anatómicos como clínicos en tres secciones:
1. Supraglotis  (Amarillo) Entre la cuerda vocal falta y la verdadera se
encuentra el ventrículo laríngeo o el ventrículo de morgagni. La cuerda vocal
falsa se llama también banda ventricular.
Los límites de esta región son desde el fondo del ventrículo laríngeo hacia
arriba. Aquí se ubican el 25% de los tumores.
2. Glotis  (Celeste, masomenos). Esta sección corresponde a las cuerdas
vocales. Existe aquí una estructura fibrosa que se llama cono elástico que va
desde el ligamento vocal hasta el cartílago aritenoides, la importancia de este
tipo de bandas es que sirven como un tipo de barrera a algún tumor que se
forme de un lado u otro de esta, evitando su avance.
La glotis comprende desde el borde libre de la cuerda vocal hasta la parte más superior del ventrículo
laríngeo (aprox 1 cm). A qui se van a ubicar el 70% de los tumores.
3. Subglotis  (Verde) comienza desde el borde libre de la cuerda vocal hasta borde inferior del cartílago
cricoides.
**Tomando la palabra glotis como cuerdas vocales
NERVIOS
Los nervios encargados de la inervación de la laringe son ambos ramas del nervio vago. Estos nervios son mixtos,
no es correcto pensar que uno es motor y el otro sensitivo, sin embargo si tienen predominancia.

N. Laringeo superior: Esta rama del nervio vago surge a nivel cervical y posteriormente se divide en una
división interna y una externa; la interna entra a la
laringe atraves del orificio de la membrana tirohioidea
en conjunto con la rama laríngea de la arteria tiroidea
superior
Esta rama interna es la encargada de inervar los
músculos intrínsecos de la laringe dando inervación
especialmente sensitiva (mas no exclusivamente) de
tacto, dolor y temperatura.
La rama externa de este nervio inerva el m. constrictor
de la faringe y el m. cricotiroideo principalmente de
manera motora, sin embargo también lleva cierto
componente sensitivo especialmente para la porción
anterior de la subglotis.

N. Laríngeo Recurrente: De este nervio debemos tener presente
la diferencia en su recurrido con respecto al lado derecho e
izquierdo. El nervio izquierdo es más largo pues surge a nivel del
arco aórtico, lo rodea y vuelve a subir, mientras el derecho sale
más arriba, desciende para pasar por debajo de la arteria
subclavia y luego sube.
Este es un nervio predominantemente motor, este asciende en
el surco entre la tráquea y el esófago (el izquierdo, el derecho no
tiene espacio para hacerlo por lo que entra a músculo de manera
más oblicua) atravesando el músculo constrictor inferior de la
faringe entre el cartílago cricoides y el tiroides. Posterior a esto
asciende hasta los músculos intrínsecos de la laringe dándoles su inervación motora.
Inversamente al nervio anterior, el laríngeo recurrente se encarga de darle la inervación sensitiva a la subglotis.
A su vez tanto el laríngeo recurrente como el laríngeo superior tienen una rama anastomótica que los conecta
entre ellos.
Saber lo anterior resulta muy útil a la hora de hacer una endoscopía ya que según la posición en que esté la
cuerda vocal se puede saber cuál es el nervio lesionado; por ejemplo si en la endoscopía se ve que la cuerda esta
en parálisis en aducción sea a la par de la línea media o más allá, se supone que la lesión es del nervio
recurrente laríngeo. Posterior a saber esto se hace una cirugía de tórax en la que se busca en el recorrido del
nervio cual es el causante de la lesión lo cual puede ser desde una adenopatía que comprima el nervio hasta un
carcinoma de tiroides que este lesionando el nervio también. (Revisar cuello y tórax en busca de la lesión).
Si por otro lado se encuentra la cuerda abierta (en abducción) la lesión la ubico en el nervio laríngeo superior el
cual se encarga de tensar la cuerda para poder cerrarla; por lo tanto debo buscar la lesión en el trayecto de este
nervio a nivel de cuello (adenopatías o tumores primarios que infiltren el nervio) o una lesión nerviosa a nivel
del SNC (infarto cerebral, tumor de la fosa posterior) hasta el núcleo motor dorsal del vago.
IRRIGACIÓN
Las encargadas de la irrigación de la laringe son:

Arterias tiroideas superior: una a cada lado que da una rama laríngea
que perfora la membrana tirohioidea. Esto toma importancia en una
cirugía de tiroides donde a la hora de ligar la arteria tiroidea superior
se puede privar de circulación también a la laringe (se liga debajo de
que esta rama surja) y si no se conoce muy bien la anatomía seccionar
también el nervio laríngeo superior de manera recurrente y como se
mencionó anteriormente se produciría una parálisis en abducción la
cual no se puede tratar con terapia.

Arterias tiroideas Inferiores: ramas de las subclavias. De estas surgen
ramas también que nutren la laringe y terminan anastomosando con las ramas de la tiroidea superior.
DRENAJE LINFÁTICO
Este se dirige en su mayoría a los ganglios del triángulo anterior de la
laringe o hacia los ganglios laterales del cuello en los niveles II, III y IV
por lo que infecciones de la laringe aquí es adonde diseminan.
Lo más importante de esto es que la glotis (cuerda vocal) propiamente tiene muy poco drenaje linfático (alguno
a niveles I y II) por lo que tumores de esta región rara vez dan metástasis ganglionares. La supraglotis por su
parte si tiene mucho drenaje linfático anastomosado por lo que tumores en esta región tienen mucha
probabilidad de dar metástasis ganglionares. Y la subglotis a pesar de que es un lugar poco común para
presentar ca de laringe, si se presenta, debido a su alto drenaje linfático es muy posible que se encuentren
metástasis ganglionares. Estas metástasis pueden ser tanto ipsi como contralaterales debido a la gran
anastomosis con las que cuentas todos los ganglios.
RELACIONES ANATÓMICAS
Las relaciones anatómicas de la laringe insitu son con la
mandíbula la cual se encuentra suprahioidea, el hueso hioides
el cual por medio de múltiples músculos es el que mantiene
suspendida a la laringe atraves de la mayoría de los músculos
del piso de la boca como:



El músculo digástrico (ambos vientres)
El músculo Milohioideo
El músculo estilohioideo
Otras relaciones musculares son:

M. esternocleidomastoideo que se encuentra a ambos
lados de la laringe.

M escalenos, igual que el anterior a ambos lados de la laringe y de la tráquea.
Fisiología
La laringe tiene varias funciones:
1. Pasaje respiratorio  Básicamente esta es parte de un tubo para que pase el aire, el cual inicia en las
fosas nasales, después faringe, laringe, tráquea y bronquios. Entonces es parte del sistema respiratorio
formando las vías respiratorias superiores.
2. Fonación  Esta está dada principalmente por las cuerdas vocales las
cuales mediante su contracción o relajación producen un tipo u otro de
vibración cuando pasa el aire lo que produce el sonido base de la voz; sin
embargo para tener una voz clara no es suficiente este movimiento pues para
que la voz se produzca bien se requiere también la vibración de la mucosa, si
esta no vibra la voz no va a ser clara. Inferior a la mucosa que recubre la cuerda vocal va a haber un espacio
llamado el espacio de reinke (parte blanca entre lo negro externo y lo gris del medio) el cual es un espacio
que envuelve el ligamento y el músculo vocal formado por tejido conductivo laxo y una matriz coloide el cual
permite que no haya tejido fibroso pegando la mucosa de manera fija dándole libertad para moverse.
Entonces cuando las cuerdas vocales se juntan debido a la contracción de los músculos el aire al intentar
pasar hace que estas se muevan de arriba para abajo, pero el aire que logra pasar entre ellas de manera
forzada por el borde libre produce una onda de expansión hacia las cuerdas de manera simétrica
produciendo vibración de la mucosa. Los dos fenómenos anteriores son necesarios para que la voz se oiga
clara.
Cualquier patología que afecte sea la vibración del músculo y ligamento hacia arriba y abajo, o la vibración
de la mucosa va a causar una disfonía. Las lesiones en estos casos pueden ser tanto epiteliales como
subepiteliales por ejemplo un papiloma de la mucosa el cual le ejerce peso a esta limitando su movimiento,
o un carcinoma epidermoide que infiltre, entre otros.
La disfonía posterior a hacer esfuerzos grandes con la voz por ejemplo un concierto o gritar mucho se debe a
edema e inflamación del espacio de reinke. Si esta agresión se hace crónica por ejemplo en maestras de
escuela que hablan muy fuerte todos los días (o posterior a una infección viral o bacteriana muy severa), o
personas que fuman, la inflamación puede terminar causando fibrosis de este espacio modificando la voz de
manera permanente.
Según las características tanto anatómicas como fisiológicas de cada persona, la voz se puede clasificar en
varios tipos. Los varones pueden ser tenores (la mayoría) o barítonos, estos segundo tienen una laringe muy
grande y espaciosa y cuerdas vocales muy gruesas por lo que producen voces muy graves; las mujeres
pueden ser soprano, mesosoprano y contralto, las primeras son las que tienen la voz más grave sin embargo
nunca llegan a ser tan graves como un barítono, las mesosoprano son intermedio y las contralto son
aquellas que alcanzan tonos agudos muy altos.
3. Protección de la vía aérea  Esta se da por dos mecanismos, primero por el cierre de la epiglotis el cual
es un mecanismo pasivo ya que no es que la epiglotis baja, si no que toda la laringe sube. Cuando una
persona traga los músculos supra?? Se contraen jalando el tiroides y esta a su vez mueve la laringe causando
que la epiglotis baje y cierre la entrada a la laringe sin embargo solo a alimentos sólidos; los líquidos si
pueden penetrar hacia la laringe aunque la epiglotis se encuentre cerrada, aquí es donde entra el segundo
mecanismo entra el cual consiste en el cierre también por el movimiento de todos los músculos de la
deglución de las cuerdas vocales.
Si se da filtración de líquido atraves de la epiglotis y este llega a las cuerdas vocales que están cerradas, se
estimula el reflejo de la tos el cual lo que hace es que el líquido que entro en la laringe sea expulsado. Este
reflejo es desencadenado por cualquier tipo de inflamación o cuerpo extraño en la laringe. La tos consiste en
una inspiración inicial en la que se llenan los pulmones de aire el cual posteriormente es impulsado por la
contracción de todos los músculos de la respiración que aumentan la presión intratorácica contra unas
cuerdas vocales cerradas hasta que la presión es suficiente para abrirlas y a la vez expulsar el cuerpo extraño
(en este caso es líquido)o secreciones.
En el reporte de un esofagograma se van a encontrar dos términos relacionados a este fenómeno, la
penetración laríngea el cual consiste en que el medio de contraste penetro en la laringe pero por el cierre
de las cuerdas y el reflejo de la tos este fue expulsado, mientras si dice aspiración laríngea significa que el
medio de contraste paso de las cuerdas vocales.
4. Aclaramiento de secreciones  El cual va junto al reflejo tusígeno del que ya se hablo.
Exploración de la Laringe
Esta se puede realizar por medio de tres procedimientos diferentes:

Laringoscopía indirecta  Esta se realiza atraves de un espejo angulado
(como el que usan los odontólogos) que se introduce en cavidad oral y
permite observar la laringe atraves del espejo.
Este procedimiento se debe realizar con anestesia local debido a que causa
muchas nauseas pues es un estímulo fuerte al reflejo nauseoso. Se necesita
también una fuente de luz para iluminar la cavidad oral y la laringe, una
lámpara de alcohol para calentar el espejo y que este no se empañe con la
respiración del paciente (revisar antes en el dorso de la mano la temperatura
del espejo para no quemar al paciente), y un cuadro de gasa para sostenerle la
lengua al paciente.
Este procedimiento tiene ciertas limitantes como por ejemplo el mallanpati del paciente el cual puede
no permitirme meter el espejo cómodamente, la angulación del espejo que no es fácil de manejar, y el
manejo de la luz junto con el espejo. El tamaño del espejo depende de lo que el paciente aguante y
entre más grande el espejo, mas área se puede examinar en una misma posición.
IMPORTANTE saber que con esta clase de espejitos la imagen se invierte, derecha e izquierda se
mantienen, pero adelante y atrás no, en la imagen vemos una V invertida pero en realidad las cuerdas
vocales se encuentran en forma de una V no invertida (lo que se ve anterior es posterior y lo posterior
es anterior) (en la imagen se ve la epiglotis hacia posterior, pero esta anterior entonces uno se puede
ubicar con eso, el vértice del triangulo que forman las cuerdas es anterior)

Laringoscopia con fibroscopio  Este da imágenes mucho más
claras y detalladas de la laringe ayudando a determinar lesiones
más pequeñas. La técnica es semejante, se utiliza anestesia local y
con una gasa se le sostiene la lengua al paciente para poder
introducir el endoscopio el cual tiene fibra óptica y es angulado
facilitando su adaptación a la anatomía.
La imagen mas clara se obtiene con el laringoscopio de miller el cual
tiene un calibre de 6-8mm.

Laringoscopia directa  Esta se utiliza principalmente en
toma de biopsias y lo que se utiliza es un endoscopio
flexible el cual tiene canal de trabajo por lo que es más
grueso o si se requiere tomar biopsias más extensas se
utiliza anestesia general con ventilación con el tubo más
pequeño posible para que quede espacio para el
procedimiento requerido y un endoscopio rígido el cual
tiene diferentes formas y largos. Entre el tubo de
ventilación y el endoscopio se dificulta un poco el acceso
pero se acomodan para poder llegar al sitio de la lesión
(es más difícil si esta es posterior).
Si no se logra hacerlo con un tubo endotraqueal se puede utilizar ventilación jet, en la cual el paciente
no tiene relajantes musculares si no mas bien solo una sedación muy profunda. En esta no se mete un
tubo de ventilación si no una sonda de alimentación con un manómetro por el que se le pasan bolos de
oxígeno para oxigenar los pulmones, o se introduce un cateter grueso (18) atravez de los anillos
traqueales atravez del cual se le pasa el oxígeno.
Cuando ya se va a hacer alguna incisión en las cuerdas vocales esta se hace en la cara superior de estas, ya que
si se hacen en el borde libre podemos alterar el mecanismo de vibración. Una vez hecha la insición se levanta el
colgajo, se quita la lesión (quiste, hematoma, masa…) y después se recoloca la mucosa (casi nunca se hacen
puntos).