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Jornadas de contactología para profesionales
Terrassa, 22 de septiembre de 2010
Organizadas por:
Con la colaboración de:
MANEJO CLÍNICO DEL
QUERATOCONO
César Villa Collar. DOO; PhD, FAAO
José M. González-Méijome. DOO; PhD
Centro Universitario de la Visión. Terrasa
22 de Septiembre de 2010
1
GUIÓN
• Conceptos
Queratocono, Queratocono posterior, frustro,
topográfico, verdadero, iatrogénico, corneal warpage
• Manejo clínico del queratocono en
función de su grado de desarrollo
Recomendaciones
Adaptación de RPG
GUIÓN
• Conceptos
Queratocono posterior, frustro, topográfico, verdadero,
iatrogénico, corneal warpage
• Manejo clínico del queratocono en
función de su grado de desarrollo
Recomendaciones
Adaptación de RPG
2
Factores extracorneales que afectan la
biomecánica de la córnea
•
Presión intraocular
•
Presión atmosférica
•
Tensión parpebral
•
Tensión de los músculos
extraoculares
•
Tensión del músculo
ciliar
Torres RM, Merayo-Lloves J, Jaramillo MA, Galvis V. Biomecánica de la córnea.
Archivos de la Sociedad Española de Oftalmología. 2005; 80(4)
Factores intracorneales que afectan la
biomecánica de la córnea
•
Espesor de la córnea
•
Densidad y
entrecruzamiento de las
fibras de colágeno
Cortesía: Pat Caroline
Torres RM, Merayo-Lloves J, Jaramillo MA, Galvis V. Biomecánica de la córnea.
Archivos de la Sociedad Española de Oftalmología. 2005; 80(4)
3
Queratocono posterior, queratocono
frustro
Imágenes: Pat Caroline
Diagnostico del queratocono
¿Paquimetría?
4
Diagnostico del queratocono
¿Paquimetría?
Diagnostico del queratocono
¿Topografía cara anterior?
5
Diagnostico del queratocono
Diversidad de Patrones de topografía cara anterior
2,7%
0,7%
OVAL
REDONDO
2,7%
0,7%
CURVO SUPERIOR
19,9%
PAJ. SIM. CON DESVIO AXIAL PAJ. ASIM. INFERIOR
2,7%
PAJ. ASIM.SUPERIOR
0,7%
CURVO INFERIOR
3,4%
IRREGULAR
48,6%
9,6%
PAJARITA SIMÉTRICA
8,2
%
PAJ. ASIM. CON DESVIO AXIAL
PATRÓN DEGENERACIÓN MARGINAL PELÚCIDA
Lim et al. Am J Ophthalmol. 2007:390.
Diagnostico del queratocono
Topografía cara anterior y posterior
6
Queratocono topográfico
Efectos del ángulo kappa sobre la
topografía corneal
Hehn F, Rousselot C, Sancier M. Angle kappa can induce keratoconus index in normal cornea.
9th International Congress Wavelight. Budapest. 2008. Comunicación personal
7
Queratocono iatrogénico post LASIK
miópico
Queratocono iatrogénico post LASIK
hipermetrópico
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Modificaciones topográficas por el uso
de lentes de contacto (corneal warpage)
Clínica del Queratocono (CLEK Study)
Masculino:Femenino = 56:447
Antecedentes familiares = 14%
Refieren alergias = 60%
Frotan los ojos = 53%
RPG = 85% (al menos en 1 ojo)
Horas uso LC = 13/día
RCBLC (FDACL) = 50D (6.75mm)
Al menos en 1 ojo:
• Cicatriz = 47%
• Estrias Vogt = 65%
• Anillo de Fleisher = 90%
Zadnik et al. Optom Vis Sci., 2005:1014
Davis et al. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2006:489.
9
Histopatologia del Queratocono
Imagen cedida por Patrick Caroline, DO, FAAO
10
Diagnóstico Diferencial
Queratocono
Degeneración
Marginal Pelúcida
Queratoglobo
Queratocono
Posterior
Imagen cedida por Patrick Caroline, DO, FAAO
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GUIÓN
• Conceptos
Queratocono posterior, frustro, topográfico, verdadero,
iatrogénico, corneal warpage
• Manejo clínico del queratocono en
función de su grado de desarrollo
Recomendaciones
Adaptación de RPG
Opciones de Tratamiento
• Lentes de Contacto suelen ser
tratamiento de elección
• Actualmente existen diversas opciones
que el optometrista debe conocer
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LC en Queratocono (Calidad de Vida)
Queratocone
AV
Curvatura
LC
QP
*Kymes et al. Am J Ophthalmol 2004;138:527–535.
GRADO DE AFECTACIÓN SEGÚN
“THE KERATOCONUS SEVERITY SCORE”
GRADO 1: TOPOGRAFÍA ATÍPICA
GRADO 2: TOPOGRAFÍA SOSPECHOSA
GRADO 3: QUERATOCONO LEVE
GRADO 4: QUERATOCONO MODERADO
GRADO 5: QUERATOCONO SEVERO
McMahon. Cornea. 2006; 25:794-800
13
GRADO 1: TOPOGRAFÍA ATÍPICA
Sin signos en la exploración con lámpara de
hendidura
Patrón topográfico axial atípico (patrón irregular,
pajarita asimétrica (superior o inferior) o región
inferior de mayor curvatura aunque no más de 3
D en relación a la potencia corneal central media)
Potencia corneal media ≤48.00 D
RMS de alto orden >0,65 y ≤1.00
La agudeza visual con gafas es normal o está
ligeramente disminuida
Caso clínico Nº 1
14
Manejo clínico. Adaptación de RPG
GAFAS o LENTES DE CONTACTO
SEGUIMIENTO TOPOGRÁFICO
¿CIRUGÍA REFRACTIVA?
Esféricas / Esfero-asféricas
15
Adaptación de RPG
Adaptación de RPG (simulaciones)
16
Adaptación de RPG (simulaciones)
GRADO 2: TOPOGRAFÍA SOSPECHOSA
Sin signos de queratocono en la exploración
con LH
Patrón topográfico axial con área aislada de
mayor curvatura, patrón de encurvamiento
inferior o patrón de encurvamiento central
Potencia corneal media ≤49.00 D
RMS de alto orden >1.00
La agudeza visual con gafas puede estar
disminuida
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Caso clínico Nº 2
Manejo clínico. Adaptación de RPG
¿GAFAS?
LENTES DE CONTACTO
Si es lente blanda mejor especifica de
queratocono
SEGUIMIENTO TOPOGRÁFICO
Cross-linking si evoluciona
¿CIRUGÍA REFRACTIVA?
18
Lentes blandas para queratocono
Lentes blandas para queratocono
19
Lentes blandas para queratocono
Lentes blandas para queratocono (FSC)
Binocular Log Contrast Sensitivity
2,5
2,0
1,5
1,0
0,5
S-H
SCLSOFTK
#1
SCL #267%
SOFTK
Spectacles
SPECTACLES
0,0
1,5
3
6
12
18
Spatial Frequency (cycles/degree)
20
Adaptación de RPG
Adaptación de RPG
21
Esfero–asféricas / Asféricas
Cross-linking. Actuaciones posteriores
22
Croos-linking. Actuaciones posteriores
CXL (eficacia)
Elaboração gráfica por cortesia de Pedro Serra. CIOCV’10, Braga, Portugal
23
Cross-linking (estabilización)
Wollensak et al. Am J Ophthalmol 2003;135:620-627.
GRADO 3: QUERATOCONO LEVE
Sin cicatriz corneal típica de queratocono
Podría presentar signos positivos en la
exploración con LH
Patrón topográfico axial típico de
queratocono
Potencia corneal media ≤52.00 D
RMS de alto orden >1.50
La agudeza visual con gafas está disminuida
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Nervios corneales
Cortesía: Pat Caroline
Caso clínico Nº 3
25
Manejo clínico. Adaptación de RPG
LENTES DE CONTACTO RPG o HÍBRIDAS
CROSS-LINKING
ANILLOS INTRAESTROMALES
¿CIRUGÍA REFRACTIVA?
Adaptación de RPG
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Asféricas / diseños especiales
Diseños especiales: zona óptica pequeña
y multicurvas periféricas
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Híbridas / Anillos intraestromales
Anillos intraestromales (eficacia)
Gráficos por cortesia de Pedro Serra. CIOCV’10, Braga, Portugal
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GRADO 4: QUERATOCONO MODERADO
Debe presentar signos positivos en la exploración con
LH
Cicatriz corneal ≤ grado 3 en la escala CLEK (cualquier
cicatriz bien definida en el estroma que sea
consistente con queratocono)
Patrón topográfico axial típico de queratocono
Potencia corneal media >52.00 D, ≤56.00 D
RMS de alto orden >3.50
La agudeza visual con gafas es reducida
Estrías verticales, anillo de
Fleischer y cicatrices corneales
Cortesía: Pat Caroline
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Caso clínico Nº 4
Manejo clínico. Adaptación de RPG
LENTES DE CONTACTO RPG:
CORNEAL
PIGGYBACK
SEMIESCLERAL
ANILLOS INTRAESTROMALES MÁS LENTE DE
CONTACTO
QUERATOPLASTIA
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Adaptación de RPG
Diseños especiales de queratocono.
Bitóricas
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Superdiámetro. ¿Geometría inversa?
Problemas añadidos por la ubicación del
apex del cono
Cortesía: Pat Caroline
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Excentricidad variable por cuadrantes
Piggyback. RPG semiescleral
33
RPG semiescleral. Separación apical
LC post implante de anillos
intraestromales
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GRADO 5: QUERATOCONO SEVERO
Debe de presentar signos positivos en la exploración
con LH
Cicatriz corneal ≥ grado 3.5 en la escala CLEK
(cualquier cicatriz densa/opaca en el estroma que sea
consistente con queratocono)
Patrón topográfico axial típico de queratocono
Potencia corneal media >56.00 D
RMS de alto orden >5.75
La agudeza visual con gafas es muy pobre
Signo de Munson. Cicatriz corneal
Cortesía: Pat Caroline
35
Caso clínico Nº 5
HYDROPS
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Manejo clínico. Adaptación de RPG
LENTES DE CONTACTO RPG:
diseños especiales,
semiesclerales o
esclerales
QUERATOPLASTIA
Inevitable excesiva presión apical
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Adaptación de RPG
¿Fluoresceinograma?
Cortesía: Pat Caroline
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Queratoplastia. Penetrante y lamelar
Queratoplastia (eficacia)
QP: q. penetrante
QLP: q. lamelar profunda
Elaboração gráfica por cortesia de Pedro Serra. CIOCV’10, Braga, Portugal
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Queratoplastia (solución?)
“El paciente sometido a transplante corneal
generalmente cambia un problema por otro”*
“En ocaciones mis pacientes me piden una segunda
intervención considerando que no ha tenido éxito la
anterior por la mala visión”*
Tras CXL, segmentos o Queratoplastia, los pacientes
suelen necesitar LC
“El queratocono se trata com LC, LC y más LC”*
*Lembach, Ophthalmol Clin N Am, 2003:383-394
Queratoplastia (prevención con LC)
40
Queratoplastia (solución?)
Tras CXL, segmentos o Queratoplastia, los pacientes
suelen necesitar LC
Dada la diversidad de geometrias corneales
secundarias a estos procedimientos, nunca como
ahora ha sido tan importante estar actualizado en
nuevas geometrias y materiales
FUNCIONALIZADAS
HÍBR.
ALTO DK.
CONTROL MIOPÍA
ESCLER.
SEMIESCL.
COSM.
MULTIF.
SPH.
QUADR.
CUSTOM.
2ª GEN.
TOR.
CRT
GI
S-H
HÍBRIDAS
QCONO
DD
ESPECIAL.
ALTO “n”
TOR
MULTIF.
SPH
MULTIF.
1ª GEN.
AG. HUMEC.
DD
ESF.
DESECH.
ASPH
RPG
Hi
TORICAS
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Gracias por su atención
42