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REVISIÓN
R e v. Soc. Esp. Dolor
8: 428-432, 2001
Dolor de origen urogenital
U. Wesselmann*, F. Magora** y V. Ratner***
Wesselmann U, Magora F and Ratner V. Pain of uro genital origin. Rev Soc Esp Dolor 2001; 8: 428-432.
IGNORADO CON DEMASIADA FRECUENCIA
El dolor de origen urogenital es frecuente en todos
los grupos de edad (1-3). En nuestra sociedad suele
considerarse tabú el área urogenital y al paciente le
resulta embarazoso solicitar tratamiento para el dolor
en esa parte de su cuerpo. El dolor urogenital de
cualquier tipo, ya sea agudo o crónico, localizado o
referido, suele acompañarse de trastornos de la micción y, en ocasiones, de disfunción sexual (1,2). El
dolor urogenital aparece sobre un substrato anatómico complejo (Figs. 1 y 2) y contribución de los sistemas nervioso somático, simpático y parasimpático
(2,4). Puede tener características nociceptivas, viscerales y neuropáticas. Esta complejidad plantea un reto a los investigadores y médicos a la hora de idear
estrategias para el diagnóstico precoz y el tratamiento eficaz de los síndromes de dolor urogenital.
Dolor urogenital agudo. En muchos casos ignorado o tratado de forma insuficiente, el dolor urogeni-
*Johns Hopkins University School of Medicine, The Blaustein Pain Treatment Center, Baltimore, Maryland, USA
**Professor Emeritus, Anesthesiology, Hadassah University Hospital, Jerusalem, Israel
***President, The Interstitial Cystitis Association, Rockville, Maryland,
USA
Pain 2000; 8 (5): 1-4.
1083-0707 ©2000 Internacional Association for the Study of Pain
Traducción revisada por L. M. To r re s
Fig. 1—Dibujo esquemático que muestra la innervación
de la zona urogenital en varones. Aunque este diagrama
trata de representar la innervación en el ser humano,
gran parte de la información anatómica se deriva de datos en animales. CEL: plexo celíaco; GRD: Ganglio de
la raíz dorsal; PHG: plexo hipogástrico; PHI: plexo hipogástrico inferior; PEI: plexo espermático inferior;
NEP: nervio esplácnico pélvico; PUD: nervio pudendo;
Epid.: Epidídimo; SA: proyecciones adrenérgicas cortas; SAC: plexo sacro; GCS: ganglio de la cadena simpática; PHS: plexo hipogástrico superior; PES: plexo
espermático superior (Obtenido de Wesselmann y cols.,
1997,2 con la debida autorización).
tal agudo suele producir traumas psicológicos. Por
ejemplo, el carácter invasivo de los procedimientos
diagnósticos y terapéuticos urogenitales, como la
cistoscopia o la biopsia transrectal de próstata, puede
causar un dolor breve pero muy intenso. Estos procedimientos suelen realizarse sin el apoyo analgésico
DOLOR DE ORIGEN UROGENITA L
Fig. 2—Dibujo esquemático que muestra la innervación
de la zona urogenital en mujeres. Aunque ese diagrama
trata de representar la innervación en el ser humano,
gran parte de la información anatómica se deriva de datos en animales. Mismas abreviaturas que en la Fig. 1;
Vag: vagina (Obtenido de Wesselmann y cols., 1997,
(2) con la debida autorización).
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origen puramente psicológico. Esta actitud, no obstante, se ve contrarrestada por el gran volumen de literatura que atestigua la existencia de causas org á n icas.
Los pacientes con dolor urogenital agudo o crónico solicitan ayuda a diferentes tipos de proveedores
de asistencia sanitaria porque sus síntomas no encajan claramente en una determinada especialidad médica. Pueden ser tratados por urólogos, ginecólogos,
neurólogos, psicológicos, anestesiólogos, o especialistas en rehabilitación y tratamiento del dolor. Los
conocimientos acumulados no se aplican de manera
uniforme y los pacientes son remitidos con frecuencia de un especialista a otro. Muchos pacientes con
dolor urogenital crónico se someten a una serie de
intervenciones quirúrgicas en un intento de encontrar
y eliminar la causa orgánica subyacente de dolor, a
menudo sin necesidad alguna y con un resultado pobre. Pese a la importancia de los problemas descritos, no existe ninguna iniciativa coordinada para mejorar la situación; incluso en los libros de texto
especializados, el dolor de origen urogenital rara vez
se menciona.
SÍNDROME DE DOLOR UROGENITAL
CRÓNICO FOCALIZADO
apropiado, dejando en muchos pacientes un recuerdo
terrible, a pesar de que tenemos a nuestro alcance recursos analgésicos apropiados. El cateterismo urinario prolongado después de una intervención quir ú rgica o en pacientes con trastornos urológicos no
q u i r ú rgicos puede ser extremadamente molesto, especialmente para los más jóvenes. Con demasiada
frecuencia, el proveedor de asistencia sanitaria se
centra en el tratamiento de la enfermedad subyacente, dando escasa prioridad al dolor o las molestias
que sufre el paciente. Incluso la causa exacta del dolor asociado a la presencia de cálculos renales, una
de las experiencias dolorosas más terribles para una
persona, es motivo de debate y, por tanto, el tratamiento puede variar.
Dolor urogenital crónico. La etiología del dolor
urogenital crónico sin una patología inflamatoria u
obstructiva evidente sigue estando poco clara (1,2,5).
En una minoría de pacientes puede identificarse una
causa específica tratable, pero en la mayoría de los
casos las exploraciones y las pruebas no revelan nada. Como en otros cuadros de dolor crónico persistente en los que no se encuentra una patología tratable (6), los médicos se ven tentados con frecuencia
a cuestionar la existencia de síndromes de dolor urogenital crónico o a sugerir que los síntomas son de
Pese a que algunos síndromes de dolor crónico focalizado en la zona urogenital fueron descritos hace
ya más de 100 años, su etiología sigue sin conocerse
bien y las actuales estrategias terapéuticas son empíricas. Aunque rara vez curativos, los tratamientos
disponibles pueden aliviar el dolor en casi todos los
pacientes. Es importante que los profesionales médicos se familiaricen con las manifestaciones típicas
del dolor urogenital crónico, de manera que los pacientes puedan ser rápida y correctamente diagnósticos, en lugar de mandarles de un especialista a otro.
Vu l v o d i n i a. La hiperestesia de la vulva se describía ya correctamente en los libros de texto ginecológicos del siglo XIX. Ahora bien, la literatura médica
no vuelve a mencionar el dolor vulvar hasta principios del decenio de 1980. La v u l v o d i n i a se define como una molestia vulvar crónica. Las pacientes describen una sensación ardiente y a veces urticante en
la zona vulvar (7). El término vulvodinia incluye varios trastornos, todos los cuales producen dolor vulvar crónico: dermatosis vulvar, vulvovaginitis cíclica, vestibulitis vulvar, papilomatosis vulvar y
vulvodinia esencial. El correcto diagnóstico del tipo
de vulvodinia es un requisito previo para un tratamiento adecuado de la paciente.
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R e v. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 8, N.º 6, Agosto-Septiembre 2001
En algunos casos, la aparición de vulvodinia está
relacionada con episodios de infección vaginal, tratamientos locales de la zona vulvar o cambios en la
pauta de actividad sexual. Muchas pacientes no pueden recordar un episodio desencadenante. El examen
tampoco suele revelar grandes cosas. En la v e s t i b u litis vulvar, el dolor se localiza en el introito vaginal
y puede provocarse o exacerbarse por una simple
“prueba del bastoncillo”, de manera que al tocar el
vestíbulo vulvar con un bastoncillo de algodón humedecido se produce un dolor agudo y ardiente. Esa
hipersensibilidad puede provocar dolor intenso cuando las pacientes tratan de mantener relaciones sexuales o insertarse un tampón. En mujeres con v u l v o d i nia esencial, la hipersensibilidad a los estímulos
mecánicos (como el roce con prendas de vestir ajustadas, montar el bicicleta o montar a caballo) se extiende a todo la zona vulvar. Esa “hiperalgesia” es
parecida a los hallazgos sensoriales en pacientes con
neuropatías dolorosas de las extremidades. Puesto
que la vulvodinia es un síndrome clínico multifactorial, suele exigir una estrategia multidisciplinaria
con colaboración entre ginecólogos, dermatólogos,
neurólogos, especialistas en dolor, psicólogos y psiquiatras. Muchas pacientes con vulvodinia responden a medicación recomendada para el tratamiento
del dolor neuropático, como antidepresivos, anticonvulsivos, agentes estabilizadores de la membrana y
opiáceos (8). El b i o f e e d b a c k electromiográfico de la
musculatura del suelo pélvico ha tenido éxito en algunas pacientes con vestibulitis vulvar (9). Muchas
mujeres con vulvodinia están en edad fértil y habían
mantenido hasta entonces relaciones sexuales satisfactorias. Debido a la depresión y la ansiedad que
suelen acompañar al dolor vulvar crónico, en la evaluación y el tratamiento de mujeres con vulvodinia
debería participar un psicólogo o psiquiatra con formación en el tratamiento del dolor.
O rq u i a l g i a. Al igual que las mujeres con síndromes dolorosos de los órganos reproductores, los
hombres con orquialgia crónica suelen averg o n z a r s e
de hablar sobre ello. Muchos casos de dolor testicular crónico son de aparición espontánea, sin que
exista un claro episodio desencadenante. Entre las
causas de orquialgia crónica figuran infecciones, tumores, torsión testicular, varicocele, hidrocele, espermatocele, traumatismo (p. ej., accidente de bicicleta), intervenciones quirúrgicas previas y dolor
referido por problemas de cadera o discos lumbares.
El dolor testicular crónico se ha relacionado también
con la vasectomía.
La orquialgia crónica no suele producir disfunción
sexual. La historia médica detallada del paciente, su
exploración física y la evaluación urológica revelarán causas casi siempre tratables del dolor testicular
crónico. Pero en muchos casos, el dolor sigue sin poder explicarse pese a realizar un trabajo de diagnóstico muy concienzudo. El tratamiento de la orquialgia
crónica se orienta a la etiología subyacente, siempre
que esto sea posible. El hidrocele, varicocele o espermatocele no suelen ser la causa de orquialgia crónica, sino un hallazgo coincidente (10). Tr a d i c i o n a lmente, el tratamiento del dolor asociado a orquialgia
crónica en los servicios de urología ha consistido en
la administración de antibióticos y AINEs para tratar
un posible proceso inflamatorio oculto. Los medicamentos utilizados para otros síndromes de dolor
crónico, como antidepresivos, anticonvulsivos, agentes estabilizadores de la membrana, opiáceos y fármacos y procedimientos simpatolíticos, suelen ser
eficaces para el tratamiento de la orquialgia crónica.
La estimulación nerviosa eléctrica transcutánea
(TENS) también puede ayudar (10).
El s í n d rome ure t r a l se caracteriza por urg e n c i a
urinaria, alta frecuencia de micción, disuria y, a veces dolor suprapúbico y lumbar y vacilación urinaria
en ausencia de hallazgos urológicos objetivos. Este
síndrome de dolor crónico se da con más frecuencia
en mujeres en edad fértil, pero también se ha encontrado en niños. La etiología del síndrome uretral sigue sin estar clara. Algunos estudios han sugerido
que los síntomas podrían estar causados por obstrucción uretral y, por tanto, podrían tratarse con cirugía,
pero las pruebas rara vez detectan una obstrucción.
Puesto que los síntomas del síndrome uretral son a
veces imposibles de distinguir de los causados por
infecciones urinarias, tumores, cálculos, cistitis intersticial y enfermedades ginecológicas, estos trastornos tienen que descartarse antes de diagnosticar
un síndrome uretral. El tratamiento conservador suele ser tan eficaz como la cirugía, pero con un menor
coste y, lo que es más importante, con menos riesgos.
Aparte de los procedimientos para eliminar una presunta estenosis uretral, se ha recomendado el tratamiento médico con anticolinérgicos, bloqueantes alf a - a d r e n é rgicos y relajantes musculares. Se han
obtenido elevadas tasas de éxito con relajantes musculosqueléticos o electroestimulación combinada con
técnicas de b i o f e e d b a c k ( 11 , 1 2 ) .
La p ro s t a t o d i n i a se define como una queja persistente de urgencia urinaria, disuria, flujo urinario
reducido y molestia perineal sin presencia de bacterias en el líquido prostático. El dolor se presenta en
el perineo, la zona lumbar, la zona suprapúbica y la
ingle, y puede ocurrir también en el momento de la
eyaculación (13). La exploración física de la próstata
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es típicamente normal. En estos pacientes está indicada una evaluación urológica minuciosa con análisis de orina, cultivo de orina, citología urinaria y cultivos uretrales. También deben descartarse posibles
causas colónicas o rectales de dolor referido. El tratamiento recomendado con más frecuencia consiste
en antibióticos, aunque generalmente no consigue
encontrarse una etiología infecciosa. La dilatación
transuretral retrógrada con balón se ha sugerido también para el tratamiento de una obstrucción funcional
de las vías urinarias cuando dicha obstrucción se demuestra con pruebas urodinámicas. Las técnicas de
relajación del suelo pélvico y los relajantes musculares suelen mejorar estos síntomas, lo que sugiere un
componente muscular (14,15).
CISTITIS INTERSTICIAL: UN SÍNDROME
DE DOLOR VISCERAL CRÓNICO EN EL ÁREA
UROGENITAL
La cistitis intersticial (CI) suele caracterizarse por
dolor pélvico y por urgencia y frecuencia urinaria.
Los pacientes pueden referir también dolor uretral,
vaginal o rectal, así como dolor en la zona lumbar y
los muslos. La dispareunia puede ser tan intensa que
muchas mujeres se abstienen de actividad sexual. La
CI pueden asociarse a otros trastornos crónicos, como
fibromialgia, vulvodinia, migrañas, reacciones alérg icas y problemas gastrointestinales (16). La etiología
de la CI no se conoce y es posible que diferentes etiologías puedan desencadenar dolor neuropático crónico de la vejiga (17). Aunque no tiene curación, existen varias alternativas terapéuticas. Los planes
terapéuticos más eficaces son los que se adaptan a las
necesidades de cada paciente e incluyen estrategias
de tratamiento del dolor basadas en la conducta.
Se estima que existen unos 700.000 casos de CI en
Estados Unidos. Algunas estimaciones llegan incluso
a varios millones de casos. Más del 25% de los pacientes tienen menos de 30 años. La CI no afecta exclusivamente a las mujeres y puede darse a cualquier
edad (18). Los estudios preliminares de hombres con
prostatitis no bacteriana revelan que algunos de ellos
pueden presentar CI (19).
No existe un marcador específico para la CI. Por
ahora, el diagnóstico de la CI sigue estableciéndose
por exclusión. Hay que descartar otras causas de dolor pélvico, como infección bacteriana, vulvodinia,
enfermedad inflamatoria pélvica, endometriosis, carcinoma in situ y enfermedades de transmisión sexual.
La CI puede subdividirse en tipo ulcerativo y no ulcerativo, dependiendo de los hallazgos cistoscópicos
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de úlcera de Hunner o glomerulosis sin úlcera en la
pared de la vejiga. Hasta el 10% de los pacientes con
CI pueden no mostrar signos de glomerulaciones o
úlceras de Hunner. El National Institutes of Health
ha establecido criterios de diagnóstico científico para la CI (20,21) y en la actualidad está elaborando índices de síntomas y dolor.
No existen tratamientos que sean igual de eficaces
para todos los pacientes con CI. El tratamiento del
dolor asociado a CI, así como de otros síntomas, debe considerarse como parte de un plan terapéutico integral para la CI (22,23). Los médicos y pacientes
deben trabajar en colaboración para adaptar el régimen terapéutico y asegurar así una mayor probabilidad de éxito. En los pacientes con casos leves de CI
pueden ser útiles los cambios en la dieta, la reducción del estrés y la reeducación de la vejiga. En los
casos más severos tiene que añadirse medicación
oral. La medicación oral de pentosán polisulfato sódico (aprobada específicamente para el tratamiento
de la CI en Estados Unidos en 1996 con el nombre
comercial de Elmiron) está disponible en algunos
otros países, como Austria, Canadá, Francia, A l e m ania, Italia, Sudáfrica y España. Otros medicamentos
que pueden barajarse son los antidepresivos tricíclicos, los antihistamínicos, los AINEs, los relajantes
musculares y los opiáceos. Las instilaciones de la vejiga con dimetil sulfóxido (DMSO) u otros agentes
son tratamientos habituales para la CI. En el caso de
pacientes con síntomas severos de CI, pueden implantarse dispositivos para la estimulación de la raíz
nerviosa sacra o administrar opiáceos de acción a
l a rgo plazo combinados con medicamentos de acción
rápida para el dolor intenso.
PERSPECTIVAS FUTURAS
Aunque la prevalencia del dolor de origen urogenital es elevada, muchos pacientes con dolor urogenital
agudo o crónico no reciben un tratamiento adecuado
del mismo. De hecho, algunos no reciben ningún tipo
de tratamiento para su dolor. En muchos casos, la
atención se centra en la detección y, posiblemente, el
tratamiento de la causa subyacente. En el futuro, los
tratamientos podrían orientarse a los mecanismos fisiopatológicos específicos del dolor en la zona urogenital. Aunque estas iniciativas se vislumbran en el horizonte, es importante saber que en casi todos los
pacientes puede conseguirse un importante alivio del
dolor con las estrategias actualmente disponibles, entre ellas medicamentos para el dolor, tratamientos locales, bloqueos nerviosos, procedimientos quirúrgi-
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cos, fisioterapia, y apoyo psicológico. La educación
de los pacientes y de sus proveedores de asistencia
sanitaria sobre las estrategias para el tratamiento del
dolor agudo y crónico de origen urogenital, parece
ser un importante paso hacia delante, puesto que muchos ni siquiera conocen su existencia. Nosotros esperamos que en breve se haga una valoración rigurosa
de la eficacia de esas estrategias.
AGRADECIMIENTOS
El trabajo del Dr. Wesselmann ha sido financiado
por el NIH, con los fondos RO1 NS36553 (NINDS,
O ffice of Research for Women´s Health) y R21
DK57315 (NIDDK) y por la National Vulvodynia A s s o c i a t i o n.
CORRESPONDENCIA:
Ursula We s s e l m a n n
Johns Hopkins University School of Medicine
The Blaustein Pain Treatment Center, Baltimore
Maryland, EE.UU.
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