Download ASPECTOS ÉTICOS DE LA COMUNICACIÓN EN MEDICINA

SIMPOSIO “ASPECTOS ÉTICOS DE LA
COMUNICACIÓN EN MEDICINA
Académico Enrique Beveraggi
Introducción
Sr. Presidente de la Academia Nacional de Medicina, Sres. Académicos: El Consejo Académico de Ética en Medicina (CAEEM), desea
agradecerles la posibilidad de que este nuevo Simposio se realice en la
Biblioteca, histórico Salón de esta Institución.
Continuando con las reuniones para tratar temas ético-médicos
vamos a considerar hoy: “Comunicación en Medicina” que nos parece
trascendente y oportuno en estos tiempos.
Agradecemos a los organizadores del mismo, que trabajaron fuertemente y en colaboración con la Comisión Ejecutiva del CAEEM, a los
distinguidos participantes que disertarán hoy y al calificado público
que nos acompaña.
Esperamos que el cuadernillo entregado con las distintas ponencias,
sirva de conversación y discusión en los distintos ámbitos médicos y,
sobre todo, en las Escuelas de Medicina, convencidos que Humanidades Médicas debería enseñarse desde los primeros años en todas las
Instituciones docentes.
Por último, muchas gracias a todos y los invitamos a seguir trabajando junto al CAEEM, para tratar de lograr permanentes avances en la
conciencia y la formación ética del médico al servicio del hombre integral.
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“EL CÓMO, EL POR QUÉ Y EL PARA QUÉ DE ESTA REUNIÓN”
Dr. Carlos Guido Musso
Médico clínico
Hospital Italiano de Buenos Aires
El hombre es un ser grupal, no puede ser concebido fuera de su
dimensión social, siendo la comunicación su factor de cohesión. El lenguaje, tanto en su forma verbal como gestual, es el instrumento que
materializa dicha comunicación.
El lenguaje es un verdadero órgano abstracto con características muy
particulares: está en la sociedad desde antes de nuestro nacimiento, lo
compartimos con la sociedad durante toda nuestra vida, e incluso persiste
más allá de nuestra existencia. En realidad no pertenece a ninguno de
nosotros, sino que nos es entregado en préstamo. El lenguaje nos recuerda
que estamos todos conectados en un solo organismo.
La comunicación es medular en toda actividad humana, pero en la
práctica médica adquiere una importancia adicional: los gestos y las
palabras correctamente empleadas así como las palabras atentamente
escuchadas adquieren valor terapéutico, y el médico en dicho momento
deviene él mismo el principal medicamento y factor clave en la estrategia asistencial.
No es difícil imaginar que la atención sanitaria de seres sociales
necesite ser suministrada desde y por otro ser humano. Sentimientos
abstractos, pero absolutamente necesarios para la curación o el alivio
de las enfermedades, tales como la confianza, y la esperanza cobran
corporeidad a través de la figura del médico que ha sabido establecer
una buena relación médico-paciente.
Muchos gestos y palabras están cargados de valor y su utilización
requiere de responsabilidad y profundo conocimiento del paciente, tal
como lo requeriría la prescripción de cualquier procedimiento médico.
El aspecto comunicacional del acto médico le da a la labor técnica del
facultativo un contexto que la completa y la realza a la vez.
Siempre habrá necesidad de escuchas, palabras y gestos oportunos,
incluso allá donde ya las medidas farmacológicas o quirúrgicas no tengan
más nada que ofrecer.
Por eso contrasta la importancia vital que tiene este tema con la
poca atención que habitualmente se le brinda en los ámbitos académicos. Por tal motivo y con la voluntad de iniciar una modificación de esta
realidad, es que estamos hoy reunidos para analizar en conjunto los
aspectos éticos de la comunicación en medicina así como su importancia
en la práctica médica cotidiana.
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CUERPO Y SUJETO DESDE LA MIRADA MÉDICA,
LA FILOSOFÍA Y LA CIENCIA
Prof. Esteban Ierardo
Licenciado en Filosofía por la Universidad de Buenos Aires. Es
autor de numerosos ensayos sobre filosofía, arte y mitología. Es creador de la página cultural www.temakel.com
Nuestro tema es incitar al pensar. En este caso, deseamos esbozar
sólo un pensar sobre la relación entre cuerpo, mente, la mirada médica, la filosofía y la ciencia. Mi exponer será desde la exterioridad, por
que no tengo contacto con lo que es la realidad diaria y dolorosa de la
observación médica del sujeto enfermo, que es al mismo tiempo un
cuerpo en observación. No poseo la experiencia cotidiana que tienen
Uds., los médicos, con la enfermedad y la muerte. Sinceramente, respeto
mucho esa ex-posición, ese estar ahí puesto con la situación límite del
dolor-enfermedad. El médico siempre obra en la frontera entre la vida
y la muerte, en una suerte de contacto con algo casi sobrenatural; su
actuar ahí lo pone cerca de la condición divina, sacerdotal; ese lugar lo
atraviesa el médico cotidianamente. Y los que no somos médicos no lo
atravesamos. Las críticas sobre el saber médico pierden la conciencia de
esa experiencia de especial exposición. Sin embargo, todas estas consideraciones no significan perder de vista la necesidad de una crítica de
la posible cosificación del cuerpo enfermo en la práctica médica.
La degradación de lo corpóreo, su reducción a mero objeto de estudio o
intervención, posee una posible fuente filosófica en el pensar cartesiano.
Mediante un método racional, Descartes buscó una verdad que escape
a toda duda. En sus Meditaciones metafísicas, mediante la aplicación
de la duda metódica arribó al famoso descubrimiento del cogito ergo
sum, el pensamiento como soporte indubitable de todas las funciones
de la conciencia. Se puede dudar de algo en particular, pero no se puede
dudar de la preexistencia del pensamiento que permite ese dudar. Por
la sola vía del sujeto racional es posible promover el advenimiento de
una verdad sólida. Los sentidos deben ser negados como fuente legítima de saber. Y el cuerpo no participa en esta dinámica racional del
conocimiento. El sujeto sólo conoce a través de la razón. Lo corporal
es un nivel de existencia siempre subordinado a la primacía del sujeto
pensante. Así, en la visión cartesiana surge el dualismo por el cual el
sujeto y el pensamiento se refieren al saber, al poder cognoscitivo. Y el
cuerpo sólo es en tanto entidad comprendida por la ratio. El sujeto es
distinto y superior a lo corpóreo.
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La tradición judeo-cristiana también fundamenta una posible superioridad del sujeto respecto al cuerpo y la naturaleza; lo cual allana
posteriormente una visión dominadora, explotadora del sujeto como
transcendente y distinto al mundo natural y, por lo tanto, a la biología.
Así, desde una matriz cartesiana y judeo-cristiana, late una concepción
dominante donde la naturaleza y los animales son creados para el hombre; es más: los animales, la vida vegetal, sólo son en tanto el hombre
empieza a nombrarlos desde el lenguaje adánico, desde la palabra del
primer hombre hecho a imagen y semejanza de Dios.
En el terreno filosófico y epistemológico, además del horizonte cartesiano, la ciencia positivista, el positivismo en el siglo XIX, es una forma
de constitución también de la primacía del sujeto sobre el objeto. Pero
este proceso se entronca con la ciencia clásica. En el horizonte actual,
la frontera de la ciencia como saber objetivo generado por un sujeto
racional no es tan clara. La ciencia se impregna de factores emocionales, intuitivos e imaginativos que la acercan al mito; y también a la
preocupación por el ser último de la materia. Esta última preocupación
de índole ontológica impulsa la investigación científica a las costas antiguas de la religión. Es esencial recuperar un diálogo entre ciencia y
religión. Hablamos de Newton, y todos tenemos la imagen positivista de
Newton. Y olvidamos que el físico inglés describía a la gravedad como el
dedo de Dios tocando los cuerpos y los sujetos. En Newton subsistía aún
una concepción según la cual Dios es el creador del Universo. Tras su
creación, lo infinito universal se autorregula. Y sólo en este contexto el
sujeto observa el objeto, y descubre su estructura matemático-racional.
En nuestro país no ha tenido mucha difusión un debate en el mundo
anglosajón que estimula la comunicación o diálogo entre la religión,
ciencia, la estética, mística oriental.
Werner Heisenberg descubre el principio de incertidumbre, un
principio de la física cuántica, en 1927. Este físico alemán, en su obra
llamada La imagen de la naturaleza, la imagen de la física en el mundo
moderno, manifiesta que la ciencia no puede observar o estudiar algo
sin un marco de observación. Ese marco de observación lo impone el
sujeto; por lo tanto, la materia que estudia la ciencia no es la materia
como lo opuesto de la conciencia. Sólo podemos estudiar la materia a
partir de un marco de observación que determina la conciencia. Dicho
de otra manera: en la física cuántica se acepta que la materia ya no es
el opuesto de la mente sino que la materia sería en el fondo una forma
de conciencia o pensamiento organizado (y la conciencia que organiza
puede ser la humana, y detrás de ésta, una supraconciencia divina). La
materia misma también sería espíritu o conciencia en la física cuántica. En esta ciencia avanzada ya se ha superado el dualismo clásico
sujeto-objeto. Por lo tanto, es interesante abrirse a estos dos niveles:
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los lugares donde la ciencia sigue siendo repetición acrítica de la superioridad del sujeto respeto al objeto; y el nivel donde la ciencia acepta
dialogar con la religión y con la posibilidad que, detrás de la materia,
detrás de la naturaleza, palpite una inteligencia universal. Que acaso
podría corresponderse con la dimensión de divinidad en el horizonte
tradicional de las religiones. Esa inteligencia obra también en la naturaleza. Un ejemplo de una integración entre los cuerpos, la biología,
la materia y el elemento de la conciencia inteligente, lo constituye el
pensamiento de Gregory Bateson, un biólogo inglés, en su obra Pasos
para una ecología de la mente.
Así, en el cuerpo y en la materia obraría también la dimensión de
la conciencia de un sujeto (humano o divino). La dignidad espiritual
de la conciencia brilla también en la biología, en el cuerpo sano. O en
el cuerpo enfermo que la mirada médica entonces debe observar e intervenir no sólo como una realidad de un orden empírico, sino también
como la manifestación del sujeto-paciente. Cuyo sufrimiento vive en la
dignidad del cuerpo.
Comentarios y aportes a la disertación del Prof. Esteban Ierardo
Coordinador Dr. Carlos G. Musso
Dr. Carlos G. Musso: Pienso que esta disertación ha sido sumamente positiva para todos los médicos, a pesar de que nuestro disertante no
es médico, y estamos absolutamente de acuerdo con la concepción de la
igualdad de la comunicación entre el sujeto que sería el médico y el que
es el enfermo; son dos seres humanos, dos personas absolutamente con
un mismo valor, pero de todas formas, la comunicación entre el médico
y el enfermo, siempre es una comunicación un poco asimétrica desde el
punto de vista que el enfermo tiene una necesidad y una obligación en
el sentido de utilizar, por decirlo de alguna forma, el conocimiento, la
técnica, la profesionalidad del médico, y el médico lo que puede concluir
de la relación es una forma de cumplir con su cometido, con su vocación
y su compromiso de solidaridad. De todas formas, es absolutamente
cierto que esa relación tiene que ser una relación de igualdad, pero que
en esa igualdad existe siempre una asimetría, en donde hay diferentes
necesidades entre los polos.
Dr. Ierardo: Coincido con el Doctor. En realidad cuando Ud. habla
de la asimetría, se vincula con lo que quise transmitir sin explicar el
hecho de que hay igualdad dentro de la diferencia; obviamente que la
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igualdad no significa suprimir la diferencia de los estados y de las situaciones; y además también para ser sinceros hay que pensar creo que
es mucho más positiva una actitud crítica que una mirada condescendiente. El tema es incitar al pensar, por eso es que me permití ponerme
en una situación respetuosamente crítica y siempre desde fuera, desde
la exterioridad, por que yo no tengo contacto con lo que es la realidad
diaria y dolorosa de la observación del sujeto enfermo que es al mismo
tiempo un cuerpo en observación. Esta es una de las dimensiones que
yo a veces siento que la mirada no médica, no comprende o no observa
lo que supone la convivencia con la desintegración de la dignidad del
ser humano. Yo no tengo esa experiencia cotidiana que tienen Uds. los
médicos, y sinceramente eso yo la respeto mucho. Ahora ese respeto no
significa perder conciencia de que a veces la mirada filosófica tiene necesidad de la autocrítica permanente porque creo que el médico siempre
está en la frontera, es una suerte de contacto con algo casi sobrenatural,
ese lugar inestable casi misterioso, esa frontera entre la vida y la muerte
y algo cercano a la condición divina, sacerdotal; ese lugar el médico lo
atraviesa cotidianamente y los que no somos médicos no lo atravesamos,
entonces a veces, las críticas sobre el saber médico pierden la conciencia
de ese lugar, lo que significa, como Ud. dice, efectivamente que no hay
que olvidar también la asimetría o la diferencia entre esos dos términos.
Dr. Alfredo Job (Hospital Italiano): El problema de la relación
médico paciente es muy importante verlo desde la subjetividad. Por una
parte la subjetividad del médico y por otra parte desde la subjetividad del
paciente. En el caso de la subjetividad del médico, es importante que el
médico debe verlo naturalmente a este ser humano como persona, pero
cuando el médico se angustia, deja de verlo como persona y empieza a
verlo como un conjunto de aparatos; es decir, hay una tendencia para
ir viendo al paciente como si fuera una máquina que está compuesta
por distintos aparatos, entonces el médico de esta manera se disocia y
puede ver; este es un problema, el esófago, el páncreas, es un páncreas
que está enfermo más que un ser humano que está sufriendo, de manera
que es importante que el médico tenga en cuenta este problema precisamente para no hacer esta disociación y para poder seguir conservando
esa visión del paciente como un ser humano.
Desde el punto de vista de la subjetividad del paciente la problemática que se presenta es que la ansiedad del paciente, la angustia por su
enfermedad lo lleva a que él vea al médico como un padre o que termine
viéndolo como un Dios.
Dr. Alfredo Allegro (Psiquiatra): Hay un sociólogo, Le Breton, que
describe en su sociología del cuerpo la visión que tenemos actualmente
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heredada del inicio de la época moderna, donde empieza a separarse la
concepción del hombre en espíritu y cuerpo y eso se reafirma después con
Descartes mediante la postura del dualismo. Por un lado está el cuerpo
y por otro lado está el alma. Esto trajo muchos logros a la medicina. Por
ejemplo, no se pudo haber concebido el trasplante desde el momento
que ya no se puede pensar que un órgano es una pieza a reponer en
una maquinaria biológica. No todo es negativo, ha tenido connotaciones
positivas pero también ha dado sus frutos negativos como por ejemplo
el pensar todo el tiempo en el paciente como una máquina biológica y
olvidarse de su aspecto espiritual. Creo que es importante saber que esa
concepción en cierto modo nos rige porque la hemos heredado culturalmente, que tiene sus vetas positivas pero también tener presente que
es una visión necesaria de revertir porque ya no es útil. Si uno se queda
nada más que en la visión del hombre máquina no puede entender la
importancia del lenguaje, lo que se transmite con el lenguaje o sea todo
lo que es abstracto en la relación médico-paciente.
Padre Rubén Revello: (Inst. de Bioética Universidad Católica
Argentina) Mi pregunta, tenía que ver con el comentario hecho recién.
Creo que también influye en esta objetivación del cuerpo, el paciente.
La ciencia moderna precisamente ha tratado, y esto ha sido su gran
lucha, de manejarse con la máxima objetividad posible, desprender todo
concepto mítico, desprender de toda contaminación al observador. En el
caso de la medicina es un caso muy particular porque no está trabajando
simplemente con fenómenos físicos y químicos sino que estos fenómenos
objetivos ocurren en un sujeto determinado con manifestaciones espirituales. ¿Cuánto cree que tiene esta visión de la ciencia moderna en este
carácter objetivo que tiene la relación médico paciente?
Dr. Ierardo: Sin ninguna duda que es fundamental porque además
del horizonte cartesiano, la ciencia positivista, el positivismo en el siglo
XIX es la gran forma de constituir esta dualidad entre sujeto y objeto.
También es interesante observar la posible recuperación de un diálogo
entre mito y ciencia, que antes hablábamos. Es muy fructífero recuperar
un diálogo entre ciencia y religión. Hablamos de Newton y todos tenemos la imagen positivista de Newton y nos olvidamos que Newton, a
veces, describía a la gravedad como el dedo de Dios tocando los cuerpos
y los sujetos. En Newton había todavía una concepción según la cual
Dios es el creador del Universo y luego el Universo se autorregula, y
ahí sí rige el sujeto que observa el objeto, la materia, y hoy por hoy yo
creo que sería muy interesante un debate de comunicación, o diálogo
entre religión, ciencia, estética, mística oriental. Me gustaría repetir
el ejemplo de Haissemberg. A partir de una obra llamada “La imagen
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de la naturaleza” él descubre el principio de incertidumbre, uno de los
principios de la física cuántica en 1927; viene a decir que la ciencia no
puede observar o estudiar algo sin un marco de observación. El marco
de observación lo impone el sujeto, por lo tanto, la materia que estudia
la ciencia no es la materia como lo opuesto de la conciencia, sólo podemos estudiar la materia a partir de la conciencia, a partir de un marco
de observación que determina la conciencia; dicho de otro manera, en
la física cuántica se acepta que la materia ya no es el opuesto de la
mente sino que la materia sería en el fondo una forma de conciencia
o pensamiento organizado, la materia misma también sería espíritu o
conciencia en la física cuántica. En la ciencia ya se ha superado el dualismo clásico, sujeto-objeto, por lo tanto es interesante abrirse a esos dos
niveles, los lugares donde la ciencia sigue siendo repetición acrítica de
esta superioridad del sujeto respecto al objeto, y los otros lugares donde
la ciencia acepta dialogar con la religión y con la posibilidad que, detrás
de la materia, detrás de la naturaleza haya una inteligencia universal.
¿Por qué no llamarlo directamente Dios?
Josefina Pereyra: (Licenciada en Trabajo Social, especialista en
Bioética y Comunicación Humana). Estaba pensando lo que recién dijo
el disertante respecto a la física cuántica, porque creo que después del
Principio de Incertidumbre, la Teoría de la Relatividad, estamos en otro
mundo y mi preocupación es cómo apoyar, influir, trabajar interdisciplinariamente para que se haga un corrimiento del pensamiento desde
la ciencia tradicional rectora y autosuficiente hacia una condición de
mayor apertura, aceptando la incertidumbre también en la cotidianeidad. Le quería preguntar, cómo hacer para que desde la interdisciplina,
se pueda influir a este nivel “del cómo conocemos lo que conocemos”, en
la formación médica y viceversa. ¿Cómo hacer desde la interdisciplina
un aprendizaje conjunto que ayude efectivamente entre profesiones a
hacer de la incorporación de la comunicación una parte de la calidad
del acto médico o del acto de cualquier profesional y no solamente una
recomendación de urbanidad?
Dr. Ierardo: Lo que yo podría comentarle a su pregunta es que yo
no sé como se hace ese salto, no tengo ninguna fórmula, ninguna receta sobre eso, simplemente una provocación para pensar lo que tal vez,
generalmente no se piensa. Creo que ésta es una experiencia colectiva,
si hay un camino no es necesariamente el camino de una teoría que explica cómo se tiene que dar el paso de la ciencia encerrada en su propia
seguridad a una ciencia autocrítica, de hecho aquí estamos haciendo
un acto colectivo de autocrítica. Un acto pragmático puedo señalar, no
un camino teórico, yo no sé cual es el camino teórico para ese salto, lo
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confieso abiertamente. Creo que sí sería muy interesante recomendar
la lectura, la aproximación a Gregory Bateson que es un hombre que
procedía de las ciencias naturales, un biólogo inglés y al mismo tiempo
según mi entender, un profundo pensador; bastaría con recomendarles
“Pasos para una ecología de la mente” donde un biólogo acerca una
posibilidad de pensar la mente, el sujeto nuevamente integrado a otra
mente que es la naturaleza.
Los Medios de Comunicación y su Influencia en la Labor Médica
Dr. Nelson Castro
Médico y Periodista
Los medios de comunicación constituyen, hoy día, una parte esencial
de la realidad. Las enormes posibilidades que devienen del monumental
avance tecnológico que se ha producido en esta área, han hecho posible
una omnipresencia a la cual hoy nadie escapa. Esa evolución tecnológica
los ha dotado de un alcance y una instantaneidad casi ilimitada. Y es
por eso que los medios de comunicación no sólo muestran la realidad,
sino que también son parte de ella y por lo tanto de su construcción. No
hay tema que haga a la vida de una sociedad que no esté presente en
los medios. Y tanto es así que se ha llegado a decir que lo que no está
en los medios no existe. Y la realidad se encarga de conferirle a esta
aseveración un cierto grado de verosimilitud. La contraparte también
tiene su verdad: Todo lo que está en los medios existe le guste o no a
quien quiera.
En este contexto, la medicina es una de las disciplinas de mayor
presencia en los medios y esto es algo natural. La salud de una persona es un hecho esencial de su vida y por lo tanto prioritario. Todo lo
que se relaciona con la salud, es decir, la vida de una persona, es de
trascendencia. Y por lo tanto la atención que cada persona presta a la
información que tiene que ver con su salud es enorme. Esto es algo para
lo cual el médico no está suficientemente preparado. Uno tiene muy
presente el paso formativo que tenemos como médicos en la facultad.
Es bien claro que este tema es un tema total y absolutamente ausente.
Y no sorprende si se considera que ya, de por sí, es escaso el tiempo
dedicado a la formación en la tarea de la comunicación con el paciente
y mucho más lo es en este aspecto.
Hoy la realidad demuestra que el volumen informativo que puede
manejar una persona del común es muchísimo. La Internet ha puesto
al paciente en condiciones de acceder, desde su casa, a los mismos artículos de las mejores revistas científicas. Por supuesto que la capacidad
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de entendimiento del enfermo no es la misma que la del médico y esto
hace las cosas más difíciles. Por otra parte, en diarios, revistas, radios
y canales de televisión los espacios dedicados a la información médica
son crecientes. Claro está que, lamentablemente, no toda la calidad de
esa información es igualmente buena. Pero esa información de mala
calidad condiciona mucho el quehacer médico, así como también la relación médico paciente. No es infrecuente que el paciente se presente
ante su médico haciéndole preguntas tal vez demasiado específicas sobre
tal o cual método diagnóstico o sobre tal o cual tratamiento. Tampoco
es raro que ese mismo paciente se presente cuestionando directamente
una determinada decisión tomada por el profesional competente. Este
es un verdadero problema porque los medios de comunicación tienen,
generalmente, una condición validante de la información que se brinda. “Si está en los diarios, la radio y la televisión debe ser cierta” es el
razonamiento de la persona. Y mucho más cuando ella está enfrentada
a una enfermedad de difícil tratamiento. En general siempre lo que se
difunde tiene un sesgo esperanzador. La reacción del ser humano es
natural ante el temor de la enfermedad. En la Argentina ha habido
algunos casos tristemente célebres en relación a esto. La Crotoxina y
el agua de Querétaro son, tal vez, dos de los hechos más conspicuos que
ilustran sobre esto.
Por eso es de fundamental importancia que las instituciones médicas
y científicas dediquen tiempo y estructuras para atender al tema de la
comunicación masiva en medicina.
Agregados y aportes a la disertación del Dr. Nelson Castro
Coordinador Dr. Jorge Luis Manrique
Dr. Nelson Castro: Es fundamental que el paciente tenga una
actitud de credibilidad con su médico. El paciente quiere casi hasta
competir con su médico para decir: …“mire yo, también leí lo que es
tal síndrome”, aunque después no lo entienda o a lo mejor lo que haya
entendido no tiene nada que ver con la realidad. Hay una industria de
lo que es la difusión médica en los medios de comunicación, y también
hay una situación muy heterogénea; hay profesionales muy buenos que
aparecen en los medios y que hacen un aporte importante, porque explican adecuadamente lo que pasa ante tal o cual cosa. Esta comunicación
es importante porque durante mucho tiempo hubo una actitud por parte
de profesionales reconocidos, autoridades competentes que me decían:
“no, yo si me llaman por radio o por televisión, no digo absolutamente
nada”. Esto generó un verdadero problema porque dio pie, cosa que
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todavía sigue existiendo, para la aparición de gente con una actitud
aventurera en los medios de comunicación. Se hizo un experimento
que tuvo lugar en un programa de divulgación médica. Se presentó
una persona que se hizo pasar como médica pediatra, hablando de las
bondades del licuado de lechuga y zanahoria para el crecimiento óseo
de los chicos y se comprobó que muchas madres, hasta que se supo
la verdad del episodio en el término de 48hs., le dieron a sus chicos
licuado de lechuga y zanahoria, que por suerte era inocuo. Este estilo
de divulgación irresponsable ha sido utilizado por mucha gente inescrupulosa, para generar una industria de la venta de medicamentos,
tratamientos, diagnósticos etc. y éste es un problema contra el cual es
muy difícil luchar. Frente a esto me parece muy importante una actitud
de supervisión de parte de las instituciones científicas argentinas para
alertar sobre estas cosas y me parece que es así, insisto, más allá de lo
que a mí me ha tocado observar. Hay algunas entidades que funcionan
muy bien y hay quienes por ejemplo, la Sociedad Argentina de Pediatría,
es muy activa en este tipo de temas. Me parece que éste es un asunto
muy importante que debería ser motivo, no solamente de análisis por
parte de las asociaciones científicas médicas argentinas, sino de una
planificación de una metodología de acción, ¿porqué?. Porque yo creo,
que debería por parte de las sociedades de medicina, de la Asociación
Médica Argentina, etc. una planificación que procure establecer puentes, contactos con los medios de comunicación para que tengan a dichas
instituciones como fuente referencial. Yo creo que sería un paso muy
importante para dar en el sentido de… “vino tal información, vamos
a consultar a la Academia de Medicina” y allí cuando consultemos a
la Academia de Medicina, nos van a decir: “mire, sobre este tema los
profesionales de consulta son: a,b,c,d,e, etc. y ellos son los que le van a
decir si esto sirve, si esto no sirve, si esto es bueno, si esto no es bueno”.
Es algo muy importante para hacer que en muchas partes del mundo se
hace, por supuesto que esto exige un enfoque profesional del tema de la
comunicación de masas y una actividad permanente de supervisión. Si
Uds. ven los diarios van a encontrar que hay noticias sobre el tema de
salud en todos, en forma permanente. Hoy el tema era que la mujer está
menos protegida de las enfermedades cardiovasculares que el hombre,
no es una noticia pequeña, son dos páginas; con esas dos páginas en un
diario todos los días, le está demostrando cuál es el nivel de importancia
que esto tiene para los lectores, para los oyentes, para los televidentes.
Hoy día, el profesional médico atiende a un paciente, y ya no son dos,
hay informaciones de terceros que están alterando esa comunicación,
van a estar hoy, mañana, pasado, ésto tenemos que tenerlo en cuenta
porque marca un cambio muy importante en la relación médico paciente.
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Dr. Jorge Luis Manrique: Muchas Gracias. Espero aportes.
Dra. Milovick: (Equipo de Transplante de médula ósea, Academia
Nacional de Medicina).
Mi comentario es el siguiente. Ud. bien mencionó, y me parece
una excelente idea, que las sociedades médicas tengan una actitud,
una política más activa en el tema de la transmisión a los medios,
pero también hay otro hecho que es la responsabilidad de los medios
de comunicación. Muchas veces se escucha una noticia, (yo solamente
puedo opinar sobe lo que tiene que ver con mi especialidad) y la sensación que uno tiene es que el medio radial o televisivo, dirigidos por
profesionales muy reconocidos, comunican algo sobre lo que no se ha
hecho una investigación a fondo, se transmite una noticia y a veces se
le agregan algunos componentes sensacionalistas que no son ciertos, y
esto hace después dudar de todas las otras noticias que transmite ese
medio, porque si no son fidedignos en algo que uno sabe, en algo que
uno puede reconocer, ¿cómo se puede creer en su seriedad? Porque una
sociedad médica puede estar dispuesta a participar pero, qué sé yo si
en el programa de tal o cual están decididos a impactar con una noticia
y difícilmente ellos vayan a consultar a la sociedad médica. Quisiera
conocer su opinión.
Dr. Nelson Castro: Efectivamente, esto es así como Ud. lo dice.
Hay mucho manejo de situaciones sensacionalistas. Hay por parte de
los medios una notable irregularidad en cuanto a la responsabilidad
del manejo de la información médica, incluso en muchos casos hay muy
mal manejo de la información médica, precisamente por esto es muy
importante eso que yo estaba señalando. Si nosotros pudiéramos, en
una situación hipotética, decir que hay puentes tendidos y cada medio
sabe con quién puede consultar tal o cual cosa. Hoy día, la ecuación es:
el poder de los medios mil y el poder de las sociedades profesionales
cero. Esto lo analicé en los EE.UU., cuando vivía allí me tocó vivirlo por
ejemplo las cosas que yo conozco, una Asociación Médica o las sociedades a las que yo pertenecía, la de neurología, tienen una estructura de
comunicación muy fuerte con los medios permanentemente. Esto significa no solamente mandar tal o cual información, sino el conocimiento
personal. Estoy diciendo que hay que establecer puentes y que es un
trabajo profesional, por ejemplo somos la Sociedad de Transplantología
y vamos a enviarle al medio tal una gacetilla. Eso no sirve, no sirve
porque es algo impersonal que se pierde entre mil otras gacetillas que
pasan, por eso cuando digo que hay que profesionalizar eso, es porque
la Sociedad Médica debe tener un equipo médico, un equipo médico con
conocimiento en el tema de la comunicación para establecer puentes y
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contactos. Un día nos vamos a reunir con la gente de tal medio y otro
día nos vamos a reunir con otros. Así es en otros rubros, por ejemplo
noticias económicas. Uno tiene un grupo de gente a la cual uno ha
contactado porque saben que son los referentes serios dentro de una
situación de poder. En medicina la experiencia que yo recogí es que esto
falta, entonces ¿cómo se maneja esto en el tema médico y en los medios?
Vino tal información y a lo mejor tal periodista dio una información que
es un disparate, bueno ¿a quién podemos consultar? Entonces alguno
conoce algún amigo médico, o me pasa muchas veces a mí, yo recibo los
llamados de otros colegas: “mirá tenemos este tema, nos podés decir a
quién llamamos hoy “. Contesto:”hicieron una consulta a la Sociedad
Médica respectiva? Pero acotan: “nos tenés que sacar del apuro hoy a las
7 de la mañana”; Falta todo ese trabajo, sin ese trabajo poder empezar
a contrarrestar esto que Ud. marca es muy difícil y yo entiendo cuál es
la situación que Ud. marca porque la he vivido. Es una situación de
desventaja para el médico, porque ud. da una información y su paciente
puede tener otra, sin rigor científico, sensacionalista, frívola, que leyó
o escuchó en un medio de comunicación masivo.
Dr. Aldo Ravaioli: (Servicio de Diabetes del Hospital Churruca
Visca). Los que estamos acostumbrados a ver pacientes crónicos, como
diabéticos o dislipémicos, estamos acostumbrados a recibir pacientes
que vienen con un recorte de un diario o de una revista, que son de diarios serios, donde hay pseudo-periodistas científicos que dicen: “Nuevas
drogas contra el colesterol, nuevo remedio contra la diabetes, nuevo
remedio contra no sé qué”, entonces al médico lo dejan pagando. Es un
modo encubierto de hacer propaganda y el paciente dice: “pero Doctor
¿y si probamos con esto a ver qué tal me va?” Y qué actitud toma, no
digo yo la Academia de Medicina pero sí una Academia de Periodismo.
Pregunto: ¿Se enseña ética en comunicación social?
Dr. Nelson Castro: Lamentablemente no se hace nada. En la Academia de Periodismo no se hace nada en ese sentido, yo soy miembro
y debo decir que no se hace nada porque es un tema que el periodismo
científico constituye una especialidad dentro de la medicina. Si aparece
tal o cual droga, que a veces es un tema, ¿los medios se toman la molestia de ir a consultarlo a usted o a algunos otros colegas? Esto es lo
que corresponde ante un hecho de aparición de novedades, hay quienes
hacen eso y hay quienes no y a mí me preocupa mucho eso tanto como
a usted. Hay una responsabilidad por parte de los medios, pero de esa
responsabilidad nadie se va a hacer cargo, ni se van a dar cuenta hasta
que no haya un contacto institucional y diga: “esto que han publicado
es erróneo”. Esto va a empezar a generar un cambio; si no, no lo va a
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generar, porque muchos de los periodistas que trabajan en el periodismo científico, donde hay algunos que están bien formados no comentan
este tipo de temas con posibles errores, pero los que están mal formados actúan, publican. Por supuesto que es una actitud incompetente
e inconveniente y hay otros que están pagados. Como yo le decía a la
doctora: la ecuación es desigual. La realidad es la realidad y me parece
que lo importante es que tengamos conciencia de esa realidad para ver
cómo la cambiamos y debo decirle que va a ser necesario que aparezca
algo desde las Sociedades Médicas para empezar a cambiarla, porque
desde el ámbito periodístico hay poca fuerza sobre todo un tema como
el científico, que se maneja poco. Los responsables más importantes de
cualquier diario son los periodistas que tienen trayectoria como periodistas generales, que saben como chequear una noticia política, social
o económica no tienen ésta experiencia del tema científico, entonces el
tema científico es un tema que se maneja muy independientemente en
un medio y por eso pasan cosas que no deberían suceder.
Dr. Amadeo Barousse: (Médico Clínico, Miembro de la Comisión
Directiva del CAEEM). Primero le quiero dar al periodista una receta,
es la que nos daba Lanari a nosotros, Alfredo Lanari, en el Instituto
de Investigaciones Médicas: teníamos todos absolutamente prohibido,
los que ejercíamos la profesión privadamente, recibir a los medios de
comunicación. Él decía que la sociedad tiene derecho a saber lo que pasa
en ciencia y lo que se hace en el país en ciencia con su dinero, pero para
dar esa información está la gente de carrera de Investigador o los full
time de la universidad, porque un médico que tiene tarea asistencial
aunque hable en función de un cargo como presidente de una asociación determinada, está sujeto a la posibilidad de propaganda. Pero lo
que quisiera destacar es que también hay periodistas ilustrados y bien
intencionados, que adoptan a veces posiciones un poco riesgosas, hay
periodistas muy bien formados que leen Science o Nature y vuelcan
en los periódicos las noticias del hallazgo científico del día anterior y
pueden generar falsas expectativas. Esto hace que el público confunda
necesidades con deseos y nos pone a los médicos en una posición como
que desprotegiéramos a nuestros pacientes; yo creo que hay que ser
muy prudente en lo que se comunica.
Dr. Nelson Castro: Dos cosas, voy a comenzar por lo segundo. Coincido con Ud., por eso digo que la información médica en los medios hay
que manejarla con muchísima prudencia. Yo en general, salvo alguna
cosa muy determinada de la cual uno puede estar muy seguro, no hablo
de temas que no conozco y quienes me escuchan a mí, saben que cuando
hay un tema médico, yo hablo con aquel que es un referente de la ma16
teria. A mí me invitan muchísimo para hablar sobre temas médicos y
no acepto porque hay que tener ese cuidado muy particular, sobre todo
con la información como Ud. marcaba de esas revistas de ciencias con
novedades en ciencias básicas. ¡Ojo con el tema emocional! porque hay
que ver cómo Presidente de tal o cual Sociedad, finalmente no termine
utilizando ese cargo o esa aparición para generar una ventaja propagandística, esto por supuesto, puede ocurrir e implica una grave falta
ética. Unos 20 ó 30 años atrás, el tema de la difusión de la información:
médica y el manejo por parte del paciente era mucho menor de lo que es
hoy, sobre todo ante este componente de deshonestidad del que estamos
hablando, porque hay un tema muy importante, es información, mala
información, que complica el tratamiento, la relación médico-paciente.
Alguien tiene que salir. Si no lo hacen las estructuras institucionales
médicas va a ser muy difícil encontrar el contrapeso para este tipo de
cosas, por eso decía yo que las sociedades médicas deben planificar adecuadamente esto, contando con un grupo de profesionales, para que lo
que se comunique esté a cargo de personas indiscutidas si no esto no se
hace y como nadie genera la controversia o la desmiente, la información
se toma como cierta.
Dr. Manuel Martí: (Prof. Adjunto de Medicina, Miembro de la Comisión Directiva del CAEEM): pienso que este es un foro de ética, sin
duda alguna, y que todos estos hechos que se han mencionado tienen
todos un común denominador: el de la ética, de la conducta; sin duda
alguna el primer aspecto debe ser de la Institución, el laboratorio, el
sanatorio, el médico que quiera difundir por medios no éticos su actividad, o de los médicos que son capaces de transmitir eso por un beneficio
económico; el segundo sin duda alguna, la del periodista que acepta a
veces, como una solución para llenar un agujero y a veces como una
solución económica. Sin duda alguna hay una responsabilidad ética de
los medios, porque el medio siempre tiene un director, lo que se está
viendo por cable es increíble. Cualquiera puede comprar un tiempo y
decir lo que se le ocurre y hay un director de ese cable, es decir que estamos también frente al reflejo de lo que ocurre en una sociedad. Pienso
que lo que dice Nelson, que realmente es un periodista transparente, es
importantísimo en el sentido de las Sociedades Médicas, que tendrían
que salir sin duda alguna frente a los medios para establecer la verdad
y que eso, con el tiempo, va a redundar en un beneficio.
Dr. Nelson Castro: La verdad es que el mensaje que me gusta dejar
como un mensaje positivo y optimista, es que se abre un enorme campo
para trabajarlo. El efecto de micrófono y la cámara es algo impresionante, impresionante sobre la psicología del ser humano, aún de aquel
17
bien formado. Lo que hay que hacer es una tarea de hormigas, todos los
días, ello puede empezar a generar algunos cambios. Hoy hemos visto
el aspecto negativo, pero hay un aspecto positivo enorme. Fíjense que
alguna sociedad, por ejemplo la de Pediatría, porque alguna experiencia hemos hecho, plantea conversar con un medio para hacer tarea de
difusión para tareas de prevención, cuatro o cinco medidas que fueron
de prevención sobre tal o cual cosa, ¿Saben qué enorme utilidad? Hemos
visto los aspectos negativos, obviemos lo negativo, porque hay todo un
panorama por hacer en lo positivo. Se puede decir, por ejemplo, que la
Sociedad de Nutrición y Diabetes va a hacer una tarea de difusión de 4
normas. Que lo vamos a hacer presente a través de los medios de radio
y otros, seriamente, con normas que no necesita que aparezca ningún
profesional médico, sino es una descripción de medidas y orientaciones.
Se puede hacer muchísimo para la educación, entonces quiero que lo
tomen como un instrumento que no le es ajeno a la medicina como tal
para llevar adelante tareas importantes de educación médica y de prevención; esto también hay que tenerlo en cuenta, se constituye en un
instrumento que la comunidad médica no puede dejar de lado.
18
LENGUAJE VERBAL EN LA COMUNICACIÓN
MÉDICO-PACIENTE
Dr. Roberto Raimondo
Médico - Investigador Independiente. Centro Interdisciplinario
de Investigaciones en Psicología Matemática y Experimental (CIIPME). CONICET-Fac. de Ciencias Exactas UBA
Fac. de Medicina, USAL
Deseo celebrar que el tema del lenguaje verbal en la comunicación
médico-paciente haya sido planteado para esta reunión y en referencia a
sus aspectos éticos, ya que remite, indefectiblemente, a la comunicación
y a la interacción verbales en la relación médico-paciente y constituye
una de las más eficaces herramientas de la misma. La comunicación
verbal interactiva con el paciente parece un tema en franca elusión en
diversos países y, probablemente, aun en ciertos ámbitos del ejercicio
asistencial de la profesión médica en nuestro país.
En una gran cantidad de casos asistenciales –prácticamente, en
todos los casos en que el paciente puede hablar– la comunicación verbal interactiva con el paciente tiene una función iniciadora del proceso
diagnóstico, así como una función de registro y control de la evolución de
procesos en el paciente. Estas funciones se solventan mediante la anamnesis profesionalmente conducida y la necesaria comunicación verbal.
Se puede reconocer una tendencia a la pérdida, o al abandono, del
ejercicio de la anamnesis como herramienta diagnóstica en manos del
médico tratante. De hecho el examen de licenciatura que produce y
administra el National Board of Medical Examiners, y que gradúa a
estudiantes de medicina de USA y Canadá, prácticamente no contiene
instancias que examinen cómo el graduando recoge información del
caso mediante la anamnesis.
En los exámenes del National Board of Family Practice, se da una
situación parecida excepto por la inclusión de pacientes simulados, los
cuales tienen una estereotipada gama de respuestas aprendidas para
representar su enfermedad.
Otros indicadores del abandono de la comunicación verbal interactiva, es el reemplazo del interrogatorio realizado por el médico, por
el efectuado por personal entrenado para administrar una entrevista
estructurada o semiestructurada. O directamente el reemplazo de la
19
anamnesis por un cuestionario auto administrado. Pero aun estas
herramientas llegan a ser defendidas alegando el costo económico de
la hora del profesional médico. Aunque a veces un cuestionario auto
administrable, que acompaña a folletos de prevención, resultan muy
buena herramienta para reconocer y preparar al paciente y orientarlo,
facilitando su acceso a la consulta.
Otros aspectos también ejercen su influencia. La interacción personal
puede ser objeto de litigios en caso de pacientes disconformes, o de abogados demasiado litigantes o ávidos. Esto –aparentemente– ha llevado
a una cierta retracción del diálogo espontáneo con el paciente, o a una
estereotipia del mismo, cuando no a su reemplazo por el mencionado
cuestionario administrado por personal entrenado o auto administrado.
Otros aspectos de corte administrativo, o burocrático, también
pueden influir en abandonar el correcto interrogatorio por parte del
médico, como es la falta de tiempo material para desarrollarla, ante las
cantidades de pacientes a atender en la jornada asistencial, o la carencia
de la mínima privacidad que requiere el acto médico.
Otros aspectos pueden ser más existenciales y tal vez más trágicos,
y se corresponde a los casos en que la situación del médico, por fatiga,
cansancio, estados emocionales, múltiple empleo, situaciones institucionales ingratas, o por enfermedad, ve disminuidas sus capacidades de
llevar adelante la comunicación interactiva con los pacientes.
Es necesario entonces que la anamnesis y demás instancias de la
interacción verbal con el paciente tengan un lugar adecuado en la tarea asistencial para poder aprovechar las valiosas características del
lenguaje verbal en la relación médico- paciente.
Siguiendo la fórmula clásica de la comunicación, es decir “emisor
activo”, “mensaje en el espacio-tiempo” y “receptor pasivo”, cumplida
en sucesiva alternancia de los puntos de emisión, se mantendrá así un
razonable equilibrio entre ambas fuentes de emisión.
La comunicación verbal es un proceso cíclico, o debería serlo, en
que se transmite, se recibe, se reconoce y se pondera información, tanto
por parte del médico como por parte del paciente. Para ser eficaz, una
mecánica tan sencilla requiere de su condición de integridad. Fallas
puntuales como el interrumpir la pregunta o la respuesta, o permitir que
sea interrumpida, atentan contra esta mecánica y contra la integridad
de la comunicación.
Para conformarse como herramienta terapéutica, esta mecánica
deberá tener, además, finalidades claras y válidas. Carencias y defectos
varios pueden resentir la esa necesaria integridad de la comunicación
interactiva. Entendemos que la integridad de la comunicación
–aun
en sus aspectos como los señalados– atañe a la Ética de la comunicación
con el paciente.
20
La carencia de la intención de comunicar, en cualquiera de las dos
fuentes emisoras, dañará o directamente impedirá la comunicación interactiva. También el defecto, o la incapacidad del médico para captar
la atención del paciente y para despertar su interés en el proceso de
recuperación de su salud, o de prevención sanitaria, afectará la integridad de la comunicación interactiva. Peor aún sería una displicencia
neta del médico en prestar atención a la emisión de su paciente.
Otro aspecto es la necesaria y mayor responsabilidad del médico en
la comunicación interactiva, ya que debe conducir la comunicación y
guiando al paciente en la obtención de los necesarios datos, a la vez que
debe motivarlo razonablemente en el empeño de recuperar su salud, o
de prevenir riesgos para la misma. A menudo se requiere que el médico
se asegure que su comunicación llegó efectivamente al paciente y que
éste ha comprendido el mensaje. Asimismo deberá hacer saber al paciente que ha sido escuchado y sus respuestas han sido comprendidas.
Es decir, la calidad de la comunicación correrá –en principio– bajo la
estricta responsabilidad del profesional.
La comunicación interactiva es un poderoso vehículo que –en manos
diestras– puede proponer y ayudar a lograr éxitos en la terapéutica
asistencial. Puede cooperar en rescatar a un paciente de las oscuridades
del temor y la incertidumbre, o el desconocimiento, o del abandono de su
intención de supervivencia, y llevarlo a una sana esperanza de paliar o
curar su trastorno, o a adoptar un criterio de realidad ante dificultades
o pérdidas que implique la enfermedad o la terapia.
Mediante la comunicación interactiva el médico tiene ocasión de enriquecer la relación con su paciente levantando la moral y el estado de ánimo
del mismo, compartiendo con él un optimismo realista acerca del trastorno
y de las perspectivas de cura. Puede llevar al paciente a replantearse metas
de vida válidas y valiosas, por las cuales la vida merezca ser vivida más allá
de las condiciones naturales del ciclo vital y de las condiciones especiales –a
veces exasperantes– en que la enfermedad afecta el desenvolvimiento del
mismo. En estos casos el médico puede acompañar al paciente a aceptar
las condiciones de su período de vida restante.
Aunque más difíciles de lograr, estos factores también se incluyen
dentro de la Ética de la comunicación con el paciente. En razón de su
función humanitaria y de la responsabilidad profesional del médico, se
espera que al menos intente cumplimentarlos, en bien de la calidad de
la interacción y de la salud de su paciente.
Dentro de este panorama caben aún las consideraciones éticas acerca del adecuado lenguaje verbal en la comunicación médico-paciente.
El lenguaje debe ser apropiado a la condición del enfermo, no debe ser
necesariamente formal ni informal en exceso. Debe ser claro, entendible
para el paciente.
21
Y debe contener la verdad ¿toda la verdad?, Finalmente sí, debe
contener toda la verdad, pero debe adecuarse y graduarse a lo que el
paciente pueda soportar en ese momento. Hay ocasiones en que dar al
paciente –o a sus familiares– una noticia desfavorable, que limita sus
posibilidades de vida o las condiciones de la misma, es como frenar un
automóvil: si se lo hace en unos pocos centímetros causa un formidable
impacto con destrucción asegurada, en cambio frenado en unos cuantos
metros, no causa golpes dañinos.
Es notable que, amenazas o riesgos de vida pueden colocar al paciente y su entorno familiar en situaciones de esperanza desmedida,
exagerada. Aquí la dosificación de la noticia desfavorable deber ser
cuidadosa y prudente, acorde al principio ético de no dañar. Aun cuando
no haya tal tipo de esperanzas, es prudente ir preparando a los interesados para que se vayan aclimatando a la noticia y así minimizar y
aun reducir sustancialmente el impacto potencialmente negativo y aun
destructivo de ella.
Se considera una falla grave sumir al paciente, o a su familia, en
la desesperación por un afán de “comunicar toda la verdad”, y hacerlo
tan de golpe que no les conceda el tiempo necesario para adaptarse. Se
puede decir progresivamente la verdad y minimizar el impacto de una
mala noticia.
Finalmente están los casos “límite”. Particularmente, aquellos en
los que el paciente se niega a comunicar con el médico. Salvo cuestiones
de riesgos legales que el paciente teme, o intereses creados del mismo,
muchas veces la misma inquietud ante la enfermedad, o el miedo directamente, llevan al paciente a negarse a la comunicación.
Los factores señalados antes, acerca de impulsar al paciente a
plasmar metas de futuro respecto de su propia salud y a desarrollar
un razonable optimismo acerca de la evolución de sus condiciones de
vida, sean éstas las que fueren, siempre tienen posibilidades de desatar la comunicación interactiva con el paciente. En los casos en que
la posibilidad de supervivencia está severamente limitada en calidad o
duración, la esperanza y la fe trascendentes, pueden ayudar a pacientes
que consideran esa dimensión en su existencia, a soportar y sobrellevar
dignamente la situación.
Otros casos límite están dados por los enfermos con comunicación
desbordada, casi compulsiva. Antes de arriesgar la presunción de un
posible rasgo psiquiátrico, cabe considerar que los impactos emocionales que acompañan a muchas enfermedades, pueden colocar a diversos
pacientes en condiciones en que no se detienen de hablar y en que
–realmente– no se comunican. Aquí es muy importante que el médico
maneje un lenguaje contenido y firme, así como un exacto manejo de la
fórmula de la comunicación a fin de poner orden al desborde.
22
Existen también los casos “difíciles” donde la diferencia cultural
–de la índole que sea– entre médico y paciente puede dificultar la comunicación interactiva. Aquí la sapiencia y la experiencia comunica-cional
del médico tienen ocasión de emplearse a fondo para lograr buenos
resultados. En otros casos, la mera diferencia generacional puede constituirse en un obstáculo, a veces pertinaz. No obstante, el enfoque de
metas respecto del mejoramiento de la salud del paciente y el correcto
manejo de la comunicación siguen siendo las herramientas básicas para
solucionar problemas.
Los aspectos éticos considerados en esta disertación tienen fundamento en actitudes de comprensión humanitaria hacia la condición de
los pacientes y han sido enunciados con la finalidad de mejorar el uso
del lenguaje verbal en la comunicación médico paciente.
Finalmente deseo agradecer a las autoridades de este Simposio, así
como a las autoridades del Consejo Académico de Ética en Medicina,
la ocasión que me han brindado para efectuar esta exposición en este
ámbito de la Academia Nacional de Medicina. A la vez, agradezco a los
presentes la atención que me han prestado.
23
COMUNICACIÓN MÉDICO-PACIENTE:
MÁS ALLÁ DE LO VERBAL
Roberto Mazzuca
Licenciado en Psicología. Profesor de Filosofía.
Profesor Regular Titular 2ª Cátedra de Psicopatología UBA
Existe un amplio consenso en la actualidad en cuanto a considerar
que la relación médico-paciente constituye uno de los principales condicionantes de la calidad y la eficacia de la acción médica. De allí la
importancia de reflexionar sobre los medios y modos de la comunicación
entre ellos, tanto en su vertiente verbal como no verbal. La transmisión
verbal es sólo una de las dimensiones de la comunicación humana, la
cual transcurre siempre montada sobre otros componentes: la transmisión de afectos, sentimientos y emociones, disposiciones subjetivas,
creencias, ideales. La esperanza o desaliento en relación con los efectos
del tratamiento, la confianza o inseguridad respecto de la persona del
médico, los temores y expectativas ante la vida en general, determinan
fuertemente la transmisión verbal: su recepción, el grado de aceptación,
la forma en que se la utilizará.
Abordaré la relación entre estos distintos aspectos de la comunicación, distinguiendo lo que se dice, del modo en que se lo dice: distinción
que los lingüistas han denominado enunciado y enunciación. El enunciado es lo que se dice: las palabras que se utilizan; la enunciación es
el acto de decirlas, el cual incluye la posición desde la cual se habla y
la intención, es decir, la finalidad que se propone el que habla. Enunciado y enunciación son como el texto y el contexto. Habitualmente es
el contexto el que proporciona las condiciones para entender el texto.
Esta distinción es útil para hacer manifiesto que el sentido de lo que
se dice no radica por sí solo en lo que se dice. Ya que un mismo enunciado puede tener sentidos muy diferentes en cuanto a su significación,
es la enunciación la que define el sentido del enunciado. Cuando esto
no ocurre, el sentido permanece ambiguo.
Tomemos un ejemplo simple: el enunciado “gracias, doctor”, frecuentemente dicho al finalizar una consulta. Con ese mismo enunciado
se pueden querer decir cosas muy diferentes. “Gracias, doctor” puede
transmitir una disposición de efectiva gratitud, pero puede también
expresar una gratitud parcial o limitada, algo así como “gracias por lo
24
que me dio, pero hubiera esperado mucho más, u otra cosa”. En el otro
extremo, si la enunciación es irónica, puede incluso tener el sentido de
un rechazo, y aun bordear el desprecio o el insulto.
He tomado el ejemplo del agradecimiento, pero es claro que lo dicho
es válido para cualquier otro aspecto de la relación médico-paciente: la
percepción de éxito, la perspectiva de fracaso, el temor, la presunción
de sufrimiento, la expectativa de un tratamiento arduo y difícil.
Hay que subrayar entonces, que en todos esos aspectos la distancia
entre el enunciado y la enunciación puede asumir grados variables:
pueden coincidir, pueden discrepar, e incluso ser incongruentes o francamente contradictorios entre sí, dando lugar a una comunicación paradójica que conspira contra la transmisión verbal desdiciendo lo dicho.
Es claro que esta distinción se aplica tanto a lo que dice el paciente al
dirigirse al médico, como a lo que éste dice al hablar al paciente. Si a esto
agregamos que, por lo general, hay que dirigirse no sólo al paciente sino
a sus familiares o acompañantes, y que, por su parte, el médico nunca
interviene solo sino con otros profesionales, entre ellos otros médicos,
y que además participa personal administrativo, podremos calibrar
más ajustadamente la magnitud de las fuentes de ambigüedad en la
comunicación médico-paciente.
De aquí que, más allá del enunciado, hay que apuntar siempre a
localizar y definir la enunciación. Habitualmente, la enunciación (que
es la que en definitiva decide el sentido de lo que se dice) se transmite
por la entonación, por los gestos, por las posturas corporales y por el
contexto en general. Enfocar adecuadamente la enunciación no es algo
que se aprenda haciendo cursos. Pero, en cambio, puede perfeccionarse
con la experiencia si se valora adecuadamente esta función de la comunicación y se reflexiona sobre ella. Afirmar que la enunciación depende
del contexto, implica que lo que el médico dice puede ser interpretado
no sólo por sus gestos, tono y modo de decir, sino, por ejemplo, por los
gestos del radiólogo de la semana anterior.
Uno de los componentes principales del contexto que condiciona
la enunciación, es lo que el psicoanálisis desde sus inicios descubrió y
describió con el nombre de transferencia. Se trata de una variable que
determina fuertemente la disposición del sujeto en una relación terapéutica, y que, en consecuencia, puede interferir seriamente en el curso
del tratamiento, o también, según los casos, ayudar a su resolución favorable. El psicoanálisis ha estudiado minuciosamente los procesos de
transferencia porque en los tratamientos psicoanalíticos, la transferencia no sólo constituye un condicionante de la relación entre el analista y
el analizante, sino que adquiere la función de herramienta terapéutica.
Sin embargo, aun cuando no llegue a asumir esta función, el conocimiento sobre la transferencia es generalizable a la relación con el
25
médico y también hacia otras posiciones valoradas culturalmente, como
la relación entre maestros y alumnos, o entre sacerdotes y fieles. La
transferencia es una disposición subjetiva que programa las fluctuaciones del amor y del odio, y que surge de modo automático en cualquier
sujeto cuando se dirige a otro planteando un pedido, una necesidad que
el interlocutor aparece en condiciones de satisfacer. Se trata entonces
de una relación de dependencia, pero caracterizada por un rasgo muy
peculiar: el sujeto dirige su pedido a otro que es alguien que sabe, que
ocupa un lugar de saber. Vale decir, la capacidad de ese otro para
hacerse cargo del pedido que le ha sido dirigido, está en función de un
saber especializado.
El médico desde la antigüedad, mucho antes de que surgiera la
ciencia moderna, ha ocupado ese lugar del saber. Esta posición en la
actualidad se ha visto fuertemente reforzada, y con ella la amplitud de
la transferencia que suscita, en tanto se le atribuye un saber (a veces
fundadamente; otras, no tanto) que proviene de la ciencia y la tecnología,
con el prestigio que ellas tienen en nuestra sociedad.
Conviene, ante todo, no asumir ese lugar del saber de una manera
absoluta, y moderar los efectos transferenciales preservando el margen
de incertidumbre de la ciencia misma y, sobre todo, de sus condiciones
de aplicación a cada caso particular. De todos modos, en cualquier caso,
el lugar transferencial otorga atribuciones no elegidas por el médico, que
pueden constituir privilegios o inconvenientes; es decir, que implican
ventajas y desventajas para la tarea médica.
Comencemos por señalar estas últimas, que el psicoanálisis denominó transferencia negativa. Hay sujetos que rechazan a quien ocupa
ese lugar de saber, se molestan con lo que entienden como un privilegio
indebido, desconfían, interpretan negativamente lo que el médico dice
y hace y, en los casos más extremos, están siempre dispuestos, de una
manera querulante, a detectar y adjudicar un daño a la acción del médico. Es necesario que el médico aprenda a detectar tempranamente
estas actitudes, para no sentirse molesto y tomar como algo personal la
disposición del sujeto hacia su persona y, en cambio, orientar adecuadamente la relación con el paciente. Esto es importante no sólo para
proceder correctamente, sino también para protegerse. En lo posible,
antes de que se conviertan en una posición reivindicativa judicializada.
Los pacientes que, por el contrario, desarrollan una transferencia
positiva hacia el médico, son sujetos que permanecen más permeables
a sus indicaciones, no sólo las de carácter terapéutico sino muchas
veces sugerencias de índole diferente. Tanto es el poder que otorga la
transferencia positiva, que pone en juego, de un modo más decisivo que
en los casos negativos, las posiciones éticas del médico.
Existen en esta cuestión diferentes posiciones: desde una abstinencia
extrema que prescribiría reducir a cero el uso de la sugestión y el poder
26
de influir sobre el paciente que otorga la transferencia, transmitir la
información de la manera más neutra posible y dejar las decisiones del
lado del paciente, hasta una neutralidad moderada que, sin pronunciarse sobre los estilos, ideologías y expectativas ante la vida y la muerte,
recomendaría utilizar el poder de la sugestión transferencial para hacer aceptar y seguir las indicaciones terapéuticas. Bien entendido, la
neutralidad absoluta no existe: el médico no puede sino guiarse por el
propósito de curar. Se trata entonces de reconocer cuáles son los límites
más allá de los cuales debe respetarse el deseo del paciente. Es lo que
las corrientes anglosajonas de la ética médica, desde una perspectiva
conceptual muy diferente, han designado como el límite entre el principio
de beneficencia y el principio de autonomía.
El psicoanálisis ha determinado cómo en cada necesidad, aún en las
necesidades biológicas más elementales, existe siempre un componente
libidinal que, aunque es de un carácter heterogéneo, resulta decisivo
para su satisfacción: no se come solamente por necesidad, sino también
por gusto. Y cuando se lo hace con gusto, se come mejor. Del mismo
modo, nadie sostiene todo lo que hay que hacer en un tratamiento médico solamente por el interés en conservar y recuperar la salud. Hay un
interés libidinal en juego que depende de las relaciones interpersonales
del paciente y, entre ellas, ocupa un lugar preponderante la del médico.
Más allá de la protección real que implica el ejercicio competente del
quehacer médico, hay un componente que, por fantaseado, emocional
o ficticio que sea, no resulta de menor importancia. A esto apunta el
título de esta comunicación, al subrayar lo que se localiza más allá de
lo verbal en la comunicación médico-paciente.
Comentarios y aportes a las disertaciones de los
Dres. Roberto Raimondo y Roberto Mazzuca.
Coordinación: Dr. Fermín García Marcos
Dr. Alfredo Job (Hospital Italiano) Quiero hacer una pequeña
aclaración respecto al trabajo del Dr. Mazzuca que me pareció muy
ilustrativo; y es la parte donde aborda la temática de la transferencia
en lo que el psicoanálisis denomina como transferencia negativa; es
bastante clara en la exposición lo que ello significa, pero en la transferencia positiva yo quería hacer una consideración, porque si no, quizás,
lo que se pueda desprender de lo que se ha manifestado a pesar de que
yo creo que está implícito, es que si la transferencia es positiva nosotros
podemos cabalgar sobre ella y lograr tener un aliado en el paciente; esto
es así, pero hay veces que esa transferencia positiva se parapeta sobre la
27
idealización y la idealización lleva implícita la hiperexigencia y no son
pocos los casos donde uno ve que esa idealización toca el narcisismo del
médico, y el médico actúa para jugar ese rol, con lo cual queda atrapado
en una situación donde, después, si lo real aparece negativamente con
respecto a la evolución del caso clínico, se dan situaciones iatrogénicas
muy significativas.
Dr. Mazzuca: Agradezco la intervención que sirve para poder
introducir los matices necesarios dentro de un tema que, como es complejo, requeriría un mayor desarrollo. Es verdad que la transferencia
positiva conduce hacia esa relación de idealización, creo que más temprano alguien habló de cómo se tiende a ver al médico como un padre
e incluso como Dios; me parece muy buena expresión para marcar esta
tendencia a la idealización, por eso yo señalé la importancia de que el
médico no refrende esa posición, no asuma ese lugar que muchas veces
se le otorga y me parecía que, a pesar de todo el poder del conocimiento
de la ciencia, resultaría que es la ciencia misma la que muchas veces
otorga herramientas e instrumentos. Me parece que es el mismo saber
científico el que proporciona elementos para moderar esa posición de
no ubicarse en un lugar del saber absoluto y de la idealización así que
en este sentido expreso mi acuerdo con lo expresado.
Dr. Raimondo: Quiero señalar que en la intervención mía yo abandoné todo interés descriptivo acerca de la comunicación y hablé desde
el punto de vista docente, de la normativa que nosotros tratamos de
presentar a los estudiantes de medicina respecto de su ser médico y su
comunicación con los pacientes. Yo creo que es muy interesante toda
esta vertiente porque abre el costado de la psicopatología de la comunicación, pero para mí realmente es un tema ajeno, yo agradezco mucho
al Dr. Mazzuca que lo ofrezca pero realmente queda un poco fuera del
alcance de mis expectativas.
Dr. Luis Allegro: (Presidente de la Sociedad de Ética en Medicina
de la Asociación Médica Argentina. Miembro Titular de la Sociedad
Psicoanalítica Argentina.) Los felicito a los dos. Por razones profesionales pude comprender mejor el aporte del Dr. Mazzuca, pero de todos
modos me interesaría hacer unas consideraciones al respecto: cuando
estudié “Teoría de la Comunicación” había en la comunicación un emisor, un receptor, había un mensaje de ida y una respuesta de vuelta,
pero había otro factor que era el ruido, el ruido que se interpone en la
comunicación. Y en este sentido, lo que a mí me interesa puntualizar es
ese hecho que se da en la comunicación entre el paciente y el médico, lo
que hace que muchas veces el médico no pueda captar, no pueda com28
prender que es lo que le esta diciendo el paciente, por varios motivos:
puede ser porque el paciente está dando por conocidas cosas que no son
conocidas, por ejemplo, o puede ser por el hecho que está utilizando
términos que corresponden a otros esquemas referenciales, como por
ejemplo la palabra energía; cuando el paciente está hablando de energía uno no sabe de qué está hablando, si está hablando de la física o si
está hablando de la energía que utilizan los sistemas hinduistas por
ejemplo para explicar sus cosas. Otro factor que es muy importante
es la confusión que está teñida siempre por la ansiedad; la ansiedad
tanto del paciente como del médico. Con respecto a lo del Dr. Mazzuca
me pareció excelente la contribución acerca de la transferencia. Yo le
agregaría también el problema de la contratransferencia, que siempre
está actuando en el paciente y en el médico y que produce que muchas
veces la contratransferencia esté funcionando así como el ruido en la
comunicación, que no deja captar lo que el paciente está comunicando.
Felicitaciones y nada más.
Padre Alberto Bochatey: (Instituto de Bioética de la Universidad
Católica Argentina). Escuchando estas presentaciones me parece que
podríamos avanzar algo más en el contenido en sí mismo. Una palabra
que no hemos escuchado es el tema de la verdad, o sea toda esta comunicación positiva, negativa, adelante, hacia atrás; todo el feedback que
se necesita, las tácticas de comunicación, etc. tienen que rondar en torno
al objeto central que es la verdad del paciente, en el paciente, para el
paciente; y sabemos que todavía esto a veces nos cuesta, incluso al equipo
de salud, abordarlo y centrarlo y ponerlo como objeto de todo lo que nos
está relacionando entre el paciente, su familia, el equipo de salud, el
médico tratante, etc... esa figura que tantas veces se desfigura y que va
a tener interferencias en todo el proceso de comunicación. Entonces a
mí me gustaría avanzar un poquito más sobre la verdad en sí misma; si
la vamos a comunicar siempre, cómo sería el proceso, cómo podríamos
cuidarnos del paternalismo de decidir si se lo vamos a decir sí, o no, o
cómo, que tal vez está un poco en el centro de todo esto.
Raimondo: Sí, el tema de la integridad de la comunicación incluye
el sistema de valores éticos del médico y sus ideas acerca de la trascendencia. Cuando yo hablaba del tema de decirle la verdad al paciente, me
refería a que en la comunicación del médico con el paciente, la verdad
ocupa un lugar y lo que importa es la verdad de ese ser humano en
su destino de vida, más allá de la verdad del diagnóstico del paciente.
Esperé que se entendiera en ese sentido, hay una realidad del paciente
que trasciende la enfermedad y a esa realidad también corresponde
una verdad y el médico puede verla o puede ignorarla olímpicamente
29
y pensar que cumplió con su rol diciéndole la verdad, toda la verdad y
nada más que la verdad, y a veces dejando una piltrafa porque no pudo
preparar a la persona para hacer frente a esa verdad, porque además
en ciertas condiciones hace falta la mano del médico acompañando
una nueva condición de vida y ojalá que tenga el médico y su paciente
alguna idea de la trascendencia de ciertas cuestiones de la vida que
le puedan ayudar o no pero le pueden permitir sobrellevarla. El tema
está en que no quise a propósito en la exposición tocar temas al costado, pero yo decidí mantenerme fuera de lo que sería la psicopatología
de la comunicación con el médico y el paciente, porque hay muchísimo
para decir. Todas las cuestiones basadas en la psicología del placer, en
el principio del placer, con que se genera a raíz de eso, pero también
podría hablarse de una cuestión referida al principio del deber en la
relación médico paciente, y habría que hacer, y no está hecho, toda una
psicología en relación con eso y hay enfermedades del placer como hay
enfermedades del deber también. Es decir, es muchísimo más lo que
ignoramos que lo que sabemos, habrá que reconocer muy humildemente
que apenas hacemos unos primeros pasos intelectuales en averiguar
como nos está yendo con nuestra relación con los pacientes o cómo nos
está yendo en nuestra relación con nuestros educandos. En cuanto a la
verdad, creo que lo que dijo el Padre es lo correcto, razón por la cual se
lo agradezco. Muy amable.
Dr. Mazzuca: Quisiera decir unas palabras, primero respecto a la
intervención del Dr. Allegro, coincido en que efectivamente usar este
esquema es el más habitual para aplicar a las relaciones de comunicaciones de emisor-receptor. El esquema habitual de la comunicación, es
tomar la comunicación solamente sobre una de sus dimensiones, que
es la dimensión de la transmisión de información, que estaría dentro
de mi exposición, lo que llamé el enunciado, pero la comunicación
nunca es solamente transmisión de información y entonces me parece
muy bien lo que señala usted doctor, porque este esquema supone una
igualdad de emisor y receptor y que ambos comparten un mismo código para interpretar los mensajes, esto es lo que en la práctica nunca
ocurre, es decir que, como afortunadamente no somos computadoras,
cualquier cosa que decimos siempre tiene mucho más de un sentido,
y bueno usted como psicoanalista seguramente es un técnico en esta
cuestión. Agradezco que haya mencionado la contratransferencia, que
sería el otro aspecto, ya no del paciente hacia el médico sino del médico
hacia el paciente, y entonces, lo que hay que decir es que dentro de ese
esquema informacional de la comunicación, donde la transferencia y la
contratransferencia aparecen como ruidos; porque efectivamente en la
medida en que no son la información aparecen perturbando ese proceso
30
pero si tomamos otro esquema diferente del de emisor-receptor, me
parece que se puede usar transferencia en un sentido amplio incluyendo
la contratransferencia, no meramente como ruido, sino como un componente necesario que hay que tener en cuenta y que hay que también
aprender a manejarlo. Usted mencionó otro aspecto que ya fue tocado
esta mañana que es el de la angustia. Tiene que ver efectivamente con
cosas que ocurren en el médico y yo pensaba que también en este sentido
tal vez conviene hacer diferencias y no tomar el acto médico como un
todo compacto, sino considerar que hay momentos diferentes. Podríamos
tomar también el ejemplo de los cirujanos que en el momento de su acto
médico quirúrgico, si realmente se ponen ante la situación de que están
ante otra persona y todas las consecuencias que pueden llegar tener la
pericia o impericia en su acto; en definitiva esto puede conspirar contra
su habilidad de trabajo en ese instante, entonces podríamos decir que
en ese momento, cuanto más objeto sea el paciente, cuanto más objeto
sea el cirujano mismo, mejor. Diferente es entonces, la relación del
cirujano con el paciente en otros momentos de su acto médico, pero me
parece que todas estas cuestiones que estamos discutiendo habría que
moderarlas y no desecharlas, es decir que, a veces poder ubicarse como
objeto tiene también su lugar en el acto médico y lo mismo en relación
al Padre Bochatey, la cuestión de la verdad, si bien como principio ético
se trata de sostener siempre la verdad, estoy totalmente de acuerdo con
lo expuesto por el Dr. Raimondo de cómo esto tiene que dosificarse en
la medida que el paciente mismo va dando los índices de hasta cuánto
quiere saber, y hay pacientes que muy claramente indican que tienen un
límite en ese punto, y probablemente son casos que haya que respetar.
Dr. Oscar Aguilar: (Consejo de Certificación de Profesionales Médicos. Miembro del CAEEM). Creo que todo lo que se ha dicho ha sido muy
interesante, muy constructivo, he aprendido mucho, felicito a todos los
oradores. Hay dos cositas que quería agregar como aporte, después de
casi 50 años de ejercicio de la medicina hospitalaria, privada, etc., etc...
quiero llevar un poco las cosas también al plano de la realidad de los
médicos. Estoy totalmente de acuerdo del elemento sujeto y el objeto, el
emisor, el transmisor, y el receptor, como se dijo, pero no olvidemos que
en estos momentos, y siempre ha sido pero cada vez más, hay un tercer
elemento que tenemos que analizar en esta relación médico-paciente
y comunicación, que es el contexto familiar. El contexto familiar juega
un papel importantísimo, tan importante que a veces se interpone en la
relación del médico con el enfermo, porque el contexto familiar con tal
de hacer el bien a su pariente, a veces tiene sus propias ideas y puede
trabar esa relación, y muchas veces lo que el médico lo dice de corazón,
con humildad, se ve afectado por los parientes; de manera que es algo
31
que hay que tener muy, muy en cuenta que no es solamente el médico
y el enfermo, está la familia y la familia directa con la que hay que hablar. Y el segundo punto es, lo dijo muy bien el Dr. Raimondo; que ellos
enseñan en la universidad a los estudiantes. Esa otra situación la que
tenemos nosotros con los médicos residentes. Los médicos residentes son
quienes están en primer contacto con el enfermo, si bien el paciente ha
sido visto por el médico de planta, el jefe de servicio o los jefes de sección;
finalmente cuando se internan, inclusive ya desde consultorio externo,
lo ven los médicos residentes; pero el médico residente es un médico
que está en proceso de enseñanza - aprendizaje con un entrenamiento
activo, corriendo por todos lados y a veces su forma de comunicarse con
el enfermo no es la correcta, por lo tanto es allí donde impera el modelo,
que es lo que le deben dar el jefe de servicio, los jefes de sección, los
instructores; para que aprendan cómo ellos deben actuar con el enfermo.
Dr. Raimondo: Quería agradecer al Dr. Aguilar. Ha planteado un
tema que, específicamente no contemplé, como es el tema de la formación
del médico residente, por la exigencia enorme desde el punto de vista
institucional que tienen nuestros jóvenes colegas, es decir, un médico
joven, pero que es concurrente al hospital, rara vez se ve comprometido
con un grado tan grande de responsabilidad subjetiva frente a sus pacientes, como el médico residente, y no hay contención que le alcance.
Uno desearía sacarle los miedos, el miedo a la propia ignorancia, el miedo
a su propia incompetencia; uno desearía sacarle el miedo a la muerte.
No sé quién está tan superado como para no temer a la muerte, pero
que el médico residente no esté tan temeroso de equivocarse, porque eso
habitualmente le lleva a cometer maltratarse él mismo, en su relación
consigo mismo. Todas estas cuestiones, como las del entorno familiar,
a las cuales también los residentes son particularmente sensibles, forman parte del ruido en la interacción comunicativa entre el médico y
el paciente, por eso yo quería mantener la exposición fuera de todo esto
para dar como dijéramos la cosa normativa, pero las fuentes de ruido son
infinitas en la relación médico-paciente, ya sea por parte del paciente y
su propio mundo, por parte del médico. Parte de la tarea del médico es
sacar al paciente del ruido, que es la enfermedad, y mostrarle que hay
una vía de recuperación o de mejora, eso lo da la experiencia, eso lo da
la sabiduría. Lamento mucho lo que decía el Dr. Aguilar; me refiero el
drama de que no estamos sabiendo cómo preparar a nuestros residentes,
porque frente al médico, frente al paciente o frente a un error, aunque
sea supuesto, se van a crucificar ellos mismos asumiendo responsabilidades que no les competen o castigándose incluso en su propia conducta.
Hay toda una cuestión que es verdaderamente un problema al cual la
facultad no los prepara.
32
Dr. Jorge Manrique: (Ex Prof. de Cirugía, Académico en Medicina). He escuchado con mucha atención las exposiciones que me
han ilustrado de muchas cosa que conocía poco y otras que no conocía
nada, hay algo que a mí me preocupa mucho y que no fue mencionado
supongo, quizás, porque no tenga demasiada importancia y es lo que
acompaña al lenguaje oral. El mismo expositor, el Profesor Ierardo,
hizo una demostración de gestos que daban vigor y conformaban en el
aire lo que él nos estaba diciendo. Creo que cuando un médico, como
sucede siempre, cuando hablamos con otra persona, no solamente nos
expresamos por lo que decimos sino con el tono de la voz, la velocidad
con que hablamos, el gesto, la mirada cómplice, una mano que palmea a
la mano del otro, un beso en alguna circunstancia, algo más que va más
allá de la simple expresión verbal, las pausas, los silencios, las variaciones de tono de voz, todo eso indudablemente le dan al mensaje un valor
extraordinario. Quisiera preguntarles si ustedes están de acuerdo con
eso. ¿Cómo se enseña a utilizar la voz en una forma, yo diría, con perdón
de la palabra, casi teatral, pero en el sentido de aportarle al paciente
la mejor información a través del mejor medio de comunicación, o eso
no se puede enseñar y el médico queda librado a lo que aprendió en su
casa, a su manera de ser, a su temperamento?
Dr. Raimondo: Quiero decir al Dr. Manrique que recuerdo haberlo
visto a él mismo, en el servicio de Cirugía del Hospital Castex profundamente interesado en su quehacer y le daba exactamente con el tono
de voz que el paciente requería. El interés del médico en el paciente
le lleva a ese milagro de comunicación, no es una cuestión de actor, no
se puede fingir, no sé si se puede enseñar; lo que sí sé es que se puede
querer hacerlo y depende de la personalidad y estilo del médico.
Dr. Mazzuca: Agradezco al Dr. Manrique que de una manera breve me parece que expresó más claramente lo central de mi exposición.
Nunca he reflexionado de forma sistemática sobre la cuestión de éste
aspecto de la enseñanza a los médicos, pero tengo la impresión de que
efectivamente es algo difícil de organizar una transmisión alrededor de
esto a la manera de cursos tradicionales y que tal vez si hubiera que
usar algún recurso, sería el de momentos de reflexión colectiva incluso,
como el que estamos haciendo en este momento acá, pero se podrían tal
vez inventar procedimientos más adecuados que hicieran una pausa en
el quehacer cotidiano de los médicos jóvenes para reflexionar sobre este
aspecto del trabajo, pero justamente esto es lo que se mencionaba; la
dificultad y la falta de tiempo a partir de las exigencias de los médicos
que están en la residencia.
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Dr. Eduardo Paoletti: (Universidad FASTA, Mar del Plata). En 41
años de Oncohematología me ha tocado decir a más de la mitad de mis
enfermos malas noticias. Creo que lo más importante en ese sentido es
no hablar de comunicación, no hablar de nada, sino de saber que estamos
delante de otra persona y que esa persona tiene sus propios temores,
tiene sus propios intereses y sus propios deseos de curarse y lo que me
pasa muchas veces es que yo estoy siempre absolutamente dispuesto a
decir la verdad y la digo; pero empiezo a decir la verdad a lo mejor por
una de las puntas que es el tratamiento que voy a hacer y el enfermo
muchas veces me dice…”bueno ¿esto tiene tratamiento?”. Sí, yo le explico
lo que es. –“No, Dr. yo quiero saber si tiene efectivamente tratamiento”.
Seguimos adelante, el enfermo “para” el proceso de comunicación, es
como que no quiere saber más; después él, con el tiempo, va a venir a
hablar y va a venir conversar y no le estoy diciendo ninguna mentira,
estoy diciéndole exactamente toda la verdad que él quiso escuchar. No
sé, es una experiencia personal, una forma de hablar y creo que me ha
sido útil en la comunicación con el paciente y con el apoyo al paciente.
Doctor Di Bártolo: (Ex Jefe del Servicio de Pediatría del Hospital
Alemán). He sido médico pediatra 43 años y tuve a mi cargo el Comité
de Bioética del Hospital Alemán, pero otra de mis actividades, y es la
que desarrollo en el momento actual, soy profesor de oratoria y presido
una Academia de oratoria, de modo que me parece que tiene algo que
ver con lo que preguntaba el Dr. Manrique si esto se puede aprender y
categóricamente le contesto: Sí, se puede aprender, sí se puede aprender,
es más yo creo que es realmente necesario que a todo nivel universitario exista alguien que enseñe cómo hay que comunicarse. Hace 24
años que vengo dando cursos de oratoria y empecé en el Htal. Alemán
en el salón de conferencias, con salón lleno permanentemente, y ahora
que no estoy más en la medicina, tengo un auditorio propio y esto no
es de ninguna manera un aviso, quiero que quede claro que existe la
posibilidad de aprender a hablar en público. Los pilares de la nueva
oratoria, de la oratoria contemporánea, son precisamente: naturalidad,
verdad, brevedad y entrega; naturalidad es mucho lo que nos falta a los
médicos por aprender y sobre todo a los médicos jóvenes que no saben
la trascendencia que tiene la comunicación verbal y no verbal mirando
al paciente y no a la computadora, como muchas veces lo hacen algunos
médicos que no comprenden la trascendencia que tiene el contacto cara
a cara médico-paciente, con la máxima naturalidad, creo que lo que
más extraño de mi profesión médica es sentarme con tiempo mirando
al paciente y conversando con él. Es una de las razones también por
la que dejé de hacer medicina. Sin tiempo, no quiero ser médico, y la
34
medicina actual nos lleva a tener que acelerar las consultas y además
ha dejado de ser ese médico que uno viene a buscar, viene a buscar
y uno se entrega porque me vinieron a buscar a mí y en realidad en
el momento actual el paciente no viene a buscar a ese médico sino al
médico de la obra social o al médico del seguro prepago, entonces esa
entrega, esa transferencia positiva que es tan importante y que es tan
necesaria para la salud física y espiritual del paciente falta. Y en cuanto
a la verdad, existe un profesor universitario en los EE.UU. que se llama
Rudolf Ferderberg profesor en medicina, pero enseña oratoria, enseña
la responsabilidad ética en la comunicación oral y también aquello que
no basta decir la verdad, sino que está también el pecado de omitir la
verdad; y eso se lo enseñaba a los médicos residentes de mi servicio,
saber decir no sé, saber decir de esto que Ud. me trae hay alguien que
sabe más, yo lo acompaño o lo presento para que tenga la solución de
su problema y eso es importantísimo en la verdad médica.
Padre Rubén Revello: (Instituto de Bioética de la Universidad
Católica). La pregunta es ésta a ambos: dada la primacía que adquiere
la técnica en la enseñanza y en la praxis médica actual y el abandono
de la medicina como un arte, como un saber, ¿Uds. creen que este viraje
tiene que ver con esta falta de comprensión o estas dificultades para el
encuentro interpersonal?
Dr. Raimondo: Sí, creo que hay un abandono de la relación médicopaciente. Es difícil decir a qué se debe, si a los acosos, a los empujes, a los
embates en contra que reciben los médicos, o a la complejidad tecnológica
actual, pero está claro que todavía es posible mantener la comunicación
médico-paciente como un eje en la enseñanza y es importante mantenerla
como necesaria, como una meta para el paciente, como meta de mejora
física y espiritual para el paciente. Si nosotros con los estudiantes de medicina aceptamos que pueden llegar a dudar frente al paciente, cooperamos
con sus propias limitaciones, antes incluso de que aparezcan; entonces
es imprescindible dar la normativa clara, se debe alcanzar tal nivel, tal
standard de comunicación con los recursos como dijo el Dr. Di Bártolo.
Dr. Mazzuca: Agregaría unas palabras en este mismo sentido,
subrayando entonces lo que introdujo el Dr. Di Bártolo que me pareció sumamente interesante y en donde efectivamente, además de la
complejidad técnica que ha ido en aumento constante, está este otro
aspecto administrativo, de gestión; las obras sociales, pre pagas, informaciones etc.; que es verdad que ha ido en detrimento de la relación
35
médico-paciente y de la instalación de la relación transferencial y me
parece que esto tiene que ver con la pregunta que hizo el Padre y que
me pareció muy importante que aparezca señalado.
Dr. Schapira: (Ex Prof. Titular de Medicina): Creo que dos o tres
cosas: primero: me parece que la expresión de Balint cuando dice: “el
médico es una droga”, es lo importante. El médico es un medicamento,
puede ser buen medicamento y mal medicamento, puede sensibilizar,
puede producir alergia, puede intoxicar y tiene que curar igual con remedio, y es lo que tenemos que cuando se habla de los residentes y de
los jóvenes alumnos, tenemos que ir mostrándoles cómo se debe y que
ellos vean. De la misma manera que un padre no le debe decir a un hijo
“no tenés que robar, tenés que trabajar” y lo está viendo al padre que no
es un ejemplo. Es decir que tenemos que ser ejemplos más que expresarnos permanentemente en esa forma. Yo veo magnífica esta reunión,
lamento que sea escasa, lamento que no haya jóvenes, me parece que se
debe insistir porque es una forma de sembrar para alguna vez recoger;
siempre el sembrador lo hace con un gesto adusto, el que recoge lo hace
con el gesto alegre, lo más importante es en este momento en que hay
tantas dificultades, poder transmitir que también en 5 minutos se puede
establecer una relación. No es mejor madre la que está todo el día con
el chico. Puede ser una madre, una muy buena madre estando poco
tiempo porque tiene que trabajar, es decir que todos estos temas dan
para muchas reflexiones. Creo que las exposiciones han sido brillantes,
pero que obligan a lo mejor a simplificar las cosas para poder utilizarlas
todos los días, quiero decir por ejemplo que tengo 52 años de médico y
lo que más importante creo haber hecho son grupos Balint durante 10
años, en que nos reuníamos una vez por semana 6 médicos de distintas
especialidades con un especializado en psicología y donde tratábamos los
problemas que se presentaban con nuestros pacientes y ahí aprendíamos
a saber qué es la verdad, qué verdad tenemos que transmitir, cuál es la
verdad mía, cuál es la verdad del paciente y darme tiempo; porque la
atención del paciente no es una consulta; es un trabajo continuo, reiterado, repetido, citándolo y todo eso se va transmitiendo gradualmente,
en fin, como dijeron todos Uds.; esto es largo pero lo importante es lo
que están haciendo, esta siembra, esta siembra que debe ser repetida en
distintos lugares, los jóvenes y lo pueden hacer también los profesores,
de la misma manera que cuando uno está con sus alumnos y les dice:
el profesor no sabe todo, el profesor tiene su biblioteca, cuando ve un
enfermo va a la biblioteca y mira el libro porque no se acuerda de todo;
36
Uds. tienen que hacer lo mismo porque nadie sabe todo y todos los que
aprendemos nos olvidamos, ese es el ejemplo modesto, importante que
al transmitirlo en esa forma seguramente vamos a ser útiles.
Dr. García Marcos: Gracias Dr. Schapira. Damos por concluida
esta reunión y pasamos a un cuarto intermedio.
37
COMUNICANDO MALAS NOTICIAS EN EL PROCESO
DE ATENCIÓN MÉDICA
Dra. Mariela Bertolino, Médica.
Unidad de Cuidados Intensivos, Hospital Tornú-FEMEBA.
Las enfermedades amenazantes de la vida se podrían tomar como
modelos para describir estas situaciones y en el curso de ellas vamos
a encontrar múltiples oportunidades en las cuales hay que transmitir
malas noticias o noticias difíciles. Clásicamente se toma en lo que es
comunicación de malas noticias lo difícil de la comunicación de un diagnóstico o de una enfermedad que puede ser mortal pero quisiera que no
redujéramos a esto y que viéramos la enorme lista de situaciones que
pueden compartir esta dificultad, la recaída de enfermedades crónicas, la
progresión de enfermedades bajo tratamiento, la incurabilidad, a veces
el reconocimiento de toxicidad de diferentes tratamientos y por supuesto
toda la temática de aspectos relacionados con el final de la vida, como
el reconocimiento de un cambio en un proyecto terapéutico donde hay
situaciones en donde son particularmente difíciles, y podemos citar entre
ellas las recomendaciones de no reanimación cardio-pulmonar o el retiro
o no inicio de ciertos tratamientos que no resultasen apropiados para
ese estadío de la enfermedad, pero que pueden estar en las expectativas
de los enfermos y familiares.
En el proceso de afrontar un paciente esta situación de tener una
realidad adversa, una noticia que cambia su vida, nuestra cuidadosa
atención y el modo en que vamos a comunicar como equipo de salud ésta
realidad al enfermo y a su familia, va a ser determinante de cómo ellos
van a poder adaptarse funcionalmente a esta situación, es decir en la
adaptación intentaremos disminuir desde ya la morbilidad psicológica
y social de esta nueva realidad. Hay factores que obstaculizan la comunicación y algunos de ellos se han comentado, tal vez podamos hacer un
resumen relacionando que pueden depender entre otras cosas que no
han sido citadas, del propio paciente, de la familia o del entorno afectivo,
del contexto histórico-socio-cultural y de los profesionales de la salud.
En relación al contexto histórico-cultural, tal vez la exposición del
Dr. Castro nos puede haber marcado ciertas referencias a lo que es la
cultura argentina. La comunicación en los medios masivos, situaciones
de diferentes perspectivas culturales, sistemas de creencias sociales.
Existen en las sociedades occidentales, una negación de experiencias
dolorosas propias de la vida y por supuesto la situación del morir ha sido
como con un velo, en el cual ha habido una imposibilidad de hablarlo
38
y de tratarlo públicamente a nivel social. En relación al paciente y su
entorno afectivo, desde ya la cuestión emocional que ha sido citada, a
veces también los trastornos cognitivos y a veces esa situación que se
denomina “conspiración de silencio”, van a afectar profundamente la
posibilidad de intercambiar comunicación de una manera sincera. La
conspiración de silencio es una situación relativamente frecuente en
la sociedad argentina, en la cual una familia tiene toda la información
e intenta que esta información no sea discutida abiertamente con el
enfermo, como una intención mágica de protegerlo.
Todos los profesionales del equipo de salud van a compartir la
transmisión de noticias difíciles y hay dificultades que son personales,
que tienen que ver con cuestiones psicológicas o cuestiones de creencias o de valores de los profesionales, entre los cuales podemos citar la
dificultad en asumir la problemática del sufrimiento y de la muerte, y
por supuesto de la dificultad de la comunicación con otro ser humano
que está en la situación de sufrimiento o con riesgo de vida inminente.
A veces hay también conflictos con las expectativas del paciente
y los límites del profesional. La falta de entrenamiento es una de las
condiciones principales que van a obstaculizar una comunicación más
efectiva. Esta mínima formación, que si bien está cambiando, también
creo tiene otro eje, que es la poca información de los profesionales,
información y formación, para poder sostener las consecuencias emocionales de esas noticias. Probablemente aquí esté más que nada una
de las claves de las dificultades: sostener la tristeza, la desesperanza,
el enojo, la agresividad o el propio sufrimiento.
A pesar de todas éstas dificultades cualquier profesional de la
salud está requerido a una necesidad de comunicación cotidiana de
estas informaciones y además se encuentra con algún desafío, también
cotidiano, de explorar estas situaciones difíciles, como la negación o
distintos mecanismos de defensa de los pacientes o familiares. Elegí la
negación, la conspiración de silencio y preocupaciones muy profundas
de los pacientes que en general tocan áreas sensibles socialmente: la
problemática de la imagen corporal. Hoy se repitió varias veces la idea
de indignidad del cuerpo enfermo. Me ha impactado mucho, porque
desde los profesionales de la salud estamos transmitiendo un juicio de
valor, o de no respeto por el cuerpo enfermo, ver cómo podemos ayudarlo
a transitar con este cambio de vida; con una nueva imagen corporal,
a veces desfigurante. La problemática de la sexualidad, que es menos
conflictiva en la sociedad general, pero que en los ámbitos médicos
tradicionales sigue siendo difícil de evocar. El síndrome de desesperanza, o el último tabú probablemente desde nuestra sociedad, que es la
muerte. Muchos colegas de las ciencias sociales, desde la psicología y
la psiquiatría o psico-oncología en todo el mundo, siguen reconociendo
39
que el último tabú de nuestras sociedades es la posibilidad de hablar o
discutir abiertamente del proceso de morir y de la muerte.
Desde ya comunicar noticias malas o difíciles es siempre una tarea
compleja y esta presentación no pretende simplificar ésta, pero es posible un camino que mejore estas situaciones. Desde ya amerita una
reflexión personal profunda sobre valores y creencias; y un entrenamiento específico de los distintos profesionales. Entrenamiento que hoy
se estuvo reclamando, y se está reclamando como la puesta en práctica
de modelos diferentes. En la Argentina están desarrollándose modelos
innovadores tanto en el Grado o en Post-grado. Modelos innovadores
que van facilitando la adquisición e incorporación de conocimientos,
toda la parte teórica de las actitudes del profesional que van a llevar,
por supuesto, a permitir un cambio en el comportamiento para intentar
mejorar las capacidades de un buen comunicador, capacidades que uno
pretendería estimular desde ya: el respeto, la relación empática; una
situación de comunicación sincera y honesta. Hay proyectos actualmente
en el Postgrado que integran, incluso en las residencias y concurrencias, una reflexión dirigida a ver cuáles son las actitudes que durante
la semana que ha pasado en la práctica clínica, encuentra el médico
en formación que han sido facilitadoras u obstaculizadoras de mejorar
la comunicación, e intentar también tomar conciencia de distintas
cuestiones no verbales que hoy se comentaban, haciendo una relación
continua entre la teoría y la práctica, como un feedback permanente.
Entonces es muy importante considerar que en la relación profesionalpaciente, hay que distinguir la faceta interpersonal, este encuentro
único de dos subjetividades: la del profesional interviniente y la del
paciente o familiar acompañante y una faceta técnica que va a hacer la
que va a facilitar la aplicación del conocimiento para transmitir mejor
información y garantizar la contención posterior a la transmisión de
esta información. Para esto es básico que en el proceso de comunicación
se establezca, como profesional de la salud, una relación de confianza
con el paciente. Que tomemos conciencia que estamos ante un individuo
único de quien debemos conocer su personalidad, su estado de ánimo, sus
mecanismos de defensa, su red de apoyo. Necesitamos ahondar cuáles
son sus preocupaciones como primera medida. Es muy importante saber que la manera en que los profesionales de la salud responden a las
necesidades de los pacientes va a ser determinante en esta adaptación.
Necesitamos siempre elaborar o descifrar la demanda del paciente en
lo que corresponde a su necesidad de información, demanda, a veces
explícita, la gente dice: “por favor explíqueme lo que tengo, explíqueme
las alternativas de tratamiento, yo quiero que me dé toda la información
“para tomar mis decisiones”, o a veces, gente que no tiene esta claridad
y que de alguna manera tenemos que intentar descifrar para poder
40
centrarnos en sus reales necesidades de información. Vamos a considerar algunas de las recomendaciones sobre comunicación de noticias
difíciles. Es necesario tener presente ciertos lineamientos que van desde
la preparación de la entrevista a establecer el grado de conocimiento que
trae el paciente sobre el diagnóstico y el grado de conocimiento que desea
tener, la confirmación de la mala noticia, el reconocimiento del impacto
emocional, la verificación de la comprensión de lo conversado y el análisis
de las opciones de tratamiento.
Desde ya comunicar cosas difíciles o dolorosas amerita que tomemos
algunas atenciones de sentido común, que si uno las piensa, parecen
obvias, pero que desgraciadamente en la realidad en los hospitales
no se cumplen En primer lugar garantizar un ámbito apropiado que
permita una conversación sin interrupciones, aunque sea corta. Promover la presencia de acompañantes significativos para el paciente,y
también muchas veces promover la presencia de más de un profesional
y probablemente de distinta disciplina para situaciones difíciles. Ésto
en SIDA se ha practicado mucho. Es la comunicación de diagnóstico por
el binomio médico-psicólogo.
El establecer el grado de información que ya el paciente trae sobre la
situación es clave. La gente habitualmente cuando está en un proceso de
atención, ya sea por sus síntomas como por los pasos de investigaciones
diagnósticas, ya tienen una percepción de que algo está pasando y tienen
muchas veces un juicio muy apropiado sobre la realidad. Consultar:
¿puede contarme lo que le han explicado de su problema de salud, cómo
ve usted la situación de salud, más allá de lo que los doctores le han
dicho, usted qué es lo que piensa?, ¿Cuál es su opinión? Las personas,
en la gran mayoría de los casos van orientándose hacia la percepción
concreta y real del problema. Ésto se debe hacer con un intercambio
cuidadoso y progresivo, siempre verificando paso a paso, que el paciente
quiera recibir información.
Cuando los pacientes no tienen información, o tienen, pero todavía
faltan informaciones importantes, es simple y fácil de llevar a cabo preguntas, tales como ¿usted quiere que le expliquemos los resultados de
los estudios que vamos a obtener? Aquí hay dos cosas a tener en cuenta.
Transmitir una verdad de manera violenta, no apropiada a la necesidad
emocional del enfermo, cuando éste no la requiere o no está preparado,
puede causar un desastre y un gran sufrimiento; pero también puede
suceder lo mismo si se oculta información cuando el enfermo la requiere.
A veces uno hablaría de confirmación de mala noticia, ya que hay un
diálogo previo que permite en alguna manera, llegar a confirmar una
situación que se sospechaba. Aquí, desde ya, es importantísimo tratar
de evitar palabras o términos negativos que puedan evocar abandono,
como: “ya no hay nada para hacer”, término que todavía se repite de
41
manera bastante frecuente; pero también evitar términos optimistas
que promuevan falsa esperanza. La incertidumbre ante múltiples
tratamientos es una realidad y tal vez con la intención de sostener un
poco al enfermo, se puede dar un énfasis excesivo en la seguridad de
respuestas de alguno, que luego, cuando fallan, van a producir una gran
desconfianza en el paciente. La verdad que vamos a ir comunicando
va a ser adaptada a lo que el enfermo va sabiendo y quiere escuchar.
Dosificada, progresiva y soportable.
Es muy importante aclarar que en distintas culturas la gente desea ser informada de diagnósticos, aun de enfermedades incurables o
mortales, y que desean participar en la toma de decisiones. Un equipo
del hospital de Quilmes hizo una encuesta sobre: “Si un familiar suyo
tuviera cáncer ¿querría que le informen el diagnóstico? “Mucha gente
dijo:- NO; y ¿si usted tuviera cáncer querría que le informen? La contestación fue: Sí. Hay una disociación entre lo que uno pretende para
sí y lo que pretende para otro ser querido. En relación a esta supuesta
protección al no brindar información negativa, es no causar desesperanza. La noción de esperanza no siempre está puesta en la cura. La
esperanza puede estar centrada en la disponibilidad de tratamientos
actualizados, o en ser informados sobre las circunstancias del cuidado
y en mantener una buena relación paciente-médico.
El reconocimiento del impacto emocional es indispensable. Debemos
dejar, permitir la expresión de emociones. Luego de poder compartir
las emociones se va poder facilitar el proceso de apoyo del paciente. Es
normal sentir emociones y puede ser necesario respetar el silencio del
paciente.
Verificar la comprensión dentro de una comunicación difícil también
es una tarea que desde el punto de vista técnico nunca debe olvidarse, ya
que cuando uno está muy emocionado puede no haber comprendido bien.
El análisis de las opciones de tratamiento y el pronóstico, son una
tarea específica que van a ser abordadas en diferentes puntos del proceso
de comunicación. Es importante ayudar al paciente a que pueda elegir
opciones de tratamiento y que pueda reconocer y ponderar los riesgos
y beneficios de cada una y pueda expresar las razones de por qué elige
una u otra. Promover la información honesta, pero reconociendo siempre
incertidumbres y no promover falsas expectativas, es una tarea correcta.
La escucha activa, va a facilitar esto. Cecile Sanders, una de las
grandes creadoras del movimiento de Hospices y Cuidados Paliativos
en el siglo XX lo ha sintetizado en una frase magnífica: “Es mucho más
importante que lo que nosotros le digamos al paciente, lo que dejemos
que el paciente nos diga”. La escucha y la observación es indispensable
para facilitar una comunicación.
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La comunicación de noticias difíciles siempre es compleja, pero sobre todo debemos saber que requiere la integración de un saber técnico
con la conciencia del encuentro de dos subjetividades, las del paciente
o familiares con sus capacidades, fortalezas y vulnerabilidades y la del
o los profesionales con sus habilidades, limitaciones y emociones.
La comunicación eficaz no es sólo un don, alguna gente lo tiene
como un don; es una habilidad que puede ser enseñada y aprendida.
Una comunicación eficaz va a aumentar la confianza y disminuirá la
incertidumbre existente, repercutiendo tanto en el bienestar físico como
psíquico del enfermo.
Comentarios y aportes a la disertación de la Dra. Mariela Bertolino
Coordinación Dr. Jorge Luis Manrique
Dr. Di Bártolo (Pediatra) Dra. Bertolino, me pareció brillante
su exposición, es curioso lo que me pasaba mientras escuchaba. Hace
exactamente 14 años yo ocupaba ese estrado, representando al Hospital Alemán en el tema de la muerte y en estos 14 años que pasaron fui
leyendo cosas y cosas, naturalmente en esa época nos basamos en los
trabajos de la Dra. Elizabeth Kübler Ross en su libro “Sobre la muerte
y los moribundos” donde definía distintas etapas en el proceso de morir.
Traté de seguir esa conducta, después de haber aprendido con mis maestros aquello de que el médico debe curar cuando se puede, si no se puede
debe aliviar; si no consolar, acompañar. La manera de enfrentar, sobre
todo en mi actividad pediátrica, que muchas veces era sólo el diálogo
con los padres era tratando de acompañarlos para que cruzaran estas
distintas etapas de la manera menos dolorosa posible, acompañándolos
hasta que tuvieran la resignación del “así sea”, cuando no había más
remedio. En el interín volví a leer a la Dra. Elizabeth Kübler Ross, que
murió hace muy poco tiempo. Escribió un libro en donde se desdecía de
lo que había afirmado. Las etapas son las que describí y estudié pero
les digo a los médicos que en vez del “yo no”,” ¿porqué yo?”, la rebeldía,
decir “yo sí, pero”..., pero... “puede ser que haya una esperanza”; nos
recomendaba en su último libro: “quédense allí, no sigan hasta el “así
sea”, traten de acompañarlos, pero dejen siempre una luz de esperanza”.
Al principio me sorprendió enormemente. No seguimos con el proceso
normal de información, naturalmente seguiremos hasta cuando el
paciente dice basta; “ya sé”, “no quiero saber más”, pero hay veces que
ni el paciente sabe lo que quiere, dice sí, infórmeme más: Decía Juan
Antonio Vallejos Nágera, médico español que describió su muerte en
un libro maravilloso que se llama “La puerta de la esperanza”, decía:
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“por favor aunque se lo pidan nunca digan basta”, acompáñenlo en esa
luz de esperanza.
Lic. Josefina Pereyra: (Trabajadora Social, Bioética y Comunicación Humana). Creo que cuando se plantea el tema de la muerte y del
morir, está latente un posicionamiento epistemológico, de creencias,
frente a la vida en general; por eso me parece que todas las opiniones
pueden ser válidas y cada uno lo dice desde su estado de conciencia.
Solamente quiero aportar el estado de conciencia del que me escribió
esto que tiene 25 años y dice: “...seamos lo único que podemos ser: humanos; que consiste en llegar a ese salirnos del vivir ineludiblemente
anhelado, de manos de lo único que no podemos perder para llegar a
esa meta, el tenernos unos a otros”. Nada más.
Dra. Rosa Pace: (Cirujana y Miembro de la Comisión Directiva
del CAEEM). Para rescatar lo que dijo Mariela, que a comunicar uno
aprende y si bien hay personas que tienen un don especial para eso, no
son las más y esto se puede enseñar y se puede aprender en las escuelas
de medicina y como vimos esto es una mezcla de contenidos de psicología,
de antropología, de cuestiones acerca del cuerpo, muchas cosas de ética
y esto hay que iniciarlo en el pre grado, porque si no hasta que después
uno vuelva a tener inquietudes acerca de estas cuestiones, han pasado
muchos años y han sufrido muchos pacientes.
Dra. Mariana Martínez Álvarez: (Instituto de Bioética de la Universidad del Museo Social Argentino). Brillantes todas las exposiciones,
creo que para cerrar el tema hay que considerar al paciente como un
todo, que esto lo tengamos en cuenta ante cualquier comunicación que
tengamos que realizar como médicos, como fonoaudiólogos o en cualquier
carrera relacionada con la salud y asimismo, preocuparnos también por
la contención del propio personal en todo momento, porque también somos humanos y esta relación del todo es con respecto del médico hacia
el paciente y del paciente hacia el médico.
Dr. Horacio Muñoz: (Cirujano). Quiero felicitar por esta puesta a
punto de un tema que cada vez se agrava más. Hay dos aspectos, lo que
planteó el Dr. Nelson Castro de la información por Internet y el otro
tema, que cada vez es más grave y más serio para la información, el
aspecto genético. Sabemos que estamos bombardeados en este momento
de información por las afecciones genéticas y que es muy complejo informarlas adecuadamente, dado que implican al paciente y a su comunidad
familiar. Esto que se ha hecho es interesante, y lo que se decía recién
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de que en la formación de los futuros profesionales médicos va a tener
que tener prioridad el aspecto de comunicación. En Argentina todavía
podemos decir que no es tan grave la situación, porque hay un grado de
analfabetismo digital, sólo el 15 al 20% de la población tiene acceso a
Internet, que hay problemas muy serios, por ejemplo en Suecia, adonde
el 75% de la población tiene acceso a la información de Internet y que
complica la información, sobre todo en el tema de la Genética, que es
totalmente revolucionario, la terapia génica, la genética molecular,
tema candente del momento, que no es fácil de informar. Creo que sería
conveniente informar a los pacientes, cuando se nos plantean esos temas,
al lado del genetista y probablemente al lado del psicólogo.
Dr. Emiliano Lopez Morison: (Residente de Cirugía). Una pregunta muy puntual. Quería preguntarle a la Dra., si en su experiencia,
el hecho de agregar en los ateneos de morbi-mortalidad de un servicio,
por ejemplo una vez al mes: un tema ético; podría llegar a cambiar efectivamente conductas en estos cirujanos en formación; estoy hablando
específicamente de los residentes en cirugía, o si en su experiencia esto
no tiene un impacto sobre ellos.
Dra. Milovick: (Equipo de en transplante de médula ósea, Academia Nacional de Medicina). Tengo una pequeña inquietud, como dije,
trabajo en transplante de médula ósea, donde siempre nos tenemos que
estar enfrentando con las malas noticias, o la recaída post transplante,
o cuando el paciente viene a la consulta, informar que el procedimiento
tiene una mortalidad de un 30% y una morbilidad muy importante
también. El tema es que por otro lado, a los médicos se nos plantea
cotidianamente el tema del “Consentimiento Informado” y de la importancia de darle toda la información al paciente. Esto tiene que ver con
el hecho de “hasta dónde el paciente quiere saber” y por otro lado darle
el protocolo de consentimiento y decirles firme y punto. ¿Cómo se hace?
Dra. Mariela Bertolino: Hay áreas que son particularmente delicadas y sobre todo cuando los tratamientos ponen en riesgo la vida y
esto, tal vez, se puede trabajar en la manera en que esto se transmite,
pero probablemente esa información deba ser discutida con el paciente
inevitablemente, entonces en esa situación, creo que hay que estar muy
atentos al “cómo” transmitirlo, pero “el qué”, no es evitable. Hay otras
situaciones en las cuales se trata de analizar sólo un diagnóstico, pero
que no va a conducir a una decisión de la cual haya distintas opciones
con distintas consecuencias, a veces es más fácil mantener el no deseo
de un paciente a ser informado, pero hay otras en las cuales es inevitable ponerlo en conocimiento del riesgo de consecuencias graves de
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tratamientos. La otra pregunta o comentario del residente de cirugía,
creo que en lo que es la promoción de actividades, o sea que incorporen
la reflexión y la educación en los programas de residencias, puede hacerse a distintos niveles. Uno es la capacitación a través de la práctica,
analizando pacientes y tratando estos temas de modo prioritario, no
dejándolos como algo menos relevante; otra cosa que es más importante
y que va más a tu propuesta, es la incorporación de estas temáticas y de
estas discusiones en los ateneos. Cada hospital puede tener Ateneos de
Morbi Mortalidad o Ateneos de Tumores por ejemplo, o en las reuniones
de los Comités de Ética, y creo que son temas que se deben llevar de
manera permanente. En el Comité de Tumores de nuestro hospital, se
integra la perspectiva subjetiva del paciente y no se puede analizar un
caso exclusivamente desde el punto de vista de unas imágenes o una
biopsia, y ésto es responsabilidad de los profesionales médicos. Creo
que analizar estas situaciones tan complejas, de una manera abstracta
o aséptica, no es bueno, así que la promoción de actividades de información y educativas es responsabilidad de todos y ese sería tal vez el
mensaje que creo que podemos tener de esta jornada, no esperar a que
otro venga a proponerme, sino tratar de decir: “necesitamos esto”, “¿Qué
podemos hacer en tal lugar?”.
CIERRE SEMINARIO SOBRE COMUNICACIÓN
Dr. Jorge Luis Manrique
La función del médico, desde su origen etimológico es cuidar de los
pacientes. En tal contexto el análisis de lo escuchado permite esbozar
algunas conclusiones.
La comunicación como fenómeno dependiente exclusivamente de
signos y códigos comunes, resulta un mito. Sin embargo, el mito revela lo verdadero. El mito es narración. También lo es la vida real. Las
relaciones entre las personas se inscriben en esa novela, que termina
siendo la Historia. El aporte personal para la Historia con mayúscula,
es mayor o menor, según la trascendencia que otros atribuyan a las
acciones emprendidas. Sin embargo, el único cuento que cuenta para
cada mortal, es la historia menor, la íntima. Mas allá de lo verbal,
mucho mas allá, hallan expresión y exigen satisfacción sentimientos,
emociones, creencias y valores. Todas estas variables se inscriben en la
comunicación, la limitan, la determinan y la traspasan.
La relación con los semejantes y el ambiente, fuente constante de
preguntas y de respuestas, sustrato indiscutido del logos del cual, desde
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la ciencia propia, nos creemos herederos y custodios. Como complemento, la aceleración de los cambios que acontecen en nuestro mundo,
la ergodinamia como virtud y el instante veloz, han desvalorizado la
introspección y la expresión de los afectos. Así nos ha ido.
La práctica clínica se desenvuelve en este medio. La consulta médica
es una situación exclusiva y personalísima donde el paciente desnuda
su cuerpo y su historia y formula interrogantes. Define una relación
fiduciaria.
La comunicación es un proceso dinámico. Exige intercambio de información, diálogo, preguntas y respuestas de los actores. Se transmite
información, se define la relación y se imponen pautas de conducta. Lo
verbal es apreciable de inmediato. Lo no verbal acompaña y subraya.
El contexto de la entrevista es importante. El intercambio establecido,
reinicia el círculo de las acciones descriptas que constituyen un continuo
que define y enmarca la comunicación.
El dialogo con otros y con uno mismo propone y responde preguntas.
Comunicar es un término de origen latino. Significa hacer a otro
partícipe de algo que uno tiene, compartirlo. Reconoce sinónimos. Su
lista acotada permite utilizar una técnica grosera de fondo y figura. El
esfuerzo es infructuoso, dibujando a través de la polisemia, una zona de
penumbra. Dice demasiadas cosas y no conforma. Ni legos ni expertos
pueden resolver la cuestión. Se debe aceptar que definir la comunicación resulta casi tan difícil como la cuestión del tiempo que se hiciera a
San Agustín. Llegado el momento de afilar cuestiones, se hallan vallas
difíciles de superar.
En su misión de cuidar del paciente, el médico necesita comunicarse, dialogar. El buen uso de esta herramienta permitirá una práctica
más eficiente, eficaz, efectiva y satisfactoria. La bioética, sólo con esto,
estará servida.
Dr. Enrique Beveraggi: Les agradezco muchísimo a todos Uds.
el Dr. Barousse va a hacer una síntesis muy breve.
Dr. Amadeo Barousse: El Dr. Enrique Beveraggi nos ha designado
para elaborar las conclusiones de este simposio. Empecé a tomar nota
de lo que Uds. decían pero fue tan abundante lo que se trató, que es
muy difícil hacerlo, de modo que con mi deformidad de pertenecer al
Comité de Redacción de la Revista Medicina (Buenos Aires) fui elaborando, mientras escuchaba las exposiciones y el debate, una serie de
títulos de presuntas editoriales sobre los conceptos aquí vertidos, y que
merecieran ser ampliados y editados en el futuro. Los títulos reflejarían
las reflexiones principales de esta reunión. Estas futuras editoriales
podrían versa sobre los siguientes temas:
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1.
El hombre es un ser grupal que se comunica por el lenguaje.
2.
Comunicación, igualdad ¿cómo práctica y predominio de la conciencia?
3.
Asimetría y trabajo interdisciplinario.
4.
El concepto de transferencia desde el amor o el odio.
5.
El saber científico como moderador del narcisismo.
6.
Los ruidos que se interponen en la comunicación.
7.
La decodificación del lenguaje del paciente y del médico
8.
La verdad en la comunicación y los valores del paciente.
9.
El ejercicio del arte, oratoria, los modelos, los grupos de encuentro.
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