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Jornadas de contactología para profesionales Terrassa, 22 de septiembre de 2010 Organizadas por: Con la colaboración de: MANEJO CLÍNICO DEL QUERATOCONO César Villa Collar. DOO; PhD, FAAO José M. González-Méijome. DOO; PhD Centro Universitario de la Visión. Terrasa 22 de Septiembre de 2010 1 GUIÓN • Conceptos Queratocono, Queratocono posterior, frustro, topográfico, verdadero, iatrogénico, corneal warpage • Manejo clínico del queratocono en función de su grado de desarrollo Recomendaciones Adaptación de RPG GUIÓN • Conceptos Queratocono posterior, frustro, topográfico, verdadero, iatrogénico, corneal warpage • Manejo clínico del queratocono en función de su grado de desarrollo Recomendaciones Adaptación de RPG 2 Factores extracorneales que afectan la biomecánica de la córnea • Presión intraocular • Presión atmosférica • Tensión parpebral • Tensión de los músculos extraoculares • Tensión del músculo ciliar Torres RM, Merayo-Lloves J, Jaramillo MA, Galvis V. Biomecánica de la córnea. Archivos de la Sociedad Española de Oftalmología. 2005; 80(4) Factores intracorneales que afectan la biomecánica de la córnea • Espesor de la córnea • Densidad y entrecruzamiento de las fibras de colágeno Cortesía: Pat Caroline Torres RM, Merayo-Lloves J, Jaramillo MA, Galvis V. Biomecánica de la córnea. Archivos de la Sociedad Española de Oftalmología. 2005; 80(4) 3 Queratocono posterior, queratocono frustro Imágenes: Pat Caroline Diagnostico del queratocono ¿Paquimetría? 4 Diagnostico del queratocono ¿Paquimetría? Diagnostico del queratocono ¿Topografía cara anterior? 5 Diagnostico del queratocono Diversidad de Patrones de topografía cara anterior 2,7% 0,7% OVAL REDONDO 2,7% 0,7% CURVO SUPERIOR 19,9% PAJ. SIM. CON DESVIO AXIAL PAJ. ASIM. INFERIOR 2,7% PAJ. ASIM.SUPERIOR 0,7% CURVO INFERIOR 3,4% IRREGULAR 48,6% 9,6% PAJARITA SIMÉTRICA 8,2 % PAJ. ASIM. CON DESVIO AXIAL PATRÓN DEGENERACIÓN MARGINAL PELÚCIDA Lim et al. Am J Ophthalmol. 2007:390. Diagnostico del queratocono Topografía cara anterior y posterior 6 Queratocono topográfico Efectos del ángulo kappa sobre la topografía corneal Hehn F, Rousselot C, Sancier M. Angle kappa can induce keratoconus index in normal cornea. 9th International Congress Wavelight. Budapest. 2008. Comunicación personal 7 Queratocono iatrogénico post LASIK miópico Queratocono iatrogénico post LASIK hipermetrópico 8 Modificaciones topográficas por el uso de lentes de contacto (corneal warpage) Clínica del Queratocono (CLEK Study) Masculino:Femenino = 56:447 Antecedentes familiares = 14% Refieren alergias = 60% Frotan los ojos = 53% RPG = 85% (al menos en 1 ojo) Horas uso LC = 13/día RCBLC (FDACL) = 50D (6.75mm) Al menos en 1 ojo: • Cicatriz = 47% • Estrias Vogt = 65% • Anillo de Fleisher = 90% Zadnik et al. Optom Vis Sci., 2005:1014 Davis et al. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2006:489. 9 Histopatologia del Queratocono Imagen cedida por Patrick Caroline, DO, FAAO 10 Diagnóstico Diferencial Queratocono Degeneración Marginal Pelúcida Queratoglobo Queratocono Posterior Imagen cedida por Patrick Caroline, DO, FAAO 11 GUIÓN • Conceptos Queratocono posterior, frustro, topográfico, verdadero, iatrogénico, corneal warpage • Manejo clínico del queratocono en función de su grado de desarrollo Recomendaciones Adaptación de RPG Opciones de Tratamiento • Lentes de Contacto suelen ser tratamiento de elección • Actualmente existen diversas opciones que el optometrista debe conocer 12 LC en Queratocono (Calidad de Vida) Queratocone AV Curvatura LC QP *Kymes et al. Am J Ophthalmol 2004;138:527–535. GRADO DE AFECTACIÓN SEGÚN “THE KERATOCONUS SEVERITY SCORE” GRADO 1: TOPOGRAFÍA ATÍPICA GRADO 2: TOPOGRAFÍA SOSPECHOSA GRADO 3: QUERATOCONO LEVE GRADO 4: QUERATOCONO MODERADO GRADO 5: QUERATOCONO SEVERO McMahon. Cornea. 2006; 25:794-800 13 GRADO 1: TOPOGRAFÍA ATÍPICA Sin signos en la exploración con lámpara de hendidura Patrón topográfico axial atípico (patrón irregular, pajarita asimétrica (superior o inferior) o región inferior de mayor curvatura aunque no más de 3 D en relación a la potencia corneal central media) Potencia corneal media ≤48.00 D RMS de alto orden >0,65 y ≤1.00 La agudeza visual con gafas es normal o está ligeramente disminuida Caso clínico Nº 1 14 Manejo clínico. Adaptación de RPG GAFAS o LENTES DE CONTACTO SEGUIMIENTO TOPOGRÁFICO ¿CIRUGÍA REFRACTIVA? Esféricas / Esfero-asféricas 15 Adaptación de RPG Adaptación de RPG (simulaciones) 16 Adaptación de RPG (simulaciones) GRADO 2: TOPOGRAFÍA SOSPECHOSA Sin signos de queratocono en la exploración con LH Patrón topográfico axial con área aislada de mayor curvatura, patrón de encurvamiento inferior o patrón de encurvamiento central Potencia corneal media ≤49.00 D RMS de alto orden >1.00 La agudeza visual con gafas puede estar disminuida 17 Caso clínico Nº 2 Manejo clínico. Adaptación de RPG ¿GAFAS? LENTES DE CONTACTO Si es lente blanda mejor especifica de queratocono SEGUIMIENTO TOPOGRÁFICO Cross-linking si evoluciona ¿CIRUGÍA REFRACTIVA? 18 Lentes blandas para queratocono Lentes blandas para queratocono 19 Lentes blandas para queratocono Lentes blandas para queratocono (FSC) Binocular Log Contrast Sensitivity 2,5 2,0 1,5 1,0 0,5 S-H SCLSOFTK #1 SCL #267% SOFTK Spectacles SPECTACLES 0,0 1,5 3 6 12 18 Spatial Frequency (cycles/degree) 20 Adaptación de RPG Adaptación de RPG 21 Esfero–asféricas / Asféricas Cross-linking. Actuaciones posteriores 22 Croos-linking. Actuaciones posteriores CXL (eficacia) Elaboração gráfica por cortesia de Pedro Serra. CIOCV’10, Braga, Portugal 23 Cross-linking (estabilización) Wollensak et al. Am J Ophthalmol 2003;135:620-627. GRADO 3: QUERATOCONO LEVE Sin cicatriz corneal típica de queratocono Podría presentar signos positivos en la exploración con LH Patrón topográfico axial típico de queratocono Potencia corneal media ≤52.00 D RMS de alto orden >1.50 La agudeza visual con gafas está disminuida 24 Nervios corneales Cortesía: Pat Caroline Caso clínico Nº 3 25 Manejo clínico. Adaptación de RPG LENTES DE CONTACTO RPG o HÍBRIDAS CROSS-LINKING ANILLOS INTRAESTROMALES ¿CIRUGÍA REFRACTIVA? Adaptación de RPG 26 Asféricas / diseños especiales Diseños especiales: zona óptica pequeña y multicurvas periféricas 27 Híbridas / Anillos intraestromales Anillos intraestromales (eficacia) Gráficos por cortesia de Pedro Serra. CIOCV’10, Braga, Portugal 28 GRADO 4: QUERATOCONO MODERADO Debe presentar signos positivos en la exploración con LH Cicatriz corneal ≤ grado 3 en la escala CLEK (cualquier cicatriz bien definida en el estroma que sea consistente con queratocono) Patrón topográfico axial típico de queratocono Potencia corneal media >52.00 D, ≤56.00 D RMS de alto orden >3.50 La agudeza visual con gafas es reducida Estrías verticales, anillo de Fleischer y cicatrices corneales Cortesía: Pat Caroline 29 Caso clínico Nº 4 Manejo clínico. Adaptación de RPG LENTES DE CONTACTO RPG: CORNEAL PIGGYBACK SEMIESCLERAL ANILLOS INTRAESTROMALES MÁS LENTE DE CONTACTO QUERATOPLASTIA 30 Adaptación de RPG Diseños especiales de queratocono. Bitóricas 31 Superdiámetro. ¿Geometría inversa? Problemas añadidos por la ubicación del apex del cono Cortesía: Pat Caroline 32 Excentricidad variable por cuadrantes Piggyback. RPG semiescleral 33 RPG semiescleral. Separación apical LC post implante de anillos intraestromales 34 GRADO 5: QUERATOCONO SEVERO Debe de presentar signos positivos en la exploración con LH Cicatriz corneal ≥ grado 3.5 en la escala CLEK (cualquier cicatriz densa/opaca en el estroma que sea consistente con queratocono) Patrón topográfico axial típico de queratocono Potencia corneal media >56.00 D RMS de alto orden >5.75 La agudeza visual con gafas es muy pobre Signo de Munson. Cicatriz corneal Cortesía: Pat Caroline 35 Caso clínico Nº 5 HYDROPS 36 Manejo clínico. Adaptación de RPG LENTES DE CONTACTO RPG: diseños especiales, semiesclerales o esclerales QUERATOPLASTIA Inevitable excesiva presión apical 37 Adaptación de RPG ¿Fluoresceinograma? Cortesía: Pat Caroline 38 Queratoplastia. Penetrante y lamelar Queratoplastia (eficacia) QP: q. penetrante QLP: q. lamelar profunda Elaboração gráfica por cortesia de Pedro Serra. CIOCV’10, Braga, Portugal 39 Queratoplastia (solución?) “El paciente sometido a transplante corneal generalmente cambia un problema por otro”* “En ocaciones mis pacientes me piden una segunda intervención considerando que no ha tenido éxito la anterior por la mala visión”* Tras CXL, segmentos o Queratoplastia, los pacientes suelen necesitar LC “El queratocono se trata com LC, LC y más LC”* *Lembach, Ophthalmol Clin N Am, 2003:383-394 Queratoplastia (prevención con LC) 40 Queratoplastia (solución?) Tras CXL, segmentos o Queratoplastia, los pacientes suelen necesitar LC Dada la diversidad de geometrias corneales secundarias a estos procedimientos, nunca como ahora ha sido tan importante estar actualizado en nuevas geometrias y materiales FUNCIONALIZADAS HÍBR. ALTO DK. CONTROL MIOPÍA ESCLER. SEMIESCL. COSM. MULTIF. SPH. QUADR. CUSTOM. 2ª GEN. TOR. CRT GI S-H HÍBRIDAS QCONO DD ESPECIAL. ALTO “n” TOR MULTIF. SPH MULTIF. 1ª GEN. AG. HUMEC. DD ESF. DESECH. ASPH RPG Hi TORICAS 41 Gracias por su atención 42