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VÁLVULA PULMONAR PERCUTÁNEA
La necesidad de reemplazar la válvula
pulmonar se produce en el seguimiento de :
# AP CON CIV
# FALLOT
# AGENESIA SIGM. PULM.
# TRONCO ARTERIOSO
# REPARACIÓN TIPO RASTELLI
# CIRUGÍA DE ROSS
HTAL. R. GUTIERREZ, HTAL ITALIANO, CLIN.BAZTERRICA
VÁLVULA PULMONAR PERCUTÁNEA
PUEDE TRATARSE DE ESTENOSIS ……
> conducto pequeño
> estrechamiento por angulación, kinking,
rotación
> proliferación intimal
> calcificación
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PUEDE TRATARSE DE REGURGITACIÓN ….
> resección de las valvas durante la cirugía
> degeneración del mecanismo valvular
( p.ej: degeneración del homograft)
> cuando se trata de parche transanular puede
acompañarse de dilatación aneurismática del TSVD
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SI BIEN ESTAS PATOLOGÍAS SON USUALMENTE BIEN
TOLERADAS EN INFANCIA Y ADOLECENCIA, LA
APARICIÓN DE ARRITMIAS, INTOLERANCIA AL EJERCICIO
FALLO CARDÍACO Y MUERTE SE INCREMENTA DURANTE
LA TERCERA DÉCADA POSTOPERATORIA.
LA INSUFICIENCIA PULMONAR SEVERA, GENERADORA
DE FALLO VENTRICULAR DERECHO, HA SIDO EL FOCO
DE ATENCIÓN DE MUCHOS INVESTIGADORES EN LOS
ÚLTIMOS AÑOS
HTAL. R. GUTIERREZ, HTAL ITALIANO, CLIN.BAZTERRICA
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EL RECONOCIMIENTO DE LOS
EFECTOS DELETÉREOS DE LA
PATOLOGÍA RESIDUAL HA
CONTRIBUÍDO A DESARROLLAR
ESTRATEGIAS MÁS PRECOCES Y
AGRESIVAS
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ESTAS LESIONES RESIDUALES ALTERAN LA FUNCIÓN
DE VD EN FORMA CRÓNICA Y PROGRESIVA.
LA REINTERVENCIÓN DEBERÍA SER PRECOZ……..
SIN EMBARGO EL MOMENTO ÓPTIMO DE ACUERDO A
SÍNTOMAS Y/O ÍNDICES CARDÍACOS ES POCO CLARO
ADEMÁS, ESTA ESTRATEGIA DE “PRECOCIDAD”
CHOCA CONTRA LA VIDA LIMITADA DE LOS
CONDUCTOS DISPONIBLES
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LAMENTABLEMENTE VARIOS FACTORES LIMITAN
LA LONGEVIDAD DE LAS VÁLVULAS BIOLÓGICAS
POR LO QUE LOS PACIENTES REQUERIRÁN VARIAS
REINTERVENCIONES :
dilataciones aneurismáticas
degeneración
calcificación
falta de crecimiento
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LA POSIBILIDAD DE UTILIZAR UNA
ALTERNATIVA MENOS INVASIVA ES
CLARAMENTE ATRACTIVA PARA
PACIENTES, CARDIÓLOGOS Y
CIRUJANOS
HTAL. R. GUTIERREZ, HTAL ITALIANO, CLIN.BAZTERRICA
VÁLVULA PULMONAR PERCUTÁNEA
LA UTILIZACIÓN DE LA VALVULA PULMONAR
PERCUTÁNEA :
ES MENOS TRAUMÁTICA
EVITA CIRCULACIÓN EXTRACORPÓREA
MENOR ESTADÍA HOSPITALARIA
HTAL. R. GUTIERREZ, HTAL ITALIANO, CLIN.BAZTERRICA
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INDICACIONES
- INSUFICIENCIA PULMONAR CON AUMENTO DE
TAMAÑO DE VD
- ESTENOSIS RESIDUAL CON PRESIÓN 2/3 DE LA SISTÉMICA
- INSUFICIENCIA TRICUSPÍDEA
- ARRITMIAS
- DISMINUCIÓN DE LA CAPACIDAD FUNCIONAL
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TODOS LOS PACIENTES DEBEN TENER INSUFICIENCIA PULMONAR MODERADA A
SEVERA, CON UNA FRACCIÓN DE REGURGITACIÓN > 25%
I ) PACIENTES ASINTOMÁTICOS CON 2 O MÁS DE LOS SIGUIENTES CRITERIOS :
A) VOLUMEN DE FIN DE DIÁSTOLE DE VD > 150 ml / m2 ó Z-SCORE > 4
B) VOLUMEN DE FIN DE SÍSTOLE DE VD > 80 ml / m2
C) FRACCIÓN DE EYECCIÓN DE VD < 47%
D) FRACCIÓN DE EYECCIÓN DE VI < 55%
E) ANEURISMA GRANDE EN EL TRACTO DE SALIDA DE VD
F) DURACIÓN DEL QRS > 140 ms
G) TAQUIARRITMIA SOSTENIDA RELACIONADA A SOBRECARGA DE
VOLUMEN DE VD
OTRAS ALTERACIONES HEMODINÁMICAS SIGNIFICATIVAS
# OBSTRUCCIÓN DEL TRACTO DE SALIDA DE VD, CON PRESIÓN
SISTÓLICA EN VD > 2/3 DE LA SISTÉMICA
# ESTENOSIS SEVERA DE RAMAS PULMONARES ( < 30% DE FLUJO
EN EL PULMÓN AFECTADO) NO PASIBLE DE ANGIOPLASTIA
# INSUFICIENCIA TRICUSPÍDEA MODERADA A SEVERA
# CIA O CIV RESIDUALES CON QP:QS > 1,5
# INSUFICIENCIA AÓRTICA SEVERA
# DILATACIÓN AÓRTICA SEVERA ( DIÁMETRO > 5 cm )
II ) PACIENTES SINTOMÁTICOS
SIGNOS O SÍNTOMAS ATRIBUÍDOS A SOBRECARGA DE VOLUMEN DE VD
DOCUMENTADOS POR RMN O IMAGEN ALTERNATIVA Y QUE CUMPLA CON MÁS DE UNO
DE LOS CRITERIOS CUANTITATIVOS REFERIDOS PREVIAMENTE.
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CONDICIONES FAVORABLES
(ECO y RMN)
- Conexión tubular entre 16 y 22 mm (TSVD nativos o
con parche no aseguran posibilidad de implante)
- Un gradiente mayor a 30 mmHg
- Presencia de una “cintura” para el implante
- Presencia de calcificación ( es anti fractura)
HTAL. R. GUTIERREZ, HTAL ITALIANO, CLIN.BAZTERRICA
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CONTRAINDICACIONES
-
Embarazo
Venas centrales ocluídas
Infección activa
Diámetro TSVD > 22 mm
Tubo VD-AP < 16 mm
Compresión coronaria MUY IMPORTANTE !!
HTAL. R. GUTIERREZ, HTAL ITALIANO, CLIN.BAZTERRICA
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COMPRESIÓN CORONARIA CON BALÓN
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LA MELODY VALVE ( Medtronic,Inc, Minneapolis,
Minnesota ) ESTÁ COMPUESTA POR UNA
VALVULA DE VENA YUGULAR BOVINA SUTURADA
SOBRE UN STENT DE PLATINO – IRIDIO QUE SE
EXPANDE CON UN BALÓN IN BALÓN DE 18 A 22
mm. ( LA COMPETENCIA VALVULAR SE MANTIENE A
22 mm DE EXPANSIÓN )
SE COLOCA VÍA FEMORAL CON UN CALIBRE
DE 22 FRENCH, BAJO ANESTESIA GRAL
UTILIZABLE EN PACIENTES DE MÁS DE 5 AÑOS Ó
20 KGS.
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MELODY VALVE
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MELODY VALVE
16 mm : dilata hasta 20 mm
18 mm : dilata hasta 22 mm
Balón BIB 9 /18 x 40 mm a 4-5 atm = 26 mm
10/20 x 40 mm a 4-5 atm = 24 mm
11/22 x 40 mm a 4-5 atm = 21 mm
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RESULTADOS
BONHOEFFER 2009
121 PTES.
FALLOT
57,5 %
HOMOGRAFT
76,6 %
LA MAYORÍA EN CLASE FUNCIONAL II
HTAL. R. GUTIERREZ, HTAL ITALIANO, CLIN.BAZTERRICA
VÁLVULA PULMONAR PERCUTÁNEA
RESULTADOS
BONHOEFFER (2009)
121 PTES
Edad
16 a (9 a 43)
Tiempo procedimiento
102 min
Pr. sist. VD
62 a 46 mmHg
Gradiente
37 a 17 mmHg
Fracción regurgitación (RMN)
24 a 3 %
Volumen fin diástole VD
158 a 144 ml/lat
Estadía hospitalaria media
2 días
Necesidad de cirugía
5 ptes
(2 inest. Stent, compr.coron.,ruptura homogr.,obstr.APD)
Tardíamente fractura stent
18% ( 21 ptes)
(4 con disfunción : 3 otra válvula, 1 cirugía)
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RESULTADOS HEMODINAMICOS
-
Reducción VFDVD y dimensiones de VD
Incremento VFDVI y VSVI por mejor llenado
Incremento VSVD por reducción estenosis
Mejor interacción diastólica ventricular
Reducción fracción regurgitación pulmonar
MEJORÍA SUBJETIVA Y OBJETIVA (TEST EJERCICIO)
HTAL. R. GUTIERREZ, HTAL ITALIANO, CLIN.BAZTERRICA
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RESULTADOS
Eur.Heart Journal 2011 ; Felix Berger,col.
Pacientes : 102
Edad:
21a (16-30)
Sexo :
62 masc
Peso :
63 kg (54-75)
Diag :
Fallot n 61
Homograft : 79 ptes
Internación : 2 días
Estenosis : 36 ptes
Regurg : 18 ptes
Combinad : 48 ptes
Pres.VD/Ao : 62% a 36%
Gradiente : 37 a 14 mmHg
I P (RMN) : 16 a 1 %
VFDVD : 106 a 90 ml/m2
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COMPLICACIONES
Eur.Heart Journal 2011 ; Felix Berger,col
1 pte compresión coronaria 4 horas post implante
cirugía reemplazo Melody muerte 15 días
1 pte BAV completo . A los 21 días ritmo sinusal
2 ptes mínima fractura stent
1 pte endocarditis 6 meses post. Melody out.
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NUEVO CATETERISMO
Eur.Heart Journal 2011 ; Felix Berger,col
Total : 102 ptes
Cateterismo
8 ptes por grad > 50 mmHg
3 redilatados
fract.stent
Melody in
5 redilatados
reducción gradiente
VÁLVULA PULMONAR PERCUTÁNEA
Eur.Heart Journal 2011 ; Felix Berger,col
Previo a la colocación de la válvula proponen
pre-stenting con mínimo diámetro de 18 mm (incluso con
balón de alta presión).
# disminuye posibilidad fractura valvular al resolver
totalmente la estenosis
# stent cubierto en tubos muy estrechos previene
eventuales complicaciones por rotura
La válvula es colocada y redilatada si es necesario hasta
que el gradiente sea < 20 mmHg
VÁLVULA PULMONAR PERCUTÁNEA
Circ. Cardiovasc Interv. 2011, 4 : 602-614
(Cheatham,Jones,Lock,Zahn,Hellenbrand)
Factores relacionados con fractura
- estenosis predominante. RECOIL !!!!!
- menor edad al implante ( predomina esten.)
- mayor gradiente pre y post implante
- menor diámetro del tubo original
- aposición del dispositivo a pared anterior
- compresión extrínseca
VÁLVULA PULMONAR PERCUTÁNEA
Circ. Cardiovasc Interv. 2011, 4 : 602-614
(Cheatham,Jones,Lock,Zahn,Hellenbrand)
MENOR INCIDENCIA DE FRACTURA
# Implante en conducto calcificado
# Implante en bioprótesis
# Pre stent único o múltiple ( 21% vs 5%)
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La EDWARDS SAPIEN VALVE (Edwards Lifesciences LLC, Irvine,
California ) está constituída por un stent de acero inoxidable,
expandible con balón, con una trivalva de pericardio bovino + un
cuff sintético
3 medidas : 23 mm diám X 14mm largo (22 F)
26 mm diám X 17mm largo (24 F)
29 mm diàm X 19 mm largo
Se crimpea sobre un balón de 30 mm de largo
Se realiza pre stenting para mantener su
configuración circular y para evitar estenosis redidual
proximal o distal a la válvula (dada su poca longitud)
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EDWARDS SAPIEN VALVE
VÁLVULA PULMONAR PERCUTÁNEA
RESULTADOS EDWARDS SAPIEN VALVE
( JACC, 2011- D.KENNY, Z.HIJAZY)
Pacientes : 36
Edad : 30 +- 15 años
Diám : 16 – 24 mm
Peso : 73 +- 22 kg
Sexo : 24 varones
Fallot : 16 ptes
Clase II / III : 29 ptes.
Homograft : 29 ptes.
Calibre : 23 +- 3,9 mm
Estenosis : 15 ptes
Regurgitción : 19 ptes
Combinados : 2 ptes
Tiempo proc: 144 +- 60 min
Grad : 27 a 11 mmHg
Fracc reg : 28 a 3%
Pr. VD/AO : 0,6 a 0,4
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RESULTADOS EDWARDS SAPIEN VALVE
( JACC, 2011- D.KENNY, Z.HIJAZY)
N = 36
2 ptes no se colocó por tamaño inadecuado del TSVD
1 pte : embolización del pre stent. Cirugía
3 migraciones post implante : 2 a cirugía . 1 implante perventricular
1 dejada en VCI. Nuevo implante
2 hemorragia pulmonar leve por la guía en rama
VÁLVULA PULMONAR PERCUTÁNEA
RESULTADOS EDWARDS SAPIEN VALVE
( JACC, 2011- D.KENNY, Z.HIJAZY)
Seguimiento 6 meses
- no hubo fractura
- no embolización
- 1 pac : IP resid. + esten
A los 6 meses
2 da válvula
Cirugía
VÁLVULA PULMONAR PERCUTÁNEA
COLIBRI VALVE


Las válvulas percutáneas deben ser montadas y crimpeadas por el
operador en el cath lab. Esto causa demoras y puede ser una
fuente de error
Las válvulas actualmente en uso requieren grandes vainas, de 22 Fr
lo que puede complicar el acceso y causar injuria vascular o
sangrado
La COLIBRI VALVE es un nuevo dispositivo
con las siguientes ventajas :
# Bajo perfil (26 mm de 16 Fr)
# Válvula seca, premontada en balón
# Válvula de pericardio porcino + bovino
DESARROLLO PRECLÍNICO
VÁLVULA PULMONAR PERCUTÁNEA
COMPLICACIONES
Relacionadas con balón y/o stent para estenosis predominante
disección, hemorragia, ruptura homograft, estenosis residual
Relacionadas con la selección de los pacientes con IP predominante
embolización, disfunción valvular (anatomía no adecuada)
Relacionadas con el diseño de la prótesis
fracturas ( disminuyen con pre stenting),
CAUSAS MÁS COMUNES DE REESTENOSIS !!!!
Otras : compresión coronaria, obstrucción o perforación de ramas,
atrapamiento en VT, endocarditis (2,4% x pac-año)
VÁLVULA PULMONAR PERCUTÁNEA
DIRECCIONES FUTURAS
LIMITACIÓN POR TAMAÑO TSVD :
- REDUCTORES TSVD
- NUEVOS DISEÑOS VALVULARES
- HIBRIDACIÓN : DOBLE CERCLAJE EN TSVD DILATADOS
NIÑOS PEQUEÑOS,
FRACTURA DEL STENT
-BÚSQUEDA DE NUEVOS METALES
-STENTS BIODEGRADABLES
VIDA ÚTIL DE LA VÁLVULA BOVINA – PORCINA
- VÁLVULAS DE BIOINGIENERÍA
- VÁLVULAS DE NITINOL LAMINADO (valvas + estructura)
VÁLVULA PULMONAR PERCUTÁNEA
REDUCTORES TRACTO SALIDA
Doble cilindro cubierto, autoexpandible, 30-40 mm diámetro
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NATIVE OUTFLOW TRACT DEVICE
nitinol, autoexpandible,“reloj arena”, válv. peric. porcino
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CONCLUSIONES
# ES UN METODO ADICIONAL Y COMPLEMENTARIO
DE LA CIRUGÍA CONVENCIONAL
# MENOS TRAUMA, SIN BOMBA, MENOS HOSPITALIZACIÓN
# RESULTADOS INMEDIATOS ALENTADORES
# ESTA AÚN LIMITADO POR LA ANATOMÍA DEL TSVD
VÁLVULA PULMONAR PERCUTÁNEA
QUÉ PASA EN LA ARGENTINA….?
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SALUD PUBLICA Disposición 5802/2005 – ANMAT Adóptase
la categorización de riesgo de Encefalopatía Espongiforme Bovina
Considerando :
Que la República Argentina es considerada a la fecha por la Organización
Internacional de Epizootias como país de "Riesgo 1- y por lo tanto con
"Probabilidad muy remota de existencia de casos clínicos o subclínicos de
EEB-, debiendo las áreas de Control Nacional extremar los recaudos para
evitar la introducción de la EEB a nuestro país y mantener un elevado nivel
de vigilancia, para evitar el riesgo de introducción del agente causal a
través del ingreso a la cadena
Se dispone
Art. 2º - Prohíbese la importación de productos médicos clase IV,
terminados o semielaborados,que hubieren sido fabricados a partir de
materias primas o componentes, o utilizando materiales de fabricación
originarios de los países de nivel III y IV
VÁLVULA PULMONAR PERCUTÁNEA
ARTICULO 1°.- Establécese como uso compasivo de
productos médicos al uso estrictamente individual,
limitado a un paciente, de un producto médico en las
siguientes situaciones:
a) situaciones clínicas: enfermedades que comprometan la
vida del paciente;enfermedades que evolucionen hacia
la invalidez; enfermedades que incapaciten
permanentemente; enfermedades que deterioren la
calidad de vida.
b) situaciones de eventualidad terapéutica: enfermedades
para las que no exista en nuestro país un tratamiento
convencional, siempre que exista un balance
riesgo/beneficio razonable para el paciente. Cuando
existiera un tratamiento convencional, pero el paciente
no hubiere presentado respuesta al mismo.
EN NUESTRO MEDIO ALCANZÓ CON UNA
SOLA “VACA LOCA” POR AHORA
VÁLVULA PULMONAR PERCUTÁNEA
# Nuestro grupo ha realizado 2 colocaciones de
Válvula Melody en dos pacientes con múltiples
recambios quirúrgicos.
# No hubo complicaciones
# Se usó pre-stent con CP desnudo a 20 mm y
Melody montada en BIB de 20 mm
# Mejoría clínica ostensible en ambos
# Parámetros de mejoría hemodinámica por RMN
evidentes en uno. El otro persiste con severo
agrandamiento de VD
VÁLVULA PULMONAR PERCUTÁNEA
VÁLVULA PULMONAR PERCUTÁNEA
MUCHAS GRACIAS
VALVULA PULMONAR PERCUTANEA
Circ. Cardiovasc Interv. 2011, 4 : 602-614
(Cheatham,Jones,Lock,Zahn,Hellenbrand)
2007-2010
150 ptes
Edad media implante : 19 a (7-53 a)
Edad de coloc conducto : 9.5 a (0,2-37,7 a)
Patología : Fallot 51%
Ross 20%
Tronco 10%
TGA 10%
VALVULA PULMONAR PERCUTANEA
Circ. Cardiovasc Interv. 2011, 4 : 602-614
(Cheatham,Jones,Lock,Zahn,Hellenbrand)
Indicación :
IP
53%
EP 27%
MIX 20%
Tipo conexión
Homograft 73%
Válv. Biolog 20%
Contegra
2%
Diámetro más estrecho tubo : 13 mm (16-28 mm)
VALVULA PULMONAR PERCUTANEA
Circ. Cardiovasc Interv. 2011, 4 : 602-614
(Cheatham,Jones,Lock,Zahn,Hellenbrand)
Stent en cateterismo anterior : 25%
Pre stenting (1 ó más) : 43%
Fractura : 39 / 150 en seguimiento ( x=30 m)
VALVULA PULMONAR PERCUTANEA
Circ. Cardiovasc Interv. 2011, 4 : 602-614
(Cheatham,Jones,Lock,Zahn,Hellenbrand)
24 ptes. tuvieron disfunción de la VPP
Todos por restenosis. Ninguno por IP
Procedimientos en 20 casos :
5 ptes. redilatación VPP ( 2 a 2da. VPP)
14 ptes. 2da. VPP (TODOS CON FRACTURA)
1 pte. Remplazo quirúrgico