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DOLOR PÉLVICO
DESDE LA PERSPECTIVA UROGINECOLÓGICA
PROTOCOLO SESP-SEGO
EVALUACIÓN BÁSICA
Y TRATAMIENTO INICIAL
ELOY MORAL SANTAMARINA
COMPLEXO HOSPITALARIO DE PONTEVEDRA
DOLOR
Quien sabe de dolor, todo lo sabe.
Dante Alighieri (1265-­‐‑1321) Es el síntoma que más acerca al paciente a su médico
DOLOR
IASP 2009 h6p: www.iasp-­‐‑pain.org. “Experiencia sensorial y emocional desagradable
asociada a un daño real o potencial a los tejidos,
o que es vivida como tal daño”.
agudo
• 
• 
• 
• 
abordaje diagnóstico protocolizado
causas reconocibles (causa/efecto)
intensidad proporcional al daño
tratamiento suele ser efectivo
SÍNTOMA
crónico
• 
• 
• 
• 
• 
no siempre evolución de un dolor agudo
diagnóstico diferencial difícil
frecuente coexistencia de patologías
frecuente alteración de la señal nerviosa
puede existir/persistir dolor sin estímulo
ENFERMEDAD
DOLOR
IASP 2009 h6p: www.iasp-­‐‑pain.org
“Experiencia sensorial y emocional desagradable
asociada a un daño real o potencial a los tejidos,
o que es vivida como tal daño”.
agudo
6 meses
•  Respuesta afectiva variable
•  Repercusión psicosocial variable
•  Necesario tenerlo en cuenta, pero..
no afecta directamente al tratamiento
• 
• 
• 
• 
crónico
Afectación anímica (depresión / ansiedad)
Afectación social / familiar / pareja
Repercusión laboral
Pérdida confianza en tratamientos
“SÍNDROME de DOLOR CRÓNICO”
DOLOR DE LOCALIZACIÓN PÉLVICA
Dolor Pélvico Crónico: (ACOG)
“dolor no cíclico de al menos 6 meses de duración
localizado en pelvis anatómica, zona lumbosacra, nalgas, pared
abdominal anterior o por debajo de ombligo, que es lo suficientemente
severo para causar incapacidad funcional o buscar atención médica”.
Coexistencia de patologías orgánicas (urológicas, ginecológicas, gastroenterológicas,
músculoesqueléticas…) e importantes implicaciones psicológicas, sociales,
laborales y la esfera sexual requiriendo un abordaje por
equipos multidisciplinares.
15% mujeres en edad reproductiva
Williams RE, Hartmann KE. Documenting the current definitions of chronic pelvic pain. Obstet Gynecol 2004
¿
¿
Coexistencia de patologías orgánicas
(urológicas, ginecológicas, gastroenterológicas, músculoesqueléticas…)
¿
e importantes implicaciones psicológicas,
sociales, laborales
y la esfera sexual
requiriendo un abordaje por equipos multidisciplinares.
Williams RE, Hartmann KE. Documenting the current definitions of chronic pelvic pain. Obstet Gynecol 2004
DOLOR PÉLVICO.
CUESTIONES DE GÉNERO
•  Significativamente prevalente en la mujer.
• 
• 
• 
Dolor en general y Dolor Pélvico ( x 1,5 - 4 respecto a varones)
Dismenorrea afecta 40-90% mujeres (15% insoportable)
++ frecuente dolores múltiples y simultáneos respecto a varones.
•  Mujeres tienen más dolor y necesidad de analgesia.
• 
• 
E2 ? // < respuesta a opioides endógenos ? // > depresión ?
35 % motivos de consulta en Ginecología.
•  Impacto negativo en Salud General / C.V.
Restricción de actividad diaria
Productividad laboral
Utilización de servicios sanitarios
DPC à 38 de cada 1000 consultas en AP // 20% derivaciones Especializada
10-15% Histerectomías // x 5 cirugías respecto a varón
Dawn AM. Gender differences in chronic pain in a treatment seeking population. J Gender Specif Med 2003
Cepeda S. Woman experience more pain than men to achieve a similar degree of analgesia. Anesth Analg 2003
¿cómo es la paciente con dolor?
•  manifiesta la peregrinación de médicos / hospitales
•  relata múltiples
•  manifiesta
tratamientos
ineficacia de medidas previas
•  expone la repercusión en calidad
•  relata el caso de manera
•  menor
de vida
caótica ( empeoran
empatía que otra clase de pacientes
familiares)
¿y el profesional que atiende dolor?
•  conoce aspectos físico/emocionales
•  carácter empático y
paciente
•  posibilidad de respuesta
rápida
( vías rápidas del dolor )
•  equipo multidisciplinar
DOLOR PÉLVICO.
TIPOS DE DOLOR
según estímulo desencadenante :
estímulos químicos, mecánicos, físicos, térmicos …
DOLOR PÉLVICO.
TIPOS DE DOLOR
según estímulo desencadenante :
mediadores inflamatorios, PGs, citoquinas…
DOLOR PÉLVICO.
TIPOS DE DOLOR
según estímulo desencadenante :
lesión x atrapamiento, irritación continua, metabólica ..
DOLOR PÉLVICO. DOLOR
VISCERAL
2013
YEAR AGAINST
VISCERAL PAIN IN WOMEN
tipo ++ de dolor en mujeres
1er motivo de consulta
médica
millones de mujeres con
tratamientos no adecuados
- 
- 
- 
factores socioculturales (roles)
grado afrontamiento del dolor
diferente fisiopatología del dolor
- 
barreras económicas y políticas
DOLOR PÉLVICO. DOLOR
VISCERAL
estímulos conducidos por el SNA ( SNS y SNP)
Dolor difuso o poco localizado
No todas las vísceras duelen
Vísceras tienen menor concentración R
< 10 % aferencias sensitivas a médula
Estímulos
distensión
espasmo
isquemia
hemorragia
neoplasia
inflamación
tracción de mesenterio
DOLOR PÉLVICO. DOLOR
Plexo hipogástrico superior
Nervios hipogástricos bilaterales
Cadenas simpáticas bilaterales
Plexo pélvico
Ganglio Impar
( convergencia de las cadenas simpáticas
en la unión sacrococcígea )
VISCERAL
DOLOR PÉLVICO. DOLOR
SOMÁTICO
estímulos conducidos por el SN Somático
Dolor bien
definido
Identificación metamérica
L
D7 a L4
S
L4 a S4
Posibles sinergias conductivas
Alta concentración medular de fibras SNS
Estímulos
incisión / sección de fibras
presión / desgarro
lesión térmica
DOLOR PÉLVICO. DOLOR
DOLOR POSTQUIRÚRGICO
SOMÁTICO
DOLOR PÉLVICO. DOLOR
SOMÁTICO
DOLOR PÉLVICO. DOLOR
NEUROPÁTICO
daño
inicial
lesión
ó disfunción
MEMORIA
desaparece
del SN
central o periférico.
pero
persiste la percepción
dolorosa anormal
Hiperexcitabilidad neuronal medular
•  Alteración de modulación
•  Señales anómalas (alodinia, hiperalgesia,…)
• 
Montero-­‐‑Homs J. Neurologia 2009;24(6):419-­‐‑422
DOLOR PÉLVICO. NEUROPATÍA
PUDENDA
Nervio pudendo
Espina isquiática
Ligamento sacrotuberoso
Canal Alcock
Tuberosidad
isquiática
DOLOR PÉLVICO. NEUROPATÍA
Autonómico
PUDENDA
30%
Somático sensitivo 50 %
motor 30 %
DOLOR + DISFUNCIÓN
urinaria - fecal – sexual
Canal Alcock
Tuberosidad
isquiática
DOLOR PÉLVICO.
ETIOLOGÍA
Causas Ginecológicas: Dismenorrea primaria y secundaria / Síndrome premenstrual /
Endometriosis – Adenomiosis / EIP /Síndrome de Ovario remanente /
Adherencias ováricas tras histerectomía / Vulvovaginitis / Vestibulitis/ Vulvodinia
/ Bartholinitis crónica / Varices pélvicas / Complicaciones postquirúrgicas sobre
genitales (episiorrafia, colporrafias ) / P.O.P
Causas Urológicas: Síndrome de Cistitis intersticial -Vejiga Dolorosa / Disinergia
detrusoriana / Síndrome uretral .
Causas Gastrointestinales: Síndrome del Intestino irritable / Enfermedades
inflamatorias intestinales ( Enfermedad de Crohn, Colitis ulcerosa..) / Adherencias
postquirúrgicas densas / Enfermedad diverticular / Endometriosis Intestinal /
Isquemia intestinal / Cáncer colorectal/ Enfermedad Celíaca / Enfermedad
hemorroidal / Proctalgia fugax /
Trastornos musculo-esqueléticos: Fibromialgias / Síndrome miofascial de la pared
abdominal / Síndrome miofascial del elevador del ano / síndrome del músculo
piriforme / Neuralgia del nervio ilioinguinal, iliohipogástrico o génitofemoral /
Dolor lumbosacro / Dolor perineal postparto / Coccigodinia
Otros: Depresión / Hiperalgesia Visceral / Trastornos psicosomáticos / Disfunción
psicosexual ( incluyendo abusos sexuales pasados o actuales) / Porfiria
DOLOR PÉLVICO.
ETIOLOGÍA
Causas Ginecológicas: Dismenorrea primaria y secundaria / Síndrome premenstrual /
Endometriosis – Adenomiosis / EIP /Síndrome de Ovario remanente /
Adherencias ováricas tras histerectomía / Vulvovaginitis / Vestibulitis/ Vulvodinia
/ Bartholinitis crónica / Varices pélvicas / Complicaciones postquirúrgicas sobre
genitales (episiorrafia, colporrafias ) / P.O.P
endometriosis
adherencias
EIP crónica
vulvodinias
Causas Urológicas: Síndrome de Cistitis intersticial -Vejiga Dolorosa / Disinergia
detrusoriana / Síndrome uretral .
Causas Gastrointestinales: Síndrome del Intestino irritable / Enfermedades
inflamatorias intestinales ( Enfermedad de Crohn, Colitis ulcerosa..) / Adherencias
postquirúrgicas densas / Enfermedad diverticular / Endometriosis Intestinal /
Isquemia intestinal / Cáncer colorectal/ Enfermedad Celíaca / Enfermedad
hemorroidal / Proctalgia fugax /
Trastornos musculo-esqueléticos: Fibromialgias / Síndrome miofascial de la pared
abdominal / Síndrome miofascial del elevador del ano / síndrome del músculo
piriforme / Neuralgia del nervio ilioinguinal, iliohipogástrico o génitofemoral /
Dolor lumbosacro / Dolor perineal postparto / Coccigodinia
Otros: Depresión / Hiperalgesia Visceral / Trastornos psicosomáticos / Disfunción
psicosexual ( incluyendo abusos sexuales pasados o actuales) / Porfiria
dolor perineal posparto
S vejiga dolorosa/ cistitis intersticial
S. intestino irritable
Proctalgias
S. miofasciales de pared y suelo pélvico
somatización / abusos
idiopático
VÍAS RÁPIDAS
ANTE DETERMINADAS SOSPECHAS……
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
endometriosis / s. ovario remanente
cuadros adherenciales / EIP crónica
vulvodinia / dispareunia
S. vejiga dolorosa – C.I.
proctalgias idiopáticas
S. intestino irritable
cuadros miofasciales
dolores neuropáticos y postquirúrgicos
Prevención 2aria
DOLOR PÉLVICO.
EVALUACIÓN BÁSICA
—  ANAMNESIS
—  EXPLORACIÓN CLÍNICA
—  PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
DOLOR PÉLVICO.
EVALUACIÓN BÁSICA
—  ANAMNESIS:
¡ 
Historia y características del dolor:
÷  Antecedentes
÷  Estado
Personales
(médicos, operaciones, trauma obstétrico, menstruales)
físico general (pérdidas de peso) y repercusión psicológica
÷  Tiempo
de evolución y modo de comienzo (agudo/subagudo/crónico)
÷  Descripción
÷  Localización
÷  Factores
del dolor
/ Irradiación
que lo incrementan o atenúan ( estados de ansiedad,
ciclo menstrual )
DOLOR PÉLVICO.
EVALUACIÓN BÁSICA
—  ANAMNESIS:
¡ 
Historia social
÷  Situación
familiar, laboral, escolar…
÷  Violencia
de género (actual o pasada)
÷  Agresiones
¡ 
¡ 
sexuales (actuales o pasadas)
Pruebas diagnósticas ya realizadas
¿ Aporta informes de tratamientos realizados?
( mejor informe escrito o revisar Hª Clínica, que relatorio oral)
DOLOR PÉLVICO.
EVALUACIÓN BÁSICA
—  ANAMNESIS
¡ 
Algesimetría clínica. EVA
Hicks CL et al. The Faces Pain Scale. Pain 2001;93:173-­‐‑193
¡ 
Diarios de dolor. RCOG May 2012
DOLOR PÉLVICO.
EVALUACIÓN BÁSICA
—  EXPLORACIÓN CLÍNICA:
¡ 
General
÷ 
¡ 
Inspección y palpación Abdominal
÷ 
¡ 
Descartar masas / herniaciones / defensa / “puntos gatillo”…
Inspección de genitales externos y ano
÷ 
¡ 
Impresión de gravedad / Marcha / Postura – alineación espalda
Vestibulitis / infecciones / POP / sospecha neoplasias
Inspección con espéculo
÷ 
Leucorreas / metrorragias / endometriosis / tumoraciones
DOLOR PÉLVICO.
EVALUACIÓN BÁSICA
—  EXPLORACIÓN CLÍNICA:
¡ 
Palpación bimanual
Anclajes fasciales vaginales ( prolapsos anteriores / defectos laterales)
÷  Palpación de cérvix y fondos de saco (endometriosis / tumores..)
÷  Palpación de útero / anejos ( EIP / endometriosis / patología vesical..)
÷  Valoración MSP / m. Obturador / m. Piriforme / Trayecto N.Pudendo
÷ 
!
S. Miofascial del m. elevador, obturador y piriforme // SANP
DOLOR PÉLVICO.
EVALUACIÓN BÁSICA
—  EXPLORACIÓN CLÍNICA:
¡ 
Tacto rectal
÷  Valoración
de tabique R-V / Ligamentos US / “puntos gatillo”
÷  Palpación de esfínter externo y ampolla rectal ( hipertonías, masas )
÷  Palpación de cóccix (movilidad, angulación…)
DOLOR PÉLVICO.
EVALUACIÓN BÁSICA
—  PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
¡ 
Laboratorio
÷ 
Hemograma / VSG /sedimento / urocultivo / citología urinaria
÷ 
Exudado vaginal / sangre oculta en heces / serologías
¡ 
Ecografía pélvica / vaginal / endoanal
¡ 
Uretrocistoscópia
¡ 
Rx columna y articulaciones / Pielografías
¡ 
RNM / TAC / Neurofisiología
¡ 
Laparoscopia diagnóstica à NO estudio básico
40 % Laparoscopias se realizan por DPC y de ellas el 40 % revelan una pelvis normal.
De las patológicas à 85 % muestra endometriosis o adherencias
DOLOR PÉLVICO.
TRATAMIENTO INICIAL
1. Tratamiento sintomático del dolor.
Farmacológico
+
Bloqueos nerviosos
Fisioterapia
Psicoterapia
2. Tratamiento de patologías reconocibles
¢  Endometriosis Brown J. Cochrane Database Syst Rev. Mar 2012
¢  Vulvodinia
Mandal D. Guidelines management Vulvodynia. Br J Dermatol 2010
¢  SDV
/ CI Dawson TE. Cochrane Database Syst Rev 4-­‐‑2007
¢  Neuropatía Pudenda Laba6 JJ. Neurourol Urodyn 2008
¢  S. Miofascial Messelink EJ . Neurourol Urodyn. 2005 Diaz Mohedano. Actas Urol Esp 2011
Nohales F. Dolor pélvico crónico en la práctica uroginecológica. Suelo Pelvico 2012; 8
DOLOR PÉLVICO.
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
1. 
1 DOLORES DE CORTA EVOLUCIÓN (somático o visceral):
Analgésicos simples
AINES
2
2. DOLORES CRÓNICOS con sospecha de sensibilización central y
DOLORES NEUROPÁTICOS:
Analgésicos simples
Antidepresivos
Anticonvulsivantes
Opiáceos
DISMINUYEN HIPEREXCITABILIDAD
MEMORIA DE DOLOR
DOLOR PÉLVICO.
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
Analgésicos simples:
Paracetamol / AINES / Antagonistas COX-2
Antidepresivos:
Amitriptilina ( Tricíclicos )
Citalopram, Duloxetina, Venlafaxina ( ISRS )
Anticonvulsivantes:
Pregabalina / Gabapentina
Opiáceos:
Codeína / Tramadol / Morfina / Fentanilo
DOLOR PÉLVICO.
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
DOLOR NEUROPÁTICO
Antidepresivos a dosis bajas (Triptyzol)
Inicio 10 mg / Incrementos semanales de 10 mg / Máx 150 mg/día
Duración 1,5-2 meses / Reevaluación
Precaución en ECV, hipotiroidismo y epilepsia / Efectos anticolinérgicos
Anticonvulsivantes a dosis bajas: (Lyrica)
Inicio 75 mg/12 h / Incrementos semanales 75 mg en 1 toma
Máxima dosis 300 mg/día.
Somnolencia, ganancia de peso, sensación de mareo, visión borrosa, bradipsiquia
DOLOR PÉLVICO.
TRATAMIENTO
derivación a una unidad de dolor
- Mala evolución a los tratamientos iniciales
-  Ausencia de hallazgos específicos que expliquen el cuadro doloroso
-  Existencia de COMORBILIDAD sintomática desde el inicio
-  Evidente afectación psicológica de la paciente
Joshi M. Pain relief in palliative care: a focus on interventional pain management. Expert Rev Neurother. 2010
DOLOR PÉLVICO.
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
• 
CONCLUSIONES
necesario trabajar en equipo
protocolización del proceso
primero “ganarse” a la paciente
conocer multifactorialidad
vías rápidas de dolor pélvico
manejar el factor psicológico
nunca olvidar los aspectos sociales
potenciar tratamiento fisioterápico
tratamientos multimodales
……. gracias