Download Efecto pos fecundación de la PDD CIM Hospital Universitario de

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Centro de Información de Medicamentos
Servicio de Farmacia. H.U. Puerto Real
Consulta nº: 155/04
MÉDICO
D.U.E.
Servicio:
Fecha: 27.11.2004
USUARIO
urgente
FARMACÉUTICO
X OTRO: particular
TELÉFONO:
CONSULTA
Revisión sobre Levonorgestrel 750µg (0,75mg) x 2 postcoital (Norlevo®, Postinor®):
1. ¿Tiene efecto post-fecundación? 2. ¿Es apropiado presentarlo como “anticonceptivo” a las usuarias?
RESPUESTA
1. Los efectos conocidos de una dosis alta de levonorgestrel u otros progestágenos sobre el ciclo
hormonal femenino, así como la evidencia experimental avalan la existencia de un mecanismo por el
cual levonorgestrel 750µg x 2 postcoital ejerce parte de su efecto con posterioridad a la fecundación 1.
Esto es recogido por las principales monografías actuales sobre este fármaco (Catálogo Nacional de
Especialidades Farmacéuticas, Physicians´ Desk Reference, Micromedex, y ficha técnica de la FDA), así
como por la ficha técnica oficial española, aprobada por el Ministerio de SanidadΨ.
(I) En primer lugar, la administración de levonorgestrel puede dificultar la ovulación1-3. Sin embargo,
cuando se administra, ésta puede haberse producido ya o ser inminente, y sin embargo,
levonorgestrel 750µg x 2 es eficaz tanto en fase preovulatoria del ciclo menstrual como en fase
postovulatoria4 (es decir, impide el embarazo aunque la mujer ya haya ovulado). Por tanto, la
inhibición ovulatoria es un mecanismo de acción no muy efectivo# y bastante limitado en este caso1,2.
(II) En segundo lugar, se postulan algunos mecanismos, muy poco estudiados2, que dificultarían el
acceso de los espermatozoides al óvulo dispuesto para ser fecundado1,2. Sin embargo, cuando se
administra el tratamiento ya han transcurrido entre varias horas y 3 días tras el coito. En este tiempo,
los espermatozoides pueden haber alcanzado ya la trompa de Falopio –lugar de la fecundación-. Por
tanto, estos mecanismos, además de poco comprobados, serían bastante deficientes2.
(III) Dadas las limitaciones intrínsecas de los mecanismos de acción previos a la fecundación y su
moderada eficacia, que no explican por sí mismos la eficacia de levonorgestrel postcoital para
impedir el embarazo4, podemos afirmar que existe un mecanismo de acción posterior a la
fecundación, y que contribuye de forma relativamente importante a su efecto1. La evidencia de esto
es clara, al considerar que la eficacia se mantiene cuando el producto se toma en fase postovulatoria.
Dicho efecto post-fecundación es compatible con la evidencia experimental1, y puede implicar
diversos mecanismos, como la interferencia con la decidualización (preparación de la mucosa uterina
para acoger el embrión), con la migración del embrión, o con la maduración del cuerpo lúteo del
ovario¶. Normalmente, el cuerpo lúteo produce una respuesta hormonal materna al estímulo de la
hormona liberada por el embrión (gonadotropina coriónica), respuesta que es necesaria para la
gestación.
Ψ
“También puede producir cambios endometriales que dificultan la implantación” (Ficha técnica de Postinor®. Marzo 2001).
“Cuando levonorgestrel fue administrado en los días periovulatorios nueve, once, trece y quince, 3 mujeres presentaron solamente actividad
folicular, 7 mostraron actividad folicular seguida de función lútea insuficiente, y 7 mujeres ovularon normalmente”. (Landgren 1989)4.
#
¶
La administración preovulatoria (levonorgestrel 750µg x 2) no tuvo efecto sobre la ovulación, mientras que, a nivel del endometrio, causó
efectos divergentes dependiendo del tiempo en el que se tomara el fármaco. Factores que se consideran críticos para la implantación, como las
integrinas, receptores esteroides y el factor inhibidor leucémico, entre otros, sufrieron cambios que pueden alterar la receptividad endometrial.
(Wang, International Conference of Reproductive Health; Mumbai, India, 1998;A83)2.
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En definitiva, si se ha producido fecundación pero se alteran o interfieren estos procesos, el
embrión no se puede implantar normalmente y es expulsado.
2. Sabemos que la acción de Norlevo® y Postinor® conduce a veces a la muerte del embrión, impidiendo
su desarrollo normal1,5. La eliminación de un embrión humano tiene relevancia ética y psicológica para
las usuarias¶Θ. Por ello, es preciso que sean conscientes del mecanismo antiimplantatorio para que
puedan tomar una decisión informada5,6. Toda información que les sea proporcionada debe presentarse
de forma clara y sin ambigüedades ni omisiones. Esto parece especialmente necesario en una cuestión
potencialmente relevante para sus convicciones y actitudes personales acerca del inicio de la vida
humana, cuando además ésta se refiere a su propio hijo§.
Es más, la información al prescriptor también debería ser especialmente precisa y cuidadosa&, pues
resulta éticamente relevante para su práctica profesionalΦ.
En cualquier caso, para las destinatarias principales del mensaje, términos como “contraception”
(contracepción)Ψ, resultan equívocos, pues por sí solos pueden evocar impedimento en la unión de óvulo
y espermatozoide5-7, y no se corresponden suficientemente con el mecanismo de acción, anterior y
posterior a la fecundación, de levonorgestrel postcoital5. Esto es aún más claro con el término castellano
“anti-conceptivo”, o “anti-concepción”. Es preciso señalar también su efecto antiimplantatorio (o
”antinidatorio”)7, para trasmitir información completa y precisa a usuarias y profesionales.
Bibliografía
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Landgren BM, Johannisson E, Aedo AR, Kumar A, Shi YE. The effect of levonorgestrel administered in large doses at different stages of
the cycle on ovarian function and endometrial morphology. Contraception. 1989 Mar;39(3):275-89.
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Bayle L. [La actividad antinidatoria de los contraceptivos orales]. Contracept Fertil Sex (Paris). 1994 Jun;22(6):391-5.
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24.01.2005
Fdo. Emilio J. Alegre del Rey
F.E.A. Farm. Hospitalaria
“Asumir que a ninguna paciente le importa el efecto postfecundación es inconsistente con la bibliografía”1.
“Para las pacientes que asumen que la vida humana comienza en la fecundación o concepción, un método de control de natalidad que tiene el
potencial de suprimir el desarrollo después de la fecundación (efecto postfecudación) podría no ser aceptable”6.
Θ
§
“Si no se ofrece información precisa antes de la prescripción, las pacientes podrían verse emocionalmente afectadas por un acontencimiento
inesperado, un efecto indeseable o el descubrimiento posterior de un mecanismo de acción que esté en conflicto con su sistema de valores”5.
&
Si bien se han realizado intentos para la redefinición artificial del término “conception” (concepción o fecundación), convirtiéndolo en
sinónimo de “implantation” o “nidation” (implantación o nidación), esto ha introducido variabilidad y confusión en la bibliografía ginecológica,
probablemente con consecuencias negativas para la información de los médicos y sus pacientes.
“No es deontológico admitir la existencia de un período en que la vida humana carece de valor. En consecuencia, el médico está obligado a
respetarla desde su comienzo”. Código de Ética y Deontología Médica de la Organización Medica Colegial española (Art. 25.1).
Φ
Ψ
“Para muchas personas corrientes, “contraception” (contracepción, anticoncepción) se relaciona con algo que previene la fecundación”5.
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