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Influencia de la inmovilización y
cirugía en la muerte por EP
III JORNADA DE NOVEDADES EN
TRATAMIENTO ANTICOAGULANTE
MADRID, NOVIEMBRE 2012
Dolores Nauffal
Neumología
Hospital La Fe
Influencia de la inmovilización y
cirugía en la muerte por EP
• Según el Sistema Nacional de Salud
se diagnostican como ETV 154/100.000. El
53% de ellos son EP, el 47% TVP.
• La mortalidad global por EP sintomática
(RIETE) es del 17,1%.
• 10% de muertes en hospitalizados son por
EP y 25% de éstas ocurre en pacientes
quirúrgicos.
• Un 75% de pacientes hospitalizados que sufren
EP mortal, lo son por causa médica
Influencia de la inmovilización y
cirugía en la muerte por EP
•
Es bien conocido que la inmovilización mayor
de 4 días y la cirugía son factores de riesgo
para la aparición de embolia pulmonar
•
La inmovilizacion es el factor de riesgo
más frecuente para EP no sólo en pacientes
quirúrgicos sino médicos (estudios MEDENOX,
PREVENT, IMPROVE….), especialmente
en los que no recibían profilaxis con heparina,
mal cumplimiento de la profilaxis
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Factores pronósticos (RIETE)
•
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Dimero D
Indice de shock
TEP masivo
Edad
Cáncer
Hemorragia
Indice masa corporal
Leucocitosis
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Factores pronósticos (RIETE)
Grau et al. Crit Care Med 2007
Lobo et al,Thromb Haemost 2009
Otero et al. Eur Respir J 2007
Laporte et al. Circulation 2008
Prandoni et al. J Thromb Haemost 2010
Barba et al. J Thromb Haemost 2008
Monreal et al. Best Pract Res Clin Haematol 2009
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Factores pronósticos ( No RIETE)
•Anemia
Donzé et al.Blood, Coagul and Fibrinol 2011
•TnT
Janata et al. Eur Respir J 2009
•BNP y DVD
Sanchez et al, Am J Crit Care Med 2010
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Factores pronósticos
Se desconoce si inmovilización y cirugía tienen
papel pronóstico
Objetivo
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Pacientes y método
• Pacientes incluidos en RIETE con
EP aguda sintomática con o sin TVP
• Diagnóstico confirmado
• Consentimiento informado
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Principal outcome: incidencia de EP mortal 90 días
Secundario “
mortalidad por todas las causas
Definición paciente inmovilizado: encamamiento
mayor de 4 días en los 2 meses anteriores al
diagnóstico, en ausencia de intervención quirúrgica
Paciente quirúrgico: intervención en los 2 meses
anteriores al diagnóstico
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EP mortal: muerte en los 10 primeros días
excluyendo cualquier otra causa
Hemorragia mortal: muerte por hemorragia mayor
en los 10 primeros días
Hemorragia mayor: transfusión, intraacraneal….
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Variables iniciales
• Edad, sexo, altura, peso
• Enfer. concomitantes: cardiacas, respiratorias
• Hemorragia previa
• Factores riesgo: cáncer, cirugía, embarazo
inmovilización, ETV anterior…
• Exploración física y datos laboratorio
• Tratamiento: tipo, dosis, filtro de cava
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Seguimiento
• Duración del tratamiento
• Seguimiento mínimo de 3 meses con
evaluación clínica y descartar recidiva
y/o hemorragia.
• En caso de recidiva: imprescindible prueba
confirmación
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Análisis estadístico
• Test de Student y Mann-Whitney: variables cont.
• Test Fisher :variables catégoricas
• Univariado y multivariado
• Test de Kaplan- Meier asociación inmovilización
y riesgo de muerte ajustado por las variables
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Nº total RIETE 18.028
Nº absol.
%
Inmov.
4.169
23
Cirugía
2.212
12
No Inmov.
No cirugía
11.647
65
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No diferencias
en tratamiento
ni en recidivas
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Mortalidad por EP
Global
2.6% (95% IC 2.4-2.9)
Inmovilización
4.9% ( 95% IC 4.3-5.6)
Cirugía
1.4% ( 95% IC 1.0-2.0)
No inmoviliz.
No cirugía
2.1% ( 95% IC 1.8-2.3)
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Mortalidad por todas las causas
Global
10% (95% IC 9.5-10.4)
Inmovilización
17% (89% IC 15.9-18.2)
Cirugía
6.5% (95% IC 5.5-7.6)
No inmovilización
No cirugía
8.1% (95% IC 7.6-8.6)
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El riesgo de muerte era mayor en los pacientes con inmovilización (OR 2.2 IC 95% 1.8-2.7), y mayor en pacientes
institucionalizados que hospitalizados (OR 2.8 IC 95% 1.6-5.0)
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Mortalidad por EP
• 43% y 6.7% de pacientes que fallecieron
por EP habían estado en inmovilización
previa más de 4 días e intervenidos resp.
• No influencia de la duración de la inmovilización pero si el lugar: 23% de los que
fallecieron habian sido hospitalizados
• La mayoría de muertes (72%) se
produjo en los primeros 7 días
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Uso profilaxis
Pacientes médicos: 25%
Pacientes quirúrgicos: 65%
Pacientes hospitalizados 57%
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Conclusión
Los pacientes con inmovilización previa
presentaron mayor riesgo de muerte por EP
Con una mejor profilaxis tanto en hospital como
fuera se podría haber reducido la mortalidad
por EP
Uso de escalas pronósticas
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cirugía en la muerte por EP
Influencia de la inmovilización y
cirugía en la muerte por EP
Catorce estudios donde se compara
HNF o HBPM vs placebo en paciente
médicos
El uso de heparina reduce la incidencia
de EP pero no la mortalidad
¿Es beneficiosa la heparina?
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Tres estudios: ADOPT, EXCLAIM y MAGELLAN
No evidencia que profilaxis fuera ámbito hospitalario
sea beneficiosa en pacientes médicos
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cirugía en la muerte por EP
Influencia de la inmovilización y
cirugía en la muerte por EP
• 1.716 pacientes
• Muerte por EP en pacientes HI 23%
vs 1.4% en los HE
• Edad > 75, inmovilización y estado
hemodinamico, fueron los factores
predictores mortalidad
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Muchas gracias
Influencia de la inmovilización y
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¡NO AL DESMANTELAMIENTO
DE LA SANIDAD PÚBLICA!