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INFORME FINAL PRECONSENSO 2009
Radioterapia en el Cáncer de Mama
Temprano
Autores: Dr. Antonio Sola V., Unidad de Radioterapia Clínica Las Condes; Dr.
Ramón Baeza B., Servicio de Radioterapia, Instituto de Radiomedicina; Dra. Nuvia
Aliaga M., Unidad de Patología Mamaria, Clínica Las Condes.
Informe elaborado con asesoría metodológica y plataforma operativa de Medwave Estudios Ltda.
Coordinadora, Dra. Vivienne Bachelet. Metodólogo senior, Dr. Miguel Araujo. Metodóloga adjunta,
Dra. Gabriela Moreno. Encargado bibliografía, Matías Goyenechea.
1
INFORME FINAL PRECONSENSO 2009
CONTENIDO
Contenido.................................................................................................................................................................................................... 2
Introducción .............................................................................................................................................................................................. 3
Objetivos Específicos ............................................................................................................................................................................. 3
Metodología y Resultados de la Búsqueda de la Literatura ................................................................................................... 3
Síntesis de la Evidencia y Recomendaciones ............................................................................................................................... 4
1.
Control local y sobrevida ....................................................................................................................................................... 4
2.
Radioterapia post mastectomía (RTPM) ......................................................................................................................... 4
3.
Secuencia RT/QT ....................................................................................................................................................................... 6
4.
RT a cadena mamaria interna .............................................................................................................................................. 6
5.
Alteraciones del fraccionamiento....................................................................................................................................... 7
6.
Nuevas técnicas ......................................................................................................................................................................... 7
6.1
Radioterapia Parcial de Mama (APBI) .................................................................................................................... 7
6.2
Radioterapia Parcial de Mama (APBI) .................................................................................................................... 8
Tablas Resumen de la Literatura .................................................................................................................................................... 10
Control local y sobrevida ............................................................................................................................................................... 10
Radioterapia post mastectomía .................................................................................................................................................. 11
Secuencia RT/QT .............................................................................................................................................................................. 16
RT a cadena mamaria interna...................................................................................................................................................... 17
Alteraciones del fraccionamiento .............................................................................................................................................. 18
Intensidad modulada (IMRT) ...................................................................................................................................................... 20
Radioterapia parcial de mama .................................................................................................................................................... 21
Referencias ............................................................................................................................................................................................... 23
2
INFORME FINAL PRECONSENSO 2009
INTRODUCCIÓN
Este informe ha sido elaborado a solicitud de la Sociedad Chilena de Mastología, en el marco del
3er Consenso Nacional de Diagnóstico y Tratamiento del Cáncer de Mama, para servir de guía en la
indicación de radioterapia en el Cáncer de Mama temprano. Complementa la información existente
en el 2º Consenso realizado en 2003 y se actualizan algunos temas de acuerdo a las preguntas
específicas entregadas por el directorio de la Sociedad de acuerdo a nueva información disponible y
relevante.
OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Analizar la literatura para definir las recomendaciones de radioterapia en cáncer de mama
temprano con niveles de evidencia, referentes a los siguientes temas específicos entregados por el
Directorio de la Sociedad:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Efecto en control local y sobrevida.
¿Cuáles son las indicaciones de RT post mastectomía?
¿Cuál debe ser la secuencia radioterapia/quimioterapia?
¿Cuáles son las indicaciones de RT a cadena mamaria interna?
Alteraciones del fraccionamiento: hipofraccionamiento.
Nuevas técnicas de radioterapia en cáncer de mama
a. Intensidad Modulada
b. Radioterapia Parcial Acelerada
METODOLOGÍA Y RESULTADOS DE LA BÚSQUEDA DE LA LITERATURA
Se efectuó una revisión de la literatura relevante en revistas oncológicas de mayor impacto
publicadas en inglés, principalmente a partir de la fecha del consenso anterior. Se incluyeron
estudios de cohorte, ensayos de distribución aleatoria, revisiones sistemáticas y metaanálisis.
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INFORME FINAL PRECONSENSO 2009
SÍNTESIS DE LA EVIDENCIA Y RECOMENDACIONES
1. CONTROL LOCAL Y SOBREVIDA
Síntesis de la evidencia:
La radioterapia adyuvante post mastectomía efectuada con técnicas adecuadas mejora el control
local, reduciendo en 2/3 las recidivas locales en todas las pacientes, y mejora la supervivencia
global y causa específica en todas las pacientes con axila positiva, sin relación con el número de
linfonodos positivos (Levitt 1994, Poortmans 2007). La cirugía conservadora seguida de
radioterapia es equivalente a la mastectomía sola, aún en grupos de menor edad (Coulombe
2007). El metaanálisis de ensayos de distribución aleatoria publicado en 2005, en que se analizan
42.000 pacientes tratados con técnicas relativamente modernas de radioterapia y un seguimiento
maduro muestran que el uso de radioterapia adyuvante, ya sea post mastectomía o post cirugía
conservadora se asocia no sólo a mejor control local sino que también a mejor sobrevida global y
causa específica, evitando una muerte por cáncer por cada cuatro recidivas prevenidas. Este efecto
es igual en todas las pacientes independiente de la edad, características tumorales, terapias
sistémicas y época del estudio.
Nivel de Evidencia I
Recomendaciones:
Se recomienda efectuar radioterapia postoperatoria en todas las pacientes sometidas a
mastectomía parcial y en todas las pacientes mastectomizadas con axila positiva, independiente del
número de linfonodos comprometidos.
La edad no constituye una contraindicación para el tratamiento conservador.
2. RADIOTERAPIA POST MASTECTOMÍA (RTPM)
Síntesis de la evidencia:
El uso de RTPM produce una reducción de la tasa de recidiva local y regional a aproximadamente
un 33% de lo que se observaría sin irradiación. Esta reducción relativa es constante e
independiente de la extensión de la enfermedad o la intervención quirúrgica, de modo de que la
reducción absoluta es mayor en los pacientes con enfermedad más extensa y por lo tanto un
mayor riesgo de recidiva loco-regional. Tradicionalmente la RTPM ha estado indicada en el
tratamiento de pacientes con cáncer de mama localmente avanzado o con tumor primario mayor a
5 cm o que presentan más de tres linfonodos comprometidos (Harris 1999, Recht 2001). Sin
embargo, existe nueva evidencia que considerar:
4
INFORME FINAL PRECONSENSO 2009
Axila negativa: en el consenso anterior se hizo presente que la indicación de RTPM estaba
condicionada por el riesgo de recidiva local. En pacientes con mastectomía y disección axilar
en que la axila es histológicamente negativa, el riesgo de falla loco regional es bajo, y la
reducción adicional producida por la radioterapia post operatoria no se traduce en ventajas
en sobrevida (EBCTCG 2005), pudiendo existir aumento en la morbilidad y mortalidad por
otras causas debido a toxicidad asociada a técnicas que ahora se consideran obsoletas
(Harris 2008, Darby 2005, Patt 2005). Algunos ensayos institucionales sugieren que el
índice de falla loco-regional en pacientes con tumores iguales o mayores a 5 cm y axila
histológicamente negativa es bajo y por lo tanto no se justifica el uso de RTPM (Taghian
2006, Floyd 2006, McCammon 2008). Una revisión sistemática reciente del tema sugiere
que podrían identificarse factores de riesgo que permitirían justificar el uso de RTPM en
casos específicos (Rowell 2008). Pero hay que tener presente que esto se basa
generalmente en análisis retrospectivos, por lo tanto, en ausencia de información más sólida
sugerimos esperar el resultado del estudio SUPREMO (BIG 2-04) antes de hacer una
recomendación el uso de RTPM en pacientes N0.
Nivel de Evidencia II
Axila positiva: El metaanálisis del EBCTG (EBCTCG 2005), muestra que existe beneficio
con el uso de RTPM en pacientes con 1 a 3 linfonodos comprometidos tanto en control local
como en supervivencia global y específica por cáncer, y la magnitud de este beneficio es
similar al obtenido en el tratamiento de pacientes con compromiso de 4 o más linfonodos
axilares. Existe evidencia de ensayos aleatorios daneses que muestran que el número de
pacientes necesarios para demostrar este beneficio es independiente del número de
linfonodos comprometidos y es similar en situaciones en que hay 1 a 3 o 4 o más linfonodos
comprometidos (Overgaard 2007). Información adicional de estudios del IBCSG (Karlsson
2007) sugieren también un potencial beneficio de la RTPM en el tratamiento de pacientes
con 1-3 linfonodos comprometidos. De tal modo que concordamos en que es tiempo de
terminar el debate (Marks 2008). Este beneficio se manifiesta en forma independiente del
uso de la terapia sistémica adyuvante (Ragaz 2005, Garg 2007, Mcguire 2007) y la edad de
las pacientes (Wildiers 2007), por lo que ésta última no debe constituir un factor de
exclusión (Smith 2008).
Recientemente han vuelto a cobrar actualidad las recomendaciones de GH Fletcher en relación al
uso de radioterapia en pared torácica según la proporción de linfonodos comprometidos y no el
número absoluto de ellos. Las recomendaciones ya vigentes en 1973 en el MD Anderson Hospital
eran indicar RTPM cuando había más de 20% de linfonodos comprometidos. Estudios retrospectivos
recientes (Voordeckers 2004, Truong 2007, Karlsson 2007), son coincidentes en mostrar el impacto
de la proporción de linfonodos comprometidos en el riesgo de recidiva loco-regional.
Nivel de Evidencia I
Recomendaciones:
Se recomienda efectuar radioterapia después de mastectomía cuando la axila es positiva,
independiente del número de linfonodos comprometidos.
5
INFORME FINAL PRECONSENSO 2009
El tamaño tumoral >5 cm no constituye per se una indicación de radioterapia post mastectomía.
La técnica depurada es esencial para evitar generar morbi-mortalidad por toxicidad asociada.
La edad avanzada no debe significar una exclusión para recibir el beneficio de la RT, si la
expectativa de vida es razonable.
3. SECUENCIA RT/QT
Síntesis de la evidencia:
El estudio NSABP B-18 (Rastogi 2008) mostró que el inicio precoz de la quimioterapia no se
asociaba a mejor supervivencia, y el estudio aleatorio del JCRT (Recht 1996, Bellon 2005) mostró
que no había diferencias en sobrevida al dar quimioterapia antes o después de la radioterapia. La
quimioterapia puede retrasar la recidiva local, pero no disminuye su riesgo a largo plazo (Freedman
99). Por lo tanto carecemos de información proveniente de estudios de distribución aleatoria que
nos ayuden a seleccionar la secuencia ideal. Solamente disponemos de estudios que analizan el
impacto negativo del retraso en el inicio de la radioterapia (Chen 2008, Gold 2008, Tsoutsou
2009).
Nivel de Evidencia II
Recomendaciones:
Ante la ausencia de evidencia que indique que el atraso de unas pocas semanas en el inicio de la
quimioterapia se traduzca en peor supervivencia y la presencia de información que muestra que el
atraso del inicio de la RT se traduce en aumento de la falla local y por lo tanto en probable
deterioro de la supervivencia, sugerimos que la RT sea iniciada tan pronto como sea posible, en
especial en grupos de alto riesgo de recidiva local.
4. RT A CADENA MAMARIA INTERNA
Síntesis de la evidencia:
Las consideraciones presentadas en al Consenso de 2003, siguen aún vigentes y estamos en
espera de la publicación de resultados del estudio 22922 de la EORTC, ya concluido y que está
actualmente en etapa de recolección de datos. Especialmente en nuestra época en que la
identificación del ganglio centinela ha permitido encontrar un grupo de pacientes que tienen como
sitio de drenaje la cadena mamaria interna, hacen más relevante la importancia de saber si es
necesario o no tratarla, particularmente en situaciones clínicas que permiten predecir un alto riesgo
de compromiso metastásico (Veronesi 2008, Chen, 2008).
Nivel de Evidencia II
Recomendaciones:
6
INFORME FINAL PRECONSENSO 2009
Se mantienen las recomendaciones entregadas en el Consenso anterior, en particular la necesidad
de efectuar radioterapia, si se considera indicada, con una técnica cuidadosa que permita evitar la
potencial toxicidad cardíaca secundaria tardía.
5. ALTERACIONES DEL FRACCIONAMIENTO
Síntesis de la evidencia:
Basados en experiencias inglesas y canadienses, (Yarnold 2005, Ragaz 2005), algunos ensayos
aleatorios recientes han evaluado control local y efectos adversos usando radioterapia sobre toda la
mama después de cirugía conservadora en esquemas de hipofraccionamiento acelerado en
comparación con fraccionamiento estándar (Whelan 2002, Owen 2006, Whelan 2008, START A
2008, START B 2008). El uso de esquemas hipofraccionados en cáncer de mama parece tener
cierta lógica, considerando que la relación a/b de este cáncer parece ser de 4, similar a los tejidos
normales, (Yarnold 2005), por lo que en teoría podría lograrse un resultado similar en control
tumoral y complicaciones crónicas con una reducción en los efectos agudos cutáneos (Owen 2006,
Hall 2006). Si bien los resultados iniciales parecen en algunos casos favorecer al
hipofraccionamiento (Whelan 2008, START B 2008), debe considerarse que ninguno de los ensayos
disponibles incluye sobreimpresión en lecho, lo que constituye el estándar actual (Bartelink 2007).
Tampoco incluyen pacientes con tumores de mayor volumen, irradiación de linfonodos o pared
torácica ni un número razonable de pacientes con terapia sistémica (Bartelink 2008).
Nivel de Evidencia I
Recomendaciones:
Hasta tener resultados con seguimiento a largo plazo, el esquema de hipofraccionamiento podría
indicarse sólo en pacientes mayores altamente seleccionados con bajo riesgo de recidiva local, con
axila negativa y bordes ampliamente negativos después de cirugía conservadora, como alternativa
al fraccionamiento estándar, cuando las condiciones individuales de la paciente impidan efectuar
éste último.
6. NUEVAS TÉCNICAS
6.1 RADIOTERAPIA PARCIAL DE MAMA (APBI)
Síntesis de la evidencia:
La radioterapia con intensidad modulada es un método que ha tenido un importante desarrollo en
diversos cánceres, especialmente de cabeza y cuello, cerebro y próstata. Diversos autores han
explorado su utilidad en cáncer de mama (Vicini 2002), y se han descrito varias técnicas en mama,
considerándose que su uso es factible, aceptable y seguro, aunque el seguimiento es aún
insuficiente (Croog 2009). Sus potenciales beneficios incluyen mayor homogeneidad de dosis en la
mama o pared torácica tratada, mejor cobertura de linfonodos de la cadena mamaria interna,
reducción de la dosis en pulmón ipsilateral y adecuada protección miocárdica. Entre sus
7
INFORME FINAL PRECONSENSO 2009
desventajas se incluyen la exposición de zonas excluidas en radioterapia 2-D y 3-D, irradiación de
mayor volumen mamario y pulmonar contralateral con dosis bajas, mayor tiempo de exposición,
unidades monitor y dosis corporal total, y necesidad de la consideración de incertezas producto del
movimiento de órganos generado por la respiración. Otras desventajas incluyen mayor tiempo y
complejidad de la planificación, mayor tiempo diario de tratamiento, y necesidad de controles de
calidad adicionales por físico médico, lo que puede determinar una peor relación costo/beneficio.
En un único ensayo aleatorio disponible queda en evidencia una mejoría en homogeneidad de dosis
con una reducción de las complicaciones agudas cutáneas (Pignol 2008). Esto parece ser más
importante en pacientes seleccionadas con mamas de gran volumen. Un resultado similar puede
ser obtenido con otras técnicas de menor complejidad, como la 3DCRT con campos
compensatorios. Están pendientes datos de resultados clínicos a largo plazo, costo/beneficio,
técnicas óptimas y selección de pacientes. Se concluye que la Radioterapia conformada 3D es el
estándar actual para cáncer de mama. El rol de la IMRT en el cáncer de mama y la tecnología
asociada está en rápida evolución (Haffty 2008). La decisión de utilizar IMRT debe estar basada en
la dosimetría según las condiciones anatómicas individuales.
Nivel de Evidencia I
Recomendaciones:
Se recomienda el uso de planificación tridimensional en cáncer de mama, con cuidadosa
consideración de la homogeneidad de la dosis en la mama tratada y de las dosis y volúmenes de
tejidos normales irradiados.
6.2 RADIOTERAPIA PARCIAL DE MAMA (APBI)
Síntesis de la evidencia:
La radioterapia parcial de mama consiste en un tratamiento con entrega de dosis/fracción elevadas
o dosis única de radioterapia a la cavidad de la tumorectomía (más 1-2 cm de margen) después de
cirugía conservadora. Su objetivo es reducir el tiempo de terapia post tumorectomía de 6-7
semanas a ≤ 5 días, con la intención que la terapia conservadora sea más conveniente para la
paciente y logrando el mismo riesgo de falla local y el mismo impacto en la supervivencia que logra
la radioterapia estándar de toda la mama con un riesgo bajo de complicaciones y resultados
cosméticos excelentes. Las diferentes técnicas utilizadas, intraoperatoria con electrones o fotones
(Vaidya 2004), o postoperatoria con terapia externa o braquiterapia presentan diferencias en
homogeneidad, cobertura, dosis cutánea, protección de mama y otros órganos y potencialidad en
uso, considerando costo y experticia necesaria (Orecchia 2007, Offersen 2009) No existe consenso
en cuanto a la selección de los distintos tipos de APBI. El seguimientos en las diversas series es
insuficiente para asegurar un control local adecuado a largo plazo (Vicini 2001, Perera 2003), y un
metanálisis de 1140 pacientes, aún no publicado, presentado en ASCO 2009, muestra un aumento
significativo de las recidivas locales y axilares al usar radioterapia parcial, sin cambios en la
supervivencia global y riesgo de metástasis, aunque el tiempo de seguimiento es insuficiente. Aun
no hay información sobre el riesgo de complicaciones tardías (Antonucci 2009) y se desconoce el
8
INFORME FINAL PRECONSENSO 2009
resultado final de la acción de dosis bajas de RT en otros tejidos, como mama y pulmón. Por lo
tanto, aunque la APBI es un enfoque atractivo que podría hacer que más pacientes se sometan a
terapia conservadora de mama en forma más rápida y con menos molestias, hasta que existan
más datos disponibles sobre riesgo de recurrencias tardías y complicaciones, la RT parcial debe ser
efectuada solamente como parte de protocolos de investigación (Orecchia 2007)
Nivel de Evidencia II
Recomendaciones:
Se recomienda efectuar APBI sólo dentro de estudios aleatorios hasta tener información del
seguimiento prolongado procedente de los ensayos disponibles. En pacientes de mayor edad y
biología de bajo riesgo, podría ser utilizado con información a la paciente sobre los riesgos
eventuales existentes (Smith 2009), considerando además otras alternativas de
hipofraccionamiento sobre la mama completa (Prosnitz 2009).
9
INFORME FINAL PRECONSENSO 2009
TABLAS RESUMEN DE LA LITERATURA
CONTROL LOCAL Y SOBREVIDA
8
Identificación
del Artículo
Coulombe 2007
Descripción del Artículo
Resultados y Conclusiones
Estudio de cohorte retrospectivo que midió
supervivencia libre de recidiva local, loco-regional,
distante y causa específica de una cohorte de 2398
pacientes con edad 20 a 49 años, tratadas con
cirugía conservadora o mastectomía.
Se realizó análisis multivariado incluyendo edad,
tamaño de lesión, localización del tumor, Nº de
linfonodos +, estado receptores, grado, estado
linfovascular, de márgenes, histología primaria,
presencia de DCIS, y uso de QMT u hormonoterapia
inicial.
Metaanálisis de la literatura con 42000 mujeres en 78
ensayos de distribución aleatoria que compararon
distintos tratamientos quirúrgicos seguidos vs no de
radioterapia, con seguimiento tardío
En pacientes considerados ideales para tratamiento conservador, se aprecia
un aumento no significativo en el riesgo de recidiva local después de
tratamiento conservador (LRFS a 10 años 86,3% en grupo mastectomía
versus 95,1% con tratamiento conservador, p = 0,30), que no se traduce en
menor supervivencia global ni causa específica.
11
EBCTCG 2005
20
Levitt 1994
Revisión de la literatura a la fecha, incluyendo
metaanálisis, y estudios clínicos.
31
Poortmans 2007
Artículo de revisión no sistemática. Analiza la
literatura relacionada con todos los aspectos de la
10
Conclusión: La menor edad sola no constituye una contraindicación para el
tratamiento conservador del cáncer de mama.
El uso de radioterapia adyuvante, post mastectomía o cirugía conservadora
se asocia a mejor control local y supervivencia global y causa específica en
todos los grupos de pacientes de alto riesgo, independiente de la edad,
características tumorales, terapias sistémicas y época del estudio.
En cirugía conservadora (7300 mujeres) con RT postoperatoria (la mayoría
sólo en la mama conservada), la recidiva local a 5 años fue 7% versus 26% y
el riesgo de mortalidad a 15 años 30,5% vs 35,9% (p=0,0002).
En pacientes con axila negativa se apreció mejor control local, que no se
tradujo en mejor supervivencia. En pacientes con axila positiva se observó
mejor control local y supervivencia, independiente del número de linfonodos
comprometidos.
Citando resultados del MD Anderson, IG Roussy y Radiumhemmet sugiere
que el adecuado tratamiento loco-regional en pacientes con alto riesgo de
recidiva no solo mejora el control local sino que también hay impacto en
sobrevida, haciendo particular énfasis en el tratamiento de la cadena
mamaria interna. El impacto del tratamiento loco-regional es evidente incluso
en pacientes que reciben terapia sistémica. Recalca la importancia de la
adecuada técnica para evitar morbilidad secundaria a irradiación.
La radioterapia postoperatoria después mastectomía, en casos de alto riesgo,
y de cirugía conservadora reduce significativamente la recidiva loco-regional,
INFORME FINAL PRECONSENSO 2009
radioterapia en el cáncer de mama y su evidencia y
destaca los puntos actuales de debate.
demostrando una positiva influencia en supervivencia global, en especial al
usar técnicas apropiadas Los mejores resultados se obtienen con enfoque
multidisciplinario.
RADIOTERAPIA POST MASTECTOMÍA
11
Identificación
del Artículo
EBCTCG 2005
10
Darby 2005
Descripción del Artículo
Resultados y Conclusiones
Metaanálisis de la literatura con 42000 mujeres en 78
ensayos aleatorios que compararon distintos tratamientos
quirúrgicos seguidos vs no de radioterapia, con seguimiento
tardío
En 8500 mujeres con mastectomía, vaciamiento axilar y nodos
axilares positivos, los ensayos de RT postop (generalmente a la pared
torácica y nodos regionales) muestran riesgos de recurrencia local a 5
años de 6% vs 23%, y a 15 años la mortalidad por el cáncer fue
54,7% versus 60,1% (p=0,0002, p=0,0009). Se observó, al menos en
algunos de los ensayos más antiguos, una significativa mayor
incidencia de cáncer de mama contralateral, (RR 1,18, p=0,002) y de
mortalidad no asociada a cáncer (RR 1,12, p=0,001) en las mujeres
irradiadas. El exceso de mortalidad se debió especialmente a
enfermedad cardíaca (RR 1,27 p=0,0001) y cáncer pulmonar (RR 1,78
p=0,0004).
Los resultados sugieren que es beneficioso el uso de radioterapia post
mastectomía en los pacientes con axila positiva, independiente del
número de linfonodos axilares positivos y muestran una desventaja en
sobrevida global en grupos de bajo riesgo (N0) irradiados, lo que se
atribuye a toxicidad cardíaca.
115.165 pacientes recibieron irradiación. En las no irradiadas, la
lateralidad del tumor no fue de relevancia en la mortalidad.
Las pacientes irradiadas por cáncer de mama izquierda en los años
70s y comienzos de los 80s presentaron un riesgo mayor de
mortalidad cardíaca que las irradiadas por cáncer de mama
derecha: razón de mortalidad cardíaca (RMC) 1,58 (IC 95% 1,29–
1,95) después de 15 años o más. En aquellas diagnosticadas después
de 1983, la RMC no ha sido estadísticamente significativa (similar
mortalidad en cánceres izquierdos y derechos).
La tasa de mortalidad por cáncer pulmonar ipsilateral fue mayor
que contralateral, en particular después de 15 años: la razón de
mortalidad por cáncer pulmonar (ipsilateral vs contralateral) entre las
mujeres diagnosticadas entre 1972 y 1983 e irradiadas por cáncer
mamario que después desarrollaron un cáncer de pulmón, fue de 2,0
Estudio retrospectivo de una cohorte de 308.861
pacientes con cáncer de mama del registro SEER entre
1973-2001 para evaluar lateralidad del cáncer y mortalidad
de causa cardíaca y por cáncer pulmonar.
11
INFORME FINAL PRECONSENSO 2009
12
Floyd 2006
Estudio retrospectivo de una cohorte de 70 pacientes de
cáncer de mama estadío T3 N0 tratadas con
mastectomía sin radioterapia, para identificar factores de
riesgo y tasas de recidiva local, supervivencia global y
libre de enfermedad
14
Garg 2007
Estudio retrospectivo de cohorte de 107 pacientes
consecutivas con cáncer de mama etapa IIA-IIIC menores
de 35 años tratadas con quimioterapia neoadyuvante y
mastectomía con o sin radioterapia postoperatoria. Se
comparó control loco-regional y supervivencia global.
17
Harris 2006
961 pacientes portadores de cáncer de mama estado I-II,
tratados con cirugía conservadora y RT, análisis a 20 años
de aparición de morbilidad cardíaca en relación a lado del
cáncer (izquierdo o derecho)
18
Harris 1999
Panel de Consenso sobre las indicaciones
radioterapia post mastectomía (1999)
19
Karlsson 2007
Estudio retrospectivo en que se analizan los factores de
riesgo de recidiva local en una cohorte de 6660
pacientes tratadas con cirugía y terapia sistémica, sin
radioterapia.
de
12
la
(1,00–4,00), y 2,71 (1,65–4,48) a 10–14, y 15 años o más
respectivamente. Sobre aquellas irradiadas después de 1982 no hay
datos suficientes todavía respecto al riesgo de cáncer pulmonar.
Se concluye que el riesgo de mortalidad por dichas causas se ha
reducido junto a los progresos técnicos (con evidencia cierta en el
caso de la mortalidad por causa cardíaca), pero debe
monitorizarse su aplicación en otros países.
Con seguimiento promedio de 85 meses, la tasa a 5 años fue 7,6%
(IC 95% 3%–16%). En el análisis multivariado la invasión
linfovascular se asoció a mayor recidiva local (p 0,038) y menor
sobrevida global.
Conclusión: La baja tasa de recidiva local en ausencia de
compromiso axilar y linfovascular sugiere que no se requiere
radioterapia postoperatoria en estas pacientes
A pesar de presentar estados más avanzados, el grupo con
radioterapia postoperatoria presentó, a 5 años, mejores tasas de
control loco-regional (88% versus 63%, p = 0,001) y de
supervivencia global (67% versus 48%, p = 0,03) que el grupo sin
radioterapia. Se concluye que en pacientes menores de 35 años
sometidas
a
quimioterapia
neaodyuvante
la
adición
de
radioterapia logró mejores cifras de control loco-regional y
sobrevida
No hay diferencia a 20 años en mortalidad por patología cardíaca. Hay
mayor frecuencia de patología coronaria en aquellas tratadas por
cáncer del lado izquierdo cuando se comparan con las tratadas por
cáncer del lado derecho
Se recomienda el uso de RT postmastectomía en todos los
pacientes con ≥4 linfonodos comprometidos. Los datos recientes
sugieren un mayor beneficio en los casos de tumores pequeños o
con pocos linfonodos. Para establecer el beneficio en 1-3
linfonodos (+) se requieren ensayos prospectivos aleatorios.
El análisis multivariado identificó varios factores de riesgo:
Pacientes con ≥4 linfonodos comprometidos: RR 1,52 (IC 95%
1,28-1,82) en premenopaúsicas y RR 1,77 (IC 95% 1,43-2,19) en
postmenopausicas.
Bajo número de linfonodos libres: riesgo se reduce en forma
significativa con 10 o más nodos no comprometidos (RR≈ 0,7).
Pacientes con infiltración linfovascular: RR 1,81 (IC 95% 1,29-2,54)
en pacientes sin nodos y RR 1,53 (IC 95% 1,26-1,86) en pacientes
INFORME FINAL PRECONSENSO 2009
21
Marks 2008
Editorial y revisión no sistemática de la literatura.
22
McCammon 2008
Estudio retrospectivo de una cohorte de 1865 pacientes
con cáncer de mama del registro SEER entre 1988-2002
para evaluar el impacto en sobrevida causa específica de la
radioterapia postoperatoria
23
Mcguire 2007
Estudio de cohorte retrospectivo institucional de 226
pacientes de cáncer localmente avanzado tratadas con
quimioterapia neoadyuvante con respuesta completa.
Investiga el rol de la radioterapia postmastectomía. No
incluyó análisis multivariado por el bajo número de eventos.
26
Overgaard 2007
Ensayos de distribución aleatoria fase III DBCG 82 b&c.
Subgrupo de 1152 pacientes con axila (1 a 3 linfonodos +) y
más de 8 linfonodos disecados
28
Patt 2005
Estudio retrospectivo de una cohorte de 16270 pacientes
con cáncer de mama del registro SEER entre 1986-1993
para evaluar lateralidad del cáncer morbilidad cardíaca.
33
Ragaz 2005
Análisis de seguimiento a 20 años de un estudio prospectivo
distribuidos aleatoriamente de radioterapia hipofraccionada
vs no radioterapia en una serie de 318 pacientes
13
con nodos positivos..
Pacientes menores de 40 años: en las mayores de esa edad el RR
es 0,64 en pacientes sin linfonodos y 0,78 en pacientes con linfonodos
positivos
Conclusión: En estos subgrupos está recomendada la radioterapia
postoperatoria.
Analiza la evidencia acumulada y propone terminar con la división
artificial de pacientes con 1 a 3 y ≥ 4 linfonodos axilares
comprometidos al indicar radioterapia luego de mastectomía.
No se observa una diferencia en la sobrevida causa específica con la
radioterapia postoperatoria, lo que sugiere que éste es un subgrupo
favorable (T3N0). Existe una asociación con mejor sobrevida global
probablemente debida a la selección de las pacientes, que debe ser
evaluada en estudios prospectivos.
A 62 meses de seguimiento, la radioterapia no modificó el control
loco-regional en las etapas I y II. En etapas III mejoró las tasas
de control loco-regional y supervivencia (7,3% con RT versus
33,3% sin RT; p 0,040).
Se concluye que la radioterapia aporta un beneficio en los
pacientes en etapa III que logran respuesta completa con
quimioterapia neoadyuvante
La supervivencia global a 15 años en el subgrupo fue 39% y 29% (p =
0,015) con y sin RT respectivamente.
La RT disminuyó la recidiva local a 15 años de 51% a 10% (p <
0,001) en los pacientes con ≥4 linfonodos positivos, y de 27% a 4% (p
< 0,001) en pacientes con 1–3 linfonodos. La sobrevida a 15 años
también mejoró significativamente tanto en pacientes con 1–3
linfonodos positivos (57% versus 48%, p = 0,03) como en pacientes
con ≥4 (21% vs 12%, p = 0,03).
Conclusión: El beneficio obtenido en el subgrupo con 1–3
linfonodos (+) al añadir radioterapia es sustancial y similar al
obtenido en pacientes con ≥4 linfonodos. En pacientes con 1-3
linfonodos el NNT fur 9,5 y en el caso de 4 o + linfonodos el NNT fue
10,2
Con 15 años de seguimiento no se apreciaron diferencias en
morbilidad cardíaca en los pacientes con radioterapia sobre mama
derecha o izquierda, tanto en enfermedad isquémica, enfermedad
valvular, alteraciones de la conducción y falla cardíaca.
La SLR local fue 74% versus 90%, [RR] 0,36, 95% CI 0,18 a 0,71; P
=0,002), mientras la SLR sistémicas fue 31% versus 48%; RR 0,66,
95% CI 0,49 a 0,88; P= 0,004), la SLC 48% versus 30%; RR=0,63,
INFORME FINAL PRECONSENSO 2009
mastectomizadas por cáncer de mama de riesgo alto,
tratadas con quimioterapia adyuvante.
35
Recht 2001
Recomendaciones
para
indicar
radioterapia
postmastectomía de la Sociedad Americana de Oncología
Clínica basadas en la evidencia disponible en 2001.
37
Rowell 2008
Revisión sistemática de la literatura para determinar la
efectividad de la radioterapia post mastectomía e
identificar los factores de riesgo de recidiva en pacientes
con axila negativa.
La revisión incluyó 1 metaanálisis de datos individuales, 3
metaanálisis de ensayos aleatorios, 4 ensayos aleatorios
aislados, y 20 estudios de cohorte.
38
Smith 2008
Estudio de cohorte del SEER-Medicare que incluye 28.973
mujeres mayores de 66 años tratadas con mastectomía por
cáncer de mama invasor entre 1992 y 2002, y mide
tendencias en el uso de radioterapia.
14
95% CI 0,47 a 0,83; (p=0,001), la SLE 35% versus 25%; RR 0,70,
95% CI 0,54 a 0,92;(p= 0,009), sobrevida cáncer de mama específica
53% versus 38%; RR 0,67, 95% CI 0,49 a 0,90; (p= 0,008), y, a
diferencia de los resultados a 15 años, la SG fue 47% versus 37%; RR
0,73, 95% CI 0,55 a 0,98; (p= 0,03). La toxicidad tardía, incluyendo
muertes cardíacas fue de 1,8% versus 0,6%.
En conclusión, en pacientes de cáncer de mama de riesgo alto
mastectomizadas la radioterapia hipofraccionada y quimioterapia
adyuvante conducen a mayor control loco-regional y mejor
supervivencia que la quimioterapia sola, y es bien tolerada, con
aceptable toxicidad tardía.
Se analiza la evidencia respecto de secuencias, técnicas e
indicaciones de radioterapia de pared torácica, linfonodos axilares,
supraclaviculares y de cadena mamaria interna. Se recomienda RT
post mastectomía en:
Pacientes con 4 o más linfonodos comprometidos.
Pacientes con axila positiva y tumores mayores de 5 cm.
No hay suficiente evidencia para indicar RT en pacientes con 1-3
linfonodos comprometidos.
Los factores de riesgo de recidiva local son la invasión linfovascular
(HR≈ 2-3 en mayoría de los estudios), tumor grado 3 (HR≈ 2), tumor
mayor a 2 cm (HR≈ 4-5) o con márgenes cercanos (HR 2,6 si < 2
mm) y edad < 50 años o estatus menopáusico (HR≈ 4). El riesgo de
recidiva local sin estos factores fue de 5%, ascendiendo a ≥15% o más
con ≥2. En un metanálisis con n=667 pacientes postmenopáusicas, el
riesgo de LR fue 5 a 6 veces menor con el uso de radioterapia (RR
0,17; P < 0,00001; 3% vs 19%, RAR 16%) y mejoró en 14%, la
supervivencia aunque esta reducción no fue estadísticamente
significativa (P = 0,16).
Conclusión: La Radioterapia debería ser considerada en pacientes con
2 o más factores de riesgo.
El análisis multivariado en este estudio mostró como principales
factores de riesgo de omisión de la radioterapia la edad avanzada
(OR 3,77 para edad ≥85 años), y un menor número de ganglios
positivos (OR 3,16 cuando no hay ganglios positivos respecto de 10 o
más ganglios positivos). En menor magnitud, la presencia de
comorbilidad moderada o severa (OR 1,4), y tumores de tamaño más
pequeño (OR 1,4 para tumores < 5 cm).
Se concluye que el uso de radioterapia post mastectomía ha
aumentado lentamente en las pacientes de riesgo bajo y mediano.
En las pacientes de alto riesgo, su uso aumento en forma
INFORME FINAL PRECONSENSO 2009
41
Taghian 2006
Estudio retrospectivo, en que se analiza el subgrupo de
313 pacientes mastectomizadas con tumores de 5 cm o
más y axila negativa en los estudio NSABP B-13, B-14, B19, B-20, y B-23, y que no recibieron radioterapia.
Estudio de cohorte en 4836 pacientes identificados a través
del registro de la British Columbia Cancer Agency. Tumores
T 1-2. 2.398 entre 50 y 64 años de edad, 1.665 entre 65 y
74 años de edad y 773 mayores de 75 años. Mediana de
seguimiento de 7,5 años
42
Truong 2006
43
Truong 2007
Estudio de cohorte retrospectivo, 544 pacientes de 2
instituciones con compromiso axilar entre 1-3 linfonodos
axilares, tratados con mastectomía sin radioterapia son
comparados para determinar la importancia del porcentaje
de linfonodos comprometidos en el riesgo de recidiva local y
en la indicación de radioterapia.
49
Voordeckers 2004
Estudio de cohorte retrospectivo de 810 casos de cáncer de
mama con compromiso axilar, relacionando número total de
linfonodos examinados y número de linfonodos positivos
(proporción nodal) con supervivencia global y causa
específica a 5 y 10 años.
52
Wildiers 2007
Revisión sistemática de la literatura publicada entre 1990 y
2007, incluyendo resúmenes presentados en reuniones
internacionales clave, enfocada en el tratamiento de las
pacientes de mayor edad.
15
importante hasta 1997, estabilizándose posteriormente. En la
actualidad, cerca de la mitad de las pacientes de alto riesgo
mayores de 66 años no reciben radioterapia post operatoria.
Con una mediana de seguimiento de 15,1 años, la tasa de recidiva
local a 10 años en paciente con tumores de 5 cm o más de 5 cm es de
7,0 y 7,2% respectivamente. Conclusión: No se recomienda el uso
rutinario de la radioterapia en estas pacientes
La omisión de radioterapia se asoció a un riesgo significativo de falla
local para toda la cohorte, p menor de 0,00001 y en cada sub grupo
etario de 50 a 64 años y en los mayores de 75 años. En análisis
multivariado, la omisión de radioterapia se asoció a un riesgo
estadísticamente significativo de menor sobrevida por causa específica
(p menor de 0,001) y sobrevida absoluta (p menor de 0,0001).
Aunque el riesgo de recidiva fue distinto entre ambos grupos,
cuando se analizó por razón nodal (RN) fue similar. En pacientes
con RN < 0,20, la tasa de recidiva loco-regional (RLR) a 10 años fue
17,7% versus 10,9% (p = 0,27) en ambas instituciones
respectivamente. En pacientes con RN > 0,20, la tasa de RLR fue
28,7% versus 22,7% ( p = 0,32). El análisis de regresión mostró que
la RN fue un mejor predictor de recidiva (HR 3,69, p=0,06) que el Nº
de nodos positivos (HR 1,26, p=0,14).
Se concluye en la utilidad de la RN en la reducción de las diferencias
interinstitucionales de los riesgos estimados de recidiva loco-regional y
en la selección de pacientes con 1-3 linfonodos para radioterapia
postoperatoria.
En los análisis multivariados el modelo a base de proporciones
nodales (linfonodos comprometidos / total de linfonodos x 100),
fue más predictivo que el modelo que usó Nº de linfonodos
comprometidos. Y cuando se combinaron ambos el Nº de
linfonodos comprometidos perdió significación, manteniéndose la
de las proporciones nodales.
Con razones nodales ≤10% hubo un HR 0,54 de sobrevida
respecto del grupo con razones entre 10% y un 50%, y con ≥50%
el HR fue 2,3.
En conclusión, el porcentaje de linfonodos comprometidos parece
ser un factor pronóstico de supervivencia más exacto que el
número de linfonodos comprometidos.
No hay datos que apoyen la omisión de radioterapia sistemática en
mayores de 70 años.
La omisión de radioterapia se asocia a una peor supervivencia libre de
cáncer. La terapia hormonal sola es inferior a la cirugía. Cirugía no se
INFORME FINAL PRECONSENSO 2009
asocia a una mejoría significativa en sobrevida absoluta.
El tratamiento conservador debe ser preferido sobre mastectomía.
Este debe realizarse con las mismas consideraciones que se hacen en
una paciente joven.
No hay problemas de tolerancia a la radioterapia en pacientes
mayores.
En pacientes con expectativas de vida menores de 5 años, la
indicación de radioterapia debe basarse en las estimaciones de falla
loco regional.
SECUENCIA RT/QT
4
Identificación
del Artículo
Bellon 2005
6
Chen 2008
13
Freedman 1999
15
Gold 2008
Descripción del Artículo
Resultados y Conclusiones
Actualización de estudio de distribución aleatoria de 244
pacientes con cáncer de mama temprano comparando
control local y sobrevida en ramas de quimioterapia
seguida de RT o RT seguida de quimioterapia, con una
mediana de seguimiento de 135 meses.
Revisión sistemática de la literatura que incluyó 44
estudios observacionales con 26,231 pacientes con
varios cánceres, incluidos 24 estudios con 19469
pacientes de cáncer de mama. Relaciona tiempo de
espera para el inicio de la radioterapia y resultados en
control local y sobrevida.
Se incluyó solo estudios con grupos balanceados en sus
características basales o con ajuste de covariables. La
definición de retardo en el inicio de la RT varió entre los
distintos estudios.
Estudio de cohorte retrospectivo de institución única
(Fox Chase), 1262 pacientes en que se analizan los
bordes de resección del tumor primerio (positivo,
cercano o negativo) y su relación con recidiva local e
impacto de la terapia sistémica
Estudio de cohorte retrospectivo en 7791 mujeres >66
años registradas en el SEER identificando factores de
radioterapia subóptima y su impacto en la supervivencia
libre de enfermedad.
Con seguimiento mayor, se confirma la observación de que no hay
diferencias en control local, metástasis a distancia o sobrevida entre QT
primero o RT primero.
16
En Cáncer de mama el retardo en el inicio de radioterapia se asocia a un
aumento estadísticamente significativo del 11% (IC 95% 1,04 – 1,19) en
el riesgo de recidiva local, y se observa una tendencia no significativa a
un aumento de 4% en las metástasis y a una reducción de sobrevida en
6%. Se concluye que el plazo para iniciar radioterapia cuando está
indicada, debe ser razonablemente lo más corto posible.
En una evaluación a 10 años, Bordes positivos o cercanos se asocian a un
mayor riesgo de falla local, este riesgo es retrasado pero no reducido por
el uso de terapia sistémica.
Las pacientes en estado I con retardo en el inicio del tratamiento
presentaron más eventos en la mama, y las que no completaron la
radioterapia mayor mortalidad. El retardo mayor a 12 semanas (8
semanas después de la QT) tuvo un fuerte impacto negativo en
INFORME FINAL PRECONSENSO 2009
Los eventos fueron definidos como: 1) Un nuevo curso
de tratamiento relacionado con el cáncer, incluyendo
cirugía, más de 4 meses después del primer
tratamiento; 2) un segundo cáncer de mama primario en
el registro SEER; o 3) muerte por cáncer de mama.
34
Rastogi 2008
Seguimiento a largo plazo de estudios de distribución
aleatoria multicéntricos, que comparan quimioterapia
pre-operatoria con quimioterapia post-operatoria
36
Recht 1996
44
Tsoutsou 2009
Estudio de 244 pacientes de distribución aleatoria a
quimioterapia seguida de RT o RT seguida de
quimioterapia, mediana de seguimiento de 58 meses
Revisión crítica de la literatura para estimar la secuencia
óptima de las modalidades de tratamiento en cáncer de
mama y el tiempo máximo aceptable entre la cirugía y la
radioterapia
eventos relacionados posteriores (OR, 3.94; 95%
CI, 2,51-6,17 para DCIS; OR, 2,77; 95% CI, 1,84-2,59 para estado I).
Se concluye que la radioterapia debería ser facilitada para ser completada
en el tiempo adecuado, en especial para los pacientes con cáncer invasor
temprano.
Estimaciones de sobrevida a 5, 8 y 16 años, no demuestran diferencias
significativas estadísticamente para ambas modalidades terapéuticas. Se
analizan alrededor de 3600 pacientes. El uso de taxanos pre
operatoriamente, aumenta la respuesta al ser comparados con
combinaciones sin taxanos, pero no hay diferencia en la incidencia de
recidiva local ipsilateral
No hay diferencias en control local, metástasis a distancia ni en sobrevida
entre QT primero o RT primero. La diferencia en sobrevida sin metástasis
a distancia tiene un p de 0,05
Un retardo en la radioterapia mayor a 8-12 semanas afecta adversamente
la recidiva local. La radioterapia debería ser administrada dentro de 7
meses después de la cirugía, cuando se efectúa quimioterapia primero.
Varios esquemas de quimioterapia pueden ser administrados en forma
conjunta con la radioterapia. El tamoxifeno puede ser utilizado junto con
la radioterapia, pero no con la quimioterapia. No hay información
suficiente sobre el uso conjunto de inhibidores de aromatasas y
radioterapia. El uso de trastuzumab junto con radioterapia puede
aumentar tanto la eficacia como la toxicidad.
RT A CADENA MAMARIA INTERNA
46
Identificación
del Artículo
Veronesi U 2008
7
Chen RC 2008
Descripción del Artículo
Resultados y Conclusiones
Estudio de cohorte retrospectivo de institución única, 663
pacientes con cáncer de la porción medial de la mama
sometida a biopsia de la CMI. La mayoría con linfocintigrafía.
Cuando la CMI era (+) recibía Radioterapia
35% presentaron compromiso ganglionar axilar y un poco más del
10%, compromiso histológico de la CMI. La sobrevida de los pacientes
con compromiso de la CMI fue similar a la sobrevida de aquellas sin
compromiso axilar. El valor terapéutico del la RT de CMI sería
considerable, pero es necesario un estudio de distribución aleatoria
Conclusión: aun no contamos con evidencia, la que debe ser obtenida
de preferencia a través de estudios prospectivos.
Revisión de estudios de incidencia de compromiso de CMI,
de impacto en recurrencia y sobrevida de la localización del
tumor primario, de estudios que evalúan el impacto del
tratamiento quirúrgico de la CMI, de la localización por
17
INFORME FINAL PRECONSENSO 2009
imágenes y del resultado de la irradiación de la CMI
ALTERACIONES DEL FRACCIONAMIENTO
Descripción del Artículo
Resultados y Conclusiones
2
Identificación
del Artículo
Bartelink 2008
Comentario sobre el ensayo START.
3
Bartelink 2007
27
Owen 2006
Ensayo de distribución aleatoria del grupo EORTC 22881-10882
midiendo tasas de recidiva local, supervivencia y complicaciones
en 5,318 pacientes sometidas a cirugia conservadora con bordes
negativos por cancer de mama etapas I y II y radioterapia sobre
toda la mama seguido de sobreimpresión con 16 Gy en lecho
tumoral vs observación
Estudio de distribución aleatoria de 1410 pacientes con
cáncer de mama invasor T1-3 N0-1 distribuidas
aleatoriamente a radioterapia postoperatoria con
fraccionamiento convencional, 50 Gy en 25 fracciones vs. 2
esquemas de fraccionamiento acelerado, 39 o 42,9 Gy en 13
fracciones en 5 semanas y compara control local
33
Ragaz 2005
Ensayo de distribución aleatoria de radioterapia hipofraccionada
postoperatoria vs observación en 318 pacientes mastectomizadas
por cáncer de mama de riesgo alto, tratadas con quimioterapia
adyuvante.
5
START A, 2008
Ensayo de distribución aleatoria que compara 3 esquemas de
fraccionamiento de radioterapia sobre toda la mama (Control: 50
Se destaca que el seguimiento para efectos laterales de
ambos ensayos es insuficiente, que el estándar actual incluye
sobreimpresión en la mayoría de las pacientes, y que el uso
de sobreimpresión en estos esquemas hipofraccionados podría
ser un factor adicional de fibrosis y mal resultado cosmético.
Se observó una reducción absoluta significativa de 4% en la tasa
de recidiva local en el grupo con sobreimpresión (6,2% versus
10,2%) y 10,4% en las pacientes de <40, sin cambios en la
supervivencia global (82% a 10 años en ambas ramas). La
incidencia de fibrosis por radiación en el lecho aumentó en forma
significativa (4.4% versus 1,6% a 10 años, p< 0,0001).
Con una mediana de seguimiento de 9,7 años, el control local de
los esquemas estándar e hipofraccionado de 42,9 Gy en 13
fracciones en 5 semanas son equivalentes, (recidiva local 12,1%
en grupo con 50 Gy versus 9,6% en el grupo con 42.9 Gy),
sugiriendo una sensibilidad similar del tumor y los tejidos
normales en mama al tamaño de dosis/fracción. Concluye que es
posible efectuar tratamientos hipofraccionados en cáncer de
mama
En un análisis a 20 años, el uso de radioterapia hipofraccionada
se asoció a mejor supervivencia libre de recidiva loco-regional (90
versus 74%) y sistémica (48 versus 31%), supervivencia global
(47 versus 37%) y por causa específica (53 versus 38%) y leve
aumento en la toxicidad, incluyendo muertes por causa cardíaca
(1,8 versus 0,6%). Se concluye que la radioterapia
hipofraccionada en pacientes con quimioterapia adyuvante
conduce a mayor control loco-regional y mejor supervivencia que
la quimioterapia sola, y es bien tolerada, con aceptable toxicidad
tardía.
Con 5 años de seguimiento, los resultados de la rama que recibió
41,6 Gy/13 fracciones fueron comparables con el grupo control. El
18
INFORME FINAL PRECONSENSO 2009
Gy/25 fracciones/5 semanas versus 41,6 Gy/13 fracciones versus
39 Gy/13 fracciones) en 2236 pacientes con cáncer de mama
operado con cirugía conservadora con axila negativa.
40
START B, 2008
Ensayo de distribución aleatoria que compara control local y
efectos tardíos en 2 esquemas de fraccionamiento de
radioterapia sobre toda la mama (Control: 50 Gy/25 fracciones/5
semanas versus 40 Gy/15 fracciones) en 2215 pacientes con
cáncer de mama operado con cirugía conservadora con axila
negativa
Ensayo de distribución aleatoria en 1234 pacientes con cáncer de
mama invasor, tratadas con cirugía parcial con márgenes libres y
linfonodos axilares negativos, comparando control local y efectos
tardíos con radioterapia sobre toda la mama en fraccionamiento
acelerado (42,5 Gy/16 fracciones/22 días) vs control con
esquema estándar (50 Gy/25 fracciones/35 días).
Ensayo de distribución aleatoria que compara control local y
efectos tardíos de 2 esquemas de fraccionamiento de
radioterapia sobre toda la mama en 1234 pacientes que
recibieron 42.5 Gy/16 fracciones/22 dias (A) versus control con
esquema estándar (B) de 50 Gy/25 fracciones/35 días.
51
Whelan 2002
50
Whelan 2008
53
Yarnold 2005
Ensayo de distribución aleatoria de 1410 pacientes con cáncer
de mama invasor T1-3 N0-1 distribuidas aleatoriamente a
radioterapia postoperatoria con fraccionamiento
convencional, 50 Gy en 25 fracciones vs. 2 esquemas de
fraccionamiento acelerado, 39 o 42.9 Gy en 13 fracciones en 5
semanas y compara efectos laterales adversos a 5 años y el
efecto de la sobreimpresión sobre éstos.
27
Owen 2006
Estudio de distribución aleatoria de 1410 pacientes con cáncer
de mama invasor T1-3 N0-1 distribuidas aleatoriamente a
radioterapia postoperatoria con fraccionamiento
convencional, 50 Gy en 25 fracciones versus 2 esquemas de
fraccionamiento acelerado, 39 o 42,9 Gy en 13 fracciones en 5
19
grupo de 39 Gy/13 fracciones presentó una reducción no
significativa del control local (RAR de recaída local-regional a 5
años 0,9%, p=NS) y una disminución de los cambios crónicos de
la mama tratada (HR para cambios tardíos en la apariencia
fotográfica de la mama 0,69 IC 95% 0,52–0,91, p=0,01). Se
concluye que los datos apoyan la hipótesis que el cáncer de
mama presenta una respuesta a la irradiación similar a los tejidos
normales de la mama, de acuerdo a la estimación del efecto a/b.
Con 6 años de seguimiento, los resultados de la rama que recibió
40 Gy/15 fracciones fueron al menos similares al grupo control,
presentando una tendencia no significativa a un aumento del
control local (2,2% versus 3,3% de recidiva local-regional a 5
años) y a reducción de los cambios crónicos de la mama tratada
(RR≈0,8 con 40 Gy).
Con una mediana de seguimiento de 69 meses, los resultados a 5
años en control local y efectos laterales tardíos de la rama que
recibió 42,5 Gy/16 fracciones y del grupo control fueron
comparables. El uso del esquema acortado parece una alternativa
al esquema convencional por su mejor conveniencia.
Con una mediana de seguimiento de 144 meses, los resultados en
control local y efectos laterales tardíos de la rama que recibió
42,5 Gy/16 fracciones y del grupo control fueron comparables (RR
recidiva local a 10 años A:6,2% vs B:6,7%, efectos cutáneos 6%
y 3%, y subcutáneos 8% y 4% respectivamente).
Se recomienda el uso del esquema acortado por su menor costo y
mejor conveniencia.
El estudio muestra que no hay diferencias significativas en la
mayoría de los aspectos analizados: apariencia, cosmesis,
simetría, distorsión, edema, rigidez de hombro o edema de
brazo. Se aprecia mayor induración del lecho y telangectasias
asociada a esquema de 42.9 Gy y a sobreimpresión. Se
concluye que el valor a/b para los tejidos normales de la
mama es cercana a 3 y se estima una equivalencia de 41.6
Gy/13 fracciones y el esquema estándar de 50 Gy en 25
fracciones
Con una mediana de seguimiento de 9,7 años, el control local de
los esquemas estándar e hipofraccionado de 42,9 Gy en 13
fracciones en 5 semanas son equivalentes, (recidiva local 12,1%
en grupo 50 Gy versus 9,6% en el grupo 42,9 Gy), sugiriendo una
sensibilidad similar del tumor y los tejidos normales en mama al
INFORME FINAL PRECONSENSO 2009
33
Ragaz 2005
semanas y compara control local
tamaño de dosis/fracción. Concluye que es posible efectuar
tratamientos hipofraccionados en cáncer de mama
Ensayo de distribución aleatoria de radioterapia hipofraccionada
postoperatoria vs observación en 318 pacientes mastectomizadas
por cáncer de mama de riesgo alto, tratadas con quimioterapia
adyuvante.
En un análisis a 20 años, el uso de radioterapia hipofraccionada
se asoció a mejor supervivencia libre de recidiva loco-regional (90
versus 74%) y sistémica (48 versus 31%), supervivencia global
(47 versus 37%) y por causa específica (53 versus 38%) y leve
aumento en la toxicidad, incluyendo muertes por causa cardíaca
(1,8 versus 0,6%). Se concluye que la radioterapia
hipofraccionada en pacientes con quimioterapia adyuvante
conduce a mayor control loco-regional y mejor supervivencia que
la quimioterapia sola, y es bien tolerada, con aceptable toxicidad
tardía.
INTENSIDAD MODULADA (IMRT)
9
Identificación
del Artículo
Croog 2009
16
Haffty 2008
30
Pignol 2008
48
Vicini F. 2002
Descripción del Artículo
Resultados y Conclusiones
Serie de casos. Estudio retrospectivo del MSKCC,
128 pacientes tratados con técnica de intensidad
modulada de mama en posición prona.
Editorial, analiza resultados y detalles técnicos de RT
2-D, 3-D e IMRT en cuanto a complejidad, y
resultados de morbilidad aguda. Hace mención a los
aspectos económicos.
Ensayo de distribución aleatoria doble ciego, con
358 pacientes portadoras de cáncer de mama con
cirugía conservadora distribuidas aleatoriamente
a radioterapia 2D con campos tangenciales con
cuñas versus. Intensidad modulada.
Concluyen que es factible, aceptable y seguro. El seguimiento es aún
insuficiente (mediana=18 meses)
Serie de casos. Estudio retrospectivo de una serie
de 281 pacientes tratados con técnica de
intensidad modulada por cáncer de mama etapa
0-II
20
Tecnología interesante que necesita que se resuelvan aspectos físicos y
económicos para seguir adelante con su desarrollo.
Se observó una reducción estadísticamente significativa de la reacción
descamativa húmeda en el grupo tratado con intensidad modulada
(31,2% versus 47,8%, P= 0,002). La reacción descamativa se correlaciona
con dolor y calidad de vida. Se concluye que la IMRT de mama reduce el
riesgo de efectos secundarios agudos en piel en comparación con la
técnica 2D.
Se analiza la técnica de tratamiento y los efectos laterales a 12 meses.
INFORME FINAL PRECONSENSO 2009
RADIOTERAPIA PARCIAL DE MAMA
1
Identificación
del Artículo
Antonucci 2009
Descripción del Artículo
Resultados y Conclusiones
Estudio de cohorte que compara una población de 199 pacientes
seleccionadas Estudio de institución única de 199 pacientes
tratados con RT parcial acelerada dentro de diversos protocolos
y comparados con 199 pacientes similares de la base de datos
institucional. Análisis actuarial a 10 años Mediana de
seguimiento 9,6 años.
No hay diferencias en control local, ni metástasis a distancia entre
RT parcial y controles. Existió una diferencia estadísticamente
significativa en sobrevida global (82% (76,5–87,5) versus 72%
(64,7–79,3) p= 0,02) y supervivencia libre de enfermedad (77%
(71,1–82,9) versus 68 (60,6–75,4) p= 0,05) a favor del grupo con
radioterapia estándar, que se atribuye a sesgo. Concluye que el
control local a 10 años es similar en radioterapia estándar y
radioterapia parcial acelerada.
Destaca las dudas sobre la seguridad oncológica del procedimiento
por la biología tumoral, la necesidad de criterios de selección
adecuados para las distintas técnicas y de seguimiento
prolongado.
Se analiza la filosofía y racionalidad del procedimiento, las
distintas técnicas disponibles y sus limitaciones. En las
conclusiones se destaca la necesidad de seguimiento
prolongado en tratamiento conservador para determinar su
eficacia. La irradiación parcial de mama no debe ser
considerada un procedimiento estándar, y de practicarse fuera
de ensayos clínicos, debería ser efectuada en centros con
experticia usando el mejor procedimiento con los controles de
calidad necesarios.
El riesgo de recidiva local actuarial a 5 años es de 16,2%. Dos
de cada 6 recidivas locales están en el lecho de la tumorectomía.
Concluyen que el sitio más frecuente de recidivas locales en
esta serie está fuera de la zona de la tumorectomía.
Analiza las recomendaciones del equipo de expertos,
reiterando que el manejo estándar es la radioterapia sobre
toda la mama, y que pueden considerarse otras alternativas a
la APBI como es la irradiación de la mama completa con
esquemas hipofraccionados, que tiene documentación con
mayor seguimiento
Conclusión: El equipo de expertos definió un grupo de pacientes
“adecuados” en que el uso de radioterapia parcial acelerada de
mama fuera de ensayos clínicos es aceptable, un grupo en que se
requiere precaución y preocupación al usarlo fuera de ensayos
clínicos y un tercer grupo en que la APBI resulta no recomendable.
24
Offersen 2009
Revisión sistemática de la literatura fase I-II disponible en
radioterapia parcial acelerada de mama, analizando las
diferentes técnicas e indicaciones.
25
Orecchia 2007
Artículo de revisión sobre la irradiación parcial de mama.
29
Perera 2003
Serie de casos. Análisis retrospectivo de una serie de 39
pacientes tratadas con braquiterapia post cirugía
conservadora por cáncer de mama etapa I-II
32
Prosnitz 2009
Editorial sobre Guía de Consenso
38
Smith 2009
Guía de consenso elaborada por un equipo de expertos para el
uso de la radioterapia parcial acelerada de mama (APBI) basada
en una revisión sistemática de la literatura incluyendo 4 ensayos
aleatorios y 38 estudios prospectivos de un brazo.
21
INFORME FINAL PRECONSENSO 2009
45
Vaidya 2004
Artículo de revisión, describe las técnicas de radioterapia
intraoperatoria disponibles, TARGIT y electrones
47
Vicini 2001
Estudio de cohorte retrospectiva que compara una serie de
174 pacientes tratados con braquiterapia postoperatoria con
un grupo similar tratados con radioterapia externa. Sin
análisis multivariado. Selección de cohorte de control fue
pareando por edad, tamaño tumoral, histología, márgenes,
ausencia de compromiso intraductal extenso, estado nodal y
uso de tamoxifeno. Sólo 51% de los pacientes con
seguimiento >36 meses
22
En todos los casos los pacientes deben ser informados que la
radioterapia sobre toda la mama es un procedimiento establecido
con mucho mayor seguimiento con eficacia y seguridad
documentadas a largo plazo
Establece las potencialidades del procedimiento, sin mostrar
resultados.
Resultados a 5 años similares en ambos grupos. Se requiere
mayor seguimiento para determinar la eficacia de este
tratamiento
INFORME FINAL PRECONSENSO 2009
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