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Diagnóstico evolutivo electromiográfico de las Plexopatías: PBO y Traumáticas Dr. Gerardo Pastor Saura Servicio de Rehabilitación y Medicina Física Hospital General Universitario de Alicante Introducción ! Son lesiones traumáticas nerviosas periféricas: ! Raíz o Tronco nervioso Epineuro Fascículo Endoneuro Tronco Perineuro Axón gps Introducción ! Lesiones cerradas agudas: PBO y casi todas las traumáticas. Seddon •Neuroapraxia •Axonotmesis •Neurotmesis ! Clínicamente: paresia/parálisis + alteraciones sensitivas. ! EDX: neuroapraxia o axonotmesis. ! Revisión quirúrgica: neurotmesis. Epineuro Fascículo Endoneuro Tronco Perineuro Axón gps Introducción ! Lesiones cerradas: PBO y casi todas las traumáticas. ! Clínicamente: paresia/parálisis + alteraciones sensitivas. ! EDX: 1 y 2 ! Microcirugía: 3, 4 y 5 Sunderland 12345- Pérdida Pérdida Pérdida Pérdida Pérdida de de de de de la la la la la conducción (Neuroapraxia de Seddon) continuidad axonal (Axonotmesis de Seddon) continuidad endoneural y axonal continuidad perineural con disrupción fascicular continuidad del epineuro Objetivos del EDX- 1ª EMG ! Determinar el grado de lesión (Seddon): ! ! ! ! ! ! ! Neuroapraxia Axonotmesis Neurotmesis Localización neuroanatómica de la lesión. Cronología evolutiva de la lesión. Juicio pronóstico. “Sugerir la valoración por microcirugía”. Peor pronóstico Mejor pronóstico EMG: debe buscar el músculo denervado más proximal Cronología evolutiva de la lesión 1ª exploración 14-21 días AXONOTMESIS EMG Sucesivas 2-3 meses Reinervación 0 PUMs ausentes o" 5 días ENG semanas meses Detectable 2 meses antes de la aparición de signos clínicos 0 PA normal en la estimulación distal. Ausencia o " del PA PROPORCIONAL AL % DE AXONES LESIONADOS Evolución del PA Cronología evolutiva de la lesión 1ª exploración 14-21 días NEUROTMESIS EMG Sucesivas 2-3 meses 0 No hay PUMs 5 días ENG No hay signos de reinervación semanas meses, años 0 PA normal en la estimulación distal. PA Ausente Cronología evolutiva de la lesión 1ª exploración 14-21 días NEUROAPRAXIA EMG Sucesivas Semanas-meses 0 PUMs " o ausentes, sin signos de denervación Semanas-meses 5 días ENG Reclutamiento motor normal 0 # Estimulación proximal: " o ausencia de PA # Estimulación distal: PA normal PA normal en estimulación proximal NEUROAPRAXIA parcial: entre el punto de Erb y la axila. Exploración al mes de la lesión * Estimulación en el punto de Erb del plexo braquial Punto de Erb Nervio axilar N. Musculocutáneo Nervio supraescapular y N. radial ENG a las 1-2 semanas: ! El grado de axonotmesis vs neuroapraxia se puede conocer por: ! la relación entre el PA del lado lesionado respecto al PA del lado sano (pérdida estimada de axones). Lado afecto ! Lado sano y por el PA distal comparado con el PA proximal (neuroapraxia). PA proximal Punto de lesión PA distal Cronología de la reinervación en una axonotmesis parcial Territorio de unidad motora ENG EMG Axón superviviente Axón lesionado PA de amplitud disminuida Disminución del número de PUMs Lesión aguda PA de amplitud disminuida colateral “sprouting” (2-6 meses) Regeneración PA de amplitud disminuida o normal axonal madura (2-18 meses) Fibra muscular denervada Disminución del número de PUMs “Indicios de contracción muscular” PUMs polifásicos de amplitud aumentada Aumento de la fuerza respecto a la inicial. Disminución del número de PUMs Recuperación progresiva de la fuerza muscular PUMs polifásicos nacientes (2-6 meses) Reinervación Reducido proporcionalmente a la pérdida axonal PUMs de morfología normal (0-2 meses) Reinervación Balance muscular clínico PA de amplitud normal Disminución del número de PUMs PUMs polifásicos de amplitud y duración aumentada Fibra muscular inervada Fuerza muscular normal (si se lesionan <6070% de los axones) Fibra muscular reinervada Evolución Neurofisiológica Respecto al Grado de Lesión Lesión Neuroapraxia Axonotmesis Periodo inicial postlesión (0-5 días) ! CN a través del punto de lesión ! CN distal al punto de lesión Ausente Normal Ausente Normal Ausente Normal Ausentes Ausente o " Ausentes Ausente o " Ausentes Ausente Ausente Normal Ausente Ausente Ausente Ausente Ausentes Ausente o " Presentes Ausente o " Presentes Ausente Conducción $ Normal Conducción $ Amplitud $ Ausente Ausente Ausente $ " “PUMs nacientes” PUMs $ Presentes Ausente ! ! ! Fibrilaciones/ondas positivas Reclutamiento motor (PUMs) 1ª EMG Periodo de denervación (5- 21 días) ! CN a través del punto de lesión ! CN distal al punto de lesión ! ! ! Fibrilaciones/ondas positivas Reclutamiento motor (PUMs) 1ª ó 2ª EMG Periodo de reinervación (2-6 meses…) ! CN a través del punto de lesión ! CN distal al punto de lesión ! ! ! Fibrilaciones/ondas positivas Reclutamiento motor (PUMs) 2ª ó 3ª EMG y sucesivas PRONOSTICO BUENO FAVORABLE Neurotmesis DESFAVORABLE Triada de avulsión radicular # # # # # ENG sensitiva normal Reacción a la histamina normal EMG + en musculatura paraespinal PES ausente EMG + en musculatura de la raíz lesionada Triada de avulsión radicular # ENG sensitiva normal: # # EMG + en musculatura paraespinal y en músculatura esquelética del ms: # # En el axón sensitivo no hay degeneración walleriana. Se lesiona el axón motor de los ramos posterior y anterior del nervio raquídeo, con degeneración walleriana. PES ausente: # Porque hay un bloqueo hacia el SNC entre el ganglio sensitivo y la médula. Objetivo del EDX- 2ª EMG: orientación del tratamiento ! ! Neuroapraxia Axonotmesis parcial ! Axonotmesis severa Neurotmesis ! Avulsión radicular ! Papel de la EMG en la planificación quirúrgica: ¿Por qué urge operar? ! ! ! La regeneración nerviosa, desde el punto de reparación, debe alcanzar el músculo antes de que en este se produzcan alteraciones irreversibles - entre 12-18 meses de la lesión – La regeneración axonal se produce aproximadamente a 2.54 cm/mes (1 pulgada/mes). Los 2 factores que más influyen en la regeneración nerviosa son la edad y la distancia desde el punto de lesión. Verdú E, Ceballos D, Vilches JJ, Navarro X. Influence of aging on peripheral nerve function and regeneration. J Peripher Nerv Syst. 2000 Dec;5(4):191-208. Campbell WW: Evaluation and management of peripheral nerve injury. Clinical Neurophysiology 119 (2008) 1951-1965. Límite potencial de regeneración nerviosa. Edad - Distancia 13 años 8 meses 11 C 8 3 5 C 21 C B B 12 B 8,5 12 51 años 16 A A 26 29 34 A (pulgadas) 18 A Meses desde la lesión 0 Potencial de regeneración 15 B 3 meses 12 C 6 meses Dilema ! ! Si la regeneración no se va a producir, urge la reparación quirúrgica. Si se interviene una lesión con potencial de regeneración, se producirá una lesión más grave. PBO ¿Cómo se resuelve este dilema? CIRUGÍA DEL PLEXO SI: ! Gilbert A, Razaboni R, Amar-Khodja S. Indications and results of brachial plexus surgery in obstetrical palsy. Orthop Clin North Am. 1988 Jan;19(1):91-105. % & ! Ausencia de función en el bíceps braquial al tercer mes. Bisinella GL, Birch R, Smith SJ. Neurophysiological prediction of outcome in obstetric lesions of the brachial plexus. J Hand Surg [Br]. 2003 Apr;28(2):148-52. '& ! EDX: axonotmesis grave sin signos de reinervación o avulsión radicular. PBO ! Smith NC, Rowan P, Benson LJ, Ezaki M, Carter PR. Neonatal brachial plexus palsy. Outcome of absent biceps function at three months of age. J Bone Joint Surg Am. 2004 Oct;86-A(10):2163-70 ! ! ! ! ! ! 170 pacientes con PBO 29 con ausencia de función en el bíceps al 3º mes: 11 años de seguimiento. 22 sin IQ: 12 Mallet grado IV. 12 con lesión de C5-C6 sin IQ: 8 Mallet grado IV. Mejor función en los que recuperan actividad en bíceps entre el 3º6º mes. A menudo los pacientes con lesión de C5-C6 y ausencia de función del bíceps al tercer mes de edad, tienen una buena función en el hombro a largo plazo, sin necesidad de cirugía del plexo. EDX en la PBO: ¿Cuándo explorar? Etiología de la PBO: ¿hay casos de lesión intraútero? 1ª exploración 48 horas 0 Parto Sucesivas: varias seriadas 21 días • EMG • ENG 2-3 meses • Cirugía, o • RHB Pitt M, Vredeveld JW: The role of electromyography in the management of the brachial plexus palsy of the newborn. Clinical Neurophysiology 116 (2005) 1756-1761. McAbee GN, Ciervo C. Medical and legal issues related to brachial plexus injuries in neonates. J Am Osteopath Assoc. 2006 Apr;106(4):209-12. EDX en PBO: Planificación de la exploración ! ENG de nervio mixto de ambos mmss: ! ! ! ! ! ! ! Cubital Mediano Punto de estímulo: muñeca (Electrodo monopolar percutáneo) Punto de registro: codo (electrodos de superficie) Promediador Frecuencia: 1 Hz. Valora: % PA de nervio afecto/nervio lado sano. Bisinella GL, Birch R, Smith SJ. Neurophysiological prediction of outcome in obstetric lesions of the brachial plexus. J Hand Surg [Br]. 2003 Apr;28(2):148-52. EDX en PBO: Planificación de la exploración ! EMG de aguja del miembro afecto: ! ! ! ! ! Deltoides (C5) Biceps (C6) Extensores del antebrazo (C7) Flexores del antebrazo (C8) Primer interóseo dorsal (T1) Bisinella GL, Birch R, Smith SJ. Neurophysiological prediction of outcome in obstetric lesions of the brachial plexus. J Hand Surg [Br]. 2003 Apr;28(2):148-52. EDX en PBO: Sistema de grados de lesión de Smith modificado Tipo ENG (PA nervio mixto) EMG Lesión A Normal Actividad espontánea – PUMs normales Reclutamiento Neuroapraxia B favorable Normal o >50% del lado sano Actividad espontánea + PUMs normales + Reinervación colateral Reclutamiento $ Axonotmesis leve/moderada B desfavorable Ausente o <50% del lado sano Actividad espontánea ++ PUMs normales: pocos o ausentes Reinervación colateral Axonotmesis grave (Neurotmesis) C Ausente o ocasionalmente presente Actividad espontánea +++ Unidades motoras nacientes Reclutamiento muy pobre Axonotmesis muy grave (Neurotmesis o avulsión) Bisinella GL, Birch R, Smith SJ. Neurophysiological prediction of outcome in obstetric lesions of the brachial plexus. J Hand Surg [Br]. 2003 Apr;28(2):148-52. Sistema de grados de lesión de Smith: Valor predictivo positivo y negativo. ! 129 PBO sin signos de mejoría a los 3 meses. VP+: Tipos B desfavorable y C predicen un pobre resultado funcional. VP-: Tipos A y B favorable predicen un buen resultado funcional. ! Resultado funcional valorado por las escalas: ! ! ! Hombro: Mallet y Gilbert Codo: Raimondi-Gilbert Muñeca: Raimondi Bisinella GL, Birch R, Smith SJ. Neurophysiological prediction of outcome in obstetric lesions of the brachial plexus. J Hand Surg [Br]. 2003 Apr;28(2):148-52. Sistema de grados de lesión de Smith: Resultados por raíz lesionada Raíz VP+ VP- Predicción de mal resultado funcional Tipos B desfavorable Y C Predicción de buen resultado funcional Tipos A y B favorable C5 60% 81% C6 54% 98% C7 60% 100% Bisinella GL, Birch R, Smith SJ. Neurophysiological prediction of outcome in obstetric lesions of the brachial plexus. J Hand Surg [Br]. 2003 Apr;28(2):148-52. PBO: algunas preguntas ! ! ¿Cuánto tiempo puede pasar hasta que se resuelva una neuroapraxia? ¿ En cuantas lesiones coexisten la axonotmesis y la neuroapraxia? La neuroapraxia, tarde o temprano se recupera. PBO: algunas preguntas ! ¿Puede el EDX determinar el grado de neuroapraxia y de axonotmesis de un nervio? La respuesta es que SI. En la PBO se necesita una metodología rigurosa y mucha experiencia. 2 preceptos mayores en la cirugía de nervio periférico: % & '& Las lesiones incompletas evolucionan mejor sin cirugía. “cuando no tenemos nada, algo de función es mucho” Campbell WW: Evaluation and management of peripheral nerve injury. Clinical Neurophysiology 119 (2008) 1951-1965. PBO: resumen práctico • 1ª exploración: a las 3 semanas • 2ª exploración: a los 2-3 meses. • Neuroapraxia: tratamiento conservador • Axonotmesis con signos de reinervación: esperar y repetir exploración 4º-5º mes. • Neurotmesis o Avulsión radicular ------- cirugía del plexo al 3º mes. • EDX al 4º-5º mes desfavorable: cirugía del plexo al 6º mes. EDX en lesiones traumáticas ! Traumatismos con lesión vascular y/o ósea asociada: ! Si precisan cirugía urgente: ! ! ! ! Exploración quirúrgica inmediata del plexo. EDX preoperatorio no tiene lugar. EDX intraoperatorio: comprobar continuidad o no. EDX postquirúrgico: seguimiento de la reinervación: ! Reinervación colateral: 3-6 meses. ! Regeneración axonal: 6-18 meses. EDX en lesiones traumáticas ! Traumatismos cerrados sin lesión vascular: ! Si no precisan cirugía urgente: ! ! El planteamiento es idéntico al de la PBO. La reparación del plexo, si está indicada, es más urgente que en la PBO. EDX en lesiones traumáticas cerradas ! ! 1ª exploración: a las 3 semanas 2ª exploración: a los 2-3 meses. ! ! ! ! ! Neuroapraxia: tratamiento conservador Axonotmesis con signos de reinervación: esperar y repetir exploración 4º-5º mes. Neurotmesis o Avulsión radicular ------- cirugía del plexo al 3º mes. EDX al 4º-5º mes desfavorable: cirugía del plexo al 6º mes. Batería de pruebas de EDX ! EMG: ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ENG: ! ! ! PES: ! ! paravertebrales, Romboides (C5) serrato anterior, infraespinoso, deltoides, bíceps, vasto medial del tríceps (C7) pronador redondo (C6) cubital posterior (C8) primer interóseo dorsal (T1) CNS: radial (fascículo posterior), mediano (troncos medio e inferior y fascículo medial) y cubital (tronco inferior y fascículo medial) CNM: supraescapular, musculocutáneo, cubital y mediano (debe incluir el punto de Erb) Musculocutáneo: tronco superior y fascículo lateral (Alternativa: CNS nervio antebraquial cutáneo externo) gracias