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PALABRAS DE BIENVENIDA
Académico Manuel L. Martí: Presidente del Consejo Académico
de Ética en Medicina: La Academia Nacional de Medicina siempre ha
tenido la preocupación de la ética en medicina y es por eso que auspició
la formación del Consejo Académico de Ética en Medicina que si bien
ésta no es una sección de la Academia funciona en el local de la misma y
tiene el auspicio. Este Consejo que abarca a una serie importante de
profesionales tiene también la preocupación y la ocupación de los temas
de ética en medicina. Si pensamos un poco cuales son los campos de la
ética médica podemos simplificarlos en tres: que son todo lo vinculado
con el comienzo de la vida, todo lo vinculado con el fin de la vida y todo lo
que queda en el medio que realmente es todo lo que tiene que ver con la
relación entre el médico y el enfermo; por otra parte, esta relación es la
base de la medicina, sin relación entre el médico y el enfermo no puede
haber acto médico, puede ser un acto técnico, puede ser un acto burocrático, puede ser un acto curativo incluso pero no va a ser un acto médico.
La relación médico-paciente es fundamental y ya ha sido establecida
desde un punto de vista filosófico hace 25 siglos por Hipócrates que es el
padre de todos los médicos. El Consejo ha querido terminar el año justamente con toda la problemática que está alrededor de esta relación del
médico y del enfermo que se ha visto en los últimos tiempos, modificada,
atacada y muchas veces destruida por una serie de circunstancias. Es
probable que la primera responsabilidad sea de la misma medicina. El
médico que establecía una relación con su enfermo de forma, digamos
casi familiar, no me gusta la palabra paternalista porque realmente no
es verdadera para describir la relación entre el médico y el enfermo, ha
desaparecido. La medicina se atomizó, ese médico que era el que ordenaba el tratamiento, que lo dirigía no está más, hay una serie de especialistas que se ocupan del hombre desde un punto de vista de vista fragmentario y que lamentablemente no lo abarca en sí mismo. El médico de
familia está intentando hacerlo renacer con muchísimas dificultades y
con pocos resultados. Hay un remedo de relación médico-paciente como
era en épocas anteriores con el médico de la asistencia primaria, pero el
médico de asistencia primaria tiene una relación que está limitada por la
misma medicina que está ejerciendo que no es una medicina en profundidad. Esta relación entre el médico y el enfermo se ve en estos momen59
tos interrumpida con una estructura que está en el medio de los dos
polos que es la institución, hay una relación entre el médico y la institución y una relación entre el enfermo y la institución. Y la institución si
bien es una institución médica no tiene las cualidades ni las características que debería tener o las que tienen un médico. Lamentablemente la
institución es un hecho comercial y como hecho comercial, como hecho
empresarial busca el beneficio, debería tener sin duda alguna, una estricta observancia de la ética, cosa que ocurre en muy pocas ocasiones.
Esto ha generado tanto desde el punto de vista de la medicina como desde el punto de vista del ejercicio de la medicina que la relación entre el
médico y el enfermo haya prácticamente desaparecido o que esté en ejercicio pero con muchísimas limitaciones a pesar de lo cual el médico mantiene toda la responsabilidad de esa relación y de sus consecuencias. Esta
mañana nos vamos a ocupar justamente de los problemas actuales de la
relación del médico con el paciente, con su familia y todo vinculado con
la financiación de esta medicina que se ha aumentado en una forma notable, que se ha incrementado desde un punto de vista tecnológico que
obliga a pensar siempre el hecho médico también desde un punto de
vista económico y financiero.
El presidente de esta reunión es el Dr. Jorge Luis Manrique que es
Prof. de Cirugía y que hace muchos años está ocupado de estos temas, y
el coordinador es el Dr. Daniel Cháves que es profesor de Ética y que
tiene ideas muy claras acerca de la relación del médico y del enfermo.
Pensamos que todos los relatores están también al tanto perfectamente
de su tema y que son referentes sin duda, en cada una de las especialidades. Esperemos que podamos entonces tener una reunión para profundizar el pensamiento en este problema que es sin duda alguna la amenaza
más grande que tiene el ejercicio de la medicina en estos momentos y en
el futuro. El único camino posible para mejorar la relación del médico y
del enfermo es la consecución de las reglas éticas, no hay otra posibilidad. Estas reglas éticas son sencillas cuando uno las mira y son difíciles
de llevar a cabo. Esperemos que después de esta mañana tengamos entonces la posibilidad de pensar más profundamente este tema y que podamos dar en alguna medida algún camino de salida para todos estos
problemas.
Les voy a pedir entonces a los Dres. Manrique y Cháves que se acerquen y vamos a comenzar entonces con la apertura de este simposio con
palabras del Dr. Cháves. Muchas gracias.
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APERTURA
Dr. Daniel Cháves: Complementando las palabras del Dr. Martí,
destaquemos que la relación médico paciente ha constituido una preocupación desde hace mucho tiempo. Ya los pintores en el Siglo XVII retrataban una consulta médica en la casa del paciente con el paciente, el
médico numerosos vecinos y curiosos que opinaban e influían sobre el
ánimo médico. El médico contaba en aquel entonces con escasos métodos diagnósticos, con relatos, el relato del paciente y sobre todo con el
examen de la piel y de la orina, la famosa uroscopia de aquellos tiempos.
La consulta duraba horas o días, hoy siglos más tarde las cosas han cambiado, la casa ya ha sido reemplazada por la institución y por el sanatorio
y en la aparente soledad de la consulta aparece, el médico, el paciente,
eventualmente su familia y aparecen los financiadores, los gerentes y los
contadores, en fin las instituciones que como aquellos nuevos curiosos
influyen otra vez en el ánimo médico. La consulta ya no dura horas,
ahora dura minutos y las imágenes han reemplazado el contacto físico y
el relato de los pacientes contagiándose del resto de los vínculos que
ocurren en la sociedad donde predomina la imagen sobre el contacto
físico.
La consulta también adquirirá unas características de acuerdo al contexto donde se desarrolle, si el contexto es de extrema pobreza con necesidades ilimitadas o aquellos con una riqueza, marcados por el consumo
excesivo con demandas y gustos que en ocasiones parecen ofensivos para
el médico. También habrá familias amigables y las habrá conflictivas y
hostiles y habrá financiadores públicos de las obras sociales, de la medicina prepaga que también influirán decididamente, vuelvo a decir, como
aquellos viejos curiosos, en el ánimo médico. En todo este ámbito de desarrollo, como dijo el Dr. Martí, los principios y los valores se ven permanentemente amenazados y en conflicto: así la autonomía, la beneficencia
y la justicia corren serio peligro de ser vulnerados. Cada especialidad a
su vez, tendrá sus características y problemáticas propias. La pediatría,
la oncología, la terapia intensiva y la clínica médica, la administración
hospitalaria, la cirugía y la traumatología por eso hoy hemos invitado a
prestigiosos y destacados profesionales que con su experiencia nos van a
dar una mirada inteligente sobre este tema y nos van a brindar sus propuestas.
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“PROBLEMAS ACTUALES EN LA RELACIÓN
MÉDICO-PACIENTE-FAMILIA-FINANCIADOR
EN PEDIATRÍA”
Académico A. Miguel Larguia
Académico de número de la Academia Nacional de Medicina.
Pediatra Neonatólogo. Jefe del Servicio de Neonatología y Materno Infantil
del hospital Ramón Sardá. Emprendedor social.
Para mí es un honor participar en una reunión del Consejo Académico de Ética. Un honor y una responsabilidad. Durante unos pocos
minutos trataré de reflexionar con Uds. y hacer algunas propuestas porque que creo que los organizadores sienten que nuestra situación es crítica y cuando una escucha la palabra crisis sabe que es peligro pero también oportunidad de cambio. Agregaría que más que oportunidad de cambio es necesidad de cambio, porque si repasamos dos aspectos que
hacen al valor de la vida de las personas que son la dignidad y la identidad, reflexionemos que nos está pasando. ¿Qué es la dignidad del médico? Es el valor intrínseco y personal que le corresponde al hombre en
razón de su ser. La libertad, la justicia y la paz del mundo tienen por base
el reconocimiento de la dignidad intrínseca y en los derechos inalienables
de todos los miembros de la familia humana. En el caso del médico el
concepto de dignidad ha estado desde siempre unido al del correcto ejercicio profesional. Creo que si todos meditamos y realizamos un examen
de conciencia, esta última definición nos aleja cada vez más del concepto
de dignidad y si pasamos ahora al concepto de identidad, las personas la
tenemos cuando existe un equilibrio entre la percepción, la sensibilidad y
la expresión.
Percepción es lo que pienso, sensibilidad es lo que siento y expresión
es lo que hago. Creo que pocos, quizás algunos, pero no nosotros, podríamos decir que tenemos en equilibrio percepción, sensibilidad y expresión
pero cuando no hacemos lo que pensamos, no sentimos lo que hacemos ni
lo expresamos de manera que estamos velozmente perdiendo la identidad. Identidad es lo que genera confianza y cuando una persona no sabe
para qué vive, no sabe cuál es su misión en la vida, no sabe cuál es su
identidad, lejos de generar confianza está expuesto a corrupción.
Ahora bien, Uds. dirán entonces qué hacemos. Creo que lo más importante es primero realizar un examen de conciencia. La medicina no
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está ajena a los problemas del mundo; los más graves son la pobreza, la
indigencia y el subdesarrollo. Uds. dirán ¿qué tiene que ver con la
reunión de hoy? Es que tenemos que ubicarnos en este contexto si queremos considerar que existe una necesidad, una oportunidad de cambio.
Los factores socioeconómicos y la educación están claramente relacionados con la calidad de vida y por supuesto con el acceso a los programas de
salud, y a una adecuada cobertura para su implementación. Esto ha sido
estudiado por un consorcio interdisciplinario para el estudio de la
inequidad en salud y su impacto es indiscutible, no hace falta que nos
extendamos. Sin identidad ni dignidad e inmersos en un mundo en el
cual la inequidad es casi el común denominador, pareciera ser que no
fuera posible hacer propuestas. Sin embargo tal como nos pidieron los
organizadores de ahora en más voy a intentar hacer propuestas desde
disímiles ángulos para de alguna manera provocar una discusión y complementar con las siguientes exposiciones.
Diría que si los recursos están limitados y más que nada en nuestros
países, lo primero que debemos hacer es ser racionales en el uso de
esos recursos. En la especialidad que a mí me cabe, la neonatología
dentro de la clínica pediátrica y en unión con los obstetras, el mundo
científico ha estudiado en base a lo que actualmente se llama medicina
basada en la evidencia, cuáles intervenciones son beneficiosas y cuáles
son perjudiciales. De hecho para perinatología la Organización Mundial
de la Salud tiene la Biblioteca de Salud Reproductiva que todos los años
actualiza, y estudia muy críticamente en base a revisiones sistemáticas y
meta análisis, cuáles intervenciones son beneficiosas de acuerdo a la
calificación de calidad de los estudios (prospectivos, controlados,
aleatorizados y con significancia estadística) y divide las intervenciones
en cinco grupos. En un extremo están las beneficiosas, en otro extremo
están las perjudiciales y en el medio están las que deben aún demostrarse que características tienen. Ahora lo inesperado es que cuando uno
revisa en las instituciones en las que trabaja si se aplican todas las intervenciones demostradas como beneficiosas la respuesta es no; y si uno
investiga si se aplican las que no debieran usarse porque están demostradas que son perjudiciales y resulta que la respuesta es sí. De manera
que los agentes de salud en muchos casos estamos actuando irracionalmente y esto no lo digo para proteger financiadoras sino que simplemente, para ser más racionales en la utilización de los recursos. La
propuesta es que tanto para la medicina preventiva anticipatoria, para
la educación para la salud o para las intervenciones en las instituciones,
seamos racionales. Usemos lo que está demostrado por la evidencia que es beneficioso y por favor dejemos de utilizar lo que está
demostrado que es perjudicial.
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Otro enfoque que quisiera señalar es que se habla de la certificación del médico, y se habla también de educación continua, pero
resulta que hay un pre requisito, para que un médico pueda formarse y
pueda ser certificado o recertificado. Lo primero que tiene que estar acreditado y habilitado, es el Servicio donde se va a formar el recurso humano y esto nuevamente es un aspecto muy descuidado. Para que una persona en su formación médica pueda ser certificada el Servicio tiene que
estar habilitado, el programa tiene que ser inteligente, abarcativo y tiene que haber un sistema de evaluación que confirme que el aprendizaje
perseguido se consiguió. Al respecto les puedo decir que nosotros hemos
elaborado una Guía de evaluación de Maternidades y también una Guía
de evaluación de Servicio de Neonatología. Las hemos aplicado en todo
el país y les puedo decir que el grado de cumplimiento es inferior al 50%.
El porcentaje de cumplimiento no está relacionado fundamentalmente
con equipamiento sino con la organización y con la capacitación del recurso humano, Esta afirmación va de la mano con uno de los temas fundamentales por lo menos de la última década que es la preocupación por
la seguridad del paciente. La seguridad del paciente comienza justamente con aceptar no solamente las intervenciones beneficiosas sino que
las personas sean asistidas en servicios habilitados. Uds. saben que los
hospitales se inauguran pero no se habilitan. Probablemente si tuvieran
que ser habilitados en base a estas guías habría que cerrar a la inmensa
mayoría de nuestros hospitales públicos y privados. Por supuesto que
uno para poder organizar tiene que ser capaz de cambiar y para ser capaz de cambiar uno tiene que tener registros, registros de la realidad
y tableros de control que permitan en forma dinámica adecuar esos cambios.
Si queremos ser mejores médicos, ser más dignos, tener identidad
necesariamente tenemos que capacitarnos y tenemos que estar insertos
en sistemas de educación continua. Uds. quizás estén pensando qué tiene que ver esto con la ética o qué tiene que ver con la pediatría. A mi
juicio tiene mucho que ver porque recuerden que empezamos por definir
dignidad e identidad. Un médico para tener dignidad e identidad tiene
que estar bien formado, capacitado y en educación continua. No quiero
ni siquiera referirme al pre grado porque mi disgusto por lo que se enseña en la facultad de medicina es tan grande que quisiera que este sesgo
no se transmita en palabras, pero cuando en 1° año no se enseña Ética o
no se enseña Filosofía me resulta difícil aceptar los programas de estudios que empiezan por Anatomía. Probablemente los que nos hemos recibido de médicos no seamos los mejores porque hemos soportado estudiar en cadáveres, conocimiento que son de máxima utilidad para especialidades como la Cirugía, pero no para otras por ejemplo la Pediatría.
Además las personas a las que nosotros queremos ayudar, acompañar y
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quizás a veces curar son las personas en vida. Quiero aclarar que Pediatría tiene una sociedad muy sólida. La Sociedad Argentina de Pediatría
es muy activa en el sistema de educación continua, tiene un curso con
mas de 20 años (PRONAP) y tiene también sistemas de certificación y
también de recertificación en base a créditos. Para Neonatología existen
programas de actualización y educación continua como PRONEO del
Hospital Italiano. Intervenciones beneficiosas fue una propuesta, habilitación de servicio fue otra. Jerarquización económica por capacitación progresiva es un enfoque competitivo pero a mi juicio
interesante.
Personalmente pienso que el cambio de paradigma de los últimos
años así como fue el interés por la seguridad del paciente también lo es
la medicina centrada en el paciente. Esto está muy relacionado con
la ética porque es el respeto por su autonomía y desde el punto de vista
de la pediatría y de la neonatología este concepto de la medicina centrada en el paciente es extensivo al contexto de su grupo familiar. De
manera que nosotros concebimos la medicina moderna actual como únicamente posible si está centrada en la familia. La maternidad Sardá
tiene un programa que se denomina Maternidades Centradas en la Familia (MCF) que muy resumidamente quiere decir que nosotros reconocemos ahora como verdaderos dueños de casa en las maternidades no a
los agentes de salud sino a las mujeres embarazadas luego puérperas y a
sus hijos recién nacidos en el contexto de su grupo familiar. Este concepto de dueño de casa, con la familia en las instituciones, en este caso en las
maternidades obligó a reorganizar todo el sistema de trabajo. Esta reorganización se basa en la participación activa de las madres en el cuidado
de sus hijos en el contexto de sus familias. Este programa es muy simple,
no requiere equipos ni tomógrafos, ni resonadores ni grandes presupuestos sino simplemente un cambio de actitud. El Programa MCF mereció
de la Organización Panamericana de la Salud (OPS) luego de una extensa auditoría de 1 año ser considerado caso exitoso y ejemplo de buenas
prácticas para ser replicada Este reconocimiento por una organización
internacional nos ha permitido no solamente recuperar la identidad y la
dignidad sino que también ha incrementado nuestra responsabilidad y
compromiso con la comunidad.
Leyes hay muchas, nacionales e internacionales y muy buenas, pero
ahora falta solamente cumplirlas. Están escritos los “Derechos del niño”
y existe una ley importante llamada “Derechos de los padres en el
nacimiento de sus hijos”, es una ley del 2004 y debo decirles que se
cumple apenas. Quisiera compartir un concepto muy conocido “que se
considera progreso en medicina la institucionalización del parto”, es decir, lo que era un acontecimiento familiar y hogareño por razones lógicas
de proteger la salud de madres y de recién nacidos se institucionalizó.
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Esto sería un progreso si se acompañara del concepto de desmedicalización
del parto normal. El haber institucionalizado al parto hizo que muchos
agentes de salud se apoderen de las mujeres embarazadas y transformen
un hecho natural en un acto medicalizado. Al respecto hemos escrito
una guía que se llama “Guía para la atención del parto normal en maternidades centradas en la familia” y “Guía para la transformación de
maternidades convencionales y maternidades centradas en la
familia” que tiene el aval del Ministerio de Salud de la Nación, de
UNICEF, de sociedades científicas y también de la Academia Nacional de
Medicina. Representa un verdadero cambio de paradigma.
Para terminar con el tema “financiadores” nuestras objeciones respecto a las obras sociales y seguros prepagos es muy grande. Estas próximas líneas de una editorial de esta Academia respecto a los financiadores
son suficientes: “pocas empresas de servicios médicos incluyen la inversión en recursos genuinos de salud y no incorporan en los niveles de decisión a profesionales médicos que puedan intervenir para lograr equidad
en la distribución y asignación de los recursos”. Nuevamente les agradezco la invitación.
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“PROBLEMAS ACTUALES EN LA RELACIÓN
MÉDICO-PACIENTE-FAMILIA-FINANCIADOR
EN TERAPIA INTENSIVA”
Dr. Guillermo Del Bosco
Médico del Hospital de Clínicas, Servicio de Terapia Intensiva
y Clínica Médica. Doctor en Medicina.
Les agradezco mucho la invitación, al Dr. Martí, al Dr. Cháves, al Dr.
Manrique.
Voy a intentar compartir con Uds. algunas reflexiones sobre el tema
visto desde la perspectiva de la Terapia Intensiva. Me acerco a este tema
no como un eticista sino como un médico con alguna experiencia en pacientes críticos preocupado por ciertas tensiones en los vínculos que se
han desarrollado en los últimos años. Me ha tocado trabajar con pacientes graves en tres áreas diferentes: en el Hospital de Clínicas acá en
Buenos Aires, en sanatorios de la Ciudad de Buenos Aires y en un hospital en Boston. En cada uno de estos escenarios los problemas referentes
al tema que nos ocupa son distintos, sin embargo es coincidente el desarrollo de una progresiva dificultad para poder sostener vínculos de calidad y satisfactorios para la partes involucradas. La insatisfacción con el
ejercicio de la profesión impregna a mis colegas y es tan difícil conseguir
médicos para Terapia Intensiva en el Hospital de Clínicas como en los
mejores hospitales universitarios del mundo, entiendo que nuestra profesión atraviesa una profunda y prolongada crisis, que la misma, esta
crisis está globalizada y que probablemente muchos de los problemas
éticos que nos agobian se originan en la crisis de la profesión, quizás sea
una etiología de los problemas éticos que no hemos discutido lo suficiente. En el primero de estos tres ámbitos, el de los sanatorios lo que veo y
siento es una demanda insaciable y que las expectativas que los pacientes y sus familiares depositan en la medicina son frecuentemente imposibles de ser satisfechas. Causa perplejidad que en ocasiones cuando uno
está contentísimo ante un paciente que salvó su vida luego de una
peritonitis con shock séptico y distrés respiratorio se instalen quejas por
una cicatriz o por el sabor de la comida. En el malestar también influyen
las dificultades que el proceso de atención presenta aun en instituciones
innecesariamente lujosas que ofrecen una pseudo eficiencia asistencial,
en estos ámbitos suelo tener también la sensación que el encarnizamien67
to es demandado por pacientes y familiares que se acercan impregnados
de prejuicios y desconfianzas y convencidos de que la ciencia y la tecnología pueden resolverlo todo, así las cosas suelen comenzar mal y las familias tienden a creer que uno defiende más los intereses del financiador que
los del paciente. Se genera un ambiente tenso y el poder y las presiones de
las familias se ejercen mediante las relaciones que tienen y la amenaza
legal. También el trabajo en este ámbito me ha hecho dudar del principio
del criterio sustituto, me refiero a la capacidad de un miembro de la familia de tomar decisiones en nombre de un paciente incompetente. He sentido con frecuencia que las familias expresan sus propios deseos y no los del
paciente que uno cree que representa, probablemente esto exprese el egoísmo y el pragmatismo que impregnan a nuestra cultura, estas características que pueden generar lamentables decisiones son más visibles en los
sectores más desarrollados social y económicamente que en la gente más
sencilla. Médicos bajo presión y asustados pueden optar por protegerse en
lo políticamente correcto, me refiero a lo que el Manual de Bioética recomienda sin quizás entender que lo que hacen no representa en realidad los
intereses de su paciente con el que no pueden comunicarse.
En Boston la demanda es semejante pero el mayor problema es la
medicina defensiva y el tiempo y los recursos que se consumen sólo como
ejemplos sirven la extensa series de formularios que deben llenarse antes de procedimientos rutinarios de cuidados como colocar una sonda
vesical y que todo se debate con los familiares y que se documentan por
escrito y son firmados por los participantes. Parte del tiempo que hasta
hace unos años se usaban para entender los problemas se malgasta en el
proceso, un drama totalmente diferente ocurren en las guardias y en las
terapias intensivas de los hospitales públicos. Hay dos mundos, uno de
ellos es el mundo al que los médicos y los hospitales pertenecen, relativamente normatizado impregnado de sus propios códigos y de su moral
que intenta una cierta organización y control social. Existe también otro
mundo, el de la marginalidad más extrema que se regula por sus propias
leyes y que existe por fuera de nuestra moral. Estoy hablando de algo
que está más allá de la pobreza tal como la entendíamos hace veinte
años, es un nuevo mundo que fraguó lentamente en la pobreza extrema
y en extensos territorios fuera de toda ley que se transformó en algo
diferente, amenazante y violento. La interfase entre estos dos mundos
se da en las guardias de los hospitales públicos, en las terapias intensivas
de los hospitales públicos y en las comisarías, es notable el parecido entre la guardia del Clínicas a las 3 de la mañana y la Comisaría 19, los
mismos conflictos, la misma tensión, el mismo choque.
El segundo de los mundos tiene también poder y lo ejerce, es el de la
violencia. En el primero de los mundos se suele morir de viejo en una
cama de cáncer o de una cardiopatía, en el otro la muerte es violenta y a
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los 20 años, este conflicto atraviesa los equipos de salud amenazados,
agredidos y frecuentemente abandonados por el Estado, solo como ejemplo pensemos que en nuestro país hay 400.000 jóvenes indocumentados
que no fueron registrados al nacer y que probablemente tampoco lo sean
cuando mueran. El problema que veo es que los médicos nos acercamos
a los pacientes de este otro mundo impregnados de una ciencia médica
funcional al nuestro y también a nuestra propia moral de la que, como es
lógico, se origina la bioética que estudiamos e intentamos aplicar. Imaginen uds. una guardia de un hospital público en el conurbano, el de Moreno por ejemplo, y la distancia existente entre esta mesa redonda y la
realidad real de los médicos y los pacientes en ese ámbito. A veces siento
que esa distancia es análoga a la que existe entre dar una clase de insuficiencia respiratoria aguda y atender un paciente con hipoxemia crítica,
esto quizá explique los conflictos que se insinúan entre los médicos y los
Comités de Ética y sus recomendaciones, estos Comités suelen reunirse
en ámbitos protegidos y emitir pautas y juicio de valor sobre conductas
médicas que son muy difícilmente vinculables con el fragor del trabajo y
con las necesidades y los códigos de los pacientes, se trata de otra moral
y el “sálvelo doctor” de los acompañantes de un herido de bala es frecuentemente más una orden y una amenaza que un pedido de ayuda.
Frente a la entidad de los problemas presentes y a la crisis que esto genera en la profesión me pregunto qué hacer y siento que las respuestas no
son sencillas, quizás lo más complicado de enfrentar es el problema de
ese otro mundo paralelo y poderoso y digo poderoso porque también dispone de dinero y mucho, es el dinero del narconegocio que está fuertemente vinculado con los consumidores de drogas caras del primero de los
mundos, esto ya no se arregla con nuestra entrega y generosidad ni con
asistencialismo o caridad, por supuesto tampoco creo que se arregle con
mano dura. El problema ha evolucionado demasiado, el desarmar esta
trama excede por lo gigantesco del esfuerzo necesario a lo que los médicos podemos hacer, pero que deberíamos denunciarlo planteando el problema en su verdadera dimensión y ya sin las ingenuidades en las que a
veces caemos. En lo referente a la demanda insaciable el problema es
también complejo y propio de una cultura aterrorizada ante el envejecimiento y la muerte por sus carencias espirituales y filosóficas, pero quizá haya algo que sí podamos hacer, me refiero a dejar de estimular y
vender ilusiones, deberíamos abandonar la promoción mediática de logros aparentemente trascendentes, basta de promover la vacuna contra
el cáncer o la cura de la disfunción orgánica séptica con un remedio.
Cada comunicación mediática se vuelve en contra nuestra estimulando
la demanda y generando más frustraciones y desconfianza. No puedo
olvidar la sabiduría de nuestros maestros que condenaban la autopromoción, debemos volver al silencio.
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Finalmente, existe un tercer aspecto donde quizás haya más por hacer, me refiero a los problemas de tipo vincular relacionados con la bioética.
Los Jefes y docentes debemos entender que esto sólo puede ser cambiado
por el ejemplo, debemos comprender el escepticismo que impregna a los
jóvenes y por cierto creo que luego de todo lo que nos ha pasado como
sociedad les sobran razones a los jóvenes para ser escépticos. Los estudiantes y los residentes ya no creen en lo que les decimos, sólo creen en
lo que ven que hacemos, ya no hay espacio para el discurso moral desde
un estrado, es más, es fuertemente contraproducente, lo que sí se espera
es que les mostremos con los hechos que podemos ser esos referentes
que siguen necesitando imperiosamente, si lo ven, creen y lo hacen. En
este punto veo una crisis en los cursos obligatorios de bioética y en la
bioética como materia agregada a un currículum ya saturado y esterilizado por la burocracia de la facultad. Los jóvenes se resisten y se aburren y simplemente cumplen con el requisito. Lo que es necesario es que
los temas surjan de los problemas que se presentan y que luego sean
discutidos por jefes y docentes capaces de un comportamiento ético y allí
en ese ámbito los expertos podrán aportar mucho con seguridad. Aquí
debemos comprender que los residentes y los alumnos son como nosotros y que cuando nos enojamos con ellos en realidad lo que ocurre es
que nuestros propios defectos se hacen visibles al reflejarse en los jóvenes. La bioética no debe transformarse en uno más de los discursos políticamente correctos que tranquilizan nuestra conciencia; otra necesidad
que veo es que los Comités de Ética se acerquen a la realidad de la asistencia participando del proceso en salas y en guardias, creo que una etapa deliberativa y normativa indudablemente muy productiva ya dio lo
que podía dar, deben salir del aislamiento y vincularse directamente con
los problemas. Esto lo he visto en funcionamiento en otros países y es
totalmente diferente y soluciona mucho de las tensiones con los médicos
asistenciales. Creo que hay una esperanza frente a los problemas que
enfrenta nuestra profesión, con cierta frecuencia veo jóvenes espléndidos que encaran estas dificultades y las crisis de la profesión sin quejas
ni melancolía y también jefes y docentes capaces de enseñarles desde el
silencio, no con discursos sino con hechos, en esta alianza puede gestarse
un futuro mejor para nuestra gente y la medicina. Muchas gracias.
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“PROBLEMAS ACTUALES EN LA RELACIÓN
MÉDICO-PACIENTE-FAMILIA-FINANCIADOR
EN ONCOLOGÍA”
Dr. Pedro M. Politi
Doctor en Medicina, UBA. Oncólogo clínico. Profesor Adjunto,
Segunda Cátedra de Farmacología, Facultad de Medicina
Correo electrónico: [email protected]
Página web: www.cancerteam.com.ar
“Sé cuán sujetos estamos a equivocarnos en lo que nos afecta”.
René Descartes. El Discurso del Método. 1637.
Introducción y planteo del problema
En este Simposio sobre “Relación Médico-Paciente-FamiliaFinanciador”, tengo el placer de reencontrar a algunos colegas que han
sido y son modelos de rol en mi formación médica. Con ellos y con todos
Uds deseo plantear la problemática bioética en la Oncología Clínica de
pacientes adultos: las promesas de la tecnología: avances en ciencia y su
aplicación clínica; el impacto del conocimiento de la “Nueva Biología”
(molecular) en la comprensión de las opciones para la prevención del
cáncer y en el desarrollo de la llamada “terapia individualizada (¿desde
qué visión y a través de qué “ventana”?), la accesibilidad a una correcta
atención profesional oncológica, y La perspectiva de una buena vida y
una buena muerte.¿Dónde estamos? ¿Progresamos?
La situación de profunda crisis, estupendamente descripta por los
expositores que me precedieron, podría resumirse en una antinomia: si la
Salud debe regirse por un modelo sanitario o por el modelo de mercado.
La visión de la sociedad en general, y de los profesionales de la Salud,
en particular, sobre el problema del cáncer se ve afectada por algunos
“deslizamientos”: tenemos el modelo de la “larga y penosa enfermedad”,
cargado de nihilismo y falta de compromiso, que susurra que “no hay
nada que hacer” y refuerza una profecía de auto-cumplimiento. En contraste, el recurso a la analogía bélica (“combatir el buen combate”; “guerra al cáncer”, etc) a menudo olvida que la “guerra” se lleva a cabo en el
cuerpo y en la subjetividad del paciente. Otros profesionales se dejan
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encantar por la posición omnipotente descripta en la película “El séptimo sello”: sueñan que juegan al ajedrez con la muerte en una playa solitaria. Pero recordemos que en aquella genial obra de Bergman, cada pieza perdida es un ser querido que desaparece.
Otra concepción es la del carpe diem, presentada en el cine por la
obra “El sabor de las cerezas”1, en la cual el protagonista encuentra los
recuerdos de los tiempos gratos de su infancia al momento de treparse a
un árbol para suicidarse: en la oscuridad, reconoce unas cerezas que lo
llevan por un camino de remembranzas y ensoñaciones y se abraza a la
vida.
Finalmente, es muy duro ser oncólogo, y más duro, ser paciente con
múltiples problemas, con una “dolencia… que no cura, sino con la presencia y la figura”2. Es esta presencia la que genera una carga transferencial en el equipo oncológico: es mucho para uno solo, recuerda continuamente la propia finitud, y reclama trabajo en equipo… lo cual, a
su vez, plantea numerosos desafíos adicionales.
Regresando a la antinomia entre modelo sanitario y modelo de mercado, el primero privilegia, desde lo médico, “a cada uno según su necesidad”, el foco en el paciente, y se basa en valores de justicia, equidad,
responsabilidad, profesionalismo y solidaridad. Su guía es el juramento
médico. En contraste, el modelo de mercado levanta la bandera “todo lo
que el mercado pueda soportar o aceptar”, su objetivo es hacer buenos
negocios, y por tanto pone énfasis en la “promoción y venta” de bienes y
servicios, con foco en el lucro, y se mantiene o medra en condiciones de
asimetría de poder e información, fragmentación de la asistencia, exclusión e inequidad. Lamentablemente, nuestra sociedad ha optado por este
último modelo, desde hace décadas, y no bastarán acciones aisladas para
enfrentar la profunda crisis que atravesamos hoy – consecuencia de estas decisiones mantenidas en el tiempo.
El “sistema” de Salud de hoy no es un sistema, sino un laberinto de
actores interconectados. Actores con muy diferente poder de decisión.
Hace décadas, los estudiantes de Medicina analizábamos en detalle la
“relación médico-paciente” como si fuera un susurro entre dos. Pero hoy
sabemos que hay muchos que miran, escuchan y deciden: el Estado, a
través de su legislación y sus poderes, de sus organismos regulatorios
(para nada ausentes, sino que por el contrario, a menudo operan como
firmes sostenedores y garantes del insoportable status quo). Desde el
lado de la oferta, las poderosas industrias proveedoras del equipamiento
diagnóstico y terapéutico, así como la industria farmacéutica, han amasado un enorme poder económico y de presión política. Operan a través
1
2
“El sabor de las cerezas” (1997), dirigida por Abbas Kiarostami
Cántico Espiritual. San Juan de la Cruz. Circa 1500.
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de los medios, del lobby sobre el Estado y sus mecanismos, de su injerencia en las sociedades médicas, sus poderes de seducción sobre los profesionales, y (dolorosamente) a veces, sobre los educadores de futuros médicos. Los terceros pagadores reciben las cuotas y descuentos de los afiliados (asalariados “en blanco”, jubilados y pensionados, así como los
“afiliados adherentes”) y como “está todo pago”, retacean las prestaciones en el momento en que resultan críticamente necesarias. Argumentan, no sin razón, que parte de la demanda ha sido cooptada por los poderosos ofertantes descriptos anteriormente, pero también utilizan esa
muletilla para quebrar la ley. Al respecto, en varias décadas, ningún Congreso ha promulgado leyes que regulen directamente a la medicina
prepaga.
La familia y la sociedad entera tratan de tomar partido ante el bombardeo mediático, sin suficiente comprensión de los riesgos, y sin poder.
Los pacientes oncológicos van desapareciendo de a uno, mayormente sin
lograr sostener simultáneamente sus tratamientos y sus reclamos.
La Oncología (y en general, la Medicina) se enfrenta con el mismo
dilema que otrora abordara Ulises: un monstruo a cada lado. Escila y
Caribdis se llaman hoy en día Sobreprestación y Subprestación. La
sobreprestación es claramente evidenciable: basada en la preeminencia
del afán de lucro por sobre el mejor resultado para el paciente, se trata
de sostener “que no quede piedra sobre piedra” en un contexto de encarnizamiento glorificado. Hay un pobre reconocimiento del Límite y se
distorsiona el discurso para encubrir que simplemente se busca “hacer
de más para facturar”. La subprestación es más sutil. Utilizando perversamente la premisa (socialmente aceptada) que en cáncer “no hay
nada que hacer”, la justa terapia es envilecida, y el conocimiento, repudiado o bastardeado. Como “está todo pago” se justifica con argucias (a
veces, con ropaje pretendidamente “bioético”) la denegación del debido
cuidado. Nuevamente, perversión del discurso, para coincidir en la primacía del afán de lucro por sobre el bienestar del paciente. Ambos monstruos son, finalmente, uno solo.
¿Cómo salir de esta crisis? Siendo meramente un oncólogo, posiblemente esté fuera de mi alcance diseñar un plan detallado o una propuesta integrada. Pero el primer paso es hacer valer el Juramento Médico y
tomarlo como guía. Hoy, más que nunca, nos llegan las palabras
iluminadoras de Alain Badiou: “discernimiento, coraje, reserva”3. Discernimiento, para no caer en simulacros, para no aceptar sin crítica ni
análisis el discurso perverso. Coraje, obviamente, para plantarse firme.
3
Alain Badiou en “Batallas éticas”. Siglo XXI Editores, Buenos Aires.
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Y reserva, para no pretender la totalidad. Somos simplemente médicos.
Cambiar la sociedad es una tarea para toda la sociedad.
Uno de los graves problemas del modelo de mercado actual es que el
paciente es el “fusible” del sistema: el que se queda sin tratamiento ni
ayuda, el que sufre y muere. Hay una gran asimetría de información, y
por otra parte, más de una vez, la ética resulta ser la sirvienta de la
economía (“no hay fondos, no hay presupuesto”). La burocracia todopoderosa se interpone. Vidas versus pesos. Precisamente porque “ya está
todo pago”. ¿Y a quién pertenecen los fondos, finalmente? ¿Por ventura
no pertenecerán a los trabajadores (en blanco) y a los jubilados los fondos apartados y deducidos de sus salarios y jubilaciones para atenderlos
en momentos de necesidad? ¿No pertenecerán a la sociedad toda los fondos públicos recaudados mediante impuestos y tasas?
Una complicación particularmente delicada se plantea al examinar
quiénes se vuelcan a la defensa del sistema público de Salud: “a quién
sirven cuando alzan las banderas?”4 – cabe preguntarse al ver actitudes
corporativas o desleales entre algunos profesionales y otros trabajadores
del sistema público. ¿Defienden el sistema público o sus prebendas y su
estilo de (poco y pobre) trabajo? ¿Serán, acaso, recolectores de pacientes
“derivables” al sistema privado o pasibles de exacciones injustificables?
Los estudiantes, nuestra esperanza para las próximas generaciones
de profesionales, nos miran con perplejidad. Rápidamente reconocen que
lo que vale son nuestras acciones, y no nuestro discurso (como señalara
el Dr. Del Bosco). Buscan modelos de rol, y no siempre los hallan. Quisieran saber cómo fue la vida en otros tiempos diferentes, y si de verdad los
hubo. Una nostalgia y una amargura reflejada en la canción de Ismael
Serrano: “Papá, cuéntame otra vez ese cuento tan bonito…”. Lamentablemente, muchos jóvenes del Mayo francés son actualmente los “gerentes del sistema”.
El abrupto despertar de los estudiantes ocurre, a más tardar, en el
Internado Anual Rotatorio, una experiencia generalmente sin programa, sin autoridades, sin medidas de seguridad, sin precauciones organizadas ante riesgos profesionales y de bioseguridad, en fin, un período en
que “se estudian las preguntas para el examen de elección múltiple para
acceder a la Residencia”. En el año 2006, el noventa y dos por ciento de
los médicos que se presentaron a concursar por un cargo de Médico Residente en los Hospitales de la Ciudad no logró una plaza en el examen.
Las posiciones de Concurrencia Médica en la Ciudad vienen siendo reducidas progresivamente. En resumen, que gracias a decisiones políticas…
4
Joan Manuel Serrat “Entre esos tipos y yo hay algo personal”. Canción.
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• Muchos pacientes no logran ver un médico,
• Muchos médicos (jóvenes) no logran ver un paciente
Más aún, la expresión “un honorario profesional por un trabajo profesional” se vuelve una utopía. Entonces, el dilema es: ¿reproducir el
modelo o luchar para cambiarlo?
El oncólogo vive –con sus pacientes– la vida en las rendijas. Debe
ocuparse de la evaluación de extensión de la enfermedad, de la formulación y ejecución de un plan integral de tratamiento, de la mitigación y
prevención de efectos adversos, de las decisiones difíciles de “cambio de
timón” en función de los resultados. Debe saber cuándo parar. Debe
manejar las complicaciones clínicas, el dolor, y las difíciles situaciones
que acompañan al paciente muriente. Con dignidad y profesionalismo.
Utilizando su formación, y los “trucos del oficio”. Y ciertamente, con un
ojo en el tablero de ajedrez.
Los temas de transferencia irrumpen con fuerza: es mucho para uno
solo. Se hace imperioso trabajar en equipo… si se puede, y como mejor se
pueda. Nos queda una doble guía: la fidelidad al Juramento Médico, y no
pretender la totalidad, sino ocupar nuestro puesto, al que nos hemos
sentido llamados.
Perspectivas
El contexto actual se caracteriza por distorsiones de la práctica profesional económicamente motivadas. Hay una lamentable valorización
diferencial: se retribuye más el “enchufe que la neurona”5, hay un poderoso lobby mediático, y el profesional independiente ha pasado a ser una
especie amenazada.
La expresión paulina “combatí el buen combate, alcancé el final de
mi carrera”6 resuena como una elevadísima meta – casi inalcanzable,
para desaliento de muchos. La pregunta es: ¿para qué estamos?. Es momento de plantearnos si seguir valores personales o modelos e íconos
sociales. No hay soluciones mágicas. Prácticamente cada grupo y cada
“actor” conoce qué debería hacer.
5
6
Dr. Constantino Touloupas, UNLP, comunicación personal.
San Pablo, Segunda Carta a Timoteo: 2Tim 4, 7-8
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Respetuosamente, sugiero:
• Establecer una primacía del “modelo sanitario” por sobre el “modelo de mercado”.
• Salud: un derecho, no una mercancía.
• Reordenamiento educativo en base al ejemplo de vida profesional
• Decisiones sobre estilo de vida – en lo personal; proyecto de Nación –
en lo comunitario. Muchas Gracias.
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“PROBLEMAS ACTUALES EN LA RELACIÓN
MÉDICO-PACIENTE-FAMILIA-FINANCIADOR
EN EL HOSPITAL PÚBLICO”
Dr. Fernando Silberman
Prof. Titular Consulto de la Facultad de Medicina U.B.A
Cirujano Maestro de la Asociación Argentina de Ortopedia y Traumatología
Ex jefe del Servicio de Ortopedia y Traumatología del Hospital de Clínicas
Siempre es muy oportuno tratar la relación médico-paciente (M-P),
y a mí me corresponde en esta Mesa Redonda tratar esta relación en el
Hospital Publico.
Podría enfocar esta exposición desde diversos puntos de vista, y hasta sería muy entretenido y gráfico hacerlo con innumerables anécdotas
que ilustrarían la distorsionada relación que se ha venido instalando en
detrimento no sólo del paciente, que es el eje de la sociedad, sino también
del médico, que es decir de la medicina.
Sin que yo lo sea, ensayaré hacerlo desde un punto de vista filosófico,
basado en el concepto de Ortega y Gasset, cuando sostiene que “la filosofía es ese intentar nadar, cuando nos estamos ahogando”. Quiero decir
que salvo honrosas excepciones, la relación M-P, muchas veces menoscaba la dignidad de unos y otros, dejando heridas sociales y materiales.
El Hombre, ha sido el sentido de la filosofía de todos los tiempos.
¿Tenía y tiene aun razón Thomas Hobbes (1558 -1679) al afirmar que el
“Hombre es el Lobo del Hombre” y al decir en su creación del Leviatán
que “el temor es la pasión socializadora”. Desde entonces ha corrido
mucha agua bajo el puente y los “Derechos Humanos” y la tolerancia
vienen siendo reclamados desde hace mucho tiempo. Bertrand Russell
(1872-1972) afirmó que “La vida de El hombre es una larga marcha a
través de la noche hacia una lejana meta que pocos pueden esperar alcanzar”. Como digo la aventura del pensamiento a través de los filósofos
de todos los tiempos ha sido pensar en lo que ha venido pasando al ser
humano, pero Fernando Savater estableció que uno de los últimos filósofos a partir de Foucault, los filósofos deberían pensar en lo que está pasando y lo que va a pasar. Michel Foucault que escribió entre otros libros
El nacimiento de la Clínica y estudió, por eso hizo un cambio de la corriente filosófica lo que estaba pasando, lo que pasa en instituciones como
los hospitales, los manicomios, las cárceles, y estableció que médicos y
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pacientes somos cautivos de un sistema perverso e insiste en que es importante conocer como funcionan esas instituciones porque sino y lo
dice en ese libro, todos nos convertimos en cómplices.
La relación médico-paciente está influenciada por múltiples factores
que podríamos resumirlas en estos cuatro: el ámbito, el médico, el paciente y la economía, tal cual se figura en el epígrafe de la reunión que
estamos hoy convocados.
Nuestra generación ha experimentado en todos esos factores cambios importantes durante el Siglo XX, el ámbito me refiero al hospital, a
mí me ha tocado hablar de la relación médico-paciente en el ámbito hospitalario, vuelvo a repetir que mi formación hospitalaria ha sido pura y
exclusivamente en el Clínicas donde he sido practicante y he pasado por
todos los estratos hasta llegar a Jefe de Servicio y el hospital ha sufrido
importantes cambios y un deterioro edilicio enorme, largas colas de gente esperando ascensores y acá está presente un importante ex Director
del hospital y puede hablarnos mucho de ese tema, y ver consultorios
abarrotados de pacientes en ambientes enrarecidos que no pueden predisponer de ninguna manera a una relación cordial o por lo menos favorable. Por otro lado el hospital no cuenta con los recursos no sólo para
solucionar esto sino como veremos más adelante, no le podrá ofrecer al
paciente la asistencia más adecuada, quizás en el cuarto punto el de economía tiene que ver mucho esto que estoy diciendo. El médico además
de su frustración económica que la debió por lo menos sospechar cuando
decidía seguir su “vocación” debe atender a esa masa humana doliente y
teniendo en mente hacer una medicina defensiva –como se habló esta
mañana– y no llega a darse cuenta que la mejor defensa es tener una
buena relación pero que es difícil de lograr bajo estas circunstancias.
El paciente por más paciente que sea, durante esas prolongadas esperas estará cavilando sobre lo que le han informado los medios generalmente más proclives a informar sobre el avión que no ha llegado y los
más inquietos pueden venir a discutir un diagnóstico o un tratamiento
por lo que se informaron por Internet y cuando tengan que firmar un
consentimiento informado supondrán qué valor puede tener esto en un
juicio de mala praxis, aunque no es frecuente en el hospital la consulta
en búsqueda de una segunda opinión, segunda opinión se hace en otro
tipo de consultorio, pero también el médico puede contribuir a agravar
la relación si hace un apresurado juicio peyorativo, peyorativo quiere
decir que empeora o contribuye a agravar la relación sobre la conducta
de un colega y para una buena relación escuchar al paciente es fundamental y nunca olvidarse de hacer una “buena semiología”. En mi práctica que creo que tengo bastante buena relación pese a todo con los pacientes aunque no sea totalmente necesario en mi especialidad, yo hago
ortopedia y traumatología, prácticamente lo primero que le pido al pa78
ciente es desvestirse porque estoy cansado de escuchar que fueron a una
consulta y ni siquiera los examinaron por aquello que se habló hoy de la
necesidad de tener las imágenes más que al paciente.
Con respecto a la economía, dice el Dr. Agrest que la consulta médica
actual es arte, ciencia y economía, como arte será el rumbo del afecto, la
contención y como ciencia es conocimiento y sabiduría, y como economía es el rumbo de conflictos de intereses, el conflicto entre lo necesario
y lo superfluo entre al austeridad y el despilfarro, las dos cosas pasan en
los hospitales. En nuestra especialidad por ejemplo, y supongo que en
todas hacen licitaciones y se va a comprar siempre sin un buen asesoramiento médico generalmente material que el cirujano expone su carrera
utilizando ese material y el paciente por lo general informado como dije
por Internet a veces viene y concurre y dice me va a poner, para usar un
término técnico que lo habrá escuchado en Internet “me va a poner una
prótesis híbrida”, qué híbrida, ni soñar de ponérsela, vamos a ponerle
una prótesis que generalmente fue comprada a muy bajo precio, que fue
hecha en una institución que teóricamente la regula el ANMAT, pero
que el ANMAT lo único que hace es fijarse si esa institución tiene los
requisitos que ella le exige pero no ven nunca el producto final y no
hablemos del instrumental que hay que utilizar para usar esa prótesis
de modo que por ese lado se está haciendo una economía entre paréntesis y por otro lado se hacen tremendos despilfarros pidiendo estudios en
una medicina defensiva. Señores este panorama no es halagüeño para
referirnos a la relación médico-paciente, para ninguna de las partes
involucradas ni para la salud pública ni para la medicina, ¿será posible
cambiarlo? Habiendo conocido otra medicina hospitalaria como dije al
principio no sólo como médico sino incluso como paciente y aquí también
quiero describir un hecho de hace muchísimos años, yo era una criatura
ni siquiera era practicante, era una criatura que caminando pasé al lado
de unos cajones que tenían los llamados sifones donde daba el sol explotó
en el momento en que yo pasaba y tuve un gravísimo accidente, fui
llevado a una sala de guardia y un eximio cirujano brillante que después
fue famoso que fue muy conocido pero que estaba en la guardia del hospital me brindó toda la atención necesaria y salvé una pierna yo diría
conociendo esa especialidad, salvada milagrosamente; de modo que la
conocí como médico y como paciente, y anhelo que la situación actual
pudiera cambiarse. En primer lugar haciendo conocer y difundir por todos los medios posibles incluyendo algunas no tan masivas como reuniones como éstas la penosa situación en la que se vive en la relación médico- paciente como en toda empresa mejorando el ámbito en que se desenvuelve y esto no cabe la menor duda para mí, es responsabilidad del Estado, acá el Estado sí tiene que intervenir, el ámbito, el hospital tendría
que llegar algún día que se preocupen de mejorarlo lo necesario, es nece79
sario que el médico disponga del tiempo necesario para atenderse a sí
mismo y a su familia, que el paciente pueda concurrir al hospital en tiempo
y hora razonable pero que sepa reconocer no por los esfuerzos del médico
sino por la medicina con sus aciertos y sus falencias. Es necesario hacer
una penetrante labor docente en la comunidad, necesitamos pensadores
como lo cité hoy a Michel Foucault que piensen y se ocupen en lo que
está pasando y en lo que va a pasar, que la universidad prepare adecuadamente a sus futuros médicos, que el Estado asuma la responsabilidad
frente a la salud pública, que el médico tenga tiempo para pensar y para
actuar, que el paciente pueda volver a confiar en la medicina del médico
que lo atiende y que colaboren los medios de difusión; es muy importante mejorar la relación médico-paciente las medidas propuestas que serían de fondo parece difícil que se concreten en un tiempo cercano, pero
podría comenzar por la difusión de la situación imperante que perjudica
al paciente, al médico y a la sociedad en conjunto. Dicha difusión debería
ser promovida por las instituciones rectoras: la Academia Nacional de
Medicina, las universidades, el Consejo Académico de Ética en medicina,
etc., etc. ¿Será una utopía lo que estoy pidiendo? Utopía fue el término
del libro que escribió Tomás Moro y que se define como el plano proyecto
halagüeño pero irrealizable en el momento, este es el momento de su
formulación y he puesto el dibujo de Tomás Moro y al lado una foto del
Hospital de Clínicas que yo creo que es casi o más utopía que lo que
había pensado Tomás Moro, y porque somos y con esto finalizo, también
los sueños que no hemos concretado es que hay que seguir bregando aún
por aquello que intuimos nunca podremos lograr, y al luchar por algo
siempre imaginamos que lo podemos alcanzar. Nada más y muchas
gracias.
80
“PROBLEMAS ACTUALES EN LA RELACIÓN
MÉDICO-PACIENTE-FAMILIA-FINANCIADOR
EN INSTITUCIONES PRIVADAS”
Dr. Juan Carlos Di Lucca
Doctor en Medicina. Master en Economía y Dirección de Empresas.
Director General de Austral Salud. Presidente de la Asociación Argentina
de Informática Médica
Es un gusto y un honor también estar aquí; como me ha tocado venir
algunas otras veces se sacan muchísimas y muy buenas conclusiones. La
realidad es que estar último tiene algunas ventajas porque uno puede
escuchar lo que dijeron los anteriores y la desventaja de que como los
anteriores fueron muy buenos está todo dicho, de todos modos a lo mejor lo que puedo hacer es hacer un resumen y quedarnos con algunas
conclusiones porque la realidad es que han sido los temas muy buen
expuestos. Me interesaba establecer un marco de referencia muy breve,
definir bien el problema y algunas soluciones y trataré de ser lo más
concreto posible.
Como ya hemos dicho en este momento hay dos circunstancias muy
importantes en enfermedades de la medicina que son: el aumento de los
costos por un lado y la enorme variabilidad en los resultados obtenidos
por otro con serias afectaciones de la calidad y bien ya vemos que al subir
suben los costos por esta cuestión de la asimetría del conocimiento por
un lado entre quien presta el servicio y quien lo recibe y esto permite que
haya excesos en propuestas a veces de servicios que no son imprescindibles y eventualmente buscando nichos para que como decía allá el doctor, uno de los que me precedió dar lugar a esta medicina comercial, también la medicina defensiva que estamos viviendo hace que los costos se
vayan para arriba como todos vivimos la presión de la industria en lo que
significa indicación de medicamentos, nuevas tecnologías que todavía
pueden no estar del todo avaladas por la ciencia pero ya las tenemos en
la calle presionando, presionando a los pacientes también para que las
reclamen y el médico en este caso termina siendo víctima del paciente,
las enfermedades catastróficas que han aumentado enormemente el costo hablando del Sida por ejemplo también el aumento de la vida media de
la población, Uds. saben que cada año que se aumenta la vida de una
población los costos del último año se incrementan por 8 por lo cual es
81
un aumento exponencial con lo cual cada vez que por un lado obtenemos
una mejora en la calidad de vida y en la longitud de la vida media también un enorme aumento. Y otra cuestión muy seria también es el fraccionamiento de la medicina, la medicina la hemos cortado, fraccionado,
sub especializado “requete” sub especializado, ha perdido la unidad, el
paciente deambula de un especialista en otro, pidiendo una consulta luego otra consulta y lamentablemente hay muy pocos que traten de integrar este complejo escenario y en la medida que la medicina va siendo
más compleja es más necesario que alguien guíe de la mano al paciente
dentro del sistema de salud. La otra cuestión es que concomitantemente
a este enorme aumento de los costos hay una enorme variabilidad en los
resultados, todos conocemos muy bien que dos médicos en un mismo
servicio tratan al mismo paciente de maneras diferentes, que dos servicios en un mismo hospital tratan al mismo paciente de manera diferente
y sigue dos hospitales etc., etc., y realmente ya esta es una situación
insostenible, esto impide absolutamente generar una práctica adecuada,
medirla, obtener resultados, índices, poder medir la calidad porque si
cada uno hace como le parece y en el nombre de mi experiencia, en mi
experiencia, Uds. saben que el cerebro humano escasamente recuerda 8
circunstancias simultáneas, entonces cuanto decimos en mi experiencia,
en el mejor de los casos nos podemos acordar de 8 enfermos. Imagínense
Uds. si vamos a sacar conclusiones solo con 8 enfermos cuando se deben
estudiar series de cientos y cientos con la estadística apropiada, entonces esta cuestión de la variabilidad en los resultados debe ser atacada
seriamente, esto claramente esta variabilidad en los resultados afecta a
la calidad y a la seguridad del paciente.
Observen, si trasladamos la seguridad de un buen hospital a una
línea de navegación aérea los aviones no podrían volar, el margen de
seguridad que tiene un buen hospital nuestro, no estoy hablando de un
mal hospital, impediría volar a los aviones, esta es una circunstancia
gravísima que afecta muchísimo a la calidad y a la costo efectividad de
nuestra prestación.
Otra cuestión es que simultáneamente a estos problemas que describimos y que en principio compartimos todos tal vez sea a modo de resumen, pero los expositores anteriores lo han explicitado muy bien, estamos viviendo en este momento una época de transición y un cambio violento en la organización de la medicina donde empiezan a aparecer los
que se llaman sistemas integrados de atención, estos sistemas integrados de atención que pueden ser públicos o privados, es igual, están conformados por una población en el centro a la que hay atender, están dedicados a una población y tienen una cantidad de efectores médicos que
son hospitalarios, pre hospitalarios y post hospitalarios alrededor y esta
población se le diseña un cuidado con alta carga de atención primaria y
82
medicina preventiva basada en la epidemiología concreta que tenga esta
población, claro que un sistema integrado requiere para funcionar bien
una informatización importante porque los datos estadísticos de esta
población y los datos epidemiológicos deberían estar en un cerebro central de forma tal que podamos definir y diseñar el cuidado necesario de
cada persona que pertenece al sistema para darle en el momento oportuno y en el lugar más barato el cuidado que necesite, esto hoy existe,
esto no es una entelequia, es perfectamente posible y en consecuencia
nos tendríamos que estar ocupando de la vida de la persona. Cuando yo
estudié medicina y me doctoré en La Plata el médico exitoso era aquel
médico que era capaz de diagnosticar enfermedades difíciles generalmente
de pacientes internados, la verdad que es muy bueno que haya médicos
que diagnostiquen enfermedades difíciles pero esto hoy ni parecido es el
fin de la medicina, la mayor parte de las cosas no son enfermedades difíciles son una cantidad de circunstancias que les pasan todos los días a
las personas que tenemos que tener a cargo y nos tenemos que ocupar
de ellas en la salud y en la enfermedad y entonces tener unos médicos
especialistas en las enfermedades de todos los días que atiendan a las
personas por ejemplo con las crisis vitales, las crisis vitales cuando yo
estaba, atendía en el hospital y era profesor y esto y estaba discutiendo
un enfermo dificilísimo me llamaban para atender el consultorio y yo no
quería ir, y la realidad es que hoy la costo efectividad y la calidad de la
atención médica se define en el ambulatorio, es verdad que hay que tener un buen hospital y que hay que operar bien a los pacientes que hay
que operar, pero con esto no se resuelve el problema de la calidad y de la
costo efectividad de la medicina y esto relacionado como van a ver después, mucho con la relación médico-paciente.
Entonces aparece, esto es a nivel macro, a nivel macro los sistemas
integrados de atención se imponen, a nivel micro la gestión clínica y la
gestión por procesos, esta relación médico paciente que históricamente
fue considerada un arte claramente sigue siendo muchos aspectos de
arte, sin embargo hoy se está empezando a parametrizar mucho esta
actividad, se está empezando a definir las patologías más importantes,
están empezando a poner indicadores de cómo se debe hacer cada cosa,
de cómo se debe medir y qué pasa con un grupo de pacientes tratados de
esta manera y medidos, entonces aparece la gestión clínica y la gestión
por procesos médicos que es un paso muy importante para darle objetividad, calidad y costo efectividad a la medicina; entonces pasamos de
una medicina individual y curativa a una medicina poblacional y preventiva. Nosotros fuimos entrenados, yo mismo, entrenados para curar bien
una enfermedad difícil, mi responsabilidad hoy debería ser más amplia,
yo debería estar entrenado para hacerme cargo de la salud de una población no sólo de atender bien en el consultorio a un enfermo complicado,
83
atender la salud de una población que generalmente paga, sea el Estado
o sea un privado, esa población paga una prima que como les digo puede
ser colectiva si la paga el Estado e individual si la paga el privado pero la
ecuación no cambia, hacerme cargo de esa población, de la gestión médica y económica de esta población y les voy a dar un solo ejemplo como
anécdota para que se diviertan pero que se vea hasta donde uno puede
replantear las cosas. Uds. saben que todos los días aparece una medicación, todos los días aparece un tratamiento nuevo, todos los días aparece
un aparato nuevo y uno dice y bueno indico esto, no lo indico, está bien o
está mal y en este momento a través de los que son evaluaciones económicas se hacen perfectas definiciones analizando una tecnología con otra,
en un poblado habitado por jubilados en los EEUU, unos 4000 jubilados
se hizo una evaluación tecnológica sobre la eficiencia de dos tecnologías:
en la prevención de la fractura de cadera, por un lado se estudió un grupo con densitometría ósea y por otro lado –Uds. saben que para evaluar
tecnologías siempre hay que comparar dos tecnologías– y por el otro grupo la tecnología fue alisarles el patio de la casa, se entiende lo que digo,
que no tropiecen y no se fracturen la cadera. Cuando yo tengo la población a cargo yo tengo que darle a la persona la mejor calidad posible al
mejor costo posible y lejos, por robo ganó alisarle el patio de la casa como
más calidad y más costo efectividad en la intervención que la densitometría ósea para la prevención de la fractura de cuello de fémur. Con
esto les quiero decir que hay un camino enorme por recorrer, pero claro
a la medicina la tenemos que pensar otra vez para avanzar porque al fin
y al cabo esto genera una apropiación de vida de los costos que tiene que
redundar en mejor atención al paciente; es allí que tiene que aparecer un
nuevo médico, un nuevo médico que se tiene que empezar a formar en
nuestra facultad desde chico, un nuevo médico que aprenda a trabajar
en grupo, que entienda que la medicina se debe prestar también en la
salud y en la enfermedad, entienda que debe aprender a medir que tiene
que conocer lo que significa calidad, costo efectividad. En nuestra facultad por ejemplo a mi me toca ser Profesor Titular de Gestión y Economía
de la Salud, pero tenemos un núcleo de materias que están todas con una
misma unidad, son cuatro materias, una es Epidemiología Clínica, la
otra es Atención Primaria y Medicina Preventiva, la otra es Informatización Médica y por último Gestión y Economía de la Salud, estas cuatro
materias tienen una ilación conceptual igual y que en definitiva se ve
desde un lado o desde otro la misma fenomenología y tienen que ver los
chicos cómo se entusiasman y cómo aprenden y cómo les interesa alocar
mejor los recursos porque al fin y al cabo estamos hablando de alocar
mejor los recursos, los recursos que tenemos no otros, estos que hoy tenemos si los usamos mejor vamos a tener mejor calidad y vamos a tener
mejor costo efectividad y hoy está clarísimo que todos estos cambios han
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generado usos y abusos de la gerenciación, entonces hay en muchos casos se han dado pasos adelante incorrectos intentando gerenciar cosas
que no son gerenciables con lo cual esto también requiere un equilibrio
muy importante.
Entonces ¿qué problemas uno ve hoy? Bueno, la relación médicopaciente muy afectada por la baja retribución, esto ya lo fuimos diciendo,
también la excesiva tecnología se mete en el medio y pretende reemplazar y está vinculada también la baja retribución porque el médico en
realidad entre explicarle que no le hace falta nada e indicarle una tomografía que más de una vez se la indica la secretaria y ya tiene el formulario hecho prefiere eso y que se vaya rápido y que venga el que sigue.
También la otra cosa es que es una gerenciación despiadada porque la
realidad es que si la medicina se mete entre el paciente y el enfermo con
el ánimo de sacar dinero de allí y no con el ánimo de organizar lo que está
desorganizado estamos fritos y la otra cuestión es que al paciente esto de
que se lo haya transformado en un cliente objeto de estudios de mercado
también ha pasado en muchos casos la cosa para el otro lado. Claro, esto
genera desconfianza, el paciente muchísimas veces no sabe si el médico
que tiene enfrente es amigo o enemigo y está al servicio de qué causas
entonces qué hace aumenta la litigiosidad porque esta relación y esta
desconfianza del paciente no la hemos resuelto; también acude a Internet
y viene con un montón de cosas y el médico a veces desubicado frente al
tema se enoja en lugar de conocer un buen sitio de Internet y aconsejarle
al paciente “vea, Ud. lea pero lea de acá porque es bueno” porque vaya a
saber de donde habrá leído, no? Y esto entonces claro, esto aquí en este
cambio que todavía está en ciernes hay una tensión no resuelta entre el
financiador y el prestador que afecta al paciente y a su familia ponga al
paciente como rehén, por un lado el prestador quiere prestar todo lo que
puede y el financiador quiere pagar lo menos que puede y esta tensión no
resuelta termina en el paciente que sufre esta circunstancia presionado
de los dos lados, desde el que paga y desde del que presta generando una
situación muy desgraciada que a uno le toca vivirlo a diario escuchando
a los pacientes. Esta tirantez creciente hace que el paciente y la familia
deambulen en busca de soluciones en Internet, en el abogado, en la Dirección del hospital, en la Dirección del plan de salud, etc., etc.etc.
Entonces ¿qué soluciones? Aumentar la velocidad de cambio, este
cambio de la medicina individual y curativa a la medicina poblacional y
preventiva nosotros pensamos que está en buena dirección pero como
estamos en transición en este momento en algunos lugares esto está bien
instalado y en otros no, ver si se puede seguir en esta dirección y aumentar la velocidad de cambio.
Ahora hay que volver al paciente desde la educación de grado, estas
cuatro materias que tenemos tienen que volver al paciente, a los alum85
nos y a los residentes por ejemplo hay que enseñarles que acompañen a
morir a los pacientes, cuando decimos que el aumento de la vida aumenta el gasto también el exceso de terapia, el ensañamiento terapéutico y
esto es una cuestión de orden cultural la gente quiere mandar sus muertos a morir a terapia y la realidad es que no hay nada más santo que
morirse rezando al lado de su padre en cama y cosa que el padre o el tío
agradecerá siempre y si es posible desde el cielo porque se abandonan los
muertos, yo vengo de un momento en que a los pacientes terminales no
se les pasaba sala, el abandono que sufre el paciente terminal es mayor
que sentirse enfermo, entonces a nuestros alumnos les tenemos que enseñar volver al paciente en todas las alternativas, en lo que significa
una medicina costo efectiva y de calidad, en lo que significa acompañarlo
al bien morir, volver al paciente es una salida imprescindible. Probablemente haya que modificar los incentivos, si a mí me pagan por hacer
mucho yo intentaré hacer mucho, si a mí me pagan por tener una población sana, esto da para una semana pero pensar en modificar los incentivos que acompañen a la salud y no a la enfermedad, si a mí me dicen “vos
cuanto más enfermos atendés más plata ganas” es muy difícil que paralelamente me pidan que tengan una población saludable porque yo de
santo tengo poco soy un hombre de la calle y respondo los estímulos que
tengo todos los días y entonces habrá que pensar y esto existe ya hay
modalidades de cambio de incentivos que tienden pagar con la población
saludable y se puede discutir muchísimo; luego hay que transparentar
los procesos médicos; ya no es posible que cada cual haga lo que le parezca, pongámonos de acuerdo en las 20 patologías más importantes en hacer lo que corresponde, hacer lo correcto en forma correcta, lo correcto a
través de una muy buena guía de práctica consensuada y discutida y en
forma correcta y viendo evaluando resultados. El research es una rama
de la medicina que evalúa resultados, entonces hagamos lo correcto en
forma correcta, esto es transparentar los procesos, esto significa que podemos disecar el proceso médico si estamos informatizados tanto mejor
y podemos medir y evaluar la calidad y la costo efectividad.
Como último les cuento una pequeña cosa que estamos viviendo una
experiencia que a lo mejor dentro de 1 o 2 años la podemos contar mejor,
como contó el presentador. Yo en este momento estoy dirigiendo el plan
de salud del hospital Austral antes fui el Director del plan y hemos desarrollado un plan de salud para las personas que viven cerca del hospital
y que hasta hoy no tienen acceso al hospital, la Universidad quiso que a
través de este plan de salud, somos una entidad civil sin fines de lucro
pudieran tener acceso más personas al hospital, así que nos estamos dirigiendo a una población que hoy no puede acceder porque no puede
pagar un prepago con un plan ofreciendo el hospital que tiene una economía a la que pueden acceder, hemos formado dentro del Servicio de
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Clínica Médica del hospital hemos desarrollado el programa de Medicina
Interna General que es un apartado formado por un grupo de médicos
especialistas en atención primaria y medicina preventiva que tienen en
su código genético esto en ir a buscar al paciente, en atenderlo desde la
salud y la enfermedad; fíjense tenemos dos planes, un plan que se llama
Clásico que no queremos venderlo porque da el hospital a canilla libre y
otro que se llama Médico que es un plan le diseñamos la atención a la
gente, la vamos a buscar a su casa le hacemos la medicina preventiva
que haga falta, al médico la primera consulta se la pagamos doble para
que lo atienda muy bien, queremos atenderlos muy bien pero si armamos un buen sistema de medicina preventiva y atención primaria lo
podemos cobrar más barato y este plan es más barato que el plan clásico
porque le estamos trasladando al paciente el beneficio de mejorar y la
costo efectividad de su tratamiento, esto está funcionando bien, es posible, los vamos citando, recién empezamos y tenemos 1000 pacientes con
lo cual todavía no podemos dar resultados pero sí estamos dando una
atención medida, sabemos todos los pacientes quien tiene su primera
visita, quien no la tiene, qué problema tiene lo ponemos para que vaya
por ejemplo, al programa de prevención cardiovascular o a cada una de
las cosas y esto yo creo que es posible hacer concomitantemente con pagarle mejor al médico porque si el médico asigna mejor los recursos también puede quedar dinero para pagarle mejor, con lo cual el mismo médico se tiene que ver beneficiado con esta misma mejora, bueno a lo mejor
el año que viene le puedo contar datos pero creo que con volver al paciente, modificar los incentivos y transparentar los procesos tenemos un camino de solución interesante para mejorar esta relación que hoy está
distorsionada entre el paciente, el médico y la familia. Gracias.
Preguntas y discusión
Dr. Amadeo Barousse: Miembro Titular del Consejo Académico de
Ética en Medicina. La descripción del problema y el diagnóstico de situación me han parecido muy bien abordados por los disertantes. Me atrevo
a proponer medidas valientes en distintas áreas que contribuyan a facilitar el inicio de correcciones. En el área de pregrado debiera enseñarse
bioética, incluyendo los temas específicos de cada asignatura (como lo
está haciendo la Facultad de Medicina de la Universidad de Tucumán,
entre otras) y no sólo en una asignatura para enfatizar la importancia
del tema. También en esa área debiera implementarse una fuerte carga
horaria a la actividad del alumno en centros de asistencia médica primaria donde se entrenen en una buena relación médico-paciente-familia y
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se inicien en la comprensión de los problemas sociales. En el área
asistencial, ya sean en instituciones públicas como privadas acreditadas,
se debieran prever actividades de formación continua a cargo de comités
de docencia e investigación, de ética y de error médico, sin cuyo requisito
no se concedería la acreditación. Las entidades debieran presupuestar el
gasto en horas-docentes para facilitar la presencia de los profesionales
en estas actividades. En el área de las Asociaciones Profesionales representativas de cada especialidad con poder de certificación debieran
privilegiarse gestiones tendientes a reclamar para certificados y
recertificados, privilegios económicos. Las Asociaciones deberán también
incentivar una comunicación fluida y continua con el periodismo médico
a fin de facilitar la información a la comunidad sobre el progreso del
conocimiento y evitar a la vez la intención propagandística de las divulgaciones de esos logros. Las Asociaciones debieran constituir equipos de
trabajo con representantes de partidos políticos a fin de mantenerlos
informados e interesados en los problemas de la ciencia, la técnica, la
ética y la salud pública, visto el predominio de su atención dedicada a
problemas políticos y económicos primariamente.
Si bien queda claro en esta reunión que el problema de la relación
médico-paciente-familia-financiador es fundamentalmente moral, debe
intentarse iniciar acciones desde distintas áreas en búsqueda de soluciones.
Dr. Raúl Valli: Pediatra. Evidentemente lo que hoy escuchamos acá
es preocupante. Voy a referirme un poco desde el mundo nuestro, el
mundo de los pediatras. Tenemos un devenir, un comportamiento con
coherencia y unidad de pensamiento desde hace 90 años, 97 tiene la Sociedad de Pediatría, y para nosotros es común, es habitual que el responsable de la atención integral del paciente sea su médico pediatra y que
los especialistas sean consultores del pediatra y no del paciente, cuando
es necesario ante una situación especial lo integramos, pero siempre ante
el paciente estamos nosotros. Nosotros no conocemos la palabra derivación, no derivamos a nadie, derivamos al paciente que llegó a una edad
que tiene que ser atendido por un clínico con gran desesperación porque
no conseguimos ninguno. Esta actitud integrativa se ha mantenido a lo
largo del tiempo y los pediatras prácticamente carecemos de juicios de
mala praxis. Creo que es hora de que pensemos seriamente de que esa
forma de atender a los pacientes debería trasladarse a la atención de los
adultos, que en este momento es una especie de gran kermés en donde
los pacientes devienen de un lado al otro muchas veces buscando que
alguien les diga lo que ellos querían hacer, o sea no están buscando una
solución, están buscando un cómplice para echarle la culpa si las cosas
les van mal. Esto me preocupa pero para esto lo que tenemos que hacer
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es tener clínicos en serio, clínicos en serio que tengan una alta capacidad
resolutiva y que se pongan a “cococho” a sus pacientes y los lleven por
donde tengan que llevarlos, que nunca le larguen la mano. Los pediatras estamos acostumbrados a esto, siempre nos hemos comportado así,
no sé porque el resto se desbocó. En este momento en el resto del mundo
se está queriendo volver a esto, nosotros por supuesto vamos a estar 20
años atrás, porque siempre hemos estado, pero ahora estamos lejos, al
estar lejos las cosas nos llegan después, bueno sino mírennos a nosotros
y traten de imitarnos, creo que puede ser bueno para nuestros pacientes.
Yo con más de 40 años de ejercicio activo de la Pediatría, fui Jefe de un
par de Servicios y demás, una de las cosas que más me preocupaban eran
las consultas de los padres que no sabían qué hacer con ellos mismos y
nos veían a recurrir a nosotros, cosa que yo trataba de sacarme de encima, de esto no entiendo, muchas veces hasta pensé que era hora que
entendiéramos de esto y nos hiciéramos cargo de toda la familia desde la
pediatría aprendiendo lo que hay que hacer con un adulto, al menos en
las cosas habituales, así que bueno esto es un punto de vista, un punto de
vista personal por ahí trasladado a la vida que uno ha hecho dentro de
un mundo que se ha comportado siempre de esta forma y que nunca
tuvo otro matiz dentro de la atención a nuestros pacientes.
No se identifica: Soy médico cirujano, cambiamos las ópticas. Fui
Presidente de la Asociación Argentina de Cirugía y de la Sociedad Argentina de Cirugía Toráxica y nosotros tenemos siempre que sugerirles
desde la Asociación Argentina de Cirugía y el Dr. Manrique me puede
acompañar con eso que no es obligatorio que los servicios se categoricen
y que no es obligatorio que las residencias se categoricen sino que uno
debe pedir la categorización de su residencia o la categorización de su
Servicio. Si Uds. ven o repasan quiénes lo piden Ínfimo, por eso el Dr.
Larguía hoy decía en los comienzos de su exposición la necesidad de la
categorización de las instituciones, no cabe la menor duda que eso debe
ser así. A su vez como soy el Gobernador del Capítulo argentino del
American College y estuve ahora en San Francisco y acabo de regresar,
se reunían los Gobernadores del mundo porque todos participan de la
educación médica, pero todos participan del honorario médico y de la
calidad de la atención médica, cosa que acá nosotros no podemos llegar,
alguien desde el estrado afirmó algo muy lindo, es decir, acá nuestro
compañero distinguido “son los políticos los que nos manejan” o Uds.
vieron que no sean políticos los que manejan la educación, los que manejan la Salud Pública en la República Argentina. ¿Cuál es nuestra opinión
de cambio? ¿Acercarnos al periodismo médico? Si nos acercamos al periodismo médico venimos del grave inconveniente de la distorsión del
qué le decimos, de cómo se lo decimos y de qué manera lo transmiten.
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Así que es duro el cambio, va a ser difícil, yo veo muchas dificultades, por
ejemplo encuentro un disenso entre los Dres. Del Bosco y Larguía, es
decir en cuanto a cómo educamos con ética, si lo educamos sin ética en la
facultad decía el Dr. Larguía hoy en su primera exposición, el Dr. Del
Bosco decía en su exposición que los aburre, más los alumnos siempre se
toman el Consejo Académico a pedir que sea anulada la materia Ética,
“patoteando” a las autoridades académicas de la Facultad de Medicina
de la Universidad de Buenos Aires. Eso nos está pasando, a veces con el
colega el Dr. Luciani decíamos ¿no será conveniente instalar ética a nivel
de la residencia hospitalaria que no está en todos los programas y a nivel
del internado anual rotatorio? Que hoy no olviden, lo y lo lamento que
nuestros alumnos entran en zapatillas, sus imágenes no es la de un médico que pueda atender pacientes, su presencia no es la adecuada y la
gente necesita todavía y nos dice “Ay, doctor, por suerte veo canas”. Muchos, yo les diría que el 90% de los pacientes que vemos nos reclaman las
canas y no debería ser así, porque un hombre de joven, un hombre con
45 años puede tener 20 años de profesión ya y 20 años son muchos años
de experiencia por lo cual debemos cambiar muchas cosas y nos está
resultando demasiado difícil.
No se identifica: Soy médico cirujano, que dentro de muy poco voy
a cumplir casi 50 años del ejercicio de mi profesión, una parte importante de mi vida la he realizado en el interior en Cuyo, donde he sido presidente de la Asociación Cuyana de Cirugía y las circunstancias de la vida
en los últimos años me hicieron regresar a Buenos Aires. Quiero decirles
que acá estamos dejando de lado un hecho trascendente que no es solamente parte de la medicina. Estamos en anarquía, ¿qué es la anarquía?
Algo que tiene muchas cabezas en todos los sectores, en educación, en
medicina, en ingeniería, o sea ¿qué quiere decir? hemos pasado de hechos donde se manejaba unipersonal la cosa a un hecho en el cual está la
anarquía, la ha vivido este país históricamente cuando nuestros antecesores tuvieron que venir a Buenos Aires a atar a sus caballos en la Pirámide de Mayo, esto es la anarquía ¿qué quiere decir? no hay respeto por
las autoridades, hay miles, o sea son muy juiciosos todos los conceptos
que se han emitido, yo hoy fundamentalmente soy un gran colaborador
de los últimos años de la Academia y particularmente en las últimas
gestiones de los últimos presidentes, particularmente de la presidencia
que le tocó al último, al anterior presidente de esta institución que en
general valoro mucho el hecho de que hayan producido una apertura
importante, de manera que muchas de las cosas que se han expresado, la
sociedad y los colegas la conocen, o sea porqué, acá han concurrido profesionales de todo tipo, abogados, médicos y en especial sobre un tema de
la accidentología vial, 2 años he trabajado sobre todo a nivel de la presi90
dencia del Dr. Gutiérrez y hoy quiero decirles que evidentemente y más,
hoy fundamentalmente tengo necesidad de conversar y pedirle la opinión autorizada a un colega que esté en mucho sobre la revalorización de
la dirección de los hospitales. Se acabó o se terminó la forma de manejar
los hospitales, yo no voy a aceptar que el día de mañana con la parafernalia
de la tecnología entre a una dirección de hospital y haya un aparato donde yo tenga que decir la palabra mágica “señor Director vengo a aportar
problemas” y me contesten, o sea, se ha deshumanizado o que todos los
días me digan que hay un aparato que tiene 300 movimientos de manos
¿porqué? Y porqué la parafernalia de todo eso ha hecho que nuestro sentido común de todo lo que dijeron lo colegas de lo que es la expresión
médica, la ética médica no lleguemos a comprenderlo o ante el hecho de
que los estudiantes asaltan las facultades o los decanos se ven impulsados bastante escondiéndose, o sea que hay muchas cosas que creo que
serán necesarias esperar que maduren y llevarlas a la práctica para mejorar esto, y evidentemente los poderes no son los poderes lo que escuchan estas instituciones tan prestigiosas como es la Academia, que alguna vez estemos en manos de quiénes entienden las cosas empezando por
salud pública que tendría que ser regla de oro de que esté en manos de
médicos con muchas experiencia porque la salud pública tampoco puede
permitir que los medios audiovisuales receten cuando no hay ningún
responsable y nadie dice nada. Muchas gracias.
Dr. Luís Allegro: Presidente de la Sociedad de Ética en Medicina de
la Asociación Médica Argentina y represento a esta sociedad. Me felicito
de estar con Uds. y felicito a los expositores. Quiero decir simplemente
una pequeña reflexión simplemente, quiero felicitar muy cálidamente
cada uno de los expositores porque realmente dan una exposición interesantísima, detallada y profunda de cada uno de los problemas que hoy
tenemos que enfrentarnos en la medicina. Propondría, muy modestamente, un giro copernicano en este sentido: los problemas han sido expuestos, el problema al cual se ha convocado en la jornada del día de hoy son
“Problemas actuales en la relación médico-paciente-familia-financiador” y
el enfoque que quiero señalar es el siguiente: que todos estos problemas
son los problemas con los cuales se tiene que enfrentar el médico, entonces el tema es el siguiente, es ¿cómo es, qué puede hacer el médico para
poder enfrentarse mejor con cada uno de estos problemas? Lo del giro
copernicano sería poner el énfasis en de qué manera se lo puede ayudar
y esto posiblemente sería el tema para una próxima jornada o para próximos estudios, ¿cómo se lo puede ayudar al médico para que se pueda
enfrentar mejor con mejores soluciones, más efectivas, más eficaces, de
tal manera que pueda sentirse más pleno, más conforme, más satisfecho
con el ejercicio de su profesión, frente a todos y cada uno de estos proble91
mas, el médico frente al paciente, el médico frente a su familia, el médico
frente al financiador. Nada más que esto.
Dr. Luís A. Ravaioli: Hace poco, hasta mi jubilación coordinaba el
Comité de Ética Médica de un hospital de Buenos Aires. Nos llegaban
quejas y denuncias cosa que es impertinente para un Comité de Ética
Médica porque la ley que lo regula, no lo convierte en un comité de honor, pero nos llegaban quejas de los pacientes, de los parientes, de Jefes
de Servicios respecto a la actuación de los médicos y otros profesionales
de la salud. Estas quejas no estaban dadas por la falta de conocimiento
de los médicos que creo que en este momento es mucha, quizás demasiada sobre todo aprender dónde se ponen los enchufes, sino dada por la
actitud médica con relación al paciente, a los parientes que hay que tenerlos siempre presentes, y eran casos puntuales de mala educación humana, mala formación humana, falta de urbanidad ciudadana, médicos
que van con el cigarrillo en la boca, médicos que toman una coca cola
mientras atienden al paciente o hablan con la familia o como ha pasado
poner las piernas sobre el escritorio, médicos que van desgreñados, mal
afeitados, con el pelo largo como dijeron aquí, con aritos, yo no estoy
hablando de nada que sea autoritario ni estoy en contra de la democracia, del pluralismo, no, no. Pero, hay cosas que ese Comité de Ética no
puede arreglar porque tendría que haber primero un comité de urbanidad humana, no de urbanidad médica, de urbanidad humana, de buena
educación, de buena crianza para que los profesionales de la salud puedan hablar después de ética médica y después hablar de derecho médico
o de bioderecho. Nada más.
Dr. Jorge Luís Manrique: Creo que tenemos tiempo para que los
panelistas den respuestas, todo lo que se dijo acá, la mayoría no encierra
preguntas, encierra observaciones.
Dr. Vicente Gutiérrez: Cirujano. Académico. Dos comentarios y
una pregunta. El primer comentario es que creo que la base de todo el
problema es que nosotros somos un país básicamente de infractores, siempre estamos en infracción y hay tres tipos: por desconocimiento que son
los chicos que no educamos y que comenten infracciones porque no los
podemos educar y esa es una falla nuestra. La segunda es por desidia,
por ejemplo en este momento en este salón me doy cuenta que estamos
en infracción por desidia nuestra que somos los responsables de este
salón y en tercer lugar por mala fe, y mala fe es permanente en todas las
instituciones de nuestro país, queramos o no. Mala fe en los jefes de servicio, mala fe en los directores y ni que hablar en las autoridades, pero
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las autoridades de, por ejemplo, la provincia de Buenos Aires, con tal de
mantener su cargo no se animan a enfrentar a las autoridades políticas y
tienen que hacer cosas totalmente contra de su voluntad, eso pasa en el
decanato con tal de quedar en las funciones nadie enfrenta como se debería enfrentar y bueno es muy fácil hablarlo cuando uno ya está al final
de la carrera aquí, yo compadezco a la gente que tiene que estar en un
decanato cara a cara con estos chicos cuya única intención es destruir lo
que uno pretende hacer.
El segundo punto es: todo lo que hablamos hoy hay que escribirlo, lo
que no se publica perece, se pierde y la única forma es poder tenerlo
como referencias, yo quisiera estimularnos todos como para que se pueda colaborar con el boletín del CAEEM y poder publicar esta mesa que es
tan buena lo antes posible.
Dr. Jorge Luis Manrique: Gracias doctor. Las sugerencias, las observaciones y las reflexiones constituyen una parte muy rica de las preguntas que están planteadas porque abren nuevos camino algunos porque asienten y otros porque con el pequeño disenso amplían la base de
apoyo, entonces creo que acá tenemos a los disertantes que nos pueden
ayudar con una observación cada uno y después vendrá el cierre.
Dr. Miguel Larguía: Recuerdo que comencé mi exposición diciendo
que estamos en plena crisis de identidad, no somos coherentes entre lo
que pensamos, sentimos y hacemos, percepción, sensibilidad, expresión
y ahora quisiera agregar algo para compensar este diagnóstico que en
realidad uno de los aspectos que los médicos necesitamos ser fortalecidos en nuestra autoestima tan decaída por la crisis en nuestra dignidad
e identidad y es fácil hacer una pequeña propuesta, mínima, que es empezar a reconocer aspectos en nuestros que pacientes gratifican nuestra
misión si es que entendemos cual es y no, desde la omnipotencia y la
soberbia sino desde la humildad. Todos los días nuestros pacientes en el
contexto de sus grupos familiares nos dan muestras de afecto. Lo que
tenemos que saber es descubrirlas porque ese reconocimiento es el que
va recompensar todas las postergaciones que hoy escuchamos, entonces
quiero aclarar que nosotros desde la maternidad somos privilegiados
porque con gestos y acciones mínimas, percibimos, recibimos estas expresiones de agradecimiento que fortalecen nuestra debilitada
autoestima. Gracias.
Dr. Guillermo Del Bosco: A mí algunos comentarios me han generado algunas reflexiones. Primero, una notable coincidencia, anoche a
las 23.30hs. abrí mi correo electrónico estaba la ultima edición del New
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England Journal of Medicine y el principal artículo se refiere a una mesa
redonda que discute temas muy semejantes a los que discutimos hoy.
Les recomiendo fuertemente leer sobre todo referentes a la crisis de la
atención primaria en EEUU y a la crisis y a la tiranía de la consulta en
15 minutos y bueno un extensísimo debate que vale la pena analizar.
Y creo que este punto es central, me parece que algo que no hemos discutido suficiente es la tremenda crisis en la que se debate la profesión médica y creo que muchos de los problemas éticos que nos encontramos son
consecuencia de la crisis de la profesión y ahí está la etiología de los
problemas y a veces es doloroso pero creo que esto es lo que hay que
discutir y creo que las instituciones entran en crisis porque están formadas por profesionales que están en crisis, médicos en crisis generamos
instituciones en crisis y la crisis está globalizada no es un problema local, está globalizada como este artículo lo demuestra y otros, no? Eso es
un comentario.
Otro comentario surge de una editorial previa del New England que
dice “médicos decepcionados de sí mismos solo pueden decepcionar a sus
pacientes” y arranca con sus comentarios. Respecto a las soluciones yo
creo profundamente en la educación, pero en la educación por el ejemplo, no creo para nada en el discurso formal especialmente en estos temas que tienen contenidos morales, no creo que sirva par nada, a veces
es contraproducente. Enseñar con el ejemplo en instituciones, por supuesto que certificadas en hospitales escuelas full time con jefes y docentes full time y entonces enseñar con el ejemplo a los jóvenes. Ellos necesitan imperativamente figuras de referencia, hay una crisis como recién
se mencionó también en las jefaturas que no sé por razones obvias mucho más difícil de aceptar, no solo hay problemas en los jóvenes hay también en nosotros y ellos son muy frecuentemente como nosotros y ese es
el problema que veces nos irrita.
Dr. Fernando Silberman: Yo diría lo siguiente, acá los inocentes
son el médico y el paciente, no son los culpables. Lo que creo es que
tenemos instituciones por un lado el Estado y por el otro lado las organizaciones no gubernamentales como son las sociedades médicas.
Un llamado muy serio de atención a las sociedades médicas, las sociedades médicas también están siguiendo un camino a mi modo de ver
muchas veces equivocado, yo he sido presidente, trabajo en el Consejo de
presidente, pero evidentemente son las sociedades médicas las que tienen también que rectificar muchas cosas de las que hacen, en este tipo
de problemas es importante que se mejoren las universidades, que se
mejore el ingreso, que se mejore el egreso de los estudiantes, lo que decía
el doctor la urbanidad por parte de los médicos que deben atender pero
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que todo esto sea enseñado dirigido con el ejemplo como se dijo recién de
arriba para abajo.
Dr. Pedro Politi: Creo que hay dos niveles de propuestas, una la
propuesta personal que es mirarse al espejo y preguntarse si somos dignos de modelo de rol para nuestros estudiantes y colegas, y si no lo fuéramos, qué es o que hace falta, qué es lo que nos frena. Creo que ese es un
auto examen que todos debemos enfrentar diariamente. En cuanto a
propuestas concretas voy a dar un botón de muestra, por ejemplo, ¿para
qué serviría dictar más bioética si un profesor de bioética es filmado
amenazando a estudiantes en una turbulenta reunión del Consejo Directivo? Son las acciones las que valen mucho más que las palabras, entonces modelos de rol, modelos de vida; no modelos de papel o de declamación. El otro punto sería dar un ejemplo puntual, es si en nuestro
país registro de un aparato o de un dispositivo de tratamiento es sinónimo de cobertura, eso es un mecanismo perverso que alienta la incorporación de todo inmediatamente antes de que sea efectivamente esté testeado.
Tendría que haber cirugía radical para ANMAT que implicara la instauración de una oficina de evaluación de tecnología como supo tener el
Congreso norteamericano que requiriera pruebas de costo - efectividad
antes de la incorporación de nuevos recursos y del mismo modo que la
seguridad social francesa cada tanto centenares de productos de diagnóstico y tratamiento dejan de ser cubiertos por que no cumplen con los
services medical hended? porque no tienen un balance adecuado de eficacia vs. seguridad, podríamos seguir con muchas otras cosas pero yo
creo en el ejemplo por una parte, el ejemplo de vida, por otro la demanda
ante las instituciones de la democracia de que estén a la altura es lo que
tendrían que hacer.
Dr. Juan Carlos Di Lucca: La verdad es que yo tengo bastante
tendencia a la acción así que adhiero a lo que decía el Dr. Gutiérrez para
pongámonos a hacer, escribamos esto, sigamos trabajando, pero no dejemos que esta reunión se diluya creo que buena parte de las cosas pueden
surgir de aquí y efectivamente darnos ánimo para ser motores de cambio
porque sino nos va tomar la próxima reunión dentro de un año en las
mismas condiciones.
Dr. Daniel Cháves: Así como la economía ha perdido su rol
antropocéntrico y va adquiriendo una vida propia también puede ocurrir
que la técnica medica deje de ser antropocéntrica y deje de tener al ser
humano como su destino final.
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Creo que los médicos tenemos que discutir estos temas a fondo y creo
que deben ser estos temas de la vida cotidiana no los temas que salen
tanto en los diarios sino estos temas que nos afectan en la vida cotidiana
como profesionales.
Les quiero agradecer por supuesto a los panelistas que han brindado
exposiciones de altísimo nivel y a todos los concurrentes por haber venido. Muchas gracias.
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