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Guía clínica
y terapéutica
Para uso del personal sanitario cualificado
en programas curativos en hospitales y dispensarios
Edición 2016
Comité de redacción
Véronique Grouzard, Jean Rigal, Marianne Sutton
Con la participación de
P. Albajar, S. Balkan, P. Barel, E. Baron, T. Baubet, M. Biot, F. Boillot, L. Bonte, M.C. Bottineau,
M.E. Burny, V. Captier, M. Cereceda, F. Charles, M.J de Chazelles, D. Chédorge, A.S. Coutin,
C. Danet, B. Dehaye, K. Dilworth, F. Drogoul, F. Fermon, B. Graz, M. Gueguen, B. Guyard-Boileau,
G. Hanquet, G. Harczi, M. van Herp, L. Hiffler, C. Hook, V. Ioos, K. de Jong, R. Kanapathipillai,
S. Lagrange, E. Lasry, X. Lassalle, B. Laumont, D. Laureillard, P. Lechevalier, M. Lekkerkerker,
D. Martinez, J. Menschik, D. Mesia, A. Minetti, R. Murphy, R. Petrucci, N. Peyraud, S. Pilon,
K. Ritmeijer, L. Shanks, M. de Smet, S. Seyfert, J. Stassijns, J. Thompson, F. Varaine, B. Vasset,
I. Zuniga
Agradecemos por su ayuda en la realización de esta guía S.C Borkan, E. Bottieau, O. Bouchaud,
M. Boussinesq, A. Briend, E.C. Briere, F. Chappuis, J.P. Chippaux, J. Dupouy Camet, F. Delange,
O. Fontaine, P.Y. Fournier, F. Van Gompel, M. Goyffon, S. Halperin, J. Janin, B. Lagardère,
J.D. Law-Koune, P. Niaudet, F. Nosten, G. Potel, J.L. Rey, M. Rosenheim, J. Ross, C.E. Rupprecht,
J. Saló Raïch, P. Pérez Simarro, M. Soriano, K. Stille, G. Tchernia, T. Vallot, P. Vigeral, M. Warrell,
A. Weissman y N. White.
Traducción
Véronique Grouzard y Marta Cereceda
Diseño y maquetación
Evelyne Laissu
Ilustraciones
Germain Péronne
Publicado por
Médecins Sans Frontières
© Médecins Sans Frontières, 2016
Derechos de reproducción, traducción y adaptación reservados para todos los países.
Médecins Sans Frontières. Guía clínica y terapéutica. Edición 2016.
ISBN 978-2-37585-002-2
Prólogo
Esta guía clínica y terapéutica va dirigida a los profesionales de la salud que proporcionan
asistencia curativa en dispensarios y hospitales.
Hemos intentado responder de la forma más sencilla posible a las preguntas y problemas con
los que se enfrenta el personal sanitario, procurando dar soluciones prácticas y aunando la
experiencia adquirida por Médicos Sin Fronteras en el terreno, las recomendaciones de
organismos de referencia como la Organización Mundial de la Salud (OMS) y aquellas obras
especializadas en la materia.
Esta edición aborda los aspectos curativos y, en menor medida, los aspectos preventivos de las
principales patologías presentes en el terreno. La lista es incompleta, pero cubre las
necesidades más esenciales.
Esta guía se utiliza no sólo en los programas de Médicos Sin Fronteras, sino también en otros
programas y contextos diferentes y forma parte del Botiquín de Urgencia de la OMS.
Esta guía ha sido también editada en francés e inglés por Médicos Sin Fronteras y existen
ediciones producidas en el terreno en otras lenguas.
Esta guía ha sido elaborada conjuntamente por un equipo pluridisciplinario de profesionales de
la salud con experiencia de terreno.
A pesar de la atención prestada durante su realización, pueden haberse producido por
descuido algunos errores. Los autores agradecerán, si fuera este el caso, que los usuarios
tengan a bien hacerles llegar sus indicaciones al respecto. También quieren recordar que en
caso de duda, es el personal sanitario responsable quien deberá asegurarse de que las
posologías indicadas en esta guía se ciñen a las especificaciones de los fabricantes.
Asimismo, invitamos a los usuarios de esta guía a hacernos llegar sus comentarios y críticas,
para asegurar que esta obra evoluciona y se adapta a las realidades del terreno.
Cualquier comentario, crítica o indicación puede ser enviada a:
Médecins Sans Frontières - Guidelines
8, rue St-Sabin - 75011 Paris
Tel.: +33.(0)1.40.21.29.29
Fax: +33.(0)1.48.06.68.68
e.mail: [email protected]
Esta guía también se encuentra disponible en la página web www.refbooks.msf.org. Como los
protocolos de tratamiento de algunas patologías están en constante evolución, recomendamos
consultar regularmente esta página web donde periódicamente se publican las posibles
actualizaciones de esta edición.
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Cómo utilizar esta guía
Estructura
Hay dos formas muy sencillas para encontrar con rapidez la información deseada, a través del:
– Índice de materias al principio de la guía en la que aparecen los capítulos numerados y los
sub-capítulos así como sus páginas correspondientes;
– Índice alfabético al final de la guía, a modo de glosario, con el nombre de las enfermedades y
de los síntomas abordados.
Denominación de los medicamentos
En esta guía se utiliza la denominación común internacional (DCI). Al final de la guía aparece
una lista de las correspondencias entre las DCI y los nombres comerciales más habituales.
Abreviaciones utilizadas
kg
g
mg
µg
UI
M
mmol
ml
dl
=
=
=
=
=
=
=
=
=
Unidad
kilogramo
gramo
miligramo
microgramo
unidad internacional
millón
milimol
mililitro
decilitro
Vía de administración
VO
IM
IO
IV
SC
=
=
=
=
=
vía oral
intramuscular
intraósea
intravenosa
subcutánea
Para algunos medicamentos
AINE
= anti-inflamatorio no esteroide
agua ppi = agua para preparación inyectable
PPF
= procaína penicilina forte = bencilpenicilina procaína + bencilpenicilina
SMX + TMP = sulfametoxazol + trimetoprim = cotrimoxazol
Modo de expresar las posologías
– Las posologías de la asociación sulfametoxazol + trimetoprim (cotrimoxazol) se expresan
como SMX + TMP, por ejemplo:
Niños: 30 mg SMX + 6 mg TMP/kg/día
Adultos: 1600 mg SMX + 320 mg TMP/día
– Las posologías de la asociación amoxicilina + ácido clavulánico (co-amoxiclav) se expresan
como amoxicilina.
– Las posologías de algunos antipalúdicos se expresan según su base (y no en función de las
sales)
– Las posologías del hierro se expresan como hierro elemento (y no como sales de hierro).
4
Índice de materias
Introducción .................................................................................................................................9
Capítulo 1: Algunos síntomas y síndromes
Estado de shock ..........................................................................................................................15
Convulsiones ...............................................................................................................................21
Fiebre ..........................................................................................................................................25
Dolor ...........................................................................................................................................28
Anemia........................................................................................................................................36
Malnutrición aguda grave ...........................................................................................................39
Capítulo 2: Patología respiratoria
Obstrucción aguda de las vías respiratorias altas .......................................................................47
Rinitis (resfriado) y rinofaringitis.................................................................................................49
Sinusitis aguda ............................................................................................................................50
Amigdalitis aguda........................................................................................................................52
Difteria ........................................................................................................................................55
Otras infecciones respiratorias altas...........................................................................................58
Laringotraqueítis y laringotraqueobronquitis (crup viral) ......................................................58
Epiglotitis................................................................................................................................59
Traqueítis bacteriana .............................................................................................................60
Otitis............................................................................................................................................62
Otitis externa aguda...............................................................................................................62
Otitis media aguda (OMA) .....................................................................................................62
Otitis media crónica supurativa (OMCS) ................................................................................64
Tos ferina ....................................................................................................................................65
Bronquitis....................................................................................................................................67
Bronquitis aguda ....................................................................................................................67
Bronquitis crónica...................................................................................................................67
Bronquiolitis................................................................................................................................69
Neumonía aguda.........................................................................................................................71
Neumonía en niños menores de 5 años..................................................................................71
Neumonía en niños mayores de 5 años y adultos ..................................................................75
Neumonía persistente ............................................................................................................77
Estafilococia pleuro-pulmonar....................................................................................................78
Asma ...........................................................................................................................................80
Crisis de asma (asma agudo)..................................................................................................80
Asma crónico ..........................................................................................................................82
Tuberculosis pulmonar ...............................................................................................................85
Capítulo 3: Patología digestiva
Diarrea aguda..............................................................................................................................89
Shigellosis....................................................................................................................................92
Amebiasis....................................................................................................................................94
5
Afecciones del estómago y del duodeno ....................................................................................95
Reflujo gastro-esofágico.........................................................................................................95
Úlceras gastro-duodenales en adultos ...................................................................................95
Problemas dispépticos............................................................................................................97
Estomatitis ..................................................................................................................................98
Candidiasis orofaríngea..........................................................................................................98
Herpes bucal...........................................................................................................................98
Otras causas infecciosas.........................................................................................................99
Estomatitis del escorbuto (carencia en vitamina C) .............................................................100
Otras estomatitis debidas a carencias vitamínicas ..............................................................100
Capítulo 4: Patología dermatológica
Dermatología ............................................................................................................................103
Sarna .........................................................................................................................................104
Piojos (pediculosis) ...................................................................................................................107
Micosis superficiales .................................................................................................................109
Infecciones cutáneas bacterianas .............................................................................................111
Impétigo ...............................................................................................................................111
Forúnculo y ántrax................................................................................................................112
Erisipela y celulitis ................................................................................................................113
Carbunco...................................................................................................................................115
Treponematosis endémicas ......................................................................................................117
Lepra .........................................................................................................................................119
Herpes y zona............................................................................................................................122
Herpes cutáneo ....................................................................................................................122
Zona (zoster).........................................................................................................................122
Otras dermatosis.......................................................................................................................123
Eczema .................................................................................................................................123
Dermatitis seborreica ...........................................................................................................123
Urticaria ...............................................................................................................................124
Pelagra .................................................................................................................................124
Capítulo 5: Patología oftalmológica
Xeroftalmia (carencia de vitamina A)........................................................................................127
Conjuntivitis ..............................................................................................................................129
Conjuntivitis del recién nacido..............................................................................................130
Querato-conjuntivitis viral epidémica ..................................................................................131
Tracoma ....................................................................................................................................132
Celulitis periorbitaria y orbitaria ...............................................................................................134
Otras patologías ........................................................................................................................136
Oncocercosis.........................................................................................................................136
Loasis....................................................................................................................................136
Pterigión ...............................................................................................................................136
Cataratas..............................................................................................................................137
Capítulo 6: Enfermedades parasitarias
Protozoosis
Paludismo .................................................................................................................................141
Tripanosomiasis humana africana ............................................................................................148
Tripanosomiasis humana americana ........................................................................................151
6
Leishmaniasis ............................................................................................................................153
Protozoosis intestinales (diarreas parasitarias) ........................................................................156
Helmintiasis
Distomatosis .............................................................................................................................158
Esquistosomiasis .......................................................................................................................159
Cestodosis .................................................................................................................................161
Nematodiasis ............................................................................................................................163
Filariasis ....................................................................................................................................166
Oncocercosis.........................................................................................................................166
Loasis....................................................................................................................................168
Filariasis linfáticas (FL) .........................................................................................................170
Capítulo 7: Enfermedades bacterianas
Meningitis bacteriana ...............................................................................................................175
Tétanos .....................................................................................................................................180
Fiebre tifoidea...........................................................................................................................186
Brucelosis ..................................................................................................................................188
Peste .........................................................................................................................................190
Leptospirosis .............................................................................................................................192
Fiebres recurrentes (borreliosis)...............................................................................................194
Fiebre recurrente por piojos (FRP)........................................................................................194
Fiebres recurrentes por garrapatas (FRG) ............................................................................195
Rickettsiosis eruptivas...............................................................................................................197
Capítulo 8: Enfermedades víricas
Sarampión.................................................................................................................................201
Poliomielitis...............................................................................................................................204
Rabia .........................................................................................................................................206
Hepatitis víricas.........................................................................................................................210
Dengue......................................................................................................................................213
Fiebres hemorrágicas víricas.....................................................................................................220
Infección por VIH y sida ............................................................................................................224
Capítulo 9: Patologías genitales y urinarias
Patología uro-nefrológica
Síndrome nefrótico en el niño ..................................................................................................239
Litiasis urinaria ..........................................................................................................................243
Cistitis aguda.............................................................................................................................244
Pielonefritis aguda ....................................................................................................................246
Prostatitis aguda .......................................................................................................................248
Infecciones genitales (IG) .........................................................................................................249
Secreción uretral.......................................................................................................................251
Secreción vaginal anormal ........................................................................................................253
Úlceras genitales .......................................................................................................................256
Dolor abdominal bajo en mujeres ............................................................................................259
Infecciones genitales altas (IGA) ...............................................................................................260
Condilomas ...............................................................................................................................263
Principales infecciones genitales (resumen) .............................................................................264
Metrorragias .............................................................................................................................266
7
Capítulo 10: Patología médico-quirúrgica
Curas .........................................................................................................................................273
Tratamiento de una herida simple............................................................................................276
Quemaduras .............................................................................................................................286
Abscesos ...................................................................................................................................294
Piomiositis.................................................................................................................................298
Úlcera de pierna........................................................................................................................300
Infecciones necrosantes de la piel y de los tejidos blandos......................................................302
Mordeduras y picaduras venenosas .........................................................................................304
Infecciones dentarias ................................................................................................................308
Capítulo 11: Trastornos psíquicos en el adulto
Ansiedad ...................................................................................................................................311
Insomnio ...................................................................................................................................312
Agitación ...................................................................................................................................313
Estado confusional....................................................................................................................314
Síndromes post-traumáticos.....................................................................................................315
Depresión..................................................................................................................................316
Trastornos psicóticos ................................................................................................................319
Acceso delirante agudo ........................................................................................................319
Psicosis crónicas ...................................................................................................................319
Trastornos bipolares.............................................................................................................321
Capítulo 12: Otras patologías
Drepanocitosis ..........................................................................................................................325
Hipertensién arterial (HTA) .......................................................................................................331
lnsuficiencia cardiaca del adulto...............................................................................................335
Bocio endémico y carencia de yodo .........................................................................................338
Anexos
1a. Aporte de necesidades basales por vía IV para 24 horas en niños > 1 mes y adultos........343
1b. Hiperhidratación por vía IV (1,5 x aporte de necesidades basales para 24 horas)
en niños > 1 mes y adultos .................................................................................................344
2. Evaluación y tratamiento de la diarrea - El botiquín médico interinstitucional de
emergencia, anexo 2 - OMS ...............................................................................................345
3. Consejos prácticos para la redacción de certificados médicos en caso de violencia sexual....352
Principales referencias .............................................................................................................355
Índice ........................................................................................................................................356
8
Introducción
Introducción
Esta Guía clínica y terapéutica debe ser vista como una ayuda a la prescripción de
tratamientos. No trata sobre las medidas de salud pública como inmunización, nutrición o
procedimientos de higiene y saneamiento, para el manejo de la salud de una población que se
exponen en otros textos. Sin embargo, se habla de medidas preventivas como las vacunas, por
ejemplo, que pueden ofrecerse a los pacientes para protegerlos de una infección.
Objetivo
El primer objetivo de esta guía es curar al paciente de su enfermedad y reducir las
consecuencias para sí mismo y su entorno (riesgo de transmisión, por ejemplo).
Pero el tratamiento de las patologías de alta prevalencia, como las enfermedades infecciosas, si
está bien organizado y es cuidadosamente seguido, reduce también la mortalidad en la
población. Y en el caso de las enfermedades endémicas, como la tuberculosis, si se trata a un
número suficiente de pacientes se reducirá su transmisión.
Estrategia
La actividad terapéutica debe concentrarse en los objetivos prioritarios tanto en términos de
enfermedades como de población especialmente vulnerable. Todos los prescriptores deben
estar informados de la situación epidemiológica alrededor de la estructura médica dónde
ejerza (enfermedades epidémicas o endémicas, frecuencia de trauma, etc.) así como de la
demografía de la población que asiste (proporción de niños menores de cinco años, de mujeres
embarazadas, por su mayor vulnerabilidad).
Para responder a dichas particularidades epidemiológicas, hay que adaptar los protocolos de
tratamiento y los medicamentos utilizados, y éste es el objetivo tanto de esta guía como de la
guía Medicamentos esenciales - guía práctica de utilización. Ambas guías utilizan una lista
restrictiva de medicamentos esenciales inspirada en la lista de la Organización Mundial de la
Salud (OMS). Sin embargo el Ministerio de Salud puede tener una lista nacional de
medicamentos esenciales y protocolos terapéuticos que deberán ser respetados.
Medios
La calidad de la prescripción depende de la adecuada formación de los prescriptores (agentes
de salud, auxiliar médico, enfermeras, comadronas, médicos). Variará según la región y el nivel
de formación así como de la estructura médica en la que trabaje (puestos de salud, centros de
salud, hospitales). Puesto que este nivel debe ser evaluado a menudo para asegurar que la
formación es la adecuada, este texto y las fichas de Medicamentos esenciales pueden usarse
como base.
9
Introducción
Los medicamentos utilizados son seleccionados por:
– Su eficacia y su tolerabilidad (pocos efectos secundarios);
– Su facilidad de administración, duración de acción, número de dosis diarias, facilidad de
cumplimiento;
– Su estabilidad a temperatura ambiente, disponibilidad y coste.
La lista de medicamentos esenciales de la OMS es la herramienta de base para dicha selección,
que debe modularse en función del perfil epidemiológico de la región, la competencia del
personal médico y la posibilidad de referir a una estructura médica de nivel más elevado.
La estandarización de los protocolos terapéuticos es la más importante de las reglas de base de
un programa de prescripción. Es esencial para la eficacia global de los tratamientos propuestos,
la formación del personal sanitario y la continuidad del programa a pesar de los cambios de
personal.
La redacción de los protocolos propuestos en esta guía sigue los siguientes principios:
– Uso sistemático de la Denominación Común Internacional (DCI) para los medicamentos;
– Selección de razonamientos clínicos, epidemiológicos, y sobre la base de la evidencia
científica que puede ser discutida y aceptada por los usuarios;
– Selección para facilitar la adhesión: tratamientos lo más cortos posibles, con menos dosis
diarias, tratamientos en dosis únicas preferidas sistemáticamente, menor número de
medicamentos prescritos. A una eficacia comparable, se prefiere la administración oral para
limitar el riesgo de contaminación por inyección.
Consulta
Hay que procurar tener un número suficiente de prescriptores en relación al número de
pacientes atendidos para asegurar una duración mínima de la consulta de (20 a 30 minutos)
para cada paciente.
El espacio del consultorio para el diagnóstico y tratamiento debe estar cuidadosamente
preparado para mantener la confidencialidad de la entrevista con el paciente y su confort.
La calidad y el resultado del tratamiento no dependen sólo del protocolo. Su adherencia yace
en la relación de confianza establecida por el prescriptor y el respeto que manifieste al
paciente.
El prescriptor debe conocer las costumbres locales, por ejemplo sobre la consulta separada
según sexos si es la costumbre, o la regla estipulada en que el examen debe ser practicado per
un prescriptor del mismo sexo que el paciente.
A menudo es necesario recurrir a un intérprete al que debe formarse en el interrogatorio básico
del paciente, sus demandas y su historia. El intérprete al igual que el personal sanitario
restante debe saber que está bajo el secreto profesional.
El diagnóstico se basa en primer lugar y en ocasiones exclusivamente, en la clínica, de ahí la
importancia de realizar cuidadosamente la historia de las quejas y síntomas y del examen
sistemático y completo. Los datos deben ser registrados en un carnet de salud, hoja de
hospitalización o registro de manera que la evolución del paciente pueda ser seguida.
10
Introducción
Ayuda al diagnóstico
El equipamiento para exámenes complementarios depende del nivel de la estructura dónde
tiene lugar el tratamiento.
Cuando no hay un laboratorio disponible, tanto en consultas como en hospitalización, puede
disponerse de pruebas de diagnóstico rápido: diagnóstico de la malaria, del VIH, de la hepatitis
B y C, etc.
Algunas enfermedades endémicas requieren la instalación de un laboratorio: tuberculosis,
tripanosomiasis, leishmaniasis visceral, etc.
La imagen médica (radiografía, ecografía) puede no existir. En este caso debe referirse a los
pacientes en que el diagnóstico no puede establecerse sin imágenes (especialmente
traumatología).
11
1
Capítulo 1:
Algunos síntomas y síndromes
Estado de shock ..............................................................................................................15
Convulsiones...................................................................................................................21
Fiebre..............................................................................................................................25
Dolor ...............................................................................................................................28
Anemia............................................................................................................................36
Malnutrición aguda grave...............................................................................................39
Estado de shock
Algunos síntomas y síndromes
Insuficiencia aguda de la circulación, que acarrea una disminución de la irrigación de los tejidos
que, con el tiempo, provoca lesiones irreversibles en el resto de órganos. La mortalidad es
elevada en ausencia de un diagnóstico y tratamiento precoz.
Etiología y fisiopatología
Shock hipovolémico
Hipovolemia real por importante disminución del volumen sanguíneo:
– Hemorragia externa o interna: post-traumatismo, peri y postoperatoria, obstétrica
(embarazo extrauterino, ruptura uterina, etc.), pérdida de sangre vinculada a una patología
subyacente (úlcera gastro-duodenal, etc.). Una pérdida de ≥ 30% del volumen sanguíneo en
adultos deriva en un estado de shock hemorrágico.
– Deshidratación: vómitos y diarreas graves, oclusión intestinal, coma diabético hiperosmolar
o cetoacidótico, etc.
– Fugas de plasma: quemaduras extensas, aplastamiento de miembros, etc.
Hipovolemia relativa por vasodilatación aguda sin aumento del volumen intravascular:
– Shock anafiláctico por vasodilatación extrema: alergia a la picadura de un insecto; a un
medicamento, principalmente derivados del curare, antibióticos, ácido acetilsalicílico,
soluciones coloideas (dextrano, gelatina fluida modificada), sueros de origen equino, vacunas
que contienen proteínas de huevo; a un alimento, etc.
– Hemólisis aguda: paludismo grave, algunas intoxicaciones medicamentosas (poco frecuente).
Shock séptico
Por mecanismo complejo a menudo asociado con vasodilatación, insuficiencia cardiaca e
hipovolemia real.
Shock cardiogénico
Por disminución importante del gasto cardiaco:
– Lesión directa del miocardio: infarto, contusión, traumatismo, toxicidad medicamentosa.
– Causa indirecta: arritmias, pericarditis constrictiva, hemopericardio, embolia pulmonar,
neumotórax masivo, lesiones valvulares, anemias graves, beri-beri, etc.
Signos clínicos
Signos comunes en la mayoría de estados de shock
– Piel pálida, amoratada, extremidades frías, sudoración, sed.
– Pulso rápido y filiforme, a menudo percibido únicamente en grandes arterias (femorales o
carótidas).
– Tensión arterial (TA) baja, diferencial pinzado, a veces indetectable.
– Tiempo de recoloración capilar (TRC) prolongado (> 2 segundos).
– Cianosis, problemas respiratorios (disnea, taquipnea) se encuentran en grados variables en
función de la causa.
– Consciencia generalmente conservada (alterada más rápidamente en niños), pero a menudo
con ansiedad, confusión, agitación o apatía.
– Oliguria o anuria.
15
1
Capítulo 1
Signos más específicos de cada estado de shock
Shock hipovolémico
Los signos comunes a los estados de shock descritos más arriba son típicos del shock hipovolémico.
Atención: no subestimar la hipovolemia. Puede que los síntomas del shock se hagan evidentes
sólo tras una pérdida de un 50% del volumen sanguíneo en adultos.
Shock anafiláctico
– Bajada brusca e importante de la TA
– Taquicardia
– Son frecuentes las manifestaciones cutáneas: eritema, urticaria, edema faringolaríngeo
– Signos respiratorios: disnea, bronco-espasmo
Shock séptico
– Fiebre elevada o hipotermia (< 36°C), escalofríos, confusión.
– En la fase inicial la TA puede conservarse, pero rápidamente aparece el mismo cuadro que
en el shock hipovolémico.
Shock cardiogénico
– Signos respiratorios que indican una insuficiencia en el ventrículo izquierdo (edema agudo de
pulmón) a menudo predominantes: taquipnea, crepitantes a la auscultación.
– Signos de una insuficiencia en el ventrículo derecho: ingurgitación yugular, reflujo hepáticoyugular, a veces aislados, pero con mayor frecuencia asociados a los signos de insuficiencia
en el ventrículo izquierdo.
El diagnóstico etiológico viene determinado por:
– El contexto: historia de traumatismo, picadura de insecto, toma de medicamentos, etc.
– Durante el examen clínico:
• fiebre
• pliegue cutáneo persistente en caso de deshidratación
• dolor torácico debido a un infarto o una embolia pulmonar
• dolor o defensa abdominal debido a una peritonitis; distensión abdominal debido a una oclusión
• sangre en las heces, hematemesis de una hemorragia digestiva
• crepitación subcutánea debido a una infección anaeróbica
Tratamiento
Los tratamientos sintomáticos y etiológicos son indisociables.
Conducta a seguir en todos los casos
– Urgencia: atender al enfermo de inmediato.
– Recalentar el paciente y extenderlo con las piernas ligeramente levantadas (excepto en caso
de dificultad respiratoria, edema agudo de pulmón).
– Vía venosa periférica de gran calibre (catéter 16 G para los adultos), o si no es posible colocar
una vía venosa, utilizar la vía intraósea.
– Oxigenoterapia, ventilación asistida en caso de insuficiencia respiratoria.
– Ventilación asistida y masaje cardiaco externo en caso de paro circulatorio.
– Vigilancia intensiva: control del nivel de conciencia, pulso, TA, TRC, frecuencia respiratoria,
diuresis horaria (colocación de una sonda urinaria) y evolución de la lividez.
Conducta a seguir en función de la causa
Hemorragia
– Controlar la hemorragia (compresión, torniquete, hemostasis quirúrgica).
– Determinar el grupo sanguíneo.
16
Algunos síntomas y síndromes
– La prioridad es de restablecer la volemia lo más rápidamente posible:
Poner dos vías venosas de gran calibre (catéter 16 G para los adultos).
Ringer lactato o cloruro sódico al 0,9%: perfusión de 3 veces el volumen que hay que compensar
y/o gelatina fluida modificada: perfusión de 1,5 veces el volumen que hay que compensar
– Transfusión: clásicamente cuando la pérdida de sangre se estima en un 30 a 40% del
volumen sanguíneo en adultos (25% en niños). La sangre debe ser analizada previamente
(HIV, hepatitis B y C, sífilis, etc.). Referirse a la guía Blood transfusion, MSF.
Deshidratación aguda causada por una gastroenteritis bacteriana/viral
– La prioridad es de restablecer la volemia:
Ringer lactato o cloruro sódico al 0,9%:
Niños < 2 meses: 10 ml/kg administrados en 15 minutos. Repetir (hasta 3 veces) si los signos
de shock persisten.
Niños de 2 a 59 meses: 20 ml/kg administrados en 15 minutos. Repetir (hasta 3 veces) si los
signos de shock persisten.
Niños ≥ 5 anos y adultos: 30 mg/kg administrados en 30 minutos. Repetir una vez si los
signos de shock persisten.
–Seguidamente, re-emplazar el resto de las perdidas hídricas administrando una perfusión
continua (a título indicativo: 70 ml/kg administrados en 3 horas), hasta que los signos de
deshidratación desaparezcan.
– Vigilar al paciente; cuidado con los accidentes por sobrecarga de volumen en niños
pequeños y ancianos).
Observación: en los niños gravemente desnutridos las cantidades que deben administrarse
difieren de las del niño sano (ver Malnutrición aguda grave).
Reacción anafiláctica severa
– Determinar y eliminar el agente causal, p.ej. interrumpir las inyecciones o perfusiones en
curso, pero conservar la vía venosa si está puesta.
– Administrar epinefrina ( adrenalina) IM, en la cara anterolateral del muslo, en caso de
hipotensión, edema faringolaríngeo o dificultad respiratoria:
Utilizar la solución no diluida (1 mg/ml = 1:1000) y una jeringa de 1 ml graduada en 0.01 ml:
Niños de menos de 6 años:
0,15 ml
Niños de 6 a 12 años:
0,3 ml
Niños mayores de 12 años y adultos: 0,5 ml
En el niño, si no se dispone de jeringa de 1 ml, utilizar la solución diluida: 1 mg de epinefrina en
9 ml de NaCl al 0,9% para obtener una solución al 0,1 mg de epinefrina por ml (1:10 000):
Niños de menos de 6 años: 1,5 ml
Niños de 6 a 12 años:
3 ml
Paralelamente, realizar un llenado vascular rápido con Ringer lactato o cloruro sódico al
0,9%: 1 litro en adultos (flujo libre); 20 ml/kg en niños, a repetir si es necesario.
Si no hay mejoría, repetir la inyección de epinefrina IM cada 5 a 15 minutos.
En caso que el estado de shock persista después de 3 inyecciones IM, es necesario
administrar la epinefrina en IV con jeringa eléctrica a flujo constante:
Utilizar una solución diluida: 1 mg de epinefrina en 9 ml de NaCl al 0,9% para obtener una
solución al 0,1 mg de epinefrina por ml (1:10 000):
ENiños: 0,1 a 1 microgramo/kg/minuto
Adultos: 0,05 a 0,5 microgramo/kg/minuto
A falta de jeringa eléctrica, ver el cuadro página 20.
17
1
Capítulo 1
– Los corticoides no hacen ningún efecto en la fase aguda. Sin embargo, deben ser administrados
en cuanto el paciente haya sido estabilizado para prevenir las recaídas a corto plazo.
hemisuccinato de hidrocortisona IV o IM
Niños: 1 a 5 mg/kg/24 horas divididos en 2 o 3 inyecciones
Adultos: 200 mg cada 4 horas
– En caso de bronco-espasmo asociado: la epinefrina normalmente basta para atenuarlo. En caso
de que persista, administrar 10 inhalaciones de salbutamol aerosol.
Shock séptico
– Llenado vascular con Ringer Lactato o cloruro sódico al 0,9% o gelatina fluida modificada.
– Utilizar un agente vaso-activo:
dopamina IV con jeringa eléctrica a flujo constante (ver el cuadro página 20):
10 a 20 microgramos/kg/minuto
o, en su defecto,
epinefrina IV con jeringa eléctrica a flujo constante:
Solución diluida: 1 mg de epinefrina en 9 ml de NaCl al 0,9% para obtener una solución al
0,1 mg de epinefrina por ml (1:10 000). Iniciar con 0,1 microgramo/kg/minuto. Aumentar
progresivamente las dosis hasta obtener una mejoría clínica.
A falta de jeringa eléctrica, ver el cuadro página 20.
– Buscar la causa (absceso, infección ORL, pulmonar, digestiva, ginecológica, urológica, etc.).
Antibioterapia en función de la causa:
Origen
Cutáneo
estafilococos, estreptococos
Pulmonar
neumococos, Haemophilus
influenzae
Intestinal o biliar
enterobacterias, anaerobios,
enterococos
Ginecológico
estreptococos, gonococos,
anaerobios, E. coli
Urinario
enterobacterias, enterococos
Otros o indeterminado
ampicilina IV
Antibioterapia
Alternativa
cloxicilina + gentamicina
ampicilina o ceftriaxona
+/- gentamicina
co-amoxiclav o ceftriaxona
+ ciprofloxacino
co-amoxiclav + gentamicina
ceftriaxona + gentamicina
+ metronidazol
co-amoxiclav + gentamicina
ceftriaxona + gentamicina
+ metronidazol
ampicilina + gentamicina
ceftriaxona + ciprofloxacino
ampicilina + gentamicina
ceftriaxona + ciprofloxacino
Niños y adultos: 150 a 200 mg/kg/día divididos en 3 inyecciones a intervalos de 8 horas
cloxacilina perfusión IV (60 minutos)
Niños mayores de 1 mes: 200 mg/kg/día divididos en 4 perfusiones a intervalos de 6 horas
(máx. 8 g/día)
Adultos: 12 g/día divididos en 4 perfusiones a intervalos de 6 horas
amoxicilina/ácido clavulanic (co-amoxiclav) IV lenta (3 minutos) o perfusión IV (30 minutos)
Niños menores de 3 meses: 100 mg/kg/día divididos en 2 perfusiones a intervalos de 12 horas
Niños ≥ 3 meses y < 40 kg: 150 mg/kg/día divididos en 3 inyecciones o perfusiones a
intervalos de 8 horas (máx. 6 g/día)
Niños ≥ 40 kg y adultos: 6 g/día divididos en 3 inyecciones o perfusiones a intervalos de 8 horas
18
Algunos síntomas y síndromes
ceftriaxona IV lentaa
Niños: 100 mg/kg/día en una inyección
Adultos: 2 g/día en una inyección
ciprofloxacino VO (sonda nasogástrica)
Niños: 15 a 30 mg/kg/día divididos en 2 tomas
Adultos: 1,5 g/día divididos en 2 tomas
gentamicina IM o IV lenta (3 minutos) o infusion (30 minutos)
Niños ≥ 1 mes y adultos: 6 mg/kg/día en una inyección o perfusión
metronidazol perfusión IV (30 minutos)
Niños mayores de 1 mes: 30 mg/kg/día divididos en 3 perfusiones a intervalos de 8 horas
(máx. 1,5 g/día)
Adultos: 1,5 g/día divididos en 3 perfusiones a intervalos de 8 horas
– Corticoides: no recomendados, los efectos adversos son superiores a los beneficios.
Shock cardiogénico
El objetivo es restituir un buen gasto cardiaco. El tratamiento del shock cardiogénico depende
de la causa.
– Insuficiencia cardiaca izquierda aguda por sobrecarga
Se manifiesta primero por un edema agudo de pulmón (para el tratamiento ver Insuficiencia
cardiaca del adulto, Capítulo 12).
En caso de que los síntomas se agraven con una caída brusca de la tensión arterial, utilizar un
tonificador cardiaco potente:
dopamina IV con jeringa eléctrica a flujo constante (ver el cuadro página 20):
3 a 10 microgramos/kg/minuto
Cuando la situación hemodinámica lo permita (normalización de la TA, atenuación de los
signos de insuficiencia circulatoria periférica), los nitratos o la morfina pueden ser
introducidos con cautela.
La digoxina debe dejar de utilizarse en estados de shock cardiogénicos excepto en los casos
excepcionales cuando el origen es una taquiarritmia supraventricular diagnosticada con un
ECG. Su utilización necesita la corrección previa de una hipoxia.
digoxina IV lenta
Niños: una inyección de 0,010 mg/kg (10 microgramos/kg), repetir hasta 4 veces/24 horas si
fuera necesario
Adultos: una inyección de 0,25 a 0,5 mg seguida de 0,25 mg, repetir 3 a 4 veces/24 horas si
fuera necesario
– Taponamiento cardíaco: restricción del llenado cardiaco como consecuencia de hemopericardio
o pericarditis.
Requiere punción pericárdica urgente tras restaurar el llenado vascular.
– Neumotórax sofocante: drenaje del neumotórax.
– Embolia pulmonar grave: tratamiento anticoagulante en medio hospitalario.
a El disolvente de la ceftriaxona para inyección IM contiene lidocaína. Reconstituida con este disolvente, la
ceftriaxona jamás debe ser administrada en IV. Para la administración IV, utilizar únicamente el agua ppi.
19
1
Capítulo 1
La administración de dopamina o de epinefrina a flujo constante requiere:
– estricta supervisión médica en medio hospitalario;
– utilización de una vía venosa exclusiva (no otras perfusiones ni inyecciones en esta vía
venosa), evitando el pliegue del codo;
– utilización de una jeringa eléctrica;
– aumento progresivo y adaptación de las dosis en función de la evolución clínica;
– vigilancia intensiva de la administración y particularmente cuando se cambian las jeringas.
Ejemplo:
dopamina: 10 microgramos/kg/minuto en paciente de 60 kg
Dosis horaria: 10 (microgramos) x 60 (kg) x 60 (minutos) = 36 000 microgramos/hora =
36 mg/hora
En una jeringa de 50 ml, diluir una ampolla de dopamina de 200 mg con cloruro sódico al
0,9% para obtener 50 ml de solución que contenga 4 mg de dopamina por ml.
Para obtener un flujo de 36 mg/hora, administrar la solución (4 mg/ml) a 9 ml/hora.
A falta de jeringa eléctrica, puede considerarse la dilución del medicamento en una solución
por perfusión. Sopesar los riesgos asociados a esta forma de administración (bolus accidental
o dosis terapéutica insuficiente). La perfusión debe ser constantemente vigilada a fin de
evitar cualquier modificación, ni que sea mínima, de la dosis prescrita.
Ejemplo para la epinefrina:
– En adultos:
Diluir 10 ampollas de 1 mg de epinefrina (10 000 microgramos) en 1 litro de glucosa al 5% o
de cloruro sódico al 0,9%, para obtener una solución que contenga 10 microgramos de
epinefrina por ml.
Sabiendo que 1 ml = 20 gotas, por un adulto de 50 kg:
• 0,1 microgramo/kg/minuto = 5 microgramos/minute = 10 gotas/minuto
• 1 microgramo/kg/minuto = 50 microgramos/minute = 100 gotas/minuto, etc.
− En niños:
Diluir 1 ampolla de 1 mg de epinefrina (1000 microgramos) en 100 ml de glucosa al 5% o
de cloruro sódico al 0,9%, para obtener una solución que contenga 10 microgramos de
epinefrina por ml.
Utilizar un equipo para venoclisis con microgotero, sabiendo que 1 ml = 60 gotas, por un
niño de 10 kg:
• 0,1 microgramo/kg/minuto = 1 microgramo/minuto = 6 gotas/minuto
• 0,2 microgramos/kg/minuto = 2 microgramos/minuto = 12 gotas/minuto, etc.
Atención: tomar en cuenta el volumen total administrado en el balance de entradas-salidas.
20
Revisión: Abril 2017
Convulsiones
Algunos síntomas y síndromes
– Movimientos involuntarios de origen cerebral (rigidez muscular seguida de sacudidas
musculares) acompañados de pérdida de conocimiento y con frecuencia de pérdidas de
orina (crisis tónico-clónicas generalizadas).
Es importante distinguir las convulsiones de las “pseudoconvulsiones” (en las crisis de
histeria o de tetania por ejemplo) en que no hay auténtica pérdida de conocimiento.
– Existen 2 imperativos: detener las convulsiones e identificar la causa. En las mujeres
embarazadas, las convulsiones en un contexto de eclampsia exigen una atención médica y
obstétrica especial (ver Situación especial: convulsiones durante el embarazo).
Tratamiento inicial
El paciente convulsiona
– Proteger al paciente de traumatismos, mantener desobstruidas las vías aéreas, poner al
paciente decúbito lateral, aflojarle la ropa.
– La mayor parte de las crisis ceden espontánea y rápidamente. La administración de un
anticonvulsivante no es sistemática. Si una crisis generalizada dura más de 3 minutos, hay que
detener la crisis con diazepam:
Niños: 0,5 mg/kg preferentementea por vía intrarrectal, sin sobrepasar la dosis de 10 mg.
Es posible utilizar la vía IV (0,3 mg/kg en 2 a 3 minutos) a condición de que se tenga al alcance un
sistema de ventilación (Ambú y máscara).
Adultos: 10 mg por vía intrarrectal (o IV lento).
En todos los casos:
• Diluir 10 mg (2 ml) de diazepam en 8 ml de glucosa al 5% o cloruro sódico al 0,9%.
• Repetir una vez más si las convulsiones persisten más allá de 5 minutos.
• En niños y ancianos, vigilar la respiración y la TA.
• En caso de que la segunda dosis tampoco funcione, tratar la convulsión como si fuese un
status epiléptico.
El paciente ya no convulsiona
– Buscar la causa de las convulsiones y evaluar el riesgo de recurrencias.
– Mantener al alcance de la mano diazepam y glucosa por si el paciente volviera a tener
convulsiones.
Status epiléptico
Serie de crisis convulsivas sin recobrar por completo el conocimiento entre los ataques o crisis
interrumpidas de más de 10 minutos.
– Proteger al paciente de traumatismos, aflojarle la ropa, mantener desobstruidas las vías
aéreas, administrar oxígeno.
– Poner una vía venosa.
– Administrar 5 ml/kg de glucosa al 10% en IV (2 a 3 minutos) en niños y 1 ml/kg de glucosa al
50% en IV lenta (3 a 5 minutos) en adultos.
a Para la administración intrarrectal, utilizar una jeringuilla sin aguja, o mejor, una sonda gástrica del nº 8 cortada
acoplada a la jeringuilla (dejar una longitud de 2 a 3 cm).
21
1
Capítulo 1
– Si se ha administrado sin éxito el diazepam (como indicado anteriormente), administrar
fenobarbital en perfusión IV lenta:
Niños menores de 12 años: 20 mg/kg (máx. 1 g) en 5 ml/kg de cloruro de sodio al 0,9% o de
glucosa al 5% en niños < 20 kg y en 100 ml de cloruro de sodio al 0,9% o de glucosa al
5% en niños ≥ 20 kg, administrados en 20 minutos como mínimo (nunca sobrepasar
1 mg/kg/minuto). Si es necesario, una segunda dosis de 10 mg/kg en perfusión IV (como
indicado anteriormente) puede ser administrada 15 a 30 minutos después de la primera dosis.
Niños mayores de 12 años y adultos: 10 mg/kg (máx. 1 g) en 100 ml de cloruro de sodio al 0,9%
o de glucosa al 5%, administrados en 20 minutos mínimo (nunca sobrepasar 1 mg/kg/minuto).
Si es necesario una segunda dosis de 5 a 10 mg/kg en perfusión IV (como indicado
anteriormente) puede ser administrada 15 a 30 minutos después de la primera dosis.
La vía IM puede ser una alternativa si es imposible colocar una vía venosa (o intraósea).
Existe el alto riego de depresión respiratoria o de hipertensión, en particular en niños y
ancianos: nunca administrar el fenobarbital en inyección IV directa rápida. Vigilar la
frecuencia respiratoria y la tensión arterial. Tener al alcance de la mano lo necesario para
ventilar (Ambú y máscara o tubo de intubación) y fluidos para restablecer la presión
arterial.
Tratamiento ulterior
Convulsiones febriles
– Identificar la causa de la fiebre. Dar paracetamol (ver Fiebre), destapar al enfermo, aplicarle
compresas húmedas.
– En niños menores de 3 años, las convulsiones febriles simples pocas veces exponen al niño a
un peligro de complicaciones posteriores y no requieren tratamiento tras la crisis. Si hay
episodios febriles posteriores, administrar paracetamol VO.
Causas infecciosas
Paludismo grave (Capítulo 6), meningitis (Capítulo 7), meningo-encefalitis, toxoplasmosis
cerebral (Infección por VIH y SIDA, páginas 233-234, Capítulo 8), cisticercosis (Cestodosis,
Capítulo 6), etc.
Causas metabólicas
– Hipoglucemia: administrar glucosa en IV directo lento (para la administración, ver página
anterior) en todo paciente que no recobre el conocimiento, en caso de paludismo grave o en
recién nacidos y niños desnutridos . Si e s posible, confirmar la hipoglucemia (tira reactiva).
Causas iatrogénicas
– En un enfermo en tratamiento por epilepsia, la retirada de la medicación debe programarse
en un periodo de 4 a 6 meses, reduciendo progresivamente las dosis. Una retirada brusca
puede provocar crisis convulsivas graves y repetidas.
Epilepsia
– Una primera crisis breve no precisa de tratamiento antiepiléptico. Sólo las afecciones
crónicas caracterizadas por la repetición de crisis justifican la toma regular de un tratamiento
antiepiléptico, habitualmente durante varios años.
– Una vez el diagnóstico ha sido establecido, se puede preconizar la abstención terapéutica en
base a los riesgos ligados al tratamiento, pero dichos riesgos deben ser contrapesarse con
aquellos ligados a la abstención terapéutica: riesgo de agravamiento de la epilepsia, de
lesiones cerebrales y otras lesiones traumáticas relacionadas con las crisis.
22
Algunos síntomas y síndromes
– La monoterapia es siempre preferible de entrada. La dosis eficaz debe ser administrada
progresivamente y evaluada después de entre 15 a 20 días, teniendo en cuenta la mejoría de
los síntomas y la tolerancia del paciente.
– La interrupción brusca de un tratamiento antiepiléptico puede provocar un estado de mal
convulsivo. La disminución progresiva de las dosis debe ser proporcional al tiempo que ha
durado el tratamiento (ver Causas iatrogénicas). De la misma forma, un cambio de
tratamiento debe hacerse progresivamente con un solapamiento de algunas semanas.
– Los tratamientos de primera línea de la epilepsia generalizada convulsiva son la carbamazepina y
el fenobarbital en el niño menor de 2 años y el valproato sódico o la carbamazepina en niños
mayores de 2 años y adultos. A título indicativo:
valproato de sodio VO
Niños de más de 20 kg de peso: dosis inicial de 400 mg dividos en 2 tomas sea cual sea el
peso; aumentar gradualmente si fuera necesario hasta llegar a la posología óptima que varía
según el paciente (normalmente entre 20 a 30 mg/kg/día en 2 tomas).
Adultos: dosis inicial de 600 mg/día divididos en 2 tomas; aumentar gradualmente de 200 mg
cada 3 días hasta llegar a la posología óptima que varía según el paciente (normalmente
entre 1 a 2 g/día en 2 tomas).
carbamazepina VO
Niños: dosis inicial de 2 mg/kg/día en 1 o 2 tomas; aumentar cada semana hasta llegar a la
posología óptima que varía según el paciente (normalmente entre 10 a 20 mg/kg/día en 2 a
4 tomas).
Adultos: dosis inicial de 200 mg/día en 1 o 2 tomas; aumentar gradualmente de 200 mg cada
semana hasta llegar a la posología óptima que varía según el paciente (normalmente entre
800 a 1200 mg/día en 2 a 4 tomas).
fenobarbital VO
Niños: dosis inicial de 3 a 4 mg/kg/día en una toma al acostarse y aumentar gradualmente
hasta los 8 mg/kg/día si fuera necesario
Adultos: dosis inicial de 2 mg/kg/día en una toma al acostarse (sin sobrepasar los 100 mg) y
aumentar gradualmente hasta los 6 mg/kg/día si fuera necesario
Situación especial: convulsiones durante el embarazo
Eclampsia
Convulsiones en el tercer trimestre del embarazo, a menudo en un contexto de pre-eclampsia
(HTA, edemas masivos, proteinuria franca).
– Tratamiento sintomático de la crisis de eclampsia:
El sulfato de magnesio (ampolla de 5 g, 500 mg/ml, 10 ml) en perfusión IV es el tratamiento
de elección: 4 g diluidos en cloruro sódico al 0,9% administrados en 15 minutos. Después,
prefundir 1 g/hora, continuar este tratamiento durante 24 horas tras el parto o la última
crisis. Si la crisis se repite, administrar de nuevo de 2 g (IV lenta, en 15 minutos).
Vigilar la diuresis. Interrumpir el tratamiento si el volumen de orina es inferior a los
30 ml/hora o 100 ml/4 horas.
Antes de poner cualquier inyección, verificar las concentraciones inscritas en los
frascos: existen diferentes concentraciones.
Proveerse de gluconato de calcio para anular el efecto del sulfato de magnesio en caso
de sobredosis.
Vigilar cada 15 minutos el reflejo rotuliano durante la perfusión. En caso de malestar,
somnolencia, problemas del habla o en caso de desaparición del reflejo rotuliano,
interrumpir el sulfato de magnesio e inyectar 1 g de gluconato de calcio IV directa estricta y
lenta (5 a 10 minutos).
23
1
Capítulo 1
–
–
–
–
Sólo en ausencia de sulfato de magnesio, utilizar diazepam: 10 mg por vía intravenosa lenta,
seguido de 40 mg en 500 ml de glucosa al 5% en perfusión continua durante 24 horas. Si hay
dificultades para suministrar la dosis de ataque por vía venosa, administrar 20 mg por vía
intrarrectal y, en caso de que no funcione pasados 10 minutos volver a administrar otros 10 mg.
Para la administración IV directa o intrarrectal, diluir el diazepam en glucosa al 5% o en
cloruro sódico al 0,9% hasta completar los 10 ml.
Oxígeno: 4 a 6 litros/minuto.
Hidratación; cuidados de enfermería.
Provocar obligatoriamente el parto durante las próximas 12 horas.
Tratamiento de la hipertensión: ver Hipertensión arterial (Capítulo 12).
Otras causas
Durante el embarazo, pensar también en convulsiones asociadas a un paludismo cerebral o una
meningitis, cuya incidencia en el caso de mujeres embarazadas aumenta. Ver Paludismo
(Capítulo 6) y Meningitis bacteriana (Capítulo 7).
24
Algunos síntomas y síndromes
Fiebre
– La fiebre se define por una temperatura rectal superior o igual a los 38°C.
– En la práctica, la temperatura axilar es más fácil, más aceptable y más higiénica. Se considera
que un paciente tiene fiebre si su temperatura axilar es superior o igual a los 37,5°C. En niños
menores de 3 años, cuando la temperatura axilar es ≥ 37,5°C, tomar la temperatura rectal si es
posible.
Indicar si la toma es rectal o axilar. No añadir 0,5°C a la temperatura axilar. Utilizar un
termómetro electrónico.
– La fiebre es a menudo asociada a una infección. En un paciente febril, buscar primero signos
de gravedad después tratar de establecer un diagnóstico. Hay un riesgo elevado de infección
bacteriana gravea si la temperatura rectal es ≥ 38°C en niños 0 a 2 meses; ≥ 38,5°C en niños
2 meses-3 años; ≥ 39°C en niños mayores de 3 años y adultos.
Signos de enfermedad grave
– Taquicardia severa, taquipnea, dificultad respiratoria, saturación de oxígeno ≤ 90%.
– Shock, alteración de la consciencia, petequias/purpura, signos meníngeos, convulsiones,
soplo cardiaco, dolor abdominal grave, deshidratación, compromiso del estado generalb;
fontanela abombada en los niños pequeños.
Causas infecciosas de la fiebre según la localización de los síntomas
Signos/síntomas
Etiologías posibles
Signos meníngeos, convulsiones
Meningitis/meningoencefalitis/paludismo grave
Diarrea, vómitos
Gastroenteritis/fiebre tifoidea
Dolor abdominal o signos peritoneales
Ictericia, hepatomegalia
Tos
Dolor de oído, tímpano rojo
Dolor de garganta, adenopatías
Disuria, poliuria, dolor lumbar
Placa roja, caliente, dolorosa
Cojera, dificultad para andar
Erupción cutánea
Sangrado (petequias, epistaxis, etc.)
Dolor en las articulaciones
Apendicitis/peritonitis/fiebre tifoidea
Hepatitis viral
Neumonía/sarampión/tuberculosis (si tos prolongada)
Otitis media
Amigdalitis estreptocócica, difteria
Infección urinaria
Erisipela, celulitis, absceso
Osteomielitis/artritis séptica
Sarampión/dengue/fiebre hemorrágica/Chikungunya
Dengue/fiebre hemorrágica
Reumatismo articular agudo/Chikungunya/dengue
a Los niños desnutridos o inmunodeprimidos pueden tener una infección bacteriana sin fiebre.
b Compromiso del estado general en niños: llanto débil o gemidos, niño somnoliento y difícil de despertar, no
sonriente, mirada vacía o ansiosa, palidez o cianosis, hipotonía general.
25
1
Capítulo 1
– En zonas endémicas, siempre buscar un paludismo.
– En caso de alteración del estado generalc con fiebre persistente, considerar infección por el
VIH y tuberculosis, según los signos clínicos.
Laboratorio y pruebas complementarias
– Niños < 2 meses con temperatura rectal ≥ 38°C, sin foco identificado:
• Uroanálisis (tira reactiva);
• Punción lumbar (PL) en niños menores de 1 mes o en caso de signos meníngeos, coma,
convulsiones, alteración del estado generalc, fracaso del previo tratamiento antibiótico,
sospecha de infección por estafilococo;
• Radiografía de tórax (si disponible) en caso de signos respiratorios.
– Niños 2 meses-3 años con temperatura rectal ≥ 38,5°C, sin foco identificado:
• Uroanálisis (tira reactiva);
• Recuento de leucocitos, si disponible;
• Punción lumbar en caso de signos meníngeos.
– Niños mayores de 3 años y adultos con temperatura axilar o rectal ≥ 39°C:
Según los signos clínicos.
Tratamiento
– Tratar según la causa de la fiebre.
– Para los pacientes con drepanocitosis, ver Drepanocitosis, Capítulo 12.
– Si no se identifica causa, hospitalizar y administrar antibioterapia a los:
• Niños menores de 1 mes;
• Niños de 1 mes a 3 años con leucocitos ≥ 15000 o ≤ 5000/mm3;
• Pacientes con alteración severa del estado generalc o signos de gravedad.
Para las dosis de antibióticos según la edad, ver Neumonía aguda, Capítulo 2.
Tratamiento sintomático
– Destapar al paciente. No envolver al niño en paño mojado (poco eficaz, aumenta el malestar
del niño, riesgo de hipotermia).
– Los antipiréticos pueden mejorar el confort pero no previenen las convulsiones febriles. La
duración del tratamiento no debe sobrepasar 3 días.
paracetamol VO
Niños menores de 1 mes: 10 mg/kg/dosis, 3 a 4 veces al día si necesario
Niños de 1 mes y más: 15 mg/kg/dosis, 3 a 4 veces al día si necesario (máx. 60 mg/kg/día)
Adultos: 1 g/dosis, 3 a 4 veces al día si necesario (máx. 4 g/día)
o
ibuprofeno VO
Niños mayores de 3 meses y < 40 kg: 10 mg/kg/dosis, 3 veces al día si necesario (máx.
1200 mg/día)
Niños ≥ 40 kg y adultos: 400 mg/dosis, 3 veces al día, si necesario
o
ácido acetilsalicílico (AAS) VO
Niños mayores de 15 años y adultos: 1 g/dosis, 3 veces al día si necesario
c Compromiso del estado general en niños: llanto débil o gemidos, niño somnoliento y difícil de despertar, no
sonriente, mirada vacía o ansiosa, palidez o cianosis, hipotonía general.
26
Algunos síntomas y síndromes
Prevención de las complicaciones
– Obligar a beber al paciente. Continuar la lactancia frecuente en los lactantes.
– Vigilar la aparición de signos de deshidratación.
– Verificar que el paciente orine.
Observaciones:
– Utilizar únicamente el paracetamol en mujeres embarazadas o lactantes.
– En caso de fiebre hemorrágica o de dengue: el ácido acetilsalicílico y el ibuprofeno son
contraindicados; el paracetamol debe utilizarse con prudencia en presencia de trastornos
hepáticos.
27
1
Capítulo 1
Dolor
El dolor corresponde a procesos patológicos variados. Es expresada de diferente manera según
el paciente, su edad y su cultura. Es una sensación extremadamente subjetiva, lo que significa
que solamente el paciente puede apreciar su intensidad. La evaluación regular de la intensidad
del dolor es indispensable para establecer un tratamiento eficaz.
Signos clínicos
Evaluación del dolor
– Intensidad: utilizar una escala verbal simple en niños mayores de 5 años y adultos y las
escalas NFCS o FLACC en niños menores de 5 años (ver página siguiente).
– Circunstancia de aparición: brutal, intermitente, crónica; en reposo, por la noche, al hacer
algún movimiento, durante las curas, etc.
– Tipo: ardores, calambres, espasmos, pesadez, irradiaciones, etc.
– Factores agravantes y factores de alivio, etc.
Examen clínico
– Del órgano o la región donde se localiza el dolor.
– Búsqueda de signos específicos de una patología subyacente (p.ej. los dolores óseos u
osteoarticulares pueden ser causados por una carencia de vitamina C) y examen de los
diferentes aparatos.
– Signos asociados, p.ej. fiebre, pérdida de peso, etc.
Síntesis
La síntesis de las informaciones recogidas a lo largo del interrogatorio y del examen clínico
permite precisar la causa y orientar el tratamiento. Es importante distinguir:
– Los dolores de origen nociceptivo: se trata frecuentemente de dolores agudos y la relación
de causa-efecto es en general evidente (p.ej dolor agudo post-operatorio, quemaduras,
traumatismos, cólicos nefríticos, etc.). El dolor puede darse en diferentes formas pero el
examen neurológico es normal. Su tratamiento está relativamente bien estandarizado.
– Los dolores de origen neuropático, debidos a una lesión nerviosa (sección, elongación,
isquemia): se trata de dolores generalmente crónicos. Sobre la base de un dolor constante
más o menos localizado del tipo parestesias o ardores, se suman componentes paroxísticos
del tipo descargas eléctricas, frecuentemente acompañadas de problemas neurológicos
(anestesia, hipo o hiperestesia). Estos dolores aparecen en infecciones virales con afectación
del SNC (herpes simple o zoster), compresiones tumorales, traumatismos (amputación),
paraplejías, etc.
– Los dolores de origen mixto (cáncer, VIH): su tratamiento requiere un enfoque más global.
28
Algunos síntomas y síndromes
Escalas de evaluación del dolor
Escala de auto-evaluación - Niños mayores de 5 años y adultos
Escala verbal simpe (EVS)
Intensidad
del dolor
Puntaje
Ausencia de dolor
Dolor leve
Dolor moderado
Dolor intenso
0
+
++
+++
0
Anotar
1
2
3
Escala observacional - Niños de 2 meses a 5 años
Escala FLACC (Face Limb Activity Cry Consolability)
Parámetros
Puntaje
0
1
2
Cara
Sin expresión particular o
sonriente
Piernas
Posición normal o relajadas Intranquilas, inquietas,
tensas
Pataletas o las piernas
suben y bajan
No llora (despierto o
dormido)
Llanto constante, chillidos
o sollozos, quejas
frecuentes
Actividad
Llanto
Consuelo
Muecas o ceño fruncido en Ceño fruncido de frecuente
ocasiones, desinterés,
a constante, mandíbula
reservado
apretada, temblor en la
barbilla
Yace tranquilo, posición
normal, se mueve con
facilidad
Se retuerce, cambia de
postura, tenso
Contento, relajado
Se tranquiliza al tocarlo,
arrullarlo o platicarle; se le
puede distraer
Gime o lloriquea, quejas
ocasionales
Se arquea, está rígido, se
sacude
Dificultad para consolarlo o
confortarlo
Cada uno de los 5 parámetros se valora en una escala de 0 al 2, que se suman para obtener un
total del 0 al 10:
0 a 3: dolor leve; 4 a 7: dolor moderado; 7 a 10: dolor intenso
Escala observacional - Niños menores de 2 meses
Escala NFCS (Neonatal Facial Coding System)
Parámetros
0
Puntaje
Ceño fruncido
1
Ceño fruncido
no
sí
Surco nasolabial acentuado
no
sí
Párpados cerrados
Boca abierta
no
no
Párpados cerrados
Surco nasolabial
acentuado
sí
sí
Boca abierta
Un valor superior o igual a 2 traduce un dolor importante que precisa un tratamiento antidolor.
29
1
Capítulo 1
Tratamiento
El tratamiento depende del tipo de dolor y de su intensidad. Es a la vez etiológico y sintomático
cuando se encuentra una causa curable. Es sólo sintomático en los otros casos (etiología no
encontrada, patología no curable).
Dolores de origen nociceptivo
La OMS ha clasificado los analgésicos que actúan sobre este tipo de dolor en 3 niveles:
– Nivel 1: analgésicos no opiáceos, representados por el paracetamol y los anti- inflamatorios
no esteroideos (AINE).
– Nivel 2: analgésicos opiáceos leves, representados por la codeína y el tramadol. Se
recomienda su asociación con un o dos analgésicos del nivel 1.
– Nivel 3: analgésicos opiáceos fuertes, encabezados por la morfina. Se recomienda su
asociación con un o dos analgésicos del nivel 1.
El tratamiento del dolor está basado en algunos conceptos fundamentales:
– El dolor sólo puede tratarse correctamente si se ha evaluado correctamente. El paciente es
la sola persona capaz de evaluar la intensidad de su propio dolor. Es indispensable utilizar
una escala de evaluación.
– El resultado de las evaluaciones debe ser anotado en la historia del paciente con la misma
propiedad que las otras constantes vitales.
– El tratamiento del dolor debe ser lo más precoz posible.
– Se recomienda administrar los analgésicos con anticipación (p.ej. antes de las curas
dolorosas).
– Los analgésicos se prescriben y se administran de manera sistemática a horas fijas (y no a
demanda).
– Utilizar la forma oral siempre que sea posible.
– Debe darse preferencia a la asociación de varias moléculas (analgesia multimodal).
– Empezar de entrada por el nivel supuestamente eficaz: p.ej. en caso de fractura de fémur,
empezar de entrada con un analgésico del nivel 3.
– La elección del tratamiento y la dosis se guía no solamente por la evaluación de la intensidad
del dolor sino también por la respuesta del paciente que puede ser muy variable en función
del individuo.
Tratamiento del dolor agudo
Dolor leve
Paracetamol + /- AINE
Dolor moderado
Paracetamol + /- AINE + tramadol o codeina
Dolor intenso
Paracetamol + /- AINE + morfina
30
Analgésicos
paracetamol VO
ácido acetilsalicílico
(aspirina) VO
diclofenaco IM
< 10 kg: 7,5 mg/kg cada 6 horas
(max. 30 mg/kg/día)
> 10 kg: 15 mg/kg cada 6 horas
(max. 60 mg/kg/día)
–
–
> 3 meses: 30 mg/kg/día en 3 tomas
tramadol VO
> 6 meses: 2 mg/kg cada 6 horas
tramadol SC, IM, IV
lenta o perfusión
500 mg a 1 g cada 4 a 6 horas
(max. 4 g/día)
≤ 50 kg: 15 mg/kg cada 6 horas
(max. 60 mg/kg/día)
> 50 kg: 1 g cada 6 horas
(max. 4 g/día)
300 mg a 1 g cada 4 a 6 horas
(max. 3 a 4 g/día)
75 mg/día en una inyección
1200 a 1800 mg/día en 3 o 4 tomas
> 12 años: 30 a 60 mg cada 4 a 6 horas 30 a 60 mg cada 4 a 6 horas
(max. 240 mg/día)
(max. 240 mg/día)
> 6 meses: 2 mg/kg cada 6 horas
50 a 100 mg cada 4 a 6 horas
(max. 400 mg/día)
50 a 100 mg cada 4 a 6 horas
(max. 600 mg/día)
Observaciones
El paracetamol IV no es más eficaz
que el paracetamol por vía oral. La
vía inyectable se reservará para los
casos en que la administración por
vía oral no es posible.
Debe ser evitado en niños de menos
de 16 años.
La duración del tratamiento debe ser
lo más corta posible.
Respetar las contraindicaciones.
Asociar a un laxante si tratamiento
> 48 horas.
25 a 50 mg cada 12 horas en ancianos
o en caso de insuficiencia hepática o
renal severa.
31
Algunos síntomas y síndromes
ibuprofeno VO
codeina VO
Nivel 2
15 mg/kg cada 6 horas
o
10 mg/kg cada 4 horas
Adultos (excepto mujeres
embarazadas/lactantes)
Revisión: Abril 2017
Nivel 1
paracetamol IV
Niños
1
Niños
> 6 meses: 1 mg/kg/día divididos en
6 tomas espaciadas 4 horas, ajustar
la posología en función de la
evaluación del dolor
morfina VO de
liberación prolongada
(LP)
La dosis diaria eficaz se determina
durante el tratamiento inicial con
morfina de liberacion inmediata (LI).
morfina SC, IM
> 6 meses: 0,1 a 0,2 mg/kg cada
4 horas
Nivel 3
morfina VO de
liberación inmediata
(LI)
morfina IV
En el caso de empezar el tratamiento
directamente con morfina LP:
> 6 meses: 1 mg/kg/día divididos en
2 tomas, espaciadas 12 horas, ajustar
la posología en función de la
evaluación del dolor
> 6 meses: 0,1 mg/kg a inyectar de
manera fraccionada (0,05 mg/kg
cada 10 minutos), repetir cada
4 horas si es necesario
Adultos (excepto mujeres
embarazadas/lactantes)
Observaciones
60 mg/día divididos en 6 tomas
• Reducir la posología (30 mg/día en
espaciadas 4 horas, ajustar la
ancianos y en caso de insuficiencia
posología en función de la evaluación
hepática o renal.
del dolor
• Asociar a un laxante si tratamiento
> 48 horas.
La dosis diaria eficaz se determina
durante el tratamiento inicial con
morfina de liberacion inmediata (LI).
• No administrar de entrada la forma
LP en ancianos y en caso de
insuficiencia renal o hepática. Iniciar
el tratamiento con la forma LI.
• Asociar a un laxante si tratamiento
> 48 horas.
0,1 a 0,2 mg/kg cada 4 horas
• En ancianos o en caso de insufi ciencia hepática o renal severa:
reducir la posología a la mitad y
aumentar el intervalo entre las
inyecciones en función de la
repuesta clínica.
• Asociar a un laxante si tratamiento
> 48 horas.
En el caso de empezar el tratamiento
directamente con morfina LP:
60 mg/día divididos en 2 tomas,
espaciadas 12 horas, ajustar la
posología en función de la evaluación
del dolor
0,1 mg/kg a inyectar de manera
fraccionada (0,05 mg/kg cada
10 minutos), repetir cada 4 horas si
es necesario
Capítulo 1
32
Analgésicos
Algunos síntomas y síndromes
Observaciones sobre la utilización de opiáceos:
– La morfina es el tratamiento eficaz en gran cantidad de dolores intensos. Su efecto
analgésico es dosis dependiente. Sus efectos adversos han sido exagerados y no deben
suponer un obstáculo al tratamiento.
– El efecto adverso más importante de la morfina es la depresión respiratoria, que a veces
puede poner en juego el pronóstico vital. Sólo se produce en caso de sobredosis, por este
motivo, es importante que las dosis se aumenten progresivamente. La depresión respiratoria
va precedida de un estado de somnolencia que debe ser tomado como un aviso para
verificar la frecuencia respiratoria (FR).
La FR debe permanecer superior o igual a los umbrales indicados más abajo:
Niños de menos de 1 mes
FR ≥ 35 respiraciones/min
Niños de 1 a 2 años
FR ≥ 20 respiraciones/min
Niños de 1 mes a 1 año
Niños de 2 a 5 años
Niños > 5 años y adultos
FR ≥ 25 respiraciones/min
FR ≥ 15 respiraciones/min
FR ≥ 10 respiraciones/min
La depresión respiratoria debe ser rápidamente despistada y tratada: estimulación verbal y
física del paciente; administración de oxígeno; asistencia respiratoria (ambú y máscara) si es
necessario. En ausencia de mejoría, administrar naloxona (antagonista de la morfina) en
bolos de 1 a 3 microgramos/kg hasta la normalización de la FR y la desaparición de la
somnolencia excesiva.
– La morfina y la codeina provocan siempre estreñimiento. Debe prescribirse un laxante
sistemáticamente si el tratamiento antálgico se prolongará más de 48 horas. La lactulosa VO
es el medicamento de elección: niños < 1 año: 5 ml/día; niños de 1 a 6 años: 5 a 10 ml/día;
niños de 7 a 14 años: 10 a 15 ml/día; adultos: 15 a 45 ml/día).
Si las heces son blandas, utilizar preferentemente un laxante estimulante (bisacodilo VO: niños
mayores de 3 años: 5 a 10 mg/día; adultos: 10 a 15 mg/día).
– Las nauseas y vómitos son frecuentes al principio del tratamiento.
Adultos:
haloperidol VO (solución oral, 2 mg/ml): 1 a 2 mg a repetir hasta 6 veces/día
o metoclopramida VO: 15 a 30 mg/día divididos en 3 tomas, con un intervalo de 6 horas
como mínimo entre las tomas
No asociar los dos medicamentos.
Niños:
ondansetron VO: 0,15 mg/kg a repetir hasta 3 veces/día. No sobrepasar 4 mg/toma.
No utilizar la metoclopramida en niños.
– Para el dolor crónico de una enfermedad en una fase avanzada (cáncer, sida, etc.), la morfina
VO es el medicamento de elección. Puede resultar necesario aumentar las dosis a lo largo de
los meses en función de la evaluación del dolor. No dudar en administrar las dosis necesarias
y eficaces.
– La morfina, el tramadol y la codeina tienen modos de acción similares y no deben asociarse.
– La buprenorfina, la nalbufina y la pentazocina se oponen a los efectos antiálgicos de la
morfina, de la petidina, del tramadol y de la codeina: no asociarlos.
33
1
Capítulo 1
Tratamiento del dolor de origen nociceptivo en mujeres embarazadas/lactantes
0-5 meses
paracetamol
1ª elección
ibuprofeno
evitar
aspirina
evitar
codeina
posible
tramadol
posible
morfina
posible
Nivel 3
Nivel 2
Nivel 1
Analgésicos
Embarazo
A partir de 6º mes
Lactancia
1ª elección
1ª elección
Contra-indicado
posible
Contra-indicada
Riesgo de síndrome de abstinencia, depresión respiratoria
y sedación en el recién nacido
en caso de administración
prolongada de dosis elevadas
al final del 3er trimestre. En
este caso, vigilar estrechamente
al recién nacido.
evitar
Administrar con precaución,
en un periodo muy breve
(2-3 días), a la menor dosis
eficaz posible. Vigilar a la
madre y al niño; en caso de
somnolencia excesiva,
suspender el tratamiento.
Los efectos indeseables del tramadol (somnolencia) pueden
presentarse en el niño cuando se trata a la madre al final
del tercer trimestre y durante la lactancia. En estas
situaciones, administrar con precaución, en un periodo
breve, a la menor dosis eficaz possible y vigilando al niño.
Los efectos indeseables de la morfina (síndrome de
abstinencia, depresión respiratoria, sedación, etc.) pueden
presentarse en el niño cuando se trata a la madre al final
del tercer trimestre y durante la lactancia. En estas
situaciones, administrar con precaución, en un periodo
breve, a la menor dosis eficaz posible y vigilando al niño.
Dolores de origen neuropático
Los analgésicos habituales son generalmente ineficaces en el tratamiento de este tipo de dolor.
El tratamiento consiste en la combinación de 2 medicamentos de acción central:
amitriptilina VO
Adultos: empezar por 10 a 25 mg/día en una toma por la noche y aumentar gradualmente
hasta llegar a la dosis eficaz sin sobrepasar los 150 mg/día en una toma por la noche. Reducir la
dosis a la mitad en ancianos.
carbamazepina VO
Adultos: empezar por 200 mg/día en una toma por la noche durante una semana seguidos de
400 mg/día divididos en 2 tomas (mañana y noche) durante la semana siguiente y
posteriormente 600 mg/día divididos en tres tomas.
En la mujer en edad fértil, la utilización de la carbamazepina, habida cuenta el riesgo
teratogénico, sólo puede considerarse bajo la cobertura de contracepción no hormonal (DIU de
cobre).
Dolores de origen mixto
En el dolor de origen mixto con un fuerte componente nociceptivo, como en el cáncer o el sida,
la morfina se combina con antidepresivos o antiepilépticos.
34
Algunos síntomas y síndromes
Dolores crónicos
Contrariamente a lo que ocurre con el dolor agudo, el tratamiento médico por si solo no
permite siempre obtener una analgesia suficiente. Para aliviar al paciente y permitirle gestionar
mejor su dolor, frecuentemente es necesario un enfoque pluridisciplinario que incluya
asimismo fisioterapia, psicoterapia y cuidados paliativos.
Co-analgésicos
La asociación de ciertos medicamentos puede resultar útil, incluso esencial, en el tratamiento
del dolor: antiespasmódicos, miorelajantes, ansiolíticos, corticoides, anestésicos locales, etc.
35
1
Capítulo 1
Anemia
– La anemia se define por una disminución de la tasa de hemoglobina a. Es un síntoma
frecuente en medio tropical donde de un 10 a un 20% de la población presenta tasas de Hb
< 10 g/dl.
– La anemia es debida a:
• un defecto de producción de los glóbulos rojos: carencias nutricionales de hierro y/o ácido
fólico, aplasia medular, algunas infecciones (VIH, leishmaniasis visceral, etc.);
• una pérdida de glóbulos rojos: hemorragias agudas o crónicas (anquilostomiasis, etc.);
• una destrucción aguda de glóbulos rojos (hemólisis): paludismo, infecciones o toma de
algunos medicamentos en pacientes con un déficit en G6PD (primaquina, dapsona,
cotrimoxazol, ácido nalidíxico, nitrofuranos, etc.), hemoglobinopatía (drepanocitosis,
talasemia), algunas infecciones bacterianas y virales (VIH).
– En medio tropical, suelen ser varias las causas entremezcladas, las dos más frecuentes son
las carencias alimenticias y el paludismo. Los grupos de riesgo son los niños y las mujeres
jóvenes, sobre todo durante el embarazo.
– La anemia en sí no indica la necesidad de una transfusión. La mayoría de anemias se toleran
bien y pueden corregirse mediante un tratamiento etiológico simple.
Signos clínicos
– Signos comunes de las anemias: palidez de las conjuntivas, de las mucosas, de las palmas de
las manos y las plantas de los pies; astenia, vértigo, edemas en las extremidades inferiores,
disnea, taquicardia, soplo cardiaco.
– Signos graves que suponen un peligro inmediato para la vida del enfermo: sudores, sed,
extremidades frías, taquicardia, distress respiratorio, estado de shock.
– Buscar signos de una patología específica: queilitis, glositis debida a una carencia nutricional,
ictericia hemolítica, signos de paludismo (Capítulo 6), etc.
Laboratorio
– Tasa de hemoglobina (si no es posible: hematocrito).
– Frotis/gota gruesa o test rápido si se sospecha paludismo.
Tratamiento
Anemia por carencia de hierro
– hierro elemento VOb durante 3 meses
Niños menores de 2 años: 30 mg/día en una toma = 1/2 cp/día
Niños de 2 a 12 años: 60 mg/día en una toma = 1 cp/día
Adultos: 120 a 180 mg/día divididos en 2 o 3 tomas = 2 a 3 cp/día
o mejor, administrar la asociación hierro elemento (65 mg) + ácido fólico (400 µg) VO
tomando como base la posología del hierro.
a Valores normales: > 13 g/dl en los hombres; > 12 g/dl en las mujeres; > 11 g/dl en las mujeres embarazadas;
> 13,5 g/dl en los recién nacidos; > 9,5 g/dl en los niños entre 2 y 6 meses; > 11 g/dl en los niños entre 6 meses
y 6 años; > 11,5 g/dl en los niños entre 6 y 12 años.
b Las posologías están indicadas en hierro elemento. Los comprimidos de 200 mg de sulfato ferroso así como los
de sulfato ferroso + ácido fólico contienen 65 mg de hierro elemento. Los comprimidos de 300 mg de gluconato
de hierro contienen 35 mg de hierro elemento.
36
Algunos síntomas y síndromes
– Asociar un antihelmíntico:
albendazol VO (excepto en el primer trimestre del embarazo) Niños > 6 meses y adultos: 400
mg dosis única
(Niños > 6 meses pero < 10 kg: 200 mg dosis única)
o
mebendazol VO (excepto en el primer trimestre del embarazo)
Niños > 6 meses y adultos: 200 mg/día divididos en 2 tomas durante 3 días
(Niños > 6 meses pero < 10 kg: 100 mg/día divididos en 2 tomas durante 3 días)
Anemia por carencia de ácido fólico (raramente aislada)
– ácido fólico VO
Niños de menos de 1 año: 0,5 mg/kg/día en una toma durante 4 meses
Niños de más de 1 año y adultos: 5 mg/día en una toma durante 4 meses
Anemia hemolítica
– Paludismo: el hierro es inútil excepto en caso de carencia de hierro asociada. Para el
tratamiento del paludismo, ver Capítulo 6.
– Déficit de G6PD: no existe tratamiento específico; interrumpir el medicamento sospechoso;
iniciar el tratamiento precoz de posibles episodios infecciosos.
Anemia grave en la que el pronóstico vital inmediato del enfermo está en juego
– Oxígeno, sobre todo si se trata de niños.
– Transfusión tras determinar el grupo sanguíneo, Rh y análisis de VIH, VHB, VHC, sífilis,
malaria en zonas endémicas. Para determinar el volumen necesario y la velocidad de
transfusión, ver página siguiente.
Observación: la prevalencia de la infección por VIH obliga a realizar los análisis de diagnóstico
a todos los donantes. En ausencia de la posibilidad de hacer los análisis, es el médico quien
deberá sopesar el riesgo que corre el paciente si no recibe una transfusión y el riesgo de
transmisión por transfusión. Toda transfusión que no esté formalmente indicada está
formalmente contraindicada.
Adultos
Determinar la cantidad de sangre total a transfundir: Ejemplo: hemoglobina deseada = 7 g/dl
(hemoglobina deseada menos hemoglobina del
hemoglobina del paciente = 4 g/dl
paciente) multiplicado por 6 multiplicado por peso
peso del paciente = 60 kg
del paciente
Cantidad en ml = (7 – 4) x 6 x 60 = 1080 ml
Determinar el ritmo de transfusión
(1 ml de sangre total = 15 gotas)
Recién nacidos y niños de menos de un año:
15 ml/kg en 3 o 4 hora
Niños de más de un año:
20 ml/kg en 3 o 4 horas
Niños malnutridos:
10 ml/kg en 3 horas
Niños
Ejemplo: 1080 ml a administrar en 3 horas
1080 (ml)/180 (minutos) = 6 ml/minuto
6 (ml) x 15 (gotas) = 90 gotas/minuto
Ejemplo: niño malnutrido de 25 kg de peso
10 (ml) x 25 (kg) = 250 ml en 3 horas
250 (ml)/180 (min) = 1,4 ml/minuto
1,4 (ml) x 15 (gotas) = 21 gotas/minuto
Es necesario vigilar las constantes (pulso, presión arterial, frecuencia respiratoria,
temperatura) y los signos clínicos de posible accidente por transfusión.
37
1
Capítulo 1
En algunos casos, sobre todo en los niños que padecen paludismo grave, la anemia puede
ser responsable de una insuficiencia cardiaca, que puede ser descompensada con una
transfusión. Si aparecen signos de sobrecarga volémica:
furosemida IV directa lenta
1 mg/kg sin sobrepasar los 20 mg/kg
– Tratar, si se presentan, las infecciones parasitarias (paludismo) o pulmonares.
Prevención
– Carencia de hierro o de ácido fólico:
• Suplemento medicamentoso en mujeres embarazadas:
hierro elemento (65 mg) + ácido fólico (400 µg) VO
60 mg/día en una toma = 1 cp/día
• Suplemento nutricional si la dieta básica es insuficiente.
– En caso de anemia drepanocítica, ver Drepanocitosis (Capítulo 12).
– Tratamiento precoz del paludismo, de helmintiasis, etc.
38
Malnutrición aguda grave
Algunos síntomas y síndromes
La malnutrición aguda grave es el resultado de un desequilibrio importante entre el aporte
alimentario y las necesidades nutricionales del individuo. Con frecuencia se trata de un déficit
cuantitativo (número de kilocalorías/día) y cualitativo (vitaminas, sales minerales, etc.).
Niños mayores de 6 meses
Las dos formas clínicas principales de malnutrición severa son:
– Marasmo: pérdida muscular y de grasa subcutànea importante, aspecto “esquelético”.
– Kwashiorkor: edemas bilaterales de las extremidades inferiores/edema de la cara, asociados
con frecuencia a signos cutáneos (piel lisa o cuarteada, lesiones con aspecto de quemadura;
pelo descolorido y quebradizo).
Las dos formas pueden estar asociadas (marasmo-kwashiorkor).
Además de estos signos característicos, la malnutrición aguda severa se acompaña de
alteraciones fisiopatológicas graves (trastornos del metabolismo, anemia, depresión de la
inmunidad que favorece el desarrollo de infecciones con frecuencia difíciles de diagnosticar, etc.).
Las complicaciones son numerosas y pueden poner en juego el pronóstico vital.
La mortalidad pude ser elevada si no hay un manejo adecuado.
Los criterios de admisión/salida de un programa de tratamiento de la malnutrición grave son a
un tiempo antropométricos y clínicos:
– El perímetro braquial (PB) es la medida de la circunferencia del brazo efectuada en la porción
media del brazo izquierdo en posición relajada, en niños de edades comprendidas entre
los 6 y los 59 meses (o con altura entre 65 y 110 cm). El PB mide la importancia de la pérdida
muscular. Un PB < 115 mm indica una desnutrición aguda grave y un riesgo elevado de
muerte.
– El índice peso/talla (P/T) mide la importancia del déficit ponderal comparando el peso del
niño malnutrido con el peso de los niños no malnutridos de la misma talla. La malnutrición
grave se define por un índice P/T < – 3Z según los nuevos patrones de crecimiento infantil de
la OMSa.
– La presencia de edemas bilaterales de los miembros inferiores siempre corresponde a una
malnutrición aguda grave sea cual sea el índice P/T y el PB (tras haber eliminado cualquier
otra causa de edema).
Los criterios de admisión habitualmente son: PB < 115 mm (PB no se utiliza como criterio de
admisión en niños mayores de 59 meses o con más de 110 cm de altura) o P/T < – 3Za o
presencia de edemas bilaterales de los miembros inferiores.
Los criterios de salida (curación) habitualmente son: P/T > – 2Z a y ausencia de edemas
bilaterales (dos medidas consecutivas con una semana de intervalo) y ausencia de patología
aguda no controlada.
a Algunos programas nacionales utilizan la referencia NCHS para determinar los criterios antropométricos de
admisión y salida según los umbrales expresados en % de la mediana.
39
1
Capítulo 1
Las modalidades de manejo (hospitalización o tratamiento ambulatorio) dependen de la
presencia o no de complicaciones graves asociadas:
– Los niños que padecen anorexia o complicaciones médicas mayores, p.ej. anemia grave,
deshidratación grave o infección grave (malnutrición aguda complicada) deben ser
hospitalizadosb.
– Los niños sin complicaciones médicas mayores (malnutrición aguda no complicada) puede
seguir el tratamiento de forma ambulatoria con control médico semanal.
Tratamiento
1) Tratamiento dietético
La realimentación se basa en la utilización de alimentos terapéuticos enriquecidos con
vitaminas y minerales:
– Leches terapéuticas (únicamente para pacientes hospitalizados):
• La leche terapéutica F-75, pobre en proteína, en sodio y en calorías (0,9 g de proteínas y
75 kcal por 100 ml) se utiliza en la fase inicial del tratamiento en los pacientes que
padecen malnutrición aguda complicada. Se administra para cubrir las necesidades de
base mientras se realiza el tratamiento médico de las complicaciones. La cantidad diaria se
administra en 8 comidas.
• La leche terapéutica F-100, cuya densidad en proteínas y calorías es más elevada (2,9 g de
proteínas y 100 kcal por 100 ml) la remplaza al cabo de unos días, una vez que el paciente
está estabilizado (recuperación del apetito, mejora clínica, desaparición o disminución de
los edemas). El objetivo es la ganancia rápida de peso del niño. Puede darse en asociación
con (o remplazarse por) RUTF.
– Las RUTF (ready-to-use therapeutic food) bajo forma de alimentos listos para comer (p.ej.
pasta de cacahuetes enriquecida con leche, tipo Plumpy’nut®) se utilizan en los niños en
tratamiento ambulatorio y en los niños hospitalizados. Las características nutricionales de las
RUTF son similares a las de la leche F-100, pero su contenido en hierro es mayor. Están
concebidas para obtener una rápida ganancia de peso (aproximadamente 500 kcal por
100 g). Son los únicos alimentos terapéuticos utilizados en régimen ambulatorio.
Además es importante dar agua fuera de las comidas especialmente si la temperatura exterior
es alta o si el niño tiene fiebre.
En los niños en edad de ser amamantados, debe mantenerse la lactancia materna.
2) Tratamiento médico sistemático
En ausencia de complicación alguna, se recomienda efectuar sistemáticamente los siguientes
tratamientos (tanto si es ambulatorio como hospitalario):
Infecciones
– Vacunación contra el sarampión al ser admitido.
– Antibioticoterapia de amplio espectro a partir del D1 (amoxicilina VO: 70 a 100 mg/kg/día
divididos en 2 tomas durante 5 días)c.
– En zonas de endemia palúdica: test rápido el D1 y tratamiento en función de los resultados.
En ausencia de test, tratar sistemáticamente (Paludismo, Capítulo 6).
b Como regla, un niño malnutrido que presente complicaciones médicas graves debe ser inicialmente
hospitalizado incluso si sufre malnutrición moderada (P/T > – 3 Z).
c En caso de signos de infección específica, adaptar la antibioticoterapia y la duración del tratamiento.
40
Algunos síntomas y síndromes
– Tratamiento antihelmíntico el D8:
albendazol VO
Niños > 6 meses: 400 mg dosis única (200 mg en niños > 6 meses pero < 10 kg)
Carencias en micronutrientes
La utilización de alimentos terapéuticos permite corregir la mayoría de ellas.
3) Manejo de las complicaciones frecuentes
Diarrea y deshidratación
La diarrea se asocia con frecuencia a la malnutrición. Los alimentos terapéuticos permiten
reconstruir la mucosa digestiva y reiniciar la producción de ácido gástrico, enzimas digestivas y
bilis. El tratamiento sistemático con amoxicilina disminuye la carga bacteriana de manera
eficaz. La mayor parte de las diarreas se limitan sin otro tratamiento.
Una diarrea acuosa puede ser de todas maneras manifestación de otra patología asociada
(otitis, neumonía, paludismo, etc.) que hay que buscar.
Si es necesario un tratamiento etiológico, ver Diarrea aguda, Capítulo 3.
En caso de diarrea acuosa significativa (deposiciones muy frecuentes o abundantes), si el niño
no presenta deshidratación, administrar sales de rehidratación oral específicas (ReSoMal, ver
más abajo), después de cada deposición líquida, para evitar la deshidratación, según plan A de
la OMS (Anexo 2).
Sin embargo, en caso de diarrea poco profusa, dar agua sola (y no ReSoMal) después de cada
deposición líquida.
La deshidratación es más difícil de evaluar que en el niño sano, p.ej. en caso de marasmo, los
signos de “pliegue cutáneo” u “ojos hundidos” son presentes aunque el niño no esté
deshidratado.
El diagnóstico se basa en la historia de diarrea acuosa de aparición reciente acompañado de
una pérdida de peso correspondiente a las pérdidas hídricas desde la aparición de la diarrea.
Las diarreas crónicas y persistentes no precisan de una rehidratación rápida.
En caso de deshidratación:
– En ausencia de shock hipovolémico, la rehidratación se efectúa por vía oral (eventualmente
por sonda nasogástrica) utilizando ReSoMald, sales de rehidratación oral específicas, que
contienen menos sodio y más potasio que las sales de rehidratación standard.
El ReSoMal debe administrarse bajo supervisión médica estrecha (evaluación clínica y toma
de peso cada hora). La posología es de 20 ml/kg/hora durante las 2 primeras horas, seguidos
de 10 ml/kg/hora hasta que la pérdida de peso –conocida o estimada– sea corregida.
Administrar ReSoMal después de cada deposición líquida según plan A de la OMS (Anexo 2).
En la práctica es útil determinar el peso diana antes de empezar la rehidratación. El peso
diana corresponde al peso anterior a la aparición de la diarrea. En un niño que mejora
clínicamente y no presenta signos de sobrecarga hídrica, la rehidratación se continúa hasta
el retorno al peso anterior.
Cuando la pérdida de peso no se puede medir (niño recién admitido p.ej), ésta se estima
en un 2% al 5% del peso actual. El peso diana no debe sobrepasar en más del 5% el peso
actual (p.ej. si el niño pesa 5 kg antes de iniciar la rehidratación, su peso diana no puede
sobrepasar los 5,250 kg). Cualquiera que sea el peso diana, la aparición de signos de
sobrecarga hídrica exige la suspensión de la rehidratación.
d Excepto en caso de cólera: en este caso utilizar las sales de rehidratación standards (SRO).
41
1
Capítulo 1
– En caso de shock hipovolémico (pulso radial débil y rápido o ausente, extremidades frías, TRC
≥ 3 segundos, con o sin alteración de la conciencia) en un niño que presente diarrea o una
deshidratación:
• Poner una vía venosa y administrar 10 ml/kg de cloruro sódico al 0,9% en 30 minutos, bajo
estricta supervisión médica.
Simultáneamente:
• Iniciar antibioticoterapia de amplio espectro asociando:
ceftriaxona IV 100 mg/kg/día + cloxacilina IV 200 mg/kg/día
• Administrar oxígeno a caudal alto (2 litros como mínimo).
• Cuantificar la glucemia o administrar 5 ml/kg de glucosa al 10% en IV.
Cada 5 minutos, observar la evolución clínica: verificar que el estado mejore (recuperación
de la conciencia, pulso fuerte, TRC < 3 segundos) y vigilar la aparición de signos de
sobrecarga hídrica.
- Si el estado clínico mejora al cabo de 30 minutos, pasar después a la vía oral con
ReSoMal: 5 ml/kg cada 30 minutos durante 2 horas.
- Si el estado clínico no mejora, administrar un nuevo bolo de 10 ml/kg de cloruro sódico
al 0,9% en 30 minutos, posteriormente en cuanto el estado mejore, pasar a la vía oral
como más arriba.
Al pasar a vía oral, suspender la perfusión pero dejar el catéter (cerrado) colocado para
conservar una vía de acceso, para la antibioticoterapia.
Infecciones bacterianas
Las infecciones respiratorias bajas, otitis, infecciones cutáneas y urinarias son frecuentes, pero
en ocasiones, difíciles de diagnosticar (ausencia de fiebre, de síntomas específicos).
Debe sospecharse la presencia de infección ante un niño apático o somnoliento.
Un estado de shock, una hipotermia o hipoglucemia hace sospechar una infección grave. Al ser
difícil determinar el origen de la infección, se recomienda la antibioticoterapia de amplio
espectro asociando (ceftriaxona + cloxacilina).
Fiebre
Evitar los antipiréticos. Si es absolutamente necesario, paracetamol VO:
10 mg/kg/dosis, a repetir 3 veces por día como máximo
No bajar la fiebre con paños húmedos: ineficaz, inconfortable para el niño, riesgo de
hipotermia.
Hipotermia e hipoglucemia
La hipotermia (temperatura rectal < 35,5ºC o axilar < 35ºC) es una causa frecuente de muerte
en los primeros días de hospitalización.
Para prevenirla, mantener al niño cerca del cuerpo de la madre (método canguro), dar mantas.
En caso de hipotermia, calentar al niño como más arriba, vigilar la temperatura, tratar la
hipoglucemia. Una hipotermia hace sospechar una infección grave (ver más arriba).
En caso de hipoglucemia sospechada o confirmada (tira reactiva < 3 mmol/l o 54 mg/dl),
administrar glucosa VO si el niño está consciente (50 ml de agua azucarada [50 ml de agua +
una cucharita de café de azúcar] o 50 ml de leche); si el niño está inconsciente, 5 ml/kg de
glucosa al 10% en IV, a repetir una vez si es preciso. Tratar una infección subyacente.
Candidasis bucal
Buscarla sistemáticamente ya que interfiere en la alimentación; ver tratamiento Capítulo 3,
Estomatitis.
Si a pesar del tratamiento médico y nutricional adecuado, el niño no se recupera, pensar en
otra patología: tuberculosis, infección por VIH, etc.
42
Algunos síntomas y síndromes
Adolescentes y adultos
El examen clínico del paciente (brusca pérdida de peso, movilidad reducida por pérdida de
masa muscular, caquexia, presencia de edemas en las extremidades inferiores una vez
descartadas otras causas de edemas) se hace indispensable para el diagnóstico y la posterior
atención médica, nutricional y quizá social, adaptadas a cada caso.
Los criterios de admisión y de salida son (a título indicativo):
– Criterios de admisión:
En el adolescente: P/T según la referencia NCHS-CDC-WHO 1982 o edemas bilaterales de los
miembros inferiores (grado 3 o superior, tras haber excluido otras causas de edemas).
En el adulto: PB < 160 mm o edemas bilaterales de los miembros inferiores o PB < 185 mm
en un paciente con mal estado general (incapacidad para mantenerse en pie, deshidratación
evidente, p.ej).
Como en el niño, todo paciente malnutrido que presente complicaciones médicas graves
debe ser hospitalizado inicialmente con independencia de los criterios antropométricos
citados más arriba.
– Criterios de salida:
En el adolescente: los mismos que en el niño.
En el adulto: ganancia de peso > 10 al 15% y edemas bilaterales de los miembros inferiores <
grado 2 y buen estado general.
El tratamiento dietético sigue los mismos principios que en el niño, pero el aporte calórico en
relación al peso corporal es menor.
El tratamiento sistemático es similar al del niño con las siguientes excepciones:
– La vacuna contra el sarampión se administra únicamente a los adolescentes (hasta los
15 años de edad).
– Los antibióticos no se administran sistemáticamente sino que se busca la presencia de
infecciones y se tratan en consecuencia.
43
1
Capítulo 2:
Patología respiratoria
Obstrucción aguda de las vías respiratorias altas...........................................................47
Rinitis (resfriado) y rinofaringitis ....................................................................................49
Sinusitis aguda ................................................................................................................50
Amigdalitis aguda ...........................................................................................................52
Difteria............................................................................................................................55
Otras infecciones respiratorias altas ..............................................................................58
Laringotraqueítis y laringotraqueobronquitis (crup viral).......................................58
Epiglotitis ................................................................................................................59
Traqueítis bacteriana ..............................................................................................60
Otitis ...............................................................................................................................62
Otitis externa aguda................................................................................................62
Otitis media aguda (OMA) ......................................................................................62
Otitis media crónica supurativa (OMCS) .................................................................64
Tos ferina ........................................................................................................................65
Bronquitis .......................................................................................................................67
Bronquitis aguda .....................................................................................................67
Bronquitis crónica ...................................................................................................67
Bronquiolitis ...................................................................................................................69
Neumonía aguda ............................................................................................................71
Neumonía en niños menores de 5 años ..................................................................71
Neumonía en niños mayores de 5 años y adultos ...................................................75
Neumonía persistente .............................................................................................77
Estafilococia pleuro-pulmonar .......................................................................................78
Asma ...............................................................................................................................80
Crisis de asma (asma agudo) ..................................................................................80
Asma crónico...........................................................................................................82
Tuberculosis pulmonar ...................................................................................................85
2
Patología respiratoria
Obstrucción aguda de las vías respiratorias
altas
2
Una obstrucción aguda de las vías respiratorias altas puede deberse a la aspiración de un
cuerpo extraño, una infección vírica o bacteriana (crup, epiglotitis, traqueítis), una reacción
anafiláctica, una quemadura o un traumatismo.
Una obstrucción inicialmente incompleta y estable puede rápidamente empeorar y comprometer
el pronóstico vital, especialmente en niños pequeños.
Signos clínicos
Grados de obstrucción según la presentación:
Obstrucción
Completa
Completa
inminente
Grave
Moderada
Leve
Signos
• Dificultad respiratoria grave con parada cardiorrespiratoria
• Dificultad respiratoria grave con cianosis o saturación de O2 < 90%
• Agitación o letargia
• Taquicardia, tiempo de recoloración capilar > 2 segundos
• Estridor (ruido agudo y anormal en la inspiración) en reposo
• Dificultad respiratoria grave:
– Tiraje intercostal y subcostal marcado
– Aleteo nasal
– Embudo xifoideo (formación de una depresión a nivel del
apéndice xifoides o de la parte inferior del esternón)
– Taquipnea grave
• Estridor únicamente cuando el paciente se agita
• Dificultad respiratoria moderada:
– Tiraje intercostal y subcostal visible
– Taquipnea moderada
• Tos y voz ronca sin dificultad para respirar
Signos de
peligro
Sí
No
Conducta a seguir en todos los casos
–
–
–
–
Examinar a los pacientes en la posición en la que se sientan más a gusto.
Evaluar la gravedad de la obstrucción según la tabla.
Medir la saturación en oxigeno (SaO2), excepto en caso de obstrucción leve.
Administrar oxígeno continuado:
• a flujo necesario para mantener la SaO2 entre 94% y 98% si es ≤ 90%a o en caso de cianosis
o dificultad respiratoria;
• en ausencia de pulsioxímetro, a flujo mínimo de 5 litro/minuto o a flujo necesario para
corregir la hipoxemia y mejorar la respiración.
– Hospitalizar (excepto en caso de obstrucción leve); en cuidados intensivos si signos de peligro.
– Vigilar: conciencia, frecuencia cardiaca y respiratoria, SaO2, gravedad de la obstrucción.
– Asegurar una buena hidratación por vía oral si es posible; por vía IV en caso de dificultad o
rechazo de beber.
a Si se dispone de los medios, poner al paciente bajo si la saturación es < 95%.
47
Capítulo 2
Conducta a seguir en caso de obstrucción de la vía aérea por un cuerpo
extraño
Obstrucción brusca de la vías respiratorias (el cuerpo extraño bloquea la faringe o hace efecto
de válvula sobre la entrada de la laringe), sin signo precursor, frecuentemente en niños de
6 meses a 5 años que están jugando o comiendo. Inicialmente se mantiene la conciencia.
Realizar maniobras de des-obstrucción únicamente si el paciente no puede hablar, toser, emitir
algunos sonidos:
– Niños mayores de 1 ano y adultos:
Maniobra de Heimlich: colocarse detrás del paciente. Colocar el puño cerrado, en la boca del
estómago, por encima del ombligo y bajo las costillas. Colocar la otra mano sobre el puño y
ejercer tracción hacia atrás y hacia arriba para comprimir los pulmones. Efectuar de una a
cinco veces esta maniobra para empujar el cuerpo extraño.
– Niños menores de 1 año:
Poner al niño bocabajo sobre el antebrazo y mantener la cabeza con la mano hacia abajo
(apoyar el antebrazo sobre la pierna). Con la palma de la otra mano, dar entre una y cinco
palmadas en la espalda entre los omoplatos.
En caso de fracaso, volver al niño sobre la espalda. Efectuar cinco compresiones esternales
fuertes como en una reanimación cardiorespiratoria: utilizar 2 o 3 dedos en el centro del
pecho justo debajo de los pezones. Deprimir el pecho alrededor de un tercio de su altura
(alrededor de 3 a 4 cm).
Repetir hasta que el cuerpo extraño sea expulsado y el paciente recobre la respiración
espontánea (tosa, hable, llore). En caso de pérdida de conocimiento, iniciar la ventilación y
reanimación cardiorespiratoria. Traqueotomía si ventilación imposible.
Diagnostico diferencial de las obstrucciones de origen infeccioso y
conducta a seguir
Infecciones
Crup viral
Epiglotitis
Traqueítis
bacteriana
Síntomas
Aspecto del paciente
Estridor, tos y dificultad respi- Prefiere estar sentado
ratoria moderada
Aparición de los
síntomas
Gradual
Estridor, fiebre alta y dificultad Prefiere estar sentado, Rápida
respiratoria grave
babea (no puede deglutir)
Estridor, fiebre, secreciones Prefiere estar tumbado Gradual
purulentas y dificultad respiratoria grave
Absceso
Fiebre, dolor faríngeo y a la Prefiere estar sentado, Gradual
retrofaríngeo o deglución, otalgia, trismus, voz babea
periamigdaliano apagada
– Crup, epiglotis, traqueítis: ver Otras infecciones respiratorias altas.
– Absceso: referir para drenaje quirúrgico.
Conducta a seguir en las otras causas
– Reacción anafiláctica (edema de Quincke): ver Shock anafiláctico (Capítulo 1)
– Quemaduras en cara o cuello, inhalación de humo con edema de las vías respiratorias: ver
Quemaduras (Capítulo 10).
48
Rinitis (resfriado) y rinofaringitis
Patología respiratoria
2
La rinitis (inflamación de la mucosa nasal) y la rinofaringitis (inflamación de la mucosa nasal y
faríngea) son afecciones habitualmente benignas, de origen viral, que curan espontáneamente.
Sin embargo, pueden ser el primer signo de otra infección (p.ej. sarampión, gripe) o
complicarse con una infección bacteriana (p.ej. otitis media o sinusitis).
Signos clínicos
– Goteo o congestión nasal, con o sin dolor de garganta, fiebre, tos, lagrimeo, y diarrea en los
lactantes. La presencia de rinorrea purulenta no indica la presencia de sobreinfección
bacteriana.
– En niños menores de 5 años, examinar sistemáticamente los tímpanos en búsqueda de otitis
media asociada.
Tratamiento
– No administrar antibióticos: la antibioticoterapia no acelera la curación ni previene las
complicaciones.
– El tratamiento es sintomático:
• Desobstrucción de la nariz mediante un lavado con cloruro sódico al 0,9%a.
• Fiebre y dolor de garganta: paracetamol durante 2 o 3 días (Fiebre, Capítulo 1).
a En el niño, colocarlo en decúbito dorsal, con la cabeza ladeada e instilar cloruro sódico al 0,9% en cada fosa
nasal.
49
Capítulo 2
Sinusitis aguda
La sinusitis aguda es una inflamación de una o varias cavidades sinusales de origen infeccioso o
alérgico.
La mayor parte de las sinusitis infecciosas son de origen viral y evolucionan hacia la curación
espontánea en menos de 10 días. El tratamiento es sintomático.
La sinusitis bacteriana aguda puede ser una sobreinfección de una sinusitis viral o primaria o de
origen dental. Los principales gérmenes responsables son Streptococcus pneumoniae,
Haemophilus influenzae y Staphylococcus aureus.
Es importante distinguir una sinusitis bacteriana de una rinofaringitis banal (ver Rinitis y
rinofaringitis). El tratamiento antibiótico sólo está justificado en la sinusitis bacteriana.
En ausencia de tratamiento, las formas severas en el niño pueden derivar a complicaciones
graves debidas a la difusión de la infección al hueso, la órbita y las meninges.
Signos clínicos
Sinusitis en adultos
– Rinorrea purulenta unilateral o bilateral, obstrucción nasal,
y
– Dolor facial, unilateral o bilateral que aumenta al inclinar la cabeza hacia delante; presión
dolorosa en la frente o en la región maxilar.
– La fiebre es moderada o ausente.
La sinusitis es más probable si los síntomas persisten más de 10 a 14 días o empeoran al cabo
de 5 a 7 días o son severos (dolor importante, fiebre alta, alteración del estado general).
Sinusitis en niños
– Mismos síntomas; pueden acompañarse de irritabilidad o letargia o tos o vómitos.
– En caso de infección severa: alteración del estado general, fiebre > 39°C, edema periorbital o
facial.
Tratamiento
Tratamiento sintomático
– Fiebre y dolor (Capítulo 1).
– Desobstrucción de la nariz mediante un lavado con cloruro sódico al 0.9%a.
Antibioterapia
– En adultos:
La antibioterapia está indicada si el paciente cumple los criterios de duración o de severidad
de los síntomas. El tratamiento de primera línea es la amoxicilina oral.
Si el diagnóstico no es claro (síntomas moderados y < 10 días) y el paciente puede ser
revisitado en los próximos días, iniciar un tratamiento sintomático como en una rinofaringitis
o sinusitis viral.
a En el niño: colocarlo en decúbito dorsal, con la cabeza ladeada e instilar cloruro sódico al 0,9% en cada fosa
nasal.
50
Patología respiratoria
– En niños:
La antibioterapia está indicada si el niño presenta síntomas severos o síntomas moderados
asociados a factores de riesgo (p.ej. inmunodepresión, drepanocitosis, asma). El tratamiento de
primera línea es la amoxicilina oral:
amoxicilina VO durante 7 a 10 días:
Niños: 80 a 100 mg/kg/día divididos en 3 tomas
Adultos: 3 g/ día divididos en 3 tomas
En caso de fracaso después de 48 horas de tratamiento correctamente realizado:
amoxicilina/ácido clavulánico VO durante 7 a 10 días (dosis expresada en amoxicilina):
Niños < 40 kg: 45 a 50 mg/kg/día divididos en 2 tomas (con presentaciones 8:1 o 7:1) o en
3 tomas (con presentaciones 4:1)
La dosis de ácido clavulánico no debe sobrepasar 12,5 mg/kg/día o 375 mg/día.
Niños ≥ 40 kg y adultos: 1500 a 2000 mg/día según la presentación disponible:
8:1: 2000 mg/día = 2 cp de 500/62,5 mg 2 veces por día
7:1: 1750 mg/día = 1 cp de 875/125 mg 2 veces por día
4:1: 1500 mg/día = 1 cp de 500/125 mg 3 veces por día
La dosis de ácido clavulánico no debe sobrepasar 375 mg/día.
En caso de alergia a la penicilina:
eritromicina VO durante 7 a 10 días:
Niños: 30 a 50 mg/kg/día divididos en 2 o 3 tomas
Adultos: 2 a 3 g/día divididos en 2 o 3 tomas
– En el caso de etmoiditis del lactante, ver Celulitis periorbitaria y orbitaria (Capítulo 5).
Otros tratamientos
– Extracción dentaria, si es la causa de la sinusitis, bajo antibioterapia.
– En caso de complicaciones oftalmológicas (oftalmoplegia, midriasis, disminución de la
agudeza visual, anestesia corneal) referir al cirujano para drenaje.
51
2
Capítulo 2
Amigdalitis aguda
– Inflamación aguda de las amígdalas y de la faringe. Las amigdalitis son de origen viral en la mayor
parte de los casos y no precisan tratamiento antibiótico. El estreptococo del grupo A es la causa
principal de las amigdalitis bacterianas, que afectan sobre todo a los niños entre 3 y 14 años.
– El reumatismo articular agudo (RAA) es una complicación grave y tardía de la amigdalitis
estreptocócica y puede prevenirse con terapia antibiótica.
– Uno de los principales objetivos del examen es identificar a los pacientes que necesitan
terapia antibiótica.
Signos clínicos
– Signos comunes a todas las amigdalitis: dolor de garganta y disfagia (dificultad para tragar),
con o sin fiebre.
– Signos específicos según la causa:
Formas frecuentes:
• Amigdalitis eritematosa (amígdala roja) o eritemato-pultacea (amígdala roja con exudado
blanquecino): esta presentación es común a las amigdalitis virales y estreptocócicas. Debe
utilizarse, por tanto, un score que permita identificar a los niños con riesgo de padecer
amigdalitis estreptocócica. El score de Joachim permite reducir el uso empírico de
antibióticos si no se dispone del test de diagnóstico rápido de la amigdalitis estreptocócica.
Edad
Signos de
infección
bacteriana
≤ 35 meses
Score de Joachim
1
36 a 59 meses
≥ 60 meses
2
3
Número total de signos
de infección bacteriana
Un punto por cada signo
Adenopatía cervical dolorosa
Cefaleas
Petequias en el paladar
Dolor abdominal
Inicio súbito (< 12 horas)
Sumar el valor correspondiente a la edad (1, 2 o 3) y el número
obtenido por los signos de infección bacteriana
Signos de
infección
viral
Conjuntivitis
Un punto por cada signo
Rinorrea
Diarrea
Restar el número obtenido de los signos de infección viral para
tener el score total
52
=
=
Número total de signos
de infección viral
Revisión: Octubre 2016
Patología respiratoria
En un paciente mayor de 14 años, la probabilidad de amigdalitis estreptocócica es baja.
Hay que pensar en una mononucleosis infecciosa (MNI) debida al virus de Epstein-Barr en
el adolescente o adulto joven que presente fatiga intensa con adenopatías difusas,
frecuentemente asociadas a esplenomegalia.
Las amigdalitis eritematosas o eritemato-pultáceas pueden ser también debidas a un
gonococo o aparecer en el cuadro de la primoinfección por el VIH. En este caso será la
historia del paciente la que orientará al diagnóstico.
• Amigdalitis pseudo-membranosa (amígdala roja recubierta de una falsa membrana muy
adhesiva): ver Difteria.
Formas menos frecuentes:
• Amigdalitis vesiculosa (grupos de vesículas de pequeño tamaño o ulceraciones sobre las
amígdalas), siempre viral: virus coxsakie o primoinfección herpética.
• Amigdalitis úlcero-necrótica: chancro sifilítico de la amígdala con el borde indurado e
indoloro; ulceración amigdalar blanda al tacto en paciente con mala higiene dental y aliento
fétido (angina de Vincent).
– Complicaciones locales:
Absceso amigdalar: fiebre, dolor intenso, voz ronca, trismus (contractura involuntaria de la
mandíbula), desviación unilateral de la úvula.
Tratamiento
– En todos los casos: paracetamol VO (Fiebre, Capítulo 1).
– Score de Joachim ≤ 2: amigdalitis viral, curación generalmente espontánea en algunos días (o
semanas en la MNI): no tratar con antibióticos.
– Score de Joachim ≥ 3: administrar una terapia antibiótica anti-estreptocócica:
• Si se dispone material de inyección de un solo uso, la penicilina benzatina es el tratamiento
de elección: la resistencia del estreptococo a la penicilina es raro, es el único antibiótico
que ha demostrado su eficacia en la reducción de la incidencia del RAA y el tratamiento se
administra en una única dosis.
benzatina bencilpenicilina IM
Niños menores de 30 kg (o menores de 10 años): 600 000 UI dosis única
Niños de 30 kg y más (o de 10 años y más) y adultos: 1,2 MUI dosis única
• La penicilina V es el tratamiento oral de referencia, pero el cumplimiento puede ser pobre
debido a la duración del tratamiento.
fenoximetilpenicilina (penicilina V) VO durante 10 días
Niños menores de 1 año: 250 mg/día divididos en 2 tomas
Niños de 1 a 5 años: 500 mg/día divididos en 2 tomas
Niños de 6 a 12 años: 1 g/día dividido en 2 tomas
Adultos: 2 g/día divididos en 2 tomas
• La amoxicilina VO es una alternativa y el tratamiento tiene la ventaja de ser relativamente
corto. Sin embargo, la amoxicilina puede provocar reacciones cutáneas agudas en los
pacientes afectos de MNI no diagnosticada y debe ser evitado cuando no se pueda
descartar la MNI.
amoxicilina VO durante 6 días
Niños: 50 mg/kg/día divididos en 2 tomas
Adultos: 2 g/día divididos en 2 tomas
53
2
Capítulo 2
• Los macrólidos se reservan para pacientes alérgicos a la penicilina a causa de la frecuencia
de resistencias a los macrólidos y la ausencia de evaluación de su eficacia en la prevención
de RAA. La duración del tratamiento con eritromicina expone al riesgo de no cumplimiento.
El tratamiento con azitromicina tiene la ventaja de ser corto.
eritromicina VO durante 10 días
Niños: 30 a 50 mg/kg/día divididos en 2 o 3 tomas
Adultos: 2 a 3 g/día divididos en 2 o 3 tomas
o
azitromicina durante 3 días
Niños: 20 mg/kg/día en una toma sin sobrepasar 500 mg/día
Adultos: 500 mg/día en una toma
– Amigdalitis gonocócica y sifilítica: ver tratamiento de la gonococia (Capítulo 9, página 252) y
de la sífilis (Capítulo 9, página 257).
– Amigdalitis diftérica: ver Difteria.
– Angina de Vincent: penicilina V o eritromicina como más arriba.
– Absceso amigdalar: referir para drenaje quirúrgico.
54
Difteria
Patología respiratoria
2
– Enfermedad debida a la proliferación local, generalmente ORL, del bacilo diftérico
(Corynebacterium diphtheriae) y a la difusión de la toxina diftérica en el organismo.
– La transmisión es directa, a través de gotitas procedentes de las vías respiratorias superiores
(tos, estornudos, habla) del sujeto enfermo o portador sano.
– La enfermedad no confiere inmunidad suficiente. Hay que poner al día la vacunación del
enfermo una vez esté curado. La vacunación no impide ser portador sano.
Signos clínicos
– Incubación: 2 a 5 días.
– Signos debidos a la infección:
• Angina pseudomembranosa (membranas grisáceas, espesas, firmemente adheridas) con
disfagia y adenopatías cervicales, pudiendo progresar a edema de cuello;
• Obstrucción y asfixia posible en caso de extensión a las fosas nasales, la laringe, la tráquea, los
bronquios;
• Fiebre generalmente moderada.
– Signos debidos a la toxina y de los que dependerá el pronóstico:
• Trastornos del ritmo cardiaco (ritmo de galope, arritmia), miocarditis grave con insuficiencia
cardíaca que puede llevar a un shock cardiógeno;
• Neuropatías entre el primer y el tercer mes de haberse declarado la enfermedad: trastornos
de deglución (parálisis del velo del paladar), de la acomodación (músculos oculares), de la
respiración (músculos respiratorios), parálisis de los miembros;
• Oliguria, anuria e insuficiencia renal.
Laboratorio
Confirmación por aislamiento de una cepa toxinogénica de C. diphtheriae en un cultivo de una
muestra faríngea.
Manejo de los casos (en el hospital)
– Examen prudente de la garganta.
– Aislamiento de los pacientes; precauciones complementarias “contacto” y “gotitas” para el
personal de salud (guantes, batas, mascarillas, lavado de manos).
– Administrar la antitoxina diftérica de origen equino, sin esperar la confirmación bacteriológica.
Utilizar el método de Besredka para excluir una posible hipersensibilidad.
• Existe riesgo de reacción anafiláctica, en particular en pacientes asmáticos. El
paciente debe estar bajo estrecha vigilancia con disponibilidad inmediata de: material
de ventilación (Ambú, máscara) e intubación, Ringer lactato y epinefrina.
• Método de Besredka: inyectar 0,1 ml en SC y esperar 15 minutos. En ausencia de
reacciones alérgicas (ausencia de eritema en el punto de la inyección o eritema plano
de menos de 0,5 cm de diámetro) inyectar 0,25 ml en SC. En ausencia de reacciones
después de 15 minutos, inyectar el resto del producto en IM o en IV según la cantidad
que haya que administrar.
55
Revisión: Octubre 2016
Capítulo 2
Posología en función de la gravedad y del retraso en el inicio del tratamiento:
Signos clínicos
Laringitis o faringitis
o evolución < 48 horas
Rinofaringitis
Forma grave
o evolución ≥ 48 horas
Dosis en unidades
Vía de administración
40 a 60 000
IM o perfusión IV en
250 ml de cloruro de sodio al 0,9%
en 2 a 4 horas para dosis superiores
a 20 000 UI.
20 a 40 000
80 a 100 000
– Antibioterapia durante 14 días (o duración según las recomendaciones nacionales):
• El paciente puede tragar:
azitromicina VO
Niños: 20 mg/kg/día en una toma (máx. 500 mg/día)
Adultos: 500 mg/día en una toma
o
eritromicina VO
Niños: 50 mg/kg/día divididos en 2 tomas (máx. 2 g/día)
Adultos: 2 g/día divididos en 2 tomas
o
fenoximetilpenicilina (penicilina V) VO
Niños menores de 1 año: 50 mg/kg/día divididos en 4 tomas (máx. 500 mg/día)
Niños de 1 a 6 años: 500 mg/día divididos en 4 tomas
Niños mayores de 6 años y adultos: 1 g/día divididos en 4 tomas
• El paciente no puede tragar:
bencilpenicilina IM o IV lenta (3 minutos)
Niños: 100 a 150 000 UI (60 a 90 mg)/kg/día divididos in 4 inyecciones (máx. 4 MUI/día)
Adultos: 4 MUI (2,4 g)/día divididos in 4 inyecciones
En pacientes alérgicos a las penicilinas, utilizar la eritromicina IVa.
Substituir por uno de los tratamientos orales (más arriba) cuando el paciente sea capaz de
tragar, para completar 14 días de tratamiento.
– Intubación/traqueotomía necesarias en caso de obstrucción laríngea o de complicaciones
cardiacas o neurológicas.
Manejo de los contactos próximos
Los contactos próximos comprenden los miembros de la familia que viven bajo el mismo techo y
las personas que han estado expuestas directamente de manera regular o prolongada a las
secreciones nasofaríngeas del paciente (p.ej. niños de la misma aula, personal de salud).
– Muestra faríngea y cultivo; examen diario (de la garganta y temperatura) durante 7 días y
evicción escolar o del lugar de trabajo hasta 48 horas después del inicio de la antibioticoterapia..
a
56
Eritromicina perfusión IV (60 minutos)
Niños: 50 mg/kg/día divididos en 4 perfusiones (máx. 2 g/día); adultos: 2 g/día divididos en 4 perfusiones
El polvo de eritromicina (1 g) se reconstituye en 20 ml de agua ppi únicamente. Después cada dosis de
eritromicina se diluye en 10 ml/kg de cloruro sódico al 0,9% en los niños menores de 20 kg y en 250 ml de
cloruro sódico al 0,9% en los niños de 20 kg y más y en los adultos. No diluir en glucosa.
Revisión: Octubre 2016
Patología respiratoria
– Antibioterapia:
• benzatina bencilpenicilina IM
Niños menores de 30 kg (o menores de 10 años): 600 000 UI dosis única
Niños de 30 kg y más (o de 10 años y más) y adultos: 1,2 MUI dosis única
NUNCA administrar la benzatina benzilpenicilina por vía IV.
2
• En pacientes alérgicos a las penicilinas: utilizar azitromicina o eritromicina VO durante 7 días
(mismas dosis que para los casos).
– Verificar las vacunas:
• Menos de 3 inyecciones: puesta al día de la vacuna DTC o DT o Td según la edad;
• 3 inyecciones: dosis de recuerdo si la última inyección tiene más de un año de antigüedad.
– Personal de salud en contacto directo con el paciente: una dosis de Td (recuerdo).
Prevención
– Poner al día la vacunación del paciente una vez este curado.
– Vacunación rutinaria (PAI), a título indicativo: DTC (difteria/tétanos/tos ferina), 3 dosis con un
mes de intervalo, antes del año de edad; un recordatorio DTC un año más tarde; un recordatorio
DT (difteria 30 UI/tétanos) a los 6 años y después, 3 recordatorios Td (difteria (3 UI)/tétanos) con
un intervalo de 10 años.
– Vacunación en masa (epidemia): puesta al día de la vacunación con DTP en niños < 3 años; DT en
niños de 3 a 6 años; Td en niños > 7 años y adultos.
57
Capítulo 2
Otras infecciones respiratorias altas
Laringotraqueítis y laringotraqueobronquitis (crup viral)
Infección vírica en niños de 3 meses a 4 años.
Signos clínicos
– Tos crupal ("perruna"), grito o voz ronca.
– Estridor inspiratorio (ruido agudo anormal durante la inspiración):
• Si el estridor aparece cuando el niño se agita o llora pero desaparece cuando el niño se
calma, el crup se considera leve o moderado.
• Si el estridor persiste en reposo (continuo), y en particular si se acompaña de dificultad
respiratoria, el crup se considera grave.
– Respiración sibilante si están implicados los bronquios.
Tratamiento
– En ausencia de estridor o de tiraje intercostal, tratamiento sintomático: buena hidratación,
reconsultar si los síntomas se agravan (dificultad para respirar, respiración ruidosa,
imposibilidad de beber, p.ej.).
– Si el estridor sólo está presente cuando el niño se agita (crup moderado):
• Hospitalizar para tratamiento y vigilancia (riesgo de agravarse).
• Buena hidratación.
• dexametasonaa VO (utilizar la preparación IV con glucosa al 10% o 50% o zumo para
mejorar el sabor) o IM si el niño vomita: 0,6 mg/kg dosis única (ver tabla página siguiente).
– En caso de signos de gravedad (estridor en reposo, dificultad respiratoria grave), hospitalizar
en cuidados intensivos:
• Oxígeno continuado a flujo mínimo de 5 litros/minuto o para mantener la saturación de
oxígeno entre 94% y 98%.
• Poner una vía venosa e hidratar por vía IV.
• epinefrina (adrenalina, ampolla de 1 mg/ml, 1 ml) nebulizada: 0,5 mg/kg (máx. 5 mg), a
repetir cada 20 minutos si los signos de gravedad persisten.
Vigilar la frecuencia cardiaca durante la nebulización (si la FC es superior a 200, suspender
la nebulización).
Edad
3 meses
4-6 meses
7-9 meses
10-11 meses
Dosis en mg
3 mg
3,5 mg
4 mg
4,5 mg
NaCl 0,9%*
1 ml
1 ml
–
–
Peso
Dosis en ml
6 kg
3 ml
7 kg
3,5 ml
8 kg
4 ml
1-4 años
9 kg
10-17 kg
4,5 ml
5 ml
5 mg
–
* Añadir la cantidad de NaCl 0,9% suficiente para obtener un volumen total de 4 a 4,5 ml en el depósito
La epinefrina está exclusivamente destinada a la administración por inhalación. En el
crup no debe darse por vía IV o IM.
a Administrar por vía oral si es posible para evitar provocar agitación que podría agravar los síntomas.
58
Patología respiratoria
• dexametasonab (ampolla de 4 mg/ml, 1 ml) IM o IV: 0,6 mg/kg dosis única
Age
Peso
Dosis en mg
Dosis en ml
3-11 meses
1-2 años
6-9 kg
10-13 kg
14-17 kg
1 ml
2 ml
2,5 ml
4 mg
8 mg
2
3-4 años
10 mg
Si un niño presenta una alteración grave del estado general c y no mejora con este
tratamiento, sospechar una traqueítis bacteriana.
– En caso de sibilantes espiratorios:
salbutamol aerosol: 2 a 3 inhalaciones mediante una cámara de inhalación, cada 20 a
30 minutos si es necesario
– En caso de obstrucción completa de las vías respiratorias: intubación si es posible, si no,
traqueotomía.
Epiglotitis
Infección bacteriana de la epiglotis por Haemophilus influenzae tipo b en niños pequeños, rara
en países donde la cobertura vacunal contra Hib es alta. Puede estar causada por otras
bacterias y afectar a los adultos.
Signos clínicos
– Aparición rápida (menos de 12 a 24 horas) de fiebre alta.
– Paciente en posición típica, prefiriendo estar sentado, inclinado hacia delante, boca abierta,
ansioso.
– Dolor al deglutir e imposibilidad de tragar la saliva (el niño babea), dificultad respiratoria
grave.
– Estridor (pero al contrario que en el crup, el niño no tiene la voz ronca y generalmente no tose).
– Alteración grave del estado generalc.
Mantener el niño en posición sentada confortablemente sobre las rodillas de los padres,
no forzarlo a tumbarse lo que agravaría la obstrucción de las vías respiratorias. Evitar
cualquier examen que pudiera agravar los síntomas (incluido el examen de la boca y de la
garganta).
Tratamiento
– En caso de obstrucción inminente de las vías respiratorias, intubación o traqueotomía de
urgencia. La intubación presenta dificultades técnicas y debe realizarse bajo anestesia por
personal experimentado. Prepararse para una traqueotomía en caso de fallo de la
intubación.
– En todos casos:
• Poner una vía venosa e hidratar por vía IV.
b Administrar por vía oral si es posible para evitar provocar agitación que podría agravar los síntomas.
c Compromiso del estado general en niños: llanto débil o gemidos, niño somnoliento y difícil de despertar, no
sonriente, mirada vacía o ansiosa, palidez o cianosis, hipotonía general.
59
Capítulo 2
• Tratamiento antibiótico:
ceftriaxona IV lentad (3 minutos) o perfusión IV (30 minutos). No administrar en IM (puede
desencadenar la agitación del niño y precipitar un paro respiratorio).
Niños: 50 mg/kg/día en una inyección o perfusión
Adultos: 1 g/día en una inyección o perfusión
Administrar durante 5 días como mínimo. Tras la mejoría clínicae y si el paciente puede
tolerar la vía oral, substituir por:
amoxicilina/ácido clavulánico ( co-amoxiclav ) VO hasta completar 7 a 10 días de
tratamiento. La dosis es expresada en amoxicilina:
Niños < 40 kg: 80 a 100 mg/kg/día divididos en 2 o 3 tomas (utilizar las formulaciones 8:1 o
7:1 únicamente)f.
Niños ≥ 40 kg y adultos:
8:1: 3000 mg/día = 2 cp de 500/62,5 mg 3 veces por día
7:1: 2625 mg/día = 1 cp de 875/125 mg 3 veces por día
La dosis de ácido clavulánico no debe sobrepasar 12,5 mg/kg/día o 375 mg/día.
Traqueítis bacteriana
Infección bacteriana de la tráquea en niños, sobreviniendo tras una infección vírica (crup, gripe,
sarampión, etc.).
Signos clínicos
–
–
–
–
Fiebre y alteración grave del estado generalg.
Estridor, tos y dificultad respiratoria.
Copiosas secreciones purulentas.
Al contrario que en la epiglotitis, los síntomas aparecen gradualmente y el niño prefiere estar
en posición horizontal.
– En los casos más severos, riesgo de obstrucción completa de las vías respiratorias en
particular en niños pequeños.
Tratamiento
– Aspiraciones bucofaríngeas purulentas, si es necesario.
– Poner una vía venosa e hidratar por vía IV.
– Tratamiento antibiótico:
ceftriaxona IV lentad (3 minutos) o perfusión IV (30 minutos). No administrar en IM (puede
desencadenar la agitación del niño y precipitar un paro respiratorio):
Niños: 50 mg/kg/día en una inyección o perfusión
Adultos: 1 g/día en una inyección o perfusión
d Para la administración en IV, el polvo de ceftriaxona se reconstituye en agua ppi únicamente. Para la
administración en perfusión, cada dosis de ceftriaxona se diluye en 5 ml/kg de cloruro sódico al 0,9% o de
glucosa al 5% o en los niños menores de 20 kg y en 100 ml de cloruro sódico al 0,9% o de glucosa al 5% en los
niños de 20 kg y más y en los adultos.
e Los criterios de mejora son: disminución de la fiebre, mejora de la respiración y de la saturación de oxígeno,
reaparición del apetito y/o de la actividad.
f 50 mg/kg/día divididos en 3 tomas si solamente se dispone de la presentación de co-amoxiclav 4:1 disponible.
g Compromiso del estado general en niños: llanto débil o gemidos, niño somnoliento y difícil de despertar, no
sonriente, mirada vacía o ansiosa, palidez o cianosis, hipotonía general.
60
Patología respiratoria
+
cloxacilina perfusión IV (60 minutos)
Niños menores de 12 años: 100 a 200 mg/kg/día divididos en 4 perfusiones
Niños mayores de 12 años y adultos: 8 a 12 g/día divididos en 4 perfusiones
Administrar durante 5 días como mínimo. Tras la mejoría clínicah y si el paciente puede
tolerar la vía oral, substituir por:
amoxicilina/ácido clavulanico (co-amoxiclav) VO hasta completar 7 a 10 días de tratamiento,
como en la epiglotitis.
– En caso de obstrucción completa de las vías respiratorias, intubación si es posible y si no,
traqueotomía.
h Los criterios de mejora son: disminución de la fiebre, mejora de la respiración y de la saturación de oxígeno,
reaparición del apetito y/o de la actividad.
61
2
Capítulo 2
Otitis
Otitis externa aguda
Inflamación difusa del conducto auditivo externo, de origen bacteriano o fúngico, favorecida
por la maceración, un traumatismo del conducto auditivo, la presencia de un cuerpo extraño,
un eczema, un psoriasis.
Signos clínicos
– Prurito del conducto auditivo o otalgia generalmente intensa y aumentada con la tracción
del pabellón auricular; sensación de tener « el oído taponado »; secreción serosa o purulenta
o ausencia de secreción
– Otoscopia:
• eritema y edema difuso o eczema infectado del conducto auditivo
• buscar la presencia de un cuerpo extraño
• tímpano normal si es visible (con frecuencia el examen está dificultado por el edema, el
dolor, las secreciones)
Tratamiento
– Extracción del cuerpo extraño si lo hubiese.
– Tratamiento del dolor: paracetamol y/o ibuprofeno VO (Capítulo 1, Dolor, página 31).
– Tratamiento local (alrededor de 5 a 7 días):
Eliminar los restos cutaneos y secreciones con la ayuda de un bastoncillo seco o de una
torunda de algodón seco. Aplicar eventualmente violeta de genciana al 0,5% con un
bastoncillo seco una vez por día.
El lavado/aspiración con jeringuilla y cloruro sódico al 0,9% sólo debe considerarse si se
visualiza claramente el tímpano y está intacto (no perforado). En los demás casos, el lavado
de oído está contra-indicado.
Otitis media aguda (OMA)
Inflamación aguda del oído medio, de origen viral o bacteriano, muy común en niños menores
de 3 años, rara en adultos.
Los principales gérmenes responsables de otitis media bacteriana son Streptococcus pneumoniae,
Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis y en el niño mayor, Streptococcus pyogenes.
Signos clínicos
– Otalgia de rápida instauración (en los lactantes: llanto, irritabilidad, alteraciones del sueño,
rechazo de la alimentación) y secreción (otorrea) o fiebre.
– La asociación de otros signos (p.ej. rinorrea, tos, diarrea o vómitos) es frecuente y puede
perturbar el diagnóstico. De aquí la necesidad de examinar los tímpanos.
– Otoscopia: tímpano rojo vivo (o amarillento si está a punto de romperse) y secreción
purulenta, exteriorizada (perforación con otorrea) o no (tímpano abombado, opacificado). La
asociación de estos signos con una otalgia o con una fiebre confirma el diagnóstico de OMA.
62
Patología respiratoria
Observación:
Los signos siguientes no bastan para llegar al diagnóstico de OMA:
• Rojez aislada sin abombamiento ni perforación, orienta a una otitis vital en un contexto de
infección de vías respiratorias superiores o puede deberse a los llantos y gritos del niño o a
una fiebre elevada.
• La presencia de bullas o de líquido detrás del tímpano intacto, en ausencia de signos o
síntomas de infección aguda, corresponde a una otitis media exudativa (OME).
– Las complicaciones posibles, particularmente en niños con factores de riesgo (malnutrición,
inmunodeficiencia, malformación de la oreja) son la otitis media crónica supurativa y más
raramente, la mastoiditis, el absceso cerebral y la meningitis.
Tratamiento
– En todos los casos:
• Tratamiento de la fiebre y del dolor: paracetamol VO (Capítulo 1).
• Los lavados de oído están contraindicados en caso de perforación de la membrana
timpánica si no se ha visualizado en el examen. No están indicadas la instilación de gotas
óticas.
– Indicaciones de la antibioticoterapia:
• La antibioticoterapia se prescribe de entrada en niños menores de 2 años, niños con
síntomas de infección severa (vómitos, fiebre > 39ºC, otalgia severa) y niños con factores
de riesgo para mala evolución (malnutrición, inmunodeficiencia, malformación de la
oreja).
• Para los otros niños:
1) Si el niño puede ser re-examinado a las 48 a 72 horas: es preferible esperar antes de
prescribir un antibiótico ya que la evolución puede ser favorable espontáneamente y
puede bastar un tratamiento sintomático corto de la fiebre y del dolor. Un antibiótico
es prescribido si el cuadro clínico se agrava o no mejora tras 48 a 72 horas.
2) Si el contexto no permite revisar al niño: prescribir de entrada una antibioticoterapia.
• En los niños bajo antibioticoterapia: pedir a la madre que vuelva si la fiebre o el dolor
persisten tras 48 horas de tratamiento.
– Elección de la antibioticoterapia:
• El tratamiento de primera línea es la amoxicilina:
amoxicilina VO
Niños: 80 a 100 mg/kg/día divididos en 3 tomas durante 5 días
Adultos: 3 g/día divididos en 3 tomas durante 5 días
• La amoxicilina/ácido clavulánico se utiliza como 2ª intención, en caso de fracaso
terapéutico. Un fracaso terapéutico se define como la persistencia de la fiebre y/o del
dolor tras 48 horas de tratamiento.
amoxicilina/ácido clavulánico (co-amoxiclav) VO por 5 días
La dosis es expresada en amoxicilina:
Niños < 40 kg: 45 a 50 mg/kg/día divididos en 2 tomas (con presentaciones 8:1 o 7:1) o en
3 tomas (con presentaciones 4:1)
La dosis de ácido clavulánico no debe sobrepasar 12,5 mg/kg/día o 375 mg/día.
Niños ≥ 40 kg y adultos: 1500 a 2000 mg/día según la presentación disponible:
8:1: 2000 mg/día = 2 cp de 500/62,5 mg 2 veces por día
7:1: 1750 mg/día = 1 cp de 875/125 mg 2 veces por día
4:1: 1500 mg/día = 1 cp de 500/125 mg 3 veces por día
La dosis de ácido clavulánico no debe sobrepasar 375 mg/día
63
2
Capítulo 2
La persistencia de una otorrea aislada, sin fiebre ni dolor, en un niño cuyo estado clínico, sin
embargo, ha mejorado (regresión de los signos generales y inflamatorios locales), no justifica
el cambio de antibioticoterapia. Limpiar localmente y con prudencia el conducto externo
hasta que la otorrea desaparezca.
• La azitromicina o la eritromicina deben reservarse para los poco frecuentes pacientes
alérgicos a la penicilina ya que los fracasos terapéuticos (resistencia a macrólidos) son
frecuentes.
azitromicina VO
Niños mayores de 6 meses: 10 mg/kg/día en una toma durante 3 días
eritromicina VO
30 a 50 mg/kg/día dividos en 2 o 3 tomas durante 10 días
Otitis media crónica supurativa (OMCS)
Infección bacteriana crónica del oído medio con otorrea persistente a través de la membrana
timpánica perforada.
Los principales gérmenes implicados son Pseudomonas aeruginosa, Proteus sp, Staphylococcus
aureus, otros Gram negativos y anaerobios.
Signos clínicos
– Secreción purulenta por más de dos semanas, frecuentemente acompañada de disminución
de la audición o sordera, sin dolor ni fiebre
– Otoscopia: perforación del tímpano y secreción purulenta
– Complicaciones:
• Pensar en una sobreinfección (OMA) en caso de fiebre con otalgia, y tratar como tal.
• Pensar en una mastoiditis en caso de fiebre elevada con alteración del estado general,
otalgia intensa y/o tumefacción dolorosa tras la oreja.
• • Pensar en un absceso cerebral o una meningitis en caso de alteración de la conciencia,
rigidez de nuca, signos neurológicos focales (p.ej. parálisis facial).
Tratamiento
– Eliminar las secreciones con la ayuda de un bastoncillo seco o una torunda de algodón seco y
después aplicar ciprofloxacino (gotas óticas): 2 gotas 2 veces/día hasta que la otorrea
desaparezca (max. 4 semanas).
– Complicaciones:
• Mastoiditis crónica: se trata de una urgencia médica que precisa la hospitalización
inmediata, un tratamiento antibiótico prolongado eficaz contra los gérmenes implicados
en la OMCS (ceftriaxona IM durante 10 días + ciprofloxacino VO durante 14 días), cuidados
locales no traumáticos (limpieza del conducto) y eventualmente tratamiento quirúrgico. Si
el paciente debe ser trasladado, administrar la primera dosis de antibiótico antes del
traslado.
• Meningitis (Capítulo 7).
64
Tos ferina
Patología respiratoria
2
La tos ferina es una infección bacteriana muy contagiosa de las vías respiratorias inferiores, de
larga evolución, debida a la Bordetella pertussis.
B. pertussis es transmitida por inhalación de gotitas emitidas por una persona infectada (tos,
estornudos).
La mayoría de los casos suceden en personas no vacunadas o con vacunación incompleta. La
tos ferina afecta a todos los grupos de edad. La expresión clínica generalmente es banal en el
adolescente y adulto, lo que contribuye a ignorar la infección, favorecer la circulación de
B. pertussis y la contaminación de los lactantes y niños pequeños en quienes la infección es
severa.
Signos clínicos
Después de un periodo de incubación de 7 a 10 días, la enfermedad evoluciona en 3 fases:
– Fase catarral (1 a 2 semanas): secreción nasal y tos. En este estadio, la infección se confunde
con una infección banal de las vías respiratorias superiores.
– Fase paroxística (1 a 6 semanas):
• Forma típica: tos persistente al menos 2 semanas, con accesos de tos en quintas
características, seguidas de una inspiración trabajosa, ruidosa (gallo) o vómitos. La fiebre
es moderada o ausente, el examen clínico es normal entre las quintas pero el paciente se
encuentra cada vez más fatigado.
• Formas atípicas:
- En niños menores de 6 meses: crisis mal toleradas con apneas, cianosis; las quintas o la
inspiración ruidosa pueden estar ausentes.
- En adultos: tos persistente, con frecuencia sin otros síntomas.
• Complicaciones:
- Mayores: en los lactantes, sobreinfecciones pulmonares (la aparición de fiebre es un
indicador); malnutrición y deshidratación desencadenadas por la pobre alimentación
debida a la tos y los vómitos; más raramente, convulsiones, encefalitis; muerte súbita.
- Menores: hemorragias conjuntivales, petequias, hernia, prolapso rectal.
– Fase de convalecencia: los síntomas regresan en algunas semanas o meses.
Conducta a seguir y tratamiento
Casos sospechosos
– Hospitalizar sistemáticamente los niños menores de 3 meses y los niños con forma severa.
Los niños menores de 3 meses deben ser objeto de vigilancia las 24 horas del día a causa del
riesgo de apnea.
– En los niños tratados ambulatoriamente, indicar a los padres los signos que deben llevarlos a
consultar de nuevo (fiebre, alteración del estado general, deshidratación, desnutrición,
apneas, cianosis).
– Aislamiento respiratorio (hasta que el paciente haya recibido 5 días de antibiótico):
• en el domicilio: evitar el contacto con lactantes no o incompletamente vacunados;
• en colectividades: exclusión de los casos sospechosos;
• en el hospital: habitación sola o agrupar los casos (cohorting).
65
Capítulo 2
– Hidratación y alimentación: buena hidratación en los niños menores de 5 años, continuar la
lactancia. Aconsejar a las madres que den de comer al niño después de los accesos y los
vómitos que suelen seguirles, administrando frecuentemente pequeñas cantidades de
comida. Vigilar el peso del niño a lo largo de la enfermedad, considerar dar suplementos
hasta varias semanas después de la enfermedad.
– Antibioticoterapia:
tratamiento antibiótico está indicado en las 3 primeras semanas que siguen a la aparición de la
tos. La contagiosidad es prácticamente nula después de 5 días de antibioticoterapia.
Alternativas
Primera línea
Antibiótico
Niños
Adultos
azitromicina VO
una toma al día,
5 días
10 mg/kg/día (max. 500 mg/día)
D1
500 mg
D2-D5 250 mg/día
eritromicina VO
à dividir en 3 dosis/día,
7 días
50 mg/kg/día
(evitar en niños < 1 mes)
1 g/día
cotrimoxazol VO
à dividir en 2 dosis/día,
14 días
40 mg/kg/día SMX
1600 mg/día SMX
+ 8 mg/kg/día TMP
+ 320 mg/día TMP
(evitar en niños < 1 mes y último mes
de embarazo)
– En los niños hospitalizados:
• Instalación en posición semi-sentada (± 30º).
• Aspiración buco-faríngea si es necesario.
Profilaxis post-exposición (sujetos contacto)
– Se recomienda profilaxis antibiótica (mismo tratamiento que para los casos) a los niños
menores de 6 meses no vacunados o incompletamente vacunados contra la tos ferina si han
estado en contacto con un caso.
– El aislamiento de los contactos no es necesario.
Observación: en todos los casos (sospechosos y contactos), poner al día la vacunación antipertussis. Si la primovacunación ha sido interrumpida, debe continuarse y no reiniciarse desde
el principio.
Prevención
Vacunación de rutina con la vacuna combinada conteniendo los antígenos pertussis (p.ej. DTP o
DTP + Hep B o DTP + Hib + Hep B) a partir de las 6 semanas de vida o según el calendario
nacional.
Ni la vacunación ni la enfermedad confieren inmunidad definitiva. Los recuerdos son
necesarios para reforzar la inmunidad y reducir el riesgo de desarrollar la enfermedad y
transmitirlas a los niños pequeños.
66
Bronquitis
Patología respiratoria
2
Bronquitis aguda
Inflamación aguda de la mucosa bronquial, a menudo de origen viral. En los adolescentes, suele
ser provocada por el Mycoplasma pneumoniae. En los niños de más de 2 años, las bronquitis
agudas recurrentes o las bronquitis llamadas “sibilantes” deben hacer pensar en un asma (ver
Asma). En los niños menores de 2 años, pensar en una bronquiolitis (ver Bronquiolitis).
Signos clínicos
Suele empezar con una rinofaringitis que «desciende» progresivamente: faringitis, laringitis,
traqueitis seguida de una traqueo-bronquitis.
– Tos importante, al principio seca, y después productiva
– Fiebre moderada
– Ausencia de taquipnea o de disnea
– Examen pulmonar: estertores bronquiales
Tratamiento
– Fiebre: paracetamol VO (Capítulo 1).
– Hidratar bien, humedecer el ambiente (recipiente con agua cercano o toalla mojada).
– En los niños: desobstrucción de la rinofaringe mediante un lavado con cloruro sódico al 0,9%
o Ringer lactato, de 4 a 6 veces al día.
– El tratamiento antibiótico no es útil en pacientes con buen estado general que padecen
rinofaringitis o gripe.
– Antibioterapia únicamente en el caso de:
• Paciente con mal estado general: desnutrición, sarampión, raquitismo, anemia severa,
cardiopatía, paciente de edad avanzada, etc.
• Aparición de una disnea con fiebre superior a los 38,5ºC y expectoración purulenta:
probable sobreinfección bacteriana por Haemophilus influenzae o por neumococo.
amoxicilina VO
Niños: 100 mg/kg/día divididos en 3 tomas durante 5 días
Adultos: 3 g/día divididos en 3 tomas durante 5 días
Bronquitis crónica
Inflamación crónica de la mucosa bronquial por irritación (tabaco, contaminación), alergias
(asma), infecciones (bronquitis agudas recurrentes), que puede evolucionar hasta convertirse
en una insuficiencia respiratoria crónica.
Signos clínicos
– Tos y expectoración durante 3 meses consecutivos al año, durante por lo menos dos años
consecutivos.
– Al principio, ausencia de disnea que sólo aparece tras muchos años de evolución, al hacer
esfuerzos y después de forma permanente.
– Examen pulmonar: estertores bronquiales (descartar siempre la posibilidad de una
tuberculosis).
67
Capítulo 2
En el caso de exacerbación aguda de una bronquitis crónica:
– Aparición o aumento de la disnea.
– Aumento de la cantidad de expectoraciones.
– Modificación de las expectoraciones que pasan a ser purulentas.
Tratamiento
– En el caso de una bronquitis crónica simple: los antibióticos no sirven de nada.
– En el caso de una exacerbación aguda de una bronquitis crónica en un paciente con estado
general frágil, el tratamiento con antibióticos puede resultar útil. Ver Bronquitis aguda.
– Desaconsejar el tabaco y otros factores irritantes.
68
Bronquiolitis
Patología respiratoria
2
La bronquiolitis es una infección viral epidémica y estacional de las vías respiratorias inferiores,
caracterizada por la obstrucción bronquiolar en niños menores de 2 años.
El virus respiratorio sincitial (VRS) es el responsable del 70% de los casos de bronquiolitis. La
transmisión del VRS es directa, por inhalación de gotitas (tos, estornudos) e indirecta, por
contacto con material y manos manchadas de secreciones contaminadas.
En la mayoría de los casos, la bronquiolitis es benigna, evoluciona hacia la curación espontánea
(con posibilidad de recidiva) y el tratamiento se efectúa ambulatoriamente.
Existen formas severas que pueden poner en juego el pronóstico vital por agotamiento del
lactante o sobreinfección bacteriana. Es necesario hospitalizar cuando el niño presenta
signos/criterios de gravedad (10 a 20% de los casos).
Signos clínicos
– Taquipnea, disnea, espiración sibilante, tos, secreción espumosa y obstructiva.
– A la auscultación: espiración alargada con sibilantes difusos bilaterales. A veces, crepitantes
finos, difusos al final de la inspiración.
Una rinofaringitis con tos seca, sin fiebre o acompañada de fiebre moderada, precede de 24 a
72 horas a estos signos.
– Signos de gravedad:
• Alteración importante del estado general, aspecto tóxico (palidez, tez grisácea)
• Apneas, cianosis (buscar en los labios, la mucosa bucal y las uñas)
• Signos de lucha (aleteo nasal, tiraje esternal/torácico)
• Ansiedad y agitación (hipoxia), alteraciones de conciencia
• Frecuencia respiratoria > 60/min
• Disminución de los signos de lucha y bradipnea (frecuencia respiratoria < 30/min en
menores de 1 año y < 20/min en menores de 3 años, agotamiento). Atención a no atribuir
estos signos a una mejoría clínica.
• Sudores, taquicardia en reposo y en ausencia de fiebre
• Silencio en la auscultación (espasmo bronquial intenso)
• Dificultad para beber o amamantarse (mala tolerancia al esfuerzo)
Tratamiento
El tratamiento es sintomático. Los signos de obstrucción durante una decena de días; la tos
puede persistir 2 semanas más.
Los niños que cumplen alguno de los criterios siguientes son hospitalizados:
– Presencia de un signo de gravedad
– Patología preexistente (cardíaca, pulmonar, malnutrición, VIH, etc.)
La hospitalización se considera caso por caso en las siguientes situaciones:
– Patología aguda asociada (gastroenteritis, infección bacteriana, etc.)
– Edad inferior a 3 años
En los demás casos, el niño puede ser tratado a domicilio indicando a los padres como tratar al
niño y cuales son los signos de gravedad ante los que deben reconsultar.
69
Capítulo 2
Tratamiento ambulatorio
– Lavado de la rinofaringe con cloruro sódico al 0,9% antes de las tetadas (enseñar la técnica a
las madres)a.
– Fraccionar las tetadas para limitar los vómitos en los accesos de tos.
– Aumento del aporte hídrico en caso de fiebre y/o secreciones importantes.
– Tratar la fiebre (Capítulo 1).
– Evitar toda manipulación inútil.
Hospitalización
– En todos los casos:
• Poner al niño en posición semi-sentada (± 30º).
• Lavado de la rinofaringe, fraccionar las tetadas, tratamiento de la fiebre, como en
ambulatorio.
• Aspiración suave de las secreciones buco-faríngeas si es necesario.
• Aportes líquidos: 80 a 100 ml/kg/día + 20 a 25 ml/kg/día en caso de fiebre elevada o
secreciones bronquiales muy profusas.
– En función de los síntomas:
• Oxígeno nasal humidificado (1 o 2 litros/min).
• En caso de fatiga importante al mamar o vómitos, pasar la ración hídrica por sonda
gástrica (aportes frecuentes, volúmenes pequeños) o por vía IV durante el menor tiempo
posible. No dar de mamar o alimentación por boca a un niño con polipnea severa pero no
prolongar inútilmente la alimentación por sonda (compromiso respiratorio) o la perfusión.
• Tratamiento broncodilatador: puede considerarse tras haber dado un tratamiento de
prueba (salbutamol inhalado: 2 o 3 pulsaciones por medio de una cámara de inhalación,
repetido 2 veces con 30 minutos de intervalo). Si la prueba es eficaz, se continúa el
tratamiento (2 o 3 pulsaciones cada 6 horas en fase aguda seguida de disminución
progresiva según la evolución clínica); si la prueba es un fracaso, se abandona el
tratamiento.
• Antibioticoterapia no está indicada salvo en caso de sospecha de complicación infecciosa
como una neumonía bacteriana.
Prevención y control
La transmisión nosocomial del virus es elevada:
– Reagrupar a los niños afectos de bronquiolitis aparte de los demás niños (cohorting).
– Siendo la infección transmitida predominantemente por las manos, la medida de prevención
más importante es el lavado de las manos después de todo contacto con los pacientes y los
objetos o superficies en contacto con los pacientes sobre los cuales el virus sobrevive varias
horas.
– Además el personal deberá llevar bata, guantes y máscara quirúrgica cuando contacte con
los pacientes.
a El niño en decúbito dorsal y la cabeza ladeada, instilaciones nasales con cloruro sódico al 0,9% en cada fosa
nasal.
70
Neumonía aguda
Patología respiratoria
2
Infección de los espacios pulmonares alveolares de origen viral, bacteriano (neumococo,
Haemophilus influenzae, estafilococo, bacterias atípicas) o parasitario (neumocistosis).
Neumonía en niños menores de 5 años
Los gérmenes más frecuentes son los virus, el neumococo y Haemophilus influenzae.
El examen clínico debe efectuarse cuando el niño está tranquilo a fin de medir correctamente
la frecuencia respiratoria y buscar los signos de gravedad.
Signos clínicos
Pensar en una neumonía en niños que tosen o presentan dificultades respiratorias.
La fiebre es normalmente alta (superior a los 39ºC), pero puede ser moderada y a veces incluso
inexistente (suele ser un signo de gravedad).
La frecuencia respiratoria (FR) debe calcularse por minuto. El niño presenta una taquipnea
(frecuencia respiratoria rápida) si:
FR ≥ 60/min en los niños menores de 2 meses
FR ≥ 50/min en los niños entre 2 y 11 meses
FR ≥ 40/min en los niños entre 12 meses y 5 años
Al examen pulmonar: sonido apagado con disminución del murmullo vesicular, estertores
crepitantes y a veces soplo tubárico (inspiratorio e intenso) o auscultación pulmonar normal.
Los signos o criterios de gravedad (neumonía grave) incluyen:
– Tiraje intercostal: torácico inferior que se deprime al inspirar mientras que la parte superior
del abdomen se eleva
– Cianosis (labios, mucosas bucales y uñas) o saturación de O2 < 90%
– Aleteo nasal
– Estridor (sonido ronco al inspirar)
– Sonidos cortos, repetitivos producidos por el cierre parcial de la cuerdas vocales al respirar
– Alteraciones de conciencia (niño somnoliento o difícil de despertar)
– Negarse a beber o amamantarse
– Niños menores de 2 meses
– Desnutrición grave
Observaciones:
– En los niños desnutridos, habrá que disminuir los umbrales de FR en 5/min.
– El tiraje intercostal no tiene importancia a menos que sea constante y visible. Si sólo puede
verse cuando el niño está inquieto, cuando come, y no está en reposo, se considera el tiraje
como inexistente.
– En los niños menores de 2 meses, es normal observar un tiraje intercostal moderado dado
que la pared torácica es blanda.
– Si sólo los tejidos blandos entre las costillas y/o por encima de la clavícula se deprimen, no
hay tiraje intercostal.
71
Capítulo 2
Pensar en:
– Un paludismo en zonas endémicas, de dado que éste puede dar signos respiratorios con tos
y taquipnea.
– Una estafilococia pleuro-pulmonar en caso de empiema o de distensión abdominal dolorosa
y diarrea asociadas.
– Una neumocistosis en caso de infección confirmada o sospechada por VIH (ver Infección por
VIH y SIDA, página 230, Capítulo 8).
– Una tuberculosis:
• en caso de tos, fiebre y escaso aumento de peso en un niño en contacto con un paciente
tuberculosoa. Para el diagnostico, consultar la guía Tuberculosis, MSF.
• en caso de neumonía complicada por un empiema (derrame pleural purulento).
Diagnóstico de una neumonía en niños menores de 5 años que presenten tos o dificultades
respiratorias:
¿Presencia de un tiraje intercostal?
+/- asociados a otros
signos de gravedad
NO
SÍ
¿FR rápida?
Neumonía grave
NO
Tos
Infección respiratoria alta
SÍ
Niño < 2 meses
FR ≥ 60/mn
2 a 11 meses
12 a 59 meses
FR ≥ 50/mn
FR ≥ 40/mn
Neumonía
a Haber estado en contacto significa haber vivido bajo el mismo techo o haber estado en contacto estrecho y regular
con una persona que padezca tuberculosis (confirmada o sospechada) a lo largo de los doce últimos meses.
72
Patología respiratoria
Tratamiento
2
Neumonía grave (en el hospital)
Lactantes menores de 2 meses
El tratamiento de elección es la asociación ampicilina IV lenta (3 minutos) durante 10 días
+ gentamicina IV lenta (3 minutos) o IM durante 5 días:
Niños
0 - 7 días
Niños
8 días - < 1 mes
< 2 kg
≥ 2 kg
Niños 1 mes - < 2 meses
ampicilina 100 mg/kg/día divididos en 2 inyecciones
+ gentamicina 3 mg/kg/día en una inyección
ampicilina 150 mg/kg/día divididos en 3 inyecciones
+ gentamicina 5 mg/kg/día en una inyección
ampicilina 150 mg/kg/día divididos en 3 inyecciones
+ gentamicina 5 mg/kg/día en una inyección
ampicilina 200 mg/kg/día divididos en 3 o 4 inyecciones
+ gentamicina 6 mg/kg/día en una inyección
Para la ampicilina, utilizar preferentemente la vía IV. La vía IM puede ser una alternativa.
La bencilpenicilina procaina IM, 50 000 UI/kg/día (50 mg/kg/día) en una inyección durante
10 días (en asociación con la gentamicina IM como anteriormente) es una alternativa a la
ampicilina si el contexto no permite la administración correcta de la ampicilina. De todas
formas, la ampicilina continua siendo el antibiótico de elección.
La bencilpenicilina procaina no debe utilizarse JAMAS por vía IV.
Si las penicilinas no están disponibles, las alternativas pueden ser cefotaxima IV lenta
(3 minutos) o perfusión (20 minutos) o IM durante 10 días (para las dosis, ver Meningitis,
Capítulo 7), o, como último recurso: ceftriaxona IV lentab (3 minutos) o perfusión (30 minutos;
60 minutos en recién nacidos) o IM: 50 mg/kg/día en una inyección durante 10 días.
Si el estado clínico no mejora c tras 48 horas de tratamiento bien administrado, añadir
cloxacilina IV durante 10 a 14 días:
Niños 0 - 7 días
Niños > 7 días
< 2 kg cloxacilina 100 mg/kg/día divididos en 2 perfusiones
≥ 2 kg cloxacilina 150 mg/kg/día divididos en 3 perfusiones
< 2 kg cloxacilina 150 mg/kg/día divididos en 3 perfusiones
≥ 2 kg cloxacilina 200 mg/kg/día divididos en 4 perfusiones
Niños entre 2 meses y 5 años
El tratamiento de elección es:
ceftriaxona IM o IVb lenta (3 minutos): 50 mg/kg/día en una inyección
o
ampicilina IV lenta (3 minutos) o IM: 200 mg/kg/día divididos en 3 o 4 inyecciones
+ gentamicina IV lenta (3 minutos) o IM: 6 mg/kg/día en una inyección
Es preferible administrar la ampicilina en 4 inyecciones por día. Si el contexto no lo permite,
dividir la dosis diaria en 3 inyecciones como mínimo.
b El disolvente de la ceftriaxona para inyección IM contiene lidocaína. Reconstituida con este disolvente, la
ceftriaxona jamás debe ser administrada en IV. Para la administración IV, utilizar únicamente el agua ppi.
c Los criterios de mejoría son: disminución de la fiebre, disminución de la dificultad respiratoria, mejoría de la
saturación de O2, recuperación del apetito y/o de la actividad.
73
Capítulo 2
El tratamiento se administra por vía parenteral durante 3 días como mínimo, después si el
estado clínico del niño mejorad y tolera la vía oral, substituir por amoxicilina VO: 100 mg/kg/día
divididos en 3 tomas hasta completar 10 días de tratamiento.
Si no se observa mejoría, o en caso de que la condición del niño se agrave después de 48 horas
de tratamiento bien administrado, añadir cloxacilina IV: 100 a 200 mg/kg/día divididos en
4 dosis. Tras la mejoría clínica4 y 3 días sin fiebre, substituir por amoxicilina/acido clavulánico
(co-amoxiclav) VO hasta completar 10 a 14 días de tratamiento:
La dosis es expresada en amoxicilina: 100 mg/kg/día divididos en 2 tomas (si utilización de las
formulaciones en proporción 8:1 o 7:1)e.
La dosis de ácido clavulánico no debe sobrepasar 12,5 mg/kg/día o 375 mg/día.
Si no se observa mejoría después de 48 horas de ceftriaxona + cloxacilina, pensar en una
tuberculosis. Para el diagnostico, consultar la guía Tuberculosis, MSF.
Si una tuberculosis es poco probable, continuar la ceftriaxona + cloxacilina y añadir
azitromicina (ver Neumonía atípica).
Observaciones:
– Hay protocolos específicos para los niños malnutridos.
– En caso de empiema, evaluar la necesidad de un drenaje. Tratar a un tiempo el neumococo y
el estafilococo (ver Estafilococia pleuro-pulmonar).
Tratamiento complementario
–
–
–
–
–
Fiebre: paracetamol VO (Capítulo 1).
Lactantes: mantenerlos calientes
Instalación en proclive ligero o en posición semi-sentada.
Desobstrucción de la rinofaringe (lavado con cloruro sódico al 0,9% si es necesario).
Oxígeno al débito necesario para obtener SaO2 ≥ 90% o, en ausencia de pulsioxímetro, a
débito mínimo de 1 litro/minuto.
– Asegurar una buena hidratación y una buena alimentación:
• En caso de dificultades respiratorias severas: administrar por vía venosa 70% de las
necesidades hídricas de base. Retomar la hidratación/alimentación oral en cuanto sea
posible (ausencia de dificultad respiratoria severa, capacidad del niño para alimentarse).
Si es imposible poner una vía venosa, utilizar une sonda nasogástrica: en niños menores de
12 meses: 5 ml/kg/hora; en niños de más de 12 meses: 3 a 4 ml/kg/hora; alternando leche,
agua azucarada. Retomar la alimentación oral en cuanto sea posible.
• En ausencia de dificultades respiratorias severas: amamantar a demanda; leche, alimentos
ólidos, agua, con una cucharilla, tanta como se quiera.
• SRO si fuera necesario (Anexo 2).
Neumonía sin signos de gravedad
Lactantes menores de 2 meses
Tratar en el hospital, como una neumonía grave.
Niños entre 2 meses y 5 años (en ambulatorio)
amoxicilina VO: 100 mg/kg/día divididos en 3 tomas durante 5 días
d Los criterios de mejoría son: disminución de la fiebre, disminución de la dificultad respiratoria, mejoría de la
saturación de O2, recuperación del apetito y/o de la actividad.
e 50 mg/kg/día divididos en 3 tomas con las formulaciones de co-amoxiclav en proporción 4:1.
74
Patología respiratoria
Volver a ver al paciente al cabo de 48 à 72 horas o antes si su estado se agrava:
– Si se observa mejoríaf : seguir con el mismo antibiótico hasta que acabe el tratamiento.
– si no se observa mejoría al tercer día a pesar de una buena adherencia: añadir azitromicina
(ver Neumonía atípica).
– Si se agrava: hospitalizar y tratar como una neumonía grave.
Neumonía en niños mayores de 5 años y adultos
Los gérmenes más frecuentes son los virus, el neumococo, Mycoplasma pneumoniae.
Signos clínicos
– Tos, con o sin expectoración purulenta, fiebre, dolor torácico, taquipnea.
– Examen pulmonar: disminución del murmullo vesicular, matidez, focos de estertores
crepitantes, a veces soplo tubárico.
Un comienzo súbito, con fiebre elevada (superior a los 39ºC), dolor torácico, presencia de
herpes labial son signos que hacen pensar en un neumococo. A veces, la sintomatología puede
resultar engañosa sobre todo en los niños con dolores abdominales, síndrome meníngeo, etc.
Los signos de gravedad (neumonía grave) incluyen:
– Cianosis (labios, mucosas bucales y uñas)
– Aleteo nasal
– Tiraje intercostal o subclavicular
– FR > 30/min
– Frecuencia cardiaca > 125/min
– Alteraciones de conciencia (somnolencia, confusión)
Los pacientes de mayor riesgo son las personas de edad avanzada o las que padecen
insuficiencia cardiaca, drepanocitosis, bronquitis crónica grave, déficit inmunitario (desnutrición
grave, infección por VIH con CD4 < 200).
Tratamiento
Neumopatía grave (en el hospital)
bencilpenicilina procaína IM
Niños: 50 000 UI/kg/día en una inyección
Adultos: 1,5 MUI/día en una inyección
La bencilpenicilina procaína debe NUNCA utilizarse por vía IV.
El tratamiento se administra por vía parenteral durante 3 días como mínimo, después, si el
estado clínico mejoraf y el paciente puede tolerar la vía oral, sustituir por amoxicilina VO hasta
completar 7 a 10 días de tratamiento:
Niños: 100 mg/kg/día divididos en 3 tomas
Adultos: 3 g/día divididos en 3 tomas
f Los criterios de mejoría son: disminución de la fiebre, disminución de la dificultad respiratoria, mejoría de la
saturación de O2, recuperación del apetito y/o de la actividad.
75
2
Capítulo 2
o
ceftriaxona IM o IVg lenta (3 minutos)
Niños: 50 mg/kg/día en una inyección
Adultos: 1 g/día en una inyección
El tratamiento se administra por vía parenteral durante 3 días como mínimo, después si el
estado clínico mejorah y el paciente puede tolerar la vía oral, sustituir por amoxicilina VO como
más arriba hasta completar 7 a 10 días de tratamiento.
o
ampicilina IV lenta (3 minutos) o IM
Niños: 200 mg/kg/día divididos en 3 o 4 inyecciones
Adultos: 3 o 4 g/día divididos en 3 o 4 inyecciones
Es preferible administrar la ampicilina en 4 inyecciones por día. Si el contexto no lo permite,
dividir la dosis diaria en 3 inyecciones como mínimo.
El tratamiento se administra por vía parenteral durante 3 días como mínimo, después si el
estado clínico mejorah y el paciente puede tolerar la vía oral, sustituir por amoxicilina VO como
más arriba hasta completar 7 a 10 días de tratamiento.
Si no se observa mejoría, o en caso de que la condición del paciente se agrave después de
48 horas de tratamiento bien administrado, añadir cloxacilina IV:
Ninos: 100 a 200 mg/kg/día divididos en 4 dosis
Adultos: 8 g/día divididos en 4 dosis
Tras mejoría clínica y 3 días sin fiebre, sustituir por amoxicilina/acido clavulánico (co-amoxiclav)
VO hasta completar 10 a 14 días de tratamiento:
La dosis es expresada en amoxicilina:
Niños: 100 mg/kg/día divididos en 2 tomas (si utilización de las formulaciones en proporción
8:1 o 7:1)i
La dosis de ácido clavulánico no debe sobrepasar 12,5 mg/kg/día o 375 mg/día.
Adultos: 2,5 a 3 g/día divididos en 3 tomas. Según la presentación de co-amoxiclav disponible:
8:1: 3000 mg/día = 2 cp de 500/62,5 mg 3 veces por día
7:1: 2625 mg/día = 1 cp de 875/125 mg 3 veces por día
La dosis de ácido clavulánico no debe sobrepasar 375 mg/día.
Si no se observa mejoría después de 48 horas de ceftriaxona + cloxacilina, pensar en una
tuberculosis. Para el diagnostico, consultar la guía Tuberculosis, MSF.
Si una tuberculosis es poco probable, continuar la ceftriaxona + cloxacilina y añadir
azitromicina (ver neumonía atípica).
Tratamiento complementario
– Fiebre: paracetamol VO (Capítulo 1).
– Desobstrucción de la rinofaringe (lavado con cloruro sódico al 0,9% si es necesario).
– Oxígeno al débito necesario para obtener SaO2 ≥ 90% o, en ausencia de pulsioxímetro, a
débito mínimo de 1 litro/minuto.
– Asegurar una buena hidratación y una buena alimentación.
g El disolvente de la ceftriaxona para inyección IM contiene lidocaína. Reconstituida con este disolvente, la
ceftriaxona jamás debe ser administrada en IV. Para la administración IV, utilizar únicamente el agua ppi.
h Los criterios de mejoría son: disminución de la fiebre, disminución de la dificultad respiratoria, mejoría de la
saturación de O2, recuperación del apetito y/o de la actividad.
i 50 mg/kg/día divididos en 3 tomas con las formulaciones de co-amoxiclav en proporción 4:1.
76
Patología respiratoria
Neumonía sin signos de gravedad (en ambulatorio)
2
amoxicilina VO
Niños: 100 mg/kg/día divididos en 3 tomas durante 5 días
Adultos: 3 g/día divididos en 3 tomas durante 5 días
Volver a ver al paciente al cabo de 48 a 72 horas o antes si su estado se agrava:
– Si se observa mejoríaj: seguir con el mismo antibiótico hasta que acabe el tratamiento.
– si no se observa mejoría al tercer día a pesar de una buena adherencia: añadir azitromicina
(ver Neumonía atípica).
– Neumonía persistente
Neumonía persistente
En caso de neumonía que no responda a los tratamientos, pensar en una neumonía atípica,
una tuberculosis, una neumocistosis (Infección por VIH y SIDA, página 230, Capítulo 8).
Las bactérias más frecuentemente responsables de neumonías atípicas son Mycoplasma
pneumoniae y Chlamydophila pneumoniae. Puede administrarse uno de los siguientes
antibióticos:
Tratamiento de elección, azitromicina VO
Niños: 10 mg/kg/día en una toma (max. 500 mg/día) durante 5 días
Adultos: 500 mg al D1 seguido de 250 mg/día en una toma de D2 a D5
En su defecto,
eritromicina VO
Niños: 30 a 40 mg/kg/día divididos en 4 tomas durante 10 a 14 días
Adultos: 2 g/día divididos en 4 tomas durante 10 a 14 días
o
doxiciclina VO (contraindicada en niños menores de 8 años y mujeres embarazadas o lactantes)
Niños: 4 mg/kg/día (max. 200 mg/día) divididos en 2 tomas durante 10 a 14 días
Adultos: 200 mg/día divididos en 2 tomas durante 10 a 14 días
j Los criterios de mejoría son: disminución de la fiebre, disminución de la dificultad respiratoria, mejoría de la
saturación de O2, recuperación del apetito y/o de la actividad.
77
Capítulo 2
Estafilococia pleuro-pulmonar
Neumonía por estafilococo dorado del niño pequeño, a menudo con mal estado general
(desnutrición, infección cutánea, etc.). La estafilococia pleuro-pulmonar es una complicación
clásica del sarampión.
Signos clínicos
– Signos generales marcados: alteración del estado general, palidez, fiebre elevada o
hipotermia, signos de shock; presencia de lesiones cutáneas (puerta de entrada) aunque a
veces no esten presentes.
– Signos digestivos: nauseas, vómitos, diarrea, distensión abdominal dolorosa.
– Signos respiratorios: tos seca, taquipnea, signos de lucha (aleteo nasal, tiraje). El examen
pulmonar suele ser normal. A veces, matidez que indica un derrame pleural.
A ser posible, hacer una radiografía pulmonar: la presencia de cavidades confirmará el
diagnóstico. También se podrán observar los niveles líquidos o un derrame pleural a menudo
unilateral.
Tratamiento
Urgente puesto que el estado del paciente se irá agravando con gran rapidez: hospitalizar.
– Antibioterapia: si no es posible confirmar la etiología estafilocócica o en espera de la
confirmación, se recomienda antibioterapia de amplio espectro:
ceftriaxona IM o IVa lenta (3 minutos como mínimo): 50 mg/kg/día en una inyección
+ cloxacilina perfusión IV (60 minutos)b
Recién nacidos de 0 a 7 días (< 2 kg): 100 mg/kg/día divididos en 2 perfusiones
Recién nacidos de 0 a 7 días (≥ 2 kg): 150 mg/kg/día divididos en 3 perfusiones
Recién nacidos de 8 días a < 1 mes (< 2 kg): 150 mg/kg/día divididos en 3 perfusiones
Recién nacidos de 8 días a < 1 mes (≥ 2 kg): 200 mg/kg/día divididos en 4 perfusiones
Niños de 1 mes y más: 100 a 200 mg/kg/día divididos en 4 perfusiones (máx. 8 g/ día)
Tras mejoría clínicac, 3 días sin fiebre y retirada del drenaje torácico si lo hubiera, sustituir
por amoxicilina/acido clavulánico VO hasta completar 10 a 14 días de tratamiento:
La dosis es expresada en amoxicilina:
100 mg/kg/día divididos en 2 tomas (si utilización de las formulaciones en proporción 8:1 o
7:1)d
La dosis de ácido clavulánico no debe sobrepasar 12,5 mg/kg/día o 375 mg/día.
a El disolvente de la ceftriaxona para inyección IM contiene lidocaína. Reconstituida con este disolvente, la
ceftriaxona jamás debe ser administrada en IV. Para la administración IV, utilizar únicamente el agua ppi.
b Para la administración en IV directa o en perfusión, el polvo de ceftriaxona se reconstituye en agua ppi
únicamente. Para la administración en perfusión, cada dosis de ceftriaxona se diluye en 5 ml/kg de cloruro
sódico al 0,9% o de glucosa al 5% o en los niños menores de 20 kg y en 100 ml de cloruro sódico al 0,9% o de
glucosa al 5% en los niños de 20 kg y más y en los adultos.
c Los criterios de mejoría son: disminución de la fiebre, disminución de la dificultad respiratoria, mejoría de la
saturación de O2, recuperación del apetito y/o de la actividad.
d 50 mg/kg/día divididos en 3 tomas con las formulaciones de co-amoxiclav en proporción 4:1.
78
Patología respiratoria
En caso de empiema importante: mismo tratamiento pero pasar a la vía oral tras 7 días sin
fiebre y tratar 3 semanas.
La clindamicina IV puede ser una alternativa a la cloxacilina: 30 mg/kg/día divididos en
3 inyecciones y substituir por clindamicina VO a la misma dosis según los criterios de más
abajo.
– Fiebre: paracetamol (Capítulo 1).
– Hidratación por vía oral o por sonda nasogástrica o por perfusión, según el estado clínico (ver
página 73).
– Oxígeno al débito necesario para obtener SaO2 ≥ 90% o, en ausencia de pulsioxímetro, a
débito mínimo de 1 litro/minuto.
– Desinfección local de las lesiones cutáneas.
– En el caso de derrame pleural importante: punción pleural con drenaje (en caso de pioneumotórax: poner dos drenajes, uno anterior y el otro posterior) o sin drenaje (pleuresía
purulenta, hacer punciones iterativas con un catéter IV).
Evolución
– Mayor riesgo de descompensación por neumotórax o pleuresía purulenta o pio-neumotórax.
– En un servicio de pediatría, prever la posibilidad de poder poner en cualquier momento un
drenaje pleural urgente.
79
2
Capítulo 2
Asma
El asma se define como una inflamación crónica de las vías aéreas, asociada a hiperactividad
bronquial que conduce a episodios recurrentes de sibilancias, disnea, opresión torácica y tos.
Estos episodios se asocian generalmente a obstrucción variable del flujo aéreo, a menudo
reversible de forma espontánea o con tratamiento.
Los factores desencadenantes/agravantes del asma son numerosos: alérgenos, infecciones, el
ejercicio, algunos medicamentos (aspirina), tabaco, etc.
En los niños pequeños, la mayoría de los primeros episodios asmatiformes están en relación
con una infección respiratoria, sin síntomas entre los episodios infecciosos. Los episodios
sibilantes son cada vez menos frecuentes en el curso del tiempo; la mayor parte de los niños no
desarrollan asma.
Crisis de asma (asma agudo)
La crisis de asma es un acceso paroxístico de síntomas. Su duración y su gravedad son variables
e imprevisibles.
Evaluación de la gravedad de la crisis
Determinar rápidamente la gravedad de la crisis basándose en los criterios clinicos siguientes.
Todos los signos no son necesariamente presentes.
Niveles de gravedad de la crisis en niños mayores de 2 años y adultos
Crisis leve a moderada
Capacidad de hacer frases
completas
FR
Niños 2-5 años
Niños > 5 años
Pulso
Niños 2-5 años
Niños > 5 años
y
≤ 40/min
≤ 30/min
≤ 140/min
≤ 125/min
Ninguno criterio de gravedad
80
Crisis grave
Riesgo de vida
No puede completar frases en Deterioro del nivel de conciencia
(adormecimiento, confusión, coma)
una sola respiración
o
Extenuación
Incapacidad de hablar o
alimentarse a causa de la disnea
Silencio auscultatorio
FR
Movimiento toracoabdominal
Niños 2-5 años
> 40/min
paradójico
Niños > 5 años
> 30/min
Adultos
≥ 25/min
Cianosis
Pulso
Colapso
Niños 2-5 años
> 140/min
Niños > 5 años
> 125/min
Bradicardia en niños o arritmia/
Adultos
≥ 110/min
hipotensión en adultos
Saturación de O2 ≥ 92%
Saturación de O2 ≥ 92%
Patología respiratoria
Tratamiento
2
El manejo depende de la gravedad de la crisis y de la respuesta al tratamiento:
Crisis leve a moderada
– Tranquilizar al paciente, ponerle en posición semisentada.
– Administrar:
• salbutamol (aerosol): 2 a 4 inhalaciones cada 20 a 30 minutos, hasta 10 inhalaciones si es
necesario durante la primera hora. En los niños, utilizar una cámara de inhalacióna para
facilitar la administración (con una máscara facial en niños menores de 3 años). En cada
pulsación administrada, dejar respirar 4 o 5 veces el contenido de la cámara de inhalación
y volver a empezar.
• prednisolona VO: 1 a 2 mg/kg en una toma
– Si la mejoría clínica es completa: mantener al paciente en observación durante una hora
(4 horas si vive lejos) y después seguir el tratamiento en el domicilio: salbutamol durante
24 a 48 horas (2 a 4 inhalaciones cada 4 a 6 horas según la evolución clínica) y prednisolona VO
(1 a 2 mg/kg/día en una toma) para completar 3 días de tratamiento.
– Si la mejoría clínica es parcial: seguir con 2 a 4 inhalaciones de salbutamol cada 3 o 4 horas
en caso de crisis leve; 6 inhalaciones cada 1 a 2 horas en caso de crisis moderada, hasta la
resolución de los síntomas y después, cuando la mejoría clínica es completa, proceder como
más arriba.
– En ausencia de mejoría o en caso de deterioro, tratar una crisis grave.
Crisis grave
– Hospitalizar al paciente, ponerle en posición semisentada.
– Administrar:
• oxígeno continuadamente, a un flujo de 5 litros/min como minimo o mantener una
saturación de O2 entre 94 a 98%.
• salbutamol (aerosol): 2 a 4 inhalaciones cada 20 a 30 minutos, hasta 10 inhalaciones en
niños menores de 5 años; 20 inhalaciones en niños mayores 5 años y adultos. Utilizar una
cámara de inhalación para mejorar la eficacia, sea cual sea la edad del paciente.
o salbutamol (solución para nebulización), ver página siguiente.
• prednisolona VO: 1 a 2 mg/kg en una toma
En caso de vómitos, utilizar hidrocortisona IV cada 6 horas (niños: 5 mg/kg/inyección; adultos:
100 mg/inyección) hasta que el paciente puede tolerar la prednisolona oral.
– Si la mejoría clínica es completa: mantener al paciente en observación durante 4 horas por lo
menos y después seguir el tratamiento a domicilio con salbutamol durante 24 a 48 horas (2 a
4 inhalaciones cada 4 horas) y prednisolona VO (1 a 2 mg/kg/día en una toma) para
completar 3 días de tratamiento.
Reevaluar al cabo de 10 días: prever iniciar tratamiento de fondo si el asma era persistente
en el transcurso de los últimos meses. Si el paciente ya recibe tratamiento de fondo,
comprobar la adherencia y la técnica inhalatoria, reevaluar la severidad del asma (ver tabla
página 83) y adaptar el tratamiento si es necesario.
– En ausencia de mejoría o en caso de deterioro, ver Crisis de asma con riesgo de vida, página
siguiente.
a En ausencia de una cámara de inhalación, utilizar una botella de plástico de 500 ml: el extremo del inhalador se
introduce en la apertura practicada en el fondo de la botella (el recipiente debe ser lo más hermético posible).
El niño respira por la apertura, igual que lo haría con una cámara de inhalación. La utilización de un cubilete de
plástico como sustituto de la cámara de inhalación no resulta lo bastante eficaz para ser recomendado.
81
Capítulo 2
Revisión: Febrero 2017
Crisis de asma con riesgo de vida (cuidados intensivos)
– Poner una vía venosa.
– Administrar:
• oxígeno continuadamente, a un flujo de 5 litros/min como minimo o mantener una
saturación de O2 entre 94 a 98%.
• salbutamol + ipratropium, soluciones para nebulización:
Niños de 1 mes a < 5 años
Niños de 5 a < 12 años
Niños de 12 años y más
y adultos
salbutamol 2,5 mg + ipratropium 0,25 mg
cada 20 a 30 minutos
salbutamol 2,5 a 5 mg + ipratropium 0,25 mg
cada 20 a 30 minutos
salbutamol 5 mg + ipratropium 0,5 mg
cada 20 a 30 minutos
Las dos soluciones pueden ser mezcladas en el reservorio del nebulizador. El oxígeno debe
utilizarse como vector de nebulización.
• corticoides (prednisolona VO o hidrocortisona IV) como en una crisis grave.
– Si hay mejoría clínica después de una hora: pasar a salbutamol en aerosol y continuar la
prednisolona VO como en una crisis grave.
– En ausencia de mejoría después de una hora:
• administrar una dosis única de sulfato de magnesio en perfusión IV de 20 minutos en
cloruro de sodio al 0,9%, vigilando la presión arterial:
Niños mayores de 2 años: 40 mg/kg
Adultos: 1 a 2 g
• continuar el salbutamol en nebulización y los corticoides, como más arriba.
Observaciones:
– En mujeres embarazadas, el tratamiento de la crisis de asma es idéntico. En caso de crisis
leve a moderada, la oxigenoterapia limita el riesgo de hipoxia fetal.
– Para todos los pacientes, sea cual sea la intensidad de la crisis de asma, ver si existe una
infección pulmonar subyacente y tratarla.
Asma crónico
Signos clinicos
– Asma debe sospecharse en un paciente que se queja de síntomas respiratorios (sibilancias,
falta de aire, opresión en el pecho y/o tos), que aparecen en episodios cuya frecuencia,
severidad y duración son variables, le despiertan por la noche y le obligan a sentarse para
respira. Estos síntomas pueden ser inducidos por el ejercicio.
– La auscultación pulmonar puede ser normal o encontrarse estertores sibilantes difusos.
– La presencia de signos o antecedentes personales o familiares de atopia (eczema,
rinitis/conjunctivitis alérgica) o de antecedentes familiares de asma refuerza la presunción,
pero su ausencia no descarta el diagnóstico.
Los pacientes que presentan a un tiempo signos sugestivos de asma y antecedentes que
recuerdan un asma se consideran asmásticos tras la exclusión de los otros diagnósticos.
La evaluación de la frecuencia de los síntomas en el curso del día y de la noche y de su
repercusión sobre la actividad física del paciente permite determinar si el asma es intermitente
o persistente.
82
Patología respiratoria
Tratamiento
Solo los pacientes que tengan un asma persitente necesitan un tratamiento de fondo. El
tratamiento de fondo (corticoides inhalados) depende de la severidad inicial del asma. Se
instaura en el nivel presumiblemente eficaz para después re-evaluarse y adaptarse en función
del control de los síntomas. El objetivo es obtener la ausencia de síntomas con la dosis mínima
de corticoides inhalados. La aparición de una exacerbación severa o la pérdida de control
obliga a una nueva consulta para reevaluar el tratamiento.
Un tratamiento de fondo no significa un tratamiento de por vida. Los periodos en los que se
manifiestan las crisis pueden durar de algunos meses a algunos años, intercalados por periodos
asintomáticos en los que el tratamiento de base pierde su interés.
Tratamiento de fondo del asma según su severidad
Grado de severidad
Tratamiento
Intermitente
• Síntomas diurnos < 1 vez/semana
• Síntomas nocturnos < 2 veces/mes
• Actividad normal
No tratamiento de fondo
salbutamol inhalado a demanda
Persistente moderado
• Síntomas diurnos diarios
• Síntomas nocturnos > 1 vez/ por semana
• Las exacerbaciones afectan la actividad
• Inhalación diaria de salbutamol
Tratamiento a largo plazo con beclometasona
inhalada
+
salbutamol inhalado, 1 inhalación 4 veces/día
Persistente leve
• Síntomas diurnos > 1 vez/semana y no más
de 1 vez/día
• Síntomas nocturnos > 2 veces/mes
• Las exacerbaciones pueden afectar la
actividad
Tratamiento a largo plazo con beclometasona
inhalada
+
salbutamol inhalado a demanda
Persistente grave
• Síntomas diurnos diarios
• Síntomas nocturnos frecuentes
• Limitación de la actividad fisica
Tratamiento a largo plazo con beclometasona
inhalada
+
salbutamol inhalado, 1 inhalación 4 a 6 veces
/día
Corticoterapia inhalada: la posología de la beclometasona varía en función de la gravedad. Hay
que buscar cual es la posología mínima eficaz para controlar los síntomas y evitar los efectos
adversos sistémicos y locales:
Niños: 50 a 100 microgramos 2 veces/día según la gravedad. Aumentar a 200 microgramos
2 veces/día si los síntomas no están bajo control. En el caso del asma persistente grave, las
dosis pueden llegar hasta 800 microgramos/día.
Adultos: empezar por 250 a 500 microgramos 2 veces/día según la gravedad. Si la dosis total de
1000 microgramos/día (repartidos en 2 tomas) resulta insuficiente, es posible aumentarla
hasta los 1500 microgramos/día, pero el beneficio es limitado.
El número de inhalaciones depende de las concentraciones de beclometasona en la
suspensión inhalada: 50, 100 o 250 microgramos/inhalación.
83
2
Capítulo 2
Las actividades físicas no están contraindicadas; si el esfuerzo induce los síntomas, se
recomienda la inhalación de una o dos pulsaciones de salbutamol 10 minutos antes del
ejercicio.
En las mujeres embarazadas, el asma mal controlado aumenta el riego de pre-eclampsia,
hemorragia, retraso en el crecimiento intrauterino, parto prematuro, hipoxia neonatal y
mortalidad perinatal. El tratamiento de base es salbutamol y beclometasona inhaladas en las
dosis habituales para adultos. Evitar en lo posible los corticoides orales.
Si no consiguen controlarse los síntomas de forma continua al cabo de por lo menos 3 meses,
verificar la técnica de inhalación y la adherencia antes de pasar al nivel superior.
Si los síntomas consiguen controlarse de forma continua, es decir los pacientes están
asintomáticos o el asma ha pasado a ser intermitente al cabo de por lo menos 3 meses: reducir
los corticoides inhalados y el salbutamol, y si se considera oportuno, interrumpir el tratamiento
de base. En todos los casos, proveer al paciente de salbutamol inhalado para que pueda tratar
posibles crisis. Evaluar transcurridas 2 semanas. Si el resultado es satisfactorio, continuar
durante 3 meses y reevaluar. Si el asma se convierte en persistente, administrar el tratamiento
de base adaptado al nivel de gravedad correspondiente, etc
84
Tuberculosis pulmonar
Patología respiratoria
2
La tuberculosis pulmonar es una infección bacteriana causada por el bacilo de Koch (BK) y
transmitida por vía aérea. Después de la contaminación, el BK se multiplica lentamente en los
pulmones: es la primo-infección.
En paciente inmunocompetentes, la lesión pulmonar cicatriza en el 90% de los casos, pero el
10% evolucionan a una tuberculosis activa.
La tuberculosis también puede tener localización extrapulmonar (meningitis, miliar, linfática,
ósea, etc.).
La infección por el VIH favorece la evolución a la tuberculosis activa. La tuberculosis es la
infección oportunista que con mayor frecuencia revela la enfermedad del SIDA. En
determinados países, hasta el 70% de los enfermos tuberculosos están coinfectados por el VIH.
Signos clínicos
Tos prolongada (> 2 semanas), expectoración, dolores torácicos, pérdida de peso, anorexia,
astenia, fiebre moderada y sudoración nocturna.
El signo más característico es la hemoptisis (presencia de sangre en los esputos), pero ni
siempre está presente ni toda hemoptisis es debida siempre a tuberculosis. Si el examen
directo de los esputos es negativo, hay que pensar en la paragonimoniasis (Distomatosis,
Capítulo 6), la meliodiosis (Sudeste de Asia), una micosis profunda o el cáncer broncopulmonar.
En la práctica, en zona endémica, hay que pensar en la tuberculosis ante todo paciente
consultando por síntomas respiratorios que persisten durante más de dos semanas y no
responden al tratamiento antibiótico no específico.
Diagnóstico
– Microscopia directa de los esputos, cultivo.
– La radiografía de tórax es útil en los pacientes con un frotis negativo y en los niños.
Tratamiento
El tratamiento se basa en la asociación de varios de los siguientes antituberculosos [isoniazida
(H), rifampicina (R), pirazinamida (P), etambutol (E), estreptomicina (S)]. El régimen es
estandarizado y se compone de dos fases (fase de ataque y fase de mantenimiento).
La duración del tratamiento de la tuberculosis por gérmenes sensibles es de 6 meses como
mínimo.
La curación de un paciente tuberculoso requiere un compromiso importante tanto por parte
del equipo sanitario como por parte del paciente. Únicamente un tratamiento continuo de
varios meses permitirá obtener la curación y evitar la aparición de resistencias que
complicarían los tratamientos ulteriores. Es esencial que el paciente lo comprenda y que tenga
la posibilidad de seguir el tratamiento hasta su fin.
85
Capítulo 2
Prevención
La BCG confiere una protección probablemente superior al 50% siempre que se administre
correctamente. Está demostrado que la BCG tiene un efecto protector contra las formas graves
de la enfermedad, particularmente contra la meningitis tuberculosa y la tuberculosis
diseminada o miliar.
La vacunacion con BCG no reduce la transmision de tuberculosis.
Para más información sobre el diagnóstico, tratamiento y prevención de la tuberculosis y el
seguimiento de un paciente tuberculoso, consultar la guía Tuberculosis, MSF.
86
Capítulo 3:
Patología digestiva
Diarrea aguda .................................................................................................................89
Shigellosis .......................................................................................................................92
Amebiasis........................................................................................................................94
Afecciones del estómago y del duodeno........................................................................95
Reflujo gastro-esofágico .........................................................................................95
Úlceras gastro-duodenales en adultos ....................................................................95
Problemas dispépticos.............................................................................................97
Estomatitis......................................................................................................................98
Candidiasis orofaríngea ..........................................................................................98
Herpes bucal............................................................................................................98
Otras causas infecciosas .........................................................................................99
Estomatitis del escorbuto (carencia en vitamina C) ..............................................100
Otras estomatitis debidas a carencias vitamínicas ...............................................100
3
Diarrea aguda
Patología digestiva
– La diarrea aguda se define como la emisión de al menos 3 deposiciones líquidas al día
durante menos de dos semanas.
– Clínicamente, se distinguen 2 tipos de diarrea aguda:
• La diarrea simple, sin sangre, de origen viral en un 60% de los casos (rotavirus,
enterovirus), bacteriana (Vibrio cholerae, Escherichia coli enterotóxica, Salmonella notyphi, Yersinia enterolitica) o parasitaria (giardiasis). Otras patologías como el paludismo,
la otitis media aguda, las infecciones respiratorias de las vías altas y bajas, etc. pueden ir
acompañadas de este tipo de diarrea.
• La diarrea con sangre o disentería, de origen bacteriano (Shigella en el 50% de los casos,
Campylobacter jejuni, Escherichia coli enteroinvasiva y enterohemorrágica, Salmonella) o
parasitaria (amebiasis intestinal).
– La transmisión de las diarreas de origen infeccioso puede ser directa (manos sucias) o
indirecta (ingestión de agua o alimentos contaminados).
– La deshidratación aguda y la desnutrición son responsables de una elevada mortalidad
asociada a las diarreas, incluso benignas. Deben pues prevenirse mediante una hidratación y
una alimentación adecuadas.
Signos clínicos
– Buscar inicialmente signos de deshidratación. Ver Evaluación de la deshidratación en los
pacientes con diarrea, OMS (Anexo 2).
– Después buscar la presencia de otros signos:
• diarrea acuosa (cólera, E. coli enterotóxica),
• vómitos abundantes (cólera),
• fiebre (salmonelas, diarrea viral),
• presencia de sangre roja en las heces: ver también Shigellosis y Amebiasis.
– En caso de deshidratación grave que se manifiesta con gran rapidez en un paciente de más
de 5 años: pensar que puede tratarse de un caso de cólera.
Tratamiento
Principios de base:
– Prevenir o tratar la deshidratación: la rehidratación consiste en corregir y reemplazar las
pérdidas de agua y electrolitos en cuanto tienen lugar, hasta que la diarrea cesa.
– Administrar un suplemento de zinc para niños menores de 5 años.
– Prevenir la desnutrición.
– No utilizar sistemáticamente antibióticos: sólo algunas diarreas justifican su prescripción (ver
Tratamiento etiológico).
– No utilizar antidiarreicos ni antieméticos.
– Tratar la causa subyacente si es el caso (paludismo, otitis, infección respiratoria, etc.).
89
3
Capítulo 3
Prevención de la deshidratación (en ambulatorio)
Seguir el plan A para tratar la diarrea en el hogar, OMS (Anexo 2).
Tratamiento de la deshidratación
Deshidratación moderada (en el dispensario)
Seguir el plan B: tratamiento de rehidratación oral para niños algo deshidratados, OMS (Anexo 2).
Deshidratación grave (en el hospital)
Seguir el plan C para pacientes con deshidratación intensa, OMS (Anexo 2).
– En caso de shock hipovolémico o si no se observa mejoría después de una hora: acelerar el
ritmo de la perfusión.
– Atención a la sobrecarga hídrica: un edema palpebral es el primer signo de sobrecarga.
Suspender la perfusión hasta que desaparezca el edema.
– En caso de signos de edema agudo de pulmón (estridor laríngeo, disnea, aumento de la FR, tos
con o sin expectoración espumosa, angustia, crepitantes en los 2 campos pulmonares,
taquicardia), administrar furosemida IV y volver a administrar al cabo de 1 a 2 horas si fuera
necesario:
Niños: 1 mg/kg/inyección
Adultos: 40 mg/inyección
Casos especiales
– Cólera
En casos de deshidratación severa, el primer día pueden llegar a administrarse de 10 a
15 litros de Ringer lactato (RL) en adultos. El RL contiene poco potasio. Existe peligro de
hipopotasemia sintomática en los pacientes rehidratados exclusivamente por vía IV. Por
tanto, en los pacientes
– Rehidratación oral y desnutrición grave
Utilizar las sales de rehidratación oral estándar (SRO) únicamente en los pacientes con
cólera. En los demás casos, utilizar el ReSoMal (ver Malnutrición aguda grave, Capítulo 1).
Suplemento de zinc (en niños menores de 5 años)
El sulfato de zinc es utilizado como complemento a la rehidratación oral, con el objetivo de
reducir la duración y la severidad de la diarrea, así como el riesgo de recidiva en los 2-3 meses
siguientes al tratamiento:
sulfato de zinc VO
Niños menores de 6 meses: 10 mg/día (1/2 comprimido) en dosis única durante 10 días
Niños de 6 meses a 5 años: 20 mg/día (1 comprimido) en dosis única durante 10 días
Poner medio comprimido o uno entero en una cucharadita de café, añadir un poco de agua
para disolverlo y administrar todo el contenido al niño.
No administrar en los niños que reciben alimentos terapéuticos listos para usar (ready-to-use
therapeutic food = RUTF) porque estos alimentos contienen zinc.
Prevención de la desnutrición
Seguir el plan A para tratar la diarrea en el hogar, OMS (Anexo 2).
90
Patología digestiva
Tratamiento etiológico
Diarrea sin sangre
La mayoría de diarreas sin sangre son debidas a virus sobre los que los antibióticos no tienen
ninguna acción. En caso de cólera y de giardiasis se administrará un tratamiento etiológico:
– Cólera: la rehidratación es el elemento esencial del tratamiento. Si no existen resistencias
(realizar una prueba de sensibilidad), la antibioterapia acorta la duración de la diarrea:
doxiciclina VO
Niños: 4 mg/kg dosis única
Adultos: 300 mg dosis única
o
azitromicina VO
Niños: 20 mg/kg dosis única
Adultos: 1 g dosis única
Observación: la doxiciclina suele estar contraindicada en mujeres embarazadas y niños de
menos de 8 años. Sin embargo, en el tratamiento del cólera, la administración de una dosis
única no debería provocar efectos adversos. Ajustarse al protocolo nacional.
– Giardiasis: tinidazol o metronidazol (ver Protozoosis intestinales, Capítulo 6).
Diarrea con sangre (disentería)
– Shigellosis: es la forma de disentería más frecuente (la amebiasis es mucho menos habitual).
En ausencia de laboratorio donde poder confirmar una amebiasis, el tratamiento de primera
intención es siempre el de la shigellosis.
– Amebiasis: tratamiento antiparasitario únicamente si hay presencia de E. histolytica móviles
en las heces o en caso de que el tratamiento bien administrado de la shigellosis no resulte
eficaz (ver Amebiasis).
Prevención
– La lactancia materna reduce la morbilidad y la mortalidad infantil por diarrea, así como la
gravedad de los episodios diarreicos.
– En el momento del destete, la preparación y la conservación de los alimentos se asocian a
riesgos de contaminación por gérmenes fecales: desaconsejar el uso de biberones; cocer
bien los alimentos; no conservar la leche o las papillas a temperatura ambiente.
– El acceso a agua limpia en cantidades suficientes y la higiene personal (lavarse las manos con
agua y jabón antes de las comidas, después de ir al lavabo, etc.) contribuyen a reducir
eficazmente la transmisión de las diarreas.
91
3
Capítulo 3
Shigellosis
– Existen 4 subgrupos de shigella: S. flexneri, S. boydii, S. sonnei y S. dysenteriae. La Shigella
dysenteriae tipo 1 (Sd1) es la única cepa que puede producir epidemias de gran magnitud. Es
también la que resulta más letal (hasta un 10%).
– El ciprofloxacino es actualmente el único tratamiento eficaz. Resulta fundamental evitar la
aparición de resistencias.
Signos clínicos
Diarrea con sangre, con o sin fiebre, dolor abdominal y tenesmo a menudo intenso.
Los pacientes que cumplan, por lo menos, uno de los criterios siguientes tienen mayor riesgo
de muerte:
– Signos de gravedad:
• fiebre superior a 38,5°C
• desnutrición (< 80% de la mediana)
• deshidratación grave
• obnubilación, convulsiones o coma
– Edades de mayor riesgo:
• niños menores de 5 años
• adultos mayores de 50 años
Tratamiento
– Antibioterapia:
• ciprofloxacino VO
Niños: 30 mg/kg/día divididos en 2 tomas durante 3 días
Adultos: 1 g/día dividido en 2 tomas durante 3 días
• En las mujeres embarazadas, el ciprofloxacino en principio está contraindicado y es
preferible administrar ceftriaxona IM: 1 g/día en una inyección durante 3 a 5 días
La amoxicilina no resulta eficaz in vivo. La utilización de ácido nalidíxico favorece la aparición
de resistencias al ciprofloxacino.
– En caso de dolor:
hioscina butilbromuro VO
Niños de 6 a 12 años: 10 mg cada 8 horas si fuera necesario
Adultos: 10 a 20 mg cada 8 horas si fuera necesario
Bajo ninguna circunstancia administrar analgésicos opiáceos, porque disminuyen el tránsito
intestinal.
– Tratamiento de apoyo:
• nutrición: todo enfermo afectado de disentería debe beneficiarse de un aportenutricional
suplementario:
2500 kcal/día para pacientes hospitalizados
1000 kcal/día para pacientes en ambulatorio
Los niños ya ingresados en centros nutricionales deben ser aislados.
• rehidratación: administración sistemática de SRO (seguir el protocolo de la OMS, Anexo 2).
92
Patología digestiva
– No administrar jamás loperamida ni ningún otro antidiarreico.
– Complicaciones asociadas a Sd1:
• septicemia: ver antibioterapia del shock séptico (Estado de shock, Capítulo 1)
• abdomen agudo: ver antibioterapia del shock séptico (Estado de shock, página 18, Capítulo 1)
y laparotomía
• convulsiones: diazepam (Convulsiones, Capítulo 1) y restricción hídrica
• síndrome hemolítico urémico de moderado a grave, que puede requerir la práctica de una
transfusión y/o hemodiálisis
Disentería epidémica por Sd1
– Las resistencias a los antibióticos se desarrollan con gran rapidez (a veces incluso durante la
misma epidemia). Tras confirmar el agente causal, cada mes deberá efectuarse el
seguimiento de la sensibilidad a los antibióticos (cultivo y antibiograma).
– Los pacientes que presentan signos de gravedad o factores de riesgo deberán ser
hospitalizados durante la duración del tratamiento y ser objeto de un seguimiento diario
(clínico y adherencia).
– Los pacientes sin signos de gravedad ni factores de riesgo deberán ser tratados en
ambulatorio. Organizar visitas a domicilio para efectuar el seguimiento diario (clínico y
adherencia). Hospitalizar en el caso de que aparezcan signos de gravedad.
– Medidas sanitarias: aislamiento de los enfermos como en el caso del cólera, higiene
individual y colectiva. La shigellosis es una enfermedad extremamente contagiosa (la
ingestión de 10 gérmenes resulta contaminante).
Observación: desde hace algunos años se han venido observando epidemias por Sd1 de menor
magnitud y letalidad (inferior al 1%).
93
3
Capítulo 3
Amebiasis
La amebiasis es una infección parasitaria debida al protozoario intestinal Entamœba histolytica.
La transmisión es fecal-oral (manos, agua y alimentos contaminados por heces que contienen
quistes de amebas). Los quistes ingeridos suelen liberar en el intestino amebas no patógenas y
el 90% de portadores son asintomáticos.
En una pequeña proporción de personas infectadas, amebas patógenas penetran la mucosa del
colon: es la forma intestinal de la amebiasis o disentería amebiana. El cuadro clínico es muy
parecido al de la shigellosis que es la causa principal de disentería.
Ocasionalmente, amebas patógenas migran por vía sanguínea y forman abscesos a distancia.
La forma extra-intestinal de la amebiasis más frecuente es el absceso amebiano del hígado.
Signos clínicos
– Disentería amebiana
• diarrea con sangre y moco
• dolor abdominal, tenesmo
• ausencia de fiebre o fiebre moderada
• signos de deshidratación posibles
– Absceso amebiano del hígado
• hepatomegalia dolorosa; a veces, ictericia
• anorexia, nauseas, vómitos, pérdida de peso
• fiebre intermitente, sudores, escalofríos nocturnos; alteración del estado general
Laboratorio
– Disentería amebiana: presencia de trofozoitos móviles (E. histolytica histolytica) en heces
frescas
– Absceso amebiano del hígado: test de hemoaglutinación indirecta y ELISA
Tratamiento
– Disentería amebiana
• La presencia de quistes solamente no implica aplicar tratamiento por amebiasis.
• En caso de una amebiasis intestinal confirmada por un examen parasitológico:
tinidazol VO
Niños: 50 mg/kg/día en una toma durante 3 días (sin sobrepasar los 2 g/día)
Adultos: 2 g/día en una toma durante 3 días
o metronidazol VO
Niños: 45 mg/kg/día divididos en 3 tomas durante de 5 días
Adultos: 1,5 g/día dividido en 3 tomas durante de 5 días
• En ausencia de laboratorio, el tratamiento de primera intención de una disentería es el de
una shigellosis. Tratar una amebiasis en caso de que el tratamiento bien administrado de
la shigellosis no resulte eficaz.
• Sales de rehidratación oral (SRO) si se observan signos de deshidratación (seguir el protocolo
de la OMS, Anexo 2).
– Absceso amebiano del hígado
• tinidazol VO: mismo tratamiento durante 5 días
• metronidazol VO: mismo tratamiento durante 5 a 10 días
94
Patología digestiva
Afecciones del estómago y del duodeno
Reflujo gastro-esofágico
3
Signos clínicos
Ardores epigástricos o retroesternales ascendentes que generalmente se alivian con antiácidos;
regurgitaciones ácidas (a menudo posturales: ante flexión o decúbito dorsal). En ausencia de
disfagia (estenosis esofágica), estas manifestaciones son benignas.
Tratamiento
– En primer lugar, desaconsejar el alcohol y el tabaco y dar hidróxido de aluminio VOa: 1,5 a
3 g/día divididos en 3 tomas, una hora después de las comidas o aconsejar 500 mg en el
momento de la crisis dolorosa.
– Si los antiácidos no bastan:
omeprazol VO: 20 mg/día en una toma por la mañana durante 3 días
o, en su defecto:
cimetidina VO: 400 mg/día en una toma antes de acostarse durante 3 días
– En los niños pequeños: no tratar con medicamentos, reposo y dormir sobre un plano
inclinado (30 a 45°).
Úlceras gastro-duodenales en adultos
Signos clínicos
Dolor epigástrico tipo ardor o calambre que se manifiesta bastante tiempo después de las
comidas y que despierta al paciente por la noche, suelen aparecer periódicamente, en
episodios de algunos días y acompañados de nauseas e incluso vómitos.
Las complicaciones más frecuentes son las perforaciones y las hemorragias.
Tratamiento de la úlcera no complicada
– En el caso de un episodio aislado:
• ver si el enfermo toma anti-inflamatorios o ácido acetilsalicílico y en caso afirmativo,
interrumpirlos;
• desaconsejar el alcohol y el tabaco;
• omeprazol VO: 20 mg/día en una toma por la mañana durante 7 a 10 días
o, en su defecto:
cimetidina VO: 800 mg/día en una toma antes de acostarse durante 7 a 10 días
– Si los episodios son frecuentes y no están asociados a la toma de anti-inflamatorios, y
precisan la administración de tratamiento anti-secretor repetido: ver erradicación del
Helicobacter pylori, en la página siguiente.
a El hidróxido de aluminio puede disminuir la absorción de otros medicamentos ingeridos simultáneamente,
respetar el intervalo de 2 horas entre la toma de hidróxido de aluminio y la de otros medicamentos.
95
Capítulo 3
Tratamiento de la úlcera complicada
Perforación
Pensar en ella, si el paciente padece dolor epigástrico muy intenso y repentino, sobre todo si
existe defensa abdominal. El riesgo de peritonitis es mayor cuando la perforación tiene lugar
con el estómago lleno.
– Para empezar:
• paciente en régimen de total ayuno; colocar a ser posible una sonda de aspiración gástrica;
• colocar una vía venosa e hidratar (alternar glucosa al 5% y Ringer lactato);
• hioscina butilbromuro IV o IM: 10 a 20 mg cada 8 horas si fuera necesario;
• omeprazol en perfusión IV: 40 mg/día administrados en 20 a 30 minutos
o, en su defecto, cimetidina IV: 1600 mg en perfusión continua durante 24 horas
– Referir al cirujano si el paciente ha comido en las 6 horas previas al dolor o si no se observa
mejoría a las 12 horas de haber iniciado el tratamiento médico.
– Continuar con este tratamiento durante 3 días y después volver a ingerir alimentos por vía
oral si la perforación ha tenido lugar con el estómago vacío y el estado del paciente mejora al
cabo de las 12 horas. Después, administrar un tratamiento VO para erradicar el Helicobacter
pylori (ver más adelante).
Hemorragia digestiva
Emisión de heces negras (melena) y/o de vómitos de sangre (hematemesis). En un 80% de los
casos, la hemorragia cesa de forma espontánea.
– Colocar una sonda gástrica para aspirar y una vía venosa (16G).
Si el estado hemodinámico es bueno (pulso y TA normales):
– Hidratar (Ringer lactato), vigilar. Dejar en ayunas 12 horas.
– En ausencia de hemorragia activa, retomar la alimentación al cabo de 12 horas.
El lavado gástrico con agua fría no es indispensable pero puede ayudar a determinar si el
paciente todavía sangra.
Si la hemorragia persiste (hematemesis) y/o si el estado hemodinámico se deteriora (pulso
acelerado, TA baja):
– Reanimar y practicar una transfusión en función de la importancia de la hemorragia (ver
estado de shock hemorrágico, página 16, Capítulo 1).
– Tratamiento quirúrgico de urgencia.
La mayoría de úlceras están asociadas a una infección por Helicobacter pylori. Si el diagnóstico
de la úlcera es probable deberá considerarse erradicar el germen, en caso de que los episodios
se repitan con frecuencia y requieran tratamientos anti-secretores o en caso de úlcera
complicada (perforación o hemorragia digestiva), a fin de eliminar el riesgo de recaídas.
Una vez que la fase aguda ha pasado, prescribir uno de los siguientes tratamientos:
Tratamiento de primera elección
(10 días)
metronidazol VOb
1 g/día dividido en 2 tomas
+ amoxicilina VO
2 g/día divididos en 2 tomas
+ omeprazol VO
40 mg/día divididos en 2 tomas
En su defecto
(14 días)
metronidazol VOb
1 g/día dividido en 2 tomas
+ amoxicilina VO
2 g/día divididos en 2 tomas
+ cimetidina VO
1600 mg/día divididos en 2 tomas
b Metronidazol VO puede ser sustituido por el tinidazol VO: 1 g/día dividido en 2 tomas.
96
Patología digestiva
Observaciones:
– El ácido acetilsalicílico (aspirina) y los anti-inflamatorios (indometacina, ibuprofeno,
diclofenaco, etc.) están contraindicados en los pacientes con antecedentes de úlcera.
– El omeprazol resulta tan eficaz por VO como por vía IV.
3
Problemas dispépticos
Signos clínicos
Molestia o dolor epigástrico que se manifiesta con las comidas, a menudo acompañado de
hinchazón, sensación de pesadez, nauseas. Suelen ser de naturaleza funcional, y tienen
relación con el estrés pero no guardan relación con el nivel de acidez gástrica (los antiácidos y
anti-secretores no resultan eficaces). Suelen solucionarse espontáneamente.
Tratamiento
Si los síntomas persisten, puede administrase un tratamiento sintomático de corta duración.
En los adultos:
– La metoclopramida VO (30 mg/día divididos en 3 tomas con un intervalo de 6 horas entre las
tomas, 1/2 hora antes de las comidas, durante 2 a 3 días) puede resultar útil en caso de
nauseas, vómitos, hinchazón, etc.
– La hioscina butilbromuro VO (30 mg/día divididos en 3 tomas, 1/2 hora antes de las comidas,
durante 2 a 3 días) puede resultar útil en caso de dolor espasmódico.
Observación: buscar y tratar posibles parasitosis intestinales (teniasis, ascaridiasis,
anquilostomiasis, giardiasis, amebiasis).
97
Capítulo 3
Revisión: Septiembre 2016
Estomatitis
La estomatitis es una inflamación de la mucosa de la boca debida a una infección (fúngica, viral
o bacteriana), una carencia de vitamina, un traumatismo, etc.
Una estomatitis dolorosa o prolongada puede contribuir a una deshidratación o una pérdida de
apetito con desnutrición, especialmente en los niños.
En lactantes que rechazan el pecho o con dificultades para mamar, examinar siempre la boca.
En todos los casos:
– Mantener la hidratación; suprimir los alimentos irritantes (ácidos, duros). Utilizar una sonda
gástrica durante algunos días si el dolor impide la ingestión de alimentos.
– Asegurar una buena higiene bucal para prevenir las sobreinfecciones o las recaídas.
Candidiasis orofaríngea
Infección por Candida albicans, frecuente en los niños lactantes y los pacientes immuno deprimidos o diabéticos. Los otros factores de riesgo son la toma de antibióticos orales o de
corticoides inhalados a altas dosis.
Signos clínicos
Placas blancas en la lengua y cara interna de las mejillas, que pueden extenderse a la faringe.
Ante repeticiones frecuentes o en caso de formas extendidas al esófago (dificultad y/o dolor al
tragar), pensar en una infección por VIH.
Tratamiento
Entre las comidas:
nistatina pastilla para chupar o suspensión oral: 400 000 UI/día, es decir 1 pastilla para chupar
o 1 ml de la suspensión oral (100 000 UI) 4 veces por día
o miconazol gel oral
Niños de 6 meses a 2 años: 1,25 ml 4 veces por día
Niños mayores de 2 años y adultos: 2,5 ml 4 veces por día
La suspensión oral de nistatina o el gel oral de miconazol se deben dejar en la boca 2 a
3 minutos antes de tragarlos, o en los niños pequeños, aplicados en la lengua y cara interna de
las mejillas.
Mostrar a las madres la manera de tratar puesto que en la mayor parte de los casos el
tratamiento será ambulatorio.
En los pacientes immunodeprimidos: ver Infección por HIV y SIDA, página 229, Capítulo 8.
Herpes bucal
Infección debida al virus herpes simplex. La primo-infección tiene lugar típicamente en la
infancia (6 meses-5 años) y se manifiesta como una gingivoestomatitis aguda, a veces severa.
Después de la primo-infección, el virus persiste en el organismo y conlleva en algunos
pacientes brotes de herpes labial (reactivación episódica del virus) habitualmente benignas.
98
Patología digestiva
Signos clínicos
– Gingivoestomatitis herpética aguda
Vesículas múltiples en la mucosa bucal y los labios, que se rompen y forman ulceraciones
amarillentas dolorosas, a veces extensas. Estas lesiones generalmente se asocian a un
malestar general, adenopatías satélites y fiebre.
– Herpes recurrente labial
Vesículas en racimo en la unión cutaneomucosa de los labios.
Ante repeticiones frecuentes o en caso de formas extensas, pensar en una infección por VIH
(página 229, Capítulo 8).
Tratamiento
Gingivoestomatitis herpética aguda
– Tratar el dolor: paracetamol o ibuprofeno VO (Capítulo 1).
– En caso de lesiones severas, imposibilidad de beber y dolor importante:
• Hospitalizar al niño (riesgo importante de deshidratación).
• Si se presenta en las 96 horas que siguen a la aparición de los síntomas, aciclovir VO
durante 5 a 7 días:
Niños menores de 2 años: 200 mg 5 veces por día
Niños mayores de 2 años y adultos: 400 mg 5 veces por día
– En caso de superinfección bacteriana: amoxicilina VO durante 7 días.
En los pacientes immunodeprimidos: ver Infección por HIV y SIDA, página 229, Capítulo 8.
Herpès labial
Resolución espontánea en 7 a 10 días. Eventualmente, aplicación local de un antiséptico
(clorhexidina o polividona yodada); paracetamol VO si es necesario.
Las dos formas son contagiosas: no tocar las lesiones (o lavarse las manos seguidamente);
evitar los contactos bucales.
Otras causas infecciosas
Ver Amigdalitis (Capítulo 2), Difteria (Capítulo 2), Sarampión (Capítulo 8).
Para la escarlatina (lengua “en frambuesa” asociada a una erupción cutánea):
fenoximetilpenicilina (penicilina V) VO durante 10 días
Niños menores de un año: 250 mg/día divididos en 2 tomas
Niños de 1 a 5 años: 500 mg/día divididos en 2 tomas
Niños de 6 a 12 años: 1 g/día dividido en 2 tomas
Adultos: 2 g/día divididos en 2 tomas
99
3
Capítulo 3
Estomatitis del escorbuto (carencia de vitamina C)
Signos clínicos
Gingivitis hemorrágica acompañada en niños lactantes de dolores en las extremidades
inferiores debido a la formación de hemorragias sub-periósticas. Contexto de alimentación
carencial o dependencia total de la ayuda internacional (campos de refugiados).
Tratamiento
ácido ascórbico (vitamina C) VO
Niños: 150 a 200 mg/día divididos en 3 o 4 tomas
Adultos: 500 a 750 mg/día divididos en 3 o 4 tomas
El tratamiento debe continuar hasta la mejora de los síntomas (de 1 a 2 semanas) y se sigue de
una prevención (niños y adultos: 25 a 50 mg/día) mientras la situación lo requiera.
Otras estomatitis debidas a carencias vitamínicas
Otros déficits vitamínicos pueden ser el origen de lesiones bucales: estomatitis angular de los
labios y glositis por carencia en vitamina B2 (riboflavina), vitamina PP o niacina (ver Pelagra,
Capítulo 4), vitamina B6 (piridoxina).
La falta de hierro puede también provocar una estomatitis angular de los labios (ver Anemia,
Capítulo 1).
Administrar las vitaminas correspondientes en dosis curativas. Las multivitaminas resultan
insuficientes para tratar verdaderas carencias.
100
Capítulo 4:
Patología dermatológica
Dermatología ................................................................................................................103
Sarna.............................................................................................................................104
Piojos (pediculosis) .......................................................................................................107
Micosis superficiales.....................................................................................................109
Infecciones cutáneas bacterianas.................................................................................111
Impétigo ................................................................................................................111
Forúnculo y ántrax ................................................................................................112
Erisipela y celulitis .................................................................................................113
Carbunco ......................................................................................................................115
Treponematosis endémicas..........................................................................................117
Lepra.............................................................................................................................119
Herpes y zona ...............................................................................................................122
Herpes cutáneo .....................................................................................................122
Zona (zoster) .........................................................................................................122
Otras dermatosis ..........................................................................................................123
Eczema ..................................................................................................................123
Dermatitis seborreica............................................................................................123
Urticaria ................................................................................................................124
Pelagra ..................................................................................................................124
4
Dermatología
Patología dermatológica
Las enfermedades de la piel, en particular las infecciosas, son muy frecuentes. Deben ser
tratadas de forma individual o colectiva, pero también se deben tener en cuenta como
indicador sanitario de una población: una incidencia elevada de dermatosis infecciosas puede
reflejar un problema de cantidad de agua insuficiente o de higiene.
Examen dermatológico
– Analizar las lesiones elementales:
• Mácula: mancha sin relieve, no palpable, de un color diferente que la piel que la rodea
• Pápula: lesión ligeramente sobreelevada, pequeña (< 1 cm), circunscrita, sólida
• Vesícula (< 1 cm) y ampolla (> 1 cm): lesión elevada, circunscrita que contiene un líquido
claro
• Pústula: vesícula que contiene pus
• Nódulo: lesión palpable, firme, > 1 cm, circunscrita, anclado en profundamente en la
dermis
• Erosión: pérdida de la epidermis, que se cura sin dejar cicatriz
• Excoriación: erosión secundaria al rascado
• Úlcera: pérdida de la epidermis y parte de la dermis, que deja cicatriz
• Escama: láminas de capa córnea que se desprenden de la epidermis
• Costras: sangre, suero o pus desecados
• Atrofia: adelgazamiento de la piel
• Liquenificación: engrosamiento de la piel con refuerzo de los pliegues cutáneos
– Analizar el área de las lesiones (aisladas, placas, en línea, anulares), la topografía. Buscar un
prurito.
– Buscar una causa: picadura de insecto; sarna, piojos, otras parasitosis; contacto con plantas,
animales, joyas, detergentes, etc.
– Indagar acerca del tratamiento ya administrado: local, oral o inyectable.
– Buscar una repercusión local o regional (sobreinfección, adenitis, linfangitis, erisipela) y/o
general (fiebre, septicemia, foco a distancia).
– Tener en cuenta la situación sanitaria de la familia, en particular en las dermatosis
contagiosas (sarna, tiña, piojos).
– Verificar la vacunación antitetánica.
Las consultas dermatológicas a menudo se manifiestan tarde cuando las lesiones están
sobreinfectadas, lo que dificulta el análisis de las lesiones elementales. En este caso, será
necesario volver a ver al paciente una vez finalizado el tratamiento de la sobreinfección para
identificar y tratar la dermatosis subyacente.
103
4
Capítulo 4
Sarna
La sarna es una parasitosis cutánea contagiosa debida a un ácaro (Sarcoptes scabiei hominis)
que vive en la epidermis. Tiene dos formas de presentación: la forma común, relativamente
poco contagiosa y benigna, y la forma hiperqueratósica, favorecida por un déficit inmunitario,
extremadamente contagiosa y refractaria al tratamiento convencional. La transmisión entre
humanos tiene lugar por contacto directo y, en ocasiones, por contacto indirecto (compartir
ropa o sábanas). La dificultad del tratamiento reside en interrumpir la transmisión lo que
requiere tratar simultáneamente al paciente y a su entorno directo y descontaminar, al mismo
tiempo, las ropas y sábanas de todas las personas tratadas.
Signos clínicos
Sarna común
En el niño mayor y adulto
– Prurito, más intenso por la noche, muy sugestivo si afecta también al entorno
y
– Lesiones cutáneas específicas:
• Surcos de escabiosis (frecuentes): líneas de 5 a 15 mm, finas, sinuosas, correspondiendo a
las galerías subcutáneas excavadas por el parásito. Los surcos se ven sobre todo en los
espacios interdigitales de las manos y la cara interna de los nudillos, pero pueden
presentarse también en la areola mamaria, nalgas, codos o axilas. Respeta espalda y cara.
Los surcos pueden asociarse a vesículas perladas que corresponden al punto de entrada
del parásito.
• Nódulos de escabiosis (menos frecuentes): nódulos marrón-rojizo, de 2 a 20 mm de
tamaño, en los órganos genitales en el hombre, persistiendo a pesar de un tratamiento
eficaz (no indican necesariamente una infección activa).
y/o
– Lesiones cutáneas secundarias: lesiones de rascado (excoriaciones, costras) o sobreinfección
(impétigo).
Las lesiones específicas y secundarias pueden coexistir; las lesiones específicas pueden estar
completamente enmascaradas por las lesiones secundarias.
En el lactante y niño pequeño
– Erupción vesiculosa, afectando con frecuencia palmas y plantas, espalda, cara y extremidades.
La sobreinfección o eczematización es frecuente. La sarna se puede manifestar como simples
nódulos de escabiosis aislados en las zonas axilares anteriores.
– El examen de las manos de la madre puede fortalecer el diagnóstico.
Sarna hiperqueratósica o costrosa
Placas eritematosas, escamosas, espesas, generalizadas o localizadas, parecidas a la psoriasis,
con o sin prurito (50% de los casos). El retardo diagnóstico es el origen de la epidemia de sarna.
104
Patología dermatológica
Tratamiento
En todos los casos
– Las personas en contacto estrecho con el paciente se tratan simultáneamente aunque no
tengan signos.
– Las ropas y las sábanas se cambian (entorno incluido) después de cada tratamiento. O bien
se lavan ≥ 60ºC y se secan al sol o bien se tienden al sol durante 72 horas o se encierran en
una bolsa de plástico durante 72 horas.
Sarna común
Tratamiento local
Los escabicidas locales se aplican por todo el cuerpo (cuero cabelludo, surcos retroauriculares,
ombligo, palmas y plantas incluidos) excepto mucosas, rostro y pechos en las mujeres
lactantes. Se recomienda insistir en las localizaciones preferidas por el parásito. El tiempo de
contacto no debe ser ni acortado ni alargado; el paciente no se debe lavar las manos durante la
aplicación (o aplicarse de nuevo el producto si se lava las manos). Vendar las manos de los
lactantes para evitar la ingestión accidental del producto. Los escabicidas locales no pueden
aplicarse sobre la piel lesionada o inflamada. Si hay una sobreinfección bacteriana, su
tratamiento debe iniciarse 24 a 48 horas antes que el tratamiento escabicida local (ver
Impétigo).
Utilizar preferentemente la permetrina 5% (loción o crema):
Niños > 2 meses y adulto: una aplicación con un tiempo de contacto de 8 horas y después
aclarar. La permetrina es más fácil de usar (sin dilución) y preferible al benzoato de bencilo en
el niño y la mujer embarazada/lactante. Una aplicación puede ser suficiente, una segunda
aplicación 7 días después reduce el riesgo de fracaso terapéutico.
O, en su defecto, loción de benzoato de bencilo 25%:
Niños 2-12 años
1 parte de loción 25%
+ 3 partes de agua
1 parte de loción 25%
+ 1 parte de agua
Utilizar la loción diluida:
Preparación
Tiempo de
contacto
Niños < 2 años
12 horas (6 horas en niños
< 6 meses), después aclarar
24 horas,
después aclarar
Niños > 12 años
y adultos
Utilizar la loción 25%
pura
24 horas,
después aclarar
Una segunda aplicación de benzoato de bencilo (p.ej. 24 horas después con un aclarado entre
las dos aplicaciones, o dos aplicaciones consecutivas con 10 minutos de intervalo con un
secado entre las dos aplicaciones y un aclarado después de 24 horas) reduce el riesgo de
fracaso terapéutico.
No hacer una segunda aplicación en la mujer embarazada y el niño < 2 años.
Tratamiento oral
El tratamiento con ivermectina oral (200 microgramos/kg dosis única) es una alternativa: es
más práctica que el tratamiento local (p.ej en caso de epidemia o para tratar a los contactos) y
puede iniciarse de inmediato incluso en los casos de sarna sobreinfectada. Una dosis unica
puede ser suficiente; una segunda dosis a los 7 días reduce el riesgo de fracaso terapéutico.
105
4
Capítulo 4
La ivermectina no está recomendada en el niño < 15 kg y la mujer embarazada (inocuidad no
establecida)a.
En los pacientes afectos de loasis, la administración de ivermectina comporta un riesgo de
complicaciones neurológicas severas si la microfilaremia de Loa loa es muy elevada (ver
Filariasis, Capítulo 6)b.
Peso
Cp de ivermectina de 3 mg
Cp de ivermectina de 6 mg
15 a 24 kg
25 a 35 kg
36 a 50 kg
51 a 65 kg
1/2 cp
1 cp
11/2 cp
2 cp
1 cp
2 cp
3 cp
4 cp
La efectividad del tratamiento se basa en la mejoría clínica. El prurito puede persistir 1 a
3 semanas tras la eliminación del parásito.
La persistencia de los surcos de escabiosis típicos 3 semanas después debe hacer sospechar un
fracaso terapéutico (tratamiento insuficiente, p.ej. si se ha omitido el cuero cabelludo o si el
paciente se ha lavado las manos durante el periodo de aplicación), una reinfestación precoz
(contactos o entorno no tratados). En este caso, repetir el tratamiento del paciente y del
entorno.
La persistencia del prurito puede deberse a otra causa inicialmente enmascarada por la sarna.
Sarna hiperqueratósica
El tratamiento asocia ivermectina oral + escabicida local, administrados simultáneamente a
intervalos regulares, p.ej cada semana durante 2 o 3 semanas o más según la severidad y la
evolución clínica.
Se debe reblandecer las costras (pomada a base de ácido salicílico) y eliminarlas antes de
aplicar el tratamiento local (en caso contrario, el tratamiento local puede no ser eficaz).
Las escamas favorecen la diseminación de los parásitos, el paciente debe aislarse durante el
tratamiento, el personal protegerse (guantes, batas de protección, lavado de manos después
del contacto), el entorno (sábanas, suelo, superficies) descontaminarse.
a En estos pacientes, el tratamiento se reserva para las formas severas en que no haya otra alternativa (ver sarna
hiperqueratósica).
b En las zonas donde la loasis es endémica, se recomienda tomar ciertas precauciones antes de administrar la
ivermectina: p.ej. determinar la microfilaremia de Loa loa si es posible o asegurarse que el paciente no tiene
antecedentes de loasis (paso de gusano adulto bajo la conjuntiva del ojo o edemas transitorios « de Calabar »),
ni antecedentes de efectos secundarios graves en una toma anterior de ivermectina o, en caso de duda,
preferir el tratamiento local al oral.
106
Piojos (pediculosis)
Patología dermatológica
Las pediculosis son parasitosis benignas y contagiosas debidas a tres especies de piojos
específicos del hombre: el piojo de la cabeza, el piojo del cuerpo y el piojo del pubis. La
transmisión interhumana se efectúa por contacto directo e indirecto.
Los piojos del cuerpo son vectores potenciales de la fiebre recurrente (Capítulo 7), del tifus
(Rickettsiosis eruptivas, Capítulo 7) y de la fiebre de las trincheras.
Signos clínicos
– Los piojos de la cabeza afectan fundamentalmente al niño: prurito y lesiones de rascado
(nuca, alrededor de las orejas) pudiendo sobreinfectarse (impétigo) en caso de infestación
prolongada; presencia de piojos vivos y/o liendres vivas (brillantes, nacaradas, situadas a
< 5 mm de la raíz del cabello).
– Los piojos del cuerpo afectan fundamentalmente a personas en situación precaria
(refugiados, prisioneros, sin domicilio fijo): prurito y lesiones de rascado (espalda, cintura,
axilas) con frecuencia inflamatorias e infectadas; piojos y liendres en los vestidos (el parásito
no se encuentra en el cuerpo).
– Los piojos del pubis se consideran una infección de transmisión sexual (ITS): prurito y
lesiones de rascado (región púbica y perianal), si bien otras regiones pilosas pueden estar
afectadas (axilas, muslos, cejas); piojos o liendres en la base de los pelos, raramente visibles.
– Examinar a los contactos; en caso de piojos del cuerpo, buscar una infección sistémica, en
caso de piojos del pubis, una ITS asociada.
Tratamiento
Piojos de la cabeza
Aplicar sobre los cabellos secos una loción de permetrina 1% (10 min) o de malatión 0,5%
(12 horas; 8 horas en niños de 6 meses a 2 años). No acortar ni alargar el tiempo de contacto.
Aclarar abundantemente. Descontaminar peines, gorros/pañuelos, ropa de cama (lavado
≥ 60°C/30 min, planchado o secado al sol, o, si ninguno de estos métodos es posible,
aislamiento del material en una bolsa de plástico cerrada durante 2 semanas). Tratar de la
misma manera los contactos que tengan piojos y/o liendres vivas (y no a los portadores de
liendres muertas, es decir, liendres sin brillo, blancas situadas a > 1 cm de la raíz del cabello). Se
recomienda repetir la aplicación 10 días más tarde.
Piojos del cuerpo
Tratamiento en masa (epidemia)
Aplicar de 30 a 60 g (de 2 a 4 cucharadas soperas colmadas) de permetrina 0,5% en polvo: dejar
al paciente vestido, espolvorear la permetrina en la cara interna del vestido y la ropa interior
en contacto con la piel (delante, detrás, a nivel del cuello, mangas, cintura, calcetines) y
extender con la mano por fricción. Dejar en contacto de 12 a 24 horas.
Tratar el resto de la ropa de vestir (gorros y pañuelos incluidos) y la ropa de cama, en una bolsa
de plástico, con permetrina 0,5% en polvo. Repetir al cabo de 8 o 10 días si persiste la infestación.
Tratamiento individual
Desparasitar los vestidos y la ropa de cama como más arriba o como en el caso del piojo de la cabeza.
107
4
Capítulo 4
Piojos del pubis
Afeitar y/o aplicar sobre las zonas pilosas permetrina 1% (como para los piojos de la cabeza).
Tratar simultaneamente a la pareja. Descontaminar los vestidos y la ropa de cama (camo para
los piojos de la cabeza). Repetir la aplicaci6n 7 dias mas tarde.
Si hay sobreinfecci6n bacteriana, debe iniciarse su tratamiento 24 a 48 haras antes del
tratamiento antiparasitario local (ver Impétigo); el tratamiento local se aplica mâs tarde
cuando la piella pueda tolerar.
108
Micosis superficiales
Patología dermatológica
Infecciones benignas de la piel, del pelo y de las uñas debidas a hongos (Candida albicans y
dermatofitos).
Signos clínicos y tratamiento
4
Candidiasis
Eritema en las nalgas en niños lactantes
Eritema de la región ano-genital con descamación periférica y a veces pústulas. Puede
sobreinfectarse.
– Mantener las nalgas limpias (agua y jabón normal) y secas.
– Evitar la maceración: según el contexto, dejar las nalgas al aire o cambiar con mayor
frecuencia los pañales; no poner pañales de plástico.
– Proteger la piel con pomada de óxido de zinc en caso que haya diarrea asociada.
– En el caso que el eritema de las nalgas sea importante y persistente a pesar de estas
medidas, pensar en un foco intestinal (nistatina VO: 400 000 UI/día divididos en 4 tomas
durante 20 días).
Otras candidiasis
– Candidiasis de los pliegues: miconazole 2% crema, 2 veces/día durante 2 à 4 semanas
– Candidiasis oral: ver Estomatitis, Capítulo 3.
– Candidiasis vaginal: ver Secreción vaginal anormal, Capítulo 9.
Dermatofitosis
Los dermatofitos producen lesiones clínicas variadas según el lugar de la infección: cuero
cabelludo, piel, pliegues, uñas. Ver tabla en la siguiente página.
109
Localización
anatómicaa
Dermatofitosis
del cuero
cabelludo
Tinea capitis
Tiña
Signos clinicos
Tratamiento
• Cortar al ras o afeitar el cabello sobre y alrededor de las lesiones.
Principalmente en niños.
• Tratamiento local: 2 veces al día, limpiar con agua y jabón, secar bien y aplicar miconazole
Según la especie:
• Una o varias placas redondas eritemato- 2% crema o pomada de Whitfield durante 2 semanas o más si es necesario.
• El tratamiento local solo es insuficiente, añadir:
escamosas; cabellos quebrados muy cortos.
• Inflamación, supuración, costras y adenopatías griseofulvina VO durante 6 semanas (hasta 8 a 12 semanas)
Niños ≤ 12 años: 10 a 20 mg/kg/día en 1 o 2 tomas (max. 500 mg/d)
satélites (kerion).
Niños > 12 años y adultos: 500 mg a 1 g/día en 1 o 2 tomas
• Alopecia cicatricial definitiva (favus).
o itraconazol VO
Niños: 3 a 5 mg/kg/día en una toma durante 4 semanas (max. 200 mg/d)
Algunas tiñas son contagiosas:
examinar (y tratar) simultáneamente a los sujetos Adultos: 200 mg/día en una toma durante 2 a 4 semanas
sintomáticos que hayan estado en contacto con • En caso de tiña infectada: tratar la sobreinfección (ver Impétigo) antes de aplicar el
tratamiento antifúngico local.
la persona afectada.
• En caso de kerion doloroso: paracetamol VO.
En mujeres embarazadas/lactantes: los antifúngicos locales están contraindicados.
Tratar localmente (miconazol 2% o pomada de Withfield) para limitar las lesiones a la
espera de poder tratar por vía oral.
Dermatofitosis de Mácula eritematosa, pruriginosa, escamosa y • Lesión poco extendida, localizada:
la piel lampiña
más clara en el centro y bordes vesiculares bien Tratamiento local: 2 veces al día, limpiar con agua y jabón, secar bien y aplicar miconazole
2% crema o pomada de Whitfield durante 2 a 4 semanas o durante 2 semanas tras la
Tinea corporis
delimitados.
curación clínica.
• Reservar el tratamiento oral a formas muy extendidas: griseofulvina VO durante 4 a
6 semanas o itraconazol VO durante 15 días.
Dermatofitosis de • Intértrigo interdigital (Tinea pedis):
Tratamiento local como más arriba. Si las lesiones están húmedas, aplicar miconazol 2%
Fisura y escamas blanquecinas a nivel del tercer crema solamente (no utilizar pomada de Withfield).
los pliegues
y cuarto espacio interdigital con pruritob.
Tinea pedis
• Intértrigo inguinal (Tinea cruris):
Tinea cruris
Placa eritematosa con bordes netos, centro más
pálido, periferia vesículo-pustulosa, extensión
centrífuga alrededor de la ingle, con prurito.
a Los dermatofitos son responsables de las micosis de uñas (onicomicosis) que requieren un tratamiento prolongado (12 a 18 meses con griseofulvina), y por tanto en la
práctica difícil de cumplir. Los fracasos y las recaídas son frecuentes.
b En el intertrigo candidiásico, las lesiones se asientan a nivel de los primero y segundo espacios interdigitales.
Capítulo 4
110
Dermatofitosis
Infecciones cutáneas bacterianas
Patología dermatológica
Impétigo
– Infección dermo-epidérmica benigna y contagiosa. Los gérmenes responsables son el
estreptococo beta-hemolítico del grupo A y el Staphylococcus aureus, a menudo asociados
en un misma lesión. La transmisión se efectúa por contacto directo, la favorecen la falta de
agua y de higiene.
– Las formas primitivas afectan sobre todo a los niños. Las formas que complican una
dermatosis pruriginosa subyacente (pediculosis, sarna, eczema, herpes, varicela, etc.) son
más frecuentes en adultos.
Signos clínicos
– Impétigo clásico (no ampolloso): vesículas-bullas fláccidas en piel eritematosa seguidas de
costras amarillentas que no dejan cicatriz. Preferentemente se localizan en el perímetro de la
boca y la nariz, las extremidades, cuero cabelludo.
– Impétigo ampolloso: grandes ampollas fláccidas y grandes erosiones en la región ano-genital
en los recién nacidos y niños lactantes.
– Ectima: impétigo profundo, necrótico, que deja cicatriz, favorecido por la inmunodepresión
(p.ej. infección por VIH, malnutrición), la diabetes y el alcoholismo.
– Sea cual sea el aspecto de las lesiones: ausencia de fiebre u otros signos generales.
– Complicaciones posibles:
• absceso, píodermitis, celulitis, linfangitis, osteomielitis, septicemia;
• glomerulonefritis aguda (buscarla sistemáticamente).
Tratamiento
– Impétigo clásico poco extendido (menos de 5 elementos localizados en la misma región):
• Limpiar con agua y jabón antes de aplicar mupirocina, secar.
• Aplicar mupirocina al 2%, 3 veces/día durante 7 días. Revalorar al cabo de 3 días. Si no
mejora, administrar un antibiótico por vía oral.
• Cortar las uñas. Cubrir las lesiones con un apósito, si es posible, para evitar tocarlas.
– Impétigo clásico extendido (más de 5 elementos o varias regiones afectadas), impétigo
ampolloso, ectima, impétigo abscesificado; paciente inmunodeprimido; fracaso del
tratamiento local:
• Limpiar con agua y jabón 2 o 3 veces/día, secar.
• Cortar las uñas. Cubrir las lesiones con un apósito, si es posible, para evitar tocarlas.
• Abrir los abscesos.
• Administrar una antibioterapia orala:
cefalexina VO durante 7 días
Recién nacidos menores de 7 días: 50 mg/kg/día divididos en 2 tomas
Recién nacidos de 7 a 28 días: 75 mg/kg/día divididos en 3 tomas
Niños de 1 mes a 12 años: 25 a 50 mg/kg/día divididos en 2 tomas
Niños mayores de 12 años y adultos: 2 g/día divididos en 2 tomas
a En caso de alergia a la penicilina únicamente (resistencia a los macrólidos común):
azitromicina VO durante 3 días (niños: 10 mg/kg/día en una toma; adultos: 500 mg/día en una toma), o
eritromicina VO durante 7 días (niños: 30 a 50 mg/kg/día divididos en 2 o 3 tomas; adultos: 3 g/día divididos en
3 tomas)
111
4
Capítulo 4
o cloxacilina VO durante 7 días
Niños mayores de 10 años: 50 mg/kg/día divididos en 3 tomas
Adultos: 3 g/día divididos en 3 tomas
Observación: en caso de lesiones peri-umbilicales en el recién nacido, administrar la
cloxacilina IV (ver tabla página 178, Capítulo 7).
– En todos los casos:
• No llevar a los niños afectados a la escuela (pueden regresar a la escuela 24 a 48 horas
después de empezar el tratamiento antibiótico).
• Buscar y tratar una dermatosis subyacente: pediculosis, sarna, eczema, herpes, tiña o un
foco ORL.
• Detectar y tratar los sujetos que hayan estado en contacto con los afectados.
• Buscar una proteinuria mediante tira reactiva, 3 semanas después de la infección.
Forúnculo y ántrax
Infección de un folículo pilo-sebáceo, a menudo debido a Staphylococcus aureus. Los factores que
la favorecen están: portación nasal de S. aureus, las maceraciones, los traumatismos cutáneos, la
falta de higiene; la diabetes, la desnutrición, una carencia de hierro o una inmunodepresión.
Signos clínicos
– Forúnculo: nódulo eritematoso, caliente, doloroso, coronado por una pústula en cuyo centro
hay un pelo, que tras fluctuar y romperse elimina el producto de la necrosis. Deja una cicatriz
residual. Preferentemente se localiza en los muslos, las ingles, las axilas, el cuello y la espalda.
Ausencia de fiebre.
– Ántrax: placa inflamatoria formada por muchos forúnculos a veces con fiebre y adenopatías
satélites. Deja una cicatriz deprimida.
Tratamiento
– Forúnculo aislado:
• Limpiar con agua y jabón 2 veces al día y recubrir con un vendaje seco.
• Aplicar compresas empapadas en agua caliente para favorecer el drenaje espontáneo del
forúnculo.
• Después del drenaje, lavar y aplicar un vendaje seco hasta que cicatrice.
– Forúnculo de la cara, forúnculos múltiples, ántrax o forúnculo en personas inmunodeprimidas:
• Mismos cuidados locales.
• Asociar sistemáticamente una antibioterapia durante 7 díasb:
cefalexina VO
Recién nacidos menores de 7 días: 50 mg/kg/día divididos en 2 tomas
Recién nacidos de 7 a 28 días: 75 mg/kg/día divididos en 3 tomas
Niños de 1 mes a 12 años: 25 a 50 mg/kg/día divididos en 2 tomas
Niños mayores de 12 años y adultos: 2 g/día divididos en 2 tomas
b En caso de alergia a los betalactámicos:
clindamicina VO (niños: 30 mg/kg/día divididos en 3 tomas; adultos: 1800 mg/día divididos en 3 tomas)
112
Patología dermatológica
o amoxicilina/ácido clavulánico (co-amoxiclav) VO
La dosis es expresada en amoxicilina:
Niños < 40 kg: 45 a 50 mg/kg/día divididos en 2 tomas (formulación 8:1 o 7:1) o en 3 tomas
(formulación 4:1)
Niños ≥ 40 kg y adultos: 1500 a 2000 mg/día según la presentación disponible:
8:1: 2000 mg/día = 2 cp de 500/62,5 mg 2 veces por día
7:1: 1750 mg/día = 1 cp de 875/125 mg 2 veces por día
4:1: 1500 mg/día = 1 cp de 500/125 mg 3 veces por día
La dosis de ácido clavulanico no debe sobrepasar 12,5 mg/kg/día o 375 mg/día.
– En todos los casos: lavado frecuente de manos, lavar sábanas.
4
Erisipela y celulitis
Infecciones cutáneas agudas, generalmente debidas al estreptococo beta-hemolítico del grupo
A y en ocasiones al Staphylococcus aureus (resistente a meticilina–MRSA–incluido). Las
recidivas son frecuentes en adultos.
Signos clínicos
– Área eritematosa, edematosa, dolorosa y caliente, de borde bien delimitado, habitualmente
localizada en las extremidades inferiores y en ocasiones en la cara.
– Suele acompañarse de fiebre, adenopatías satélites y linfangitis.
– Buscar una puerta de entrada (mordedura, picada, úlcera, herida, intertrigo, eczema,
micosis, etc.).
– Evolución rara a fascitis necrosante (Capítulo 10).
– Complicaciones generales poco frecuentes: septicemia, glomerulonefritis aguda.
Tratamiento
– En todos los casos:
• Marcar con un rotulador los contornos del eritema para seguir su evoluciónc.
• Guardar cama con la pierna levantada, tratamiento del dolor (Capítulo 1).
• Antibioterapia por vía oral o IV según la gravedad.
• Tratamiento de la puerta de entrada.
• Los antinflamatorios no esteroideos están contraindicados (riesgo de fascitis necrosante).
• Proteinuria mediante tira reactiva, 3 semanas después de la infección para descartar una
glomerulonefritis.
• Vacunación antitetánica: ver Tétanos (Capítulo 7).
– Hospitalizar en los casos siguientes: niños menores de 3 meses, compromiso del estado
generald, complicaciones locales, personas de riesgo (patologías crónicas, ancianos), riesgo
de no cumplimiento o fracaso del tratamiento ambulatorio. Los otros pacientes pueden ser
manejados de forma ambulatoria.
c El eritema regresa si el tratamiento es eficaz. Si el eritema se extiende, pensar en un fracaso del tratamiento
(infección por un MRSA o infección necrosante).
d Compromiso del estado general en niños: llanto débil o gemidos, niño somnoliento y difícil de despertar, no
sonriente, mirada vacía o ansiosa, palidez o cianosis, hipotonía general.
113
Capítulo 4
– Tratamiento antibiótico en el paciente ambulatorioe:
cefalexina VO durante 7 a 10 días
Niños de 1 mes a 12 años: 25 a 50 mg/kg/día divididos en 2 tomas
Niños mayores de 12 años y adultos: 2 g/día divididos en 2 tomas
o
amoxicilina/ácido clavulanico (co-amoxiclav) VO durante 7 a 10 días. La dosis es expresada en
amoxicilina:
Niños < 40 kg: 45 a 50 mg/kg/día divididos en 2 tomas (formulación 8:1 o 7:1) o en 3 tomas
(formulación 4:1).
Niños ≥ 40 kg y adultos: 1500 a 2000 mg/día según la presentación disponible:
8:1: 2000 mg/día = 2 cp de 500/62,5 mg 2 veces por día
7:1: 1750 mg/día = 1 cp de 875/125 mg 2 veces por día
4:1: 1500 mg/día = 1 cp de 500/125 mg 3 veces por día
La dosis de ácido clavulanico no debe sobrepasar 12,5 mg/kg/día o 375 mg/día.
– Tratamiento antibiótico en el hospitalf:
• Tratamiento de elección:
cloxacilina perfusión IV en 60 minutosg
Niños de 1 mes a 12 años: 50 a 100 mg/kg/día divididos en 4 perfusiones
Niños mayores de 12 años y adultos: 4 g/día divididos en 4 perfusiones
o
amoxicilina/ácido clavulanico (co-amoxiclav) inyección IV lenta (3 minutos) o perfusión IV
(30 minutos). La dosis es expresada en amoxicilina:
Niños: 80 a 100 mg/kg/día divididos en 3 inyecciones o perfusiones
Adultos: 3 g/día divididos en 3 inyecciones o perfusiones
Si el paciente mejora (desaparición de la fiebre y mejora del eritema y del edema) tras
48 horas, relevar con cefalexina o amoxicilina/ácido clavulanico VO a las dosis indicadas
más arriba hasta completar 7 a 10 días de tratamiento.
• En ausencia de mejoría tras 48 horas de tratamiento, sospecha de S. aureus resistente a
meticilina:
clindamicina perfusión IV en 30 minutosh
Niños de 1 mes y más: 30 mg/kg/día divididos en 3 perfusiones
Adultos: 1800 mg/día divididos en 3 perfusiones
Relevar tras 48 horas con clindamicina VO a las mismas dosis hasta completar 7 a 10 días
de tratamiento.
• En caso de fascitis necrosante: transferir urgentemente a cirugía, iniciar la antibioterapia IV
mientras se espera el traslado.
e En pacientes alérgicos a las penicilinas, clindamicina VO durante 7 a 10 días:
Niños: 30 mg/kg/día divididos en 3 tomas; adultos: 1800 mg/día divididos en 3 tomas
f En pacientes alérgicos a las penicillinas, clindamicina perfusión IV (como más arriba).
g El polvo de cloxacilina se reconstituye en 4 ml de agua ppi. Después cada dosis de cloxacilina se diluye en
5 ml/kg de cloruro sódico al 0,9% o de glucosa al 5% en los niños menores de 20 kg y en 100 ml de cloruro
sódico al 0,9% o de glucosa al 5% en los niños de 20 kg y más y en los adultos.
h Cada dosis de clindamicina se diluye en 5 ml/kg de cloruro sódico al 0,9% o de glucosa al 5% en los niños
menores de 20 kg y en 100 ml de cloruro sódico al 0,9% o de glucosa al 5% en los niños de 20 kg y más y en los
adultos.
114
Carbunco
Patología dermatológica
– El carbunco es una infección debida al Bacillus anthracis que afecta a los herbívoros (ovejas,
cabras, vacas, camellos, caballos, etc.). La infección se transmite al hombre por contacto de la
piel lesionada con animales enfermos o muertos por carbunco. Las personas expuestas son los
ganaderos y las personas que manipulan la piel o la lana o las carcasas de animales infectados.
– La enfermedad está presente en Europa del Este, Asia Central, en la ribera mediterránea,
África y América del sur.
– Existe también una forma pulmonar (transmitida por inhalación) y una forma digestiva
(transmitida por la ingestión de carne contaminada).
Signos clínicos
– En zonas descubiertas (cabeza, cuello, extremidades): pápula que se convierte en vesícula
pruriginosa. Evolución hacia una ulceración rodeada y una escara negruzca indolora, con
importante edema, linfangitis y adenopatías regionales.
– La infección se considera severa si la lesión:
• está localizada en la cabeza o el cuello, o
• se acompaña de signos generales (taquicardia, taquipnea, hipotensión, hiper/hipotermia), o
• se acompaña de edema maligno, o
• es extensa, bullosa o múltiple.
Laboratorio
– A partir del líquido vesiculara: cultivo y antibiograma (pocas veces disponible) o examen
directo del frotis después de tinción de Gram.
– PCR (laboratorios especializados).
Tratamiento
Carbunco cutáneo simple
– No abrir la escara; vendaje seco diario.
– Antibioterapia durante 7 a 10 días:
• En ausencia de datos sobre la sensibilidad de la cepa:
Se recomienda ciprofloxacino VO como primera línea, incluso en mujeres embarazadas o
lactantes y niños:
Niños: 30 mg/kg/día divididos en 2 tomas (max. 1 g/día)
Adultos: 1 g/día divididos en 2 tomas
Las alternativas posibles son:
doxiciclina VO (excepto en mujeres embarazada o lactantes y niños menores de 8 años)
Niños de 8 a 12 años: 100 mg/día divididos en 2 tomas
Niños mayores de 12 años y adultos: 200 mg/día divididos en 2 tomas
o
clindamicina VO (en mujeres embarazadas o lactantes y niños menores de 8 años, p.ej.):
Niños: 30 mg/kg/día divididos en 3 tomas (max. 1800 mg/día)
Adultos: 1800 mg/día divididos en 3 tomas
a Conservación (transporte incluido) de las muestras: 7 días máximo, en cadena de frio (en su defecto, < 30°C).
115
4
Capítulo 4
• Si las penicilinas son eficaces (sensibilidad conocida):
amoxicilina VO
Niños: 100 mg/kg/día divididos en 3 tomas
Adultos: 3 g/día divididos en 3 tomas
Carbunco cutáneo severo
– Doble antibioterapia durante 14 días:
Cualquiera que sea el protocolo utilizado, no mezclar los dos medicamentos en una
misma infusión (incompatibilidad).
• En ausencia de datos sobre la sensibilidad de la cepa:
ciprofloxacino perfusión IV en 60 minutosb
Niños: 30 mg/kg/día divididos en 3 perfusiones
Adultos: 1200 mg/día divididos en 3 perfusiones
+
clindamicina perfusión IV en 30 minutosb
Niños de 1 mes y más: 40 mg/kg/día divididos en 3 perfusiones (max. 2700 mg/día)
Adultos: 2700 mg/día divididos en 3 perfusiones
• Si las penicilinas son eficaces (sensibilidad conocida):
ampicilina IV
Niños de 1 mes y más: 200 mg/kg/día divididos en 3 inyecciones
Adultos: 12 g/día divididos en 3 inyecciones
+
clindamicina perfusión IV como más arriba.
Tomar el relevo por vía oral en cuanto sea posible, para completar 14 días de tratamiento
con ciprofloxacino + clindamicina o amoxicilina + clindamicina VO a las dosis utilizadas en el
tratamiento del carbunco cutáneo simple.
– Cuidados intensivos: tratamiento sintomático del choque (ver Estado de shock, Capítulo 1);
puede necesitarse traqueotomía y ventilación asistida.
Prevención
– Antibioprofilaxis en caso de exposición cutánea conocida: mismo tratamiento VO que para el
carbunco simple durante 10 días.
– Vacunación del ganado; incineración o enterramiento de las carcasas.
b Cada dosis de ciprofloxacino y de clindamicina se diluye en 5 ml/kg de cloruro sódico al 0,9% o de glucosa al 5%
o en los niños de menos de 20 kg y en 100 ml de cloruro sódico al 0,9% o de glucosa al 5% en los niños de 20 kg
y más y en los adultos. El ciprofloxacino debe ser administrado más lentamente que la clindamicina.
116
Revisión: Octubre 2016
Treponematosis endémicas
Patología dermatológica
Las treponematosis endémicas son infecciones bacterianas debidas a 3 variedades de
treponemas (diferentes del Treponema pallidum) cuya transmisión entre humanos puede ser
directa o indirecta.
Las 3 treponematosis endémicas dan una serología sifilítica positiva (TPHA-VDRL) pero este
examen no resulta necesario para establecer el diagnóstico que ante todo es clínico. No hay un
examen de laboratorio que pueda distinguir las distintas treponematosis.
Para el diagnóstico y tratamiento de la sífilis, ver Infecciones genitales, Capítulo 9.
Signos clínicos
Ver cuadro en la página siguiente.
Tratamiento
Pian
azitromicina VO
Niños y adultos: 30 mg/kg dosis única (max. 2 g)
o
benzatina bencilpenicilina IM
Niños menores de 30 kg (o menores de 10 años): 600 000 UI dosis única
Niños de 30 kg y más (o de 10 años y más) y adultos: 1,2 MUI dosis única
Pinta y bejel
benzatina bencilpenicilina IM
Niños menores de 30 kg (o menores de 10 años): 600 000 UI dosis única
Niños de 30 kg y más (o de 10 años y más) y adultos: 1,2 MUI dosis única
En caso de alergia a la penicilina:
eritromicina VO
Niños: 50 mg/kg/día divididos en 2 o 3 tomas durante 14 días
Adultos: 2 a 3 g/día divididos en 2 o 3 tomas durante 14 días
o
doxiciclina VO (excepto en mujeres embarazadas o lactantes y niños menores de 8 años)
Niños mayores de 8 años: 100 a 200 mg/día en 1 o 2 tomas durante 14 días
Adultos: 200 mg/día en 1 o 2 tomas durante 14 días
Observaciones:
– La antibioterapia cura los accidentes recientes y puede aliviar los dolores de las osteítis.
Puede resultar insuficiente en caso de lesiones tardías.
– La serología sifilítica continuará siendo positiva a pesar de la curación clínica.
Tratamiento de los contactos y casos latentes
Debe administrarse el mismo tratamiento a todos los contactos sean o no sintomáticos y a
todos los casos latentes (personas asintomáticas con serología sifilítica positiva) en zona
endémica.
117
4
Treponema pertenue
Treponema carateum
Regiones forestales cálidas y húmedas
Zona tropical de América Latina
Población
Niños entre 4 y 14 años
Niños y adultos
Accidentes
secundarios
Aparece 3 semanas después del chancro, Pintides: manchas oscuras azuladas y manchas
evoluciona por accesos y se cura espontá- claras rosadas o blancas en todo el cuerpo.
neamente:
• Pianomas cutáneos o mucosos (lesiones
papilomatosas, vegetantes, muy contagiosas)
• Pianides aislados o asociados a los pianomas
(lesiones papulosas, escamosas, anulares,
poco contagiosas)
• Osteoperiostitis de los huesos largos (falanges,
huesos propios de la nariz, tibias)
Repartición
geográfica
Accidentes
primarios
Accidentes
terciarios
Chancro piánico: ulceración de color carne, no
indurada, pruriginosa, en las extremidades
inferiores en un 95% de los casos, con
adenopatía satélite.
Cicatrización espontánea o desarrollo de un
pianoma voluminoso rodeado de pianomas
más pequeños.
Bejel
Treponema pallidum variedad M
Regiones secas, semi-desérticas del Oriente
Medio y de África
Poblaciones nómadas, niños en particular
Placa eritemato-escamosa anular en zona Chancro discreto: placa papulosa con
descubierta (cara, extremidades) parecida a frecuencia localizada en las mucosas o en los
una dermatofitosis. Desaparece espontánea- pliegues de flexión con adenopatía satélite.
mente dejando una cicatriz.
• Placas mucosas bucales frecuentes: ulceraciones muy contagiosas, redondas, inflamadas,
recubiertas de una capa blanquecina, sangran
fácilmente, localizadas (cara interna de los
labios, mejillas, lengua, comisura labial)
• Placas mucosas ano-genitales (raras)
• Lesiones cutáneas raras, de aspecto vegetante, localizadas en los pliegues
• Accidentes óseos precoces idénticos al pian
localizados en las piernas y el antebrazo
Después de algunos años de latencia:
Manchas blancas simétricas en las extremi- Después de algunos años de latencia:
• Periostitis, osteítis dolorosas e invalidantes dades, definitivas incluso tras el tratamiento. • Gomas de las partes blandas y de los huesos
• Rinofaringitis ulcerosa y mutilante
largos
•Nódulos extra articulares
• Sifílides cutáneas superficiales
• Nódulos yuxta articulares
• Manchas hipo e hiperpigmentadas como
en el caso de la pinta
Capítulo 4
118
Agente
patógeno
Pinta
Pian
Patología dermatológica
Lepra
Infección bacteriana crónica, endémica, estrictamente humana, debida al Mycobacterium
leprae. Poco contagiosa, la lepra se transmite por contacto directo, estrecho y frecuente, sobre
todo a nivel familiar. Los niños son especialmente receptivos.
Signos clínicos
Ante cualquier lesión cutánea hipopigmentada o ante toda neuropatía periférica, debe
pensarse en la lepra. En caso de sospechar que pueda tratarse de esta enfermedad, hacer un
examen clínico completo:
– piel y mucosas (desnudar al enfermo),
– examen neurológico: sensibilidad táctil, álgica (test de pinchar-tocar) y térmica (test del
calor-frío),
– palpación de los trayectos nerviosos.
Existen diferentes formas clínicas y diferentes clasificaciones de la lepra.
La clasificación de Ridley y Jopling cuenta 5 formas determinadas por el índice bacteriológico.
La clasificación clínica simplificada de la OMS sólo distingue 3 formas (ver más adelante).
Clasificación de Ridley y Jopling
Formas paucibacilares
(las menos contagiosas)
Tuberculoide
Borderline
Tuberculoide
T.T.
B.T.
Borderline
B.B.
Formas multibacilares
(las más contagiosas)
Borderline
Lepromatosa
Lepromatosa
B.L.
L.L.
Lepra tuberculoide
– Las neuritis hipertróficas ocupan un primer plano: dolor, induración y aumento del volumen
de los nervios; hipo o anestesia térmica, después táctil y álgica. Son responsables de males
perforantes localizados y de mutilaciones de las extremidades.
– Lesión cutánea única o poco numerosas:
• placa infiltrada con los bordes elevados bien delimitados, con un centro atrófico
hipopigmentado,
o
• mácula eritematosa sobre piel clara e hipopigmentada sobre piel oscura.
– Hipo o anestesia cutánea, ausencia de sudoración y de vellosidad.
Lepra lepromatosa
– Las lesiones cutáneo mucosas múltiples ocupan un primer plano:
• máculas (léprides), pápulas o nódulos infiltrados (lepromas) bilaterales simétricos,
pigmentados, inicialmente sin pérdida de sensibilidad, localizados en la cara, el pabellón
de la oreja, en las extremidades superiores e inferiores;
• rinitis con costras y sangrante;
• edemas de las extremidades inferiores.
– Neuritis hipertróficas tardías.
119
4
Capítulo 4
Lepras borderline
Formas intermedias entre las formas tuberculoides y las lepromatosas.
Lepra indeterminada (forma I)
Forma no clasificada en la clasificación de Ridley y Jopling, frecuente en los niños: mácula única
bien delimitada, hipopigmentada sobre piel oscura, ligeramente eritematosa en piel clara. La
ausencia de sudoración y de vellosidad y la pérdida de sensibilidad son inconstantes.
Se cura espontáneamente o se transforma en lepra determinada: tuberculoide o lepromatosa.
Reacciones leprosas
– Reacciones de reversión: en pacientes borderline sometidos a tratamiento, evolución hacia la
forma tuberculoide. Modificación de las lesiones cutáneas que se inflaman y se vuelven
dolorosas con riesgo de necrosis y de ulceración. Aparición de neuritis agudas hiperálgicas
(nervio cubital) que requiere un tratamiento urgente (ver página siguiente) pues hay un
riesgo muy elevado de secuelas permanentes.
– Reacciones de degradación: en pacientes borderline no tratados, evolución hacia la forma
lepromatosa. Son difíciles de distinguir de las reacciones de reversión.
– Eritema nudoso: nódulos dermo-hipodérmicos de las extremidades, sensibles, rojo-violáceos
y después amarillentos, que evolucionan por accesos. Sólo se ve en la lepra lepromatosa, en
el transcurso del primer año de tratamiento.
A fin de facilitar el diagnóstico y de favorecer la instauración rápida de un tratamiento, la OMS
ha simplificado la clasificación de la lepra y sólo distingue 3 formas:
– Lepra multibacilar = más de 5 lesiones cutáneas
– Lepra paucibacilar = 2 a 5 lesiones cutáneas
– Lepra paucibacilar con lesión cutánea única
Laboratorio
Buscar bacilos ácido-alcohol-resistentes para coloración de Ziehl-Neelsen:
– sobre frotis nasal,
– sobre frotis obtenido por biopsia cutánea exangüe del lóbulo de la oreja y de una lesión.
En general, en la forma tuberculoide, no se encuentran bacilos.
Tratamiento
Tratamiento de la lepra
– La lepra es una enfermedad curable. Una antibioterapia precoz permite evitar las secuelas
funcionales y la transmisión de la enfermedad.
– En países endémicos, existen programas nacionales. Informarse.
– Las tasas de resistencia y de un gran número de recidivas después del tratamiento en
monoterapias ha llevado a utilizar tratamientos combinados eficaces y fáciles de administrar
en el terreno para los que no se han detectado resistencias.
– Enseñar al paciente a reconocer y señalar rápidamente reacciones leprosas o una recaída a
fin de modificar o reiniciar el tratamiento.
120
Patología dermatológica
Esquemas terapéuticos recomendados por la OMS según clasificación clínica simplificada
Niños
menores de
10 años
Niños de
10 a 14 años
Adultos
Duración
Lepra multibacilar
Lepra paucibacilar
(más de 5 lesiones cutáneas) (2 a 5 lesiones cutáneas)
dapsone VO: 25 mg/día
auto-administrados
+ rifampicina VO: 300 mg en
una toma mensual bajo
vigilancia
+ clofazimina VO: 100 mg en
una toma mensual bajo
vigilancia
y 50 mg 2 veces a la semana
auto-administrados
dapsona VO: 25 mg/día
auto-administrados
+ rifampicina VO: 300 mg
en una toma mensual
bajo vigilancia
Lepra paucibacilar con
lesión cutánea única
4
dapsona VO: 50 mg/día
dapsona VO: 50 mg/día
auto-administrados
auto-administrados
+ rifampicina VO: 450 mg en + rifampicina VO: 450 mg
una toma mensual bajo
en una toma mensual bajo
vigilancia
vigilancia
+ clofazimina PVO: 150 mg
en una toma mensual bajo
vigilancia
y 50 mg auto-administrados
un día de cada dos
dapsona VO: 100 mg/día
auto-administrados
+ rifampicina VO: 600 mg en
una toma mensual bajo
vigilancia
+ clofazimina PVO: 300 mg
en una toma mensual bajo
vigilancia
y 50 mg/día autoadministrados
12 meses
dapsona VO: 100 mg/día
rifampicina VO: 600 mg
auto-administrados
+ ofloxacino VO: 400 mg
+ rifampicina VO: 600 mg + minociclina VO: 100 mg
en una toma mensual bajo
vigilancia
6 meses
dosis única
Tratamiento de las reacciones leprosas
– Reacción de reversión o de degradación
prednisolona (o prednisona ) VO: 1 mg/kg/día durante de 3 a 5 días y después ir
disminuyendo la dosis progresivamente (reducir la dosis en un 10% cada semana).
– Eritema nudoso leproso
clofazimina VO, 100 a 300 mg/día asociada a un antinflamatorio no esteroideo (no
administrar dosis superiores o iguales a 300 mg/día durante más de 3 meses).
121
Capítulo 4
Herpes y zona
Herpes cutáneo
Infección reincidente de la piel y de las mucosas debida al herpes simplex virus. La expresión
clínica es diferente si se trata de una primo-infección.
Signos clínicos
– Herpes labial reincidente: sensación de irritación, seguida de erupción vesicular sobre fondo
eritematoso; sobre los labios (« botón de fiebre »), alrededor de la boca, con una extensión
posible al resto de la cara. Corresponde a una reactivación del virus tras una primo-infección.
Ni malestar, ni adenopatías, ni fiebre.
– Estar muy atento a otras localizaciones: bucal (Estomatitis, Capítulo 3), genita (Úlceras
genitales, Capítulo 9), ocular y a las sobreinfeciones bacterianas.
Tratamiento
– Limpiar con agua y jabón 2 veces al día hasta que las lesiones se curen.
– En caso de sobreinfección bacteriana: antibioterapia como para el impétigo.
Zona (zoster)
Infección viral aguda debida al virus de la varicela-zona. La varicela es la primo-infección, el
zona la reactivación del virus.
Signos clínicos
– Dolores neurálgicos unilaterales, seguidos de la aparición de una placa eritematosa
recubierta de vesículas agrupadas en racimo, localizada en el trayecto de una raíz nerviosa.
– La lesión suele localizarse en el tórax pero el zona puede desarrollarse en la cara con riesgo
de complicación ocular.
– Más frecuente en adultos.
Tratamiento
– Similar al del herpes, con además un tratamiento analgésico sistemático: paracetamol VO
3 veces al día (ver Dolor, Capítulo 1).
– El aciclovir VO administrado dentro de las primeras 48 horas después de la aparición de las
lesiones está indicado sólo para las formas graves: lesiones necróticas, extensivas o
localizadas en la cara con riesgo de afectar la región ocular (ver Infección por VIH y SIDA,
página 232, Capítulo 8).
122
Otras dermatosis
Patología dermatológica
Eczema
– Eczema agudo: placa eritematosa, vesiculosa, supurante, pruriginosa, con bordes dispersos y
mal delimitados.
– Eczema crónico: placa eritemato-escamosa seca, mal delimitada y pruriginosa.
– Buscar una causa (alergia de contacto, micosis o infección bacteriana a distancia,
desnutrición) y antecedentes familiares.
Tratamiento
– Limpiar con agua y jabón 2 veces al día.
– Seguidamente aplicar:
• para un eczema agudo: loción de calamina 2 veces al día
• para un eczema crónico: pomada de óxido de zinc 2 veces al día
– Buscar y tratar una dermatosis subyacente (sarna, piojos, etc.)
– En caso de sobreinfección: tratar como un impétigo.
– En caso de prurito intenso, antihistamínicos (clorfenamina o prometazina VO en las dosis
indicadas página siguiente) durante unos pocos días.
Dermatitis seborreica
La dermatitis seborreica es una dermatosis inflamatoria crónica que puede localizarse en áreas
ricas en glándulas sebáceas. Esta dermatosis es más común en pacientes infectados con VIH.
Signos clínicos
– Placas eritematosas cubiertas por escamas amarillas en cuero cabelludo, cara (a las nasales,
cejas, borde palpebral), esternón, columna vertebral, periné y pliegues cutáneos.
Tratamiento
– Limpiar con agua y jabón 1 a 2 veces/día. Aplicar un champú en cuero cabelludo.
– Hidrocortisona al 1%: 1 to 2 aplicaciones/día en capa fina, durante 7 días como máximo
– No aplicar en caso de sobreinfección bacteriana. Tratar primero la sobreinfección (ver
Impétigo).
123
4
Capítulo 4
Urticaria
– Pápulas eritematosas, edematosas, pruriginosas, fugaces y migrantes que se parecen a las
picaduras de ortigas.
– Buscar una causa: alimentos, medicamentos (antibióticos sobre todo), picadura de insecto,
infección bacteriana o parasitaria en el estadio de invasión (ascaridiasis, anguiluliasis,
anquilostomiasis, esquistosomiasis, loasis) o viral (hepatitis B o C); enfermedad general
(cáncer, lupus, distiroidosis, vasculitis).
Tratamiento
– Si el prurito es intenso, antihistamínicos:
clorfenamina VO
Niños de 1 a 2 años: 1 mg 2 veces al día
Niños de 2 a 6 años: 1 mg 4 a 6 veces al día (máx. 6 mg/día)
Niños de 6 a 12 años: 2 mg 4 a 6 veces al día (máx. 12 mg/día)
Niños de más de 12 años y adultos: 4 mg 4 a 6 veces al día (máx. 24 mg/día)
o, en su defecto,
prometazina VO
Niños de 2 a 5 años: 10 mg/día divididos en 2 tomas
Niños de 5 a 10 años: 10 a 25 mg/día divididos en 2 tomas
Niños de más de 10 años y adultos: 75 mg/día divididos en 3 tomas
– En caso de reacción anafiláctica, ver Estado de shock (Capítulo 1).
Pelagra
Dermatosis debida a un déficit de niacina (vitamina PP) y/o de triptófano (en las personas que
sólo se alimentan de sorgo; en caso de mala absorción o de hambruna).
Signos clínicos
Clásicamente conocida como “enfermedad de las 3 D” (dermatosis, diarrea, demencia):
– Placas rojo oscuras, bien delimitadas, simétricas, localizadas en las zonas expuestas (frente,
cuello, antebrazo, piernas), piel fina fisurada, pigmentada, a veces descamación ampollosa
hemorrágica.
– Se le asocian problemas digestivos (glositis, estomatitis, diarrea) y neurológicos centrales
que pueden llegar a ser graves.
Tratamiento
– nicotinamida (vitamina PP) VO
Niños y adultos: 300 a 500 mg/día divididos en 2 tomas, hasta la curación completa, asociado
a alimentación rica en proteínas.
– En caso de epidemia de pelagra, por ejemplo en un campo de refugiados, es imprescindible
modificar la ración alimenticia (aporte de cacahuetes o legumbres secas) a fin de cubrir las
necesidades cotidianas (del orden de 15 mg/día en los adultos).
124
Capítulo 5:
Patología oftalmológica
Xeroftalmia (carencia de vitamina A) ...........................................................................127
Conjuntivitis..................................................................................................................129
Conjuntivitis del recién nacido...............................................................................130
Querato-conjuntivitis viral epidémica ...................................................................131
Tracoma........................................................................................................................132
Celulitis periorbitaria y orbitaria...................................................................................134
Otras patologías............................................................................................................136
Oncocercosis .........................................................................................................136
Loasis.....................................................................................................................136
Pterigión................................................................................................................136
Cataratas...............................................................................................................137
5
Xeroftalmia (carencia de vitamina A)
Patología oftalmológica
El término xeroftalmia designa el conjunto de manifestaciones oculares de la carencia de
vitamina A. En ausencia de tratamiento, la xeroftalmia evoluciona con gran rapidez hacia una
ceguera definitiva.
En zonas endémicas, la carencia de vitamina A y la xeroftalmia afectan principalmente a los niños
(en particular, a niños que padecen desnutrición o sarampión) y a las mujeres embarazadas.
Los trastornos debidos a la carencia de vitamina A pueden ser prevenidos mediante la
administración sistemática de retinol.
Signos clínicos
– El primer estadío es la hemeralopia (ceguera crepuscular): cuando cae la noche, los niños
afectados chocan con objetos a su paso y al final acaban por no querer moverse.
– Después, los otros signos clínicos aparecen gradualmente:
• Xerosis conjuntival: conjuntiva bulbar seca, deslustrada, espesa, plegada e insensible
• Mancha de Bitot: placa mucosa, gris argentado sobre la conjuntiva bulbar, a menudo
bilateral (signo específico pero no siempre presente)
• Xerosis corneal: córnea seca y deslustrada
• Ulceraciones de la córnea
• La queratomalacia (estadío terminal): la córnea se reblandece y después le sigue una
perforación del globo ocular y la ceguera irreversible. En este estadío, el examen
oftalmológico debe hacerse con mucho cuidado (riesgo de ruptura de la córnea).
Tratamiento
Es indispensable administrar tratamiento durante los estadíos precoces para evitar la aparición
de complicaciones graves. Mientras las ulceraciones afecten menos de un tercio de la córnea y
la pupila no haya resultado dañada, la visión puede estar conservada. También hay que tratar
el estadío irreversible de queratomalacia para salvar el otro ojo y la vida del paciente.
– Retinol (vitamina A) VO
En niños y adultos (a excepción de mujeres embarazadas), el tratamiento es el mismo sea
cual sea el estadío de la enfermedad:
Niños de 6 a 12 meses (o < 8 kg): 100 000 UI en una toma los días 1, 2 y 8
Niños de más de un año (o > 8 kg): 200 000 UI en una toma los días 1, 2 y 8
Adultos: 200 000 UI en una toma los días 1, 2 y 8
Una carencia de vitamina A es excepcional en niños de pecho de menos de 6 meses. Si fuera
necesario: 50 000 UI en una toma los días 1, 2 y 8.
En mujeres embarazadas, el tratamiento es diferente según el estadío:
• Hemeralopia o manchas de Bitot: no sobrepasar las dosis de 10 000 UI/día o 25 000 UI/semana
(riesgo de malformación fetal) durante 4 semanas como mínimo.
• Lesiones de la córnea: el riesgo de ceguera supera el riesgo de teratogenia: 200 000 UI en
una toma los días 1, 2 y 8.
127
5
Capítulo 5
– La afección corneal es una urgencia médica. Además de administrar inmediatamente retinol,
tratar o prevenir sistemáticamente una infección bacteriana secundaria: aplicar tetraciclina
oftálmica al 1% 2 veces al día (nunca utilizar colirios que contengan corticoides) y cubrir con
un apósito ocular después de cada aplicación.
Prevención
– Administrar sistemáticamente retinol VO a los niños que padezcan sarampión (una dosis los
días 1 y 2).
– En las zonas donde la avitaminosis A es frecuente, suplemento de retinol VO:
Niños menores de 6 meses: una dosis única de 50 000 UI
Niños de 6 a 12 meses: una dosis única de 100 000 UI cada 4 a 6 meses
Niños entre 1 y 5 años: una dosis única de 200 000 UI cada 4 a 6 meses
Mujeres (tras el parto): una dosis única de 200 000 UI inmediatamente o en las 8 semanas
siguientes al parto
Observación: anotar las dosis administradas en la cartilla sanitaria y respetar la posología para
evitar sobredosis. Una hipervitaminosis A puede provocar una hipertensión intracraneal
(abombamiento de la fontanela en los niños lactantes; cefaleas, nauseas, vómitos), y en caso
de intoxicación grave, alteraciones de la conciencia y convulsiones. Estos síntomas son
transitorios, requieren vigilancia y tratamiento sintomático, si fuera necesario.
128
Conjuntivitis
Patología oftalmológica
Inflamación aguda de la conjuntiva debido a una infección bacteriana o viral, una alergia, una
irritación. Endémica o epidémica, a veces se asocia al sarampión o a una rinofaringitis en los
niños. La falta de higiene y de un tratamiento eficaz, pueden favorecer la aparición de
sobreinfecciones bacterianas, una queratitis (cuando la córnea resulta afectada) y finalmente
ceguera.
Signos clínicos
– Comunes a todas las conjuntivitis: enrojecimiento conjuntival, molestia, sensación de tener
arena en los ojos, visión normal.
– Según la causa:
• secreciones abundantes, purulentas, párpados y pestañas pegadas al despertar, infección
unilateral al principio: conjuntivitis bacteriana;
• secreciones acuosas, lagrimeo importante, sin prurito: conjuntivitis viral;
• lagrimeo importante, edema de los párpados, prurito intenso: conjuntivitis alérgica.
– En zonas endémicas, examinar la parte interna de los párpados en busca de signos
característicos de tracoma (ver Tracoma).
– Sospechar una queratitis ante un dolor intenso, claramente más fuerte que el que normalmente
da la conjuntivitis, asociado a una fotofobia. Poner una gota de fluoresceina 0,5% para
comprobar si hay o no ulceración.
– Buscar siempre la presencia de un cuerpo extraño subconjuntival o en la córnea y sacarlo
tras poner colirio anestésico oxibuprocaína al 0,4% (nunca dar el frasco de colirio al
paciente).
Tratamiento
Conjuntivitis bacteriana
– Limpiar los ojos, de 4 a 6 veces al día, con agua hervida o cloruro sódico al 0,9%.
– Aplicar tetraciclina oftálmica al 1%, 2 veces al día, en los dos ojos, durante 7 días.
– No utilizar jamás pomadas o colirios que contengan corticoides.
Conjuntivitis viral
– Limpiar los ojos, de 4 a 6 veces al día, con agua hervida o con cloruro sódico al 0,9%.
– Antibiótico local si hay (riesgo de) sobreinfección bacteriana (tetraciclina oftálmica).
Conjuntivitis alérgica
– Cuidados locales como para una conjuntivitis viral.
– Antihistamínicos durante 1 a 3 días: clorfenamina o prometazina VO (ver Urticaria, Capítulo 4).
Observación: en presencia de un cuerpo extraño, pensar en la profilaxis antitetánica.
129
5
Capítulo 5
Revisión: Agosto 2016
Conjuntivitis del recién nacido
Contaminación del recién nacido durante el parto, cuando la madre padece una infección
gonocócica y/o por clamidia.
Signos clínicos
– Conjuntivitis purulenta que se manifiesta dentro de los 28 primeros días de vida.
– Conjuntivitis gonocócica: bilateral en un 50% de los casos, que aparece entre los 2 y 7 días
después del parto. Se trata de una forma grave, muy contagiosa, que evoluciona con gran
rapidez en lesiones graves de la córnea (riesgo de ceguera).
– Conjuntivitis por clamidia: a menudo unilateral, que se manifiesta entre los 5 y 14 días
después del parto.
Prevención
Inmediatamente después del parto:
– Limpiar los párpados con cloruro sódico al 0,9% estéril.
– Después, tetraciclina oftálmica al 1%: una aplicación en cada ojo, dosis única.
Observación:
En caso de infección materna por herpes simplex virus en el momento del parto: limpiar los
párpados con cloruro sódico al 0,9% estéril, aplicar primero aciclovir pomada oftálmica al 3% en
cada ojo y esperar 12 horas para aplicar la tetraciclina.
Tratamiento
En el dispensario
Se trata de una urgencia médica: referir. Cuando la hospitalización inmediata no es posible,
limpiar y aplicar tetraciclina oftálmica al 1% en los 2 ojos cada hora, en espera de la
transferencia al hospital para tratamiento por via general.
En el hospital
– Aislar al niño durante 24 a 48 horas a ser posible.
– El tratamiento de primera intención es con ceftriaxona IM: 50 mg/kg dosis única (sin
sobrepasar los 125 mg) en caso de infección localizada en el ojo.
Si la ceftriaxona no está disponible or si esta contraindicada, utilizar cefotaxime IM:
100 mg/kg dosis única.
– Paralelamente, limpiar los ojos (riesgo de adherencia) con una solución isotónica estéril
(cloruro sódico al 0,9% o Ringer lactato) y aplicar tetraciclina oftálmica al 1%, 4 veces al día.
– Cuando el tratamiento por vía general no puede administrarse de inmediato, aplicar
tetraciclina oftálmica al 1% cada hora en los dos ojos en espera de que el tratamiento esté
disponible.
– Tratar a la madre y a su pareja (Infecciones genitales, Capítulo 9).
130
Patología oftalmológica
– Si los síntomas persisten 48 horas despues de la inyección de ceftriaxona o parecen despues
7 días de vida, añadir eritromicina VO: 25 a 50 mg/kg/día divididos en 4 tomas durante
14 días.
La azitromicina VO (20 mg/kg/día en una toma durante 3 días) puede ser una alternativa.
Querato-conjuntivitis viral epidémica
(córnea y conjuntivas dañadas)
– Tratar como una conjuntivitis viral. A ser posible, referir a un oftalmólogo.
– Vendaje oclusivo mientras dure la fotofobia, retirarlo en cuanto sea posible.
– En función del contexto, asociar un tratamiento con vitamina A en dosis preventiva (ver
página 128).
131
5
Capítulo 5
Tracoma
El tracoma es una querato-conjuntivitis muy contagiosa debida a la Chlamydia trachomatis. La
enfermedad es endémica en las zonas rurales pobres de África, Asia, América Latina y el
Oriente Medio.
La infección se adquiere en la infancia por contacto directo o indirecto (manos sucias, toallas
contaminadas, moscas). Con la falta de higiene y de un tratamiento eficaz, la inflamación se
intensifica y a medida que se suceden las infecciones provoca la aparición de cicatrices en la
cara interna de los párpados. Las pestañas se vuelven hacia adentro (triquiasis) y provocan a su
vez lesiones en la córnea seguidas por una ceguera definitiva, en general en la edad adulta.
Existen 5 estadíos clínicos según la clasificación simplificada de la OMS. Es imprescindible
diagnosticar y administrar tratamiento en los primeros estadíos para evitar la aparición de
triquiasis, responsable de las complicaciones del tracoma.
Signos clínicos
Un mismo paciente puede desarrollar varios estadíos simultáneamente:
– Estadío 1: inflamación tracomatosa folicular (TF)
Presencia de 5 folículos o más sobre la conjuntiva del párpado superior (conjuntiva tarsal).
Los folículos son protuberancias blancas, grises o amarillas, más pálidas que la conjuntiva
vecina.
– Estadío 2: inflamación tracomatosa intensa (TI)
La conjuntiva del párpado superior es roja, rugosa y espesa. Los vasos sanguíneos,
habitualmente visibles, quedan tapados por una infiltración inflamatoria difusa o por
folículos.
– Estadío 3: cicatriz tracomatosa (TS)
Los folículos desaparecen progresivamente, dejando lugar a cicatrices: líneas, bandas o
surcos blancos en la conjuntiva del párpado superior.
– Estadío 4: triquiasis tracomatosa (TT)
Las cicatrices múltiples acarrean una retracción del párpado (entropion); las pestañas se
vuelven hacia adentro del ojo, rozan la córnea y provocan ulceraciones y una inflamación
crónica.
– Estadío 5: opacidad de la córnea (CO)
De forma progresiva, la córnea se va volviendo opaca, lo que acarrea una disminución de la
agudeza visual o una ceguera.
Tratamiento
– Estadíos 1 y 2:
• Lavar los ojos y la cara muchas veces al día.
• Antibioticoterapia:
El tratamiento de elección es la azitromicina VO:
Niños de más de 6 meses or de más 6 kg: 20 mg/kg dosis única
Adultos: 1 g dosis única
En su defecto, tetraciclina oftálmica al 1%: 2 aplicaciones al día durante 6 semanas
En niños menores de 6 meses o de menos de 6 kg: eritromicina VO (40 mg/kg/día divididos
en 2 tomas durante 14 días)
132
Patología oftalmológica
– Estadío 3: no existe tratamiento
– Estadío 4: tratamiento quirúrgico
En espera de la intervención quirúrgica, en pacientes cuyo seguimiento se realiza de forma
regular, la contención de las pestañas desviadas es una medida paliativa para proteger la
córnea. En algunos casos, permite la corrección duradera de la triquiasis en algunos meses.
Este método consiste en pegar las pestañas desviadas sobre la parte exterior del párpado
con ayuda de una fina tira de esparadrapo asegurándose que los párpados puedan abrir y
cerrarse a la perfección. Cambiar el esparadrapo cada vez que se despegue (en general una
vez por semana); seguir el tratamiento durante 3 meses.
Observación: la depilación de las pestañas desviada no se recomienda puesto que supone un
alivio temporal para el paciente pero cuando las pestañas cuando vuelven a salir son muy
abrasivas para la córnea.
– Estadío 5: no existe tratamiento
Prevención
Lavar los ojos, la cara y las manos con agua limpia, permite reducir la transmisión directa y
evitar las sobreinfecciones bacterianas.
133
5
Capítulo 5
Celulitis periorbitaria y orbitaria
– La celulitis periorbitaria es una infección bacteriana del párpado, frecuente y generalmente
benigna. Proviene principalmente de un traumatismo de los párpados (picadura de un
insecto o herida).
– La celulitis orbitaria es una infección severa, que afecta el contenido de la órbita (grasa y
músculos oculares), y puede conducir a una pérdida de visión o a un absceso cerebral.
Resulta generalmente de la extensión de una sinusitis (p.ej. complicación de sinusitis
etmoidal aguda).
– Las cellulitis periorbitaria y orbitaria comúnmente afectan a niños.
– Los gérmenes responsables de cellulitis periorbitaria y orbitaria son principalmente Staphylococcus
aureus, Streptococcus pneumoniae y otros estreptococos así como Haemophilus influenzae tipo b
en los niños en los países dónde la cobertura vacunal frente a Hib es baja.
Signos clínicos
– Signos comunes a las cellulitis periorbitaria y orbitaria: eritema y edema palpebral; el edema es
violáceo en caso de infección por H. influenzae.
– En caso de celulitis orbitaria exclusivamente:
• Dolor con los movimientos oculares;
• Oftalmoplejía (incapacidad para mover el globo ocular) frecuentemente con diplopia
(visión doble);
• Proptosis (protuberancia del globo ocular);
• Fiebre elevada, alteración del estado general.
Tratamiento
– Hospitalizar en los casos siguientes: celulitis orbitaria, niños menores de 3 meses,
compromiso del estado generala, complicaciones locales, personas a riesgo (patologías
crónicas, ancianos), riesgo de no cumplimiento o fracaso del tratamiento ambulatorio. Los
otros pacientes pueden ser manejados de forma ambulatoria.
– Tratamiento antibiótico en el paciente ambulatoriob:
cefalexina VO durante 7 a 10 días
Recién nacidos de 0 a 7 días: 50 mg/kg/día divididos en 2 tomas
Recién nacidos de 8 días a 1 mes: 75 mg/kg/día divididos en 3 tomas
Niños mayores de 1 mes: 25 a 50 mg/kg/día divididos en 2 tomas (máx. 2 g/día)
Niños ≥ 40 kg y adultos: 2 g/día divididos en 2 tomas
o
amoxicilina/ácido clavulánico (co-amoxiclav) VO durante 7 a 10 días
La dosis es expresada en amoxicilina:
Niños < 40 kg: 80 a 100 mg/kg/día divididos en 2 o 3 tomas (utilizar las formulaciones 8:1 o
7:1 únicamente)c.
a Compromiso del estado general en niños: llanto débil o gemidos, niño somnoliento y difícil de despertar, no
sonriente, mirada vacía o ansiosa, palidez o cianosis, hipotonía general.
b En pacientes alérgicos a las penicillinas, clindamicina VO durante 7 a 10 días:
Niños: 30 mg/kg/día divididos en 3 tomas; adultos: 1800 mg/día divididos en 3 tomas
c 50 mg/kg/día divididos en 3 tomas si solamente se dispone de la presentación de co-amoxiclav 4:1.
134
Patología oftalmológica
Niños ≥ 40 kg y adultos:
8:1: 3000 mg/día = 2 cp de 500/62,5 mg 3 veces por día
7:1: 2625 mg/día = 1 cp de 875/125 mg 3 veces por día
La dosis de ácido clavulánico no debe sobrepasar 12,5 mg/kg/día o 375 mg/día.
– Tratamiento antibiótico en el hospitald:
ceftriaxona IV lentae (3 minutos) o perfusión IV (30 minutos; 60 minutos en recién nacidos)
durante 5 días como mínimo
Niños: 100 mg/kg en una inyección o perfusión el primer día y después, 100 mg/kg/día
divididos en 2 inyecciones o perfusiones
Adultos: 1 a 2 g/día en una inyección o perfusión
+
cloxacilina perfusión IV (60 minutos)f
Recién nacidos de 0 a 7 días (< 2 kg): 100 mg/kg/día divididos en 2 perfusiones
Recién nacidos de 0 a 7 días (≥ 2 kg): 150 mg/kg/día divididos en 3 perfusiones
Recién nacidos de 8 días a < 1 mes (< 2 kg): 150 mg/kg/día divididos en 3 perfusiones
Recién nacidos de 8 días a < 1 mes (≥ 2 kg): 200 mg/kg/día divididos en 4 perfusiones
Niños de 1 mes y más: 100 a 200 mg/kg/día divididos en 4 perfusiones (máx. 8 g/ día)
Niños ≥ 40 kg y adultos: 8 g/día divididos en 4 perfusiones
Si el paciente mejora (desaparición de la fiebre y mejora del eritema y del edema) tras 5 días,
relevar con amoxicilina/ácido clavulánico VO a las dosis indicadas más arriba hasta completar
7 a 10 días de tratamiento.
En ausencia de mejoría tras 48 horas de tratamiento (sospecha de S. aureus resistente a
meticilina) remplazar la cloxacilina por:
clindamicina perfusión IV (30 minutos)g
Recién nacidos de 0 a 7 días (< 2 kg): 10 mg/kg/día divididos en 2 perfusiones
Recién nacidos de 0 a 7 días (≥ 2 kg): 15 mg/kg/día divididos en 3 perfusiones
Recién nacidos de 8 días a < 1 mes (< 2 kg): 15 mg/kg/día divididos en 3 perfusiones
Recién nacidos de 8 días a < 1 mes (≥ 2 kg): 30 mg/kg/día divididos en 3 perfusiones
Niños de 1 mes y más: 30 mg/kg/día divididos en 3 perfusiones (máx. 1800 mg/día)
Adultos: 1800 mg/día divididos en 3 perfusiones
Relevar tras 5 días de tratamiento con clindamicina VO a las mismas dosis hasta completar
7 a 10 días de tratamiento.
– Si la celulitis orbitaria no responde a los antibióticos IV, pensar en un absceso. Transferir al
paciente a un centro quirúrgico para drenarlo.
d En pacientes alérgicos a las penicilinas, clindamicina perfusión IV (como más arriba).
e Para la administración en IV, el polvo de ceftriaxona se reconstituye en agua ppi únicamente. Para la
administración en perfusión, cada dosis de ceftriaxona se diluye en 5 ml/kg de cloruro sódico al 0,9% o de
glucosa al 5% o en los niños menores de 20 kg y en 100 ml de cloruro sódico al 0,9% o de glucosa al 5% en los
niños de 20 kg y más y en los adultos.
f El polvo de cloxacilina se reconstituye en 4 ml de agua ppi. Después cada dosis de cloxacilina se diluye en
5 ml/kg de cloruro sódico al 0,9% o de glucosa al 5% o en los niños menores de 20 kg y en 100 ml de cloruro
sódico al 0,9% o de glucosa al 5% en los niños de 20 kg y más y en los adultos.
g Cada dosis de clindamicina se diluye en 5 ml/kg de cloruro sódico al 0,9% o de glucosa al 5% en los niños de
menos de 20 kg y en 100 ml de cloruro sódico al 0,9% o de glucosa al 5% en los niños de 20 kg y más y en los
adultos.
135
5
Capítulo 5
Otras patologías
Oncocercosis
(ceguera de los ríos)
Las lesiones oculares son consecuencia de la invasión del ojo por las microfilarias. Generalmente
aparecen en la edad adulta y en ausencia de tratamiento precoz, evolucionan hacia la ceguera.
Signos clínicos y tratamiento
Las lesiones oculares se asocian siempre a lesiones extra-oculares de oncocercosis (ver
Oncocercosis, Capítulo 6).
– Prurito ocular, hemeralopia (ceguera crepuscular), disminución de la agudeza visual,
reducción del campo visual, percepción por el paciente de microfilarias en el campo visual (el
paciente ve « pequeñas serpientes móviles delante de los ojos »).
– Lesiones de la córnea (queratitis punteada, después esclerosante), del iris (iridociclitis), del
segmento posterior (corioretinitis, atrofia del nervio óptico); microfilarias en la cámara
anterior o el cuerpo vítreo (lámpara de hendidura).
Para el tratamiento, ver Oncocercosis, Capítulo 6. La ivermectina puede hacer regresar las
lesiones del segmento anterior (queratitis esclerosante, iridociclitis) y mejorar la agudeza
visual. Las lesiones severas (corioretinitis, atrofia óptica) continuan a evolucionar a pesar del
tratamiento.
Loasis
Signos clínicos y tratamiento
Migración de una macrofilaria bajo la conjuntiva palpebral o bulbar (verme blanco, filiforme, de
3 a 7 cm de longitud, muy móvil), acompañado de prurito ocular, lagrimeo, fotofobia o edema.
Para el tratamiento, ver Loasis, Capítulo 6. El paso del gusano con frecuencia es muy rápido, no
intentar su extracción, no administrar colirio anestésico; tranquilizar al paciente, el incidente es
benigno. La extracción es asimismo inútil si el gusano está muerto/calcificado.
Pterigión
Membrana conjuntiva blanquecina triangular que evoluciona muy lentamente hacia la córnea.
El clima árido, el polvo y el viento favorecen su desarrollo. Su regresión nunca es espontánea.
136
Patología oftalmológica
Signos clínicos y tratamiento
Existen 2 estadíos:
– Pterigión poco evolutivo que no recubre la pupila, sin complicaciones y sin tratamiento.
– Pterigión evolutivo vascular que recubre la pupila, con enrojecimiento de la conjuntiva,
problemas de visión y lagrimeo:
• Lavar el ojo con agua estéril o cloruro sódico al 0,9%.
• En este estadío, el tratamiento deberá ser quirúrgico, en función de las posibilidades
locales.
Cataratas
Opacidades del cristalino que acarrean una disminución progresiva de la agudeza visual. Las
cataratas son frecuentes en medios tropicales y aparecen más precozmente que en Europa.
Cuando los 2 ojos resultan afectados, el paciente padece una ceguera funcional que sólo puede
corregirse mediante la cirugía.
137
5
Capítulo 6:
Enfermedades parasitarias
Protozoosis
Paludismo .....................................................................................................................141
Tripanosomiasis humana africana ................................................................................148
Tripanosomiasis humana americana ............................................................................151
Leishmaniasis................................................................................................................153
Protozoosis intestinales (diarreas parasitarias)............................................................156
Helmintiasis
Distomatosis .................................................................................................................158
Esquistosomiasis...........................................................................................................159
Cestodosis.....................................................................................................................161
Nematodiasis ................................................................................................................163
Filariasis ........................................................................................................................166
Oncocercosis .........................................................................................................166
Loasis.....................................................................................................................168
Filariasis linfáticas (FL) ..........................................................................................170
6
Paludismo
Enfermedades parasitarias
El paludismo es una infección parasitaria debido a un protozoo del género Plasmodium,
transmitido al hombre a través de la picadura del mosquito anófeles. La transmisión también
es posible por transfusión de sangr e contaminada y al feto por vía transplacentaria.
La mayoría de infecciones se deben a 5 especies plasmodiales: P. falciparum, P. vivax, P. ovale,
P. malariae y P. knowlesi. Las 5 especies pueden provocar un paludismo no complicado; el
paludismo severo (definido por la presencia de complicaciones) prácticamente siempre es
debido al P. falciparum.
Una sospecha clínica de paludismo debe ser confirmada siempre que sea posible por un
diagnóstico parasitológico. Sin embargo, en ausencia de posibilidad de confirmación, no debe
retrasarse el tratamiento de un caso sospechoso: un paludismo no complicado puede derivar
en severo rápidamente y un paludismo severo no tratado puede ser fatal en algunas horas.
Signos clínicos
En caso de fiebre (o de antecedente de fiebre en las últimas 48 horas), pensar siempre en
paludismo en los pacientes residentes o provenientes de una región endémica.
Paludismo no complicado
La fiebre se asocia con frecuencia a escalofríos, sudores, cefaleas, mialgias, malestar general,
anorexia o nauseas. En el niño, puede asociarse a dolores abdominales, diarreas y vómitos. En
niños y mujeres embarazadas es frecuente la anemia.
Paludismo severo
Además de estos síntomas, presencia de una o varias de las complicaciones siguientes:
– Alteración de la consciencia, delirio o coma.
– Convulsiones generalizadas o focales (p.ej. movimientos oculares anormales).
– Postración: extrema debilidad; en el niño, incapacidad para alimentarse/beber/mamar.
– Distrés respiratorio: respiración rápida y difícil o respiración lenta y profunda.
– Colapso circulatorio (shock): extremidades frías, pulso débil o ausente, tiempo de
recoloración cutánea lento (> 2 segundos), cianosis.
– Ictericia (buscar a nivel de las mucosas bucales, conjuntivas, palmas de las manos).
– Hemoglobinuria: orina rojo oscuro.
– Hemorragias: cutáneas (petequias), conjuntival, nasal, gingival; sangre en las heces.
– Insuficiencia renal aguda: diuresis < 12 ml/kg/día en el niño y < 400 ml/día en el adulto, a
pesar de una hidratación adecuada.
Los pacientes que presenten al menos una de estas complicaciones o una anemia severa (ver
Anemia, Capítulo 1) deben ser hospitalizados de inmediato.
Diagnóstico
Diagnóstico parasitológico
Microscopía
El frotis y la gota gruesa permiten probar la presencia del parásito, determinar su especie,
cuantificar la parasitemia y seguir su evolución.
Atención, tanto el frotis como la gota gruesa pueden ser negativos en el transcurso de un
paludismo severo por el secuestro de los hematíes parasitados en los capilares profundos, así
como en los vasos de la placenta en la mujer embarazada.
141
6
Capítulo 6
Tests de diagnóstico rápido (TDR)a
Los tests rápidos detectan los antígenos del parásito. Dan un resultado cualitativo (positivo o
negativo) únicamente y pueden continuar siendo dando positivos varios días o semanas
después de un tratamiento eficaz.
Observación: excluir otra causa de fiebre incluso si el diagnóstico es positivo.
Exámenes complementarios
Hemoglobina (Hb)
A medir sistemáticamente en caso de anemia clínica y de paludismo severo.
Glucemia
A medir sistemáticamente para detectar una hipoglucemia (< 3 mmol/l o < 55 mg/dl) en caso
de paludismo severo o de malnutrición asociada.
Tratamiento del paludismo por P. vivaxb, P. ovale, P. malariae, P. knowlesi
cloroquina (CQ) VO
Niños y adultos: 10 mg base/kg/día en una toma el D1, D2
5 mg base/kg en una toma el D3
P. vivax y P. ovale pueden provocar recaídas debidas a la reactivación de parásitos durmientes
en el hígado. Para eliminarlos, puede administrarse un tratamiento con la primaquinac después
del tratamiento inicial con la CQ, sin embargo, dicho tratamiento está reservado para los
pacientes con poco riesgo de ser reinfectados, es decir, aquellos que vivan en zonas no
endémicas o de transmisión débil.
Tratamiento del paludismo no complicado por P. falciparum
Tratamiento antipalúdico
Durante el embarazo, ver Tratamiento antipalúdico en las mujeres embarazadas.
El tratamiento es una combinación terapéutica a base de derivados de artemisinina (ACT)d por
vía oral durante 3 días. La elección de la ACT de primera línea depende de su eficacia en la zona
interesada. Las co-formulaciones (2 antipalúdicos combinados en un mismo comprimido) son
preferibles a los co-blisters (2 distintos antipalúdicos presentados en el mismo blister). Para las
posologías, ver tabla página siguiente.
Si vómitos repetidos impiden seguir un tratamiento oral, el tratamiento se inicia por vía
parenteral (artesunato IV o IM, o artemetero IM) o por vía rectal (supositorios de artesunato),
según los recursos disponibles, hasta que el paciente tolere un tratamiento oral completo de
3 días con una ACT.
a La mayoría de los tests rápidos detectan uno de los antígenos siguientes o una combinación de estos antígenos:
la proteína HRP2 específica de P. falciparum; una enzima específica de P. falciparum (Pf pLDH); una enzima
común a las 4 especies plasmodiales (pan pLDH). La proteína HRP2 puede permanecer detectable durante 2 a
3 semanas o más después de la eliminación del parásito; la enzima pLDH permanece detectable durante varios
días (hasta 2 semanas) después de la eliminación del parásito.
b P. vivax en general aún es sensible a la CQ, sin embargo, existen resistencias en Papua Nueva Guinea, las Islas
Salomón, Myanmar, India, Indonesia y Timor oriental. En estas regiones, seguir las recomendaciones nacionales.
c Primaquina VO durante 14 días: 0,25 a 0,5 mg/kg/día en una toma en niños > 4 años; 15 mg/ día en una toma
en adultos. La primaquina está contra-indicada en individuos con deficiencia de G6PD. Si no es posible realizar
una prueba de detección de deficiencia en el paciente, la decisión de prescribir la primaquina debe tener en
cuenta la prevalencia de la deficiencia de G6PD en la población.
d ACT (o CTA): asociación de artemisinina o alguno de sus derivados (p.ej. artesunato, artemetero) con un
antipalúdico que pertenezca a una clase terapéutica diferente.
142
Enfermedades parasitarias
Tratamiento del paludismo no complicado por P. falciparum
dihidroartemisinina/piperaquina
(DHA/PPQ)
artesunato/mefloquina
(AS/MQ)
artesunatosulfadoxina/pirametamina
(AS-SP)
artesunato/amodiaquina
(AS/AQ)
artemetero/
lumefantrina
(AL)
ACT
Presentación
Comprimidos coformulados de 20 mg
artemetero/120 mg lumefantrina
Blister niños 5 a < 15 kg, 6 cp/blister
Blister niños 15 a < 25 kg, 12 cp/blister
Blister niños 25 a < 35 kg, 18 cp/blister
Blister ≥ 35 kg y adultos, 24 cp/blister
Comprimidos coformulados
Blister niños 4,5 a < 9 kg,
cp de 25 mg AS/67,5 mg AQ base, 3 cp/blister
Blister niños 9 a < 18 kg,
cp de 50 mg AS/135 mg AQ base, 3 cp/blister
Posología
El D1, la primera dosis se da a la H0 y la segunda 8 a
12 horas después. Los D2 y D3, la dosis diaria se
divide en 2 tomas (mañana y noche).
==> 1 cp 2 veces/día los días D1, D2, D3
==> 2 cp 2 veces/día los días D1, D2, D3
==> 3 cp 2 veces/día los días D1, D2, D3
==> 4 cp 2 veces/día los días D1, D2, D3
==> 1 cp/día en una toma los días D1, D2, D3
==> 1 cp/día en una toma los días D1, D2, D3
Blister niños 18 a < 36 kg,
==> 1 cp/día en una toma los días D1, D2, D3
cp de 100 mg AS/270 mg AQ base, 3 cp/blister
Blister niños ≥ 36 kg y adultos,
==> 2 cp/día en una toma los días D1, D2, D3
cp de 100 mg AS/270 mg AQ base, 6 cp/blister
Co-blister
Co-blister niños < 25 kg,
3 cp de 50 mg AS + 1 cp de 500/25 mg SP
Co-blister niños 25 a < 50 kg,
6 cp de 50 mg AS + 2 cp de 500/25 mg SP
Co-blister niños ≥ 50 kg y adultos,
12 cp de 50 mg AS + 3 cp de 500/25 mg SP
o
Co-blister niños ≥ 50 kg y adultos,
6 cp de 100 mg AS + 3 cp de 500/25 mg SP
Comprimidos coformulados
5 a < 10 kg ==> ½ cp AS/día en una toma los días D1, D2, D3
+ ½ cp SP en una toma el D1
10 a < 25 kg ==> 1 cp AS/día en una toma los días D1, D2, D3
+ 1 cp SP en una toma el D1
==> 2 cp AS/día en una toma los días D1, D2, D3 + 2 cp SP en
una toma el D1
==> 4 cp AS/día en una toma los días D1, D2, D3 + 3 cp SP en
una toma el D1
==> 2 cp AS/día en una toma los días D1, D2, D3 + 3 cp SP en
una toma el D1
Blister niños 5 a < 8 kg,
cp de 25 mg AS/55 mg MQ, 3 cp/blister
==> 1 cp/día en una toma los días D1, D2, D3
Blister niños 17 a < 30 kg,
cp de 100 mg AS/220 mg MQ, 3 cp/blister
==> 1 cp/día en una toma los días D1, D2, D3
Blister niños 8 a < 17 kg,
cp de 25 mg AS/55 mg MQ, 6 cp/blister
==> 2 cp/día en una toma los días D1, D2, D3
Blister ≥ 30 kg y adultos,
cp de 100 mg AS/220 mg MQ, 6 cp/blister
==> 2 cp/día en una toma los días D1, D2, D3
Comprimidos coformulados
Blister niños,
cp de 20 mg DHA/160 mg PPQ, 3 cp/blister
Blister niños,
cp de 40 mg DHA/320 mg PPQ, 3 cp/blister
Blister niños,
cp de 40 mg DHA/320 mg PPQ, 6 cp/blister
Blister ado-adultos,
cp de 40 mg DHA/320 mg PPQ, 9 cp/blister
Blister ado-adultos,
cp de 40 mg DHA/320 mg PPQ, 12 cp/blister
5 a < 8 kg ==> 1 cp 20/160 mg en una toma los días D1, D2, D3
8 a < 11 kg ==> 1½ cp 20/160 mg en una toma los días D1, D2, D3
11 a < 17 kg ==> 1 cp 40/320 mg en una toma los días D1, D2, D3
17 a < 25 kg ==> 1½ cp 40/320 mg en una toma los días D1, D2, D3
25 a < 36 kg ==> 2 cp 40/320 mg en una toma los días D1, D2, D3
36 a < 60 kg ==> 3 cp 40/320 mg en una toma los días D1, D2, D3
60 a < 80 kg ==> 4 cp 40/320 mg en una toma los días D1, D2, D3
≥ 80 kg ==> 5 cp 40/320 mg en una toma los días D1, D2, D3
143
6
Capítulo 6
Observaciones:
En los grupos etáreos y de peso inferiores a los mencionados en la tabla, hay poca información
sobre la eficacidad y la inocuidad de las ACT.
Las combinaciones AL, AS/AQ y DHA/PPQ pueden ser utilizadas. La dosis debe ser calculada
para administrar 10 a 16 mg/kg/dosis de lumefantrina; 10 mg/kg/día de amodiaquina;
20 mg/kg/día de piperaquina.
La combinación AS-SP no debe ser utilizada durante las primeras semanas de vida.
Atención: en niños pequeños el estado clínico puede degradarse rápidamente, podría ser
preferible de comenzar de entrada un tratamiento parenteral (ver página siguiente).
En caso de fracaso de un tratamiento bien llevado con una ACT de primera línea, utilizar otra
ACT.
La quinina VO todavía se recomienda en algunos protocolos nacionales:
quinina VO de D1 a D7
Niños y adultos < 50 kg: 30 mg/kg/día divididos en 3 tomas (cada 8 horas)
Adultos ≥ 50 kg: 1800 mg/día divididos en 3 tomas (cada 8 horas)
Se observa reducción de la sensibilidad a la quinina en el Sudeste asiático y región amazónica.
En estas regiones, la quinina se asocia a la doxiciclina o la clindamicina:
Observación: el P. falciparum es resistente a la chloroquina (CQ) en África, Latinoamérica,
Sudeste asiático y Oceanía pero parece continuar sensible a la CQ en Haití y República
Dominicana. En estas regiones, la CQ continua siendo el tratamiento de primera línea (mismo
tratamiento que para un paludismo no falciparum).
Tratamiento sintomático
Paracetamol VO únicamente en caso de fiebre elevada (Fiebre, Capítulo 1).
Tratamiento del paludismo severo
Hospitalizar el paciente.
Tratamiento antipalúdico
Durante el embarazo, ver Tratamiento antipalúdico en las mujeres embarazadas.
En el dispensario
Antes de transferir al paciente, administrar la primera dosis de artesunato o artemetero IM
(dosis de carga, ver más abajo) o una dosis de artesunato rectal en niños de menos de 6 años:
10 mg/kg dosis única, es decir:
Niños de 3 a < 6 kg: 1 supositorio de 50 mg
Niños de 6 a < 11 kg: 2 supositorios de 50 mg
Niños de 11 a 20 kg: 1 supositorio de 200 mg
En el hospital
El tratamiento de elección es el artesunato IV o IM o, en su defecto, artemetero IM.
En pacientes en estado de shock, utilizar artesunato IV o, en su defecto, quinina IV. La vía
intramuscular no es apropiada.
artesunato IV lenta (3 a 5 minutos) o si la vía IV no es posible, IM en la parte antero-externa del muslo
Niños menores de 20 kg: 3 mg/kg/dosis
Niños de 20 kg y más y adultos: 2,4 mg/ kg/dosis
– Una dosis en el momento de la admisión (H0)
– Una dosis 12 horas después de la admisión (H12)
– Una dosis 24 horas después de la admisión (H24)
– Luego, una dosis una vez por día.
144
Enfermedades parasitarias
Administrar un mínimo de 3 dosis, después, si el paciente puede tolerar la vía oral, pasar a la
vía oral.
o artemetero IM (parte antero-externa del muslo)
Niños y adultos: 3,2 mg/kg en el momento de la admisión (el D1) seguido de 1,6 mg/kg/día en
una inyección
Cuando el paciente puede tolerar la vía oral, pasar a la vía oral.
Después del tratamiento parenteral inicial:
– Si el tratamiento parenteral ha durado menos de 7 días: administrar un tratamiento de 3 días
con una ACTe (ver Tratamiento del paludismo no complicado por P. falciparum).
– Si el tratamiento parenteral ha durado 7 días: no administrar ACT.
La quinina IV todavía se recomienda en algunos protocolos nacionales. La posología esta expresada
en sal de quinina:
– dosis de carga: 20 mg/kg administrados en 4 horas, seguidos de una perfusión de glucosa
al 5% (guarda vena) durante 4 horas;
– dosis de mantenimiento: 8 horas después del inicio de la dosis de carga, 10 mg/kg cada
8 horas (alternar 4 horas de quinina y 4 horas de glucosa al 5%).
En adultos, administrar cada dosis de quinina en 250 ml. En niños de menos de 20 kg,
administrar cada dosis de quinina a un volumen de 10 ml/kg.
No administrar la dosis de carga si el paciente ya ha recibido quinina oral o mefloquina en las
24 horas previas: empezar directamente con la dosis de mantenimiento.
En cuanto el paciente puede tolerar un tratamiento oral, administrar un tratamiento de 3 días
con una ACTe o la quinina VO hasta completar 7 días de tratamiento.
Si la combinación AS-MQ se usa después de la quinina IV, esperar 12 horas después de la
última dosis de quinina antes de empezar el tratamiento con MQ.
Tratamiento sintomático y manejo de las complicaciones
Hidratación
Mantener una hidratación adecuada. A título indicativo, para el volumen total a administrar en
24 horas por vía oral o por vía IV, ver Anexo 1a.
Adaptar estos volúmenes en función de la situación clínica para prevenir una deshidratación o por
el contrario una sobrecarga hídrica (riesgo de edema agudo de pulmón).
Fiebre
Paracetamol únicamente en caso de fiebre elevada (Fiebre, Capítulo 1).
Anemia severa
– Suele estar indicada una transfusión:
• En el niño si la tasa de Hb es < 4 g/dl (o entre 4 y 6 g/dl en presencia de signos de
descompensaciónf).
• En la mujer embarazada si la tasa de Hb es < 7 g/dl (antes de 36 semanas) o < 8 g/dl (a
partir de 36 semanas).
– En los otros pacientes cuya tasa de Hb sea < 7 g/dl, vigilar el estado clínico y la tasa de Hb y
decidir si hay que transfundir según cada caso.
Hipoglucemia
– Si el paciente puede tragar:
50 ml de glucosa 10%
o 40 ml de agua + 10 ml de glucosa 50%
o 50 ml de agua + 5 g (1 cucharada de café) de azúcar en polvo
o 50 ml de leche
e No utilizar la combinación artesunato-mefloquina (AS-MQ) si el paciente ha desarrollado signos neurológicos
durante la fase aguda.
f Los signos clínicos de descompensación pueden incluir: shock, alteración de la consciencia, distrés respiratorio
(respiración acidosica).
145
6
Capítulo 6
– En un paciente inconsciente:
Niños: 5 ml/kg de glucosa al 10%g en IV (2 a 3 minutos) o infusión
Adultos: 1 ml/kg de glucosa al 50% en IV lenta (3 a 5 minutos)
– Verificar la glucemia 15 minutos después. Si la glucemia es < 3 mmol/l o < 55 mg/dl, repetir
la inyección o dar glucosa por via oral según el estado del paciente. La hipoglucemia puede
recidivar: mantener un aporte regular de azúcar (glucosa 5%, leche, según el caso) y
continuar la vigilancia algunas horas.
Observaciones:
– En un paciente inconsciente o postrado, en urgencia o si fracasa el intento de tener un
acceso venoso, utilizar azúcar en polvo por vía sublingual para corregir la hipoglucemia.h
– El riesgo de hipoglucemia es mayor en los pacientes tratados con quinina IV.
Coma
Verificar/asegurar que las vías aéreas estén libres, medir la glucemia y evaluar la profundidad
del coma (escala de Glasgow o de Blantyre).
En caso de hipoglucemia o si no puede medirse la glucemia, administrar glucosa.
Si el paciente no responde a la administración de glucosa o en ausencia de hipoglucemia:
– Excluir una meningitis (punción lumbar) o administrar de entrada un tratamiento antibiótico
(ver Meningitis, Capítulo 7).
– Colocar una sonda urinaria, poner al paciente en decúbito lateral.
– Cambiarle frecuentemente de lado; cuidados de los ojos y de la boca, etc.
– Vigilar las constantes, la glucemia, la consciencia y la diuresis cada hora hasta su
estabilización y después cada 4 horas.
– Vigilar entradas y salidas.
Convulsiones
Ver Capítulo 1. Corregir las causas eventuales (p.ej. hipoglucemia; fiebre en el niño).
Distrés respiratorio
– Respiración rápida y difícil:
Pensar en un EAP que puede estar relacionado o no a una sobrecarga hídrica: disminuir el
goteo de la perfusión si el paciente está perfundido, posición semisentada, oxígeno, furosemida
IV: 1 mg/kg en niños; 40 mg en adultos. Repetir 1 a 2 horas después si fuera necesario.
Pensar también en una neumonía asociada (ver Neumonía aguda, Capítulo 2).
– Respiración lenta y profunda (acidosis):
Buscar una deshidratación y corregirla si procede; una anemia descompensada y transfundir
si procede.
Oliguria e insuficiencia renal aguda
Buscar en primer lugar una deshidratación (Anexo 2), en particular en caso de hidratación
inadecuada o de pérdidas hídricas (fiebre elevada, vómitos, diarrea). Corregir la deshidratación
si existe. Atención al riesgo de sobrecarga hídrica y de edema agudo de pulmón. Controlar la
reaparición de la diuresis.
La insuficiencia renal aguda se halla casi exclusivamente en adultos, y es más frecuente en Asia
que en África. Debe sospecharse si la diuresis continua siendo de < 400 ml/día o < 20 ml/hora
(< 12 ml/kg/día en el niño) a pesar de una rehidratación adecuada. Colocar una sonda urinaria,
medir la diuresis. Limitar el aporte líquido a 1 litro/día (30 ml/kg/día en el niño), más el
volumen de las orinas producidas. Con frecuencia se necesita diálisis renal.
g En niños, si la solución lista para usar no está disponible: añadir 10 ml de glucosa al 50% por cada 100 ml de
glucosa al 5% para obtener una solución de glucosa al 10%.
h Deslizar bajo la lengua una cucharada de café de azúcar humedecido con unas gotas de agua. Poner al paciente
en decúbito lateral. Repetir a los 15 min si el paciente no ha retomado la conciencia. Como en los demás
métodos, mantener posteriormente un aporte regular de azúcar y vigilar.
146
Enfermedades parasitarias
Tratamiento antipalúdico en las mujeres embarazadas
Paludismo no complicado por P. falciparum
– Durante el primer trimestre, la quinina VO (tratamiento de 7 días ± clindamicina) es en
principio preferible puesto que se conoce mejor sus efectos en mujeres embarazadas. Sin
embargo, las ACT pueden utilizarse si es necesario, p.ej. en caso de no disponibilidad o de
fracaso de la quinina, duda sobre la adherencia al tratamiento, etc.
– Durante el 2do y 3er trimestre, el tratamiento de elección es una ACT; la quinina es una
alternativa.
Paludismo severo
En todos los trimestres, utilizar el artesunato IV o IM o el artesunato IM. La quinina IV todavía
se recomienda en algunos protocolos nacionales.
Prevencióni
– En las mujeres embarazadas, en zonas de alto riesgo de paludismo por P. falciparum, se
deben efectuar pruebas diagnósticas del paludismo a intervalos regulares durante las
consultas prenatales. Todas las mujeres con una prueba positiva deben recibir un
tratamiento de 3 días con una ACT. Las mujeres con prueba(s) negativa(s) recibirán
puntualmente SP en dosis única, a título preventivo, según un protocolo específico
(consultar la guía Essential obstetric and newborn care, MSF), y únicamente en las zonas
donde la SP es suficientemente eficaz.
– En zonas con paludismo estacional, una quimioprofilaxis durante la estación de transmisión
en niños < 5 años reduce la mortalidad: tratamiento una vez al mes por una asociación como
la amodiaquina + SP.
– Todos los servicios de hospitalización, incluidos los centros de nutrición o de tratamiento del
VIH, deben estar equipados con mosquiteras impregnadas con insecticidas de larga duración
(MILD) en las zonas endémicas y en las zonas propensas a las epidemias de paludismo.
i Para las medidas antivectoriales y la prevención en el viajero, referirse a la literatura especializada.
147
6
Capítulo 6
Tripanosomiasis humana africana
(enfermedad del sueño)
La tripanosomiasis humana africana (THA) es una zoonosis, debida a protozoarios
(tripanosomas) y transmitida al hombre a través de la picadura de una glossina (mosca tse tse).
La transmisión también es posible por transfusión de sangre contaminada y al feto por vía
transplacentaria.
La enfermedad se encuentra únicamente en África subsahariana, bajo 2 formas: la THA por el
Trypanosoma brucei gambiense en África del Oeste y Central y la THA por el Trypanosoma
brucei rhodesiense en África del Este y del Sur.
Signos clínicos
La inoculación a veces es seguida de una reacción local inmediata: chancro de inoculación, o
tripanoma, presente en alrededor del 50% de los pacientes infectados por T.b. rhodesiense,
pero raramente en los infectados por T.b. gambiense.
THA por T.b. gambiense
– La incubación dura de algunos días a varios años
– La primera fase o fase linfático-sanguínea es la fase de diseminación del parásito en el
sistema linfático-sanguíneo: fiebre intermitente, artralgias, adenopatías (ganglios duros,
móviles, indoloros, esencialmente cervicales), hepatoesplenomegalia y signos cutáneos
(edema de la cara, prurito).
– La 2ª fase o fase meningo-encefálica es la fase de invasión del sistema nervioso central:
atenuación o desaparición de los signos de la primera fase y aparición progresiva de signos
neurológicos variables en función de los casos: problemas sensitivos (hiperestesia profunda);
problemas psíquicos (apatía, excitación); trastornos del sueño que evolucionan hacia una
alteración del ciclo sueño-vigilia; problemas motores (parálisis, crisis convulsivas, tics) y
neuro-endocrinos (amenorrea, impotencia).
– Si no se trata, evoluciona hacia la caquexia, somnolencia, coma y muerte.
THA por T.b. rhodesiense
La fase inicial es idéntica, pero la incubación es más corta (< 3 semanas), la evolución más
rápida y el síndrome infeccioso más grave. Se complica rápidamente con miocarditis fatal en el
plazo de 3 a 6 meses a veces antes de la aparición de signos de afectación cerebral.
En la práctica, los cuadros clínicos no son siempre tan claros: existen por ejemplo formas
agudas por T.b. gambiense y formas crónicas por T.b. rhodesiense.
Laboratorio
– El diagnóstico se hace en 3 etapas en el caso de T.b. gambiense (cribado, confirmación del
diagnóstico y diagnóstico de fase) y en 2 etapas para T.b. rhodesiense (confirmación del
diagnóstico y diagnóstico de fase).
– El test de cribado recomendado para T.b. gambiense es el CATT (Card Aglutination Test for
Tripanosomiasis). Detecta la presencia de anticuerpos específicos en la sangre o suero del
paciente.
148
Enfermedades parasitarias
– Confirmación del diagnóstico: presencia de tripanosomas en los ganglios (punción
ganglionar) o en la sangre después de su concentración: concentración en tubos capilares
(test de Woo), QBC, mini columna intercambiadora de iones (mAECT).
– Diagnóstico de fase: búsqueda de tripanosomas (tras centrifugación) y recuento de glóbulos
blancos en líquido céfalo-raquídeo (punción lumbar).
• Primera fase: ausencia de tripanosomas Y ≤ 5 glóbulos blancos/mm3
• Segunda fase: presencia de tripanosomas O > 5 glóbulos blancos/mm3
Tratamiento (excepto en la mujer embarazada)
– Teniendo en cuenta la toxicidad de los tripanocidas, antes de iniciar el tratamiento hay que
demostrar la presencia del parásito. Sin prueba parasitológica, el tratamiento puede estar
justificado sólo en ciertas circunstancias: clínica muy evocadora, pronóstico vital en juego,
caso serológico altamente sospechoso (CATT 1:16 positivo) en una población con una
prevalencia de la enfermedad elevada (> 2%).
– Existen muchos esquemas terapéuticos. Informarse de las recomendaciones nacionales y de
los niveles de resistencias parasitárias locales.
– Todo tratamiento debe ser administrado bajo estricta vigilancia médica. La pentamidina se
puede administrar ambulatoriamente. Hay que hospitalizar a los pacientes tratados con
suramina, eflornitina (con o sin nifurtimox) o melarsoprol.
– Tras el tratamiento, el paciente debería ser revisado cada 6 meses (examen clínico, punción
lumbar, búsqueda de tripanosomas) durante 24 meses para descartar una eventual recaída.
Fase linfatico-sanguínea (Estadío I)
THA por T.b. gambiense
pentamidina isetionato IM profunda
Niños y adultos: 4 mg/kg/día en una inyección durante 7 a 10 días
Administrar glucosa (comida, té azucarado) una hora antes de la inyección (riesgo de
hipoglucemia) y dejar al paciente acostado durante la inyección y una hora después (riesgo de
hipotensión).
THA por T.b. rhodesiense
suramina IV lenta
Niños y adultos: D1: dosis test de 4 a 5 mg/kg
D3-D10-D17-D24-D31: 20 mg/kg sin sobrepasar 1 g/inyección
Debido a los riesgos de anafilaxia, se recomienda administrar una dosis test el día 1. En caso de
reacción anafiláctica, la suramina debe ser definitivamente descartada.
Fase meningo-encefalítica (Estadío II)
La rehabilitación del estado general (rehidratación, tratamiento de la malnutrición, del
paludismo, de las helmintiasis intestinales, de las infecciones bacterianas) es una prioridad
como preparación para el tratamiento tripanocida. De todas formas, se aconseja no retrasar el
inicio del tratamiento más de 10 días.
THA por T.b. gambiense
– Primera elección: tratamiento combinado de nifurtimox-eflornitina (NECT)
nifurtimox VO
Niños y adultos: 15 mg/kg/día divididos en 3 tomas durante 10 días
+ eflornitina perfusión IV, administrada en 2 horas
Niños y adultos: 400 mg/kg/día divididos en 2 perfusiones (cada 12 horas) durante 7 días
149
6
Capítulo 6
El cuidado y seguimiento del catéter debe ser riguroso para evitar las sobreinfecciones
bacterianas locales o generales: amplia desinfección, ambiente estéril en el punto de
inserción, buena fijación, cambio del catéter cada 48 horas o antes en caso de flebitis.
– Segunda elección:
eflornitina perfusión IV, administrada en 2 horas
Niños menores de 12 años: 600 mg/kg/día divididos en 4 perfusiones (cada 6 horas) durante
14 días
Adultos: 400 mg/kg/día divididos en 4 perfusiones (cada 6 horas) durante 14 días
– En caso de recaída tras NECT o eflornitina:
melarsoprol IV lento estricto
Niños y adultos: 2,2 mg/kg/día en una inyección durante 10 días
La toxicidad del melarsoprol es importante: encefalopatía reactiva (coma o convulsiones
repetidas o prolongadas) en el 5-10% de los pacientes, letal en el 50% de los casos;
neuropatías periféricas, diarreas invasivas, erupciones cutáneas severas, flebitis, etc.
La prednisolona VO con frecuencia se asocia al tratamiento habitual durante toda su
duración: 1 mg/kg/día en una toma.
THA por T.b. rhodesiense
melarsoprol IV lento estricto
Niños y adultos: 2,2 mg/kg/día en una inyección durante 10 días
La prednisolona VO con frecuencia se asocia al tratamiento habitual durante toda su duración:
1 mg/kg/día en una toma.
Tratamiento en las mujeres embarazadas
Todos los tripanocidas son potencialmente tóxicos para la madre y para el niño (riesgo de
aborto y de malformaciones, etc.). Sin embargo, ante el peligro de muerte de la madre o de
transmisión intrauterina el tratamiento debe ser administrado ciñéndose a los siguientes
protocolos:
En fase linfático-sanguínea:
pentamidina en caso de T.b. gambiense a partir del segundo trimeste y suramina en caso de T.b.
rhodesiense.
En fase meningo-encefalítica, el tratamiento depende del estado general de la madre:
– Si el pronóstico vital corre un peligro inmediato: NECT o eflornitina sin esperar hasta el final
de la gestación.
– Si el pronóstico vital no corre un peligro inmediato: pentamidina en caso de T.b. gambiense y
suramina en caso de T.b. rhodesiense. El tratamiento con NECT o eflornitina se administrará
después del parto.
Prevención y control
– Protección individual contra las picaduras de moscas tse tse: vestidos que cubran,
repelentes, evitar las zonas de riesgo (por ejemplo las riberas de los ríos).
– Control de la enfermedad: cribado en masa y tratamiento de los enfermos (T.b. gambiense),
tratamiento tripanocida del ganado (T.b. rhodesiense), lucha antivectorial atrapando las
moscas con trampas o esparciendo insecticidas.
150
Enfermedades parasitarias
Tripanosomiasis humana americana
(enfermedad de Chagas)
Zoonosis debida al protozoario flagelado Trypanosoma cruzi, transmitido al hombre por chinches
hematófagos (reduvios) en contacto con excoriaciones cutáneas o a través de las mucosas. La
transmisión también es posible por transfusión de sangre contaminada y al feto por vía
transplacentaria.
La enfermedad de Chagas se encuentra únicamente en el continente americano, en la zona
situada entre el sur de México y el sur de Argentina.
Signos clínicos
Fase aguda
– Según la localización de la inoculación, el primer signo es un chancro cutáneo o edema
unilateral violáceo de los párpados (signo de Romaña) con adenopatía local y fiebre de 38°C
(más alta en los niños) durante muchas semanas.
– Después, adenopatías múltiples, hepatoesplenomegalia, miocarditis (dolores precordiales,
insuficiencia cardiaca), a veces meningo-encefalitis (convulsiones, parálisis).
– Esta fase puede ser asintomática o subclínica.
El paso de la primera fase a la segunda no es sistemático.
Fase crónica
– Separada de la fase aguda por un largo periodo de latencia: lesiones cardiacas (problemas del
ritmo y de la conducción, cardiomiopatía, insuficiencia cardiaca, dolores anginosos, accidentes
trombo-embólicos) y gastrointestinales (megaesófago y megacolon).
– La mayoría de enfermos están asintómaticos.
Laboratorio
Fase aguda
– Frotis o gota gruesa: búsqueda del parásito en la sangre o en los ganglios.
– Serodiagnóstico: búsqueda de anticuerpos anti-Trypanosoma cruzi.
– Xenodiagnóstico: examen de los excrementos de reduvios sanos alimentados con la sangre
del enfermo.
En fase crónica
– Serodiagnóstico: búsqueda de anticuerpos anti-Trypanosoma cruzi.
Tratamiento
Fase aguda
nifurtimox VO (contraindicado durante el primer trimestre del embarazo, la lactancia o en caso
de antecedentes psiquiátricos o convulsiones):
Paciente de menos de 40 kg: 10 a 12 mg/kg/día divididos en 2 o 3 tomas durante 30 a 60 días
Paciente de más de 40 kg: 8 mg/kg/día divididos en 2 a 3 tomas durante 30 a 60 días
151
6
Capítulo 6
Los efectos adversos del nifurtimox (anorexia, nauseas, gastralgias, agitación, trastornos del
sueño, convulsiones) ocurren en menos del 20% de los casos y no deben conllevar una
interrupción del tratamiento. Suprimir las bebidas alcohólicas durante el tratamiento.
o
benznidazol VO (contraindicado durante el primer trimestre del embarazo y la lactancia)
Paciente de menos de 40 kg: 7,5 mg/kg/día divididos en 2 a 3 tomas durante 30 a 60 días
Paciente de más de 40 kg: 5 mg/kg/día divididos en 2 a 3 tomas durante 30 a 60 días
Los efectos adversos menores del benznidazol (nausea, erupciones cutáneas) aparecen en
cerca del 50% de los pacientes. Interrumpir el tratamiento en caso de púrpura asociada a
fiebre, parestesia, polineuritis periférica.
Fase crónica en los niños menores de 12 año
benznidazol VO
Niños de menos de 40 kg: 7,5 mg/kg/día divididos en 2 a 3 tomas durante 30 a 60 días
Niños de más de 40 kg: 5 mg/kg/día divididos en 2 a 3 tomas durante 30 a 60 días
Fase crónica en niños mayores de 12 años y adultos
No tratar en caso de embarazo, lactancia, insuficiencia hepática o renal o patología grave
asociada.
nifurtimox VO
VO: 8 a 10 mg/kg/día divididos en 2 a 3 tomas durante 60 a 90 días
o
benznidazol VO
5 mg/kg/día divididos en 2 a 3 tomas durante 60 días
Tratamiento sintomático
Convulsiones (Capítulo 1), Dolor (Capítulo 1) e Insuficiencia cardiaca (Capítulo 12).
Prevención
– Mejorar el hábitat y luchar contra el vector: paredes enlucidas y suelos embaldosados con
cemento, tejados de chapa, pulverizar con insecticida.
– Control de las transfusiones sanguíneas: detección serológica de T. cruzi en todos los donantes.
152
Leishmaniasis
Enfermedades parasitarias
Parasitosis debida a protozoarios del género Leishmania, transmitidos al hombre mediante la
picadura de flebotomos. Hay más de 20 especies patógenas para el hombre.
– La leishmaniasis cutánea se encuentra en más de 70 países (América Latina, Oriente Medio,
Asia Central y África).
– La leishmaniasis cutáneo-mucosa se encuentra en América Latina y con menos frecuencia en
África (Etiopía, Sudán).
– La leishmaniasis visceral se encuentra en más de 60 países (África del Este y del norte, Asia
Central y del Sur, el sur de Europa y América Latina).
Signos clínicos
Leishmaniasis cutánea y cutáneo-mucosa
– Lesión única o lesiones múltiples en las partes expuestas del cuerpo: pápula eritematosa en
el sitio de la picadura del flebótomo, que se extiende en superficie y profundidad formando
una ulceración costrosa, indolora si no hay sobreinfección bacteriana o fúngica. Las lesiones
involucionan en general espontáneamente, dejando una cicatriz permanente más o menos
importante y una inmunidad duradera.
– Las lesiones pueden también extenderse a las mucosas (boca, nariz, conjuntiva) y ser muy
mutilantes. Es la forma cutáneo-mucosa.
Leishmaniasis visceral
La leishmaniasis visceral (kala azar) es una enfermedad sistémica que comporta pancitopenia,
inmunosupresión, y que puede evolucionar hacia la muerte en ausencia de tratamiento.
– Fiebre prolongada (> 2 semanas), esplenomegalia y pérdida de peso son los signos
principales.
– Otros signos: anemia, diarrea, epistaxis, adenopatías, hepatomegalia moderada.
– Pueden añadirse complicaciones bacterianas (diarrea, neumonía, tuberculosis) a causa de la
depresión del sistema inmunológico.
Leishmaniasis dérmica post-kala azar
Erupción cutánea macular, papular o nodular de origen desconocido, afectando principalmente la
cara, que aparece típicamente después de la curación aparente de una leishmaniasis visceral.
Laboratorio
Leishmaniasis cutánea y cutáneo-mucosa
– Diagnóstico parasitológico: identificación de los parásitos (mediante tinción de Giemsa) en
material obtenido de biopsia de tejido del brode de la úlcera.
– No hay tests serológicos útiles.
153
6
Capítulo 6
Leishmaniasis visceral
– Diagnóstico parasitológico: identificación de los parásitos (mediante tinción de Giemsa) en
material obtenido de aspiración-biopsia esplénica, de la médula ósea o de los ganglios
linfáticos. La aspiración esplénica es el examen más sensible pero comporta en teoría un
riesgo de hemorragia potencialmente mortal.
– Pruebas serológicas: tira reactiva rK39 y prueba de aglutinación directa (DAT) pueden
utilizarse para el diagnóstico de la leishmanasis visceral primaria en casos clínicamente
sospechosos. El diagnóstico de recaída sólo es por confirmación parasitológica.
Tratamiento
Las diferentes especies de leishmanias responden de forma variable a los medicamentos
utilizados. Ajustarse al protocolo nacional. A título indicativo:
Leishmaniasis cutánea y cutáneo-mucosa
– Las lesiones cutáneas generalmente curan espontáneamente en 3 a 6 meses. Se indica un
tratamiento sólo si las lesiones son persistentes (> 6 meses), desfigurantes, ulcerativas o
diseminadas.
– Formas de lesión única o lesiones poco numerosas: empezar con un tratamiento local con un
antimonial pentavalente: estibogluconato de sodio o antimoniato de meglumina, 1 a 2 ml
infiltrado en la lesion si es un nódulo y en el borde y la base de la lesión si es una úlcera.
Debe repetirse cada 3 a 7 días durante 2 a 4 semanas. Una vez la curación empieza, el
tratamiento puede pararse y la curación continuará.
– El tratamiento IM con un antimonial pentavalente (20 mg/kg/día durante 10 a 20 días) se
reserva a los casos más graves y debe ser utilizado bajo estricta vigilancia médica.
– La miltefosina VO (como para una leishmaniasis visceral) durante 28 días es efectiva en
muchas formas de leishmaniasis cutánea.
– Las úlceras muchas veces están infectadas secundariamente con esptreptococos y
estafilococos: administrar antibióticos adecuados.
– Formas cutáneo-mucosas: tratar como una leishmaniasis visceral.
Leishmaniasis visceral
Leishmaniasis visceral en África del Este
– Tratamiento de primera elección:
un antimonial pentavalente IM o IV lenta: 20 mg/kg/día durante 17 días
+ paromomicina IM: 15 mg (11 mg base)/kg/día durante 17 días
– Tratamiento de segunda elección en caso de fracaso terapéutico y tratamiento de grupos
vulnerables específicos: enfermedad severa, mujeres embarazadas, pacientes mayores de
45 años:
anfotericina B liposómica perfusión IV: 3 a 5 mg/kg/día durante 6 a 10 días hasta una dosis
total de 30 mg/kg
– Tratamiento en pacientes infectados por el HIV:
anfotericina B liposómica perfusión IV: 3 a 5 mg/kg/día durante 6 a 10 días hasta una dosis
total de 30 mg/kg
+ miltefosina VO durante 28 días:
Niños 2 a 11 años: 2,5 mg/kg/día
Niños > 11 años y < 25 kg: 50 mg/día
Niños y adultos 25 a 50 kg: 100 mg/día
Adultos > 50 kg: 150 mg/día
154
Enfermedades parasitarias
Leishmaniasis visceral en Asia del Sur
– Tratamiento de primera elección:
anfotericina B liposómica perfusión IV: 3 a 5 mg/kg/día durante 3 a 5 días hasta una dosis
total de 15 mg/kg
o
anfotericina B liposómica perfusión IV: 10 mg/kg dosis única
– Tratamiento de segunda elección en caso de fracaso terapéutico:
anfotericina B liposómica perfusión IV: 3 a 5 mg/kg/día durante 5 a 8 días hasta una dosis
total de 25 mg/kg
Para todos los pacientes con leishmaniasis visceral, hidratación, soporte nutricional y el
tratamiento de las infecciones intercurrentes (paludismo, disentería, neumonía, etc.) son cruciales.
Tuberculosis y/u infección por HIV pueden también estar presentes y deben sospecharse si la
recaída ocurre más de una vez o en caso de fracaso terapéutico.
Leishmaniasis dérmica post-kala azar (LDPK)
Sólo se tratan los pacientes con enfermedad desfigurante o severa o con lesions que
permanezcan más de 6 meses, y los niños pequeños con lesiones orales que interfieren con la
alimentación.
LDPK en África del Este
un antimonial pentavalente IM o IV lenta: 20 mg/kg/día durante 17 a 60 días
+ paromomicina IM: 15 mg (11 mg base)/kg/día durante 17 días
o
anfotericina B liposómica perfusión IV: 2,5 mg/kg/día durante 20 días
o
miltefosina VO durante 28 días (como para una leishmaniasis visceral) puede ser útil en
pacientes infectados por el VIH
LDPK en Asia del Sur
total de 30 mg/kg
anfotericina B liposómica
perfusión IV: 5 mg/kg/día, dos veces por semana, hasta una dosis
Prevención
– Mosquitera impregnada de insecticida.
– Control de vectores y eliminación de reservorios animales.
155
6
Capítulo 6
Protozoosis intestinales
(diarreas parasitarias)
Las principales protozoosis intestinales son la amebiasis (Entamoeba histolytica), la giardiasis
(Giardia lamblia), la cryptosporidiosis (Cryptosporidium sp), la cyclosporiosis (Cyclospora
cayetanensis) y la isosporiasis (Isospora belli).
Los protozoarios intestinales se transmiten por vía oro-fecal (manos sucias, ingestión de agua y
alimentos contaminados por las heces) y son responsables de casos individuales y epidémicos
de diarrea.
Signos clínicos
– La amebiasis es una diarrea sangrante (ver Amebiasis, Capítulo 3).
– El cuadro clínico de la giardiasis, cryptosporidiosis, cyclosporiosis y isosporiasis presenta
numerosas similitudes:
• La diarrea pocas veces es abundante y en general se resuelve espontáneamente, salvo en
los niños y sobre todo en los pacientes en estado avanzado de infección por el VIH (< 200
CD4). En estos pacientes, la diarrea puede ser abundante, intermitente o crónica y
conllevar una malabsorción con pérdida significativa de peso (o estacionamiento ponderal
en niños) o una deshidratación severa.
• Las heces son habitualmente acuosas pero en caso de malabsorción secundaria de grasas,
es posible la esteatorrea (heces pálidas, volminosas, grasas); las heces también pueden
contener mocos.
• La diarrea se asocia habitualmente a trastornos digestivos banales (meteorismo y
calambres abdominales, flatulencia, nauseas, anorexia) pero la fiebre está ausente o se
limita a una febrícula.
Laboratorio
El diagnóstico definitivo se basa en la detección del parásito en forma de quistes o trofozoitos
(giardia) o oocistos (cryptosporidium, cyclospora, isospora) en las heces (2 a 3 muestras, en 2 o
3 días de intervalos ya que los parásitos se eliminan por las heces de forma intermitente).
Tratamiento
– Corregir la deshidratación si la hay (para signos y manejo, ver Anexo 2).
156
Enfermedades parasitarias
– Si el agente causal ha sido identificado en las heces:
Giardiasis
Cryptosporidiosis
Cyclosporiosis
Isosporiasis
tinidazole VO dosis única
Niños: 50 mg/kg (máx. 2 g)
Adultos: 2 g
o
metronidazol VO durante 3 días
Niños: 30 mg/kg/día en una toma
Adultos: 2 g/día en una toma
En inmunocompetentes, no tratamiento etiológico, resolución espontánea en
1 a 2 semanas.
cotrimoxazol VO durante 7 días
Niños: 50 mg SMX + 10 mg TMP/kg/día dividos en 2 tomas
Adultos: 1600 mg SMX + 320 mg TMP/día dividos en 2 tomas
En inmunocompetentes, la diarrea cede espontáneamente a las 1 a 3 semanas.
Se administra tratamiento en caso de síntomas severos y prolongados.
cotrimoxazol VO durante 7 a 10 días
Adultos: 1600 a 3200 mg SMX + 320 a 640 mg TMP/día dividos en 2 tomas
En inmunocompetentes, la diarrea cede espontáneamente a las 2 a 3 semanas.
Se administra tratamiento en caso de síntomas severos y prolongados.
– Si no puede realizarse un examen fiable: es imposible distinguir clínicamente las diarreas
parasitarias entre ellas ni de las diarreas no parasitarias. Puede ensayarse un tratamiento
empirico (asociando sucesiva o simultaneamente tinidazol o metronidazol y cotrimoxazol
como más abajo) en caso de diarrea prolongada o esteatorrea. En pacientes infectados por
el VIH, ver tratamiento empírico (Infección por VIH y SIDA, página 228, Capítulo 8).
– Las cryptosporidiosis, cyclosporiosis y isosporiasis son infecciones oportunistas en los
pacientes en estado avanzado de infección por el VIH; la intervención más eficaz es ponerles
bajo tratamiento antiretroviral pero el riesgo de deshidratación/muerte continuará siendo
muy elevado mientras la inmunidad no sea restaurada suficientemente.
157
6
Infección/Epidemiología
Distomas pulmonares
Paragonimus sp
Distribución: Sudeste asiático, China,
focos en Camerún, Nigeria, Gabón,
Congo, Colombia, Perú
Transmisión: consumo de crustáceos de
agua dulce crudos
Distomas hepato-biliares
Fasciola hepatica y gigantica
Distribución: mundial, en las regiones de
cría de ganado
Transmisión: consumo de plantas
acuáticas crudas
Opisthorchis felineus
(Asia, Europa oriental)
Opisthorchis viverrini
(Camboya, Laos, Vietnam,Tailandia)
Clonorchis sinensis
(China, Corea, Vietnam)
Transmisión: consumo de pescado de
agua dulce crudo o poco cocido
Distomas intestinales
Fasciolopsis buski
(India, Bangladesh, Sudeste asiático)
Heterophyes heterophyes
(Sudeste asiático, delta del Nilo)
Metagonimus yokogawai
(Siberia, China, Corea)
Transmisión: consumo de plantas
acuáticas (F. buski), de pescado crudo o
poco cocido (otras especies)
Signos clínicos/Diagnóstico
Tratamiento
Los dos síntomas dominantes son la tos productiva prolongada (> 2 semanas) y
hemotisis intermitente (esputos de color herrumbroso-marrón). En las zonas
endémicas, pensar en una paragonimiasis en caso de sospecha tuberculosa
pulmonar puesto que los signos clínicos y radiológicos de las dos enfermedades
pueden confundirse. La paragonimiasis se confirma con la detección de los huevos
del parásito en los esputos (o ocasionalmente en las heces).
prazicuantel VO
Niños > 2 años y adultos:
75 mg/kg/día divididos en
3 tomas durante 2 o 3 días
Durante la migración de los distomas: astenia, fiebre prolongada, mialgias, dolor en
hipocondrio derecho, hepatomegalia discreta, a veces manifestaciones alérgicas,
p.ej. prurito. En este estadio el diagnóstico se sospecha pocas veces y sólo se puede
confirmar a través de la serología, el examen parasicológico de heces es siempre
negativo.
Una vez los distomas adultos están en las vías biliares: los síntomas son parecidos a
los de la litiasis biliar: dolor en hipocondrio derecho, accesos de icterícia obstructiva,
de colangitis febril. El diagnóstico se confirma por detección de huevos del parásito
en las heces (o detección ecográfica de distomas adultos en las vías biliares).
Dolores abdominales y diarrea. En caso de infestación masiva, síntomas
hepatobiliares:
hepatomegalia, dolor en hipocondrio derecho, icterícia, colangitis febril.
El diagnóstico se confirma por detección de huevos del parásito en las heces.
triclabendazol VO
Los síntomas se reducen a diarrea y dolor epigástico o abdominal.
En caso de infestación masiva, F. buski puede provocar reacciones edematosas
alérgicas
(ascitis, anasarca incluidas).
El diagnóstico se confirma por detección de huevos del parásito en las heces.
Niños y adultos:
10 mg/kg dosis única (repetir
a las 24 horas en caso de
infección severa)
prazicuantel VO
Niños > 2 años y adultos:
75 mg/kg/día divididos en
3 tomas durante 1 o 2 días
prazicuantel VO
Niños > 2 años y adultos:
75 mg/kg/día divididos en
3 tomas durante 1 día
Capítulo 6
158
Distomatosis
Esquistosomiasis
Enfermedades parasitarias
Las esquistosomiasis son parasitosis viscerales agudas o crónicas, provocadas por 5 especies de
gusanos trematodos (esquistosomas).
Las 3 especies principales que parasitan al hombre son Schistosoma haematobium,
Schistosoma mansoni y Schistosoma japonicum. El área de distribución de Schistosoma
mekongi y Schistosoma intercalatum es más limitada (ver tabla página siguiente).
El hombre se contamina durante los baños en aguas dulces infestada de larvas de
esquistosomas. Las fases de infestación (prurito transitorio en el momento de la penetración
transcutánea de las larvas) y de invasión (manifestaciones alérgicas y síntomas digestivos
durante la migración de los esquistosomulas) con frecuencia pasan inadvertidas. Generalmente
se sospecha el diagnóstico en la fase de estado (ver tabla página siguiente).
Cada especie determina una forma clínica: esquistosomiasis genito-urinaria debida al
S. haematobium, esquistosomiasis intestinal debida al S. mansoni, S. japonicum, S. mekongi y
S. intercalatum.
La gravedad de la enfermedad depende de la carga parasitaria, factor importante puesto que
los pacientes con mayor carga parasitaria son más propensos a sufrir afectación visceral con
secuelas a veces irreversibles.
Los niños de entre 5 y 15 años constituyen el grupo más vulnerable con los niveles de
incidencia y de carga parasitaria más elevados.
Se debe administrar un tratamiento antiparasitario, incluso cuando existe un riesgo de
reinfección, en orden a reducir el riesgo de lesiones severas.
Distribución geográfica de las esquistosomiasis en África (según la OMS)
159
6
Esquistosomiasis intestinal
Esquistosomiasis genito-urinaria
S. haematobium
Distribución: África, Madagascar y
Arabia
S. mansoni
Distribución: África tropical,
Madagascar, Arabia, Sudamérica
(esencialmente Brasil)
S. japonicum
Distribución: China, Indonesia,
Filipinas
S. mekongi
Distribución: focos a lo largo del
Mekong en Laos y Camboya
S. intercalatum
Distribución: focos en RDC, Congo,
Gabón, Camerún, Chad
Signos clínicos/Diagnóstico (fase de estado)
• Signos urinarios:
– En zona endémica, toda hematuria macroscópica (orinas rojas al final o durante
la micción) debe hacer sospechar una esquistosomiasis urinaria. La hematuria
con frecuencia se acompaña de polaquiuria/disuria (micciones frecuentes y
dolorosas).
– En pacientes que se quejan de síntomas urinarios, y especialmente niños y
adolescentes, el examen visual de la orina (y la búsqueda de una hematuria
microscópica mediante tiras reactivas si el aspecto de la orina es normal) es
indispensable.
– En presencia de una hematuria (macro- o microscópica), administrar un
tratamiento presuntivo si no es posible obtenir una confirmación parasitológica
(detección de huevos del parásito en la orina).
• Signos genitales:
En la mujer, signos de infección genital (leucorrea blanco-amarillenta o
sanguinolenta, prurito, dolores pélvicos, dispareunia) o lesiones vaginales
similares a los condilomas o lesiones ulcerativas del cuell outerino; en el
hombre, hemoespermia (sangre en el esperma).
• En ausencia de tratamiento: riesgo de infecciones urinarias recidivantes,
fibrosis/ calcificaciones uretrales y vesicales, cáncer de la vejiga; vulnerabilidad
ante las infecciones de transmisión sexual y riesgo de infertilidad.
• En zona endémica, la esquistosomiasis genito-urinaria puede ser un diagnóstico
diferencial de tuberculosis urogenital, y en la mujer, de infecciones de transmisión
sexual, en particular si en la anamnesis aparece un antecedente de hematuria.
• Signos digestivos (dolores abdominales, diarrea con o sin sangre, intermitente o
crónica) y hepatomegalia.
• Para S. intercalatum: signos digestivos únicamente (dolores rectales, tenesmo,
prolapso, diarrea con sangre).
• En ausencia de tratamiento: riesgo de fibrosis hepática, hipertensión portal,
cirrosis, hemorragias digestivas (hematemesis, melenas, etc.), salvo en caso de
S. intercalatum (la especie menos patógena, sin lesiones hepáticas severas como
en las otras esquiatosomiasis intestinales).
• El diagnóstico se confirma por detección de huevos del parásito en las heces.
• En ausencia de posibilidad de diagnóstico fiable: en regiones dónde la
esquistosomiasis intestinal es frecuente, la presencia de diarrea (en particular
sangrante) con dolores abdominales y/o hepatomegalia puede ser un
diagnóstico presuntivo que motive el tratamiento.
a En las mujeres embarazadas, el prazicuantel puede administrarse en el tratamiento de la esquistosomiasis.
Tratamiento
El tratamiento antiparasitario
es el mismo se cuál sea la
especie:
prazicuantel VO
Niños > 2 años y adultosa:
40 mg/kg dosis única
Capítulo 6
160
Parásitos/Epidemiologia
Cestodosis (gusanos adultos)
Parásitos
Teniasis
Taenia saginata
Taenia solium
(cosmopolita)
Signos clínicos/Laboratorio
A menudo asintomática
Exteriorización de los anillos por el
ano, a veces problemas digestivos
(dolores epigástricos o abdominales,
nauseas, diarrea)
Laboratorio: huevos en las heces o
en la región perianal (test de la
cinta adhesiva); anillos en las heces
Botriocefalosis
A menudo asintomática
Diphyllobothrium latum
En caso de infestación masiva:
(regiones de lagos en
dolores digestivos discretos, anemia
zona templada o fría)
por carencia de vitamina B 12
asociada a trastornos neurológicos
(poco frecuente)
Laboratorio: huevos en las heces
Teniasis «infantil»
Hymenolepis nana (
cosmopolita)
A menudo asintomática
prazicuantel VOa
Tratamiento
Niños mayores de 4 años y adultos:
5 a 10 mg/kg dosis única
o
niclosamida VO
Niños: 50 mg/kg dosis única
Adultos: 2 g dosis única
Masticar bien los comprimidos y tomar con la menor
cantidad de agua posible
prazicuantel VOa
Niños mayores de 4 años y adultos:
10 a 25 mg/kg dosis única
o
niclosamida VO
Niños: 50 mg/kg dosis única
Adultos: 2 g dosis única
Masticar bien los comprimidos y tomar con la menor
cantidad de agua posible
En caso de anemia: vitamina B12 + ácido fólico
prazicuantel VOa
Transmisión por ingestión de carne
cruda o poco hecha:
• carne de buey para T. saginata
• carne de cerdo para T. solium
Prevención:
• individual: cocer bien la carne
• colectiva: controlar los mataderos
Transmisión por ingestión de
pescado de agua dulce crudo o poco
hecho
Prevención:
• individual: cocer bien el pescado
Transmisión fecal-oral o autoinfestación
Prevención:
• individual: lavar las manos y cortar
las uñas
• colectiva: higiene y saneamiento
(agua, letrinas, etc.)
161
a El praziquantel puede ser administrado a las mujeres embarazadas en caso de teniasis por T. solium. Para otras indicaciones generalmente, el tratamiento puede
posponerse hasta después del parto.
Enfermedades parasitarias
Niños mayores de 4 años y adultos:
En caso de infestación masiva: 15 a 25 mg/kg dosis única
problemas digestivos (dolores o
epigástricos)
niclosamida VO
Adultos: 2 g en una toma el D1 y después 1 g/día durante
Laboratorio: huevos en las heces
6 días
Masticar bien los comprimidos y tomar con la menor
cantidad de agua posible
Transmisión/Prevención
6
Parásitos
Cisticercosis
Taenia solium
(cosmopolita)
Quiste hidatídico
Echinococcus granulosus
(Sudamérica, Norte de
África , África del Este y
del Sur y Europa del
Este)
Signos clínicos/Laboratorio
Tratamiento
Transmisión/Prevención
El tratamiento de la cisticercosis cerebral u ocular sólo
puede efectuarse en servicios especializados.
El tratamiento antiparasitario sin diagnóstico por
tomografía o resonancia magnética puede agravar los
síntomas e incluso poner la vida en peligro. Puede ser
necesario tratamiento neuroquirúrgico.
Transmisión por ingestión alimentos
contaminados por huevos de T. solium
o auto-infestación
Quiste hidatídico del hígado (60% Tratamiento de elección: exéresis quirúrgica
de los casos) o del pulmón (30% de
albendazol VO b resulta útil como complemento a la
los casos); posible localización
cirugía o cuando la intervención no puede practicarse:
cerebral.
Niños mayores de 2 años y adultos de menos de 60 kg
Largo periodo asintomático. El de peso:
quiste se manifiesta a menudo 15 mg/kg/día divididos en 2 tomas
cuando empiezan a aparecer Adultos de más de 60 kg de peso:
complicaciones (obstrucción de 800 mg/día divididos en 2 tomas
las vías biliares, shock anafiláctico
Duración del tratamiento:
en caso de ruptura en el peritoneo,
Como complemento de la exéresis quirúrgica (en pre o
los vasos o un órgano, ictericia
postoperatorio): por lo menos 2 meses sin interrupción
dolorosa, febril en caso de ruptura
o por lo menos 2 curas de 28 días con 14 días de
en las vías biliares, etc.).
intervalo. Cuando la cirugía no es posible: de 3 a 6 meses
como media y hasta un año, curas de 28 días espaciadas
por intervalos de 14 días.
Transmisión:
• directa: contacto con un perro
• indirecta: agua y alimentos contaminados por excrementos de perro
• muscular: asintomático o mialgias
• subcutáneos: nódulos
• cerebral (neurocisticercosis):
cefaleas, convulsiones, coma
• ocular: exoftalmia, estrabismo,
iritis, etc.
Laboratorio: eosinofilia sanguínea
o en LCR
b El albendazol esta contraindicado durante el primer trimestre de gestación.
Prevención:
• individual: tratar a los individuos
portadores de una tenia; higiene,
cocer bien las carnes
Prevención:
• individual: evitar la proximidad
con los perros
• matar a los perros vagabundos,
control de los mataderos
Capítulo 6
162
Cestodosis (larvas)
Nematodiasis
Infección/Epidemiología
Ascaridiasisa
Ascaris lumbricoides
Distribución: mundial,
frecuente en regiones
tropicales y subtropicales
Transmisión: ingestión de
huevos de ascaris
Tricocefalosisa
Trichuris trichiura
Distribución y transmisión:
como en el A. lumbricoides
• Durante la migración larvaria
Síndrome de Loeffler: síntomas pulmonares transitorios (tos seca, disnea, respiración
sibilante) y fiebre moderada.
• Llegados ya los gusanos adultos al intestino
Dolor y distensión abdominal. Generalmente la ascaridiasis se diagnostica cuando los
gusanos se expulsan por el ano (a veces por la boca): el áscaris es un gusano cilíndrico,
largo (15-30 cm) blanco-rosáceo, ligeramente afilado en las extremidades.
• Complicaciones
La ascaridiasis habitualmente es benigna pero una infestación masiva puede conllevar
obstrucción intestinal (dolor abdominal, vómitos, detención del tránsito) en particular en
el niño < 5 años. Los gusanos accidentalmente pueden migrar a la vesícula biliar, hígado o
peritoneo y provocar ictericia, absceso hepático, peritonitis.
• Los huevos de ascaris pueden encontrarse en el examen parasitológico de las heces.
Tratamiento
albendazol VO dosis única
Niños > 6 meses y adultos:
400 mg
(200 mg en niños > 6 meses pero
< 10 kg)
o
mebendazol VO durante 3 días
Niños > 6 meses y adultos:
200 mg/día divididos en 2 tomas
(100 mg/día divididos en 2 tomas
en niños > 6 meses pero < 10 kg)
• Dolores abdominales y diarrea en los pacientes muy parasitados.
• En caso de infestación masiva: diarrea sangrante crónica, tenesmo, prolapso rectal
debido a las frecuentes tentativas de defecar especialmente en el niño.
En caso de prolapso, los gusanos a veces se ven en la mucosa rectal: de color grisblanquecino, miden de 3 a 5 cm y tiene forma de látigo con un cuerpo abultado y una
extremidad larga y filiforme.
• Los huevos de T. trichiura pueden encontrarse en el examen parasitológico de las heces.
albendazol VO durante 3 días
• Durante la penetración/migración larvaria
Signos cutáneos (erupción pápulo-vesicular pruriginosa a nivel del lugar de penetración,
generalmente el pie) y síntomas pulmonares (similares a los de la ascaridiasis).
• Llegados ya los gusanos adultos al intestino
Dolores abdominales ligeros. La fijación del parásito a la mucosa intestinal provoca un
sangrado crónico y anemia (en zona endémica, se recomienda administrar un tratamiento
antihelmíntico a los pacientes que presenten anemia ferropénica).
• Los huevos de anquilostoma pueden encontrarse en el examen parasitológico de las
heces.
Una dosis única de albendazol
(como en la ascaridiasis) es mucho
más eficaz que una dosis única de
mebendazol.
Si se utiliza mebendazol , se
recomienda un tratamiento de
3 días (como en la ascaridiasis).
Tratamiento de la anemia
(Capítulo 1).
Niños > 6 meses y adultos:
400 mg/día en una toma
(200 mg/día en una toma en niños
> 6 meses pero < 10 kg)
o
mebendazol VO durante 3 días,
como en la ascaridiasis.
Una dosis única de albendazol o
mebendazol con frecuencia es
insuficiente.
163
a Las coinfecciones por A. lumbricoides, T. trichiura y anquilostomas son frecuentes. Hay que tenerlo en cuenta al prescribir un tratamiento antihelmíntico.
Enfermedades parasitarias
Anquilostomiasisa
Ancylostoma duodenale
Necator americanus
Distribución: regiones
tropicales y subtropicales
Transmisión: penetración
transcutánea al contactar la
piel (pies, manos) con el
suelo contaminado
Signos clínicos/Diagnóstico
6
Signos clínicos/Diagnóstico
Anguiluliasis
• Anguiluliasis aguda
(estrongiloidosis)
– Durante la penetración/migración larvaria: signos cutáneos (eritema y prurito a nivel del
Strongyloides stercoralis
lugar de penetración pudiendo persistir varias semanas) y pulmonares (similares a los
de la ascaridiasis).
Distribución: regiones
– Llegadas las larvas al intestino: síntomas digestivos (balonamiento, dolores abdominales
tropicales húmedas
y epigástricos, vómitos, diarrea).
Transmisión: penetración
• Anguiluliasis crónica
transcutánea y autoinfección
Las larvas intestinales pueden reinfectar su huésped (autoinfección) atravesando la
pared intestinal o migrando a través de la piel a partir del margen anal. Las infecciones
crónicas se asocian a síntomas pulmonares y digestivos prolongados o recurrentes. La
migración transcutánea de las larvas intestinales provoca una erupción típica (larva
currens), preferentemente en la región anal y en el tronco: línea sinuosa, sobreelevada,
muy pruriginosa, migrantes, desplazándose rápidamente (5-10 cm/hora) y persistiendo
algunas horas o díasb.
• Complicaciones
Una hiperinfección (infestación masiva) se traduce en una exacerbación de los signos
pulmonares y digestivos y puede asociarse a una diseminación de larvas hacia sitios
inhabituales (SNC, corazón, etc.) Esta forma acontece generalmente a pacientes bajo
terapia supresita (p.ej. corticoides).
• Las larvas pueden encontrarse en el examen parasitológico de las heces.
Oxiurosis
Enterobius vermicularis
Distribución: Oxiurosis
Transmisión: fecal-oral o
auto-infestación
• Prurito anal, más intenso por la noche, vulvovaginitis en las niñas (poco frecuente). En
la práctica, el diagnóstico se establece al visualizarse los gusanos en los márgenes del
ano (o en las heces en caso de infestación masiva). El oxiuro es un gusano cilíndrico,
corto (1 cm), móvil, blanco, ligeramente afilado en las dos extremidades.
• Los huevos de oxiuros pueden recogerse en la región perianal (test de la cinta adhesiva)
y visualizados en el microscopio.
Tratamiento
El tratamiento de elección es la
ivermectina VOb dosis única:
Niños mayores de 15 kg y adultos:
200 microgramos/kg, en ayunas
Aunque menos eficaz, un trata miento de 3 días con albendazol VO
(como en la tricocefalosis) puede
ser una alternativa
Las hiperinfecciones son refractarias
al tratamiento convencional. Se
necesitan tratamientos prolongados
o intermi- tentes en dosis múltiples.
albendazol VO dosis única (como en
la ascaridiasis)
o
mebendazol VO dosis única:
Niños > 6 meses y adultos:
100 mg
(50 mg/día en niños > 6 meses
pero < 10 kg)
Se puede repetir al cabo de 2 a
4 semanas.
b Larva migrans cutánea, la larva migrante de Ancylostoma braziliense y caninum (parásitos habituales de gatos y perros) se manifiesta también por una erupción cutánea
reptante, inflamatoria y pruriginosa pero de progresió más lenta y de duración más prolongada (algunas semanas o meses). El tratamiento es albendazol (400 mg en dosis
única o en una toma al día durante 3 días en niños > 6 meses y adultos; 200 mg en niños > 6 meses pero < 10 kg) o ivermectina (200 microgramos/kg dosis única).
Capítulo 6
164
Infección/Epidemiología
Infección/Epidemiología
Signos clínicos/Diagnóstico
Triquiniasis
• Fase entérica (1 o 2 días tras la ingesta de carne infectada)
Trichinella sp
Diarrea y dolores abdominales transitorios (algunos días).
•
Fase muscular (alrededor de 1 semana después)
Distribución: mundial
Fiebre eleveda, dolores musculares (músculos oculares [dolor en los movimientos
particularmente frecuente
oculares], maseteros [limitación de la apertura de la boca], nuca y cuello [dolor a la
en Asia (Tailandia, Laos,
deglución y al hablar], tronco y extremidades); edema facial o periorbital bilateral;
China, etc.)
hemorragia conjuntival, hemorragias subungueales; cefaleas. Los signos no son siempre
Transmisión: consumo de
tan típicos, los pacientes pueden presentar un síndrome gripal inespecífico.
carne que contiene larvas de
Otros elementos como los hábitos alimentarios (consumo de cerdo, carne cruda), la
triquina cruda o mal cocida
presencia de signos evocadores (fiebre > 39ºC y mialgias y edema facial) en varias
(cerdo, jabalí, oso, perro, etc.)
personas que hayan compartido la misma comida (ceremonia, p.ej.) o una hipereosinofília
sanguínea > 1000/mm3 contribuyen a reforzar la sospecha.
• Diagnóstico definitivo: biopsia muscular; serodiagnóstico (ELISA, Western Blot).
Tratamiento
VO durante 10 a 15 días
Niños > 2 años:
10 mg/kg/día divididos en 2 tomas
Adultos:
800 mg/día divididos en 2 tomas
o
mebendazol VO durante 10 a 15 días
Niños > 2 años:
5 mg/kg/día divididos en 2 tomas
Adultos:
400 mg/día divididos en 2 tomas
albendazol
más, sea cuál sea el antihelmíntico
utilizado:
prednisolona VO
0,5 a 1 mg/kg/día durante toda la
duración del tratamiento
Enfermedades parasitarias
165
6
Capítulo 6
Filariasis
Las filariasis son helmintiasis tisulares debidas a nemátodos (filarias). La transmisión
interhumana se produce a través de la picadura de un insecto vector.
Las principales especies patógenas se muestran en la tabla más abajo. En las zonas
coendémicas, las infecciones mixtas son frecuentes.
Cada filaria presenta 2 estadíos principales de desarrollo: macrofilarias (vermes adultos) y
microfilarias (embriones). La elección del tratamiento depende del estadío patógeno de la
especie considerada. Se dirige a las microfilarias en el caso de O. volvulus y las macrofilarias en
el caso de las otras especies.
Especies/Infecciones
Onchocerca volvulus
(oncocercosis)
Loa loa
(loasis)
Wuchereria bancrofti,
Brugia malayi y
Brugia timori
(filariasis linfáticas)
Localización de Localización de
las macrofilarias las microfilarias
Estadío
patógeno
Presencia de
Wolbachia
Nódulos
subcutáneos
Dermis y ojo
Microfilarias
Sangre
Macrofilarias
No
Vasos linfáticos
Sangre
Macrofilarias
Sí
Tejidos
subcutáneos
Sí
Los filaricidas clásicos son la dietilcarbamazina (DEC), la ivermectina y el albendazol. La
doxiciclina se utiliza únicamente en el tratamiento de O. volvulus y de las filariasis linfáticas,
que albergan una bacteria simbiótica (Wolbachia) sensible a la doxiciclina.
Oncocercosis
(ceguera de los ríos)
La distribución de la oncocercosis está ligada a la de los vectores (simúlidos), que se reproducen a
lo largo de ríos de corriente rápida en Africa intertropical (99% de los casos), América Latina
(Guatemala, México, Ecuador, Colombia, Venezuela, Brasil) y Yemen.
Signos clínicos
En zona endémica, estos signos, solos o en asociación, son sugestivos de oncocercosis:
– Oncocercomas: nódulos subcutáneos que contienen macrofilarias, situados habitualmente
en prominencias óseas (cresta ilíaca, trocanter, sacro, parrilla costal, cráneo, etc.), de
algunos mm o cm de medida, firmes, lisos, redondos u ovalados, indoloros, móviles o
adheridos a tejidos subyacentes, únicos o múltiples y enlazados los unos a los otros.
– Oncodermatitis papular aguda: erupción papulosa, a veces difusa pero con frecuencia
localizada en nalgas y miembros inferiores, acompañada de prurito intenso y de lesiones de
rascado a menudo sobreinfectadas (« sarna filariana »)a. Estos síntomas son consecuencia de
la invasión de la dermis por las microfilarias.
a El diagnostico diferencial de la sarna filariana es la sarna sarcóptica (Sarna, Capítulo 4).
166
Enfermedades parasitarias
– Lesiones cutáneas crónicas tardías: depigmentación moteada de las crestas tibiales (« piel de
leopardo »), atrofia cutánea o zonas cutáneas engrosadas, secas, escamosas (paquidermización;
« piel de lagarto »).
– Trastornos de la visión y lesiones oculares: ver Oncocercosis, Capítulo 5.
Laboratorio
– Detección de microfilarias en la dermis (biopsia cutánea exangüe, cresta ilíaca).
– En regiones donde la oncocercosis y la loasis son coendémicas (principalmente en África
central), buscar una loasis si la biopsia de piel es positiva.
Tratamiento
Tratamiento antiparasitario
– La dietilcarbamazina está contra-indicada (riesgo de lesiones oculares graves).
– La doxiciclina VO (200 mg/día durante 4 semanas como mínimo; si es possible, 6 semanas)
mata una proporción importante de gusanos adultos y reduce progresivamente el número
de microfilarias de O. volvulus b . Está contra-indicada en niños < 8 años y mujeres
embarazadas o lactantes.
– El tratamiento de elección es la ivermectina VO: 150 microgramos/kg dosis única. Puede ser
necesaria una segunda dosis a los 3 meses si persisten los signos clínicos. Repetir el
tratamiento cada 6 o 12 meses para mantener la carga parasitaria por debajo del umbral de
aparición de los signos clínicosc. La ivermectina se desaconseja en niños < 5 años o < 15 kg y
en mujeres embarazadas.
– En caso de coinfección por Loa loa o en las regiones donde la loasis es co-endémica,
administrar la invermectina con prudencia (riesgo de efectos secundarios graves en los
sujetos con microfilaramia por L. loa muy elevada):
• Si es posible buscar Loa loa (gota gruesa):
Confirmar y cuantificar la microfilaremia. En función de la microfilaremia, administrar el
tratamiento apropiado (ver Loasis, página siguiete).
• Si es imposible hacer una gota gruesa, interrogar al paciente:
Si el paciente no ha desarrollado efectos secundarios graves (ver página 169) en casos
anteriores de toma de ivermectina, administrar el tratamiento.
Si el paciente nunca ha tomado ivermectina ni desarrollado signos de loasis (pasaje del
gusano adulto bajo la conjuntiva del ojo o edemas de Calabar), administrar el tratamiento.
Si el paciente ya ha presentado signos de loasis y si los signos de oncocercosis son
molestos, administrar la ivermectina bajo vigilancia de la familia (ver Loasis, página
siguiente) o elegir una alternativa terapéutica (doxiciclina, como más arriba).
– En caso de coinfección por una filaria linfática: administrar la ivermectina, y una semana
después, iniciar el tratamiento de la filariasis linfática con doxiciclina VO (ver Filariasis linfáticas).
Nodulectomía
Los nódulos son benignos, a veces muy profundos y su ablación no trata la oncocercosis. La
nodulectomía está reservada a los nódulos del cráneo (su proximidad al ojo es un factor de riesgo de
lesiones oculares) y a los nódulos que representan un problema estético claro. La intervención se hace
bajo anestesia local, en una estructura adecuada. En los otros nódulos, no se recomienda la ablación.
b La eliminación de Wolbachia reduce la longevidad y fertilidad de las macrofilarias y en consecuencia, la
producción de nuevas microfilarias en el organismo.
c La ivermectina destruye las microfilarias e inhibe la producción de microfilarias por parte de los gusanos adultos
pero el tratamiento debe ser administrado a intervalos regulares puesto que no elimina los gusanos adultos.
167
6
Capítulo 6
Loasis
La distribución de la loasis está ligada a la localización del vector (chrysops) en bosques o
sabanas con bosques-galerías de Africa central (limitas oeste: Benin; este: Uganda; norte:
Sudán, y sur: Angola).
Signos clínicos
– La migración de una macrofilaria bajo la conjuntiva del ojo es patognomónica de la loasis.
– Edemas subcutáneos localizados, de origen alérgico, transitorios (algunas horas o días),
indoloros, sin fóvea, en cualquier parte del cuerpo, a menudo en miembros superiores y cara,
con frecuencia asociados a un prurito localizado o generalizado (« edemas de Calabar »).
– Acceso de prurito, sin ningun otro signo.
– Reptación subcutánea de una macrofilaria: cordón rojo, palpable, serpenteante, pruriginoso,
móvil (1 cm/hora), que desaparece rápidamente sin dejar rastrod. El pasaje de una filaria
bajo la piel raramente es espontánea sino que sobreviene generalmente tras la toma de
dietilcarbamazina.
Laboratorio
– Detección de microfilarias en la sangre periférica (gota gruesa, tinción Giemsa). La toma de
muestra debe s er efectuada entre las 10 y 17 horas. Cuantificar la microfilaremia incluso
cuando el diagnóstico es de certeza puesto que la intensidad de la carga parasitaria determina
el tratamiento.
– En regiones donde la loasis y la oncocercosis son coendémicas (principalmente en África
central), buscar una oncocercosis si la gota gruesa es positiva.
Tratamiento
Tratamiento antiparasitario
– La dietilcarbamazina (DEC) es el único tratamiento microfilaricida disponible pero está
contra-indicada:
• En pacientes cuya microfilaremia es > 2000 mf/ml (riesgo de encefalopatía severa, de mal
pronóstico).
• En pacientes coinfectados por O. volvulus (riesgo de lesiones oculares graves).
• En lactantes, mujeres embarazadas y en caso de alteración importante del estado general.
– La ivermectina (y eventualmente el albendazol) se utilizan para reducir l a microfilaremia por
L. loa previamente al tratamiento con DEC pero la ivermectina puede provocar una
encefalopatía en pacientes con microfilaremia muy elevada (> 30 000 mf/ml).
– La doxiciclina no está indicada ya que Wolbachia no está presente en la L. loa.
d Para el diagnóstico diferencial, ver larva migrans cutánea, página 164.
168
Enfermedades parasitarias
– Conducta a seguir:
1) La microfilaremia de L. loa es < 1000-2000 mf/ml
El tratamiento de DEC de 28 días, puede iniciarse con dosis bajas de 3 o 6 mg/día, o sea
alrededor de 1/32 o 1/16 de comprimido de 100 mg administrados en dos tomas.
Doblar la dosis cada día hasta 400 mg/día divididos en 2 tomas en adultos (3 mg/kg/día en
niños).
Si la microfilaremia o los síntomas persisten, se inicia una segunda tanda al cabo de
4 semanas.
Si la DEC está contraindicada a causa de una coinfección posible o confirmada por
O. volvulus, la ivermectina (150 microgramos/kg dosis única) permite reducir el prurito, la
frecuencia de los edemas de Calabar y tratar la oncocercosis.
El tratamiento puede repetirse cada mes o cada 3 meses.
2) La microfilaremia de L. loa se encuentra entre 2000 y 8000 mf/ml
Disminuir la microfilaremia con ivermectina (150 microgramos/kg dosis única); repetir el
tratamiento todos los meses si es necesario; administrar la DEC cuando la microfilaremia
sea < 2000 mf/ml.
3) La microfilaremia de L. loa se encuentra entre 8000 y 30 000 mf/ml:
Un tratamiento con ivermectina (150 microgramos/kg dosis única) puede provocar una
impotencia funcional marcada durante algunos días. Es necesario que la familia vigile al
pacientee. Prescribir también paracetamol durante 7 días.
4) La microfilaremia de L. loa es superior a 30 000 mf/ml:
• Si la loasis se tolera bien, es preferible optar por la abstención terapéutica: la
enfermedad es benigna y la ivermectina puede provocar, aunque raramente, efectos
secundarios muy severos (encefalopatía).
• En caso de repercusión clínica importante y/o si el paciente presenta una oncocercosis
sintomática que hay que tratar, el tratamiento con ivermectina (150 microgramos/kg
dosis única) se administra bajo vigilancia durante 5 días en medio hospitalariof. Puede
tratar de disminuirse con anterioridad la microfilaremia de L. loa administrando albendazol
(400 mg/día divididos en 2 tomas durante 3 semanas). Cuando la microfilaremia sea
< a 30 000 mf/ml, tratar con ivermectina, bajo vigilancia, seguida de DEC cuando la
microfilaramia sea < 2000 mf/ml.
Extracción de macrofilarias
La reptación subcutánea de una macrofilaria es consecuencia habitualmente del tratamiento
con DEC, el gusano va a morir bajo la piel, es inútil extraerlo
En caso de migración de una macrofilaria bajo la conjutiva del ojo: ver Loasis, Capítulo 5.
e Los pacientes pueden presentar dolores diversos, no poderse desplazar sin ayuda o en modo alguno. La
vigilancia consiste en determinar si el paciente permanece autónomo para las necesidades cotidianas y
asegurar dichas necesidades si es preciso. Si el paciente permanece encamado varios días, asegurarse que no
desarrolla escaras (movilizarlo, cambios posturales).
f Una reacción grave puede aparecer hacia el D2-D3. Casi siempre está precedida por hemorragias de la
conjuntiva palpebral el D1-D2. Buscar este signo examinando la parte interior del párpado. En caso de
encefalopatía post-ivermectina, las alteraciones son reversibles y el pronóstico favorable si el paciente es
tratado correctamente; el tratamiento es sintomático hasta la resolución de los síntomas. Evitar los corticoides
debido a sus efectos indeseables.
169
6
Capítulo 6
Filariasis linfáticas (FL)
La distribución de la FL está ligada a la localización de los mosquitos vectores (Anopheles,
Culex, Aedes, etc.):
– W. bancrofti: África subsahariana, Madagascar, Egipto, India, Sudeste asiático, Pacífico,
Sudamérica y Caribe
– B. malayi: Sudeste asiático, China, India, Sri Lanka
– B. timori: Timor
Las FL por W. bancrofti representan el 90% de los casos y las FL por Brugia sp, 10% de los casos.
Signos clínicos
– Manifestaciones agudas inflamatorias intermitentes
• Adenolinfangitis: ganglio(s) linfático(s) y edema rojo, caliente, doloroso, a lo largo del
trayecto de un vaso linfático, con o sin signos generales (p.ej. fiebre, nausea, vomitos). La
inflamación afecta el miembro inferior o los órganos genitales externos o el seno.
• En el hombre: inflamación del cordón espermático (funiculitis), del epidídimo y del
testículo (orquiepididimitis).
Los accesos ceden espontáneamente en una semana y sobrevienen generalmente en
pacientes que presentan manifestaciones crónicas.
– Manifestaciones crónicas
• Linfedema: edema linfático del miembro inferior o de los órganos genitales externos o del
seno, secundario a la obstrucción de los vasos linfáticos por las macrofilarias. El linfedema
al principio es reversible, después se hace crónico y es cada vez más severo: hipertrofia de
la región afectada, paquidermización progresiva de la piel (engrosamiento fibroso,
formación de pliegues superficiales y luego profundos y lesiones verrugosas). El último
estadío del linfedema es la elefantiasis.
• En el hombre: aumento del volumen de las bolsas por acúmulo de liquido en la túnica
vaginalis (hidrocele, linfocele, quilocele); orquiepididimitis crónica.
• Quiluria: orina lechosa o agua de arroz (ruptura de un vaso linfático a las vías urinarias).
En pacientes parasitados por Brugia sp, las lesiones genitales y la quiluria son raras; el
linfedema a menudo se confina bajo la rodilla.
Laboratorio
– Detección de microfilarias en la sangre periférica (frotis gota gruesa)g; la toma de muestra
debe efectuarse entre las 21 horas y las 3 de la mañana.
– En regiones donde la oncocercosis y la loasis son coendémicas, buscar una coinfección si el
diagnostico de FL es positivo.
Tratamiento
Tratamiento antiparasitario
– El tratamiento se administra fuera de un episodio agudo.
g En caso de examen negativo en un paciente clínicamente sospechoso, puede valorarse la búsqueda de
antigenos circulantes (test rápido ICT) y/o una ecografía de la región inguinal en búsqueda de nidos de gusanos
(« filaria dance sign »).
170
Enfermedades parasitarias
– La doxiciclina VO permite eliminar la mayoría de las macrofilarias y mejorar el linfedema,
únicamente si se administra de forma prolongada: 200 mg/día durante 4 semanas como
mínimo. Está contraindicada en niños < 8 años y mujeres embarazadas o lactantes.
– La dietilcarbamazina VO en dosis única (400 mg en adultos; 3 mg/kg en niños) puede ser una
alternativa pero solo elimina una parte de macrofilarias (hasta 40%) y no mejora los síntomas;
un tratamiento prolongado no tiene mayor efecto que una dosis única; la DEC además está
contraindicada en caso de oncocercosis, de loasis con microfilaremia > 2000 mf/ml y en
mujeres embarazadas o mujeres lactantes.
– La ivermectina (efecto macrofilaricida pobre o nulo) y el albendazol no deben utilizarse en el
tratamiento de casos individuales (ausencia de efecto sobre los signos clínicos).
– En caso de una co-infección probable o confirmada por O. volvulus: tratar la oncocercosis y
seguidamente administrar la doxiciclina.
Control/prevención de las manifestaciones inflamatorias y complicaciones infecciosas
– Episodios agudos de adenolinfangitis: reposo estricto, elevación del miembro sin vendaje,
enfriamiento del miembro (paño húmedo, baño frío) y antalgicos; tratamiento de las
sobreinfecciones cutáneas bacterianas/fúngicas si fuera necesario; en caso de fiebre,
antipyreticos (paracetamol) e hidratación.
– Prevención de los episodios agudos y del linfedema: higiene de la pierna afectadah, uso de
calzado cómodo, atención inmediata de las sobreinfecciones bacterianas/fúngicas y de las
heridas.
– Linfedema avanzado: vendaje de la pierna afectada durante el día, sobreelevación del
miembro (tras haber retirado las vendas) en periodo de reposo, práctica de ejercicios
simples (flexión-extensión de los pies estando echado o de pie, rotación de los tobillos);
higiene de la piel, como más arriba.
Tratamiento quirúrgico
Puede estar indicado en el tratamiento de manifestaciones crónicas: linfedema avanzado
(derivación-reconstrucción), hidrocele y sus complicaciones, quiluria.
h Lavado al menos una vez al día (agua a temperatura ambiente y jabón) haciendo hincapié en los pliegues y los
espacios interdigitales; aclarado cuidadoso y secado con un paño limpio, cuidado de las uñas.
171
6
Capítulo 7:
Enfermedades bacterianas
Meningitis bacteriana...................................................................................................175
Tétanos .........................................................................................................................180
Fiebre tifoidea ..............................................................................................................186
Brucelosis......................................................................................................................188
Peste .............................................................................................................................190
Leptospirosis.................................................................................................................192
Fiebres recurrentes (borreliosis) ..................................................................................194
Fiebre recurrente por piojos (FRP).........................................................................194
Fiebres recurrentes por garrapatas (FRG).............................................................195
Rickettsiosis eruptivas ..................................................................................................197
7
Meningitis bacteriana
Enfermedades bacterianas
La meningitis bacteriana es una infección aguda de las meninges, que puede llegar a afectar al
cerebro y provocar secuelas neurológicas y auditivas irreversibles.
La meningitis bacteriana es una urgencia médica. El tratamiento se basa en la administración
precoz por vía parenteral de un antibiótico que penetre bien al líquido cefalorraquídeo. En
ausencia de identificación del germen o en la espera de los resultados, se elige el antibiótico
probable.
Los gérmenes con mayor frecuencia implicados varían según la edad y/o el contexto:
– Casos aislados de meningitis:
• Niños de 0 a 3 meses:
Niños ≤ 7 días: bacilos Gram negativos (Klebsiella sp, E. coli, S. marscesens, Pseudomona sp,
Salmonella sp) y estreptococo B
Niños > 7 días: S. pneumoniae (50% de las meningitis bacterianas)
L. monocytogenes es ocasionalmente el responsable de las meningitis en este periodo.
• Niños de 3 meses a 5 años: S. pneumoniae, H. influenza B y N. meningitidis
• Niños mayores de 5 años y adultos: S. pneumoniae y N. meningitidis
Situaciones particulares:
• Paciente inmunodeprimido (VIH, malnutrición): proporción importante de Gram negativos
(especialmente Salmonella sp) pero también M. tuberculosis
• Depranocitosis: Salmonella sp y S. aureus son los gérmenes más frecuente.
• Si la meningitis se asocia a una infección cutánea o a una fractura de cráneo es posible una
infección por S. aureus.
– Meningitis en un contexto epidémico:
En la región del Sahela, en estación seca, las epidemias de meningitis meningocócicas
(Neisseria meningitidis A o C o W135) afectan a los niños a partir de los 6 meses de edad,
adolescentes y adultos. Tanto dentro como fuera de estos periodos, todos los demás
gérmenes habitualmente responsables de meningitis pueden estar también implicados, en
particular en los niños pequeños.
Signos clínicos
El cuadro clínico depende de la edad del paciente.
Niños mayores de un año y adultos
– Fiebre, cefalea intensa, fotofobia, rigidez de nuca
– Signos de Brudzinski y de Kernig: el paciente estirado, involuntariamente dobla las rodillas
cuando se le flexiona el cuello o cuando se le levantan las piernas verticalmente con las
rodillas en extensión.
– Púrpura petequial o equimótica (con frecuencia ligada a una infección meningocócica)
– En las formas graves: coma, convulsiones, signos de focalidad neurológica, púrpura fulminans
a Pero no exclusivamente, p.ej. Rwanda, Angola, Brasil.
175
7
Capítulo 7
Niños menores de un año
La ausencia de signos meníngeos clásicos es la regla.
– Irritabilidad, fiebre o hypothermia, alteración del estado general, rechazo de alimentos/
mamar o vómitos.
– Los otros signos posibles incluyen: convulsiones, apneas, alteraciones de la conciencia,
fontanela abombada (cuando no grita ni llora); ocasionalmente: rigidez de nuca y erupción
purpúrica.
Laboratorio
– Punción lumbar (PL):
• Examen macroscópico del líquido cefalorraquídeo (LCR); iniciar el tratamiento antibiótico
inmediatamente si la PL muestra LCR turbio.
• Examen microscópico: tinción de Gram (si bien una tinción de Gram negativa no descarta
el diagnóstico) y recuento y fórmula leucocitarias.
• En contexto epidémico, una vez la etiología meningocócica ha sido confirmada, la punción
lumbar deja de ser sistemática para los nuevos casos.
Presión
LCR normal
Aspecto
Recuento y fórmula
leucocitarias
Limpide
Claro
Meningitis
bacteriana
++++
Turbio
Meningitis
vírica
Normal
a+
Claro
Meningitis
tuberculosa
+++
Claro o
ligeramente
amarillo
++++
Claro
Meningitis
por
criptococcos
Proteínas
Otros
Pandy –
< 40 mg/dl
–
En recién nacido:
> 20
Pandy +
100-500 mg/dl
Tinción de
Gram +
10-700
principalmente
linfocitos
Pandy –
–
Pandy +
BAAR+
Pandy –
Test de tinta
China +
(leucocitos/mm3)
100-20 000
principalmente
neutrófilos
En el inmunodeprimido,
el número de leucocitos
puede ser < 100
< 500
principalmente
linfocitos
< 800
principalmente
linfocitos
– Test rápido para detectar antígenos solubles.
Obvervación: en zona de endemia, es fundamental descartar un paludismo severo (test rápido
o frotis y gota gruesa).
176
Enfermedades bacterianas
Tratamiento de casos aislados de meningitis
Antibioticoterapia
Para la elección de antibioticoterapia y posologías según edad, ver tabla página siguiente.
Duración de la antibioticoterapia:
1) En función del germen:
• Haemophilus influenzae: 7 días
• Streptococcus pneumoniae: 10-14 días
• Estreptococo B y Listeria: 14-21 días
• Bacilos Gram negativos: 21 días
• Neisseria meningitidis: ver antibioticoterapia dentro de un contexto epidémico
2) Si la etiologia no es conocida:
Niños < 3 meses: 2 semanas después de la esterilización del LCR o 21 días
Niños > 3 meses y adultos: 10 días. Es necesario prolongar el tratamiento –o revisar el
diagnóstico– si la fiebre persiste más allá de 10 días. En cambio, es suficiente un tratamiento de
7 días con ceftriaxona en los pacientes que respondan rápidamente al tratamiento.
Tratamientos complementarios
– La administración precoz de dexametasona permite reducir el riesgo de déficit de la agudeza
auditiva en los paciente afectos de meningitis por H. influenzae o S. pneumoniae.
Está indicada en las meningitis debidas a estos gérmenes o en caso que el agente bacteriano
sea desconocido excepto en el recién nacido (y en la meningitis presumiblemente meningocócica
en contexto epidémico).
dexametasona IV
Niños > 1 mes y adultos: 0,15 mg/kg (max. 10 mg) cada 6 horas durante 2 días
El tratamiento debe iniciarse antes o al mismo tiempo que la primera dosis de antibiótico, si
no, no aporta ningun beneficio.
– Asegurar una buena alimentación y una buena hidratación (perfusiones, sonda nasogástrica
si fuera necesario).
– Convulsiones (Capítulo 1).
– Coma: prevención de escaras, cuidar la boca y los ojos, etc.
177
7
> 3 meses
y adultos
1 a 3 meses
8 días
a < 1 mes
≥ 2 kg
0 a 7 días
≥ 2 kg
0 a 7 días
< 2 kg
Tratamiento de elección
ampicilina IV
200 mg/kg/día en 2 inyecciones
+
cefotaxima IV
100 mg/kg/día en 2 inyecciones
ampicilina IV
300 mg/kg/día en 3 inyecciones
+
cefotaxima IV
150 mg/kg/día en 3 inyecciones
ampicilina IV
300 mg/kg/día en 3 inyecciones
+
cefotaxima IV
150 mg/kg/día en 3 inyecciones
ampicilina IV
300 mg/kg/día en 4 inyecciones
+
ceftriaxona IV
100 mg/kg al D1 y 100 mg/kg/día a
partir de D2, en 1 o 2 inyecciones
Alternativa
ampicilina IV
200 mg/kg/día en 2 inyecciones
+
gentamicina IV
3 mg/kg/día en 1 inyección
ampicilina IV
300 mg/kg/día en 3 inyecciones
+
gentamicina IV
5 mg/kg/día en 1 inyección
ampicilina IV
300 mg/kg/día en 3 inyecciones
+
gentamicina IV
5 mg/kg/día en 1 inyección
ampicilina IV
300 mg/kg/día en 4 inyecciones
+
gentamicina IV
7,5 mg/kg/día en 3 inyecciones
ceftriaxona IV
Niños < 20 kg: 100 mg/kg al D1 y 100 mg/kg/día a partir de D2,
en 1 o 2 inyecciones
Niños ≥ 20 kg y adultos: 2 g/día
En presencia de infección cutánea
(incluido infección del cordón umbilical)
Tratamiento de elección
cloxacilina IV
Alternativa
cloxacilina IV
100 mg/kg/día en 2 perfusiones
+
cefotaxima IV
100 mg/kg/día en 2 inyecciones
100 mg/kg/día en 2 perfusiones
+
gentamicina IV
3 mg/kg/día en 1 inyección
150 mg/kg/día en 3 perfusiones
+
cefotaxima IV
150 mg/kg/día en 3 inyecciones
150 mg/kg/día en 3 perfusiones
+
gentamicina IV
5 mg/kg/día en 1 inyección
200 mg/kg/día en 4 perfusiones
+
cefotaxima IV
150 mg/kg/día en 3 inyecciones
200 mg/kg/día en 4 perfusiones
+
gentamicina IV
5 mg/kg/día en 1 inyección
200 mg/kg/día en 4 perfusiones
+
ceftriaxona IV
100 mg/kg el D1 y 100 mg/kg/día a
partir de D2, en 1 o 2 inyecciones
200 mg/kg/día en 4 perfusiones
+
gentamicina IV
7,5 mg/kg/día en 3 inyecciones
cloxacilina IV
cloxacilina IV
cloxacilina IV
cloxacilina IV
cloxacilina IV
cloxacilina IV
cloxacilina IV
Niños < 40 kg: 200 mg/kg/día en 4 perfusiones
Niños ≥ 40 kg y adultos: 8 a 12 g/día en 4 perfusiones
+
ceftriaxona IV
Niños < 20 kg: 100 mg/kg al D1 y 100 mg/kg/día a partir de D2, en 1 o 2
inyecciones
Niños ≥ 20 kg y adultos: 2 g/día
Capítulo 7
178
En ausencia de infección cutánea
Enfermedades bacterianas
Tratamiento dentro de un contexto epidémico
Antibioticoterapia
N. meningitidis es el germen más probable.
Niños menores de 2 meses
ceftriaxona IVb o IMc durante 7 días
100 mg/kg/día en una inyección
Niños mayores de 2 meses y adultos
ceftriaxona IVb o IMc durante 5 días
Niños de 2 meses a < 5 años: 100 mg/kg/día en una inyección (máx. 2 g/día)
Niños ≥ 5 años y adultos: 2 g/día en una inyección
Observación:
La ceftriaxona en una dosis IM se puede utilizar en niños ≥ 2 años y adultos en caso de epidemia
de meningitis meningocócica 1) confirmada por laboratorio de referencia y 2) si el número de
casos supera la capacidad de su manejo con el tratamiento de 5 días. Informarse de las
recomendaciones nacionales. Sin embargo, es esencial asegurar el seguimiento de los casos a las
24 horas.
ceftriaxona IMc
Niños de 2 a < 12 años: 100 mg/kg dosis única
Niños ≥ 12 años y adultos: 4 g dosis única
Si no se observa mejoría clínica (fiebre > 38,5°C, convulsiones repetidas, aparición/agravación
de las alteraciones de la conciencia o signos neurológicos) al cabo de 24 horas de la inyección,
tratar con ceftriaxona durante 5 días.
Tratamientos complementarios
– Asegurar una buena alimentación y una buena hidratación (perfusiones, sonda nasogástrica
si fuera necesario).
– Convulsiones (Capítulo 1).
– Coma: prevención de escaras, cuidar la boca y los ojos, etc.
– La administración de dexametasona no está indicada.
b El disolvente de la ceftriaxona para inyección IM contiene lidocaína. Reconstituida con este disolvente, la
ceftriaxona jamás debe ser administrada en IV. Para la administración IV, utilizar únicamente el agua ppi.
c Para la vía IM, administrar la mitad de la dosis IM en cada nalga si es preciso.
179
7
Capítulo 7
Tétanos
El tétanos es una infección severa debida al bacilo Clostridium tetani presente en el suelo y los
excrementos humanos y animales. La infección no es contagiosa. C. tetani se introduce en el
organismo a través de una herida y produce una toxina cuya acción en el sistema nervioso
central es la responsable de los síntomas del tétanos.
El tétanos se puede evitar por completo mediante la vacunación. Aparece en las personas que
no están correctamente vacunadas antes de la exposición o no han recibido la profilaxis
adecuada inmediatamente después de la exposición. En estas personas, toda lesión cutáneomucosa comporta un riesgo de tétanos, pero las heridas que comportan un riesgo mayor son:
el muñón umbilical en el recién nacido, las heridas puntiformes, las heridas con pérdida de
sustancia o cuerpos extraños o contaminadas por tierra, las heridas por arrancamiento o
aplastamiento, los lugares de inyección no estériles, las heridas crónicas (p.ej. úlceras de los
miembros inferiores), las quemaduras y mordeduras. Las intervenciones quirúrgicas y
obstétricas realizadas sin condiciones de asepsia también tienen riego de tétanos.
Signos clínicos
El tétanos generalizado es la forma más frecuente y más grave de la infección. Se manifiesta
por rigidez muscular que se extiende rápidamente a la totalidad del cuerpo y por espasmos
musculares paroxísticos muy dolorosos. La consciencia no se altera.
Niños y adultos
– El plazo medio de aparición de síntomas es de 7 días (3 a 21 días).
– La rigidez muscular se inicia en los músculos de la mandíbula (dificultad seguida de
imposibilidad de abrir la boca [trismus] impidiendo al paciente hablar, alimentarse), se
extiende a la cara (sonrisa forzada), al cuello (dificultades de deglución), al tronco (limitación
de los movimientos respiratorios; hiperextensión del raquis [opistótonos]), al abdomen
(defensa abdominal) y a los miembros (superiores en flexión; inferiores en extensión).
– Los espasmos musculares, dolorosos, aparecen de entrada o cuando la rigidez muscular se
generaliza. Son desencadenados por estímulos (ruido, luz, tacto) o sobrevienen
espontáneamente. Los espasmos del tórax y de la laringe pueden provocar dificultad
respiratoria o aspiración.
Recién nacidos
– En el 90% de los casos, los primeros signos aparecen en los 3 a 14 días del nacimiento.
– Los primeros signos son una irritabilidad importante y dificultad para mamar (rigidez de los
labios, trismus), seguida de la rigidez muscular generaliza, como en adultos. Un niño que
mama y llora normalmente los dos primeros días de vida, y luego se vuelve irritable y deja de
mamar entre el 3º y 28º día de vida y presenta rigidez y espasmos musculares, es un caso de
tétanos neonatal.
Tratamiento
La hospitalización es indispensable y dura un promedio de 3-4 semanas. La mortalidad puede
reducirse si el manejo es correcto, incluso en hospitales con recursos limitados.
180
Enfermedades bacterianas
Cuidados de base
– Asegurar una vigilancia de enfermería intensiva.
– Al enfermo se le acomoda solo en una habitación tranquila y oscura. A los recién nacidos,
colocar una venda sobre los ojos.
– Manipular al paciente con precaución, bajo sedación y lo menos posible; cambios posturales
cada 3 o 4 horas para evitar las escaras.
– Enseñar a la familia los signos de gravedad y pedirles que avisen a la enfermera si aparecen
síntomas respiratorios (tos, dificultad respiratoria, apnea, secreciones abundantes, cianosis,
etc.).
– Colocar una vía venosa: hidratación e inyecciones en el tubular de la perfusión.
– Aspiración suave de las secreciones (nariz, orofaringe).
– Poner una sonda gástrica: hidratación, alimentación, medicamentos orales.
– Hidratar y alimentar en tomas fraccionadas durante las 24 horas. A los recién nacidos, darles
leche materna (sacaleches) cada 3 horas (riesgo de hipoglucemia).
Neutralización de la toxina
inmunoglobulina humana antitetánica IM
Recién nacidos, niños y adultos: 500 UI dosis única, inyectadas en 2 sitios diferentes
Inhibición de la producción de toxina
metronidazola perfusión IV (30 minutos; 60 minutos en recién nacidos) durante 7 días
Recién nacidos:
• 0 a 7 días: 15 mg/kg en una perfusión al D1 seguida 24 horas después de 15 mg/kg/día
divididos en 2 perfusiones
• 8 días a < 1 mes (< 2 kg): mismas dosis
• 8 días a < 1 mes (≥ 2 kg): 30 mg/kg/día divididos en 2 perfusiones
Niños de 1 mes y más: 30 mg/kg/día divididos en 3 perfusiones (máx. 1,5 g/día)
Adultos: 1,5 g/día divididos en 3 perfusiones
Control de la rigidez y los espasmos y sedación del paciente
El diazepam debe disminuir la frecuencia e intensidad de los espasmos sin provocar depresión
respiratoria. La dosis y el ritmo de la administración dependen de la respuesta clínica y la
tolerabilidad del paciente.
– Existe riesgo de depresión respiratoria e hipotensión cuando se administra diazepam, en
particular en niños y ancianos. El paciente debe estar bajo estrecha vigilancia de la
frecuencia respiratoria (FR) y de la saturación de oxígeno (SaO2), con disponibilidad
inmediata de: material de ventilación (Ambú, máscara) y intubación, aspirador de
mucosidades (eléctrico si es posible), Ringer lactato.
– La administración del diazepam a flujo constante requiere la utilización de una vía
venosa exclusiva (no otras perfusiones/inyecciones en esta vía), evitando el pliegue del
codo si posible.
– No suspender el tratamiento bruscamente; la interrupción brusca puede provocar un
espasmo.
a La clindamicina IV durante 7 días es un alternativa (para las dosis, ver Cellulitis periorbitaria y orbitaria, Capítulo 5).
181
7
Recién nacido
Capítulo 7
diazepam emulsión inyectable (ampolla de 10 mg, 5 mg/ml, 2 ml)
• 0,1 a 0,3 mg/kg en IV lenta (3 a 5 minutos) cada 1 a 4 horas según la gravedad y la
persistencia de los espasmos, siempre que la FR sea ≥ 30.
• Si los espasmos persisten a pesar de la administración horaria de diazepam,
administrarlo con jeringa eléctrica: 0,1 a 0,5 mg/kg/hora (2,4 a 12 mg/kg/24 horas).
Empezar por 0,1 mg/kg/hora y si los síntomas persisten, aumentar de 0,1 mg/kg/hora
siempre que la FR sea ≥ 30.
• Si los espasmos persisten a pesar de la administración de 0,5 mg/kg/hora, aumentar
hasta 0,8 mg/kg/hora siempre que la FR sea ≥ 30.
• La emulsión de diazepam diluida en glucosa se conserva 6 horas máx.
Ejemplo:
Recién nacido de 3 kg (administración a la jeringa eléctrica)
0,1 mg/kg/hora x 3 kg = 0,3 mg/hora
Diluir 1 ampolla de 10 mg de diazepam emulsión inyectable en 50 ml de glucosa al 10%
para obtener una solución de 0,2 mg de diazepam por ml. Administrar 1,5 ml/hora
[dosis (en mg/hora) ÷ dilución (en mg/ml) = dosis en ml/hora sea 0,3 (mg/hora) ÷ 0,2
(mg/ml) = 1,5 ml/hora].
Niños de > 1 mes y adultos
A falta de jeringa eléctrica, puede considerarse la dilución del diazepam emulsión en una
solución por perfusión. Sospesar los riesgos asociados a esta forma de administración
(bolus accidental o dosis insuficiente). La perfusión debe ser constantemente vigilada a
fin de evitar cualquier modificación, ni que sea mínima, de la dosis prescrita.
Mismas dosis y que en el recién nacido pero:
• Utilizar el diazepam solución inyectable (ampolla de 10 mg, 5 mg/ml, 2 ml)b.
• Estas dosis pueden administrase siempre que la FR sea:
≥ 30 en niños menores de 1 año
≥ 25 en niños de 1 a 4 años
≥ 20 en niños de 5 a 12 años
≥ 14 en niños mayores de 12 años
≥ 12 en adultos
Ejemplos:
• Nino de 6 kg (perfusión continua con perfusor pediátrico, 1 ml = 60 gotas)
0,1 mg/kg/hora x 6 kg = 0,6 mg/hora
Diluir 1 ampolla de 10 mg de diazepam solución inyectable en 50 ml de glucosa al
5% (glucosa al 10% en niños < 3 meses) para obtener una solución al 0,2 mg de
diazepam por ml.
Administrar 3 ml/hora [dosis (en mg/hora) ÷ dilución (en mg/ml) = dosis en ml/hora
sea 0,6 (mg/hora) ÷ 0,2 (mg/ml) = 3 ml/hora] sea 3 gotas/minuto (con un perfusor
pediátrico ml/hora = gotas/minuto).
• Adulto de 60 kg (perfusión continua con perfusor estándar, 1 ml = 20 gotas)
0,1 mg/kg/hora x 60 kg = 6 mg/hora
Diluir 5 ampollas de 10 mg de diazepam solución inyectable (50 mg) en 250 ml de
cloruro sódico al 0,9% o de glucosa al 5% para obtener una solución al 0,2 mg de
diazepam por ml.
Administrar 30 ml/hora [dosis (en mg/hora) ÷ dilución (en mg/ml) = dosis en
ml/hora sea 6 (mg/hora) ÷ 0,5 (mg/ml) = 30 ml/hora] sea 10 gotas/minuto.
Tomar en cuenta el volumen de estas perfusiones en el aporte hídrico diario.
b Utilizar la vía rectal para la primera dosis si no se puede establecer una vía venosa de forma rápida.
182
Enfermedades bacterianas
En cuanto la frecuencia e intensidad de los espasmos disminuyen, iniciar la retirada de
diazepam (reducción progresiva de la dosis):
– Calcular la dosis diaria total de diazepam IV a administrar en 4 dosis a intervalos de 6 horas
por sonda nasogástrica (SNG)c.
– Dar la primera dosis por SNG y reducir la perfusión de 50%.
– Dar la segunda dosis de SNG y detener la perfusión.
– Si síntomas de abstinencia aparecend, retirar más lentamente.
– En cuanto el paciente pasa a vía oral, reducir cada día el diazepam de 10 a 20% respecto a la
dosis inicial, hasta llegar a la dosis de 0,05 mg/kg cada 6 horas.
– Aumentar seguidamente el intervalo de administración (cada 6 horas después cada 8 horas
durante 24 horas si tolera (retirar más lentamente si aparecen signos y síntomas de abstinencia).
– Continuar aumentado el intervalo entre las dosis (cada 12 horas después cada 24 horas hasta
la suspensión del diazepam).
– Cada etapa debe durar al menos 24 horas o más si aparecen signos y síntomas de
abstinencia.
Observaciones:
– Muchas veces la retirada del diazepam es difícil cuando se alcanzan las dosis más pequeñas.
En este caso: reducir la velocidad de retirada (p.ej. disminuir de 5% cada 24 horas en lugar de
10%) o aumentar los intervalos (p.ej. cada 48 horas en lugar de cada 24 horas).
– Si el paciente está recibiendo también morfina, realizar primero la retirada de diazepam y
después la de morfina.
– Medidas no farmacológicas para reducir los síntomas de abstinencia: evitar los estímulos
ambientales; envolver al recién nacido con un paño a modo de arrullo, dar de mamar con
mayor frecuencia.
– Los lactantes permanecen hipertónicos incluso cuando ya no tienen espasmos.
Control del dolor
morfina por SNG, si es necesario (ver Dolor, Capítulo 1).
La vigilancia debe ser mayor si la morfina se administra con el diazepam (riesgo de depresión
respiratoria aumentado). Cuando la morfina ya no es necesaria, realizar la retirada como en el
caso del diazepam.
Tratamiento de la puerta de entrada
– Hay que buscar sistemáticamente la puerta de entrada y tratarla localmente bajo sedación:
limpieza; en las heridas profundas, irrigación y desbridamiento.
– En caso de infección del cordón: no escisión ni desbridamiento; tratar una onfalitis complicada
con septicemia, añadir al metronidazol IV: cloxacilina IV + cefotaxima IV o cloxacilina IV +
gentamicina IV (para las dosis ver Meningitis bacteriana).
Vacunación antitetánica
La vacunación antitetánica se administra una vez el paciente ha curado puesto que el tétanos
no es una enfermedad inmunizante.
En caso de tétanos neonatal, vacunar también a la madre.
c Administración del diazepam VO en lactantes: calcular la dosis exacta de diazepam, p.ej., para obtener 0,5 mg
de diazepam, cortar un comprimido de diazepam ranurable de 2 mg después cortar el medio comprimido en 2.
Triturar el ¼ de comprimido y disolverlo en leche materna o maternizada.
d Síndrome de abstinencia: irritabilidad, temblores, aumento del tono muscular, bostezos frecuentes, dificultad
para alimentarse /al succionar el pecho, diarrea y sudoración.
183
7
Capítulo 7
Prevención
La prevención es capital dada la dificultad de tratar el tétanos una vez establecido.
1) Profilaxis post-exposición
– En todos los casos:
• Limpieza y desinfección de la herida; extracción de cuerpos extraños.
• Los antibióticos no se prescriben de rutina como profilaxis. La decisión de instaurar una
antibioticoterapia (metronidazol o penicilina) debe tomarse en cada caso, en función del
estado clínico del paciente.
– En función del estado vacunal anterior a la exposición:
• Vacunación antitetánica (VAT)e e inmunoglobulina: ver indicaciones más abajo.
Riesgo
Herida
menor
limpia
Todas
las otras
heridas
Vacunación completa (3 o más dosis)
Tiempo trañoscurrido después de la
última dosis:
< 5 años
5-10 años > 10 años
Nada
Nada
Nada
Vacunación incompleta
(menos de 3 dosis)
o ausencia
o estado desconocido
VAT
una dosis de Empezar o completar la VAT
recuerdo
VAT
VAT
Empezar o completar la VAT
una dosis de una dosis de y administrar la inmunoglobulina
recuerdo
recuerdo antitetánica
Vacuna antitetánica IM
Niños y adultos: 0,5 ml/inyección
Si vacunación ausente o estado desconocido: administrar como mínimo 2 dosis con
4 semanas de intervalo.
Si vacunación incompleta: administrar una dosis.
Seguidamente, para obtener una protección de larga duración, completar hasta 5 dosis
según el esquema indicado en la tabla de la página siguiente.
inmunoglobulina humana antitetánica IM
Niños y adultos: 250 UI dosis única; 500 UI en caso de herida de más de 24 horas
Inyectar vacuna y suero en 2 sitios diferentes, utilizando 2 jeringuillas diferentes.
2) Vacunación de rutina (profilaxis pre-exposición)
– Niños: 5 dosis en total, una primera serie de 3 dosis de DTP o DTP + HepB o DTC + Hib + HepB
administradas con un mes de intervalo, antes del primer año de edad (p.ej. a las 6, 10 y
14 semanas de edad), después una 4ª dosis de una vacuna que contenga la anatoxina
teténica entre los 4 y 7 años de edad y una 5ª dosis entre los 12 y 15 años.
– Mujeres en edad de procrear: 5 dosis en el transcurso del periodo fértil, una serie de 3 dosis
de Td o TT con un intervalo de al menos un mes entre la 1ª y la 2ª dosis y un intervalo de al
menos 6 meses entre la 2ª y la 3ª, seguidas de otras 2 dosis cada una al menos con un año de
intervalo, p.ej. en los embarazos (ver tabla página siguiente).
e Vacuna que contenga la toxina antitetánica, p.ej. TT o DT o Td o DTP o DTP + HepB o DTP + Hib + HepB, en
función de la vacuna disponible y la edad del paciente.
184
Enfermedades bacterianas
– Mujeres embarazadas: si la mujer no se ha vacunado nunca o su estado vacunal es
desconocido, 2 dosis de Td o TT durante la gestación para prevenir el riesgo de tétanos
neonatal en la madre y el recién nacido: la 1ª en cuanto sea posible durante el embarazo y la
2ª al menos 4 semanas después de la primera y al menos 2 semanas antes del parto. Esta
vacunación permite proteger a más del 80% de recién nacidos del tétanos neonatal. Una sola
dosis no ofrece ninguna protección. Después del parto, continuar hasta completar las 5 dosis
como en las mujeres mujeres en edad de procrear.
Dosis
VAT1
VAT2
VAT3
VAT4
VAT5
Calendario vacunal en el adulto
Al primer contacto con un servicio de salud
o lo antes posible durante el embarazo
Nivel y duración de la protección
Ninguna protección
Mínimo 4 semanas tras el VAT1
80%
1 a 3 años
1 a 5 años tras el VAT3
o durante el embarazo siguiente
99%
10 años
6 meses a 1 año tras el VAT2
o durante el embarazo siguiente
1 a 10 años tras el VAT4
o durante el embarazo siguiente
95%
5 años
99%
Todo el periodo fértil
7
185
Capítulo 7
Fiebre tifoidea
Infección sistémica por Salmonella typhi, de inicio gastrointestinal, que después pasa a la
sangre a través del sistema linfático. La contaminación puede ser directa (manos sucias) o
indirecta (agua o alimentos contaminados).
Signos clínicos
–
–
–
–
–
Fiebre prolongada (más de una semana), cefaleas, astenia, insomnio, anorexia, epistaxis.
Dolor o pesadez abdominal, diarrea o estreñimiento, ruidos intestinales.
Trastornos neuropsiquiátricos (delirio confusional), postración.
Esplenomegalia moderada, bradicardia relativa (el pulso no coincide con la fiebre).
El diagnóstico diferencial puede resultar difícil y confundirse con una infección respiratoria
de las vías bajas o una infección de orina; paludismo o dengue en las zonas endémicas.
– En la fase de estado y durante la convalecencia (incluso durante el tratamiento) pueden
aparecer complicaciones: hemorragia o perforación digestiva, peritonitis, septicemia,
miocarditis, encefalitis, coma.
Laboratorio
– Leucopenia relativa (el número de glóbulos blancos es normal a pesar de la septicemia).
– Presencia de S. typhi en la sangre (hemocultivos) y las heces, durante las primeras
2 semanas. Para los hemocultivos, extraer por lo menos 10 ml de sangre.
– El serodiagnóstico de Widal no es útil (sensibilidad y especificidad bajas).
Tratamiento (en el hospital)
– Aislar al enfermo.
– Vigilar, hidratar y tratar la fiebre (Capítulo 1).
– Una antibioterapia precoz basada en el resultado de los hemocultivos puede hacer disminuir
la mortalidad del 10% a menos de un 1%. La vía oral es más eficaz que la vía inyectable. Si el
enfermo no puede tomar el tratamiento por vía oral, empezar por vía inyectable y sustituir,
en cuanto sea posible, por vía oral.
• Antibioterapia (excepto en el embarazo y la lactancia)
- El tratamiento de elección es:
ciprofloxacino VO durante 5 a 7 días
Niños: 30 mg/kg/día divididos en 2 tomas (habitualmente desaconsejado en niños
menores de 15 años, pero el riesgo vital de la fiebre tifoidea hace pasar el riesgo de
efectos adversos a un segundo plano)
Adultos: 1 g/día dividido en 2 tomas
La cefixima VO durante 7 días puede ser una alternativa para los niños de menos de
15 años:
Niños mayores de 3 meses: 20 mg/kg/día divididos en 2 tomas
186
Enfermedades bacterianas
En su defecto y en ausencia de resistencias:
amoxicilina VO durante 14 días
Niños: 75 a 100 mg/kg/día divididos en 3 tomas
Adultos: 3 g/día divididos en 3 tomas
o
cloranfenicol VO durante 10 a 14 días según la severidad
Niños de 1 año a menores de 13 años: 100 mg/kg/día divididos en 3 tomas
Niños ≥ 13 años y adultos: 3 g/día divididos en 3 tomas
- S. typhi desarrolla resistencias a las quinolonas con gran rapidez. En este caso:
ceftriaxonaa,b IM o IV lenta (3 minutos) o perfusión (30 minutos) durante 10 a 14 días
según la severidad
Niños: 75 mg/kg/día en una inyección
Adultos: 2 a 4 g/día en una inyección
• Antibioterapia en mujeres embarazadas y lactantes
En mujeres embarazadas la fiebre tifoidea acarrea un riesgo mayor de complicaciones
maternas (perforación digestiva, peritonitis, septicemia) y fetales (abortos, partos
prematuros, muerte intrauterina).
- En ausencia de resistencias:
amoxicilina VO: 3 g/día divididos en 3 tomas durante 14 días
- En presencia de resistencias:
ceftriaxona como más arriba durante 10 a 14 días
En su defecto, utilizar el ciprofloxacino VO (habitualmente desaconsejado en mujeres
embarazadas o lactantes, pero el riesgo vital de la fiebre tifoidea hace pasar el riesgo de
efectos adversos a un segundo plano). Para la posología, ver más arriba.
Observación: la fiebre persiste de 4 a 5 días después de iniciar el tratamiento, incluso si la
antibioterapia es eficaz. Es fundamental tratar la fiebre y detectar a tiempo complicaciones
maternas o fetales.
– En pacientes con fiebre tifoidea grave y trastornos neurológicos, psíquicos (alucinaciones,
alteración de la consciencia) o hemorragia digestiva:
dexametasona IV: dosis inicial de 3 mg/kg seguida de 1 mg/kg cada 6 horas durante 2 días
Prevención
– Desinfección de los excrementos con una solución clorada al 2%.
– Higiene individual (lavar las manos) y colectiva (agua y saneamiento).
– Debe sopesarse la utilidad de la vacuna: puede ser útil en algunos casos (grupo de edad de
riesgo; zona hiperendémica), pero su eficacia es motivo de controversia.
a El disolvente de la ceftriaxona para inyección IM contiene lidocaina. Reconstituida con este disolvente, la
ceftriaxona jamás debe ser administrada en IV. Para la administración IV, utilizar únicamente el agua ppi.
b Para dosis de ceftriaxona superiores a 1 g en IM, administrar la mitad de la dosis en cada nalga. Para dosis
superiores a 2 g, administrar en perfusión IV.
187
7
Capítulo 7
Brucelosis
– Zoonosis ocasionalmente transmitida al hombre. Los animales domésticos resultan los más
afectados y constituyen la reserva a partir de la cual el hombre se contamina.
– La contaminación se produce por ingestión de leche cruda infectada no pasteurizada y por
contacto directo con animales infectados u objetos contaminados. La transmisión directa
entre humanos es poco frecuente.
– Los gérmenes responsables son bacilos Gram negativos del género Brucella: B. melitensis
(ovejas y cabras), B. abortus (ganado bovino), B. suis (cerdos) y ocasionalmente B. canis y B. ovis.
– La enfermedad es cosmopolita y afecta esencialmente las zonas rurales. Su incidencia en zonas
sub-tropicales está probablemente subestimada, puesto que raramente se diagnostica.
Signos clínicos
Los signos clínicos y los síntomas asociados son fluctuantes e inespecíficos. La extrema
variabilidad de los cuadros clínicos dificulta enormemente el diagnóstico.
Forma aguda septicémica
– Forma común: inicio progresivo de entre una y dos semanas: fiebre ondulante (39-40°C), de
10 a 15 días de duración, sudores nocturnos, escalofríos, astenia, dolores articulares y
musculares. Pueden observarse también artritis (rodilla), sacro-ileítis, y orquitis.
En zonas endémicas, una fiebre elevada persistente a pesar de un tratamiento antipalúdico
bien administrado debe hacer pensar en la posibilidad de una brucelosis aguda.
– Otras formas clínicas:
• Forma tifoidea, de inicio brusco, con signos de sepsis: fiebre alta, estado tifoideo, delirio,
signos abdominales.
• Forma subaguda: signos clínicos inespecíficos que no incitan al paciente a ir al médico.
Serología positiva.
Brucelosis secundaria
Astenia prolongada. Manifestaciones localizadas:
– Brucelosis osteo-articular: artritis de la cadera, sacro-ileítis, espondilodiscitis con ciatalgias
(pseudo mal de Pott).
– Brucelosis neuromeníngea: meningitis (pseudo-tuberculosa), meningo-encefalitis, nervios
periféricos afectados con problemas motores y/o sensitivos que complican un foco vertebral.
Brucelosis crónica
– Signos generales: astenia física y psíquica, sudores, polialgias.
– Signos localizados: focos óseos poco evolutivos, neuromeníngeos o viscerales.
Laboratorio
– Durante la fase aguda, el diagnóstico puede confirmarse mediante hemocultivo.
– La prueba de aglutinación conocida como Rosa de Bengala (o prueba de la placa) permite
mostrar la presencia de anticuerpos específicos. Es simple, poco costosa, sensible y
específica en el caso de las brucelosis agudas y localizadas.
188
Enfermedades bacterianas
– Las otras pruebas serológicas (test de Wright, ELISA, inmunofluorescencia indirecta, test de
Coombs) sólo se pueden efectuar raramente.
Tratamiento
El tratamiento se basa en la asociación de dos antibióticos. Puesto que la estreptomicina y la
rifampicina también se utilizan en el tratamiento de la tuberculosis, es indispensable descartar la
posibilidad de una tuberculosis activa sometiendo al paciente a un exhaustivo interrogatorio, un
examen clínico y, en la medida de lo posible, una radiografía pulmonar. La utilización de la
rifampicina debe limitarse estrictamente a las indicaciones siguientes.
Forma aguda septicémica
– Niños mayores de 8 años y adultos (excepto mujeres embarazadas o lactantes)
doxiciclina VO
Niños: 100 a 200 mg/día en 1 o 2 tomas durante 6 semanas
Adultos: 200 mg/día en 1 o 2 tomas durante 6 semanas
+ estreptomicina IM
Niños: 15 mg/kg/día en una inyección durante 2 semanas
Adultos: 1 g/día en una inyección durante 2 semanas
– Niños menores de 8 años
cotrimoxazol VO: 40 mg SMX + 8 mg TMP/kg/día divididos en 2 tomas durante 6 semanas
+ gentamicina IM: 7,5 mg/kg/día en 1 o 2 inyecciones durante 2 semanas
o rifampicina VO: 15 mg/kg/día en una toma durante 6 semanas
– Mujeres embarazadas o lactantes
cotrimoxazol VO: 1600 mg SMX + 320 mg TMP/día divididos en 2 tomas durante 6 semanas
+ rifampicina VO: 600 mg/día en una toma durante 6 semanas
Observación:
En mujeres embarazadas, la asociación cotrimoxazol + rifampicina puede administrarse sea
cual sea el mes de gestación si el tratamiento se considera indispensable.
Se aconseja asociar vitamina K para prevenir posible hemorragia neonatal y materna:
fitomenadiona (ampolla de 10 mg/ml, 1 ml):
A la madre: 10 mg/día VO los 15 días antes de la supuesta fecha del parto
Al recién nacido: 2 mg VO al nacer y la misma dosis al cabo de 4 a 7 días
Brucelosis localizada
– El mismo esquema terapéutico que para las formas agudas pero durante 6 semanas a 3 meses
en función de la importancia del foco. Puede estar indicado el drenaje quirúrgico de abscesos
hepáticos o esplénicos.
– Neurobrucelosis o endocarditis: asociar rifampicina + doxiciclina + gentamicina. La
antibioterapia es inútil en el caso de una brucelosis crónica no localizada.
Prevención
– Higiene de manos y ropa cuando se tiene contacto con ganado.
– Hervir la leche, evitar el consumo de queso fresco y de carne poco cocida.
189
7
Capítulo 7
Peste
– Zoonosis por el bacilo Gram negativo Yersinia pestis que afecta esencialmente a roedores
salvajes y domésticos.
– La transmisión al hombre puede ser indirecta (picaduras de pulgas) o directa (contacto de la
piel escoriada con el roedor infectado). La contaminación entre humanos se efectúa a través
de la picadura de pulgas y por vía aérea en la forma pulmonar.
– En Asia Central, el Sudeste Asiático, África, Madagascar, América del Norte y del Sur hay
grandes focos de infección animal.
Signos clínicos y evolución
Existen 3 formas clínicas principales:
– La peste bubónica es la forma más común: fiebre alta, escalofríos, cefalea, se asocia a
ganglios (uno o varios) normalmente inguinales muy dolorosos (bubón). Signos digestivos
frecuentes: dolor abdominal, vómitos, diarrea, etc. Si no se trata, un 50% de los casos
mueren de septicemia.
– La peste septicémica es una complicación de la peste bubónica no tratada, de evolución
fulminante.
– La peste pulmonar es una forma muy contagiosa: fiebre alta, escalofríos, cefaleas, mialgias
asociadas a accesos de tos, hemoptisis e insuficiencia respiratoria. Esta forma evoluciona con
gran rapidez y resulta mortal si no se trata. Puede ser una complicación de la peste bubónica
o una infección primaria transmitida por el aire.
Ocasionalmente la enfermedad puede convertirse en una meningitis pestosa.
Laboratorio
– Aislar el germen (examen directo y cultivo) por punción del bubón, hemocultivo, recogida de
muestra de esputos o punción lumbar, según la forma.
– Serología ELISA rápidamente positiva una vez contraída la enfermedad.
– El transporte de muestras requiere cadena de frío (si no fuera posible, mantenerlas siempre
a una temperatura inferior a 30°C).
Conducta a seguir y tratamiento
– Si se sospecha que el paciente puede padecer peste: recoger las muestras para su cultivo y
antibiograma y después tratar inmediatamente sin esperar la confirmación del diagnóstico.
Informar a las autoridades sanitarias en cuanto quede confirmado el diagnóstico.
– Aislamiento:
• No es necesario aislar a los enfermos infectados con la peste bubónica, sólo desinfectar al
enfermo, su cama y su ropa con un insecticida (permetrina en polvo al 0,5% por ejemplo;
para el modo de empleo, ver Piojos, Capítulo 4). Observar las reglas elementales de
higiene (lavarse las manos, llevar bata, guantes, etc.).
• Confinamiento riguroso de los enfermos con peste pulmonar primaria o secundaria.
Desinfectar su cama, ropa, esputos y excrementos con una solución clorada. Observar las
reglas elementales de higiene (lavarse las manos, llevar bata, guantes, etc.) y poner una
mascarilla al paciente y a las personas que se encarguen de su cuidado.
190
Enfermedades bacterianas
Tratamiento de los casos sospechosos o confirmados
Un tratamiento precoz asegura una curación rápida y completa. No deben utilizarse penicilinas,
cefalosporinas ni macrólidos.
Los aminoglicósidos, tetraciclinas, cloranfenicol y sulfamidas son activos. Ajustarse al protocolo
nacional. A título indicativo:
estreptomicina IM durante 10 días
Niños: 30 mg/kg/día divididos en 2 inyecciones a intervalos de 12 horas
Adultos: 2 g/día divididos en 2 inyecciones a intervalos de 12 horas
gentamicina IM durante 10 días
Recién nacidos y niños menores de un año: 7,5 mg/kg/día divididos en 2 inyecciones
Niños mayores de un año: 6 mg/kg/día divididos en 2 inyecciones
Adultos: 3 mg/kg/día divididos en 2 inyecciones
doxiciclina VO durante 10 días
Niños mayores de 8 años y adultos: 200 mg/día en 1 o 2 tomas
cloranfenicol VO o IV durante 10 días
Niños de 1 año a menores de 13 años: 50 a 100 mg/kg/día divididos en 3 tomas o inyecciones
Niños ≥ 13 años y adultos: 3 g/día divididos en 3 tomas o inyecciones
Elección preferente de antibióticos
Indicaciones
Peste bubónica
Peste pulmonar
Peste septicémica
Meningitis pestosa
Mujeres embarazadas o lactantes
Primera elección
Alternativa
doxiciclina
cloranfenicol o estreptomicina
estreptomicina
cloranfenicol
gentamicina
–
estreptomicina
cloranfenicol
–
7
–
Observación: a fin de evitar la aparición de resistencias a la estreptomicina en el tratamiento de la
tuberculosis, utilizar preferentemente doxiciclina o cloranfenicol para tratar la peste bubónica.
Quimioprofilaxis de las personas que han estado en contacto con el enfermo
En caso de contacto y hasta una semana después de acabada la exposición:
doxiciclina VO durante la duración del contacto (mínimo 5 días)
Niños mayores de 8 años y adultos: 100 a 200 mg/día en 1 o 2 tomas
o
cotrimoxazol VO durante la duración del contacto (mínimo 5 días)
Niños: 40 mg SMX + 8 mg TMP/kg/día divididos en 2 tomas
Adultos: 1600 mg SMX + 320 mg TMP/día divididos en 2 tomas
Prevención
– La lucha contra las pulgas juega un papel esencial en el control de una epidemia.
– Prevención a largo plazo: saneamiento y lucha contra las ratas.
– La vacuna contra la peste se reserva para las personas de algo riesgo de exposición (personal
de laboratorio que manipula roedores) y no puede en ningún caso convertirse en un medio
de lucha en caso de epidemia.
191
Capítulo 7
Leptospirosis
– Zoonosis producida por espiroquetas del género Leptospira, que afectan a numerosos
animales tanto domésticos como salvajes (en particular roedores y principalmente la rata de
cloaca).
– La contaminación humana es indirecta (contacto de la piel escoriada o de las mucosas con el
agua contaminada por orina animal, a la hora del baño por ejemplo) y con menos frecuencia
por contacto con los animales infectados.
Signos clínicos
El diagnóstico es difícil debido a la gran diversidad de manifestaciones clínicas. Suelen
distinguirse la forma leve (la más frecuente, de evolución favorable) y la forma grave (múltiples
vísceras afectadas).
– Forma leve
• Al cabo de 1 a 3 semanas de incubación: síndrome gripal (fiebre alta, escalofríos, cefaleas,
mialgias) a menudo asociado a trastornos digestivos (anorexia, dolor abdominal, nauseas,
vómitos) y a veces pulmonares (tos, dolor torácico). Otros signos: hemorragia conjuntival,
hepato-esplenomegalia, adenopatías múltiples. Aunque puede darse también una ictericia
discreta, esta forma es generalmente anictérica.
• Los signos experimentan una regresión a los 5-6 días, y vuelven a aparecer, acompañados
a veces de un síndrome meníngeo que puede complicarse con una encefalitis o mielitis.
– Forma grave o síndrome de Weil
Al principio la enfermedad es idéntica a las formas menos graves de leptospirosis. Sin
embargo, al cabo de algunos días, aparece una afectación hepato-renal aguda con fiebre,
ictericia, insuficiencia renal con oligo-anuria; síndrome hemorrágico difuso (púrpura,
equimosis, epistaxis, etc.), signos pulmonares (tos, dolor torácico, hemoptisis) y cardiacos
(miocarditis, pericarditis).
Curva térmica y evolución de la leptospirosis
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Enfermedades bacterianas
Laboratorio
– Aislamiento por cultivo de leptospiras en la sangre, el LCR (en la primera fase) o la orina (en
la segunda fase).
– Serodiagnóstico: inmunofluorescencia o ELISA (los anticuerpos aparecen a partir del 8º día).
– Recuento leucocitario: leucocitosis franca con polinucleares.
– En caso de síndrome meníngeo: la punción lumbar muestra un líquido claro acompañado
con frecuencia de una linfocitosis y proteinorraquia d e aproximadamente 1 g/litro.
– Orina: proteinuria, leucocituria, a veces hematuria y cilindruria.
Tratamiento
– Reposo y tratamiento de la fiebre: paracetamol VO (Capítulo 1).
El ácido acetilsalicílico (aspirina) está contraindicado debido al riesgo de hemorragia.
– Antibioterapia lo antes posible:
• Forma leve
amoxicilina VO
Niños: 50 mg/kg/día divididos en 2 tomas durante 7 días
Adultos: 2 g/día divididos en 2 tomas durante 7 días
or
doxiciclina VO (excepto en mujeres embarazadas o lactantes y niños menores de 8 años)
Niños mayores de 8 años: 100 mg/día divididos en 2 tomas durante 7 días
Adultos: 200 mg/día divididos en 2 tomas durante 7 días7
o
eritromicina VO
Niños: 30 a 50 mg/kg/día divididos en 2 o 3 tomas durante 7 días
Adultos: 2 a 3 g/día divididos en 2 o 3 tomas durante 7 días
• Forma grave
ceftriaxona IVa
Niños: 80 a 100 mg/kg/día en una inyección durante 7 días (max. 2 g/día)
Adultos: 2 g/día en una inyección durante 7 días
Prevención
– Evitar los baños en zonas endémicas.
– Control de roedores, saneamiento ambiental (del agua en particular).
– Vacunar únicamente a los profesionales expuestos.
a Para la administración IV de ceftriaxona, utilizar únicamente el agua ppi como disolvente.
193
7
Capítulo 7
Fiebres recurrentes (borreliosis)
Las fiebres recurrentes (FR) son infecciones causadas por espiroquetas del género Borrelia,
transmitidas al hombre por artrópodos vectores.
Fiebre recurrente por piojos (FRP)
La FRP es causada por Borrelia recurrentis. La enfermedad evoluciona de modo epidémico
cuando se reúnen condiciones favorables para la propagación de piojos del cuerpo: estación
fría, promiscuidad y falta de higiene (p.ej. campo de refugiados, prisiones). Los principales
focos endémicos están en Sudán, el Cuerno de África (y especialmente Etiopía). A menudo se
asocia al tifus epidémico (ver Rickettsiosis eruptivas). En ausencia de tratamiento, la mortalidad
varía entre el 15 y 40%.
Signos clínicos
– La principal característica de las FR es la sucesión de episodios febriles separados por
periodos de apirexia de 7 días (4 a 14 días).
– El primer acceso dura aproximadamente unos 6 días:
• Aparición súbita de fiebre alta (> 39°C), cefaleas y astenia severas, dolores difusos (mialgia,
lumbalgia, artralgia), con frecuencia asociados a trastornos digestivos (anorexia, dolor
abdominal, vómitos, diarrea).
• La esplenomegalia es común; puede haber signos hemorrágicos (p.ej. petequias,
hemorragias conjuntivales, epistaxis, gingivorragia), ictericia y síntomas neurológicos.
• El episodio febril termina en una "crisis" con aumento de temperatura, pulso y presión
arterial, seguido de una defervescencia e hipotensión que puede durar muchas horas.
– Tras el primer acceso, se producen recurrencias febriles, cada vez menos intensos y el
enfermo presenta una inmunidad temporal.
– Complicaciones:
• colapso en el transcurso de la defervescencia, miocarditis, hemorragia cerebral;
• durante el embarazo: aborto, parto prematuro, muerte fetal in útero, muerte neonatal.
En la práctica, en un contexto epidemiológico compatible (ver más abajo), un caso sospechoso
de FRP es, según la OMS, un paciente con fiebre alta y dos de los siguientes síntomas: dolores
articulares severos, escalofríos, ictericia o signos de sangrado (nariz u otro sangrado) o un
paciente con fiebre alta que responde pobremente a las drogas antimaláricas. Los vestidos
tienen que examinarse en búsqueda de piojos de cuerpo y liendres.
Laboratorio
El diagnóstico se confirma con la demostración de Borrelia en la sangre por frotis y gota gruesa
(coloración de Giemsa). Tomar muestras de sangre durante un episodio de fiebre. Las
194
Enfermedades bacterianas
espiroquetas no son visibles en sangre periférica durante los episodios afebriles. Además, el
número de espiroquetas circulantes tiende a decrecer en cada nuevo episodio de fiebre.
Tratamiento
– Antibioticoterapia (casos sospechosos, confirmados y contactos estrechos):
doxiciclina VOa
Niños: 100 mg dosis única Adultos: 100 a 200 mg dosis única
o
eritromicina VO
Niños ≤ 5 años: 250 mg dosis única
Niños > 5 años y adultos: 500 mg dosis única
– Tratamiento del dolor y de la fiebre (paracetamol VO) y prevención o tratamiento de la
deshidratación en caso de diarrea asociada.
– La eliminación de los piojos del cuerpo es esencial en el control de la epidemia (ver Piojos,
Capítulo 4).
Fiebres recurrentes por garrapatas (FRG)
Las FRG son causadas por varias especies de Borrelia. Son endémicas en las regiones cálidas y
templadas del mundo, especialmente en África (Tanzania, RDC, Senegal, Mauritania, Mali, el
Cuerno de África) y principalmente en las zonas rurales. Representan una causa importante de
mortalidad y de morbilidad en niños y mujeres embarazadas. En ausencia de tratamiento, la
mortalidad varía entre el 2 y 15%.
Signos clínicos
El cuadro clínico y las complicaciones son las mismas que en la FRP pero los trastornos
neurológicos (especialmente parálisis facial y meningitis linfocitaria) son más frecuentes y el
número de recurrencias es más importante que en la FRP.
El diagnóstico clínico es difícil, especialmente durante el primer acceso: los casos son esporádicos;
la mordedura de garrapata es indolora y pasa habitualmente inadvertida; los síntomas pueden
confundirse por los síntomas de otras enfemedades: paludismo, fiebre tifoidea, leptospirosis,
ciertas arbovirosis (fiebre amarilla, dengue) o rickettsiosis y meningitis.
Laboratorio
– Como en la FRP, el diagnóstico se basa en la demostración de Borrelia en la sangre.
– En caso de fuerte sospecha clínica, repetir los examenes si el primer frotis es negativo.
a La doxiciclina habitualmente está contraindicada en los niños menores de 8 años y las mujeres embarazadas.
Sin embargo, si se carece de eritromicina, se puede utilizar en el tratamiento de la FRP ya que la administración
de una dosis única no debe provocar efecto adverso alguno.
195
7
Capítulo 7
Tratamiento
– Antibioticoterapia:
doxiciclina VO
Niños mayores de 8 años: 100 mg/día divididos en 2 tomas durante 7 días
Adultos (excepto mujeres embarazadas): 200 mg/día divididos en 2 tomas durante 7 días
o
eritromicina VO
Niños menores de 8 años: 50 mg/kg/día divididos en 2 tomas durante 7 días
Mujeres embarazadas: 2 g/día divididos en 2 tomas durante 7 días
– Tratamiento del dolor y de la fiebre (paracetamol VO) y prevención o tratamiento de la
deshidratación en caso de diarrea asociada.
El tratamiento antibiótico puede inducir a una reacción de Jarisch-Herxheimer (fiebre alta,
escalofríos, hipertensión y a veces shock). Se recomienda dejar al paciente en observación
durante las dos horas siguiente a la primera dosis de antibiótico para tratar una reacción
severa (tratamiento sintomático del shock). La reacción de Jarish-Herxheimer parece ser
más frecuente en la FRP que en las FRG.
196
Rickettsiosis eruptivas
Enfermedades bacterianas
Fiebres eruptivas producidas por bacterias del género Rickettsia transmitidas al hombre por un
artrópodo vector. Se distinguen tres grandes grupos: tifus, botonoso y extremo oriental.
Signos clínicos
Ver página siguiente.
Laboratorio
Demostrar la presencia de IgM específicas de cada grupo por inmunofluorescencia indirecta. La
confirmación del diagnóstico se obtiene con el análisis serológico de dos muestras con 10 días
de intervalo. En la práctica, los signos clínicos y el contexto epidemiológico bastan para
confirmar el diagnóstico y empezar el tratamiento.
Tratamiento
– Sintomático:
• Hidratación (VO o IV si el enfermo no puede beber).
• Fiebre: paracetamol VO (Capítulo 1). El ácido acetilsalicílico (aspirina) está contraindicado
debido al riesgo de hemorragia.
– Antibioterapiaa durante 5 a 7 días o hasta 3 días después de la desaparición de la fiebre:
doxiciclina VO (excepto en mujeres embarazadas o lactantes)
Niños < 45 kg: 4 mg/kg/día divididos en 2 tomas
Niños ≥ 45 kg y adultos: 200 mg/día divididos en 2 tomas
– En mujeres embarazadas o lactantes:
josamicina VOb: 3 g/día divididos en 3 tomas durante 8 días
– En caso de tifus epidémico, la doxiciclina VO 200 mg en dosis única es el tratamiento de
elección, aunque conlleva riesgo de recaída.
Observación: la doxiciclina suele estar contraindicada en mujeres embarazadas o lactantes. Sin
embargo, la administración de una dosis única no debería, en principio, provocar efectos
adversos. Informarse de las recomendaciones nacionales.
Prevención
– Tifus epidémico: lucha contra los piojos del cuerpo (ver Piojos, Capítulo 4).
– Tifus murino: lucha contra las pulgas y contra las ratas.
– Fiebre botonosa: evitar las picaduras de garrapatas llevando ropa adecuada y utilizando
repelentes.
– Tifus exantemático: utilizar repelentes, doxiciclina VO en quimioprofilaxis (a título indicativo,
en adultos: 200 mg por semana en una toma).
a Al contrario de lo que ocurre en el caso de la borreliosis, la antibioterapia no provoca la reacción de JarishHerxheimer. De todas formas, la distribución geográfica de la borreliosis y de la rickettsiosis a veces es la misma
y pueden darse reacciones debido a esta asociación (ver Borreliosis).
b Sólo algunos macrólidos son utilizables. La eritromicina no resulta eficaz.
197
7
– Las diferentes formas presentan signos comunes:
• Fiebre superior a 39°C de aparición brusca con cefalea intensa y mialgias.
• Al cabo de 3 a 5 días: aparición de un exantema generalizado (ver más adelante)
• Hipotensión, pulso rápido no disociado (inconstante)
• Estado tifoideo: obnubilación, confusión y astenia extrema, sobre todo marcada en los tifus.
• Escaras de inoculación (mancha negra): lesión con costra indolora rodeada de un halo eritematoso en el punto de la picadura. Buscar de
forma sistemática como forma de orientación diagnóstica.
• Signos extracutáneos variables de una forma a otra, poco típicos e inconstantes (ver más adelante).
Grupo
Forma
Germen
Vector
Reserva
Modalidad
Distribución
geográfica
Exantema
Escara
Estado tifoideo
Signos
extracutáneos
Letalidad (%)
Epidémico
Tifus
R. prowasekii
Fiebre botonosa
mediterránea
R. typhi
R. conorii
R. rickettsii
R. sibirica, R. australis
O. tsutsugamushi
perros
roedores
roedores, perros, etc.
cuenca
Mediterránea,
África Negra
América del Norte
y Central,
Colombia, Brasil
endémica
roedores
esporádico
África austral,
Australia, Siberia
Extremo oriente, India,
Pacifico Sur
mancha negra
purpúreo
raro
maculopapuloso
+/-
mancha negra
maculoso
+/-
mancha negra
variables
signos meníngeos
1
0-30
pulga de ratas
garrapatas
epidémica
endémica
endémica
cosmopolita conflicto
focos principales:
Burundi/Ruanda,
Etiopía
rata
cosmopolita
maculopapuloso
maculopapuloso
maculopapuloso
+++
+++
+/-
0
tos, mialgias,
signos meníngeos
30 (sin tratamiento)
0
signos digestivos
signos meníngeos
5
2
Fiebre purpúrea de Otras fiebres por garralas Montañas Rocosas patas del Viejo Mundo
Extremo oriental
Murino
piojos del cuerpo
hombre
Botonoso
garrapatas
endémica
signos digestivos,
neurológicos,
hipotensión
5
garrapatas
Tifus de los matorrales
acáridos
+++
– Las complicaciones pueden ser graves, a veces mortales: encefalitis, miocarditis, hepatitis, insuficiencia renal aguda, hemorragia, etc.
Capítulo 7
198
Signos clínicos
Capítulo 8:
Enfermedades víricas
Sarampión.....................................................................................................................201
Poliomielitis ..................................................................................................................204
Rabia .............................................................................................................................206
Hepatitis víricas ............................................................................................................210
Dengue .........................................................................................................................213
Fiebres hemorrágicas víricas ........................................................................................220
Infección por VIH y sida ................................................................................................224
8
Sarampión
Enfermedades víricas
El sarampión es una infección vírica extremadamente contagiosa. La transmisión se efectúa por
vía aérea (inhalación de microgotas emitidas por una persona infectada). El sarampión afecta
sobre todo a los niños menores de 5 años y puede prevenirse con la vacunación.
Para más información, referirse a la guía Management of a measles epidemic, MSF.
Signos clínicos
El periodo de incubación es de 10 días.
Fase prodrómica o catarral (2 a 4 días)
– Fiebre elevada (39-40ºC) y tos y/o rinorrea y/o conjuntivitis (ojos rojos y lagrimeo).
– Manchas de Koplick: pequeñas manchas blanco-azuladas sobre base eritematosa, en la cara
interna de las mejillas. Este signo es específico del sarampión pero no está siempre presente
en el momento del examen. No es necesario encontrarlo para efectuar el diagnóstico de
sarampión.
Fase eruptiva (4 a 6 días)
– Tres días de media después del inicio de los síntomas, erupción de máculo-pápulas
eritematosas, no pruriginosas que desparecen a la presión. La erupción evoluciona según
una topografía descendente: frente, seguido de cara, cuello, tronco (el segundo día),
abdomen y extremidades inferiores (tercer y cuarto día).
– Paralelamente, los síntomas de la fase catarral regresan. En ausencia de complicaciones, la
fiebre desaparece cuando la erupción llega a los pies.
– La erupción desaparece hacia el 5º día siguiendo topografía descendente, como había
aparecido, de la cabeza a los pies.
La fase eruptiva se sigue de una descamación durante 1 a 2 semanas, muy pronunciada en
pieles pigmentadas (la piel toma un aspecto atigrado).
En la práctica, un paciente que presente una fiebre y una erupción máculo-papular y al menos
uno de los signos siguientes: tos o rinorrea o conjuntivitis, es un caso clínico de sarampión.
Complicaciones
La mayor parte de los casos de sarampión presentan al menos una complicación:
– Respiratoria y ORL: neumonía, otitis media, laryngotracheobronquitis
– Ocular: conjuntivitis purulenta, queratitis, xeroftalmia (riesgo de ceguera)
– Digestivas: diarrea con o sin deshidratación, estomatitis más o menos severa
– Neurológicas: convulsiones febriles; raramente, encefalitis
– Malnutrición aguda, inducida o agravada por el sarampión (período post-sarampión)
La neumonía y la deshidratación son las causas inmediatas más frecuentes de muerte.
201
8
Capítulo 8
Conducta a seguir
– Hospitalizar al niño si presenta al menos una complicación mayor:
• Incapacidad de beber/alimentarse/mamar, o vómitos
• Alteración de la conciencia o convulsiones
• Deshidratación
• Neumonía severa (neumonía con distrés respiratorio o cianosis o saturación de O2 < 90%)
• Laryngotracheobronquitis aguda (crup)a
• Lesiones de la córnea (dolor, photofobia, erosión u opacidad)
• Estomatitis que impide la alimentación
• Malnutrición aguda
– Tratar de forma ambulatoria al niño sin complicación mayor alguna, sin ninguna
complicación o con una complicación menor:
• Neumonía sin signos de gravedad
• Otitis media aguda
• Conjuntivitis purulenta sin afectación de la córnea
• Diarrea sin deshidratación
• Candidiasis oral benigna (hidratación/alimentación oral posibles)
En caso de duda, mantener al niño en observación durante unas horas.
– Evicción/aislamiento
• Aislamiento de los pacientes hospitalizados
• Evicción de los casos tratados en ambulatorio durante este periodo
Tratamiento
Tratamiento sintomático y preventivo
–
–
–
–
–
–
–
–
Tratar la fiebre: paracetamol (Fiebre, Capítulo 1).
Hacer beber al niño (riesgo importante de deshidratación).
Aumentar la frecuencia de las tetadas, fraccionar las comidas (cada 2 a 3 horas).
Despejar la rinofaringe para evitar la sobreinfección de las vías respiratorias y mejorar el
confort (sonar con frecuencia o lavados de nariz).
Limpiar los ojos con agua limpia 2 veces/día y administrar retinol los días D1 y D2 (ver
página 128, Capítulo 5) para evitar complicaciones oculares.
En niños menores de 5 años: amoxicilina VO durante 5 días a título preventivo (reducción de
sobreinfecciones respiratorias y oculares).
En caso de diarrea simple sin deshidratación: rehidratación oral, Plan A de la OMS (Anexo 2).
Colocar una sonda nasogastrica durante algunos días en caso de estomatitis que impida que
el niño beba.
Tratamiento de las complicaciones
Ver página siguiente.
a Los síntomas (grito o voz ronca, dificultad respiratoria, ruido inspiratorio estridente [estridor inspiratorio], tos
característica, comparada con un « ladrido de perro ») están causados por la inflamación y el estrechamiento
de la laringe. El crup se considera leve si el estridor aparece cuando el niño se agita o llora pero desaparece
cuando el niño se calma. El niño debe estar vigilado constantemente puesto que su estado general y
respiratorio puede degradarse con rapidez. El crup es severo cuando el estridor persiste en reposo (es
continua) o se acompaña de distrés respiratorio.
202
Enfermedades víricas
Neumonía severa
Neumonía sin signos
de gravedad
Crup
Otitis media aguda
Deshidratación
Candidiasis oral
Conjuntivitis
purulenta
Queratitis/
queratoconjuntivitis
Xeroftalmia
Tratamiento de las complicaciones
ceftriaxona IV o IM + cloxacilina IV seguidos de amoxicilina/ácido
clavulánico VO (ver páginas 73-74, Capítulo 2)
+ oxygeno si existe cianosis o saturación de O2 < 90%
+ salbutamol si sibilantes espiratorios y estertores sibilantes a la
auscultación
Vigilancia estrecha.
amoxicilina VO durante 5 días
Vigilancia hospitalaria. Mantener al niño calmado. La agitación y los
llantos agravan los síntomas.
En caso de crup severo:
dexametasona IM: 0,6 mg/kg dosis única
+ epinefrina (adrenalina, ampolla de 1 mg/ml) en nebulización:
0,5 ml/kg (max. 5 ml)
+ oxygeno si existe cianosis o saturación de O2 < 90%
Vigilancia intensiva hasta la resolución de los síntomas.
Ver Otitis, Capítulo 2.
Plan B o C de la OMS según la importancia de la deshidratación.
Ver Estomatitis, Capítulo 3.
Ver Conjuntivitis, Capítulo 5.
tetraciclina oftalmica 1%, 2 veces/día durante 7 días
+ retinol VO una dosis los D1, D2, D8 (ver Xeroftalmia, Capítulo 5)
+ protección sobre el ojo y tramadol VO a partir de los 6 meses de
edad (ver Dolor, página 31, Capítulo 1).
No corticoides locales.
Ver Xeroftalmia, Capítulo 5.
Convulsiones febriles Ver Convulsiones, Capítulo 1.
Prevención
– No administrar quimioprofilaxis en los contactos.
– Vacunación:
• La primera dosis de vacuna se administra a partir de los 9 meses. Cuando existe un alto
riesgo de contagio (reagrupamiento de poblaciones, epidemias, malnutrición, niños
nacidos de madre infectada por VIH, etc.): una dosis a partir de los 6 meses de edad (entre
6 y 8 meses) y una dosis a partir de la edad de 9 meses (respetar un intervalo mínimo de
un mes entre las 2 inyecciones).
• Debe administrarse una segunda dosis antes de los 5 años de edad para recuperar a los
niños no vacunados o que no respondieron a la primera dosis.
203
8
Capítulo 8
Poliomielitis
– Infección vírica aguda producida por un poliovirus (serotipos 1, 2 y 3). La transmisión es
directa (fecal-oral) o indirecta (ingestión de agua o de alimentos contaminados por heces). El
hombre es el único reservorio del virus. En principio, la enfermedad puede ser erradicada
mediante vacunación masiva.
– En zona endémica las epidemias afectan principalmente a los niños menores de 5 años.
En zonas no endémicas, cuando la cobertura vacunal es escasa, los jóvenes son quienes
resultan más afectados.
Signos clínicos
– En más de un 90% de los casos la infección es asintomática.
– Forma no paralítica: síndrome febril no específico, con dolor muscular, cefalea, vómitos,
lumbalgia, sin signos neurológicos.
Normalmente fuera de contextos epidémicos apenas se diagnostica, dado que su evolución
hacia la curación generalmente es espontánea al cabo de unos diez días.
– Forma paralítica: en menos de un 1% de los casos, después de estos signos no específicos el
enfermo desarrolla parálisis fláccidas y asimétricas, que se inician de forma brusca (por la
mañana al despertar) y que afectan predominantemente a las extremidades inferiores, con
extensión ascendente. Los músculos se vuelven fláccidos y disminuyen los reflejos,
conservándose la sensibilidad. El pronóstico vital está en juego cuando las parálisis llegan a
los músculos relacionados con la deglución o la respiración. Al principio es frecuente una
retención urinaria. También pueden asociarse trastornos digestivos (nauseas, vómitos,
diarreas), mialgias o un síndrome meníngeo.
Laboratorio
Buscar la presencia de poliovirus en las heces. El virus se excreta durante un mes después de la
contaminación, pero de forma intermitente. Por este motivo deben obtenerse dos muestras
con 48 horas de intervalo entre ellas.
Tratamiento
– Hospitalizar las formas paralíticas: reposo, prevención de escaras en los enfermos
encamados, analgésicos (nunca por vía IM en la fase febril), ventilación asistida en caso de
parálisis respiratoria.
– Reeducación funcional cuando las lesiones se estabilizan para evitar la amiotrofia y las
retracciones.
– Prestar la debida asistencia a las secuelas: fisioterapia, cirugía y ayudas técnicas ortopédicas.
Conducta a seguir ante casos de parálisis fláccidas agudas (PFA)
– Considerar todos los casos de PFA como posibles poliomielitis.
– Confirmar el diagnóstico aislando el virus: enviar al laboratorio de referencia las dos
muestras de heces acompañadas de una descripción clínica de la enfermedad. Las heces
deben ser guardadas y transportadas a una temperatura entre 0°C y 8°C.
204
Revisión: Enero 2017
Enfermedades víricas
– En espera de confirmación, vacunar a todos los niños menores de 5 años que vivan cerca de
la persona afectada (el mismo pueblo, pueblos vecinos), sea cual sea su estado vacunal.
– Cuando el caso se confirma organizar una campaña de vacunación en masa: la extensión y la
franja de edad dependerán de los datos epidemiológicos.
– Vigilancia: por cada caso de PFA hay de 100 a 200 casos subclínicos. Una vigilancia activa de
los nuevos casos es por tanto esencial para controlar las epidemias.
Prevención
– Existen 2 tipos de vacunas:
• una vacuna inyectable de virus inactivo trivalente (VPI),
• una vacuna oral de virus vivo atenuado bivalente (VPOb).
– Esquema vacunal: depende de la epidemiología del virus.
Los protocolos varían según los países. A título indicativo, la OMS recomienda el esquema
siguiente:
Calendario
Nacimiento
6 semanas
10 semanas
14 semanas
Primovacunación
Zonas endémicas o de riesgo*
Otras zonas
1 dosis VPOb
1 dosis VPOb
1 dosis VPOb + 1 dosis VPI
1 dosis VPOb + 1 dosis VPI
1 dosis VPOb**
1 dosis VPOb
–
1 dosis VPOb
* Países donde la poliomielitis es endémica o zonas de alto riesgo de importación y de propagación posterior
del poliovirus.
** La 1 a dosis de VPOb es administrada al nacer, o cuanto antes posible, para optimizar las tasas de
seroconversión tras la administración de las dosis siguientes e inducir una protección mucosa.
En los niños que empiezan la vacunación de rutina tarde (después de la edad de 3 meses), la
dosis de VPI es administrada con la 1a dosis de VPOb, seguido de 2 dosis de VPOb con
4 semanas de intervalo.
También existe una pauta ‘todo VPI’ con 3 dosis administradas a intervalos de 4 semanas
(p.ej. a 6, 10 y 14 semanas) y una dosis de recuerdo por lo menos 6 meses después.
A la larga, la VPI debería reemplazar completamente a la VPOb.
205
8
Capítulo 8
Rabia
La rabia es una infección viral de mamíferos domésticos y salvajes transmitida al hombre por la
saliva de los animales infectados al producirse mordeduras, zarpazos, lamido de piel lesionada
o de mucosas. Todos los mamíferos pueden transmitir la rabia pero los casos humanos se
deben mayormente a mordeduras de perros.
Una vez los síntomas se desarrollan, la rabia es una encefalitis mortal. No hay tratamiento
curativo, las curas son paliativas. Mientras no se haya desarrollado, la rabia se puede prevenir
con la profilaxis post-exposición.
Signos clínicos
– La duración de la incubación es de promedio de 20 a 90 días tras la exposición (75% de los
pacientes) pero puede ser más corta (es caso de exposición severa, es decir mordedura en la
cara, cabeza, manos; mordeduras múltiples) o más larga (20% de los pacientes desarrollan la
enfermedad entre 90 días y un año tras la exposición y 5% después de más de un año).
– Fase prodrómica: prurito o parestesias a nivel del lugar de exposición y signos inespecíficos
(malestar, fiebre, etc.)
– Fase neurológica:
• Forma furiosa: crisis de agitación psicomotriz o hidrofobia (espasmos de la laringe y pánico
desencadenados por la tentativa de hacer beber al paciente o por la visión/el sonido/el
contacto con el agua) y aerofobia (misma reacción desencadenada por un soplo de aire); a
veces convulsiones. El paciente está lúcido y calmado entre las crisis.
• Forma paralítica (más rara, 20% de los casos): parálisis progresiva ascendente parecida a
un síndrome de Guillain Barré.
El diagnóstico es difícil con frecuencia: la conciencia de mordedura/zarpazo puede estar
ausente (exposición por lamido) o la herida puede estar cicatrizada; el interrogatorio puede ser
difícil y poco fiable.
Profilaxis post-exposición
Riesgo de infección por el virus de la rabia: definición de categorías de exposición (OMS)
Categoría I
Categoría II
Categoría III
Contacto con el animal o lamido de piel intacta
Piel descubierta mordisqueada
Zarpazos benignos o excoriación sin sangrado
Mordedura(s) o zarpazo(s) que atraviesan la piel
Lamido sobre piel erosionada
Contaminación por saliva (lamido) de mucosas
Exposición a murciélagosa
No hay exposición
Exposición menor
Exposición grave
La profilaxis post-exposición está establecida para las exposiciones de categoría II y III.
a En caso de contacto directo con un murciélago, informarse de las recomendaciones nacionales.
206
Enfermedades víricas
Tratamiento de la herida
– En todos los casos
El lavado prolongado de la piel o del punto de contacto para eliminar localmente el virus es
capital y debe efectuarse lo más rápidamente posible tras la exposición. Para la piel, utilizar
jabón, aclarar abundantemente con agua corriente, retirar los cuerpos extraños; la aplicación
de polividona yodada al 10% o etanol al 70% es una precaución suplementaria pero no
remplaza el lavado de la herida. Para las mucosas (ojo, boca, etc.), lavar abundantemente
con agua o con suero fisiológico. El lavado local está indicado incluso si el paciente se
presenta tarde.
– Según el estado/tipo de herida
Para no favorecer la penetración del virus, las heridas no se suturan en absoluto (heridas
superficiales, no mutilantes o puntiformes p.ej.) o se dejan abierta y se reevalúan a las
48-72 horas con vistas a su posible sutura. Las lesiones particularmente contaminadas o con
riesgo de conllevar secuelas funcionales necesitan un manejo en medio quirúrgico
(exploración, ablación de cuerpos extraños, escisión de tejidos necrosados, irrigación copiosa
con suero fisiológico estéril o Ringer lactato, bajo anestesia local o general). Cuando la sutura
es inevitable, debe administrarse inmunoglobulina antirrábica varias horas o días antes de
cerrar la herida (ver más abajo). Las heridas infectadas no se suturan y se reevalúan a diario.
Inmunización pasiva y activa
Teniendo en cuenta la duración variable de la incubación, la administración de las
vacunas/inmunoglobulina siempre es una urgencia, los pacientes expuestos varios meses antes
incluidos.
– Sueroterapia antirrábica
La inmunoglobulina antirrábica (IGR) está indicada en las exposiciones de categoría IIIb y de
categorías II y III en los pacientes inmunodeprimidos.
Su propósito es neutralizar el virus a nivel del sitio de inoculación y se administra en una
dosis única el Día 0 al mismo tiempo que la primera dosis de vacuna antirrábica.
Niños y adultos: inmunoglobulina humana antirrábica, 20 UI/kg o fragmento de inmunoglobulinas equinas purificadas F(ab’)2, 40 UI/kg.
Infiltrar la mayor cantidad posible dentro y alrededor de la (las) herida(s)c. El sobrante se
inyecta por vía IM en una zona alejada del sitio de inyección de la vacuna. En caso de heridas
múltiples, la dosis se diluye 2 o 3 veces con una solución estéril de cloruro de sodio al 0,9%
para poder infiltrar la totalidad de sitios expuestos.
Si la IGR no está disponible el Día 0, la primera dosis de vacuna se administra sola. La IGR
puede aun administrarse lo más rápidamente posible en los días siguientes pero no está
recomendada su administración si ya han pasado 7 días después que la primera dosis de
vacuna se haya administrado, puesto que ésta ha empezado ya a inducir anticuerpos
protectores.
b Salvo si se establece que el paciente estaba correctamente vacunado contra la rabia antes de la exposición
(vacunación pre-exposición completa con 3 dosis de una VCC).
c Infiltrar la IGR incluso si la herida está cicatrizada. En las heridas en el dedo, infiltrar con mucha prudencia para
evitar el síndrome compartimental. Si no es posible infiltrar el sitio (mucosas), la totalidad de la dosis se
administra IM.
207
8
Capítulo 8
– Vacunación antirrábica post-exposición
La vacunación antirrábica completa está indicada en las exposiciones de categoría II y III. Se
inicia el Día 0 y se continúa hasta su término si el riesgo de rabia no ha podido ser
descartadod. Hay distintos tipos de vacunas. Las vacunas preparadas en cultivos celulares
(VCC), p.ej. células diploides humanas (VCDH), células Vero (VPCV) o embriones de pollo
(VPCEP), deben remplazar las vacunas preparadas en tejidos nerviosos (VTN). Existen
diversos esquemas de vacunación, informarse y seguir las recomendaciones nacionales. Los
esquemas más cortos recomendados por la OMS se dan a título indicativo:
Esquema vacunal post-exposición
Ninguna vacunación pre-exposición
o Estado vacunal desconocido
o Vacunación pre-exposición incompleta
o Vacunación pre-exposición completa con una VTN
Vía intramuscular (IM)
2-0-1-1
Administrar en el músculo
deltoides (en la parte
anterolateral del muslo en el
niño < 2 años), nunca en los
glúteos.
Una dosis IM = 0,5 o 1 ml
(según el fabricante)
D0
D3
D7
D21
D28
Vía intradérmica estricta (ID)*
2-2-2-0-2
Vía IM
o ID estricta*
1-1
Una dosis ID = 0,1 ml
Una dosis IM = 0,5 o
1 ml (según el-fabricante)
Una dosis ID = 0,1 ml
Utilizar únicamente una VPCV o
VPCEP
2 dosis
(una dosis en cada brazo
o muslo)
2 dosis
(una dosis en cada brazo)
1 dosis
(en el brazo o el muslo)
2 dosis
(una dosis en cada brazo)
1 dosis
(en el brazo o el muslo)
Vacunación
pre-exposición completa
con una VCC
2 dosis
(una dosis en cada brazo)
1 dosis
1 dosis
2 dosis
(una dosis en cada brazo)
+ IGR el D0 si está indicada
No IGR
* Una técnica de administración incorrecta conlleva al fracaso de la PEP. Si no se domina la técnica de inyección
ID, utilizar el esquema IM.
d Sea por la observación del animal capturado (si doméstico), sea por el diagnóstico biológico del animal
sacrificado. La OMS recomienda observar 10 días el animal capturado. Si al término de este periodo el animal
no ha desarrollado signos de rabia, el riesgo rábico queda descartado y se interrumpe la vacunación antirrábica.
El diagnóstico biológico del animal sacrificado implica el envío de la cabeza a un laboratorio especializado que
excluye o confirma la rabia en el animal. La vacunación antirrábica se interrumpe si el examen es negativo.
208
Enfermedades víricas
Otras medidas
– Antibioticoterapia/antibióticoprofilaxis
• La antibioticoterapia VO durante 7 días está indicada en las heridas infectadas (rubor,
edema, secreción sero-sanguinolenta o purulenta, celulitis localizada, linfangitis,
adenopatía, fiebre). El tratamiento puede ser más largo y/o parenteral en caso de
infección severa.
• La antibióticoprofilaxis VO durante 5 a 7 días se recomienda en las heridas puntiformes
profundas, las heridas de la cara o de las manos, las heridas afectando articulación,
tendón, ligamento, las heridas con fractura, las heridas muy contaminadas y/o
necesitando desbridamiento; en los pacientes inmuno- deprimidos.
• No se recomienda prescribir antibióticoprofilaxis en las heridas superficiales o las heridas
de más de 24-48 horas en pacientes sin signos de infección local o general.
• La posología es la misma para la antibioticoterapia que para la antibiótico- profilaxis:
amoxicilina/ácido clavulánico (co-amoxiclav) VOe (dosis expresada en amoxicilina):
- Niños < 40 kg: 45 a 50 mg/kg/día divididos en 2 tomas (con presentaciones 8:1 o 7:1) o
en 3 tomas (con presentaciones 4:1)
La dosis de ácido clavulánico no debe sobrepasar 12,5 mg/kg/día o 375 mg/día.
- Niños ≥ 40 kg y adultos: 1500 a 2000 mg/día según la presentación disponible:
8:1: 2000 mg/día = 2 cp de 500/62,5 mg 2 veces por día
7:1: 1750 mg/día = 1 cp de 875/125 mg 2 veces por día
4:1: 1500 mg/día = 1 cp de 500/125 mg 3 veces por día
La dosis de ácido clavulánico no debe sobrepasar 375 mg/día
– Vacunación y sueroterapia antitetánica
Verificar sistemáticamente el estado vacunal. Si es desconocido o si la vacunación antitetánica
no está al día, ver Tétanos, Capítulo 7.
8
e El co-amoxiclav es el antibiótico de elección. La doxiciclina (200 mg/día en 2 tomas, salvo en la mujer
embarazada y el niño < 8 años) puede utilizarse en los pacientes alérgicos a la penicilina.
209
Capítulo 8
Hepatitis víricas
– Muchas afecciones hepáticas se agrupan bajo el nombre de hepatitis vírica: se trata de las
hepatitis A, B, C, ∆ (delta) y E.
– Los diferentes virus de la hepatitis se encuentran en todo el mundo, pero su incidencia varía
según el país. Así pues, las hepatitis A y B son muy frecuentes en los países en vías de
desarrollo donde casi la totalidad de la población resulta infectada durante la infancia y la
adolescencia.
– Las características clínicas de todas las hepatitis son bastante parecidas, lo que dificulta su
diagnóstico etiológico. Sin embargo difieren en su epidemiología, inmunología y pronóstico,
con evolución potencial hacia la cronicidad y el carcinoma hepatocelular en el caso de las
hepatitis B, C y ∆.
– Sus principales características quedan resumidas en el cuadro de la página siguiente.
Signos clínicos
– Formas asintomáticas
Las formas atenuadas o anictéricas son las más frecuentes sea cual sea el virus causante y
exponen a los mismos riesgos que las formas ictéricas para las hepatitis B, C y ∆.
– Formas clásicas
Principio brusco o insidioso con síntomas de intensidad variable: fiebre, astenia, nauseas,
problemas digestivos y después aparición de ictericia con orina oscura y heces más o menos
descoloridas.
– Formas fulminantes
Insuficiencia hepatocelular con citolisis severa que evoluciona frecuentemente hacia la
muerte. Esta forma es más frecuente en caso de sobreinfección de una hepatitis B por virus
∆ y de una hepatitis E en mujeres embarazadas cuando la infección aparece durante el tercer
trimestre del embarazo (un 20% de letalidad).
– Hepatitis crónicas
Las hepatitis B, C y D pueden evolucionar hacia una cirrosis o un hepatoma.
Principales perfiles observados en diferentes situaciones clínicas
en el transcurso de una infección por VHB
Ag HBs
+
AntiAntiIgM
cuerpos cuerpos
anti-HBc
anti-HBs anti-HBc
Ag HBe
Anticuerpos
anti-HBe
ADN
HBV
(–)
(+)
(–)
(–)
+
(+)
+/–
–
+
–
–
+/–
–
–
+/–
+
–
–
–
–
+
–
+
+/–
+
–
+
–
+
–
–
–
–
–
Interpretación
Hepatitis aguda
Hepatitis aguda en vías
de curación
Inmunidad postinfecciosa (curación)
Hepatitis crónica
(virus salvaje)
Inmunidad post-vacunal
Los análisis entre paréntesis corresponden a aquellos que no vale la pena efectuar a título diagnóstico.
210
Edades de riesgo Niños
Hepatitis A
Las diferentes formas de hepatitis vírica
Hepatitis C
Hepatitis B
Hepatitis ∆
Adultos jóvenes
Adultos jóvenes
Adultos jóvenes
4 a 30 semanas
(un promedio de
10 semanas)
2 a 25 semanas
Precede a los signos
Breve: < 10 días
después de la ictericia
Máxima al final de la
incubación
Precede a los signos
Dura toda la fase activa
Puede persistir en los
portadores crónicos
Co-infección B-∆: como para
la hepatitis B
Sobreinfección del portador
crónico B: +/- 5 semanas
0,2 a 0,4%
1 a 3%
Precede a los signos Duración Precede a los signos
mal conocida, parece ídem al
Duración mal conocida,
virus B Podría persistir más allá parece ídem al virus B
de la normalización de
transaminasas
Pronóstico
No existen formas
crónicas
Prevención
individual
Inmunoglobulinas
polivalentes
Cronicidad: 0,2 a 10% (5 a
15% evolucionarán hacia una
cirrosis)
Hepatoma posible
Cronicidad: 50% (10 a 25 %
evolucionarán hacia una
cirrosis)
Hepatoma posible
Vacunación
Anti hepatitis A
Anti hepatitis B
Inexistente
Transmisión
Incubación
Contagiosidad
Formas
fulminantes
2 a 6 semanas
Higiene, saneamiento
Sangre y derivados
Sexual
Material manchado de sangre
Vertical (madre-recién
nacido)
Sangre y derivados
Sexual: rara
Material manchado de sangre:
rara
Vertical probable
Sangre y derivado
Sexual
Material manchado de
sangre
Vertical posible
Más raras que para la hepatitis B Más frecuente si sobreinfección de portadores B
que en caso de coinfección
B-∆
Inmunoglobulinas específicas Inmunoglobulinas anti-HBs
anti-HBs
pueden ser eficaces
Preservativos
Limitar las transfusiones, detección en bancos de sangre
Material desechable
Adultos jóvenes
Fecal-oral
Agua y alimentos
contaminados
2 a 8 semanas
Precede a los signos
Duración mal conocida (10
a 15 días después del inicio
de la ictericia)
Mortalidad 20% en
mujeres embarazadas
Cronicidad: 2 a 5% en caso de No existen formas crónicas
co-infecciones B-∆; > 90% en
caso de sobre- infecciones de
hepatitis B (cirrosis rápida)
Idem hepatitis B (el virus ∆
no puede desarrollarse sin
el B)
Anti hepatitis B
Inexistente
Inexistente
Higiene, saneamiento
Enfermedades víricas
211
Prevención
colectiva
Fecal-oral
Agua y alimentos
contaminados
Raramente por
transfusión
Hepatitis E
8
Capítulo 8
Tratamiento
– Reposo, hidratación, sin dieta particular.
– Se desaconseja la administración de medicamentos sintomáticos en la fase aguda
(analgésicos, antipiréticos, antidiarreicos, antieméticos, etc.) dado que éstos podrían agravar
las manifestaciones y la evolución de la hepatitis. El uso de corticoides tampoco está
indicado.
Vacunación
Sólo contra la hepatitis A y B. La vacunación contra la hepatitis B está incluida en el PAI de
algunos países.
Vacunación de la hepatitis B por vía IM:
– Pauta standard
• Recién nacidos y lactantes
En los países dónde la probabilidad de transmisión perinatal es alta: una inyección al
nacer, a las 6 semanas y a las 14 semanas
Si la transmisión perinatal es poco probable: una inyección a las 6 semanas, 10 semanas y
14 semanas
• Niños, adolescentes, adultos
Pauta 0-1-6: 2 inyecciones en un intervalo de 4 semanas seguidas de una 3ª inyección
5 meses después de la 2ª inyección
– Pauta acelerada, cuando se requiere una protección rápida (partida inminente a un área de
endemicidad alta, profilaxis post-exposición)
Pauta D0-D7-D21: 3 inyecciones administradas durante el mismo mes seguidas de una
4ª inyección un año después de la 1ª inyección
212
Enfermedades víricas
Dengue
– El dengue es una arbovirosis transmitida al hombre por la picadura de un mosquito (Aedes).
Se ha descrito la transmisión por transfusión de sangre contaminada y al feto, por vía
transplacentaria.
– Hay 4 serotipos del virus del dengue. La infección por un serotipo confiere una inmunidad de
por vida contra este serotipo y una inmunidad parcial y temporal para los otros serotipos. No
existe un tratamiento antiviral específico.
– El dengue es una enfermedad urbana; se presenta en los climas tropicales y subtropicales, en
particular en Asia, América central y del Sur, el Caribe. Se ha descrito brotes de dengue en
Africa del Este.
– La primo-infección puede ser asintomática o manifestarse como un dengue moderado. Las
infecciones posteriores aumentan el riesgo de padecer el dengue grave.
Signos clínicos
Tras el periodo de incubación de 4-10 días, la enfermedad se desarrolla en 3 fases:
– Fase febril: fiebre elevada (39-40°C) durante 2-7 días, con frecuencia acompañado de dolor
generalizado, erupción cutánea y manifestaciones hemorrágicas leves.
– Fase crítica (entre el 3o y el 7o día): descenso de la fiebre. La mayor parte de los casos hacen
un dengue sin signos de alarma y pasan a la fase de convalecencia.
Algunos pacientes desarrollan un dengue con signo(s) de alarma o un dengue grave.
– Fase de convalecencia: mejora del estado general, normalización de los signos vitales,
disminución de los síntomas gastrointestinales y recuperación del apetito. A veces, bradicardia
y prurito generalizado.
Dengue sin
signos de
alarma
Dengue con
signos de
alarma
Dengue
grave
Síntomas según la gravedad (adaptado de la OMS)
Fiebre + 2 síntomas:
• Náuseas, vómitos
• Erupción cutánea parecida a la del sarampión
• Dolor (cefalea, dolor retro-orbitario, mialgias, artralgias)
• Sangrado cutáneo/mucoso leve (petequias, signo del lazo positivo a, epistaxis,
gingivorragias)
• Leucopenia
Presencia de al menos uno de estos síntomas:
• Dolor abdominal
• Vómitos persistentes
• Acumulación de líquidos (ascitis, efusión pleural)
• Sangrado mucoso
• Hepatomegalia (> 2 cm)
• Agitación o letargia
• Aumento del hematocrito con disminución rápida de las plaquetas
• Extravasación de plasma grave con:
- Acumulación de líquidos (ascitis, efusión pleural) + dificultad respiratoria
- Shock compensado: pulso rápido y débil, hipotensión, extremidades frías,
llenado capilar > 2 segundos
- Shock hipertensivo: pulso y tensión no registrables
• Sangrado cutáneo/mucoso grave
• Falla orgánica, p.ej.: insuficiencia hepática o cardiaca, obnubilación, coma
a Signo del lazo: inflar un tensiómetro y mantenerlo entre la mínima y la máxima durante 5 minutos. El signo es
positivo si se cuentan por lo menos 20 petequias en un cuadrado de 2,5 cm cada lado.
213
8
Capítulo 8
Diagnóstico diferencial
Paludismo, influenza, sarampión, Chikungunya, mononucleosis, primo-infección por el HIV,
septicemia, meningocococemia, fiebre tifoidea, fiebres hemorrágicas virales, leptospirosis.
Laboratorio
Diagnostico
– Test rápido (suero, plasma o sangre total) detectando el antígeno NS1 durante la fase febril y
los anticuerpos IgG e IgM durante las fases crítica y de convalecencia.
– Este test señala la presencia probable de una infección por el virus del dengue pero los
resultados deben de ser confirmado por técnicas moleculares (PCR) en un laboratorio de
referencia.
Vigilancia del hematocrito (Hto) y hemograma
– El hematocrito (y no la hemoglobina) es el único test que muestra la hemoconcentración o el
aumento de la permeabilidad vascular (extravasación plasmática). La tasa de Hto refleja la
evolución de la enfermedad y orienta en su manejo.
– En niños y mujeres embarazadas y si es posible en todos los pacientes, realizar un Hto de
referencia (Hto 0) en la primera visita (durante la fase febril o antes de la fase crítica).
– Obtener el Hto (Hto 1) antes de iniciar líquidos en pacientes de los Grupos B y C luego
controlar el Hto para adaptar el tratamiento.
– Un aumento del Hto con descenso rápido de las plaquetas (≤ 100.000/mm3) es un signo de
alarma.
– En caso de trastornos hemodinámicos o de signos de shock:
• Un aumento del Hto o un Hto persistentemente alto (> 50% en hombres o aumento en
relación al Hto precedente en mujeres y niños) indica una extravasación plasmática severa;
• Una disminución del Hto (< 40-45% en hombres, < 35-40% en mujeres y niños ≥ 1 año,
< 30-35% en niños < 1 año) puede indicar una hemorragia.
– Leucopenia (< 5 000/mm3) frecuente.
Tratamiento de los pacientes del Grupo A
Pacientes sin signos de alarma, que toleran volúmenes adecuados de líquidos orales, con
diuresis adecuada.
– Tratar en ambulatorio, reposo en cama, abundantes líquidos VO.
– Fiebre: paracetamol VO a dosis habituales (ver Fiebre, Capítulo 1), respetar un intervalo de 6 a
8 horas entre las tomas. No prescribir ácido acetilsalicílico, ibuprofeno ni otros antiinflamatorios
no esteroides.
– Re-consultar de inmediato si: ausencia de mejoría, vómitos persistentes, extremidades frías,
agitación o letargia, dificultad respiratoria, cese de diuresis.
– Si una nueva consulta o la vigilancia de los síntomas a domicilio no es posible (pacientes
alejados de estructuras sanitarias/ viviendo solos), hospitalizar para su vigilancia.
Tratamiento de los pacientes del Grupo B
Pacientes con signo(s) de alarma o enfermedad subyacente (p.ej. diabetes, hipertensión,
insuficiencia cardiaca o renal, drepanocitosis) o pacientes en riesgo (mujeres embarazadas,
lactantes, ancianos, pacientes con dificultad para beber).
214
Enfermedades víricas
En todos los casos:
– Hospitalizar; colocar al paciente bajo una mosquitera.
– Obtener Hto 1 y plaquetas de referencia.
– Evitar los actos invasivos (sonda gástrica, inyección IM) para reducir el riesgo de sangrado.
– Fiebre: paracetamol VO como en el Grupo A. En presencia de signos de hepatitis,
administrarlo con precaución y reducir la dosis (niños: 30 mg/kg/día divididos en 3 tomas;
adultos: 1,5 g/día divididos en 3 tomas; respetar un intervalo de 8 horas entre las tomas).
En caso de signos de alarma o de deshidratación:
– Colocar una vía venosa y una perfusión de Ringer lactato.
– Controlar el Hto cada 4-6 horas hasta la estabilización del paciente.
– El volumen y el débito del Ringer lactato dependen de los signos vitales: frecuencia cardiaca
(FC), tensión arterial (TA) y de la evolución del Hto. Ver Tabla 1 – Grupo B: dengue con signos
de alarma o deshidratación.
– Efectuar un balance de las entrada (perfusiones, líquidos per os) y de las salidas (orina).
– Controlar la diuresis cada 4 horas: perfundir el volumen requerido para mantener una
diuresis mínima de 1 ml/kg/hora en niños y 0,5 ml/kg/hora en adultos. En su defecto,
verificar que el paciente orina al menos cada 4 horas.
Tratamiento de los pacientes del Grupo C
Paciente con dengue grave, que requieren tratamiento de emergencia.
En todos los casos:
– Hospitalizar en cuidados intensivos; colocar al paciente bajo una mosquitera.
– Administrar oxigeno (O2) continuado:
• Para mantener la SaO2 entre 94% y 98% si es ≤ 90%b o en caso de cianosis o dificultad
respiratoria.
• En ausencia de pulsioxímetro, a flujo mínimo de 5 litro/minuto o a flujo necesario para
corregir la hipoxemia y mejorar la respiración.
– Antes del 1 er bolo, obtener Hto 1, plaquetas de referencia y grupo sanguíneo, luego
controlar el Hto cada 1 a 4 horas hasta la estabilización del paciente.
– Verificar la presencia de shock: pulso rápido y débil, hipotensión o estrechamiento de la TA
diferencial, extremidades frías, llenado capilar > 2 segundos.
– En la admisión, marcar con un bolígrafo el tamaño del hígado.
– El volumen y el débito del Ringer lactato o del sustituto del plasma dependen de los signos
vitales (FC y TA) y de la evolución del Hto. Ver Tabla 2 – Grupo C: dengue con shock
compensado o Tabla 3 – Grupo C: dengue con shock hipotensivo.
– Vigilar la diuresis: como por los pacientes del Grupo B.
– Vigilar los signos de sobrecarga hídrica (en particular en niños):
• Aumento de la FR de ≥ 10/minuto o taquipnea;
• Aumento de FC de ≥ 20/minuto o taquicardia y SaO2 < 90%;
• Estertores y/o edema pulmonar (crepitantes finos);
• Auscultación cardiaca: ruido de galope;
• Aumento del tamaño del hígado;
• Edema periférico (p.ej. edema de los párpados).
b Si se dispone de los medios, poner al paciente bajo si la saturación es < 95%.
215
8
Capítulo 8
– En caso de sobrecarga hídrica, parar la perfusión si los signos vitales son estables.
– En caso de dificultad respiratoria con estertores pulmonares, administrar furosemida IV (ver
Insuficiencia cardiaca, Capítulo 12) si el paciente no está en shock.
– Evitar los actos invasivos (sonda gástrica, inyección IM) para reducir el riesgo de sangrado.
– Transfundir los pacientes con sangre total frescac en caso de sangrado importante o si un
Hto bajo no mejora a pesar de la reanimación. Las tasas de Hto post-transfusionales deben
interpretarse con prudencia.
– Cuando el paciente mejora, parar las perfusiones para evitar una sobrecarga hídrica.
Prevención
– Protección individual: llevar mangas y pantalones largos, mosquitera, repelentes (Aedes pica
durante el día).
– Vacuna no disponible.
c Sangre total fresca: que no se haya refrigerado nunca, no se haya guardado nunca a una temperatura inferior a
16°C y que haya sido extraída del donante menos de 6 horas.
216
Tabla 1 – Grupo B: dengue con signos de alarma o deshidratación
Obtener Hto 1 luego
Niños y adultos:
5-7 ml/kg/h durante 1-2 h
3-5 ml/kg/h durante 2-4 h
2-3 ml/kg/h durante 2-4 h o menos según la respuesta clínica
Ringer lactato
• Reevaluar: signos vitales, llenado capilar y diuresis cada hora y obtener Hto 2, luego controlar Hto cada 4-6 horas o más si necesario.
• Regular el débito de la perfusión para mantener una diuresis mínima de 1-2 ml/kg/h en niños y 0,5 ml/kg/h en adultos.
Hto 2 estable en relación al Hto
o aumento mínimo
Niños y adultos:
2-3 ml/kg/h durante 2-4 h
Ringer lactato
Hto 2 alto en relación al Hto 1 y/o taquicardia y/o hipotensión (en caso de shock: ver Grupo C)
Niños y adultos:
5-10 ml/kg/h durante 1-2 h
Ringer lactato
Reevaluar el estado clínico y obtener Hto 3.
Niños y adultos:
Hto estable
3-5 ml/kg/h durante 2-4 h
2-3 ml/kg/h o menos según la evolución
clínica
Ringer lactato
Aumento del Hto o signos vitales instables
Niños y adultos:
5-10 ml/kg/h durante 1-2 h y reevaluar como
más arriba
Ringer lactato
217
Enfermedades víricas
• Si no mejora, tratar como un paciente del Grupo C.
• Si mejora (desaparición de los signos de alarma, mejora de la diuresis o toma de líquidos VO o normalización del Hto), reducir gradualmente el
débito de la perfusión. Duración de la perfusión: 24-48 h.
8
Si mejora
(no signos de shock)
Reducción del débito:
Niños:
10 ml/kg/h durante 1-2 h
7 ml/kg/h durante 2 h
5 ml/kg/h durante 4 h
3 ml/kg/h
Ringer lactato
Adultos:
5-7 ml/kg/h durante 1-2 h
3-5 ml/kg/h durante 2-4 h
2-3 ml/kg/h durante 2-4 h
Ringer lactato
Capítulo 8
218
Tabla 2 – Groupe C: dengue con shock compensado
(TA mantenida pero signos de shock presentes)
Obtener Hto 1 luego, Ringer lactato (1er bolo) Niños: 10-20 ml/kg en 1 h
Adultos: 5-10 ml/kg en 1 h
Si no mejora (signos de shock presentes): obtener Hto 2.
Hto 2 aumenta o permanece elevadoa
Niños: substituto del plasma
10-20 ml/kg en 1 h (2o bolo)
10 ml/kg en 1 h
7 ml/kg en 1 h
Adultos: Ringer lactato o substituto del plasma
10-20 ml/kg en 1 h (2o bolo)
Si mejora
(no signos de shock)
Niños:
Ringer lactato según
« Reducción del débito en
niños »
Adultos:
Ringer lactato 7-10 ml/kg/h
durante 1-2 h,
luego según « Reducción
del débito en adultos »
Si no mejora
(signos de shock presentes)
Obtener Hto 3 y proceder
como más arriba a partir
de « obtener Hto 2 ».
Hto 2 disminuyeb
Buscar un sangrado grave.
No sangrado grave
Niños y adultos:
Sangrado grave
Transfundir
Niños y adultos:
10-20 ml/kg en 1 h
sangre total fresca
Considerar una transfusión 10-20 ml/kg
si no mejora.
substituto del plasma
Verificar la presencia de signos de shock, de sobrecarga de líquidos y Hto y luego,
reducir el débito según « Reducción del débito » si signos de shock ausentes.
• Reducir del débito en cuanto el pulso y la TA se normalicen. Siempre controlar la presencia de signos sobrehidratación.
• Seguir 24-36 h (menos si se tolera la hidratación VO). Se puede necesitar más bolos de cristaloides o coloidales durante las próximas 24 h. No
perfundir más de 48 h.
a > 50% en hombres o aumento en relación con Hto 1 en mujeres y niños.
b < 40-45% en hombres, < 35-40% en mujeres y niños ≥ 1 año, < 30-35% en niños < 1 año.
Tabla 3 – Grupo C: dengue con shock hipotensivo
(pulso y TA no registrables)
Obtener Hto 1 luego, Ringer lactato o substituto del plasma (si TA diferencial < 10 mmHg o hipotensión grave) IV o IO:
Niños y adultos: 20 ml/kg en 15-30 min (1er bolo)
Si mejora
(no signos de shock)
Niños:
Si no mejora (signos de shock presentes)
Comparar Hto 1 (obtenido antes del 1er bolo) y Hto 0a (obtenido durante la fase febril o antes de la fase crítica).
Hto 1 aumenta o permanece elevado en relación a Hto 0
Niños y adultos:
10 ml/kg en 1 h
Adultos:
Ringer lactato o substituto
Verificar presencia de signos de shock, de sobrehidratación.
Reducción del débito:
substituto del
plasma
substituto del plasma
10 ml/kg en 1 h
del plasma
Ringer lactato
Niños:
10 ml/kg en 1 h
7 ml/kg/h durante 2 h
5 ml/kg/h durante 4 h
3 ml/kg/h
Adultos:
5-7 ml/kg/h durante 1-2 h
3-5 ml/kg/h durante 2-4 h
2-3 ml/kg/h durante 2-4 h
substituto del plasma 10-20 ml/kg en 30-60 min (2o bolo)
Si mejora
Niños y adultos:
7-10 ml/kg/h
durante 1-2 h
Luego
Niños y adultos:
Si no mejora: obtener Hto 2
Hto 2 < Hto 1:
Sangrado grave
Transfundir
Niños y adultos:
10-15 ml/kg
sangre total fresca
reducir según
« Reducción del
débito ».
Ringer lactato
Hto 2 ≥ Hto 1:
No sangrado grave
Niños y adultos:
substituto del plasma (3o bolo)
10-20 ml/kg en 30-60 min
7-10 ml/kg/h durante 1-2 h
Si mejora
Niños y
adultos:
Obtener Hto 3
y proceder
como a partir
de « obtener
Hto 2 ».
Controlar los signos vitales y buscar un
sangrado grave.
No sangrado grave
Niños y adultos:
substituto del
plasma
10-20 ml/kg en
30-60 min (2o bolo)
Transfundir si no
mejora.
Sangrado grave
Transfundir
Niños y adultos:
10-15 ml/kg
sangre total fresca
Controlar la presencia de signos de
shock, de sobrehidratación y Hto.
Reducir el débito en cuanto el pulso y la TA se normalicen, mantener 24-48 h menos si se tolera la hidratación VO. Se puede necesitar más bolos
de cristaloides o coloidales durante las próximas 24 h. No perfundir más de 48 h.
219
a Si no está disponible, comparar las tasas de Hto en la población en función de la edad. Si no se conocen dichas tasas, utilizar en su defecto las tasas siguientes: < 45% en
hombres, < 40% en mujeres y niños ≥ 1 año, < 35% en niños < 1 año.
b < 40-45% en hombres, < 35-40% en mujeres y niños ≥ 1 año, < 30-35% en niños < 1 año.
Enfermedades víricas
reducir según
« Reducción del
débito ».
Ringer lactato
Si no mejora
Hto 1 disminuyeb en relación a Hto 0
8
Capítulo 8
Fiebres hemorrágicas víricas
– Se agrupan bajo este término varias enfermedades de etiologías y formas de transmisión
diferentes que presentan signos clínicos comunes.
– El dengue hemorrágico es una FHV a la que se ha dedicado un capítulo específico (ver Dengue).
Signos clínicos
– Signos comunes:
• Fiebre superior a 38,5°C;
• Signos hemorrágicos (púrpura, epistaxis, melenas, hematemesis, etc.).
– Los signos clínicos suelen ser poco específicos, su gravedad varía según la etiología (ver
cuadro, página 223).
Laboratorio
– Una muestra de sangre total para el diagnóstico serológico debe ser enviada al laboratorio
de referencia. Adjuntar una descripción clínica. Puede utilizarse papel de filtro. Es más fácil
de transportar pero la poca cantidad de sangre que recoge sólo permite analizar un número
limitado de etiologías.
– La muestra debe ser realizada y manipulada por personal protegido (bata, guantes, gafas,
mascarilla, etc.).
– La muestra debe ser enviada vía sistema de triple empaque para sustancias infecciosas,
Categoría A.
Conducta a seguir
Sospecha de fiebre hemorrágica (caso aislado con signos hemorrágicos en zona endémica)
– Aislamiento en habitación individual (o si no es posible, utilizar biombos/tabiques); limitar las
visitas (si la presencia de un miembro de la familia es esencial, debe ser protegido (bata,
guantes, mascarilla).
– Precauciones estándares:
Las precauciones estándares deben ser respetadas en todos los casos. La mayoría de
infecciones intrahospitalarias se deben a la falta de respeto de estas precauciones:
• Lavado de las manos;
• Guantes para examinar al paciente y al tocar sangre, fluidos orgánicos, secreciones,
excreciones, mucosas, piel lesionada;
• Bata para proteger la piel y la ropa durante consultación y actividades que pueden generar
salpicaduras o líquidos pulverizables de sangre, fluidos orgánicos, secreciones, o
excreciones;
• Mascarilla quirúrgica y gafas protectoras, o protector facial, para proteger las mucosas de
los ojos, la nariz y la boca durante actividades que generan salpicaduras o líquidos
pulverizables de sangre, fluidos orgánicos, secreciones y excreciones;
• Procedimientos adecuados para la limpieza de rutina y desinfección de superficies;
• Guantes de goma para manipular sábanas sucias;
220
Enfermedades víricas
• Eliminación segura de desechos;
• Seguridad para inyecciones.
Casos confirmados de Ebola, Marburg, Lassa, Crimea-Congo o epidemia de etiología
desconocida
– Aislamiento estricto en un sector reservado, con circuito y cámaras de entrada/salida;
personal y material específicamente dedicados al cuidado de los casos; utilización de
material para uso único si posible.
– Precauciones estándares (ver más arriba)
mÁS
– Precauciones adicionales "gotitas" Y "contacto" con utilización del equipo de protección
personal (EPP):
• dos pares de guantes,
• bata y bata desechable o buzo de protección,
• gorra quirúrgica o capucha, mascarilla, gafas de protección,
• delantal impermeable,
• botas de goma.
Poner el EPP sistemáticamente antes de la entrada en la zona de aislamiento cualquiera que
sea la tarea a efectuar (cuidados, limpieza, distribución de las comidas, etc.) y removerlo
antes de salir de la zona de aislamiento.
– Desinfección del material, ropa, superficies con soluciones cloradas y eliminación segura, en
el sitio, de desechos y excrementos, etc.
– En caso de muerte, no lavar el cuerpo. Entierro lo más rápidamente posible, dentro de una
bolsa mortuoria.
Casos confirmados de fiebre amarilla o fiebre del valle del Rift
– Precauciones estándares.
– Colocar al paciente bajo una mosquitera para evitar la transmisión.
8
En todos los casos: ponerlo en conocimiento de las autoridades sanitarias del país.
Tratamiento
– Tratamiento etiológico: ribavirina para la fiebre de Lassa y Crimea-Congo.
– Tratamiento sintomático:
• Fiebre: paracetamol (Capítulo 1). El ácido acetilsalicílico (aspirina) está contraindicado.
• Dolores: leves (paracetamol), moderados (tramadol), intensos (morfina sublingual): ver
Dolor, Capítulo 1).
• Deshidratación: seguir los planes de prevención o tratamiento de la deshidratación, OmS
(Anexo 2).
• Convulsiones (Capítulo 1).
• Vómitos: ondansetrón VO
Niños de 6 meses a < 2 años: 2 mg/día en una toma
Niños de 2 a < 4 años: 4 mg/día dividido en 2 tomas
Niños de 4 a < 12 años: 8 mg/día divididos en 2 tomas
Niños ≥ 12 años y adultos: 8 a 16 mg/día divididos en 2 tomas
– Para Ebola y marburg: las inyecciones deben limitarse al máximo. La colocación y
mantenimiento de vías venosas constituyen un riesgo de contaminación para el personal y
debe hacerse bajo estrictas medidas de seguridad y asegurarse que el enfermo, a menudo
confuso, no se las pueda arrancar.
221
Capítulo 8
Prevención
– Vacunación
• Fiebre amarilla:
Vacunación masiva en caso de epidemia
Niños a partir de los 6 meses y adultos: una dosis única de 0,5 ml en IM preferentemente o
SC profunda, en el músculo deltoides. En las mujeres embarazadas, sólo administrar en
caso de epidemia.
Vacunación de rutina (PAI)
• Fiebre del Valle del Rift: únicamente en caso de epidemia.
– Lucha contra los vectores cuando éstos son conocidos.
– Higiene hospitalaria indispensable en todos los casos.
222
Ebola*
Marburg
Lassa*
Reserva/vector
Distribución geográfica
Murciélagos (?)
África
Roedores
África Central y del Oeste
Junin y Machupo*
Roedores
América del sur
Omsk
Crimea Congo*
FHSR (hantavirus)*
Kyasanur
Valle del Rift*
Ganado/Garrapatas
África, Asia
Roedores
Asia, Europa
Pequeños
mamíferos/Garrapatas
India
Confinamiento
estricto
Confinamiento
estricto
Aislamiento
No
Confinamiento
estricto
Clínica
SC + inicio brusco, malestar general, vómitos, diarrea
SC + edema facial, faringitis purulenta, proteinuria
SC + vómitos, eritema facial y en función de la etiología:
• edema periorbital, adenopatías cervicales, faringitis
• faringitis, enrojecimiento conjuntival
• edema palatal, erupción petequial generalizada
No
• proteinuria
No
SC + cefalea, mialgias, postración
Ganado/Mosquitos
África
Mosquiteras
Primates/Mosquitos
África, América del Sur
Mosquiteras
223
* FHV con potencial epidémico
SC = síndrome común
(letalidad estimada)
Presentaciones clínicas:
• fiebre aislada
• SC
• encefalitis
• retinitis y ceguera
SC + ictericia, proteinuria, oliguria, cefalea
(60-80%)
(10-25%)
(15-30%)
(2-5%)
(5-20%)
(< 1%)
(2-10%)
(30-50%)
(10-30%)
Enfermedades víricas
Fiebre amarilla*
Garrapatas
Europa, Asia
Aislamiento
del enfermo
8
Capítulo 8
Infección por VIH y sida
– El sida (síndrome de inmunodeficiencia adquirida) es la forma más grave de la infección por
el virus de inmunodeficiencia humana (VIH).
– Existen 2 serotipos. El VIH-1 es el más extendido. El VIH-2 se da sobre todo en África del
Oeste. Su virulencia y su transmisión son inferiores a las del VIH-1.
– El VIH afecta el sistema inmunitario y conduce a un déficit de linfocitos CD4.
Evolución de la infección
– Infección primaria o síndrome retroviral agudo: entre un 50 y un 70% de las personas
recientemente infectadas desarrollan, en el momento de la seroconversión (de 15 días a
3 meses después de la exposición), un síndrome viral con fiebre, malestar y linfadenopatía.
– Infección asintomática por el VIH (tras la seroconversión): periodo caracterizado por una clínica
latente sin latencia virológica. El periodo medio previo a la aparición del sida es de 10 años en los
países occidentales, y algo más corto en los países en vías de desarrollo.
– Infección sintomática por el VIH: la destrucción progresiva de la inmunidad favorece la aparición
con mayor frecuencia de patologías comunes o graves, con una mortalidad más elevada en
pacientes seropositivos.
– Sida: este estadio corresponde a la aparición de infecciones oportunistas graves y neoplasias.
Desde el punto de vista biológico, el sida se define por un volumen de CD4 < 200/mm3. Sin
tratamiento, la enfermedad evoluciona rápidamente hacia la muerte.
La Organización Mundial de la Salud (OMS) propone una clasificación clínica de la infección por
VIH en cuatro estadios de gravedad creciente para adultos y adolescentes y para niñosa.
Laboratorio
Diagnóstico de la infección por VIH
– El diagnóstico se realiza mediante tests serológicos (detección de anticuerpos anti-VIH) o
virológicos (en particular en los lactantes).
– Los tests deben ser practicados con el consentimiento explícito y la voluntad del paciente.
– Los resultados de los tests son confidenciales a fin de evitar la discriminación.
– La persona debe tener acceso a los servicios de asesoramiento antes y después del test,
tratamiento, y apoyo.
– El diagnóstico solamente puede hacerse cuando un mínimo de 2 tests distintos (2 marcas
diferentes) son claramente positivos: el resultado positivo del primer test (muy sensible)
debe ser confirmado por un segundo test (muy específico). En las zonas de baja prevalencia,
el diagnóstico no se establece hasta que hay 3 tests positivos.
Tasa de linfocitos CD4
– La linfopenia CD4 es un marcador de la progresión del déficit inmunitario que permite predecir
la aparición de infecciones oportunistas o de neoplasias y orientar su diagnóstico. Por ejemplo,
la toxoplasmosis cerebral o la criptococosis meníngea aparecen cuando el volumen de CD4 es
≤ 100/mm3 en adultos. Si hay signos clínicos aparentes pero el volumen de linfocitos es
≥ 200/mm3, es poco probable que se presenten estas infecciones.
a WHO case definitions of HIV for surveillance and revised clinical staging and immunological classification de
HIV-related disease in adults and children. World Health Organization 2007.
http://www.who.int/hiv/pub/guidelines/HIVstaging150307.pdf
224
Enfermedades víricas
Infecciones oportunistas
En los pacientes con riesgo, es esencial la búsqueda sistemática de las infecciones oportunistas
graves (p.ej. búsqueda del antígeno cryptocócico en todos los adultos con CD4 < 100 /mm3,
incluso si no presentan síntomas).
Tratamiento de la infección por VIH
Tratamiento con antirretrovirales (ARV)
La multiterapia antirretroviral (al menos con 3 ARV) es el tratamiento de referencia. Aunque no
erradica el virus, sí retrasa la evolución de la enfermedad y mejora el estado clínico del
paciente, reduciendo la replicación viral y elevando el volumen de CD4 por encima del umbral
de aparición de las infecciones oportunistas.
Clases terapéuticas
Existen 4 grandes clases de ARV:
– INTI (inhibidores nucleosídicos/nucleotidicos de la transcriptasa inversa): zidovudina (AZT),
lamivudina (3TC), abacavir (ABC), tenofovir (TDF), emtricitabina (FTC).
– INNTI (inhibidores no nucleosídicos de la transcriptasa inversa): efavirenz (EFV), nevirapina
(NVP), etravirina (ETR). El VIH-2 es de por sí resistente a los INNTI.
– IP (inhibidores de la proteasa): atazanavir (ATV), lopinavir (LPV), ritonavir (RTV), darunavir
(DRV).
– INI (inhibidores de la integrasa): dolutegravir, raltegravir.
Principios del tratamiento
– Es necesario un tratamiento diario con una triple terapia para evitar así el desarrollo rápido de
resistencias. Es esencial que el paciente lo entienda y que la adherencia al tratamiento sea óptima.
– Seguir los protocolos nacionales.
– Las combinaciones más clásicas y las de más fácil administración son: 2 INTI + 1 INNTI (por
ejemplo, TDF/3TC/EFV.
– En caso de fracaso del tratamiento, los 3 medicamentos deben remplazarse por un
tratamiento de segunda línea: 2 other NRTIs + 1 PI.
Existen otras combinaciones posibles, menos utilizadas o más complicadas de administrar.
Criterios para iniciar el tratamiento con ARV
La prioridad es empezar por tratar a los pacientes que ya están en el estadio clínico 3 y 4 y a los
que corren más riesgo de desarrollar infecciones oportunistas graves, es decir a los que
presentan una tasa de CD4 < 200/mm3. De todas maneras, los pacientes con una tasa de CD4
mayor pueden empezar también los ARV.
Vigilancia
La carga viral es esencial para controlar la eficacia de los ARV. El recuento de CD4 es útil para
identificar una inmunodepresión grave. Los otros exámenes como recuento y fórmula
leucocitaria, transaminasas, creatinina no son indispensables pero pueden ser útiles para la
detección de efectos secundarios.
Tratamiento de las infecciones oportunistas y otras infecciones
Debido al deterioro progresivo de la inmunidad, los pacientes que no se benefician de una terapia
triple (o cuya adherencia a ésta es aleatoria) cada vez son más vulnerables a infecciones de todo
tipo. En los estadios clínicos 2 y 3, los tratamientos clásicos suelen ser eficaces. Los pacientes
pueden beneficiarse de una profilaxis primaria (ver Profilaxis primaria). La tuberculosis (TB) es la
más frecuente de las infecciones oportunistas graves. Sin embargo puede ser de difícil
diagnóstico en los pacientes infectados por el VIH.
225
8
Capítulo 8
Tratamiento del dolor
En todos los casos, tratar el dolor asociado (ver Dolor, Capítulo 1).
Prevención de la infección por VIH
– Transmisión sexual
La utilización sistemática de preservativos masculinos o femeninos es la prevención más fiable.
La circuncisión masculina reduce sensiblemente el riesgo de transmisión del VIH.
El diagnóstico y tratamiento precoz de las infecciones de transmisión sexual es esencial
puesto que aumentan el riesgo de transmisión de VIH (Capítulo 9).
El tratamiento antirretroviral del miembro de la pareja positivo y adherente protege de la
infección al miembro negativo.
– Accidentes de exposición a sangre en el transcurso de los actos médicos (pinchazo o herida
con un objeto potencialmente infectado, contacto sin protección con la sangre de un
paciente y con la piel lacerada o las mucosas)
La prevención reside en las precauciones universales para evitar la contaminación por
contacto con material o líquidos biológicos potencialmente infectados.
Profilaxis post exposición (PPE): en caso de violación por ejemplo, o de accidentes de
exposición, el tratamiento antirretroviral iniciado lo más pronto posible en las primeras
72 horas después del incidente y continuado durante un mes reduce el riesgo de transmisión.
– Transmisión nosocomial
La prevención de la infección nosocomial por VIH radica en el uso racional de las inyecciones
y el respeto riguroso de los procedimientos de higiene, esterilización y desinfección del
material médico.
Para la transfusión: el respeto riguroso de las indicaciones de transfusión y la detección serológica
sistemática de la sangre del donante son 2 medidas de precaución indispensables para
garantizar la seguridad de las transfusiones.
– Transmisión en los usuarios de drogas IV
Programa de intercambio de jeringuillas de un solo uso con los usuarios.
– Transmisión madre a hijo
La tasa global de transmisión varía de un 20 a un 40%. El riesgo debido a la lactancia materna
es de un 12% y persiste durante todo el periodo de lactancia.
• En mujeres embarazadas: la transmisión del VIH de madre a hijo puede reducirse con una
terapia antirretroviral. El protocolo llamado Opción B+ es el de elección. Todas las mujeres
embarazadas infectadas por VIH reciben una triterapia, sea cual sea la tasa de CD4 y el
estadio clínico OMS. El protocolo recomendado es TDF/3TC/EFV o TDF/FTC/EFV. Informarse
de los protocolos nacionales. Además, el recién nacido recibe ARV.
Los programas destinados a las mujeres embarazadas comportan otras medidas preventivas:
no practicar una episiotomía sistemáticamente; evitar la ruptura artificial de las membranas.
• En las mujeres lactantes: lactancia materna exclusiva durante los primeros 6 meses de
vida, introducción de alimentos sólidos a 6 meses, interrupción progresiva de la lactancia
materna alrededor de los 12 meses.
Prevención de las infecciones oportunistas
Si no se tratan con ARV, las infecciones por VIH se vuelven sintomáticas y evolucionan hacia un
SIDA. Algunas de estas infecciones pueden prevenirse.
226
Enfermedades víricas
Profilaxis primaria
Para evitar la aparición de algunas infecciones oportunistas en los pacientes infectados por el
VIH.
Infecciones
Neumocistosis
Toxoplasmosis cerebral
Isosporosis
Diversas infecciones bacterianas
Paludismo
cotrimoxazol VO
Profilaxis primaria
Niños: 50 mg SMX + 10 mg TMP/kg/d en una toma
Adultos: 800 mg SMX + 160 mg TMP/d en una toma
Profilaxis secundaria
Para los pacientes que hayan desarrollado una infección oportunista específica, a partir del
momento que finaliza el tratamiento de ataque, con el fin de prevenir las recaídas.
Infecciones
Neumocistosis
Toxoplasmosis
Isosporosis
Peniciliosis
Histoplasmosis
Criptococosis
meníngea
Candidiasis bucal o
del esófago
Herpes simplex
Profilaxis secundaria
cotrimoxazol VO
Observaciones
Alternativa
dapsona VO
Niños: 2 mg/kg/d en una toma
sin sobrepasar los 100 mg/d
Adultos: 100 mg/d en una toma
Niños: 50 mg SMX + 10 mg TMP/
Alternativa
kg/d en una toma
Adultos: 800 mg SMX + 160 mg TMP/d Adultos:
dapsona VO: 200 mg/semana o 50 mg/d
en una toma
+ pirimetamina VO: 75 mg/semana
+ ácido folínico VO: 25 a 30 mg/semana
itraconazol VO
Adultos: 200 mg/d en 1 toma
fluconazol VO
Niños: 6 mg/kg/d en 1 toma
Adultos: 200 mg/d en 1 toma
fluconazol VO
Niños: 3 a 6 mg/kg/d en 1 toma
Adultos: 100 a 200 mg/d en 1 toma
aciclovir VO
Niños menores de 2 años:
400 mg/d en 2 tomas
Niños mayores de 2 años y adultos:
800 mg/d en 2 tomas
–
8
–
–
Sólo si las recaídas son graves y
frecuentes
Sólo si las recaídas son graves y
frecuentes
227
Diarrea
con o sin
sangre
(ver también
Capítulo 3)
Definiciones y etiologías
La diarrea se define como la
emisión de por lo menos 3
deposiciones líquidas al día.
Etiologías:
Infecciones parasitarias
• Isospora belli
• Cryptosporidium
• Microsporidium
• Giardia lamblia
• Entamoeba histolytica
Infecciones bacterianas
• Shigella
• Salmonella enteritis
• Campylobacter enteritis
Infecciones micobacterianas
• Mycobacterium tuberculosis
(TB intestinal)
• Mycobacterium avium complex
Helmintiasis
Strongyloides stercoralis
Infecciones víricas
Citomegalovirus (CMV)
Otras causas
• Sarcoma de Kaposi
• Linfoma
• Infección por el VIH
• Algunos ARV (lopinavir y
ritonavir)
Diagnóstico
1. Anamnesis y examen
clínico
2. Examen parasitológico
de heces (2 o
3 exámenes)
Observación:
I. belli, Cryptosporidium,
Microsporidium, MAC y
CMV son poco probables
en pacientes > 200 CD4.
Tratamiento
• La diarrea persistente (> 2 semanas) o crónica (> 4 semanas) se asocia con frecuencia
a pérdida de peso y deshidratación.
• Es esencial prevenir o tratar la deshidratación (Anexo 2).
• Según el resultado de los exámenes de heces, administrar el tratamiento apropriado.
• Si no hay laboratorio:
Diarrea aguda con sangre
• En primera intención:
Niños: azitromicina VO: 20 mg/kg/día en una toma durante 5 días
o ciprofloxacino VO: 30 mg/kg/día divididos en 2 tomas durante 7 días
Adultos: ciprofloxacino VO: 1 g/día divididos en 2 tomas durante 7 días
• Si se sospecha una amebiasis: tinidazol o metronidazol VO (Amebiasis, Capítulo 3).
Diarrea sin sangre, persistente o crónica
La presencia de diarrea persistente/crónica demuestra una inmunodepresión
profunda. En los pacientes elegibles para ARV (según la tasa de CD4 o si la tasa es
desconocida), la puesta bajo tratamiento ARV es urgente y conduce a la resolución de
los síntomas en 14 a 28 días.
• Isospora belli: cotrimoxazol VO
Niños: 80 mg SMX + 16 mg TMP/kg/día divididos en 2 tomas durante 10 días
seguido de 50 mg SMX + 10 mg TMP/kg/día divididos en 2 tomas durante 3 semanas
Adultos: 1600 mg SMX + 320 mg TMP/día divididos en 2 tomas durante 7 a 10 días
seguido de 800 mg SMX + 160 mg TMP/día divididos en 2 tomas durante 3 semanas
• Cryptosporidium: no hay tratamiento específico en los paciente infectados por el VIH
• Microsporidium: albendazol VO (eficacia limitada)
Niños: 20 mg/kg/día (max. 800 mg) divididos en 2 tomas durante 7 días
Adultos: 800 mg/día divididos en 2 tomas durante 2 a 4 semanas
• Helminthiasis: albendazol VO
Niños > 6 meses pero ≤ 10 kg: 200 mg/día en una toma durante 3 días
Niños > 6 meses y adultos: 400 mg/día en una toma durante 3 días
• Giardiasis: tinidazol o metronidazol (Protozoosis intestinales, Capítulo 6).
• Si no se observa mejoría (y no contraindicación como diarrea con sangre),
tratamiento sintomático con loperamida VO:
Niños < 2 años: contraindicado
Niños de 2 a 5 años: 3 mg/día
Niños de 6 a 8 años: 4 mg/día
Niños > 8 años: 6 a 8 mg/día
Adultos: dosis inicial de 4 mg seguida de 2 mg después de cada deposición líquida
(máximo 16 mg/día)
Capítulo 8
228
Síndromes
Síndromes
Diarrea
con o sin
sangre
(continuación)
Infecciones fúngicas
• Candidiasis oral:
ver Estomatitis, Capítulo 3.
• Candidiasis del esófago: dolor
al deglutir. Puede comportar
una pérdida de peso.
Infecciones virales
• Leucoplasia oral vellosa
(queratosis de los bordes
laterales de la lengua debido
al virus de Epstein-Barr)
• Herpes oral y esofágico
Diagnóstico
La clínica basta en
general para hacer el
diagnóstico.
Considerar toda
candidiasis oral grave
(extendiéndose a la
laringe) como una
candidiasis de esófago,
incluso en ausencia de
disfagia.
Aftosis
Tratamiento
Nutrición ++++
Niños: continuar la lactancia; aumentar la ración calórica diaria:
niños 6-11 meses: + 150 kcal/d
niños 12-23 meses: + 200 kcal/d
niños 2-5 años: + 250 kcal/d
niños 6-9 años:
+ 350 kcal/d
niños 10-14 años: + 400 kcal/d
Suprimir la leche fresca, preparar las papillas con agua de arroz o reemplazar por sopa
o yogur. Dar 2,5 ml de aceite/comida.
Administrar sulfato de zinc a los niños de 0-5 años (Diarrea, página 90, Cápitulo 3).
Adultos: aumentar la ración calórica y las proteínas (al menos 2 g/kg/día). Aunque
pueden consumirse todos los alimentos, evitar los alimentos crudos, la leche fresca,
los alimentos ricos en fibra. Comidas fraccionadas y frecuentes.
• Candidiasis oral benigna
nistatina VO
Niños y adultos: 400 000 UI/día divididos en 4 tomas (1 ml 4 veces al día)
o miconazol gel oral
Niños de 6 meses a 2 años: 1,25 ml 4 veces al día
Niños mayores de 2 años y adultos: 2,5 ml 4 veces al día
El tratamiento dura 7 a 14 días.
• Candidiasis oral moderada a severa y candidiasis esofágica
fluconazol VO
Niños: 3 a 6 mg/kg/día en una toma
Adultos: 50 a 200 mg/día en una toma
Estas dosis pueden ser aumentadas a 400 mg/día si es necesario.
El tratamiento dura 7 a 14 días por la candidiasis oral y 14 a 21 días por la candidiasis
esofágica.
Revisión: Septiembre 2016
Lesiones
bucales y del
esófago
Definiciones y etiologías
La candidiasis es indicación para iniciar profilaxis de PCP.
• Leucoplasia oral vellosa: no hay tratamiento
Enfermedades víricas
229
• Herpes oral
Tratamiento analgésico (paracetamol, ibuprofeno).
Ante formas recurrentes o extensas y cuando el esófago resulta afectado, añadir:
aciclovir VO
Niños menores de 2 años: 200 mg 5 veces/d durante 7 días
Niños mayores de 2 años y adultos: 400 mg 5 veces/d durante 7 días
Profilaxis secundaria únicamente en caso de recidivas frecuentes.
8
Definiciones y etiologías
Manifestaciones Tos y/o dolor torácico y/o
disnea en pacientes con
respiratorias
infección sintomática por VIH.
(ver también
Capítulo 2)
Etiologías:
Infecciones bacterianas
• Streptococcus pneumoniae
• Haemophilus influenzae
• Staphylococcus aureus
Infecciones micobacterianas
M. tuberculosis, MAC
Infecciones por protozoarios
Neumonía por Pneumocystis
jiroveci (PCP)
Infecciones fúngicas
• Cryptococcus neoformans
• Histoplasma capsulatum
• Coccidioides immitis
• Aspergillus spp
• Penicillium marneffei
Infecciones víricas
CMV
Neoplasias
• Sarcoma de Kaposi
• Linfoma no Hodgkiniano
Otras
• Neuropatía linfoide
intersticial
• Derrame pleural (a menudo
TB)
• Derrame pericárdico (a
menudo TB)
• Neumotórax (puede ser
debido a un PCP)
Diagnóstico
1. Anamnesis y examen
clínico:
¿Sangre en los esputos?
Fiebre durante < 7 días y
sin disnea: no TB.
Tos durante > 21 días,
pérdida de peso, dolores
torácicos >15 días,
ausencia de disnea suelen
indicar TB.
Auscultación pulmonar:
¿neumonía lobular
bilateral?
Tratamiento
• Para el diagnóstico y el tratamiento de las infecciones respiratorias altas y en
particular las neumonías: ver Capítulo 2.
• Si la Rx pulmonar muestra una estafilococia pulmonar:
Niños: ver Estafilococia pulmonar, Capítulo 2.
Adultos: ceftriaxona IM o IV lenta 1 g/día en una inyección + cloxacilina IV 8 g/día
divididos en 4 inyecciones
• Si el examen de esputos es BK+, tratar una TB.
• Si el examen de los esputos es negativo y la Rx muestra una PCP:
cotrimoxazol VO durante 21 días
Niños: 100 mg SMX + 20 mg TMP/kg/día divididos en 2 tomas
Adultos: 4800 SMX + 960 TMP/día divididos en 3 tomas
2. A ser posible:
Observación: los síntomas pueden agravarse en la fase inicial del tratamiento, hay
a) buscar la presencia de
que esperar una semana para evaluar la eficacia del tratamiento.
BK en los esputos
Añadir: prednisolona VO en caso de PCP grave con hipoxia:
b) Rx pulmonar
Niños: 2 mg/kg/día y después disminuir la dosis según esquema para adultos
• PCP: infiltrado
Adultos: 80 mg/día en 2 tomas durante 5 días y después 40 mg/día durante 5 días
intersticial bilateral
seguido de 20 mg/día durante 10 días
• TB: miliar, cardiomegalia,
Se recomienda una profilaxis secundaria.
pleuresía, linfadenopatía
intratorácica
• Infecciones fúngicas (criptococosis, peniciliosis, histoplasmosis):
Adultos: anfotericina B IV: 0,7 a 1 mg/kg/día durante 2 semanas (criptococosis,
Observaciones:
peniciliosis) o una o 2 semanas (histoplasmosis), seguido de:
• MAC, PCP, CMV e
fluconazol VO: 400 mg/día durante 8 semanas en caso de criptococosis
infecciones fúngicas
itraconazol VO: 400 mg/día en 2 tomas durante 10 semanas (peniciliosis)
son poco probables si el
itraconazol VO: 600 mg/día en 3 tomas durante 3 días seguidos de 200 a 400 mg/día
paciente tiene un
durante 12 semanas (histoplasmosis)
volumen de CD4 > 200.
Se recomienda una profilaxis secundaria.
• La estafilococia
pulmonar a menudo se
asocia a una piomiositis
o a un absceso.
Capítulo 8
230
Síndromes
Síndromes
Linfadenopatía
Definiciones y etiologías
Aumento del tamaño de un
ganglio linfático en pacientes
con infección sintomática por
VIH.
Diagnóstico
Tratamiento
231
Enfermedades víricas
1.Examen clínico: buscar • Tratamiento según la etiología o tratamiento empírico con, por ejemplo
doxiciclina VO.
una causa local
(infección cutánea,
dentaria, etc.); una TB o • TB: ver la guía Tuberculosis, MSF.
una sífilis.
• Sífilis primaria:
Linfadenopatía persistente
benzatina bencilpenicilina IM
generalizada (LPG):
2. Sospecha de TB:
Adultos: 2,4 MUI dosis única (1,2 MUI en cada nalga)
• 2 ó más territorios extrapunción del ganglio,
o si no hay disponibilidad,
inguinales afectados
búsqueda del BK, Rx del
azitromicina VO
• ganglios ≥ 1,5 cm
tórax.
Adultos: 2 g dosis única
• persistencia durante 3 meses
Observación: en
(o más) sin causa de infección
pacientes infectados
Observación: en pacientes en el estadio 1, no es necesario realizar otros
local o contigua. La LPG es
por VIH, la TB es a
debida a la infección por VIH
menudo extrapulmonar. exámenes a parte de 1, 2 y 3 en esta tabla ni administrar tratamiento.
en general.
3. Sospecha de sífilis:
Etiologías:
serología.
Infección por VIH
4. Si los exámenes son
Infecciones
negativos: una biopsia
• TB
puede ser útil para
• Sífilis
excluir un linfoma, un
• Histoplasmosis
sarcoma de Kaposi
• Toxoplasmosis
ganglionar, una
• CMV
infección fúngica o
micobacteriana (ver
Neoplasias
observación para
• Sarcoma de Kaposi
pacientes en el
• Linfoma
estadío 1).
8
Patologías
cutáneas
(ver también
Capítulo 4)
Definiciones y etiologías
Infecciones bacterianas
• Forunculosis
• Impétigo y piodermitis
• Hidrosadenitis axilar
• Piomiositis
• Sífilis
Infecciones víricas
• Zona
• Herpes simplex
• Condilomas acuminados
• Molluscum contagiosum
Infecciones fúngicas
Candidiasis, dermatofitosis y
micosis profundas (peniciliosis,
criptococosis, histoplasmosis,
etc.)
Neoplasia
Sarcoma de Kaposi
Otras dermatosis
• Prurigo crónico o urticaria
• Dermatosis seborreica grave
• Psoriasis
• Sarna
• Xerosis cutánea difusa
Erupciones medicamentosas
Escaras
Tratamiento
Infecciones bacterianas
• Forunculosis, impétigo, piodermitis: ver Infecciones cutáneas bacterianas, Capítulo 4.
• Hidrosadenitis axilar: tratamiento local + doxiciclina VO: 200 mg/día en 1 o 2 tomas durante 6 semanas (en
adultos)
• Piomiositis: antibioterapia/drenaje quirúrgico, ver Piomiositis, Capítulo 10.
• Sífilis primaria y secundaria: ver Capítulo 9.
Infecciones víricas
• Zoster: ver Herpes y zona, Capítulo 4.
En caso de formas necróticas, extensas, localizadas en el rostro o zoster oftálmico, añadir aciclovir dentro
de las 48 h siguientes a la aparición de las lesiones:
Niños (vía IV): 15 a 30 mg/kg/d divididos en 3 perfusiones (a intervalos de 8 horas) durante 7 días
Adultos (vía oral): 800 mg 5 veces/d durante 7 días
• Herpes simplex: ver Herpes y zona, Capítulo 4.
• Condilomas acuminados: ver Capítulo 9.
Infecciones fúngicas
• Candidiasis: miconazol crema al 2%, 2 aplicaciones/día
• Dermatofitosis: ver Micosis superficiales, Capítulo 4.
Sarcoma de Kaposi (SK)
• Iniciar rápidamente los ARV.
• Tumor con edema o ulceración, o tumor extensa oral o gastrointestinal o pulmonar SK +/- enfermedad
sistémica: quimioterapia
Otras dermatosis
• Prurito, urticaria: ver Otras dermatosis, Capítulo 4.
• Dermatitis seborreica: 2 aplicaciones/d de pomada de Whitfield o miconazol al 2%. En caso de inflamación
grave, utilizar un corticoide local además del miconazol.
• Xerosis: vaselina al óxido de zinc o loción de calamina
• Psoriasis: corticoides y eventualmente vaselina al óxido de zinc
• Sarna: tratamiento local. En caso de forma costrosa o profusa, añadir ivermectina VO (ver Sarna, Capítulo 4).
Capítulo 8
232
Síndromes
Revisión: Octubre 2016
Síndromes
Problemas
neurológicos
en los adultos
Definiciones y etiologías
Etiologías:
Diagnóstico
Examen clínico:
• Trastornos psíquicos
Infecciones
• Signos focales
• TB meníngea
• Convulsiones
• Criptococosis neuromeníngea • Signos de irritación
• Toxoplasmosis cerebral
meníngea
• Neurosífilis
• HT intracraneal
• Encefalitis vírica (CMV)
• Problemas motores y
• Encefalopatía por VIH
ataxia
• Leucoencefalopatía
multifocal progresiva
En los lugares donde la
• Paludismo cerebral
infección criptocócica es
frecuente, buscarla
Neoplasia
sistemáticamente en
Linfoma primitivo
todos los adultos con CD4
< 100 antes de iniciar los
Causas comunes de cefaleas
ARV (test rápido CrAg).
sin relación con el VIH: a veces
más frecuentes en pacientes
En zonas endémicas,
infectados (sinusitis, problemas descartar paludismo (si
de acomodación, etc.)
hay fiebre).
Efectos medicamentosos
adversos de los ARV
Punción lumbar (PL) si no
hay contraindicaciones.
Test rápido de paludismo positivo: ver Paludismo, Capítulo 6.
En caso de signos de focalización, tratar una toxoplasmosis durante 6 semanas:
pirimetamina VO: 200 mg en 2 tomas el primer día seguidos de 75 a 100 mg/día
+ sulfadiazina VO: 4 a 6 g/día + ácido folínico VO: 15 mg/día
o, si no es posible, cotrimoxazol VO a dosis elevada: 50 mg SMX + 10 mg TMP/kg/día
en 2 tomas durante 4 semanas
Se recomienda una profilaxis secundaria.
Si la PL es positiva:
• Meningitis bacteriana: ver Capítulo 7.
• Meningitis tuberculosa: ver la guía Tuberculosis, MSF.
• Criptococosis neuro-meníngea:
anfotericina B IV: 0,7-1 mg/kg/d + flucitosina VO: 100 mg/kg/d durante 2 semanas
seguidos de fluconazol VO: 400-800 mg/d durante 8 semanas
o anfotericina B V: 0,7-1 mg/kg/d + fluconazol VO: 800 mg/d durante 2 semanas
seguidos de fluconazol VO sólo: 400-800 mg/d durante 8 semanas
o anfotericina B IV: 0,7-1 mg/kg/d durante 5-7 días + fluconazol VO: 800 mg/d
durante 10 semanas
o fluconazol VO: 1200 mg/d + flucitosina VO: 100 mg/kg/d durante 2 semanas
seguidos de fluconazol VO sólo: 800 mg/j durante 8 semanas
o fluconazol 1200 mg/d durante 2 semanas seguidos de 800 mg/d durante 8 semanas
Durante la fase de inducción: utilizar fluconazol IV si el paciente no puede tomar
fluconazol oral; la anfotericina B convencional puede ser reemplazada por la
anfotericina B liposomal (3 mg/kg/d, 2 semanas).
Se recomienda una profilaxis secundaria.
Observación: la presión intracraneal es a menudo elevada en la criptococosis neuromeníngea. Puede ser necesario practicar punciones repetidas de LRC al principio del
tratamiento para reducir la presión.
Neurosífilis:
bencilpenicilina IV: 12 a 24 MUI/día en 6 inyecciones a intervalos de 4 horas durante
14 días
o ceftriaxona IV o IM: 2 g/día en una inyección durante 10 a 14 días
233
Cefaleas sin etiología reconocida: tratamiento sintomático empezando por
analgésicos de nivel 1 (ver Dolor, Capítulo 1).
Enfermedades víricas
Elementos a favor de una
neurosífilis:
• VDRL positivo en la
sangre y/o el LRC
• hipercelularidad
• hiperproteinorraquia
Tratamiento
8
Problemas
neurológicos
en los niños
Definiciones y etiologías
Etiologías:
• Meningitis bacteriana
• TB meníngea
• Criptococosis neuromeníngea
• Toxoplasmosis cerebral
• Meningo-encefalitis vírica
(CMV)
• Paludismo cerebral
Diagnóstico
Realizar un buen
interrogatorio, pues sólo
los episodios agudos se
benefician de un
tratamiento etiológico
específico (convulsiones,
síndrome meníngeo,
signos de focalización).
En zonas endémicas,
buscar un paludismo (si
hay fiebre).
Punción lumbar (PL) si no
hay contraindicaciones.
Tratamiento
Test rápido de paludismo positivo: ver Paludismo, Capítulo 6.
Si no es posible practicar una PL:
• Tratar una meningitis bacteriana si hay fiebre y/o síndrome meníngeo (Capítulo 7).
• En caso de signos de focalización, tratar una toxoplasmosis:
pirimetamina VO: 2 mg/kg/d en 2 tomas durante 2 días seguido de 1 mg/kg/d
+ sulfadiazina VO: 80 mg/kg/d en 2 tomas + ácido folínico VO: 10 mg/d en una toma
durante 8 semanas
o, si no es posible, cotrimoxazol VO en dosis elevadas: 50 mg SMX + 10 mg TMP/kg/d
en 2 tomas durante 4 semanas
Se recomienda una profilaxis secundaria.
Si la PL es positiva:
• Meningitis bacteriana: ver Capítulo 7.
• Meningitis tuberculosa: ver la guía Tuberculosis, MSF.
• Criptococosis neuro-meníngea:
anfotericina B IV: 0,7-1 mg/kg/d + flucitosina VO: 100 mg/kg/d durante 2 semanas
seguidos de fluconazol VO: 6-12 mg/kg/d (max. 800 mg/d) durante 8 semanas
o anfotericina B IV: 0,7-1 mg/kg/d + fluconazol VO: 12 mg/kg/d (max. 800 mg/d)
durante 2 semanas seguidos de fluconazol VO sólo: 6-12 mg/kg/d durante 8 semanas
o anfotericina B IV: 0,7-1 mg/kg/d durante 5-7 días + fluconazol VO: 12 mg/kg/d (max.
800 mg/d) durante 10 semanas
o fluconazol VO: 12 mg/kg/d (max. 1200 mg/d) + flucitosina VO: 100 mg/kg/d
durante 2 semanas seguidos de fluconazol VO sólo: 12 mg/kg/d (max. 800 mg/d)
durante 8 semanas
o fluconazol VO: 12 mg/kg/d (max. 1200 mg/d) durante 2 semanas seguidos de
12 mg/kg/d (max. 800 mg/d) durante 8 semanas
Durante la fase de inducción: utilizar fluconazol IV si el niño no puede tomar
fluconazol oral; la anfotericina B convencional puede ser reemplazada por la
anfotericina B liposomal (3 mg/kg/d, 2 semanas).
Se recomienda una profilaxis secundaria.
Capítulo 8
234
Síndromes
Síndromes
Fiebre
persistente o
recurrente
Definiciones y etiologías
Temperatura superior a 38°C,
(durante más de 5 días) o
recurrente (muchos episodios
en un periodo de más de 5
días)
Etiologías:
Diagnóstico
1. Anamnesis y examen
clínico: buscar un foco
ORL o urinario, una TB,
una erupción cutánea,
ganglios, etc.
2. En zona endémica,
buscar un paludismo:
frotis y gota gruesa.
Infecciones
• Enfermedades infantiles
comunes
3. Sospecha de TB: buscar
• Infecciones graves (TB,
presencia de BK.
neumonía, tifus, septicemia,
meningitis, endocarditis, etc.) 4. Rx pulmonar, recuento
• Infecciones bacterianas
y fórmula sanguínea,
ocultas (sinusitis, otitis,
hemo-cultivos, análisis
infección urinaria)
de orina, coprocultivo,
• Infecciones oportunistas (TB,
serología, punción
micosis, toxoplasmosis)
lumbar (PL).
• Paludismo
Si el paciente está
Neoplasia
recibiendo tratamiento,
Linfoma no-Hodgkiniano
pensar en una fiebre de
origen medica- mentoso.
Infección por VIH
Test rápido de paludismo positivo: ver Paludismo, Capítulo 6.
A falta de test: en zona endémica, dar sistemáticamente un tratamiento antipalúdico.
Sospecha de meningitis: tratamiento según el resultado de la PL.
Si no puede practicarse una PL, tratar una meningitis bacteriana, Capítulo 7.
Sospecha o identificación de foco infeccioso:
• ORL: Capítulo 2; urinario: Capítulo 9, etc.
• TB: ver la guía Tuberculosis, MSF.
235
Enfermedades víricas
Fiebre de origen
medicamentoso
Tratamiento
8
Capítulo 9:
Patologías genitales y urinarias
Patología nefrourológica
Síndrome nefrótico en el niño ..............................................................................239
Litiasis urinaria ......................................................................................................243
Cistitis aguda .........................................................................................................244
Pielonefritis aguda ................................................................................................246
Prostatitis aguda ...................................................................................................248
Infecciones genitales (IG) .............................................................................................249
Secreción uretral ...................................................................................................251
Secreción vaginal anormal ....................................................................................253
Úlceras genitales ...................................................................................................256
Dolor abdominal bajo en mujeres.........................................................................259
Infecciones genitales altas (IGA) ...........................................................................260
Condilomas ...........................................................................................................263
Principales infecciones genitales (resumen) .........................................................264
Metrorragias...................................................................................................................26
9
Síndrome nefrótico en el niño
Patologías genitales y urinarias
– El síndrome nefrótico (SN) se caracteriza por la presencia de edema, proteinuria masiva,
hipoalbuminemia e hiperlipidemia.
– El SN primario o idiopático es la forma más frecuente de SN en los niños de un a 10 años.
Habitualmente responde a los corticoides.
– El SN secundario está relacionado con enfermedades infecciosas (p.ej. glomerulonefritis
postinfecciosa, endocarditis, hepatitis B y C, infección por VIH, paludismo, esquistosomiasis).
Puede responder al tratamiento de la patología subyacente.
– Los niños afectos de SN tienen riesgo de trombosis, infecciones bacterianas graves (por
S. pneumoniae en particular) y de malnutrición. En ausencia de tratamiento, un SN puede
evolucionar a una insuficiencia renal.
Signos clínicos
– Típicamente, el niño presenta edema blando, indoloro, con fóvea. Su localización varía
según la posición y la actividad. Al levantarse, el edema es peri-orbitario o facial. Al estar de
pie, se reduce en la cara y aparece en las extremidades inferiores. Si el SN se agrava, el
edema puede afectar la espalda o el área genital o generalizarse, con ascitis y efusión
pleural.
– Hay que diferenciar este edema del de la malnutrición aguda severa (MAS): en la MAS, el
niño presenta edemas bilaterales de los miembros inferiores que no varían con la posición.
En los casos severos, el edema progresa hacia arriba, es decir, se extiende a las manos y
después a la cara. Generalmente, se asocia a modificaciones típicas de la piel y cabellos (ver
Kwashiorkor: Malnutrición aguda grave, Capítulo 1).
– Excluida la MAS, para establecer el diagnóstico clínico de SN primario deben cumplirse los
2 criterios siguientes:
• Presencia de proteinuria masiva,
y
• Ausencia de infecciones asociadas: ver Hepatitis B y C y Infección por el VIH (Capítulo 8),
Paludismo y Esquistosomiasis (Capítulo 6).
Laboratorio
– Orina
• Medir la proteinuria mediante una tira reactiva en tres muestras de orina distintas (primera
orina de la mañana si es posible). En caso de SN, la proteinuria es igual o mayor a +++ o
igual o mayor a 300 mg/dl o 30 g/litroa. Si el examen no detecta proteinuria masiva, se
excluye el SN.
• En caso de hematuria macroscópica, o microscópica ≥ +, pensar en glomerulonefritis.
a En el SN, la proteinuria se define como la excreción urinaria de proteínas mayor a 50 mg/kg/día en niños. La
evaluación cuantitativa de la proteinuria se realiza normalmente en orina de 24 horas. De todas maneras, la
medida de la proteinuria mediante tira reactiva es una alternativa cuando el examen no puede realizarse en
dichas condiciones.
239
9
Capítulo 9
– Sangre (si disponible)
• Albúmina plasmática inferior a 30 g/litro e hiperlipidemia.
• Nitrógeno ureico y creatinina habitualmente normales.
– Efectuar todos los tests necesarios para excluir un SN secundario.
Tratamiento
– Hospitalizar al niño para iniciar el tratamiento.
– Los corticoides (prednisolona o prednisona) están indicados en caso de SN primario.
– Antes de iniciar la corticoterapia:
• Tratar todas las infecciones agudas concomitantes como neumonía, peritonitis, septicemia,
faringitis o celulitis.
• Excluir una tuberculosis evolutiva y/o de iniciar un tratamiento antituberculoso.
– Corticoterapia
Ver algoritmo página 242. La duración total del tratamiento inicial es de 2 a 4 meses.
– Nutrición, hidratación, cuidados de enfermería y seguimiento
• Régimen sin sal añadida.
• No hacer restricción hídrica (riesgo de trombosis debido a la hipercoagulabilidad). Si el
edema es muy severo, los aportes hídricos pueden restringirse inicialmente (p.ej. 75% del
aporte habitual), controlando a un tiempo la diuresis.
• Animar al niño a caminar y jugar para prevenir las trombosis.
• El niño puede salir del hospital cuando está estabilizado. Debe ser revisado al menos cada
mes, con mayor frecuencia si está indicado. Pesarlo y controlar la proteinuria en cada visita.
• Pedir a los padres que continúen el régimen sin sal añadida y consultar en caso de fiebre,
dolor abdominal, dificultad respiratoria o signos de trombosis.
– Manejo de las infecciones
Tratar las infecciones desde su aparición pero no administrar antibióticos profilácticos de
rutina.
– Vacunación
• Niños menores de 5 años: verificar que el niño ha recibido todas las vacunas del PAI incluidas
la vacuna contra Haemophilus influenzae tipo B, la vacuna neumocócica conjugada y, en zona
endémica, la vacuna conjugada contra el meningococo. Si no, poner a día la vacunación.
• Niños mayores de 5 años: verificar que el niño ha recibido las vacunas contra el tétanos, el
sarampión, la vacuna neumocócica conjugada y, en zona endémica, la vacuna conjugada
contra el meningococo. Si no, poner a día la vacunación.
Manejo de las complicaciones
– Disminución del volumen intravascular con riesgo de shock a pesar del aspecto edematoso
El niño presenta disminución de la diuresis asociada a uno de los signos siguientes: tiempo
de recoloración capilar ≥ 3 segundos, piel marmórea, extremidades frías, presión arterial
baja (si disponible).
Si estos signos están presentes, administrar albúmina humana al 5% IV: 1 g/kg. En ausencia
de albúmina, administrar Ringer lactato o cloruro de sodio al 0,9%: 10 ml/kg en 30 minutos.
En caso de shock, ver Estado de shock, Capítulo 1.
240
Patologías genitales y urinarias
– Dificultad respiratoria debida a un edema severo (raro)
Los diuréticos pueden utlizarse, únicamente en esta situación y solamente en ausencia de
signos de disminución del volumen intravascular o después de la corrección de una posible
hipovolemia:
furosemida VO: 1 mg/kg/día divididos en 2 tomas
Si el tratamiento no es eficaz, cesar la furosemida. Si la creatinina es normal, cambiar a
espironolactona VO: 2 mg/kg/día divididos en 2 tomas. La dosis puede aumentarse hasta
9 mg/kg/día en caso que persista la ascitis.
Mientras el niño esté con diuréticos, vigilar la aparición de deshidratación, hipocaliemia y
trombosis.
Se precisa un manejo especializado (incluyendo exámenes complementarios como biopsia
renal, etc.):
– En los niños menores de 1 año o mayores de 10 años,
– En caso de SN corticoresistente,
– En caso de síndrome mixto nefrótico/nefrítico.
En caso de SN corticoresistente, si es imposible referir y como último recurso, intentar retardar
la insuficiencia renal utilizando:
enalapril VO: 0,2 a 0,6 mg/kg/día divididos en 2 tomas (empezar con una dosis pequeña y
aumentar progresivamente si es necesario hasta obtener la reducción de la proteinuria). Si es
posible, vigilar la aparición de hipercaliemia.
De todas maneras, esta medida es paliativa y el pronóstico del SN corticoresistente es desfavorable
en ausencia de manejo especializado.
9
241
Capítulo 9
242
prednisolonaa VO: 2 mg/kg/día en una toma por la mañana (max. 60 mg/día)
Buscar proteinuria mediante tira reactiva una vez por semana.
Proteinuria ≥ +++ durante 4 semanas
Cesar prednisolona VO y administrar metilprednisolona IV: 20 mg/kg
o, en su defecto, dexametasona IV: 5 mg/kg en días alternos, 3 dosis en
total (D1, D3, D5)
7 días después de la cortico terapia IV: proteinuria ≥ +++
durante 3 días consecutivos
SN corticoresistente
Referir a una estructura
medical especializada.
7 días después de la cortico terapia IV: proteinuria ausente
Desaparición de la proteinuria
(la mayoría de veces en 1 a 2 semanas)
Seguir prednisolona VO: 2 mg/kg/día durante 4 semanas, max. 6 semanas
Después prednisolona VO: 2 mg/kg a días alternos
Buscar una proteinuria una vez por semana.
Proteinuria ≥ +++
Proteinuria ausente
Tira reactiva cada día. Si
proteinuria ≥ +++ durante 3 días
consecutivos: el niño ha
recaidob,c.
Dar prednisolona VO:
2 mg/kg/día hasta la
desaparición de la proteinuria,
max. 4 semanas.
Seguir prednisolona VO:
2 mg/kg en días alternos
durante 4 semanas.
Después reducir de 0,5 mg/kg
en semanas alternas durante
6 semanas.
Buscar proteinuria una vez por
semana..
Seguir prednisolona VO:
2 mg/kg/día durante 5 días
Proteinuria ≥ +++
durante 3 días
consecutivos
Proteinuria
ausente
Cesar la prednisolona.
Tira reactiva de control
una vez por mes.
a Prednisona y prednisolona en este algoritmo, se utilizan indistintamente.
b Si el niño ha sufrido más de una recaída, tratar hasta la desaparición de la proteinuria y posteriormente diminuir la prednisolona de 0,5 mg/kg en días alternos más que
cesar por completo y tratar durante 12 meses. Continuar mientras la proteinuria continúe siendo negativa. En caso de recidiva de la proteinuria, tratar como una recaída. El
niño sufre un SN corticodependiente.
c Recaídas frecuentes: 2 o más durante los 6 primeros meses o 4 o más en un periodo de 12 meses.
Litiasis urinaria
Patologías genitales y urinarias
Obstrucción completa de las vías urinarias por uno o varios cálculos.
Signos clínicos
– Dolores lumbares o pélvicos agudos o muy agudos (cólico nefrítico).
– Hematuria con o sin “arenilla” en la orina, con o sin expulsión de cálculo.
– Sedimento urinario: hematíes con o sin leucocitos.
– Puede sobreinfectarse: se manifiesta por medio de una cistitis o una pielonefritis.
Tratamiento
– Beber abundantemente: 3 a 4 litros/día
– Analgésicos:
• Formas moderadas
diclofenaco VO: 150 mg/día divididos en 3 tomas durante 3 días,
asociado a hioscina butilbromida VO: 30 a 60 mg/día divididos en 3 tomas
• Cólicos nefríticos
diclofenaco IM: 75 mg/inyección, una a 2 veces/día durante 2 días máximo y después
sustituir por dosis orales
asociadas a hioscina butilbromida IM: 10 a 20 mg/inyección cada 8 horas en función de la
evolución clínica
– En caso de infección: antibioterapia como para una pielonefritis, cuya eficacia estará
condicionada a la eliminación del cálculo.
9
243
Capítulo 9
Cistitis aguda
La cistitis es una infección de la vejiga y de la uretra, afectando esencialmente las mujeres y las
niñas a partir de los 2 años de edad. Escherichia coli es responsable de 70 a 95% de las
infecciones. Los demás gérmenes posibles son Proteus mirabilis, enterococcus sp, Klebsiella sp
y en las mujeres jovenes, S. saprophyticus.
Signos clínicos
– Escozores urinarios y polaquiuria (emisión frecuente de pequeñas cantidades de orina); en
niños: llanto al orinar; incontinencia de orina.
Y
– Ausencia de fiebre (o fiebre moderada) y de dolor lumbar; ausencia de signos y síntomas
sistémicos en niños.
Descartar siempre una pielonefritis.
El síntoma “escozores urinarios” no basta para confirmar el diagnóstico. En presencia de una
secreción vaginal anormal, ver página 253.
Laboratorio
– Test de la tira reactiva:
Buscar la presencia de nitritos (testigos de la presencia de enterobacterias) y leucocitos
(testigos de un fenómeno inflamatorio).
• Un test negativo a un tiempo para nitritos y leucocitos excluye una infección urinaria.
• Un test positivo para nitritos y/o leucocitos sostiene el diagnóstico clinico.
– Microscopia/cultura de la orina: si el test con tira reactiva es positivo, se recomienda realizar
un examen de orina con microscopía y urocultivo, si estan disponibles, para confirmar la
infección urinaria e identificar el gérmen implicado, particularmente en niños y mujeres
embarazadas.
Si no hay posilidad de realizar una microscopia, un resultado positivo para leucocitos y/o
nitritos en pacientes con signos típicos de cistitis justifica la prescripción de tratamiento
antibiótico empírico.
Observación: independientemente de estos resultados, en las zonas donde la esquistosomiasis
urinaria es endémica, una hematuria macroscópica o la detección de sangre en la orina con tira
reactiva debe llevar a pensar en una esquistosiomasis, particularmente en niños de entre 5 y
15 años, incluso siendo posible la presencia concomitante de una infección urinaria.
Tratamiento
Cistitis en niñas ≥ 2 años
cefixima VO: 8 mg/kg/día en una toma durante 3 días
o
amoxicilina/ácido clavulánico VO (dosis expresada en amoxicilina): 25 mg/kg/día divididos en
2 tomas (con presentaciones 8:1 o 7:1 o 4:1)
La dosis de ácido clavulánico no debe sobrepasar 12,5 mg/kg/día o 375 mg/día.
244
Patologías genitales y urinarias
Cistitis en mujeres no embarazadas
– Si la tira reactiva urinaria es positiva para nitritos y leucocitos:
fosfomicina-trometamol VO: 3 g dosis única
o
ciprofloxacino VO: 500 mg/día divididos en 2 tomas durante 3 días
o
nitrofurantoína VO (excepto en pacientes con déficit de G6PD): 300 mg/día divididos en
3 tomas durante 5 días
– Si la tira reactiva es positiva para leucocitos pero negativa para nitritos, es posible una
infección por S. saprophyticus. La fosfomicina es ineficaz contra este germen. Utilizar el
ciprofloxacino o la nitrofurantoína, como más arriba.
– Sea cual sea el antibiótico administrado, los signos pueden persistir 2 o 3 días después del
tratamiento incluso siendo éste eficaz.
– En caso de fracaso del tratamiento (o de cistitis recurrente, es decir > 3-4 episodios/año),
ciprofloxacino VO: 1 g/día divididos en 2 tomas durante 5 días
– En caso de cistitis recurrente, pensar en la posibilidad de cálculos en la vejiga, una
esquistosomiasis urinaria, una tuberculosis urinaria, una gonococia (examinar a la pareja).
Cistitis en mujeres embarazadas o lactantes
fosfomicina-trometamol VO como más arriba
o
cefixima VO: 400 mg/día divididos en 2 tomas durante 5 días
o
VO (excepto durante el último mes del embarazo, el primer mes de lactancia, y
en pacientes con déficit de G6PD): 300 mg/día divididos en 3 tomas durante 5 a 7 días
nitrofurantoína
9
245
Capítulo 9
Pielonefritis aguda
La pielonefritis es una infección del parénquima renal, potencialmente severa, en particulier en
mujeres embarazadas, recién nacidos y lactantes. Los gérmenes responsables son los mismos
causantes de cistitis (ver Cistis aguda).
Signos clínicos
Recién nacidos y niños pequeños
– Los síntomas no son específicos: fiebre, irritabilidad, vomitos, rechazo de alimento. El
abdomen puede ser sensible. La ausencia de fiebre no excluye el diagnóstico. Por el
contrario, el único signo puede ser fiebre aislada, sin causa evidente.
– El cuadro puede ser severo en el recién nacido: fiebre o hipotermia, deterioro del estado
general, alteración de la consciencia, tez grisácea, signos de shock.
En la práctica, debe sospecharse infección urinaria ante fiebre sin causa identificada o
síndrome infeccioso o septicemia sin foco aparente.
Niños más mayores y adultos
– Signos de cistitis (escozores urinarios y polaquiuria, etc.)
Y
– Fiebre > 38,5°C y dolor lumbar (con frecuencia unilateral) o abdominal
Laboratorio
Ver Cistitis aguda.
Tratamiento
– Antibioterapia en niños
• Niños menores de un mes
cefotaxima IV lenta (3 minutos) durante 10 días
Niños 0 a 7 días (< 2 kg): 100 mg/kg/día divididos en 2 inyecciones
Niños 0 a 7 días (≥ 2 kg): 150 mg/kg/día divididos en 3 inyecciones
Niños 8 días a < 1 mes: 150 mg/kg/día divididos en 3 inyecciones
o
ampicilina IV lenta (3 minutos) durante 10 días:
Niños 0 a 7 días (< 2 kg): 100 mg/kg/día divididos en 2 inyecciones
Niños 0 a 7 días (≥ 2 kg): 150 mg/kg/día divididos en 3 inyecciones
Niños 8 días a < 1 mes: 150 mg/kg/día divididos en 3 inyecciones
+ gentamicina IV lenta (3 minutos) o perfusión (30 minutos) durante 5 días
Niños 0 a 7 días (< 2 kg): 3 mg/kg/día en una inyección o perfusión
Niños 0 a 7 días (≥ 2 kg): 5 mg/kg/día en una inyección o perfusión
Niños 8 días a < 1 mes: 5 mg/kg/día en una inyección o perfusión
246
Patologías genitales y urinarias
• Niños mayores de un mes
ceftriaxona IM o IVa lenta (3 minutos): 50 mg/kg/día en una inyección hasta la mejoría
clínica (3 días como mínimo)
y substituir por:
amoxicilina/ácido clavulánico VO (dosis expresada en amoxicilina)
Niños < 40 kg: 45 a 50 mg/kg/día en 2 tomas (con presentaciones 8:1 o 7:1) o en 3 tomas
(con presentaciones 4:1)
Niños ≥ 40 kg: 1500 a 2000 mg/día en 2 tomas (con presentaciones 8:1 o 7:1) o en 3 tomas
(con presentaciones 4:1)
La dosis de ácido clavulánico no debe sobrepasar 12,5 mg/kg/día o 375 mg/día.
– Antibioterapia en adultos
• En ausencia de signos de gravedad
ciprofloxacino VO: 1 a 1,5 g/día divididos en 2 o 3 tomas durante 7 días
o
cefixima VO: 400 mg/día divididos en 2 tomas durante 10 a 14 días
• En presencia de signos de gravedad (vómitos, detección tardía, sepsis, shock séptico) o
factores de riesgo para mala evolución (desnutrición, patología asociada, etc.
ceftriaxona IM: 1 g/día en una inyección durante 3 días como mínimo y substituir por
cefixima VO: 400 mg/día divididos en 2 tomas hasta completar 10 a 14 días de tratamiento
(hasta 21 días según la evolución clínica)
+ gentamicina IM: 6 mg/kg/día en una inyección durante 3 días en caso de sepsis
o, en su defecto:
ampicilina IV lenta (3 minutos): 8 g/día divididos e n 3 inyecciones durante 3 días como
mínimo
+ gentamicina IM: 6 mg/kg/día en una inyección durante 3 días
y substituir por amoxicillina VO: 4 g/día divididos en 2 tomas hasta completar 10 a 14 días
de tratamiento
– Tratamiento de la fiebre y del dolor: de preferencia paracetamol que AINS (Fiebre, Capítulo 1).
– Buena hidratación de los pacientes (1,5 litro/día en adultos), especialmente los niños (riesgo
de deshidratación); tratar la deshidratación si está presente (Anexo 2).
– En las formas severas, manejo del shock séptico.
a El disolvente de la ceftriaxona para inyección IM contiene lidocaína. Reconstituida con este disolvente, la
ceftriaxona jamás debe ser administrada en IV. Para la administración IV, utilizar únicamente el agua ppi.
247
9
Capítulo 9
Prostatitis aguda
Infección aguda de la próstata debida a menudo a gérmenes Gram negativo.
Signos clínicos
– Signos de cistitis (escozores urinarios y polaquiuria) con fiebre en el hombre; dolor perineal
frecuente.
– Tacto rectal muy doloroso.
– Sedimento urinario: leucocituria, piuria, más o menos hematuria.
Tratamiento
Difícil, puede convertirse en crónica.
– Beber abundantemente: 3 a 4 litros/día
– Fiebre y dolor (Capítulo 1)
– Antibioterapia prolongada:
ciprofloxacino VO: 1000 mg/día divididos en 2 tomas durante 28 días
248
Infecciones genitales (IG)
Patologías genitales y urinarias
El diagnóstico y el tratamiento de las infecciones genitales comportan muchas dificultades:
falta de especificidad de los síntoma; frecuencia de las infecciones asintomáticas; exámenes
válidos no siempre disponibles en el terreno; frecuencia de las infecciones mixtas; necesidad
de tratar simultáneamente la(s) pareja(s) sexual(es) si la infección es de transmisión sexuala;
riesgo aumentado de recaidas o fallo terapéutico en caso de coinfección con el VIH.
Por ello, la OMS ha introducido el enfoque sindrómico de las IG y elaborado protocolos de
atención médica estandarizados: el paciente que presenta un síndrome es tratado para los
diferentes gérmenes/infeccionesb susceptibles de provocar ese síndrome.
Buscar una infección genital si el/la paciente se queja de:
Secreción uretral purulenta
Dolores/irritaciones durante la micción (disuria)
Secreción vaginal anormal
Prurito/quemazón vulvar
Dolores al tener relaciones sexuales (dispareunia)
Dolores/irritaciones durante la micción (disuria)
Ver
Secreción uretral
Secreción vaginal anormal
Vesículas o ulceración en los órganos genitales
Quemazón de la vulva o del periné
Úlceras genitales
Dolor abdominal bajo (en mujeres)
Dolor abdominal bajo
Infecciones genitales altas
Excrecencias ano/genitales
Principios de tratamiento de las IG
Condilomas
– El paciente puede recibir un tratamiento eficaz sin recurrir a exámenes de laboratorio.
Algunos análisis pueden ser útiles en el caso de secreción uretral y secreción vaginal
anormal, pero la espera de los resultados no debe retrasar la administración de tratamiento
(los resultados deben estar disponibles a la hora de haberse efectuado los análisis).
– Tratar al paciente a partir de la primera visita (ningún paciente debe salir de la consulta sin
tratamiento, mientras se esperan los resultados del laboratorio por ejemplo).
– Debe primarse el tratamiento en dosis única cuando esté indicado.
– En caso de secreción uretral, secreción vaginal anormal (excepto en candidiasis), úlceras
genitales (excepto en herpes) y infección genital alta de transmisión sexual, la pareja sexual
debe ser tratada. Para la candidiasis, el herpes y los condilomas, la pareja sólo se trata si es
sintomática.
– Los pacientes que sufren enfermedades de transmisión sexual deben ser informados sobre
su enfermedad y tratamiento, ser aconsejados sobre cómo reducir los riesgos y sobre
el despistage de VIH. Debe proveerseles de preservativos para toda la duración del
tratamiento.
a Las infecciones genitales pueden ser de transmisión sexual (p.ej. gonococia, clamidiasis) o no (p.ej. la mayor
parte de las candidiasis).
b Recordar que, en las regiones dónde la esquistosomiasis por S. haematobium es endémica, los síntomas de
infección genital pueden ser debidos o associados a una esquistosomiasis urogenital (ver Esquistosomiasis,
Capítulo 6).
249
9
Capítulo 9
Situación especial: la violencia sexual
Teniendo en cuenta las consecuencias somáticas, fisiológicas, jurídicas y sociales de la agresión
sexual, la asistencia médica no se limita a diagnosticar y tratar las lesiones o infecciones
genitales.
Hay que escuchar a la víctima, realizar un examen clínico completo y exámenes biológicos si
están disponibles, y redactar un certificado médico (ver Anexo 3).
En el momento de la consulta debe iniciarse un tratamiento preventivo o curativo.
– Tratamientos profilácticos:
• se da prioridad al riesgo de:
a) transmisión del VIH. Empezar de inmediato con la administración de antirretrovirales en
víctimas visitadas a las 48-72 horas de la agresión (ver Infección por VIH y SIDA, Capítulo 8);
b) embarazo como resultado de la violación. Administrar el tratamiento anticonceptivo de
urgencia, lo más rápidamente posible dentro de las 72 horas de haberse producido la
agresión: levonorgestrel VO, 1 comprimido de 1,5 mg dosis únicac; doblar la dosis (3 mg)
en los pacientes bajo tratamiento profiláctico post exposición al VIH o bajo inductores
enzimáticos (p.ej. rifampicina, carbamazepina, algunos antiretrovirales, etc.);
• la profilaxis de las infecciones de transmisión sexual consiste en la administración de una
dosis única de azitromicina VO 2 g + ceftriaxona IM 250 mg (o, si la ceftriaxona no está
disponible, cefixima VO 400 mg); si es necesario, puede tratarse a continuación una
tricomoniasis (tinidazol o metronidazol VO, 2 g dosis única);
• profilaxis antitetánica (ver Tétanos, Capítulo 7) en caso de heridas;
• vacunación contra hepatitis B (ver Hepatitis víricas, Capítulo 8).
– Tratamiento curativo:
• heridas,
• patologías contraídas, si el incidente no es reciente.
Es necesaria una asistencia psicológica sea cual sea el tiempo transcurrido desde el incidente.
Se basa en una atención inmediata (acogida, escucha) y si fuera necesario, un seguimiento con
vistas a determinar y tratar las consecuencias psicológicas y/o psiquiátricas (problemas de
ansiedad, estado depresivo, síndrome psicotraumático, etc.). Ver Capítulo 11.
c La contracepción de urgencia iniciada entre las 72 y 120 horas (5 días) después de la violacións es lo
suficientemente eficaz como para ser administrada..
250
Patologías genitales y urinarias
Secreción uretral
La secreción uretral se encuentra casi exclusivamente en el hombre. Los principales gérmenes
implicados son Neisseria gonorrhoeae (gonococia) y Chlamydia trachomatis (clamidiasis).
La presencia de secreción uretral debe ser constatada mediante un exámen clínicoa. En el
hombre, masajear suavemente la uretra si la secreción uretral no es visible. También debe
buscarse una secreción uretral en los pacientes que se quejen de dolores/ irritaciones durante
la micción (disuria).
Conducta a seguir
El paciente se queja de
secreción uretral
o disuria
Buscar antecedentes
y examinar
Existe secreción uretral?
SÍ
Tratar una gonococia
Y
una clamidiasis
NO
Existe otra
enfermedad genital?
NO
Volver a ver al paciente
si los síntomas persisten
SÍ
Administrar el
tratamiento apropiado
9
Laboratorio
– Chlamydia trachomatis no puede ser identificada en un laboratorio de terreno. En ausencia
de tests de diagnóstico rápido válidos, el tratamiento es empírico.
– En el hombre, puede buscarse el gonococo sobre una muestra uretral tras coloración con
azul de metileno o tinción de Gram (diplococos intracelulares Gram negativo).
a En las zonas dónde la filariosis linfática es endémica, no confuncir una secreción uretral purulenta con la
emisión de orinas lechosas o « agua de arroz » (quiluria), sugestiva de una filariosis linfática.
251
Capítulo 9
Tratamiento del paciente
– En la mujer: tratar como una cervicitis.
– En el hombre:
• Si se ha tomado una muestra genital: en ausencia de gonococos, tratar una clamidiasis; en
presencia de gonococos, tratar una clamidiasis Y una gonococia.
• En ausencia de laboratorio, tratar una clamidiasis Y una gonococia como más arriba:
Tratamiento de la clamidiasis
azitromicina VO: 1 g dosis única
o
doxiciclina VO: 200 mg/día divididos
en 2 tomas durante 7 días
MÁS
Tratamiento de la gonococia
ceftriaxona IM: 250 mg dosis única
o, si la ceftriaxona no está disponible,
cefixima VO: 400 mg dosis única
o
espectinomicina IM: 2 g dosis única
Si la secreción uretral persiste o reaparece después de 7 días:
– Verificar que el paciente ha recibido un tratamiento ineficaz (es decir, una de las
asociaciones de más arriba).
– Si ha recibido otro tratamiento (p.ej. cotrimoxazol o kanamicina), puede sospecharse una
resistencia del gonococo: tratar de nuevo una gonococia como más arriba (la clamidia es
raramente resistente).
– Si se ha dado un tratamiento eficaz y correctamente seguido, pensar en una infección por
Trichomonas vaginalis y tratar (tinidazol o metronidazol VO, 2 g dosis única); pensar también
en una reinfección
Tratamiento de la pareja
La pareja sexual recibe el mismo tratamiento que el paciente, sea sintomático o no.
252
Secreción vaginal anormal
Patologías genitales y urinarias
Una secreción vaginal anormal se define como una secreción vaginal de color/olor/consistencia
no habitual (p.ej de color, purulento, maloliente).
Se acompaña con frecuencia de prurito vulvar o dolores al tener relaciones sexuales
(dispareunia) o irritaciones durante la micción (disuria) o dolor abdominal bajo. Debe buscarse
sistemáticamente una secreción vaginal anormal en las pacientes que presentan estos
síntomas.
Una secreción vaginal anormal puede ser signo de una infección de la vagina (vaginitis) y/o del
cuello del útero (cervicitis) o de una infección genital alta.
La secreción vaginal debe ser constatada mediante examen clínico: inspección de la vulva,
exámen con espéculo (secreción/inflamación de cuello o de vagina?).
La palpación abdominal y el tacto pelviano deben practicarse sistemáticamente a todas las
mujeres que presenten una secreción vaginal anormal, en busca de una infección genital alta
(dolor abdominal y dolor a la movilización del cuello del útero).
Los principales gérmenes implicados son:
– Para la vaginitis: Gardnerella vaginalis y otras bacterias (vaginitis bacteriana), Trichomonas
vaginalis (tricomoniasis) y Candida albicans (candidiasis).
– Para la cervicitis: Neisseria gonorrhoeae (gonococia) y Chlamydia trachomatis (clamidiasis).
– Para las infecciones genitales altas: ver página 260.
Conducta a seguir
Ver esquema en la página siguiente.
Laboratorio
– Los análisis realizados en el terreno permiten en general identificar las causas de la vaginitis
únicamente, su interés es por tanto limitado.
El examen al microscopio efectuado en fresco puede mostrar la presencia de Trichomonas
vaginalis móviles, bacilos y filamentos micelios de Candida albicans y células clave en la
vaginitis bacteriana.
– La análisis para demostrar la presencia de Neisseria gonorrhoeae por coloración de Gram no
resulta sensible en las mujeres y no se recomienda.
253
9
Capítulo 9
Conducta a seguir
La paciente se queja de
secreción vaginal anormal
o de prurito
o escozor en la vulva, etc.
Buscar los antecedentes,
los factores de riesgo,
examinar
Existe secreción vaginal
anormal?
NO
SÍ
Buscar un dolor
abdominal bajo
o dolor al movilizar
el cuello
SÍ
Buscar otra enfermedad
genital.
Si existe, administrar el
tratamiento apropiado. Si no,
tranquilizar a la paciente.
Ver
Dolor abdominal bajo
NO
Evaluación de los factores de
riesgo positiva
(ver más abajo)
O
presencia de pus en
el cuello del útero?
NO
Tratar una vaginitis
bacteriana
Y una tricomoniasis
SÍ
Tratar una cervicitis
Y una vaginitis bacteriana
Y una tricomoniasis
Edema de la vulva, secreción
vaginal espesa, eritema,
excoriaciones?
SÍ
Tratar además
una candidiasis
La cervicitis resulta difícil de diagnosticar. En caso de duda, tratar una cervicitis en toda mujer que
presente una secreción vaginal anormal y al menos uno de los factores de riesgo siguientes:
– Secreción uretral en la pareja sexual
– Contexto de violencia sexual o prostitución
– Nueva pareja o más de una pareja en el transcurso de los 3 últimos meses
254
Patologías genitales y urinarias
Tratamiento de la paciente
Cervicitis
Tratar una clamidiasis Y una gonococia:
En la mujer no embarazada
Tratamiento de la clamidiasis
azitromicina VO: 1 g dosis única
o
doxiciclina VO: 200 mg/día divididos
MÁS
en 2 tomas durante 7 días
azitromicina VO: 1 g dosis única
Tratamiento de la gonococia
ceftriaxona IM: 250 mg dosis única
o, si la ceftriaxona no está disponible,
cefixima VO: 400 mg dosis única
o
espectinomicina IM: 2 g dosis única
En la mujer embarazada
o
eritromicina VO: 2 g/día divididos
en 2 a 4 tomas durante 7 días
MÁS
ceftriaxona IM: 250 mg dosis única
o, si la ceftriaxona no está disponible,
cefixima VO: 400 mg dosis única
Vaginitis bacteriana y tricomoniasis
tinidazol VO: 2 g dosis única
o metronidazol VO: 2 g dosis única
o, en caso de no observar mejoría:
tinidazol VO: 1 g/día dividido en 2 tomas durante 5 días
o metronidazol VO: 800 a 1000 mg/día divididos en 2 tomas durante 7 días
Candidiasis vulvovaginal
clotrimazol (comprimido ginecológico de 500 m g): un cp dosis única, a insertar profundamente
en la vagina, por la noche al acostarse
o, en su defecto,
clotrimazol (comprimido ginecológico de 100 mg): un cp a insertar profundamente en la vagina,
por la noche al acostarse, durante 6 días
o nistatina (comprimido ginecológico de 100 000 UI): un cp a insertar profundamente en la
vagina, por la noche al acostarse, durante 14 días
Si la paciente presenta una candidiasis vulvar extensa, puede aplicarse en la vulva crema de
miconazol 2% (2 aplicaciones/día durante 7 días). El miconazol puede complementar el
tratamiento con clotrimazol pero no lo sustituye.
Tratamiento de la pareja
Para una vaginitis y una cervicitis, la pareja sexual recibe el mismo tratamiento que el paciente,
sea sintomático o no.
En caso de candidiasis vulvovaginal, la pareja sólo se trata si es sintomática (inflamación y picor
en el glande/prepucio): miconazol 2%, 2 aplicaciones/día durante 7 días.
255
9
Capítulo 9
Úlceras genitales
Una ulceración genital, definida como una lesión vesiculosa, ulcerosa o erosiva de los órganos
genitales, única o múltiple, acompañada o no de adenopatía inguinal, debe sugerir una
infección de transmisión sexual?
Los principales gérmenes implicados son Treponema pallidum (sífilis), Haemophilus ducreyi
(chancro blando) y Herpes simplex (herpes genital). Chlamydia trachomatis (linfogranuloma
venéreo) y Calymmatobacterium granulomatis (donovanosis)a son menos frecuentes.
Conducta a seguir
El/la paciente se queja de úlcera genital
Buscar los antecedentes y examinar
i
Presencia de lesión/ulceración/vesículas?
NO
Buscar otra
enfermedad
genital.
Si existente,
administrar el
tratamiento
apropiado. Si no,
tranquilizar.
SÍ
Tratar
un herpes genital
SÍ
Vesículas dolorosas de pequeño tamaño,
en ocasiones agarpada en racimo
o ulceraciones de pequeño tamaño
con antecedentes de vesículas recurrentes?
NO
– Tratar a la vez una sífilis Y un chancro blando
– En zona endémica, tratar también un linfogranuloma venéreo Y/O una donovanosis
– Referir si fuera necesario
Laboratorio
Los análisis efectuados en el terreno son poco útiles, por ejemplo, para la sífilis, un análisis RPR
o VDRL negativo no excluye una sífilis primaria en fase precoz y un análisis positivo puede ser
reflejo de una infección anterior en un enfermo curado.
a El linfogranuloma venéreo es endémico en Africa del Este y del Oeste, Índia, Asia del Sud-Este, América del Sur,
Caribe; la donovanosis en Africa del Sur, Papúa-Nueva Guinea, India, Brasil, Caribe.
256
Patologías genitales y urinarias
Tratamiento del paciente
Herpes genital
– Tratamiento local: lavado con agua y jabón.
– Tratamiento antiviral: aciclovir VO
En caso de primoinfección, una administración dentro de los 5 días después de la aparición
de los síntomas puede reducir su duración: 1200 mg/día divididos en 3 tomas durante 7 días.
En caso de recidiva, la misma posología durante 5 días, pero el tratamiento sólo es eficaz si se
inicia en la fase prodrómica o dentro de las 24 horas después de la aparición de los síntomas.
En caso de recidivas frecuentes (más de 6 episodios/año), ver Infección por VIH y SIDA,
página 227, Capítulo 8.
– Tratamiento del dolor: paracetamol VO (Capítulo 1).
Sífilis
benzatina bencilpenicilina IM: 2,4 MUI/inyección (repartir la mitad de la dosis en cada nalga).
Administrar una dosis única en caso de sífilis precoz (menos de 2 años); una inyección por
semana durante 3 semanas en caso de sífilis tardía (más de 2 años) o si no se conoce la fecha
de infección.
o, en caso de alergia a la penicilina:
azitromicina VO: 2 g dosis única
o
eritromicina VO: 2 g/día divididos en 2 o 4 tomas durante 14 días
o
doxiciclina VO: 200 mg/día divididos en 2 tomas durante 14 díasb
Chancro blando
azitromicina VO: 1 g dosis única
o
ceftriaxona IM: 250 mg dosis única
o
ciprofloxacino VO: 1 g/día dividido en 2 tomas durante 3 díasc
o
eritromicina VO: 2 g/día divididos en 2 o 4 tomas durante 7 días
Puede ser necesario efectuar una punción del ganglio fluctuante (aspiración con jeringuilla a
través de la piel sana). No practicar incisión-drenaje de los ganglios.
Observación: tratar simultáneamente una sífilis Y un chancro blando pues estas infecciones son
frecuentes y difíciles de distinguir clínicamente.
Linfogranuloma venéreo
eritromicina VO: 2 g/día divididos en 2 o 4 tomas durante 14 días
o
doxiciclina VO: 200 mg/día divididos en 2 tomas durante 14 díasb
Puede ser necesario efectuar una punción del ganglio fluctuante (aspiración con jeringuilla a
través de la piel sana). No practicar incisión-drenaje de los ganglios.
b Contra-indicada en mujeres embarazadas y lactantes.
c Debe ser evitado en mujeres embarazadas.
257
9
Capítulo 9
Donovanosis
El tratamiento dura hasta que desaparezcan por completo las lesiones (en general algunas
semanas; si no, riesgo de recaída):
azitromicina VO: 1 g el primer día y después 500 mg/día en una toma
o
eritromicina VO: 2 g/día divididos en 2 o 4 tomas
o
doxiciclina VO: 200 mg/día divididos en 2 tomasd
En pacientes VIH positivos, asociar gentamicina IM: 6 mg/kg/día en una inyección.
Tratamiento de la pareja
La pareja sexual recibe el mismo tratamiento que el paciente, sea sintomático o no, salvo en el
caso de herpes (la pareja sólo se trata si es sintomática).
d Contra-indicada en mujeres embarazadas y lactantes.
258
Dolor abdominal bajo en mujeres
Patologías genitales y urinarias
Un dolor abdominal bajo en una mujer debe hacer sospechar una infección genital alta (ver
infecciones genitales altas).
Debe realizarse sistemáticamente un examen ginecológico:
– Inspección de la vulva y exámen con espéculo en busca de secreción purulenta o inflamación
de cuello o de vagina,
y
– Palpación abdominal y tacto pelviano en busca de dolor a la movilización del cuello.
Conducta a seguir
La paciente se queja de
dolor abdominal bajo
Precedido de parto
o aborto?
SÍ
Ver Infección genital alta de origen puerperal
NO
Buscar los antecedentes
y examinar
Presencia de uno de estos
signos?
– amenorrea
– sangrado vaginal anormal
– defensa abdominal o dolor
a la descompresión
SÍ
Consultar a ginecólog
o cirujano**
NO
Existe dolor al movilizar
el cuello o secreción vaginal
anormal?
NO
SÍ
SÍ
Administrar el
tratamiento
OUI
apropiado
Ver Infecciones genitales altas
de transmisión sexual.
Volver aOUI
ver a la paciente
3 días después.
El estado de la paciente
mejora?
Otra enfermedad
diagnosticada*?
NO
Referir
SÍ
Seguir el tratamiento
completo hasta el final
* Buscar otra causa (especialmente patología digestiva o urinaria).
** Sospechar patología en relación a un embarazo (amenaza de aborto, embarazo extrauterino) o una
complicación (peritonitis, absceso pélvico).
259
9
Capítulo 9
Infecciones genitales altas (IGA)
Las infecciones genitales altas son infecciones bacterianas del útero (endometritis) y/o de las
trompas (salpingitis) que pueden evolucionar hacia una peritonitis, un absceso pélvico o una
septicemia.
La elección de antibiótico tiene en cuenta las circunstancias de la infección: después de un
parto o un aborto (infección puerperal) o fuera de estas circunstancias (infección de
transmisión sexual).
En caso de sospecha de peritonitis o absceso pélvico, pedir consulta quirúrgica. Esperar la
consulta quirúrgica, no debe retardar el inicio de la antibioticoterapia.
Signos clínicos
Infecciones de transmisión sexual
El diagnóstico puede ser difícil puesto que las manifestaciones clínicas son variadas:
– Los síntomas sugestivos son: dolores abdominales, secreción vaginal anormal, fiebre,
dispareunia, meno-metrorragias, disuria.
– Una infección es probable cuando uno o varios de estos síntomas van asociados a uno o
varios de estos signos: dolor al movilizar el cuello, dolor al palpar los anexos, masa
abdominal dolorosa.
Infecciones después de un parto o un aborto
– El cuadro clínico a menudo es típico con, en los 2 a 10 días siguientes a un parto (cesárea o
parto vaginal) o a un aborto (provocado o espontáneo):
• Fiebre, generalmente elevada
• Dolor pélvico o abdominal
• Loquios malolientes o purulentos
• Utero grande, blando y/o doloroso al examen
– Descartar retención de placenta.
– En los primeros estadíos, la fiebre puede ser moderada o ausente y los dolores abdominales,
ligeros.
Tratamiento
– Los criterios de hospitalización son:
• Paciente cuyo aspecto sugiere una infección severa o complicada (p.ej. peritonitis,
absceso, septicemia)
• Diagnóstico incierto (p.ej. sospecha de embarazo extrauterino, apendicitis)
• Imposibilidad de seguir un tratamiento ambulatorio oral
• Ausencia de mejoría tras 48 horas de tratamiento ambulatorio o deterioro antes de las
48 horas
– Las demás pacientes pueden tratarse ambulatoriamente. Deben ser revisadas de manera
sistemática al tercer día de tratamiento para evaluar la mejoría clínica (disminución del
dolor, ausencia de fiebre). Si el seguimiento sistemático es difícil de organizar, pedir a estas
pacientes que consulten de nuevo tras 48 horas de tratamiento si su estado no mejora, o
antes si se deteriora.
260
Patologías genitales y urinarias
Infecciones de transmisión sexual (ITS)
– Antibioterapia: el tratamiento asocia 3 antibióticos para cubrir los gérmenes causales más
frecuentes (gonococo, chlamydia y gérmenes anaerobios).
• En ambulatorio:
cefixima VO: 400 mg dosis única o ceftriaxona IM: 250 mg dosis única
+ doxiciclina VO: 200 mg/día divididos en 2 tomas durante14 díasa
+ metronidazol VO: 1 g/día dividido en 2 tomas durante 14 días
• En el hospital:
ceftriaxona IM: 250 mg/día en una inyección
+ doxiciclina VO: 200 mg/día divididos en 2 tomas durante 14 díasa
+ metronidazol VO o IV: 1 g/día dividido en 2 tomas o perfusiones
Proseguir la triple antibioticoterapia 24 a 48 horas tras la regresión de los signos
(desaparición de la fiebre, disminución de los dolores), después continuar la doxiciclina (o
la erithomicina) + el metronidazol, hasta completar 14 días de tratamiento.
– Retirar dispositivo intrauterino si lo había (proponer otro método contraceptivo).
– Tratamiento antiálgico según la intensidad del dolor.
– Tratamiento de la pareja sexual: tratamiento en dosis única de gonococia Y chlamidiosis, sea
sintomático o no (ver Secreción uretral).
Infecciones después de un parto o un aborto
– Antibioterapia: el tratamiento debe cubrir los gérmenes causales más frecuentes: bacterias
anaeróbias, Gram negativos, estreptococo.
• En ambulatorio (formas tempranas únicamente):
amoxicilina/ácido clavulánico (co-amoxiclav) VO durante 7 días
La dosis es expresada en amoxicilina. Según la presentación de co-amoxiclav disponible:
8:1: 3000 mg/día = 2 cp de 500/62,5 mg 3 veces por día
7:1: 2625 mg/día = 1 cp de 875/125 mg 3 veces por día
La dosis de ácido clavulánico no debe sobrepasar 375 mg/día.
o
amoxicilina VO: 3 g/día divididos en 3 tomas + metronidazol VO: 1,5 g/día divididos en
3 tomas durante 7 días
• En el hospital:
amoxicilina/ácido clavulánico (co-amoxiclav) IV (dosis expresada en amoxicilina): 3 g/día
divididos en 3 inyecciones + gentamicina IM: 6 mg/kg/día en una inyección
o
ampicilina IV: 6 g/día divididos en 3 inyecciones
+ metronidazol IV: 1,5 g/día divididos en 3 perfusiones
+ gentamicina IM: 6 mg/kg/día en una inyección
El co-amoxiclav o la amoxicilina + metronidazol (como en el tratamiento ambulatorio)
pueden darse por vía oral tan pronto como el estado de la paciente lo permita. La
antibioticoterapia prosigue durante 48 horas tras la desaparición de la fiebre y la
disminución de los dolores.
En caso de alergia a la penicilina, utilizar la clindamicina (2700 mg/día divididos en 3 tomas
o inyecciones) + gentamicina (6 mg/kg/día en una inyección).
a En mujeres embarazadas o lactantes: eritromicina VO: 2 g/día divididos en 2 o 4 tomas durante 14 día
En las IGA de transmisión sexual, la azitromicina en dosis única es insuficiente para tratar la chlamidiosis.
261
9
Capítulo 9
– En caso de retención de placenta: realizar un curetage digital o una aspiración manual al
vacío 24 horas después de iniciada la antibioticoterapia (consultar la guía Essential obstetric
and newborn care, MSF).
– Tratamiento antialgico segûn la intensidad del dolor.
– En casa de agravaci6n o si persiste la fiebre tras 48-72 haras de tratamiento, comtemplar una
complicaciôn que precise un tratamiento complementario (p.ej. drenage de un absceso
pélvico), si no, cambiar la antibioticoterapia (ceftriaxona + metronidazol + doxiciclina, camo
en una ITS tratada hospitalariamente).
262
Condilomas
Patologías genitales y urinarias
Los condilomas son tumores cutáneos o mucosos benignos debidos a determinados
papilomavirus (VPH).
Signos clínicos
– Excreciones blandas (“crestas de gallo”), indoloras, a veces reagrupadas (aspecto de coliflor)
o máculas (condilomas planos) más difíciles de distinguir. Los condilomas pueden ser
externos (vulva, pene, escroto, periné, ano) y/o internos (vagina, cuello uterino, uretra,
recto; cavidad oral en los pacientes infectados por el VIH).
– En una mujer, la presencia de condilomas externos es indicación de realizar un examen con
espéculo en busca de condilomas vaginales o cervicales. El examen puede mostrar un tumor
úlcero-granuloso del cuello que evoca un cáncer asociado al papilomavirusa.
Tratamiento
La elección del tratamiento depende del tamaño y de la localización de los condilomas. En los
pacientes infectados por el VIH, el tratamiento puede ser menos eficaz y las recaídas más
frecuentes.
Condilomas externos < 3 cm y condilomas de la vagina
El paciente puede aplicarse él mismo la solución de podofilotoxina 0,5%b pero en el caso de los
condilomas vaginales, debe ser obligatoriamente aplicada por personal médico.
Explicar al paciente el procedimiento: con la ayuda de un aplicador o de un hisopo de algodón,
aplicar la solución sobre los condilomas, preservando la piel sana, dejar secar al aire. En el caso
de los condilomas vaginales, dejar secar la solución antes de retirar el espéculo.
La solución se aplica 2 veces al día, 3 días consecutivos a la semana durante 4 semanas como
máximo.
Las preparaciones a base de podofilino están contraindicadas en las mujeres embarazadasc o
lactantes. No deben aplicarse en los condilomas cervicales, uretrales, rectales, orales o en los
condilomas extensos. Su uso inadecuado produce ulceraciones dolorosas.
Condilomas externos > 3 cm; condilomas cervicales, intrauretrales, rectales, orales y
condilomas en la mujer embarazada o lactante
Escisión quirúrgica o crioterapia o electrocoagulación.
a Determinados tipos de VPH pueden causar cáncer. Si el contexto lo permite, la presencia de condilomas
genitales en una mujer es indicación de despistar lesiones precancerosas del cuello (inspección visual con ácido
acético o frotis cervical u otra técnica disponible) y tratar en su caso (crioterapia, conización, etc., según
diagnóstico).
b La resina de podofilino àal 10%, 15% o 25% es una preparación mucho más cáustica aplicable solamente por el
personal médico. Proteger la piel de alrededor (vaselina, pomada de óxido de zinc) antes de aplicar la resina.
Dejar secar. Esperar 1 a 4 horas antes de lavar con agua y jabón. Aplicar una vez por semana durante
4 semanas.
c El tratamiento de los condilomas no es una urgencia. En ausencia de alternativa terapéutica, el tratamiento
puede ser aplazado. La presencia de condilomas genitales en una mujer embarazada no es una indicación de
cesárea: es excepcional que los condilomas entorpezcan el parto y el riesgo de transmisión del virus de madre a
niño es muy bajo.
263
9
Gérmenes/
Infecciones
Neisseria
gonorrhoeae
(gonococia)
Chlamydia
trachomatis
(clamidiasis)
Trichomonas
vaginalis
(tricomoniasis)
Vaginitis
bacteriana
(Gardnerella
vaginalis y
otras bacterias)
Candida
albicans
(candidiasis)
Signos clínicos
Laboratorio
• Mujer:
• Mujer: insuficientemente sensible.
– secreción vaginal, cervicitis (secreción muco- • Hombre: coloración de Gram o al azul
purulenta del cuello), disuria (asintomática en un 50%
de metileno: diplococos intracelulares y
de los casos);
polinucleares neutrofilos (más de 4 por
– infección genital alta (salpingitis, endometritis).
campo).
• Hombre: secreción uretral purulenta y a veces disuria
(asintomática en un 5 a un 50% de los casos).
• Mujer:
El mejor método es la PCR (no factible en
– secreción vaginal, cervicitis y con menos frecuencia el terreno).
disuria (asintomático en más de un 50% de los casos);
– infección genital alta (salpingitis, endometritis).
• Hombre: asintomático en un 90% de los casos. Si no,
uretritis con secreción discreta y/o disuria.
Tratamiento
ceftriaxona IM: 250 mg dosis única
o, si la ceftriaxona no está disponible,
cefixima VO: 400 mg dosis única
Tratar simultáneamente una clamidiasis.
En caso de infección genital alta, ver página 260.
azitromicina VO: 1 g dosis única
o doxiciclina VOa: 200 mg/día durante 7 días
Tratar simultáneamente una gonococia (excepto si
la coloración Gram en el hombre no muestra la
presencia de N. gonorrhoeae).
En caso de infección genital alta, ver página 260.
• Mujer: secreción vaginal amarillo verdosa, a veces • El análisis directo en estado fresco de tinidazol o metronidazol VO: 2 g dosis única
maloliente, irritación vulvar (asintomático en un 10 a un
las secreciones muestra tricomonas
50% de los casos).
móviles (poca sensibilidad).
• Hombre: normalmente asintomático. Si no, balanitis, • pH uretral o vaginal > 4,5
uretritis con secreción discreta y a veces disuria.
El diagnóstico se basa en la presencia de 3 de estos 4 signos:
tinidazol o metronidazol VO: 2 g dosis única
• secreción vaginal gris-blanco y homogénea
• pH vaginal > 4,5
• olor nauseabundo de las secreciones vaginales (pescado podrido), sobre todo en presencia de
potasa (KOH 10%)
• presencia de células clave en las secreciones vaginales en estado fresco o con coloración de Gram
• Sobre todo en la mujer: prurito y vulvo-vaginitis, • Presencia de levaduras e hifas al examen • En la mujer:
frecuentes pérdidas vaginales de un blanco crema,
en fresco (+ NaCl 0,9% o KOH) de
clotrimazol 500 mg: un cp gin. dosis única
disuria.
secreción vaginal.
o clotrimazol 100 mg: un cp gin./día durante 6 días
• Hombre: balanitis/balanopostitis (inflamación en el • pH vaginal normal
o nistatina 100 000 UI: un cp gin./día durante
glande/prepucio, eritema, prurito, pústulas blanco14 días
lechosas) y con menos frecuencia uretritis.
• En el hombre:
crema de miconazol 2% : 2 aplicaciones/día
durante 7 días
Capítulo 9
264
Principales infecciones genitales (resumen)
Gérmenes/
Infecciones
Herpes simplex
virus tipo 2
(herpes
genital)
Treponema
pallidum
(sífilis)
Haemophilus
ducreyi
(chchancro
blando)
Laboratorio
Tratamiento
Muchos portadores asintomáticos. Vesículas múltiples que Cultivo serológico y PCR (sólo en el Analgésico, desinfección local.
evolucionan hacia ulceraciones dolorosas. En la mujer laboratorio de referencia).
A ser posible, aciclovir VO:
localizadas en la vulva, vagina y el cuello; en el hombre en
• Primo-infección: 1200 mg/día durante 7 días,
el pene y a veces la uretra.
dentro de los primeros 5 días de la aparición de
En caso de primoinfección: fiebre (30%), y adenopatías
los signos.
(50%). Recaídas para 1/3 de las infecciones.
• Recaída: misma dosis durante 5 días, dentro de
En cada recaída los pródromos son más cortos y los
las primeras 24 horas de la aparición de los
síntomas son menos marcados.
signos.
Ulceración genital única, dura, indolora que a veces pasa El RPR/VDRL carece de sensibilidad y
especificidad pero puede ser útil para
desapercibida.
seguir la eficacia del tratamiento
(descenso del título) o confirmar una
reinfección (aumento del título).
Los tests treponémicos (TPHA, FTA, tests
rápidos como DS Biolina®) son más
sensibles y específicos.
benzatina bencilpenicilina IM;
2,4 MUI/inyección, dosis única (sífilis < 2 años) or
una inyección/semana durante 3 semanas (sífilis >
2 años o duración desconocida)
o azitromicina VO: 2 g dosis única
o eritromicina VO: 2 g/día durante 14 días
o doxiciclina VOa: 200 mg/día durante 14 días
Tratar simultáneamente un chancro blando.
Ulceración única (o ulceraciones múltiples) de los órganos H. ducreyi es difícil de identificar al azitromicina VO: 1 g dosis única
genitales, dolorosa, blanda, que sangra con facilidad al microscopio o por cultivo.
o ceftriaxona IM: 250 mg dosis única
tacto.
o ciprofloxacino VOb: 1 g/día durante 3 días
Adenopatía inguinal dolorosa y voluminosa en un 50% de
o eritromicina VO: 2 g/día durante 7 díass
los casos.
Tratar simultáneamente una sífilis.
Fístula en un 25% de los casos.
Excreciones blandas (“crestas de gallo”), indoloras, a veces
reagrupadas, o máculas (condilomas planos). Pueden ser
externos (vulva, pene, escroto, periné, ano) y/o internos
(vagina, cuello uterino, uretra recto; cavidad oral en los
pacientes infectados por el VIH).
El diagnóstico es clínico.
• Condilomas externos < 3 cm y condilomas de la
Si el contexto lo permite, la presencia de
vagina: podofilotoxina à 0,5%
condilomas genitales en una mujer es • Condilomas exteros > 3 cm; condilomas cervicales,
una indicación de despistar lesiones
intrauretrales, rectales, orales y condilomas en la
precancerosas del cuello (inspección
mujer embarazada/ lactante: escisión quirúrgica o
visual con ácido acético o frotis cervical u
crioterapia o electrocoagulación.
otra técnica disponible).
a La doxiciclina está contraindicada en mujeres embarazadas. No debe administrarse en mujeres lactantes si el tratamiento supera los 7 días (utilizar la eritromicina).
b El ciprofloxacino debe ser evitado en mujeres embarazadas.
265
Patologías genitales y urinarias
Papillomavirus
humano
(condilomas)
Signos clínicos
9
Capítulo 9
Metrorragias
Pérdidas de sangre de origen genital que aparecen fuera de las reglas. En mujer en edad fértil hay
que investigar siempre si el sangrado está relacionado con un embarazo.
En todos los casos
– Evaluar rápidamente la importancia de las pérdidas sanguíneas.
– En caso de hemorragia importante o de estado de shock o si se requiere intervención
quirúrgica (laparotomía, cesárea):
• colocar una vía venosa y una perfusión de Ringer lactato; vigilar las constantes (pulso, TA);
• prepararse para una eventual transfusión (determinación del grupo de la paciente y de los
potenciales donantes);
• en caso de transfusión, transfundir sangre testada (VIH, hepatitis B y C, sífilis; paludismo
en zonas endémicas).
– En caso de tener que transferir a un centro quirúrgico, las condiciones difíciles de transporte
pueden agravar la hemorragia: la paciente debe estar perfundida y acompañada de
miembros de su familia susceptibles de donarle sangre.
– La ecografía no es imprescindible pero facilita determinados diagnósticos (por ejemplo:
embarazo extrauterino, placenta previa).
– Prevenir o tratar una anemia asociada (medir la hemoglobina si es posible).
Sangrado sin relación con el embarazo
– Examen clínico:
• espéculo: búsqueda el origen del sangrado [vagina, cuello, cavidad uterina]; aspecto del
cuello; abundancia del sangrado;
• tacto vaginal: búsqueda de dolor a la movilización uterina, aumento de volumen o
deformación del útero.
– Masa friable, dura, úlcero-hipertrófica en el cuello: posible cáncer de cuello; el tratamiento es
quirúrgico. Mientras se espera la intervención puede de utilizarse ácido tranexámico VO
(3 g/día divididos en 3 tomas durante 3 o 5 días) para reducir el sangrado.
– Inflamación del cuello, sangrado mínimo o moderado, secreción cervical purulenta, dolores
pélvicos: pensar en una cervicitis (ver Secreción vaginal anormal) o una salpingitis (ver
Infecciones genitales altas).
– Cuerpo uterino aumentado de volumen, irregular: fibromas uterinos. Tratamiento quirúrgico
únicamente en caso de fibromas voluminosos responsables de sangrados importantes.
Mientras se espera la intervención o si no está indicada la cirugía, tratar como un sangrado
uterino funcional.
– Cuerpo y cuello uterinos normales: probable sangrado uterino funcional (metrorragias
funcionales): ácido tranexámico VO como más arriba. En caso de sangrados repetidos, asociar un
AINE (ibuprofeno VO: 1200 a 2400 mg/día máximo divididos en 3 tomas durante 3 o 5 días) y/o un
tratamiento contraceptivo estroprogestágeno oral o progestágeno inyectable de larga duración.
Observación: el diagnóstico de sangrado uterino funcional es un diagnóstico de exclusión. Pensar
en un contraceptivo mal tolerado, un cáncer de cuerpo del útero después de la menopausia, una
esquistosomiasis genito-urinaria en zona endémica (ver Esquistosomiasis, Capítulo 6).
266
Patologías genitales y urinarias
Sangrado durante la primera mitad del embarazo
Los dos diagnósticos a considerar prioritariamente son el embarazo extrauterino y el aborto.
Embarazo extrauterino
Embarazo que se desarrolla fuera del útero, con mayor frecuencia en la trompa. Hay que
pensar siempre en un embarazo extrauterino en una mujer en edad fértil que presenta dolores
pélvicos y/o metrorragias. Las formas clínicas son numerosas y pueden orientar erróneamente
hacia una apendicitis, oclusión intestinal, salpingitis o aborto. El mayor riesgo es la ruptura del
embarazo extrauterino con hemorragia intra- abdominal.
Signos clínicos y diagnóstico
– Contexto de amenorrea (puede estar ausente) o de irregularidad menstrual.
– Pérdidas de sangre marrón y poco abundante o pérdidas de sangre roja de importancia
variable; en ocasiones cuadro de shock hemorrágico asociado a sangrado mínimo sin
relación con la importancia del shock (hemorragia intra-abdominal).
– Dolores pélvicos; a veces distensión del abdomen, defensa.
– Al tacto vaginal: masa latero-uterina sensible; dolor en el fondo de saco de Douglas
(hemoperitoneo); cuello cerrado.
– El diagnóstico de embarazo se confirma con un test rápido positivo, pero un test urinario de
embarazo negativo no descarta un embarazo extrauterino.
– Si se dispone de ecografía, la visualización de un embarazo intra-uterino descarta el
embarazo extra-uterino. Un útero vacío asociado a un derrame intra-peritoneal hace
plausible un embarazo extrauterino, sobre todo si el test de embarazo es positivo.
Conducta a seguir
En caso de duda (test urinario de embarazo negativo, sin signos de ruptura y hemodinámica
estable) hospitalizar para vigilancia, en centro quirúrgico si es posible. Si no, transferir a un
centro quirúrgico para laparotomía de urgencia.
Amenaza de aborto
Signos clínicos
En un contexto de amenorrea, pérdidas mínimas de sangre roja, dolores pélvicos, cuello
cerrado.
Conducta a seguir
– Buscar un cuerpo extraño o una herida vaginal sugestiva de aborto provocado; eliminar los
cuerpos extraños, limpiar la herida, poner al día la vacunación antitetánica (ver Tétanos,
Capítulo 7).
– Tratar el dolor: paracetamol o espasmolítico VO.
– Reposo.
Aborto en curso
Signos clínicos
Pérdidas de sangre roja, de volumen variable, mezcladas con restos ovulares, contracciones
uterinas, cuello abierto.
Conducta a seguir
– Buscar un cuerpo extraño o una herida vaginal sugestiva de aborto provocado; eliminar los
cuerpos extraños, limpiar la herida, poner al día la vacunación antitetánica (ver Tétanos,
Capítulo 7).
267
9
Capítulo 9
– Tratar el dolor: anti-inflamatorio o espasmolítico.
– Según el momento del embarazo:
Antes de 10 semanas de amenorrea: la expulsión frecuentemente es completa. Vigilar,
intervenir únicamente en caso de sangrado importante (aspirado).
Entre 10 y 12/14 semanas de amenorreaa: se precisa con frecuencia la evacuación uterina.
• Método instrumental: el aspirado manual por vacío bajo anestesia local es el método a
priorizar (más fácil de practicar, menos traumático y doloroso que un legrado).
• Método medicamentoso: la administración de misoprostol en dosis única (400 microgramos
por vía sublingual o 600 microgramos VO) puede permitir evitar el método instrumental.
Hay riesgo de fracaso que será mayor cuanto más avanzada esté la gestación. Comprobar
la eficacia del tratamiento (es decir, la vacuidad uterina) en los días siguientes. En caso de
fracaso, hay que recurrir indefectiblemente al método instrumental.
Después de las 12/14 semanas de amenorrea: no romper las membranas, permitir la
progresión del trabajo de parto. La placenta normalmente se evacua con el feto. En caso de
duda al examinar la placenta o en caso de hemorragia, legrado digital rápidamente después de
la expulsión. Esta maniobra, si se difiere, ya no es posible al retraerse el cuello, habiendo
entonces que practicar un legrado con un riesgo importante de perforación uterina.
– En caso de aborto séptico (dolores pélvicos, útero sensible, pérdidas fétidas): antibioticoterapia, ver infecciones de origen puerperal.
Sangrado durante la segunda mitad del embarazo
Tres son los diagnósticos –placenta previa, hematoma retroplacentario y ruptura uterina– que
ponen en peligro rápidamente la vida de la madre y el niño. Estas patologías deben referirse a
un centro quirúrgico.
Cuando no se encuentra ninguna otra causa, hay que pensar en la posibilidad de una amenaza de
parto prematuro.
Placenta praevia
Placenta que obtura el orificio interno del cuello en parte o en su totalidad. La placenta previa
se demuestra por un sangrado en el tercer trimestre y conlleva un riesgo importante de
hemorragia en el curso del parto.
Signos clínicos y diagnóstico
– Hemorragia súbita de sangre roja, más o menos abundante, indolora.
– El tacto vaginal debe ser extremadamente prudente para no desencadenar una hemorragia
masiva: útero blando, es posible la percepción de desviación del cuello y deformación del
segmento inferior debido a la placenta previa; si el cuello está dilatado, es posible la
percepción de la placenta en el cuello. No repetir el examen.
– Si se dispone de ecografía, puede evitarse el tacto vaginal.
Conducta a seguir
– Si la hemorragia es mínima y el trabajo de parto no se ha desencadenado: reposo en cama y
vigilancia.
– Si la hemorragia es importante y/o se ha desencadenado el trabajo de parto: transferir a un
centro quirúrgico.
a La edad gestacional se estima según la fecha de la última regla y la altura uterina. La evacuación del útero por
aspiración o el uso del misoprostol se recomiendan generalmente hasta las 12 semanas. Sin embargo, al ser la
estimación de la edad gestacional frecuentemente aproximada, estos métodos pueden utilizarse hasta la edad
estimada de 12 a 14 semanas de amenorrea.
268
Patologías genitales y urinarias
Hematoma retroplacentario
Hematoma entre la placenta y la pared uterina constituido por el desprendimiento de la
placenta antes del nacimiento del niño.
Signos clínicos
– Pérdidas de sangre negruzca, poco abundantes, a veces ausentes, o estado de shock, no siempre
congruente con las pérdidas sanguíneas visibles ya que el sangrado es intra- abdominal.
– Dolor pélvico brutal, intenso, continuo.
– Útero contraído permanentemente (útero leñoso); frecuentemente, desaparición de latidos
fetales (muerte fetal).
– Frecuentemente, contexto de pre-eclampsia.
Conducta a seguir
Transferir a centro quirúrgico.
Rotura uterina
Desgarro de la pared uterina acontecido en la mayoría de los casos en el curso del trabajo de
parto, favorecido por el uso abusivo de oxitocina.
Signos clínicos
– Pre-rotura: trabajo de parto prolongado, agitación, alteración del estado general, falta de
relajación uterina, dolores abdominales continuados más fuertes que las contracciones.
– Rotura: desaparición de las contracciones uterinas, estado de shock, a veces palpación del
feto muerto expulsado al abdomen materno.
Conducta a seguir
Transferir a centro quirúrgico para laparotomía urgente.
Amenaza de parto prematuro
Signos clínicos
Contracciones uterinas regulares y modificación del cuello (borrado y abierto) antes de las
37 semanas de amenorrea (antes del inicio del noveno mes). La amenaza de parto prematuro
no siempre se acompaña de metrorragias. Si son presentes, son mínimas.
Conducta a seguir
– Reposo estricto en la cama.
– Permitir el parto en los casos siguientes: embarazo de más de 37 semanas; el cuello está
dilatado más de 3-4 cm; hay sangrado importante; en caso de sufrimiento fetal agudo o si el
niño está muerto; en caso de infección amniótica o de pre-eclampsia.
– Si no, tocolisis:
nifedipino oral (cápsula de liberación inmediata): 10 mg por vía oral, a repetir cada
15 minutos si las contracciones persisten (máximo 4 dosis o 40 mg), seguidos de 20 mg cada
6 horas durante 48 horas.
No administrar por vía sublingual (riesgo de muerte fetal por hipoperfusión placentaria),
siempre por vía oral.
o, en su defecto,
perfusión IV durante 48 horas como máximo: diluir 5 mg (10 ampollas de 0,5 mg) en
500 ml de glucosa al 5% o de cloruro sódico al 0,9% para obtener una solución que contenga
10 microgramos/ml.
Iniciar a un ritmo de 15 a 20 microgramos/minuto (30 a 40 gotas/minuto).
salbutamol
269
9
Capítulo 9
Si las contracciones persisten, aumentar 10 a 20 gotas/minuto cada 30 minutos, sin
sobrepasar los 45 microgramos/minuto (90 gotas/minuto), hasta que las contracciones
hayan cesado.
Mantener la perfusión durante una hora después del cese de las contracciones y
seguidamente reducir el ritmo a la mitad cada 6 horas.
Controlar regularmente la frecuencia cardiaca materna, reducir el ritmo de perfusión en
presencia de taquicardia materna mayor de 120/minuto.
No utilizar nifedipino y salbutamol en combinación.
O bien la tocolisis es eficaz y las contracciones cesan o se atenúan: en ambos casos, no
continuar la tocolisis más allá de 48 horas. Permanecer en reposo el resto del embarazo.
O bien la tocolisis no es eficaz, las contracciones persisten y el trabajo de parto empieza:
prepararse para hacerse cargo de un recién nacido prematuro.
Hemorragia del postparto
Hemorragia que excede en más de 500 ml el normal alumbramiento de la placenta y acontece
dentro de las 24 horas (con frecuencia inmediatamente) después del nacimiento del niño. Se
trata con frecuencia de una retención placentaria o de una atonía uterina. Una ruptura uterina
o un desgarro del cuello uterino o de la vagina pueden ser también las causas.
Conducta a seguir
– Si TA sistólica es < 90 mmHg, elevar las piernas (mantener o poner de nuevo los pies en los
estribos de la mesa de parto).
– Bajo anestesia general y profilaxis antibiótica (amipicilina o cefazolina IV 2 g dosis única):
alumbramiento artificial inmediato si la placenta no se alumbra y revisión uterina sistemática
para retirar los eventuales coágulos y restos placentarios y verificar la ausencia de rotura
uterina.
– oxitocina: 5 a 10 UI en IV lenta y al mismo tiempo, 20 UI en perfusión IV en 1 litro de Ringer
lactato o de cloruro sódico al 0,9%, a administrar en 2 horas (160 gotas/minuto).
– Verificar la ausencia de herida en el cuello o la vagina por medio de un examen con valvas (o
con un espéculo).
– Masaje uterino para expulsar los coágulos y favorecer la retracción uterina.
– Poner una sonda urinaria para facilitar la retracción uterina.
– Continuar la vigilancia hemodinámica. El sangrado debe disminuir y el útero permanecer
firme.
Para más información sobre el manejo de las metrorragias relacionadas con el embarazo,
consultar la guía Essential obstetric and newborn care, MSF.
270
Capítulo 10:
Patología médico-quirúrgica
Curas.............................................................................................................................273
Tratamiento de una herida simple ...............................................................................276
Quemaduras .................................................................................................................286
Abscesos .......................................................................................................................294
Piomiositis ....................................................................................................................298
Úlcera de pierna ...........................................................................................................300
Infecciones necrosantes de la piel y de los tejidos blandos .........................................302
Mordeduras y picaduras venenosas .............................................................................304
Infecciones dentarias....................................................................................................308
10
Curas
Patología médico-quirúrgica
– Conjunto de actos realizados con el objetivo de obtener la cicatrización de una herida
(limpieza, desinfección y protección) respetando las reglas de higiene.
– No todas las heridas precisan ser cubiertas con un apósito (p.ej. heridas limpias suturadas
hace varios días o pequeñas heridas secas sin suturas).
Material
– Instrumental estéril
• 1 pinza de Kocher o de Pean
• 1 pinza de disección
• 1 tijeras quirúrgicas o 1 bisturí para escindir los tejidos necróticos, cortar las compresas y
los hilos
El instrumental, que debe utilizarse para realizar una sola cura a un solo paciente, tiene que
estar empaquetados en un mismo envoltorio (papel, tejido o caja metálica) para limitar las
manipulaciones fuentes de falta de asepsia y, después, esterilizadas en el autoclave. Puede
incluirse 5 a 10 compresas en este set.
A falta de instrumental estéril, las curas pueden realizarse con guantes estériles.
– Productos consumibles
• compresas estériles
• guantes no estériles de un solo uso
• esparadrapo y/o venda de crepe o gasa
• cloruro sódico al 0,9% o agua estéril
• según la herida: antiséptico (solución jabonosa de polividona yodada, solución acuosa de
polividona yodada), gasa con parafina, analgésicos
Organización de las curas
Una organización rigurosa a la hora de realizar las curas, facilita el respeto de la higiene y
disminuye el riesgo de contaminación de una herida o la transmisión de gérmenes de un
paciente a otro:
– Reservar para aquellos pacientes que puedan valerse por sí mismo una sala especial de
curas. Cada día, habrá que limpiar esta sala y eliminar los desechos. La mesa de curas debe
desinfectarse entre paciente y paciente.
– En aquellos pacientes que deban guardar cama realizar la cura in situ. Utilizar un carrito de
curas limpio y desinfectado disponiendo, en la parte superior, material estéril y/o limpio
(instrumental, compresas, etc.) y en la parte inferior, el material séptico (recipiente para la
descontaminación del instrumental, caja de seguridad para objetos punzantes y cortantes,
recipiente o bolsa de basura para los desechos).
– Disponer de todo el material necesario y de suficiente luz. Prever la ayuda de un asistente
por si fuera necesario.
– Usar gafas protectoras si hay riesgo de salpicaduras a causa de una herida muy supurante.
– Proceder siempre de lo más limpio a lo más sucio. Empezar a curar siempre a los pacientes
cuyas heridas no estén infectadas. Si un mismo paciente requiere diversas curas, empezar
por la herida más limpia.
273
10
Capítulo 10
Técnica
– Administrar un analgésico antes de la cura si se prevé que ésta va a ser dolorosa y esperar el
tiempo necesario para que el medicamento haga efecto antes de intervenir.
– Instalar al paciente lo más cómodamente posible, preservar su intimidad durante la cura.
– Explicar al paciente la cura que se le va a realizar, procurando que coopere.
– Cambiar obligatoriamente de instrumental (o de guantes estériles) con cada nuevo paciente.
– En un mismo paciente utilizar el mismo antiséptico en todas las curas para así evitar
interacciones medicamentosas.
Retirar el apósito usado
– Lavarse las manos (con jabón ordinario) o desinfectarlas con una solución hidro-alcohólica.
– Usar guantes no estériles y quitar el vendaje, el esparadrapo y las compresas superficiales.
– Actuar con mucho cuidado al quitar las últimas compresas. Si se adhieren a la herida,
embeberlas de cloruro sódico al 0,9% o agua estéril antes de sacarlas.
– Observar el aspecto de las compresas manchadas. En caso de secreción importante, de color
verdoso y maloliente: la herida puede haberse infectado.
– Tirar el apósito y los guantes no estériles en el recipiente previsto para este fin.
Examen de la herida
– En caso de heridas abiertas, pérdida de tejido cutáneo o úlcera, el color de la herida indicará
la evolución de la cicatrización:
• color negro = tejido necrótico: escara seca o húmeda infectada
• color amarillo o verdoso = tejido infectado y presencia de pus
• color rojo = granulación, suele ser signo de una buena cicatrización (a menos que haya
hipertrofia). Por el contrario, la presencia de bordes rojos indica una inflamación que
puede acabar en infección.
• color rosado = epidermización, fase última de la cicatrización que empieza en los bordes
de la herida
– Heridas suturadas: cuando hay signos localizados de supuración y dolor deberá procederse a
la sustracción de varios puntos para evitar la propagación de la infección:
• bordes indurados rojos y dolorosos
• secreción de pus entre los puntos, ya sea de forma espontánea o al presionar una y otra
parte de la herida
• linfangitis
• crepitación subcutánea entorno a la herida
En cualquier caso, siempre que haya signos locales de infección, descartar signos generales de
infección (fiebre, escalofríos, alteración del estado general).
Técnica de realización de curas utilizando instrumental estéril
– Lavarse de nuevo las manos o desinfectarlas con una solución hidro-alcohólica.
– Abrir la caja de curas comprobando que el embalaje y la fecha de esterilización sean
correctos.
– Coger una de las pinzas estériles sin tocar nada con los dedos.
274
Patología médico-quirúrgica
– Coger una segunda pinza ayudándose de la primera.
– Coger una compresa con una de las 2 pinzas y hacer un tampón doblándola en cuatro partes.
– Heridas limpias, suturadas o abiertas con tejido de granulación:
• limpiar con cloruro sódico al 0,9% o con agua estéril siempre empezando por la parte más
limpia hacia la más sucia para eliminar residuos orgánicos (cambiar el tampón después de
cada pasada);
• secar taponando con una compresa estéril;
• recubrir con compresas estériles una herida suturada y con una gasa con parafina las
heridas abiertas, haciendo que sobresalgan algunos centímetros de la herida;
• sujetar los apósitos con esparadrapo o un vendaje.
– Heridas abiertas necróticas o infectadas:
• limpiar con polividona yodada (solución jabonosa al 7,5%, 1 volumen de solución para
4 volúmenes de cloruro sódico al 0,9% o de agua estéril), aclarar abundamente y secar
taponando con una compresa estéril; en su defecto, limpiar con cloruro sódico al 0,9% o
con agua estéril y aplicar un antiséptico (solución acuosa de polividona yodada al 10%).
• aplicar vaselina estéril y eliminar los tejidos necróticos en cada cura, hasta que la herida
quede totalmente limpia.
– Tirar el material cortante y punzante en un contenedor específico y el resto de desechos en
un recipiente previsto para tal efecto.
– Sumergir los instrumentos en un baño decontaminante lo más rápidamente posible.
– Lavarse de nuevo las manos o desinfectarlas con una solución hidro-alcohólica.
El principio continúa siendo el mismo si a falta de instrumental se utilizan guantes estériles.
Frecuencia de las curas
– Heridas suturadas y limpias: volver a curar al cabo de 5 días si la herida es indolora, inodora,
y el apósito está limpio. La decisión de cubrir o no la herida una vez esté seca dependerá del
contexto y de los hábitos locales.
– Heridas suturadas e infectadas: sacar uno o varios hilos (puntos) y eliminar el pus. Realizar
una cura al día por lo menos.
– Heridas abiertas sucias: limpiar eliminando las secreciones y cambiar el apósito a diario.
– Heridas abiertas con granulación: curar cada dos o tres días excepto si la granulación es
hipertrófica (en este caso, aplicar localmente corticoides).
10
275
Capítulo 10
Tratamiento de una herida simple
– Una herida simple es una ruptura de la continuidad cutánea limitada en profundidad al
tejido graso subcutáneo, sin afectar el tejido noble (músculo, hueso, articulación, grandes
arterias, nervios, tendones) y sin pérdida importante de sustancia.
– El tratamiento tiene por objeto asegurar la cicatrización rápida sin complicaciones
infecciosas ni secuelas. Existen algunas reglas elementales:
• tratar rápidamente todas las heridas respetando las reglas de asepsia y la cronología de
acciones iniciales: lavado-exploración-desbridamiento;
• identificar las heridas que necesitan sutura y las que no (las suturas a veces pueden
resultar nefastas o peligrosas);
• practicar de inmediato la sutura de heridas simples recientes (menos de 6 horas) y poco
contaminadas y posponer la sutura de heridas muy contaminadas y/o de más de 6 horas;
• prevenir el riesgo de infección local (abscesos) o general (gangrena gaseosa; tétanos).
Material
Instrumental (Figuras 1a a 1d)
– Normalmente basta con: una pinza de disección, un porta-agujas, unas tijeras quirúrgicas, y
una pinza de Kocher o de Pean.
– En caso de heridas profundas, pueden resultar útiles: una o dos pinzas hemostáticas,
separadores de Farabeuf y un bisturí.
El instrumental de sutura para un paciente debe embalarse y esterilizarse junto (set de sutura)
limitando así la manipulación del mismo y la falta de asepsia.
Productos consumibles
– Anestesia local: jeringuilla y aguja estériles; lidocaina al 1% (sin epinefrina)
– Guantes estériles, campos fenestrados estériles
– Hilos de sutura reabsorbentes y no reabsorbentes estériles
– Antiséptico y caja de curas
– Drenaje: lámina de caucho, crines de nylon para la fijación
Técnica
– Instalar al paciente lo más cómodamente posible, disponer de todo el material necesario y
de suficiente luz.
– Explicar al paciente la cura que se le va a practicar para conseguir su máxima cooperación.
– En el caso de niños, contar con la ayuda de un asistente para sujetarles si fuera necesario.
276
Patología médico-quirúrgica
Lavado inicial
– Usar vestimenta adecuada: guantes estériles en todos los casos, un delantal y gafas protectoras
si existe el riesgo de salpicaduras o proyecciones en el caso de heridas sangrantes.
– Proceder a lavar durante el tiempo que requiera la herida (cuanto más sucia más tiempo).
Utilizar agua y jabón ordinario o polividona yodada en solución jabonosa y aclarar.
– Utilizar un cepillo estéril si fuera necesario. Siempre es preferible un lavado a chorro que por
inmersión.
– Una herida ya infectada asociada a signos generales (fiebre, escalofríos, alteración del estado
general) puede justificar una antibioterapia por vía general por lo menos una hora antes de
empezar el lavado.
Exploración
–
–
–
–
–
–
–
–
Lavarse las manos y después usar guantes estériles.
Recubrir generosamente la herida y la piel a su alrededor con polividona yodada al 10%.
Cubrir la herida con un campo fenestrado estéril.
Poner un anestésico local (lidocaina al 1%) pinchando en los bordes de la herida y esperar
por lo menos 2 minutos a que el producto haga efecto.
Proceder con minuciosidad limpiando de la superficie hacia la parte más profunda y
explorando así la totalidad de la herida y las zonas despegadas subcutáneas. Si fuera
necesario, contar con la ayuda de un asistente.
Tener en cuenta la situación anatómica de la herida por si algún tejido noble ha sido afectado
(el examen clínico del miembro subyacente a la herida desde el punto de vista motor, sensitivo
y tendinoso resulta indispensable de cara a una posible exploración quirúrgica):
• una herida que comunica con una fractura es una fractura abierta,
• una herida próxima a una articulación puede ser una herida articular,
• una herida en la mano o el pie puede afectar los nervios y/o tendones,
• una herida próxima a una gran arteria puede ser una herida arterial, incluso si ya no
sangra.
Buscar y extraer cualquier cuerpo extraño si lo hubiese.
La exploración debe hacerse en un quirófano cuando no puede ser completa (en caso de
dolor o de hemorragia importante por ejemplo).
Desbridamiento
– El desbridamiento de una herida tiene por objeto la eliminación de todos los tejidos muertos
que favorecen la proliferación bacteriana y la infección.
– El desbridamiento es nulo o muy reducido en el caso de heridas limpias. Las heridas más
profundas, irregulares y extendidas requieren un mayor desbridamiento.
– Cortar la piel de los bordes de la herida con mucha prudencia sobre todo a nivel del rostro.
– Cortar tanto como se requiera los tejidos subcutáneos y la grasa de aspecto dudoso a fin de
dejar sólo aquellos tejidos bien irrigados.
277
10
Capítulo 10
Sutura inmediata de las heridas simples
– La sutura de una herida simple puede tener consecuencias dramáticas para el paciente si no
se cumplen las condiciones de una cicatrización sin infección.
– La decisión de suturar de inmediato sólo debe tomarse después de lavar, explorar y limpiar
suficientemente la herida y a condición que: se trate de una herida simple reciente (menos
de 6 horas) y que no presente ningún tejido muerto o contuso (puede a m plia rs e el pla z o
a 2 4 ho ra s en herid a s en la c a ra , el c uero c a bellud o , la s extremidades superiores o la
mano).
– Las mordeduras (para el tratamiento local, ver Rabia, Capítulo 8), heridas de bala, por
explosión de un proyectil o de una mina jamás deben suturarse de inmediato.
Sutura retardada de heridas simples
– Las heridas que no cumplan las condiciones anteriores no deben suturarse de inmediato.
– Tras el lavado, la exploración y el desbridamiento, aplicar un apósito simple sobre la herida
abierta.
– Cambiando el apósito cada día y eliminando los tejidos muertos se garantiza la limpieza total
de la herida.
– Al cabo de 72 horas y si no se observan signos locales de infección, la herida podrá suturarse.
Cicatrización de heridas infectadas que no pueden suturarse
Si no se cumplen las condiciones de limpieza de la herida, la cicatrización se obtendrá sin
sutura, ya sea de forma espontánea (cicatrización dirigida), o mediante un injerto cutáneo (una
vez la herida esté limpia) si la pérdida de sustancia es importante.
278
Patología médico-quirúrgica
Figura 1a
Pinza de Kocher
recta, con dientes
Figura 1b
Pinza de Kelly
curva, sin dientes
10
Figura 1c
Pequeña pinza hemostática,
curva, sin dientes
Figura 1d
Separadores de Farabeuf
Figuras 1
Instrumentos básicos
279
Capítulo 10
Figura 2a
Colocar siempre la hoja en el bisturí con un porta-agujas.
Cambiar la hoja en cada intervención.
Figura 2b
Una pinza de disección no se sostiene apoyándose en la palma de la mano,
sino que debe apoyarse entre el pulgar y el índice. Utilizar la pinza con dientes sólo para la piel.
Figura 2c
En los anillos de un porta-agujas o de unas tijeras, se introducen el pulgar
y el cuarto dedo. El índice se utiliza para estabilizar el instrumento.
Figuras 2
Cómo sostener el instrumental
280
Patología médico-quirúrgica
Figura 3a
Escisión de una herida contusa con bordes desflecados:
regularización de los bordes con un bisturí. Ser conservador en las heridas faciales.
Figura 3b
Escisión de los bordes de una aponeurosis para prevenir la necrosis.
10
Figura 3c
Escisión de un músculo contuso.
Figuras 3
Desbridamiento de una herida
Debe practicarse con mucha prudencia: extirpar los tejidos contusos
o los fragmentos desgarrados casi necróticos.
281
Capítulo 10
Figura 4a
Enrollar el hilo alrededor del porta-agujas sin olvidar en que sentido hemos girado.
Coger el otro extremo del hilo y estirarlo a través del asa para hacer el primer nudo.
Descender el nudo de forma que la herida se vaya cerrando.
Figura 4b
El segundo giro se efectúa en el otro sentido.
Para hacer una sutura son necesarios al menos 3 nudos,
alternando el sentido cada vez.
Figura 4c
En principio el primer nudo
debe ser plano.
Figura 4d
El segundo nudo se hará
en el sentido contrario.
Figuras 4
Ejercicios de nudos con pinza
282
Patología médico-quirúrgica
Figura 4e
Figura 4f
Coger el otro extremo del hilo con el porta-agujas.
Figura 4g
Primer nudo plano.
Deslizar la lazada con la mano que sujeta el cabo libre, estirando el otro extremo
con el porta-agujas. Apretar sin causar isquemia de los tejidos.
10
Figura 4h
Segundo nudo en el otro sentido.
Figura 4i
Figuras 4
Ejercicio de nudos con pinza (continuación)
283
Capítulo 10
Figura 5a
Figura 5b
Las suturas deben ser tan profundas como anchas.
Figura 5c
Figura 5d
Sutura poco profunda: los bordes de la herida se invaginan.
Figura 5e
Bordes mal encarados.
284
Figura 5f
No hacer el nudo sobre la herida.
Figuras 5
Problemas específicos
Patología médico-quirúrgica
Figura 6
Punto de ángulo
Figura 7
Cierre de la piel con puntos separados con hilo no reabsorbible
10
285
Capítulo 10
Quemaduras
Las quemaduras son traumatismos cutáneos producidos por agentes térmicos, eléctricos,
químicos o radiaciones. Conllevan siempre dolores importantes y en ocasiones pueden
comprometer el pronóstico vital y/o funcional.
Clasificación de las quemaduras
Quemaduras graves: uno o más de los parámetros siguientes:
– Superficie corporal quemada (SCQ) superior al 10% en niños y 15% en adultos
– Lesiones por inhalación (humos, aire caliente, partículas, gas tóxico, etc.)
– Trauma mayor concurrente (fractura, traumatismo de cráneo, etc.)
– Localización: rostro, manos, cuello, periné, articulaciones (puesta en juego del pronóstico
funcional)
– Quemaduras eléctricas, químicas o debidas a explosiones
– Edad < 3 años o > 60 años o pacientes de alto riesgo (p.ej. epilepsia, malnutrición)
Quemaduras benignas: SCQ inferior al 10% en niños y 15% en adultos, en ausencia de otros
factores de riesgo
Evaluación de las quemaduras
Extensión de las quemaduras
Localización
Tabla de superficie corporal en función de la edad (Lund-Browder)
Cabeza
Cuello
< 1 año
1-4 años
5-9 años
10-15 años
Adultos
2
2
2
2
2
19
17
13
10
7
Tronco ant.
13
13
13
13
13
Glúteo der.
2,5
2,5
2,5
2,5
2,5
1
1
1
1
1
Tronco post.
Glúteo izq.
Periné
Brazo der.
Brazo izq.
Antebrazo der.
Antebrazo izq.
13
2,5
4
4
3
3
13
2,5
4
4
3
3
13
2,5
4
4
3
3
13
2,5
4
4
3
3
13
2,5
4
4
3
3
Mano der.
2,5
2,5
2,5
2,5
2,5
Muslo der.
5,5
6,5
8,5
8,5
9,5
Mano izq.
Muslo izq.
Pierna der.
Pierna izq.
Pié der.
Pié izq.
286
2,5
5,5
5
5
3,5
3,5
2,5
6,5
5
5
3,5
3,5
2,5
8,5
5,5
5,5
3,5
3,5
2,5
8,5
6
6
3,5
3,5
2,5
9,5
7
7
3,5
3,5
Patología médico-quirúrgica
Esta tabla permite estimar con precisión el % de SCQ en función de la edad: p.ej. quemadura de
la cara, del tronco ant., del brazo izq. en circular y cara interna del antebrazo izq. en un niño de
2 años: 8,5 + 13 + 4 + 1,5 = 27% de SCQ.
Profundidad de las quemaduras
A parte las quemaduras de 1er grado (eritema doloroso sin flictenas) y de las quemaduras muy
profundas (3° grado, carbonización), es imposible determinar, a la llegada, la profundidad de
las quemaduras. La diferenciación es posible pasados los días D8-D10.
Sensibilidad
Color
Quemadura superficial al D8-D10
Quemadura profunda al D8-D10
Rosado, palidece al presionar
Blanca, roja, marrón o negra
No palidece al presionar
Normal o dolor
Textura
Lisa y flexible
Aspecto
Poca fibrina recubriendo
Zonas punteadas con manchas rojas
Hemorrágica al escarificar
Curación
Curación espontánea a los 5-15 días
Insensible o poco sensible
Firme o indurada
Aspecto acartonado (pergamino, cuero)
Fibrina recubriendo
Poca o ninguna hemorragia al
escarificar
• Quemaduras muy profundas: no hay
curación espontánea (tratamiento
quirúrgico obligado)
• Quemaduras intermedias: posible
curación espontánea a las 3-5 semanas,
con riesgo elevado de infección y de
secuelas permanentes
Búsqueda de signos de inhalación de humos
Disnea con tirage, broncoespamo, restos de hollín en boca y/o orificios nasales, tos húmeda,
esputos negros, voz ronca, etc.
Tratamiento de las quemaduras graves
(en el hospital)
I. Cuidados inmediatos
A la llegada
– Asegurar que las vías aéreas estén libres; oxigenoterapia de alto flujo incluso si la Sat O2 es
normal.
– Vía venosa periférica, preferiblemente en área no quemada (vía intraósea si no hay acceso
venoso).
– Ringer lactato (RL): 20 ml/kg la primera hora, incluso si el paciente está estable.
– Morfina SC: 0,2 mg/kg (los antálgicos de nivel 1 y 2 son ineficaces).
– En caso de quemaduras químicas: lavado abundante con agua durante 15 a 30 min, sin hacer
difundir el producto sobre la piel sana; no intentar de neutralizar el producto.
Una vez el paciente está estabilizado
– Retirar la ropa si no está pegada a la quemadura.
– Anamnesis de la quemadura: mecanismo, agente causal, hora, etc.
287
10
Capítulo 10
– Evaluar las quemaduras: extensión, profundidad, carbonización; quemaduras oculares o de
zonas funcionales; quemaduras circunferenciales de los miembros, del tórax y cuello. Utilizar
máscara y guantes estériles para realizar el examen.
– Búsqueda de lesiones asociadas (fracturas, etc.).
– Proteger y recalentar el paciente: sábana estéril/limpia, manta de supervivencia.
– Colocar una sonda urinaria en caso de SCQ > 15%, quemaduras por electricidad, quemaduras
de la zona génito-anal.
– Colocar una sonda nasogástrica si la SCQ es > 20% (en quirófano al hacer la cura).
– Calcular e iniciar el aporte hidroelectrolítico para las primeras 24 horas.
– Vigilancia intensiva: consciencia, pulso, presión arterial, Sat O2, frecuencia respiratoria (FR)
cada hora; temperatura y diuresis cada 4 horas.
– Exámenes complementarios: hemoglobina, grupo sanguíneo, tira reactiva urinaria.
– Preparar el paciente para la primera cura en quirófano.
Observaciones:
– En el estado inicial la quemadura no sangra: si la hemoglobina es normal o baja, buscar una
hemorragia.
– La quemadura en si misma no altera la consciencia. En caso de alteración de la consciencia,
pensar en un traumatismo de cráneo, una intoxicación, una confusión post-crítica en el
epiléptico.
– Las manifestaciones clínicas de las quemaduras eléctricas son muy variables según el tipo de
corriente. Buscar complicaciones (arritmia, rabdomiólisis, trastornos neurológicos).
II. Curas generales en las primeras 48 horas
Reanimación
Llenado vascular para corregir la hipovolemia:
Aportes hidroelectrolíticos en las primeras 48 horas en función de la edad
0-8h
8 - 24 h
Niños < 12 años
2 ml/kg x % SCQ de RL
+ aportes de base* horarios x 8 h
2 ml/kg x % SCQ de RL
+ aportes de base* horarios x 16 h
Niños ≥ 12 años y adultos
2 ml/kg x % SCQ de RL
2 ml/kg x % SCQ de RL
24 - 48 h Aportes de base* cuotidianos IV menos 40 ml/kg RL menos líquidos alimentarios
los líquidos alimentarios como leche, (no computar el agua de bebida).
papillas, sonda (no computar el agua de
bebida).
* aportes de base: RL y glucosa al 5% alternando, 4 ml/kg/h por los primeros 10 kg de peso + 2 ml/kg/h por los
siguientes 10 kg + 1 ml/kg/h por cada kg extra (para los niños > 20 kg y < 30 kg)
Observación: augmentar los aportes en 50% (3 ml/kg x % SCQ las primeras 8 horas) en caso de
inhalación o electrocución. En caso de quemadura > 50% SCQ, limitar el cálculo a 50% SCQ.
Este protocolo debe adaptarse en función de la presión arterial sistólica (PAS) y de la diuresis.
No provocar una sobrecarga volémica. Reducir los aportes si la diuresis excede el límite
superior.
288
Patología médico-quirúrgica
Objetivos de llenado vascular
Quemaduras no eléctricas
PA (mmHg)
Diuresis
Niños < 1 año
PAS ≥ 60
1 a 2 ml/kg/h
Niños 1-12 años
PAS 70 a 90 + (2 x edad)
1 a 1,5 ml/kg/h
Quemaduras
eléctricas
Niños > 12 años/ Todas las edades
adultos
PAS ≥ 100
0,5 a 1 ml/kg/h
PAS según edad
1 a 2 ml/kg/h
En caso de oliguria a pesar de una expansión volémica correctamente efectuada:
dopamina IV: 5 a 15 µg/kg/min en la bomba de infusión
o
epinefrina IV: 0,1 a 0,5 µg/kg/min en la bomba de infusión
Pasadas 48 horas, si los aportes hídricos de base por vía oral o sonda nasogástrica son
suficientes, interrumpir la perfusión.
Cuidados respiratorios
– En todos los casos: O2 prolongado con humidificación, kinesiterapia respiratoria.
– Acciones quirúrgicas de urgencia si es necesario (traqueotomía, incisiones de descarga del
tórax).
– No administrar corticoides (sin efecto sobre los edemas; favorecen la infección). No hay
tratamiento específico de las lesiones bronco-pulmonares directas.
Analgesia
Ver Tratamiento del dolor.
Nutrición
Iniciar la nutrición de forma muy precoz, a partir de la hora 8:
– Necesidades cuotidianas del adulto
• energéticas: 25 kcal/kg + 40 kcal/% SCB
• proteicas: 1,5 a 2 g/kg
– Los productos altamente calóricos (NRG5, Plumpy'nut, leche F100) son ineludibles si la SCQ
es > 20% (los alimentos naturales son insuficientes).
– Los aportes alimentarios se reparten como sigue: 50% glúcidos, 30% lípidos, 20% proteínas.
– Aumentar en 5-10 veces el aporte diario recomendado en vitaminas y oligoelementos.
– Favorecer la alimentación por vía oral o por sonda gástrica (indispensable si SCQ > 20%).
– Empezar por pequeñas cantidades el D1, aumentar progresivamente para alcanzar las
necesidades energéticas recomendadas en 3 días.
– Evaluar sistemáticamente el estado nutricional (pesar 2 veces/semana).
– Reducir los gastos energéticos: apósitos oclusivos, ambiente tibio (28-33°C), injerto precoz;
manejo del dolor, del insomnio y de la depresión.
Pacientes con riesgo de rabdomiólisis (quemaduras profundas y extensas, quemaduras por
electricidad, traumatismo de los miembros por aplastamiento)
Vigilar la aparición de mioglobulinuria: orina oscura y tiras reactivas urinarias. En caso de
mioglobulinuria, diuresis alcalina forzada durante 48 horas (20 ml de bicarbonato de sodio al
8,4% por litro de RL) para obtener una diuresis de 1 a 2 ml/kg/h. No administrar dopamina o
furosemida.
289
10
Capítulo 10
Control de la infección
El control de la infección es una preocupación constante hasta la cicatrización. La infección es
una de las complicaciones más frecuentes y más graves:
– Respetar las medidas de higiene (p.ej. uso de guantes para todo contacto cutáneo).
– Gestión rigurosa de la quemadura (renovación de los vendajes, escisión precoz).
– Separar los pacientes quemados recientemente (< 7 días) de los más antiguos (≥ 7 días).
– No dar antibioticoterapia por vía general en ausencia de infección sistémica. La infección se
define por la presencia de al menos 2 de los 4 signos siguientes: temperatura > 38,5°C o
< 36°C, taquicardia, taquipnea, aumento de glóbulos blancos en más del 100% (o disminución
significativa de los glóbulos blancos).
– En caso de infección sistémica, iniciar una antibioticoterapia probabilística:
cefazolina IV
Niños > 1 mes: 75 mg/kg/día en 3 inyecciones
Adultos: 6 g/día en 3 inyecciones
+ ciprofloxacino VO
Niños > 1 mes: 30 mg/kg/día en 2 tomas
Adultos: 1,5 g/día en 3 tomas
– Una infección local sin signos de infección sistémica precisa un tratamiento tópico con
sulfadiazina argéntica.
Otros cuidados
– Omeprazole IV desde el D1
Niños: 1 mg/kg/día en una inyección
Adultos: 40 mg/día en una inyección
– Profilaxis/vacunación antitetánica (ver Tétanos, Capítulo 7).
– Tromboprofilaxis: nadroparina SC a iniciar a las 48 a 72 horas tras la quemadura. Dosis
adaptada al riesgo elevado si SCQ > 50% y/o electrocución por alto voltaje; al riesgo
moderado si SCQ 20 a 50% y/o quemaduras de los miembros inferiores.
– Kinesiterapia desde el D1 (prevención de las retracciones), analgesia obligatoria.
– Quemaduras intencionadas (tentativa de suicidio, agresión): seguimiento psicológico
particular.
III. Curas locales
La renovación regular de los vendajesa previene la infección, reduce las perdidas térmicas y
líquidas, limita el gasto energético y alivia al paciente. Los apósitos deben ser oclusivos,
antiálgicos, permitir la movilización e impedir las retracciones.
– Principios generales
• Respetar rigurosamente las reglas de asepsia.
• Las curas precisan el empleo de morfina en el quemado no anestesiado.
• La primera cura se hace en quirófano bajo anestesia general, los siguientes en quirófano
bajo anestesia general o en la habitación bajo morfina.
– Técnica
• Al hacer la primera cura, rasurar las zonas pilosas (axilas, ingles, pubis) si las quemaduras
afectan los tejidos vecinos; el cuero cabelludo (anterior en caso de quemadura facial, por
entero en caso de quemadura en el cráneo). Cortar las uñas.
• Limpiar la quemadura con la solución jabonosa de polividona yodada (1 volumen de PVI al
7,5% + 4 volúmenes de cloruro sódico al 0,9% o agua estéril). Frotar suavemente con las
compresas, evitar producir sangrado.
a La técnica abierta « paciente quemado desnudo bajo mosquitera » y la balneoterapia son técnicas obsoletas y
no deben ser ya utilizadas.
290
Patología médico-quirúrgica
•
•
•
•
Proceder a la ablación de las flictenas con pinzas y tijeras.
Aclarar con cloruro sódico al 0,9% o agua estéril.
Secar taponando con una compresa estéril.
Aplicar sulfadiazina argéntica directamente con la mano (usar guantes estériles) sobre
toda la superficie quemada, en capa uniforme de 3-5 mm (salvo párpados y labios).
• Aplicar una capa de gasa vaselinada (Jelonet® o tul graso) utilizando una técnica de zigzag
(no circular).
• Cubrir con compresas estériles, desplegadas en velo. Nunca rodear (“ceñir”) un miembro
con una sola compresa.
• Cubrir con vendas de crepé no ceñidas.
• Elevar los miembros para evitar edema; inmovilización en extensión.
– Frecuencia: cada 48 horas sistemáticamente; cada día en presencia de sobreinfección o en
determinadas localizaciones (p.ej. periné).
– Vigilancia:
• La isquemia del miembro quemado es la principal complicación en las 48 primeras horas.
Signos de isquemia a buscar: cianosis o palidez de las extremidades, disestesias, hiperalgia,
desaparición del pulso capilar.
• Vigilancia diaria: dolor, sangrado, evolución e infección.
IV. Cuidados quirúrgicos
– Actos quirúrgicos de urgencia
• Incisiones de descarga de las quemaduras circulares de los miembros y dedos para evitar la
isquemia y del tórax o del cuello en caso de dificultad respiratoria.
• Traqueotomía en caso de obstrucción de las vías aéreas por un edema compresivo (p.ej.
quemaduras cervicofaciales profundas). La traqueotomía es posible en la zona quemada.
• Tarsorrafia en caso de quemaduras oculares o quemaduras profundas de los párpados.
• Cirugía de lesiones asociadas (fracturas, lesiones viscerales, etc.).
– Cirugía de la quemadura
• Escisión-injerto precoz de las quemaduras profundas, en quirófano bajo anestesia entre
D5 y D6: escisión de las estructuras necróticas (escaras) y recubrimiento al mismo tiempo
con auto-implantes de piel fina. Intervención con un fuerte potencial hemorrágico, no
sobrepasar el 15% de la superficie corporal en el mismo acto operatorio.
• Si la escisión-injerto precoz no es factible, recurrir a la secuencia detersión- granulacióncicatrización. La detersión se hace, espontáneamente, bajo la acción de curas con
sulfadiazina/tul graso y, si es preciso, de manera mecánica por ablación quirúrgica de los
tejidos necróticos. Se sigue de la granulación que podrá necesitar un raspado quirúrgico en
caso de granulación hipertrófica. El riesgo infeccioso es elevado y los plazos largos
(> 1 mes).
V. Tratamiento del dolor
Todas las quemaduras precisan un tratamiento antálgico. La intensidad del dolor es difícil de
prever y su evaluación regular es indispensable: utilizar una escala verbal simple (EVS) en niños
> 5 años y adultos y las escalas NFCS o FLACC en niños < 5 años (ver Dolor, Capítulo 1).
La morfina es el tratamiento de elección del dolor moderado y intenso. La aparición de
tolerancia es frecuente en pacientes quemados y se precisa aumentar las dosis. Los
tratamientos adyuvantes pueden complementar la analgesia medicamentosa (p.ej. masaje,
psicoterapia).
291
10
Capítulo 10
Revisión: Abril 2017
Dolor continuo (en reposo)
– Dolor moderado:
paracetamol VO: 60 mg/kg/día divididos en 4 tomas
+ tramadol VO: 4 a 8 mg/kg/día divididos en 4 tomas
– Dolor moderado a intenso:
paracetamol VO: 60 mg/kg/día divididos en 4 tomas
+ morfina de liberación prolongada VO: 1 a 2 mg/kg/día divididos en 2 tomas con un intervalo
de 12 horas entre cada toma. En grandes quemados, la absorción digestiva es errática las
primeras 48 horas. La morfina se usa por vía SC: 0,2 mg/kg cada 4 horas.
Dolor agudo asociado a las curas
Los antiálgicos se administran en adición al tratamiento de los dolores continuos.
– Actos importantes y quemaduras extensas: anestesia general en quirófano.
– Actos no quirúrgicos y limitados (curas, kinesiterapia dolorosa):
• Dolor leve a moderado, 60 a 90 minutos antes de los cuidados:
codeina VO o tramadol VO (ver Dolor, página 31, Capítulo 1) raramente permiten realizar el
cuidado en buenas condiciones. En caso de fracaso, utilizar la morfina.
• Dolor moderado a intenso, 60 a 90 minutos antes de los cuidados:
morfina de liberación inmediata VO: dosis inicial de 0,5 a 1 mg/kg. La posología eficaz se
sitúa habitualmente alrededor de 1 mg/kg, sin dosis máxima.
o morfina SC: dosis inicial de 0,2 a 0,5 mg/kg. La posología eficaz se sitúa habitualmente
alrededor de 0,5 mg/kg, sin dosis máxima.
Observación: estas dosis corresponden a las del adulto.
Para el paracetamol, la posología es la misma para el niño.
Para el tramadol y la codeina, las posologías son las mismas para el niño > 6 meses.
Para la morfina, las posologías son las mismas para el niño > 1 año, a dividir por 2 en
menores de 1 año, por 4 en menores de 3 meses.
– El manejo del dolor durante las curas en la cama con morfina necesita:
• Un equipo de enfermería entrenado.
• La disponibilidad de morfina oral de liberación inmediata y naloxona.
• Una vigilancia estrecha: consciencia, FR, pulso, SpO2, cada 15 min durante la primera hora
que sigue a la cura, y después la vigilancia habitual.
• La evaluación del dolor y la sedación durante el acto y una hora después.
• El material necesario para la ventilación con ambú y aspiración manual.
• Maniobras suaves en todo contacto con el paciente.
– Adaptación de las dosis de morfina para las curas siguiente:
• Si la intensidad del dolor (EVS) es 0 o 1: seguir con la misma posología.
• Si EVS ≥ 2: aumentar la posología en un 25 a 50%. Si la analgesia resulta insuficiente, la
cura se hará en quirófano bajo anestesia.
– Aprovechar la analgesia residual después de la cura para la kinesiterapia.
– Como último recurso (ausencia de morfina e imposibilidad de una anestesia general), en un
contexto asegurado (personal formado, material de reanimación, sala de vigilancia), la
administración de ketamina IM a dosis analgésica (0,5 a 1 mg/kg) permite reforzar la
asociación paracetamol + tramadol antes de proceder a la cura.
292
Patología médico-quirúrgica
Dolor crónico (en periodo de rehabilitación)
– El tratamiento es guiado por la autoevaluación regular del dolor. Se utiliza el paracetamol y
el tramadol. Pueden aparecer dolores neuropáticos (ver Dolor, página 34, Capítulo 1).
– Todos los demás dolores asociados (kinesiterapia, movilización) deben ser tratados como
dolores agudos.
Quemaduras benignas
(en consultas externas)
– Curas locales: apósitos de sulfadiazina argéntica o tul graso (excepto quemaduras
superficiales del primer grado).
– Dolor: la asociación paracetamol ± tramadol basta la mayor parte de las veces.
10
293
Capítulo 10
Abscesos
Un absceso es una acumulación de pus en los tejidos blandos, producido normalmente por el
Estafilococo aureus.
Un absceso maduro se presenta como una tumefacción roja, inflamada, dolorosa y
generalmente fluctuante al tacto, a veces fistulizada. En este estadío, la cavidad que contiene
el pus es inaccesible a los antibióticos y la cirugía es el único tratamiento posible.
Esta fase de maduración es precedida por una fase de induración, sensible al tratamiento
médico.
Tratamiento
Fase de induración
– Antibioterapia:
amoxicilina VO
Niños: 80 mg/kg/día divididos en 3 tomas
Adultos: 3000 mg/día divididos en 3 tomas
+ metronidazol VO
Niños: 30 a 50 mg/kg/día divididos en 3 tomas
Adultos: 1500 mg/día dividido en 3 tomas
o
amoxicilina/ácido clavulánico ( co-amoxiclav ) VO, únicamente si formulaciones en la
proporción 8:1 o 7:1 son disponibles. La dosis es expresada en amoxicilina:
Niños < 40 kg: 80 mg/kg/día divididos en 2 o 3 tomas
Niños ≥ 40 kg y adultos: 2500 a 3000 mg/día divididos en 3 tomas según la formulación
disponible:
• formulación 8:1 : 3000 mg/día = 2 cp a 500/62,5 mg, 3 veces/día
• formulación 7:1 : 2625 mg/día = 1 cp a 875/125 mg, 3 veces/día
– Los analgésicos deberán adaptarse al grado de dolor (ver Dolor, Capítulo 1).
– Vendaje empapado en agua tibia 2 o 3 veces al día.
Si se observa mejoría a las 48 horas: continuar con la antibioterapia durante 5 días hasta
completar los 7 días de tratamiento.
Si no se observa mejoría a las 48 horas de tratamiento bien administrado: tratar quirúrgicamente.
Fase de maduración
Drenaje quirúrgico
Material
–
–
–
–
–
–
–
Hoja y mango de bisturí esterilizados
Pinza de Kelly curva sin dientes estéril
Guantes estériles
Antiséptico
Jeringuilla de 5 ó 10 ml
Hilos de sutura no reabsorbibles
Lámina ondulada estéril
294
Patología médico-quirúrgica
Anestesia de los abscesos
A excepción del panadizo purulento, la anestesia local del absceso no suele ser viable. Puede
estar indicada la anestesia general con:
ketamina IM: 10 mg/kg
Técnica
Incisión con el bisturí (Figura 8a)
– Sostener el bisturí con los dedos pulgar y medio de la mano dominante, apoyando el índice
sobre el mango. La otra mano mantiene el absceso entre el pulgar y el índice. El borde
cortante de la hoja del bisturí debe estar en posición perpendicular al plano cutáneo.
– La incisión se hará en el eje más ancho del absceso, de un solo corte seco. Su longitud debe
ser lo bastante grande para permitir introducir un dedo.
– En la vecindad de los ejes vasculares (carótida, axilar, humeral, femoral, poplíteo) la incisión
debe efectuarse con mucha prudencia.
Exploración digital (Figura 8b)
Figura 8a
Incisión con el bisturí
– Introducir el dedo en la cavidad para destruir las adherencias que pudieran crear otras
cavidades, extraer el pus y explorar bien el absceso.
– La exploración permite también apreciar el desarrollo en profundidad del absceso y sus
vínculos con las estructuras nobles (pulsación arterial) o un eventual contacto óseo. En este
último caso, es preferible consultar con cirugía.
10
Figura 8b
Exploración de la cavidad con el dedo y destrucción de adherencias fibrosas
Lavado
Lavar abundantemente con una solución antiséptica aplicada con una jeringuilla.
295
Capítulo 10
Drenaje (Figura 8c)
Colocar una lámina de drenaje (o, en su defecto, una mecha de gasa) en el fondo de la cavidad.
Fijar la lámina a ser posible con un punto de sutura en uno de los bordes. El drenaje se irá
retirando progresivamente y se quitará definitivamente pasados de 3 a 5 días.
Figura 8c
Colocación de un drenaje fijado a la piel
Localizaciones especiales
Absceso mamario
(Figuras 9a a 9d)
– Los abscesos mamarios suelen ser superficiales y a veces pueden tener una base profunda,
mas difícil de diagnosticar y drenar.
Fase de induración: tratamiento médico
– Antibioterapia (ver indicaciones anteriores)
– Vendaje compresivo, suspender la lactancia del lado afectado, aspiración de la leche con un
saca-leches.
Fase de maduración: drenaje quirúrgico
– Incisión:
• radial para abscesos superficiales,
• periareolar para los abscesos próximos a la areola,
• submamaria para los abscesos profundos.
– Exploración suave con el dedo.
– Lavar abundantemente con una solución antiséptica aplicada con jeringuilla.
– Drenaje amplio con una lámina ondulada.
Figura 9a
Localizaciones de los abscesos en el seno
296
Figura 9b
Incisiones: radial, periareolar o submamaria
Patología médico-quirúrgica
Figura 9c
Incisión submamaria
Figura 9d
Exploración suave con el dedo,
destruyendo adherencias
Abscesos parotídeos
La incisión de estos abscesos puede lesionar el nervio facial. Por tanto, practicar una incisión
horizontal en la parte inferior del absceso.
10
Figura 10
Incisión de abscesos parotídeos
297
Capítulo 10
Piomiositis
– Infección del músculo prácticamente siempre debida al Estafilococo aureus, que afecta
preferentemente los músculos de las extremidades y del tronco. Las localizaciones son a
veces múltiples.
– En la fase inicial (induración) cuando el músculo está hinchado, caliente y doloroso, puede
intentarse resolver la infección mediante tratamiento médico. En la fase de maduración,
solamente una incisión asegurará la curación.
Tratamiento
Fase de induración
–
–
–
–
Inmovilizar el miembro.
Antibioterapia como para los otros abscesos (ver Abscesos).
Administrar los analgésicos en función del grado de dolor (ver Dolor, Capítulo 1).
Compresas embebidas en alcohol al 70% dos veces al día (hasta 3 veces/día como máximo
pues existe el peligro de provocar quemaduras en la piel).
Fase de maduración
El tratamiento es la incisión del absceso muscular siguiendo las reglas de incisión de abscesos
(ver página 295). No obstante, como el absceso muscular a menudo suele ser profundo, a
veces para localizarlo hay que practicar una punción-aspiración exploratoria con una jeringuilla
de gran calibre, que deberá llenarse de pus. A pesar de ello, esta aspiración no basta como
tratamiento único.
Material y anestesia
Los mismos que para un absceso.
Técnica
– Incisión amplia, siguiendo el eje de los miembros donde se localiza el absceso, respetando
los ejes vásculo-nerviosos; incisión de la piel, de los tejidos subcutáneos y de las aponeurosis
musculares con el bisturí (Figura 11a).
– Dilaceración de las fibras musculares con la pinza de Kelly sin dientes o con tijeras romas,
bien introducidas cerradas en el músculo para ir ascendiendo mientras se abren ligeramente
(en sentido perpendicular al de las fibras), hasta la cavidad purulenta (Figura 11b).
– Exploración y extracción del pus con el dedo, destruyendo adherencias y posibles neocavidades (Figura 11c).
– Lavado abundante con una solución antiséptica.
– Drenaje por la incisión colocando una lámina gruesa.
– Fijar la lámina con un punto de sutura en uno de los bordes de la herida y retirarla al cabo de
unos 5 días (Figura 11d).
298
Patología médico-quirúrgica
Figura 11a
Incisión amplia
Figura 11b
Disección del músculo con una pinza
de Kelly, introducida cerrada, ir ascendiendo
mientras se van abriendo ligeramente
Figura 11c
Exploración y extracción del pus con el dedo
Figura 11d
Drenaje con una lámina fijada a la piel
Figuras 11
Técnica de incisión de una miositis
Localización especial
Miositis del psoas: si la miositis se localiza a la derecha, el mismo cuadro clínico que para una
apendicitis aguda iliaca derecha. Evacuar a un hospital quirúrgico.
10
299
Capítulo 10
Úlcera de pierna
– Pérdida de tejido cutáneo, crónica, frecuente en zona tropical, por causas múltiples:
• vascular: insuficiencia veno-linfática y/o arterial,
• bacteriana: lepra, úlcera de Buruli (Mycobacterium ulcerans), úlcera fagedénica, pian,
sífilis,
• parasitaria: dracunculosa (filaria de Medina), leishmaniasis,
• metabólica: diabetes,
• traumática: a menudo es un factor que se desencadena asociado a otra causa subyacente.
– La historia de la enfermedad y un examen clínico completo (en particular neurológico, en
busca de una neuropatía periférica debida a una lepra o una diabetes) permite con
frecuencia diagnosticar la etiología.
– Toda úlcera puede complicarse con una sobreinfección loco-regional (absceso, linfangitis,
adenitis, osteomielitis, erisipela, píodermitis) o general (septicemia), un tétanos, y después
de muchos años de evolución con un cáncer cutáneo.
Tratamiento local diario
– Baño de la pierna afectada durante 10 a 15 minutos con NaDCC o cloramina y enjuagar con
agua hervida
– Eliminación de las zonas necróticas (negras) y fibrinosas (amarillentas) con ayuda de una
compresa o escisión con bisturí.
– Después aplicar:
• úlcera limpia poco supurante: polividona yodada al 10% y vaselina;
• úlcera sucia poco supurante: sulfadiazina argéntica;
• úlcera supurante: polividona yodada al 10% únicamente;
• úlceras múltiples o extendidas sin supuración: sulfadiazina argéntica (vigilar la aparición de
efectos adversos sistémicos);
• úlceras múltiples o extendidas supurantes: polividona yodada diluida (1/4 de polividona el
10% + 3/4 de NaCl al 0,9% o agua limpia) durante un minuto y aclarar con NaCl al 0,9% o
agua limpia para reducir el riesgo de reabsorción transcutánea del yodo.
– Cubrir con una vendaje seco estéril.
Tratamiento sistémico
– Tratamiento analgésico en caso de dolor: clase, posología y dosis según el pacient (ver Dolor,
Capítulo 1).
– Antibioterapia sistémica en caso de:
• Sobreinfección (ver Infecciones cutáneas bacterianas, Capítulo 4).
300
Revisión: Octubre 2016
Patología médico-quirúrgica
• Úlcera fagedénica (en estadio precoz, la antibioterapia puede resultar útil. Suele ser
ineficaz en el estadío crónico):
doxiciclina VO (excepto en niños menores de 8 años y mujeres embarazadas o lactantes)
Niños mayores de 8 años: 4 mg/kg/día en una toma
Adultos: 200 mg/día en una toma
o
mettronidazol VO
Niños: 30 mg/kg/día divididos en 3 tomas
Adultos: 1,5 g/día dividido en 3 tomas
Al cabo de 7 días de tratamiento, si la antibioterapia es eficaz, sustituir por
fenoximetilpenicilina VO en las mismas dosis (o continuar el tratamiento con doxiciclina o
metronidazol en las dosis indicadas anteriormente). La duración del tratamiento depende
de la evolución clínica.
– Tratamiento de la causa.
– Medidas complementarias:
• Elevar las piernas en caso de insuficiencia venosa y/o linfangitis.
• Prevención antitetánica si es necesaria (ver Tétanos, Capítulo 7).
• Injerto cutáneo si la úlcera es extensa, limpia, roja y plana. La escisión quirúrgica amplia de
los tejidos infectados seguida de injerto cutáneo es a menudo necesaria para lograr la
curación en el caso de la úlcera fagedénica y la úlcera de Buruli.
10
301
Capítulo 10
Infecciones necrosantes de la piel y de los
tejidos blandos
– Infecciones caracterizadas por la invasión de los tejidos blandos: piel, tejido subcutáneo,
fascia superficial o profunda, músculo. Bajo este término se agrupan la celulitis necrosante,
la fascitis necrosante, la mionecrosis, la gangrena gaseosa, etc.
– Los cuadros clínicos varían según el agente causal y el estadío de progresión. El
streptococcus del grupo A se aísla con frecuencia así como el Staphylococcus aureus, los
enterobacteriáceas, anaerobios, clostridios spp.
– El retraso en el tratamiento de una herida menor y ciertos tipos de heridas como heridas de
bala o arma blanca, fracturas abiertas o inyecciones intramusculares/circuncisiones en
condiciones no estériles, favorecen el desarrollo de una infección necrotizante. Los factores
de riesgo, en adultos son la inmunodepresión, la diabetes, la malnutrición y la edad
avanzada; en niños, la malnutrición, la varicela y la onfalitis.
– Una infección necrosante es una urgencia quirúrgica de pronóstico reservado.
Signos clínicos
– Al principio puede ser difícil diferenciar una infección necrosante de una infección no
necrosante. El aspecto inicial es una placa eritematosa, edematosa y dolorosa parecida a una
celulitis. La localización depende de la puerta de entrada.
– Incluso bajo antibioterapia, las lesiones se agravan rápidamente con aparición de signos
típicos de infección necrosante: dolor desproporcionado a las lesiones observadas, edema a
tensión, extendido más allá de la zona eritematosa, seguido de bullas hemorrágicas y
necrosis (manchas azuladas o negruzcas, frías, hipoestésicas).
– Signos tardíos: crepitación en los tejidos y olor fétido (gangrena gaseosa).
– Estas infecciones se acompañan de signos sistémicos severos: alteración de la conciencia,
hipotensión y shock.
Laboratorio
– Si están disponibles, algunas pruebas de laboratorio pueden ayudar a diagnosticar una infección
necrosante inicial: leucocitos > 15 000/mm³ o < 4000/mm³; creatinina sérica > 141 μmol/l;
glucemia > 10 mmol/l (180 mg/dl) o < 3,3 mmol/l (60 mg/dl).
– Tomar las muestras para cultivos en quirófano y hemocultivo si es posible.
Tratamiento
Un tratamiento quirúrgico inmediato con una antibioterapia IV a veces puede reducir la mortalidad
elevada. En caso de shock séptico, estabilizar al paciente antes de transferirlo a cirugía.
– Intervención quirúrgica de urgencia:
• Desbridamiento, drenaje de la herida, escisión amplia de los tejidos necróticos, amputación
rápida si es necesario.
• Nuevo examen obligatorio en la sala de cirugía por parte del cirujano 24 a 36 horas
después para evaluar la eventual progresión de la necrosis y la necesidad de una escisión
suplementaria.
302
Patología médico-quirúrgica
– Triple antibioterapia durante 10 a 14 días como mínimo, incluso más, según la evolución
clínica:
amoxicilina/ácido clavulánico (co-amoxiclav) IV lenta (3 minutos) o perfusión IV (30 minutos)a
Niños menores de 3 meses: 100 mg/kg/día divididos en 2 perfusiones
Niños ≥ 3 meses y < 40 kg: 150 mg/kg/día divididos en 3 inyecciones o perfusiones (máx. 6 g/día)
Niños ≥ 40 kg y adultos: 6 g/día divididos en 3 inyecciones o perfusiones
+
clindamicina perfusión IV (30 minutos)b
Recién nacidos de 0 a 7 días (< 2 kg): 10 mg/kg/día divididos en 2 perfusiones
Recién nacidos de 0 a 7 días (≥ 2 kg): 15 mg/kg/día divididos en 3 perfusiones
Recién nacidos de 8 días a < 1 mes (< 2 kg): 15 mg/kg/día divididos en 3 perfusiones
Recién nacidos de 8 días a < 1 mes (≥ 2 kg): 30 mg/kg/día divididos en 3 perfusiones
Niños de 1 mes y más: 40 mg/kg/día divididos en 3 perfusiones (máx. 2700 mg/día)
Adultos: 2700 mg/día divididos en 3 perfusiones
+
gentamicina IV lenta (3 minutos) o perfusión IV (30 minutos)b
Recién nacidos de 0 a 7 días (< 2 kg): 3 mg/kg/día en una inyección o perfusión
Recién nacidos de 0 a 7 días (≥ 2 kg): 5 mg/kg/día en una inyección o perfusión
Recién nacidos de 8 días a < 1 mes: 5 mg/kg/día en una inyección o perfusión
Niños de 1 mes y más y adultos: 6 mg/kg/día en una inyección o perfusión
Suspender la gentamicina tras 48 horas si no hay extensión de la necrosis en la revisión
programada (second look) o si el cultivo no muestra Pseudomonas aeruginosa.
– Otros tratamientos:
• Tratamiento antitrombótico;
• Tratamiento del dolor (ver Dolor, Capítulo 1);
• Soporte nutricional precoz.
10
a Cada dosis de amoxicilina/ácido clavulánico se diluye en 5 ml/kg de cloruro sódico al 0,9% en los niños de
menos de 20 kg y en 100 ml de cloruro sódico al 0,9% en los niños de 20 kg y más y en los adultos. No diluir en
glucosa.
b Cada dosis de clindamicina o de gentamicina se diluye en 5 ml/kg de cloruro sódico al 0,9% o de glucosa al 5%
en los niños de menos de 20 kg y en 100 ml de cloruro sódico al 0,9% o de glucosa al 5% en los niños de 20 kg y
más y en los adultos.
303
Capítulo 10
Mordeduras y picaduras venenosas
Mordeduras de serpientes y envenenamiento
– En un 50% de los casos, ningún veneno se inocula a través de una mordedura de serpiente.
En caso de inoculación de veneno, la gravedad del envenenamiento varía según la especie, la
cantidad de veneno inoculado, la localización (las mordeduras en la cabeza y el cuello son las
más peligrosas), el peso, el estado general y la edad del individuo afectado (más grave en los
niños).
– Es poco frecuente identificar la serpiente causante de la mordedura. La observación del
paciente permite sin embargo orientar el diagnóstico y la conducta a seguir. Se distinguen
dos grandes síndromes de envenenamiento:
• los trastornos neurológicos que evolucionan hacia una parálisis de los músculos respiratorios
y un coma son signos de un envenenamiento por un elápido (cobra, mamba, etc.);
• las lesiones locales extendidas (dolores intensos, síndrome inflamatorio con edema
seguido de necrosis) y anomalías de la coagulación son signos de un envenenamiento por
un vipérido o un crotálido (serpiente de cascabel).
Los signos clínicos y la conducta a seguir en caso de mordedura y en caso de envenenamiento se describen en la página siguiente.
– El diagnóstico precoz y la vigilancia de las anomalías de la coagulación se basan en la medida
del tiempo de coagulación en tubo seco, a la llegada del paciente y cada 4 a 6 horas el primer
día.
Extraer de 2 a 5 ml de sangre, esperar 30 minutos y examinar el tubo:
• Coagulación completa: no síndrome hemorrágico
• Coagulación incompleta o ausencia de coagulación: síndrome hemorrágicoa
Si existen anomalías de la coagulación, continuar la vigilancia una vez al día durante los días
siguientes, hasta la normalización.
– El tratamiento etiológico se basa en la administración de suero antiveneno únicamente si
existen signos clínicos de envenenamiento o anomalías de la coagulación.
Los sueros son eficaces pero raramente disponibles (informarse localmente de su
disponibilidad) y difíciles de conservar. La administración debe hacerse lo antes posible, en
perfusión (en cloruro de sodio al 0,9%) para los sueros poco purificados o por vía IV directa
lenta en caso de envenenamiento grave, a condición de utilizar un suero correctamente
purificado. Volver a poner más suero a las 4 ó 6 horas si los síntomas persisten.
En todos los casos, prever la posibilidad de una reacción anafiláctica que, a pesar de
su gravedad potencial (shock), en general es más fácil de controlar que una anomalía
de la coagulación o una afección neurológica grave.
– Los pacientes asintomáticos (mordedura sin signos de envenenamiento y sin anomalías de la
coagulación), permanecerán bajo vigilancia médica por lo menos 12 horas (preferentemente
24 horas).
a Existe un intervalo a veces considerable entre la desaparición de los factores de coagulación (< 30 min después
de la mordedura) y los primeros sangrados (a parte del sangrado en el punto de la mordedura y/o la aparición
de flictenas sero-sangrantes) que pueden manifestarse hasta 3 días después de la mordedura. En el sentido
contrario, la detención de sangrado precede la normalización biológica de la coagulación.
304
Patología médico-quirúrgica
Signos clínicos y conducta a seguir
Tiempo
trascurrido
después d
la mordedura
0
10-30
minutos
Agresores
posibles
Signos clínicos
Mordedura
Huellas de dientes o
colmillos
Dolor en el sitio de la
mordedura
Hipotensión, miosis,
salivación y sudoración
excesiva, disnea, disfagia.
Parestesia local, paresia
?
30 minutos48 horas
6 horas
o más
Síndrome cobráico: ptosis
palpebral bilateral, trismus,
parálisis respiratoria
Shock
Síndrome hemorrágico,
epistaxis, púrpura,
hemólisis o CIVD
Shock
Ausencia de signos de
envenenamiento y de
anomalias de la coagulation
(serpiente no venenosa o
mordedura sin inoculación
de veneno)
Necrosis
Reposo absoluto, colocar una tablilla para
inmovilizar el miembro y ralentizar la
difusión del venenoa.
Limpieza de la herida.
Profilaxis antitetánica (Tétanos, Capítulo 7).
Buscar signos de envenenamiento. En el
dispensario, preparar la evacuación a un
centro de referencia.
Envenenamiento
Síndrome inflamatorio:
dolor intenso, edema
regional extenso
30 minutos5 horas
Conducta a seguir
Elápidos
Vía venosa periférica.
Suero antiveneno IV lo antes posible.
Vipéridos Vía venosa periférica.
Crotálidos Suero antiveneno IV lo antes posible.
Antalgicosb.
Anti-inflamatorio VOb o IV.
Elápidos
Intubación y ventilación asistida.
Ver Estado de shock, Capítulo 1.
Vipéridos Vigilancia de anomalias de la coagulación
Crotálidos en tubo seco.
Transfusión de sangre fresca en caso de
anemia masiva.
Ver Estado de shock, Capítulo 1.
?
Tranquilizar al paciente.
Enviar a casa al cabo de 12 horas.
Vaciar las flictenas, detersión; cura (no
oclusiva) diaria.
Tratamiento quirúrgico de la necrosis, según
su extensión, y después de estabilizar la
lesión (15 días como mínimo).
a Los torniquetes, las incisiones-succiones y la cauterización son inútiles e incluso peligrosas.
b No utilizar ácido acetilsalicílico (aspirina).
– Únicamente en caso de infección patente: drenage en caso de absceso; amoxicilina/ácido
clavulánico (co-amoxiclav) durante 7 a 10 días en caso de celulitis.
Las infecciones son relativamente raras y sobretodo ligadas a los tratamientos tradicionales
o a una infección nosocomial después de una cirugía inútil o demasiado temprana.
305
10
Capítulo 10
Picaduras de escorpiones y envenenamiento
– Se traduce en la mayoría de los casos en signos locales: dolor, edema, eritema. El
tratamiento se limita a reposo absoluto, limpieza de la herida, administración de un
analségico VO y profilaxis antitetánica (ver Tétanos, Capítulo 7). En caso de dolor importante,
anestesia local (lidocaína al 1%) en infiltración alrededor de la picadura. Observación durante
12 horas.
– Aparecen signos generales en caso de envenenamiento grave: hipertensión, salivación y
sudoración excesiva, hipertermia, vómitos, diarrea, dolores musculares, dificultades
respiratorias, convulsiones, y raramente shock.
– Tratamiento etiológico:
La utilización de suero antiveneno resulta controvertida (poco eficaz en la mayoría de los
casos, mala tolerancia debido a una purificación insuficiente).
En la práctica, en los países donde los envenenamientos por escorpiones son graves
(Magreb, Oriente Medio, América central y Amazonia), informarse de la disponibilidad de
sueros y actuar de acuerdo con las recomendaciones nacionales.
A título indicativo, los criterios de administración son la gravedad del envenenamiento, la
edad del paciente (más severa en niños) y el tiempo transcurrido desde la picadura: no debe
pasar de las 2 a 3 horas. Más allá de este tiempo, el beneficio del suero anti-escorpión es
menor que el riesgo de provocar un shock anafiláctico (contrariamente al envenenamiento
por serpientes).
– Tratamiento sintomático:
• En caso de vómitos, diarrea, sudoración excesiva: prevención de la deshidratación (sales
de rehidratación oral), en particular en los niños.
• En caso de dolores musculares: gluconato de calcio al 10% IV lento (niños: 5 ml/inyección,
adultos: 10 ml/inyección, a administrar en 10 a 20 minutos).
• En caso de convulsiones: el diazepam debe utilizarse con precaución, el riesgo de
depresión respiratoria es mayor en pacientes envenenados (ver Convulsiones, Capítulo 1).
Mordeduras de arañas y envenenamiento
– El tratamiento se limita en general a reposo absoluto, limpieza de la herida, administración
de un analségico VO y profilaxis antitetánica (ver Tétanos, Capítulo 7).
– Los envenenamientos graves son poco frecuentes. Se distinguen sobre todo dos grandes
síndromes:
• Neurológico (viuda negra): dolores musculares intensos, taquicardia, hipertensión,
nauseas, vómitos, cefaleas, sudoración excesiva. Los signos evolucionan durante unas
24 horas y se resuelven espontáneamente en algunos días.
• Necrótico (araña reclusa): lesiones tisulares locales, posible necrosis y ulceración; signos
generales leves (fiebre, escalofríos, malestar y vómitos) que suelen resolverse a los pocos
días. A veces, hemólisis que puede poner en juego el pronóstico vital.
Además de las medidas generales citadas anteriormente, utilizar el gluconato de calcio al 10%
IV lento (niños: 5 ml/inyección; adultos: 10 ml/inyección, a administrar en 10 a 20 minutos)
en caso de espasmos musculares.
La incisión y el desbridamiento de las necrosis está desaconsejada (inútil, puede entorpecer
la curación).
306
Patología médico-quirúrgica
Picaduras de himenópteros (abejas, avispas, abejorros)
– Cuidados locales: extracción del aguijón (abeja), limpieza con agua y jabón, loción de
calamina si hay prurito.
– Analgésicos si fuera necesario (paracetamol VO).
– En caso de reacción anafiláctica:
epinefrina (adrenalina) IM
Utilizar la solución de epinefrina no diluida (1 mg/ml) y una jeringa de 1 ml graduada en 100
en niños:
Niños menores de 6 años:
0,15 ml
Niños de 6 a 12 años:
0,3 ml
Niños mayores de 12 años y adultos: 0,5 ml
En el niño, si no se dispone de jeringa de 1 ml, utilizar una solución diluida al 0,1 mg de
epinefrina por ml (1 mg de epinefrina en 9 ml de cloruro de sodio al 0,9%):
Niños menores de 6 años:
1,5 ml
Niños de 6 a 12 años:
3 ml
En ausencia de mejoría, repetir la inyección a los 5 minutos.
Colocar una vía venosa y utilizar la epinefrina IV (para las dosis, ver Shock anafiláctico, página 17,
Capítulo 1) en caso de colapso circulatorio o si no hay respuesta al tratamiento IM.
10
307
Capítulo 10
Infecciones dentarias
Síndrome que expresa la complicación secundaria de una afección de la pulpa dentaria. La
gravedad y el tratamiento correspondiente de las infecciones de origen dentario dependen de
su forma evolutiva: localización en el diente causal, extendida a otras regiones anatómicas
circundantes o en conjunto difusa y galopante.
Signos clínicos y tratamiento
Infección localizada en el diente y su contorno (absceso dentario agudo)
– Dolor intenso y continuo.
– Examen: tumefacción limitada al diente causal. Supuración posible por el canal pulpar o por
el ligamento periodontal (con movilidad del diente) o a través de la fistulización de la encía.
Sin signos generales ni de extensión local.
– Tratamiento:
• El tratamiento es únicamente quirúrgico (el foco infeccioso es inaccesible a los
antibióticos): desinfección del canal pulpar si es posible o extracción del diente.
• Dolor: paracetamol o ibuprofeno VO (ver Dolor, Capítulo 1).
Infección extendida a las regiones anatómicas circundantes (absceso dento-óseo agudo)
Extensión local de un absceso dentario agudo con complicaciones celulares u óseas.
– Tumefacción inflamatoria dolorosa de las encías y de las mejillas (fluxión dentaria) Evolución
hacia el absceso caliente maduro: dolor intenso, trismos más acentuados cuanto más posterior
sea el diente, presencia de signos generales (fiebre, astenia, adenopatías cervicales).
– En caso de celulitis aguda gangrenada (crepitación al tacto), tratar como una infección difusa
cérvico-facial (página siguiente).
– Tratamiento:
• Primero quirúrgico: incisión-drenaje de la colección purulenta o extracción del diente.
• Después antibioterapia durante 5 días tras la intervención dentaria: amoxicilina VO
Niños: 50 mg/kg/día divididos en 2 tomas
Adultos: 2 g/día divididos en 2 tomas
Observaciones:
Si la intervención dentaria debe posponerse (inflamación que impida la anestesia local,
trismos demasiado importantes), empezar por la antibioterapia pero practicar la
intervención durante los días siguientes.
Si no se observa mejoría al cabo de 48-72 horas después de la intervención dentaria, no
cambiar la antibioterapia si no intervenir de nuevo.
• Dolor: paracetamol o ibuprofeno VO (ver Dolor, Capítulo 1).
Infecciones difusas cérvico-faciales
– Celulitis extremadamente grave, con necrosis del tejido cervical o facial galopante asociada a
signos de septicemia.
– Tratamiento:
• hospitalización en cuidados intensivos.
• antibioterapia masiva (ver Infecciones necrosantes de la piel y de los tejidos blandos).
• extracción dental.
308
Capítulo 11:
Trastornos psíquicos en el adulto
Ansiedad .......................................................................................................................311
Insomnio.......................................................................................................................312
Agitación.......................................................................................................................313
Estado confusional .......................................................................................................314
Síndromes post-traumáticos ........................................................................................315
Depresión .....................................................................................................................316
Trastornos psicóticos....................................................................................................319
Acceso delirante agudo .........................................................................................319
Psicosis crónicas ....................................................................................................319
Trastornos bipolares..............................................................................................321
11
Ansiedad
Trastornos psíquicos en el adulto
Un paciente ansioso presenta a un tiempo trastornos:
– psíquicos: inquietud pertinaz, p.ej. miedo a padecer una enfermedad grave, miedo sin objeto
definido, fobias;
– del comportamiento: nerviosismo, conductas de evitación;
– somáticos: p.ej., boca seca, « nudo en la garganta », quejas inespecíficas (sensación de
malestar general, oleadas de calor o escalofríos, dolores difusos, etc.).
Los trastornos ansiosos son frecuentes en las depresiones, los síndromes post-traumáticos y las
psicosis. Pueden presentarse también aislados, sin otros trastornos psíquicos asociados. Con
frecuencia, los trastornos ansiosos sobrevienen en el periodo inmediatamente posterior a un
acontecimiento vital difícil.
Conducta a seguir
Tratar de determinar el origen de la ansiedad y tranquilizar al paciente. Si es necesario, utilizar
técnicas simples de relajación para reducir los síntomasa.
Si el paciente desarrolla síntomas más marcados (p.ej., taquicardia, sensación de ahogo, miedo
a morir o « a volverse loco », agitación o por el contrario postración), puede ser necesario
utilizar diazepam: 5 a 10 mg VO o 10 mg IM, a repetir eventualmente al cabo de una hora.
Un estado ansioso severo puede justificar un tratamiento corto2 b (1 a 2 semanas) con
diazepam VO: 5 a 10 mg/día divididos en 2 tomas; reduciendo la dosis a la mitad en los últimos
días antes de suspender el tratamiento.
Si la ansiedad reaparece al suspender el tratamiento, no reanude el diazepam.
El haloperidol VO en tratamiento de corta duración a muy bajas dosis (1 mg/día dividido en
2 tomas durante 2 a 4 semanas max.) puede ser utilizado por sus propiedades anxioloticas si la
continuación de un tratamiento es justificada. Sin embargo, antes de prescribir haloperidol, se
debe tener en cuenta la posibilidad de una depresión o de un síndrome post-traumático (ver
Síndromes post-traumáticos y Depresión).
En caso de trastorno de ansiedad generalizada (persistente), es preferible utilizar un
antidepresivo ansiolítico (paroxetina VO: 10 a 20 mg/día como máximo, en una toma por la
noche), a seguir durante 2 a 3 meses tras la desaparición de los trastornos, con una supresión
progresiva en 2 semanas.
En caso de crisis recurrentes (ataques de pánico), puede prescribirse la clomipramina VO para
prevenir las recidivas: 25 mg/día en una toma a aumentar progresivamente hasta 75 mg/día en
una toma. Se continua durante 2 a 3 meses tras la desaparición de los trastornos con una
supresión progresiva (3 a 4 semanas), vigilando la reaparición de los síntomas.
11
a Por ejemplo, en caso de polipnea, utilizar una técnica de regulación del ritmo respiratorio: instalar al paciente
en una posición confortable, ojos cerrados. Ayudarle a concentrarse en su respiración para que se haga más
calmada y regular, con ciclos respiratorios en tres tiempos: inspiración (contar hasta 3), espiración (idem) pausa
(idem).
b El tratamiento debe ser corto porque las benzodiazepinas pueden provocar problemas de dependencia y
tolerancia.
311
Capítulo 11
Insomnio
Las quejas pueden ser: dificultades en iniciar el sueño, despertar precoz, sueño interrumpido,
pesadillas, fatiga diurna.
Conducta a seguir
Si el insomnio está ligado a un problema somático, tratar la causa (p.ej. tratamiento antálgico
en caso de dolor).
Si el insomnio está ligado al consumo de tóxicos (alcohol/drogas) o a un tratamiento
medicamentosoa, la conducta a seguir depende del producto responsable.
Si el insomnio está ligado a un suceso vital particular (un duelo p.ej.), puede prescribirse un
tratamiento corto con intención sedativa para aliviar al paciente (prometazina VO: 25 mg por la
noche durante 8 a 10 días) en un primer periodo.
Si el insomnio persiste, re-evaluar al paciente. El insomnio es un síntoma frecuente en las
depresiones (Depresión), los estados de estrés postraumático (Síndromes post-traumáticos) y
los estados ansiosos (Ansiedad). En estos casos, el tratamiento es el de la causa subyacente.
a Los medicamentos conocidos por comportar trastornos del sueño son principalmente: corticoides,
betabloqueantes, levodopa/carbidopa, levotiroxina (en caso de sobredosificación), fenitoina, fluoxetina,
clomipramina.
312
Agitación
Trastornos psíquicos en el adulto
Los pacientes que presentan trastornos ansiosos, psicóticos, confusionales o de la personalidad
pueden tener fases de agitación psicomotriz.
La agitación también es frecuente en las intoxicaciones agudas (alcohol/drogas) y los
síndromes de abstinencia (delirium tremens, interrupción brutal de un tratamiento
antidepresivo p.ej.).
Puede acompañarse de comportamientos de oposición, huida o violencia.
Conducta a seguir
Es preferible ser dos al realizar la evaluación clínica, con calma; con o sin las personas del
entorno, según la situación.
Puede ser necesario administrar 10 mg de diazepam VO para reducir la agitación y realizar el
examen clínico.
Ante un paciente violento, peligroso, se impone de entrada la sedación: 10 mg de diazepam IM
a repetir tras 30 a 60 minutos si es preciso.
La contención física en ocasiones es indispensable pero debe dejarse como una medida de
excepción, temporal, siempre asociada a una medicación sedante y a una vigilancia estrecha.
Determinar si el paciente está confuso o no; buscar una causa subyacente, p.ej. neurológica,
metabólica, etc. (ver Estado confusional). El manejo depende después de la causa subyacente.
Si la agitación se asocia a trastornos ansiosos, ver Ansiedad; a trastornos psicóticos, ver
Trastornos psicóticos.
En un paciente alcohólico, es posible un síndrome de abstinencia en las 6 a 24 horas tras el
abandono del alcohol. En la fase precoz (pre-delirium tremens), el síndrome asocia irritabilidad,
sensación de malestar general, sudoración profusa, temblor. Pensar en ello en caso de
pacientes en los que la hospitalización aboca a una abstinencia súbita.
En un estadio más avanzado (delirium tremens), la agitación se acompaña de fiebre, confusión
mental, y alucinaciones visuales (zoonopsias).
El pre-DT puede prevenirse o tratarse administrando: diazepam VO, 40 mg/día divididos en
4 tomas cada 6 horas durante 1 a 3 días y después, reducir hasta suspenderlo por completo al
séptimo día + hidratación por vía oral (3 litros de agua/día) + tiamina IM (100 mg/día durante al
menos 3 días).
En pacientes en postoperatorio especialmente, preferir al principio la vía parenteral: diazepam IV
lenta, 5 a 10 mg 4 veces/día (para las precauciones, ver delirium tremens como abajo)
+ hidratación IV (2 a 4 litros de cloruro sódico al 0,9% en 24 horas) + tiamina IM como más arriba.
En caso de delirium tremens (DT):
– Situar al paciente en cuidados intensivos.
– Administrar diazepam IV, 10 a 20 mg 4 a 6 veces/día, bajo estrecha vigilancia, con material
para ventilar al paciente al alcance de la mano. El objetivo es obtener una ligera sedación sin
provocar depresión respiratoria. Las dosis y la duración del tratamiento se adaptan en
función de la evolución clínica.
– Añadir clorpromazina IM si es preciso: 25 a 50 mg 1 a 3 veces/día.
– Hidratar por vía IV: 2 a 4 litros de cloruro sódico al 0,9% en 24 horas.
– Administrar tiamina IM: 100 mg/día durante al menos 3 días.
– Vigilar los signos vitales y la glicemia.
313
11
Capítulo 11
Estado confusional
El cuadro clínico asocia:
– desorientación témporo-espacial;
– alteración del nivel de conciencia;
– dificultad de concentración;
– disminución de la memoria.
Estos trastornos de instauración rápido (habitualmente en horas o días), tienden a fluctuar a lo
largo del día.
Un estado de agitación, ideas delirantes, trastornos del comportamiento o alucinaciones (sobre
todo visuales) pueden complicar el cuadro.
La confusión mental deriva prácticamente siempre de una causa orgánica:
– Infecciosa: meningitis, paludismo severo, encefalitis, septicemia, sífilis, sida, etc.
– Metabólica: hiper/hipoglicemia, trastornos electrolíticos, avitaminosis PP o B1, etc.
– Endocrina: problemas de la tiroides
– Neurológica: epilepsia, hipertensión intracraneal, traumatismo craneal, hemorragia
meníngea, tumor cerebral, etc.
Pensar también en una causa yatrógena (pacientes tratados con corticoides, analgésicos
opioides, psicotrópicos, etc.) o al consumo de tóxicos (alcohol o drogas) o a la interrupción de
estas sustancias (ver delirium tremens, página anterior).
Conducta a seguir
Un estado confusional impone una hospitalización. El tratamiento es el de la causa subyacente.
314
Síndromes post-traumáticos
Trastornos psíquicos en el adulto
Un suceso es “traumático” cuando una persona se encuentra confrontada directamente con la
muerte, sea porque es testigo de violencias que acarrean la muerte o heridas graves, sea
porque ha creído que iba a morir o ha visto amenazada su integridad física (p.ej. violación,
tortura). Estos acontecimientos han provocado un sentimiento de impotencia y terror.
Se distinguen los trastornos inmediatos, transitorios (estupefacción, confusión, reacción de
huida, conductas automáticas, etc.) y los trastornos secundarios, duraderos, que aparecen
varias semanas o meses después del suceso: estado de estrés postraumático, frecuentemente
asociado a depresión (Depresión), estado psicótico agudo a veces (Trastornos psicóticos),
incluso en personas sin antecedentes.
Los estados de estrés postraumático (ESPT o PTSD) se caracterizan por tres tipos de reacciones
psicológicas en general asociadas:
– Síndrome de repetición traumática
El paciente describe:
• imágenes, percepciones o pensamientos ligados al trauma que se le imponen a pesar de
sus esfuerzos por evitarlos, incluso por la noche en forma de pesadillas recurrentes;
• flashbacks durante los cuales parece revivir algunos aspectos de la escena traumática.
– Comportamientos de evitación
El paciente intenta evitar:
• todo aquello que pueda asociarse al trauma (lugares, situaciones, personas);
• tener pensamientos ligados al trauma; para ello puede utilizar alcohol, drogas o
psicotropos.
– Síntomas de hipervigilancia
Estado de alerta permanente, reacción de sobresalto exagerada, ansiedad, insomnio,
dificultad de concentración. La hipervigilancia se manifiesta a veces en síntomas somáticos
(hipertensión arterial, sudores, temblores, taquicardia, cefaleas, etc.).
Las experiencias de reviviscencia son muy angustiosas y acarrean trastornos que pueden
agravarse con el tiempo: las personas se aíslan, cambian de conducta, no detentan más su rol
familiar/social, presentan dolores difusos, agotamiento psíquico.
Conducta a seguir
En el estado de estrés postraumático, las intervenciones psicológicas deben priorizarse para
reducir el sufrimiento, los síntomas invalidantes y el hándicap social que resulta.
Es importante explicar al paciente que los síntomas que padece constituyen una reacción
comprensible a un acontecimiento anormal. Las entrevistas deben ser llevadas con tacto. Hay
que invitar al paciente a hablar de su experiencia sin ahondar en las emociones de manera
demasiado activa: compete al paciente decidir hasta dónde desea llegar.
Los sîntomas asociados (ansiedad o insomnio), si persisten, pueden ser aliviados con
lratamiento sinlomâtico (diazepam) de 2 semanas mâximoa.
Si el pacienle presenta sintomalologîa severa (pensamientos obsesivos, hipervigilancia
pronunciada, etc), el tratamiento farmacolôgico de referencia es la paroxetina VO (ver Ansiedad).
a Las benzodiazepinas pueden provocar problemas de dependencia y Lolerancia. El Lraiainiemo se reserva para
casos severos y con una duraci6n limirada.
315
11
Capítulo 11
Depresión
La depresión se caracteriza por un conjunto de síntomas que evolucionan durante al menos
dos semanas de manera continuada y que acarrean una ruptura del funcionamiento habitual
del paciente.
Clásicamente, los criterios de diagnóstico son:
– Tristeza pertinaz y/o disminución del interés o del placer por las actividades habituales
Y
– Al menos cuatro signos de entre los siguientes:
• Pérdida importante del apetito o de peso
• Insomnio, particularmente despertar precoz (más raramente hipersomnia)
• Agitación o enlentecimiento psicomotores
• Fatiga importante, dificultad para llevar a cabo las tareas cotidianas
• Disminución de la capacidad para tomar decisiones o concentrarse
• Sentimiento de culpabilidad, de inutilidad, pérdida de confianza o de autoestima
• Sentimiento de desesperanza
• Ideación de muerte, ideación suicida, tentativa de suicidio
De todas maneras, la presentación clínica de una depresión puede diferir de una cultura a
otraa. El paciente puede, por ejemplo, expresar quejas somáticas antes que dolor moral. Una
depresión puede también manifestarse como un trastorno psicótico agudo en un contexto
cultural dado.
Conducta a seguir
Frente a síntomas depresivos, pensar en un problema orgánico subyacente (p.ej.
hipotiroidismo, enfermedad de Parkinson), efectos adversos de un tratamiento en curso
(corticoides, cicloserina, efavirenz, levodopa, etc.). Buscar un suceso desencadenante (p.ej.
violación, parto reciente y depresión postparto).
Los trastornos depresivos son los trastornos psíquicos más frecuentes en los pacientes con
enfermedades infecciosas crónicas graves como la infección por el VIH o la tuberculosis. Estos
no deben ser ignorados, ya que pueden acarrear un impacto negativo a la adherencia al
tratamiento.
Los síntomas depresivos son frecuentes tras una pérdida importante (duelo, exilio, etc.). En la
mayoría de los casos, ceden progresivamente gracias al soporte del entorno. La ayuda
psicológica a veces es útil.
Un tratamiento farmacológico está justificado en caso de riesgo de suicidio o de trastornos
intensos o duraderos con un impacto importante en la vida diaria del paciente o si el
seguimiento psicológico por si solo es insuficiente.
Antes de prescribir, asegurarse que el paciente puede ser tratado y seguido (soporte
psicológico, adherencia, evolución) durante por lo menos 6 meses.
a De ahí la importancia de trabajar con “informadores” - en el sentido antropológico del término - si no se está
familiarizado con la cultura considerada.
316
Trastornos psíquicos en el adulto
Priorizar los inhibidores de la recaptación de serotonina (IRS), particularmente en ancianos:
paroxetina VO: 20 mg/día en una toma por la noche
o
fluoxetina VO: 20 mg/día en una toma por la mañana; utilizar con prudencia en casos de
trastornos ansiosos severos asociados o inmovilización del paciente (heridos).
Si la depresión se acompaña de angustia importante, preferir la amitriptilina VO: empezar por
25 mg/día y aumentar gradualmente para llegar en una semana a la dosis de 75 mg/día
(150 mg/día max.).
Cuidado con los tricíclicos: la dosis efectiva está próxima de la dosis tóxica; reducir la posología
a la mitad en ancianos.
La depresión durante el embarazo es menos frecuente que durante el posparto. En las
situaciones en que la prescripción de un antidepresivo está justificada, preferir la paroxetina a
la fluoxetina si la mujer debe lactar seguidamente. Si una mujer bajo tratamiento antidepresivo
se embaraza, reevaluar la necesidad de proseguir el tratamiento. Si es preferible continuarlo,
consultar la tabla para la conducta a seguir. En el recién nacido, vigilar la aparición de signos de
impregnación o de abstinencia durante los primeros días de vida.
Tratamiento antidepresivo
(mg/día)
Fluoxetina
Semana/mes
Adultos
S1
20
S2
20
S3
20
(mg/día)
Paroxetina
M1
40
S1
S2
20
20
S3
20
M1
> 60 añod
idem
idem
Lactancia
Evitar
Utilización posible
Embarazo
40
Aumentar a M1 sólo si todavía es necesario.
Utilización posible
(mg/día)
Amitriptilina
S1
S2
50
75
100
25
25
50
75
25
S3
M1
Utilización posible;
vigilar al niño (riesgo de
somnolencia).
Utilización posible;
reducir la dosis al final del
embarazo.
Si los IRS no están disponibles o son mal tolerados, puede utilizarse también clomipramina VO:
empezar por 25 mg/día en una toma por la noche y aumentar gradualmente para alcanzar en
una semana 75 mg/día en una toma (max. 150 mg/día).
El efecto antidepresor se instala en 2 a 3 semanas. Durante este periodo, hay un riesgo de
aumento de la ansiedad y hasta de suicidio, en particular con la fluoxetina y la clomipramina.
Puede asociarse diazepam VO (5 a 10 mg/día en 2 tomas) durante las 2 primeras semanas de
tratamiento.
El paciente es revisitado por el médico cada semana durante el primer mes. No proveer al
paciente de más de una semana de tratamiento sobre todo al principio.
El riesgo de suicidio forma parte de toda depresión grave. Hablar de ello con los pacientes no
comporta riesgos de agravamiento o de paso al acto. Al contrario, las personas deprimidas
muchas veces están angustiadas y ambivalentes en relación al suicidio y aliviadas de poder
hablar de ello.
317
11
Capítulo 11
Si los trastornos mayores no ceden del todo al cabo de un mes de tratamiento a la dosis
habilualmenle eficaz, referir a un psiquiatra; si no es posible, cambiar de antidepresivob.
La interrupciôn dellratamiento debe ser progresiva (2 semanas para los IRS; 4 semanas para los
lricîdicos). Adverlir al paciente del riesgo de lrastornos ligados a la suspensiôn sûbila (muy
frecuentes con la paroxetina).
b En caso de fracaso de los IRS: si el pacienie esiâ bajo paroxeiina, reducir la posologla en 2 semanas para evitar
un sîndrome de abstinencia y esperar 2 a 4 dîas antes de introducir el amidepresivo rricîclico. Si el paciente estâ
bajo fluoxetina, intenumpirla (un sfndrome de abstlnencla es poco probable) y esperar al menos 10 a 14 dias
antes de introducir el antidepresivo tricfclico.
318
Trastornos psicóticos
Trastornos psíquicos en el adulto
Las psicosis se caracterizan por la existencia de ideas delirantes. El paciente está convencido de
cosas opuestas a la realidad, fruto de intuiciones, interpretaciones o alucinaciones sobre todo
auditivas.
El delirio se acompaña con frecuencia de trastornos de conducta, p.ej. agitación, postración,
mutismo, oposición, huida.
El manejo yace sobre el apoyo psicosocial asociado a un tratamiento antipsicótico.
Su eficacia y pronóstico dependen en gran parte de la calidad de la relación establecida con el
paciente y su familia.
Si el paciente no es peligroso ni para él mismo ni para los demás y si su entorno es capaz de
manejar los trastornos, es preferible mantenerlo en el domicilio con seguimiento ambulatorio.
El sentido dado a los trastornos psicóticos varía según el contexto culturala. Su origen puede
ser atribuido por ejemplo a un hechizo o a la intervención de los ancestros. El manejo debe
integrar estas concepciones sin oponer el tratamiento “tradicional” generalmente en curso al
tratamiento convencional propuesto.
Acceso delirante agudo
Un episodio psicótico agudo (acceso delirante) puede ser único, con un brote con frecuencia
súbito, o repetirse o señalar el inicio de una psicosis crónica. Puede sobrevenir en el inmediato
de un suceso vital (duelo, estrés agudo, traumatismo, etc.) En la psicosis puerperal, los temas
del delirio se centran en la relación madre/hijo.
Antes de prescribir un tratamiento antipsicótico, pensar en una causa orgánica subyacente (ver
Estado confusional), toma de tóxicos.
El tratamiento antipsicótico es el mismo que el de las psicosis crónicas (risperidona o
haloperidol, ver página siguiente) y dura al menos 3 meses. Tras 3 meses, si el paciente se
estabiliza, suspender el tratamiento progresivamente en 4 semanas, vigilando la reaparición
eventual de los trastornos.
En caso de ansiedad o de agitación importantes, puede, al inicio del tratamiento, añadirse
puntualmente un tratamiento ansiolítico o sedante al tratamiento antipsicótico (ver
página 321).
Psicosis crónicas
Las psicosis crónicas (esquizofrenia, psicosis paranoide, etc.) se definen por características
clínicas específicas y una instauración duradera.
En la esquizofrenia, el delirio se acompaña de disociación psíquica: el paciente parece extraño,
el discurso y el pensamiento son incoherentes, las conductas imprevisibles, la expresión de las
emociones es discordante. Estos pacientes con frecuencia están muy angustiados. Las ideas de
persecución son frecuentes.
a De ahí la importancia de trabajar con “informadores” - en el sentido antropológico del término – si no se está
familiarizado con la cultura considerada.
319
11
Capítulo 11
El tratamiento tiene por objeto reducir el sufrimiento psíquico y los síntomas invalidantes
especialmente en el plan relacional. Aporta auténticos beneficios incluso si los síntomas
crónicos persisten (tendencia al aislamiento, posibles recaídas y fases de agravamiento de los
trastornos de conducta, etc.).
El tratamiento debe seguirse durante al menos un año con reducción progresiva de las dosis.
Mantener una posología de base durante periodos más prolongados, si es necesario.
No tener la certeza de poder realizar el seguimiento durante un año o más no justifica la
abstención terapéutica. De todas maneras, es preferible no iniciar un tratamiento
farmacológico en paciente sin ningún sostén familiar/social (p.ej. pacientes errantes) si no es
que presentan trastornos graves del comportamiento.
El tratamiento se inicia siempre a dosis bajas:
risperidona VO: 2 mg divididos en 2 tomas el D1 seguido de 4 mg/día divididos en 2 tomas a
partir del D2. Si es insuficiente, aumentar 6 mg/día (8 mg/día máx.).
o
haloperidol VOb: 5 mg/día divididos en 2 tomas; si es insuficiente, 10 mg/día divididos en 2 tomas.
No sobrepasar 20 mg/día.
Tratamiento antipsicótico
(mg/día)
Risperidona
Semana/mes
Adultos
> 60 años
Lactancia
Embarazo
D1
S1-S2
4
1
2
2
S3
4a6
M1
4a6
S1
S2
5
5 a 10
5 a 15
2a4
2a4
2
2
2a5
2 a 10
5
Aumentar únicamente si necesario.
Utilización posible
(mg/día)
Haloperidol
S3
M1
Evitar; si es inevitable, administrar
menos de 5 mg/día.
Vigilar al recién nacido durante los
Vigilar al recién nacido durante los primeros días de vida si la madre ha
primeros días de vida.
recibido dosis altas durante el tercer
trimestre.
Reducir la posología a la mitad en ancianos cualquiera que sea el medicamento utilizado.
Los efectos extrapiramidales, más frecuentes con haloperidol que con la risperidona, pueden
corregirse asociando biperideno VO: 2 a 4 mg/día divididos en 2 tomas.
Las psicosis (primer episodio delirante o descompensación de una psicosis crónica) son mucho
menos frecuentes en el embarazo que en el postparto. Si una mujer ya en tratamiento
antipsicótico se embaraza, reevaluar la necesidad de proseguir el tratamiento. Si es preferible
seguir el tratamiento, consultar la tabla para la conducta a seguir. En el recién nacido, vigilar la
aparición de efectos extrapiramidales durante los primeros días de vida.
En caso de psicosis puerperal, preferir la risperidona al haloperidol si la madre lacta.
b Si está disponible, el haloperidol decanoato IM (forma de actividad prolongada) puede utilizarse en el
tratamiento a largo plazo de la psicosis, en continuación del tratamiento por vía oral (100 mg cada 4 semanas).
320
Trastornos psíquicos en el adulto
En caso de ansiedad o de agitación importantes, puede, al inicio del tratamiento, añadirse
puntualmente al tratamiento antipsicótico:
– Tratamiento ansiolítico si el paciente está angustiado:
diazepam VO: 5 a 15 mg/día divididos en 2 o 3 tomas durante algunos días
Utilizar la vía inyectable sólo en caso de ansiedad severa (diazepam IM: 10 mg, a repetir de
nuevo al cabo de 1 o 2 horas si es necesario) y después seguir con diazepam VO como más
arriba.
– Otro antipsicótico más sedante si el paciente está agitado:
clorpromazina VO: 75 a 150 mg/día divididos en 3 tomas durante algunos días
– En caso de agitación muy importante, violencia u oposición:
haloperidol IM: 5 mg + clorpromazina IM: 25 mg, a repetir de nuevo al cabo de 1 o 2 horas si
es necesario.
En estos casos, continuar el tratamiento con haloperidol VO mejor que con risperidona (y
mantener la clopromazina VO como más arriba si es necesario, durante algunos días).
Trastornos bipolares
Los trastornos bipolares se caracterizan por la alternancia de episodios maníacos y depresivosc,
espaciados en general por intervalos libres de varios meses o años.
El episodio maníaco se manifiesta por exaltación, humor eufórico, hiperactividad acompañada
de insomnio, ideas de grandeza, desaparición de las inhibiciones sociales (en particular las
sexuales).
El episodio depresivo con frecuencia es severo con un riesgo de suicidio importante.
En el plan farmacológico:
– El tratamiento del episodio maníaco se basa en la risperidona VO, empezando con una dosis
baja: 2 mg/día en una toma durante 3 a 6 semanas; la dosis se puede incrementar 1 mg cada
día si es necesario (max. 6 mg/día). La interrupción del tratamiento debe ser progresiva,
vigilando los signos de recaída.
– El tratamiento del episodio depresivo es el de la depresión (ver Depresión).
– El tratamiento de fondo de los trastornos bipolares descansa en la administración a largo
plazo de un estabilizador del humor (litio o carbamazepina).
11
c Las formas “unipolares” se caracterizan por la recurrencia de episodios depresivos.
321
Capítulo 12:
Otras patologías
Drepanocitosis..............................................................................................................325
Hipertensión arterial (HTA) ..........................................................................................331
Insuficiencia cardiaca del adulto ..................................................................................335
Bocio endémico y carencia de yodo .............................................................................338
12
Drepanocitosis
Otras patologías
– La drepanocitosis (DC) homocigota es una enfermedad hereditaria grave de la hemoglobina
(Hb). La Hb anormal (HbS) conlleva la modificación de los glóbulos rojos a falciformes, lo que
lleva a su destrucción (hemólisis), a aumento de la viscosidad sanguínea y a la oclusión de los
pequeños vasos sanguíneos (vaso-oclusión).
– La DC es frecuente en África subsahariana (1 a 3% de los nacimientos), en el continente
americano, en India y países de la cuenca mediterránea.
Signos clínicos
– Aparición de los síntomas después de la edad de 6 meses.
– Signos principales: crisis dolorosas repetidas, anemia crónica, esplenomegalia y, a menudo
en niños, retraso en el crecimiento o malnutrición.
– Las complicaciones agudas graves como accidentes cerebrovasculares, infecciones fulminantes,
síndrome torácico agudo, amenazan el pronóstico de vida.
– En poblaciones afectadas por la enfermedad, el diagnóstico se sospecha ante presencia de
signos clínicos similares en la familia.
Manifestaciones agudas severas
Crisis vaso-oclusivas dolorosas (CVO)
– En niños menores de 2 años: síndrome de mano-pie o dactilitis (tumefacción dolorosa de los
pies o de las manos).
– En niños mayores de 2 años y adultos: crisis de dolor agudo, en particular al nivel de la
espalda, tórax, abdomen (puede parecer un abdomen agudo) y miembros.
– Las CVO se manifiestan a través del comportamiento en los niños pequeños: rechazan andar,
irritabilidad, falta de apetito, llanto, gemidos al tocarlos, etc.
– Buscar una infección asociada que pueda haber desencadenado la crisis.
– En caso de dolor óseo, limitado a una sola región, que no responde a los analgésicos (o
cojera persistente en niños), con fiebre y eritema o edema, pensar en una osteomielitis.
Fiebre
Buscar en particular: neumonía, celulitis, meningitis, osteomielitis, septicemia (los pacientes
son particularmente susceptibles a las infecciones, en particular por neumococos pero también
por meningococos y Haemophilus influenzae, p.ej.); paludismo.
Anemia aguda severa
– Anemia crónica con frecuencia complicada con crisis de anemia aguda con fatiga, palidez
de conjuntivas y de las palmas de las manos, disnea, taquicardia, sincope, insuficiencia
cardíaca.
– La anemia aguda severa puede deberse a:
• Hemolisis aguda, con frecuencia asociada a un paludismo con: fiebre, orinas colúricas
(hemoglobinuria), ictericia conjuntival.
• Secuestro esplénico (retención de glóbulos rojos en el bazo), frecuente en los niños de 1 a
4 años: aumento brutal del tamaño del bazo, dolor en el hipocondrio izquierdo, trombopenia.
Puede llevar a estado de shock.
325
12
Capítulo 12
• Crisis aplásica (paro transitorio en la producción de glóbulos rojos): bazo impalpable,
ausencia de reticulocitos.
Accidente cerebrovascular agudo (ACVA)
– En la mayoría de los casos es de origen isquémico (vaso-oclusión de los vasos cerebrales). A
veces ligado a hemorragia cerebral.
– Pérdida de motricidad o afasia súbita, tan en el niño como en el adulto.
– Los signos pueden parecerse a los de la meningitis y del paludismo cerebral: cefalea,
fotofobia, vómitos, rigidez de nuca, alteración de la conciencia y signos neurológicos,
raramente, convulsiones.
Síndrome torácico agudo (STA)
– Dolor torácico, taquipnea, distrés respiratorio, hipoxia; fiebre (más frecuente en los niños);
infiltrados en la radiografía de tórax. Con frecuencia precedido de una CVO.
– Complicaciones: fallo multiorgánico (pulmón, hígado, riñón).
Priapismo
Erección dolorosa, prolongada, independiente de cualquier estímulo sexual, incluso en niños
pequeños. Riesgo de necrosis y trastornos irreversibles de la erección.
Laboratorio y pruebas complementarias
Pruebas de diagnóstico
– La electroforesis de la Hb confirma el diagnóstico, pero es raramente disponible.
– En su defecto, un test de Emmel (o test de falciformación) positivo asociado a manifestaciones
clínicas sugestivas refuerza la presunción diagnóstica.
Pruebas complementarias
Pruebas
Hemoglobina
Plaquetas
Tira urinaria
Test paludismo
Punción lumbar
Otros
(si disponible)
326
Indicaciones
• Al momento del diagnóstico y una vez/año (frecuentemente 7 a 9 g/dl).
• En caso de CVO, fiebre, anemia aguda (≤ 5 g/dl o disminución ≥ 2 g/dl de
la tasa de hemoglobina en relación con la tasa de base del paciente),
ACVA o STA.
• Seguimiento de pacientes transfundidos.
• Al momento del diagnóstico y una vez/año.
• En caso de anemia aguda (trombopenia - plaquetas ≤ 100 000/mm3 - si
secuestro esplénico).
• Buscar una infección urinaria en caso de fiebre;
• Buscar una hemoglobinuria en caso de anemia aguda severa.
En caso de CVO, fiebre, anemia aguda o ACVA.
En caso de fiebre con signos meníngeos o coma inexplicado.
• Recuento y fórmula sanguínea y reticulocitosis.
• Hemocultivo en caso de fiebre.
• Radiografía si sospecha de neumonía, osteomielitis, STA.
Otras patologías
Manejo de las manifestaciones agudas severas
Crisis vaso-oclusivas dolorosas (CVO)
– Dolor moderado (en domicilio):
• Hidratación abundante (agua, caldo, zumo, leche de coco): al menos 100 ml/kg/día en
niños y 50 ml/kg/día (2,5 a 3 litros/día) en adultos;
• Compresas calientes (aplicación de compresas frías contra-indicada);
• Analgésicos de nivel 1 (paracetamol, ibuprofeno) y 2 (tramadol);
• Si el dolor no se controla en domicilio en 24 horas, acudir a urgencias.
– Dolor intenso o fracaso del tratamiento antálgico en domicilio (en el hospital):
• Hidratación IV (Anexo 1b) y VO; vigilar una sobrecarga hídrica, suspender la hidratación IV
gradualmente después de 24 a 48 horas;
• Analgésicos de nivel 3 (morfina);
• No antibióticos en ausencia de fiebre; no transfusiones en una CVO aislada.
Para el tratamiento del dolor según la severidad, ver Dolor (Capítulo 1).
Fiebre e infecciones
– Hospitalizar:
• Todos los niños menores de 2 años;
• Los pacientes con fiebre ≥ 38,5°C en niños y ≥ 39,5°C en adultos o alteración severa del
estado generala o anemia aguda.
– Hidratación VO o IV (Anexo 1a).
– Tratar un paludismo si presente.
– Tratar una infección bacteriana según causa.
– En caso de síntomas respiratorios, tratar a un tiempo una neumonía y un STA.
– En caso de osteomielitis:
ceftriaxona IVb lenta (3 minutos) o perfusión IV (30 minutos)
Niños < 40 kg: 100 mg/kg/día divididos en 2 inyecciones o perfusiones
Niños ≥ 40 kg y adultos: 4 g/día divididos en 2 inyecciones o perfusiones
+ cloxacilina perfusión IV (60 minutos)c
Niños < 40 kg: 200 mg/kg/día divididos en 4 perfusiones
Niños ≥ 40 kg y adultos: 12 g/día divididos en 4 perfusiones
Administrar dicho tratamiento 14 días como mínimo. Si la evolución es favorable, continuar
por vía oral todavía durante 14 días con la asociación:
ciprofloxacino VO
Niños < 35 kg: 30 mg/kg/día divididos en 2 tomas
Niños ≥ 35 kg y adultos: 1 g/día dividido en 2 tomas
+ amoxicilina/ácido clavulanico VO (ver página siguiente)
– Si no se encuentra el foco de la infección:
ceftriaxona IM o IVb lenta (3 minutos) o perfusión IV (30 minutos)
Niños < 20 kg: 50 mg/kg/día en una inyección (máx. 2 g/día)
Niños ≥ 20 kg y adultos: 1 a 2 g/día en una inyección
a Compromiso severo del estado general en niños: llanto débil o gemidos, niño somnoliento y difícil de despertar,
no sonriente, mirada vacía o ansiosa, palidez o cianosis, hipotonía general.
b Para la administración en IV, el polvo de ceftriaxona se reconstituye en agua ppi únicamente. Para la
administración en perfusión, cada dosis de ceftriaxona se diluye en 5 ml/kg de cloruro sódico al 0,9% o glucosa
al 5% o en los niños menores de 20 kg y en 100 ml de cloruro sódico al 0,9% o glucosa al 5% en los niños de 20
kg y más y en los adultos.
c El polvo de cloxacilina se reconstituye en 4 ml de agua ppi. Después cada dosis de cloxacilina se diluye en 5 ml/kg
de cloruro sódico al 0,9% o glucosa al 5% o en los niños menores de 20 kg y en 100 ml de cloruro sódico al 0,9% o
glucosa al 5% en los niños de 20 kg y más y en los adultos.
327
12
Capítulo 12
Reevaluar tras 48 horas de tratamiento:
• Si el paciente mejora (afebril, capaz de beber), seguir con:
amoxicilina/ácido clavulanico (co-amoxiclav) VO durante 7 a 10 días. La dosis se expresa en
amoxicilina:
Niños < 40 kg: 80 a 100 mg/kg/día divididos en 2 o 3 tomas (utilizar las formulaciones 8:1 o
7:1 únicamented)
Niños ≥ 40 kg y adultos:
8:1: 3000 mg/día (= 2 cp de 500/62,5 mg 3 veces por día)
7:1: 2625 mg/día (= 1 cp de 875/125 mg 3 veces por día)
Los pacientes mayores de 2 años sin anemia aguda pueden continuar el tratamiento en
régimen ambulatorio. Los pacientes menores de 2 años o los pacientes con anemia aguda en
que la familia no puede asegurar el tratamiento y la vigilancia en domicilio siguen el
tratamiento VO en el hospital.
• Si el paciente no mejora, continuar la ceftriaxona hasta la desaparición de la fiebre y
entonces continuar por VO. Vigilar la aparición de aguda.
Hemólisis aguda (en el hospital)
– Tratar un paludismo si presente.
– Transfundir un concentrado de glóbulos rojose,f si Hb ≤ 5 g/dl o caída de ≥ 2 g/dl respecto al
nivel basal. El objetivo es una tasa de 9 g/dl.
• Iniciar con 10 a 15 ml/kg en 3 a 4 horas. A título indicativo, 10 ml/kg de concentrado de
glóbulos rojos remontan a Hb de 2,5 g/dl.
• Controlar la Hb. Si es necesaria una 2a transfusión, verificar la ausencia de sobrecarga hídrica.
• Controlar la Hb y las orinas (tiras) en los días siguientes. Si la hemolisis continua puede
precisarse más transfusiones.
Crisis aplásica (en el hospital)
– Tratar una infección bacteriana si asociada.
– Transfundir como en la hemolisis. Controlar la Hb cada 2 días. La aparición de reticulocitos y
el aumento progresivo de la Hb indica una evolución favorable. Asegurar el seguimiento del
paciente hasta que recupere su tasa de Hb de base.
Secuestro esplénico agudo (en el hospital)
– Tratar un shock hipovolémico si presente.
– Vigilar el tamaño del bazo.
– Transfundir si Hb ≤ 5 g/dl. El objetivo es una tasa 7-8 g/dl como máximo.
– Administrar la ceftriaxona como más arriba.
– Tras la mejoría clínica, vigilar las recidivas (controlar el tamaño del bazo).
Observación: la esplenectomía está contra-indicada (alta mortalidad operatoria).
Accidente cerebrovascular agudo (en el hospital)
– El tratamiento del AVCA de origen isquémico es la exanguinotransfusión urgente para
disminuir la concentración de HbS. Transferir a un servicio especializado capaz de realizarla y
asegurar la prevención de recidivas (programa de transfusión crónica, hidroxiurea).
– A la espera del traslado o si el traslado no es posible:
• Administrar oxígeno continuado a flujo mínimo de 5 litro/minuto o a flujo necesario para
mantener la saturación de O2 (SaO2) entre 94 y 98%.
• Tratar las convulsiones si presentes.
• Transfundir si Hb ≤ 9 g/dl. El objetivo es una tasa de 10 g/dl.
• Tras la transfusión, hidratación IV (Anexo 1a).
d 50 mg/kg/día divididos en 3 tomas si solamente se dispone de la presentación de co-amoxiclav 4:1 disponible.
e Informarse del número de transfusiones ya recibidas (riesgo de sobrecarga de hierro).
f Evitar la administración de sangre total en la medida de lo posible (riesgo de sobrecarga hídrica).
328
Otras patologías
Síndrome torácico agudo (en el hospital)
– Vigilar la SaO2 y administrar O2 como en un ACVA.
– Hidratación IV (Anexo 1a) vigilando la posible sobrecarga hídrica.
– Antibioterapia:
ceftriaxona IVg lenta (3 minutos) o perfusión IV (30 minutos) durante 7 a 10 días
Niños < 20 kg: 50 mg/kg/día en una inyección (máx. 2 g/día)
Niños ≥ 20 kg y adultos: 1 a 2 g/día en una inyección
+ azitromicina VOh durante 5 días
Niños: 10 mg/kg/día en una toma (máx. 500 mg/día)
Adultos: 500 mg al D1 y 250 mg del D2 al D5
– Transfundir si no hay respuesta a los antibióticos y Hb < 9 g/dl.
– En caso de respiración sibilante, utilizar:
salbutamol aerosol (100 microgramos/pulverización)
Niños y adultos: 2 a 4 pulverizaciones por medio de una cámara de inhalación cada 10 a
30 minutos si precisa.
– Fomentar la respiración profunda (inspirometría incentivada una vez/hora).
– Tratar el dolor (ver Dolor, Capítulo 1).
Priapismo
– Hidratación VO e IV (Anexo 1b), fomentar la micción, aplicar compresas calientes, tratar el dolor.
– Erección de más de 4 horas: considerar una transfusión y referir a cirugía.
Prevención de las complicaciones
Ciertas complicaciones se pueden prevenir mediante la educación de los pacientes/ familias,
un tratamiento preventivo y un seguimiento regular.
Educación de los pacientes (incluyendo a los niños) y familias
Conocimientos de base
• Enfermedad
• Tratamiento
• Vigilancia
Crónica, transmitida por padre y madre a un tiempo, no contagiosa.
Preventivo (página siguiente) y sintomático (dolor).
Tamaño del bazo, temperatura, Hb basal.
• Frío
• Calor fuerte
• Vestidos ceñidos
• Deshidratación
• Ejercicio intenso
• Infecciones
Taparse, evitar baños en agua fría.
Evitar salir durante las horas más calientes p.ej.
Llevar ropa suelta, sin elásticos.
Beber abundante líquido.
Practicar una actividad física moderada.
Seguir los tratamientos preventivos (incluyendo vacunaciones).
Factores precipitantes las crisis dolorosas y como prevenirlas
Principales complicaciones que requieren una consulta de emergencia
• Dolor no calmado con analgésicos después de 24 h o intenso de entrada.
• Cualquier fiebre (no tratar en domicilio).
• Síntomas respiratorios (tos, dificultad para respirar, dolor de pecho).
• Diarrea/vómitos e incapacidad para beber.
• Deshidratación (orinas oscuras, poco frecuentes).
• Anemia (conjuntivas pálidas o amarillas, palmas de las manos pálidas, aumento del tamaño del bazo).
g Para la administración en IV, el polvo de ceftriaxona se reconstituye en agua ppi únicamente. Para la
administración en perfusión, cada dosis de ceftriaxona se diluye en 5 ml/kg de cloruro sódico al 0,9% o glucosa
al 5% o en los niños menores de 20 kg y en 100 ml de cloruro sódico al 0,9% o glucosa al 5% en los niños de 20
kg y más y en los adultos.
h En ausencia de azitromicina, eritromicina VO 10 a 14 días: niños: 30 a 50 mg/kg/día divididos en 2 o 3 tomas;
adultos: 2 a 3 g/día divididos en 2 o 3 tomas
329
12
Capítulo 12
Tratamientos preventivos continuos
– Prevención de infecciones por neumococo
fenoximetilpenicilina (penicilina V) VO, hasta los 15 años (al menos los 5 años de edad)
Niños < 1 año: 125 mg/día divididos en 2 tomas
Niños 1 a < 5 años: 250 mg/día divididos en 2 tomas
Niños 5 a 15 años: 500 mg/día divididos en 2 tomas
Niños
> 5 años
Niños
< 5 años
– Administración de vacunas
Verificar que el niño ha recibido estas vacunas; si no, ponerlas al día:
• Hepatitis B, polio, DTP, sarampión, H. influenzae tipo B (3 dosis)
• Vacuna antineumocócica conjugada, VPC 13-valente, o en su defecto, VPC
7-valente (3 o 4 dosis)
• Vacuna meningocócica conjugada en zona endémica
• A 2 años de edad: vacuna antineumocócica de polisacáridos 23-valente, al
menos 8 semanas después de la última dosis de VPC 13 o 7
• Hepatitis B, polio, DT o Td según la edad, sarampión, H. influenzae tipo B
(1 dosis)
• Vacuna antineumocócica conjugada, VPC 13 o VPC 7 (3 o 4 dosis)
• Vacuna meningocócica conjugada en zona endémica
– Ayuda a la producción de glóbulos rojos
Suplemento de ácido fólico VOi de por vida
Niños < 1 año: 2,5 mg/día en una toma
Niños ≥ 1 año y adultos: 5 mg/día en una toma
– Profilaxis del paludismo (si prevalencia del paludismo ≥ 5%)
mefloquina VO
Niños de 6 meses a 5 años y > 5 kg: 5 mg base/kg una vez por semana
No utilizar la mefloquina para tratar un paludismo.
– Sostén nutricional a la salida del hospital.
Seguimiento regular de los pacientes
– En periodo « inter-crisis », a título indicativo:
• Niños menores de 5 años: cada 1 a 3 meses;
• Niños mayores de 5 años: cada 3 a 6 meses.
– Después de una crisis: como sea necesario, según la evolución clínica.
i El hierro esta contra-indicado en pacientes que reciben múltiples transfusiones. Evitar preparaciones
combinadas de hierro y ácido fólico.
330
Hipertensión arterial (HTA)
Otras patologías
– La HTA esencial en adultos se define por una presión arterial (TA) superior o igual a 160 mm Hg
para la sistólica y/o superior o igual a 90 mm Hg para la diastólica.
El aumento debe ser permanente: medir 2 veces la TA en reposo en el transcurso de
3 consultas sucesivas en un periodo de 3 meses.
Las personas con HTA esencial corren el peligro de padecer accidentes vasculares cerebrales
(AVC), insuficiencia cardiaca y renal y arteriosclerosis.
– La HTA gravídica se define por una TA superior o igual a 140 mm Hg para la sistólica o
superior o igual a 90 mm Hg para la diastólica (paciente sentado y en reposo). Puede
encontrarse aislada o asociada a una proteinuria o a edemas en los casos de pre-eclampsia.
Las mujeres con HTA gravídica están expuestas a padecer eclampsia, hematomas retroplacentarios y partos prematuros.
Tratamiento de la HTA esencial en adultos
– En aquellas personas bajo tratamientos que pudiesen inducir a una HTA (anticonceptivos
orales, hidrocortisona, antidepresivos del tipo IMAO, AINE, etc.), éstos deberán ser
suspendidos o reemplazados.
– De no ser así, empezar por tomar medidas higiénico-dietéticas: reducción de los aportes de
sal, de la sobrecarga ponderal si fuese necesario, ejercicio físico regular.
– Si a pesar de estas medidas, los valores tensionales superan de forma constante los
160/100 mm Hg (o 140/80 mm Hg en pacientes diabéticos o que han padecido un AVC), se
puede asociar un tratamiento antihipertensivo.
– Empezar por una monoterapia. La posología óptima dependerá de cada paciente;
administrar la mitad de la dosis inicial en ancianos.
– Las tres clases de antihipertensivos preferentemente utilizadosa son los diuréticos tiazídicos,
los beta-bloqueantes y los inhibidores de la enzima de conversión. A título indicativo:
Indicaciones
Tratamiento recomendado de primera línea
HTA no complicada
diurético tiazídico o beta-bloqueante
Pacientes diabéticos
inhibidores de la enzima de conversión (IECA) o beta-bloqueante
Pacientes de + de 65 años
HTA complicada:
diurético tiazídico
Tras un AVC
diurético tiazídico
En caso de insuficiencia cardiaca
IECA
Tras un infarto de miocardio
En caso de insuficiencia renal
beta-bloqueante
IECA
– El tratamiento debe ser tomado con regularidad. Pueden darse reacciones adversas cuando los
beta-bloqueantes se suprimen de forma repentina (malestar, angina de pecho)b. No prescribir
el tratamiento a menos que el paciente pueda ser supervisado regularmente por un médico.
a Los diuréticos, los beta-bloqueantes y los IECA han probado su capacidad de prevenir las complicaciones asociadas
a la HTA. Son preferibles a otros antihipetensivos, sobre todo a los antagonistas del calcio (nifedipino).
b Además, la interrupción repentina de los antihipertensivos centrales (ej: metildopa, clonidina) expone al paciente
a un efecto rebote.
331
12
Capítulo 12
El objetivo es bajar la TA por debajo de 160/90 mm Hg (o 140/80 en el caso de personas
diabéticas), procurando evitar al máximo reacciones adversas.
Para una HTA no complicada:
• Empezar por un diurético tiazídico: hidroclorotiazida VO, 25 a 50 mg/día en una toma.
• En caso de intolerancia o si no se observa mejora tras 4 semanas de haber iniciado el
tratamiento: verificar la adherencia y en ausencia de contraindicaciones (asma,
insuficiencia cardiaca no controlada), cambiar a un beta-bloqueante: atenolol VO, 50 a
100 mg/día en una toma.
• Si aún así la mejora es poca o inexistente: volver a verificar la adherencia; prever una
biterapia (diurético tiazídico + beta-bloqueante o diurético tiazídico + IECA).
Observación: cuando el enalaprilc se utiliza en monoterapia (ver tabla de indicaciones),
empezar con 5 mg/día en una toma y ajustar la posología de forma gradual, en función de la
tensión arterial, cada 1 a 2 semanas, hasta 10 a 40 mg/día en una o 2 tomas. En personas de edad
avanzada o en tratamiento con un diurético o en caso de insuficiencia renal, empezar con
2,5 mg/día en una toma puesto que existe riesgo de hipotensión y/o de insuficiencia renal aguda.
Caso especial: tratamiento de una crisis hipertensiva
Mientras que un aumento ocasional de la TA no suele acarrear serias consecuencias, un
tratamiento demasiado agresivo, principalmente con nifedipino sublingual, puede provocar
reacciones graves (síncopes, isquemia miocárdica, cerebral o renal).
– En caso de crisis hipertensiva simple:
• Tranquilizar al paciente y situarlo en reposo.
• Si a pesar de estas medidas, los valores tensionales continúan siendo altos la
administración de furosemida VO (20 mg/día en una toma) permite en algunos casos reducir
progresivamente la TA entre las 24 a 48 horas y prevenir complicaciones posteriores.
– En caso de crisis hipertensiva complicada por un EAP:
• El objetivo no es normalizar a toda costa la TA sino tratar el EAP (ver Insuficiencia cardiaca
aguda).
• Instaurar o adaptar el tratamiento de base en cuanto la crisis esté controlada.
Tratamiento de la HTA gravídica y de la preeclampsia
Evaluar regularmente: TA, peso, aparición de edemas, proteinuria, altura uterina.
En caso de HTA gravídica aislada (sin proteinuria)
– Reposo, vigilancia, dieta normocalórica y normosódica.
– Tratamiento antihipertensivo si TA s istólica ≥ 160 mmHg o TA diastólica ≥ 110 mmHg:
metildopa VO: empezar con 500 a 750 mg/día divididos en 2 o 3 tomas durante 2 días y
aumentar la posología paulatinamente (250 mg cada 2 o 3 días), hasta llegar a la dosis usual
de 1,5 g/día. No sobrepasar los 3 g/día.
o
labetalol VO: 200 mg/día divididos en 2 tomas, aumentar la posología paulatinamente en
cantidades de 100 a 200 mg hasta llegar a la dosis usual de 400 a 800 mg/día. Si dosis diarias
superiores son necesarias, dividir en 3 tomas. No sobrepasar los 2,4 g/día.
No interrumpir el tratamiento bruscamente, reducir progresivamente las dosis.
Los diuréticos y los IECA no están indicados en el tratamiento de la HTA gravídica.
c El enalapril (10 a 40 mg/día en 1 o 2 tomas) puede ser reemplazado por el captopril (100 mg/día en 2 tomas).
332
Otras patologías
En caso de preeclampsia moderada (HTA + proteinuria)
– Reposo, vigilancia, dieta normocalórica y normosódica.
– Tratamiento antihipertensivo si TA sistólica ≥ 160 mmHg o TA diastólica ≥ 110 mmHg (como
indicado anteriormente).
– Tras las 37ª semanas, si se comprueba la existencia de retraso en el crecimiento intrauterino:
parto por vía vaginal o cesárea en función del estado del cuello. Si no se comprueba retraso
del crecimiento, provocar el parto en cuanto el estado del cuello sea favorable.
En caso de preeclampsia severa (HTA + proteinuria masiva + edemas importantes)
– Trasladar la paciente a un centro quirúrgico: parto obligatorio dentro de las primeras
24 horas por vía vaginal o cesárea en función del estado del cuello y del feto.
– En la espera del parto, vigilancia, dieta normocalórica y normosódica.
– Tratamiento antihipertensivo si TA sistólica ≥ 160 mmHg o TA diastólica ≥ 110 mmHg, como
indicado anteriormente. En caso de imposibilidad de tomar medicamentos por vía oral:
hidralazina perfusión IV:
Diluir 100 mg (5 viales de hidralazina, 5 ml) en 500 ml de cloruro de sodio al 0,9% o de
lactato de Ringer, para obtener una solución que contenga 200 microgramos/ml.
La dosis inicial es de 200 a 300 microgramos/minuto; la dosis de mantenimiento es de 50 a
150 microgramos/minuto.
Administrar aumentando gradualmente el ritmo hasta 20 gotas/minuto (máx. 30 gotas/min.);
controlar la TA cada 5 minutos.
Una vez controlada la hipertensión, disminuir el ritmo progresivamente (15 gotas/minuto,
luego 10, luego 5) hasta la suspensión de la perfusión. La interrupción brusca puede
provocar una crisis hipertensiva.
o hidralazina inyección IV lenta diluida:
Diluir 20 mg (un vial de hidralazina, 1 ml) en 9 ml de cloruro de sodio al 0,9% para obtener
una solución que contenga 2 mg/ml.
Administrar 5 mg (2,5 ml) en 2 a 4 minutos. Controlar la TA durante 20 minutos. Si la TA no
es controlada, repetir la misma dosis. Repetir si es necesario, respetando un intervalo de
20 minutos entre cada inyección, sin sobrepasar una dosis total de 20 mg.
o labetalol (ampolla de 100 mg en 20 ml, 5 mg/ml) IV lenta:
Una dosis de 20 mg (4 ml) en un minuto al menos. Controlar la TA 5 y 10 minutos después de
la inyección. Si la TA no es controlada, administrar una dosis adicional de 20 mg y controlar la
TA. Dosis adicionales de 40 mg seguidos de 80 mg pueden ser administradas cada
10 minutos mientras que la TA no es controlada. No sobrepasar una dosis total de 300 mg.
RRespetar la posología y el ritmo de a dministración. En el transcurso del tratamiento,
controlar la TA y el pulso de la madre y el ritmo cardiaco fetal. Una sobredosificación o
administración demasiado rápida puede provocar una caída brusca de la presión arterial
materna con hipoperfusión placentaria y muerte fetal.
La TA diastólica debe mantenerse siempre por encima de 90 mmHg. En caso dehipotensión,
administrar lactato de Ringer para mantener una TA diastólica ≥ 90 mmHg.
– Para disminuir el riesgo de eclampsia hasta el momento del parto:
Sulfato de magnesio (ver Convulsiones, página 23, Capítulo 1). Continuar con el sulfato de
magnesio 24 horas después del parto.
333
12
Capítulo 12
En caso de eclampsia
– Parto obligatorio dentro de las 12 horas por vía vaginal o cesárea en función del estado del
cuello y del feto.
– Tratamiento antihipertensivo si TA sistólica ≥ 160 mmHg o TA diastólica ≥ 110 mmHg, como
indicado anteriormente.
– Sulfato de magnesio (ver Convulsiones, página 23, Capítulo 1). Continuar con el sulfato de
magnesio 24 horas después del parto o de la última crisis convulsiva.
– Cuidados, hidratación, control de la diuresis (sonda fija); oxígeno ( 4 a 6 litros/minuto).
Para más informaciones, referirse a la guía MSF, Essential obstetric and newborn care.
334
Insuficiencia cardiaca del adulto
Otras patologías
La insuficiencia cardiaca se define como la incapacidad del músculo cardiaco para asegurar su
función hemodinámica normal.
La insuficiencia cardiaca izquierda (a menudo a consecuencia de una coronariopatía, una
valvulopatía y/o una hipertensión arterial) es la forma más frecuente.
Se distinguen:
– la insuficiencia cardiaca crónica de aparición insidiosa,
– la insuficiencia cardiaca aguda que pone en juego el pronóstico vital inmediato y que se
manifiesta bajo dos formas: el edema agudo de pulmón (EAP) y el shock cardiogénico.
Signos clínicos
– Insuficiencia cardiaca izquierda secundaria a fallo del ventrículo izquierdo:
• astenia y/o disnea de aparición progresiva, que se presenta inicialmente con el esfuerzo y
finalmente en reposo (acentuada por el decúbito, que impide al paciente permanecer en
posición horizontal);
• el EAP: disnea aguda, estridor laringeo, tos, expectoración espumosa, angustia, palidez,
cianosis más o menos pronunciada, pulso rápido y débil, crepitantes en los dos campos
pulmonares, ruidos apagados en el corazón a veces con ritmo de galope.
– Insuficiencia cardiaca derecha secundaria a fallo del ventrículo derecho:
• edemas en los miembros inferiores, ingurgitación de las venas yugulares, hepatomegalia,
reflujo hepato-yugular;
• ascitis en el estadío avanzado.
Raramente aislada, a menudo se trata de una complicación de la insuficiencia ventricular izquierda.
– Insuficiencia cardiaca global secundaria al fallo de los dos ventrículos:
• asociación de signos derechos e izquierdos. Los signos de la insuficiencia cardiaca derecha
a menudo aparecen en un primer plano.
Tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda (EAP y shock cardiogénico)
1er caso: TA conservada
– Instalar al paciente en posición semisentada y con las piernas colgando.
– Oxigenoterapia con máscara de oxígeno, al máximo.
– Disminuir la presión pulmonar asociando furosemida + morfina + derivado nitrado de efecto
rápido:
furosemida IV (su efecto empieza al cabo de 5 minutos y alcanza su punto más álgido a los
30 minutos):
40 a 80 mg cada dos horas en función de la evolución clínica, vigilando la TA, el pulso y la diuresis
+ morfina: según la gravedad, 3 a 5 mg IV lenta ó 5 a 10 mg SC
+ trinitrato de glicerina sublingual: 0,25 a 0,5 mg. Vigilar la TA, administrar de nuevo al cabo
de 30 minutos si fuera necesario excepto si la TA sistólica es < 100 mm Hg.
– En los casos graves, si no se dispone de ninguno de estos medicamentos, proceder a un sangrado
rápido (300 a 500 ml en 5 a 10 minutos) por la vena basílica (pliegue del codo) vigilando la TA.
2º caso: descenso en picado de la TA
Ver Shock cardiogénico, página 19, Capítulo 1.
335
12
Revisión: Enero 2017
Capítulo 12
Tratamiento de la insuficiencia cardiaca crónica
El objetivo es mejorar el pronóstico y la calidad de vida.
Medidas higiénicas y dietéticas
Reducción de los aportes de sal para limitar la retención hidrosódica, aporte normal de líquidos
(excepto en caso de anasarca: 750 ml/24 horas).
Tratamiento de la retención hidrosódica
– Como tratamiento de primera elección: furosemida VO
Si los accesos son congestivos: 40 a 120 mg/día en una toma. Cuando el acceso congestivo
está bajo control, reducir la posología a 20 mg/día en una toma.
– La posología puede aumentarse (hasta los 240 mg/día). Si estas dosis continúan siendo
insuficientes, puede añadirse hidroclorotiazida VO (25 a 50 mg/día durante algunos días).
– Si resulta ineficaz y si el paciente no padece insuficiencia renal grave, asociar a la furosemida:
espironolactona VO: 25 mg/día en una toma.
– Drenaje de los derrames pleurales por punción si los hubiese
Observación: la administración de diuréticos expone a riegos de deshidratación, de hipotensión,
de hipo o hiperpotasemia, de hiponatremia y de insuficiencia renal. La vigilancia clínica (estado
de hidratación, TA) y a ser posible la biológica (ionograma, creatininemia), debe ser regular,
sobre todo en caso de dosis elevadas o en pacientes de edad avanzada.
Tratamiento de base
– Los inhibidores del enzima conversor de la angiotensina (IECA) constituyen el tratamiento de
primera elección. Empezar por pequeñas dosis, sobre todo si la TA es baja, existe
insuficiencia renal, hiponatremia o el paciente está siendo tratado con diuréticos.
enalapril VO: 2,5 mg/día en una toma durante una semana, y después duplicar la posología
todas las semanas hasta llegar a la dosis eficaz, habitualmente en torno a los 10 a 20 mg/día en
1 o 2 tomas (máx. 40 mg/día). El aumento de la posología debe efectuarse bajo control clínico
(monitorizar la tensión arterial: la sistólica debe permanecer superior a 90 mm Hg) y biológico
(riesgo de hiperpotasemiaa y de insuficiencia renal).
En los pacientes tratados con diuréticos, reducir a ser posible la posología del diurético
cuando se introduzcan los IECA.
Si el paciente está siendo tratado con dosis elevadas de diuréticos, reducir a la mitad la
posología inicial del enalapril (riesgo de hipotensión sintomática grave).
No asociar IECA + espironolactona (riesgo de hiperpotasemia grave).
– Si el paciente se ha estabilizado con enalapril, introducir bisoprolol VO si posible: empezar
por 1,25 mg/día y aumentar, según el esquema más abajo, mientras el tratamiento sea bien
tolerado (frequencia cardiaca, tensión arterial, sintomas de empeoramiento de la
insuficiencia cardiaca).
Semanas
Semana 1
Semana 2
Semana 3
Semana 4 a 8
Semana 9 a 12
A partir de la Semana 13
Dosis cuotidiana
1,25 mg/día en una toma
2,5 mg/día en una toma
3,75 mg/día en una toma
5 mg/día en una toma
7,5 mg/día en una toma
10 mg/día en una toma (máx. 10 mg/día)
a Suele darse una hiperpotasemia moderada que no resulta inquietante mientras permanezca < 5,5 mEq/l.
336
Revisión: Enero 2017
Otras patologías
– Los digitálicos están indicados únicamente en caso de fibrilación auricular probada (ECG).
Si no hay contraindicaciones (bradicardia, trastornos del ritmo cardiaco mal identificados):
digoxina VO: 0,5 a 1 mg dividido en 3 o 4 tomas el primer día y después 0,25 mg/día en una toma
La dosis terapéutica está muy cerca de la dosis tóxica. No exceder la posología indicada y
reducirla a la mitad, o incluso a la cuarta parte (un día de cada 2) en las personas de edad
avanzada, en pacientes desnutridos o que padezcan insuficiencia renal.
– En la insuficiencia cardiaca izquierda y global, los derivados nitrados pueden ser utilizados en
caso de signos de intolerancia a los IECA (tos crónica, insuficiencia renal, hipotensión severa).
dinitrato de isosorbide VO: empezar por 10 a 15 mg/día divididos en 2 o 3 tomas y aumentar
hasta la posología eficaz, habitualmente 15 a 60 mg/día. Pueden requerirse dosis más
importantes (hasta 240 mg/día).
– Sea cual sea el tratamiento prescrito, la vigilancia debe ser regular: mejoría clínica y
tolerancia del tratamiento:
• la vigilancia clínica consiste en el control del peso, de la TA, del pulso (trastornos del ritmo)
y de la evolución de los signos (disnea, edemas, etc.);
• la vigilancia biológica se adapta en función del tratamiento.
Tratamiento etiológico
Ver Hipertensión arterial y Anemia (Capítulo 1).
Beri-beri cardiovascular o « húmedo » por carencia de vitamina B1
tiamina IM o IV
Niños: 25 a 50 mg/día durante algunos días
Adultos: 50 a 100 mg/día durante algunos días
Después sustitución por tiamina VO
Niños y adultos: 3 a 5 mg/día en una toma durante 4 a 6 semanas
Reumatismo articular agudo
– Profilaxis primaria
benzatina bencilpenicilina IM
Niños de menos de 30 kg: 600 000 UI dosis única
Niños de 30 kg y más y adultos: 1,2 MUI dosis única
– Tratamiento anti-inflamatorio
Empezar por ácido acetilsalicílico VO: 50 a 100 mg/kg/día
Si la fiebre o los signos cardiacos persisten, sustituir por un corticoide:
prednisolona VO
Niños: 1 a 2 mg/kg/día
Adultos: 60 a 120 mg/día
Continuar este tratamiento durante 2 a 3 semanas tras haberse normalizado la velocidad de
sedimentación y después disminuir las dosis progresivamente (en un periodo de dos semanas).
Para evitar una recaída, volver a tomar ácido acetilsalicílico paralelamente a la disminución
de las dosis de prednisolona. El ácido acetilsalicílico debe reiniciarse y continuar hasta
pasadas dos o tres semanas después de haber interrumpido por completo los corticoides.
– Profilaxis secundaria
El tratamiento profiláctico dura varios años (hasta la edad de 18 años, e incluso 25 en caso
de afección cardiaca; y de por vida en caso de afección valvular crónica).
benzatina bencilpenicilina IM
Niños de menos de 30 kg: 600 000 UI en una inyección cada 4 semanas
Niños de 30 kg y más y adultos: 1,2 MUI en una inyección cada 4 semanas
337
12
Revisión: Septiembre 2016
Capítulo 12
Bocio endémico y carencia de yodo
– El bocio es el aumento de volumen de la glándula tiroidea. El bocio endémico aparece en
zonas que se caracterizan por la carencia de yodo. También puede estar provocado o
agravado por el consumo regular de alimentos bociógenos (mandioca, col, nabos, mijo, etc.).
– El desarrollo del bocio es un fenómeno de adaptación: el yodo es indispensable para la
producción de las hormonas tiroideas. Una carencia de yodo provoca un déficit de su
producción por parte del tiroides que, para compensarlo, aumenta de volumen. En la
mayoría de los casos, la función tiroidea continúa siendo normal.
– Además de la aparición del bocio, en la mujer embarazada la falta de yodo tiene
repercusiones muy graves en el niño (mortalidad fetal y peri-natal, retraso en el desarrollo
del niño, cretinismo). Estos riesgos deben ser prevenidos mediante un aporte de un
suplemento de yodo en las zonas de carencia probada.
Signos clínicos
– Clasificación simplificada del bocio según la OMS:
Grupo 0: tiroides normal, no palpable o no visible
Grupo 1: tiroides palpable, no visible cuando el cuello está en posición normal
Grupo 2: tiroides perfectamente visible cuando la cabeza está en posición normal
– Complicaciones mecánicas posibles, poco frecuentes: compresión, desvío de la traquea o del
esófago.
Prevención y tratamiento
La prevención tiene por objetivo reducir las consecuencias de la carencia de yodo en el recién
nacido y el niño. El enriquecimiento de la sal con yodo es la mejor forma de prevención y
depende de un programa nacional.
Para el tratamiento curativo de los pacientes portadores de bocio y como prevención en las
zonas carenciales donde la sal no es enriquecida con yodo: aceite yodado, informarse de las
recomendaciones nacionales. A título indicativo (según la OMS):
Población
Niños de menos de 1 año
Aceite yodado
por vía oral
en una toma al año
(cápsula de 190 mg de yodo)
1 cápsula
Niños de 1 a < 6 años
2 cápsulas
Niños de 6 a 15 años
3 cápsulas
Mujeres embarazadas o lactantes o mujeres en edad reproductiva
2 cápsulas
338
Revisión: Septiembre 2016
Otras patologías
Las dosis únicas utilizadas en el tratamiento curativo y en el preventivo son las mismas. Los
grupos de riesgo son las mujeres embarazadas, las lactantes, las que están en edad
reproductiva y los niños.
El bocio desaparece en pocos meses en el caso de los niños. En los adultos la desaparición es
más lenta (a veces no desaparece nunca) aún cuando la función tiroidea se ha normalizado (en
2 semanas). La cirugía está indicada únicamente en caso de complicaciones mecánicas locales.
12
339
Anexos
1a. Aporte de necesidades basales por vía IV para 24 horas
en niños > 1 mes y adultos............................................................................................343
1b. Hiperhidratación por vía IV (1,5 x aporte de necesidades basales para 24 horas)
en niños > 1 mes y adultos............................................................................................344
2. Evaluación y tratamiento de la diarrea - El botiquín médico interinstitucional
de emergencia, Annexo 2 (OMS)...............................................................................345
3. Consejos prácticos para la redacción de certificados médicos
en caso de violencia sexual .......................................................................................352
Anexos
Anexo 1a. Aporte de necesidades basales por
vía IV para 24 horas en niños > 1 mes y adultos
Anexo 1a
Indicaciones
Mantenimiento de una hidratación normala en pacientes incapaces de beber suficientemente.
Más allá de 48 horas, es obligatorio de alimentar al paciente por boca o por sonda nasogástrica
y reducir gradualmente el aporte IV.
Este protocolo no se aplica en los pacientes quemados o quirúrgicos o con enfermedad
renal o cardiaca o cetoacidosis diabética.
Solución a administrar
El fluido de elección es el Ringer lactato-Glucosa 5% (RL-G5%). Utilizar una solución lista para el
uso. En su defecto, añadir 50 ml de G50% en 500 ml de RL o 100 ml de G50% en 1000 ml de RL.
En ausencia de RL, utilizar cloruro de sodio al 0.9%.
Para facilitar la prescripción y la administración, los volúmenes diarios y débitos en gotas por
minuto se han redondeado.
Peso
Volumen/24 horas
Ritmo* (sistema de perfusión pediátrico 1 ml = 60 gotas)
Peso
Volumen/24 horas
Ritmo*
(sistema de perfusión
pediátrico 1 ml = 60 gotas)
3 a < 4 kg
4 a < 5 kg
5 a < 6 kg
6 a < 7 kg
7 a < 8 kg
8 a < 9 kg
9 a < 11 kg
11 a < 14 kg
14 a < 16 kg
16 a < 18 kg
18 a < 20 kg
20 a < 22 kg
22 a < 26 kg
26 a < 30 kg
30 a < 35 kg
≥ 35 kg
350 ml/24 h
450 ml/24 h
550 ml/24 h
650 ml/24 h
750 ml/24 h
850 ml/24 h
950 ml/24 h
1100 ml/24 h
1200 ml/24 h
1300 ml/24 h
1400 ml/24 h
1500 ml/24 h
1600 ml/24 h
1700 ml/24 h
1800 ml/24 h
2000 ml/24 h
16 gotas/min
18 gotas/min
22 gotas/min
26 gotas/min
30 gotas/min
36 gotas/min
40 gotas/min
46 gotas/min
50 gotas/min
54 gotas/min
58 gotas/min
62 gotas/min
66 gotas/min
70 gotas/min
74 gotas/min
82 gotas/min
* Con un sistema de perfusión pediátrico ml/hora = gotas/minuto.
Ritmo
(sistema de perfusión
estándar 1 ml = 20 gotas)
20 gotas/min
22 gotas/min
24 gotas/min
26 gotas/min
28 gotas/min
Por ejemplo: 15 gotas/min = 15 ml/hora
a El aporte hídrico diario se calcula según la siguiente fórmula:
Niños 0-10 kg: 100 ml/kg por día
Niños 11-20 kg: 1000 ml + (50 ml/kg por cada kg por encima 10 kg) por día
Niños > 20 kg: 1500 ml + (20-25 ml/kg por cada kg por encima 20 kg) por día
Adultos: 2 litros por día
Anexos
343
Anexo 1b
Anexo 1b. Hiperhidratación por vía IV
(1,5 x aporte de necesidades basales para 24 horas)
en niños > 1 mes y adultos
Indicaciones
La hiperhidratación (aporte hídrico superior al normal) está indicada en algunas situaciones
excepcionales, como p.ej. en caso de priapismo o de crisis vasooclusivas dolorosas (salvo si se
sospecha síndrome torácico agudo) en pacientes con drepanocítosis.
Estos volúmenes no deben administrarse más de 24 horas; animar a la toma precoz de líquidos
por vía oral y en paralelo, reducir gradualmente el aporteIV. Vigilar la aparición de signos de
sobrecarga hídrica.
Solución a administrar
El fluido de elección es el Ringer lactato-Glucosa 5%. Para obtenerlo, ver Anexo 1a.
Para facilitar la prescripción y la administración, los volúmenes diarios y débitos en gotas por
minuto se han redondeado.
Peso
Volumen/24 horas
Ritmo* (sistema de perfusión pediátrico 1 ml = 60 gotas)
Peso
Volumen/24 horas
Ritmo
(sistema de perfusión
pediátrico 1 ml = 60 gotas)
3 a < 4 kg
4 a < 5 kg
5 a < 6 kg
6 a < 7 kg
7 a < 8 kg
8 a < 9 kg
9 a < 11 kg
11 a < 14 kg
14 a < 16 kg
16 a < 18 kg
18 a < 20 kg
20 a < 22 kg
22 a < 26 kg
26 a < 30 kg
30 a < 35 kg
≥ 35 kg
344
1,5 x necesidades basales para 24 horas
550 ml/24 h
650 ml/24 h
850 ml/24 h
950 ml/24 h
1100 ml/24 h
1250 ml/24 h
1450 ml/24 h
1650 ml/24 h
1800 ml/24 h
1950 ml/24 h
2100 ml/24 h
2200 ml/24 h
2400 ml/24 h
2600 ml/24 h
2800 ml/24 h
3000 ml/24 h
22 gotas/min
26 gotas/min
34 gotas/min
40 gotas/min
46 gotas/min
52 gotas/min
60 gotas/min
68 gotas/min
76 gotas/min
82 gotas/min
86 gotas/min
92 gotas/min
100 gotas/min
108 gotas/min
–
–
Ritmo
(sistema de perfusión
estándar 1 ml = 20 gotas)
30 gotas/min
34 gotas/min
36 gotas/min
38 gotas/min
42 gotas/min
Evaluación y tratamiento de la diarrea
Anexo 2
Anexo 2.
Evaluación y tratamiento de la diarrea53
A-2.1
Evaluación de la deshidratación en los pacientes
con diarrea
Tabla 1: Evaluación de la deshidratación en los pacientes con diarrea
A
B
C
1. Observe:
Estadoa
Ojosb
Sed
2. Explore:
Signo del
pliegue
cutáneoc
3. Decida:
4. Trate:
Lúcido, consciente
Normales
Bebe normalmente, no
está sediento
Inquieto, irritable
Hundidos
Bebe con avidez, está
sediento
Letárgico o insconsciente
Hundidos
Bebe poco o es incapaz de
beber
Desaparece
rápidamente
Desaparece lentamente
Desaparece muy
lentamente
El paciente
no presenta signos
de deshidratación
Si el paciente presenta
dos o más signos en B,
presenta cierta
deshidratación
Pese al paciente, si es
posible, y aplique el
plan terapéutico B
Si el paciente presenta dos
o más signos en C,
presenta deshidratación
intensa
Pese al paciente y aplique
el plan terapéutico C
urgentemente
Aplique el plan
terapéutico A
a
No hay que confundir el letargo con el sueño. Un niño aletargado no está simplemente dormido:
su estado mental está embotado y no es posible despertarlo del todo; puede parecer que está
perdiendo el conocimiento.
b
Algunos lactantes y niños tienen los ojos normalmente hundidos. Conviene preguntar a la madre
si los ojos del niño lucen siempre así o están más hundidos de lo habitual.
c
El signo del pliegue cutáneo es menos útil en los lactantes o niños con marasmo o cuasiorcor
(kwashiorkor) o en los niños obesos.
ȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱȱ
53
Departamento de Salud y Desarrollo de Niños y Adolescentes. The treatment of diarrhoea - a manual for
physicians and other senior health workers. Ginebra: Organización Mundial de la Salud; 2005.
345
Anexos
ȱ
El Botiquín Médico Interinstitucional de Emergencia
Anexo
2
ȱ
A-2.2
Tratamiento de la diarrea aguda (sin sangre)
Plan terapéutico A para tratar la diarrea en el hogar
Apliqueȱesteȱplanȱparaȱenseñarȱaȱlaȱmadreȱa:ȱ
ȱ
i
i
evitarȱ laȱ deshidrataciónȱ enȱ elȱ hogarȱ medianteȱ laȱ administraciónȱ deȱ másȱ líquidoȱ deȱ loȱ
usualȱalȱniñoȱ
evitarȱ laȱ desnutriciónȱ medianteȱ laȱ alimentaciónȱ continuaȱ delȱ niño,ȱ asíȱ comoȱ laȱ
importanciaȱdeȱestasȱmedidasȱ
i reconocerȱlosȱsignosȱindicadoresȱdeȱqueȱhayȱqueȱllevarȱalȱniñoȱalȱagenteȱdeȱsalud.ȱ
ȱ
LasȱcuatroȱreglasȱdelȱplanȱterapéuticoȱA:ȱ
Regla 1: Dar al niño más líquido de lo usual para evitar la deshidratación
i
i
i
i
Utiliceȱ losȱ líquidosȱ caserosȱ recomendados,ȱ aȱ saber:ȱ soluciónȱ deȱ SRO,ȱ bebidasȱ
adicionadasȱ deȱ salȱ (porȱ ejemplo,ȱ aguaȱ deȱ arrozȱ conȱ salȱ oȱ yogurȱ bebibleȱ queȱ contengaȱ
sal),ȱsopaȱdeȱverdurasȱoȱdeȱpolloȱconȱsal.ȱ
Eviteȱlosȱlíquidosȱqueȱnoȱcontienenȱsal,ȱcomoȱelȱaguaȱcorriente,ȱelȱaguaȱdeȱcocciónȱdeȱ
algúnȱcerealȱ(porȱejemplo,ȱelȱaguaȱdeȱarrozȱsinȱsal),ȱlaȱsopaȱsinȱsal,ȱlosȱyoguresȱbebiblesȱ
sinȱaditivoȱsalino,ȱasíȱcomoȱelȱaguaȱdeȱcocoȱverde,ȱelȱtéȱdiluidoȱ(sinȱazúcar)ȱyȱelȱjugoȱdeȱ
frutaȱ reciénȱ exprimidoȱ sinȱ azúcar.ȱ Tambiénȱ hayȱ queȱ evitarȱ losȱ líquidosȱ queȱ ejercenȱ
efectosȱ estimulantes,ȱ diuréticosȱ oȱ purgantes,ȱ comoȱ elȱ caféȱ yȱ algunosȱ tésȱ oȱ infusionesȱ
medicinales.ȱ
Sepaȱ cuálesȱ sonȱ losȱ líquidosȱ potencialmenteȱ peligrososȱ queȱ debenȱ evitarseȱ duranteȱ laȱ
diarrea.ȱ Especialmenteȱ inconvenientesȱ sonȱ lasȱ bebidasȱ azucaradas,ȱ queȱ puedenȱ
producirȱdiarreaȱosmóticaȱeȱhipernatriemia,ȱcomoȱlasȱbebidasȱgaseosasȱoȱlosȱjugosȱdeȱ
frutaȱcomercialesȱyȱelȱtéȱazucarado.ȱ
Administreȱ laȱ soluciónȱ deȱ SROȱ alȱ niñoȱ comoȱ seȱ describeȱ enȱ elȱ recuadroȱ siguiente.ȱ
(Nota:ȱ siȱ elȱ niñoȱ tieneȱ menosȱ deȱ seisȱ mesesȱ deȱ edadȱ yȱ todavíaȱ noȱ comeȱ alimentosȱ
sólidos,ȱadministreȱlaȱsoluciónȱdeȱSROȱoȱagua.)ȱ
ȱ
Administreȱtodoȱelȱlíquidoȱqueȱelȱniñoȱoȱadultoȱdeseenȱhastaȱqueȱdesaparezcaȱlaȱdiarrea.ȱEnȱ
elȱ casoȱ deȱ lasȱ SRO,ȱ guíeseȱ porȱ lasȱ cantidadesȱ queȱ seȱ indicanȱ aȱ continuación.ȱ Especifiqueȱ eȱ
indiqueȱ laȱ cantidadȱ queȱ hayȱ queȱ administrarȱ despuésȱ deȱ cadaȱ defecación,ȱ utilizandoȱ unaȱ
medidaȱlocal.ȱ
ȱ
ȱ
346
Edad
Cantidad de SRO que se
debe administrar tras cada
deposición de heces sueltas
Cantidad de SRO que se
debe proporcionar para
uso en el hogar
” 24 meses
50-100 ml
500 ml/día
2 - 10 años
100-200 ml
1 L/día
•10 años
todo lo que la persona desee
2 L/día
Anexo 2
Evaluación y tratamiento de la diarrea
EnseñeȱaȱlaȱmadreȱcómoȱmezclarȱyȱadministrarȱlasȱSRO.ȱ
ȱ
i
i
i
Darȱunaȱcucharillaȱcadaȱ1Ȭ2ȱminutosȱsiȱelȱniñoȱtieneȱmenosȱdeȱdosȱaños.ȱ
Darȱsorbosȱfrecuentesȱdeȱunaȱtazaȱsiȱelȱniñoȱesȱmayor.ȱ
Siȱ elȱ niñoȱ vomita,ȱ esperarȱ 10ȱ minutos,ȱ yȱ administrarȱ laȱ soluciónȱ másȱ espaciadamenteȱ
(porȱejemplo,ȱunaȱcucharillaȱcadaȱ2Ȭ3ȱminutos).ȱ
i
Siȱ laȱ diarreaȱ continúaȱ despuésȱ deȱ gastarȱ losȱ sobresȱ deȱ SRO,ȱ indicarȱ aȱ laȱ madreȱ queȱ
administreȱ otrosȱ líquidosȱ comoȱ seȱ explicóȱ anteriormenteȱ enȱ laȱ primeraȱ reglaȱ oȱ queȱ
regreseȱparaȱrecibirȱmásȱsobresȱdeȱSRO.ȱ
Regla 2: Administrar suplementos de sulfato de cinc en comprimidos de
20 mg diariamente al niño durante 10 a 14 días
Elȱ sulfatoȱ deȱ cincȱ seȱ puedeȱ administrarȱ enȱ formaȱ deȱ comprimidosȱ dispersables.ȱ Alȱ
administrarȱ sulfatoȱ deȱ cincȱ aȱ laȱ primeraȱ manifestaciónȱ deȱ diarrea,ȱ seȱ reduciránȱ tantoȱ laȱ
duraciónȱ comoȱ laȱ intensidadȱ delȱ episodio,ȱ asíȱ comoȱ elȱ riesgoȱ deȱ deshidratación.ȱ Conȱ laȱ
administraciónȱcontinuaȱdeȱsuplementosȱdeȱsulfatoȱdeȱcincȱduranteȱ10ȱoȱ14ȱdías,ȱlaȱpérdidaȱ
deȱ cincȱ duranteȱ laȱ diarreaȱ seȱ compensaȱ porȱ completoȱ yȱ disminuyeȱ elȱ riesgoȱ deȱ queȱ elȱ niñoȱ
padezcaȱnuevosȱepisodiosȱdeȱdiarreaȱenȱlosȱpróximosȱdosȱoȱtresȱmeses.ȱ
Regla 3: Seguir alimentando al niño para evitar la desnutrición
i
i
Laȱlactanciaȱdebeȱproseguirȱenȱtodosȱlosȱcasos.ȱ
Seȱ debeȱ seguirȱ proporcionandoȱ elȱ alimentoȱ habitualȱ alȱ lactanteȱ duranteȱ laȱ diarreaȱ yȱ
posteriormenteȱhayȱqueȱaumentarȱelȱsuministroȱdeȱalimento.ȱ
i
i
Nuncaȱseȱdebenȱretirarȱlosȱalimentos,ȱniȱdebeȱdiluirseȱlaȱcomidaȱhabitualȱdelȱniño.ȱ
Casiȱ todosȱ losȱ niñosȱ queȱ padecenȱ diarreaȱ acuosaȱ vuelvenȱ aȱ tenerȱ apetitoȱ unaȱ vezȱ
corregidaȱlaȱdeshidratación.ȱ
i
Leche:ȱ
x lactantesȱ deȱ cualquierȱ edadȱ queȱ seȱ alimentanȱ delȱ pechoȱ deȱ laȱ madre:ȱ hayȱ queȱ
dejarȱ queȱ siganȱ mamandoȱ conȱ tantaȱ frecuenciaȱ comoȱ loȱ deseen.ȱ Losȱ lactantesȱ
tenderánȱaȱmamarȱconȱmásȱasiduidadȱqueȱdeȱcostumbre;ȱprocureȱqueȱloȱhagan;ȱ
x lactantesȱ queȱ noȱ maman:ȱ seȱ lesȱ debeȱ suministrarȱ suȱ alimentoȱ lácteoȱ usualȱ (lecheȱ
artificial),ȱporȱloȱmenosȱcadaȱtresȱhoras,ȱdeȱserȱposibleȱenȱtaza;ȱ
x menoresȱ deȱ 6ȱ mesesȱ queȱ seȱ alimentanȱ deȱ lecheȱ maternaȱ yȱ otrosȱ alimentos:ȱ hayȱ
queȱ amamantarlosȱ más.ȱ Conformeȱ elȱ niñoȱ seȱ recuperaȱ yȱ aumentaȱ laȱ provisiónȱ deȱ
lecheȱmaternaȱseȱdebeȱreducirȱelȱsuministroȱdeȱotrosȱalimentos;ȱ
x niñosȱ deȱ porȱ loȱ menosȱ seisȱ mesesȱ oȱ queȱ yaȱ sonȱ capacesȱ deȱ comerȱ alimentosȱ
blandos:ȱseȱlesȱdebeȱproporcionarȱcereales,ȱverdurasȱyȱotrosȱalimentos,ȱademásȱdeȱ
leche.ȱSiȱelȱniñoȱesȱmayorȱdeȱseisȱmesesȱyȱh aȱdejadoȱ deȱcomerȱdichosȱalimentos,ȱ
hayȱ queȱ reanudarȱ dichaȱ alimentaciónȱ duranteȱ elȱ episodioȱ diarreicoȱ oȱ
inmediatamenteȱdespuésȱdeȱsuȱculminación;ȱ
x losȱalimentosȱrecomendadosȱdebenȱserȱculturalmenteȱaceptablesȱyȱconseguirseȱconȱ
facilidad.ȱ Laȱ lecheȱ debeȱ mezclarseȱ conȱ algúnȱ cereal;ȱ enȱ laȱ medidaȱ deȱ loȱ posible,ȱ
añádanseȱunaȱoȱdosȱcucharillasȱdeȱaceiteȱvegetalȱaȱcadaȱporciónȱdeȱcereal.ȱSeȱdebeȱ
proporcionarȱcarne,ȱpescadoȱoȱhuevo,ȱsiȱseȱdisponeȱdeȱdichosȱesosȱalimentos;ȱ
347
Anexos
ȱ
Anexo 2
El Botiquín Médico Interinstitucional de Emergencia
ȱ
x
losȱalimentosȱricosȱenȱpotasio,ȱcomoȱlasȱbananas,ȱelȱaguaȱdeȱcocoȱverdeȱyȱelȱjugoȱdeȱ
frutaȱreciénȱexprimidoȱresultanȱbeneficiosos;ȱ
hagaȱcomerȱalȱniñoȱcadaȱtresȱoȱcuatroȱhorasȱ(seisȱvecesȱalȱdía);ȱ
unaȱ vezȱ queȱ laȱ diarreaȱ haȱ remitido,ȱ sigaȱ proporcionandoȱ losȱ mismosȱ
alimentosȱ ricosȱ enȱ caloríasȱ yȱ suministreȱ unaȱ comidaȱ másȱ porȱ díaȱ queȱ deȱ
costumbreȱduranteȱdosȱsemanasȱcomoȱmínimo.ȱ
Regla 4: Llevar al niño al agente de salud cuando existen signos de
deshidratación u otros trastornos
Laȱmadreȱdebeȱllevarȱalȱniñoȱalȱagenteȱdeȱsalud,ȱsiȱelȱniño:ȱ
ȱ
i
i
i
i
i
i
i
comienzaȱaȱdefectarȱhecesȱlíquidasȱenȱgranȱcantidadȱ
vomitaȱrepetidasȱvecesȱ
seȱvuelveȱmuyȱsedientoȱ
comeȱoȱbebeȱmuyȱpocoȱ
contraeȱfiebreȱ
tieneȱsangreȱenȱlasȱhecesȱ
noȱseȱrecuperaȱenȱtresȱdíasȱ
Plan terapéutico B: tratamiento de rehidratación oral para niños
algo deshidratados
Tabla 2: Directrices para el tratamiento de niños y adultos algo
deshidratados
Volumen aproximado de solución de SRO para administrar en las primeras 4 horas
Edad*
Peso
Cantidad
<4 meses
4-11
meses
12-23
meses
< 5 kg
5-7,9 kg
8-10,9 kg
200-400 ml
400-600 ml
600-800 ml
2-4 años
11-15,9 kg
800 ml-1,2 L
5-14 años
•15 años
16-29,9 kg
•30 kg
1,2-2 L
2,2-4 L
En la
medida
local
Utilice la edad del paciente solamente cuando desconozca el peso. También puede calcularse
la cantidad aproximada de SRO requerida (en ml) multiplicando el peso del paciente (en kg)
por 75.
x
x
Si el niño pide más solución de SRO que lo indicado, désela.
Aliente a la madre a seguir amamantando al niño.
NOTA: al inicio de la terapia, cuando el paciente todavía está deshidratado, los adultos pueden
consumir hasta 750 ml por hora, si fuera necesario, y los niños hasta 20 ml por kg de peso
corporal por hora.ȱ
ȱ
348
Evaluación y tratamiento de la diarrea
Anexo 2
Forma de administrar la solución de SRO
i
i
EnseñeȱaȱunȱmiembroȱdeȱlaȱfamiliaȱaȱprepararȱyȱadministrarȱlaȱsoluciónȱdeȱSRO.ȱ
UseȱunaȱcucharaȱoȱtazaȱlimpiasȱparaȱdarȱdeȱbeberȱlaȱsoluciónȱdeȱSROȱaȱlosȱlactantesȱyȱ
niñosȱpequeños.ȱNoȱseȱdebenȱutilizarȱbiberones.ȱ
i
UseȱcuentagotasȱoȱjeringasȱparaȱverterȱpequeñosȱvolúmenesȱdeȱsoluciónȱdeȱSROȱenȱlaȱ
bocaȱdelȱbebé.ȱ
i
Losȱ menoresȱ deȱ 2ȱ añosȱ debenȱ recibirȱ unaȱ cucharillaȱ cadaȱ 1ȱ oȱ dosȱ minutos;ȱ losȱ niñosȱ
mayoresȱ(yȱlosȱadultos)ȱpuedenȱtomarȱsorbosȱasiduosȱdirectamenteȱdeȱlaȱtaza.ȱ
i
i
Cercióreseȱcadaȱtantoȱdeȱqueȱnoȱhanȱsurgidoȱcomplicaciones.ȱ
Siȱ elȱ niñoȱ vomita,ȱ espereȱ 10ȱ minutosȱ yȱ reanudeȱ elȱ suministroȱ deȱ SRO,ȱ peroȱ másȱ
espaciadamente,ȱporȱejemplo,ȱsuministreȱunaȱcucharadaȱcadaȱ2ȱoȱ3ȱminutos.ȱ
i
Siȱ losȱ párpadosȱ delȱ niñoȱ seȱ hinchan,ȱ suspendaȱ lasȱ SROȱ yȱ déleȱ aguaȱ oȱ lecheȱ materna.ȱ
AdministreȱlasȱSROȱconformeȱalȱplanȱAȱcuandoȱhayaȱdesaparecidoȱlaȱhinchazón.ȱ
Vigilancia del progreso de la terapia de rehidratación oral
i
i
Observeȱalȱniñoȱcontinuamenteȱduranteȱlaȱrehidratación.ȱ
ProcureȱqueȱlaȱsoluciónȱdeȱSROȱseȱestéȱtomandoȱcomoȱcorrespondeȱyȱasegúreseȱdeȱqueȱ
losȱsignosȱdeȱdeshidrataciónȱnoȱseȱesténȱagravando.ȱ
i
Alȱcaboȱdeȱcuatroȱhoras,ȱvuelvaȱaȱexaminarȱalȱniñoȱaȱfondoȱsiguiendoȱlasȱdirectricesȱdeȱ
laȱtablaȱ1ȱyȱdecidaȱquéȱtratamientoȱvaȱaȱproporcionar.ȱ
i
i
Siȱhanȱaparecidoȱsignosȱdeȱdeshidrataciónȱintensa,ȱpaseȱalȱplanȱterapéuticoȱC.ȱ
Siȱ losȱ signosȱ queȱ indicanȱ ciertaȱ deshidrataciónȱ noȱ hanȱ desaparecido,ȱ repitaȱ elȱ planȱ
terapéuticoȱ B.ȱ Ofrezcaȱ alȱ mismoȱ tiempoȱ alimentos,ȱ lecheȱ uȱ otrosȱ líquidos,ȱ segúnȱ seȱ
describeȱenȱelȱplanȱterapéuticoȱAȱyȱsigaȱobservandoȱalȱniñoȱasiduamente.ȱ
i
Enȱ ausenciaȱ deȱ signosȱ deȱ deshidratación,ȱ seȱ haȱ deȱ considerarȱ queȱ elȱ niñoȱ estáȱ
adecuadamenteȱhidratado.ȱUnaȱvezȱcompletadaȱlaȱrehidratación:ȱ
ƒ elȱsignoȱdelȱpliegueȱcutáneoȱesȱnormal;ȱ
ƒ laȱsedȱhaȱdesaparecido;ȱ
ƒ seȱrestableceȱlaȱorina;ȱ
ƒ elȱ niñoȱ seȱ apacigua,ȱ dejaȱ deȱ serȱ irritableȱ y,ȱ porȱ loȱ general,ȱ seȱ quedaȱ
dormido.ȱ
i
Enseñeȱ aȱ laȱ madreȱ laȱ formaȱ deȱ tratarȱ alȱ niñoȱ enȱ elȱ hogarȱ conȱ laȱ soluciónȱ deȱ SROȱ yȱ
alimentos,ȱ segúnȱ elȱ planȱ terapéuticoȱ A.ȱ Entrégueleȱ sobresȱ deȱ SROȱ enȱ cantidadȱ
suficienteȱparaȱdosȱdías.ȱ
i
Enséñeleȱasimismoȱlosȱsignosȱindicadoresȱdeȱqueȱdebeȱvolverȱaȱllevarȱalȱniñoȱalȱagenteȱ
deȱsalud.ȱ
349
Anexos
ȱ
El Botiquín
Médico Interinstitucional de Emergencia
Anexo
2
ȱ
Si la terapia de rehidratación oral debe interrumpirse
Enȱ casoȱ deȱ queȱ laȱ madreȱ yȱ elȱ niñoȱ debanȱ irseȱ antesȱ deȱ finalizarȱ laȱ rehidrataciónȱ conȱ laȱ
soluciónȱdeȱSRO:ȱ
i
i
i
i
Indíqueleȱ elȱ volumenȱ deȱ soluciónȱ deȱ SROȱ queȱ debeȱ administrarȱ paraȱ finalizarȱ elȱ
tratamientoȱdeȱ4ȱhorasȱenȱelȱhogar.ȱ
EntrégueleȱsuficientesȱsobresȱdeȱSROȱparaȱcompletarȱelȱtratamientoȱdeȱcuatroȱhorasȱyȱ
continuarȱlaȱrehidrataciónȱoralȱdosȱdíasȱmás,ȱcomoȱseȱindicaȱenȱelȱplanȱterapéuticoȱB.ȱ
IndíqueleȱcómoȱprepararȱlaȱsoluciónȱdeȱSRO.ȱ
Enséñeleȱ lasȱ cuatroȱ reglasȱ delȱ planȱ terapéuticoȱ Aȱ paraȱ elȱ tratamientoȱ delȱ niñoȱ enȱ elȱ
hogar.ȱ
Si la terapia de rehidratación oral no da resultado
i
Siȱlosȱsignosȱdeȱdeshidrataciónȱpersistenȱoȱrecidivan,ȱderiveȱalȱniño.ȱ
Administración de sulfato de cinc
i
Instaureȱ elȱ tratamientoȱ complementarioȱ conȱ sulfatoȱ deȱ cincȱ enȱ comprimidosȱ comoȱ seȱ
indicaȱ enȱ elȱ planȱ terapéuticoȱ Aȱ enȱ cuantoȱ elȱ niñoȱ seaȱ capazȱ deȱ ingerirȱ alimentos,ȱ
despuésȱdelȱperíodoȱdeȱrehidrataciónȱinicialȱdeȱcuatroȱhoras.ȱ
Suministro de alimentos
i
i
i
350
Salvoȱlaȱlecheȱmaterna,ȱnoȱseȱdebenȱdarȱalimentosȱenȱelȱperíodoȱdeȱrehidrataciónȱinicialȱ
deȱcuatroȱhoras.ȱ
LosȱniñosȱqueȱpermanezcanȱmásȱdeȱcuatroȱhorasȱenȱelȱplanȱterapéuticoȱBȱdebenȱrecibirȱ
algúnȱalimentoȱcadaȱ3ȱoȱ4ȱhoras,ȱsegúnȱseȱdescribeȱenȱelȱplanȱterapéuticoȱA.ȱ
Todosȱ losȱ niñosȱ mayoresȱ deȱ seisȱ mesesȱ debenȱ recibirȱ algúnȱ alimentoȱ antesȱ deȱ serȱ
enviadosȱ aȱ casa.ȱ Elloȱ ayudaráȱ aȱ queȱ laȱ madreȱ comprendaȱ laȱ importanciaȱ deȱ seguirȱ
alimentandoȱalȱniñoȱduranteȱlaȱdiarrea.ȱ
Anexo 2
Evaluación y tratamiento de la diarrea
Plan terapéutico C: para pacientes con deshidratación intensa
Siga las flechas. Si la respuesta es «SÍ» vaya a la derecha, si es «NO»
vaya hacia abajo.
Inicie rápidamente la administración i.v. de líquido. Si el paciente
ȱ
`ȱ puede beber, déle la solución de SRO por la boca mientras prepara
¿Puede usted
proporcionar líquidos
por vía intravenosa de
inmediato?
Sí
ȱ
ȱ
Edad
ȱ
ȱ
ȱ
ȱ
ȱ
ȱ
Lactantes
(menores de 12
meses de edad)
Niños mayores
No
ȱ
el gotero. Administre 100 ml/kg de solución de lactato de Ringer (o
solución salina normal, si no se dispone de la solución de Ringer),
repartida como se indica a continuación:
ȱ
i
ȱ
ȱ
i
ȱ
ȱ
i
No
ȱ
`ȱ
Noȱ
ȱ
ȱ
ȱ
ȱ
ȱ
ȱ
ȱ
Noȱ
ȱ
30 minutos*
2,5 horas
Al cabo de 6 horas (lactantes) o de 3 horas (niños mayores)
evalúe el estado del paciente valiéndose del diagrama de
evaluación. Luego elija el plan adecuado (A, B o C) para
proseguir con el tratamiento.
Remita inmediatamente al paciente a dicho lugar para que le
administren tratamiento i.v.
i
Si el paciente puede beber, entregue a la madre la solución
de SRO y múestrele cómo administrarla durante el viaje hacia
el lugar de administración de tratamiento i.v.
ȱ
`ȱ
Sí
i
i
ȱ
Inicie la rehidratación por sonda con la solución de SRO:
administre 20 ml/kg/hora durante 6 horas (120 ml/kg en total ).
x
i
ȱ
¿Puede beber el
paciente?
5 horas
Proporcione asimismo SRO en cuanto el paciente pueda beber
(unos 5 ml/kg/hora): normalmente al cabo de 2-4 horas
(lactantes) o de 1-2 horas (niños mayores).
x
ȱ
1 hora*
Reevalúe el estado del paciente cada 1 o 2 horas. Si la
hidratación no mejora, acelere la velocidad de administración
i.v.
i
Sí
ȱ
¿Sabe usted utilizar
una sonda
nasogástrica para
rehidratar al paciente?
Luego administre 70 ml/kg en:
*ȱȱ Repitaȱotraȱvezȱsiȱelȱpulsoȱradialȱtodavíaȱesȱdébilȱoȱimperceptible.ȱ
ȱ
¿Consigue tratamiento
i.v. en la cercanía
(a una distancia de 30
minutos)?
Primero
administre
30 ml/kg en:
`ȱ
Sí
i
si presenta vómitos repetidos o aumenta la distensión abdominal,
administre la solución más lentamente.
si la hidratación no mejora al cabo de 3 horas, derive al paciente a
terapia i.v.
Después de 6 horas, reevalúe el estado del paciente y elija el
plan de tratamiento apropiado.
i
i
Reevalúe el estado del paciente cada 1 o 2 horas:
Inicie la rehidratación por la boca con la solución de SRO,
administre 20 ml/kg/hora durante 6 horas (120 ml/kg en total).
x
Reevalúe el estado del paciente cada 1 o 2 horas:
si presenta vómitos repetidos, administre la solución más
lentamente; si la hidratación no mejora al cabo de 3 horas, derive al
paciente a terapia i.v.
Después de 6 horas, reevalúe el estado del paciente y elija el
plan de tratamiento apropiado.
Urgente: derive al paciente a efectos del
tratamiento intravenoso o nasogástrico.
NB: Si fuera posible, observe al paciente por lo menos seis horas después de la rehidratación para
tener la certeza de que la madre puede mantener la hidratación dando la solución SRO por la boca.
Si el paciente es mayor de dos años y existe cólera en la zona, utilice el antibiótico oral apropiado
en cuanto el paciente esté consciente.
351
Anexos
ȱ
Anexo 3
Anexo 3. Consejos prácticos para la redacción de
certificados médicos en caso de violencia sexual
El médico a menudo debe constatar los casos de la violencia cuyas víctimas a veces temen
informar a las autoridades competentes, sobre todo cuando se trata de poblaciones
vulnerables (refugiados, prisioneros, poblaciones civiles víctimas de la guerra, etc.). En esta
situación, el médico intentará averiguar si se trata de un acto aislado o de actos de violencia
perpetrados a gran escala (violaciones sistemáticas por ejemplo).
Ante la violencia sexual, el médico tiene la obligación de redactar un certificado médico-legal
en beneficio de la víctima sea cual sea el país donde ejerza.
Este certificado es individual (en beneficio de la víctima o de su derechohabientes) y confidencial
(derivada del secreto profesional). Los ejemplos de certificados que a continuación presentamos
hacen referencia a la violencia sexual, pero el procedimiento es el mismo para todas las formas
de violencia intencionada.
Todo certificado médico deberá incluir:
– La identidad del médico firmante.
– La identidad de la víctima (excepto para los certificados que se entreguen al ACNUR o al CICR
sin el consentimiento de la víctima, ver más adelante).
– La fecha completa y la hora del examen.
– Las declaraciones de la víctima transcribiendo literalmente sus palabras.
– Las constataciones del examen clínico.
– La naturaleza de las pruebas o examen efectuados.
Notas:
• En cada página deberán constar el nombre de la víctima (excepto para certificados que
deban entregarse al ACNUR o al CICR sin consentimiento de la víctima, ver más adelante), el
nombre del médico y la firma, así como la fecha del examen.
• Se entregará a la víctima un ejemplar nominal en caso de una posible utilización judicial.
Guardar una copia del certificado médico (o, si se presenta el caso, de la declaración
obligatoria a) en su expediente, con una referencia para poder en caso de necesidad
autentificar el certificado entregado a la víctima.
Lo que el médico nunca debe hacer:
– Expresar como suyas las explicaciones de la víctima.
– Concluir cualificando él mismo la infracción y designando a los autores de los hechos; esto
compete a la autoridad judicial.
– Concluir que no ha habido abuso sexual si el examen médico no muestra ninguna lesión.
Ejemplos de certificados médicos para adultos y para niños (ver páginas siguientes).
Con el consentimiento de la víctima, el médico entregará un ejemplar nominal del certificado:
– al ACNUR (al oficial de protección solamente) si la víctima es un refugiado o un desplazado,
para que puedan tomarse medidas de protección al respecto;
– al CICR si se trata de una víctima de un conflicto armado o un detenido.
Sin el consentimiento de la víctima, el médico puede entregar una copia del certificado al
ACNUR y al CICR, pero sin revelar la identidad de la víctima (concretamente no deben constar
ni el nombre, ni el apellido ni la dirección exacta).
a La declaración a la justicia de los casos de violencia sexual a niños menores de 15 años es en principio
obligatoria, excepto si esta declaración comporta el riesgo de agravar el perjuicio sufrido por el niño. Examinar
cada situación caso por caso.
352
Anexo 3
Certificado médico para un adulto
El abajo firmante, .................................................................. (APELLIDO, nombre), médico, certifica
haber examinado con fecha de ........................................... (hora, día, mes, año), a petición propia,
al/la Señor/Señora/Señorita ..................................................................................... (APELLIDO, nombre),
nacido(a) el .......................................... (día, mes, año), con domicilio en ...................................................
......................................................................................................................................... (dirección exacta).
Él/Ella declara haber sido víctima de una agresión sexual ................................................ (hora, día, mes,
año) en ........................................... (lugar) por ............................................................. (uno/varios
agresores, desconocidos/conocidos, armados/no armados).
Durante la entrevista, ha declarado:
“ .....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................... ”
El/La Señor/Señora/Señorita .................................................................. presenta los siguientes signos:
– En el examen general: ..............................................................................................................................
(precisar el comportamiento: postración, excitación, calma, miedo, mutismo, llanto, etc.)
– En el examen físico: ..................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
(describir toda lesión observada en todas las partes del cuerpo; signos de equimosis, erosiones
cutáneas, arañazos, mordeduras, estrangulación, tumefacciones, quemaduras, etc. Indicar la zona, la
extensión, la cantidad, si son de carácter reciente o no, la gravedad, etc.)
– En el examen genital: ...............................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
(lesiones traumáticas, infección genital, etc.)
– En el examen anal: ...................................................................................................................................
(lesiones traumáticas detectables, etc.)
– Exámenes practicados (sobre todo análisis): ...........................................................................................
En conclusión (facultativo)
☐ Este paciente presenta signos de violencia y una reacción psíquica compatible con la agresión que
él/ella dice haber sufrido.
☐ El uso de coacciones y amenazas en el momento de la agresión o el plazo transcurrido entre la fecha
de la agresión y la fecha de la consulta pueden explicar la ausencia de señales de violencia física en
el paciente.
Certificado expedido en el día de hoy y entregado en mano al interesado(a) para lo que corresponda.
Firma del médico
Anexos
353
Anexo 3
Certificado médico para un niño
El abajo firmante, ...................................................................... (APELLIDO, nombre), médico, certifica
haber examinado con fecha de ........................................................................... (hora, día, mes, año),
........................................................... (APELLIDO, nombre del niño), nacido(a) el ............................... (día,
mes, año), con domicilio en ..................................................................................................................
................................................................................ (dirección exacta de los padres o lugar de residencia
del niño), a petición de ........................................................... (padre, madre, representante legal), quien
declara que el niño ha sido víctima de una agresión sexual .............................................. (hora, día,
mes, año) en ................................................................ (lugar).
En el transcurso de la entrevista el niño me ha dicho:
“ .....................................................................................................................................................................
......................................................................................................................................................................”
(citar con la mayor fidelidad posible las palabras del niño sin intentar interpretarlas)
Durante la entrevista, .................................................. (nombre de la persona que acompaña al niño) ha
declarado: “ ..................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................... ”
Este/a niño/a presenta los siguientes signos:
– En el examen general: ..............................................................................................................................
(precisar el comportamiento del niño: postración, excitación, calma, miedo, mutismo, llanto, etc.)
– En el examen físico: ..................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
(describir toda lesión observada en todas las partes del cuerpo; signos de equimosis, erosiones
cutáneas, arañazos, mordeduras, estrangulación, tumefacciones, quemaduras, etc. Indicar la zona, la
extensión, la cantidad, si son de carácter reciente o no, la gravedad, etc.)
– En el examen genital: ...............................................................................................................................
...................................................................................................................................................................
(signos de desfloración reciente o no, lesiones traumáticas, infección genital, etc.)
– En el examen anal: ...................................................................................................................................
(lesiones traumáticas detectables, etc.)
– Exámenes practicados (sobre todo análisis): ..........................................................................................
En conclusión (facultativo)
☐ Este paciente presenta signos de violencia y una reacción psíquica compatible con la agresión que
él/ella dice haber sufrido.
☐ El uso de coacciones y amenazas en el momento de la agresión o el plazo transcurrido entre la fecha
de la agresión y la fecha de la consulta pueden explicar la ausencia de señales de violencia física en
el paciente.
Certificado expedido en el día de hoy y entregado en mano a ...................................................... (padre,
madre o representante legal) para lo que corresponda.
Firma del médico
354
Principales referencias
Principales referencias
Publicaciones en línea consultadas entre febrero 2013 y mayo 2016
BMJ Group. BMJ Best Practice.
British Medical Association and Pharmaceutical Society of Great Britain. British National
Formulary.
Centers for Disease Control and Prevention.
http://www.cdc.gov/DiseasesConditions/
Cochrane Library.
La revue Prescrire.
Martindale. The Complete Drug Reference. The Pharmaceutical Press.
Organización Mundial de la Salud.
http://www.who.int/publications/es/
UpToDate. Evidence-based clinical decision support resource.
Publicaciones de la OMS accesibles en línea y utilizadas en esta edición
WHO. Hospital care for children. Guidelines for the management of common childhood
illnesses. 2015.
http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/81170/1/9789241548373_eng.pdf?ua=1
WHO. WHO Model Formulary for Children. Geneva, 2010.
http://www.who.int/selection_medicines/list/WMFc_2010.pdf
WHO. Daily iron and folic acid supplementation in pregnant women. Geneva, 2012.
http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/77770/1/9789241501996_eng.pdf?ua=1
OMS. Pian – Nota descriptiva N°316, 2016.
http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs316/es/
WHO. Guidelines for the treatment of malaria. Geneva, 2015.
http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/162441/1/9789241549127_eng.pdf?ua=1&ua=1
WHO. Meningitis outbreak response in sub-Saharan Africa. Geneva, 2015.
http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/144727/1/WHO_HSE_PED_CED_14.5_eng.pdf?ua=1
&ua=1
WHO. Handbook for clinical management of dengue. Geneva, 2012.
http://www.wpro.who.int/mvp/documents/handbook_for_clinical_management_of_dengue.pdf
WHO. Rapid advice: diagnosis, prevention and management of cryptococcal disease in HIVinfected adults, adolescents and children. Geneva, 2011.
http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/44786/1/9789241502979_eng.pdf
355
Índice
Índice
A
Aborto................................................................267
Aborto, amenaza................................................267
Absceso amebiano del hígado .............................94
Absceso amigdalar ...............................................54
Absceso dentario agudo ....................................308
Absceso dento-óseo agudo................................308
Absceso mamario...............................................296
Absceso parotídeo .............................................297
Abscesos ............................................................294
Acceso delirante agudo......................................319
Afecciones del duodeno.......................................95
Afecciones del estómago .....................................95
Agitación ............................................................313
Amebiasis........................................................89,94
Amenaza de aborto............................................267
Amenaza de parto prematuro ...........................269
Amigdalitis aguda.................................................52
Anemia.................................................................36
Anemia hemolítica ...............................................37
Anguiluliasis .......................................................164
Anquilostomiasis................................................163
Ansiedad ............................................................311
Ántrax ................................................................112
Aporte de necesidades basales..........................343
Ascariadiasis.......................................................163
Asma ....................................................................80
Asma agudo .........................................................80
Asma crónico .......................................................82
Ataques de pánico .............................................311
Avitaminosis A ...................................................127
Avitaminosis C....................................................100
B
Bejel ...................................................................118
Beri-beri .............................................................337
Bocio endémico .................................................338
Borreliosis ..........................................................194
Botriocefalosis ...................................................161
Bronquiolitis.........................................................69
Bronquitis aguda..................................................67
Bronquitis crónica ................................................67
Brucelosis...........................................................188
C
Campylobacter...................................................228
Candidiasis orofaríngea ................................98,229
Candidiasis vaginal ......................................253,264
Carbunco............................................................115
356
Carencia de ácido fólico .......................................38
Carencia de hierro................................................37
Carencia de vitamina A ......................................127
Carencia de vitamina C ......................................100
Carencia de yodo ...............................................338
Cataratas............................................................137
Ceguera de los ríos......................................136,166
Celulitis ..............................................................113
Celulitis periorbitaria y orbitaria ........................134
Certificado médico, violación.............................352
Cervicitis.............................................................255
Cestodosis ..........................................................161
Chagas, enfermedad de .....................................151
Chanco blando ............................................256,265
Cisticercosis........................................................162
Cistitis aguda......................................................244
Clamidiasis ...........................................251,253,264
Cólera...................................................................90
Condilomas .................................................263,265
Conjuntivitis .......................................................129
Conjuntivitis del recién nacido...........................130
Convulsiones ........................................................21
Criptococosis...............................................230,233
Crisis de asma ......................................................80
Crup viral..............................................................58
Cryptosporidiosis ........................................156,228
Curas ..................................................................273
Cyclosporiosis ....................................................156
D
Delirium tremens ...............................................313
Dengue...............................................................213
Dentarias, infecciones........................................308
Depresión...........................................................316
Dermatitis seborreica ........................................123
Dermatofitosis ...................................................110
Dermatología .....................................................103
Deshidratación, protocolo OMS.........................345
Desmodontitis....................................................308
Diarrea aguda.......................................................89
Diarreas parasitarias ..........................................156
Difteria .................................................................55
Disentería.................................................92,94,218
Dispepsia..............................................................97
Distomatosis ......................................................158
Dolor ....................................................................28
Dolor abdominal bajo en mujeres .....................259
Donovanosis.......................................................258
Drepanocitosis ...................................................325
Duodeno, afecciones ...........................................95
Índice
EEclampsia ......................................................23,334 IImpétigo.............................................................111
Eczema ...............................................................123
Edema agudo de pulmón ...................................335
Embarazo extrauterino ......................................267
Endometritis ......................................................260
Enfermedad de Chagas ......................................151
Enfermedad del sueño.......................................148
Enfermedad hemorrágica del recién nacido,
profilaxis ......................................................189
Envenamiento
Epiglotitis .............................................................59
Epilepsia ...............................................................22
Erisipela..............................................................113
Eritema en las nalgas en niños lactantes ...........109
Escalas de evaluación del dolor ...........................29
Escarlatina............................................................99
Escorbuto ...........................................................100
Esquistosomiasis ................................................159
Esquizofrenia .....................................................319
Estado confusional.............................................314
Estado de shock ...................................................15
Estafilococia pleuro-pulmonar......................78,230
Estómago, afecciones ..........................................95
Estomatitis ...........................................................98
Etmoiditis .............................................................50
Infección por VIH y sida .....................................224
Infecciones cutáneas bacterianas ......................111
Infecciones dentarias .........................................308
Infecciones difusas cérvico-faciales ...................308
Infecciones genitales..........................................249
Infecciones genitales (resumen) ........................264
Infecciones genitales altas .................................260
Infecciones necrosantes de la piel y
de los tejidos blandos ..................................302
Insomnio ............................................................312
Insuficiencia cardiaca del adulto........................335
Isosporiasis..................................................156,218
K
Kala-Azar ............................................................153
Kwashiorkor .........................................................39
LLaringotraqueítis..................................................58
FFiebre ............................................................25,235
Laringotraqueobronquitis ....................................58
Leishmaniasis .....................................................153
Lepra ..................................................................119
Leptospirosis ......................................................192
Leucoplasia oral .................................................229
Linfadenopatía persistente generalizada...........231
Linfogranuloma venéreo....................................257
Litiasis urinaria ...................................................243
Loasis ..........................................................136,168
G
Giardiasis.......................................................89,156
Marasmo..............................................................39
Meningitis bacteriana ........................................175
Meningitis parasitarias.......................................233
Metrorragias ......................................................266
Micosis superficiales ..........................................109
Microsporidium..................................................228
Miositis del psoas...............................................299
Mordeduras venenosas .....................................304
Fiebre amarilla ...................................................220
Fiebre recurrente por piojos..............................194
Fiebre tifoidea....................................................186
Fiebres hemorrágicas víricas..............................220
Fiebres recurrentes por garrapatas ...................195
Filariasis .............................................................166
Filariasis linfáticas ..............................................170
Forúnculo ...........................................................112
Gonococia genitale ..............................251,253,264
M
Malnutrición aguda grave ....................................39
H
Hematoma retroplacentario ..............................269 N
Hemorragia del postparto..................................270 Nematodiasis .....................................................163
Hemorragia digestiva ...........................................96
Hepatitis víricas..................................................210
Herida simple .....................................................276
Herpes bucal .................................................98,229
Herpes cutáneo..................................................122
Herpes genital.............................................257,265
Hidatidosis .........................................................162
Hidrosadenitis axilar ..........................................232
Hiperhidratación por vía IV ................................344
Hipertensién arterial..........................................331
Hipoglucemia .......................................................22
Histoplasmosis ...................................................230
Neumocistosis....................................................230
Neumonía aguda..................................................71
Neumonía persistente .........................................77
Neurosífilis .........................................................233
O
Obstrucción aguda de las vías
respiratorias altas ..........................................47
Oncocercosis...............................................136,166
Opistorquiasis ....................................................158
Otitis externa aguda.............................................62
357
Índice
Otitis media aguda...............................................62
Otitis media crónica supurativa ...........................64
Oxiurosis ............................................................164
P
Paludismo ..........................................................141
Pánico (ataques de) ...........................................311
Papilomavirus .............................................263,265
Paragonimosis....................................................158
Parálisis fláccidas agudas ...................................204
Parto prematuro, amenaza................................269
Pediculosis .........................................................107
Pelagra ...............................................................124
Peniciliosis..........................................................230
Perforación gástrica .............................................96
Peste ..................................................................190
Pian ....................................................................118
Picaduras venenosas..........................................304
Pielonefritis aguda .............................................246
Pinta...................................................................118
Piodermitis.........................................................111
Piojos..................................................................107
Piomiositis..........................................................298
Placenta praevia.................................................268
Poliomielitis .......................................................204
Pre-delirium tremens.........................................313
Pre-eclampsia ....................................................332
Problemas dispépticos .........................................97
Prostatitis aguda ................................................248
Protozoosis intestinales .....................................156
Psicosis crónicas.................................................319
Psoas (miositis del) ............................................299
Psoriasis y VIH ....................................................232
Pterigión.............................................................136
Punción lumbar..................................................176
Q
Quemaduras ......................................................286
Querato-conjuntivitis viral epidémica................131
Quiste hidatídico................................................162
Shigellosis........................................................89,92
Shock anafiláctico ................................................16
Shock cardiogénico ..............................................15
Shock hemorrágico ..............................................16
Shock hipovolémico .............................................15
Shock séptico .......................................................15
Sida ....................................................................224
Sífilis ............................................................257,265
Síndrome nefrótico en el niño ...........................239
Síndromes post-traumáticos..............................315
Sinusitis aguda .....................................................50
Suturas ...............................................................278
TTeniasis ..............................................................161
Tétanos ..............................................................180
Tifoidea, fiebre...................................................186
Tifus ...................................................................197
Tiña ....................................................................110
Tos ferina .............................................................65
Toxoplasmosis cerebral ..............................233,234
Tracoma .............................................................132
Transfusión sanguínea .........................................37
Traqueítis bacteriana ...........................................60
Trastornos bipolares ..........................................321
Trastornos psicóticos .........................................319
Treponematosis endémicas ...............................117
Tricocefalosis .....................................................163
Tricomoniasis ..............................................253,264
Tripanosomiasis africana ...................................148
Tripanosomiasis americana ...............................151
Triquiniasis .........................................................165
Tuberculosis pulmonar ........................................85
U
Úlcera de pierna.................................................300
Úlceras gastro-duodenales ..................................95
Úlceras genitales................................................256
Uretritis..............................................................251
Urticaria .............................................................124
R
V
Rabia ..................................................................206 Vaginitis .............................................................253
Reflujo gastro-esofágico ......................................95
Reumatismo articular agudo..............................337
Rickettsiosis eruptivas........................................197
Rinitis (resfriado)..................................................49
Rinofaringitis........................................................49
Rotura uterina....................................................269
SSalpingitis...........................................................260
Sarampión..........................................................201
Sarna ..................................................................104
Secreción uretral................................................251
Secreción vaginal anormal .................................253
Seno, absceso ....................................................296
358
Venenos .............................................................304
VIH, infección por ..............................................224
Violencia sexual ..........................................250,352
X
Xeroftalmia ........................................................127
Xerosis cutánea difusa .......................................232
ZZona (zoster) ......................................................122
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Inglés
Bélgica
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Suiza
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Juin 2016