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Prevención de la enfermedad
tromboembólica en pacientes clínicos
Martín Bosio
Hospital Británico de Buenos Aires
Agenda
1-Cual es la evidencia ?
2-Que pasa en la vida real ?
3-Como estratificamos a los pacientes ?
4-Cuales son las diferencias entre las distintas
heparinas ?
5-Los nuevos medicamentos los podemos
utilizar?
Que sabemos?
• El TEP representa el 5 al 10% de las muertes en pacientes
hospitalizados, haciendo del tromboembolismo venoso la
causa mas común prevenible de muerte hospitalaria.
• Además esta asociado con riesgo del síndrome
postrombótico e Hipertensión pulmonar.
• En los pacientes clínicos internados el riesgo de ETV
aumenta 8 veces y representa entre el 50% y el 75% de
todos los EVT ocurridos
Chest 2012;141(2)(Suppl):e195s-226s Lindblad, B Br Med J 1991;302:709-711
• Mas de 25 guías en la prevención de TVE han sido
publicadas desde 1986.
• Las de ACCP 2012 son las mas utilizadas
Geerts W. 2009
• MEDENOX: Estudio doble ciego, randomizado
1102 pacientes >40 años, hospitalizados por enfermedad médica
aguda al menos 6 días, recibieron placebo, 20 mg o 40 mg de
enoxaparina por 6 a 14 días.
Objetivo primario: TVP o TEP documentado entre el día 6 y 14,
866 fueron elegibles
La incidencia de TEV fue significativamente inferior en el grupo
que recibió 40 mg de enoxaparina vs placebo (5.5% vs 14.9%)
Sin diferencias significativas en mortalidad entre los 3 grupos a 110
días de seguimiento
Otros trabajos RCT
Recomendaciones del ACCP
En los pacientes médicos con enfermedades agudas ingresados en
el hospital con ICC o enfermedad respiratoria grave, o que están
confinados en cama y presentan uno o más factores de riesgo
adicionales, como cáncer activo, ETV previa, sepsis, enfermedad
neurológica aguda o enfermedad inflamatoria intestinal se
recomienda profilaxis con HNF o HBPM por vía SC (Grado IA).
Chest 2012;141(2)(Suppl):e195s-226s
Tener en cuenta
•La profilaxis de la ETV es una de las medidas más costo-eficaces
de las que disponemos
•Es considerada la primera entre una serie de 79 medidas para la
seguridad del paciente según la Agency of Healthcare Research
and Quality.
•Su uso esta soportado por una sólida evidencia científica.
•Geerts WH et al. Chest 2004; 338s-400s.
En definitiva
• La profilaxis con heparina esta asociada a
una disminución estadísticamente
significativa del TEP, con un descenso
absoluto de 4 eventos por cada 1000
pacientes tratados y un aumento sin
significancia estadística de eventos
hemorrágicos mayores.
Chest 2012;141(2)(Suppl):e195s-226s
Entonces
La vida real?
• Estudio IMPROVE
• Observacional – multicéntrico
• Evalúa el manejo de la profilaxis de la ETV de causa no
quirúrgica
• 15.156 pacientes
• Sólo 50% de los pacientes recibían profilaxis
• Compresión neumática intermitente fue la profilaxis mas
usada en USA y HNF.
THE LANCET
Venous thromboembolism risk and prophylaxis in the acute
hospital care setting (ENDORSE study): a multinacional crosssectional study.
Cohen AT et al. Lancet 2008; 371: 387-394
• Estudio de corte transversal
hospitales;32 paises.
–
multinacional:
358
• Pacientes admitidos por guardia general >40 años o >18 a
admitidos en guardia quirúrgica con FR para ETV
• 68.183 pacientes (45% quirúrgicos y 55% médicos)
•
41.5% de los M tenían criterios de riesgo ACCP.
• 39.5% de los M recibían profilaxis.
ESTUDIO ENDORSE
Estudio de Corte transversal
32 países (Brasil, Colombia, México, Venezuela)
358 hospitales
68.183 pacientes
100
Alemania
90
Francia
80
USA
70
60
50
40
Media
Brasil
Colombia
30
México
Clínicos
Quirúrgicos
Venezuela
20
10
0
Bangladesh
Cohen AT, et al. Lancet 2008; 371: 387-94
Sólo un número reducido de pacientes con
indicación recibe profilaxis en la práctica clínica
Tooher R et al. Ann Surg 2005;241:397-415
Cuales son o serían las
explicaciones?
Evaluación del paciente
quirúrgico
Evaluación del paciente clínico
El problema es que los pacientes médicos constituyen un
grupo heterogéneo de sujetos con riesgo de ETV por lo
que la valoración individual del riesgo es problemática.
Además la mayoría de los pacientes hospitalizados
presentan uno o mas factores de riesgo que son
generalmente acumulativos.
Heit JA et al. Arch Intern Med 2000; 160: 809-15
Heit JA J Thromb Haemost 2005; 3: 1611-17
Cómo estimar el riesgo de ETV?
• Existen varios modelos de evaluación de riesgo de ETV.
• Sus mayores limitaciones son:
.
Chest 2012;141(2)(Suppl):e195s-226s.
Factores de riesgo para ETV en pacientes
médicos no quirúrgicos
•
•
•
•
•
•
•
•
Edad mayor de 40 años
EPOC Fibrosis pulmonar
Enfermedad neurológica con déficit motor
Cáncer activo
Sépsis o infección aguda
ETV previo
Insuficiencia cardiaca
Enfermedad inflamatoria intestinal
• Enfermedad reumática aguda
Escala de Padua para evaluación de riesgo de ETV
en pacientes hospitalizados
• 1180 pacientes hospitalizados
• Se asignó puntaje a 11 FR de ETV habituales
• No se utilizó Trombo Profilaxis (TP)
• Se categorizó a los pacientes en bajo (<4) y alto riesgo (≥4)
• BR: 711(60.3%) – AR: 283(39.7%).
• Seguimiento de ETV sintomática por 90 días
• ETV 11% en alto riesgo y 0.3% en bajo riesgo (30 veces mas!)
• Los de alto riesgo tuvieron: TVP 6.7%; TEP no fatal 3.9% y TEP
fatal 0.4%.
Esta escala provee el mejor modelo de riesgo existente
hasta el presente.
.
Chest 2012;141(2)(Suppl):e195s-226s.
Escala de Padua para evaluación de riesgo de ETV
en pacientes hospitalizados
Factor de riesgo
Puntaje
Cancer activo
3
ETV previa (excluyendo trombosis venosa superficial)
3
Movilidad reducida
3
Condición trombofílica conocida
3
Trauma o cirugía reciente (< 1 mes)
2
Edad avanzada (≥ 70 años)
1
Fallo cardíaco o respiratorio
1
IAM o ACVI
1
Infección aguda y/o desorden reumatológico
1
Obesidad (BMI ≥ 30)
1
Tratamiento hormonal
1
Alto riesgo ≥ 4 puntos (60.3%) sin profilaxis ETV 11%
Bajo riesgo < 4 puntos (39.7%) sin profilaxis ETV 0.3%
Barbar, S et al J Thromb Haemost 2010;8(11): 2450-57.
Que es lo mejor para la
profilaxis?
Profilaxis de la ETV en pacientes médicos
Se basa en la aplicación de 3 recomendaciones principales:
1. MOVILIZACIÓN PRECOZ. Incluye movilización activa o
pasiva y mantenimiento de las extremidades elevadas.
2. MÉTODOS MECÁNICOS. Consisten en el empleo de
medias elásticas de compresión gradual y/o botas de
compresión neumática intermitente.
3. MÉTODOS FARMACOLÓGICOS. Consisten en la
administración SC de heparinas: heparina no fraccionada
(HNF), de bajo peso molecular (HBPM) o pentasacárido.
.
Profilaxis de la ETV en pacientes médicos
HNF: 5000 U cada 8 o 12 hs. o 7500U cada 12 hs.
HBPM: se obtiene por despolimerización química o enzimática
de la HNF.
Enoxaparina sódica: 20-40 mg/día.
Nadroparina cálcica: 0.3-0.4 ml (2850-3800UI)/día.
Fondaparinux sódico: análogo sintético del pentasacárido
específico que se liga a la antitrombina.
Dosis: 2.5 mg/día
Cual utilizamos?
Son
diferentes
las
Heparinas
3764 pacientes con patol. médicas en UTI
5000UI HNF SC c/12 hs vs. HBPM (dalteparina)
Sin diferencias significativas en ETV en ambos grupos
Comparación entre HNF y HBPM
• No pareciera haber diferencias significativas en la tasa de TVP o
hemorragias.
• La HBPM no ha demostrado ser mas eficaz que la HNF como
agentes tromboprofilácticos en pacientes con enfermedades
clínicas, excepto en ACV isquémico. Quassen A An Intern Med 2011,
155:625
• Sólo un estudio en el que se empleó flebografía sistemática
mostró que la valoración combinada de ETV y muerte fue del
22% para la HNF y del 15% para la HBPM. Harenberg J et al. Blood
1999; 94 (Suppl): 399a.
• No se han demostrado diferencias significativas en el riesgo de
muerte entre ambas. Thromb Haemost 2003;89:590.
Profilaxis de la ETV en pacientes médicos
Comparación entre HNF y HBPM
La ventajas radican en la facilidad para la dosificación y
una menor incidencia de sangrado.
Mismetti P . Thromb Haemost 2000, 83;14.
Sigue sin estar claro el efecto de la profilaxis sobre la
mortalidad en este grupo de pacientes.
Que pasa a largo Plazo ?
EN EL TIEMPO
Optima Duración
Pocos estudios examinan la duración
9 estudios en pacientes quirúrgicos de alto
riesgo han confirmado el beneficio de la
trombo profilaxis post alta.
Arcelus JI et al. Rev Clin Esp 2012
Duración de la profilaxis
..
El estudio MEDENOX mantuvo la TP durante 10±4 días.
La aparición de algunos episodios de ETV en las semanas posteriores a
la suspensión sugirió que el tratamiento pudo ser algo corto.
 Que ocurre en los pacientes no quirúrgicos?
Entonces
• Cuanto tiempo los
tratamos??
Estudio EXCLAIM
EXCLAIM: EXtended CLinical prophylaxis in Acutely Ill Medical patients
Objetivo: evaluar la eficacia y seguridad de administrar TP con enoxaparina de forma
extendida en pacientes médicos agudamente enfermos con movilidad reducida
Régimen: 40 mg de enoxaparina SC una vez al día
Endpoint primario: incidencia de ETV y de sangrado mayor
Endpoint secundario: mortalidad a los 3 y 6 meses
Hull RD et al. JTH 2006;22:31-38Hl RD et al. JTH 2006;22:31-38
Diseño Estudio EXCLAIM
Enoxaparina 40 mg SC
Enoxaparina
40 mg SC
R
Placebo
Día 0
10±4 días
Período abierto
N=7415
28±4 días
Período doble ciego
N=6085
Resultados
•
•
•
•
•
La extensión del tratamiento con enoxaparina se
asoció con:
Una disminución en la ETV (2.5% en el grupo de
administración extendida vs. 4.0% con placebo,
p=0.002).
Un incremento en sangrado mayor (0.7% en el grupo
con administración extendida vs. 0.2% con placebo,
p=0.012).
Mas beneficio en mayores de 75 años.
Sin cambios en mortalidad.
Profilaxis de la ETV en pacientes médicos
Duración de la profilaxis
Se sugiere administrar profilaxis por 6 a 21 días hasta que la
movilidad completa sea restablecida o hasta que el paciente
sea dado de alta del hospital
(lo que ocurra primero).
.
Chest 2012;141(2)(Suppl):e195s-226s.
Estrategias para aumentar la
adherencia
• Estrategias pasivas como la diseminación de
guías o eventos educacionales son
inefectivos
• Si los avisos electrónicos
• Alertas electrónicos
Enfermedad
Tromboembóli
ca
Geerts WH.. J Thromb Haemost. 2009;7:1-8
Los nuevos??
Nuevos anticoagulantes orales
Rivaroxaban
Conclusiones
• La ETV no quirúrgica es una de las principales causas de
morbilidad y mortalidad hospitalarias en el mundo.
• No hay datos exactos de su epidemiología en nuestro país,
debe lograrse la uniformidad de criterios entre las
especialidades implicadas en su profilaxis y tratamiento.
Muchas gracias
Recomendaciones del ACCP
Pacientes médicos sangrando o con alto riesgo de sangrado no se
recomienda TP farmacológica (IB).
En estos pacientes se recomienda el uso de TP mecánica con:
vendajes de compresión graduada (IIC) o compresión mecánica
intermitente (IIC).
Recomendaciones del ACCP en su 9na ed.
Mantener la TP durante el período de inmovilización del paciente o
durante toda su estadía hospitalaria (IIB).
No se sugiere la evaluación de rutina con Eco para EVT (IIC).
En pacientes externos con cáncer sin otros factores de riesgo no se
aconseja TP de rutina (IB).
FR asociados: TV previa - inmovilización – terapia hormonal –
inhibidores de la angiogénesis – talidomida - lenalidomida
Recomendaciones del ACCP en su 9na ed.
 En pacientes externos con tumores sólidos y FR asociados, con
bajo riesgo de sangrado se sugiere TPF vs no profilaxis (IIB).
 En pacientes con cáncer y catéter venoso central no se
recomienda la TPF de rutina (IIC).
 En pacientes inmovilizados de forma crónica que residen en su
casa o en una institución de cuidados domiciliarios no se aconseja
el uso rutinarios de TPF (IIC).
 En viajeros de larga distancia con riesgo aumentado de ETV se
sugiere deambulación frecuente, ejercicios “calf muscle” o
sentarse en un asiento aislado si es posible.
FR asociados: TV previa – trauma o cirugía reciente – cancer activo – embarazo –
uso de estrógenos – edad avanzada – obesidad severa – movilidad limitadadesorden trombofílico conocido
Recomendaciones del ACCP en su 9na ed.
 En viajeros de larga distancia con riesgo aumentado de ETV se
sugiere: Vendas de compresión mecánica por debajo de la rodilla
que brinden 15-30 mm de Hg de presión a la altura de la cadera
durante el viaje (IIC).
 Para todos los demas viajeros no se recomiendan las vendas.
 En viajeros de larga distancia no se aconseja el uso de AAS o
anticoagulantes para prevenir la ETV (IIC).
 En personas con trombofilia asintomática (sin antecedentes de
ETV) no se aconseja la TPF o mecánica diaria de forma
prolongada (IC).