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El
niño
con
infecciones
recurrentes:
Cuando
se
sospecha
una
inmunodeficiencia
congénita‐
un
algoritmo
sistémico
para
la
diagnosis
y
manejo
inicial
Olaf
Neth
Unidad
de
Enfermedades
Infecciosas
e
Inmunopatología
Hospital
Virgen
del
Rocío,
Sevilla
[email protected]
ObjeKvos
•  Conciencia
de
inmunodeficiencias
primarias
•  DiagnósKco
precoz
•  Inicio
de
terapia
•  Mejor
éxito
y
calidad
de
vida
•  Pensar
en
ella
•  Colaboración
con
otras
hospitales
y
AP
Infecciones
de
repeKción
•  MoKvo
muy
frecuente
de
consulta
•  Gran
preocupación
familiar
–  Puede
magnificar
el
problema
•  Banalización
del
problema
por
nuestra
parte
–  esto
es
normal – 
Encontrar la aguja en el pajar •  No
invesKgación
innecesariamente
Factores
claves
para
favorecer
infecciones
Micro organismo Ambiente
Huésped Componentes
del
sistema
inmune
Barreras 3sicas y químicas Epitelio
de
piel
y
mucosas
EstáKca
Inmunidad innata “no específica” Fagocitos,
sistema
de
complemento,
proteínas
de
fase
aguda,
citocinas
Respuesta
aguda,
primera
línea
de
defensa,
sin
memoria
Inmunidad adapta<va y específica Linfocitos
T
Respuesta
adaptaKva
“aprende
y
recuerda”
PépKdos
anKmicrobianos,
pH,
etc
Linfocitos
B
Células
presentadoras
de
anYgenos
Inmunidad
innata
y
adaptaKva
Caracterís<cas Innatas Adapta<vas Especificidad Bajo
número
de
estructuras
altamente
conservadas
(“Pathogen associated molecular paEern”, PAMPS) Alto
número
de
diferentes
anYgenos
microbianos
Diferenciación
entre
patógenos
emparentados
Diversidad Baja
~100
receptores
de
modelos
de
reconocimiento
“paEern recogni<on receptors” (PRR) Alta
Variación
clonal
>
1015
receptores
de
anYgenos
de
linfocitos
Recombinación
somáKca
1ª Respuesta Rápida (minutos) Lenta
(días)
Expansión
clonal
2ª Respuesta Como
la
primera
respuesta
Más
rápida,
específica
y
más
efecKva
“memoria
inmunológica”
Sistema
Inmune
Innato
Células
Efectoras
Mediadoras
Adquirido
SuscepKbilidad
frente
a
infecciones
¿Que
es
“normal”?
CaracterísKcas
de
infecciones
SuscepKbilidad
fisiológica
SuscepKbilidad
patológica
Frecuencia < 8 infecciones/año > 8 infecciones/año Mejora con la edad No mejora con la edad Severidad Leve Severa Evolución Aguda Crónica y recurrente Residual No Sí Recurrencia con algún patógeno No Sí Infecciones oportunistas No Sí Sospecha
de
Inmunodeficiencia
Señales
de
Alarma
Tipo
de
inmunodeficiencia
por
Kpo
de
infección
y
edad
Immune defect Suscep<bility to pathogen Specific microorganisms Innate immunity
Edad 1ª año Neutrophils
Bacteria
Fungi
Gram
+ve
and–ve
Candida
/
Aspergillus
0‐60
meses
Complement
Bacteria
Fungi
Protozoa
Neisseria/Staphylococcus
Pneumocys;s
jiroveci (PJ)
Cryptospridium
0‐24
meses
Adap<ve immunity
1ª año AnKbody
Bacteria
Viruses
Protozoa
Gram
+ve
and–ve
Enteroviruses
Giardia
3‐6
meses
Cellular
Bacteria
Viruses
Fungi
MB, Salmonella, Listeria.
HHV,
measles,
RSV,
adeno
Candida
/
Aspergillus,
PJ 1‐3
meses
Neth
et
al,
BJH
2005
Formas
clínicas
y
Kpo
de
inmunodeficiencia
(1)
•  Fallo
de
medro
de
forma
precoz
–  Defecto
Linfocitos
•  Infecciones
ORL
recurrentes
e
infecciones
respiratorias
–  Déficit
de
AnKcuerpos
–  Déficit
de
factores
de
complemento
–  Defecto
de
fagocitos
(neutropenia)
–  VIH
•  Infecciones
piogénicas
–  Defecto
numérico
o
funcional
de
fagocitos
•  Infecciones
inusuales
o
de
curso
grave
–  Defecto
Linfocitos
T
–  VIH
Pruebas
de
laboratorio
para
el
diagnósKco
de
inmunodeficiencias
•  ¿Existe?
–  Ensayo
cuanKtaKvo
•  ¿Funciona?
–  Ensayo
cualitaKvo
/
funcional
–  Control
sano
•  Interpretación
por
edad
•  Confirmar
Pyogenic infec<ons Neumonias ENT Neumonias Unusual / severe infec<ons FTT –  Anamnesis
Nivel
1
• 
• 
• 
• 
Antecedentes
familiares
Edad
del
inicio
de
infección
Tipo
de
infección
Localización
• 
• 
• 
• 
• 
Altura
y
peso
Afectación
de
piel
HSM
Afectación
osteo‐arKculares
Dismorfismo
–  Exploración
clínica
–  Hemograma
y
froKs
de
sangre
periférica
•  Neutropenia
–  1000‐1500
PMN/mm3
leve
–  500‐1000
PMN/mm3
moderada
–  <
500
PMN/mm3
severa
•  Linfopenia
–  <
1
año:
3.000
linfocitos/mm3
–  >
1
año:
1.500
linfocitos/mm3
–  Inmunoglobulinas
(IgG,
IgA,
IgM)
Diagnosis feno^pico de IDP >80% Valores
normales
de
Inmunoglobulinas
por
edad
GRUPOS DE EDAD
Ig G (mg/dL)
Ig A (mg/dL)
Ig M (mg/dL)
610-1.540
1-4
6-30
3 MESES
170-560
5-50
30-100
6 MESES
200-670
8-70
30-100
1 AÑO
330-1.160
10-100
40-170
2-6 AÑOS
400-1.100
10-160
50-180
7-12 AÑOS
600-1.230
30-200
50-200
ADULTOS
700-1600
70-400
40-230
RECIEN NACIDO
(termino)
Niveles
normales
de
sub‐populaciones
linfocitarias
por
edad
Comans-Bitter et al, J Pediatrics.1997, 130(3):388
Manejo
de
niños
con
infecciones
de
repeKción
•  Evitar
factores
de
riesgo
del
ambiente
•  Corregir
o
minimizar
factores
de
riesgo
del
huésped
–  Enfermedad
de
base
–  OpKmización
del
calendario
vacunal
•  Terapia
de
soporte
– 
– 
– 
– 
Profilaxis
anKbióKca
(controversia)
SusKtución
con
inmunoglobulina
Terapia
de
reemplazo
de
enzimas
EsKmulación
de
progenitores
mieloides
con
G‐CSF
•  Corregir
defecto
del
sistema
inmune
–  Trasplante
de
progenitores
hematopoyéKcos
–  Terapia
genéKca
Resumen
• 
• 
• 
• 
Las
inmunodeficiencias
primarias
(IDP)
son
raras
Asociadas
a
secuelas
graves
y
elevada
mortalidad
Infra
diagnosKcada
El
diagnósKco
precoz
permite
–  Inicio
de
terapia
de
forma
precoz
–  Aumenta
calidad
de
vida
y
disminuye
la
morbi‐mortalidad
–  Ofrecer
consejo
genéKco
•  Mantener
un
alto
índice
de
sospecha
(Clave)
–  Mejorar
la
comunicación
entre
las
diferentes
subespecialidades
pediátricas
–  Formación
e
inclusión
del
pediatra
de
hospitales
generales
y
de
AP
en
el
proceso
diagnósKco,
terapéuKco
y
seguimiento
de
estos
pacientes
•  La
anamnesis
es
la
prueba
diagnósKca
más
potente
–  Antecedentes
familiares
de
IDP
+
infecciones
invasivas
bacterianas
=?
Defectos
/
deficiencia
de
neutrófilos
–  Antecedentes
familiares
de
IDP
+
fallo
de
medro
=
?
IDP
Defectos/deficiencia
de
linfocitos
T
•  Pruebas
complementarias
dirigida
por
la
presentación
clínica
del
paciente
•  Interpretación
de
los
resultados
por
edad
del
paciente
Consensos
Atención
Primaria
y
Unidad
de
Infectología
del
Hospital
InfanKl
Virgen
del
Roció
Infecciones recurrentes Email
de
contacto
(Inmunología
pediátrica):
[email protected]
[email protected]
Unidad
de
Enfermedades
Infecciosas
e
Inmunopatología,
UG‐Pediatria
Hospital
Virgen
del
Rocío,
Sevilla
•  Marisol
Camacho
–  Reumatología
•  Lola
Falcón
–  Infecciones
verKcales
•  Ignacio
Obando
–  Infecciones
nosocomiales
•  Olaf
Neth
–  Inmunología
•  Peter
Olbrich
–  Rio
Hortega