Download Diagnóstico evolutivo electromiográfico de las Plexopatías

Diagnóstico evolutivo
electromiográfico de las Plexopatías:
PBO y Traumáticas
Dr. Gerardo Pastor Saura
Servicio de Rehabilitación y Medicina Física
Hospital General Universitario de Alicante
Introducción
!
Son lesiones traumáticas nerviosas periféricas:
!
Raíz o Tronco nervioso
Epineuro
Fascículo
Endoneuro
Tronco
Perineuro
Axón
gps
Introducción
!
Lesiones cerradas agudas: PBO y casi todas
las traumáticas.
Seddon
•Neuroapraxia
•Axonotmesis
•Neurotmesis
!
Clínicamente: paresia/parálisis + alteraciones sensitivas.
!
EDX: neuroapraxia o axonotmesis.
!
Revisión quirúrgica: neurotmesis.
Epineuro
Fascículo
Endoneuro
Tronco
Perineuro
Axón
gps
Introducción
!
Lesiones cerradas: PBO y casi todas las traumáticas.
!
Clínicamente: paresia/parálisis + alteraciones sensitivas.
!
EDX: 1 y 2
!
Microcirugía: 3, 4 y 5
Sunderland
12345-
Pérdida
Pérdida
Pérdida
Pérdida
Pérdida
de
de
de
de
de
la
la
la
la
la
conducción (Neuroapraxia de Seddon)
continuidad axonal (Axonotmesis de Seddon)
continuidad endoneural y axonal
continuidad perineural con disrupción fascicular
continuidad del epineuro
Objetivos del EDX- 1ª EMG
!
Determinar el grado de lesión (Seddon):
!
!
!
!
!
!
!
Neuroapraxia
Axonotmesis
Neurotmesis
Localización neuroanatómica de la lesión.
Cronología evolutiva de la lesión.
Juicio pronóstico.
“Sugerir la valoración por microcirugía”.
Peor pronóstico
Mejor
pronóstico
EMG: debe buscar el músculo denervado más proximal
Cronología evolutiva de la lesión
1ª exploración
14-21 días
AXONOTMESIS
EMG
Sucesivas
2-3 meses
Reinervación
0
PUMs
ausentes
o"
5 días
ENG
semanas
meses
Detectable 2
meses antes
de la aparición
de signos
clínicos
0
PA normal en
la estimulación
distal.
Ausencia o " del PA
PROPORCIONAL AL % DE
AXONES LESIONADOS
Evolución
del PA
Cronología evolutiva de la lesión
1ª exploración
14-21 días
NEUROTMESIS
EMG
Sucesivas
2-3 meses
0
No hay
PUMs
5 días
ENG
No hay signos
de
reinervación
semanas
meses, años
0
PA normal en
la estimulación
distal.
PA Ausente
Cronología evolutiva de la lesión
1ª exploración
14-21 días
NEUROAPRAXIA
EMG
Sucesivas
Semanas-meses
0
PUMs " o ausentes, sin
signos de denervación
Semanas-meses
5 días
ENG
Reclutamiento
motor normal
0
# Estimulación proximal:
" o ausencia de PA
# Estimulación distal: PA normal
PA normal en
estimulación
proximal
NEUROAPRAXIA parcial:
entre el punto de Erb y la
axila.
Exploración al mes de la
lesión
*
Estimulación en el punto de Erb
del plexo braquial
Punto de Erb
Nervio axilar
N. Musculocutáneo
Nervio supraescapular
y N. radial
ENG a las 1-2 semanas:
!
El grado de axonotmesis vs neuroapraxia se
puede conocer por:
!
la relación entre el PA del lado lesionado respecto
al PA del lado sano (pérdida estimada de axones).
Lado afecto
!
Lado sano
y por el PA distal comparado con el PA proximal
(neuroapraxia). PA proximal
Punto de
lesión
PA distal
Cronología de la reinervación en una axonotmesis parcial
Territorio de unidad motora
ENG
EMG
Axón superviviente
Axón lesionado
PA de amplitud
disminuida
Disminución del
número de PUMs
Lesión aguda
PA de amplitud
disminuida
colateral
“sprouting”
(2-6 meses)
Regeneración
PA de amplitud
disminuida o normal
axonal
madura
(2-18 meses)
Fibra muscular denervada
Disminución del
número de PUMs
“Indicios de
contracción muscular”
PUMs polifásicos de
amplitud aumentada
Aumento de la fuerza
respecto a la inicial.
Disminución del
número de PUMs
Recuperación
progresiva de la
fuerza muscular
PUMs polifásicos
nacientes
(2-6 meses)
Reinervación
Reducido
proporcionalmente a
la pérdida axonal
PUMs de morfología
normal
(0-2 meses)
Reinervación
Balance muscular
clínico
PA de amplitud
normal
Disminución del
número de PUMs
PUMs polifásicos de
amplitud y duración
aumentada
Fibra muscular inervada
Fuerza muscular
normal
(si se lesionan <6070% de los axones)
Fibra muscular reinervada
Evolución Neurofisiológica Respecto al Grado de Lesión
Lesión
Neuroapraxia
Axonotmesis
Periodo inicial postlesión (0-5 días)
! CN a través del punto de lesión
! CN distal al punto de lesión
Ausente
Normal
Ausente
Normal
Ausente
Normal
Ausentes
Ausente o "
Ausentes
Ausente o "
Ausentes
Ausente
Ausente
Normal
Ausente
Ausente
Ausente
Ausente
Ausentes
Ausente o "
Presentes
Ausente o "
Presentes
Ausente
Conducción $
Normal
Conducción $
Amplitud $
Ausente
Ausente
Ausente
$
"
“PUMs nacientes”
PUMs $
Presentes
Ausente
!
!
!
Fibrilaciones/ondas positivas
Reclutamiento motor (PUMs)
1ª EMG
Periodo de denervación (5- 21 días)
! CN a través del punto de lesión
! CN distal al punto de lesión
!
!
!
Fibrilaciones/ondas positivas
Reclutamiento motor (PUMs)
1ª ó 2ª EMG
Periodo de reinervación (2-6 meses…)
! CN a través del punto de lesión
! CN distal al punto de lesión
!
!
!
Fibrilaciones/ondas positivas
Reclutamiento motor (PUMs)
2ª ó 3ª EMG y sucesivas
PRONOSTICO
BUENO
FAVORABLE
Neurotmesis
DESFAVORABLE
Triada de avulsión radicular
#
#
#
#
#
ENG sensitiva normal
Reacción a la histamina normal
EMG + en musculatura paraespinal
PES ausente
EMG + en musculatura de la raíz
lesionada
Triada de avulsión radicular
#
ENG sensitiva normal:
#
#
EMG + en musculatura paraespinal y en
músculatura esquelética del ms:
#
#
En el axón sensitivo no hay degeneración
walleriana.
Se lesiona el axón motor de los ramos
posterior y anterior del nervio raquídeo, con
degeneración walleriana.
PES ausente:
#
Porque hay un bloqueo hacia el SNC entre el
ganglio sensitivo y la médula.
Objetivo del EDX- 2ª EMG:
orientación del tratamiento
!
!
Neuroapraxia
Axonotmesis parcial
!
Axonotmesis severa
Neurotmesis
!
Avulsión radicular
!
Papel de la EMG en la planificación
quirúrgica: ¿Por qué urge operar?
!
!
!
La regeneración nerviosa, desde el punto de reparación, debe
alcanzar el músculo antes de que en este se produzcan
alteraciones irreversibles
- entre 12-18 meses de la lesión –
La regeneración axonal se produce aproximadamente a 2.54
cm/mes (1 pulgada/mes).
Los 2 factores que más influyen en la regeneración nerviosa son
la edad y la distancia desde el punto de lesión.
Verdú E, Ceballos D, Vilches JJ, Navarro X. Influence of aging on peripheral nerve function and regeneration. J Peripher Nerv
Syst. 2000 Dec;5(4):191-208.
Campbell WW: Evaluation and management of peripheral nerve injury. Clinical Neurophysiology 119 (2008) 1951-1965.
Límite potencial de regeneración nerviosa.
Edad - Distancia
13 años
8 meses
11 C
8
3
5
C
21
C
B
B
12
B
8,5
12
51 años
16
A
A
26
29
34
A
(pulgadas)
18
A
Meses desde la lesión
0
Potencial de regeneración
15
B
3 meses
12
C
6 meses
Dilema
!
!
Si la regeneración no se va a producir,
urge la reparación quirúrgica.
Si se interviene una lesión con potencial
de regeneración, se producirá una
lesión más grave.
PBO
¿Cómo se resuelve este dilema?
CIRUGÍA DEL PLEXO SI:
!
Gilbert A, Razaboni R, Amar-Khodja S. Indications and results of brachial plexus surgery
in obstetrical palsy. Orthop Clin North Am. 1988 Jan;19(1):91-105.
%
&
!
Ausencia de función en el bíceps braquial
al tercer mes.
Bisinella GL, Birch R, Smith SJ. Neurophysiological prediction of outcome in obstetric
lesions of the brachial plexus. J Hand Surg [Br]. 2003 Apr;28(2):148-52.
'&
!
EDX: axonotmesis grave sin signos de
reinervación o avulsión radicular.
PBO
!
Smith NC, Rowan P, Benson LJ, Ezaki M, Carter PR. Neonatal brachial plexus palsy.
Outcome of absent biceps function at three months of age. J Bone Joint Surg Am. 2004
Oct;86-A(10):2163-70
!
!
!
!
!
!
170 pacientes con PBO
29 con ausencia de función en el bíceps al 3º mes: 11 años de
seguimiento.
22 sin IQ: 12 Mallet grado IV.
12 con lesión de C5-C6 sin IQ: 8 Mallet grado IV.
Mejor función en los que recuperan actividad en bíceps entre el 3º6º mes.
A menudo los pacientes con lesión de C5-C6 y ausencia de función
del bíceps al tercer mes de edad, tienen una buena función en el
hombro a largo plazo, sin necesidad de cirugía del plexo.
EDX en la PBO:
¿Cuándo explorar?
Etiología de la PBO: ¿hay casos de lesión intraútero?
1ª exploración
48 horas
0
Parto
Sucesivas: varias seriadas
21 días
• EMG
• ENG
2-3 meses
• Cirugía, o
• RHB
Pitt M, Vredeveld JW: The role of electromyography in the management of the brachial plexus palsy of the
newborn. Clinical Neurophysiology 116 (2005) 1756-1761.
McAbee GN, Ciervo C. Medical and legal issues related to brachial plexus injuries in neonates. J Am
Osteopath Assoc. 2006 Apr;106(4):209-12.
EDX en PBO:
Planificación de la exploración
!
ENG de nervio mixto de ambos mmss:
!
!
!
!
!
!
!
Cubital
Mediano
Punto de estímulo: muñeca (Electrodo monopolar percutáneo)
Punto de registro: codo (electrodos de superficie)
Promediador
Frecuencia: 1 Hz.
Valora: % PA de nervio afecto/nervio lado sano.
Bisinella GL, Birch R, Smith SJ. Neurophysiological prediction of outcome in obstetric lesions of the brachial plexus. J
Hand Surg [Br]. 2003 Apr;28(2):148-52.
EDX en PBO:
Planificación de la exploración
!
EMG de aguja del miembro afecto:
!
!
!
!
!
Deltoides (C5)
Biceps (C6)
Extensores del antebrazo (C7)
Flexores del antebrazo (C8)
Primer interóseo dorsal (T1)
Bisinella GL, Birch R, Smith SJ. Neurophysiological prediction of outcome in obstetric lesions of the brachial plexus. J
Hand Surg [Br]. 2003 Apr;28(2):148-52.
EDX en PBO:
Sistema de grados de lesión de Smith modificado
Tipo
ENG (PA nervio mixto)
EMG
Lesión
A
Normal
Actividad espontánea –
PUMs normales
Reclutamiento
Neuroapraxia
B favorable
Normal o >50% del lado
sano
Actividad espontánea +
PUMs normales + Reinervación
colateral
Reclutamiento $
Axonotmesis
leve/moderada
B desfavorable
Ausente o <50% del lado
sano
Actividad espontánea ++
PUMs normales: pocos o ausentes
Reinervación colateral
Axonotmesis grave
(Neurotmesis)
C
Ausente o ocasionalmente
presente
Actividad espontánea +++
Unidades motoras nacientes
Reclutamiento muy pobre
Axonotmesis muy grave
(Neurotmesis o avulsión)
Bisinella GL, Birch R, Smith SJ. Neurophysiological prediction of outcome in obstetric lesions of the brachial plexus. J Hand Surg [Br]. 2003 Apr;28(2):148-52.
Sistema de grados de lesión de Smith:
Valor predictivo positivo y negativo.
!
129 PBO sin signos de mejoría a los 3 meses.
VP+: Tipos B desfavorable y C predicen un pobre
resultado funcional.
VP-: Tipos A y B favorable predicen un buen
resultado funcional.
!
Resultado funcional valorado por las escalas:
!
!
!
Hombro: Mallet y Gilbert
Codo: Raimondi-Gilbert
Muñeca: Raimondi
Bisinella GL, Birch R, Smith SJ. Neurophysiological prediction of outcome in obstetric lesions of the brachial plexus. J Hand Surg [Br]. 2003 Apr;28(2):148-52.
Sistema de grados de lesión de Smith:
Resultados por raíz lesionada
Raíz
VP+
VP-
Predicción de mal
resultado funcional
Tipos B
desfavorable Y C
Predicción de buen
resultado funcional
Tipos A y B
favorable
C5
60%
81%
C6
54%
98%
C7
60%
100%
Bisinella GL, Birch R, Smith SJ. Neurophysiological prediction of outcome in obstetric lesions of the brachial plexus. J Hand Surg [Br]. 2003 Apr;28(2):148-52.
PBO: algunas preguntas
!
!
¿Cuánto tiempo puede pasar hasta que
se resuelva una neuroapraxia?
¿ En cuantas lesiones coexisten la
axonotmesis y la neuroapraxia?
La neuroapraxia, tarde o temprano se
recupera.
PBO: algunas preguntas
!
¿Puede el EDX determinar el grado de
neuroapraxia y de axonotmesis de un
nervio?
La respuesta es que SI.
En la PBO se necesita una metodología
rigurosa y mucha experiencia.
2 preceptos mayores en la
cirugía de nervio periférico:
%
&
'&
Las lesiones incompletas evolucionan
mejor sin cirugía.
“cuando no tenemos nada, algo de
función es mucho”
Campbell WW: Evaluation and management of peripheral nerve injury. Clinical Neurophysiology 119 (2008) 1951-1965.
PBO: resumen práctico
• 1ª exploración: a las 3 semanas
• 2ª exploración: a los 2-3 meses.
• Neuroapraxia: tratamiento conservador
• Axonotmesis con signos de reinervación: esperar y repetir
exploración 4º-5º mes.
• Neurotmesis o Avulsión radicular ------- cirugía del plexo al 3º mes.
• EDX al 4º-5º mes desfavorable: cirugía del plexo al 6º mes.
EDX en lesiones traumáticas
!
Traumatismos con lesión vascular y/o ósea asociada:
!
Si precisan cirugía urgente:
!
!
!
!
Exploración quirúrgica inmediata del plexo.
EDX preoperatorio no tiene lugar.
EDX intraoperatorio: comprobar continuidad o no.
EDX postquirúrgico: seguimiento de la reinervación:
! Reinervación colateral: 3-6 meses.
! Regeneración axonal: 6-18 meses.
EDX en lesiones traumáticas
!
Traumatismos cerrados sin lesión vascular:
!
Si no precisan cirugía urgente:
!
!
El planteamiento es idéntico al de la PBO.
La reparación del plexo, si está indicada, es más
urgente que en la PBO.
EDX en lesiones traumáticas cerradas
!
!
1ª exploración: a las 3 semanas
2ª exploración: a los 2-3 meses.
!
!
!
!
!
Neuroapraxia: tratamiento conservador
Axonotmesis con signos de reinervación: esperar y repetir
exploración 4º-5º mes.
Neurotmesis o Avulsión radicular ------- cirugía del plexo al
3º mes.
EDX al 4º-5º mes desfavorable: cirugía del plexo al
6º mes.
Batería de pruebas de EDX
!
EMG:
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
!
ENG:
!
!
!
PES:
!
!
paravertebrales,
Romboides (C5)
serrato anterior,
infraespinoso,
deltoides,
bíceps,
vasto medial del tríceps (C7)
pronador redondo (C6)
cubital posterior (C8)
primer interóseo dorsal (T1)
CNS: radial (fascículo posterior), mediano (troncos medio e inferior y fascículo medial) y
cubital (tronco inferior y fascículo medial)
CNM: supraescapular, musculocutáneo, cubital y mediano (debe incluir el punto de Erb)
Musculocutáneo: tronco superior y fascículo lateral
(Alternativa: CNS nervio antebraquial cutáneo externo)
gracias