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Marin Family Medicine
Dr. Rigoberto Marin
864 Central Blvd Ste. 2400
Brownsville, TX 78520
956-621-0533 / Fax 956-621-0617
2121 Pease St Ste. 204
Harlingen, TX 78550
956-230-3331 / Fax 956-230-3333
***Informacion del paciente***
Apellido ___________________ Nombre ___________________ Segundo Nombre _______________
Direccion: __________________ Ciudad: ______________ Estado / Codigo Postal: _______________
Fecha de Nacimiento __________________ Edad ____ Telefono_______________ Sexo M___ F____
# Seguro Social ___-__-___ Estado Civil __ Casado(a) ___ Soltero(a) ___ Divorciado(a) ___ Viudo(a)
Correo Electronico ____________________________________________________________________
Empleador _______________________ Ocupacion ________________ Numero # ________________
Nombre de Persona que no viva con usted ________________________ Numero # ________________
**** SI EL PACIENTE ES MENOR DE EDAD, INFORMACION DE GUARDIAN LEGAL O PADRE *****
Apellido ___________________ Nombre ___________________ Segundo Nombre _______________
Direccion: __________________ Ciudad: ______________ Estado/ Codigo Postal: _______________
Fecha de Nacimiento __________________ Edad ____ Telefono_______________ Sexo M___ F____
**** INFORMACION DE SEGURO ****
Nombre del Seguro _______________________ Direccion ________________________________
# de Poliza _____________________ Grupo _____________ Seguro Primario__________________
Fecha de Nacimiento ( Asegurado )_________________ # Seguro Social ( Asegurado )___________
Relacion al Paciente ________________________ Empleador ______________________________
**** AUTORZACION ****
Yo entiendo y estoy de acuerdo que todos los servicios que sean otorgados a mi seran cobrados directamente a mi seguro medico, cualquier
cantidad que no sea cubierta por el seguro, entiendo que sera mi responsabilidad de pagar al momento de servicio. A menos que sea relacionado
con accidente de trabajo. Autorizo a Marin Family Medicine a que me preste servicio como sea medicamente necesario, esto incluye el cuidado
prestado por Asistente de el Doctor, Enfermero(a) practicante o Asistente medico.
Autorizo a Marin Family Medicine a obtener y divulgar mis expedientes medicos si es necesario para diagnosticar y tratar. Autorizo a Marin Family
Medicine a divulgar Expedientes Medicos si es necesario a mi compania de seguro si es que lo piden para procesar mi peticion, el pago sera hecho
directamente a Dr. Rigoberto Marin DBA Marin Family Medicine.
Firma _______________________________________________________________ Fecha ___________________________
Marin Family Medicine
Dr. Rigoberto Marin
2121 Pease St Ste. 204
Harlingen, TX 78550
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A fin de seguir proporcionando asistencia médica, el Marin Family Medicine recopila información sobre su historial médico,
reconocimientos médicos y resultados de pruebas, diagnósticos y tratamientos. El uso y la revelación de información médica personal
está regulado por una ley federal conocida como la ley HIPAA o Acta de transferibilidad y responsabilidad de los seguros médicos de
1996. Según la HIPAA, a los proveedores de asistencia médica se les exige que soliciten, en casi todos los casos, autorización para
utilizar información médica personal sobre tratamientos, pagos u operaciones de carácter sanitario.
Por tanto, yo, __________________________________ (nombre del paciente o representante personal en letra de imprenta),
autorizo al Marin Family Medicine a utilizar la información médica
(marque uno)  propia o de  (especifique): _________________________________ para los siguientes fines:
(En el caso de que firme un representante, éste debe presentar documentación que acredite su derecho legal para hacerlo).
1.
Tratamiento (realizar las acciones necesarias que ayuden en el diagnóstico, mantenimiento o mejora de la salud);
2.
Pago (obtener el reembolso de pagadores de terceras partes);
3.
Operaciones de carácter sanitario (realizar, analizar o mejorar los procesos del sector sanitario)
El MARIN FAMILY MEDICINE tiene prácticas de confidencialidad que se resumen en el Aviso de los procedimientos de
confidencialidad de la información médica protegida ("Aviso"). En dicho Aviso se describe el uso y la revelación de información médica
protegida, los derechos de los pacientes a examinar registros médicos, solicitar correcciones y adiciones a los registros, solicitar
restricciones en el uso de la información médica, averiguar a quién se le ha revelado la información médica protegida y registrar las
quejas relacionadas con los asuntos de confidencialidad. En este Aviso también se describe el modo en que se reciben estos
derechos. Me han proporcionado este Aviso o he recibido una copia del mismo, y he tenido la oportunidad de revisarlo antes de firmar
la autorización. Si decido no firmar la autorización, el MARIN FAMILY MEDICINE podría negarse a proporcionarme asistencia
sanitaria.
La autorización que estoy firmando hoy cubre ésta y todas las actividades sanitarias futuras que el MARIN FAMILY MEDICINE realice
para mí con relación a tratamientos, pagos y operaciones. Esta autorización reemplaza a cualquier otra autorización previa que se
haya podido firmar con el MARIN FAMILY MEDICINE en relación con el uso de la información médica sobre mi salud. En caso de
querer revocar esta autorización, debo realizar la solicitud por escrito. Sin embargo, con la revocación no quedan cubiertas las
acciones realizadas de acuerdo a la autorización anterior en vigor. Además, si revocara esta autorización, el MARIN FAMILY
MEDICINE podría dejar de proporcionarme asistencia sanitaria.
Salvo que me oponga, mi nombre, ubicación y estado general pueden aparecer en el directorio de pacientes. Salvo que me oponga, mi
nombre y ubicación pueden ser revelados a toda persona que pregunte por mi nombre. Salvo que solicite lo contrario, la información
sobre mi salud puede ser revelada a otras personas involucradas en mi atención médica (ej. miembros de mi familia, representantes
personales, mis cuidadores). Salvo que me oponga, mi filiación religiosa puede ser revelada a miembros del clero.
Tengo el derecho de solicitar restricciones o limitaciones en cuanto al modo de utilizar la información protegida sobre mi salud para
tratamientos, pagos u operaciones de carácter sanitario. La HIPAA no exige que se acepten tales solicitudes, pero si se aceptan las
restricciones, éstas deben respetarse. Solicito las siguientes restricciones en el uso y/o revelación de la información sobre mi
salud:  NINGUNA o indicadas a continuación:
_________________________________________________________________________________________
__________________________________ ___/___/20___
Firma del paciente o representante personal
______________________
Fecha
(mm/dd/aaaa)
Testigo
___/___/20___
Fecha
(dd/mm/aaaa)