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Interpretación de la serología
en las hepatitis virales
Domingo Sánchez Sendín y Pedro Nogales Aguado
Centro de Salud Las Águilas. Área 7. Madrid. España.
¿
?
Es útil la serología para
diagnosticar las hepatitis
virales
Sí. Su diagnóstico se basa en la determinación
de marcadores específicos de cada uno de los
virus en el suero de los pacientes infectados.
IgG anti-VHA
Aparecen durante el período de convalecencia, una vez superada la fase aguda de la enfermedad. Su presencia indica infección pasada o inmunización activa por vacunación. Persisten
indefinidamente y confieren una inmunidad permanente a la
reinfección.
Infección por el virus de la hepatitis B
El perfil de los marcadores serológicos en la infección por el
VHB está claramente definido y permite seguir en cada paciente la evolución de la infección (fig. 2).
La hepatitis es un término clinicopatológico inespecífico que
abarca todos los trastornos que se caracterizan por lesión hepatocelular y pruebas histológicas de actividad necroinflamatoria.
Su etiología más frecuente son las infecciones virales, causadas
por un grupo heterogéneo de virus que tienen en común el tropismo hepático. Aunque se han identificado diversos virus, casi
todos los casos se deben a uno de estos 5 agentes: virus de la hepatitis A (VHA), virus de la hepatitis B (VHB), virus de la hepatitis C (VHC), agente delta asociado al VHB o virus de la hepatitis
D (VHD) y virus de la hepatitis E (VHE).
HBsAg y anti-HBs
El antígeno de superficie de la hepatitis B (HBsAg) aparece
en el suero de 1-10 semanas tras la exposición aguda al VHB,
y lo hace antes del comienzo de la sintomatología clínica y
de la elevación de la alanina-aminotransferasa (ALT) sérica.
Su persistencia al cabo de 6 meses implica infección crónica.
Por otro lado, los pacientes en los que se detecta HBsAg en
el suero que no presentan marcadores de replicación viral, ni
signos de lesión hepática se conocen como portadores sanos
del VHB.
Infección por el virus de la hepatitis A
El diagnóstico serológico de infección aguda por el VHA asienta
en la detección de anticuerpos contra el VHA en pacientes con
clínica típica de hepatitis (fig. 1).
Figura 1.
Perfil de los marcadores del virus hepatitis A
IgM anti-VHA
Infección
Respuesta
Las personas infectadas por el VHA desarrollan de forma temprana, durante el primer mes tras el contagio, anticuerpos de
clase inmunoglobulina (Ig) M contra el antígeno VHA (IgM
anti-VHA), que tienden a declinar a partir de los 3-6 meses,
y pueden detectarse incluso durante los 12 meses posteriores
a la curación de la enfermedad. Es el marcador serológico de
infección aguda por el VHA.
Sin embargo, la presencia de anticuerpos de clase IgM en
el suero de pacientes adultos, sin manifestaciones clínicas de
hepatitis, no indica necesariamente infección aguda, ya que
estos individuos pueden haber tenido infección previa por el
VHA con presencia prolongada de IgM anti-VHA, un resultado
falso positivo o una infección asintomática, que es mucho más
frecuente en niños que en adultos.
Sintomatología
IgG anti-VHA
ALT
Viremia
VHA en heces
IgM anti-VHA
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
Semanas después de la exposición
ALT: alanina-aminotransferasa; anti-VHA: anticuerpo contra el antígeno del VHA;
Ig: inmunoglobulina; VHA: virus de la hepatitis A.
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D. Sánchez Sendín y P. Nogales Aguado
La desaparición sérica del HBsAg es seguida por la aparición
de los anticuerpos contra el antígeno de superficie (anti-HBs),
que se consideran como el indicador de recuperación de la enfermedad y persisten de forma indefinida en la mayoría de los
pacientes, confiriendo inmunidad frente a la reinfección. Es el
único marcador presente en el suero de las personas vacunadas
con respuesta inmunológica.
HBcAg y anti-HBc
El antígeno del core de la hepatitis B (HBcAg) es una proteína
intracelular que se expresa en los hepatocitos infectados y no
es detectable en el suero. Los anticuerpos dirigidos frente a
este antígeno (anti-HBc) son los primeros en aparecer tras la
infección por el VHB y pueden persistir durante todo su curso
evolutivo.
Durante la infección aguda, estos anticuerpos son predominantemente de clase IgM (IgM anti-HBc) y representan el único
marcador de infección por el VHB durante el período ventana,
entre la desaparición del HBsAg y la aparición de los anti-HBs.
Aunque se consideran como un marcador de infección aguda
por el VHB, los anticuerpos anti-HBc pueden persistir y detectarse hasta 2 años después de la fase aguda, e incluso incrementar sus títulos durante las exacerbaciones de la hepatitis
B crónica.
Los anticuerpos de clase IgG (IgG anti-HBc) acompañan a los
anti-HBs en pacientes que se recuperan de una hepatitis B aguda y persisten en asociación con el HBsAg en los que progresan
a infección crónica. Dada la persistencia de estos anticuerpos
en el suero, su hallazgo en solitario puede reflejar una infección
pasada y resuelta.
HBeAg y anti-HBe
El antígeno “e” de la hepatitis B (HBeAg) es una proteína que se
excreta en forma libre por los hepatocitos infectados, y se detec-
Figura 2.
ta en el suero de la mayoría de los pacientes que se encuentran
en la fase aguda, así como en algunos con enfermedad crónica.
Su valor diagnóstico se asienta en que se considera un excelente marcador de replicación del VHB y de viremia. Así, la
presencia del HBeAg normalmente se correlaciona con valores
altos de ácido desoxirribonucleico (ADN) del VHB en el suero,
enfermedad hepática activa y un valor alto de infectividad de
la sangre.
La negativización del HBeAg o seroconversión a anti-HBe
(aparición de anticuerpos contra el antígeno “e” del VHB) suele ocurrir en fases tempranas de la infección aguda, antes que
la seroconversión del HBsAg a anti-HBs, y se asocia generalmente a buen pronóstico, con descenso del ADN del virus en
el suero y remisión de la enfermedad hepática. En pacientes
con infección crónica, la seroconversión del HBeAg se puede
retrasar años e incluso décadas.
Sin embargo, algunos pacientes continúan presentando
una replicación viral persistente (cifras elevadas de ADN del
VHB) y enfermedad hepática activa (elevación de la ALT sérica) tras la desaparición del HBeAg. Estos individuos presentan una hepatitis crónica HBeAg negativa que suele deberse a
infección por variantes defectuosas del VHB (mutantes precore/core) que no producen HBeAg y cursa habitualmente
con pronóstico peor.
ADN del VHB
La determinación del ADN del VHB en el suero mediante técnicas
de hibridación molecular o PCR constituye el marcador de elección para detectar la viremia. Refleja la replicación del virus en los
hepatocitos y se suele correlacionar con el HBcAg intrahepático,
con la ventaja de que su determinación no precisa biopsia. Por estos motivos, esta técnica ayuda a valorar la idoneidad del inicio del
tratamiento antiviral en los pacientes con hepatitis B crónica.
La recuperación de un cuadro de hepatitis B aguda se suele
acompañar de la desaparición en el suero del ADN del VHB. Lo
Perfil de los marcadores serológicos en la infección por el VHB
Hepatitis B crónica
Hepatitis B aguda
Aguda
(6 meses)
Síntomas
HBeAg
Crónica
(años)
HBeAg
anti-HBe
anti-HBe
HBsAg
anti-HBc total
IgM anti-HBc
anti-HBs
Título
Título
anti-HBc total
HBsAg
IgM anti-HBc
0
4
8
12 16 20 24 28 32 36 Semanas después de la exposición
52
100
0
4
8
12 16
20 24 28 32
36 52
Semanas después de la exposición
anti-HBc: anticuerpo contra el antígeno core de la hepatitis B; anti-HBe: anticuerpo contra el antígeno “e” de la hepatitis B;
anti-HBs: anticuerpo contra el antígeno de superficie de la hepatitis B; HBeAg: antígeno e de la hepatitis B; HBsAg: antígeno de superficie de la hepatitis B; Ig: inmunoglobulina.
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mismo sucede en pacientes con hepatitis B crónica, en los que
la desaparición del HBeAg de forma espontánea, o inducida por
el tratamiento antiviral, se sigue generalmente de la desaparición del ADN viral en el suero.
Infección por el virus de la hepatitis C
Las pruebas diagnósticas que se utilizan en la infección por el
VHC se pueden dividir en 2 grandes categorías: a) en primer
lugar, las que llevan a cabo la detección serológica de anticuerpos contra el VHC, y b), en segundo lugar, las que ponen de
manifiesto o cuantifican el ARN del VHC. Dentro del primer
grupo destacan, por una parte, las que, de manera propiamente
dicha, detectan anticuerpos contra el VHC (anti-VHC) y, por
otra, las que identifican los falsos positivos que aparecen en las
pruebas de detección de anticuerpos, lo que ayuda a confirmar
sus resultados. Además, hay otros procedimientos, como la tipificación genotípica del virus, que pueden ayudar a predecir el
pronóstico y la respuesta al tratamiento (fig. 3).
Anti-VHC totales
Pruebas de detección o cribado
Estos métodos llevan a cabo la detección de anticuerpos frente a péptidos recombinantes del VHC mediante enzimoinmunoanálisis. En la actualidad, tienen una sensibilidad superior
al 99%.
Los anticuerpos anti-VHC aparecen en el suero de los pacientes al cabo de unas 6 semanas tras la infección. Durante este período de “ventana serológica”, la determinación de
estos anticuerpos es negativa, por lo que la negatividad de
estas pruebas en una muestra única no descarta la infección
por el VHC. Por otra parte, su positividad no distingue entre
los pacientes con infección pasada y los que presentan una
infección crónica activa.
Figura 3.
Pruebas de confirmación
Uno de los inconvenientes que tienen los métodos de detección de anticuerpos anteriormente descritos es que aparecen
con frecuencia falsos positivos, cuya frecuencia se relaciona
inversamente con la prevalencia de la enfermedad en la población estudiada. Las pruebas de confirmación, realizadas
mediante sistemas de inmunoblot recombinante en su segunda versión (RIBA-2), tienen más especificidad que las de
detección o cribado, por lo que se utilizan para comprobar
si el resultado positivo obtenido con éstas es un falso o un
verdadero positivo.
En pacientes con inmunodeficiencias de tipo humoral, y en
los sometidos a hemodiálisis, la seroconversión puede retrasarse más tiempo, o incluso no llegar a producirse nunca, y presentar patrones indeterminados en las pruebas de confirmación. Todo ello dificulta el diagnóstico de la hepatitis C aguda,
especialmente en este tipo de pacientes, en los que es imprescindible realizar pruebas de detección directa del virus.
ARN del VHC
La detección o cuantificación del ácido ribonucleico (ARN)
del virus en el suero de los pacientes con hepatitis C mediante pruebas de amplificación genómica se ha convertido en una
prueba altamente específica que se utiliza para confirmar el
diagnóstico de infección por el VHC, y valorar la respuesta al
tratamiento antiviral, incluso en pacientes inmunocomprometidos, ya que el sistema inmunológico no modula esta prueba.
La presencia del ARN del virus en el suero es la primera evidencia bioquímica de infección por el VHC, y se puede detectar
desde pocos días hasta 8 semanas después de la exposición.
Este hecho hace que estas técnicas se hayan convertido en un
instrumento indispensable para el diagnóstico temprano de la
hepatitis C aguda, especialmente durante el período ventana,
en el que las pruebas de detección de anticuerpos son aún negativas o arrojan resultados indeterminados. Su positividad es
Perfil de los marcadores serológicos en la infección por el VHC
Hepatitis C aguda
Hepatitis C crónica
Síntomas +/-
Síntomas +/anti-VHC
anti-VHC
ARN del VHC
Título
Título
ARN del VHC
ALT
ALT
Normal
0 1
2 3 4 5 6 1 2 3 4
Meses
Años
Tiempo después de la exposición
Normal
0 1
2 3 4 5 6 1 2 3 4
Meses
Años
Tiempo después de la exposición
ALT: alanina-aminotransferasa; anti-VHC: anticuerpos contra el VHC; ARN: ácido ribonucleico; VHC: virus de la hepatitis C.
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Interpretación de la serología en las hepatitis virales
D. Sánchez Sendín y P. Nogales Aguado
evidencia de infección por el VHC, mientras que un resultado
negativo en una muestra puntual no descarta la infección, ya
que la viremia es, en ocasiones, intermitente.
Genotipificación del VHC
AgVHD
La generalización de los tratamientos antivirales en la hepatitis C crónica, y la influencia demostrada del genotipo del virus
en la virulencia y respuesta al tratamiento, han provocado la
introducción en la práctica clínica diaria de pruebas de genotipificación del VHC, que son útiles para orientar la duración del
tratamiento y como factor pronóstico, ya que pueden predecir
la probabilidad de respuesta a éste.
El antígeno delta (AgVHD) aparece de forma temprana en el
suero de los pacientes con infección aguda por el VHD, aunque
se mantiene durante un escaso período, lo que condiciona que
su detección en este contexto tenga un rendimiento escaso. En
la infección crónica, la antigenemia no suele detectarse, por lo
que su utilidad clínica también es muy limitada.
Anti-VHD totales
Infección por el virus de la hepatitis D
El VHD, también llamado agente delta, es un virus defectivo
que requiere la presencia del VHB para su replicación y posterior expresión. Para unirse y poder penetrar en el interior de
los hepatocitos, el VHD se recubre externamente con el HBsAg,
por lo que la infección por el VHD siempre ocurre en asociación
con la infección por el VHB. Así, el VHD puede infectar, o bien a
una persona simultáneamente con el VHB (coinfección), o bien
a un individuo que previamente tenga una infección crónica
por el VHB (sobreinfección).
A partir de lo expuesto anteriormente, el diagnóstico de hepatitis D no se puede realizar en ausencia de marcadores de infección por el VHB. De este modo, es necesario el HBsAg para
diagnosticar la coinfección y sobreinfección agudas, así como
la infección crónica por el VHD, y la diferenciación entre estas
entidades se asienta principalmente en la detección adicional
de IgM anti-HBc: la presencia de estos anticuerpos a títulos
elevados es necesaria para diagnosticar coinfección aguda, sin
estar presentes en individuos con sobreinfección, ni durante la
fase crónica de la infección. En ocasiones, el diagnóstico es más
difícil, ya que la sobreinfección puede ocasionar una supresión
transitoria de la replicación del VHB, con la consiguiente re-
Figura 4.
ducción de la concentración del HBsAg en suero a valores muy
bajos, a veces indetectables.
Los marcadores serológicos disponibles para diagnosticar la
infección por el VHD son los siguientes (fig. 4).
Los anticuerpos totales contra el VHD (IgM e IgG anti-VHD)
son los marcadores más utilizados en el diagnóstico serológico
de la hepatitis D. Aparecen de forma tardía y a títulos bajos en
la coinfección aguda, se incrementan rápidamente en la sobreinfección aguda y están presentes en títulos altos durante la
infección crónica.
IgM anti-VHD
Los anticuerpos de clase IgM predominan en la fase aguda de
la infección por el VHD. Surgen de forma temprana después
de la aparición del AgVHD, y se mantienen positivos a títulos
bajos durante un período breve, en el caso de que el curso de
la hepatitis D sea autolimitado, y puede ser el único marcador
sérico de infección aguda. En los pacientes que desarrollan infección crónica, que es la norma en la sobreinfección, persisten
positivos a títulos altos durante largos períodos y guardan correlación con el grado de replicación del VHD, así como con la
gravedad de la enfermedad hepática.
IgG anti-VHD
Los anticuerpos de clase IgG suelen ser de aparición algo más
tardía que los de clase IgM y se mantienen positivos a títu-
Perfil de los marcadores serológicos en la infección por el VHD
Sobreinfección VHD-VHB
Coinfección VHD-VHB
Ictericia
Síntomas
Síntomas
anti-VHD total
ALT elevada
ALT
anti-HBs
IgM anti-VHD
Título
Título
IgM anti-VHD
ARN del VHD
ARN del VHD
HBsAg
anti-VHD total
Tiempo después de la exposición
HBsAg
Tiempo después de la exposición
ALT: alanina-aminotransferasa; anti-HBs: anticuerpo contra el antígeno de superficie de la hepatitis B; anti-VHD: anticuerpos contra el VHD;
ARN: ácido ribonucleico; HBsAg: antígeno de superficie de la hepatitis B; Ig: inmunoglobulina; VHB: virus de la hepatitis B; VHD: virus de la hepatitis D.
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Inmunidad
Natural (infección pasada)
–
–
+
–
–
–
+
+
+
–
–
+
+
–
–
–
–
+
–
–
–
–
+
–
–
–
+
+
–
–
–
IgM anti-HBc
Positivo
Positivo
Positivo
Positivo
Positivo
Positivo
IgM anti-HBc
Precoz y efímero. Con frecuencia negativo
Precoz y transitorio. Con frecuencia negativo
Sobreinfección aguda
+
–
AgVHD
----
----
Infección crónica
+
–
No detectable
----
Negativo
----
----
Negativo
Positivo
Positivo
Negativo
----
Negativo
----
–
–
+
+
+
+
+
+
–
–
–
–
–
–
–
–
+
–
+
–
+
–
–
–
–
–
Anti-HBe
Títulos variables, generalmente altos
Títulos en ascenso rápido
–
–
–
+ +
+
±
+ + +
±
+
+ + +
–
–
–
ADN VHB
+
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
Anti-VHE
Títulos altos
Títulos en ascenso rápido
Generalmente positivo
Precoz y persistente
Precoz y transitorio.
Persiste más que AgVHD
ARN VHD
Realizar los anti-VHC (EIA) o el ARN VHC
Realizar los anti-VHC (RIBA)
Realizar el ARN VHC o repetir los Anti-VHC (RIBA)
Valorar infección activa y hepatopatía
Valorar infección activa y hepatopatía
Valorar infección activa y hepatopatía
Valorar infección activa y hepatopatía
No son necesarias
No son necesarias
No son necesarias
No son necesarias
Evaluación o pruebas adicionales
–
–
–
–
±
–
+
–
–
+
–
–
–
HBeAg
Anti-VHD totales
IgG anti-HBc
Precoz y transitorio. Aparición tardía. Títulos bajos Títulos bajos
IgM anti-VHD
Indeterminado
Positivo
Positivo
----
Indeterminado
Indeterminado
Negativo
Negativo
Hepatitis D
Coinfección aguda VHB/VHD
+
+
HBsAg
Positivo
Situación desconocida
Interpretación
Positivo
Pasada o actual
Positivo
Actual
Positivo
Infección
Negativo
No infección
----
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
Anti-HBs
Hepatitis C
–
–
–
–
–
–
–
–
+
–
–
–
HBsAg
Test de confirmación
Anti-VHC (RIBA)
ARN VHC
Infección aguda
Activa (vacunación)
–
–
–
+
+
–
IgG anti-VHA
Interpretación
Test de cribado anti-VHC (EIA)
Hepatitis E
Exacerbación
Mutantes precore/core
Fase replicativa
Fase no replicativa
Infección crónica
Período ventana
Fase de recuperación
–
–
Activa (vacunación)
Fase precoz
Hepatitis B Infección aguda
+
–
Inmunidad
Infección aguda
IgM anti-VHA
Natural (infección pasada)
Interpretación
Marcadores serológicos de las hepatitis víricas
Hepatitis A
Tabla I.
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Interpretación de resultados
Interpretación de la serología en las hepatitis virales
D. Sánchez Sendín y P. Nogales Aguado
los altos de forma prolongada en la infección crónica por el
VHD.
ARN del VHD
El ARN del VHD, detectado en el suero mediante técnicas de
hibridación molecular o por PCR, es un marcador temprano y
sensible de replicación del virus en la infección aguda. Así, en la
coinfección aparece de forma transitoria, aunque durante más
tiempo que el AgVHD, mientras que en la sobreinfección persiste en el suero de forma más duradera. Por otra parte, el ARN
del VHD suele detectarse en un 70-80% de los pacientes que
evolucionan hacia una infección crónica.
Infección por el virus de la hepatitis E
En la actualidad, no hay procedimientos de laboratorio disponibles en la práctica clínica asistencial habitual para realizar el
diagnóstico de infección por el VHE. Cuando éste se efectúa,
se basa en la detección directa del virus en suero o heces mediante técnicas de amplificación genómica o, de forma más habitual, en la determinación serológica de los anticuerpos contra
el VHE, que se detallan a continuación (fig. 5).
IgM anti-VHE
De manera muy similar a lo que sucede con el VHA, las personas infectadas por el VHE desarrollan de forma temprana
anticuerpos de clase IgM contra el virus (IgM anti-VHE), que
disminuyen rápidamente tras la infección aguda hasta alcanzar
valores muy bajos al cabo de los 9-12 meses siguientes.
IgG anti-VHE
En comparación con los anteriores, los anticuerpos de clase
IgG (IgG anti-VHE) adoptan un patrón de elevación más progresiva, aunque sus títulos persisten elevados durante períodos
más prolongados y tanto su determinación aislada, como la seroconversión en términos de cuadruplicación de su título, pueden comportarse como indicadores fiables de infección aguda.
Figura 5.
Marcadores serológicos en la hepatitis E
Síntomas
ALT
Conclusiones
En resumen, en el diagnóstico de laboratorio de las hepatitis
virales, se utilizan pruebas serológicas que permiten detectar la
presencia de antígenos virales y anticuerpos, así como técnicas
de biología molecular que ponen de manifiesto la existencia del
genoma viral en el suero de los pacientes infectados. En la tabla
I se recogen, a modo de sinopsis, las principales características
serológicas de las hepatitis virales, en función de los diferentes
estadios de la enfermedad. J
A tener en cuenta
• El marcador serológico de infección aguda por
el virus de la hepatitis A son los anticuerpos de
tipo inmunoglobulina (Ig) M. Los anticuerpos IgG
indican infección pasada o inmunización activa por
vacunación.
• La presencia del antígeno de superficie de la
hepatitis B nos informa de la existencia de infección,
que puede ser aguda o crónica según el tiempo de
evolución. El anticuerpo anticore de tipo IgM suele
indicar infección aguda, mientras que el de tipo IgG
aparece en la infección crónica o en la hepatitis
resuelta. El antígeno “e” de la hepatitis B está
relacionado con la existencia de replicación y con la
mayor o menor infectividad del paciente.
• Las pruebas de detección de anticuerpos contra el
virus de la hepatitis C tienen una alta sensibilidad,
aunque con la aparición de falsos positivos se
suelen acompañar de pruebas de confirmación.
• El diagnóstico de hepatitis D no se puede hacer en
ausencia de marcadores de infección del virus de la
hepatitis B.
• La hepatitis aguda por virus E se acompaña
de elevación de anticuerpos de tipo IgM. La
seroconversión en términos de cuadruplicación
de los títulos de anticuerpos de tipo IgG puede
interpretarse como indicador fiable de infección
aguda.
IgG anti-VHE
Título
Errores más habituales
IgM anti-VHE
VHE en heces
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 11 12 13
Semanas después de la exposición
ALT: alanina-aminotransferasa; anti-VHE: anticuerpos contra el VHE;
Ig: inmunoglobulina; VHE: virus de la hepatitis E.
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• Diagnosticar infección aguda por el virus de la
hepatitis A (VHA) en pacientes con anticuerpos
de clase inmunoglobulina (Ig) M contra el VHA sin
manifestaciones clínicas de hepatitis.
• No considerar el diagnóstico de una posible
hepatitis B aguda al no determinar los anticuerpos
contra el antígeno core de la hepatitis B en los
pacientes con antígeno de superficie de la hepatitis
B y anticuerpos contra el antígeno de superficie de
la hepatitis B negativos (período ventana).
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• No realizar pruebas serológicas de confirmación de
infección por el virus de la hepatitis C (VHC) con el
fin de identificar los falsos positivos que aparecen
en las pruebas de detección de anticuerpos contra
el antígeno del VHC.
• Pasar por alto la posibilidad de sobreinfección por
el virus delta en un paciente con hepatitis B crónica
que presente un brote agudo de hepatitis.
Bibliografía recomendada
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of infections with hepatitis viruses in correctional settings. MMWR.
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