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Novo Nordisk
Solicitud del Programa de Asistencia con
Productos/prueba del producto
El Programa de Asistencia con Productos (PAP) para la hemofilia y los trastornos hemorrágicos poco frecuentes de
Novo Nordisk les suministra medicamentos sin costo a las personas que reúnen ciertos requisitos. Si la persona que
se inscribe para participar en el PAP de Novo Nordisk reúne los requisitos establecidos en las normas del programa,
se enviará por correo la dosis prescripta de los medicamentos solicitados al domicilio del paciente.
El PAP de Novo Nordisk es gratuito. Para participar no se necesita pagar ningún cargo de inscripción ni
cuota mensual.
REQUISITOS DE PARTICIPACIÓN PARA PACIENTES
• Al paciente le han recetado un producto de Novo Nordisk con factor para tratar una afección indicada; y
• el paciente es residente documentado de Estados Unidos, o está procurando regularizar su condición migratoria
y las probabilidades de que lo consiga son razonables; y
• el paciente no tiene seguro médico y está tomando las medidas necesarias para obtenerlo; o
• el paciente tiene un seguro privado (programa de prueba únicamente).
NOTA: Los pacientes que no tienen seguro y que han optado por no procurarse una cobertura mediante el mercado
de seguros médicos de la Ley de Cuidado de Salud Asequible (Affordable Care Act) pueden utilizar el PAP para tratar
su sangrado actual si se comprometen a inscribirse en el mercado de seguros médicos cuando se habilite el siguiente
período de inscripción.
El PAP de Novo Nordisk ofrece programas de asistencia con productos y pruebas de productos
de Novo Nordisk para la hemofilia y los trastornos hemorrágicos poco frecuentes que se
utilizan para tratar las siguientes afecciones:
• hemofilia A congénita
• hemofilia A o B congénita con inhibidores
• deficiencia congénita del factor VII
• trombastenia de Glanzmann con refractariedad a las transfusiones de plaquetas, con o sin anticuerpos plaquetarios
• hemofilia adquirida
• deficiencia congénita del factor XIII subunidad A
Consulte las instrucciones en la próxima página.
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© 2017 Novo Nordisk
Impreso en EE. UU.
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Enero de 2017
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Novo Nordisk
Solicitud del Programa de Asistencia con
Productos/prueba del producto
INSTRUCCIONES
Complete TODOS los campos para evitar que le devuelvan la
solicitud incompleta.
Novo Nordisk
Solicitud del Programa de Asistencia con
Productos/prueba del producto
Parte 1 de 3: Información provista por el profesional de la salud
PARA EL PROFESIONAL DE LA SALUD
THemofilia A
Verifique que la solicitud incluya la firma del médico que recetó el
medicamento y también la fecha.
Fecha de nacimiento:
Nombre del paciente:
A
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MM
/
/
DD
AAAA
TDeficiencia congénita del factor VII
TTrombastenia de Glanzmann con refractariedad
THemofilia adquirida
TDeficiencia congénita del factor XIII subunidad A
TCertifico que, según mi leal saber y entender, este paciente no está inscripto en ningún plan de salud
de Medicare, Medicaid, el Departamento de Asuntos de Veteranos ni ningún otro plan de salud
subvencionado por el gobierno estatal o federal.
Información sobre el profesional de la salud matriculado
Nombre:
Número de matrícula
expedida por el estado:
Fecha de vencimiento:
Número NPI:
Novo Nordisk
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Productos/prueb ama de Asistencia con
a del producto
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Verifique que el paciente firme la sección de la certificación.
Ciudad, estado y código postal:
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-
Somerville, NJ
08876
Teléfono: 1-844-6 Fax del
consultorio:
68-6732
Fax:1-866-441-4190
Correo electrónico del consultorio:
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-
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[adultos] o 25G [niños], si corresponde)
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Nombre del producto
Adjunte todos los documentos obligatorios según se indica en la
sección “Documentos necesarios”.
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Masculino
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al 1-844-NOVOSEC
(1-844-668-6732).
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Sexo:
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Seguro Social:
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/
AAAA
Declaración del profesional de la salud. Mediante
mi firma certifico que soy un profesional de la salud matriculado y habilitado de conformidad con la
Ciudad
, estado planilla adjunta y que no se me prohíbe participar en ningún programa de salud
legislación estatal para recetar los medicamentos solicitados que se indican eny lacódigo
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subvencionado por el gobierno federal. Certifico además
toda la información incluida en la sección Información
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FIRMA DEL PROFESIONAL
DE LA SALUD
Envíe por fax la solicitud completa y el comprobante de ingresos
al 1-866-488-6576, o envíelos por correo a Novo Nordisk Inc.,
PO Box 370, Somerville, NJ 08876.
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Impreso en EE. UU.
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Documentos necesarios
• Denegación de inscripción de
Medicaid (si corresponde)
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Solicitud del Programa de Asistencia con
Productos/prueba del producto
Parte 1 de 3: Información provista por el profesional de la salud
PARA EL PROFESIONAL DE LA SALUD
Fecha de nacimiento:
Nombre del paciente:
❑ Hemofilia A
A
❑ Hemofilia A o B con inhibidores
❑ Trombastenia de Glanzmann con refractariedad
MM
/
DD
/
AAAA
❑ Deficiencia congénita del factor VII
❑ Hemofilia adquirida
❑ Deficiencia congénita del factor XIII subunidad A
❑ Certifico que, según mi leal saber y entender, este paciente no está inscripto en ningún plan de salud
de Medicare, Medicaid, el Departamento de Asuntos de Veteranos ni ningún otro plan de salud
subvencionado por el gobierno estatal o federal.
Información sobre el profesional de la salud matriculado
Nombre:
Número de matrícula
expedida por el estado:
Fecha de vencimiento:
Número NPI:
Dirección (no número de casilla de correos):
B
Ciudad, estado y código postal:
Teléfono del
consultorio:
-
Fax del
consultorio:
-
Correo electrónico del consultorio:
-
-
Nombre de contacto del consultorio:
Información sobre el pedido (incluya recetas para los suministros de infusión de 23G [adultos] o 25G [niños], si corresponde)
Nombre del producto
Dosis
Instrucciones para la infusión
Cantidad que se
debe administrar
C
Si tiene preguntas sobre NovoSecure™, llame al 1-844-NOVOSEC (1-844-668-6732).
D
Declaración del profesional de la salud. Mediante mi firma certifico que soy un profesional de la salud matriculado y habilitado de conformidad con la
legislación estatal para recetar los medicamentos solicitados que se indican en la planilla adjunta y que no se me prohíbe participar en ningún programa de salud
subvencionado por el gobierno federal. Certifico además que toda la información incluida en la sección Información sobre el profesional de la salud matriculado
es correcta. Entiendo que no puedo solicitar reembolsos por medicamentos surtidos por el PAP de Novo Nordisk ante ningún programa gubernamental ni
empresa privada de seguro médico y que no solicitaré que ningún medicamento del PAP de Novo Nordisk se aplique a los costos reales de bolsillo del paciente.
También entiendo que los requisitos para participar del PAP quedan a entera discreción de Novo Nordisk y que Novo Nordisk se reserva el derecho de modificar
o suspender el PAP en cualquier momento. Por último, certifico que no recibiré de forma directa o indirecta ningún pago relacionado con el PAP.
Firma del profesional de la salud (no debe ser fotocopia ni poder notarial):
Fecha:
FIRMA DEL PROFESIONAL
DE LA SALUD
Envíe todos los formularios y demás información obligatoria por fax al: 1-866-488-6576
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Solicitud del Programa de Asistencia con
Productos/prueba del producto
PO Box 370
Somerville, NJ 08876
Teléfono: 1-844-668-6732
Fax:
1-866-441-4190
Nueva solicitud
Renovación anual
Parte 2 de 3: Información del paciente
Lea todas las instrucciones antes de completar los formularios. Escriba en letra de imprenta o legible.
PARA EL PACIENTE
Nombre del paciente:
Fecha de nacimiento:
Sexo:
Número de
Seguro Social:
Masculino
Femenino
MM
-
/
DD
/
AAAA
-
Dirección postal del paciente:
Ciudad, estado y código postal del paciente:
A
Como parte de este PAP, Novo Nordisk me llamará por teléfono para brindarme recordatorios de la renovación de las recetas
y notificaciones sobre mi participación en el programa. Al seleccionar esta casilla, acepto recibir lo siguiente:
Llamadas automáticas y pregrabadas al número de teléfono indicado a continuación. Entiendo y acepto que al seleccionar
esta casilla e ingresar mi número de teléfono, otorgo expresamente mi autorización escrita para recibir llamadas telefónicas
automáticas y pregrabadas de parte de Novo Nordisk y los proveedores de servicios de su PAP en mi teléfono móvil y/o línea
telefónica fija. También entiendo que mi consentimiento es opcional y que soy libre de anularlo.
Teléfono:
-
-
Teléfono móvil:
-
-
Correo electrónico:
Información del representante autorizado por el paciente
Nombre:
Relación con el paciente:
-
Número de teléfono:
B
-
¿El paciente tiene un seguro médico privado de cualquier tipo?
Si la respuesta es sí, complete la información adicional en la sección C.
Sí
No
Nombre del plan:
Teléfono del plan:
-
-
Nombre del titular de la póliza:
C
Número de póliza:
Número de grupo:
Número de control de gestiones (PCN):
Certifico que no estoy inscripto en ningún plan de salud de Medicare, Medicaid, el Departamento de
Asuntos de Veteranos ni ningún otro plan de salud subvencionado por el gobierno estatal o federal.
Se requiere la firma del profesional de la salud en la Parte 1.
Se requiere la firma del paciente o su representante en la Parte 3.
Envíe todos los formularios y demás información obligatoria por fax al: 1-866-488-6576
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Solicitud del Programa de Asistencia con
Productos/prueba del producto
Parte 3 de 3: Certificación y autorización del paciente
PARA EL PACIENTE
Declaración del paciente. Certifico:
• Que toda la información incluida en esta solicitud es verídica y correcta y que verificaré toda
información que le brinde al Programa de Asistencia para Pacientes (PAP) a pedido de este.
• Que verificaré mi inscripción en el PAP y la recepción de los medicamentos indicados
a pedido del PAP.
• Que, en caso de que se apruebe mi participación en el PAP, no procuraré obtener ningún
reembolso por los medicamentos solicitados ante ningún programa gubernamental ni
empresa privada de seguro médico.
A
Entiendo y acepto:
• Que mi capacidad para participar en el PAP queda a entera discreción de Novo Nordisk y
que Novo Nordisk puede modificar o suspender el PAP en cualquier momento.
• Que es posible que deba presentar pruebas de que no reúno los requisitos para obtener
ciertos seguros de salud a fin de reunir los requisitos para participar en el PAP.
• Que debo informar al PAP acerca de cualquier modificación en mi seguro de salud y
cobertura de medicamentos recetados.
Firma del paciente o del representante del paciente (no debe ser fotocopia ni poder notarial):
Fecha:
FIRMA DEL
PACIENTE
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Declaración del paciente para autorizar a Novo Nordisk
a utilizar y divulgar su información médica
Autorización del paciente para la divulgación de la información médica. Autorizo a
mis profesionales de la salud, a mi plan de seguro y a las empresas de seguro a brindar
información médica y de otro tipo acerca de mi uso o necesidad de los medicamentos
surtidos por el PAP a los proveedores externos de Novo Nordisk encargados de la
administración del PAP. Mi información médica y de otro tipo se denominará “información”
a continuación.
Autorizo a Novo Nordisk y sus proveedores externos a utilizar y divulgar mi información
relacionada con el PAP. Entiendo:
• Que los empleados del PAP o de Novo Nordisk u otras personas que trabajan en
representación del PAP o de Novo Nordisk pueden ver y utilizar mi información para
administrar el PAP.
• Que mi información comprende mi nombre, dirección, número de Seguro Social, cobertura de
medicamentos recetados, recetas de medicamentos y registros del seguro médico.
• Que se utilizará mi información para determinar si reúno los requisitos para participar en el
PAP, y para enviar los medicamentos que correspondan.
• Que el PAP me informará si no reúno los requisitos de participación.
Sin limitar los motivos arriba indicados para la divulgación de mi información, entiendo:
• Que el PAP, Novo Nordisk y sus demás colaboradores preservarán la privacidad de mi
información, pero que, una vez divulgada, mi información podría dejar de estar protegida
por las leyes federales de privacidad, y que quienes reciban mi información podrían volver a
divulgarla legalmente si la ley estatal no lo prohíbe.
• Que esta autorización dejará de tener vigencia al cabo de 1 año a partir de la fecha de
inscripción del paciente en el PAP.
• Que puedo cancelar esta autorización en cualquier momento enviando una notificación
escrita a Novo Nordisk a la dirección que se indica en este formulario, pero que dicha
cancelación no modificará ninguna de las medidas que se hayan tomado con respecto a mi
información antes de la cancelación.
• Que tengo derecho a recibir una copia de esta autorización de parte de mi profesional de la
salud o Novo Nordisk, y que puedo examinar/recibir una copia de la información divulgada
de conformidad con esta autorización.
• Que puedo negarme a firmar este formulario, y que mi negativa a firmar este formulario no
modificará en modo alguno el trato que reciba de parte de mis profesionales de la salud,
planes de salud y empresas de seguro.
• Que, si no firmo este formulario, no podré participar en el PAP.
Firma del paciente o del representante del paciente (no debe ser fotocopia ni poder notarial):
Fecha:
FIRMA DEL
PACIENTE
Si la firma es del representante del paciente, se debe indicar la relación con el paciente y adjuntar la documentación que
demuestre su facultad legal para tomar decisiones médicas en nombre del paciente:
Envíe todos los formularios y demás información obligatoria por fax al: 1-866-488-6576
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