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FORMATO DE APLICACIÓN 2015
FONDO ECONÓMICO PARA EL ACUERDO SAN GERVASIO
Para organizaciones no constituidas
Folio de Proyecto:______________ (exclusivo Comité Mixto)
Señale el eje rector del proyecto o programa que presenta:
Educación: _______
Salud:_______
Ecología y Ambiente:________
Arte y Cultura:_______
Fortalecimiento Institucional:_______
1.- Datos generales de la organización:
Nombre completo de la organización solicitante:
Domicilio completo de la organización:
Objetivo principal de la organización:
Nombre de la organización aval:
2.- Datos generales y específicos del destino de los recursos:
Nombre del proyecto o programa:
Un Acuerdo Intersectorial de Corresponsabilidad Social
1
Justificación (Describa brevemente la necesidad que pretende atender)
Objetivo general del proyecto o programa
Objetivos específicos (Medibles y Cuantificables)
Actividades a realizar para lograr los objetivos
Un Acuerdo Intersectorial de Corresponsabilidad Social
2
Mencione el área de incidencia y características de la población beneficiada (Describir el
área geográfica en donde se desarrollará el proyecto o programa, así como el perfil de los
beneficiarios, mencionando el tipo y número de personas que serán beneficiadas, edades,
sexo, nivel socioeconómico, etc)
Cronograma de Actividades (periodo comprendido de Marzo 2015 a Marzo de 2016)
Actividad
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
Entrega del reporte final
12
x
Presupuesto total requerido (Desglosar el costo total del proyecto o programa)
Rubros
Descripción de
Conceptos
Cantidades
(incluyendo impuestos)
Gastos Operativos
Gastos Administrativos
Adquisición de Bienes
Costo Total del Proyecto
Un Acuerdo Intersectorial de Corresponsabilidad Social
3
Indique la participación de otras fuentes de recursos para el financiamiento del proyecto o
programa:
Fuente y/o Donante
Cantidad
Acuerdo San Gervasio
Costo Total del Proyecto (esta cantidad deberá
corresponder a la señalada en el presupuesto)
Mencione brevemente cual será el impacto en los beneficiarios, es decir los beneficios o
cambios que tendrán con relación al desarrollo del proyecto o programa.
Indique quienes participarán en la realización del proyecto o programa, además de la
organización solicitante, tratándose específicamente de la intervención de los beneficiarios
y otros actores sociales.
Describa los mecanismos de evaluación que aplicará (Mencione brevemente de que
manera evaluará las actividades del proyecto o programa y sus resultados)
Un Acuerdo Intersectorial de Corresponsabilidad Social
4
Responsable del proyecto o programa:
Nombre:
Cargo y Firma:
Representante Legal de la organización: (Para organizaciones legalmente constituidas)
Nombre:
Cargo y Firma:
Fecha de Elaboración:
Un Acuerdo Intersectorial de Corresponsabilidad Social
5