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REVISIÓN
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R e v. Soc. Esp. Dolor
7: 375-389, 2000
Dolor pélvico crónico: enfoque multidisciplinario
A. Vidal*, B. Rico**, M. Ayuso*, J. Angulo***, M. Ruiz*, J. Mugüerza**** y M. Sanz*****
Vidal A, Rico B, Ayuso M, Angulo J, Ruiz M, Mugüer za J and Sanz M. Chronic pelvic pain: a multidiscipli nary approach. Rev Soc Esp Dolor 2000; 7: 375-389.
ving an increasingly relevant roleæ as the last option, since
its results are uncertain in such an heterogeneous group of
patients. © 2000 Sociedad Española del Dolor. Published
by Arán Ediciones, S.A.
Key words: C h ronic pain. Pelvic pain. Dysmenorrhea. Interstitial cystitis. Irritable colon. Laparascopy.
SUMMARY
C h ronic pelvic pain is a great challenge both for the general practitioner and the specialist, due to the complexity
of the structures present in this anatomic region, their rich
innervation with visceral, sympathetic and parasympathetic
components; and the multiple symptomatic pictures covered by the definition. To all the above has to be added the
relevant role of psychological and social aspects that may
play a role in the development and perpetuation of such a
pain.
Thus, frequently the patient has already visited several
specialists and undergone several diagnostic tests without
satisfactory results.
Given the complexity of these conditions, patients with
c h ronic pelvic pain must be assessed with a multidisciplinary approach, including in the anamnesis an assessment
of his/her family and psychosocial environment.
The therapeutic attitude should be based in all the above, using all the pharmacological and psychological re s o u rces available and reserving surgery æwith laparoscopy ha-
*Medico Adjunto. Anestesiología, Reanimación y Tratamiento del Dol o r. Hospital Príncipe de A s t u r i a s .
**Medico Adjunto. Obstetricia y Ginecología. Hospital de Madrid.
*** Medico Adjunto. Urología. Hospital Príncipe de A s t u r i a s .
**** Medico Adjunto. Cirugía General y Digestiva. Hospital Príncipe
de A s t u r i a s
***** Jefe de Sección. Anestesiología, Reanimación y Tr a t a m i e n t o
del Dolor. Hospital Príncipe de A s t u r i a s
Recibido: 1 7 - 6 - 9 9 .
Aceptado: 2 1 - 3 - 0 0 .
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RESUMEN
El dolor pélvico crónico supone para el médico general
o el especialista un duro reto. Esto se explica por la complejidad de las estructuras englobadas en esta región anatómica, por su rica inervación, con componentes viscerales,
simpáticos y parasimpáticos y por la multitud de cuadro s
sintomáticos que engloba esta definición. A todo ello, hay
que añadir el importante papel que los aspectos psicológicos y sociales pueden llegar a jugar en el desarrollo y
perpetuación de un dolor de estas características.
Nos vamos a encontrar, por tanto, frente a un paciente
que frecuentemente ha visitado varios especialistas y re a l izado múltiples pruebas diagnósticas sin obtener re s u l t a d o s
satisfactorios.
Dada la complejidad de estos cuadros, los pacientes con
dolor pélvico crónico deben ser evaluados desde un enfoque multidisciplinar, incluyendo en la anamnesis una valoración de su entorno familiar y psicosocial.
La actitud terapéutica debe estar basada en todo lo ant e r i o r, empleando todos los recursos farmacológicos y psicológicos disponibles y reservando la cirugía, en la que la
l a p a roscopia está alcanzando un papel cada vez más pro t agonista, como opción última, dado que los resultados de
ésta son inciertos en este grupo tan dishomogéneo de pacientes. © 2000 Sociedad Española del Dolor. Publicado
por Arán Ediciones, S.A.
Palabras clave: Dolor crónico. Dolor pélvico. Dismenor rea. Cistitis intersticial. Colon irritable. Laparo s c o p i a .
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2. NEUROANATOMÍA Y NEUROFISIOLOGÍA
ÍNDICE
1. INTRODUCCIÓN
2. NEUROANATOMÍAYNEUROFISIOLOGÍA
3. MECANISMOS DE TRANSMISIÓN DELDOLOR
4. CAUSAS DE DOLOR PÉLVICO CRÓNICO
4.1. Dolor de causa ginecológica predominantemente
cíclico
4.2. Dolor de origen ginecológico predominantemente
no cíclico
4.3. Causas gastroenterológicas
4.4. Causas urológicas
4.5. Causas musculoesqueléticas
4.6. Alteraciones psiquiátricas y abuso sexual
5. EVALUACIÓN DELPACIENTE CON DOLOR
PÉLVICO CRÓNICO
6. TRATAMIENTO DELDOLOR PÉLVICO CRÓNICO
6.1. Fármacos en el dolor
6.2. Tratamiento quirúrgico del dolor
6.3. Técnicas no quirúrgicas
1. INTRODUCCIÓN
El dolor es por definición una sensación subjetiva.
Se observan enormes diferencias individuales en la
capacidad de tolerar el dolor. En algunas culturas se
acepta estoicamente mientras que en otras es lícita su
expresión abierta (1).
También el significado subjetivo del dolor influye
fuertemente en su reacción hacia él.
El sistema sanitario occidental se ha orientado hacia
el diagnóstico y tratamiento de los trastornos agudos, en
los que la mayoría de las veces el médico es resolutivo.
El dolor pélvico de carácter agudo es relativamente sencillo de evaluar, diagnosticar y tratar. El embarazo ectópico, la torsión o rotura de quistes anexiales, la apendicitis o la cistitis aguda son en general
procesos que podemos solucionar con relativa prontitud, con resultados satisfactorios tanto para el paciente como para el especialista responsable, si bien
hay cuadros cuyo difícil manejo puede generar ansiedad y frustración en profesionales y enfermos.
Los pacientes que presentan dolor pélvico crónico
son subsidiarios de estudio exhaustivo multidisciplinario abordando, no sólo aspectos fisiológicos o clínicos, sino también psico-sociales y vivenciales.
Esta revisión se va a centrar con mayor interés en
el diagnóstico y tratamiento, médico y quirúrgico, de
los pacientes con dolor pélvico crónico.
La inervación de la pelvis depende del sistema
nervioso central y del sistema nervioso autónomo
(simpático y parasimpático).
Las fibras simpáticas proceden de los últimos segmentos dorsales de la médula y de los segmentos
lumbares (T11-L2) (Fig. 1).
A nivel de la bifurcación de la aorta los nervios intermesentéricos que descienden por la cara anterolateral de la misma, forman el plexo hipogástrico superior o nervio presacro.
Existe ocasionalmente un plexo hipogástrico medio por debajo del promontorio y del mismo proceden los nervios hipogástricos o plexo hipogástrico
i n f e r i o r, que situándose a nivel de uterosacros llegan
a la cara lateral de la ampolla rectal y a la porción
superior de la vagina donde toman el nombre de plexos pélvicos.
El otro importante plexo del aparato genital lo forman los plexos ováricos procedentes de los plexos
aórticos y renal que acompaña a los vasos ováricos
para inervar los ovarios, la parte externa de las trompas y los ligamentos anchos.
Riñón y uréter se inervan por el simpático preganglionar y post-ganglionar, y por el parasimpático,
dando lugar al plexo autónomo renal. Vejiga y uretra
reciben inervación de nervios pelvianos pudendos y
simpático D12-L2, testículo, escroto y pene proceden del simpático D10-L1 y nervios pudendos, abdominogenitales, genitofemorales y femorocutáneos
(2).
Las fibras parasimpáticas se originan en el plexo
sacro (S2-S3-S4) y dan origen a los nervios pélvicos
o erectores que terminan en el plexo hipogástrico inferior para desde allí enviar fibras al útero y al tercio
superior de la vagina.
Los músculos y tegumentos del periné se hallan
principalmente inervados por el nervio pudendo procedente de las ramas anterior de los nervios sacros 2,
3 y 4.
La piel del periné se halla inervada por ramas de
los nervios ilioinguinal, femorocutáneo y cutáneo
perforantes de los nervios sacros y anococcígeos.
Recordemos aquí que existen varios tipos de dolor: nociceptivo (visceral y somático) y neuropático
o por deaferentización originado a consecuencia de
una información perturbada central o periférica.
La sensación visceral denota el dolor u otros estímulos que nacen de órganos internos, y la sensación
somática es la que proviene de las capas cutáneas,
aponeurosis y músculos. Así el dolor visceral verdadero es profundo y difuso acompañado de respuestas
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DOLOR PÉLVICO CRÓNICO: ENFOQUE MULT I D I S C I P L I N A R I O
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Fig. 1.—Esquema de la inervación de la región perineal.
reflejas autónomas y sin hiperalgesia cutánea. El dolor somático suele ser localizado y superficial identificándose dentro del dermatoma y con hiperalgesia
cutánea (3).
Podemos añadir además que los genitales internos
(ovarios y la membrana peritoneal), las trompas, útero, fondos de saco vaginales y las cuatro quintas partes de la vagina son ricas en fibras musculares lisas e
inervadas por el sistema nervioso autónomo sensibles a A I N E s .
Por otro lado, la quinta parte final de la vagina y
los derivados del sinus urogenital formados por los
elementos que constituyen los genitales externos,
vulva, diafragma músculo-aponeurótico del suelo
pélvico, tienen una composición de fibra muscular
estriada inervada por el sistema nervioso cerebro-espinal voluntario y sensible a opiáceos.
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3. MECANISMOS DE TRANSMISIÓN
DEL DOLOR
El mensaje nociceptivo resulta de la estimulación
de terminaciones libres amielínicas (nociceptores)
que constituyen arborizaciones plexiformes en los tejidos cutáneos, muscular y articular, así como en las
paredes de las algunas vísceras.
Estos mensajes son, en seguida, transportados por
los nervios a través de fibras catalogados según su
diámetro y la presencia o no de vaina de mielina,
siendo las más importantes las fibras C y las A d e l t a .
Después de su trayecto estas fibras aferentes alcanzan el SNC por las raíces raquídeas posteriores o
sus equivalentes a nivel de los pares craneales. Las
fibras A delta y C terminan a nivel de las capas superficiales del asta posterior de la médula espinal.
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Desde aquí las fibras aferentes se cruzan a nivel medular al cuadrante contralateral de la médula, formando las vías clásicas de transmisión de los estímulos nociceptivos: los fascículos espinotalámicos y
e s p i n o r e t i c u l a r. Además de éstos, las técnicas de
neuroanatomía están demostrando vías desconocidas
anteriormente, como la espino-ponto-amigdalina que
parece jugar un importante papel en el componente
afectivo y emocional del dolor.
Las neuronas incorporadas en estos fascículos se
encontrarán en las áreas somatoestésicas primarias y
secundarias de la corteza cerebral así como al gyrus
cingular de la corteza frontal.
Las primeras serían responsables del componente
sensorial-discriminativo del dolor mientras que el lóbulo frontal aportaría el aspecto afectivo-emocional
del mismo (3).
4. CAUSAS DE DOLOR PÉLVICO CRÓNICO
A la hora del diagnóstico de este síndrome doloroso, deben tenerse en cuenta todas las estructuras que
se encuentran en la pelvis: aparato genital urológico
y digestivo, y las estructuras musculoesqueléticas
que componen la pelvis. De ahí el necesario enfoque
multidisciplinario del diagnostico y tratamiento del
dolor pélvico (Tabla I).
Como en todo síndrome doloroso crónico, deben
tenerse siempre presente las alteraciones psicológicas que puedan ser causa de dolor o del empeoramiento de un dolor de origen org á n i c o .
4.1. D o l o r de causa ginecológica
p redominantemente cíclico
TA B L A I . CAUSAS DE DOLOR PÉLV I C O
Ginecológico cíclico
Dismenorrea
Endometriosis
Síndrome premenstrual
Síndrome intermenstrual
Dolor ginecológico no cíclico
Enfermedad pélvica inflamatoria
Retroflexión uterina
Síndromes congestivos
Síndrome de restos ováricos
Dolor tras la esterilización quirúrg i c a
Dispareunia
Adherencias pélvicas
G a s t ro i n t e s t i n a l e s
Colon irritable
Enfermedad inflamatoria intestinal
Diverticulosis
Dolor neoplásico
Dolor no neoplásico del esfínter anal
Proctalgia fugax
Apendicitis
U ro l ó g i c a s
Síndrome uretral crónico
Cistitis intersticial
Prostatodinia
Vejiga irritable
Músculo esqueléticas
Fibromialgia
Miositis
Tr a u m a t i s m o s
Alteraciones Psiquiátricas y abuso sexual
Depresión
Somatización
Hipocondriasis
Dependencia de drogas
Abuso sexual
Dismenorrea
La palabra dismenorrea tiene raíces griegas y significa dificultad en el flujo menstrual, aunque su definición correcta sería algomenorrea, pues nos referimos con ella al dolor en la menstruación.
Se han comunicado en nuestro medio cifras de dismenorrea moderada o intensa de un 26%, leve de un
21%, alterna de un 4,8% y ausente en un 48% (3).
Hablamos de dismenorrea primaria cuando no se encuentran causas orgánicas y secundaria si se asocia a
hallazgos pélvicos que pudieran ser su causa (endometriosis, enfermedad inflamatoria pélvica (EIP), dispositivo intrauterino (DIU), tumores uterinos, congestión
pélvica, estenosis cervicales, malformaciones congénitas de órganos derivados del conducto de Muller).
El tratamiento de la dismenorrea se centra en los
antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) y las combinaciones de estrógenos y progestágenos. Ta m b i é n
se han utilizado β-estimulantes, antagonistas del Ca
y etanol con peores resultados.
En los casos de resistencia a tratamiento médico
se pueden ofrecer intervenciones quirúrgicas tales
como dilatación cervical, sección de ligamentos
uterosacros, neurectomía presacra o técnicas no quir ú rgicas como la estimulación eléctrica transcutánea
(TENS), que describiremos más adelante.
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Con la administración de anovulatorios se consigue un alivio casi completo (90%) con estroprogestágenos normodosificados y entre un 80-90% con los
minidosificados. En adolescentes en las que no se
desee bloqueo de la ovulación o cuando esté contraindicado el etinilestradiol, se pueden utilizar gestágenos con resultados aceptables en el 60-70% de
los casos.
Endometriosis
Se define como tejido endometrial fuera de la cavidad uterina. Se pueden distinguir dos formas fundamentalmente:
Adenomiosis o endometriosis uterina en la que las
glándulas y el estroma endometrial se extienden difusamente a través del miometrio.
Endometriosis externa, generalmente denominada
endometriosis, en la que el endometrio se localiza
fuera de la cavidad corporal uterina habitualmente en
otros órganos pélvicos o abdominales aunque puede
aparecer casi en cualquier lugar del org a n i s m o .
Es una enfermedad que se comporta como un tejido maligno en cuanto a su diseminación e infiltración pero su malignización es muy rara. En la actualidad está cambiando el concepto de esta enfermedad
y ya muchos autores consideran las formas leves como una entidad parafisiológica (4). En cuanto a su
relación con el dolor pélvico crónico también es controvertida. Mientras que la endometriosis severa sí
está relacionada con el dolor pélvico crónico las formas moderadas y leves no están relacionas significativamente (Thornton y cols. 1997) (5), (Balash y
cols., 1996) (4). El tratamiento médico de la endometriosis ha ido variando. El danazol (800 mg.día -1)
es un fármaco eficaz en el tratamiento sintomático
aunque por sus efectos secundarios es mal tolerado.
Últimamente han sido más utilizados los análogos de
la GnRH con resultados igualmente eficaces en el
tratamiento de la dismenorrea, dolor pélvico y dolor
a la palpación. Entre los efectos secundarios derivados los sofocos y la pérdida reversible de minerales
óseos se puede paliar con progestágenos simultáneos.
En el tratamiento quirúrgico de la endometriosis
sintomática, que no responde a tratamiento médico,
la laparoscopia se demuestra como una técnica útil
cuando ésta va unida a esterilidad. Cuando el dolor
es el síntoma principal la cirugía laparoscópica también puede utilizarse, pero el tratamiento médico es
de elección para evitar cirugía recurrente. Muchos
autores comunican tasas elevadas (80%) de desapari51
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ción del dolor inmediatamente después de la laparoscopia aunque su eficacia disminuye a largo plazo.
Así Howard y cols. comunican que el tratamiento
de la endometriosis por laparoscopia en caso de dolor pélvico crónico proporciona no más de un 50% de
desaparición definitiva del dolor y por ello no recomiendan este tratamiento en estos casos (6).
Sin embargo, Sutton y cols. demuestran mediante
un estudio doble ciego prospectivo y randomizado
que el tratamiento laparoscópico de la endometriosis
incluida la sección del nervio uterino mediante láser
(LUNA) es un procedimiento efectivo (7). JL P o u r l y
y cols. opinan que si en el transcurso de una laparoscopia, en una paciente aquejada de dolor pélvico crónico, se encuentra endometriosis debe ser tratada incluyendo LUNA si padece además dismenorrea
severa. A continuación, si la extirpación de las lesiones no es completa debe ser iniciado tratamiento con
análogos de la GnRH postoperatoriamente (8).
Cuando el dolor reaparece tras el tratamiento quir ú rgico la estrategia dependerá de los deseos reproductivos de la paciente. Para mujeres mayores con
hijos se intentará tratamiento médico antes de instaurar cirugía radical. Cuando se trate de pacientes jóvenes que no deseen hijos en un futuro inmediato el
tratamiento médico será previo a una nueva laparoscopia que deberá ser tan completa como sea posible
incluyendo LUNA. Cuando el dolor vaya unido a infertilidad el tratamiento de ésta última marcará la estrategia a seguir (8).
Síndrome premenstrual
Se define como aparición en segunda fase del ciclo de un cortejo de síntomas físicos y psíquicos.
Afecta a un 20-30% de mujeres en edad reproductiva
y consiste en pesadez permanente, fatiga vespertina,
cefalea, mastodinia, distensión abdominal, edema de
las extremidades unido a trastornos afectivos entre
los que figuran irritabilidad, depresión, cambios de
humor y pérdida de control.
La fisiopatología es desconocida y se ha postulado
desequilibrio estroprogestágeno a favor de los estrógenos, déficit de vitamina B6, acción de las prostaglandinas, hipoglucemia, alteraciones del sistema renina-angiotensino-aldosterona, exceso de vasopresina o
cambios periódicos de los péptidos opiáceos endógenos.
En pacientes con formas leves o moderadas los
cambios en el estilo de vida (ejercicio, supresión del
tabaco, cafeína, sal e hidratos de carbono refinados
de la dieta, restricción de líquidos y la información
tranquilizadora pueden ser suficientes.
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El uso de anticonceptivos hormonales tiene resultados variables así como otros medicamentos también utilizados (AINEs, diuréticos, inhibidores de la
síntesis de prostaglandinas, danazol).
En los casos de resistencia a estos tratamientos y
síntomas severos se puede utilizar piridoxina (100400 mg) durante todo el ciclo y progesterona administrados en la segunda fase del ciclo (3).
Ozeren y cols. apuntan efectos satisfactorios en el
tratamiento con fluoxetina del síndrome premenstrual (9).
Síndrome intermenstrual
El dolor con la ovulación lo padecen algunas mujeres en edad reproductiva. Consiste en un dolor en
la mitad del ciclo en uno u otro lado del abdomen
que dura 1-2 horas y que puede ir acompañado de un
pequeño sangrado vaginal. En ocasiones el dolor es
muy intenso y se acompaña incluso de defensa abdominal en la zona. No es infrecuente su diagnóstico en
los servicios de urgencia. Su verdadera importancia
está en su diagnóstico; el tratamiento con analgésicos e información de la paciente es en la mayoría de
los casos suficiente.
Es importante señalar el gran cambio establecido
en el manejo de la EIP en la actualidad, ya que con el
advenimiento de la laparoscopia quirúrgica la estrategia terapéutica ha cambiado radicalmente.
Si hasta ahora el tratamiento se iniciaba con antibioterapia intravenosa, en el momento actual el diagnóstico de una posible EIP obliga a la realización de
una laparoscopia con la máxima prontitud realizando
drenaje y lavado de los abscesos encontrados.
Este tratamiento aparte de evitar largas estancias
hospitalarias acorta la evolución de la enfermedad
permite la toma de muestras para cultivos y antibiogramas y previene la formación de adherencias en algunos casos.
Retroflexión uterina
Se ha observado que incluso un 33% de las mujeres tienen retroflexión uterina, aunque es imposible
saber si este hecho denota enfermedad o constituye
causa de dolor. Es habitual que el dolor referido por
la paciente sea principalmente la dispareunia que se
reproduce en la presión sobre el Douglas. Antes de
indicar una intervención es útil el test del pesario para comprobar que la mujer siente alivio del dolor.
Síndromes congestivos
4.2. D o l o r de origen ginecológico
p redominantemente no cíclico
Enfermedad pélvica inflamatoria
La enfermedad inflamatoria pélvica (EIP) es un
cuadro frecuente en mujeres sexualmente activas. La
ascensión de gérmenes desde la vagina a órganos genitales internos es la causa de la enfermedad. Menos
frecuente la diseminación hematógena de dichos gérmenes.
Se desconoce la incidencia de dolor pélvico crónico tras una EIP pero algunos autores han señalado
que este síndrome aparecerá incluso en un 23% de
estas pacientes (1).
Se ha atribuido a la formación de adherencias la
etiopatogenia del dolor crónico en este grupo de pacientes. La ausencia de diferencias en las adherencias encontradas en pacientes con DPC y pacientes
asintomáticas alimenta la controversia en este punto.
El estudio y evaluación de las pacientes con antecedentes de EIP que padezcan DPC no variará del
resto, realizando siempre un estudio sistemático de
las posibles causas físicas y psíquicas.
Consiste en la formación de venas varicosas en la
pelvis. Una etiología no comprobada pero ampliamente difundida es la anorgasmia en la mujer. El dolor se localiza en ambas fosas ilíacas y se irradia a
zonas lumbares, se agrava con la marcha, los esfuerzos y las relaciones sexuales.
El tratamiento empírico sería los flebotónicos o
incluso las embolizaciones en casos resistentes la cirugía radical.
Es importante señalar el escepticismo actual de su
verdadero papel en la etiología del dolor crónico. En
este sentido Thornton y cols., en un estudio doble
ciego, prospectivo y randomizado, no encuentran relación entre pacientes con dolor pélvico crónico y
venas varicosas en la pelvis mayores de 9 mm de diámetro (5).
Síndrome de restos ováricos
Las mujeres que se quejan de dolor pélvico tras
una histerectomía pueden tener un origen ovárico del
mismo. Cuando existen adherencias en la fosita ová52
DOLOR PÉLVICO CRÓNICO: ENFOQUE MULT I D I S C I P L I N A R I O
rica se produce un dolor crónico bajo que se puede
irradiar a cara anterior del muslo o posterior, acompañándose de dispareunia o disfunción urinaria. Puede ocurrir en torno a 1-3% de mujeres sometidas a
histerectomía conservando uno o ambos anejos.
En estos casos la extirpación de dichos restos mejora el cuadro en la mayoría de los casos.
Dolor tras esterilización quirúrgica
Entre un 25-35% de las mujeres esterilizadas quir ú rgicamente van a presentar posteriormente algias
pelvianas debidas a: el elevado número de algorreceptores en las capas tubáricas, la isquemia vascular
provocada por la ligadura, la esclerosis tubárica secundaria a la cirugía, el hidrosalpinx en el resto tubárico y las frecuentes reacciones granulomatosas del
muñón proximal. La sintomatología puede ser inmediata en casos de electrocoagulación o, lo que resulta
más habitual, tardía (3).
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El tratamiento de las adherencias debe ser por laparoscopia para así evitar la formación de otras nuevas. La hemostasia debe ser cuidadosa y se realizará
lavado sistemático de la cavidad.
4.3. Causas gastro e n t e rológicas
Como se ha visto, la inervación de la zona pélvica,
además de compleja, por las diversas aferencias que
realiza, está compartida por las estructuras tanto urogenitales como gastrointestinales. Este hecho dificulta doblemente el diagnóstico del dolor pélvico, ya
que, de un lado, el dolor visceral es difuso y, de otro,
la proyección nerviosa de las diferentes estructuras
es muy semejante.
Dentro de las causas de dolor pélvico de origen
gastrointestinal destacan: la enfermedad del colon
irritable, enteropatía inflamatoria (sea Crohn o colitis ulcerosa), las enterocolitis infecciosas, diverticulitis, obstrucción intestinal, neoplasias intestinales,
hernias, apendicitis, angina abdominal y endometriosis intestinal.
Dispareunia
El dolor que se produce durante el coito puede ser
un problema clínico difícil en su resolución o una alteración anatómica fácil de solventar.
En general el dolor en la penetración puede deberse
a vulvovaginitis, defectos de lubricación, distrofias
vulvares, divertículos uretrales o incluso existencia de
anillos rígidos completos o incompletos en la entrada
de la vagina que obligan a su excisión quirúrgica.
La dispareunia profunda puede sugerir algún origen pélvico como endometriosis, adherencias pélvicas, retroflexión uterina sintomática o prolapso de
anejos en el Douglas.
Por último, no hay que olvidar las implicaciones
psicosociales de la dispareunia que pueden complicar el diagnóstico para el clínico.
Adherencias pélvicas
Controvertido es el papel de las adherencias pélvicas en la etiopatogenia del dolor pélvico crónico. En
estudios prospectivos doble ciego no se ha encontrado
mayor frecuencia de adherencias en pacientes con dolor respecto a pacientes asintomáticas. Las adherencias que limitan el movimiento de algunos órganos
son las que están implicadas como agentes causales de
dolor, siendo especialmente algógenas las adherencias
periováricas y las que unen el útero al epiplon.
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Colon irritable
Disfunción intestinal sin anormalidad estructural o
bioquímica detectable que altera los patrones de defecación (diarrea, estreñimiento). Suponen un 50%
de las consultas en gastroenterología (10). Se ha demostrado una asociación entre trastornos de la personalidad y este síndrome (11 ) .
La causa podría ser un umbral menor de dolor
frente a la distensión intestinal por receptores hipersensibles en la pared del intestino delgado o el colon.
La clínica consiste en dolor cólico o espasmódico
que aumenta tras la ingesta, especialmente de ciertos
alimentos, y cede con la deposición. La distensión
abdominal y el tenesmo completan el cuadro clínico.
El tratamiento consiste en medidas tendentes a disminuir el estrés, ansiolíticos, antidepresivos tricíclicos,
laxantes osmóticos, dieta rica en fibra... Todos ellos actúan disminuyendo el número de brotes y la tolerancia a
los mismos aunque no hacen desaparecer el cuadro.
Enfermedad inflamatoria intestinal
El dolor en este caso se produce como consecuencia de procesos inflamatorios intestinales o periintestinales por obstrucción, inflamación o distensión y
por perforación o fistulización. Es más común en la
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enfermedad de Crohn que en la colitis ulcerosa, quizá por la mayor frecuencia de estenosis o alteración
perirrectal en la enfermedad de Crohn (12).
Enfermedad de Crohn
Cuadro inflamatorio que puede afectar a todo el intestino y, en él, a todo su espesor, al mesenterio y ganglios vecinos. Se caracteriza por engrosamiento en la
pared, estenosis de la luz y aparición de fístulas, que
pueden comunicarse con la cavidad peritoneal.
El dolor, la fiebre y la diarrea, son síntomas típicos.
El dolor es leve o moderado, continuo y localizado a
nivel periumbilical o en el cuadrante inferior derecho.
La afectación de la luz puede provocar seudooclusión intestinal y la del colón cuadros de dolor cólico.
Ante estos cuadros es conveniente descartar un proceso infeccioso subyacente. El control analítico y sobre todo la visualización de lesiones típicas por colonoscopia en la mucosa nos dará el diagnóstico.
Colitis ulcerosa
Es otra afección inflamatoria intestinal que afecta típicamente a colon izquierdo y recto. El cuadro clínico
suele caracterizarse por dolor cólico leve a moderado
que se alivia con la defecación, diarrea y rectorragias.
Estos datos junto con la sigmoidoscopia y, a veces, la biopsia, permiten el diagnóstico de certeza de
este cuadro clínico
Enterocolitis infecciosa
Derivada de una infección por gérmenes vivos o
intoxicación con toxinas suele caracterizarse por dolor leve o moderado y diarrea copiosa acuosa acompañada de cólicos, náuseas y fiebre.
La historia de contacto con focos de gérmenes, la
detección de parásitos en heces o sangre permite el
diagnóstico de certeza y el tratamiento antibiótico
eficaz para la resolución total del cuadro, en el caso
de que así esté indicado.
Diverticulosis
Proceso caracterizado por la aparición de evaginaciones o divertículos en el colon que consisten en pequeñas hernias de la mucosa y submucosa entre las
capas musculares de la pared colónica. Alrededor del
40% de los adultos mayores de 60 años los presenta
aunque sólo el 10% de estos pacientes presenta complicaciones (13).
Los síntomas son semejantes al colon irritable
aunque su respuesta es menos intensa y no presenta
el componente emocional de dicho cuadro. El dolor
en los cuadrantes inferiores del abdomen (más el izquierdo) es el cuadro más característico, dura horas o
días y se alivia con la defecación. A veces puede aparecer rectorragia. La perforación y los abscesos son
complicaciones dolorosas que cursan además con
fiebre, aunque son poco frecuentes. El diagnóstico se
confirma mediante tomografía.
Dolor pélvico de origen neoplásico
—Adenocarcinoma colorrectal
El dolor es, después del sangrado y de los cambios
del hábito intestinal, el tercer síntoma cardinal del
cáncer de colon, presentándose en algunas series hasta en el 65% de los casos (14). El dolor abdominal es
vago y mal localizado y puede ser secundario a una
obstrucción parcial del colon. En el caso del cáncer
de recto las características del dolor son radicalmente
diferentes y mucho más tardías: no aparece a no ser
que estén afectadas las raíces sacras o haya infiltración tumoral del nervio ciático. Sí puede presentarse
una forma específica de percepción dolorosa que es el
tenesmo, definido como una sensación incómoda de
evacuación incompleta después de una deposición.
En pacientes en los que por la extensión del tumor
o por presentar una recidiva no es posible realizar
tratamiento activo quirúrgico o radio/quimioterápico,
es mandatorio asegurarse de que el dolor sea tratado
con analgésicos progresivamente más potentes. El
dolor severo y crónico del cáncer de recto a menudo
no se controla adecuadamente por un temor no justificado del médico a que el paciente desarrolle una
adicción al analgésico. La base racional del control
del dolor es la administración de un agente apropiado
en dosis suficiente para que el dolor quede suprimido
de forma continua. Entre las drogas disponibles podrían incluirse analgésicos tradicionales como ácido
acetil-salicílico, paracetamol y pentazocina; A I N E s
como indometacina o fenilbutazona, de gran valor en
metástasis o afectación ósea; agentes psicotrópicos
como antidepresivos tricíclicos (ej: amitriptilina) o
fenotiacinas; y como último escalón narcóticos tales
como meperidina, metadona, codeína y morfina.
— Tumores retrorrectales
Son una causa rara de dolor pélvico pero se dan
con cierta frecuencia en la infancia. Las alteraciones
congénitas a nivel sacrococcígeo dan cuenta de un
60% de los casos (teratomas, quistes epidermoides,
cordomas, etc.) repartiéndose el resto entre tumores
neurogénicos (neurofibromas) y óseos (osteomas)
(15).
54
DOLOR PÉLVICO CRÓNICO: ENFOQUE MULT I D I S C I P L I N A R I O
Dolor pélvico de origen ano-rectal no neoplásico
En la enfermedad supurativa perianal el dolor puede ser pulsátil y se incrementa con los movimientos
y con la defecación. Puede remitir momentáneamente si la colección encuentra una vía de drenaje a través del recto. En los abscesos interesfinterianos altos
o supraesfinterianos el dolor pélvico irradiado al piso inferior abdominal puede ser la única manifestación ya que hasta fases muy tardías no se detectan alteraciones en la zona perianal. El diagnóstico se
realiza mediante una exploración bajo anestesia y el
tratamiento es el drenaje. Tanto la fisura anal como
las hemorroides también son causa de dolor pélvico,
pero su origen en la zona perianal es mucho más evidente y su diagnóstico más sencillo. El dolor de la fisura anal se describe como una sensación aguda, cortante durante el paso de las heces que persiste de
minutos a horas, cediendo paulatinamente hasta la siguiente defecación. De este modo el propio dolor
produce una hipertonía del esfínter que genera una
dinámica de estreñimiento, con deposiciones cada
vez más espaciadas y dolorosas. El tratamiento más
eficaz es la esfinterotomía lateral interna. En el caso
de las hemorroides, el dolor sólo aparece cuando
existe una complicación añadida, como trombosis
hemorroidal o enfermedad perianal asociada, como
fisura anal o absceso interesfinteriano.
Otras causas
Entre otras causas menos frecuentes de dolor pélvico (16) de origen rectal se podrían destacar:
—S í n d rome del periné descendido: se sabe que la
contracción de la musculatura de la pared abdominal
es el más potente inhibidor del tono muscular de la
pelvis de modo que si se produce un estreñimiento
prolongado en el tiempo, puede alterarse la efectividad del reflejo post-defecación para contraer la musculatura pélvica y producirse un prolapso de la pared
anterior del recto muy doloroso. El tratamiento inicial es evitar el estreñimiento con laxantes y si existe
incontinencia o prolapso reparar quirúrgicamente el
suelo pélvico y el esfínter.
—P roctalgia fugax: puede definirse como dolor
intenso de origen rectal que recurre en intervalos regulares y que no se relaciona con alteraciones org ánicas evidentes. A menudo se inicia durante la noche
y su duración es habitualmente menor de treinta minutos. Su etiología es desconocida y se ha sugerido
que puede ser debida a hipertonía de los músculos
elevadores del ano. El tratamiento consiste en un masaje transanal del músculo pubo-rectal en intervalos
de 3-4 semanas asociado con benzodiacepinas.
55
383
—Dolor ano-rectal postoperatorio: para la mayor
parte de los pacientes el dolor tras procedimientos anorectales es moderado y requieren analgesia sólo las primeras 24-48 h. La aparición no infrecuente de dolor
postoperatorio no controlable con una buena pauta
analgésica indica la posible presencia de una complicación local, como un hematoma perianal o la aparición de un espasmo del esfínter (17). Por eso algunos
autores aconsejan la infiltración perioperatoria del esfínter con anestésicos locales (lidocaína, mepivacaína)
o analgésicos de nueva generación como el ketorolaco.
— A p e n d i c i t i s : causa común de dolor pélvico (18),
se presenta como un cuadro progresivo y autolimitado en el tiempo, se acompaña de reacción peritoneal,
fiebre y leucocitosis. El abordaje quirúrgico suele ser
la actitud terapéutica de elección que resuelve el
cuadro.
4.4. Causas uro l ó g i c a s
Los síntomas urológicos son relativamente frecuentes, tanto en hombres como en mujeres; si bien
no siempre se acude al especialista en urología en
primera instancia. Las causas más importantes de dolor pélvico crónico de origen urológico, excluidas las
enfermedades neoplásicas, son el síndrome uretral
crónico femenino, la cistitis intersticial, la prostatodinia del varón, y las cistalgias o vejiga irritable.
Existen otra multitud de procesos más infrecuentes,
aunque no de menor trascendencia clínica, entre los
que destacan la cistitis tuberculosa, la bilharziosis
vesical y la cistitis rádica.
Síndrome uretral crónico
Se caracteriza por un cuadro sintomático en vías
urinarias inferiores en el que no se identifica claramente un agente causal. No se debe a infecciones
bacterianas, aunque en ocasiones ambos cuadros
pueden coexistir. También debe diferenciarse del dolor producido por la infiltración tumoral debida a
progresión del carcinoma in situ o del carcinoma
urotelial infiltrante. Los síntomas comienzan con urgencia miccional, polaquiuria y disuria. Además, se
acompaña a menudo de incontinencia, tanto de esfuerzo como por inestabilidad vesical, de irritación
v u l v a r, y de dolor suprapúbico (19).
El origen se ha atribuido a infecciones crónicas uretrales o uretritis crónica que afectan a las glándulas intramurales periuretrales, lo que explicaría ligera mejoría con tratamiento antibiótico mantenido a dosis
384
A. V I D A L E T A L .
R e v. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 7, N.º 6, Agosto-Septiembre 2000
bajas. En ocasiones el único estigma visible mediante
cistoscopia es la presencia de un área de metaplasia
glucogénica (escamosa no queratinizante) que afecta
al área del cuello vesical y del trígono, lo que se conoce habitualmente como cérvico-trigonitis. Otras veces
se aprecia eritema y formaciones nodulares, que al microscopio se decriben como nidos de Von-Brunn (metaplasia glandular). Más raramente, se describen verdaderos folículos linfoides en el espesor de la mucosa
vesical; se trata del proceso conocido como cistitis folicular. Las instilaciones endovesicales con DMSO o
sulfato de plata tienen como finalidad potenciar el
proceso regenerativo del urotelio al romper el círculo
vicioso: inflamación-atrofia-metaplasia.
También se ha considerado como un posible factor
causante del síndrome uretral la inestabilidad vésicouretral (los pacientes refieren verdaderos espasmos
uretrales) y la disinergia vésico-esfinteriana, generalmente de forma proporcional a la intensidad de
sus molestias, y con frecuencias objetivables en el
estudio urodinámico de estos pacientes (cistomanometría y flujometría más electromiografía con parches). Se ha postulado incluso que la causa del dolor
pélvico fuera en parte debida a hipertonía muscular
periuretral que generaría posteriormente una fatiga
m u s c u l a r. De cualquier modo, es bien conocido el
hecho de que estos cuadros mejoran con benzodiacepinas, por un lado combatiendo la espasticidad muscular y por otro la ansiedad y el componente funcional que con frecuencia coexiste.
Una constante en estos pacientes es la presencia
de eritema uretral y en ocasiones exudado y dolor
uretral a la palpación uretral, sin dolor estrictamente
en vagina, anejos o matriz. Debe diferenciarse de la
enfermedad pélvica inflamatoria y de las vaginitis,
tanto específicas como inespecíficas.
Debido a lo discutido de su origen, se han probado
múltiples tratamientos. Entre ellos se incluyen: nitrofurantoína o trimetroprim-sulfametoxazol (en especial si se sospecha infección), doxiciclina (si no se
descarta origen venéreo del proceso). Debemos recordar que clamidias y micoplasmas pueden originar
uretritis inespecíficas, muchas veces de difícil diagnóstico, especialmente en la mujer. Las benzodiacepinas y los baños de asiento pueden ser útiles si se
aprecia espasmo muscular. Estos últimos están contraindicados si se sospecha la presencia de una vulvovaginitis candidiásica. En ocasiones las pacientes
mejoran notablemente, e incluso a veces por completo, con un tratamiento sintomático anticolinérg i c o
(oxibutinina, cloruro de trospio). Generalmente este
tratamiento ha de ser controlado de cerca y deseablemente con bajas dosis, debido a la frecuencia de
efectos adversos (sequedad de boca, visión borrosa,
mareos). Está absolutamente contraindicado en pacientes con miastenia, glaucoma severo, o tendencia
a la retención urinaria por causas obstructivas inadvertidas (p.e. estenosis uretra femenina). En este último caso las dilataciones uretrales están indicadas.
La instilación con agentes como nitrato de plata,
DMSO, es una buena opción aunque dé resultados
impredecibles. La reeducación vesical es una moderna alternativa terapéutica, que estaría indicada como
opción principal en los casos en los que se diagnostique disinergia vésico-esfinteriana (micción no coordinada) en la flujometría combinada con electromiografía. Otros tratamientos médicos, entre los que se
incluyen los esteroides y la vitamina A y sus derivados, son en este momento experimentales y de resultado muy variable. Con frecuencia las pacientes mejoran con el uso de óvulos estrogénicos, aunque este
tratamiento conlleva riesgos que deben ser explicados y su beneficio/riesgo decidido por la paciente.
Cistitis intersticial
Otro cuadro de origen urológico en ocasiones implicado en la patogenia del dolor crónico es la cistitis intersticial. Se trata de un trastorno inflamatorio de la pared vesical. Para su diagnóstico existe el consenso de
que debe darse la triada siguiente: síntomas irritativos
(polaquiuria, disuria, nicturia, y dolor suprapúbico) que
disminuyen tras la micción, ausencia de otros procesos
patológicos vésico-uretrales, y petequias y hemorragias
submucosas en la cistoscopia. La reducción de la capacidad funcional de la vejiga es una constante del proceso; aunque el hallazgo de fibrosis y contractura vesical
no se presenta en todos los casos (20).
A pesar de importantes esfuerzos para conocer
mejor esta entidad, la cistitis intersticial sigue siendo
hoy uno de los capítulos más oscuros y desconocidos
de la urología. Su diagnóstico generalmente se plantea por exclusión, y otras veces “ e x - j u v a n t i v u s ” , e s
d e c i r, con la mejoría clínica que suponen maniobras
terapéuticas como la sobredistensión. La causa sigue
siendo desconocida; no obstante, existe evidencia
convincente para pensar en un origen neurogénico, al
menos parcialmente. También parece existir un defecto en la capa de glicosaminoglicanos de la pared
vesical, lo que le haría susceptible a la exposición de
sustancias nocivas en la orina, con una mayor exposición a sustancias nocivas de la orina, con aumento
de la proteína de Tamm-Horsfall de origen urotelial.
Las oscuras clasificaciones de mediados de siglo,
en base al tipo de ulceración evidenciada en la en56
DOLOR PÉLVICO CRÓNICO: ENFOQUE MULT I D I S C I P L I N A R I O
doscopia, están hoy totalmente obsoletas. Lo que de
ello queda hoy es el hecho bien conocido de que la
cistitis intersticial es un síndrome heterogéneo. El
criterio diagnóstico más fiable son los hallazgos característicos cuando se realiza distensión vesical forzada bajo anestesia general, con una presión vesical
hidrostática de 70-80 cc H 2O, especialmente en la fase post-distensión. Se reconocen dos subgrupos distintos de cistitis intersticial: forma clásica y forma
no-ulcerativa. Los pacientes con cistitis intersticial
clásica desarrollan cierto grado de contractura vesical. En la cistoscopia se aprecian áreas vasculares
mucosas que se rompen con la sobredistensión. La
biopsia con pinza fría descarta carcinoma urotelial
(carcinoma in situ) y con frecuencia evidencian una
respuesta inflamatoria con mastocitos en la lámina
propia. La cistitis intersticial no ulcerativa típicamente muestra petequias glomeruloides a la sobredistensión. Según la descripción de Messing y Stamey este subgrupo corresponde a la cistitis
intersticial precoz. Estos pacientes desarrollan síntomas en una edad más temprana, y no necesariamente
evolucionan a la forma clásica.
El cuadro clínico se caracteriza por dolor suprapúbico, irradiado a ingle y a suelo pélvico, posiblemente en
relación con la falta de distensión vesical y con las cicatrices inflamatorias de la misma. Es frecuente la nicturia, disuria, y ocasional hematuria. También puede
presentarse incontinencia. No resulta rara la asociación
con infección urinaria bacteriana, lo que puede dificultar más aún el diagnóstico. Resulta primordial el descartar la presencia de vaginitis que pudiera llevar a un
diagnóstico y tratamiento del todo inapropiado.
Diversas modalidades terapéuticas han sido utilizadas. Los pacientes pueden beneficiarse del empleo de
antidepresivos tricíclicos. Las instilaciones endovesicales con dimetil-sulfóxido (DMSO), que tiene efecto
analgésico y antiinflamatorio, se han mostrado eficaces. Igualmente se utilizó la instilación de heparina endovesical, que hoy se ha sustituido por el pentosán polisulfato oral, en tandas de dos meses, con resultados
sorprendentemente eficaces. Se trata de un agente anticoagulante, con menos efectos adversos que una anticoagulación convencional con agentes anti-vitamina K.
En los casos con reducción severa de la capacidad funcional vesical está indicada la cistoplastia de aumento,
e incluso la cistectomía; aunque esta opción debe reservarse como último recurso. Una nueva modalidad terapéutica la constituye el uso del TENS (Transcutaneous
Electrical Nerve Stimulation), un método no invasivo
que influencia la señal sensorial de un área dolorosa.
Aunque se trata de un tratamiento prometedor, la experiencia clínica con este tratamiento es aún limitada.
57
385
Prostatodinia
Lo característico de esta afección es el dolor pélvico y perineal, no relacionado con la micción, en
varones jóvenes (habitualmente entre 20 y 45 años).
A diferencia de las prostatitis crónicas, bacterianas o
abacterianas, no se aíslan agentes infecciosos, no se
observan células inflamatorias en secreciones prostáticas, y, sobre todo, no mejoran con tratamiento antibiótico. No existen hallazgos físicos característicos.
Algunos autores asocian este síndrome con la mialgia del suelo pelviano o con la coccigodinia; por lo
que se supone que la fatiga o el espasmo muscular
tiene un factor patogénico importante en este cuadro.
Para otros autores la causa reside mayoritariamente
en sobrecarga emocional, tratándose de una alteración funcional que consiste en la incapacidad de relajar apropiadamente la musculatura lisa del cuello
vesical durante la micción.
Ambos orígenes resultan probables; ya que el cuadro mejora notablemente con relajantes musculares
(diacepam) y con antiinflamatorios no esteroideos.
Por otra parte, los bloqueantes alfa-adrenérgicos
(tamsulosina, terazosina, alfuzosina) alivian las dificultades de vaciado. Los antibióticos no son efectivos, aunque debe descartarse la posibilidad de prostatitis crónica. Las medidas de apoyo como la retirada
de agentes irritantes (picantes, café), el combatir el
estreñimiento y el uso de baños de asiento pueden ser
beneficiosos. En algunos pacientes con indicio de
obstrucción del tramo urinario inferior pueden beneficiarse de la incisión endoscópica del cuello vesical.
Cistalgia de orina clara o vejiga irritable
No se trata de una entidad en sí misma, sino de un
conjunto de procesos poco conocidos que condicionan molestias vesicales, fundamentalmente polaquiuria sin obstrucción ni infección, destacándose
previamente todo proceso neoplásico, cistítico infeccioso, síndrome uretral, cistitis específica (folicular,
a l é rgica, eosinofílica, intersticial), tuberculosis o parasitosis que afecte el tramo urinario bajo. Se caracteriza por la ausencia de otra patología orgánica en
vejiga, así como por la falta de datos bacteriológicos
de infección, piuria, o alteraciones citológicas en la
orina. Las molestias son análogas a los síntomas de
las cistitis, pero sin hallazgo patológico alguno. Los
urólogos de origen anglosajón prefieren el término
vejiga irritable, mientras que los urólogos franceses
utilizan la palabra cistalgias. Existe gran parecido
entre el término cistalgia y el de síndrome uretral
386
A. V I D A L E T A L .
R e v. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 7, N.º 6, Agosto-Septiembre 2000
f emenino; aunque el primero se caracteriza por la aus e ncia absoluta de proceso etiopatogénico identificable,
incluidas las reacciones epiteliales metaplásicas.
Es importante evaluar la capacidad de estas vejigas, para descartar la presencia de una fibrosis submucosa difusa. El estudio urodinámico, la cistografía, y la cistoscopia no detectan procesos
patológicos. Se han utilizado anticolinérgicos y benzodiacepinas, así como ansiolíticos e incluso soporte
psiquiátrico. El empleo de hormona antidiurética inhalada puede mejorar la sintomatología nocturna al
evitar la sobrecarga de la vejiga por disminución de
la diuresis durante el sueño. La reeducación vesical
puede ser un elemento terapéutico clave en estas pacientes de difícil manejo. Antiguamente se propugnaron tratamientos quirúrgicos como la sección transversal completa de la pared vesical por vía abierta o
endoscópica, hoy en día abandonados por completo.
Resulta curioso que en ocasiones estas pacientes mejoran simplemente con una cistoscopia y con buenas
palabras. El saber escuchar sus quejas y temores, y el
ser convincentes en afirmar la ausencia de patologías
graves que las pacientes temen, confirman el importante componente funcional de este proceso (21).
incluye un estudio minucioso del estado emocional y
psico-social de la paciente incluso si se detectan signos físicos netos.
Así podemos encontrar que las pacientes padecen
depresión (22), somatizaciones, hipocondriasis, o incluso dependencia de drogas (1).
El abuso físico y sexual ha sido ampliamente relacionado con el padecimiento de dolor pélvico crónico.
Uno de los últimos trabajos de Walker y cols. (23) en
este sentido encuentra tasas significativamente mayores de historia de abuso sexual en la infancia y en la vida adulta en el grupo de mujeres con dolor crónico que
iba a someterse a laparoscopia en comparación con las
pacientes asintomáticas en las que la laparoscopia era
para esterilización o diagnóstico de esterilidad.
5. EVALUACIÓN DEL PACIENTE CON DOLOR
PÉLVICO CRÓNICO
Un dolor que persiste más de seis meses ha de ser
evaluado tanto desde el punto de vista somático como psico-social.
Anamnesis
4.5. Causas musculoesqueléticas
Las semejanzas en características, localización, y
patrones cíclicos del dolor que se exacerba dificultan
en grado sumo la diferenciación entre dolor de origen musculoesquelético y el pélvico ginecológico,
especialmente cuando el clínico concede al segundo
mayor importancia de la que tiene sin recibir el beneficio de una exploración física adecuada (1).
El dolor suele ser difuso y tiene un carácter sordo
localizado en la parte baja del vientre. Este dolor disminuye habitualmente en reposo y cambia de intensidad y localización con las variaciones de postura y
actividades específicas.
El medio más útil para valorar el dolor en la pared
abdominal es la prueba de Carnett en la cual la tensión de los músculos rectos, por elevación de ambos
miembros inferiores en extensión o por levantamiento de la cabeza y los hombros produce un importante
alivio del dolor visceral o aumenta el dolor cuyo origen es la pared, al comprimir los puntos hiperalgésicos contra el músculo recto a tensión (3).
La evaluación de un paciente con dolor crónico
posee características especiales. Son pacientes que
suelen haber pasado por otros médicos y han probado
varios tratamientos antes, lo cual hace que se enfrenten a nosotros con cierta desconfianza.
Es fundamental revisar la historia desde el principio
y escrupulosamente, los antecedentes personales y familiares son muy importantes así como determinar el
inicio, descripción, localización e irradiación del dolor.
Todos los tratamientos han de ser registrados y, si
podemos, obtendremos información de los resultados.
Examen clínico
Incluirá la inspección del abdomen, de genitales
externos, y tacto vaginoabdominal combinado, exploración de genitales externos, testículos y escroto
zona perianal e inguinal buscando lesiones o zonas
sensibles.
Pruebas complementarias
4.6. Alteraciones psiquiátricas y abuso sexual
La evaluación completa del dolor pélvico crónico
Se realizará un estudio mínimo de laboratorio,
fundamentalmente en un recuento celular sanguíneo
58
DOLOR PÉLVICO CRÓNICO: ENFOQUE MULT I D I S C I P L I N A R I O
completo con especial atención a la leucocitosis y la
velocidad de sedimentación. Se deben realizar cultivos de orina y exudados vaginales para descartar enfermedades infecciosas.
Ecografía pélvica
La ecografía pélvica y en especial con sonda vaginal o rectal, tiene un gran interés en la evaluación del
aparato genital y órganos internos y algunos autores
la consideran de gran sensibilidad en el hallazgo de
lesiones orgánicas a este nivel.
Evaluación psico-social
Como ya hemos apuntado anteriormente se realizará en presencia o no de patología orgánica, escuchar con habilidad y demostrar cierta emoción es útil
para que se expresen ciertos afectos. El envío del paciente a un grupo de apoyo con psicólogos o psicoterapeutas puede ser de utilidad para el tratamiento correcto de estos cuadros.
Laparoscopia
Hoy en día está considerada como un paso fundamental en la evaluación de los pacientes con dolor pélvico crónico aunque es en el campo de la ginecología
donde se ha pormenorizado en detalle la actitud a seguir.
La laparoscopia estándar tiene utilidad diagnóstica
y eventualmente terapéutica dependiendo de los hallazgos. En este sentido algunos grupos apuntan ya la
utilidad de la microlaparoscopia (menos de 2 mm) en
el diagnóstico del DPC. Esta técnica realizada con
anestesia local y eventual sedación está demostrando
los mismos resultados que la laparoscopia clásica con
una reducción de costes en torno a un 80% (24,25).
En el 30% de las pacientes con DPC no se encuentran hallazgos patológicos en la laparoscopia
(26,27). En algunas mujeres este hecho es de suma
importancia ya que la mera exclusión de patología es
suficiente para que el dolor mejore.
Sin embargo la laparoscopia en blanco no debe suponer el fin de la evaluación de la paciente con DPC.
Hemos de ser conscientes de sus limitaciones diagnósticas (28).
Entre los hallazgos más frecuentes que permite dicha técnica cuando el resto de estudios han sido normales, están las adherencias y las lesiones mínimas
de endometriosis.
59
387
En este sentido numerosos trabajos analizan su relación con el dolor pélvico crónico. Así, Thornton y
cols. (5) en un estudio prospectivo, doble ciego, en
pacientes en las que se realizó laparoscopia por dolor
pélvico crónico, por esterilidad o para esterilización
tubárica, no encontraron diferencias significativas
entre los grupos (asintomáticas o con dolor pélvico)
en la presencia de adherencias pélvicas o endometriosis mínima o moderada.
En cuanto a la endometriosis mínima visible y no
visible Balash y cols. (4) encuentran tasas de un 4050% en ambos grupos con DPC y asintomáticas (esterilización e infertilidad) en un estudio prospectivo
en el que realizaron comprobación histológica de las
mismas por laparoscopia.
La evaluación por tanto no está exenta de controversia lo que añade dificultad al manejo de este grupo especial de pacientes.
6. TRATAMIENTO DEL DOLOR PÉLVICO
CRÓNICO
6.1. Fármacos en el dolor
Se utilizan fundamentalmente tres grupos de fármacos para el tratamiento del dolor: AINEs, opiáceos
y antidepresivos –anticonvulsivantes.
A I N E s . Su mecanismo de acción es común en todos ellos y consiste en la inhibición de la síntesis de
prostaglandinas. El analgésico-antitérmico paracetamol (AINE desde el punto de vista químico) posee
un mecanismo de acción desconocido aunque probablemente se debe al efecto inhibidor sobre las ciclooxigenasas a nivel central.
Opioides. La morfina es el fármaco de referencia de
este grupo. Su acción espinal se ejerce en el asta posterior tanto a nivel presináptico (sobre las terminaciones
de las fibras aferentes primarias A delta y C) como postsináptico en las neuronas ascendentes. Su acción supraespinal se sitúa principalmente a nivel del tronco cerebral en núcleos tales como el núcleo del rafe magno.
En las vías y centros de dolor existen receptores
opioides de tres tipos mu, delta y kappa a los que se
une el fármaco opioide con mayor o menor afinidad
deprimiendo la transmisión del estímulo al reducir la
excitabilidad de la neurona y la cantidad de neurotransmisor liberado.
A n t i d e p re s i v o s . Son fármacos usados en el tratamiento de los trastornos del estado de ánimo. Ti e n e n
también efecto en la percepción del dolor. Se desconocen los mecanismos por los cuales tienen acción
388
A. V I D A L E T A L .
R e v. Soc. Esp. del Dolor, Vol. 7, N.º 6, Agosto-Septiembre 2000
antiálgica (quizá actuando sobre los niveles de serotonina en las terminaciones nerviosas) pero se cree
que está separada de sus efectos antidepresivos, ya
que las dosis usadas para el tratamiento del dolor son
sustancialmente menores (29).
6.2. Tratamiento quirúrgico del dolor
En muchos casos, el abordaje quirúrgico puede ser de
gran utilidad, no sólo desde el punto de vista terapéutico, sino también diagnóstico como ya se ha señalado. El
empleo de procedimientos laparoscópicos disminuye
notablemente la agresión tanto por la menor incisión en
la pared abdominal, como por la menor incidencia de
adherencias postoperatorias siendo por esto especialmente útil en las adhesiolisis (sobre todo si se emplea el
láser como técnica de sección ya que vaporiza los tejidos siendo una técnica precisa y exangüe) (8).
Sin embargo, la liberación de adherencias no es el
único procedimiento que se puede realizar por laparoscopia, la suspensión uterina (30), neurectomía presacra,
ablación de ligamentos uterosacros (8,31) e incluso histerectomía (1,32,33), son otros ejemplos de patologías
en la que puede estar indicada la laparoscopia.
En la patología intestinal, el abordaje quirúrgico laparoscópico diagnóstico y la resección intestinal por
esta vía se van abriendo camino, desplazando a las cirugías abiertas, si bien éstas siguen teniendo indicación en el tratamiento de la enfermedad inflamatoria
intestinal, diverticulosis, etc., en los casos de resecciones muy amplias o cirugías complicadas.
Las cistoscopias y resecciones transuretrales, son,
por último, procedimientos invasivos que facilitan el
diagnóstico y tratamiento en algunos cuadros de dolor de origen urológico.
Como ya hemos observado a lo largo de toda la
exposición las pacientes con dolor pélvico que superan los seis meses de duración han de ser escrupulosamente estudiadas tanto desde el punto de vista físico como psico-social para personalizar el tratamiento
e identificar a aquellas que realmente se van a beneficiar de una cirugía radical.
eléctricos que se trasmiten a la zona dolorosa mediante unos electrodos adheridos a la piel e impregnados de una sustancia conductora.
La corriente produce alivio del dolor por un doble
efecto, por un lado ejercerían una saturación de las
neuronas dorsales medulares por impulsos eléctricos
continuos bloqueando la propagación de los impulsos dolorosos por ellos y generando una sensación de
parestesia (hormigueo), y por otro lado, estimularían
la liberación de endorfinas por las neuronas preganglionares cuando se aplica usando frecuencias bajas
y alta intensidad, fenómeno explicado por Sjölund y
Eriksson (35) que puede ser contrarrestado con naloxona (36).
Esta indicado en todo tipo de procesos dolorosos
especialmente aquellos de origen neuropático. Ta mbién como hemos visto es útil en algunos cuadros de
cictitis intersticial. En todo caso, sus escasos efectos
secundarios lo convierten en elemento coadyuvante
inestimable en los procesos de dolor crónico pélvico.
Bloqueos nerviosos/bloqueos en los puntos Tr i g g e r
Se puede infiltrar un anestésico local (procaína
al 1% o bupivacaína 0,25%) en el nervio obteniendo mejoría del dolor en el territorio inervado por
éste.
Los puntos mialgésicos o puntos gatillo son
áreas hiperirritables que son dolorosas cuando se
comprimen pudiendo generar dolor referido y aumento de la sensibilidad. La inyección de un anestésico local en dichos puntos bloquea el dolor lo
que puede ser útil como prueba diagnóstica y posible terapia (36).
C o rre s p o n d e n c i a :
A. Vidal Marcos
Servicio de Anestesiología, Reanimación
y Tratamiento del Dolor
Hospital Universitario Príncipe de A s t u r i a s .
Carretera de Alcalá- Meco s/n
Alcalá de Henares. Madrid 28805
E-mail: [email protected]
6.3. Técnicas no quirúrgicas
TENS
BIBLIOGRAFÍA
Desde que Wall y Melzack desarrollaron la teoría
de la puerta de entrada, (34) se potencian los procedimientos de contraestimulación inhibitoria del dol o r. El TENS consiste en un generador de impulsos
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